You are on page 1of 3

FormulirLaporanInsidenkeTimKPdiPUSKESMAS

PuskesmasKecamatanGambir
RAHASIA,TIDAKBOLEHDIFOTOCOPY,DILAPORKANMAXIMAL2x24JAM

LAPORANINSIDEN
(INTERNAL)
I.DATAPASIEN
Nama
NoMR
Umur*

:.........................................................................................................
:.........................................Ruangan:.............................................
: 01bulan >1bulan1tahun
>1tahun5tahun >5tahun15tahun
>15tahun30tahun >30tahun65tahun
>65tahun
Jeniskelamin : Lakilaki Perempuan
Penanggungbiayapasien:
Pribadi AsuransiSwasta
ASKESPemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS JAMKESDA
TanggalMasukRS:............................................................................Jam
.....................................

II.RINCIANKEJADIAN
1.TanggaldanWaktuInsiden
Tanggal:........................................................................................Jam
......................................
2.Insiden:
..........................................................................................................................................
3.KronologisInsiden
.................................................................................................................................................
......
.................................................................................................................................................
......
.................................................................................................................................................
......
4.JenisInsiden*:
KejadianNyarisCedera/KNC(Nearmiss)
KejadianTidakcedera/KTC(NoHarm)
KejadianTidakdiharapkan/KTD(AdverseEvent)/KejadianSentinel(Sentinel
Event)
5.OrangPertamaYangMelaporkanInsiden*
Karyawan:Dokter/Perawat/Petugaslainnya

Pasien
Keluarga/Pendampingpasien
Pengunjung
Lainlain...........................................................................................(sebutkan)
6.Insidenterjadipada*:
Pasien
Lainlain
.............................................................................................................(sebutkan)
Mis:karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluargapasien,laporkeK3RS.
7.Insidenmenyangkutpasien:
Pasienrawatinap
Pasienrawatjalan
PasienUGD
Lainlain
.............................................................................................................(sebutkan)
8.TempatInsiden
Lokasikejadian...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempatpasienberada)
9.Insidenterjadipadapasien:(sesuaikasuspenyakit/spesialisasi)
PenyakitDalamdanSubspesialisasinya
AnakdanSubspesialisasinya
BedahdanSubspesialisasinya
ObstetriGynekologidanSubspesialisasinya
THTdanSubspesialisasinya
MatadanSubspesialisasinya
SarafdanSubspesialisasinya
AnastesidanSubspesialisasinya
Kulit&KelamindanSubspesialisasinya
JantungdanSubspesialisasinya
ParudanSubspesialisasinya
JiwadanSubspesialisasinya
Lainlain...........................................................................................................
(sebutkan)
10.Unit/Departementerkaityangmenyebabkaninsiden
Unitkerjapenyebab...........................................................................................
(sebutkan)
11.AkibatInsidenTerhadapPasien*:
Kematian
CederaIrreversibel/CederaBerat

CederaReversibel/CederaSedang
CederaRingan
Tidakadacedera
12.Tindakanyangdilakukansegerasetelahkejadian,danhasilnya:
.................................................................................................................................................
.....
.................................................................................................................................................
.....
.................................................................................................................................................
.....
13.Tindakandilakukanoleh*:
Tim:terdiridari:
..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugaslainnya
.....................................................................................................................
14.ApakahkejadianyangsamapernahterjadidiUnitKerjalain?*
Ya Tidak
Apabilaya,isibagiandibawahini.
Kapan?danLangkah/tindakanapayangtelahdiambilpadaUnitkerja
tersebut
untukmencegahterulangnyakejadianyangsama?
.................................................................................................................................................
.....
.................................................................................................................................................
.....
PembuatLaporan
Paraf
TglLapor

:
.................................. PenerimaLaporan
.
:
.................................. Paraf
.
:
.................................. Tglterima
.

GradingRisikoKejadian*(Diisiolehatasanpelapor):
BIRU
HIJAU
KUNING
NB.*=pilihsatujawaban

:
..................................
.
:
..................................
.
:
..................................
.
MERAH