Wniosek o przyznanie Nagrody Kustosz Pamici Narodowej
Pan dr ukasz Kamiski Przewodniczcy Kapituy Nagrody Kustosz Pamici Narodowej 1.
DANE WNIOSKODAWCY
imi i nazwisko/ nazwa wnioskodawcy*:
adres wnioskodawcy, telefon, e-mail:
2.
DANE KANDYDATA DO NAGRODY**
imi i nazwisko/ nazwa instytucji:
adres zamieszkania / siedziba instytucji, telefon, e-mail: Data i miejsce urodzenia:
3. UZASADNIENIE WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY
(opis dorobku bdcego podstaw do zgoszenia, krtki yciorys lub opis dziaalnoci)
4.
INNE INFORMACJE WANE DLA OCENY WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY
5.
Owiadczam, e kandydat zosta poinformowany o zgoszeniu do Nagrody Kustosz
Pamici Narodowej***. (data, podpis)
6.
Ponowne zgoszenie
TAK / NIE 7.
(niepotrzebne skasowa)
Zaczniki:
(data)
(podpis)
*W przypadku instytucji prosz o podanie osoby reprezentujce wnioskodawc: imiona i
nazwiska, telefony, faks, e-mail. ** W przypadku zgoszenia wasnej kandydatury naley przedstawi co najmniej jedn rekomendacje instytucji, organizacji spoecznej lub osoby fizycznej *** W przypadku zgoszenia osoby nieyjcej zgod na kandydowanie do Nagrody powinna wyrazi najblisza rodzina.