You are on page 1of 2

Wniosek o przyznanie Nagrody Kustosz Pamici Narodowej

Pan
dr ukasz Kamiski
Przewodniczcy Kapituy Nagrody
Kustosz Pamici Narodowej
1.

DANE WNIOSKODAWCY

imi i nazwisko/ nazwa wnioskodawcy*:


adres wnioskodawcy, telefon, e-mail:

2.

DANE KANDYDATA DO NAGRODY**

imi i nazwisko/ nazwa instytucji:


adres zamieszkania / siedziba instytucji, telefon, e-mail:
Data i miejsce urodzenia:

3. UZASADNIENIE WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY


(opis dorobku bdcego podstaw do zgoszenia, krtki yciorys lub opis dziaalnoci)

4.

INNE INFORMACJE WANE DLA OCENY WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY

5.

Owiadczam, e kandydat zosta poinformowany o zgoszeniu do Nagrody Kustosz


Pamici Narodowej***.
(data, podpis)

6.

Ponowne zgoszenie

TAK / NIE
7.

(niepotrzebne skasowa)

Zaczniki:

(data)

(podpis)

*W przypadku instytucji prosz o podanie osoby reprezentujce wnioskodawc: imiona i


nazwiska, telefony, faks, e-mail.
** W przypadku zgoszenia wasnej kandydatury naley przedstawi co najmniej jedn
rekomendacje instytucji, organizacji spoecznej lub osoby fizycznej
*** W przypadku zgoszenia osoby nieyjcej zgod na kandydowanie do Nagrody powinna
wyrazi najblisza rodzina.

You might also like