CAPTULO 28

Sangramiento digestivo alto

Dr. Hctor Martnez Ordez
Concepto. Se considera sangramiento del sistema digestivo alto aquellas estructuras
del aparato digestivo que se localizan desde la boca hasta el ngulo duodenoyeyunal.
El sangramiento del sistema digestivo alto constituye una de las urgencias mdicas
ms frecuentes en estos momentos. Por lo que reconocerlo y saber las causas que lo
producen es importante para seguir una conducta adecuada en el tratamiento de los
pacientes aquejados de este cuadro.
Etiologa. Tomemos la clasificacin dada por algunos autores, segn su localizacin, y agreguemos algunas causas que, aunque inherentes al tubo digestivo, pueden
ocasionar sangramiento en este segmento:
1. Boca faringe:
a) Traumatismo.
b) Afecciones de la enca.
c) Tumoraciones ulceradas.
d) Vrices de la lengua.
2. Esfago:
a) Traumatismo.
b) Vrices.
c) Esofagitis custica.
3. Hernia hiatal:
a) lcera pptica.
b) Neoplasias.
c) Sndrome de Mallory Weiss.
d) Fstula aortoesofgica.
e) Duplicaciones.
f) Cuerpo extrao.
4. Estmago:
a) Traumatismo.
b) Vrices.
c) Divertculos.
d) lcera pptica.
e) lcera anastomtica.
f) Gastritis.
Medicamentosa.
Alcohlica.

Urmica.
Parasitaria.
g) Neoplasias.
h) Hernias hiatales.
i) lceras de stress.
j) Duplicacin gstrica.
k) Hemangiomas.
5. Duodeno:
a) Traumatismo.
b) lcera pptica.
c) Divertculos.
d) Neoplasias.
e) lcera de stress
f) Fstula aortoduodenal.
g) Fstula colecistoduodenal.
6. Otras causas:
a) Pancreatitis.
b) Hematobilia.
c) Hiperesplenismo.
d) Discrasias sanguneas.
e) Lesiones txicas inducidas por drogas.
f) Enfermedades del colgeno.
g) Periarteritis.
h) Amiloidosis.
i) Sarcoidosis.
j) Leucosis.
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Diagnstico. El diagnstico del sangramiento digestivo alto, as como su conducta

posterior es responsabilidad tanto del internista como del cirujano, por lo que el
diagnstico temprano y oportuno es indispensable para saber la conducta que se debe
seguir.
Es necesaria la historia clnica del paciente, donde una buena anamnesis puede
llevarnos a realizar un diagnstico correcto.
Se debe investigar sobre antecedentes digestivos del paciente, acidez, pirosis, dolor
pospandreal, antecedentes de hepatopatas, as como ingestin de alcohol o drogas
como salicilatos, butacifona y esteroides. Durante el interrogatorio es necesario averiguar
sntomas de enfermedades hematolgicas.
El sntoma fundamental del paciente es la hematemesis y/o melena. Segn la
intensidad de esta y forma rpida de aparicin, nos hace pensar en causas de
sangramiento digestivo alto activo, sobre todo en vrices esofgicas, lceras duodenales,
etc., aunque no descartamos la posibilidad de fstulas aortoentricas.
Otros sntomas importantes que se deben tener en cuenta son: lipotimia, sudacin,
sed intensa, que nos avisa la cuanta del sagramiento, as como el estado hemodinmico
del paciente.
Entre los signos encontramos desde palidez cutaneomucosa, taquicardia,
hipotensin, oliguria, hasta estado de shock hipovolmico que puede presentarse en
dependencia de la intensidad del sangramiento. Se deben buscar signos de hipertensin
portal, ascitis, circulacin colateral, telangiectasia e ctero.
Complementarios. Entre los complementarios indicados en un sangramiento
digestivo alto debemos tener en cuenta los hematolgicos, hematoqumicos y
endoscpicos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Grupo sanguneo y factores.

Hemograma y hematcrito seriado.
Coagulacin y sangramiento.
Pruebas funcionales hepticas y tiempo de protrombina.
Glicemia.
Urea.

Tambin se debe indicar estudio radiolgico de esfago, estmago y duodeno, los

cuales en la mayora de los casos no nos dan diagnstico de urgencias.
Se recomienda estudios angiogrficos como la arteriografa selectiva del tronco
celaco, aunque se prefiere por algunos autores la angiografa con hemates marcados
con 99 TC, ya que esta da resultados positivos en cuanto al origen del sangramiento en
casos de prdida de sangre menor que 0,1 mL/min.
En pacientes mayores es necesario realizar electrocardiograma y examen radiolgico de trax.
La esofagogastroduodenoscopia es uno de los medios diagnsticos ms eficaces
para determinar la causa de sangramiento en el 90 % de los casos; aunque en ocasiones
no podemos visualizar el sitio exacto de la lesin, nos orienta la actividad del
sangramiento, adems de poder hacer tratamiento como en la esclerosis de las vrices
esofgicas. En estos momentos se considera que en manos de endoscopistas con
experiencia, la endoscopia disminuye el porcentaje de mortalidad, siempre que se
pueda hacer de forma temprana.

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Todo paciente con sangramiento digestivo alto de importancia debe ser

hospitalizado. El xito del tratamiento de estos pacientes depende del trabajo conjunto
del intensivista y el cirujano, as como para juzgar su estado general y el grado de
hemorragia.
El tratamiento del shock debe ser prioritario a la exploracin o el tratamiento
especfico de la lesin.
Debe cateterizarse con aguja o trocar y mejor an realizar el abordaje de vena
profunda que permita la transfusin rpida de sangre o de sustancias con soluciones de
cristaloides y coloides. Recomendamos que tan pronto como se pueda, se efecte la
reposicin temprana de sangre, por lo que se tendr en cuenta en las medidas que se
deben tomar la obtencin del grupo y factor del paciente.
Los parmetros vitales, sobre todo la tensin arterial, debe mantenerse alrededor
de 80 mmHg la mnima, y no debe esperarse el primer hemograma para reponer volumen
en estos casos, ya que la primera determinacin no constituye una gua til para el
clnico; seran importantes los hemogramas seriados que pueden guiar mejor al mdico
en conjunto con la clnica del paciente.
Se debe realizar la toma frecuente de tensin arterial, frecuencia cardaca y PVC,
medir diuresis y realizar aspiracin nasogstrica, as como lavado gstrico con solucin
fra de suero fisiolgico al 0,9 %.
Se ha utilizado lavado gstrico con levarteronol diluido en suero fisiolgico, sobre
todo en gastritis, aunque el resultado ha sido muy variable.
Hay que mantener el pH gstrico alto, por lo que se ha recomendado el lavado
gstrico cada 1 h y administrar solucin alcalina (hidrxido de aluminio), tomar muestras
y chequeo del pH, para mantenerlo por encima de 7.
Es necesaria la utilizacin de antagonistas de los receptores H2 (cimetidina) en
dosis de 900 mg diarios, subdivididas en subdosis o en infusin continua. Utilizados,
sobre todo, en las lesiones de gastritis hemorrgicas, lcera pptica, Zollinger- Ellison
y esofagitis ppticas.
Se utilizarn medicamentos como profilaxis de encefalopata hepatoamoniacal:
sulfato de magnesio, neomicn, 4 g al inicio, y continuar con 1g cada 4 h y vitamina K.
La va oral, cuando se pueda restituir, se comenzar con una dieta lactoalcalina.
Pensaremos en el tratamiento quirrgico en las siguientes situaciones:
1. El simple hecho de que el paciente va a sangrar hasta morir, a pesar de la restitucin
del volumen.
2. La edad del enfermo, ya que en los pacientes con edad avanzada es difcil la
reposicin del volumen, as como la supresin de la causa del sangramiento con
tratamiento mdico, y las complicaciones.
3. Historia de sangramientos anteriores.
4. Grupos sanguneos difciles.
5. Pacientes que despus del tratamiento mdico vuelven a sangrar.
6. Sangramiento digestivo masivo.
Se ha tomado como regla, por todos los autores revisados, que pacientes con
sangramiento digestivo, que necesitan de 1 500-2 000 mL de sangre con la velocidad
de infusin requerida y no logran estabilizar la tensin arterial que se encuentra por
debajo de 80 mm Hg, hematcrito de 27 vol %, hemoglobina por debajo de 8 g % en

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un perodo mnimo de 2 h y mximo de 24 h, son tributarios de tratamiento quirrgico.

Este depender de la causa del sangramiento.

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