You are on page 1of 2

NADAWCA:

tu wpisz
swj adres
pocztowy

POLECONY

APTEKA PRZYJAZNA DLA PACJENTA


www.dlapacjenta.pl

37-122 ALBIGOWA 1054 A

POTWIERDZENIE ODBIORU PRZESYKI


Z ZAOPATRZENIEM W RODKI POMOCNICZE PRZYSUGUJCE COMIESICZNIE
( zgodnie z Zarzdzeniem Nr 90/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 grudnia 2013 r. z pniejszymi zmianami)

DLA WIADCZENIOBIORCY :....


ZA OKRES:, NR KARTY ZAOPATRZENIA....
wedug wykazu zawartego na dokumencie .. z dnia ....
Sposb dostawy: FIRMA KURIERSKA, POCZTA POLSKA, INNY: ..
WIADCZENIODAWCA:
APTEKA Przyjazna Dla Pacjenta
37-122 Albigowa 1054A

CZYTELNY PODPIS OSOBY ODBIERAJCEJ ZAOPATRZENIE


IMI I NAZWISKO

telefon 17 225 00 33

PESEL osoby odbierajcej

w p i s z

p e s e l

Kolor czerwony wypenia osoba odbierajca (prosimy nie podpisywa si drukowanymi literami)

POTWIERDZENIE ODBIORU PRZESYKI


Z ZAOPATRZENIEM W RODKI POMOCNICZE PRZYSUGUJCE COMIESICZNIE
( zgodnie z Zarzdzeniem Nr 90/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 grudnia 2013 r. z pniejszymi zmianami)

DLA WIADCZENIOBIORCY :....


ZA OKRES:, NR KARTY ZAOPATRZENIA....
wedug wykazu zawartego na dokumencie .. z dnia ....
Sposb dostawy: FIRMA KURIERSKA, POCZTA POLSKA, INNY: ....
WIADCZENIODAWCA:
APTEKA Przyjazna Dla Pacjenta
37-122 Albigowa 1054A

CZYTELNY PODPIS OSOBY ODBIERAJCEJ ZAOPATRZENIE


IMI I NAZWISKO

telefon 17 225 00 33

PESEL osoby odbierajcej

w p i s z

p e s e l

Kolor czerwony wypenia osoba odbierajca (prosimy nie podpisywa si drukowanymi literami)