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ANEXO 1
M in is t e r io
Seguro Integral de Salud
d e S a lu
d FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO

PER

INSTITUCIN EDUCATIVA

INIC.

PRIM.

CDIGO

SECCIN

SEC.

TURNO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE

DE LA IPRESS
ITINERANTE

ATENCIN

INTRAMURAL

AMBULATORIA

EXTRAMURAL

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA REALIZADA POR

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN
TDI

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

INSTITUCIN

NMERO

COD. SEGURO

SEXO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DIA

FECHA

MES

AO

N DE HISTORIA CLNICA

ETNIA

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

MASCULINO
FEMENINO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

FECHA DE
NACIMIENTO

SALUD MATERNA

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE
FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DE LA ATENCIN
MES

HORA

CD.
PRESTA.

UPS

AO

CD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)

CD. AUTORIZACIN

FECHA

HOSPITALIZACIN

FECHA DE ATENCIN
DIA

N FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA

SEPELIO

CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin

N Autorizacin

Monto S/.

Monto S/.

TRASLADO

OBITO

NATIMUERTO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

CITA

HOSPITALIZACIN

REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)

TALLA (cm)
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)

APGAR 1

INFLUENZA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

PAB (cm)

EVALUACIN
INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
TEPSI

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS
PARA LA EDAD

BAJO PESO AL
NACER

CONSEJERIA
NUTRICIONAL

SPR

DT ADULTO (N
DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE /

JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

CONSEJERIA
INTEGRAL

ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.

CONTROL
PUERP (N)

ANTIAMARILICA

SI

VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL

IMC (Kg/M )

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES

3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

DIAGNSTICOS
INGRESO

DESCRIPCIN

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO
TIPO DE DX

N DE DNI

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

NO

ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL

BCG

CRED N

EDAD GEST

VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

N DE COLEGIATURA

N RNE

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI o CE DEL APODERADO:

CIE - 10

EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE