Psychiatria

PRACA P O G L D O W A

tom 7, nr 6, 227233
Copyright 2010 Via Medica
ISSN 17329841

Anna Wojtas1, Katarzyna Jakuszkowiak-Wojten2

1

Poradnia Zaburze Snu Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdasku

Klinika Chorb Psychicznych i Zaburze Nerwicowych Gdaskiego Uniwersytetu Medycznego

Terapia lku panicznego w ujciu

poznawczo-behawioralnym
Treatment of panic disorder
a cognitive-behavioral approach
Abstract
The aim of this monograph was to present cognitive-behavioral conception of treatment of panic disorder.
Fragmentary description of cognitive models of this disorder was presented and next an example of cognitive-behavioral treatment conception of panic disorder was suggested. Finally a short research on effectiveness of
this kind anxiety disorder was presented.
Psychiatry 2010; 7, 6: 227233
key words: cognitive-behavioral therapy, panic disorder

Wstp
Od ponad 80 lat terapia poznawczo-behawioralna
jest cay czas rozwijajc si metod i obecnie staa
si wiodc terapi na wiecie, znajdujc coraz
wiksz liczb zwolennikw [1]. Wynika to najprawdopodobniej z wielu bada, w ktrych udowodniono skuteczno tej metody w leczeniu rnych zaburze, midzy innymi depresji, napadw paniki, zaburze obsesyjno-kompulsyjnych, lku spoecznego,
PTSD (posttraumatic stress disorder), schizofrenii [2].
Wikszo protokow terapii poznawczo-behawioralnych jest opartych na dokadnych modelach poznawczych oraz na behawioralnych czynnikach, ktre podtrzymuj dane zaburzenie [3]. Liczne badania
i dowiadczenia, jakie s podczas nich zdobywane,
su cigemu udoskonalaniu procedur terapeutycznych stosowanych w terapii poznawczo-behawioralnej kolejnych zaburze [3].
W niniejszej pracy omwiono terapi zaburzenia
lkowego z napadami lku w nurcie poznawczo-behawioralnym.

Adres do korespondencji:
lek. Anna Wojtas
Poradnia Zaburze Snu UCK
ul. Dbinki 7, 80952 Gdask
tel.: (58) 349 26 55,
e-mail: annawojtas@gumed.edu.pl

Zaburzenie lkowe z napadami lku

Zaburzenia lkowe z napadami lku nale do jednych z najczciej wystpujcych zaburze lkowych,
zaraz po zespole lku uoglnionego oraz fobii spoecznej. Charakteryzuj si przewlekym przebiegiem
mogcym znacznie pogorszy jako ycia i funkcjonowanie chorej osoby.
Wedug kryteriw diagnostycznych International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems (ICD-10) [4] napad lku jest okresem intensywnej obawy i dyskomfortu, ktry zaczyna si nagle, narasta szybko i trwa co najmniej kilka minut,
ale nie duej ni dwie godziny. Silnemu lkowi towarzysz takie objawy wzbudzenia wegetatywnego,
jak: odczucie bicia lub ciaru serca albo przyspieszenie jego czynnoci, pocenie si, drenie lub dygotanie, sucho w jamie ustnej. Mog rwnie pojawi si objawy somatyczne pochodzce z klatki piersiowej i brzucha, takie jak: utrudnienie oddychania,
uczucie dawienia si, ble lub dyskomfort w klatce
piersiowej, nudnoci lub nieprzyjemne doznania
brzuszne. Czsto wystpuj takie dolegliwoci, jak:
zawroty gowy, brak rwnowagi i poczucie nierealnoci przedmiotw (derealizacja) lub dystansu czy
nierealnoci samego siebie (depersonalizacja), uderzenia gorca lub te uczucie drtwienia i swdze-

www.psychiatria.viamedica.pl

227

Psychiatria 2010, tom 7, nr 6

nia. Pacjent ma wraenie zbliajcej si katastrofy,

mierci, obawia si utraty kontroli, szalestwa.
Wedug ICD-10 w celu rozpoznania zaburzenia lkowego z napadami lku naley stwierdzi kilka cikich napadw paniki w okresie miesica w okolicznociach, w ktrych brakuje obiektywnego zagroenia. Napady pojawiaj si bez zwizku ze znan lub
przewidywan sytuacj, a midzy nimi nastpuje
wzgldne uwolnienie si od objaww lku, z wyjtkiem tak zwanego lku oczekiwania (antycypacyjnego). Aby postawi rozpoznanie zaburzenia panicznego, naley rwnie wykluczy podoe somatyczne, inne choroby psychiczne czy te zaywanie substancji psychoaktywnych lub lekw, ktre mog wyzwala napady. Napadom lku bardzo czsto towarzysz zmiany behawioralne zwizane z zachowaniami unikajcymi.
Rozpowszechnienie zaburzenia lkowego z napadami lku w populacji oglnej wynosi rednio 33,5%
[57] i okoo dwu-, trzykrotnie czciej dotyczy kobiet [8, 9]. Pojedynczy napad lku ma natomiast okoo
15% populacji [8]. Z tym schorzeniem czsto wspwystpuj inne zaburzenia psychiczne. U okoo 50
65% stwierdza si depresj, u 25% zaburzenia lkowe uoglnione [9], 20% podejmuje prby samobjcze, a 27% naduywa alkoholu [10]. Z zaburzeniem
panicznym wspistniej rwnie zaburzenia osobowoci, nawet u 4570% pacjentw [11]. Typowym
okresem dla wystpienia choroby jest 25.44. rok
ycia, ale liczni chorzy ju wiele lat wczeniej dowiadczaj pierwszych napadw paniki. Jest to schorzenie o przewlekym przebiegu, czsto upoledzajce funkcjonowanie. Remisja wystpuje u okoo 30
40% pacjentw, a u okoo 50% dochodzi tylko do
czciowego zagodzenia objaww; 1020% osb
ma znacznie nasilone objawy, ktre utrzymuj si
dugotrwale [12].
Obecnie sdzi si, e patogeneza lku panicznego
jest wieloczynnikowa. Zaburzenie lkowe z napadami lku jest czone z dysfunkcj w obrbie okrelonych neuroprzekanikw i neuromodulatorw
w orodkowym ukadzie nerwowym (OUN): ukadu
noradrenergicznego [13, 14], serotoninergicznego
[15], GABA-ergicznego [16, 17] oraz cholecystokininy (CCK, cholecystokinin) [1819]. W generowaniu
stanw lkowych wykazano rwnie rol kofeiny [20]
i jej wpyw na blokowanie receptorw adenozynowych [21]. Natomiast Pitts i McClure [22] wykazali,
e napad paniki moe by wywoany infuzj mleczanu sodu, ktry wywouje hiperwentylacj. Z kolei Klein
[23] opisa ,,teori faszywego alarmu duszenia si,
ktra mwi o tym, e u osb z lkiem napadowym

228

www.psychiatria.viamedica.pl

istnieje wzrost wraliwoci OUN na niedobr tlenu

i nadmiar dwutlenku wgla, a mediatorem tych procesw s prawdopodobnie struktury serotoninergiczne.
Niezalenie od poszukiwa biologicznej przyczyny
powstawania zaburzenia lkowego z napadami paniki, ostatnio coraz czciej zwraca si uwag na
znaczenie czynnikw psychologicznych w powstawaniu tego schorzenia. Obecnie istniej modele: psychodynamiczny [24, 25] oraz modele poznawcze. Te
ostatnie omwiono poniej.
Model poznawczy Goldstein i Chambless
Model poznawczy Goldstein i Chambless [26] jest
jednym z pierwszych modeli napadw paniki i wywodzi si on z koncepcji warunkowania interoceptywnego [27]. Zakada, e niektre wewntrzne doznania somatyczne staj si bodcami do warunkowej reakcji paniki. Po kilku takich napadach pacjenci
zaczynaj by niezwykle wyczuleni na doznania cielesne i interpretuj je jako oznak zbliajcego si
napadu paniki. Poniewa doznania te towarzysz pacjentom cay czas i pojawiaj si w najrniejszych
sytuacjach, dochodzi do generalizacji strachu i rozwinicia agorafobii.
Model poznawczy Clarka
Model poznawczy napadw lku, ktry zosta opracowany przez Clarka [28] w 1986 roku, naley do
najwaniejszych i najbardziej przydatnych i pokrywa si z teori lku wysunit przez Becka i wsp.
[29]. Zakada on, e napady paniki wynikaj z katastroficznych i bdnych interpretacji pewnych dozna fizycznych lub psychicznych. Przykadem takiej katastroficznej interpretacji moe by przekonanie, e zawroty gowy prowadz do omdlenia,
przyspieszone bicie serca jest dowodem zbliajcego si zawau serca, a pulsowanie y na czole jest
pocztkiem wylewu krwi do mzgu. Rwnie zaburzenia natury psychicznej, takie jak na przykad
problemy z koncentracj uwagi, mog by bdnie
odbierane jako popadanie w obd. Taka interpretacja z kolei tworzy narastajcy stan niepokoju, ktry
podnosi nastpnie intensywno dozna somatycznych, nasilajcych katastroficzn interpretacj. Prowadzi to do bdnego koa sekwencji myli, emocji i dozna, ktrego zakoczeniem jest napad paniki (ryc. 1).
W momencie, kiedy dochodzi do powstania napadw paniki, takie czynniki jak: selektywna uwaga
skierowana na doznania somatyczne, zachowania
zabezpieczajce oraz unikanie wpywaj na podtrzymywanie zaburzenia panicznego [3032].

Anna Wojtas, Katarzyna Jakuszkowiak-Wojten, Terapia lku panicznego w ujciu poznawczo-behawioralnym

Rycina 1. Poznawczy model paniki opracowany przez

Clarka (na podstawie Wells 1997)
Figure 1. Clarks cognitive model of panic (adapted from
Wells 1997)

Uwaga selektywnie skupiona na wasnym organizmie prowadzi do wzrostu czujnoci i pozwala pacjentom zauwaa takie objawy, jak np. zawroty
gowy wywoane wahaniem stenia we krwi, doznania zwizane ze zmianami cinienia, ktre nie
s przez inne osoby prawie wcale uwiadamiane.
Sprzyja to aktywowaniu bdnego koa interpretacji, prowadzc do paniki.
Pacjenci dowiadczajcy napadw paniki rozwijaj
liczne zachowania zabezpieczajce, ktre s logicznym rezultatem oceny zagroenia i wi si ze
wzbudzeniem ukadu wspczulnego. Czste zachowanie zabezpieczajce, jakim jest ucieczka, to
logiczna konsekwencja przekona pacjenta dotyczcych siebie i otaczajcej rzeczywistoci. Wikszo osb rozwijajcych zaburzenia lkowe ocenia siebie jako osob na tyle sab, eby nie poradzi sobie w sytuacji zagroenia [1]. Inne zachowania zabezpieczajce, jak na przykad chodzenie
wzdu cian, opieranie si o co, s widoczne
u osb, ktre uczucie mikkich ng interpretuj
jako zbliajcy si upadek. Ci za pacjenci, ktrzy
pytki oddech odbieraj jako oznak duszenia,
mog coraz gbiej i szybciej oddycha, doprowadzajc si do objaww hiperwentylacji. Zachowania zabezpieczajce podtrzymuj napady paniki na
dwa sposoby. Przede wszystkim uniemoliwiaj
pacjentowi podwaenie wiary w bdne interpretacje i uznanie, e niewystpienie katastrofy to
wynik zastosowania zachowania zabezpieczajcego. Po drugie, niektre z nich mog zaostrza
doznania somatyczne, co z kolei wpywa na wzrost
wiary pacjenta w wystpienie katastrofy.

Rycina 2. Poznawczy model paniki uzupeniony,

opracowany przez Clarka (na podstawie Wells 1997)
Figure 2. Clarks cognitive model of panic (adapted from
Wells 1997)

Innym czynnikiem podtrzymujcym napady paniki jest

unikanie sytuacji wzbudzajcych lk, jak na przykad
jazdy w zatoczonym autobusie, wicze fizycznych.
Nie pozwala to pacjentowi skonfrontowa si z lkorodnymi bodcami i odkry, e ekspozycja na nie
nie prowadzi do katastrofy. Z kolei uczucie ulgi
i zmniejszenie intensywnoci lku po unikniciu panikogennego bodca wzmacnia unikanie w przyszoci [33] (ryc. 2).
Model poznawczy Barlowa
Model Barlowa podkrela istnienie podatnoci biologicznej wystpujcej u osb z napadami paniki. Autor ten uwaa, e skonno do bardziej intensywnych i szybszych reakcji wegetatywnych, jakie mog
si pojawi na przykad po spoyciu kofeiny, w warunkach podwyszonego stenia dwutlenku wgla,
czy zmian hormonalnych, jest uwarunkowana temperamentalnie [34]. Powoduje to u osb podatnych
wyzwalanie gotowoci do powstania faszywych alarmw, ktre z kolei w poczeniu z czynnikami poznawczymi i behawioralnymi indukuj napad paniki.
Barlow zwraca rwnie uwag, e w procesie nadawania znaczenia doznaniom somatycznym, jako katastroficznym, potrzebna jest obecno nie tylko czynnikw genetycznych, ale rwnie dodatkowa integracja czynnikw rodowiskowych (np. rodzaj wizi
z osobami znaczcymi) oraz rnych stresorw.

www.psychiatria.viamedica.pl

229

Psychiatria 2010, tom 7, nr 6

Na zakoczenie warto podkreli, e zarwno model poznawczy Clarka, jak i Barlowa poprzez to, e
nie wyklucza roli czynnikw biologicznych w napadach paniki, dopuszcza leczenie farmakologiczne,
ktre moe zmniejszy czstotliwo dozna somatycznych. Naley jednak pamita, e jeeli pacjent
nie nauczy si przezwycia skonnoci do katastroficznej interpretacji dozna cielesnych, przerwanie
farmakoterapii spowoduje z duym prawdopodobiestwem nawrt zaburze lkowych.
Terapia poznawczo-behawioralna
lku panicznego
Terapia poznawczo-behawioralna lku panicznego,
oparta na omwionym modelu Clarka, stanowi poczenie technik poznawczych i behawioralnych, ktrych celem jest pomoc pacjentowi w zrozumieniu oraz
zmodyfikowaniu znieksztaconych oraz dysfunkcjonalnych myli i przekona zwizanych z lkiem [3537].
Terapia lku panicznego obejmuje okoo 1015 sesji
odbywajcych si rednio raz w tygodniu. Na pocztku procesu terapeutycznego oprcz postawienia
diagnozy, terapeuta edukuje pacjenta na temat tego,
czym jest terapia poznawcza, jaka jest rola pacjenta
w leczeniu, czym jest lk, jakie s jego przyczyny,
dlaczego wystpuje, czym si objawia i jakie elementy
wpywaj na jego podtrzymywanie. Ponadto terapeuta stara si przedstawi pacjentowi podstawowe zaoenia terapii poznawczo-behawioralnej, a mianowicie zaleno pomidzy mylami, emocjami oraz
zachowaniami. Pomocne na tym etapie jest wykorzystanie lektury (biblioterapii).
Kolejnym zadaniem terapii jest wsplna analiza ostatniego napadu paniki z uwzgldnieniem towarzyszcych
dozna somatycznych, reakcji emocjonalnych oraz bdnych interpretacji tych dozna. Terapeuta konstruuje
specyficzn dla danego pacjenta wersj bdnego koa,
zawierajc owe trzy elementy, powizane ze sob
w koowej sekwencji. Ten wany etap psychoedukacyjny pozwala pokaza choremu, e przyczyn napadw
paniki jest midzy innymi katastroficzna i bdna interpretacja dozna somatycznych. Nastpnie identyfikuje
si i wcza w model nastpujce, typowe dla danego
pacjenta elementy: czynniki wyzwalajce nieoczekiwane ataki, zachowania zabezpieczajce i unikanie. Pomocne moe by zastosowanie dziennikw napadw
paniki, ktre powinny by prowadzone przez pacjenta
codziennie w ramach pracy osobistej. Po opracowaniu
razem z pacjentem modelu poznawczego napadu paniki stopniowo za pomoc technik werbalnych oraz eksperymentw behawioralnych weryfikuje si katastroficzny sposb mylenia.

230

www.psychiatria.viamedica.pl

Jedn z technik restrukturyzacji poznawczej, pozwalajcej zademonstrowa, jak selektywno uwagi

wpywa na spostrzeganie dozna, ktre w warunkach prawidowych wystpuj u kadego, jest zadanie ze skupianiem uwagi na ciele. W zadaniu tym
terapeuta prosi chorego, eby przez kilka minut skupi uwag na jednej czci ciaa, a nastpnie opisa swoje spostrzeenia. Inn z technik pokazujc
pacjentowi wpyw swojego mylenia na zwikszenie dozna somatycznych albo lku jest czytanie
i rozwaanie par wyrazw, przedstawiajcych budzce lk doznania somatyczne, na przykad zawroty
gowyomdlenie, koatanie sercazawa, drtwienie
udar [38].
Podczas terapii zaburzenia z napadami lku pomaga rwnie zastosowanie technik opartych na wyobraeniach. S one szczeglnie pomocne u osb,
ktre bardzo mocno widz w wyobrani rezultat
napadu paniki, jak na przykad mier, szalestwo,
zawa. Terapeuta modyfikuje wtedy ten zagraajcy
obraz na mniej zagraajcy i bardziej realistyczny, co
pozytywnie wpywa na zmian przekona pacjenta
na temat dowiadczanych objaww.
Najskuteczniejszymi jednak rodkami zmiany poznawczej podczas terapii zaburzenia panicznego s
strategie behawioralne. Przed przeprowadzeniem
eksperymentw behawioralnych warto zastosowa
reatrybucj werbaln, ktrej celem jest poszukiwanie dowodw susznoci sdu. Metoda ta skania
chorego do stwierdzenia, e brakuje wystarczajcych
dowodw na potwierdzenie bdnej interpretacji
dozna somatycznych. W trakcie podwaania argumentw pomocne staje si nazywanie znieksztace
poznawczych, dziki czemu pacjent kolejny raz uczy
si odkrywa bezzasadno automatycznych myli
i przekona. Jedn ze strategii behawioralnych moe
by ekspozycja na budzce strach bodce zewntrzne oraz bodce wewntrzne. Kolejny raz technika ta
jest wykorzystywana do modyfikacji wiary pacjenta
w automatyczne myli i schematy poznawcze, ktre
s zwizane z lkiem. Ponadto terapeuta pokazuje
choremu trafno okrelonych przewidywa. Ekspozycj warto poczy z manipulacj zachowaniami
zabezpieczajcymi. Robi si to na dwa sposoby, jednym z nich jest wzmaganie zachowa zabezpieczajcych, drugim jest ich redukcja. Ta ostatnia wzmaga lk i niejednokrotnie uatwia dostp do negatywnych przewidywa powizanych z automatycznymi
mylami. Natomiast wzmaganie zachowa zabezpieczajcych, jak na przykad prba kontroli objaww
prowadzca do hiperwentylacji, moe zaostrzy doznania somatyczne i dziki temu zwikszy prawdo-

Anna Wojtas, Katarzyna Jakuszkowiak-Wojten, Terapia lku panicznego w ujciu poznawczo-behawioralnym

podobiestwo bdnych interpretacji, ktre stan si

wtedy bardziej wyrazistsze i atwiejsze w odkryciu.
Eksperymenty ekspozycyjne przydaj si do eliminacji
unikania, ktre z kolei uniemoliwiaj pacjentowi przeycie silnego lku i odkrycie, e nie prowadzi on do
katastrofy. Wane jest to, e unikanie jest czynnikiem
podtrzymujcym i nasilajcym agorafobi, czsto
wspistniejc z napadami lku. W zwizku z tym
hierarchiczna ekspozycja na znalezienie si w miejscu
lub sytuacji, z ktrych ucieczka jest trudna bd kopotliwa, pozwala stopniowo poradzi sobie z agorafobi. Hierarchia sytuacji od najatwiejszych do najtrudniejszych nie jest bezwzgldnie konieczna, ale uatwia stosowanie si pacjenta do instrukcji.
Niektre pakiety terapeutyczne wprowadzaj podczas ekspozycji strategie kontroli lku, polegajce na
relaksacji i nauce oddychania [39]. Coraz czciej
mwi si o tym, e z punktu widzenia zachowa
zabezpieczajcych strategia ta jest przeciwwskazana, poniewa uniemoliwia pacjentowi podwaenie
wiary w katastrof. Ponadto wyniki bada potwierdziy, e terapia poznawczo- behawioralna napadw
paniki z wyczeniem strategii kontroli lku jest rwnie skuteczna [40].
Kolejnymi technikami stosowanymi w celu podwaenia wiary pacjenta w bdne interpretacje s eksperymenty behawioralne oparte na indukcji objaww paniki. Nale do nich midzy innymi zadanie z wywoywaniem hiperwentylacji oraz zadanie
z wiczeniami fizycznymi. Niejednokrotnie s one
stosowane przez terapeutw na pocztku terapii.
Zadanie hiperwentylacyjne, jedno z najpopularniejszych, jest skuteczne we wzbudzaniu rnych panikogennych dozna. Indukcja takich objaww, jak
przyspieszone bicie serca, zawroty gowy, uczucie
gorca, przydaje si do podwaania wiary w bdne interpretacje. Zadanie z wiczeniami fizycznymi jest przede wszystkim zalecane u tych osb,
ktre niepokoj si, e choruj na serce i przez to
unikaj wytonego wysiku. Do typowych wicze
naley szybkie wchodzenie po schodach, jogging,
skakanie przez skakank.
W terapii poznawczo-behawioralnej napadw lku
istotne jest powicenie dwch lub trzech kocowych sesji na prac zapobiegajc nawrotom zaburzenia. Trzeba wtedy zwrci uwag na utrzymujce
si szcztkowe przekonania o prawdziwoci bdnych
interpretacji, poniewa mog one negatywnie wpyn na powstanie paniki w przyszoci. Oprcz ich
usunicia naleaoby rwnie wyeliminowa pozostajce unikanie i zachowania zabezpieczajce. Razem z pacjentem terapeuta opracowuje plan reago-

wania na wypadek nawrotu zaburzenia, a take podsumowuje dotychczasowe zmiany i utrwala nabyte
umiejtnoci. A wszystko to po to, eby po zakoczonej terapii pacjent mg si sta wasnym terapeut [41].
Badania nad skutecznoci terapii
poznawczo-behawioralnej zaburzenia
lkowego z napadami lku
Terapia poznawczo-behawioralna charakteryzuje si
lepszymi od innych form terapii psychologicznych podstawami naukowymi oraz najwiksz liczb poprawnych metodologicznie bada na temat jej efektw [42].
Amerykaskie Towarzystwo Psychiatryczne oraz Amerykaskie Towarzystwo Psychologiczne potwierdziy
oficjalnie skuteczno terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburzenia lkowego z napadami paniki, porwnywaln z leczeniem farmakologicznym [43].
Barlow i wsp. [39] ocenili efekty terapii poznawczobehawioralnej zaburzenia panicznego, porwnujc
list osb oczekujcych na terapi z grup, ktra zostaa poddana wiczeniom relaksacyjnym. Okazao
si, e wrd osb poddanych terapii wskanik remisji wynis a 80%, a 40% badanych poddanych relaksacji zostao wyleczonych. Wrd grupy czekajcej na terapi od paniki uwolnio si 30%. Podobne
wyniki zostay uzyskane przez Klosko i wsp. [44], ktrzy zestawili efekty terapii poznawczo-behawioralnej
z grup osb oczekujc na terapi oraz grup leczon farmakologicznie alprazolamem bd placebo. I tak 87% osb po terapii poznawczo-behawioralnej nie speniao kryteriw zaburzenia panicznego, w porwnaniu z 50% z remisj po farmakoterapii alprazolamem i 36% z popraw po zastosowaniu
placebo. Osoby oczekujce na terapi wyzdrowiay
w 33%. Kolejnym badaniem testujcym terapi poznawczo-behawioraln zaburzenia panicznego jest
prba przeprowadzona przez Becka i wsp. [45],
w ktrej porwnywano dwie grupy. W jednej z nich
zastosowano terapi wspierajc, a w drugiej poznawcz. Wyniki pokazay istotn przewag tej ostatniej zarwno w 4. i 8. tygodniu terapii, jak i po roku.
Nastpnym badaniem byo przeprowadzone przez
Clarka i wsp. [46] porwnanie skutecznoci: terapii
poznawczo-behawioralnej, relaksacji, farmakoterapii
imipramin oraz oczekiwania na terapi. Wykazao
ono przewag terapii poznawczo-behawioralnej nad
innymi metodami, zarwno po 3, jak i 15 miesicach. Po tym ostatnim okresie u 40% pacjentw leczonych imipramin doszo do nawrotu paniki, podczas gdy nawrt schorzenia wystpi tylko u 5% osb
poddanych terapii poznawczej. Prbujc obniy kosz-

www.psychiatria.viamedica.pl

231

Psychiatria 2010, tom 7, nr 6

ty terapii poznawczo-behawioralnej, Clark i wsp.

opracowali skrcon wersj leczenia zaburzenia panicznego i udowodnili, e terapia skrcona do
7 sesji jest rwnie skuteczna jak standardowa [46].
Na uwag zasuguje take badanie Telcha i wsp.,
mwice o skutecznoci terapii grupowej, w ktrym stwierdzono remisj u 85% osb po terapii poznawczo--behawioralnej, w porwnaniu z 30%
z popraw wrd pacjentw z listy oczekujcej na
badanie [47].

Podsumowujc, warto wspomnie, e w zespole lku

napadowego czsto wspistniej inne zaburzenia
psychiczne, a wyniki bada wskazuj na okoo
60-procentow koincydencj lku panicznego z innym zaburzeniem [48, 49]. Taka wspchorobowo
najprawdopodobniej negatywnie wpywa na skuteczno terapii lku panicznego i celowe w takim wypadku jest rozszerzenie protokou terapeutycznego
o kolejne sesje uwzgldniajce interwencje nakierowane na leczenie zaburzenia wspistniejcego.

Streszczenie
Celem pracy byo przedstawienie poznawczo-behawioralnej koncepcji leczenia zaburzenia lkowego z napadami lku. Zaprezentowano w niej skrtowy opis modeli poznawczych tego schorzenia, a nastpnie przytoczono
propozycj terapii w nurcie poznawczo-behawioralnym. Na zakoczenie dokonano krtkiej prezentacji wynikw
bada nad skutecznoci leczenia tego rodzaju zaburzenia lkowego.
Psychiatria 2010; 7, 6: 227233
sowa kluczowe: terapia poznawczo-behawioralna, zaburzenie lkowe z napadami lku

Pimiennictwo
1.

Popiel A., Pragowska E. Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka. Paradygmat, Warszawa 2008.
2. Reinecke M.A., Clark, D.A. Terapia poznawcza przez cae ycie:
ramy pojciowe. W: Reinecke M.M., Clark D.A. (red.). Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce. Gdaskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdask 2005; 1324.
3. Clark D.M., Fairburn C.G. Wstp W: Clark D.M., Fairburn C.G.
(red.). Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe
i praktyka kliniczna. Alliance Press, Gdynia 2006; 2141.
4. Midzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorb i Problemw
Zdrowotnych, rewizja dziesita. Klasyfikacja zaburze psychicznych i zaburze zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, KrakwWarszawa 1998.
5. Angst J. History and epidemiology of panic. Eur. Psych. 1995;
10 (supl. 2): 5759.
6. Swoboda H., Amering M., Windhaber J. i wsp. The long-term
course of panic disorder an 11 year follow-up. Anxiety Dis.
2003; (17): 223232.
7. Bruce S.E., Yonkers K.A., Otto M.W. i wsp. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study. Am. J. Psychiatry 2005; (162): 11791187.
8. Eaton W.W., Kessler R.C., Wittchen H.U., Magee W.J. Panic and
panic disorder in the United States. Am. J. Psychiatry 1994;
(151): 413420.
9. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Generalized anxiety disorder: Diagnosis, treatment and its relationship to other anxiety
disorders; Martin Dunitz 1998.
10. Markowitz J.S., Weissman M.M., Quellette R. i wsp. Quality of
life in panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1989; (46): 984992.
11. Grant B.F., Hasin D.S., Stinson F.S. i wsp. Co-occurrence of
12-month mood and anxiety disorders and personality disorders
in the US: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J. Psychiatr. Res. 2005; 39 (1): 19.
12. Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. Kaplan and Sadocks synopsis of psychiatry. Seventh edition. Williams & Wilkins, Baltimore 1994.

232

www.psychiatria.viamedica.pl

13. Wilkinson D.J., Thompson J.M., Lambert G.W. i wsp. Sympathetic activity in patients with panic disorder at rest, under laboratory mental stress, and during panic attacks. Arch. Gen.
Psychiatry 1998; (55): 511520.
14. Charney D.S., Heninger G.R., Breier A. Noradrenergic function
in panic anxiety. Effects of yohimbine in healthy subjects and
patients with agoraphobia and panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1984; (41) 751763.
15. Targum S.D., Marshall L.E. Fenfluramine provocation of anxiety in
patients with panic disorder. Psychiatry Res. 1989; (28): 295306.
16. Nutt D.J., Glue P., Lawson C., Wilson S. Flumazenil provocation
of panic attacks. Evidence for altered benzodiazepine receptor
sensitivity in panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1990; (47):
917925.
17. Malizia A.L., Cunningham V.J., Bell C.J., Liddle P.F., Jones T.,
Nutt D.J. Decreased brain GABA(A)-benzodiazepine receptor
binding in panic disorder: preliminary results from a quantitative PET study. Arch. Gen. Psychiatry 1998; (55): 715720.
18. Bourin M., Bradwejn J., Koszycki D. Is cholecystokinin a biological support in panic attacks? Encephale 1991; (17): 475479.
19. Lydiard R.B., Ballenger J.C., Laraia M.T., Fossey M.D., Beinfeld
M.C. CSF cholecystokinin concentrations in patients with panic
disorder and in normal comparison subjects. Am. J. Psychiatry
1992; (149): 691693.
20. Boulenger J.P., Uhde T.W., Wolff E.A., Post R.M. Increased sensitivity to caffeine in patients with panic disorders. Arch. Gen.
Psychiatry 1984; (41): 10671071.
21. Hamilton S.P., Slager S.L., De Leon A.B. i wsp. Evidence for
genetic linkage between a polymorphism in the adenosine 2A
receptor and panic disorder. Neuropsychopharmacology 2004;
(29): 558565.
22. Pitts F.N., McClure J.N. Lactate metabolism in anxiety neurosis.
N. Engl. J. Med. 1967; (277): 13291336.
23. Klein D.F. False suffocation alarms, spontaneous panics, and
related conditions. An integrative hypothesis. Arch. Gen. Psychiatry 1993; (50): 306317.
24. Busch F.N., Cooper A.M., Klerman G.L., Busch F.N., Shapiro T.
A psychodynamic model of panic disorder: toward an integration. Psychoanalytic Inquiry 1991; 11 (3): 316332.

Anna Wojtas, Katarzyna Jakuszkowiak-Wojten, Terapia lku panicznego w ujciu poznawczo-behawioralnym

25. Shear M.K., Cooper A.M., Klerman G.L., Shapiro T., Shear M.K.
Neurophysiological, cognitive-behavioral and psychoanalytic
approaches to panic disorder. Am. J. Psychiatry 1993; 150 (6):
859866.
26. Goldstein A.J., Chambless D. L. A re-analysis of agoraphobia.
Behav. Ther. 1978; (9): 4759.
27. Razran G. The observable unconscious and the inferable conscious in current Soviet psychophysiology: interoceptive conditioning, semantic conditioning, and the orientig reflex. Psych.
Rev. 1961; (68): 81147.
28. Clark D.M. A cognitive model of panic. Behav. Res. Ther. 1986;
(24): 461470.
29. Beck A.T., Emery G. i Greenberg R.L. Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective. Basic Books, New York 1985.
30. Clark D.M. A cognitive model of panic attack. W: Rachman S.,
Maser J.D. (red.). Panic: psychological perspectives. Hillsdale,
NJ: Erlbaum 1988; 7189.
31. Salkovskis P.M., Clark D.M., Hackmann A. Treatment of panic
attacks using cognitive therapy without exposure or breathing
retraining. Behav. Res. Ther. 1991; (29): 161166.
32. Wells A. Panic disorder in association with relaxation-induced
anxiety: an attentional training approach to treatment. Behav.
Therapy 1990; (21): 273280.
33. Mowrer O.H. Learning theory and behaviour. John Wiley and
Sons, New York 1960.
34. Barlow D. Anxiety and its disorders: the nature and treatment
of anxiety and panic. (wyd. 2). Guilford Press, New York 2002.
35. Clark D.M. Anxiety states: panic and generalized anxiety.
W: Hawton K., Salkovskis P.M., Kirk J., Clark D.M. (red.). Cognitive
behaviour therapy for psychiatric problems. Oxford University
Press 1989.
36. Salkovskis P..M., Clark D.M. Cognitive therapy for panic disorder. Journal of Cognitive Psychotherapy 1991; (5): 215226.
37. Wells A. Terapia poznawczo-behawioralna zaburze lkowych.
Praktyczny podrcznik i przewodnik po teorii. Wydawnictwo
Uniwersytetu Jagielloskiego, Krakw 2010.

38. Clark D.M., Salkovskis P.M., Gelder M. i wsp. Tests of cognitive

theory of panic. W: Hand I., Wittchen H.V. (red.). Panic and
Phobias (t. 2). Springer, Berlin 1988.
39. Barlow D.H., Craske M.G., Cerny J.A., Klosko J.S. Behavioural treatment of panic disorder. Behav. Ther. 1989; (20): 261282.
40. Salkovskis P.M., Clark D.M., Hackmann A. Treatment of panic
attacks using cognitive therapy without exposure of breathing
retraining. Behav. Res. and Ther. 1991; (29): 161166.
41. Beck J.S. Terapia poznawcza: podstawy i zagadnienia szczegowe. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloskiego, Krakw
2005; 224.
42. Butler A.C., Chapman J.E., Evan E.M., Beck A.T. The emperical
status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clin. Psych. Review 2006; 26 (1): 1731.
43. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Washington , D.C. American Psychiatric Association 1994.
44. Klosko J.S., Barlow D.H., Tassinari R., Cerny J.A. A comparison
of alprazolam and cognitive-behavior therapy in treatment of
panic disorders: correction. J. Consult. Clin. Psychol. 1995;
(63): 830.
45. Beck A.T., Sokol L., Clark D.A., Berchick B., Wright F. Focused
cognitive therapy for panic disorder: a crossover design and
one follow-up. Am. J. Psychiatry 1992; 147: 778783.
46. Clark D.M., Salkovskis P.M., Hackmann A., MiddletonH., Anastasiades P., Gelder M. A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. British J. Psychiatry 1994; (164): 759769.
47. Telch M.J., Lucas J.A., Schmidt N.B i wsp. Group cognitive-behavioral treatment of panic disorder. Behav. Res. Ther. 1993;
(31): 279287.
48. Corominas A., Guerrero T., Vallejo J. Residual symptoms and comorbidity in panic disorder. Eur. Psychiatry 2002; 17 (7): 399406.
49. Tsao J.C., Lewin M.R., Craske M.G. The effects of cognitive-behavior therapy for panic disorder on comorbid conditions.
J. Anxiety Dis. 1998; 12 (4): 357371.

www.psychiatria.viamedica.pl

233