PODSTAWOWE IREAKTYWNE WYDZIELANIE

IZMIANY STENIA INSULINY WKRWI

IWPYNIE RDMISZOWYM: IMPLIKACJE DLA
INSULINOTERAPII
BASAL AND REACTIVE INSULIN SECRETION AND FLUCTUATIONS
OF INSULIN CONCENTRATION IN BLOOD AND INTERSTITIAL FLUID:
IMPLICATIONS FOR INSULINTHERAPY
Insulina jest wydzielana, transportowana wkrwi ipynie tkankowym do swoistych insulinowych receptorw
komrkowych wsposb nieustanny od 2 miesica ycia
podu do koca osobniczego ycia.
Jest ona wydzielana stale przez komrki bez dodatkowych stymulacji egzogennych, wokresach miedzyposikowych igodu tworzc podstawowe (bazalne) stenie
insuliny. Jej dziaanie umoliwia mobilizacj substratw
metabolicznych zzapasw wokresach, kiedy nie s one
dostarczane zpokarmem (1, 2).
Wydzielanie insuliny podlega take zoonym procesom stymulacji przez posikowe zwikszenie glikemii
iniektrych innych metabolitw oraz inkretyn iglukagonu. Umoliwia to skierowanie metabolizmu na drog kumulacji pokarmowych metabolitw. Stenie tego rodzaju

okrela si mianem stenia reaktywnego (posikowego)

(ryc. 1).
Zwikszenie stenia insuliny wkrwi powoduje spichrzanie energii wpostaci tuszczw obojtnych iwpewnym stopniu wpostaci glikogenu ibiaek miniowych.
Tego rodzaju dziaania metaboliczne insuliny umoliwiaj
jej wpyw pobudzajcy mitoz, przyrost masy komrek
iwzrost.
Obnianie stenia insuliny wkrwi rozpoczyna cig
zjawisk metabolicznych przebiegajcych wkierunku odwrotnym od wyej przedstawionego. Tkanka tuszczowa
uruchamia spichrzane dotd tuszcze pod postaci kwasw tuszczowych. Podobnym wswoim znaczeniu jest
zjawisko uwalniania aminokwasw z biaek miniowych oraz glukozy zglikogenu wtrobowego. Glikogen

Ryc. 1. Podstawowe i reaktywne stenie insuliny w krwi. Profil zmian stenia insuliny i glukozy w krwi osb zdrowych,
spoywajcych 3 posiki dziennie o wartoci energetycznej 2638 kJ (630 kcal) zoony w 40% z wglowodanw, 40% z tuszczw
Ryc. 1.
Podstawowe i reaktywne stenie insuliny w krwi. Profil zmian stenia insuliny
i 20% z biaek. Czas spoywania
posikurycin
15 s
min.
W czasie
(pene podpisy
na pycie
razemobserwacji
z tekstem) badani nie wykonywali wikszych wysikw fizycznych.
Stenie insuliny wzrastao w czasie posiku rednio o 60%, a stenie glukozy tylko o 50%. Zmiany insulinemii i glikemii s cile
skoordynowane. Przebieg tego odczynu powinien by naladowany w racjonalnej insulinoterapii.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

31

wtrobowy jest wzgldnie niewielkim zbiornikiem paliwa. Umoliwia on jednak szybkie zwyki glikemii wmomentach stresowych. Wyczerpuje si jednak ju po kilku
godzinach godzenia. Do przeycia duszego okresu godu iutrzymania normalnego dopywu glukozy do tkanek,
konieczna jest glukoneogeneza zaminokwasw lub innych prekursorw glukozy. Komrka wtrobowa, przeksztacajc aminokwasy na glukoz, moe wykorzysta
energi pochodzc zczciowego utlenienia kwasw
tuszczowych do cia ketonowych, uwalnianych zkolei
przez wtrob do krwi (3, 4).
Uchorych na cukrzyc wystpuje wiele rnych zaburze wczynnociowym sprzeniu odczynu glukoza-insulina. Wady te s najbardziej widoczne wcukrzycy typu
1. Wystpuje wwczas bezwzgldny niedobr podstawowego (bazalnego) stenia insuliny oraz brak reaktywnego
zwikszania stenia insuliny po glukozie (po posikach).
W cukrzycy typu 2 podstawowe stenie insuliny
jest czsto prawidowe, natomiast wydzielanie insuliny po posiku moe by: 1) nadmierne iopnione, 2)
ilociowo prawidowe ale opnione lub 3) zmniejszone
iopnione (wzgldny niedobr insuliny). Wtej formie
cukrzycy napotyka si rne zmiany wwyspach trzustkowych, na og zwiksz liczb przetrwaych komrek
, oraz zmiennoci ich wraliwoci na glukoz iinne
bodce wydzielnicze. Podczas prby obcienia glukoz,
utych chorych najwczeniej zanika pierwszy, pojawiajcy si typowo u zdrowych osb ju po 1-2 min. od
pocztku podawania glukozy, szczyt stenia insuliny
wkrwi. Utrzymuje si natomiast drugi szczyt - jest on
czsto wyduony.
Podstawowe (bazalne, midzyposikowe) stenie insuliny wosoczu.
Tego rodzaju stenie insuliny wosoczu krwi ylnej
uzdrowego czowieka, po caonocnym wstrzymywaniu
si od jedzenia, na czczo wynosi najczciej 5-20 j./ml
(0,25-0,8 ng/ml).
Podstawowe stenie insuliny wosoczu jest mniejsze
po poudniu iwnocy, anieli rano iprzed poudniem.
Jak to ju powyej wspomniano, zkomrek uwalniaj si rwnomolarne iloci insuliny ipeptydu C. Stenie
peptydu C wosoczu lub surowicy krwi ylnej bd ttniczej na czczo wynosi uosoby zdrowej 0,9-3,5 ng/ml.
Wiksza ilo peptydu C, wporwnaniu ziloci insuliny, odzwierciedla wolniejszy metaboliczny klirens tego
peptydu.
Czynnikiem, ktry si do tego przyczynia, jest fakt, i
wyspy trzustkowe wydzielaj hormony do obszaru yy
wrotnej. Wosoczu krwi ylnej wrotnej na 1 czsteczk
insuliny przypada 1 czsteczka peptydu C. Stenie insuliny wosoczu krwi yy wrotnej na czczo jest okoo 3
razy wiksze, apo pobudzeniu wydzielania, np. glukoz,
moe by a 10 razy wiksze ni wosoczu krwi zyy

32

obwodowej. Ztej iloci 50-60% zatrzymuje wtroba, na

obwd przedostaje si wic 40-50%. Wtroba prawie zupenie nie wychwytuje peptydu C. Jego stenie wyle
wrotnej i we krwi z y obwodowych jest jednakowe:
gradient wynosi 1:1. Gradient ste insuliny wosoczu
krwi wrotnej ikrwi obwodowej waha si natomiast wdo
duych granicach od wartoci na czczo rzdu 3:1, do wartoci wchwili duego pobudzenia wydzielania rzdu 10:1.
Gradient ten moe by powodem, e niewielkie zwikszenie wydzielania insuliny moe zmieni metabolizm wtroby, chocia pozostaje ono niezauwaalne przy oznaczaniu insuliny we krwi obwodowej. Utrudnia to zmienno
gradientu stenia insuliny wyle wrotnej iwe krwi y
obwodowych. Wtych okolicznociach oznaczenie stenia
peptydu C umoliwia ocen wielkoci resztkowego wydzielania insuliny (1, 2).
Niektrzy chorzy na cukrzyc typu 1 zachowuj zdolno do resztkowego wydzielania peptydu C przez wiele
lat, podczas gdy inni trac t zdolno od pocztku choroby. Wpierwszej grupie chorych cukrzyca ma przebieg
bardziej stabilny, wdrugiej chwiejny zsiln tendencj do
ketozy. Wcukrzycy typu 2 wydzielanie peptydu C jest
przez dugi okres zachowane.
Proinsulina we krwi obwodowej. Przyjmuje si oglnie,
e nie stanowi ona wicej ni 15% cakowitej, krcej insulinowej immunoreaktywnoci. Wliteraturze medycznej
opisano bezobjawowy zesp rodzinnej hiperproinsulinemii, wystpujcy jako dziedziczne zaburzenie, zalene od
dominujcego genu autosomalnego Zwikszone stenie
proinsuliny spotyka si wwyspiakach oraz wprzebiegu
hipokaliemii. Zwikszenie stenia proinsuliny obserwuje
si wcukrzycy typu 2 uosb otyych.
Reaktywne (posikowe) stenie insuliny wosoczu.
Reaktywne (posikowe) stenie insuliny powstajce po
zadziaaniu typowych, fizjologicznych bodcw, np. glukozy, zwiksza si szybko, najczciej 3-5 krotnie, wstosunku do stenia podstawowego na czczo. Ocenia si,
e reaktywne (posikowe) nasilenie wydzielania insuliny
uosoby zdrowej, omasie ciaa 70 kg, wynosi 0,5-1,5 j/h.
Wcigu doby zdrowy, dorosy czowiek wydziela 20-40 j.
insuliny. Wczasie godu wydzielanie insuliny si zmniejsza. Reakcj wydzielnicz warunkuje dostpno jonw
wapniowych dla komrki .
Oprcz wielkoci posikowego stenia insuliny, fizjologicznie bardzo istotna jest szybko jej wydzielania - im
szybciej zwiksza si stenie insuliny, tym hiperglikemia
poposikowa jest mniejsza. Opnienie wydzielania insuliny moe przejawia si nadmiern, poposikow hiperglikemi iniekiedy hipoglikemi, ktra wystpuje w3-5
godz. po posiku. Obok wielkoci itempa zwikszania
si posikowego stenia insuliny rwnie wane jest jego
szybkie zmniejszanie do wartoci przed posikiem, np.
wcigu 60-120 min.`

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Fizjologiczna korelacja dobowych profilw stenia

insuliny iglukozy wosoczu.
Fizjologiczne profile stenia insuliny i peptydu C
wosoczu uosb zdrowych charakteryzuj si:
a. bardzo szybk zwyk stenia insuliny - majcej 3-8
razy wiksze od stenia podstawowego maksimum
w30-40 min od pocztku posiku pomimo, e klirens
insuliny nie jest zahamowany;
b. szybkim zmniejszaniem si posikowego stenia insuliny - pomimo, e wchanianie skadnikw odywczych dalej trwa - do wartoci rzdu ok. 30% poziomu
maksymalnego wcigu 2 godz. ipenym powrotem do
wartoci zprzed posiku pod koniec czwartej godziny;
Analiza dobowych profilw glikemii uosb zdrowych
pozwala na stwierdzenie, e:
a. glikemia wokresach midzyposikowych uzdrowych
osb przebiega na poziomie 3,6-5,6 mmol/l (65-101 mg/
dl), maksymalne zwyki glikemii po posikach zreguy
nie przekraczaj 7,0 mmol/l (126 mg/dl);
b. glikemia wcigu nocy uosb zdrowych jest stabilna,
bez tendencji do zwyek opnocy, zniek nad ranem
lub zwyek rano, na czczo.
Idealnym celem insulinoterapii jest denie, aby przywrci profilom insulinemii iglikemii poziom iksztat
charakteryzujcy osoby zdrowe. Wpraktyce insulinoterapii taki idealny cel jest prawie nieosigalny (ryc. 2).
Na przykad wzgldna hipoinsulinemia wcigu nocy
umoliwia ujawnianie si efektw metabolicznych nagych zwyek wydzielania hormonu wzrostu wczwartej
fazie snu (zjawisko hiperglikemii owicie), co zkolei

zwiksza znacznie zapotrzebowanie na insulin wdrugiej

poowie nocy. Rwnie dostarczanie insuliny do krenia
oglnego, anie wrotnego moe zmienia wielkoci podstawowego iposikowego zapotrzebowania na insulin.
badania tego problemu s jednak mao przejrzyste.

PIMIENNICTWO
1. Umpierrez GE, Therapy foor Diabetes Mellitus and
Related Disorders, American Diabetes Association,
2014, Alexandria Virg, USA.
2. Tato J, Czech A, Bernas M, Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
3. American Diabetes Association, Postprandial blond
glucose, Diabetes Care, 2001, 44(12), 2107.
4. Davidson J, Should postprandial glucose be measured
and treated to aparticular target? Yes, Diabetes Care,
2003, 26(6), 1919.
5. Howorka K, Funkcjonalna insulinoterapia, -medica
Press, Bielsko-Biaa, 1996.
6. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW iwsp.: Continuous glucose monitoring and intensive treatment of
type 1 diabetes, NEJM, 2008, 359, 1464.
7. Blevins TC, Professional continuous glucose monitoring in clinical practice, J Diab Sci Technol, 2010, 4,
440.
8. Siegelaar SF, Holleman F, Hoekstra JBL, De Vries JH,
Glucose variability - does it matter? Endocrinol Reviews, 2010, 3, 171.

Ryc. 2. Warto rednia ( SEM), okrelajca nasilenie wydzielania insuliny u chorych na cukrzyc typu 2 w porwnaniu z osobami
zdrowymi. Miejsce zakreskowane odpowiada redniej powikszonej (grny kontuar) lub pomniejszonej o 1 SEM (dolny kontur).
Krzywe w dolnej czci ryciny utworzono, dzielc dla kadego przypadku osobno nasilenie wydzielania insuliny w kadym punkcie
pobrania krwi przez redni warto wydzielania insuliny na czczo w godzinach midzy 600 a 900 rano. Reaktywno posikowa
Ryc. 2.
Warto rednia (SEM), okrelajca nasilenie wydzielania insuliny
komrek beta w cukrzycy
typu
2 jest osabiona.
(pene podpisy rycin s na pycie razem z tekstem)

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

33