SZCZEGLNE PROBLEMY W POCZTKOWYM

OKRESIE LECZENIA INSULIN LUB JEJ ANALOGAMI

SPECIFIC PROBLEMS DURING THE INITIAL PERIOD OF INSULIN
OR ITS ANALOGUES ADMINISTRATION
Ryc. 1.

Strategia wyboru leczenia hipoglikemizujcego w cukrzycy.

Ryc. 1. Strategia wyboru leczenia hipoglikemizujcego w cukrzycy.

ROZPOZNANIE CUKRZYCY

Cele leczenia

Uwolnienie chorego od

Dieta, wysiek fizyczny, kontrola masy ciaa,

prozdrowotny styl ycia, edukacja terapeutyczna
oraz

dolegliwoci

Uzyskanie

Monoterapia metformin
lub
SM lub MGT,
Inhibitor -glukozydazy, TZD

prawienormoglikemii
Kontrola czynnikw ryzyka
powika sercowonaczyniowych
Poprawa jakoci ycia

Celu nie osignito

Leczenie
niefarmakologiczne
naley
kontynuowa
na wszystkich
etapach terapii
cukrzycy

Terapia skojarzona:
2 lub 3 doustne leki przeciwcukrzycowe
o odmiennym mechanizmie dziaania
Agonici receptora
GLP-1 lub gliptyny

Celu nie osignito

Insulina z doustnym lekiem
przeciwcukrzycowym lub w monoterapii

Analogi
amyliny

POSTPOWANIE WPOCZTKOWYM
OKRESIE INSULINOTERAPII

Ukad decyzji i dziaa zaley od wnikliwoci

diagnostyki.

Decyzja o koniecznoci insulinoterapii, pozyskanie

wsppracy pacjenta, edukacja nowych umiejtnoci medycznych, wsparcie motywacyjne, to problemy oszczeglnym charakterze. Obejmuj one dziaania, ktre dla
przejrzystoci mona uporzdkowa jako strategie postpowania wrnych okolicznociach klinicznych ipotrzebach terapeutycznych (ryc. 1).

Obejmuj one:
dokadne wywiady, ktre czsto dotycz rodziny osoby
zcukrzyc lub osb j wspierajcych,
dokadne badanie przedmiotowe zarwno wzakresie oglnointernistycznym, jak iobjaww niewyrwnania cukrzycy, majce rwnie na celu wyjanienie wpywu chorb
skojarzonych zcukrzyc oraz okolicznoci dodatkowych,

Okolicznoci kliniczno-organizacyjne

Strategia postpowania dotyczca insulinoterapii

Ostra dekompensacja metabolizmu z powodu cukrzycy

zagraajca yciu - kada forma cukrzycy

Natychmiastowa hospitalizacja w oddziale intensywnego nadzoru

internistycznego (metabolicznego) umoliwiajca intensywn diagnostyk
i kontrolowane intensywne leczenie infuzj insuliny oraz pniejsze leczenie
wedug indywidualnie dobranego algorytmu

Dekompensacja metabolizmu z powodu cukrzycy bez

objaww bezporedniego zagroenia ycia z powodu:

66

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

 niewystarczajcego leczenia hipoglikemizujcego

Natychmiastowe badanie oglnolekarskie, konsultacja diabetologiczna zmiana i uzupenienie leczenia w warunkach hospitalizacji oraz czstych,
kontrolnych wizyt ambulatoryjnych - insulinoterapia?

obecnoci dodatkowych chorb

Natychmiastowe badanie oglnolekarskie, konsultacja diabetologiczna zmiana leczenia- insulinoterapia?, leczenie choroby dodatkowej, rozwaenie
potrzeby pilnej hospitalizacji

wpywu lekw diabetogennych

Analiza potrzeby dodatkowych lekw o diabetogennym charakterze insulinoterapia?

z aburze psychiatrycznych, psychologicznych,

emocjonalnych i zespou wypalenia, braku edukacji

Uzyskanie pomocy rodziny, pomocy spoecznej, konsultacja psychologiczna,

edukacja terapeutyczna

przyczyn spoecznych i ekonomicznych

Rozwaenie hospitalizacji z przyczyn spoecznych, uzyskanie zaangaowania

rodziny oraz skutecznej (kontrolowanej) pomocy spoecznej. Pomoc
ssiedzka, organizacji pacjentw, domu opieki dla przewlekle chorych

Sytuacje kliniczne i grupy chorych

Wzorce postpowa odnoszce si do insulinoterapii

wiee zachorowanie na cukrzyc typu 1 objawiajce

si cikimi zaburzeniami metabolicznymi z ketoz lub
cukrzycow piczk ketonow

Ratownictwo metaboliczne, natychmiastowa hospitalizacja, zastosowanie

kompleksowego intensywnego leczenia cznie z kontrolowan infuzj
insuliny, intensywny nadzr

wiee zachorowanie na cukrzyc typu 2 z cikimi

zaburzeniami metabolicznymi, z zespoem hipermolarnym
lub piczk hipermolarn bez ketozy lub z umiarkowan
ketoz
wiee zachorowanie na cukrzyc typu 1 - bez ketozy

Jak wyej

wiee zachorowanie na cukrzyc typu 2 bez zespou

hipermolarnego

Pilna konsultacja lekarska w tym konsultacja diabetologa, hospitalizacja

24 godzinna w odpowiednich diabetologicznych oddziaach 1-dniowych.
Wdroenie kompleksowego leczenia i planowego monitoringu wynikw

Zachorowanie na cukrzyc wtrn o znacznym nasileniu

objaww metabolicznych (ostre zapalenie trzustki,
cukrzyca posterydowa, zatrucie alkoholem z uszkodzeniem
trzustki i wtroby, diabetogenne wpywy innych chorb

Hospitalizacja w oddziale wewntrznym lub odpowiednio do rodzaju choroby

wywoujcej take cukrzyc - w oddziale specjalistycznym, konsultacja
diabetologa, ustalenie kompleksowego leczenia i jego monitoring. Uzyskanie
wsparcia rodzinnego i spoecznego

wiea cukrzyca typu 1 lub LADA o maym nasileniu

objaww dekompensacji metabolicznej

Pilna konsultacja diabetologa, planowe leczenie w poradni diabetologicznej

- insulina

Dekompensacja metaboliczna cukrzycy typu 1 uprzednio

leczonej insulin

Zmiana algorytmu insulinoterapii, intensyfikacja kontroli ambulatoryjnej

wporadni diabetologicznej

Dekompensacja metaboliczna wcukrzycy typu 2

iwinnych formach cukrzycy

Rozpoznanie i usunicie okolicznoci powodujcych dekompensacj,

wskazanie do leczenia skojarzonego (insulina, doustne leki
przeciwcukrzycowe), intensywna kontrola ambulatoryjna

Metaboliczne objawy niewyrwnania u osb z wtrn

niewraliwoci na doustne leki przeciwcukrzycowe
Skonno do hipoglikemii poinsulinowej, chwiejno
glikemii

Insulinoterapia

Zaburzenia psychotyczne, psychologiczne, emocjonalne,

spoeczne lub organizacyjne powodujce dekompensacj
cukrzycy, insulinoterapia u osb w wieku podeszym,
le widzcych, samotnych, bez odpowiedniego
zabezpieczenia ekonomicznego
Dekompensacja cukrzycy z powodu nadmiernych
obcie prac, uprawianiem sportu, nadmiernymi
ambicjami konkurencyjnoci zawodowej i yciowej

Kompleksowa ocena warunkw ycia i leczenia pacjenta, organizacja

wsparcia, aktywizacja pomocy spoecznej, skierowanie do domu opieki
spoecznej, konsultacja psychologiczna, rehabilitacja, insulinoterapia

Hospitalizacja w oddziale wewntrznym odpowiednio przystosowanym do

kompleksowego leczenia cukrzycy, dalsze leczenie w poradni diabetologicznej

Wyjanienie przyczyn chwiejnoci, edukacja terapeutyczna, zmiana

algorytmu insulinoterapii

Konsultacja psychologiczna, specjalna edukacja terapeutyczna lekarska,

zmiana modelu ycia

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

67

 zestaw bada laboratoryjnych oceniajcych metabolizm

itake innych bada laboratoryjnych wykonywanych
zgodnie zwynikami badania klinicznego.
Celowe jest wtym zakresie posugiwanie si podanymi
dalej zasadami strategii (oglnego planu) oraz wzorcami
postpowania.
Strategia dziaa terapeutycznych przeksztaca si
wpraktyce wrne wzorce postpowa.
Mog one by nastpujce:

OKOLICZNOCI KLINICZNE ICHARAKTER

INSULINOTERAPII WPOCZTKOWYM
OKRESIE LECZENIA
Cukrzyca typu 1 - bezwzgldny niedobr insuliny,
wmniejszym stopniu insulinooporno, take cukrzyca
wtrna wynikajca ze zniszczenia trzustki iwysp trzustkowych to stany kliniczne, wktrych utrzymanie ycia
zaley bezporednio od insulinoterapii.
Ztego wzgldu insulinoterapia walgorytmach leczenia
cukrzycy typu 1 ma zawsze pierwszoplanowy ibezwzgldny charakter. Dy si do wprowadzenia insulinoterapii
oczynnociowym, zintensyfikowanym charakterze. Odpowiedni algorytm insulinoterapii najlepiej wprowadza
wwarunkach hospitalizacji wpoczeniu zkompleksowym leczeniem obejmujcym styl ycia, edukacj terapeutyczn, umiejtno samokontroli, organizacj wsparcia
psychospoecznego irodzinnego (2, 3) (tab. 1).
Cukrzyca typu 2 - insulinooporno iniedobr insuliny
wymaga waciwego ustalenia potrzeby isposobu insulinoterapii na zasadzie oceny klinicznej ipatogenetycznej (4).

Okolicznoci wskazujce na potrzeb rozpoczcia insulinoterapii wcukrzycy typu 2 przedstawiono wtab. 2.

Wcukrzycy typu 2 insulinoterapia jest wskazana, kiedy
inne metody nie pozwalaj na spenienie optymalnych celw
leczenia. Kolejno decyzji wtym zakresie przedstawia tab. 3.
Psychoemocjonalne iorganizacyjne problemy wystpujce przy podjciu insulinoterapii.
Wpraktyce zastosowanie opisanych powyej wskaza
do insulinoterapii moe by utrudnione zrnych przyczyn, ato przynosi szkod pacjentom. Do przyczyn tych
nale m.in. wzgldy psychoemocjonalne, organizacyjne
iekonomiczne, wymienione poniej:
Pacjenci typowe utrudnienia:
Traktowanie insulinoterapii jako katastrofy wprzebiegu
cukrzycy,
Bl, inwazyjno iniewygoda organizacyjna wstrzykni ipobra krwi do samokontroli,
Ryzyko wystpienia hipoglikemii i lk przed utrat
przytomnoci,
Brak edukacji idowiadczenia,
Ograniczenia organizacyjne ifinansowe.
Lekarze:
Braki wedukacji wzakresie znaczenia insulinoterapii
dla prognozy dugotrwaej cukrzycy typu 2, dotyczcej
ochrony serca inaczy,
Konieczno zwikszenia pracy zchorym na cukrzyc
organizowanie dodatkowo edukacji iwizyt.
Sposobem przezwyciania powyszych barier jest odpowiednio ukierunkowane dziaanie organizacyjne, dydaktyczne ipsychologiczne.

Tab. 1. Algorytm postpowania w wieo rozpoznanej cukrzycy typu 1.

Kliniczne objawy ostrej, cikiej,
narastajcej hiperglikemii i glukozurii,
hiperketonemii i kwasicy metabolicznej.
Stan bezporedniego zagroenia ycia.

Kliniczne objawy umiarkowanej hiperglikemii u dzieci lub

osb modych.
Stan zagroenia zdrowia i ycia

Natychmiastowa hospitalizacja w sali

Intensywnej Opieki Diabetologicznej,
intensywna insulinoterapia.

Hospitalizacja w specjalistycznym oddziale diabetologicznym:

intensywna insulinoterapia
wstpna edukacja
ustalenie systemu leczenia

Poradnia diabetologiczna:
system planowego leczenia - indywidualny wybr
algorytmu do dugotrwaego stosowania
edukacja terapeutyczna
kontrola wskanikw metabolicznego wyrwnania
kontrola czynnikw ryzyka przewlekych powika

68

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 2. Kiedy rozpoczyna insulinoterapi w cukrzycy typu 2.

Nie

Maksymalne dawki doustnych

lekw hipoglikemizujcych stay
si bezskuteczne

Tak

Nie

Uboczne dziaanie doustnych

lekw hipoglikemizujacych
uniemoliwia ich stosowanie

Tak

Pacjent musi prowadzi styl

ycia niekorzystny dla leczenia
cukrzycy, praca, tryb zaj itd.

Tak

Nie

rozpoczcie
insulinoterapii

Pacjent ma objawy uszkodzenia

wtroby lub nerek

Nie

Tak

Kontynuacja leczenia
bez zmian

Tab. 3. Algorytm dotyczcy rozpoczynania i modyfikacji insulinoterapii w okresie ustalania dawkowania (Z. Szczeklik-Kumala i wsp.,
za zgod autorw, Przewodnik Lekarza, 2009, 2(110), 42-47).
leczenie naley rozpocz od podania insuliny NPH lub analogu
dugo dziaajcego przed snem w dawce 0,2-0,3 j./kg m.c.

codzienna kontrola glikemii na czczo; zwikszanie dawki

insuliny o 2 j. co 3dni do osignicia docelowej glikemii na
czczo 70-110 mg/dl; w razie glikemii na czczo > 160mg/dl
naley szybciej zwikszy dawk insuliny np. o 4 j. co 3dni

HbA1C po 2-3 miesicach 7%

gdy glikemia na czczo < 70 mg/dl, naley

zmniejszy dawk insuliny o 4 j. lub o 10%
NIE
kontynuowanie leczenia
i kontrola HbA1C co 3 miesice

przy glikemii powyej wartoci

docelowych przed obiadem naley
doda insulin szybko dziaajc przed
niadaniem

TAK
gdy glikemia na czczo pozostaje w zakresie docelowym 70-110 mg/dl,
naley oznaczy glikemi przed obiadem, kolacj oraz snem

przy glikemii przed kolacj powyej

wartoci docelowych naley doda
insulin szybko dziaajc przed obiadem
lub insulin NPH przed niadaniem

przy glikemii powyej wartoci

docelowych przed snem naley doda
insulin szybko dziaajc przed kolacj

HbA1C 7% po 2-3 miesicach

kontynuowanie leczenia i kontrola HbA1C
co 3 miesice

konieczna ponowna kontrola glikemii przed posikami;

gdy glikemie powyej wartoci docelowych, mona
doda kolejne iniekcje insuliny, gdy HbA1C nadal
powyej wartoci docelowej, naley zbada glikemi
2 godz. po posikach i zmodyfikowa dawk insuliny
szybko dziaajcej przed posikiem
Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1
www.medycyna-metaboliczna.pl

69

Niepokj zwizany zrozpoczciem insulinoterapii bdzie mniejszy oile pacjent zostanie dokadnie poinstruowany/przeszkolony wzakresie:
zapobiegania ileczenia hipoglikemii
zalece dietetycznych
pacjent powinien zna nazw preparatu, rozoenie
jego dziaania wczasie, wiedzie, kiedy powstaje ryzyko wystpienia hipoglikemii ikiedy preparat przestaje dziaa, ustali zlekarzem sposb przechowywania
(temp. 4-8C, okres wanoci) inoszenia preparatw
ze sob cznie zpenem (ryzyko uszkodze).

USTALANIE DALSZEGO PLANU

INSULINOTERAPII
Wybr algorytmw iustalanie dawek insuliny wpocztkowym okresie insulinoterapii powinny uwzgldnia brak
dowiadczenia ze strony pacjenta. Musi spenia wpierwszym rzdzie postulat bezpieczestwa. Wstpne dawki s zazwyczaj poprawiane woparciu owyniki badania skutecznoci insulinoterapii a do uzyskania optymalnych wielkoci.
Proces poprawiania dawek insuliny opiera si wduej mierze na planowej samokontroli poczonej zedukacj pacjenta.
Ustalanie posikowej dawki insuliny.
Wczynnociowym (intensywnym) algorytmie podawania insuliny ustala si 2 rodzaje dawek insuliny lub jej
analogw posikowej ibazowej. Pierwszy rodzaj dawek
insuliny ma na celu normalizacj hiperglikemii powodowanej przez spoycie posiku. Najczciej podaje si 3
dawki przed 3 gwnymi posikami; mona liczb tego
rodzaju dawek zwikszy zgodnie zliczb spoywanych
posikw, np. do 4. Niekiedy moe to by zmienna liczba
dawek wzalenoci od zmian wukadzie posikw zalenych od nieregularnoci wstylu ycia. Do tego celu
konieczna jest odpowiednia edukacja pacjentw iwykonywanie samokontrolnych oznacze glikemii przed kadym
wstrzykniciem insuliny.
Okres dziaania posikowej dawki insuliny powinien
by zbliony do okresu trwania poposikowej hiperglikemii. Ztego wzgldu do tego celu wybiera si zreguy szybkie analogi insuliny. Wstrzykuje si tego rodzaju preparaty
bezporednio przed rozpoczciem spoywania posiku.
Uosb zwzgldnie nisk glikemi przed posikiem,
np. przy mniej anieli 100 mg/dl, szybko dziaajce analogi mona poda po posiku - zmniejsza si wten sposb
ryzyko wystpienia hipoglikemii poinsulinowej.
Podawanie jako insuliny posikowej biotechnologicznych
preparatw insuliny ludzkiej wroztworze wymaga dokonania wstrzyknicia 15-30 min przed posikiem. Ich dziaanie
trwa te duej anieli hiperglikemizujcy wpyw posikw
mog zwiksza ryzyko hipoglikemii wokresie 3-6 godz. po
posiku. Zazwyczaj podaje si 1,2-1,8 j.m. szybkiej insuliny
na 1 wymiennik wglowodanowy (10g wglowodanw).

70

Powysza zasada jest zreguy modyfikowana zgodnie zindywidualnymi cechami ipotrzebami pacjenta. Na zasadzie
przedposikowych samokontrolnych oznacze glikemii sam
pacjent moe zmienia wielko prandialnych dawek insuliny.
Na og ze wzgldu na bezpieczestwo, zmiany nie powinny
by wiksze ni 10-20% cakowitej wielkoci dawki.
Ustalanie dawki insuliny midzyposikowej (bazalnej)
Wcelu uzyskania wokresie midzyposikowym, wnocy
ina czczo glikemii na poziomie mniejszym od 130 mg/dl
podaje si, najczciej wolno lub bardzo wolnodziaajce
analogi lub te 1 lub 2 wstrzyknicia insuliny NPH.
Wielko dawki insuliny midzyposikowej wynosi najczciej 30-50% dawki caodobowej. Dawk pocztkowo
ustali mona na podstawie powyszej reguy ijest ona
nastpnie indywidualnie przystosowywana do reaktywnoci indywidualnego pacjenta na insulin. Zaley ona
od wpywu insulinoopornoci inasilenia dziaa regulacyjnych czynnikw przeciwinsulinowych np. owicie
stymulacja ukadu adrenergicznego kory nadnerczy, wydzielania hormonu wzrostu iinne.
Typowa dystrybucja dawek wsystemie wielokrotnych
wstrzykni moe by nastpujca:
dawka podstawowa wieczorem wiloci 30-50% cakowitej, dobowej dawki insuliny wpostaci preparatu
wolnodziaajcego.
dawki posikowe szybko dziaajcej insuliny, np. na
poziomie: 20%, 10% i20% cakowitej dobowej dawki
przed trzema gwnymi posikami: Iniadaniem (godz.
8.00). obiadem (godz. 13.00) ikolacj (godz. 20.00).
Przy stosowaniu dwufazowych izofanowych mieszanek
insuliny lub analogw zsiarczanem protaminy naley ich
rodzaj wybiera istosowa korelujc farmakokinetyczne
cechy preparatw mieszanek zindywidualnymi cechami
niedoboru insuliny imodelu ycia pacjentw (7, 8).
Znaczenie wczesnego zastosowania intensywnej
insulinoterapii
Badania kliniczne wykazay, e uzyskiwanie prawie
normoglikemii za pomoc wczenie (od pocztku) zastosowanej insulinoterapii uosb ze wieo rozpoznan
cukrzyc moe powodowa dugotrwa remisj objaww
(np. normoglikemi trwajc duej anieli rok bez potrzeby stosowania lekw zmniejszajcych insulinooporno wcukrzycy typu 2). Efekt ten tumaczy si szybkim
usuniciem glukotoksycznoci uszkadzajcej komrki .
Takie wyniki przedstawili m.in. Li iwsp. (Diabetes Care
2004: 27: 2597), Weng iwsp. (Lancet 2008; 371: 1753)
oraz Lingvay iwsp. (J Investig Med 2007:55:62).

PROBLEMY EDUKACYJNE
Jest ich wiele. Najbardziej praktycznym jest nauka techniki obsugi penw insulinowych. Obejmuje ona:

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Ryc. 2.
Rne rodzaje penw do podawania insuliny; zawieraj one odpowiednie fiolki z insulin.
Ryc. 2. Rne rodzaje penw do
podawania
insuliny; zawieraj one odpowiednie fiolki z insulin.

Ustalanie pory wstrzykiwania insuliny, ewentualnego odstpu czasu pomidzy jej wstrzykniciem apocztkiem
posiku lub relacji wstrzyknicia do wysiku fizycznego.
Edukacja dotyczca wstrzykiwania insuliny: umycie
rk, sprawdzenie zawartoci fiolki lub pena, ocena wygldu insuliny (nie mona uywa insuliny, wktrej
widoczne s zmiany).
Przy stosowaniu zawiesin insuliny (nieprzezroczysty
wygld) przed podaniem insuliny naley j delikatnie
wymiesza przez ruch fiolki lub pena 15-20 razy, wahadowo, a do uzyskania jednolitego wygldu.
Sprawdzenie dronoci igy istanu technicznego pena
(ryc. 2).
Konieczne jest usuniecie zpojemnika na insulin pcherzykw powietrza - usuwa si je wraz zwystrzykniciem 1-3 j.m. insuliny.
Iga do pena ma charakter jednorazowy. nie naley uywa przytpionych igie (urazy skry); dugo igy naley dobra indywidualnie.
Po wstrzykniciu naley obejrze miejsce wstrzyknicia
isprawdzi, czy nie ma wycieku insuliny.

6. Holman RB, Farmer AJ, Devies MJ iwsp.: Three year

efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009, 36, 1736.
7. Holman RB, Thorne IK, Fermer AJ iwsp.: Addition
of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy
in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2007, 357, 1716-30.
8. Yki-Jarvinen H, Kauppinen-Makelin R, Tikkainen M
iwsp.: Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: the LANMET study. Diabetologia, 2006, 49, 442-451.

PIMIENNICTWO
1. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M iwsp.: Individualizanig glycemic targets in type 2 diabetes mellitus:
implications of recent clinical trials. Ann Intern Med
2011, 154, 554-9.
2. DeFronzo RA, Ferranini E, Zimmet P, Alberti KGMM,
International Textbook of Diabetes Mellitus, Wiley-Blackwell, Oxford, 2015.
3. Tato J, Czech A, Bernas M, Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
4. Hirsch IB, Bergenstal RM, Parkin CG iwsp.: Areal-world approach to insulin therapy in primary care
practice. Clinical Diabetes 2005, 23, 78-86.
5. Hirsch IB, Vega CP, Optimal initiation of insulin in
type 2 diabetes. Med Gen Med. 2005, 16, 7, 49.
Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1
www.medycyna-metaboliczna.pl

71