WYBR KLINICZNEGO ALGORYTMU CODZIENNEGO

STOSOWANIA INSULINY
CHOOSING THE EVERY-DAY CLINICAL ALGORYTHM OF INSULIN
OR ITS ANALOGUES ADMINISTRATION
Podskrne wstrzykiwanie insuliny
Insulin ijej analogi mona podawa podskrnie, dominiowo (wszystkie preparaty) lub doylnie (roztwory
insuliny). Nie ma preparatw zarejestrowanych do podawania doustnego (trawienie insuliny) lub odoskrzelowego
(inhalacja).
Istnieje kilka sposobw wstrzykni podskrnych:
a. strzykawki plastykowe przystosowane do wstrzykiwania insuliny, jednorazowego uytku obecnie s rzadko
stosowane,
b. peny do wstrzykni insuliny instrumenty obecnie
opowszechnym stosowaniu. Insulina wodpowiedniej
fiolce znajduje si wobrbie instrumentu, ktry umoliwia dokadne odmierzenie dawki insuliny ijej wstrzyknicie za pomoc odpowiednich, nie-traumatycznych
igie. Najmniejsze maj 4 mm dugoci, s specjalnie
wypolerowane ipokryte silikonem substancj zmniejszajc tarcie. Kade wstrzyknicie wymaga nowej igy.
Wyrnia si peny do wstrzyknicia z1 fiolk insuliny
(jednorazowego uytku) oraz przystosowane do kilku
kolejno umieszczanych fiolek. Dawki insuliny s odmierzane iwstrzykiwane zprecyzj wrnej skali np.
od 0,5-2,0 j. insuliny. Zwykle rodzaje penw s przystosowane do okrelonych preparatw insuliny. Stosuje si
te peny zdodatkowymi funkcjami jak peny zpamici
zapisujce dat igodzin wstrzyknicia insuliny (np.
Memoir, Lilly), peny dla osb le widzcych nadajce
sygnay akustyczne odawce insuliny lub pokazujce
cyfry oznaczajce dawk wpowikszeniu (np. Innolet, NovoNordisk). Niekiedy stosuje si instrumenty
wytwarzajce silny wytrysk okrelonej dawki insuliny,
ktra przechodzi przez skr (jet-pen). Tego rodzaju
peny nie s dokadne ibezbolesne.
Przechowywanie insuliny
Insulin we fiolkach ipeny przechowuje si przez duszy czas wtemp. 4C; fiolki lub peny bdce wuyciu
mona przechowywa wciepocie pokojowej do 30 dni;
po tym okresie nie naley ich uywa (1, 2).
Miejsca wstrzykni insuliny.
Najlepiej wchania si insulina z tkanki podskrnej
brzucha, wolniej zokolic poladkw izewntrznych czci

uda. Celowe jest okresowe zmienianie miejsca wstrzykni

aby unikn miejscowej lipodystrofii powodowanej przez
due, miejscowe stenie insuliny (3).
Insulina NPH oraz jej mieszanki wystpuj wzawiesinie; jej czsteczki mog tworzy osad.
Przed wstrzykniciem naley uzyska rwnomierne rozoenie zawiesiny za pomoc odpowiedniego wstrznienia. Jeli si tego nie praktykuje pojawia si zmienno
wiloci nabieranej insuliny zawartej wtej samej objtoci
preparatu ichwiejno wuzyskiwaniu efektw hipoglikemizujacych. Wszystkie analogi insuliny s dobrze rozpuszczone wroztworze inie wymagaj wstrzsania.
Insulin wstrzykuje si przez ig umieszczan pod skr pod ktem 90. Po wstrzykniciu celowe jest utrzymywanie igy pod skr przez 5-10 sek. aby uzyska moliwie
peny wyciek insuliny.
Jak wybra indywidualnie przystosowany do potrzeb
pacjenta algorytm wstrzykiwania insuliny?
Wybr dziennego planu wstrzykiwania insuliny naley
przystosowa do:
-- indywidualnych celw leczenia kontroli glikemii, nasilenia hiperglikemii wdobowym profilu,
-- klinicznej charakterystyki pacjenta nasilenie niedoboru insuliny oraz insulinoopornoci, skonno do hipoglikemii, wiek chorych,
-- obecnoci powika cukrzycy oraz chorb dodatkowych,
-- uwarunkowa codziennego stylu ycia ipracy, czynnikw psychicznych ikulturowych,
-- postulatw zapewnienia bezpieczestwa iatwoci organizacyjnej wleczeniu insulin (4, 5).
Osoby zdrowe wydzielaj insulin: 1) wsposb cigy,
zapewniajcy stae, podstawowe stenie insuliny wsurowicy midzy posikami iwnocy - oraz 2) reaktywny,
posikowy, ksztatujcy szybkie ikrtkie wzrosty stenia
insuliny odpowiednie do posikowej hiperglikemii. Sprawiaj one, e posikowa hiperglikemia uosb zdrowych
jest krtkotrwaa inie przekracza progu nerkowego.
Naladowanie fizjologicznego, dobowego profilu zmian
wwydzielaniu insuliny przez komrki wysp trzustkowych powinno by nadrzdnym celem leczenia insulin

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

79

(6). Szczegln cech insulinoterapii powinna by wobec

tego jej elastyczno oraz skuteczna, indywidualna adaptacja do zmiennych potrzeb pacjenta. Ztego powodu np. nie
mona powiedzie zgry, e intensywne leczenie pomp
zewntrzn bdzie lepsze od algorytmu kilku wstrzykni
wcigu doby preparatw insuliny oszybkim iwolnym
wchanianiu. Oodpowiedzi decyduje raczej stopie uszkodzenia funkcji komrek beta wysp trzustki icharakter.
Wpraktyce insulinoterapii dy si do realizacji celw
leczenia. Wrd nich znajduje si postulat prawie normoglikemii. Jest to zazwyczaj glikemia na czczo <100 mg/dl,
aw2 godz. po posiku <140 mg/dl. Uosb wwieku podeszym ze wzgldu na niebezpieczestwo hipoglikemii dy
si do utrzymania glikemii poniej progu nerkowego aby
nie powodowa glukozurii: glikemia na czczo <130 mg/dl
aglikemia w2 godz. po posiku <180 mg/dl (3, 5).
Wpraktyce tak realizowanej insulinoterapii mona napotka 4 typowe sytuacje (3, 7, 8):

a. wcelu hamowania nadmiernej glukoneogenezy wtrobowej ilipolizy wtkance tuszczowej. Wstrzyknicie

insuliny izofanowej NPH lub lepiej dugodziaajcych
analogw wdawce 0,2 - 0,3 j.m./kg masy ciaa normalizuje hiperglikemi ipodwyszone stenie wolnych
kwasow tuszczowych wsurowicy krwi wcigu dnia,
noc ina czczo,
b. jako element terapii skojarzonej zdoustnymi lekami
hipoglikemizujcymi wokresie rozpoczynajcej si
wtrnej ich nieskutecznoci. Zapewnia ono zwikszenie podstawowego stenia insuliny wsurowicy,
natomiast posikowe wzrosty insulinemii uzyskuje si
za pomoc pochodnych sulfonylomocznika lub glinidw. Insulin NPH lub lepiej dugodziaajcy analog
wstrzykuje si rano lub wieczorem (zalenie od profilu glikemii) aprzed gwnymi posikami podaje si
pochodn sulfonylomocznika lub glinidy oszybkim
ikrtkim dziaaniu,

1. Chorzy w podeszym wieku z cukrzyc typu 2 o obnionej ale

zachowanej, poposikowej zwyce wydzielania insuliny

- 1 wstrzykniecie insuliny owyduonym dziaaniu np. NPH, lub

lepiej wolno dziaajcego analogu insuliny (np. glargina, abasaglar,
degludec, detemir)

2. Chorzy starsi zcukrzyc typu 1 lub 2 ze steniem peptydu C

wosoczu na czczo rzdu 0,5 - 1,5 g/ml; wikszo chorych otzw.
stabilnym przebiegu ale zsilnie wyraonymi objawami

- 2 wstrzyknicia mieszaniny insuliny wroztworze oraz insuliny

protaminowej izofanowej, albo lepiej fabrycznie przygotowane takie
mieszanki insulin, przed 2 posikami wcigu dnia; rano iwieczorem.

3. Chorzy zcukrzyc typu 1 rzadziej typu 2, modzi osteniu

peptydu C wosoczu na czczo mniejszym od 0,5 g/ml,
owahajcym si profilu glikemii, przygotowanie iprzebieg ciy,
inne dodatkowe wskazania np. aktywny styl ycia, infekcja itp.
4. Chorzy oniestabilnej glikemii, wprzygotowaniu iprzebiegu ciy,
okresowo wleczeniu bolesnej obwodowej neuropatii, oraz chorzy
zbardzo aktywnym stylem ycia.

- 3 lub 4 wstrzyknicia insuliny lub szybkich analogw wroztworze

przed gwnymi posikami oraz 1 wstrzykniecie insuliny
wolnodziaajcej (np. NPH) lub najlepiej wolnodziaajcego analogu
(glargina, abasaglar, detemir, degludec,)
- zewntrzna, osobista pompa insulinowa najlepiej automatycznie
reagujca na oznaczenia stenia glukozy wpynie
rdkomrkowym wykonywane przez odpowiedni instrument.

Podawanie insuliny lub jej analogw odbywa si wedug dobowych planw, czyli algorytmw. Ich przykady
przedstawiono poniej:
1. Algorytm 1 wstrzyknicia wytwarzajcy zwikszone
stenie insuliny przez ca dob - wokresach miedzy posikowych, wnocy ipo posikach.
Jest to sposb insulinoterapii stosowany wcukrzycy
typu 2, uktrych leczenie skojarzone doustnymi lekami hipoglikemizujcymi nie umoliwia osignicia potrzebnych
celw leczenia (np. HbA1C > 7,0%) (9). Podaje si 1 dawk na dob insuliny oprzeduonym dziaaniu. Najlepiej
speniaj t funkcj analogi obezszczytowym, powolnym
dziaaniu jak glargina, detemir, degludec atake abasaglar,
glargina U300 lub insulina peglispro.
W takim algorytmie bazalnej insulinoterapii czsto
zinsulin kojarzy si podawanie takich lekw doustnych
jak metformina, akarboza lub gliptyny albo wstrzykiwanie
inkretyn (ryc. 1).
Stosowanie insulinoterapii walgorytmie jednego
wstrzyknicia moe by wskazane:

80

c. dla duszego utrzymania czciowo funkcjonalnych

komrek wcukrzycy typu 2.
2. Algorytm 2 wstrzykni dwuszczytowych mieszanek
insuliny lub analogw wcigu doby.
Wprzypadkach, kiedy stosowanie algorytmu wytwarzania insulinemii bazalnej 1 wstrzykniciem, take
wskojarzeniu zwybranymi lekami doustnymi, nie wystarcza do realizacji celw leczenia, atake uosb, ktre
ze wzgldw spoeczno-organizacyjnych nie mog podj
stosowania algorytmw zintensyfikowanej insulinoterapii,
uzasadnione jest wprowadzanie algorytmu leczenia mieszankami insuliny lub mieszankami analogw.
S to mieszanki wolnowchaniajcej si idziaajcej
12-14 godz. insuliny protaminowej lub mieszanki analogu
zprotamin oraz krtkodziaajcych preparatw insuliny
lub szybkich analogw wroztworze. Mona wybra rne
proporcje takich dwch skadnikw mieszanki (2, 10).
Ten typ insulinoterapii daje ju pewne, chocia nadal
ograniczone moliwoci wytworzenia profilu ste insuliny wsurowicy przystosowanego do potrzeb ywienia

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Ryc. 1. Terapia skojarzona doustne leki przeciwcukrzycowe oraz insulina lub jej analog.
Ryc. 2.

Terapia skojarzona doustne leki przeciwcukrzycowe oraz insulina lub jej analog.
Algorytm 1 wstrzyknicia
MET
AK

8:00
niadanie

MET
AK

13:00
obiad

Insulina NPH
0,2 - 0,3 j/ kg m.c.
lub analog bezszczytowy

MET
AK

18:00
kolacja

22:00
przed snem

24:00

6:00

Algorytm 2 wstrzykni
Mieszanina dwufazowa
insuliny szybko dziaajcej
w roztworze
oraz protaminowej,
izofanowej, lub mieszanina
analogw
- szybko dziaajcego
i bezszczytowego

MET
AK

8:00
niadanie
Skojarzone leczenie
hipoglikemizujce
cukrzyca typu 2.

MET
AK

13:00
obiad

Insulina NPH
0,2 - 0,3 j/ kg m.c.
lub analog bezszczytowy

MET
AK

18:00
kolacja

22:00
przed snem

1). Metformina (MET) + insulina

2). Akarboza (AK) + insulina
3). Metformina + akarboza + insulina

i wysikw przy minimalnej liczbie wstrzykni. Jego

stosowanie moe by uzasadnione uchorych ztypem 2
cukrzycy:
a. gdy zapotrzebowanie na insulin jest mniejsze od
60 j.m. na dob;
b. w okresach krtkotrwaego stresu katabolicznego
uosb wczeniej leczonych 1 wstrzykniciem insuliny bazalnej.
Okoo 60% dawki dobowej insuliny podaje si 30-40
minut przed niadaniem, apozostae 40% dawki 30-40
minut przed kolacj wpostaci odpowiednich mieszanin.
Przed niadaniem najczciej jest to preparat mieszanki
insuliny lub analogw odpowiednio wproporcjach 30/70,
lub 50/50. Przed kolacj zwykle wstrzykuje si mieszanin
wproporcjach odpowiednio 20/80 lub 30/70.
3. Algorytm trzech wstrzykni przejcie do czynnociowej insulinoterapii
Ten rodzaj insulinoterapii stosowany jest uchorych,
ktrych dobowe zapotrzebowanie na insulin take nie
przekracza 60 j.m. Najczciej stosuje si nastpujcy
ukad wstrzykni: (11)
1. Przed niadaniem - Insulina lub szybki analog wroztworze: 35-40% dawki dobowej
2. Przed obiadem - Insulina wroztworze lub szybki analog: 20-25% dawki dobowej

24:00

6:00

Dodanie
inhibitory DPP-4
lub analogi GLP-1

3. Przed kolacj - Mieszanina insuliny lub szybkiego analogu wroztworze zinsulin lub analogiem wzawiesinie zprotamin wproporcji 25/75 lub 30/70: 35- 40%
dawki dobowej.
Uosb pracujcych zawodowo, ktre spoywaj obiad,
awic najwikszy posiek, okoo godziny 1600 korzystniejszy moe okaza si nastpujcy algorytm insulinoterapii
wukadzie 3 wstrzykni:
1. Przed niadaniem - Mieszanina insuliny lub analogu
wroztworze iinsuliny lub szybkiego analogu wzawiesinie zprotamin wproporcjach 30/70 lub 50/50:
40-50% dawki dobowej
2. Przed obiadem - Insulina lub szybki analog wroztworze: 15-20% (godz. 16.00) dawki dobowej
3. Przed kolacj - Mieszanina insuliny lub szybkiego analogu wroztworze iinsuliny lub analogu wzawiesinie
zprotamin, jak przed niadaniem wproporcjach 25/75
lub 30/70. Dawka wieczorna moe stanowi 30-40%
dawki dobowej.
4. Algorytm wielokrotnych wstrzykni wytwarzajcych
insulinemi bazaln izwyki insulinemii podczas posikw
(algorytm basal/bolus).
Jest to wstrzykiwanie preparatw insuliny lub jej analogw owyduonym okresie dziaania (insulina NPH,

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

81

analogi detemir, glargina, degludec, insulina peglispro,

abasaglar, glargina U300) 1 raz dziennie do wytworzenia
odpowiedniego bazalnego stenia insuliny we krwi przez
ca dob, oraz insuliny wroztworze albo szybko dziaajcych analogw (Lispro, Aspart, glulizyna) przed posikami
wcelu wytworzenia substytucji reaktywnego na posiek
wydzielania insuliny (2, 12).
Na podstawie przedposikowych samokontrolnych
oznacze glikemii chory moe zmienia wielko posikowych dawek insuliny. Na og, ze wzgldu na bezpieczestwo, zmiany te nie powinny by wiksze anieli 10-20%
cakowitej wielkoci dawki.
Algorytm 4 wstrzykni moe mie rne schematy.
Schemat 1:
1. Przed niadaniem:
Insulina lub szybki analog wroztworze: 20-25% dawki
dobowej,
2. Przed obiadem:
Insulina lub szybki analog wroztworze: 15% dawki
dobowej,
3. Przed kolacj:
Insulina lub szybki analog wroztworze: 20% dawki
dobowej
4. Przed snem (godz. 21.00-22.00):
Insulina wzawiesinie np. izofanowa NPH lub najlepiej
dugodziaajacy analog: 40% dawki dobowej.
Schemat 2:
1. Przed niadaniem:
Mieszanina insuliny lub szybkich analogw wroztworze oraz insuliny lub szybkich analogw w poczeniu
zprotamin wzawiesinie izofanowej wproporcjach np.
30/70 lub 50/50, wiloci np. 20-40% dawki dobowej,
2. Przed obiadem:
Insulina wroztworze, np. 15% dawki dobowej,
3. Przed kolacj:
Insulina wroztworze, np. 15% dawki dobowej,
4. Przed snem (godz. 21.00-22.00):
Insulina wzawiesinie np. izofanowa lub najlepiej dugodziaajacy analog, 30-40% dawki dobowej.
5. Algorytm 5 wstrzykni
Niekiedy stosuje si schemat 5 wstrzykni na dob.
1. Przed niadaniem (godz. 7-8):
Insulina lub szybki analog wroztworze: 30% dawki,
2. Przed obiadem (godz. 13-14):
Insulina lub szybki analog wroztworze: 20% dawki,
3. Przed Ikolacj (godz. 16-17):
Insulina lub szybki analog wroztworze: 10% dawki,
4. Przed II kolacj (godz. 19-20):
Insulina lub szybki analog wroztworze: 10% dawki,
5. Przed snem (godz. 22-23):
Insulina wzawiesinie np. izofanowa NPH lub najlepiej
dugodziaajcy analog: 30% dawki.

82

Wane pytanie dotyczy znaczenia czynnociowej insulinoterapii za pomoc wielokrotnych wstrzykni insuliny,
wuzyskiwaniu jakoci wynikw leczenia majcej wpyw zapobiegawczy wzgldem naczyniowych powika cukrzycy.
Zwieloletnich iwieloorodkowych bada wynika jasno, e
czynnociowa insulinoterapia (wtym stosowanie pomp insulinowych), umoliwia uzyskanie glikemii zblionej do normy
fizjologicznej awic take odsetka glikowanej hemoglobiny
mniejszego od 6%. Obnia si take zapadalno ipostp
naczyniowych ineurologicznych powika cukrzycy.
Algorytm DAFNE (Diabetes Allowing Free Diet and
Exercise)
Dla pacjentw prowadzcych aktywny tryb ycia szczeglnie korzystnym podejciem terapeutycznym jest dostosowywanie dawek insuliny do sposobu odywiania iplanu pracy
(4). Wyniki badania DAFNE wskazuj, i pacjenci zcukrzyc
typu l odpowiednio przeszkoleni wzakresie dostosowywania
dawek insuliny do pory, jakoci ikalorycznoci spoywanych
posikw oraz innych wydarze zwizanych zprac uzyskuj
lepsze wyniki kontroli cukrzycy oraz popraw jakoci ycia,
ocenian na podstawie kwestionariuszy DTSQ (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire) oraz ADDQoL (Audit of
Diabetes - Dependent Quality of Life) (13, 14, 15).
Celem badania DAFNE bya ocena, czy indywidualna
edukacja pacjentw umoliwiajca dostosowywanie dawek
insuliny do stylu ycia zliberalizacj zalece dietetycznych
(dietary freedom) poprawia kontrol metaboliczn cukrzycy oraz jako ycia. Wbadaniu uczestniczyy osoby
wwieku powyej 18 lat, zcukrzyc typu 1 trwajc duej
ni dwa lata, bez zaawansowanych powika, zpoziomem
HbA1C 7,5-12%. Wbadaniu wzio udzia 144 pacjentw
przyszpitalnych poradni diabetologicznych.
Utworzone zostay dwie grupy: grup Immediate DAFNE, ktra przesza szkolenie zchwil rozpoczcia badania,
oraz grup Delayed DAFNE, bdc grup kontroln przez
pierwszych sze miesicy badania (kontynuacja dotychczasowego leczenia). Przesza ona szkolenie dopiero po
upywie szeciu miesicy od rozpoczcia planu badania.
Szkolenia prowadzono wmaych grupach, skadajcych
si z6-8 osb, ktre bray udzia wpiciodniowym kursie.
Grup Immediate DAFNE poddano ocenie po upywie 6
i12 miesicy, grup Delayed DAFNE - po upywie 6 miesicy od szkolenia, tj. 12 miesicy od rozpoczcia badania.
Ocena dokonana po szeciu miesicach wykazaa na podstawie pomiaru HbA1C istotnie lepsze wyrwnanie metaboliczne cukrzycy wgrupie, ktra odbya szkolenie zchwil
rozpoczcia badania wporwnaniu zgrup kontroln. redni
poziom HbA1C wgrupie Immediate DAFNE przed rozpoczciem badania wynosi 9,4%, po 6 miesicach 8,4%; natomiast
wgrupie Delayed DAFNE przed rozpoczciem badania poziom HbA1C wynosi 9,3%, po 6 miesicach nie zmieni si
- 9,4%; (p < 0,0001). Odsetek pacjentw, uktrych doszo
do wystpienia cikich hipoglikemii po upywie 6 miesicy

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

od rozpoczcia badania, nie rni si istotnie wobu analizowanych grupach (po 6 miesicach Immediate DAFNE 12/67 (18%), awDelayed DAFNE 11/72 (15%); (p = 0,68).
Wgrupie, ktra przesza szkolenie na pocztku badania istotn zmian by stwierdzony, mniej zaznaczony wpyw liberalizacji diety (freedom to eat what Iwish). Wykazano rwnie
korzystny wpyw szkolenia na parametry jakoci ycia po
upywie 6 miesicy - zastosowano punktacj od -9 (maksymalnie negatywny wpyw) do +9. Rnica midzy grupami po
6 pierwszych miesicach bya istotna statystycznie (p < 0,01).
Jak wiadomo cukrzyca typu 1 dotyczy osb modych, czsto zmuszonych prowadzi aktywny, nieregularny tryb ycia.
Tymczasem rutynowy plan leczenia wie si zwieloma
ograniczeniami, wymogami, ktrym chorzy oraz ich opiekunowie nie zawsze potrafi sprosta. Pojawia si kontrowersja,
ktra stanowi niejednokrotnie przyczyn frustracji, zaamania,
poddania si chorobie ijej nastpstwom, awniektrych przypadkach depresji. Skutkiem niewaciwych zachowa zwizanych zchorob jest wtedy jej za kontrola metaboliczna
oraz pogorszenie jakoci ycia chorego. Istotnym problemem
staje si znalezienie metody terapeutycznej, ktra uwzgldni
aktywno pacjenta: nauk, prac wkorporacji izajcia sportowe. Wan pomoc wtym wzgldzie stanowi badanie ialgorytm DAFNE. Wykazano wnim skuteczno indywidualnej
edukacji terapeutycznej pacjentw zcukrzyc typu 1, umoliwiajcej codzienn adaptacj insulinoterapii do zmiennego
stylu pracy iycia prowadzonego przez aktywnych chorych.
Poniej przedstawiono przypadek pacjenta zcukrzyc
typu 1, pracownika duej korporacji, majcego trudnoci
zprzestrzeganiem rutynowych zalece dotyczcych kontroli
cukrzycy. Na podstawie wasnych dowiadcze wtym zakresie zaproponowano pacjentowi algorytm insulinoterapii
DAFNE, to znaczy intensywn, liberalizowan insulinoterapi adaptowan do specyficznego, aktywnego stylu jego
ycia. Jego wdroenie wymagao wpraktyce efektywnej
wsppracy pacjenta zzespoem leczcym, opartej na indywidualnej edukacji chorego ipersonalistycznych zaleceniach.
Opis przypadku
Pacjent W. W., lat 45, zawd - ekonomista. Cukrzyc
typu 1 rozpoznano uniego w2000 roku na podstawie typowych objaww, tj. polidypsji, poliurii, spadku masy ciaa
o8 kg wcigu miesica, osabienia oglnego isennoci
przy poziomach glikemii 300-400 mg/dl. Pacjent ma rodzin - on icrk. Swoj sytuacj materialn okreli jako
bardzo dobr, Obecnie, tj. od 2 lat, pracuje wbanku na kierowniczym stanowisku. Jego plan ycia ileczenia musi by
podporzdkowany wymogom pracy onieregularnym charakterze. Od pocztku choroby pacjent jest leczony insulin.
Niemono przestrzegania zalece leczniczych. Od
dwch lat, tj. od kiedy pacjent pracuje na kierowniczym
stanowisku, niemoliwe jest dla niego regularne, oodpowiedniej porze spoywanie posikw zuwagi midzy
innymi na czste spotkania, konferencje. Pacjent rzadko
inieregularnie wykonuje oznaczenia glikemii wramach

samokontroli, twierdzi, e zbraku czasu. Wostatnich tygodniach pracuje bardzo duo izauwaa, e coraz gorzej
radzi sobie zobowizkami zawodowymi oraz zkontrol
cukrzycy. Miewa hipoglikemie po poudniu.
Kontrowersja lekarz - pacjent. Pacjent uwaa cukrzyc
izwizane zni zalecenia za znaczne utrudnienie wpracy zawodowej. Lekarz sdzi odwrotnie - praca izwizane
zni powinnoci utrudniaj leczenie cukrzycy.
Hospitalizacja. Wlipcu 2010 roku pacjent by hospitalizowany wKlinice Chorb Wewntrznych iDiabetologii
WUM wcelu wyrwnania metabolicznego cukrzycy ioceny powika. Poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1C)
wynoszcy 11,2% stanowi potwierdzenie niedostatecznej
kontroli metabolicznej cukrzycy wokresie przed hospitalizacj. Zpowika stwierdzono retinopati prost.
Dobowy profil glikemii oraz analiza wynikw samokontrolnych pomiarw glikemii znajdujcych si wdzienniczku samokontroli wykazaa niezadowalajce wyrwnanie
cukrzycy oraz obecno hiperglikemii, szczeglnie wgodzinach porannych.
Dobowy prol glikemii - 1: godziny, glikemia wmg/dl.
Humulin R, 12 j Humulin R, 12 j Humulin R, 14 j
7.30

10.30

12.30

15.30

18.00

180

234

260

66

217

Humulin N, 26 j

21.00 24.00
149

140

3.30

7.30

123

170

Dokonano szczegowej analizy koniecznych wyciu

pacjenta cigych zmian wplanie ywienia, wobcieniu wysikami fizycznymi istresami. Odpowiednio do tej
analizy przeprowadzono indywidualn edukacj pacjenta
wformie 10 jednogodzinnych zaj.
Uwzgldniajc rodzaj pracy pacjenta, dokonano modyfikacji insulinoterapii, polegajcej na wprowadzeniu szybko
dziaajcego analogu insuliny zamiast insuliny wroztworze oraz dugo dziaajcego analogu insuliny zamiast podawanej przed snem insuliny NPH. Zmiana polegaa wic
na wdroeniu intensywnej, indywidualnej izmiennej, ze
wzgldu na prac i styl ycia, terapii zzastosowaniem
analogw insuliny. Pacjent na podstawie wasnych decyzji
oznacza glikemie oraz ustala por iniekcji idawk insuliny zalenie od realnych warunkw pracy iycia.
Uzyskano popraw wyrwnania metabolicznego cukrzycy.
Dobowy profil glikemii 2: po wprowadzeniu zmiennej
insulinoterapii.
NovoRapid,10 j NovoRapid,12 j NovoRapid,10 j
7.30

10.30

12.30

15.30

18.00

99

117

110

84

112

Levemir, 22 j

21.00 24.00
140

124

3.30

7.30

102

98

Zastosowany algorytm DAFNE doprowadzi do zmniejszenia koniecznoci ogranicze wstylu ycia wynikajcych zchoroby.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

83

Wprowadzone zmiany umoliwiy:

zmniejszenie liczby posikw do 4 wcigu doby oraz
uwzgldnienie zmiennoci pr ich spoywania wgranicach 1-2 godzin;
spoywanie posikw take 10-15 min po wstrzykniciu;
indywidualne podejmowanie decyzji ozmianie dawki
analogu insuliny jeeli zmieniay si pory przyjmowania posiku, jego cechy ilociowe ijakociowe wynikajce zkorporacyjnego stylu ycia;
eliminacj zjawiska hiperglikemii obrzasku;
modyfikowanie czstoci oznacze glikemii idawek
insuliny wzalenoci od nieregularnych obowizkw
zawodowych.
modyfikacja dawek szybkiego analogu insuliny zalenie od zawartoci wymiennikw wglowodanowych
ibiakowo-tuszczowych wposiku oparta na zasadzie
1-1,2 j. insuliny/1 wymiennik wglowodanowy oraz 1
wymiennik biakowo-tuszczowy czyli 100 kcal pochodzcych zbiaka ituszczu, zodpowiednim uwzgldnieniem glikemii przed ipo posikach.
Komentarz medyczny
Przedstawiony przypadek stanowi typowy przykad
osoby zatrudnionej winstytucji oszczeglnych, zadaniowych warunkach pracy zwanych korporacj. Korporacyjny
styl ycia cechuje:
wyduony czas pracy, lekcewaenie zmczenia,
wyczerpania;
denie do uzyskania jak najlepszych wynikw wpracy,
niezalenie od sytuacji zdrowotnej ispoecznej;
konieczno bycia dyspozycyjnym wobec przeoonych oraz stale wtzw. wietnej formie, stosowanie
rodkw ocharakterze stymulatorw, czste wyjazdy
subowe, naduywanie alkoholu na tzw. spotkaniach
integracyjnych.
Zuwagi na wymagania zwizane zkorporacyjnym stylem
pracy iycia pacjenci zcukrzyc znajduj si wszczeglnie
trudnej sytuacji. Ze wzgldw yciowych usiuj jednak sprosta obowizkom zawodowym. Niekiedy ukrywaj chorob,
czsto trac poczucie wasnej wartoci, towarzyszy im na co
dzie lk ozatrudnienie ikarier. Nie mog liczy na pomoc
ze strony wsppracownikw wszczeglnych sytuacjach, np.
hipoglikemii, nie prowadz regularnej samokontroli. Nie s
wstanie przestrzega ogranicze wynikajcych zplanu diety
cukrzycowej, czsto musz zmienia pory posikw.

PIMIENNICTWO
1. Tato J, Czech A, Insulinoterapia cukrzycy oparta na
patofizjologii (EBM), 2010.
2. Umpierrez GE (red.), Therapy for Diabetes Mellitus
and Related Disorders, American Diabetes Association, Alexandria, Virginia, USA, 2014.

84

3. Tato J, Czech A, Bernas M, Diabetologia kliniczna,

Wyd. Lek PZWL, Warszawa, 2008.
4. Lawton J, Rankin D, Cooke DD, iwsp.: Dose Adjustment for Normal Eating: a qualitrative longitudinal
exploration of the food and eating practice of type 1
diabetes patients converted fo flexible intensive insulin therapy Diabetes Research and Clinical Practice,
2011, 91, 87.
5. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations, 2009, Diabetes Care, 2009, 32, Suppl. 1.
6. Gerich JE, Matching treatment to pathophysiology in
type 2 diabetes mellitus. Clin Ther, 2001, 23 (5), 646.
7. Belfiore F, Ianello S, Insulin Treatment in Type 1 and
Type 2 Diabetes. Practical Goals and Algorithms. W:
New Concepts in Diabetes and Its Treatment, Belfiori
F, Mogensen CE (red.) Karger, Basel, 2000.
8. Heinemann L, Time-Action Profiles of Insulin Preparations, Kirchheim and Co GmbH, Mainz, 2004.
9. Blonde L, Merilainen M, Karwe V, Raskin P, TITRATE Study Group. Patient directed titration for achieving glycaemic goals using aonce-daily basal insulin
analogue: an assessment of two different fasting plasma glucose targets the TITRATE study. Diabetes
Obes Metab, 2009, 11, 623.
10. Tato J, Optymalizacja algorytmow insulinoterapii do
celw prewencyjnej intensyfikacji leczenia cukrzycy.
Med. Metabol, 2002, 6(2), 31.
11. Pieber TR, Draeger E, Kristensen A, Grill V, Comparison of three multiple injection regimens for type l
diabetes: morning plus dinner or bedtime administration of insulin detemir vs. morning plus bedtime NPH
insulin. Diabet Med, 2005, 22, 850.
12. Czech A, Denie do opartej na dowodach personalizacji leczenia cukrzycy - konieczno nowego ujcia
roli standardw ialgorytmw terapeutycznych. Med.
Metabol, 2010, 14, 9-12.
13. The DAFNE Study Group (2010). Long-term biomedical and psychosocial outcomes following DAFNE
(Dose Adjustment For Normal Eating) structured
education to promote intensive insulin therapy in
adults with sub-optimally controlled type l diabetes.
Diab Res Clin Pract, 2010; 89, 22-9.
14. Speight J, Amiel SA, Bradley C, i wsp.: Long-term
biomedical and psychosocial outcomes following
DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating) structured education to promote intensive insulin therapy
in adults with sub-optimally controlled type l diabetes.
Diabetes Res Clin Pract, 2010; 89, 22.
15. Delamater A, Zwikszenie wiadomego udziau pacjenta w procesie leczenia, Diabetologia po Dyplomie, 2006, 3, 35.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl