INSULINOTERAPIA ZA POMOC

ZMODERNIZOWANYCH, OSOBISTYCH
POMP INSULINOWYCH
INSULINTHERAPY WITH MODERNIZED, PERSONAL INSULIN PUMPS
Upowszechnienie stosowania pomp insulinowych
Historia podawania insuliny za pomoc zewntrznych
instrumentw zapewniajcych odpowiednio uregulowan podskrn infuzj insuliny (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion CSII) ma ju ponad 50 lat. Obecnie
postp techniczny zapewniajcy precyzj dawkowania
insuliny wsposb naladujcy fizjologiczn sekrecj insuliny (sztuczna trzustka) oraz bezpieczestwo przed
hipoglikemi powoduje, e stosowanie pomp jest coraz
lepiej wykorzystywane (1, 2) (ryc. 1).
Na pomp skada si uruchamiany przez bateri tok,
ktry przemieszcza insulin wsposb wyznaczony specjalnym regulujcym urzdzeniem do plastykowej kaniuli

umieszczonej najczciej wtkance podskrnej brzucha. Do

pomp stosuje si szybko dziaajce analogi insuliny. Pompa podaje je wsposb cigy wytwarzajc bazalne stenie
insuliny (basal infusion) oraz za pomoc krtkotrwaych
wstrzykni dawek insuliny czyli bolusw podawanych na
posiek (prandial infusion).
Wspczenie stosowane pompy maj urzdzenia wyliczajce ile insuliny poday do organizmu pacjenta wokrelonych okresach i sugerujce, za pomoc specjalnych
algorytmw, wielko dawek wkolejnych bolusach. Wyliczenia takie opieraj si na ocenie aktualnego poziomu
glikemii, iloci wczeniej podanej insuliny, iloci wglowodanw, ktre pacjent ma spoy wkolejnym posiku

Ryc. 1.
1 UkadLeczenie
osobistejwspczenie
pompy insulinowej
skojarzony
z sensorem
cigego
badania stenia glukozy w pynie
Ryc.
dostpnymi
osobistymi
pompami
insulinowymi
rdtkankowym
poczonym
specjalnym
systemem
podawania insuliny w pompie.
(pene
podpisy
rycin salgorytmem
na pycie zrazem
z tekstem)

MiniMed 640G
z technologi SmartGuard

Algorytm
kontrolny
Cige
monitorowanie
glikemii

Pomiar glukozy

podawanie
insuliny

podawanie bolusa

Program
wspomagajcy
leczenie

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

program
zmian
dawek
insuliny

85

oraz na indywidualnej wraliwoci pacjenta na insulin.

Mona take zmieni rozkad dynamiki wstrzykiwania
bolusw insuliny wpostaci rnego rozoenia wczasie
szybkoci podawania insuliny. Mona szybko podawania bolusa przystosowa do skadu spoywanego posiku
(szybsze lub wolniejsze trawienie, ilo iposta wglowodanw ituszczw wdiecie itp.).
Pompy umoliwiaj zaprogramowanie wielkoci podawania insuliny bazalnej wokrelonych okresach dnia
lub nocy lub np. wokresie wysikw fizycznych - wcelu
profilaktyki hipoglikemii, lub wczasie dodatkowej choroby - wcelu profilaktyki hiperglikemii.
Cigy sposb infuzji insuliny nie powoduje powstawania mikrozbiornikw insuliny jakie powstaj przy
podawaniu insuliny penem. Ta waciwo pompy take
zmniejsza ryzyko hipoglikemii. Obecnie wprowadza si
pompy osobiste, ktre dziaaj wsystemie zamknitym
(closed loop) czyli automatycznie oznaczaj stenie
glukozy wpynie rdtkankowym iodpowiednio do wynikw takich oznacze reguluj ilo idynamik podawania
insuliny np. system Minimed 640G, pompy Paradigm
Medtronic (3, 4).
Do korzyci jakie przynosi stosowanie pomp insulinowych mona zaliczy nastpujce kliniczne fakty:
Wiele kontrowersji budzia terapia za pomoc pomp
insulinowych umaych dzieci, ktre jeszcze nie s gotowe do samodzielnego leczenia. Jednak ostatnie doniesienia, rwnie zpolskich orodkw, jednoznacznie
podkrelaj korzyci pynce zleczenia dzieci imodziey z cukrzyc typu 1 za pomoc pomp. Zakres
ikliniczne korzyci uzyskiwane wleczeniu za pomoc pomp monaby przedstawi wformie poniszych
opinii. Wykazano lepsze wyrwnanie cukrzycy, bez
nasilenia, anawet zredukcj czstoci wystpowania
epizodw cikiej hipoglikemii ikwasicy ketonowej.
Stwierdzono natomiast, podobnie jak u dorosych,
zmniejszenie zapotrzebowania na insulin o2030%.
Wykazano rwnie zmniejszenie ryzyka mikroalbuminurii, wyrwnanie stenia glukagonu oraz amin katecholowych we krwi, atake peniejsz normalizacj
wzrostu irozwoju.
Zwiksza si stale liczba kobiet chorych na cukrzyc
leczonych pomp przed planowan ci iwczasie jej
trwania. Liczne prace udowadniaj, e wtym trudnym
do wyrwnania metabolicznego okresie, stosujc pompy, uzyskuje si lepsze rezultaty, adziki temu mniej
powika ci iwad podu.
Wprzypadku wystpienia wymiotw ciarnych zastosowanie pomp skutecznie redukowao ryzyko hipoglikemii. Wykazano take znamiennie mniejsz liczb
epizodw kwasicy ketonowej.
Wskazania do stosowania pomp obejmuj rwnie
wieo wykryt cukrzyc typu 1: wtych przypadkach
stosowanie pompy ma na celu uzyskanie iwyduenie

86

remisji; leczenie okresowe za pomoc pompy insulinowej zwiksza wraliwo na insulin.

Leczenie pompami insulinowymi umoliwia opanowanie hiperglikemii owicie inocnych hipoglikemii.
Leczenie pomp moe by pomocne wleczeniu ostrych
blw wneuropatii somatycznej.
Do podstawowych warunkw prowadzenia leczenia za
pomoc pomp naley waciwe wspdziaanie wramach
zespou zoonego zlekarza, pielgniarki, edukatora, dietetyka ipsychologa oraz moliwo staej cznoci zpacjentem (telefon, faksu, e-mail, internet) (5).
Rodzaje leczenia za pomoc pomp insulinowych
Ukad otwartej ptli: cigy podskrny wlew insuliny.
Do podskrnego wprowadzania insuliny su obecnie
pompy podajce insulin bez bezporedniego sprzenia
zwartoci glikemii. Ztego powodu konieczne jest prowadzenie starannej isystematycznej samokontroli glikemii. Na podstawie oceny jej wynikw pacjent koryguje
program pompy. Istnieje moliwo skasowania wkadej
chwili programu, jego korekty lub wprowadzenia nowego,
zalenie od potrzeby podawania insuliny wwikszych lub
mniejszych ilociach, szybciej lub wolniej. Dziki temu
chory nie musi rygorystycznie przestrzega pr posiku,
moe szybko przystosowa si do nieoczekiwanego wysiku, co jest zalet leczenia pompami, szczeglnie leczenia pompami najnowszej generacji, ktre s wzasadzie
niezawodne. Przeszkod wich upowszechnieniu s cigle
wysokie koszty (6).
Ukad zamknitej ptli: trudnoci techniczne zwytworzeniem sztucznej komrki .
Pompy dziaajce wukadzie zamknitym s to instrumenty zminiaturyzowane, wszczepiane pod skr
brzucha lub do jamy otrzewnej isprzone zurzdzeniem do cigego, automatycznego oznaczania stenia
glukozy. Odczyt wartoci glikemii jest przekazywany
do minikomputera, gdzie, wedug uprzednio wprowadzonego programu, informacja ta zmienia si wimpuls
dla pompy wstrzykujcej insulin przez cewnik do jamy
otrzewnej. Zwikszenie glikemii szybko iautomatycznie podnosi dawk insuliny, a zmniejszenie glikemii
hamuje, anawet przerywa podawanie hormonu. Zasadnicz trudnoci wzbudowaniu instrumentu, ktry mgby by przydatny w praktyce, jest trudna do
ograniczenia adsorpcja czsteczek biologicznych na
powierzchni sensora, ktry musi styka si zkrwi lub
zpynem tkankowym. Innym problemem jest zatykanie si cewnika podajcego insulin do jamy otrzewnej
iprecypitacja insuliny wzbiorniku pompy, powodujce
zmniejszenie uwalniania insuliny. Problemy te nie s,
jak dotd, rozwizane. Ztego wzgldu pompy insulinowe dziaajce wukadzie zamknitym nie osigny
takiego poziomu technicznego, aby mona je byo szerzej stosowa wpraktyce.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 1. Wskazania do leczenia pomp insulinow.

- Niemono wyrwnania cukrzycy w systemie wielokrotnych wstrzykni
- Nawracajce hipoglikemie
- Skonno do kryzysw hiperglikemicznych
- Brak wiadomoci hipoglikemii
- Hiperglikemia o wicie
- Planowanie ciy, cia
- Gastro- i enteropatia
- Wczesna (bolesna) forma neuropatii
- Wczesna nefropatia
- Przeszczepienie nerki
- Nieregularny tryb ycia
- Praca na zmiany
- Konieczno liberalizacji stylu ycia
- Odczuwanie niewygody przy wielokrotnym wstrzykiwaniu insuliny

Pompy dziaajce wukadzie otwartej ptli zazwyczaj skadaj si z:

1. zbiornika na insulin;
2. mechanizmu podajcego insulin s to specjalnie skonstruowane strzykawki lub mechanizmy perystaltyczne;
3. obwodw elektronicznych kontrolujcych izmieniajcych dziaanie mechanizmw podajcych insulin;
4. obwodw elektronicznych zapewniajcych bezpieczestwo dziaania pompy isygnalizujcych kade jego zaburzenie za pomoc odpowiednich alarmw.
Zakcenia dziaania mechanizmu pompy mog dotyczy wyczerpania si zapasu insuliny, zaburze wprzepywie insuliny przez cewnik lub wyczerpania si baterii.
Sposoby regulowania poday insuliny przez pomp s
zazwyczaj proste. Ciar pomp zosta znacznie obniony
iobecnie wynosi on ju poniej 200 g. Cewnik podajcy insulin umieszcza si pod skr; zmienia go zreguy
sam pacjent. Stabilizuje si go obecnie za pomoc igy
zsamoprzylepnymi skrzydekami. Cewnik zmienia si
co 24 dni.
Do wprowadzenia cewnika uywa si igie plastikowych, ktre s mniej inwazyjne ni igy metalowe.
Uzyskano take specjalne preparaty insuliny stosowane
do wlewu, ktre nie ulegaj w czasie kilku tygodni
adnym zmianom. Nie dochodzi do interakcji zmateriaem, zktrego zbudowany jest zbiornik insuliny
lub cewnik.
Farmakokinetyka insulinemii w czasie stosowania
pomp insulinowych
Wszystkie typy pomp pozwalaj uzyska za pomoc
staego wlewu: a) podstawowe, awic midzyposikowe
inocne stenie insuliny ib) poposikowe zwyki insulinemii za pomoc bolusw insuliny. Zarwno wielko dawki
zuywanej do osignicia podstawowego stenia insuliny, jak iwielko oraz czas podawania bolusw ustalaj

lekarz ipacjent. Mog one by zmieniane odpowiednio do

potrzeb iwynikw samokontroli glikemii (7).
Podstawowe stenie insuliny we krwi (basal) wytwarzane przez pomp
Szybko wchaniania insuliny z tkanki podskrnej,
podobnie jak przy jej podawaniu za pomoc wstrzykni,
zaley od wielkoci dawki, miejscowej struktury tkanki podskrnej, wielkoci dostpnej powierzchni naczy
wosowatych, ciepoty tkanki podskrnej, masau lub ruchu mini znajdujcych si pod obszarem wchaniania.
Wpyw tych czynnikw moe zmienia szybko wchaniania. Tak wic zapotrzebowanie na tzw. podstawowe stenie insuliny uosb leczonych pomp zmienia si. Ztego
powodu rnice podstawowych ste insuliny we krwi
mog niezalenie od programu pompy, oscylowa wcigu
doby wgranicach 30% stenia wyjciowego. Oscylacje
stenia insuliny wobszarach, wktrych dochodzi do wizania insuliny przez receptor, awic wpynie tkankowym,
s mniejsze rzdu 10%.
Przedposikowe bolusy insuliny
Przebieg zmian insulinemii po podaniu bolusa insuliny
za pomoc pompy jest wzasadzie podobny do zmian po
podskrnym wstrzykniciu insuliny strzykawk. S jednak
pewne rnice. Szybko wchaniania insuliny zbolusa
podanego przez pomp jest nieco wiksza ni po wstrzykniciu, wchanianie trwa krcej. Wystarczy zatem poda
bolus na ok. 15 min przed pocztkiem posiku. Podajc
insulin wbolusie przez pomp, naley uwzgldni fakt,
e jej dziaanie nakada si na dziaanie insuliny podawanej
wcelu osignicia podstawowego stenia insuliny. Ztego
wzgldu spadek insulinemii po przekroczeniu podokresu
przyrostu insulinemii po podaniu bolusa jest opniony.
Innymi sowami przy stosowaniu pompy poposikowa
hiperinsulinemia utrzymuje si duej ina wyszym poziomie, ni dzieje si to wfizjologicznych warunkach.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

87

Czynnik ten mona regulowa za pomoc zmian wwielkoci idynamice bolusw (5).

WSKAZANIA DO LECZENIA POMPAMI

OSOBISTYMI WUKADZIE OTWARTYM
Lekarz podejmujcy leczenie pomp musi mie odpowiednie przygotowanie kliniczne itechniczne oraz musi
dysponowa zapleczem warsztatowym do oceny, napraw
ikonserwacji sprztu, do gromadzenia czci zamiennych
itd. (tab. 1).
Dugotrwae leczenie osobistymi pompami insulinowymi powoduje:
1. Zblienie si do normalizacji dobowych profilw
glikemii.
2. Normalizacj stenia we krwi mleczanu, pirogronianu,
beta-hydroksymalanu, wolnych kwasw tuszczowych.
3. Normalizacj stenia we krwi alaniny, waliny, leucyny,
izoleucyny.
4. Normalizacj stenia we krwi hormonu wzrostu oraz
poziomu wydzielania amin katecholowych po wysiku.
5. Normalizacj stenia glukagonu we krwi.
6. Pozytywne zmiany wskadzie lipidw surowicy:
a. zmniejszenie stenia cholesterolu cakowitego
iLDL,
b. zmniejszenie stenia triglicerydw,
c. zwikszenie stenia cholesterolu HDL.
7. Ograniczenie zjawiska hiperglikemii owicie (8).
Do leczenia pompami zewntrznymi kwalifikuj si przede wszystkim pacjenci, ktrzy maj szczegln motywacj
do poprawy kontroli cukrzycy, chtni do cisej wsppracy
zpersonelem medycznym, odpowiedzialni wzakresie samoobserwacji isamokontroli. Uwielu pacjentw wyniki uzyskiwane za pomoc pomp nie s lepsze od stopnia kontroli
cukrzycy za pomoc systemu wielokrotnych wstrzykni
podskrnych. Wynikaoby ztego, e dopiero brak moliwoci waciwej kontroli cukrzycy za pomoc 35 wstrzykni
insuliny ludzkiej lub jej analogw wcigu doby uprawnia
do zastosowania pompy. Wiele orodkw wybiera jednak
leczenie pompami wcelu adaptacji techniki leczenia do intensywnego stylu ycia iplanu dnia, np. uosb zatrudnionych na szczeglnie odpowiedzialnych stanowiskach pracy
lub naraonych na rnorodne obcienia. Osobicie mamy
dobre dowiadczenia zprzejciowym stosowaniem pomp
osobistych wszpitalu uchorych wokresie ostrej infekcji,
znieimmunologiczn insulinoopornoci, ukobiet wciy, uchorych poddawanych planowej operacji, uchorych
zbolesn czuciow neuropati, iuchorych zmocznic
przybywajcych na oddzia diabetologiczny po duszym
okresie zaniedba wleczeniu.
Waciwi kandydaci do leczenia insulinowymi pompami
Waciwy wybr pacjentw do leczenia pompami zapewnia lepsze wykorzystanie potencjalnych moliwoci

88

pomp insulinowych. Mona wymieni wtym zakresie nastpujce grupy pacjentw:

-- cukrzyca typu 1, szczeglnie uosb, uktrych algorytm wielokrotnych wstrzykni insuliny nie umoliwia
osignicia celw optymalnego wyrwnania cukrzycy,
-- osoby skonne do poinsulinowych reakcji hipoglikemicznych, osoby zhiperglikemi obrzasku,
-- dzieci i modzie, u ktrych stosowanie wielokrotnych wstrzykni insuliny okazuje si praktycznie
niemoliwe,
-- kobiety przygotowujce si do ciy iwczasie ciy,
-- cukrzyca zdu zmiennoci glikemii,
-- sportowcy,
-- pacjenci znieregularnym trybem ycia (8, 9, 10, 11).
Stosowanie pomp insulinowych ma take szereg utrudnie. Istnieje moliwo zdjcia pompy na czas kpieli
ale poza tym konieczne jest stae jej noszenie. Stosowanie pompy wymaga specjalnej edukacji terapeutycznej;
pacjent powinien umie ocenia wwymiennikach ilo
wglowodanw wkolejnych posikach, prowadzi samokontrolne oznaczania glikemii wcelu regulowania dziaania pompy (9).

ROZPOCZCIE LECZENIA POMPAMI

OSOBISTYMI
Rozpoczcie leczenia pomp powinno odbywa si
wszpitalu. Ustala si najpierw wielko potrzebnej dobowej dawki insuliny. Podobnie jak przy ustaleniu dawki
dobowej oraz rozoeniu dawek insuliny wcigu doby
przy podawaniu insuliny za pomoc wstrzykni, przy
uytkowaniu pomp drogowskazem jest charakterystyka
fizjologicznego wydzielania insuliny.
Okoo 40-60% dawki dobowej podaje si w postaci
wlewu sucego do osignicia podstawowego stenia
insuliny, apozosta cz wpostaci przedposikowych
bolusw. Bolus podany przed niadaniem jest zwykle najwikszy. Jeli wcigu dnia odstp midzy posikami jest
niezbyt duy, np. rzdu 34 h, to cigy podstawowy wlew
insuliny opniajcy spadek insulinemii po kolejnych bolusach moe mie coraz wikszy wpyw na podniesienie
midzyposikowej insulinemii. Jeli bolusy s zbyt czste,
np. co 3-4 h, ich wpyw moe si take nakada. Ztego
powodu kolejne bolusy insuliny przed II niadaniem,
obiadem ipodwieczorkiem powinny by coraz mniejsze.
Znieznanych, jak dotd, przyczyn bolus przed Ikolacj
musi by znowu wikszy, jeli pragnie si utrzyma dobr
kontrol glikemii wieczorem iwnocy. Bolus przed II kolacj powinien by znowu wzgldnie may, tak aby, kojarzc
si zpodstawowym wlewem insuliny wcigu nocy, nie
spowodowa hipoglikemii. Jeli pacjent spoywa wiksz
pn kolacj, to przy odpowiednim zwikszeniu bolusa
insuliny przed tym posikiem powinien nastpnie zredukowa poziom podstawowego wlewu insuliny.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Regulacja wielkoci bolusw insuliny przykady

praktyczne
Poniej podano przykad wyliczenia dawki insuliny na
dodatkowe bolusy, ktre podaje si zchwil stwierdzenia
hiperglikemii wsamokontrolnych badaniach niezalenie
od przyczyny. Wtym celu naley okreli wielko glikemii redukowanej przez 1,0 jm. insuliny dostarczonej przez
pomp pacjentowi. Jest to miara wraliwoci na insulin
egzogenn.
Do oceny parametru wraliwoci na insulin mona zastosowa np. empiryczn zasad 1500.
Wskanik
wraliwoci
na insulin
(u konkretnego
pacjenta)

1500
=

dobowe zapotrzebowanie na insulin przy leczeniu

cigym podskrnym wlewem insuliny (pompa)

Przykad obliczenia: dobowe zapotrzebowanie na insulin wynosi 40 jm., azatem wskanik wraliwoci wynosi
1500
= 37,5
40

Jest to wprzyblieniu wielko wmg/dl, oktr obnia

si glikemia pod wpywem 1,0 jm. insuliny dostarczonej
przez pomp.
Wcelu ustalenia wielkoci dodatkowego bolusa insuliny
stosuje si wzr:
gy
Wielko dodatkowego
=
bolusa
x

g = glikemia oznaczana na bieco (do korekty),

y = idealna glikemia glikemia, ktr ma si zamiar
uzyska; jest to zazwyczaj:
100 mg/dl przy prawidowej przeciwregulacji wodniesieniu do insuliny;
120 mg/dl przy upoledzonej przeciwregulacji wodniesieniu do insuliny (skonno do hipoglikemii);
80 mg/dl wokresie ciy,
x = wielko, oktr obnia si glikemia po podaniu 1,0
jm. insuliny (p. wyej: 37,5 mg/dl).
Wprzypadku prawidowej przeciwregulacji wodniesieniu do insuliny wielko dodatkowego bolusa wyniesie
wopisanym przykadzie:
g 100
37,5

Jeli wsamokontroli glikemia (do korekty) wyniesie 300

mg/dl, to wielko dodatkowego bolusa wyniesie
300 100
37,5

= 5,3 jm.

Przed posikiem naley wic poda dawk uprzednio

wyznaczon powikszon ododatkowy bolus wnaszym
przykadzie o5,3 jm.

Przystosowanie dawki podstawowej.

Jeli wjednym zoznacze nocnych lub o7.00 rano glikemia jest wiksza ni zaoony wczeniej cel, na pocztku
zwiksza si dawk insuliny o1,0 jm., anastpnie podnosi si stopniowo a do uzyskania celu. Jeli glikemia jest
mniejsza - obnia si dawk podstawowej insuliny o1,0 jm.
Jeli glikemia pomidzy 3.00 i9.00 rano zwiksza si
owicej ni 30 mg/dl (bez wpywu posiku), podaje si
now dawk podstawowej insuliny iustala nowy rytm jej
wlewu. Powinna ona na pocztek by o1,52,0 jm.
wiksza od poprzedniej dawki wbadanym okresie doby
iwodpowiednim fragmencie programu dobowego pompy.
Przystosowanie diety.
Pacjent spoywa jednakowe posiki a do chwili ustalenia glikemii na podanym poziomie za pomoc zmian
wdawce insuliny podstawowej ibolusw. Po osigniciu
takiego stanu pacjent moe zmienia skad posikw na
podstawie ukadu wymiennikw wglowodanowych. Do
tego celu moe suy obliczenie ilorazu cakowitej iloci
wglowodanw spoytych wcigu dnia wgramach podzielonych przez wielko dawki insuliny podanej wformie bolusw wcigu dnia. Na przykad, gdy pacjent spoy wcigu dnia 250 g wglowodanw (CHO) ipoda cznie 25 jm.
insuliny wformie bolusw (IB), iloraz CHO/IB = 10. Wynika std, e na kade powikszenie posiku o10 g (1 WW)
pacjent powinien zwikszy dawk bolusa o1,0 jm.; przy
zwikszeniu posiku o20 g bd to 2,0 jm. insuliny itd.
Uwaga. Przy stosowaniu cigego podskrnego wlewu
insuliny, wobec potencjalnie zwikszonego zagroenia
ostrymi powikaniami, takimi jak ketoza cukrzycowa, hipoglikemia izakaenie wmiejscu wprowadzenia cewnika,
konieczne jest prewencyjne nastawienie pacjenta. Powinien on prowadzi specjalnie przystosowany Dziennik
samokontroli iby wstaym kontakcie telefonicznym ze
swoim orodkiem diabetologicznym.
Bezpieczestwo stosowania pomp insulinowych
Bezpieczestwo leczenia pompami insulinowymi zaley
od stanu technicznego pompy, umiejtnoci imotywacji
chorego oraz lekarza. Wszystkie te okolicznoci musz stale podlega kontroli. Szczeglnie wane jest systematyczne
oznaczenie glikemii przez pacjenta wdomu.
Pacjent uywajcy pomp musi kontrolowa urzdzenie,
sprawdzajc:
1. Czy pompa pracuje prawidowo (kontrola sygnaw
pracy silnika ipompy).
2. Czy bateria dostarcza waciwy prd (konieczne jest
dysponowanie rezerwowymi bateriami).
3. Czy wzbiorniku pompy jest dostateczna ilo pynu
(przy zbyt maej iloci podawanie moe ulec zmianie).
4. Czy wpynie s pcherzyki powietrza.
5. Czy cewnik ley prawidowo na skrze ipod skr.
6. Czy poczenie cewnika zpomp izig s cise.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

89

7. Czy insulina wypywa zcewnika.

8. Czy iga jest wymieniana odpowiednio czsto.
9. Czy glukometr dobrze pracuje.
Jeli mimo leczenia pomp insulinow warto glikemii, np. wskutek wad technicznych, jest podwyszona, to
konieczne staje si zastosowanie interwencyjnego leczenia
wstrzykniciami.
Naley pamita, e przy dotychczasowej insulinoterapii za pomoc wielokrotnych wstrzykni zagroenie
pnymi powikaniami cukrzycy wystpuje przecitnie
w1020 lat od zachorowania. Ulepszona terapia za pomoc pomp mogaby zatem zosta uznana za korzystn, jeli
ta granica zostaaby przekroczona. Zmieniajc dotychczasow metod leczenia, naley take wykluczy moliwo
zaszkodzenia choremu (zakaenie, zakrzep lub zator, ktre
mog powsta wskutek dugotrwaego pozostawania cewnika wtkance, lub inne dziaania uboczne, ktre mog
wystpi przy stosowaniu pompy).
Do najczstszych powika cigej podskrnej infuzji
insuliny pompami osobistymi nale (10):
ketoza (kwasica ketonowa);
hipoglikemia;
odczyny wmiejscu wstrzykiwania;
niewystarczajca kontrola glikemii;
brak psychospoecznej akceptacji pompy.
Kwasica ketonowa. Zaobserwowano, e uosb stosujcych pompy epizody ketozy s czstsze ni przy podawaniu insuliny za pomoc wstrzykni. Przyczyn tego
stanu rzeczy nie s jednak uszkodzenia techniczne. Czciej wiksza predyspozycja do ketozy zaley od obecnoci
dodatkowych chorb lub innych stresw. Przy stosowaniu
pompy poziom insulinemii, zwaszcza wokresie nocnym,
jest na og niszy ni przy podawaniu tego hormonu we
wstrzykniciach. Ztego wzgldu kady ketogenny stres nie
moe by tak stumiony jak przy hiperinsulinemii uzyskiwanej za pomoc wstrzykni.
Wedukacji chorego stosujcego pompy insulinowe naley ten fakt wystarczajco uwzgldni. Kada hiperglikemia iketonuria wykryta wtoku systematycznej samokontroli musi natychmiast prowadzi do zwikszenia zarwno
wlewu insuliny sucego do osigania jej podstawowego
stenia, jak ibolusw, tak aby uzyska pene wyrwnanie
wcigu 68 h.
Hipoglikemia. Czsto epizodw icharakter hipoglikemii wystpujcych przy stosowaniu pomp s wzasadzie
zblione, przy podobnym stopniu leczniczego wyrwnania
cukrzycy, jak przy stosowaniu penw. Wistocie leczenie
pompami moe zmniejszy czsto hipoglikemii, zwaszcza wokresie nocnym.
Odczyny wmiejscu wstrzyknicia. Przy odpowiedniej
czstoci zmian miejsca wprowadzenia cewnika (raz na
13 dni) s one wyjtkowo rzadkie. Zaczerwienienie ibl
wmiejscu przytwierdzenia cewnika wskazuje zreguy na

90

zbyt rzadk ich zmian. Przy niedostatecznej higienie zdarzaj si gronkowcowe infekcje wokolicy wkucia. Przy
zbyt przeduajcym si okresie infuzji insuliny wto samo
miejsce mog pojawi si zbliznowacenia.
Niewystarczajca kontrola glikemii. Przyczyny takiego
stanu rzeczy mog by podobne jak przy podawaniu insuliny za pomoc wstrzykni. S to zwykle bdy wdawkowaniu insuliny iwstylu ycia lub dodatkowa choroba.
Szczeglnym problemem jest reakcja psychologiczna
pacjenta, ktry na pocztku dobrze akceptuje pomp, ale
po upywie pewnego czasu zaczyna odnosi si do niej
wrogo jako do maszyny, ktra stale przypomina mu
ochorobie. Potrzebne jest wtedy zwikszenie opieki psychologicznej iedukacyjnej.
Akceptowanie pompy. Pacjenci mog le akceptowa
pompy take zpowodw kosmetycznych oraz zpowodu
niewygody, zwaszcza przy kpieli lub przy pywaniu. Niektrzy pacjenci donosz, e pompa przeszkadza im wczasie snu iwyciu seksualnym. Mona wtedy doradzi, e
pomp mona zdj na 1 h bez istotnej szkody lub te zastpi jej dziaanie na kilka godzin wstrzykniciem insuliny.
Wydaje si, e podskrny wlew insuliny pomp zewntrzn moe wwarunkach szpitalnych niemal normalizowa wartoci glikemii uchorych na cukrzyc, aprzy
leczeniu ambulatoryjnym znacznie poprawia dobowy
profil glikemii. Ten cel mona osign tylko wwczas,
gdy towarzyszy mu zdyscyplinowana samokontrola stenia glukozy we krwi iwmoczu. Mona przypuszcza, e
osigana wten sposb poprawa dobowego profilu glikemii
iinnych wskanikw metabolicznych moe przyczyni si
co najmniej do opnienia powstania pnych powika
cukrzycy.
Koszty. Coraz wiksza doskonao techniczna icoraz wiksza skuteczno leczenia osobistymi pompami
(wygoda, moliwo prowadzenia bardziej swobodnego
trybu ycia, lepsza tolerancja zmian waktywnoci iodywianiu, lepsze rokowanie wprewencji powika cukrzycy iwciy) zachcaj do ich czstszego stosowania.
Gwn obecnie barier w tym wzgldzie s zarwno
koszty samej pompy, jak ikoszty jej eksploatacji. Bariery
kliniczne iorganizacyjne maj mniejsze znaczenie. Ztego
wzgldu leczenie osobistymi pompami insulinowymi nie
jest jeszcze oczekiwan alternatyw taszej, czynnociowej insulinoterapii za pomoc wielokrotnych wstrzykni,
zwaszcza e wyniki leczenia s zblione.
Oprcz pomp zewntrznych bada si te przydatno
rnych pomp wszczepialnych, np. do jamy otrzewnej,
reagujcych na sygna radiowy lub dziaajcych wautomatycznym sprzeniu z czujnikami glikemii. Ten typ
pomp jest obecnie przedmiotem bada dowiadczalnych.
Wyniki uzyskane wgrupie liczcej ponad 600 przypadkw
s zachcajce do dalszych bada (14, 15).

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

SZTUCZNA TRZUSTKA NIE POKONANE

TRUDNOCI TECHNICZNE
Mianem sztucznej trzustki okreli mona instrument,
wktrym wszczepione urzdzenie mierzce stenie glukozy wkrwi, czyli glikemii, reguluje funkcje urzdzenia podajcego insulin. Sztuczna trzustka dziaa wic
wukadzie zamknitym, podajc insulin do krwi wsposb proporcjonalny do sygnaw pyncych ze spronego
zpomp sensora glikemii wedug odpowiednio wybranego
przez lekarza algorytmu. Do gwnych trudnoci wuzyskaniu wszczepialnej sztucznej trzustki nale zawodno
wfunkcji sensorw glikemii izmienno organizmu wzapotrzebowaniu na insulin, ktrej nie mog przezwyciy obecnie proponowane algorytmy dziaania osobistych
pomp oukadzie zamknitym. Trwaj cigle prace nad rozwizaniem tych problemw.

PIMIENNICTWO
1. Bode BW i wsp.: Diabetes management in the new
millennium using insulin pump therapy. Diabetes/Metabolism Res. and Rev. 2002, 18 (supl. 1), 514-520.
2. Bie I: Insulinoterapia przy zastosowaniu osobistych
pomp insulinowych. Terapia, 2003, 1, 132.
3. Obole BW, Tamborlane WV, Davidson PC: Insulin
pump therapy in the 21st century. Strategies for successful use in adult, adolescents and children with diabetes. Postgrad. Med., 2002, 11, 5.
4. Hirsch IB, Practical pearls in insulin pump therapy,
Diabetes Technol Ther, 12, 2010, S23.
5. Alsaleh FM, Smith FJ, Keady S, Taylor KM, Insulin
pumps: from inception to the present and forward future,
Journal Clin Pharmacy and Therapeutics, 2010, 35, 127.

6. Bolderman KM, Putting your patients on the pump.

ADA, 2002, str. 1-91.
7. Colquitt JL, Green C, Sidhu MK, iwsp.: Clinical and
cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin
infusion for diabetes. HTA, 2004, 43.
8. Disorders, Am. Diab. Association, Alexandria V,
2014, rozdz. Sheer JL, Tamborlane WV, Insulin Pump
Therapy: Artificial Pancreas.
9. Umpierrez GE (red.), Therapy of Diabetes Mellitus
and Related.
10. Grunberger G, Bailey TS, Cohen AI iwsp.: AACE Insulin Pump management Task Force, Consensus Panel on
insulin pump management, Endocr Pract, 16, 2010, 746.
11. Dace L, Trenze and Iri B, Hirsch, Insulin pumps,
rozdz. wDeFronzo R, Ferranini E, Zimmet P, Alberti KGMM (red.), International Textbook of Diabetes
Mellitus, Wiley-Blackwell, Oxford, 2015.
12. de Bock M, Gunn AJ, Holt JA iwsp., Impact of insulin
pumps on glycemic control in apump nave pediatric
regional population, Journal Pediatrics Child Health,
2012, 48, 247.
13. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK i wsp.,
Threshold Based Insulin Pump Interruption for Reduction of Hypoglycemia, NEJM, 369, 2013, 224.
14. Choudhary P, Shin J, Wang Y, iwsp. Insulin pump therapy with automated insulin suspension in response to
hypoglycemia: reduction in nocturnal hypoglycemia
in those at greatest risk. Diabetes Care 2011, 34, 2023.
15. Gaglia JL, Shapiro AM, Weir GC: Islet transplantation: progress and challenge. Arch Med Res. 2005, 36,
273-280.
16. Steil GM, Rebrin K, Closed-loop insulin delivery
what lies between where we are and where we are going? Expert Opin Drug Deliv., 2005, 2, 353-362.

BEHAWIORALNE WARUNKI LECZENIA OSOBISTYMI POMPAMI INSULINOWYMI

Decyzj opodjciu leczenia za pomoc cigego podskrnego wlewu insuliny, dokonywanego pomp osobist,
podejmuje si na podstawie analizy patofizjologicznych wskaza oraz take cech klinicznych ibehawioralnych
pacjenta.
Cechy behawioralne pacjenta potrzebne do pozytywnej decyzji mog by nastpujce:
umiejtno izgoda na wykonywanie co najmniej 4 samokontrolnych oznacze glikemii dziennie iumiejtno
odpowiedniego regulowania bolusw insuliny podawanych pomp,
stabilno psychiczna, przewidywalne, odpowiedzialne zachowanie wrnych okolicznociach stylu ycia,
pracy, dodatkowych chorb odpowiednia edukacja terapeutyczna imotywacyjna,
umiejtno izgoda na uwzgldnianie wartoci kalorycznej ijakociowego komponowania skadu posikw
wrelacji do regulowania dziaania pompy,
moliwo izgoda na czstsze wizyty ulekarza istay kontakt telefoniczny zorodkiem nadzorujcym leczenie.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

91