ZASADA PATIENT-CENTERED CARE

W INSULINOTERAPII CUKRZYCY
THE PRINCIPLE OF PATIENT-CENTERED CARE IN DIABETES MELLITUS
INSULINTHERAPY
PACJENT IZALECENIE STOSOWANIA
INSULINY
Poniej podano opini pacjenta (M.B., kobieta lat 31)
ojej emocjach wmomencie rozpoznania cukrzycy typu 1.
Lekarz powiedzia, i wtrybie nagym kieruje mnie do
szpitala, poniewa wkadej chwili mog zapa na piczk ketonow ina pewno zapadn, jeli go nie posucham.
Konieczne jest natychmiastowe podanie insuliny. Nie przerazi mnie bynajmniej, zmobilizowa tylko reszt si, ktre
jeszcze we mnie byy. Ocukrzycy wiedziaam tyle co nic.
Byam bardzo chuda, miaam wiele dolegliwoci, due
pragnienie, oddawaam due iloci moczu Oczywicie
zdawaam sobie spraw, e stan mojego zdrowia jest bardzo zy, ale wiedziaam te, e do tej choroby ido koniecznoci stosowania insuliny nie mog podchodzi biernie,
trzeba by niejako ponad t sytuacj. Ajest to najzupeniej
moliwe, poniewa czowiek skada si zczego wicej ni
trzustka, nerki ijeszcze kilku takich kawakw.
Rozpoczcie insulinoterapii jest zawsze wydarzeniem
oduym znaczeniu tak dla pacjenta jak ilekarza. Wymaga
nawizania umiejtnej komunikacji iempatii oraz oywienia
nadziei na uzyskanie dobrej jakoci leczenia iycia mimo
cukrzycy. Celowe jest take podanie pacjentowi pisanych
instrukcji dotyczcych jego udziau wstosowaniu insulinoterapii irealizacji duej liczby, czsto skomplikowanych,
zalece. Uwzgldni wnich naley wiele indywidualnych

cech choroby iycia pacjenta jak obecno chorb dodatkowych, powika, sprawno wzrokow iruchow, sytuacj
spoeczn iekonomiczn. Sprawy te s bardziej nasilone
wcukrzycy typu 1 kiedy decyzje oinsulinoterapii podejmuje
si szybko. Wcukrzycy typu 2 sytuacja jest inna, moliwe
jest take stopniowe wprowadzanie insulinoterapii (1, 2, 3).

ZNACZENIE EDUKACJI WBUDOWANIU

PARTNERSKICH DZIAA PACJENTA
Edukacja pacjenta zcukrzyc rozpoczynajcego insulinoterapi powinna obj (5, 6):
wyjanienie przyczyn koniecznoci stosowania insuliny,
wywiczenie prawidowego, samodzielnego podawania
insuliny,
podanie sposobu przystosowywania dawek insuliny do poziomw stenia glikemii, oznaczanych
samokontrolnie,
instrukcji dotyczcych ryzyka hipoglikemii, jej objaww oraz sposobu szybkiego zapobiegania,
wywiczenie oznaczania ketonw wmoczu lub wkrwi
ipodanie sposobw dziaania pacjenta wprzypadkach
ketonurii,
podanie objanie ozachowaniach pacjenta wprzypadkach dodatkowych chorb.
Dane zpowyszego zakresu mona przedstawi wformie tabeli (tab. 1).

Tab. 1. Zakres przygotowania pacjenta do insulinoterapii.

Tematy techniczne
Dziaanie penw, stosowanie igie,
Technika wstrzyknicia,
Rodzaje preparatw insuliny,
Algorytm insulinoterapii,
Hipoglikemia objawy,
Wskaniki dobrego wyrwnania cukrzycy: HbA1C, glikemia,
Stosowanie Ketostixu,
Zasady postpowania w chorobach dodatkowych,
Kierowanie pojazdem a cukrzyca,
Badanie okulistyczne,
Adresy internetowe dotyczce leczenia cukrzycy,
Informacja o Stowarzyszeniach Diabetykw RP.

92

Tematy kliniczne
Ryzyko, objawy i profilaktyka hipoglikemii,
Stosowanie glukagonu,
Opaska identyfikujca osob z cukrzyc,
Glukometry dziaanie,
Nakuwanie palcw samokontrolne, Cele, dokumentacja, algorytmy,
Przystosowywanie dawki insuliny do zmian w diecie, wysikach
fizycznych, stresach, po wypiciu alkoholu,
Zachowanie seksualne w cukrzycy,
Ryzyko stopy cukrzycowej,
Cia w cukrzycy t. 1,
Antykoncepcja.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Przykad znaczenia edukacji terapeutycznej: zaleno pomidzy poziomem edukacji

Ryc. osoby
1. Przykad
znaczenia edukacji
terapeutycznej:
pomidzy poziomem edukacji osoby z cukrzyc a poziomem kontroli
z cukrzyc
a poziomem
kontrolizaleno
metabolicznej.
metabolicznej.

100

pompa insulinowa

wielokrotne wstrzyknicia,
analogi insuliny,
pompy osobiste nakierowanie
na prawie normoglikemi

50

oddzielne ustalenie dawki podstawowej (insulinemia podstawowa)

i dawek posikowych insuliny,
stosowanie algorytmw
zmian dawek zalenych od
samokontroli glikemii
wielokrotne
wstrzyknicia
insuliny

"sztywna" dieta
i niezmienno
dawek insuliny

opieka
czona

czynnociowe leczenie
insulin
opieka diabetologiczna

Poziom edukacji osoby z cukrzyc

Ryc. 1.

pintensywne leczenie
insulin

konwencjonalna
insulinoterapia

opieka
podst.

0%
50%
100%
Odsetek osb z cukrzyc typu 1 osigajcych HbA1c < 7,5%
M. Berger, I. Mhlhauser i wsp.

Zakres skutecznoci indywidualnego wyboru metody

insulinoterapii wistotny sposb zaley od poziomu edukacji pacjentw. Wykazali to wduych, prospektywnych
badaniach M. Berger iI. Mlhauser ryc. 1.
Edukacja terapeutyczna pacjentw umoliwia racjonaln adaptacj dawkowania insuliny wykonywan wdomowych warunkach odpowiednio do stylu ycia.
Pacjenci zcukrzyc typu 1 najczciej stosuj dobow
(czn) dawk insuliny odpowiadajc 0,5-0,8 jednostek insuliny na 1 kg masy ciaa. Moe ona ulega zmianom na podstawie samokontroli glikemii iodpowiedniej wiedzy pacjenta.
Wskazane moe by powolne dochodzenie do takiej
dawki. Uosb zcukrzyc typu 1 rozpoczynajcych insulinoterapi bezpiecznie jest wprowadza na pocztek
dawk mniejsz od uznanej za optymaln, - np. 0,2-0,5
jednostek insuliny na 1 kg masy ciaa na dob. Nastpnie na zasadzie obserwacji dawk t przystosowuje si
do indywidualnych potrzeb pacjenta przez jej zwikszanie lub nawet okresowe zmniejszenie, (np. wokresie
remisji cukrzycy typu 1) - odpowiednio do potrzeby
osigania optymalnych celw leczenia. Dotyczy to insulinoterapii stosowanej wrnych algorytmach podawania insuliny.
Wcukrzycy typu 2 insulinoterapia jest wskazana jeli
skojarzone leczenie regulacj stylu ycia oraz doustnymi

lekami hipoglikemizujcymi (najczciej ju 2 lub 3-ma)

nie umoliwia osignicia celw leczenia (np. HbA1C < 7%).
S to przypadki cukrzycy typu 2 dugotrwaej iczsto powikanej lub zchorobami dodatkowymi. Insulinoterapi
rozpoczyna si od podania najczciej 1 raz na dob analogu opowolnym, bezszczytowym dziaaniu jak glargina,
detemir, insulina degludec, abasaglar lub peglispro.
Personalistyczne ujcie insulinoterapii
Zastosowanie leczenia odpowiednimi analogami insuliny ialgorytmami ich wstrzykiwania, ulepszonymi technologicznie pompami insulinowymi, z reguy wpywa
dodatnio na jako ycia pacjentw. Podobny efekt ma
umiejtna samokontrola glikemii ipartnerski udzia pacjentw wdecyzjach terapeutycznych. (10).
Zpowyej przedstawionych informacji iopinii wynika,
e cele imetody insulinoterapii naley indywidualizowa
czyli ujmowa personalistycznie (7, 8, 9).
Wedukacyjnym przygotowaniu pacjentw do takiego
ujcia insulinoterapii stosuje si wiele ocen iczynnoci,
ktre wykonuj pacjenci wwarunkach ich codziennego ycia jak: planowa samokontrola, profilaktyka hipoglikemii,
typowe zmiany wstylu ycia, dawkowanie insuliny. Osoby
zcukrzyc, ktre nabyy odpowiedni edukacj terapeutyczn mog same racjonalnie zmienia dawki insuliny
wwyznaczonym przez lekarza zakresie.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

93

Przykadem potrzebnych dla optymalizacji insulinoterapii s umiejtnoci dotyczce zalenoci midzy diet
adawkowaniem insuliny. Pomocne wtym zakresie jest
wyliczanie przez pacjentw iloci wglowodanw wkolejnych posikach, np. wpostaci wymiennikw wglowodanowych. Najczciej 1 wymiennik (10 g wglowodanw)
podnosi glikemi o2-3 mmol/l.
Ten wpyw moe by usunity przez zwikszenie dawki
insuliny najczciej o1 jednostk na 1 dodatkowy wymiennik. Do przyblionej oceny potrzebnej liczby jednostek insuliny wproporcji do iloci spoywanych wglowodanw mona zastosowa obliczenie okrelane mianem
zasady 500. Wtym wyliczeniu dzieli si liczb 500 przez
liczb jednostek insuliny wdobowej dawce potrzebnej do
uzyskania optymalnego wyrwnania glikemii. Uzyskany
wynik zaokrgla si do najbliszej wartoci dziesitnej
np. pacjent otrzymuje 56 jednostek insuliny na dob, proporcja insuliny do wglowodanw wynosi 500 : 56 = 8,9.
Liczb t zaokrglamy do 10,0. Wskazuje ona orientacyjnie, e pacjent powinien stosowa 1 jednostk insuliny na
10 g wglowodanw.
Podobnie mona (wprzyblieniu) okreli indywidualn warto wskanika wraliwoci na insulin za pomoc
zasady 100. Pokazuje ona na ile obniy glikemi udanego
pacjenta 1 jednostka insuliny. Wtym celu dzieli si 100
przez liczb jednostek wdobowej dawce, np. 100 : 56 =
1,8. Oznacza to, e utego pacjenta 1 jednostka insuliny
moe obniy glikemi o1,8 mmol/l.
Posugujc si ocen kliniczn atake wynikami bada
laboratoryjnych, samokontrolnych oznacze glikemii oraz
take dodatkowymi wzorcami mona racjonalnie wprowadza indywidualnie uzasadnione zmiany wdawkowaniu
insuliny.
Kryteria oceny wyrwnania cukrzycy za pomoc insulinoterapii odnosz si zazwyczaj do wielkoci na
czczo (< 130 mg/dl) oraz uzyskiwanych w cigu dnia
(>70 i<160 mg/dl) oraz HbA1C (< 7%). Przy stosowaniu
oznacze samokontrolnych oraz systemu wielokrotnych
wstrzykni insuliny zmoliwoci odpowiedniego przystosowywania dawek pojawia si moliwo bardziej liberalnego odywiania istylu ycia. Wykazay to badania
DAFNE (Diabetes Allowing Free Diet and Exercise).

94

PIMIENNICTWO
1. International Diabetes Federation (IDF) (2011) International Charter of Rights and Responsabilities of People with Diabetes, http://www.idf.org(sites)default/
files/Charter of Rights-EN.pdf.
2. Tato J, Czech A, Bernas M, Szczeklik-Kumala Z,
Biernacka E, Socjologia cukrzycy, Wyd. Tow. Edukacji Terapeutycznej, Sekcja Spoeczna Pol. Tow. Diabetologicznego, Warszawa, 2013.
3. Tato J, Czech A, Bernas M, Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lek. PZWL, 2008.
4. International Diabetes Federation Task Force, Global
Guideline for Type 2 Diabetes, IDF, Bruksela 2008.
5. Cukrzyca Podrcznik Edukacji Terapeutycznej,
Wyd. Naukowe PWN, Warszawa, 2000.
6. Ellis D, Naar-King S, Templin T, iwsp.: Multisystemic therapy for adolescents with poorly controlled
type 1 diabetes: reduced diabetic ketoacidosis admissions and related costs over 24 month. Diabetes Care
2008, 31, 1746.
7. Umpierrez GE (red.), Therapy of Diabetes Mellitus
and Related Disorders, Am. Diab. Association, Alexandria, Virg, 2014, rozdz. Lawrence SPh, Insulin
Therapy in Type 2 Diabetes.
8. Hak , Stosowanie analogw insuliny polepsza jako ycia osb zcukrzyc, Medycyna Metaboliczna,
2012, 2013.
9. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB i wsp.: American Diabetes Association, European Association for
the Study of Diabetes. Management of hyperglycemia
in type 2 diabetes: apatient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association
(ADA) and the European Association for the Study of
Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012, 35, 1364.
10. Shah S, Zilov A, Malek R, i wsp.: Improvements in
quality of life associated with insulin analogue therapies in people with type 2 diabetes: results from the
Alchieve observational study, Diabetes Res Clin Pract, 2011, 94(3): 364.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl