INSULINOTERAPIA WSTANACH OSTREGO

NIEDOBORU INSULINY HOSPITALIZACJA ZPOWODU

KWASICY KETONOWEJ, OSTREGO ZESPOU
HIPEROSMOLARNEGO LUB KWASICY MLECZANOWEJ
INSULINTHERAPY FOR THE ACUTE INSULIN DEFICIENCY STATES
HOSPITALIZATION DUE TO KETOTIC ACIDOSIS, ACUTE HYPEROSMOLAR
SYNDROME OR LACTIC ACIDOSIS
Zasady hospitalizacji zpowodu nie osigania przez pacjenta stosujcego insulin lub jej analogi podanych kryteriw wyrwnania cukrzycy zale od wielu indywidualnych warunkw iokolicznoci jak np. stopie dostpnoci
do konsultacji specjalistycznych, do edukacji medycznej, do
prozdrowotnych okolicznoci spoecznych iorganizacyjnych.
Niedostateczne kontrolowanie cukrzycy powinno by
wskazaniem do hospitalizacji, zwaszcza jeli pojawia si
ryzyko wystpienia kwasicy ketonowej, zespou hipermolalnego lub ostrych objaww innych powika.
Typowe zmiany wleczeniu osb zcukrzyc hospitalizowanych zpowodu niewyrwnania cukrzycy podano wtab.
1 (1, 2, 3, 4).

INSULINOTERAPIA WPROGRAMIE LECZENIA KWASICY

KETONOWEJ (ODDZIA INTENSYWNEJ TERAPII)
Ostro powstajcy niedobr insuliny cznie zzaburzeniami zwikszajcymi tkankow insulinooporno powoduje
narastajce zwikszenie si glukoneogenezy oraz zmniejszenie asymilacji glukozy wtkankach, przede wszystkim
wwtrobie iminiach. Powstaje szybko narastajca hiperglikemia, ktra wywouje diurez osmotyczn, glukozuri
iketonuri. Wwyniku tych zaburze organizm traci energi,
wod ielektrolity K+, Na+, Mg2+, fosforany powstaje ostry zesp odwodnienia dyselektrolitemia. Jednoczenie intensywnemu nasileniu ulega lipoliza. Zwiksza

Tab. 1. Typowe zmiany w leczeniu podczas hospitalizacji z powodu niedostatecznej kontroli cukrzycy.
Rodzaj dotychczas stosowanego leczenia
Cukrzyca typu 2 leczona modyfikacj stylu
ycia hospitalizacje zdarzaj si rzadko
Cukrzyca typu 2 leczona doustnymi lekami
hipoglikemizujcymi

Cukrzyca typu 2 leczona insulin

Cukrzyca typu 1

96

Zmiany podczas hospitalizacji w leczeniu Zmiany podczas hospitalizacji w leczeniu

z powodu hipoglikemii
z powodu hiperglikemii
Kontrola planu ywienia,
Rozpoczcie leczenia doustnymi lekami
hipoglikemizujcymi lub insulin,
edukacja
edukacja
Zmniejszenie dawek lekw, zmiana lekw
Leczenie skojarzone lekami z rnych grup
betacytopowych na leki zwikszajce
doustnych lekw przeciwcukrzycowych,
wraliwo na insulin metformina,
zwaszcza zwikszajcymi wraliwo
tiazolidinediony lub akarboza,
na insulin, oraz insulin o przeduonym
dziaaniu (wchanianiu) lub bezszczytowymi
edukacja
analogami insuliny
Zmniejszenie dawek, nowy bardziej
Intensyfikacja insulinoterapii, nowy algorytm
fizjologiczny algorytm insulinoterapii,
i preparaty, lepsza synchronizacja posikw
zastosowanie bezszczytowych analogw
i profilu dziaania podawanych preparatw
insuliny,
insuliny, leczenie analogami insuliny
oraz lekami doustnymi zwikszajcymi
edukacja
wraliwo na insulin, inkretynomimetyki,
edukacja
indywidualne dostosowanie algorytmu
indywidualne dostosowanie algorytmu
insulinoterapii, analogi insuliny szybkie
insulinoterapii, analogi insuliny szybkie
ibezszczytowe
ibezszczytowe,
osobiste pompy insulinowe
Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1
www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 2. Orientacyjny wybr dawki insuliny i sposobu leczenia chorych na cukrzyc typu 1 wieo rozpoznan z ketonuri
Glikemia
w mg/dl

Odwodnienie

Ketonuria

250 - 350

Wielko pocztkowej
dawki insuliny
szybkodziaajcej
wj.m./kg masy ciaa
Podskrnie - 0,20

350 - 450

++

++

0,20 - 0,25

> 450

+++

+++

Infuzja doylna 0,1 jm/kg

masy ciaa/godz

Wielko nastpnych dawek insuliny

przy glikemii w 2 godz. po podaniu
dawki pocztkowej
mniejszej o 30%
wikszej
taka sama
wiksza
taka sama lub
mniejsza

wiksza

indywidualnie dobierane dawkowanie

Miejsce
leczenia
Szpital
szpital, oddzia
intensywnej opieki
R
oddzia intensywnej
opieki R

Tab. 3. Algorytm postpowania w kwasicy i piczce ketonowej

Insulina w roztworze
Doroli:
doylnie:
- wlew cigy
- czste mae dawki
dominiowo

A. Leczenie insulin
Czas (h)
1
2

4 jm.
8 jm.

4-6 jm./h
4 jm. co 15 minut
12-16 jm.

Dzieci:
doylnie: - wlew cigy

0,1 jm./kg mc./h

dominiowo

0,25 jm./kg/mc.

8 jm.

8 jm.

8 jm.

8 jm.

0,1 jm./kg mc.

0,1 jm./kg mc.

0,1 jm./kg mc.

0,1 jm./kg mc.

B. Wyrwnanie niedoborw wody i elektrolitw

W przecitnych przypadkach piczki ketonowej niedobr wody okrela si na 4-6 l, sodu na 7-10 mmol/kg mc., chloru na 5-7 mmol/kg mc.,
potasu na 3-5 mmol/kg mc.
Pyny wyrwnawcze
Czas (h)
ielektrolity
1
2
3
4
nastpne
0,9% roztwr NaCl
Potas (K)

1,5l

1,0 l

1,0 l

1,0 l

2 l w cigu 8 h

20 mmol/h

Oznaczanie stenia elektrolitw we krwi co 2 h i modyfikacje szybkoci ich podawania

Podawanie potasu
Przy kaliemii < 3 mmol/l zwikszy prdko wlewu K+ do 39 mmol/h (3,0 g KCl)
Przy kaliemii 3-4 mmol/l zwikszy prdko wlewu K+ do 26 mmol/h (2,0 g KCl)
Przy kaliemii 5-6 mmol/l zmniejszy prdko wlewu K+ do 13 mmol/h (1,0 g KCl)
Przy kaliemii > 6 mmol/l wstrzyma wlew K+
C. Wyrwnywanie zaburze rwnowagi kwasowo-zasadowej
Jeli pH krwi jest mniejsze ni 7,0 naley poda doylnie 50-100 mmol HCO3- (tj. 50-100 ml 8,4% NaHCO3).
Dawke t naley powtarza w odstpach 30-minutowych, a pH krwi osignie warto 7,0.
D. Czynnoci dodatkowe
odsysanie zalegajcej treci odkowej
tlenoterapia
terapia antybiotykami
podanie heparyny
1. Doylne podawanie insuliny
Cigy wlew roztworu* insuliny za pomoc pompy infuzyjnej z przecitn szybkoci 0,1 jm./kg mc./h (metoda z wyboru)
2. Dominiowe podawanie insuliny (w sytuacjach koniecznych)
Dawka wstpna 12-16 jm.
Nastpne dawki po 8 jm. co 1 h
Wynik leczenia insulin kontroluje si co 1-2 h. W przypadku jego nieskutecznoci naley zwikszy szybko wlewu, a do uzyskania
wystarczajcego zmniejszenia glikemii. Gdy glikemia osignie warto 11,1 mmol/l (200 mg/dl), mona zmieni sposb podawania insuliny
na wstrzyknicia podskrne.
Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1
www.medycyna-metaboliczna.pl

97

si stenie wolnych kwasw tuszczowych we krwi iich

przemiana do cia ketonowych (3-hydroksymalan iacetooctan). Ketony dziaaj jak do silne kwasy, powoduj kwasic metaboliczn, wyraajc si kwasicznym oddechem
Kusmaula. Rozpoznanie ustala si na podstawie obecnoci
odpowiednich objaww klinicznych, badania klinicznego,
fizycznego ibada laboratoryjnych cznie. Naley j odrni od chwilowego iprzejciowego podwyszenia glikemii do wartoci 250 mg/dl (13,9 mmol/l) bez klinicznych
ilaboratoryjnych objaww ketonowej kwasicy. Kwasic
ketonow rozpoznaje si przy pH krwi < 7,3 oraz steniu
dwuwglanw < 15 mmol/l przy hiperglikemii > 250 mg/
dl (13,9 mmol/l), podwyszonym steniu cia ketonowych
wkrwi iich obecnoci wmoczu iwwydychanym przez
pacjenta powietrzu oraz odpowiednich objawach klinicznych (6).
Tego rodzaju rozpoznanie jest bezwzgldnym wskazaniem do natychmiastowej hospitalizacji woddziale intensywnej terapii. Jeszcze przed hospitalizacj np. wczasie transportu naley poda infuzj 0,9% roztworu NaCl
doylnie.
Natychmiastowa insulinoterapia oraz podawanie wody
ielektrolitw wkwasicy ketonowej.
Algorytm postpowania przedstawiono wtabelach 2 i3
(5, 6)
Podawanie wodorowglanu sodu.
Wrd diabetologw istnieje zgodno, e wprzecitnie
cikich przypadkach piczki ketonowej, tj. gdy pH przekracza 7,0, stosowanie wodorowglanu sodu (NaHCO3)
jest przeciwwskazane. Wodorowglan naley poda tylko
wcikiej kwasicy, gdy pH jest mniejsze ni 7,0 i/lub zasb zasad mniejszy ni 5 mmol/l. Cika kwasica grozi
bowiem wystpieniem zaburze ze strony ukadu sercowo-naczyniowego, mzgu, nerek, atake zwiksza skonno do obrzku puc wczasie leczenia wyrwnujcego
niedobr pynw. Wodorowglan podaje si wdawkach po
50-100 mmol/l wpostaci 8,4% roztworu. Po okoo 30 min
od zakoczenia wlewu naley powtrzy oznaczenie pH.
Gdy nadal jest ono mniejsze ni 7,0, podaje si nastpne
porcje roztworu, a pH krwi osignie podan warto 7,0.
Tak ostrone stosowanie wodorowglanw spowodowane jest obaw przed rozwojem zasadowicy, poniewa wraz zpodaniem insuliny ipynw ustrj zaczyna
regenerowa NaHCO3 zprzemiany ketokwasw wcyklu
kwasw trjkarboksylowych. Zasadowicy sprzyja take
przeduone utrzymywanie si hiperwentylacji.
Do najwaniejszych nastpstw zasadowicy naley
zaliczy:
ostre nasilenie hipokaliemii ihipofosfatemii,
zmniejszenie przepywu mzgowego,
zmniejszenie pozytywnego wpywu kwasicy na krzyw
dysocjacji oksyhemoglobiny.
Ryzyko hipofosfatemii.

98

Hipofosfatemia zwykle nie daje objaww idlatego rutynowe stosowanie fosforanw nie jest zalecane. Powane powikania spowodowane hipofasfatemi wystpuj
dopiero wtedy, gdy stenie fosforu zmniejszy si poniej 0,32 mmol/l (1 mg/dl). Wtakich przypadkach naley
wcigu 24 godz. uzupeni 25-50% niedoboru, podajc
fosforan potasu zszybkoci 1,5-2,5 mmol/godz. Ilo
podawanych fosforanw powinna by regulowana wzalenoci od stenia fosforanu iwapnia wsurowicy krwi.
Fosforany zmniejszaj bowiem stenie wapnia zjonizowanego wkrwi.
Wtrakcie rozwoju kwasicy ketonowej dochodzi take
do niedoboru magnezu, lecz jest on niewielki oraz rzadko
powizany zwystpieniem objaww inormalizuje si sam,
gdy pacjenta zaczyna si ywi doustnie.
Po uzyskaniu wyrwnania metabolicznego potrzebne
jest zawsze, indywidualnie wkadym przypadku, ustalenie
przyczyny kwasicy wcelu profilaktyki nawrotu oraz odpowiednie zmodyfikowanie leczenia na okres poszpitalny
(7, 8).
Ketonuria - dziaania pacjenta
Przy istnieniu niewyrwnania cukrzycy zketonuri poyteczne mog by zasady samokontrolnego ratownictwa
wtym gronym prognostycznie stanie.
RATOWNICTWO WKETOZIE
oznaczanie acetonu, glukozurii iglikemii co 2-3 godz.,
samoocena przyczyn,
odpowiednie dostrzyknicie insuliny szybkiej wproporcji do glikemii pod kontrol glukometrycznego
(domowego) oznaczenia glikemii, wypicie dodatkowej
iloci wody,
powiadomienie osb drugich ostanie kryzysowym,
infolinia,
natychmiastowa porada lekarska,
konieczno hospitalizacji - oddzia R.
INSULINOTERAPIA WPROGRAMIE LECZENIA
CUKRZYCOWEGO ZESPOU HIPERMOLARNEGO
Cukrzycowy zesp hipermolarny dotyczy z reguy
osb zcukrzyc typu 2: stanowi zesp ostrych zaburze
metabolicznych zoony ze znacznej, narastajcej hiperglikemii, odwodnienia hipermolarnego iczsto ostrej pozanerkowej niewydolnoci nerek. Do tych zaburze moe
doczy si umiarkowana, czsto wyrwnana kwasica
i niewielkie zwikszenie stenia ketonw we krwi ze
ladami ketonurii. Do kwasicy moe przyczyni si take
zwikszenie stenia kwasu mlekowego we krwi wicej
ni 2,0 mmol/l.
Kliniczne zaburzenia obejmuj dugotrwajc hiperglikemi wiksz od 300 mg/dl (16,67 mmol/l). Odwodnienie hiperosmotyczne, stenie sodu >150 mmol/l,

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

podwyszona osmolarno osocza > 320 mOsm/l oraz

spadek cinienia ttniczego. Stwierdza si czsto klasyczne
objawy niekontrolowanej cukrzycy chudnicie, polidypsj ipoliuri. Stwierdzenie objaww cukrzycowego zespou hiperglikemiczno-hipermolarnego jest wskazaniem
do natychmiastowej hospitalizacji woddziale intensywnej
opieki wcelu podjcia intensywnego leczenia. Zesp ten
czsto dotyczy osb starszych, ze wspistniejcymi innymi chorobami ipodwyszonym ryzykiem miertelnoci.
Jego przyczyn s zaniedbania wleczeniu iczsto inne
doczajce si do cukrzycy ostre choroby, takie jak: ostre
infekcje, uraz, zawa serca, udar mzgu, leki diabetogenne
(np. sterydy wwikszych dawkach). Leczenie powinno
by szybkie, intensywne icigle monitorowane oraz wieloskadnikowe dotyczce take innych przewlekych
chorb, ktre moe mie osoba ztym ostrym zespoem
(9, 10, 11).
Leczenie zespou hipermolarnego ma zoony charakter. pacjenci powinni by hospitalizowani na oddziale

intensywnej terapii. Plan leczenia obejmuje doyln insulinoterapi ukierunkowan na normalizacj glikemii,
podawanie hipomolarnych pynw (np. 0,45% NaCl) oraz
chlorku potasu, atake czsto wspistniejce dodatkowe
choroby.
Plan postpowania przedstawia tab. 4 (5, 6, 12, 13).
INSULINOTERAPIA WPROGRAMIE LECZENIA KWASICY
MLECZANOWEJ UOSB ZCUKRZYC
Mianem kwasicy mleczanowej okrela si zesp,
ktry pod wzgldem biochemicznym jest kwasic metaboliczn spowodowan nagromadzeniem si mleczanu
we krwi wiloci wikszej ni 5 mmol/l oraz obnieniem
pH poniej 7,35. Stan ten czy si zazwyczaj zklinicznymi objawami kwasicy metabolicznej, ktre doczaj
si do objaww choroby podstawowej, powodujcej zaburzenia whomeostazie mleczanu. Pojawi si on moe
take jako powikanie wprzebiegu niektrych zatru lub

Tab. 4. Rekomendacje postpowania w cukrzycowym zespole hipermolarnym u osb hospitalizowanych na oddziaach intensywnej terapii.
Postpowanie w cigu pierwszych 1-2 h
Podaje si doylnie insulin szybkodziaajc w roztworze, wedug takich samych zasad jak w piczce ketonowej.
Co godzin od momentu rozpoczcia podawania insuliny naley oznacza glikemi.
Insulina
0,45% NaCl
Jony potasowe
Inne zaburzenia
1. Postpowanie natychmiastowe: 1-2 h
Podawanie maych dawek
insuliny doylnie, wg zasad jak
wpiczce ketonowej.

Podanie 2 l hipotonicznego
(0,45%) roztworu NaCl wcigu
2 h.

Podanie KCl we wlewie

zszybkoci 20 mmol/h od
pocztku leczenia

Oznaczanie glikemii co 1 h od
chwili rozpoczcia podawania
insuliny

Monitorowanie orodkowego
cinienia ylnego (OC)

Oznaczanie stenia jonw

potasowych wsurowicy co 2 h

Wprzypadku obnionego
OC wlew 0,9% NaCl, a OC
podwyszy si do wartoci
0,68-0,88 kPa (70-90 mm H2O)

Rozpoznawanie przyczyny
wywoujcej piczk
Leczenie swoiste i przyczynowe
Wskazane oznaczenie mleczanu
we krwi

2. Postpowanie dalsze: 3-24 h

Dalsze podawanie insuliny
doylnie, co najmniej do chwili
gdy glikemia zmniejszy si do
14 mmol/l (250 mg/dl)
Zmiana sposobu podawania
insuliny: 8-12 j. dominiowo
co 4-6 h

Kontynuacja wlewu
hipotonicznego roztworu NaCl,
szybko podawania zgodnie
zOCZ
Zmiana na 5% roztwr glukozy
w momencie, gdy glikemia
zmniejszy si do 14 mmol/l
(250 mg/dl)

Podawanie KCl we wlewie

kroplowym z szybkoci
20 mmol/h, jeeli wytwarzanie
moczu jest wystarczajce

Naley rozway leczenie maymi

dawkami heparyny

Moe by konieczne podanie

wikszej iloci jonw
potasowych

3. Postpowanie po ustpieniu ostrych objaww

Insulina w indywidualnie
Dalsze uzupenianie wody
Podawanie jonw potasowych
Ocena moliwoci leczenia diet
doustnie przez 5-7 dni
i pochodnymi sulfonylomocznika
dobranym algorytmie
ielektrolitw
* Roztwr insuliny zawierajcy 5 jm. w 1 ml przyrzdza si, mieszajc w strzykawce: 0,5 ml (50 jm.) insuliny, 1 ml 20% albuminy i 8,5 ml
0,9% NaCl. Jeli nie dysponuje si albumin, mona uy roztworu o skadzie 0,5 ml (50 jm.) insuliny i 9,5 ml 0,9% NaCl, ale ukad pompy
infuzyjnej, przed podczeniem do yy chorego, naley dwukrotnie wypeni roztworem insuliny.
Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1
www.medycyna-metaboliczna.pl

99

te jako uboczne dziaanie niektrych lekw. Podanie

wskanika zapadalnoci na kwasic mleczanow nie
wydaje si obecnie moliwe. Mona jednak stwierdzi,
e poniewa wwielu orodkach nie zawsze s moliwoci klinicznego ibiochemicznego rozpoznania tego
zespou, liczba rejestrowanych przypadkw jest niewspmiernie maa do liczby przypadkw zdarzajcych
si wrzeczywistoci.
Pod wzgldem patogenezy wyrnia si dwa typy
kwasicy mleczanowej: typ Aityp B. Do typu Anale
te zespoy kwasicy mleczanowej, ktrych przyczyn jest
nadmierne wytwarzanie mleczanu spowodowane niedotlenowaniem krwi ttniczej iniedotlenieniem tkanek. Typ
B kwasicy mleczanowej powodowany jest zarwno przez
hipoksj, jak iinne czynniki.
Wzr praktyczny postpowania.
Leczenie kwasicy mleczanowej musi zawsze mie charakter intensywny, odbywa si powinno woddziaach
intensywnej opieki medycznej pod nadzorem zespou,
wktrego skad wchodzi diabetolog (5, 6).
Obejmuje ono:
usuwanie przyczyn hiperlaktacydemii a wic przede wszystkim usuwanie hipoksji tkankowej, leczenie
ewentualnych zatru powodujcych zwikszenie stenia kwasu mlekowego,
leczenie cukrzycy wg algorytmu dla cukrzycowej
kwasicy ketonowej lub te odpowiednio do obrazu klinicznego cukrzycowego zespou hiperglikemicznego,
hipermolarnego.
Obecno kwasicy mleczanowej zwykle wymaga leczenia dwuwglanami lub wprzypadku niewydolnoci
nerek hemodializy.
Do uzyskaniu kontroli metabolicznej zawsze przydatne
s infuzje insuliny zglukoz (GIK).
Powstawanie ostrych zaburze metabolicznych wpostaci ketozy ipiczki ketonowej, cukrzycowego zespou
hipermolarnego atake kwasicy mleczanowej jest najczciej wynikiem zaniedba wleczeniu lub te spnieniem
decyzji ozmianie leczenia, zwaszcza zakresie insulinoterapii potrzebnej ze wzgldu na zadziaanie ostrej choroby
dodatkowej zwikszajcej zapotrzebowanie na insulin.
Wleczeniu tych chorych obowizuj zasady intensywnego nadzoru wodpowiednich oddziaach. Rokowanie jest
bowiem zawsze obcione duym zagroeniem dla ycia.
Konieczne jest natychmiastowe odpowiednio zorganizowane leczenie.

100

PIMIENNICTWO
1. Wierusz-Wysocka B, Zozuliska-Zilkiewicz D,
Postpowanie w stanach naglcych i szczeglnych
wcukrzycy, Via Medica, Gdask, 2009.
2. Umpierrez GE, Kitabchi AE, Diabetic ketoacidosis:
risk factors and management strategies. Treat Endocrinol 2003, 2, 95.
3. Rewers A, Current concepts and controversies in prevention and treatment of diabetic ketoacidosis in children. Curr Diabetes Rep 2012, 12, 524.
4. Malone ML, Gennis V, Goodwin JS, Characteristics of
diabetic ketoacidosis in older versus younger adults. J
Am Geriatr Soc 1992. 40, 1100-1104.
5. Umpierrez GE, (red.), Therapy of Diabetes and Related Disorders, American Diabetes Association, Alexandria, V, USA, 2014.
6. Tato J, Czech A, Bernas M, Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie, Warszawa 2008.
7. Miller DW, Slovis CM, Hypophosphatemia in the
emergency department therapeutics. Am J Emerg Med
2000, 18, 457.
8. Shen T, Braude S, Changes in serum phosphate during
treatment of diabetic ketoacidosis: predictive significance of severity of acidosis on presentation. Int Med
J 2012, 42, 1347.
9. Umpierrez GE, Murphy MB, Kitabchi AE, Diabetic
ketoacidosis and hyper glycemic hyperosmolar syndrome. Diabeyes Spectrum 2002, 15, 28-36.
10. Cruz-Caudillo JC, Sabatini S, Diabetic hyperosmolar
syndrome, Nephron 1995, 69, 201.
11. Bhowmick SK, Levens KL, Rettig KR, Hyperosmolar
hyperglycemic crisis: an acute life-threatening event in
children and adolescents with type 2 diabetes mellitus.
Endocr Pract 2005, 11, 23.
12. Fourtner SH, Weinzimer SA, Levitt Katz LE, Hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic syndrome in children
with type 2 diabetes. Pediatr Diabetes 2005, 6, 129.
13. Fadini GP, de Kreutzenberg SV, Rigato M, iwsp.: Characteristics and outcomes of the hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic syndrome in acohort of 51 consecutive cases at asingle center. Diabetes Res Clin Pract
2011, 94, 172.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl