INSULINOTERAPIA W OKRESIE

OKOOOPERACYJNYM LUB W PRZYPADKACH

WYBRANYCH, DODATKOWYCH CHORB
INSULINTHERAPY IN THE PERI-OPERATIVE PERIOD AND FOR SELECTED
DISEASES, ADDITIONAL TO DIABETES MELLITUS
Istnieje wiele specjalnych klinicznych sytuacji, ktre
powoduj konieczno zmian winsulinoterapii cukrzycy
(1, 2, 3, 4).
Poniej wymieniono ich przykady:
zabieg operacyjny,
ostra infekcja, posocznica,
stosowanie glukokortykoidw,
stany pourazowe,
ostre zaburzenia odkowo-jelitowe,
stany wstrzsowe,
niewydolno nerek,
niewydolno wtroby,
niewydolno serca,
nowotwr zoliwy szczeglnie zprzerzutami,
niedokrwistoci.
Metaboliczne zaburzenia wcukrzycy wynikajce zdodatkowych chorb lub procedur medycznych wymagaj
zreguy specjalnego ujcia insulinoterapii tak woddziaach
intensywnej opieki jak iwinnych jednostkach szpitalnych
lub ambulatoryjnych. Konieczne jest prowadzenie wnikliwej obserwacji wskanikw zaburze metabolicznych. Czsto wskazane jest modyfikowanie diety oraz insulinoterapii
zwykorzystaniem doylnego podawania insuliny lub szybkich analogw. Wymaga to indywidualnych decyzji oraz
cisego nadzoru wcelu uniknicia bdw (5, 6).
Okolicznoci powysze czsto wymagaj zmian winsulinoterapii lub okresowego zastosowania insuliny, np.
wcukrzycy uprzednio leczonej lekami doustnymi (7).
Wtakich przypadkach wskazane jest wprowadzenie protokou wielorazowej, wcigu dnia inocy kontroli glikemii
wzestawieniu zzapisem rodzaju isposobem podawania
insuliny (8).
Uzyskuje si wten sposb podstaw do zmian winsulinoterapii majcych na celu osignicie wyrwnania
cukrzycy.
Insulinoterapia azabiegi chirurgiczne
Szczeglne zmiany w insulinoterapii s potrzebne
wokresie okoooperacyjnym (9, 10, 11).

Mona wtym zakresie stosowa nastpujce zalecenia

(6, 10, 11):
Okres przedoperacyjny
Ocena skutecznoci leczenia cukrzycy przed przyjciem do szpitala wcelu wykonania planowej operacji
- wprzypadkach niedostatecznej skutecznoci wskazana jest jeli to moliwe jej poprawa jeszcze przed
przyjciem do szpitala;
W dniach bezporednio poprzedzajcych operacj
wskazane jest utrzymanie diety cukrzycowej iskutecznego leczenia farmakologicznego. Wprzypadkach
operacji zpowodu chorb ukadu pokarmowego moe
by potrzebne indywidualne ustalenie diety idoylne
podawanie skadnikw ywieniowych - np. biaka (osocze) lub tuszczw (Intralipid);
Operacj powinien poprzedzi 6-godzinny okres
wstrzymywania si od spoywania posikw staych
i2 godzinny okres bez wypijania pynw;
Wdniu operacji wprowadza si kontrol stenia glukozy we krwi woniczkowej co 1 godz;
Odpowiednio do potrzeb stosuje si roztwr insuliny
lub glukozy, insuliny ipotasu winfuzji (GIK) wcelu
uniknicia zarwno hiperglikemii jak ihipoglikemii;
Zaprzestaje si podawa doustne leki przeciwcukrzycowe wdniu poprzedzajcym iwdniu operacji.
Wprzypadku mniejszych operacji
Zmniejsza si lub nie podaje porannej ipoudniowej (po
zabiegu) dawki szybkodzialajcej insuliny;
Wdniu operacji porann dawk preparatw insuliny
odugim okresie dziaania (glargina, detemir, deglutec,
insulina NPH) podaje si zazwyczaj wdawce zmniejszonej o50%;
Wprzypadkach uprzedniego leczenia dwukrotnie podawan mieszank insuliny wdniu operacji zmniejsza
si dawki takie o50%;
W dniu operacji nie podaje si doustnych lekw
przeciwcukrzycowych;
Oznaczenie glikemii w krwi woniczkowej w dniu
operacji wykonuje si co 1 godz.. W przypadkach

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

101

zwikszenia glikemii powyej 250 mg/dl (14 mmol/l)

naley poda doyln infuzj insuliny;
Insulin we wstrzykniciach podskrnych lub doustne
leki hipoglikemizujce podaje si wpierwszym dniu
po operacji wdawkach ialgorytmach indywidualnie
dobranych.
Wprzypadkach wikszych operacji
Pacjent zcukrzyc powinien by operowany wokresie
porannym (pierwszy wkolejce operacyjnej);
Wstrzymanie si od spoywania posikw obowizuje
wnocy irano wdniu operacji pacjent nie spoywa
niadania inie otrzymuje szybkodziaajcej insuliny oraz
innych lekw hipoglikemizujcych preparaty dugodziaajcych analogw insuliny (glargina, detemir, degludec) mog by podane wdawce zmniejszonej o50%;
Doylne podawanie roztworu insuliny lub analogw
naley rozpocz rano na 1-2 godziny przed operacj
lub wsali operacyjnej;
Operacj rozpoczyna si po ustaleniu (za pomoc infuzji
roztworu insuliny) glikemii wzakresie 110-200 mg/dl
(6-11 mmol/l); wczasie operacji iwokresie pooperacyjnym (24 godz.) utrzymuje si ten zakres glikemii;
Doyln infuzj insuliny (lub analogu) utrzymuje si do
chwili, kiedy pacjent rozpocznie doustne spoywanie
pokarmu;
Podanie odpowiednich dawek insuliny lub analogw
we wstrzykniciach podskrnych nastpuje zchwil
rozpoczcia przez pacjenta spoywania posikw.
Wcukrzycy typu 1 najczciej podaje si 0,3-0,7 j.m./kg
masy ciaa insuliny lub analogu na dob, awcukrzycy typu
2 0,3-0,5 j.m./kg masy ciaa na dob (12).
Konieczne jest codzienne monitorowanie spoywania
posikw oraz glikemii wokresie 7 dni po operacji.
Wprzypadkach cukrzycy leczonej przed operacj doustnymi lekami hipoglikemizujcymi rozpoczyna si ich stosowanie po rozpoczciu przez pacjenta odywiania doustnego.
Monitorowanie glikemii prowadzi si 5-10 dni po operacji
wcelu zapewnienia waciwego dawkowania lekw.
Przygotowanie do wikszych operacji uosb uprzednio
nie leczonych insulin
Postpowanie diabetologiczne mona opisa wpostaci
poniszych zasad (4, 6, 7, 8):
pacjent zcukrzyc powinien by pierwszym wkolejce
operacyjnej, wporze porannej;
wdniu poprzedzajcym operacj nie podaje si popoudniowych dawek doustnych lekw hipoglikemizujcych glinidw, gliptyn, lekw inkretynowych, flozyn,
pochodnych sulfonylomocznika oraz metforminy;
monitorowanie glikemii wykonuje si co 2 godz. przed
rozpoczciem operacji. Przy glikemii wikszej od
180 mg/dl (10 mmol/dl) podaje si doyln infuzj insuliny wcelu utrzymania glikemii wokresie operacji ipo
operacji wgranicach 110-200 mg/dl (6-11 mmol/dl);

102

zchwil, kiedy pacjent moe rozpocz doustne ywienie mona powrci do podawania doustnych lekw
hipoglikemizujcych;
upacjentw zhipoksj, niedoborem pynw, niewydolnoci serca lub nerek nie podaje si wcaym okresie
okoooperacyjnym metforminy;
jeli prowadzenie leczenia wokresie pooperacyjnym
doustnymi lekami hipoglikemizujcymi nie umoliwia
wyrwnania cukrzycy wprowadza si leczenie podskrnymi wstrzykniciami insuliny.
Endoskopia apodawanie insuliny
Pacjenci zcukrzyc, uktrych ma si wykona badanie endoskopowe powinni wczeniej otrzyma pisemn
instrukcj jak zmieni odywianie ihipoglikemizujce leczenie wramach przygotowania do zabiegu ibezporednio
po zabiegu.
Zasady insulinoterapii wokresie dodatkowej choroby
Wokresie dodatkowej ostrej choroby pacjenci zcukrzyc typu 1 powinni si stosowa do specjalnych zalece
(6, 13, 14, 15).
Mog to by nastpujce zalecenia:
Kontrolne monitorowanie stenia glikemii wkrwi
woniczkowej wykonuje si co 2 godziny, np. 8 razy
wcigu doby; wprzypadkach glikemii > 11 mmol/l naley zbada mocz na obecno cia ketonowych iglukozy
(Keto-Diastix);
Pacjent planowo wypija co najmniej 2,5 l pynw wcigu doby wcelu profilaktyki odwodnienia;
Wprzypadku trudnoci wspoywaniu pokarmw staych naley podawa skadniki potrzebnej diety wpostaci ppynnej lub pynnej;
Insulinoterapi przystosowuje si do indywidualnych
potrzeb wsposb umoliwiajcy utrzymanie wyrwnania metabolicznego cukrzycy czsto dawki insuliny
naley zwikszy lub zmieni algorytm ich stosowania
(16, 17);
Wprzypadkach kiedy pacjent nie moe je ipi konieczne jest podanie infuzji roztworw glukozy zinsulin ipotasem (GIK) oraz dodatkowo pynw bez insuliny (np. 0,9% NaCl), wsposb wczeniej opisany jako
postpowanie wokresie przedoperacyjnym (4, 5, 16).
Wszczeglnych przypadkach, kiedy pacjent nie moe
spoywa produktw ywnociowych wedug przepisanego planu diety, ma wymioty lub biegunk, pomija posiki,
otrzymuje now diet zpowodu hospitalizacji lub bez porozumienia zwiksza dawki insuliny, atwo moe pojawi
si poinsulinowa hipoglikemia. Wtakiej sytuacji naley
jak najwczeniej oceni poziom glikemii iodpowiednio
zmniejszy dawki aniekiedy take algorytm stosowania
insuliny lub analogw, oraz przygotowa pacjenta do profilaktyki hipoglikemii (rezerwowy posiek, glukoza wtbl.,
zestaw do wstrzyknicia glukagonu Glucagen-Hypokit).

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

Dodatkowo choroba, zwaszcza ostra infekcja, czsto

stwarza ryzyko powstania kwasicy ketonowej lub zespou
hipermolarnego iodwodnienia. Konieczne jest monitorowanie takiego ryzyka istosowanie profilaktyki oraz wrazie
pojawienia si objaww niewyrwnania cukrzycy wczesne zastosowanie zmian winsulinoterapii zwikszenie
dawek wstrzykni podskrnych, zastosowanie doylnej
infuzji insuliny np. wroztworze 0,9% NaCl np. wdawce
5-6 jednostek na godzin. Wskazaniem do takiej infuzji
jest pojawienie si wczasie dodatkowej choroby glikemii
np. wikszej od 200 mg/dl (11 mmol/l) (13, 18, 19). Przy
utrzymywaniu si poziomu glikemii powyej 160 mg/dl
(9 mmol/l) lub pojawienia si ketonurii wskazane jest podanie roztworu glukozy, insuliny lub jej analogw ichlorku potasu (roztwr GIK) zdawk insuliny np. 5-8 j.m.
na godzin. Niekiedy podaje si infuzj doyln roztworu
insuliny lub analogw w0,9% NaCl wdawce 0,1 j.m. na kg
masy ciaa na 1 godz. Mona t dawk zwikszy wprzypadkach insulinoopornych (otyo). Po wyrwnaniu glikemii izahamowaniu wzmoonej ketogenezy przechodzi si
na podskrne wstrzyknicia insuliny lub analogw.
Wzespole hipermolarnym (hiperglikemicznej hiperosmolarnoci) rzadko wystpuje ketonuria, natomiast pojawia si znacznie nasilone odwodnienie. Wwielu standardach postpowania zaleca si ztego wzgldu podawanie
odpowiednich objtoci 0,45% roztworu NaCl zdawkami
insuliny lub analogw na pocztku nie wikszymi ni 2
j.m. na godzin apniej zmienianymi stosownie do tempa
obniania si hiperglikemii (15, 16, 17, 19).
Pacjenci stosujcy przed hospitalizacj leczenie osobist
pomp insulinow mog je kontynuowa po przyjedzie do
szpitala. Konieczne jest wtedy zintensyfikowanie kontroli
glikemii iczste zmiany wukadzie infuzji bazalnej ipodawanej wformie bolusw analogw insuliny.
Mae zabiegi terapeutyczne mona wykonywa stosujc
podawanie analogw przez osobist pomp insulinow ale
po odpowiedniej zmianie ukadu monitorowania glikemii
ipodawania analogw.
Wiksze zabiegi wymagaj zastosowania odpowiednio
kontrolowanych infuzji insuliny lub analogw w 0,9%
NaCl apniej infuzji insuliny lub analogw wroztworze
glukozy ipotasu. Wtakich przypadkach insulinoterapi za
pomoc pompy zastpuje si przez indywidualnie dobrany
ukad doylnej infuzji insuliny.
Leczenie pomp przywraca si po ustaleniu glikemii na
poziomie 7-10 mmol/l ipowrocie monoci normalnego
odywiania.
Stosowanie pompy rwnie przerywa si na czas bada
jak rtg, USG, NMR.
Doylne stosowanie insuliny lub analogw wrnych
okolicznociach zalecenia praktyczne
Wprzypadkach znacznego niewyrwnania cukrzycy,
wkwasicy ketonowej, zespole hipermolarnym, kwasicy

mleczanowej atake przebiegu dodatkowych, ostrych chorb, trudnoci wprzyjmowaniu pokarmw, wokresie porodu ioperacji chirurgicznych, pojawiaj si wskazania do
doylnego podawania insuliny lub analogw (6, 7, 12, 18).
Mona posuy si nastpujcymi algorytmami
insulinoterapii.
Algorytm 1:
Uosb zbezwzgldnym niedoborem insuliny idu
hiperglikemi zalecany jest cigy doylny wlew insuliny za pomoc pompy infuzyjnej. Roztwr insuliny do
doylnego podawania przygotowuje si dodajc 50 jednostek (0,5 ml) insuliny lub analogu krtkodziaajcego
do 50 ml 0,9%NaCl. Uzyskuje si wten sposb roztwr,
ktry w1 ml zawiera 1 jednostk insuliny.
Szybko infuzji zaley od wielkoci glikemii. Przedstawia to ponisza tabela.
glikemia mmol/l
> 20
17-20
14-17
11-14
9-11
7-9
4-7
<4

doylna infuzja insuliny

jednostka/godz
decyzja indywidualna
6
5
4
3
2
1
0,5

Wczasie infuzji zinsulin lub analogami konieczne

jest planowe np. co 1 godz. monitorowanie glikemii
tak, aby utrzyma jej poziom wzakresie 110-180 mg/dl
(6-10 mmol/l).
Algorytm 2.
Podawanie insuliny lub analogw jest czsto skojarzone, np. woddziale intensywnej terapii, zdoylnym podawaniem glukozy. Zaleca si oddzielny cigy doylny
wlew roztworu krtkodziaajcej insuliny lub analogu oraz
roztworu glukozy (5-10%) za pomoc pomp infuzyjnych.
Ten sposb podawania powinien by kontynuowany a
do czasu podjcia ywienia doustnego.
Algorytm 3:
Wniektrych przypadkach, szczeglnie uosb zcukrzyc typu 2 iczciowo zachowan sekrecj insuliny,
mona zastosowa wlew doylny roztworu glukozy (510%), insuliny ipotasu. Typowy skad takiego roztworu
moe by nastpujcy:
500 ml 5-10% glukozy
10-20 mmol KCl
insulina lub analog wroztworze najczciej 10 j.m.
Szybko infuzji dostosowuje si do wynikw oznacze
glikemii iuwarunkowa klinicznych.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl

103

Uosb otyych, zostr cik infekcj lub gdy wyjciowe stenie glikemii jest > 180 mg/dl (10,0 mmol/l) naley
zwikszy ilo insuliny lub analogu np. do 16 j. w500 ml
5-10% glukozy. Odwrotnie, zmniejszenie si glikemii do
5 mmol/l lub poniej wskazuje na potrzeb zastosowania
roztworu omniejszej zawartoci insuliny ni 10 j w500
ml 5-10% glukozy.
Doylny wlew glukozy, insuliny ipotasu podaje si
z tak szybkoci, aby utrzymywa stenie glukozy
wkrwi wgranicach 100-180 mg/dl (5,6-10,0 mmol/l).
Podsumowanie
Przyczyn hospitalizacji pacjentw zcukrzyc jest wiele.
Obejmuj one pojawienie si dodatkowych chorb, objaww niewyrwnania metabolicznego ipowika cukrzycy,
koniecznoci wykonania operacji lub klinicznie obciajcych zabiegw diagnostycznych.
Wwarunkach szpitalnych zmieniaj si take warunki
ywienia ileczenia farmakologicznego.
Powysze, czsto radykalnie wpywajce na metabolizm wpywy wymagaj aktywnie podejmowanych zmian
winsulinoterapii ikontroli glikemii oraz innych wskanikw stanu metabolicznego pacjentw. Wopracowaniu
przedstawiono ich najczciej praktykowany zakres. Odnosz si do nich take zalecenia wielu grup ekspertw,
take Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (19).

PIMIENNICTWO
1. Poretsky L, Liao EP, cons. editor LeRoith D (red.),
Diabetes Mellitus: Associated Cinditions, Wyd. Eksevier, Filadelfia, 2014.
2. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM iwsp., Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes, Diabetes Care, 2009, 32, 1335.
3. Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC, Stress hyperglycemia, Lancet, 2009, 373, 1798.
4. DeFronzo RA, Ferranini E, Zimmet P, Alberti KGM,
International Textbook of Diabetes Mellitus, Wiley-Blackwell, 2015, sekcje VIII iIX.
5. Tato J, Czech A, Bernas M, Diabetologia kliniczna,
Wyd. lekarskie PZWL, 2008.
6. Umpierrez GE, (red.), Therapy of Diabetes and Related Disorders, American Diabetes Association, Alexandria, V, USA, 2014.
7. McDonnel ME, Umpierrez GE, Insulin Therapy for
the management of hyperglycemia in hospitalized patients, Endocrinol Metab Clin, 2012, 41, 175.
8. Krikorian A, Ismail-Beigi F, Moghissi ES, Comparisons of defferent insulin infusion protocols: areview
of recent literature, Curr Opin Clin Nutr Metab Care,
2010, 198.

104

9. American Diabetes Association, Standards of Medical

Care in diabetes, 2013, Diabetes Care, 2013, 36 (Suppl 1), S11-S66.
10. Dhatariya K, Levy N, Kilvert A i wsp., NHS diabetes guideline for the perioperative management of the
adult patient with diabetes, Diabet Med, 2012, 29, 420.
11. Buchleitner AM, Martinez-Alonso M, Hernandez M
i wsp., Perioperative glycaemic control for diabetic
patients undergoing surgery, Cochrane Reviews,
2012, 9, CD007315.
12. Bode BW, Braithwaite SS, Steed RD, Davidson PS,
Intravenous infusion therapy: indications, methods
and transition to subcutaneous insulin therapy, Endocr
Pract 2004, 10 (Suppl 2), 71.
13. Schnetz P, Castro P, Shapiro NI, Diabetes and sepsis:
preclinical findings and clinical relevance, Diabetes
Care, 2011, 34(3), 771.
14. Burgos LG, Ebert TJ, Asidao C iwsp., Increased intraoperative cardiovascular morbidity in diabetes with autonomic neuropathy, Anaesthesiology, 1989, 70(4), 591.
15. Finfer S, Chittock DR, Su SY iwsp., Intensive versas
conventional glucose control in critically ill patients,
NEJM, 360, 2009, 1283.
16. Smiley D, Umpierrez GE, management of hyperglycemia in hospitalized patients, Ann NY Acad Sci,
2010, 1212, 1.
17. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F iwsp., Intensive insulin therapy in critically ill patients, NEJM,
2001, 345, 1359.
18. Moghissi ES, Korytkowski MT, Dinardo M i wsp.,
American Association of Clinical Endocrinologists
and American Diabetes Association consensus statement on impatient glycemic control, Endocr Pract
15, 2009, 353.
19. Pol. Tow. Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania uchorych na cukrzyc 2015, Diabetologia Kliniczna, 2015.Ceriberum fugit quodipsapere quo officiantior aliquiae di blaut remoles sequasi
nihilles as autecus et apicium reptatu repelib uscit,
volorporum consequi beratur? Upti di qui conest
provitatia iditium ut optatis sit voles dipiendempos
eaquo beaque re doluptatios sitiur rerio. Ra est explaut
liquatis est quis conem ra non natqui nis res dolo delliti usciendae sumquaerit ipiciam is assinciis quunt.
20. Agnis vel imet venduntibus, offictius et odipsunt.
21. Necepudit, opta comnihicae. Di idemper ionsequunto
blaborectur, optincias dita nosa volo estium

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 1

www.medycyna-metaboliczna.pl