ALUR DAN PROSEDUR REKAM MEDIS

A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis

1. Sejarah Singkat Rekam Medis
Rekam medis sebagai catatan yang ditemukan sejak zaman batu (paleolithicum)
25.000 SM di Spanyol, di buktikan dengan adanya pahatan pada dinding gua. Pada
zaman zunani 460 SM, Hippocrates (Bapak Ilmu Kedokteran) mencatat pemeriksaan
pasiennya atau penemuan medis (Rekam Medis). Kecermatan cara kerja Hippocrates
dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter di zaman
sekarang. Pada Zaman keemasan Dinasti Islam, Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes
merupakan tokoh yang berperan menggunakan pencatatan klinik yang baik, yang ditulis
pada buku-buku kedokteran seperti Treatise on Smallpox and Measless.
5
Menurut Wijayanti (2011) Rekam medis mulai sangat terasa sejak didirikannya Rumah
Sakit St.Bartholomew di London Inggris. Rumah sakit ini sangat menekankan pencatatan
laporan atau instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk
pertanggung jawabanya kepada pasien. Pada abad 18 Rumah Sakit Penansyalavania di
Philadelphia didirikan oleh Benjamin Franklin pada tahun 1752. Pada tahun 1771
didirikan Rumah Sakit New York, pencatatan rekam medis baru dikerjakan pada tahun
1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit dan kondisi
pasiennya baru dilakukan.
Perkembangan rekam medis semakin berkembang pada abad 19 yang
ditandai dengan dibukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston tahun 1801.
Rumah sakit ini memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap.Tahun 1871 mulai
menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuatkan Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP).Pada tahun 1902 American Hospital Association (AHA) untuk pertama
kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan
Amerika dr. Wilson mengemukakan pidato ilmiahnya yaitu tentang pentingnya nilai
rekam medis yang lengkap demi kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit.
Adanya pendidikan khusus tentang rekam medis pada tahun 1935diselenggarakan
di:
a. Rumah sakit umum Massachuchetts, Boston dengan Instruktur Genevive Chase.
b. Rumah sakit umum Rochester, New York dengan Instruktur Je Harned Bufkin.
c. Rumah sakit St. Joseph, Chicago dengan Instruktur Suter Edna K.Huffman.
Rekam medis semakin berkembang pada abad 20 dengan adanya akreditasi dan
dengan didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis disetiap Negara. Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan no. 269 tahun 2008 Rekam Medis yaitu berkas yang berisikan catatan

dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Rekam Medis
Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan.
Menurut Gibony 1991 rekam medis juga memiliki manfaat yaitu:
a. Aspek Administrasion
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
b. Aspek Legal
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha menegakkan hukum serta
penyediaan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Aspek Financial
Suatu berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi untuk
menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan.Tanpa adanya bukti catatan
tindakan atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
d. Aspek Research
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data atau infomasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
e. Aspek Education
Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat digunakan untuk
mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien
dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.
f. Aspek Documentation
Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana
kesehatan.

B.

Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien
yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk
memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan
penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Menurut
Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan
(PSRK) tahun edisi 1998 cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam
medis adalah sebagai berikut:
a. Menulis nama orang Indonesia.
1) Nama Tunggal

Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya
terdiri dari satu suku kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Suniati
Sumiati
Marno
Marno
2) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu,
diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Ira Ayu
Ira Ayu
Isnaini Fitriana
Isnaini Fitriana
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama
keluarganya.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Narsissius Hardiman
Hardiman Narsissius
Novilia Haryanto
Haryanto Novilia
b. Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis sebagai nama
aslinya.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Kim Ti Sung
Kim Ti Sung
Tan Tek Sun
Tan Tek Sun
2) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, nama Cina lebih
diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Kennedy Tan
Tan Kennedy
Thomas Kim
Kim Thomas
c. Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.
Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata
akhir itu nama keluarga atau nama clan.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Mahatma Gandhi
Gandhi, Mahatma
Saburo Ichikawa
Ichikawa, Saburo
d. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama keluarga
dijadikan kata pengenal utama.
Contoh :

Nama
Sayyid Abdullah
Muhammad Wahid

Diindeks akan ditulis

Abdullah, Sayyid
Wahid, Muhammad

2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti, nama yang didahului
kata itu dijadikan sebagai pengenal utama.
Nama
Diindeks akan ditulis
Umar bin Khotob
Khotob, Umar bin
Usman bin Affan
Affan, Usman bin
e. Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti
contoh dibawah ini :
Nama
Diindeks akan ditulis
Albert Van Hook
Hook, Albert Van
Robert Kennedy
Kennedy, Robert
2. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan
(PSRK) tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.

1)
2)
1)
2)
3)
b.

Angka ke-1
Angka ke-2
Angka ke-3
Contoh :
Seksi 01
Seksi 02
Seksi 03
01-11-98
02-08-75
03-89-55
01-11-99
02-08-76
03-89-56
Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:
Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.
Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan nomor
berurutan.
Kekurangan:
Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan
menyimpan.
Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam medis
dengan nomor terbaru.
Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas tidak terbagi
menurut nomor.
Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.

1)
2)
3)
1)
2)
3)
c.

Angka ke-2
Angka ke-1
Angka ke-3
Contoh :
Seksi 17
Seksi 70
Seksi 99
25-17-78
80-70-99
11-99-85
25-17-79
81-70-00
11-99-86
Keuntungan:
Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya berurutan.
Penggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem
angka akhir.
Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan:
Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit.
Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan pencabutan dokumen non
aktif.
Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
Angka ke-

1)
2)
3)
4)
5)
6)
1)

3
Angka ke-2
Angka ke-1
Contoh :
Seksi 42
Seksi 89
Seksi 99
23-01-42
98-60-89
98-24-99
24-01-42
99-60-89
99-24-99
Kelebihan:
Tersebar secara merata
Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rakrak kosong.
Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan:
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system angka akhir
mungkin lebih lama

3. Sistem Penomoran

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor
yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pasien
yang bersangkutan. Tujuannya yaitu :
a. Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b. Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
c. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem
Rekam Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion
Numbering System) adalah sebagai berikut :
a. Pemberian nomor cara Serial Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu
petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama
untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam medis pasien lama karena satu pasien
mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga informasi pelayanan klinisnya
menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.
b. Pemberian nomor cara Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada
pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan
sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data
pasien akan lebih lama karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan
pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama hanya memiliki
satu nomor. Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah antara
pendaftaran pasien lama atau baru.
c. Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.Setiap
pasien yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi
dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor
yang paling baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai
pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan.
4. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka
setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang disimpan dalam
rak filing.
b. Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
c. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan
biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada
lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sehingga
riwayat pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen
rekam medis maka cara penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara
menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen

rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu
dalam satu folder (map).
Keuntungannya :
1) Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu
folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
2) Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis.
3) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen
rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.
5) Mudah menerapkan sistem unit record .
Kekurangannya :
1) Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap.
2) Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktuwaktu diperlukan untuk pelayanan UGD yang dibuka 24 jam.
3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen rekam medis
digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang untuk berobat.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara
memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana dokumen rekam medis rawat
jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang
berbeda.
Keuntungannya :
1) Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangannya :
Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi
pelayanan pada pasien dapat disimpan lebih dari satu folder.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem
Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 Retensi adalah memisahkan dokumen aktif
dan non aktif. Dokumen dikatakan non aktif di hitung sejak 5 tahun apabila pasien tidak
datang berobat lagi.
Dokumen yang sudah tidak aktif dinilai berdasarkan nilai gunanya menjadi dokumen
yang dilestarikan atau di abadikan dan dokumen yang dimusnahkan.
Pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara dibakar menggunakan
incerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke tiga dan tim
pemusnah.
6. Sistem Pengolahan Rekam Medis.
Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :
a. Assembling
1)

b.

1)
2)
3)
1)
2)
3)
c.

1)

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi
sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan.
Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis
yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan
Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama
Sensus Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan
riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum
lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan
dokumen rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan
biasa disebut Kartu Kendali (KK). Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan
rekam medis adalah sebagi perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis,
pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam
medis dan formulir rekam medis.
Coding
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan
penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis
berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak
dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena
itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis.
Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.
Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
Section 1 : berisi indeks penyakit
Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan
kimia.
Indeks
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke
dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam
kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu :

Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit
yang berobat di rumah sakit.
2) Indeks operasi atau tindakan
Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi yang berobat di
rumah sakit.
3) Indeks Dokter

4)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

d.

e.

1)
a)
b)
c)
2)
3)
4)
a)
b)
5)
a)
b)

Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
Indeks kematian
Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-informasi
mengenai pasien yang meninggal. Informasi yang tetap dalam indeks kematian yaitu:
Nama penderita
Nomor rekam medis
Jenis kelamin
Umur
Kematian : kurang dari sejam post operasi
Dokter yang merawat
Hari perawatan
Wilayah
Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi
angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks dan koding juga
digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.
Filing
Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung jawab
terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis. Selain
itu filing juga menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga
dapat memudahkan penggunaan mencari informasi sewaktu-waktu.
Analising dan Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi
sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai
penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk
diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan
manajemen dirumah. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen
Kesehatan RI meliputi:
RL 1 = DATA DASAR RS
1.1 = Data Dasar Rumah Sakit
1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit
1.3 = Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
RL 2 = DATA KETENAGAAN
RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN
RL 4 = DATA MORBIDITAS / MORTALITAS
RL 4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap
RL 4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan
RL 5 = DATA BULANAN BERISI DATA KUNJUNGAN DAN
DATA 10 BESAR PENYAKIT.
5.1 = Pengunjung Rumah Sakit
5.2 = Kunjungan Rawat Jalan

c) 5.3 = 10 Besar Penyakit Rawat Inap

d) 5.4 = 10 Besar Penyakit Rawat jalan
C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis
Untuk memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam memasukkan data
pasien agar efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang pelayanan rekam
medis. Berikut ini peralatan penunjang pelayanan rekam medis yang dibutuhkan :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Komputer
b. Printer
c. Formulir pendaftaran pasien baru
d. Formulir pendaftaran riwayat klinik
e. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)
f. Perforator (pelubang kertas)
g. Loker KIUP
h. Kartu Identitas Berobat (KIB)
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Komputer
Printer
Almari penyimpanan dokumen
Loker KIUP
Perforator (pelubang kertas)
Meja dan kursi
Formulir pendaftaran pasien baru
3. Coding Indeksing
a. Buku ICD-X dan ICD-9 CM atau ICOPIM
b. Komputer
c. Folder atau sampul berkas rekam medis
d. Daftar Tabulasi Dasar (DTD)
e. Printer
4. Assembling
a. Folder atau sampul berkas rekam medis
b. Perforator (pelubang kertas)
c. Pembuka klip
d. Gunting kertas
e. Check List ketidaklengkapan DRM
f. Bolpoin
g. Stabilo
5. Filing
a. Tracer
b. Kotak Sortir
c. Rak Penyimpan RM
d. Bon pinjam Dokumen RM
D. Isi atau Formulir Rekam Medis
Adapun formulir rekam medis berisi tentang :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

1.
a.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
b.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
2.

3.
a.
b.
c.
d.
e.

Formulir rekam medis rawat jalan :

Lembar umum terdiri dari :
Identitas Pasien
Ringkasan pasien rawat jalan
Catatan poliklinik
Konsultasi
Hasil pemeriksaan
Informed consent
Lembar spesifik terdiri dari :
Evaluasi sosial
Evaluasi psikologis
Data dasar medis
Data dasar nurse atau perawat
Catatan lanjutan medis
Salinan resep
Catatan lajutan nurse
KIUP
Buku Register
Fomulir rekam medis rawat inap :
a. Ringkasan riwayat masuk dan keluar
b. Surat persetujuan rawat inap
c. Anamnesis
d. Catatan lanjutan keperawatan
e. Formulir perjalanan penyakit, tindakan dan terapi
f. Daftar pengobatan dan formulir catatan pemberian obat
g. Permintaan pemerikasaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
h. Ringkasan diagnosis
i. Resume keluar (hidup atau mati)
j. Formulir spesialis sesuai spesialisasinya
k. Laporan anestesi
l. Laporan operasi
m. Laporan persalinan dan identifikasi bayi
n. Informed consent
o. Catatan dokter pindah
p. Catatan nurse pasien pindah
q. Salinan resep
r. Sebab kematian
s. Pulang paksa
Formulir rekam medis gawat darurat :
Formulir rekam medis gawat darurat yang diperlukan dari fungsi assembling.
Formulir resep untuk menulis resep.
Surat keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.
Surat keterangan sakit, untuk menulis keterangan sakit pasien.
Surat rujukan untuk medis rujukan (kiriman pasien) yang perlu dirujuk ke sarana
pelayanan kesehatan lainnya.

f. Surat jawaban rujukan, untuk menuliskan jawaban atas kiriman pasien dari sarana
kesehatan lainnya.
g. Formulir rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk pelayanan di gawat
darurat.

E.

Alur dan Prosedur Rekam Medis

Gambar 2.1 Alur prosedur rekam medis (munawati,2012)

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem
Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 prosedur dan alur rekam medis pada masingmasing pelayanan kesehatan yaitu :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran, merupakan tempat dimana
antara pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak yang pertama kali.
Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
(TPPRJ)
a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :
1) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

2)
3)
4)
5)
6)
1)

2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
2.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
1)

Kartu Identitas Berobat (KIB)

Dokumen Rekam Medis
Buku register
Tracer
Buku Ekspedisi
b. Setelah tempat pendaftaran dibuka :
Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu,
apakah pasien pernah berobat di rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta
menunjukkan KIBnya kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang
lama. Apabila KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari
nomor rekam medis pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor rekam
medis di tracer. Bila belum pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan
KIB dan diberi nomor rekam medis.
Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana. Bila sudah diketahui
poliklinik mana yang dituju, pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian
mencari poliklinik yang dituju.
Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.
Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis.
Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing, dengan menggunakan tanda
penerima.
Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang telah ditetapkan oleh
pihak ASKES.
Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan hari ini.
Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)
Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik, merupakan
tempat pelayanan pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama apakah pasien
tersebut menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya.
Deskripsi pokok kegiatan IRJ atau URJ sebagai berikut :
Sebelum poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam medis dan catatan
kelengkapan dokumen rekam medis.
Merima dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani buku ekspedisi.
Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh pasien dan dicatat
dibuku register.
Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.
Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta mencatatnya ke dalam
dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis dan paramedis serta
menandatanganinya.
Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien.
Apabila perlu dirawat, buatlah surat admission note kemudian dibawa ke TPPRI.
Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat keterangan
kematian.
Mencatat identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.
Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :
Membuat sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM beserta dokumen rekam
medisnya.

2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.

3) Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien dengan catatan di kasir.
3. Unit Gawat Darurat (UGD)
UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien
selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami keadaan yang gawat
darurat. Karena kecepatan dan ketepatan pelayanan medis, maka sering kali dikatakan
bahwa UGD merupakan Jendela Mutu Pelayanan Medis rumah sakit.

2)
3)
4)
5)
6)
7)

Diskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:

a. Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai kelengkapan yaitu :
1) Surat permintaan pemeriksaan penunjang.
Surat perintah dirawat.
Surat pengantar rujukan.
Surat jawaban rujukan.
Surat keterangan sakit.
Surat keterangan kematian.
Visum et repertum.
b. Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari TPPRJ.
c. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat dalam
dokumen rekam medis.
d. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission note).
e. Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien diantar oleh
petugas ke TPPRI.
f. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian diserahkan kepada
pengantar atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir.
g. Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.
h. Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register UGD.
i. Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :
1) Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM.
2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3) Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan UGD berdasarkan
bukti pembayaran dan catatan kasir.
j. Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.
k. Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.
l. Membuat ringkasan penyakit.
4. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana pengaturan pasien
rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi ruangan (bangsal) pasien yang dirawat
inap dapat diperoleh disini. Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan UGD.
Tetapi TPPRI juga menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka
24 jam.
Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :
a. Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada petugas unit rawat inap
untuk dibuat sensus harian.
b. Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan spesialisnya.
Dokumen rekam medisnya antara lain :
1) Register rawat inap.

2)
3)
4)
5)
6)
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal masing-masing.
Surat persetujuan rawat inap.
Kartu tunggu pasien rawat inap.
Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan KIUP.
Data penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II.
Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.
Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.
Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.
Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam medis di
bagian filing.
Membuat KIB dan KIUP pasien.
Mencatat buku register rawat inap.
Jika rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu kemudian
diserahkan kepada keluarga pasien.
Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke bangsalnya.
Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.

5. Unit Rawat Inap (URI)

Unit rawat inap atau sering disebut bangsal perawatan atau ruang perawatan
merupakan inti kegiatan (cor busness) rumah sakit. Bangsal URI biasanya diberi nama
bangsal yang berlainan satu dengan yang lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna
memudahkan perbedaan ruangan. Disetiap bangsal memiliki sejumlah tempat
tidur.Sedangkan pasien yang dirawat disini terdiri dari pasien yang berkemampuan
membayar pelayanan rawat inap yang berbeda-beda, oleh karena itu URI dibedakan pula
atas kelas perawatan. Dan diskripsi kegiatan pokok URI antara lain :
a. Setiap hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-namapasien yang rawat inap, pasien
pindahan dan pasien yang dipindahkan serta jumlah tempat tidur yang belum dipakai.
b. Menerima admission note dan dokumen rekam medis rawat jalan atau gawat darurat dan
dokumen rekam medis rawat inap yang diantar oleh petugas pengantar pasien dari IRJ,
IGD atau TPPRI.
c. Mencatat dan mengisi dokumen rekam medis RI dengan lengkap dari hasil pemeriksaan,
terapi, tindakan yang dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dan
ditandatangani oleh dokter atau paramedis yang bertanggung jawab.
d. Membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang.
e. Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis rawat inap.
f. Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau kasus persalinan,
kemudian siapkan dokumen rekam medis dan diserahkan dengan tanda terima.
g. Membuat informed consent oleh dokter atau paramedis, bila perlu dilakuakn bukti
tertulis yang ditandatangani oleh keluarga pasien bila pasien harus menjalani operasi.
h. Membuat jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.
i. Membuat keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan Sendiri (APS), yang
ditandatangani pasien atau keluarga.
j. Membuat surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan kelahiran bagi pasien yang
boleh dinyatakan pulang.
k. Membuat laporan individual pasien.
l. Membuat sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.

m. Membuat ringkasan penyakit rawat inap.

6. Assembling dan Filing
Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
a. Assembling
1) Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir didalamnya
untuk keperluan unit yang membutuhkan.
2) Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali.
3) Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.
4) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam
penggunaan nomor rekam medis.
5) Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam medis.
6) Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan
rekam medis.
7) Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien.
8) Meneliti kelengkapan isi dokumen.
b. Filing
1) Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing dengan buku ekspedisi.
2) Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan.
3) Apabila dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan tracer dan
mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis.
4) Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh
informasinya dari TPPRJ dan TPPRI.
5) Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis.
6) Melakukan retensi dokumen rekam medis secara periodik dan memisahkan dokumen
aktif dan non aktif.
7) Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam medis.
c. Coding, Indeksing, analising dan Reporting
Fungsi pengkodean bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode
penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang
telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut berfungsi untuk
pengindeksan yang diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan
indeks tersebut sebagai awal dari analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan
(reporting). Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
1) Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assembling dengan buku ekspedisi.
2) Menulis kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang merawat dan
kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali.
3) Memisahkan dokumen rekam medis dengan kartu kendali dan menyerahkan dokumen
rekam medis ke filing menggunakan buku ekspedisi, sementara kartu kendali digunakan
untuk indeks.
4) Mencatat indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di kartu indeks
masing-masing jenis penyakit, jenis operasi, nama dokter dan sebab-sebab kematian.
5) Menyusun indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak penyimpanan indeks
secara alfabetis.
6) Melaksanakan analising dan reporting.