Diagnosis

Tingginya angka mortalitas oleh karena AVM maka membutuhkan diagnosis yang
akurat. Kemajuan modalitas imejing berkontribusi besar dalam diagnosis
perdarahan intraserebral yang disebabkan oleh AVM. CT scan dapat digunakan
sebagai alat skrining awal untuk pasien dengan sekualae neurologis berkaitan
dengan AVM yang ruptur atau non-ruptur. Dengan modalitas ini dapat ditentukan
lokasi lesi, perdarahan akut, hidrosefalus, atau area ensefalomalasia akibat ruptur
atau tindakan pembedahan sebelumnya. Pada CT scan non kontras akan
memperlihatkan area hiperdens ireguler sering disertai kalsifikasi pada AVM nonruptur atau perdarahan akut pada CT scan non kontras apabila terjadi ruptur suatu
AVM. Pemberian kontras CT scan akan memperlihatkan area dengan penyangatan
yang heterogen (Gambar 11). AVM yang kecil sering terdapat penyangatan
homogen, dan tepinya biasanya berbatas tegas. Area hiperdens yang tampak pada
CT scan dengan kontras dapat diperkirakan sebagai akibat perdarahan kecil
sebelumnya, trombus mural, kalsifikasi kecil, variks, atau faktor lain. 5,10,14

Gambar 1.

CT scan kepala menunjukan malformasi arterivena pada lobus oksipital

kiri dengan multiple flebolit yang terkalsifikasi dan dan banyak
hiperatenuasi vaskular channels.

Gambar 2.

CT scan awal menunjukkan lesi berukuran 1,5 cm yang berlobulasi dan

kalsifikasi di sentral yang dikelilingi substansi hipoatenuasi.

MRI lebih superior daripada CT scan dalam menentukan detil makroarsitektur

AVM, kecuali apabila terjadi perdarahan akut. Gambaran arsitektural meliputi
anatomi nidus, feeding arteri, dan draining vein . MRI lebih sensitif mendeteksi
perdarahan subakut. AVM terlihat sebagai struktur menyerupai spon dengan
patchy signal loss atau low void, berkaitan dengan adanya feeding arteri dan
draining vein pada sekuens T1WI (Gambar 12). Kombinasi MRI dan angiografi
menyediakan informasi yang saling melengkapi yang memberikan pemahaman
mengenai struktur nidus, feeding arteri dan draining vein secara 3 dimensi. Saat
ini MRA tidak dapat menggantikan peran angiografi serebral, pada kasus
terjadinya perdarahan akut karena hematom akibat AVM akan mengkaburkan detil
struktur AVM, membuat MRA tidak berguna. 5,10,14

Gambar 3.

Gambaran Malformasi arterivena pada otak dengan metode MRI.

Angiografi serebral digunakan untuk evaluasi preoperatif pasien dengan AVM,

angiografi dapat memperlihatkan nidus, feeding arteri dan draining vein.
Angiografi dapat menilai aliran dalam nidus AVM, mencari adanya aneurisma
merupakan salah satu penilaian evaluasi preoperatif. Disarankan angiografi
dilakukan berdekatan dengan waktu operasi karena AVM dapat bertambah besar
ukurannya seiring dengan berjalannya waktu.5,10,14

Gambar 4.

Angiogram pada AVM, a tampak bagian bagian dari AVM, b penampang

lateral

Lokasi, ukuran dan konfigurasi ( kompak versus difus ) nidus ; pola dan lokasi
feeding arteri dan draining vein ; dan abnormalitas yang menyertai seperti
aneurisma, fistula arterio-vena, stenosis atau oklusi draining vein merupakan
semua faktor yang harus dipertimbangkan untuk estimasi tidak hanya resiko eksisi
bedah melainkan juga resiko bila tidak dilakukan terapi. Untuk membantu ahli
bedah saraf menentukan resiko tindakan bedah digunakan beberapa klasifikasi
yang pertama kali dipakai adalah klasifikasi Luessenhop dan Gennarelli. Namun
klasifikasi yang digunakan saat ini adalah klasifikasi Spetzler-Martin, klasifikasi
ini membantu menentukan estimasi resiko pembedahan dengan melakukan
penilaian (Tabel 1).5,10,14,18
Lokasi AVM serebellar dan batang otak perlu dipertimbangkan lebih dalam
melakukan reseksi karena lokasi ini merupakan tempat beresiko tinggi untuk
terjadinya

perdarahan

dibandingkan

dengan

AVM

supratentorial.

Perlu

diperhatikan pula apabila AVM terletak di ganglia basalis atau thalamus karena

lokasi ini dengan annual bleed rate sebesar 9,8 % lebih tinggi dibandingkan
annual bleed rate pada lokasi lain. 5,10,14,18
Ukuran AVM pada suatu studi 168 pasien dengan riwayat ruptur sebelumnya,
ukuran AVM tidak dapat dijadikan acuan untuk memprediksi terjadinya
perdarahan di masa mendatang. Studi lain melaporkan AVM ukuran kecil
memiliki resiko tinggi untuk terjadinya perdarahan. Spetzler dan kawan kawan
membandingkan tekanan feeding arteri pada AVM kecil dan besar, mereka
menemukan tekanan feeding arteri yang tinggi pada AVM kecil dan mengatakan
AVM kecil lebih sering berdarah dibandingkan AVM besar. Studi terkini
menerangkan bahwa resiko perdarahan 1,5 % pertahun pada AVM grade 4 dan 5
yang merupakan AVM besar. 5,10,14,18
Drainase profunda merupakan faktor resiko tinggi terjadinya perdarahan pada
AVM. Nataf dan kawan kawan melaporkan korelasi kuat antara frekuensi
perdarahan dan adanya drainase profunda pada AVM. Pada studi lain dikatakan
AVM dengan draining vein tunggal memiliki resiko tinggi untuk terjadinya
perdarahan. 5,10,14,18
Terapi
Terapi AVM otak meliputi embolisasi, bedah mikrovaskuler dan radiasi
stereotaktik (radiosurgery) dimana terapi ini dapat digunakan secara tersendiri
atau terapi kombinasi dalam pengobatan AVM. 6
Apabila tidak terdapat perdarahan sebelumnya, dokter akan memutuskan untuk
mengobservasi pasien, dengan menggunakan antikonvulsan untuk mencegah
kejang dan pengobatan untuk menurunkan tekanan darah.
Kejadian defisit neurologis dan kematian akibat terapi AVM berkisar sekitar 8%.
Sebagian pusat pengobatan, embolisasi pada AVM otak lebih sering digunakan
dibandingkan dengan terapi bedah dan biasanya dilakukan sebelum terapi
radiosurgery. Secara umum, embolisasi dapat digunakan sebagai tindakan
prabedah, radioterapi, kuratif, maupun paliatif. Embolisasi prabedah dapat

meningkatkan outcome ( mengurangi angka morbiditas dan mortalitas) terutama

pada AVM yang letaknya jauh dari permukaan otak. Selain itu embolisasi dapat
memperkecil ukuran nidus dan jumlah aliran darah yang melalui AVM sehingga
mempersingkat waktu pembedahan dan mengurangi resiko kehilangan darah yang
banyak.6
Prognosa

Semua AVM di otak sangat berbahaya

- Resiko terjadinya hemoragi pertama adalah seumur hidup, meningkat
sesuai usia (2-4% per tahun, kumulatif)
- Sebagian besar akan menimbulkan gejala seumur hidup pasien
Sembuh spontan sangat jarang terjadi (< 1% kasus)
- 75 % merupakan lesi kecil (< 3cm) aliran vena tunggal
- 75 % memiliki spontanneous ICH

Daftar Pustaka
5. Haaga JR. Cerebral Aneurysm and Vascular Malformations. CT and MR
Imaging of the Whole Body. 4 th Edition. Philadelphia, Mosby. 2002 : 292 308
6. Higashida RT. What is Arteriovenous Malformation (AVM) ?. American Stroke
Association 2006 ; 1-8
10. Zuccarello M, Mc Mahon N. Arteriovenous Malformation ( AVM ). Available
on : http ://www.mayfieldclinic.com.2010
14. Grainger RG, Allison DJ. Skull and Brain : Methods of Examination and
Anatomy. Diagnostic Radiology : A Textbook of Medical Imaging, 5th Edition.
Philadelphia, Churcill Livingstone. 2008 : 1245-70
18. Baskaya, Mustafa K. Cerebral Arteriovenous Malformations. Clinical
Neurosurgery, volume 53. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2006 :
114-41