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MORDEDURA

SY
PICADURAS
MIP GRACIA INES DIAZ
ESQUER

INTRODUCCION

El progreso y la vida urbana han contribuido a


grandes cambios y diferentes modos en la relacin
de las personas de la que no escapa la unin
hombre/animal.
Desde tiempo inmemorial el hombre se ha
relacionado con los animales y en esta convivencia
se podran distinguir diferentes motivaciones, desde
afectivas y de diversin, hasta de seguridad. En
cualquiera de ellas pueden surgir alteraciones en la
convivencia constituyendo accidentes especficos
como son las mordeduras.

Una

lesin por mordedura entraa las siguientes


consecuencias:

Transmisin
de
enfermedades
y/o
contaminaciones bacterianas.
Variedad en el tipo e importancia de la
herida que puede abarcar desde un simple
rasguo hasta lesiones que requieran
ciruga reparadora e, incluso, la muerte.
La afectacin psicolgica del paciente
agredido condiciona en muchos casos
autnticas psicosis como expresin del
horror de haberse sentido devorado.
Coste econmico y social condicionado
por
ingresos
hospitalarios
y
los
tratamientos adecuados.

80%

son leves
1% de las consultas al servicio de
urgencias
10% requieren sutura y seguimiento
1-2% hospitalizacin

EPIDEMIOLOGIA
Mayora

causadas por animales domsticos.


Perros 80%
Gatos 5-18%
> nios. 50% < 14 aos
Producindose el 80 % de las lesiones
graves en esta edad.
80% animal con dueo
6% vagabundo
Raza: pitbull, rottweiler, doberman

Predominio

de los accidentes:
- 54-85% extremidades (superiores)
- 15-27% cabeza y cuello
- 0-10% tronco
La

mortalidad es relativamente baja


siendo la complicacin mas frecuente la
infeccin local de la herida.

CLINICA
Lesiones

por mordedura de perro


pueden dividirse en 3 categoras:
- abrasiones
- heridas punzantes (+ frecuente en
mordedura de gato e implica alto
grado de infeccin)
- laceraciones con o sin avulsin de
tejido

Las

lesiones por mordedura humana son


relativamente poco frecuentes pero
pueden plantear problemas graves.
Tipos:
- genuina: agresor clava sus dientes en la
victima produciendo heridas por puncin,
desgarros o desprendimiento de tejido.
- automordeduras: generalmente de
lengua o de labios que pueden acontecer
en cadas o crisis convulsivas.

COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
50

% m. gato tienden a infectarse


15-20% m. perro
Las mordeduras humanas son
polimicrobianas y casi todas se infectan
localmente.
Los organismos que causan infeccin
provienen de la flora bacteriana habitual
de la boca

Factores que motivan alta


probabilidad de infeccin:
Herida

puntiforme
profunda
Heridas de mano o
extremidades inferiores
Heridas que requieren
desbridamiento
Heridas que comprometen
articulaciones, tendones o
ligamentos
inmunosupresin

EVALUACION Y ENFOQUE
TERAPEUTICO

1. Historia completa que permita conocer las circunstancias


(predecir infeccin rbica)
Tener en cuenta:
- tipo de animal: domestico, salvaje, desconocido
- tipo de ataque provocado
- estado de vacunacin (certificado y fecha de la
ultima dosis)
- estado clnico del animal en el momento del ataque.
- posibilidad de examen y seguimiento clnico del
animal durante 10 das
Severidad del ataque considerndolo grave cuando
compromete cabeza, cara, cuello y/o dedos o cuando haya
mordeduras mltiples.

Tejido

necrtico o
desvitalizado:
se desbrida poniendo
especial atencin a la
presencia de cuerpos
extraos ( dientes ).
Se recomienda tener en
cuenta el tiempo de
evolucin de la herida para
decidir sobre procedimientos
de sutura, toma de cultivos y
eleccin de antibiticos.

Heridas

desfigurantes:
en rostro y otros
sitios de cabeza son
lavadas y reparadas
inmediatamente para
evitar cicatrices
antiestticas.

Cierre

de herida:
Existe mucha controversia y pocos datos para
determinar si deben someterse a cierre
primario o cierre primario diferido (despus de
3-5 das) o si se debe permitir la cicatrizacin
por segunda intensin.
Factores a considerar:
1) tipo, tamao, localizacin y profundidad
2) presencia de infeccin establecida
3) tiempo transcurrido
4) posibilidad de deformidad esttica

Sutura primaria: localizacin de bajo riesgo (cara y


cuello), despus del tratamiento local adecuado de la
herida.

Sutura primaria retardada: heridas de alto riesgo, a las


72 h. del tratamiento inicial

Cierre por 2da intencin:


Heridas punzantes profundas
Heridas examinadas mas de 24 h despus de producirse la
mordedura
Herida clnicamente infectadas
Mordeduras de la mano

Se debe obtener asesoramiento qx en heridas profundas y


amplias, en aquellas que afectan a huesos y articulaciones
y en heridas infectadas que requieren drenaje abierto.

ANTIBIOTICOTERAPIA

EL

uso profilctico de antibiticos esta


recomendado en:
Heridas punzantes o profundas
Las que afectan cara y mano
Mordeduras de gato
Pacientes con enfermedades de base o
inmunosupresin
Heridas suturadas o de mas de 12 h de
evolucin

Ttanos:
Es

poco frecuente, deber aun as indagarse


en la historia la existencia de vacunacin.
Administrndose toxoide tetnico o
gammaglobulina tetnica a todos aquellos que
estn incompletamente vacunados.

Rabia:

Victimas de mordedura de perro, gato, murcilago y


animales salvajes debern ser vacunados.
Una persona mordida por un animal rabioso tiene
menos de un 20% de probabilidad de contraer.
Pero la mortalidad en caso de desarrollarla es de
100%
En cualquier caso es prudente solicitar asesoramiento
de la autoridad sanitaria (veterinario) cuando se
desconozca el estado vacunal del animal agresor o bien
cuando la enfermedad se considere endmica.

Inmunizacin pasiva con globulina


antirrbica de origen humano a 40 u/kg
distribuyendo la mitad de la dosis
alrededor de herida y el resto por va IM.

Rgimen: 1 ml de vacuna IM los das 03-7-14-28 o rgimen reducido 3 visitas/4


dosis: 2 dosis IM da 0, 1 dosis los das 7
y 21.

PICADURAS

Suelen

ser accidentales, debido ms al


desconocimiento de su hbitat y actitud
imprudente del hombre que a una verdadera
agresin por parte del animal.
Las lesiones causadas rara vez son mortales
y se producen por diferentes mecanismos:
- efecto directo del veneno inoculado,
- reacciones inmunolgicas y
- transmisin de enfermedades.

ARACNIDOS (araa,
escorpin y garrapata)

Inoculan
el
veneno
por
mordedura a travs de sus
mandbulas
o
quelceros
(araas), o por picaduras a
travs
de
una
aguijn
(escorpin).
Las garrapatas se fijan a la piel
por una trompa taladradora y
son agentes transmisores de
enfermedades como ricketsiosis
y enfermedad de lyme.

La

composicin del veneno varia segn


las especies:
- venenos proteolticos (genero lycosa)
- venenos proteolticos y hemolticos
(genero loxosceles)
- venenos neurotxicos ( g. latrodectus)

CLINICA

TRATAMIENTO

LOCAL
Lavado con agua y jabn
Reposo del miembro afecto en hielo local para
disminuir la absorcin del veneno. Elevacin del
miembro en caso de picaduras por escorpin
Infiltracin con anestsico local
Vacuna antitetnica
Loxoscelismo cutneo: las ulceras pequeas (2cm) precisan desinfeccin local y las + 2 cm
desinfeccin y desbridamiento quirrgico
valorando injerto cuando este curada.

SISTEMICO:

Analgsicos (paracetamol y aspirina), evitando los mrficos


que potenciaran la accin de la toxina. Antibiticos en caso
de sobreinfeccin.
Relajantes musculares: gluconato clcico al 10% en caso de
espasmos musculares.
Antihistamnicos: clorfenhidramina 1-2 mg/kg o hidroxina 1
mg/kg.
Sedacin con diazepam 0.1 mg/kg si agitacin psicomotora
o crisis convulsiva.
Tratamiento de anafilaxia si se presentara
Soporte vital e ingreso a UCI si hay riesgo de paro
cardiorrespiratorio (latrodectismo)
Transfusiones en caso de Loxoscelismo.

INSECTOS: Himenpteros
(abeja y avispa)

Aguijn de abeja, forma arponada,


hembras, tras picadura le produce l
muerte.
Su
veneno
contiene
mediadores
de
la
inflamacin,
hialuronidasa y protenas antignicas.
Aguijn de avispa, liso o dentado, no
queda clavado en la piel, mltiples y
sucesivas picaduras. Veneno: protena
antignica responsable de la mayor
proporcin de reacciones anafilcticas.
Gravedad depende del numero de
picaduras y exposicin anterior, siendo
los casos mortales debido a una
reaccin alrgica grave.

CLINICA

INSECTOS: chinches, mosquito


comn, pulgas y piojos.
Reacciones

locales
Transmisores de
enfermedades:
- peste buconica y
tuleramia (pulgas de
roedores)
- tifus exantemtico
- ricketsiosis
- borreliosis (piojos)

CLINICA

TRATAMIENTO
LOCAL:

- Extraccin de aguijn, hielo, antihistamnico tpico.


SISTEMICO:
- Analgsicos: paracetamol o aspirina.
- Antihistamnicos: difenhidramina 1-2 mg/kg o
hidroxicina 1 mg/kg. La loratadina a 0,3 mg/kg
disminuye el prurito y el tamao de la lesin de la
picadura de mosquito y administrado de forma
profilctica en nios sensibilizados disminuye los
sntomas de alergia
- Corticoides: prednisona 0,5-1 mg/kg de peso.
- No suele ser necesario la profilaxis antitetnica.

En

caso de anafilaxia:

- Si leve: Adrenalina 1/1.000 subcutnea


0,01ml/kg (mximo 0,5 ml).
Si grave: Adrenalina 1/10.000 intravenosa
0,1ml/kg (mximo 10 ml), antihistamnicos
(Difenhidramina o Hidroxicina), corticoides
(Hidrocortisona en dosis inicial de 10 mg/kg),O2,
cristaloides, 2 inhalados, Aminofilina IV
soporte vital si precisara

OFIDIOS (serpientes)

Intoxicacin mas frecuente por


veneno de animales terrestres.
El veneno es una mezcla
compleja de protenas de alto
peso molecular responsables de
las
reacciones
anafilcticas,
polipptidos
causantes
de
parlisis
respiratorias
y
depresin cardiovascular con
hipotensin
arterial
y
numerosas enzimas con una
actividad citolticas y hemoltica.

Efectos de veneno
1.

Efecto citotxico e inflamatorio.


Por accin de las enzimas citolticas y la
activacin del complemento se liberan
mediadores de la inflamacin (histamina,
serotonina,
bradicinina)
que
originan
vasodilatacin y aumento de la permeabilidad
capilar con formacin de edema que puede
comprometer la circulacin sangunea con
riesgo de necrosis y gangrena

2.

Efecto hemoltico.
Por la accin de las enzimas proteolticas y de la
activacin del complemento. Produce anemia que
puede agravar an ms el shock.
3.

Efecto trombtico y hemosttico.


Por activacin de los factores de la coagulacin X,
V, protrombina y fibringeno. Produce inicialmente
un cuadro de coagulacin intravascular diseminada
y posteriormente hemorragias generalizadas por
agotamiento de los factores de coagulacin.
4.

Efecto cardiotxico.
Produce disminucin del gasto cardiaco y arritmias.

5.

Efecto miotxico.
Produce miolisis, bloqueo de la placa
neuromuscular y parlisis respiratoria.
6.

Efecto nefrotxico.
Produce mioglobinuria, hemoglobinuria, shock
y fallo renal agudo.
7.

Efecto neurotxico.
Produce bloqueo en la trasmisin nerviosa a
nivel de la placa neuromuscular (similar al
curare) originando parlisis muscular,
parlisis respiratoria y muerte.

8.

Anafilaxia.
Las protenas de alto peso muscular actan
como antgenos provocando reacciones
antgeno-anticuerpo que dan lugar a
cuadros de hipersensibilidad tipo I o
inmediata
(hipotensin,
shock,
broncoespasmo) e hipersensibilidad tipo III,
ms tarda (urticaria, artralgias, vasculitis,
glomerulonefritis.

CLINICA
La

sintomatologa por mordedura de


serpiente depende de la cantidad,
(DL50=0.5 mg/kg) potencia y naturaleza
del veneno, que a su vez depende de la
especie de serpiente.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Mordeduras

de vbora:
Reacciones
locales:
dolor
intenso,
edema
extendido a todo el miembro, pudiendo ocasionar
sndrome compartimental con gangrena.
Otros sntomas: paresia del miembro, cianosis,
equimosis, flictenas hemorrgicas y adenopatas
Reacciones generalizadas: fiebre, hipotensin,
taquiarritmias y shock, coagulacin intravascular
diseminada e insuficiencia renal.
Mordedura de culebra:
Parestesias , edema local, dificultad para hablar,
deglutir o respirar.

Segn la gravedad:

TRATAMIENTO
PREHOSPITALARIO:

- Identificacin de la especie venenosa.


- Reposo con inmovilizacin del miembro mordido
(ms bajo que el resto del cuerpo).
- Lavado con agua y jabn y desinfectante. No aplicar
hielo. Vacuna antitetnica.
- Controvertidas la incisin y succin de la herida y
aplicacin de torniquete. Valorar solo en caso de
traslado mayor de 1 hora
- Analgsicos menores (Paracetamol y Aspirina) y
ansiolticos (Benzodiacepinas).

HOSPITALARIO:

rea de Observacin en grados 0 y 1 y UCIP para


los grados 2 y 3.
- Soporte hemodinmico (cristaloides, coloides,
derivados sanguneos) e inotrpico.
- Oxgeno, medidas de soporte vital, hemodilisis.
- Heparina de bajo peso muscular
- Analgsicos (Dipirona Mg i.v.).
- Tratamiento especfico con suero antiofdico en
caso de sintomatologa sistmica grave (siempre
en UCIP). Aunque acelera la reduccin del edema,
su uso generalizado no esta recomendado*

La inmunoterapia a base de fracciones de


inmunoglobulinas especficas es la base del
tratamiento. El suero se obtiene por inmunizacin de
caballo con veneno de distintas especies de vboras,
siendo fragmentadas las inmunoglobulinas (FAB2) y
purificadas. Neutralizan la actividad txica y
enzimtica del veneno, evitando la aparicin de
formas severas (grado 3).

Siempre se recomienda realizar previamente una


prueba de desensibilizacin cutnea con 0,1 ml, 0,25
ml y 0,5 ml respectivamente por va subcutnea o
intramuscular con intervalos de15 minutos entre cada
una. Bolos iniciales seguidos de infusin intravenosa
continua se ha mostrado eficaz para la reduccin en la
recurrencia de la coagulopatia.

- Adrenalina subcutnea a 0,25 ml (1:1000) aplicada


inmediatamente antes del suero antiofdico reduce la
incidencia de reacciones adversa. Por el contrario no
se ha demostrado beneficio con el uso de
antihistamnico.

- Cobertura antibitica contra Gram () y anaerobios.

- Vigilar la extremidad por si


procede la fasciotoma para
evitar el sndrome compartimental
o desbridamiento del tejido
necrtico.

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