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A. Afiliacin
Colectiva
Individual
Apellido 1
Apellido 2
Nombre 1
7. Fecha de nacimiento
14. Etnia
8. Sexo
18. Barrio
19. Zona
24. Telfono
Traslado
Reintegro
6. No. de identificacin
Cdigo de Novedad
3. Tipo de cotizante
Reingreso
Nuevo
B. Novedad
2. Clase de afiliacin
1. Tipo de afiliacin
0. Fecha de radicacin
B. Novedad
A. Afiliacin
9. Estado civil
Nombre 2
20. Ciudad/Municipio
22. Departamento
23. Celular
Mes
Da
37. Cd.
EPS
anterior
C. Cd.
Novedad
Benefic.
Nombre 2
39. Tipo
discapacidad
Nombre 1
38. UPC
Apellido 2
35.Nivel
educativo
Apellido 1
33.
Parentesco
30. No. de
identificacin
29.
TD
32. Sexo
Beneficiario
Cnyuge o
compaero(a)
B1
B2
B3
B1
B2
44. Barrio
45.
Zona
42.
Grupo
Poblacional
41.
Etnia
40.
Ocupacin
Beneficiario
B4
46. Telfono
47. Ciudad
48. Departamento
50.
Cdigo
IPS
Cnyuge o compaero(a)
B3
B4
Beneficiario
53. TD
B1 B2
B3 B4
60 AFP
55. DV
61. Cargo
Beneficiario
B1 B2
B3 B4
57. Dependencia
59. ARL
64. Telfono
68. Ingreso base cotizacin
Importante: en el momento que decida no continuar con los servicios de salud debe reportar la novedad de retiro en la ltima planilla de pago, el no
hacerlo le genera mora de cotizaciones.
69. AFP
70. ARL
72. Cotizacin
73. Informacin
exclusiva contratista
VII. Declaraciones juramentadas (diligencie solo para hijos mayores de 18 aos, padres, cnyuge o compaero(a) permanente)
Dependencia econmica: bajo la
gravedad de juramento declaro que el
(los) beneficiario(s) reportado(s)
depende(n) econmicamente de m.
Decreto 1703/2002. Art. 3
Conviviencia: bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace
No. documento
AG CA CC CE CN CP DJ
75. Documentacin
DP EC FP HC ML MP PA RC RM RP RD SD
TI
CD TP
CI
CT
B1
B2
B3
B4
IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atencin y marque en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).
Declaro que he sido informado (a) clara y concisamente a travs de los medios informativos de esta
EPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de adicin de
beneficiarios y tarifas de UPC.
Declaro que la EPS me entreg la Carta de Derechos del Afiliado y el Paciente y me inform que
cualquier actualizacin la puedo consultar en la pgina web de la EPS o en la central telefnica.
Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC adicional, esta EPS podr declarar
insubsistentes los plazos y cuotas que constituyen la mora y as mismo exigir el pago inmediato
judicial o extrajudicialmente.
Autorizo a esta EPS el envo de informacin por correo electrnico y al celular por mensaje de texto.
Decreto 1485, Art. 14, numeral 14. Las personas con nuevos contratos de trabajo o
vinculacin laboral debern escoger al momento de su vinculacin la Entidad
Promotora de Salud a la cual estarn afiliados. Si pasado este trmino no eligiere, el
empleador escoger en su nombre la Entidad Promotora de Salud y proceder a
afiliarlo. Esta afiliacin se considerar vlida por un perodo de tres (3) meses, que
podr prolongarse hasta un (1) ao si el trabajador no manifiesta en este perodo
otra decisin. En consecuencia, cuando el empleado no elija la EPS al momento de
su vinculacin laboral, el empleador firmar por l en el campo correspondiente.
Todo nio que nazca quedar automticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual est afiliada su madre de acuerdo a lo establecido
en el artculo 163 pargrafo 2 de la Ley 100 de 1993. Original: EPS / Copia 1: empleador - entidad pensionadora / Copia 2: afiliado
COD. FO-GA-12
Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin suministrada y consignada en este formato corresponde rigurosamente a la verdad y no hay omisin
de la misma. Autorizo a la EPS para solicitar a cualquier mdico, profesional de la salud, centro hospitalario y otros, las historias clnicas y dems informacin
de mi estado de salud y el de mis beneficiarios. Firmo para constancia a los
das del mes de
de
REPBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
A. Afiliacin
Colectiva
Individual
Apellido 1
Apellido 2
Nombre 1
7. Fecha de nacimiento
14. Etnia
8. Sexo
18. Barrio
19. Zona
24. Telfono
Traslado
Reintegro
6. No. de identificacin
Cdigo de Novedad
3. Tipo de cotizante
Reingreso
Nuevo
B. Novedad
2. Clase de afiliacin
1. Tipo de afiliacin
0. Fecha de radicacin
B. Novedad
A. Afiliacin
9. Estado civil
Nombre 2
20. Ciudad/Municipio
22. Departamento
23. Celular
Mes
Da
37. Cd.
EPS
anterior
C. Cd.
Novedad
Benefic.
Nombre 2
39. Tipo
discapacidad
Nombre 1
38. UPC
Apellido 2
35.Nivel
educativo
Apellido 1
33.
Parentesco
30. No. de
identificacin
29.
TD
32. Sexo
Beneficiario
Cnyuge o
compaero(a)
B1
B2
B3
B1
B2
44. Barrio
45.
Zona
42.
Grupo
Poblacional
41.
Etnia
40.
Ocupacin
Beneficiario
B4
46. Telfono
47. Ciudad
48. Departamento
50.
Cdigo
IPS
Cnyuge o compaero(a)
B3
B4
Beneficiario
53. TD
B1 B2
B3 B4
60 AFP
55. DV
61. Cargo
Beneficiario
B1 B2
B3 B4
57. Dependencia
59. ARL
64. Telfono
68. Ingreso base cotizacin
Importante: en el momento que decida no continuar con los servicios de salud debe reportar la novedad de retiro en la ltima planilla de pago, el no
hacerlo le genera mora de cotizaciones.
69. AFP
70. ARL
72. Cotizacin
73. Informacin
exclusiva contratista
VII. Declaraciones juramentadas (diligencie solo para hijos mayores de 18 aos, padres, cnyuge o compaero(a) permanente)
Dependencia econmica: bajo la
gravedad de juramento declaro que el
(los) beneficiario(s) reportado(s)
depende(n) econmicamente de m.
Decreto 1703/2002. Art. 3
Conviviencia: bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace
No. documento
AG CA CC CE CN CP DJ
75. Documentacin
DP EC FP HC ML MP PA RC RM RP RD SD
TI
CD TP
CI
CT
B1
B2
B3
B4
IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atencin y marque en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).
Declaro que he sido informado (a) clara y concisamente a travs de los medios informativos de esta
EPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de adicin de
beneficiarios y tarifas de UPC.
Declaro que la EPS me entreg la Carta de Derechos del Afiliado y el Paciente y me inform que
cualquier actualizacin la puedo consultar en la pgina web de la EPS o en la central telefnica.
Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC adicional, esta EPS podr declarar
insubsistentes los plazos y cuotas que constituyen la mora y as mismo exigir el pago inmediato
judicial o extrajudicialmente.
Autorizo a esta EPS el envo de informacin por correo electrnico y al celular por mensaje de texto.
Decreto 1485, Art. 14, numeral 14. Las personas con nuevos contratos de trabajo o
vinculacin laboral debern escoger al momento de su vinculacin la Entidad
Promotora de Salud a la cual estarn afiliados. Si pasado este trmino no eligiere, el
empleador escoger en su nombre la Entidad Promotora de Salud y proceder a
afiliarlo. Esta afiliacin se considerar vlida por un perodo de tres (3) meses, que
podr prolongarse hasta un (1) ao si el trabajador no manifiesta en este perodo
otra decisin. En consecuencia, cuando el empleado no elija la EPS al momento de
su vinculacin laboral, el empleador firmar por l en el campo correspondiente.
Todo nio que nazca quedar automticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual est afiliada su madre de acuerdo a lo establecido
en el artculo 163 pargrafo 2 de la Ley 100 de 1993. Original: EPS / Copia 1: empleador - entidad pensionadora / Copia 2: afiliado
COD. FO-GA-12
REPBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
A. Afiliacin
Colectiva
Individual
Apellido 1
Apellido 2
Nombre 1
7. Fecha de nacimiento
14. Etnia
8. Sexo
18. Barrio
19. Zona
24. Telfono
Traslado
Reintegro
6. No. de identificacin
Cdigo de Novedad
3. Tipo de cotizante
Reingreso
Nuevo
B. Novedad
2. Clase de afiliacin
1. Tipo de afiliacin
0. Fecha de radicacin
B. Novedad
A. Afiliacin
9. Estado civil
Nombre 2
20. Ciudad/Municipio
22. Departamento
23. Celular
Mes
Da
37. Cd.
EPS
anterior
C. Cd.
Novedad
Benefic.
Nombre 2
39. Tipo
discapacidad
Nombre 1
38. UPC
Apellido 2
35.Nivel
educativo
Apellido 1
33.
Parentesco
30. No. de
identificacin
29.
TD
32. Sexo
Beneficiario
Cnyuge o
compaero(a)
B1
B2
B3
B1
B2
44. Barrio
45.
Zona
42.
Grupo
Poblacional
41.
Etnia
40.
Ocupacin
Beneficiario
B4
46. Telfono
47. Ciudad
48. Departamento
50.
Cdigo
IPS
Cnyuge o compaero(a)
B3
B4
Beneficiario
53. TD
B1 B2
B3 B4
60 AFP
55. DV
61. Cargo
Beneficiario
B1 B2
B3 B4
57. Dependencia
59. ARL
64. Telfono
68. Ingreso base cotizacin
Importante: en el momento que decida no continuar con los servicios de salud debe reportar la novedad de retiro en la ltima planilla de pago, el no
hacerlo le genera mora de cotizaciones.
69. AFP
70. ARL
72. Cotizacin
73. Informacin
exclusiva contratista
VII. Declaraciones juramentadas (diligencie solo para hijos mayores de 18 aos, padres, cnyuge o compaero(a) permanente)
Dependencia econmica: bajo la
gravedad de juramento declaro que el
(los) beneficiario(s) reportado(s)
depende(n) econmicamente de m.
Decreto 1703/2002. Art. 3
Conviviencia: bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace
No. documento
AG CA CC CE CN CP DJ
75. Documentacin
DP EC FP HC ML MP PA RC RM RP RD SD
TI
CD TP
CI
CT
B1
B2
B3
B4
IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atencin y marque en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).
Declaro que he sido informado (a) clara y concisamente a travs de los medios informativos de esta
EPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de adicin de
beneficiarios y tarifas de UPC.
Declaro que la EPS me entreg la Carta de Derechos del Afiliado y el Paciente y me inform que
cualquier actualizacin la puedo consultar en la pgina web de la EPS o en la central telefnica.
Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC adicional, esta EPS podr declarar
insubsistentes los plazos y cuotas que constituyen la mora y as mismo exigir el pago inmediato
judicial o extrajudicialmente.
Autorizo a esta EPS el envo de informacin por correo electrnico y al celular por mensaje de texto.
Decreto 1485, Art. 14, numeral 14. Las personas con nuevos contratos de trabajo o
vinculacin laboral debern escoger al momento de su vinculacin la Entidad
Promotora de Salud a la cual estarn afiliados. Si pasado este trmino no eligiere, el
empleador escoger en su nombre la Entidad Promotora de Salud y proceder a
afiliarlo. Esta afiliacin se considerar vlida por un perodo de tres (3) meses, que
podr prolongarse hasta un (1) ao si el trabajador no manifiesta en este perodo
otra decisin. En consecuencia, cuando el empleado no elija la EPS al momento de
su vinculacin laboral, el empleador firmar por l en el campo correspondiente.
Todo nio que nazca quedar automticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual est afiliada su madre de acuerdo a lo establecido
en el artculo 163 pargrafo 2 de la Ley 100 de 1993. Original: EPS / Copia 1: empleador - entidad pensionadora / Copia 2: afiliado
COD. FO-GA-12
Dependiente
Empleado
Servicio domstico
Madre comunitaria
Aprendiz Sena etapa lectiva
Funcionario pblico sin tope
mximo IBC
Aprendiz Sena en etapa productiva
Profesor establecimiento particular
Entidades o universidades pblicas
con rgimen especial en salud
Cd.
03
05
15
16
20
21
31
32
33
34
44
47
48
49
50
42
Independiente
Independiente
Contratista
Desempleado con subsidio
de Caja de Compensacin F.
Agremiado
Estudiantes (Rg. Especial
Ley 789/2002)
Estudiantes de postgrado en
salud
Independiente bajos ingresos
Cd. Pensionado
06 Vejez / Invalidez
07 Sustitucin
1
3
5
7
Cdula de ciudadana
Tarjeta de identidad
Pasaporte
Registro civil
2
4
6
9
NIT
Cdula de extranjera
Carn diplomtico
MSI
SO
SE
Soltero (a)
Separado (a)
CA Casado(a)
VI Viudo (a)
UL Unin libre
Fsica
Neuro - Sensorial
Mental
1
3
5
7
9
11
13
No definido
Bsica primaria
Media acadmica
(bachillerato bsico)
Normalista
Tecnolgica
Especializacin
Doctorado
2
4
6
8
10
12
Preescolar
Bsica secundaria
(bachillerato bsico)
Media tcnica
(bachillerato tcnico)
Tcnica profesional
Profesional
Maestra
1
3
5
Indgena
Raizal (San Andrs
y Providencia)
Negro(a), Mulato(a),
Afrocolombiano(a) o
Afro descendiente
2
4
6
ROM (gitano)
Palenquero de
San Basilio
Ninguno de los
anteriores
1
3
5
Desplazados
Carcelarios
Otros
2
4
6
Migrantes
Gestantes
Desconocido
(sin informacin)
22.
23.
24.
25.
26.
Grupo Familiar
Cd.
CY
HI
PA
SU
HN
NI
Parentesco
Cnyuge
Hijo
Padre
Suegro
Hermano
Nieto
Cd.
AB
TI
SO
BI
BS
BV
Parentesco
Abuelo
Tio
Sobrino
Bisnieto
Bisabuelo
Beneficiario sin vnculo
Integral
Fijo
Variable
Cd. Novedad
01
08
09
10
11
12
Adicin de beneficiarios
Correccin de nombres
o apellidos
Cambio o correcin
de identificacin
Actualizacin de direccin
Actualizacin de telfono
Modificacin IBC
Cd. Novedad
13
14
15
16
18