Generalitati

Luxaia lateral a dintilor temporari

Traumatism dento-parodontal caracterizat de deplasarea dintelui n alt ax dect
cel de
erupie.
Este nsoit de o fractur a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori
afecteaz un singur dinte.
n cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forat n peretele osos
deplasat,
dintele devenind imobil.
Structuri interesate
Pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt.
Ligamentele periodontale sunt parial sau total rupte.
Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat.
Apexul dintelui este blocat
-

Prin deplasarea coroanei spre vestibular poate fi interceptata cripta dintelui de

inlocuire

Metode de tratament
Se alege metoda de tratament in functie de severitatea luxatiei, de directia
deplasarii, de tipul relatilor de ocluzie, de consecintele de vecinatate.
Daca nu este interesat dintele de inlocuire si nu sunt interferente ocluzale,
interferentele minime se rezolva prin slefuire selectiva.
In interferentele ocluzale mari, dintele se repozitioneaza prin miscari blande,
contentia fiind asigurata de arcada dentara inferioara cand relatiile de ocluzie sunt
psalidodonte, in celelalte situatii realizandu-se imobilizare pe o perioada de 1-2
saptamani.

Daca este interesata cripta dintelui de inlocuire, se recomanda extractia. Extractia

este indicata si cand dintele este aproape de perioada de exfoliere. Prognosticul
este mai favorabil la dintii a caror repozitionare s-a realizat spontan decat la cei
repozitionati manual, la care riscul de necroza pulpara este crescut. In timp pot sa
apara si calcificari pulpare, coroana capatand o culoare galben-bruna. In cazul in
care apar calcificari, nu este nevoie sa se intervina, ci doar sa se urmareasca
evolutia pentru a se asigura exfolierea dintelui la momentul potrivit.

Luxatia laterala la dintii permanenti

In luxatia laterala, dintele de cele mai multe ori e deplasata spre o sau v.
Deplassarea se poate realiza si spre mezial sau distal, daca exista spatiu. Acest tip
de luxatie se poate asocia si cu fracutra unei tablii osoase sau chiar cu fractura
procesului alveolar, ceea ce ingreuneaza evolutia. De obicei, dintele luxat nu este
mobil, deoarece apexul sau ramane blocat la nivelul liniei de fractura a tabliei
osoase. La percutia in ax se obtine un sunet metalic, iar la testele de vitalitate, de
cele mai multe ori, raspunsul negativ. Raspunsul este pozitiv in cazul deplasariilor
minore. Raspunsul negativ la testele de vitalitate indica un prognostic nefavorabil,
cu risc crescut de mortificare pulpara.
Tratamentul consta in repozitionare si imobilizare. Repozitionarea nu este
intotdeaua simplu de realizat, si este bine sa se faca sub anestezie locala. Ca
tehnica se procedeaza astfel:
Cu policele se palpeaza mucoasa vestibulara si se percepe apexul, iar aratatorul
este fixat pe fata orala a dintelui respectiv. Cu policele se realizeaza deblocarea
apexului prin impingerea acestuia spre planul de ocluzie. Dupa ce se simte ca
apexul a fost deblocat, cu aratatorul se impinge coroana spre vestibular. Dupa
repozitionare dintele este imobilizat pe o perioada de 2-4 saptamani. Se opteaza
pentru o perioada mai lunga de imobilizare in cazul supraadaugarii fracturii
procesului alveolar 6-8 saptamani. In aceasta ultima situatie, pe perioada
imobilizarii se poate elimina un sechestru osos din zona de fractura. In perioada
imobilizarii este necesar un control radiologic pentru a se observa aparitia
complicatiilor pulpare sau resorbtiilor radiculare. La primul semn de mortificare
pulpara se face tratament endodontic cu indepartarea continutului pulpar si
aplicarea de hidroxid de calciu.

Avulsia dentar

 Traumatism n urma cruia dintele interesat este complet separat de structurile

de suport i este deplasat n afara alveolei.
Structuri interesate
Ruptura pachetului vasculo-nervos pulpar.
Separarea ligamentelor periodontale.
Expunerea total a dintelui n afara alveolei.

Metode de tratament
Luxaia lateral
Suprafaa radicular expus n urma deplasrii dintelui este curat cu spray de
ap, ser fiziologic sau clorhexidin.
Anestezie local.
Repoziionarea dintelui manual sau cu cletele.
Repoziionarea peretelui osos manual prin presiune vestibular i lingual.
Curarea cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin.
Sutura plgii gingivale n cazul existenei ei.
Aplicarea unei imobilizri flexibile (cu srm i compozit) pentru 4 sptmni. Unii
autori recomand meninerea imobilizrii pn la 2-3 luni, argumentnd prelungirea
perioadei de imobilizare pentru a permite vindecarea fracturii osului alveolar care
adeseori poate fi complicat.
Statusul pulpar trebuie monitorizat i este esenial pentru prevenirea resorbiei
radiculare. Dinii imaturi cu rdcina incomplet format apexul dechis ( > 5mm )
pot beneficia de revascularizare, evideniat prin continuarea formrii rdcinii i
obliterarea canalului radicular, confirmat prin examen radiologic i obinerea de
rspunsuri pozitive la testele de vitalitate. Dinii imaturi cu pulpa necrozat au ca
prim soluie de tratament, apexificarea cu hidroxid de Ca.

Studiile recente ale lui Bakland i Andreasen au demonstrat c utilizarea

hidroxidului de Ca pe termen mai lung de o lun predispune la fractura dentinei
radiculare. n prezent 38 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor
dentoparodontale ghid chirurgie 2012 39 se recomand meninerea hidroxidului de
Ca un interval mai mic de o lun, urmat de plasarea de MTA n segmentul apical al
canalului radicular, rdcina devenind mai rezistent i condiiile de vindecare
apical mai sigure printr-o sigilare eficient. Tramentul endodontic este definitivat
dup finalizarea rdcinii i nchiderea apexului. Dinii cu rdcina complet format
i cu necroz pulpar, beneficiaz de tratament endodontic, iniiat la 2 sptmni
de la repoziionare.
Prognostic
Complicaiile luxaiei laterale sunt similare cu cele ale luxaiei extruzive i variabile
din punct de vedere statistic de asocierea cu fracturile coronare, n cazul dinilor
permaneni tineri. Asocierea unei luxaii laterale la un dinte cu rdcina complet
format i apexul nchis cu o fractur coronar penetrant sau nepenetrant, este
extrem de rar [31].

Avulsia dentar
Tratamentul unui dinte avulsionat reprezint o situaie de urgen n medicina
dentar. Replantarea este posibil, iar prognosticul depinde de intervalul de timp n
care dintele avulsionat s-a situat extraalveolar, de condiiile avulsiei, vrsta
pacientului i gradul de dezvoltare radicular. n avulsie ligamentele periodontale
sunt separate, jumtate rmn ataate de dinte i cealalt jumtate de alveol.
Vitalitatea ligamentelor periodontale ataate de rdcin sunt de o mare importan
n prognosticul replantrii.
Expuse mediului extrabucal se deshidrateaz i devin necrotice. Primul ajutor replantarea trebuie realizat oriunde este posibil. Campaniile de informare public
n coli joac un rol important n transmiterea informaiilor privind importana
manevrelor corecte de manipulare i a mediilor fiziologice de stocare a dintelui pn
la cel mai apropiat cabinet, dac replantarea nu se poate realiza la locul
accidentului. Aceleai informaii se pot solicita i telefonic medicului dentist. Pentru
nceput trebuie s ne asigurm c este vorba de un dinte permanent. Dinii
temporari nu se replanteaz. Indicaiile trebuie s fie clare i concise:
Dintele se manipuleaz dinspre coronar evitnd atingerea rdcinii
. Dac este murdar se spal 10 secunde cu ap rece i se repoziioneaz.

 Dac repoziionarea nu este posibil din cauze diverse, dintele este plasat ntr-un
mediu de conservare: n lapte, n saliv (prin plasarea n vestibul ctre posterior),
ser fiziologic, sol. Hanks.
Nu se stocheaz n ap!

Factorii care afecteaz supravieuirea unui dinte avulsionat i replantat

Timpul extraalveolar.
Mediul de stocare.
Tipul de imobilizare i durata imobilizrii.
Statusul pulpar i parodontal.
Stadiul dezvoltrii radiculare. Dup o avulsie pulpa dentar se necrozeaz. La
dinii cu apexul imatur, cu un orificiu apical mai mare de 1,1mm revascularizarea
pulpar se poate produce. n cazul dinilor maturi cu apexul nchis nu exist nici o
posibilitate pentru revascularizarea pulpei necrozate i ca urmare ea trebuie
ndeprtat nainte de a genera complicaii. Supravieuirea unui dinte avulsionat i
replantat depinde de intervalul de timp i de condiiile de stocare extraorale. Mediile
de stocare
Medii de cultur plasate n containere special concepute pentru transportul dinilor
avulsionai, cum ar fi Save-a- Tooth Kit (Phonix- Lazarus, Inc.Pottstown,Pa) i cutia
DentoSave (Dentosafe BmbH,Iserlohn, Germany).
Lapte
Solutia Hanks
Ser fiziologic
Dac niciunul din aceste mijloace nu este disponibil este bine ca dintele s fie
inut n saliv. Apa nu este recomandat ca mediu de transport pentru c este
hipoton i are o osmolaritate incompatibil cu supravieuirea celulelor de pe
suprafaa radicular. n saliv vitalitatea celulelor parodontale este pstrat pn la
maxim 2 ore, osmolaritatea i pH-ul fiind nepotrivite pentru vitalitatea celulelor, iar
n plus bacteriile existente n saliv constituind o provocare pentru supravieuirea
ligamentelor parodontale. Laptele ofer o osmolaritate i un pH bun pentru
meninerea vitalitii celulare pentru aproximativ 3 ore. Refrigerarea nu aduce
beneficii suplimentare[32]. Soluia Hanks permite pstrarea vitalitii parodontale
timp de 12-24ore n situaii ideale. Celulele parodontale ncep s moar la scurt

timp dup expunerea n mediu uscat. Moartea celulelor atinge nivelul critic la
aproximativ 30 de minute i crete exponenial dup 45-60 de minute

Replantarea imediat
A. Replantarea a fost realizat de ctre pacient sau alt persoan
prezent la locul
accidentului.
Se face toaleta zonei cu spray de ap, ser fiziologic, clorhexidin.
Se sutureaz eventualele plgile existente.
Se verific clinic i radiologic poziia dintelui replantat.
Se imobilizeaz flexibil timp de 2 sptmni.
Administrarea de antibiotice sistemice Tetraciclin, Doxiciclin de 2 ori pe zi timp
de 7
zile, doz n funcie de vrst i greutate. Deoarece Tetraciclina nu se administrez
sub vrsta
de 12 ani datorit potenialului de discolorare [4] ea poate fi nlocuit cu Penicilina
V.
Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.
Tratament endodontic la 7-10 zile dup replantare i nainte de ndeprtarea
imobilizrii.

B. Replantarea unui dinte matur care a stat pn la 60 de minute n mediu

uscat
urmat de imersia ntr-un mediu de stocare considerat fiziologic: saliv, lapte, ser
fiziologic sau soluii comerciale.
Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contamineaz
ligamentele
periodontale pot fi ndeprtate prin utilizarea unei bi ultrasonice cu ser fiziologic
timp de 3

minute, dintele fiind nvelit ntr-o compres. Pentru dinii sever contaminai se poate
utiliza
o ans de detartraj cu ultrasunete sub irigaie de ser fiziologic, timp de 30 de
secunde.
Curarea alveolei prin splare cu ser fiziologic.
Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se repoziioneaz
cu un
instrument.
Replantarea dintelui prin presiune uoar.
Sutura eventualelor plgi gingivale.
Verificarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic.
Imobilizare flexibil cu atel i rin compozit timp de 2 sptmni. Se evit o
imobilizare prea rigid care prin presiunea persistent i constant poate genera o
evoluie
nefavorabil .
Administrarea de antibiotice sistemice. Doxiciclina de 2 ori pe zi, timp de7 zile n
funcie
de greutatea i vrsta pacientului.
Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.
Iniierea tratamentului endodontic dup 7-10 zile, nainte de ndeprtarea
imobilizrii

Monitorizare

7-10 zile
2 sptmni

3 i 4 sptmni
3 luni, 6 luni

Control clinic,tratament endodontic,

hidroxid de calciu intracanalar
Control clinic i radiologic, ndeprtarea
imobilizrii
Obturaia definitiv de canal, control clinic
i radiologic
Control clinic i radiologic

1 an, 2 ani, 3 ani, 4 ani, 5 ani

Control clinic i radiologic

C. Replantarea unui dinte imatur cu apex deschis care a stat pn la 60 de

minute n mediu uscat urmat de imersia ntr-un mediu de stocare
considerat fiziologic: saliv, lapte, ser fiziologic sau soluii comerciale.
Splarea dintelui cu ser fiziologic.
Dac este posibil este bine s acoperim rdcina cu microsfere de clorhidrat de
minociclin sau doxiciclin (1mg doxiciclin/ 10ml ser fiziologic).
Curarea alveolei prin splare cu ser fiziologic.
Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se repoziioneaz
cu un instrument.
Replantarea dintelui prin presiune uoar urmat de imobilizare flexibil pentru 2
sptmni
Verificarea poziiei dintelui replantat clinic i radiografic.
Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V de 2 ori pe zi timp de 7 zile,
doz n funcie de vrst i greutate.
Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.
Dac nu se produce revascularizarea, tratament endodontic la 7-10 zile dup
replantare i nainte de ndeprtarea imobilizrii. Chiar dac termenul de
,,revascularizare pulpar este folosit pentru acest tratament, n multe cazuri spaiul
pulpar este ocupat la periferie de un esut nespecific care formeaz un tip de
dentin reactiv, iar n centru este parial sau total umplut cu esut osos. Acest
esut a fost numit osteodentin i n multe cazuri ocup complet spaiul pulpar. n
consecin tratamentul endodontic ulterior este dificil din cauza dispariiei canalului
radicular care este substituit de un esut dur amorf.

Replantarea tardiv
Const n replantarea unui dinte cu ligamentele periodontale necrozate. Cu ct este
mai
avansat vindecarea alveolei cu att este mai dificil replantarea i prognosticul
mai incert.
Scopul replantrii tardive este de a promova creterea alveolar osoas i
integrarea dintelui
replantat.

A. Replantarea unui dinte matur care a sta mai mult de 60 de minute n mediu
uscat sau ntr-un mediu considerat nefiziologic:
Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contamineaz
ligamentele
periodontale pot fi ndeprtate prin utilizarea unei bi ultrasonice cu ser fiziologic
timp de 3
minute, dintele fiind nvelit ntr-o compres. Pentru dinii sever contaminai se poate
utiliza
o ans de detartraj cu ultrasunete sub irigaie de ser fiziologic, timp de 30 de
secunde, fr
a ndeprta ligamentele periodontale de pe suprafaa radicular [34]. ndeprtarea
fibrelor
de colagen prin curaarea rdcinii poate favoriza formarea de pungi parodontale,
retracie
gingival i diminu logevitatea pe arcad a dintelui replantat.
Tratament endodontic extraoral cu prepararea convenional a canalului i
obturarea
lui cu hidroxid de calciu. Tratamentul endodontic se poate realiza i dup replantare,
dar nu
mai trziu de 7-10 zile.
Imersia dintelui n florur de sodiu 2% timp de 20 de minute.
Chiuretajul i toaleta alveolei cu ser fiziologic. Se ndeprteaz esutul de
granulaie i
cheagul sanguin din alveol.
Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se repoziioneaz.
Replantarea dintelui prin presiune uoar urmat de imobilizare flexibil. Se evit
o
imobilizare prea rigid care poate afecta nefavorabil evoluia ulterioar.
Verificarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic.
Dac adaptarea la nivel gingival este precar se practic sutura gingival.

Datorit intevalului de timp extraoral mare, de peste o or i a lipsei de imersie a

dintelui
ntr-un mediu fiziologic, foarte puine ligamente parodontale mai sunt viabile.
Recomandarea
IADT de imersie n fluorur de sodiu 2% are drept scop ncetinirea resorbiei
radiculare.
Unii autori [34] nici nu recomand replantarea, prognosticul fiind foarte rezervat.
Semnale
ncurajatoare au aprut n rezultatele unor studii clinice pe termen scurt, care
utilizeaz
o matrice derivat din smal (Emdogain, Biora -Straumann, Elveia) cu care este
nvelit
suprafaa radicular n astfel de cazuri.
7-10 zile
2 sptmni
3 sptmni
4 sptmni
3 luni, 6 luni
1 an, 2 ani, 3 ani, 4 ani, 5 ani

Control clinic,tratament endodontic,

hidroxid de calciu n canal.
Control clinic i radiologic, ndeprtarea
imobilizrii
Control clinic
Obturaia definitiv de canal, control clinic
i radiologic
Control clinic i radiologic
Control clinic i radiologic

B. Replantarea unui dinte imatur care a stat mai mult de 60 de minute n mediu
uscat sau ntr-un mediu considerat nefiziologic
Splm dintele cu ser fiziologic
ndeprtarea esutului necrotic cu o compres
Imersia dintelui n florur de sodiu 2% timp de 20 de minute.
Curarea alveolei prin splare cu ser fiziologic.
Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se practic
reducerea
acestora.
Replantarea dintelui prin presiune uoar.

 Verificarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic.

Toaleta cu spray, ser fiziologic, clorhexidin.
Tratamentul endodontic este recomandabil s se realizeze nainte de replantare.
Imobilizare flexibil pentru 4 sptmni.
Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V, de 2 ori pe zi timp de 7 zile,
doz n
funcie de vrst i greutate.
Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.
Aceast situaie are cel mai rezervat prognostic, deoarece nici pulpa, nici cementul
i
nici ligamentele parodontale nu au anse de revascularizare sau regenerare.
Tratamentul
endodontic este preferabil s se realizeze nainte de replantare, datorit
dificultilor de
obturare a regiuni apicale, apexul fiind deschis.
Datorit pereilor radiculari subiri, aceti dini se pierd rapid prin resorbie
radicular
rapid (anchiloz). Pstrarea dintelui conserv creasta alveolar i din acest motiv
este
indicat decoronarea pn cnd pacientul ajunge la maturitate, cnd va beneficia
de o
lucrare protetic conjunct sau un implant dentar.

Tratamentul endodontic
Iniierea tratamentului endodontic nu este recomandat n momentul primei edine
de
tratament, deoarece cu aceast ocazie trebuie s minimalizm pentru dintele
avulsionat

perioada extraoral. Un tratament endodontic ar prelungi acest interval, critic de

altfel
pentru evoluia ulterioar.
Dup replantare cu toate c este imobilizat, trepanarea i prepararea cavitii de
acces suprasolicit ligamentele parodontale restante. Tergiversarea iniierii
tratamentului
endodontic pentru o perioad de 2 sptmni ofer ligamentelor parodontale timpul
necesar
reatarii.
Studii recente pe animale au indicat o potenare a reaciilor de vindecare prin
plasarea
la nivelul canalului radicular a Ledermix Paste (Lederle Pharmaceuticals,
Wolfrathausen,
Germany) comparativ cu hidroxidul de calciu. Ledermix-ul conine triamcinolon care
este
un steroid activ oferind o aciune antiinflamatoare puternic i demeclocycline care
este un antibiotic cu spectru larg pe bacterii gram-pozitive i gram- negative. Se
pare c
triamcinolonul, este capabil s difuzeze prin dentin n concentraie suficient
pentru a
menine efectul antiinflamator, ncetinind astfel procesele de resorbie radicular.

Prognosticul
n urma unei replantri tardive este de ateptat s se produc anchiloza. Resorbia
datorat anchilozei difer n funcie de vrst. La pacienii prepuberali rdcina se
va resorbi
n aproximativ 2 ani. La pacienii postpuberali, resorbia radicular poate s apar la
mai
mult de 10 ani. Dac anchiloza apare n perioada de pubertate cnd creterea i
dezvoltarea

se reduc treptat sunt de ateptat rezultate nesatisfctoare dar i inestetice

datorate
infraocluziei.
Pierderea unui dinte replantat consecutiv resorbie radicular se poate trata, pentru
recuperarea estetic i funcional a pacientului prin: aplicarea unui implant dentar,
reducere
ortodontic sau autotransplantarea altui dinte dac este disponibil.
Vindecarea n replantare
Vindecarea ligamentelor periodontale dup traumatisme se realizeaz prin
reataare.
Reataarea ideal se produce prin reorganizarea esutului conjunctiv de la nivelul
ligamentelor periodontale ataate pe suprafaa radicular sau de pe peretele
alveolar
i a esutului conjunctiv gingival. De regul reataarea esutului conjunctiv gingival
i a
ligamentelor periodontale de la nivelul rdcinii este iniiat n 2-7 zile iar la nivel
alveolar
n aproximativ 14 zile. n lipsa parial a ligamentelor periodontale vitale
regenerarea se
realizeaz prin depunere de cement. O afectare extensiv a ligamentelor
periodontale prin
necroz i distrucie genereaz resorbia radicular a dintelui replantat.
La un dinte imatur vindecarea pulpar i creterea radicular sunt previzibile
cosecutiv
manevrelor de replantare.
Dup replantare, n cazul dinilor cu apex larg (>1mm), vasele sanguine prolifereaz
n
cavitatea pulpar. Vasele pulpare i celulele pulpare din apropierea apexului n
interiorul
tecii Herdwig prolifereaz coronar cu 0,5mm pe zi astfel spaiul pulpar se va umple
cu

esut vital la cteva luni dup replantare. Acest esut pulpar regenerat, arareori
funcioneaz
normal. Ca rezultat al tulburrilor funcionale pulpare se poate produce apoziia de
esut dur
(osteodentin) cu obliterarea canalului radicular. Dintele poate genera rspunsuri
pozitive la
testele de vitalitate electrice n perioada inial a acestui proces.
n cazurile n care teaca epitelial Herdwig este vital, creterea i dezvoltarea
normal
a rdcinii este predictibil. Cnd teaca epitelial Herwig este separat de apexul
dintelui
traumatizat se poate dezvolta un nou germene dentar , aspectul fiind de rdcin
fantom.
Un alt scenariu posibil este invadarea spaiului pulpar de ctre ligamentele
periodontale
rezultnd un esut periodontal intern.