Judeul ............................

Codul numeric personal

Localitatea ........................
Unitatea sanitar ..................

Aviz epidemiologic pentru (re)intrare n

colectivitate
anul . . . . . . . . . . luna . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . .
Numele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.Prenumele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data naterii: anul . . . . . . . . . . luna . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . . Prenumele tatlui . . . . . . . .
.....................
Domiciliul: localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr. . . . . . . . . . . bl. . . . . . . . . . .
ap. . . . . . . . . . . sectorul/judeul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ARE / NU ARE semne i simptome sugestive de boal transmisibil: . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................
S-a eliberat prezenta pentru: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A se vedea situaia vaccinrilor pe verso.
(se completeaz numai la nscrierea n fiecare ciclu de nvmnt)
Semntura i parafa medicului
..............................

Judeul ............................
personal
Localitatea ........................
Unitatea sanitar ..................

Codul numeric

Aviz epidemiologic pentru (re)intrare n

colectivitate
anul . . . . . . . . . . luna . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . .
Numele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.Prenumele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data naterii: anul . . . . . . . . . . luna . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . . Prenumele tatlui . . . . . . . .
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Domiciliul: localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr. . . . . . . . . . . bl. . . . . . . . . . .
ap. . . . . . . . . . . sectorul/judeul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ARE / NU ARE semne i simptome sugestive de boal transmisibil: . . . . . . . . . . . . . . . . .

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S-a eliberat prezenta pentru: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A se vedea situaia vaccinrilor pe verso.
(se completeaz numai la nscrierea n fiecare ciclu de nvmnt)
Semntura i parafa medicului
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