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Apellidos:
Fecha Nacimiento:
Direccin:
Edad:
Cdigo Postal:
Telfono 1:
Telfono 2:
Email:
Formacin/Estudios:
Aficiones/Intereses
DATOS MDICOS
ENCUESTA DE SALUD
1.- DISCAPACIDAD PRINCIPAL
2.-ENFERMEDADES:
1
2
3
3.- ALERGIAS (Medicamentos, alimentos,
etc.)
4.- TRATAMIENTO
MEDICAMENTO
VIA
1
2
3
4
5
6
7
8
5.- CUIDADOS DE ENFERMERA QUE PRECISA:
PAUTA y DOSIS
6.- DIETA
Normal
Diabtico
no
7.OXGENO
8.- MOVILIDAD:
Independiente
Sin sal
Tritura
da
Otra
Silla anclada
Tumbado/Camilla
ESCALA DE VALORACIN
Comer:
Totalmente independiente
Dependiente
Lavarse: Totalmente independiente
Vestirse
: Totalmente independiente
Dependiente
Dependiente
Usar el WC: Totalmente independiente Necesita ayuda, y se limpia solo
Dependiente
Usa Paales: Si No En caso afirmativo talla?: .
Portador Sonda Urinaria: Si No
.
En
caso
afirmativo
nmero?:
Tiene Escaras:
COMENTARIOS RELEVANTES
OTRAS CONSIDERACIONES
Sabe nadar?Si No