CASO CLINICO

John Cardona
Octubre 14, 2009
PRESENTACION DEL
PACIENTE
NOMBRE: “Pedro”

SEXO: HOMBRE

HISTORIA CLINICA: 75048XXXX

EDAD: 38 Años

SEGURIDAD SOCIAL: ASMET E.P.S

PROFESION: Agricultor

PROCEDENCIA: Aguadas (Caldas)

INGRESO A URGENCIAS

05/10/2009
 Paciente que ingresa al servicio de Urgencias del
hospital local en estado de embriaguez, en
condiciones poco claras, durante la manipulación de
un arma esta se dispara y sufre herida por arma
fuego con orificio de entrada en 6 espacio intercostal
derecho con línea axilar anterior, sin orificio de salida.
Se pasa tubo a tórax N° 9 sin obtener drenajes, toma
de RX de abdomen que muestra proyectil alojado en
región paravertebral derecha, pasan sonda vesical
previo examen de uretra peneana y tracto rectal,
ambos normales, con retorno hematico franco.
 Inician Toxoide
Tetánico, 1 amp.
de Cefradina,
Dipirona y remiten
a este centro.
 • Hipertensión arterial
manejada con
Enalapril

ANTECEDENTES • Consumidor de alcohol

PERSONALES cada 8 días hasta la
embriaguez

• Herniorrafia Inguinal
hace 1 año
DIAGNOSTICO MEDICO

S211 Herida de la pared

anterior del tórax
EXAMEN FISICO

10/10/2009
Posición: Horizontal

Postura: Sentado

Actitud: Abierta

Facie: Relajada

Conciencia: Consciente

Mov. Corporales : Normales

Signos Vitales: TA:128/75;FC:92;FR:14;SaO2:97%

O₂ bajo cánula nasal a 3 Lts por minuto

Presencia de catéter central yugular izquierdo con

Angiocath N° 18
Flictenas en MSI tratadas con Sulfaplata® y
Domeboro®
Herida de tubo a tórax en hemitórax derecho limpia
y seca, cubierta con gasa y micropore®
Herida de laparotomía de aprox. 20cm suturada,
cubierta con gasa y micropore®
Sonda vesical Foley N° 18 conectada a cistoflo con
orina de características normales, color ámbar

Resto normal
MEDICAMENTOS
Omeprazol Tab. 20mg 1 Tab. c/24 horas

Acetaminofen Tab. 500mg 2 Tab. c/6h

Dipirona Amp. 1g 2 Amp. c/6h

Bromuro de Ipratropio Inh. 8 Puff c/4h

Salbutamol Inh. 4 Puff c/4h

Heparina de BPM 60mg c/24h

Clonidina Tab. 0,150mg 1 Tab. c/12h

Enalapril Tab. 20mg 1 Tab. c/12h

Sulfadiazina de plata 1% vía tópica

Acetato de aluminio 2,2g vía tópica

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
05/10/2009
LAPAROTOMIA PARA HEMOSTASIA Y
EVACUACION HEMOPERITONEO

Incisión mediana supra e infraumbilical, disección

por planos hasta cavidad e identificación de
hallazgos.
Drenaje de hemoperitoneo. Se empaqueta cavidad.
Se realiza maniobra de Kocher para valorar
retroperitoneo lateral derecho.
Se evalúa duodeno, cava y pedículo vascular renal
y uréteres indemnes.
HALLAZGOS:
“ hemoperitoneo de 1500cc.
Herida de proyectil
transfixiante del lóbulo hepático
derecho segmentos VI y VIII,
trayecto del proyectil hacia atrás
con lesión transfixiante de polo
superior renal derecho con
pedículo vascular indemne.
Trayecto posterior hacia pared
abdominal posterior.”
NEFRORRAFIA

Se abre cápsula de
Gerota y se identifica
lesión renal con
sangrado activo.
Se hace hemostasia con
Surgicel® Fibrillar y
Gelfoam®.
Se observa viabilidad
del riñón se deja
empaquetado con 3
compresas en cavidad.
 HEPATORRAFIA

A la lesión hepática se le
realiza hemostasia con
Surgicel® Fibrillar y Gelfoam®.
 Lavado de No se observa
cavidad, se seca. sangrado activo.

Recuento de
compresas
Cierre de piel
informado como
con Prolene sin
completo con 3
complicaciones.
compresas en
cavidad.
Traslado a UCI
06/10/2009
Paciente ingresa a UCI quirúrgica luego de cirugía,
extubado saturando 90% con ventury a 40% y se desmonta
a cánula nasal a 3 lts por minuto.
Cifras de TA tendientes a hipertensión, se inicia manejo con
Nitroglicerina que se titula hasta 2,5 mcg/Kg/min, con
líquidos a base con Hartmann a 170cc/hora.
Se inicia manejo de dolor con infusión de Dipirona a
450mg/hora además de dosis de rescate para el manejo del
dolor con Morfina
Con sonda vesical, se observa hematuria, se inicia manejo
con irrigación vesical.GU adecuado, balance hídrico
positivo (+2760), Acumulado (+5104).

Herida quirúrgica abdominal cubierta con apósitos y

Micropore®.
LAVADO PERITONEAL Y
DESEMPAQUETAMIENTO
07/10/2009
 Bajo anestesia
general, previa Hallazgos: “Liquido
asepsia y antisepsia, peritoneal
retiro de sutura de serohemático claro.
herida quirúrgica Se desempaquetan 3
previa identificación compresas en fosa
de hallazgos, drenaje renal. Lesiones
de liquido peritoneal, hepática y renal sin
se realiza sangrado.”
desempaquetamiento.
Lavado de cavidad con 5000cc de SSN 0,9 %, se seca cavidad.
Se deja Surgicel® Fibrillar, Gelfoam® y se cierra capsula de
Gerota con Vycril® 3/0.
Cierre de pared abdominal por planos: aponeurosis con
Vycril® 1 y piel con Prolene 2/0 puntos colchoneros .
SITUACION ACTUAL
07/10/2009

Paciente que ingresa

a UCI quirúrgica No se puede extubar
intubado y se por Atelectasia
conecta a ventilador pulmonar basal
en SIMV+PS. FiO₂: derecha.
45%.

RX: evidencia signos

de sobrecarga
hídrica, ascenso de GU: 1cc/Kg/h
hemidiafragma, en Balance: +1215,
plan de Balance Acumulado:
reclutamiento + 6300
alveolar activo
(PEEP: 15-20 c/h).
Paciente con pupilas mioticas inducidas 08/10/2009
reactivas, conjuntivas hiperemicas.
Abdomen globoso distendido

Episodios de agitación psicomotora sin

respuesta a neurolépticos, se inicia
PRECEDEX® a 0,3mcg/Kg/h.

LEV: Hartmann + 1 Katrol a 40cc/h.

GU: 0,8cc/Kg/h balance positivo

Inicia GLUCERNA® a 20cc/h

09/10/2009
Paciente con edema en MSI y
flictenas en antebrazo izquierdo
manejadas con Sulfaplata® y
Domeboro®.

Se instala Angiocath N° 18 en
vena yugular izquierda.

Se cambia sonda vesical N° 18,

GU: 3cc/Kg/h

Se suspende el PRECEDEX®.
PRUEBAS DE LABORATORIO
 PRUEBA 05/10 06/10 07/10 09/10
Hemoglobina 17,1 14,1 10,9 -
Hematocrito 52,6 41,5 32 -
Leucocitos 23000 12140 8800 -
Neutrofilos 20700 10000 6900 -
Linfocitos 1200 1200 - -
Monocitos 1200 - - -
TP - 13,5 16,4 9,6
INR - 1,17 1,28 1,07
TPT - 21,8 30,6 53
Plaquetas 259000 162000 126000 -
Glicemia 133 151 124 -
BUN 11 18 22 27
Creatinina 1,6 1,26 0,65 0,78
Na 141 143 141 140
K 5,1 4,5 3,7 3,8
Ca - 1,03 1,12 -
MANEJO DE ENFERMERIA
 Cuidados generales
Evaluación continua de los parámetros hemodinámicos del
paciente.

Control de signos vitales, para detectar aumento de frecuencia

cardiaca o alzas de temperatura. Medición de la presión venosa
central, para controlar pérdidas de volumen.

Supervisión de aporte nutricional adecuado, mediante nutrición

parenteral precoz y, si es posible y no hay mayores complicaciones,
por vía enteral.

Manejo del dolor

Detección de signos de disfunción hematológica, mediante
controles hematológicos seriados que permitan detectar
alteraciones de las plaquetas, disminución del hematocrito, como
indicio de sangrado o leucocitosis, como indicio de infección.

Mantención del equilibrio hidroelectrolítico, con balance hídrico

estricto cada 12 horas, ya que estos pacientes tienen pérdidas muy
aumentadas.

Valoración respiratoria.

Evaluación de pruebas de función renal y medición de diuresis

horaria.
Cuidados del catéter venoso central, con curaciones cada 24 horas
en busca de signos de infección y de mal funcionamiento.

Cuidados de la sonda Foley: en los pacientes que están con

laparotomía puede haber exudado drene hacia abajo; hay que
evitar que caiga sobre la salida de esta sonda.

Administración de los tratamientos indicados para las patologías

anexas y las terapias antibióticas respectivas.

Evaluación del estado de conciencia del paciente

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
 INTERVENCIONES
Valorar la presencia de signos y síntomas de infección

Realizar valoración hemodinámica

Evaluar las características de las secreciones de la herida

quirúrgica

Administrar los antibióticos prescritos manteniendo niveles

adecuados en sangre

Mantener adecuado balance de líquidos y electrolitos

 Monitorizar nitrógeno ureico y creatinina para verificar una
adecuada función renal

Evaluar signos de disfunción hematológica: trombocitopenia,

alteración de tiempos de coagulación, petequias, melenas,
hematemesis, etc.

Evaluar el estado mental para detectar el estado de la perfusión

cerebral

Controlar la fiebre evitando el aumento del consumo de oxígeno

Utilizar estricta técnica aséptica en todos los procedimientos que

así lo requieran
 INTERVENCIONES
Limpieza de la herida con abundante solución salina normal tibia, lo
cual favorece los factores de cicatrización

Protección de la piel alrededor de la herida quirúrgica, para conservar

su integridad.

Observar la herida y hacer los correctivos necesarios al menos una vez

por turno

Hacer anotaciones claras y concisas sobre la evolución de las heridas,

para hacer retroalimentación.

Si es posible, tomar fotos al inicio del caso con el fin de hacer un

seguimiento objetivo

Localizar posibles fístulas para evitar que continúen contaminando la

cavidad abdominal.
BIBLIOGRAFIA
 http://www.aibarra.org/Guias/7-19.htm

Enfermería Medico-quirúrgica. Suzanne C. Sweltzer.

Brenda G. Bare. Editorial Mc Graw Hill. 10ª edición. Año
2005.
http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/enfq
uirurgicaacs/003/419
Manual de Enfermería medico-quirúrgica. Intervenciones
enfermeras y tratamientos interdisciplinarios. Pamela L.
Swearinger. Dennos G. Ross. Editorial Harcourt. 4ª
edición. Año 2000.

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/doc
umentos/Plan_cuidados_laparotomia.pdf
 Medicina interna. Farreras-Rozman. Editorial Marín.

Principios de medicina interna. Harrison. Editorial

Interamericana. 16 Edición en español.

http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfer
meria7204-abdomen.htm

http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfer
meria7204-abdomen2.htm

http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfer
meria7204-abdomen3.htm
®John Cardona 2009