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    Biomecanica del codo Laith M. Jazrawi, Andrew S. Rokito, Maureen Gallagher Birdzel, Joseph D. Zuckerman Introduccion Anatomia Cinemtica Angulo de carga Estabilidad del codo Cinética Electromiografia Fuerzas en la articulacién del codo Fuerzas sobre la superficie articular Caleulo de las fuerzas de reaccién articular en el codo Resumen Bibliogratia Introduccién El codo es una articulacién compleja que funciona ‘como un fulero para el sistema de palanca del ante- brazo responsable de posicionar la mano en el espacio. Una comprensién detallada de la biomecénica de la funcién del codo es esencial para que el terapeuta tra- te eficazmente las alteraciones patolégicas que afectan, a la articulaci6n del codo. Anatomia El complejo de la articulacién del codo permite dos ti- pos de movimiento: la flexién-extensién y la prona- ci6n-supinacién. Las articulaciones humerocubital y humerorradial permiten la flexi6n y extensidn del codo y se clasifican como articulaciones en bisagra gingli- moide. La articulacién radiocubital proximal permite la pronacién y supinacién del antebrazo y se clasifica como una articulacién trocoide. El compicjo de la ar- ticulacién del codo, si se considera en st totalidad, es por lo tanto una articulacién trocleoginglimoide. La tréclea y el céndilo de la parte distal del huimero estén rotados internamente de 3 a 8° (Fig. 13-1C) y tienen una angulacién de 94 a 98° de valgo con respecto al ee lon- gitudinal del htimero (Fig. 13-14). La parte distal del hhtimero se angula anteriormente 30° a lo largo del eje longitudinal del htimero (Fig. 13-18). La superficie ar- ticular del ctibito se orienta con un Angulo de aproxi- madamente 4 a 7° de valgo con respecto al eje longitu dinal de su difisis (Fig. 13-24). La parte distal del huimero se divide en las columnas medial y Tateral que terminan distalmente con la unin de la tréclea con las dos columnas (Fig. 13-3). La colum- na medial se separa de la disfisis humeral con un éngu- lo de 45° y termina aproximadamente 1 cm més proxi- mal a la parte distal de la tréclea. El tercio distal de la columna medial se compone de hueso esponjoso, es de forma ovoide, y representa la epitréclea. La columna la- teral de la parte distal del htimero se separa con un én- gulo de 20° respecto al hiimero al mismo nivel que la co- lumna medial y termina formando el céndilo, La tréclea tiene la forma de una bobina y comprende un labio me- dial y otro lateral con un surco interpuesto. Este surco se articula con la escotadura semilunar de la parte proxi- ‘mal del ctibito. La superficie articular de la tréclea se cu- bre de cartilago hialino en un arco de 330°. El céndilo, {que es casi una perfecta semiesfera, se cubre de cartilago hialino formando un arco de aproximadamente 180”. La superficie articular del ciibito esté rotada 30° posteriormente con respecto a su eje longitudinal, Esto se asocia con la angulacién anterior de 30° de la parte Crientacién angular de Ia parte distal del himero en sus proyecclones anteroposterior (A), lateral (B) axial (C). ———eE - ie Orientacién angular de la parte proximal del cite en los planos anteroposterior (A) y lateral (B) —— 353 Cs rcs Columna Columna lateral medial Cavidad clecraniana Cavidas coronoidea Epicéndilo Proyecciones anterior (A) y posterior (B) de la parte distal del himero destacando las columnas medial y lateral distal del hiimero, lo que ayuda a proporcionar estabi- lidad a la articulacién del codo en extensién completa (Fig. 13-2). El arco de cartilago articular de la cavidad sigmoidea mayor es 180°, pero a menudo no es con- ‘tinua en su porcién media. En més del 90 % de los indi- viduos, esta érea estd compuesta de tefido fibroso graso (Walker, 197). Como observé Morrey, esta caracterfs- tica anatomica explica la tendencia a las fracturas en esta drea, ya que la porcién de la cavidad sigmoidea ‘mayor no esta soportada por el hueso subcondral mas, fuerte (Morrey, 1986). El cuello radial esté angulado 15° respecto al eje longitudinal en el plano antero-posterior alejindose de la tuberosidad biccipital (Fig. 13-4), Cuatro quin- tos de la cabeza radial se recubren de cartilago hialino. Bl quinto anterolateral no posee cartilago articular ni hhueso subcondral fuerte, explicando la tendencia a que se produzcan fracturas en esta region. Cinemdtica La flexi6n y extensi6n del codo tienen lugar en la arti- culacién humerocubital y humerorradial. El rango normal de flexidn-extensidn es de 0 a 146° con un ran- {go funcional de 30 a 130°. El rango normal de prona- ‘ién-supinacién del antebrazo da una media de 71° de pronacién y de 81° de supinacién (Morrey et al,, 1981) La mayorfa de las actividades se llevan a cabo entre el rango funcional de 50° de pronaciGn a 50° de supina- cin, Clinicamente, los pacientes pueden tolerar con- tracturas de flexién de hasta 30°, lo que coincide con los valores del rango funcional descrito anteriormen- te. Las contracturas en flexién mayores de 30° se aso- cian a molestias de significativa pérdida de movi- miento. Hay una considerable y répida pérdida de la habilidad para alcanzar algo en el espacio con con- tracturas de mas de 30° de flexién (Fig. 13-5) (An y Morrey, 1991). Varios investigadores han demostrado que el eje de rotacién para la flexiGn-extensién estd en el centro de la tréclea, apoyando el concepto de que la flexién del codo puede representarse como una bisagra uniaxial. Ewald e Ishizuki, en cambio, descubrieron un eje de rotacién cambiante en la flexién del codo (Ewald, 1975; Ishizuki, 1979). London demostré que el eje de rotacién atraviesa el centro de los arcos concéntricos representados por la parte inferior del surco troclear y la periferia del céndilo (London, 1981). También ob- serv6 que el movimiento articular de superficie du- rante la flexi6n-extensién era principalmente de desti- zamiento y que en los extremos de la flexién-extensin (los 5 a 10° finales tanto de flexién como de extensién), se modificaba el eje de rotacién y el movimiento articu- lar de deslizamiento cambiaba a un movimiento de tipo rodamiento, Fl rodamiento se produce en los extremos, ‘Angulacién de la cabeza/cuello radial en relaci6n la diatiss radial 1 -) 030 45 60 90 grados Pérdida de movimiento Pérdida (volumen) de funcién 30" 28% 45 ame 60" co del codo mayores de 30° rama que muestra la pérdida dramatica de zona de alcance con las contracturas de flexion de la flexién y de la extensién ya que la apétisis coro- nodes contacta con el suelo de la fosa olecraniana hu- ‘meral y el olecranén contacta con el suelo de Ja fosa olecraniana, Ademés, se ha demostrado que la rotacién interna axial del cibito se produce durante el inicio de la flexién y la rotacién externa axial durante la flexién final, demostrando que el codo no puede representarse fielmente como una articulacién de simple bisagra. Concluyendo, la evidencia sugiere que el codo tiene un centro de rotacién cambiante durante la flexién-exten- sin y funciona de una manera més compleja de lo que Jo haria como una simple bisagra uniaxial. ‘A pesar de la variacién en los hallazgos entre los in- vestigadores, Morrey, Tanaka y An (1991) han estable- ido que la desviacidn del centro de rotacién articular es minima y que la variacién publicada era probable- ‘mente el resultado de las limitaciones del diserio expe- imental. Por lo tanto, podria asumirse que la articula- cidn cubitohumeral se mueve como una articulacién uniaxial excepto en los extremos de flexién-extensién. El eje de rotacién de flexién-extensién se sitda alre- dedor de una estrecha localizacién de puntos que mide de 2 a 3 mm en su parte mas amplia y esté en el centro de la tréclea y el cOndilo en una vista lateral. Se aproxima a una linea que atraviesa el centro del epi- céndilo lateral y de la tréclea y luego pasa por la cara anteroinferior de la epitréclea (Fig. 13-6) (Mortey y ‘Chao, 1976). Estos factores deberian tenerse en cuenta durante los procedimientos de reimplantacién articu- lar del codo ademas de cuando se coloca una fijacién externa con bisagra alrededor de la articulacién del codo (Figgie, Inglis y Mow, 1986). (Ces ercxrconss Dimensiones de la localizacién del centro instanténeo de rotaci6n. Como se representa, eleje de rotacion pasa por ‘el centro de la tréclea y el céndio, La pronacién y supinacién tienen lugar principal- ‘mente en las articulaciones humerorradial y radiocu- bital superior con el antebrazo rotando alrededor del gje longitudinal que atraviesa el centro del céndilo y de la cabeza radial y la superficie articular cubital dis- tal. Este eje es oblicuo en relacién al eje anatémico del radio y el ctibito. Durante la pronacién-supinacisn, la cabeza radial rota dentro del ligamento anular y la par- te distal del radio rota alrededor de la parte distal del ecibito con un arco que representa la forma de un ccono. Carret et al. (1976) estudiaron los centros instan- téneos de rotacién en las articulaciones radiocubitales proximal y distal con el antebrazo en diferentes grados de pronacién y supinacién. Hallaron que el centro ins- tanténeo de rotacién proximal variaba con las diferen- cias en la curvatura de la cabeza del radio entre los in- dividuos. Chao y Morrey (1978) investigaron el efecto de la pronacién y la supinacién sobre la posicidn del caibito y no hallaron rotacién axial significativa o des- viacién en valgo de este hueso durante la rotacién del antebrazo cuando se extiende completamente el codo. O Driscoll e al. (1991) han demostrado que la rotacién interna axial del cibito se produce con la pronacién ‘mientras la rotacién externa axial se produce con la su- pinacién. Kapandji (1982) ha sugerido que tanto la parte distal del radio y el cibito rotan alrededor del eje de pronacién-supinacién, con el arco cubital de rota- cién siendo significativamente més pequefio que el | Diagrama de una sustitucién total del codo semilimitada ue permite una cantidad variable de oscilacién en los planos axial y en el del varo/valgo. El disenio tiene en cuenta el hecho de que el movimiento del codo no se puede representar como una simple bisagra. arco radial de rotacién. Ray et al. (1951) demostraron cierto movimiento de varo-valgo de la parte distal del ‘aibito con la rotacién sobre un eje que pasa por la ca- beza radial a través del dedo indice (Fig. 13-7) Palmer et al. (1982) han demostrado la migracién proximal radial con la pronacién del antebrazo. Este hhallazgo se ha basado en las observaciones realizadas durante la artroscopia del codo, demas, como resulta- do de la forma ovoide de la cabeza radial, su eje se des- plaza lateralmente en pronacién unos 2 mm para dejar espacio para la rotacién interna de la tuberosidad ra- dial (Kapandiji, 1982), Angulo de carga La posicién de valgo del codo en extensién completa se denomina comiinmente como el dngulo de carga. El Angulo de carga se define como el angulo entre el eje anatémico del ctibito y el himero medido en el plano anteroposterior en extensién o simplemente la orienta- cidn del ctibito con respecto al hiimero, 0 viceversa, en El Angulo de carga del codo, formado por la interseccin del eje longitudinal del huimero y del cdbito con el codo fen extension completa y el antebrazo supinado, La “angulacién en valgo normalmente oscila entre 10 y 15°. conus oc ED extensién completa (Fig. 13-8). El Angulo es menor en Jos nifios que en los adultos y mayor en las mujeres {que en los hombres, promediando de 10 a 13° de val- {g0, respectivamente, con una amplia presencia en am- bbos (Atkinson y Elftman, 1945; Mall, 1905). Steindler (1955) describi6 un incremento gradual en el dngulo de carga con la edad y no hallé diferencia estadistica entre los hombres y las mujeres en esta tasa de inere- ‘mento del éngulo de carga. Fxiste controversia respec- to al cambio en el angulo de carga cuando el codo se flexiona. An et al. (1984) han observado que esta con- troversia aparece por los distintos sistemas de referen- cia empleados para determinar el dngulo de carga. ‘Apreciaron que si el Angulo de carga se define como el Angulo formado entre el eje longitudinal del htimero el ctibito sobre un plano que contiene el hiimero o vie ceversa, el angulo de carga cambia minimamente con la flexidn. Si el Angulo de carga se define como el én- gulo de abduccién-aduccién del aibito respecto del hiimero usando los éngulos Eulerianos para describir el movimiento del brazo, el angulo de carga disminu- ye con la flexin articular cambiando a varo en flexién extrema (Fig, 13-9) Estabilidad del codo Las fuerzas de valgo en el codo son resistidas princi- palmente por la banda anterior del complejo del liga- ‘mento lateral interno (LI). El complejo del LLI com- prende un haz anterior, un haz posterior y el ligamento transverso (Fig, 13-10). El haz anterior se tensa en extensién mientras que el haz. posterior lo hace en flexién. Esto se produce porque el complejo del LLI no se origina en el centro del eje de rotacién del codo (Fig. 13-11). La banda anterior del complejo del LLI se origina en la superficie inferior de la epitré- clea en la parte distal del htimero y se inserta a lo largo del borde medial del olecranén. Con una banda ante- rior intacta, Ia cabeza radial no ofrece resistencia adi- cional significativa a la solicitacién en valgo. Sin em- bargo, con una banda anterior seccionada 0 rota, la cabeza radial se convierte en el estabilizador primario ppara la solicitacion en valgo, potenciando su funcién ‘como estabilizador secundario en los codos con un LI intacto (Palmer, Glisson y Werner, 1982). A pesar de los estudios de Morrey (Morrey, An y Stormont, 1988; Morrey, Tanaka, y An, 1991) demosirando el efecto es- tabilizador secundario para el valgo de la cabeza ra- dial, varios investigadores han observado un aumento de la laxitud en el valgo despues de la reseeci6n de la cabeza radial (Coleman, Blair y Shurr, 1987; Gerard, Schernburg y Nerot, 1984; Johnston, 1962; Morrey, ‘A, Angulo de carga medido como el angulo entre el eje longitudinal del cibito y el eje longitudinal de la proyeccién del himero sobre el plano que contiene al cibito. B, Angulo de carga medido como el éngulo formado entre el eje longitudinal del himero y el eje longitudinal de la proyeccién del cibito sobre el plano Pronacién/supinacién xa ‘que contiene al hiimero, €, Medieién del angulo Euleriano del movimiento cubital en relacién al himero. La ‘abduccién-aduccin rota alrededor de un eje ortogonal respecto a los ejes Z y X4; la flexion extension rota alrededor del ele 21, la rotacién axial del antebrazo se produce alrededor del ele X4 Complejo de! igamento lateral interno que contiene los haces anterior y posterior ademas del componente transverso. Chao y Hui, 1979), Sin embargo, esto no parece ser cl nicamente discapacitante (Hotchkiss, 1997). Los estudios de seccién transversal ligamentaria se- lectiva han mostrado que, en extensién, la resistencia a Ja solictacién de valgo es compartida a partes iguales por el complejo del LI, la cépsula y la funcién articular. En flexién, el primer estabilizador para la solicitacién en valgo es el complejo del LLI (Morrey y An, 1983). [antero mee Angulo de fexén aricular ‘dl cad (grads) Distancia normalized: ‘origen a insercén Origen de fos haces anterior y posterior del complejo del ligamento lateral interno (LLI. Debido a que el LLI no se origina en el eje de rotacién del codo, hay cambios en su Tongitud en funcién de la flexién del codo. El haz anterior, ‘que est mis cercano al eje de rotacién, es el mas sométrco. En extensién, la articulacidn del codo proporciona la mayoria de la resistencia a la solicitacién en varo, se- guido de la cépsula anterior. En flexin, la articulacién del codo se mantiene como estabilizadora primaria ppara la solicitacién en varo seguida de la cépsula ante- rior y del complejo del ligamento lateral externo (LLE), respectivamente, siendo la contribucién del LLE s6lo del 9% (Tabla 13-1). La extensién del codo es limitada principalmente por la cApsula anterior y el haz anterior del complejo LLI. Se ha mostrado que la excisién del paquete adiposo de la cavidad olecraniana proporciona 5° de extensidn adicional (Walker, 1977). ‘Ademés, Morrey etal. (1991) han demostrado una dis- minucién casi lineal en la estabilidad de la articulacién humerocubital con la retirada en serie del 25 al 100% del olecranén. El complejo del LLE comprende el ligamento late- ral externo que se origina en el epicéndilo y se inserta sobre el ligamento anular, el ligamento lateral cubital externo que se origina en el epicéndilo y pasa superfi- cial al ligamento anular insertandose sobre la cresta del supinador del cibito, y el complejo LLE accesorio (Fig. 13-12). El origen del complejo LLE se encuentra enel centro del eje de rotacién del codo, lo que explica su longitud constante a lo largo del arco de flexién-ex- tensi6n (Fig. 13-13). Aunque Morrey y An (1983) han demostrado s6lo una contribucién minima del com- plejo LLE a la estabilidad en varo, otros han mostrado que el complejo LLE es un importante estabilizador de la articulacién humerocubital en varo forzado y rota- Porcentaje de contribucién de la fuerza de estabilizacién durante el desplazamiento (rotacional o distraccional) Elemento Posicién estabilizador Distraccién Extension 2 ue 10 Cépsula 70 Adiculaclén = Flexion wi 78 ue 10 CSpsula 8 3 Aticulacién = 75, LL, complejo del igamento ater interno; LL, complejo ligamenta atral extern. LUgamento anviar Ligamento lateral extorno de! cabite. El complejo del igamento lateral externo. in externa (Daria et al., 1990; Durig et al,, 1979; Jo- sefsson, Johnell y Wenderberg, 1987; O'Driscoll, Mo- rey y An, 1990a; Osborne y Cotterhill, 1966). ODriscoll et al. (1990a) deseribieron la inestabili- dad posterolateral del codo como una entidad en la que el cibito se supina sobre el hiimero y la cabeza ra- lial se tuxa en una direccién posterolateral (Fig. 13-14). Se ha mostrado que el codo puede luxarse posterolate- ralmente 0 posteriormente con un complejo LLI intac- to, Esto se puede producir con cargas de valgo y rota- cidn externa combinadas a través de la articulacién del codo (Sojbjerg, Helmig y Jaersgaard-Andersen, eee an ‘Angule de flexion articular el codo (arados) Distancia normalzada: orgen a inseeién Origen del complejo ligamento lateral externo en el eje de rotacién del codo. El ligamento no cambia su longitud a lo largo del rango de flexidn-extensién del codo. LR, ligamento lateral radial. 0 1 2 3 Reduccién Inestablidad Subluxaclén —Luxacién rotatoria posterolateral X “Compresién Ss Valo Estadios clinicos de inestabilidad rotatoria posterolateral del code. 1989). El ligament lateral cubital externo es el prinei- pal limitador de la inestabilidad rotatoria posterolate- ral del codo, seguido del ligamento lateral radial y la cépsula. O'Driscoll et al. (1990b) también observaron ‘un pequefio pero significativo efecto de la presién in- traarticular inherente negativa de la articulacién del codo en la limitacién de las solicitaciones de varo y to- tacién (Estudio de un caso 13-1) Las esteucturas que limitan la flexi6n pasiva inclu- yen la capsula, el triceps, la ap6fisis coronoides y la ca- bbeza radial. Las estructuras que limitan la extensién del codo incluyen el olecranén y la banda anterior del complejo LLI La resistencia pasiva a la pronacién: pinacion es proporcionada en gran parte por el grupo muscular antagonista estirado, pero no por las estru turas ligamentarias (Braune y Flugel, 1842). Otros han mostrado que el ligamento cuadrado limita la rotacién del antebrazo (Spinner y Kaplan, 1970). La estabilidad longitudinal del antebrazo es pro- porcionada tanto por la membrana interésea como por cl fibrocartilago triangular. Lee ef al. (1992) demostra- ron la notable migracién proximal del radio s6lo tras sseccionar el 85% de la membrana interdsea. Hotchkiss é al. (1989) demostraron el aumento de rigidez de la membrana interésea con la supinaciGn del antebrazo y observaron que el complejo de fibrocartflago triangi- lar (CFCT) era responsable del 8% de la rigidez longi- tudinal del antebrazo, mientras que la banda central de la membrana interésea proporcionaba el 71% Reardon ¢t al, (1991) demostraron sobre cadaveres que wine 1+ eT _ fe Etc nee | Fractura luxacién del codo La inestabilidad de la articulacién se tradujo en una . \uxacion posterolateral El cabitosupina sobre el himero, Jp varén gimnasta de 16 anos e cayé con el brazo la cabeza del radio se luxa en la direccion posterolateral, lextendido, produciendo cargas anormales en el complejo el ligamento lateral extern cubital se lesiona, al igual | del cod, La carga axial durante la caida con el brazo Que el igamento lateral excerno y la cpsula. Todas estas ~ extendido provocé una fractura de la cabeza radial, alterando —anomalias conilevan un aumento de la solicitacion dentro de fs congruencia articular de la atculacién humeroradial lag articulacion y una perdida dela estabilidad y congruencia | Sstabilidad de! codo (Fig. de Estudio de un caso 13-1-1). necesarias para la cinematica articular normal. Figura de Estudio de un caso 13-1-1. Figura A: R. Figura B: Radiograta lateral que muestra la fractura de la cabeza radial y el cOndilo.Figuras € y D: Vista posterior y lateral. | Radiografias posquirurgicas. Se ha logrado la congruencia articular. affa anteroposterior que confirma la luxacién posterolateral del codo. | con la sola reseccién de la cabeza radial, la migracién proximal del radio era 0.4 mm, Cuando se combina con la seccién transversal de la membrana interdsea, Ja migracién proximal radial aumenta a 4.4 mm. La resecci6n de la cabeza radial cuando se asocié a la sec-

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