1

III KRT 2016 Zgoda na start osoby niepenoletniej

III KASZCZORKOWY RAJD TERENOWY 18.06.2016

POZWOLENIE NA START OSOBY NIEPENOLETNIEJ

Imi i nazwisko osoby niepenoletniej biorcej udzia w Rajdzie:
......................................................................................................
Imi i nazwisko Rodzica lub Opiekuna prawnego:
........................................................................................................
Telefon kontaktowy do Rodzica lub Opiekuna prawnego:
...............................................
Ja wyej wymieniony, jako Rodzic/Opiekun prawny, wyraam zgod na udzia
mojego nieletniego syna/crki w III KASZCZORKOWYM RAJDZIE TERENOWYM ktry
odbdzie si 18.06.2016 r.
Upowaniam do opieki nad nim:
Imi i nazwisko osoby upowanionej:
..............................................................................................................,

ktry/a

bdzie ponosi pen odpowiedzialno za moje dziecko w czasie trwania Rajdu.

Jednoczenie owiadczam, e stan zdrowia osoby niepenoletniej, pozwala jej na
udzia w tego typu imprezie sportowej. Owiadczam, e zapoznaem si z treci
Regulaminu III Kaszczorkowego Rajdu Terenowego oraz jestem wiadomy jego
postanowie i w peni je akceptuj.
Data i czytelny podpis Rodzica / Opiekuna prawnego
..........................................................................................
Wyraam zgod na wzicie odpowiedzialnoci cywilnej za wyej wymienionego
nieletniego.
Imi i nazwisko:
........................................................................................
Seria i nr dowodu:
........................................................................................
Podpis:
..............................................