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MES
AO
FECHA DE REPORTE
DA
MES
AO
I.
INFORMACIN GENERAL
Cdigo de ubigeo
Provincia
Distrito
Centro poblado
Lugar de ocurrencia
1.3.
Este
II.
Norte
UGEL
RED educativa
Nivel
educativo
Direccin
Telfono fijo
Fax
Celular 1
Correo electrnico
Inicial
Web
Docente coordinador de la Comisin
de Gestin del Riesgo (ex Comisin
Permanente de Defensa Civil):
Nombre
Telfono fijo
Primaria
Celular 2
Secundaria
Cdigo
modular
Nmero de
estudiantes
Nmero de
docentes
Correo electrnico
Superior
III.
IV.
4.3. Entidad que evalu la magnitud del desastre (indicar el nmero de informe correspondiente)
EFECTOS PRODUCIDOS
4.5. Descripcin del tipo de afectacin y daos materiales y/o personales ocasionados en la I.E.
CONDICIN DE LAS AULAS
Material de construccin
N. de docentes
N
M
Estado de las
aulas
INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
Sin dao
Con dao
total
No
existe
Unidad
medida
Cantidad
Fuente de agua
Red pblica por tubera
Pozo
Seleccione
Colapsada
N. de estudiantes
Nivel
M
N. de
aulas
Afectados
bleInhabita
Turno
adaAfect
Alcantarillado
Energa elctrica
Comunicaciones
Transporte
Otros (especificar):
Estanque
Rio, canal, arroyo
Heridos
leves
Heridos graves
Equipos/servicios
Estudiante
Material didctico
Docente
Equipos
Directivo
Mobiliario
Administrativos
Accesos
Padre de familia
Otros (precisar):
Cantidad
Costo aproximado
(en S/.)
Observaciones:
Otros (precisar):
4.9. Seale las necesidades que han surgido producto del evento, en los siguientes aspectos
Agua y saneamiento
Asistencia alimentaria
Servicios de salud/apoyo socioemocional
Vestimenta
Infraestructura (aulas)
Cantidad
V.
CONCLUSIONES
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_____________________________________________________________________________________________________________________________
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VI. RECOMENDACIONES
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VII.
VIII.
Cargo
Direccin
Telfono
Correo electrnico
DNI
4.