Klasifikasi Amblyopia

Serta Penanganannya
pada Anak dengan
Amblyopia Anisometropia
PENDAHULUAN
Amblyopia
adalah
penurunan ketajaman penglihatan
walaupun telah dikoreksi yang
terbaik sama ada unilateral atau
bilateral
yang
tidak
dapat
dikaitkan
dengan
kelainan
structural mata ataupun jaras
penglihatan posterior. Klasifikasi
amblyopia dibagi dalam beberapa
kategori
sesuai
penyebabnya
seperti
amblyopia
strabismik,
fiksasi
eksentrik,
amblyopia
anisometropik,
amblyopia
isometropia
dan
amblyopia
deprivasi. Amblyopia juga dikenali
dengan istilah mata malas (lazy
eye) yang diderita oleh 2 3%
populasi namun pabila dibiarkan,
boleh
merugikan
penderita
sehingga
dapat
menjadi
kebutaan.
Hampir
semua
amblyopia dapat dicegah dan
bersifat reversible dengan deteksi
dini dan intervensi yang tepat.
Prognosis
keberhasilan
terapi
akan
lebih
baik
sekiranya
terdeteksi dan diintervensi pada
usia kurang dari 7 tahun.1
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
Ambliopia
merupakan
masalah
visus
tersering
dan penyebab utama penurunan
ketajaman penglihatan diantara
anak-anak.2 Prevalensi ambliopia
secara umum sama diantara
anak-anak Asia dan anak kulit
putih non-Hispanik. Tetapi polanya
prevalensinya sedikit berbeda
antara kedua kelompok ras itu.

Prevalensi ambliopia pada anak

berkulit
putih
non-Hispanik
menunjukkan peningkatan pada
usia yang lebih tua, sedangkan
pada anak Asia prevalensinya
pada kelompok usia yang lebih
tua tidak jauh berbeda dengan
kelompok usia yang lebih muda.3
Faktor
resiko
ambliopia
antara lain riwayt perkembangan
yang
terlambat,
prematur,
dan/atau
memiliki
riwayat
ambliopia
pada
keluarga.2
Ambliopia
dapat
disebabkan
kelaian refraksi (anisometropia,
isometropia), strabismus, atau
deprivasi penglihatan. Banyak
studi
menemukan
bahwa
anisometropia ditemukan pada
total
kasus
ambliopia
pada
manusia. 4 Sedangkan perkiraan
prevalensi
strabismus
yang
menyertai ambliopia pada anakanak dan remaja lebih rendah,
yaitu 0.20%- 6,20% pada anak
dan
0.13%-4.7%
pada
remaja. 5 Fakta
ini mengkhawatirkan
karena
ambliopia yang disebabkan oleh
anisometropia
lebih
sulit
terdiagnosis
dibandingkan
strabismus.
DIAGNOSIS
Amblyopia
didiagnosis
bila
terdapat
penurunan
tajam
penglihatan yang tidak dapat
dikoreksi tanpa adanya penyebab
kelainan organik lainnya pada
media refraksi.
a. Tajam Penglihatan
Penderita amblyopia kurang
mampu untuk membaca bentuk
huruf yang rapat dan mengenali
pola apa yang dibentuk oleh
gambar atau huruf tersebut.
Tajam penglihatan yang dinilai
dengan cara konvensional, yang
1

berdasar
kepada kedua fungsi
tadi, selalu subnormal. Telah
diketahui
bahwa
penderita
amblyopia sulit mengidentifikasi
huruf yang tersusun
linier
(sebaris) dibandingkan dengan
huruf
yang
terisolasi, maka
dapat dilakukan
dengan
meletakkan balok di sekitar
huruf tunggal. Hal ini disebut
crowding
phenomenon
terkadang
mata
amblyopia
dengan tajam penglihatan 6/6
pada huruf isolasi dapat turun
hingga 6/30 bila ada interaksi
bentuk
(countour interaction).
Perbedaan
yang
besar
ini
terkadang muncul juga sewaktu
pasien yang sedang diobati,
dimana tajam penglihatannya
jauh lebih baik pada huruf isolasi
daripada huruf linier. Oleh karena
itu, amblyopia sangat efektif dan
efisien pada anak anak. Anak
yang sudah
mengetahui huruf
balok dapat dites dengan kartu
Snellen standar. Untuk non verbal
Snellen yang banyak digunakan
adalah tes E dan tesHOTV. Tes
lain adalah dengan simbol LEA.
Bentuk ini mudah bagi anak usia
1tahun
(todler)
dan
mirip
dengan konfigurasi huruf snellen
hanya caranya dengan HOTV.6
b. Neutral Density (ND) Filter
Test
Tes ini digunakan untuk
membedakan
amblyopia
fungsional dan organik. Filter
densitas netral (Kodak no.96, ND
2.00 dan 0,50) dengan densitas
yang cukup untuk menurunkan
tajam
penglihatan
mata
normal dari 6/6 menjadi 6/12
ditempatkan didepan
mata
yang
amblyopic. Bila
pasien
menderita
amblyopia,
tajam
penglihatan dengan NDF tetap

sama dengan visus semula atau

sedikit
membaik.
Jika
ada
amblyopia
organic,
tajam
penglihatan
menurun
dengan
nyata
bila
digunakan
filter.
Misalnya
20/100
(6/30)
menjadi
hitung
jari
atau
lambaian
tangan. Keuntungan
tes ini boleh digunakan untuk
screening secara cepat sebelum,
dikerjakan terapi oklusi, apabila
penyebab amblyopia tidak jelas.7
c. Menentukan Sifat Fiksasi
Pada
pasien
amblyopia,
sifat
fiksasi
haruslah
ditentukan. Penglihatan sentral
terletak pada foveal; pada fiksasi
eksentrik, yang digunakan untuk
melihat adalah daerah retina
parafoveal hal ini sering
dijumpai pada pasien dengan
strabismik amblyopia daripada
anisometropik amblyopia. Fiksasi
eksentrik ditandai dengan tajam
penglihatan
20/200
(6/60)
atau lebih buruk lagi. Tidak
cukup kiranya menentukan sifat
fiksasi hanya pada posisi refleks
cahaya
korneal.
Fiksasi
didiagnosis
dengan
menggunakan
visuskop
dan
dapat
didokumentasi dengan
kamera
fundus Zeiss. Tes lain
dapat dengan tes tutup alternat
untuk fiksasi eksentrik bilateral.6

i.

Visuskop

Visuskop
adalah
oftalmoskop
yang
telah
dimodifikasi
yang
memproyeksikan target fiksasi ke
fundus. Mata yang tidak diuji
ditutup.
Pemeriksan
memproyeksikan target fiksasi ke
dekat
makula,
dan
pasien
mengarahkan
pandagannya ke
2

tanda bintik hitam (asterisk )

Posisi tanda asterisk di fundus
pasien dicatat. Pengujian ini
diulang beberapa kali untuk
menentukan
ukuran
daerah
fiksasi eksentrik. Pada fiksasi
sentral, tanda asterisk terletak di
fovea. Pada fiksasi eksentrik,
mata akan bergeser sehingga
asterisk bergerak ke daerah
ekstrafoveal dari fiksasi retina.6
ii.

Tes Tutup Alternat (Alternat

Cover Test) untuk Fiksasi
Eksentrik Bilateral

Fiksasi eksentrik bilateral

adalah suatu kelainan yang jarang
dijumpai dan terjadi pada pasien
pasien
dengan
amblyopia
kongenital kedua belah mata dan
dalam hal ini pada penyakit
makula bilateral dalam
jangka
lama. Misalnya bila kedua mata
ekstropia atau esotropia, maka
bila mata kontralateral ditutup,
mata yang satunya tetap pada
posisi semula, tidak ada usaha
untuk refiksasi bayangan. Tes
visuskop
akan
menunjukkan
adanya fiksasi eksentrik pada
kedua belah mata.7

refraksi

Terbanyak kedua setelah

amblyopia
strabismik
adalah
amblyopia anisometropik, terjadi
ketika
adanya
perbedaan
refraksi antara kedua mata yang
menyebabkan lama kelamaan
bayangan pada satu retina tidak
fokus.
c. Amblyopia
isometropik

refraksi

Amblyopia
isometropia
terjadi akibat kelainan refraksi
tinggi yang tidak dikoreksi, yang
ukurannya hampir sama pada
mata kanan dan mata kiri.
Walaupun telah dikoreksi dengan
baik tidak langsung memberi hasil
penglihatan normal.
Tajam
penglihatan membaik sesudah
koreksi
lensa
dipakai
pada
suatu periode waktu (beberapa
bulan), khas untuk amblyopia
tipe ini
yaitu,
hilangnya
penglihatan ringan dapat diatasi
dengan karena interaksi binokular
bukan
merupakan
faktor
penyebab.
d. Amblyopia deprivasi

KLASIFIKASI
Amblyopia
terbagi
beberapa
kalsifikasi
gangguan
yang
1
penyebabnya.

b. Amblyopia
anisometric

kedalam
sesuai
menjadi

a. Amblyopia strabismik
Amblyopia
yang
paling
sering ditemui ini terjadi pada
mata yang berdeviasi konstan.
Tropia yang tidak bergantian
(phoria)
sering
menyebabkan
amblyopia yang signifikan.

Istilah lama amblyopia ex

anopsia atau disuse amblyopia
sering masih digunakan
untuk
amblyopia
deprivasi,
dimana
sering
disebabkan
oleh
kekeruhan media kongenital atau
dini yang akan menyebabkan
terjadinya
penurunan
pembentukan bayangan
yang
akhirnya
menimbulkan
amblyopia. Anak kurang dari 6
tahun,dengan katarak kongenital
padat/total
yang
menempati
daerah sentral dengan ukuran
3mm atau lebih, harus dianggap
3

dapat menyebabkan amblyopia

berat. Kekeruhan lensa yang
sama terjadi pada usia > 6 tahun
tidak berbahaya.

PENATALAKSANAAN
Amblyopia
pada
kebanyakan
kasus,
dapat
ditatalaksana
dengan
efektif
selama satu dekade pertama.
Semakin cepat tindkan terapeutik
dilakukan, maka akan semakin
besar peluang keberhasilannya.
Pabila pada peringkat awal terapi
sudah berhasil, hal ini tidak
menjamin penglihatan optimal.
Penatalaksanaan
amblyopia
meliputi langkah-langkah seperti:
1

menghindarkan
terjadinya
deprivasi
penglihatan
akibat
keruhnya lensa menjadi deficit
optikal berat. Amblyopia isometric
dan amblyopia anisometric akan
sangat membaik walau hanya
dengan koreksi kacamata selama
beberapa bulan.
2. Oklusi
Optikal
a) Oklusi

dan

Degredasi

Terapi
oklusi
sudah
dilakukan sejak abad ke-18 dan
merupakan terapi pilihan yang
keberhasilannya baik dan cepat.
Terapi ini dapat dilakukan oklusi
penuh (full time) atau oklusi
paruh (part-time).
a.i) Oklusi Full Time

Menghilangkan
(bila
mungkin)
semua
penghalang
penglihatan
seperti katarak
Koreksi kelainan refraksi
Paksakan penggunaan mata
yang lebih lemah dengan
membatasi
penggunaan
mata yang lebih baik.

1. Koreksi Refraksi
Pada
kasus
amblyopia
anisometropia, dilakukan koreksi
refraksi yaitu dengan kacamata
atau
lensa
kontak.
Ukuran
kacamata untuk mata amblyopia
diberi dengan koreksi penuh
dengan penggunaan siklopegia.
Karena
kemampuan
mata
amblyopia
untuk
mengatur
akomodasi cenderung menurun,
maka ia tidak dapat dikompensasi
hyperopia yang tidak dikoreksi
seperti pada mata anak normal.
Koreksi
aphakia
pada
anak
dilakukan segera mungkin untuk

Terapi oklusi ini dilakukan

pada mata yang lebih baik pada
setiap saat kecuali 1 jam waktu
berjaga.
Konsepnya
harus
occlusion for all or all but one
waking hour. Biasanya penutup
mata yang digunakan adalah
adhesive
patches.
Kacamata
okluder
(spectacle
mounted
ocluder) atau lensa kontak opak,
atau Annisas Fun Patches dapat
menjadi
alternative
full-time
patching bila terjadi iritasi kulit
atau perekat pada patch kurang
lengket. Full-time patching baru
dilaksankan hanya bila strabismus
konstan menghambat penglihatan
binocular
karena
full-time
patching
mempunya
sedikit
resiko, yaitu bingung dalam hal
penglihatan binokular. Pemakaian
full-time patching diberi selama 1
minggu untuk setiap tahun usia.
Contohnya pada kasus ini, anak
berusia 7 tahun harus memakai
full-time patch selama 7 minggu,
lalu dievaluasi kembali. Hal ini
bagi menghindarkan terjadinya
4

amblyopia
baik.1,8

pada

mata

yang

a.ii) Oklusi Part-time

Terapi
oklusi
tipe
ini
dilakukan selama 1-6 jam per
hari, akan memberi hasil sama
dengan oklusi full-time. Durasi
interval buka dan tutup patch
tergantung
dari
derajat
amblyopia.
Idealnya,
terapi
amblyopia
harus
diteruskan
sehingga terjadi fiksasi alternat
atau tajam penglihatan dengan
Snellen linear 20/20 (6/6) pada
masing-masing mata. Hasil ini
tidak
selalu
dapat
dicapai.
Seandainya
sepanjang
terapi
terus menunjukkan kemajuan,
maka penatalaksanaannya harus
tetap diteruskan.
b. Degradasi Optikal
Terapi ini merupakan suatu
metode
untuk
menurunkan
kualitas
bayangan
(degradasi
optikal) pada mata yang lebih
baik hingga menjadi lebih buruk
dari
mata
yang
amblyopia.
Siklopegik
(biasanya
atropine
tetes 1% atau hematripine tetes
5%) diberi satu kali dalam sehari
pada mata yang lebih baik
sehingga
tidak
dapat
berakomodasi dan kabur bila
melihat
dekat.
Metode
ini
memberi beberapa keuntungan
dengan
oklusi,
yaitu
tidak
mengiritasi kulit dan lebih baik
jika dilihat dari segi kosmetik.
Cara ini juga jarang gagal karena
fungsi siklopegi itu sendri serta
evaluasi tidak sesering oklusi.1
Metode pilihan lain yang
prinsipnya sama adalah dengan
memberikan lensa positif dengan
ukuran tinggi (fogging) atau filter.
Metode ini mencegah terjadinya

efek
samping
farmakologik
atropine. Keuntungan lain dari
metode atropinisasi dan metode
non-oklusi pada pasien dengan
mata yang masih simetris (tidak
strabismus) adalah kedua mata
dapat
berkerjasama
sehingga
dapat memungkinkan penglihatan
binokular.
PROGNOSIS
Sekitar
73%
pasien
menunjukkan
keberhasilan
setelah terapi oklusi pertama
pada 1 tahun pertama. pabila
penatalaksanaan dimulai sebelum
usia 5 tahun, visus normal dapat
tercapai.
Hal
ini
semakin
berkurang
seiring
dengan
pertambahan
usia.
Hanya
kesembuhan parsial yang dapat
dicapai bila usia lebih dari 10
tahun.9
Gagalnya
terapi
tergantung
kepada
jenis
amblyopia, usia penatalaksanaan
awal dimulai dan dalamnya
amblyopia saat terapi dimulakan.8
KESIMPULAN
Pada anak yang menderita
amblyopia
anisometropia,
haruslah
dikoreksi
refraksi
terlebih dahulu. Sekiranya tidak
terjadi
permbaikan
barulah
diterapi oklusi ataupun penalisasi.
Prognosis baik pada anak dengan
amblyopia yang telah diintervensi
sejak usia dini.
DAFTAR PUSTAKA
1. American
Academy
of
Ophthalmology;
Pediatric
Ophthalmology;
chapter
5:
Amblyopia; Section 6; Basic and
Clinical Science Course; 20042005; p.63-70.
2. Yen K. Amblyopia [Internet].
Medscape. 2016 [cited 2016 May
15].
Available
5

from: http://emedicine.medscape
.com/article/1214603-overview
3. McKean-Cowdin R, Cotter SA,
Tarczy-Hornoch K, Wen G, Kim J,
Borchert M, et al. Prevalence of
Amblyopia or Strabismus in Asian
and
Non-Hispanic
White
Preschool
Children.
Ophthalmology
[Internet].
Elsevier;
2016
May
15;120(10):211724.
Available
from:http://dx.doi.org/10.1016/j.o
phtha.2013.03.001
4. Barrett BT, Bradley A, Candy TR.
The
Relationship
between
Anisometropia and Amblyopia.
Prog Retin Eye Res [Internet].
2013
Sep
15;36:12058.
Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.go
v/pmc/articles/PMC3773531/
5. Chia A, Dirani M, Chan Y-H,
Gazzard G, Au Eong K-G, Selvaraj
P, et al. Prevalence of Amblyopia
and
Strabismus
in
Young
Singaporean Chinese Children.

Invest
Ophthalmol
Vis
Sci
[Internet].
Association
for
Research
in
Vision
and
Ophthalmology, Inc.; 2010 Jul
11;517:34117.
Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.go
v/pmc/articles/PMC3979488/
6. Greenwald, MJ; Parks, M.M; in
Duanes Clinical Opthalmology;
Volume
1;
Revised
Edition;
Lippincott Williams & Wilkins;
2004; Chapter 10 p.1-19;
Chapter 11 p.1-8
7. American
Academy
of
Opthalmology;
International
Ophthalmology;
Chapter
10:
Amblyopi; Section 13; Basic and
Clinical Science Course; 200420005; p.111-119
8. Yen, K.G; Amblyopia. Available at :
http://www.emedicine.com/OPH/t
opic316.htm
9. Medical Encyclopedia: Amblyopia.
Available
at:
http://www.nlm.nih.gov/medlinepl
us/ency/article/001014.htm