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ESPIROMETRA SIMPLE
- VOLUMEN CORRIENTE TIDAL (VT):
volumen de aire que entra y sale con cada
movimiento respiratorio espontneo.
- VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO
(VRE): volumen que podemos exhalar al
trmino de una respiracin de VT.
- VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIO
(VRI): volumen que puede ser inspirado por
encima del VT.
- CAPACIDAD VITAL (CV): VT + VRE + VRI.
Es la capacidad mxima de aire que puede
movilizarse.
- VR: volumen de aire que permanece en los
pulmones que no se moviliza. Es un volumen
ESTTICO
Y
SE
MIDE
CON
PLETISMOGRAFA. TIL PARA PROCESOS
OBSTRUCTIVOS (EPOC) PORQUE EL AIRE
ENTRA PERO NO SALE ( EPID: AIRE NO ENTRA).
- CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT): CV + VR
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TIPOS:
TIPOS
NEUMO 1
CARACTERSTICAS
PaO
2
PaCO
2
AaO2
VOL.
MIN.
RESP.
CORRECCI
N CON
O2
1.
DISMINUCIN
DEL FiO2
2.
HIPOVENTILACI
N ALVEOLAR
- EL TRAX NO SE EXPANDE.
- ENF. NEUROMUSCULARES: G. BARR, M.
BAJA
BAJA
ALTO
SI
BAJA
ALTA
BAJO
SI
BAJA
BAJA
ALTA
NORMAL
SI
BAJA
VARIABL
E
ALTA
NORMAL
O ALTO
SI
BAJA
BAJA
ALTA
GRAVIS
LESIN MEDULAR
HIPOTIROIDISMO (COMA MIXEDEMATOSO)
SEDANTES
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
DIFTERIA (MIOCARDITIS/POLINEUROP. TIPO
G. BARR)
3. ALTERACIN
DE LA
DIFUSIN
ALVOLOCAPILAR
4. ALTERACIN
DE LA
RELACIN V/Q
(MECANISMO
MS FCTE. DE
FALLA
RESPIRATORIA)
5. SHUNT DE
DERECHA A
IZQUIERDA
NORMAL
O ALTO
NO
(CORREGIR
LA CAUSA
DE FONDO)
NEUMO 1
* Utilidad: ESTRATIFICAIN Y
PRONSTICO (MORTALIDAD: LEVE 27%,
MODERADO 35% Y GRAVE 45%)
TUBERCULOSIS PULMONAR
DEFINICIONES:
- SINTOMTICO RESPIRATORIO: TOS PRODUCTIVA > 15 DAS.
- CONTACTO INTRADOMICILIARIO: COMPARTE DOMICILIO CON PACIENTE BK (+).
- CONTACTO EXTRADOMICILIARIO: COMPARTE AMBIENTES COMNES CON PACIENTE BK (+)
(MNIMO 6 HORAS).
- CASO DE TBC PULMONAR: DIAGNSTICO DE TB CON COMPROMISO DEL PARNQUIMA
PULMONAR
CON
O
SIN
CONFIRMACIN BACTERIOLGICA (BACILOSCOPA, CULTIVO O PRUEBA MOLECULAR). OJO: TBC
EN
PULMN
+
TBC
RENAL MEC TBC = TBC PULMONAR (NO EXISTE TBC SISTMICA EN LA BIBLIOGRAFA).
- CASO DE TBC EXTRAPULMONAR: DIGNSTICO DE TB EN OTRO RGANOS. BASADO EN
CULTIVO,
PRUEBA
MOLECULAR (+), EVIDENCIA HISTOPATOLGICA Y/O EVIDENCIA CLNICA DE ENFERMEDAD
EXTRAPULMONAR
ACTIVA.
INCLUYE TBC PLEURAL Y TBC EN GANGLIOS TORCICOS. LA TBC EXTRAPULMONAR
MS FRECUENTE ES LA PLEURAL.
- TBC PANSENSIBLE: SENSIBLE A TODOS LOS FRMACOS DE 1ERA LNEA (H:
ISONIACIDA,
R:
RIFAMPICINA,
Z: PIRAZINAMIDA, E: ETAMBUTOL, S: ESTREPTOMICINA Y Rfb: RIFABUTINA).
- TBC MDR: RESISTENTE A ISONIACIDA Y RIFAMPICINA. 70% DE XITO CON EL TTO.
FACTORES DE RIESGO PARA TBC MDR A TODOS ESTOS CASOS REALIZAR
CULTIVO
- FRACASO A ESQUEMA CON MEDICAMENTOS DE 1ERA LNEA
- CONTACTO DE CASO CONFIRMADO DE TBC MDR
- RECADAS
- PERSONAS PRIVADAS DE SU LIBERTAD Y RESIDENTES DE ALBERGUES...
- ANTECEDENTE DE TRATAMIENTOS MLTIPLES
- ANTECEDENTE DE IRREGULARIDAD AL TRATAMIENTO
- CONTACTO CON PERSONA QUE FALLECI POR TBC (MDR, XDR, TBC
EXTRAPULMONAR)
- TBC- COMORBILIDADES
XDR (EXTENSAMENTE RESISTENTE): RESISTENTE A H, R, FLUOROQUINOLONA Y
ESTUDIANTE DE LA SALUD
UN - TRABAJADORES YINYECTABLE
DE
2DA
- SEGN CONDICIN:
DE INGRESO Y EGRESO...
BACILOSCOPA DE
ESPUTO (-) EN EL LTIMO MES DE TTO.
- FRACASO: BACILOSCOPA CULTIVO DE ESPUTO
(+) A PARTIR
DEL 4TO MES DE TTO.
- RECADA: OTRO EPISODIO DE TB
DIAGNOSTICADA DESPUS
DE HABER SIDO DE ALTA COMO CURADO.
- ABANDONO: INICIA TRATAMIENTO Y NO LO
CONTINUA POR
> 30 DAS.
CULTIVOS
MENSUALES CONSECUTIVOS EN LOS LTIMOS 12
MESES.
- FRACASO: NO SE LOGRA CONVERSIN
BACTERIOLGICA AL
6TO MES DE TTO
REVERSIN BACTERIOLGICA DESPUS DEL 6TO
MES DE TTO
AMPLIACIN DE RESISTENCIA A
FLUOROQUINOLONA E
INYECTABLE.
PATOGENIA:
- PACIENTE CON DX TBC PULMONAR ESTORNUDA, LA POSIBILIDAD DE INFECTARSE ES DEL
10%.
- FOCO DE GHON = FOCO INICIAL DE INFECCIN PARENQUIMAL SE DISEMINA A GANGLIOS
REGIONALES HILIARES
- COMPLEJO DE RANKE (COMPLEJO DE GHON) = FOCO DE GHON + AFECTACIN DE
GANGLIOS LINFTICOS...
- EN EL 90% LA INFECCIN GANGLIONAR SE AUTOLIMITA, EL GANGLIO SE CALCIFICA.
EN EL 5% LA INFECCIN GANGLIONAR AVANZA, SE FORMA UN PROCESO INFLAMATORIO
ALREDEDOR
DEL
GANGLIO
TBC PRIMARIA (+ FCTE EN NIOS E INMUNOSUPRIMIDOS: VIH. LOCALIZACIN:
BASES).
- EN EL OTRO 5% LA INFECCIN GANGLIONAR SE REACTIVA AOS DESPUS POR
INMUNOSUPRESIN
TBC
POST
PRIMARIA (+ FCTE EN ADULTOS. LOCALIZACIN: PICES).
TBC PRIMARIA
- NIOS
- COMPROMISO: ADENOPATAS
- LOCALIZACIN: BASES (SI HAY COMPROMISO
DE PARNQUIMA PULMONAR).
TBC MILIAR
-
NEUMO 1
CAUSAS CARDIOVASCULARES
- ESTENOSIS MITRAL
- HTP PRIMARIA
- SD. DE EISENMENGER
- ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA.
- CLAFISICACIN:
LEVE
< 30ml/d
ALTA
MODERADA
30 - 200ml/d
OBSERVACIN POR
12HRS
SEVERA
200 - 500ml/d
MASIVA
AMENAZANT
E
> 20 - 30ml/h
> 600ml/d con IRA ALT.
HEMODINMICA
SE HOSPITALIZA
NEUMO 1
SEGUNDA LNEA 1
5mg/Kg /
ISONIACIDA
2
10mg/Kg
RIFAMPICINA
PIRAZINAMID
A
ETAMBUTOL
NEUMO 1
10mg/Kg
25mg/Kg
20mg/Kg
INHIBE LA
SNTESIS DE
CIDO MICLICO
DE LA PARED
CELULAR
EFECTO ADVERSO
1. BACTERICIDA: MATA LOS
BACILOS ACTIVOS QUE ESTN
EN LAS CAVERNAS (> 90% EN
LOS PRIMEROS 15 DAS BK
NEGATIVO).
2. BACTERIOSTTICO: MATA
LOS BACILOS LATENTES (EN
REPOSO).
HEPATITIS
NEUROPATA
PERIFRICA (POR
DFICIT DE VIT B6)*
HEPATITIS
COLESTSICA
INHIBE LA
SNTESIS DE
ARNm
INHIBE LA
SNTESIS DE
CIDO MICLICO
DE LA PARED
CELULAR
HIPERURICEMIA
INHIBE LA
SNTESIS DE ARN
BACTERIOSTTICO
EVITA LA RESISTENCIA
NEURITIS PTICA
RETROBULBAR
ESTREPTOMIC
INA
15mg/Kg
Y LA PARED
CELULAR
PARA H Y R.
INHIBE LA
SNTESIS DE
SUBUNIDAD 30 S
OTOTOXICIDAD,
NEFROTOXICIDAD
-*
PIRIDOXINA
SE
DA
EN
INMUNOSUPRIMIDOS,
ANCIANOS
Y
GESTANTES
PARA
EVITAR
LA
NUERUOPATA PERIFRICA.
- RAFA HEPTICO: TGO/TGP Y FA > 5 VECES SIN SNTOMAS > 3 VECES CON SNTOMAS
- NEURITIS PTICA RETROBULBAR: 1 PRDIDA DE LA PERCEPCIN DE LOS COLORES (VERDE Y
AZUL), 2 AMAUROSIS Y DOLOR OCULAR.
- FLUOROQUINOLONAS: INHIBEN A LA TOPOISOMERASA 2 (ADN GIRASA)
ESQUEMAS
TBC SENSIBLE
TBC RESISTENTE
1. ESTANDARIZADO
NEUMO 1
2. EMPRICO
3. INDIVIDUALIZADO
TANTO EL ESQUEMA ESTANDARIZADO Y
EMPRICO SON ''MIENTRAS TANTO'' PORQUE
ESTN A BASE DE PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
RPIDA (SENSIBILIDAD: H Y R). DEBEMOS
SOLICITAR LOS CULTIVOS CONVENCIONALES
PARA DETERMINAR LA SENSIBILIDAD AL
RESTO DE FRMACOS (DEMORAN 1 A 2
MESES).
EL TIEMPO
Y SEHACER
VERESTUDIOS
SI SE EN EL FETO Y LA PLACENTA.
TBC PASA
CONGNITA:
SE DEBE
CONTINUA
CON
EL
MISMO
ESQUEMA
O SE
MADRE TBC Y NIO TBC CONGNITA
INICIAR ESQUEMA DE LA MADRE.
TBC INFANTIL
EL DIAGNSTICO SIN CONFIRMACIN
BACTERIOLGICA SE BASA EN 3 DE LOS
1. CONTACTO DE TBC PULMONAR BK (+) EN
12 MESES.
2. EVALUACIN CLNICA SUGESTIVA DE TBC:
PESO...
3. PPD (+): 10mm: NIOS SANOS / 5mm:
DESNUTRIDOS, HIJOS DE MADRES CON TBC,
INMUNODEFICIENCIAS
4. RX TRAX SUGERENTE DE TBC.
SIGUIENTES:
LOS LTIMOS
TOS, BAJA DE
NIOS
NEUMONIA
ETIOLOGA:
- NAC EN ADULTOS: 1 ES STREPTOCOCO PNEUMONIAE (NEUMOCOCO) 2 HAEMOPHILUS
INFLUENZAE.
- NAC EN JVENES: 1 ES STREPTOCOCO PNEUMONIAE (NEUMOCOCO)
2 MYCOPLASMA
PNEUMONIAE.
- PACIENTES CON EPOC, EL GERMES MS COMN CAUSANTE DE NEUMONA ES EL
HAEMOPHILUS INFLUENZAE.
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA (> 48 HORAS DE HOSPITALIZADO DENTRO DE LOS 20
DAS POST ALTA)
NEUMO 1
PATOGENIA
NEUMOCOC
O
HAEMOPHIL
US
INFLUENZA
E
DIPLOCOCO GRAM
(+)
CPSULA:
PRINCIPAL FACTOR
DE VIRULENCIA
(INHIBE LA
FAGOCITOSIS).
ENTONCES, OTRAS
VAS: BAZO,
COMPLEMENTO Y
INMUNOGLOBULI
NAS.
> 90 TIPOS
CAPSULARES (23
PRIMEROS: > 95%
INFECCIN). TIPO 3:
EL PEOR.
SE
COLONIZA
Y REPLICA
EN LA
OROFARING
E.
SE
COLONIZA
Y REPLICA
EN LA
OROFARING
E.
- COLONIZAN LA VA
AREA DE
PACIENTES CON
EPOC.
CAPSULADOS: TIPO
NEUMO 1
VA DE
TRANSMISI
N
PATOLOGAS
PRESENTACIN
- SINUSITIS, OMA
- NAC
- NEUMONA EN
VIH
- NEUMONA
POST
INFLUENZA
- NEUMONA
REDONDA*
- DERRAME
PARANEUMNICO
- SEPSIS EN
CLNICA:
- ESPUTO
HERRUMBROSO
RX. TRAX:
- CONSOLIDACIN
- BRONCOGRAMA
AREO
* EN NIOS Y
ANCIANOS POR
BAJAS DEFENSAS NO
HACE UNA BUENA
CONSOLIDACIN:
NEUMONA
REDONDA
ESPLENECTOMIZA
DOS
(ANEMIA
DE CL.
FALCIFORMES)
- MIELOMA
MLTIPLE
- ENFERMEDADES
CRNICAS
- PBE EN SD.
NEFRTICO
(NIOS)
- MEC
BACTERIANA
EN ADULTOS
- NAC EN EPOC*
- OMA*
- SINUSITIS
AGUDA*
FR DE
NEUMONA POR
NEUMOCOCO:
- HIPOGANMA_
GLOBULINEMIA
- DEFICIENCIA
DE
COMPLEMENTO
- VIH
- DISFUNCIN
ESPLNICA
RX. TRAX:
BRONCONEUMON
A
(PATRN
MULTILOBAR)
LA PRIMERA
CAUSA DE
EPIGLOTITIS EN
NIOS.
B
- YA NO SE VE MUCHO
POR LA VACUNA.
- EMPIEMA, MEC,
ARTRITIS,
PERICARDITIS,
EPIGLOTITIS.
PSEUDOMO
NA
AERUGINO
SA
BACILO ENTRICO
GRAM (-) AERBICO
SE
COLONIZA
Y REPLICA
EN LA
OROFARING
E.
VA
HEMATGEN
A
- NIH
- OTITIS
EXTERNA
MALIGNA (DM
Y VIH)
- NEUTROPENIA
FEBRIL
BRONQUIECTASI
AS
INFECTADAS
- ECTIMA
GANGRENOSO
CLNICA:
RX. TRAX:
- PATRN
MULTILOBAR CON
MLTIPLES
ABSCESOS
(NEUTROPNICOS
POST QUIMIO)
FR DE
NEUMONA POR
P. AERUGINOSA:
- ENF.
ESTRUCTURAL
PULMONAR
- USO ATB DE
AMPLIO
ESPECTRO
- INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL
PROLONGADA
INMUNOSUPRESI
N
TTO: SIEMPRE 2 ATB: CEFTA + AMIKA / CIPRO + AMIKA / LEVO + AMIKA/ MEROPENEM + AMIKA
Y MNIMO 14 d
- CARBAPENEMS: IMIPENEM, MEROPENEM, DORIPENEM / FLUOROQUINOLONAS: CIPROFLOXACINO,
LEVOFLOXACINO
- AMGs: AMIKACINA, GENTAMICINA / CEFALOSPORINA 4G: CEFEPIME 3G: CEFTAZIDIMA,
CEFOPERAZONA
- PENICILINAS 3G: PIPERACILINA TAZOBACTAM / MONOBACTAM: AZTREONAM (ALRGICOS A
CEFALOSPORINAS)
KLIEBSIEL
LA
PNEUMON
IAE
STAFILOC
OCO
AUREUS
NEUMO 1
CLNICA:
- SIEMPRE EL
ANTECEDENTE
DE DM Y
ALCOHOLISMO.
- ESPUTO EN
''JARABE DE
GROSELLA''
RX. TRAX:
- NEUMONA
MUY
EXUDATIVAS QUE
DESPLAZA LA
CISURA.
- ABSCESOS
PULMONARES (1
2) .
VA
HEMATGEN
A
2 CAUSA DE
NEUMONA POST
INFLUENZA
CLNICA:
- SIEMPRE EL
ANTECEDENTE
DE PUERTA DE
ENTRADA
(CELULITIS,
ATRITIS SPTICA) Y
COMPLICACIONE
S:
- ABSCESOS
PULMONARES
(MLTIPLES)
- EMPIEMA
- NEUMATOCELES
DESTRUYEN EL
PARNQUIMA
PULMONAR.
A LOS DAS
COMPROMISO
PULMONAR).
RX. TRAX:
- NDULOS
PULMONARES
MLTIPLES
- NEUMOTRAX
TTO: OXACILINA
MRSA:
VANCOMICINA,
CLINDAMICINA
DOXICICLINA
RIFAMPICINA
COTRIMOXAZOL
CEFTODIPROL
(CEFALOSP. 5 G)
POR
P.
ATPICA
VA
INHALATORI
A
CRIOGLOBULINAS
(ANEMIA
HEMOLTICA
AUTOINMUNE POR
ACs FROS: IgM)
- MIELITIS,
ENCEFALITIS
- SD. GUILLIAN
BARR
- MIOCARDITIS,
PERICARDITIS.
CLNICA:
- INICIA CON
CUADRO
GRIPAL, OTITIS,
ADENOPATAS
CERVICALES,
ARTROMIALGIAS,
EXANTEMA.
- LUEGO TOS
SECA Y
AUSCULTACIN
NORMAL
(PORQUE EL
COMPROMISO ES
INTERSTICIAL).
LEGIONELL
A
PNEUMOP
HILA
NEUMO 1
VA
INHALATORI
A
SE
TRANSMITE
MEJOR A
TRAVS DE
AIRE
ACONDICIONA
DO
CLNICA:
- NEUMONA
SEVERA
- EN CASOS
LEVES: ''FIEBRE
DE PONTIAC''
(SLO CUADRO
GRIPAL, NO
COMPROMISO
SISTMICO).
COMPLICACIONE
S:
- ALT. CONCIENCIA
- DEPOSICIONES
LQUIDAS
- FALLA RENAL
AGUDA
- HIPONATREMIA
- MIOSITIS
DX: Ag URINARIO
PARA L.
RX. TRAX:
- INFILTRADO
MIXTO
INTERSTICIAL Y
ALVEOLAR
(CONSOLIDACI
N) BILATERAL.
PNEUMONIAE
TTO:
MACRLIDOS,
TRATRACICLINAS
FLUOROQUINOLO
NAS:
LEVOFLOXACINO
POR 5 - 14 DAS
NEUMONA ASPIRATIVA
- ES AQUEL INFILTRADO PULMONAR QUE OCURRE EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE
ASPIRACIN OROFARNGEA*.
- LOCALIZACIN: SEGMENTOS SUPERIORES DE LBULOS INFERIORES / SEGMENTOS POSTERIORES DE
LBULOS SUPERIORES.
- GERMEN MS FRECUENTE AISLADO: NEUMOCOCO / LOS ANAEROBIOS SON DE DIFCIL
AISLAMIENTO.
CURB - 65 CONFUSIN
PAD 60
- 65 AOS
NEUMO 1
CUNDO
HOSPITALIZAMOS
UREA > 42
FR 30
UNA
NEUMONA?
PAS < 90
TRATAMIENTO
- AMBULATORIOS: MACRLICOS (CLARITROMICINA AZITROMICINA) AMOXICILINA ALTAS DOSIS 1g c/ 8hrs
SI ES NEUMOCOCO.
HOSPITALIZADOS:
-LACTMICOS
(CEFALOSPORTINA
3G:
CEFTRIAXONA)
MACRLICOS
(CLARITROMICINA AZITROMICINA)
ABSCESO PULMONAR
GRMENES MS IMPLICADOS:
1 ANAEROBIOS
2
STAFILOCOCO AUREUS
OTRAS CONDICIONES QUE PUEDEN PRODUCIR CAVIDADES PULMONARES: CARCINOMA
EPIDERMOIDE (CRECE DENTRO DEL BRONQUIO PROVOCANDO ATELECTASIAS QUE LUEGO SE ABSCEDAN).
CLNICA: TOS PRODUCTIVA MALOLIENTE, FIEBRE, ESCALOFROS, SUDORACIN, DOLOR
TORCICO.
RX TRAX:
NEUMO 1
MANEJO:
- ATB: CEFTRIAXONA + CLINDAMICINA POR 4 - 6 SEMANAS
- DRENAJE TORCICO: DRENAJE POSTURAL (+ USADO)
- QX: GRANDES CAVIDADES (> 8cm),
MICOSIS PULMONARES
ASPERGILOSIS:
ASPERGILOMA
FUMIGATUS
A.
QX
(DE
ELECCIN):
EMBOLIZACIN
DE
ARTERIAS
BRONQUIALES
/
ASINTOMTICO CONTROLES
POR
UNA
NEUMO 1
PARACOCCIDIOMICOSIS: P.
VA DE TRANSMISIN:
INHALACIN
BRASILLENSIS
REAS ENDMICAS: CEJAS DE SELVA (JUNN, CHANCHAMAYO, LA MERCED) / VARONES / AGRICULTORES
PRINCIPAL SECUELA: FIBROSIS DE MUCOSA ORAL Y PULMONAR
CLNICA: CUADRO SISTMICO COMPROMISO DE PIEL, MUCOSAS, GANGLIOS Y PULMONES.
- CURSO SUBAGUDO / CRNICO
- ULCERAS ORALES CRNICAS GRANULOMATOSAS (DX. DIFERENCIAL: LEISHMANIASIS MUCOCUTNEA
PERO DESTRUYE EL CARTLAGO, GINGIVITIS CON PRDIDA DE PIEZAS DENTALES, ADENOPATAS
(SIEMPRE PLANTEAR TBC Y LINFOMA) Y COMPROMISO PULMONAR.
RX. TRAX: INFILTRADO NODULAR MLTIPLE
DIAGNSTICO: CULTIVO (GOLD STANDAR)
- EXAMEN DIRECTO KOH: IMAGEN EN ''TIMN DE BARCO'' (MIENTRAS TANTO PORQUE EL CULTIVO
DEMORA 1 MES).
HISTOPLASMOSIS:
H.
CAPSULATUM
CRECE EN SUELOS DE SUSTANCIAS ORGNICAS Y pH CIDO (CUEVA DE LAS LECHUZAS).
VA DE TRANSMISIN: INHALACIN DE MICROCONIDIAS (SLO EL 1% HACE LA ENFERMEDAD).
REAS ENDMICAS: HUNUCO (TINGO MARA), SAN MARTN.
CLNICA:
1. ENF. PULMONAR AGUDA: SE AUTOLIMITA. INFILTRADO MICRONODULAR (TBC MILIAR)
2. ENF. PULMONAR CRNICA: EN PACIENTES CON EPOC. INFILTRADO CON CAVERNAS APICALES
(TBC FIBROCAVITARIA)
3. ENF. DISEMINADA: EN INMUNOSUPRIMIDOS. CUADRO SIMILAR A TBC SISTMICA.
DIAGNSTICO: CULTIVO (GOLD STANDAR)
- BIOPSIA DE LESIONES, ASPIRADO DE MDULA SEA (H. CAPSULATUM MIELOPTISIS PANCITOPENIA...
QUIENES
MS?
TBC,
BRUCELLOSIS), ANTGENO POLISACRIDO EN ORINA Y SANGRE.
DX DIFERENCIAL: TBC PULMONAR
TRATAMIENTO:
- FORMAS CRNICAS ITRACONAZOL
- INTOLERANCIA FORMAS SEVERAS
ANFOTERICIN B
NEUMO 1