F.

ROMNIA
JUDEUL
BUZU
MUNICIPIULUI
ORAULUI
___________________________________
COMUNEI
Primar

PRIMRIA

Nr. __________ din _________________

Ctre,
PREEDINTELE CONSILIULUI JUDEEAN BUZU
Urmare adresei dvs. nr. _________ din ______________, referitoare la cererea nr. ______ din
_______________

pentru

eliberearea

certificatului

__________________________________________________ cu

municipiul
orasul

de

urbanism,

naintat

de 1

domiciliul2
n judeul _______________________
sediul

__________________________________________

satul

comuna
______________________________________________ sectorul _________ cod potal ___________________ strada
___________________________________________ nr. _____ bl. ______ sc. _____ et. ____ ap. _______ telefon/fax
______________________________ e-mail __________________________________________________.
Pentru imobilul - teren i/sau construcii - situat n judeul ______________________________________

municipiul
orasul __________________________________ satul __________________________________ sectorul _____ cod
comuna
potal __________ strada ______________________________ nr. _____ bl. _______ sc. ____ et. ____ ap. ______ sau
identificat

prin3

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________.
n

scopul4

___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
n urma analizrii documentaiei transmise i a verificrii datelor existente, se emite urmtorul

AVIZ5
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Prezentul aviz este valabil i pentru emiterea autorizaiei de construire/desfiinare.

PRIMAR,

SECRETAR,

(numele i prenumele, semntura)

(numele i prenumele, semntura)

Numele i prenumele solicitantului.

Adresa solicitantului.
3
Date de identificare a imobilului.
4
Scopul emiterii certificatului de urbanism.
5
Se vor preciza elementele privind regimul juridic, economic i tehnic ale imobilului, rezultate din documentaiile de urbanism i de
amenajare a teritoriului aprobate, precum i din hotrrile consiliului local.
2

ARHITECT EF6,
(numele i prenumele, semntura)

Se va semna de arhitectul ef sau de persoana cu responsabilitate n domeniul amenajrii teritoriului i urbanismului, dup caz.