PROTOCOLO DE INVESTIGACION,

HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL TECNICA MODIFICADA

‹‹‹ Cuando se hace una histerectomía vaginal se hace una histerectomía; cuando se hace
una histerectomía abdominal se hacen dos intervenciones: una laparotomía y una
histerectomía…
Richter
INTRODUCCIÓN.
La histerectomía es un procedimiento quirúrgico frecuente. Anualmente se operan
600.000 mujeres en Estados Unidos, siendo ésta la segunda cirugía en frecuencia en
mujeres en edad reproductiva (1), sólo superada por la cesárea.

ANTECEDENTES
Desde un punto de vista histórico esenciales de la ginecología es la correspondiente a la
cirugía pélvica. Puede decirse con certeza que la cirugía abdominal comenzó en los
alrededores de Kentucky, cuando Ephraim McDowell extirpó con éxito un tumor
ovárico de gran tamaño en el año 1809 (1). Amussat de Francia, llevó a cabo en el año
1840 la primera miomectomía de que se tenga noticia (2). En los Estados Unidos la
operación fue realizada un poco más tarde por Washintong Atlee. En 1850, el profesor
Mussey escribió: “De todas las hazañas de la cirugía moderna que conocemos, ninguna
tiene la relevancia ni es tan extraordinaria como la operación practicada por el profesor
Atlee para la extirpación de tumores fibrosos (3, 4). El útero órgano ginecológico
asiento de un sin número de enfermedades unas benignas y otras malignas ha sido
objeto de estudio durante años y además son
disímiles las técnicas quirúrgicas que se han ensayado en este. Por lo que pudiera
decirse que es el órgano que más intervenciones quirúrgicas recibe a los largo de los
años desde la era de la anestesia la cual fundó el desarrollo de la cirugía, solamente
si calculamos la cantidad de operaciones cesáreas que se realizan anualmente en el
mundo sobrepasaría la cifra de cualquier otro tipo de intervención. No queda exento
de esto la histerectomía del griego histero (útero) ectomía (sacar), esta fue llevada a
cabo satisfactoriamente sólo muchos años después que la ovariectomía y cuando
esta constituía una operación bastante frecuente que se acompañada de cierto éxito.
La histerectomía vaginal precedió a la abdominal por siglos. La primera de ellas se le
atribuye a Sorano de Efeso, natural de Alejandría, quien en el año 120 A.C. amputó
un útero gangrenoso prolapsado por vía vaginal (3). La primera con éxito fue realizada
por una “paciente” en 1670, como fue informado por Percival Willouby: Una vieja
campesina de 46-años llamada Fe Haworth estaba llevando una carga pesada de
carbón cuando su útero se derrumbó completamente. Frustrada por la ocurrencia
frecuente de este mal, ella agarró el útero, tiró tan duro como le fue posible, y cortó la
porción entera con un corto cuchillo. El sangramiento se detuvo manteniéndose viva
durante muchos años, "con agua que pasaba insensiblemente de día y noche" (la
comunicación de S. Joël-Cohen).
Histerectomía total abdominal.
A partir del año 1950 se produjo un cambio gradual, que va de la histerectomía
abdominal subtotal a la total, para el tratamiento de la enfermedad benigna. Uno de
los mayores avances técnicos, que ha contribuido en gran manera a la seguridad de
la histerectomía total y la subsiguiente prevención de fístulas, fue la extirpación
intrafascial del útero descrita por E. H Richardson, de Baltimore, en 1929 (7). La
histerectomía total abdominal es en la actualidad la operación ginecológica realizada
con mayor frecuencia en ginecología fuera de la Cesárea (7,8).
1. CONSIDERACIONES GENERALES:

El procedimiento operatorio mediante el cual se practica la resección parcial o total del

útero se llama histerectomía. La vía de abordaje quirúrgico puede ser abdominal y
vaginal, teniendo cada una de ellas sus indicaciones específicas.

La histerectomía por vía abdominal podrá ser parcial (sub.-total) y total. Actualmente la
histerectomía sub.-total es motivo de controversias por considerarse que deja un
remanente de tejido uterino, el que puede ser sitio propicio para patologías importantes
en las que se destaca el carcinoma.

La histerectomía total comprende la remoción tanto del cuerpo como del cervix; aunque
se ha demostrado que este procedimiento aumenta la morbi-mortalidad, es actualmente
la técnica de elección por las razones antes expuestas.
Es de advertir que esta morbi-mortalidad en los últimos años ha disminuido por los
adelantos técnicos de laboratorio, quirúrgicos, anestésicos y de cuidados pre y post-
operatorios.
La técnica más conocida para la remoción total del útero es la descrita por E. H.
Richardson, la cual ha sufrido ligeras modificaciones por algunos operadores en procura
de una técnica ideal.

Es objetivo de este trabajo

presentar nuestra experiencia en la modificación de la técnica convencional para la
realización de la histerectomía abdominal en patologías benignas del útero,
histerectomías sucesivas practicadas en el Departamento de Obstetricia y Ginecología
del Hospital ¿? durante el período comprendido de¿?

El presente estudio pretende mostrar y a la vez proponer una modificación de la técnica

convencional de histerectomía total abdominal, en diferentes momentos de la misma y
que comprende en conjunto tanto la apertura y cierre de la cavidad abdominal, la sutura
y fijación de la cúpula vaginal como la ligadura de los pedículos vasculares.

(Tiene un tiempo contaminado y por eso, nos adherimos a la utilización de la

antibioticoterapia profiláctica, además de que se debe cumplir lo reglamentado para
evitar las complicaciones postoperatorias, sobre todo las infecciosas.1-5 ya que los
principios de la técnica de la histerectomía propiamente dicha son similares a la descrita
en los diversos manuales).

Las ventajas atribuidas son las siguientes: Es más estética y por tanto las mujeres la
prefieren.

OBJETIVOS
 Disminuir el tiempo anestésico y quirúrgico ( por debajo de los 60 Min)
 Disminuir el consumo de suturas (no se hace hemostasia en la pared)
 se seccionan y ligan al unísono los ligamentos redondos, los vasos uterováricos
y las trompas; y la cúpula se cierra con dos puntos.
 Menor probabilidad de sangrado, hematoma y granuloma.
 Menos probabilidad de hernia incisional e infecciones.
 Poca probabilidad de prolapso de la cúpula vaginal y sangrado de vasos uterinos.
  Menos traumática y menos dolorosa.
 Disminuye la estadía hospitalaria postoperatoria en algo más de 48 h.
 Disminuye los costos hospitalarios

A. Criterios de inclusión
Paciente con indicación de histerectomía:
– Leiomiomas uterinos.
– Patología endometrial
– Sospecha de adenomiosis sintomática.
– Dolor pélvico crónico de origen uterino.
– LIE de alto grado persistente.
– Consentimiento informado firmado

B. Criterios de exclusión
· Cirugía de abdomen inferior previa.
· Los úteros voluminosos.
· Mujeres obesas.
Sospecha de adherencias peritoneales firmes:
– Antecedente de peritonitis de cualquier origen.
– Antecedente de absceso tuboovárico.
– Antecedente o sospecha de endometriosis.
– Indicación de cirugía sobre los anexos:
– Presencia de tumor anexial.
– Presencia de prolapso uterino grado II o III.
–– Enfermedad respiratoria grave.
– Dos o más cirugías abdominales previas.
– Pacientes sin actividad sexual.
– Radioterapia local.
– Vagina infundibuliforme.
– Diámetro transverso uterino mayor de 10 cm a la ecografía.
– Pacientes que no hayan firmado el consentimiento informado.

Las variables siguientes: grupo de edades, método anestésico, tiempo anestésico,

tiempo quirúrgico, sangrado aproximado, procedimientos añadidos, cantidad de material
de sutura, complicaciones y estadía hospitalaria postoperatoria.
Empleó profilaxis antibiótica con cefalosporina (cefazolina)
Características del dolor: evaluado en el postoperatorio inmediato y a las 48 h
(Según la Escala Analógica Visual del Dolor (EAV). Esta escala tiene rango de 0 a 10,
donde 0 representa la ausencia de dolor y 10 el valor máximo, y se expresó en las
Categorías siguientes: ausente=0, ligero=1-3; moderado= 4-6 e intenso= 7-10.6

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizara un estudio descriptivo transversal con el objetivo de exponer las

Modificaciones introducidas a la técnica tradicional de histerectomía total abdominal
de Richardson en pacientes operadas en el Hospital Regional Numero 1, de Mérida
Yucatán, entre los meses de ¿? Del año 2010.
La fuente primaria de la información será una encuesta y los datos recogidos en el
record postquirúrgico que serán procesados con medios automatizados mediante el
paquete estadístico Microstat
Criterios y definiciones:

-Técnica de Richardson: técnica universalmente aceptada como clásica para la

histerectomía total abdominal para las enfermedades benignas del útero.

-Enfermedades benignas del útero: todas aquellas que no se encuentran vinculadas con
procesos malignos del útero y/o de sus anejos o de órganos vecinos.

-Histerectomía total abdominal: proceder quirúrgico consistente en la extracción del

útero y/o de sus anejos.

Metódica:

1-Características generales de la investigación.

Se realizara un estudio descriptivo transversal con el objetivo de exponer las

Modificaciones introducidas a la técnica tradicional de histerectomía total abdominal
de Richardson en pacientes operadas en el Hospital Regional Numero 1, de Mérida
Yucatán, entre los meses de ¿? Del año 2010.
2- Universo:

el total de histerectomías total abdominal llevadas a cabo durante el período en meses,

en nuestro centro hospitalario.

Muestra:

Constituida por casos los cuales se escogerán al azar para el estudio, hasta un total de
105 casos para cada una de las dos técnicas empleadas. Se aplicaron los criterios de
inclusión siguientes:

enfermedades benignas del útero, realizadas por turno electivo, hemoglobina

preoperatorio aceptada por las normas preoperatorios establecidas nacionalmente,
especialista como cirujano principal y anexectomía como única complejidad del acto
operatorio.

3- Para dar salida al objetivo # 1: se procedió a describir los pasos de la técnica

modificada para este tipo de intervención quirúrgica.

4- Para cumplimentar el objetivo # 2 se determinaron posibles asociaciones entre las

variables:

-Pérdida de sangre: establecida por la diferencia entre la hemoglobina pre y post

operatoria, de la paciente. Así como por el uso de transfusiones durante el trans y el post
operatorio.

-Promedio de tiempo quirúrgico: establecido por el cálculo de la media de los tiempos

quirúrgicos de todos los casos por tipo de técnica y que se reporta por la hoja de
anestesia.

-Reporte de complicaciones tanto trans, como post operatorias, reflejadas en el informe

operatorio, historia clínica y de consulta de post operatorio.

Técnicas y procedimientos:
Los datos primarios se fueron obteniendo a medida que iban ocurriendo las
histerectomías, se incluían los casos de acuerdo a los criterios planteados y se pasaban
al modelo establecido en una computadora. Posteriormente se escogieron al azar cada
10 dígitos a las que irían a participar en el estudio, hasta tener un total de 105 casos para
cada una de las dos técnicas empleadas en el estudio, para luego aplicársele la prueba de
Chi Cuadrado con un nivel de significación estadística de 95 % de confianza para
determinar posibles asociaciones entre variables Los resultados se plasmaron en tablas,
se comentaron y analizaron de acuerdo a la literatura revisada. Se llegan a conclusiones
y se dejan recomendaciones.

Con el objetivo de determinar la factibilidad de este proceder. Con tal propósito se creó
una encuesta según la bibliografía revisada y el interés de los autores, que incluye las
variables siguientes: grupo de edades, método anestésico, tiempo anestésico, tiempo
quirúrgico, procedimientos añadidos, cantidad de material de sutura, complicaciones y
estadía hospitalaria postoperatoria. En todos lo casos se empleara profilaxis antibiótica
con cefalosporinas (cefazolina). Las pacientes se siguieran por consulta externa durante
40 días. Los datos se obtendrán de los expedientes clínicos y se procesaran de forma
computadorizada con el programa estadístico Microstat. Los resultados se exponen en
tablas.

TECNICA QUIRUGICA MODIFICADA (señalando los pasos que se apartan de las

técnicas tradicionales):
Es obvia la descripción de la preparación y medidas preoperatorios (valoración
preanestésica, condiciones físicas y biológicas de la paciente, antisepsia, etc.)
a) Laparotomía Infra umbilical media, o tipo Phanestiel, según las condiciones
ideales de cada caso en particular.
b) Perforación del tejido celular subcutáneo en la línea media con una pinza de
Kelly y separador de Farabeuf, hasta visualizar la aponeurosis.
c) Apertura de la aponeurosis de ambos rectos y con tijera de Mayo curva, en el
mismo sentido de la incisión.
d) Separación de los músculos rectos en la línea media con pinzas de Kelly.
e) Apertura de un pequeño orificio en el peritoneo en la línea media incisión en
sentido céfalo-caudal.
f) Uso de separador abdominal de autoretención (O´Sullivan - O´Connor) sobre los
músculos rectos en sentido lateral para ampliar el campo de la incisión.
Delimitación con compresas húmedas
g) Exploración general de la cavidad abdominal y valoración de la patología a
tratar; planteamiento técnico a seguir, hasta donde sea posible procurarse el
mejor campo operatorio y una exposición satisfactoria de útero y anexos..
h) Fijación y tracción del cuerpo uterino con pinza de Rochester curva abarcando
toda la pared lateral del útero en ambos lados para poner tenso el fondo vesico-
uterino.
i) Por el espacio avascular del ligamento ancho mediante disección digital se abre
una brecha para introducir una pinza que comprenda ligamento redondo, trompa
y ligamento propio del ovario; se introduce una segunda pinza proximal ala
anterior; se secciona entre estas pinzas y la pinza que fija al útero se liga con
“punto de transfixión de genne” ligadura doble. Se hace el mismo procedimiento
en el lado opuesto.
 j) Se levanta con pinza el peritoneo vesical a nivel del istmo uterino seccionado
transversalmente y prolongándolo de lado a lado hasta los ligamentos redondos.
k) Disección de la vejiga y rechazo de la misma, mediante una disección digital y
después con el extremo de una compresa hasta 1 cm por debajo del cervix;
l) Disección del peritoneo posterior inmediatamente por arriba de la inserción
uterina de los ligamentos útero-sacros, rechazándolo hasta el nivel del cuello
uterino.
m) Pinzamiento, corte y ligadura con “punto de genne” de los vasos uterinos que se
hace a1.5 cm. aproximadamente de la cúpula vaginal. Al cortar los vasos debe
hundirse algo el tijeretazo en el borde lateral del útero; para abrir una brecha en
la fascia pericervical. Tanto por delante como por detrás se profundiza la
disección hasta el límite inferior del cuello uterino para formar un manguito
fascial (Fig. 4).
n) se pinzan a cada lado !os ligamentos de Mackeñrodt's o parametrios con pinzas
de GENNE los que se cortan, ligan y refieren (Fig. 5). Ligadura única a los
vasos uterinos a nivel del ligamento cardinal deMackenrodt.
o) Se procede luego a suturar la vagina iniciándose por los ángulos. Este punto irá
primero de adentro de la mucosa vaginal hacia afuera en la pared anterior,
incluyendo el pedículo del parametrio y volver a atravesar la pared vaginal
posterior de fuera adentro de manera que el nudo quede hacia la luz vaginal, este
punto servirá como medio de fijación para la cúpula vaginal (Fig. 7). Estos
puntos colocados en los extremos son de gran importancia para la fijación y
suspensión de la cúpula vaginal al incluir los ligamentos cardinales;
p) Cierre de la cúpula vaginal con puntos en surgete anclado que incluyen los
ligamentos útero-sacros y que al anudarse refuerzan el muñón de los vasos
uterinos y el ligamento de Mackenrodt.
q) Las ligaduras se hacen con sutura vicryl del nº 1.
r) No se hace cierra el peritoneo habitualmente, cierre de la cavidad abdominal con
técnica habitual {Fig. 7).

RESULTADOS

DISCUSIÓN
La incisión quirúrgica que aparentemente parece ser cruenta, en la práctica, resultó
ser mucho más rápida, menos sangrante y con resultados estéticos óptimos. En la
actualidad en el mundo se observa una tendencia a las incisiones transversas
bajas.7 Ya en la cavidad se usa el separador de autorretención ideado por
O´Sullivan-O´Connor, seguidamente y tal como aparece en la técnica clásica de
Richardson descrita por Te Linde,8 se seccionan y ligan en su conjunto el ligamento
redondo, los vasos uteroovárico y la trompa a cada lado. Este paso no se efectúa
así hoy día, pero nos parece útil porque se gana en tiempo quirúrgico, se ahorra
sutura y al final no se utiliza el ligamento redondo como sostén de la cúpula
vaginal. En su momento se cierra la cúpula con dos puntos en cruz y se fija con el
ligamento uterosacro y el ligamento de Mackenrodt a cada lado, reforzando de esta
manera con otra sutura la ligadura de los vasos uterinos que transcurren a su
través. Hoy se considera que el sostén más importante del útero y la parte superior
de la vagina lo dan el ligamento uterosacro y el ligamento cardinal, transverso o de
Mackenrodt y que los ligamentos redondos, infundíbulo-pélvico y anchos tienen
menos valor en este sentido.9,10
Con relación a las suturas se utilizó con buenos resultados el catgut cromado
absorbible, aunque es conocido que se prefieren las suturas de absorción más lenta
como el Vicryl, Dexon, PDS, etc. 10-12 No se cerró el peritoneo como algunos autores
preconizan.13 La indicación quirúrgica es muy importante; en todos los casos se
pensó que la enfermedad era benigna aunque algunas mujeres tenían neoplasias
intraepiteliales cervicales (NIC III), en 3 de las cuales se demostró un carcinoma de
cuello. A estas pacientes se resecó un manguito vaginal cuando no se conocía aún
la existencia de un carcinoma. Es necesario insistir en no realizar histerectomías
innecesarias.1-2,14
En los hallazgos anatomopatológicos predominó el fibroma/leiomioma uterino, al
igual que documentan otros informes.14,15 La adenomiosis o endometriosis uterina
no es una indicación absoluta para la histerectomía cuando se diagnostica en el
preoperatorio, pero no siempre existe esta posibilidad.1,16
La morbilidad posoperatoria fue baja si se compara con otros estudios.1-4
Predominaron el sangrado menor y las infecciones, que se consideraron bajas
cuando se comparan con las citadas por Hager para cirugía limpia contaminada, la
cual oscila entre 2-10 %.3 Incluso, es menor cuando se utiliza antibioticoterapia
profiláctica.2-5,16 Ningún caso necesitó reintervención quirúrgica, pero 3 pacientes
necesitaron reingreso, lo que concuerda con el reporte de Harris.4 La estadía
posoperatoria fue baja, lo cual vinculamos con el procedimiento practicado. Es
importante señalar que se aboga en la actualidad por disminuir la permanencia
hospitalaria con la finalidad de disminuir los costos por estadía.1,4,16,17
Las complicaciones encontradas no se relacionaron con las variaciones de la técnica
realizada, y las intervenciones fueron poco dolorosas y más estéticas.

Consideramos al igual que algunos autores que una técnica quirúrgica debe cumplir
con los siguientes aspectos:
• Ser segura
• Sencilla
• Reproducible
• Aplicable a la población que se asiste
Y para medir lo anterior se deben medir los siguientes parámetros:
• Tiempo operatorio
• Complicaciones intra-operatorias
• Complicaciones post-operatorias
• Perdidas sanguíneas
• Tamaño del útero
• Confort operatorio

El juicio sobre el valor de un determinado método quirúrgico se hace a menudo sobre

bases no objetivas, como sería lógico y deseable, sino desde una toma de posición ya
existente en la mentalidad del cirujano, y ello es así, en la generalidad de los casos,
por motivos de dependencia a una escuela o formación recibida (29, 38, 39, 40, 41,42,
44)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Quirúrgica. 8va ed. Buenos Aires: Panamericana; 2000. p. 794.
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J Obstet Gynecol 2005;178:91-100.
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Linde Ginecología Quirúrgica 8 ed. Buenos Aires: Panamericana; 2000. p. 213.
4. Harris
5. Thompson JD, Rock JA. Te Linde’s Operative Gynecology,
7th ed. Lippincott Co. 1992.
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Debodinance P. Hysterectomies pour lesions benignes sur uterus non prolabé.
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Biol Reprod 2001; 30:151-159.
8. Berheim, B. M.: organoscopy. Ann. Surg., 53: 764, 1911
29.Canadian Task Force on Preventive Health Care. History and methods.
Disponible en: http://www.ctfphc.org [2005]
38. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development
methods. Guideline Development Methods - Chapter 11 Creating guideline
recommendations [Internet]. London: NICE; February 2004 (updated March
2005) [acceso 24 de marzo del 2005] Disponible en:
http://www.nice.org.uk/pdf/GDM_Chapter11_0305.pdf
39.Lee N, Dicker R, Rubin G, Ory H. Confirmation of the pre-operative diagnosis
for hysterectomy. AmJ Obstet Gynecol 1984; 150:283-7.
40. Wood C, Maher PJ (editors). Hysterectomy. Ballière´s Clinical Obstetrics and
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41.Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force
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xxxvii.
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2000;183(6):1440-7
44.Ottosen, Lingman G, Ottosen L. Three methods for hysterectomy: randomised,
prospective study of short term outcome. BJOG 2000; 107 (11):1380-5