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SEGURADO TERCEIRO
CPF RG CPF RG
Endereço Endereço
Telefone p/ Contato Idade Sexo Estado Civil Telefone p/ Contato Idade Sexo Estado Civil
Profissão Profissão
Veículo do segurado - Marcar com círculo a área afetada Descreva os danos aparentes do veículo do Segurado
Veículo do terceiro - Marcar com círculo a área afetada Descreva os danos aparentes do(s) veículo(s) do(s) Terceiro(s)
DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA PRESTADAS SÃO EXATAS EM TODOS OS SEUS DETALHES E QUE ESTOU PRONTO A PRESTAR Á SEGURADORA TODA A ASSISTÊNCIA E
APOIO AO MEU ALCANCE.