AUTOMÓVEL

SEGURADO TERCEIRO

Apólice Nº. Endosso Nº. Item Nº. Sinistro Nº.

DADOS DO SEGURADO DADOS DO TERCEIRO

Nome do Segurado Nome do Terceiro

CPF RG CPF RG

Endereço Endereço

Cidade UF CEP Cidade UF CEP

Telefone p/ Contato Idade Sexo Estado Civil Telefone p/ Contato Idade Sexo Estado Civil

Profissão Profissão

VEÍCULO DO SEGURADO VEÍCULO DO TERCEIRO

Marca/Modelo Ano Fab./Mod. Marca/Modelo Ano Fab./Mod.

Chassi Placa Chassi Placa

Tem Seguro? Seguradora O Veículo está em seu

Sim Não nome? Sim Não

INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE

Nome do Condutor na ocasião do Fato CPF RG

Endereço Número Complemento

Bairro Cidade UF CEP Telefone p/ Contato

Idade Sexo Estado Civil Profissão Vínculo c/ Segurado

Carteira de Habilitação Categoria Data da Habilitação Validade Prontuário Nº.

Data do Fato Hora Local do Fato

Bairro Cidade UF Houve Intervenção Policial?

Causas Colisão Roubo/Furto Capotamento/Tombamento Atropelamento Queda Acidental da Carga

Engavetamento Incêndio/Explosão Fenômenos Naturais Atos Dolosos Transportada/Agente Externo
Segurado Considera-se culpado pelo acidente? Porquê?
Sim Não
Conseqüências Danos Parciais Perda Total RC/Danos Materiais Lesões/Morte de Ocupantes
Roubo Total Roubo Parcial Furto Total Furto Parcial
Descrição do Acidente

Veículo do segurado - Marcar com círculo a área afetada Descreva os danos aparentes do veículo do Segurado

Veículo do terceiro - Marcar com círculo a área afetada Descreva os danos aparentes do(s) veículo(s) do(s) Terceiro(s)

Local Onde se encontra o Veículo

Nome da oficina Telefone

Endereço Bairro Cidade

DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA PRESTADAS SÃO EXATAS EM TODOS OS SEUS DETALHES E QUE ESTOU PRONTO A PRESTAR Á SEGURADORA TODA A ASSISTÊNCIA E
APOIO AO MEU ALCANCE.

SI 0002.2006 – 05/04/2006 Al. Santos, 415 1º andar 01419-000 São Paulo-SP.

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SEGURADO TERCEIRO

Local e Data Assinatura do Segurado/Terceiro

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