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C A P Í T U L O 2 6

MUJER DE 68 AÑOS
CON FIEBRE E INFILTRADOS
PULMONARES

CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años no fumadora, diagnosticada en 1981 de cirro-

sis biliar primaria (CBP) estadio IV, con pancitopenia importante
secundaria a hiperesplenismo, infecciones urinarias de repetición,
síndrome de Sjögren e hipotiroidismo primario por tiroiditis autoin-
mune que consulta en marzo de 2004 por fiebre, disnea y malestar
general de 5 días de evolución. En la exploración física la paciente
presentaba como datos relevantes una temperatura de 39 ºC, icte-
ricia cutaneomucosa, crepitantes pulmonares diseminados y hepa-
tomegalia de 3 traveses de dedo. Inicialmente se le realizó un aná-
lisis clínico donde destacaba: hemoglobina 8,4 g/dl; plaquetas 22
⫻ 103/µl; leucocitos 4,4 ⫻ 103/µl con un 81% de neutrófilos; VSG
96 mm; bilirrubina 2,5 mg/dl; GGT 157 U/l, y FA 143 U/l, siendo las
transaminasas normales. La gasometría arterial mostró una insufi-
ciencia respiratoria parcial y en la radiografía de tórax aparecían
infiltrados alveolares en ambos campos pulmonares (fig. 1). En la
ecografía abdominal existían datos de hepatopatía crónica y en el
ecocardiograma transtorácico no se observaron datos de endocar-
ditis. Los AAN y AAM (específicos frente al complejo piruvato des-
hidrogenasa) fueron positivos con un título de 1/640, siendo el resto
de los anticuerpos organoespecíficos negativos, así como también
los ANCA.
Ante el diagnóstico de presunción de neumonía multifocal adqui-
rida en la comunidad, se solicitaron serologías a Mycoplasma,
G. PLAZA PALACIOS Chlamydia, Legionella, Aspergillus y fiebre Q, que resultaron negati-
A. CANO RUIZ vas al igual que los hemocultivos y urocultivos seriados, Mantoux y
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238 Mujer de 68 años con fiebre e infiltrados pulmonares

Ziehl de esputo, y se inició tratamiento antibióti- Excluida la causa infecciosa del cuadro y ante la
co empírico con ciprofloxacino. ausencia de granulomas, se estableció el diagnósti-
A pesar del tratamiento inicial, la paciente no co de sospecha de neumonía organizativa criptoge-
evolucionó satisfactoriamente, persistiendo la fie- nética con bronquiolitis obliterante con la imposibi-
bre, por lo que se realizó TC toracoabdominal, lidad de su demostración histológica, iniciando
observándose, en ambos campos pulmonares, tratamiento empírico con metilprednisolona 1 mg/
áreas de condensación parcheadas periféricas kg/día. Tras 15 días de tratamiento, había desapare-
con broncograma aéreo sugestivas de enferme- cido la fiebre y se observaba una mejoría en la ra-
dad infecciosa intercurrente (fig. 2). Se modificó diología y estado general de la paciente (figs. 3 y 4).
el tratamiento antibiótico a cefotaxima y poste-
riormente a meropenem asociado a voriconazol.
La paciente no mostró mejoría a pesar del tra- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
tamiento antibiótico, por lo que se decidió realizar
una fibrobroncoscopia que fue informada como
– Neumonía organizativa criptogenética con
inflamación aguda y crónica generalizada con
bronquiolitis obliterante (NOC) (sin confir-
secreciones purulentas difusas, siendo negativos
mación histológica).
el cultivo, el Ziehl y la PCR para M. tuberculosis
– Cirrosis biliar primaria estadio IV con HTP.
del aspirado broncoalveolar, con una citología
– Síndrome de Sjögren. Tiroiditis autoinmune.
que no mostraba alteraciones celulares significa-
tivas. No se realizó una biopsia transbronquial
por el alto riesgo de sangrado. Posteriormente se
efectuó una PAAF del lóbulo pulmonar superior COMENTARIOS
derecho guiada por TC, obteniéndose celularidad
inflamatoria polimorfa sobre un fondo de sustan- MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS
cia mucoide sin observarse granulomas. DE LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
Una nueva TC torácica, realizada después de
tres semanas de persistencia de la fiebre y sin
observar mejoría radiológica, a pesar del tratamien- INTRODUCCIÓN
to antibiótico de amplio espectro, y sin evidencia
de infección, mostró una afectación alveolointersti- La cirrosis biliar primaria (CBP) es un proceso
cial de ambos parénquimas pulmonares. de naturaleza autoinmune que generalmente afec-

FIG. 2. TC torácica. Áreas de condensación parchea-

das periféricas con broncograma aéreo en ambos
FIG. 1. Radiografía simple de tórax. Infiltrados alveola- campos pulmonares sugestivas de enfermedad infec-
res en ambos campos pulmonares. ciosa intercurrente.
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G. Plaza Palacios y A. Cano Ruiz
FIG. 3. Radiografía simple de tórax. Desaparición de
los infiltrados pulmonares tras el tratamiento con cor-
ticoides.
ta a mujeres de mediana edad y se caracteriza por
la destrucción de los conductos biliares interlobu-
lares y septales, produciendo colestasis crónica y
en último término cirrosis biliar. Suele asociarse a
otras enfermedades autoinmunes y los autoanti-
cuerpos característicos son los antimitocondriales
(AAM).
MANIFESTACIONES TIROIDEAS
La alteración del tiroides es la manifestación
extrahepática más frecuente de la CBP [1] ya que
entre un 10-15 % de los pacientes la presenta [2].
Lo más común es el hipotiroidismo secundario a
una tiroiditis linfocítica o tiroiditis de Hashimoto
[2, 3], aunque también puede aparecer hipertiroi-
dismo por su asociación con la enfermedad de
Graves [4]. El hipotiroidismo puede acentuar la
astenia de la propia enfermedad.
Entre un 15-25 % de los pacientes con CBP
tienen anticuerpos antitiroideos positivos pero no
implican necesariamente una lesión tiroidea [1, 2].
Por lo tanto, es necesario descartar disfunción
tiroidea en los pacientes con CBP.
OSTEOPOROSIS
Puede ser la primera manifestación de la CBP.
Afecta predominantemente a la columna lumbar y
la cadera. En su patogenia se han involucrado
239
FIG. 4. TC torácica. Tras el tratamiento con corticoi-
des, se observan cambios fibrocicatriciales en vértices
con pequeños infiltrados periféricos bilaterales mal
definidos.
factores genéticos como la bilirrubina. La osteo-
malacia aparece de forma secundaria a la malab-
sorción de vitamina D.
Se debe tratar con calcio y vitamina D. No
existen estudios con un número suficiente de
pacientes sobre la eficacia de los bifosfonatos
en el tratamiento de la osteoporosis asociada a
la CBP.
ENFERMEDADES DEL COLÁGENO
Un 25 % de los pacientes con CBP tienen
positivo el factor reumatoide, siendo inusual su
asociación con la artritis reumatoide [1]. El sín-
drome seco o síndrome de Sjögren, caracteriza-
do por xerostomía con xeroftalmía o sin ella,
puede aparecer en más del 70 % de los pacien-
tes con CBP [2, 5, 6]. En al menos un 15 % de los
casos aparece esclerodermia, el síndrome de
CREST o alguno de sus componentes (calcicosis,
fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, afecta-
ción esofágica y telangiestasias) [1, 2, 7]. Puede
aparecer artritis en un 10 % [2] y asociarse a LES.
OTRAS MANIFESTACIONES
Renales y urinarias
En más de un 50 % de los casos aparece aci-
dosis tubular renal, probablemente secundaria al
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240 Mujer de 68 años con fiebre e infiltrados pulmonares
depósito de cobre en el túbulo distal renal [2, 7, 8].
Existe una mayor prevalencia de infecciones uri-
narias de repetición, generalmente asintomáticas
y de causa desconocida [9]. La glomerulonefritis
es rara, pero se ha descrito un caso de glomeru-
lonefritis membranosa por depósito de IgM [10].
Neuromusculares
La deficiencia de vitamina E por malabsorción
puede provocar neuropatía periférica sensitivo-
motora y se han descrito asociadas a la CBP mie-
litis transversa y polimiositis [11, 12].
Pulmonares
Son frecuentes las alteraciones de la función
respiratoria consistentes en hipoxemia leve y
alteración de la difusión del monóxido de carbo-
no, que suelen ser asintomáticas y cursar con
una radiografía de tórax normal [13, 14].
Existen publicados cuatro casos de neumo-
nía organizativa criptogenética con bronquiolitis
obliterante (NOC) asociada a la CBP [15-18], que
se manifiesta en la radiografía de tórax por la pre-
sencia de infiltrados alveolares bilaterales, par-
cheados o difusos, recurrentes y frecuentemente
migratorios, con buena respuesta al tratamiento
corticoideo que se debe mantener a largo plazo.
Se han descrito casos de sarcoidosis asocia-
da a la CBP [19]. En la CBP los granulomas habi-
tualmente están limitados al hígado y al sistema
linfático abdominal pero las características celu-
lares del lavado bronquioalveolar son similares a
la sarcoidosis.
Si la CBP se asocia al síndrome de Sjögren
puede aparecer fibrosis pulmonar secundaria a la
atrofia de las glándulas bronquiales [20].
Cutáneas
Secundariamente al prurito, puede producirse
una hiperpigmentación de la piel y menos fre-
cuentemente la aparición de liquen plano [21].
Otras manifestaciones cutáneas de la CBP son
xantomas, vitíligo y eritema nodoso cuando se
asocia a la sarcoidosis, la dermatomiositis y el
penfigoide.
Miscelánea
En los pacientes con CBP existe una mayor
frecuencia de colelitiasis (30 %) [2, 22] y en algu-
nos estudios se ha señalado un riesgo incremen-
tado de cáncer de mama no confirmado en estu-
dios posteriores [23-26]. El carcinoma hepato-
celular es infrecuente, aunque aparece en un 1-2 %
de los pacientes [20].
Otras entidades descritas asociadas a la CBP
son la enfermedad celíaca, la colitis ulcerosa y la
miastenia grave [27].
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