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C A P Í T U L O 5
MUJER DE 42 AÑOS
CON RECTORRAGIA
Y MOLESTIAS ANALES
CASO CLÍNICO
FIG. 1. A pequeño aumento se observa obliteración FIG. 2. A mayor aumento se aprecia verticalización
fibromuscular de la lámina propia. de las fibras musculares lisas que ascienden a la
superficie de la mucosa.
Actualmente (marzo de 2006) la paciente per- 25 pacientes con URS y diagnóstico incorrecto ini-
manece asintomática clínicamente, aunque los cial, el tiempo medio desde el momento de la con-
hallazgos endoscópicos persisten. sulta hasta el diagnóstico definitivo fue de 5 años;
los pacientes con lesiones ulceradas o con «par-
ches» de mucosa hiperémica habían sido etique-
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO tados de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn,
y las formas polipoides habían sido confundidas
con pólipos hiperplásicos [4]. Si bien puede pre-
Síndrome de la úlcera rectal solitaria.
sentar un amplio espectro de edades (10-83 años),
la mayoría de los pacientes son jóvenes de entre
20 y 35 años [3, 5]. Se estima que más del 80 %
COMENTARIOS de los pacientes con URS son menores de 50 años
[3, 5]. La distribución por sexos está aún cuestio-
SÍNDROME DE LA ÚLCERA RECTAL nada. En una serie publicada por la Cleveland Cli-
SOLITARIA nic, la relación varón:mujer fue de 3,2:1 [6]. En
cambio, otras series proponen que no hay diferen-
GENERALIDADES cias en la prevalencia según el sexo [7].
con URS refractaria con 15 sujetos sanos (11 de pacientes con URS que no hayan respondido a los
ellos mujeres). Antes del biofeedback se realizó tratamientos conservadores.
manometría, defecografía, test de expulsión del Otras técnicas quirúrgicas posibles son la
balón y rectosigmoidoscopia. El 82 % de los técnica de Delorme (mucosectomía asociada a
pacientes presentaban disinergia antes de la tera- plicatura) o la técnica de Altemeier (proctectomía
pia conductual. Tras un periodo de tratamiento de perineal). La colostomía se emplea como técnica
entre 10 y 16 semanas se valoraron los síntomas y de rescate en caso de fracaso de todas las pre-
los hallazgos endoscópicos y manométricos [38]. viamente descritas. Así, actualmente se conside-
Tras el biofeedback, el esfuerzo en la defecación y ra que los pacientes sin prolapso o que refieren
el número de deposiciones se redujo de forma sig- incapacidad para una defecación completa antes
nificativa. También se demostró una reducción en de la intervención es poco probable que mejoren
el tiempo de expulsión del balón y una normaliza- tras la rectopexia, y en ellos se debería optar de
ción de la disinergia en todos los pacientes. Se entrada por una colostomía cuando el tratamien-
realizó una rectosigmoidoscopia a la semana de to conservador haya fracasado. También parece
haber finalizado el tratamiento. En 4 de los 11 pa- la mejor opción cuando ha fracasado la rectope-
cientes con URS (36 %) se produjo una curación xia [5]. Sitzler et al. [41] analizaron de forma
completa de la úlcera, en 2 (16 %) se demostró retrospectiva a 66 pacientes: 2 con resección
una mejoría de más del 50 %, y en 4 (36 %), una anterior, 4 con estomas primarios, 49 con recto-
mejoría menor del 50 %. pexia y 9 con la técnica de Delorme. La media de
seguimiento de los pacientes fue de 90 meses.
Cirugía En 22 pacientes de los 49 a los que se realizó rec-
topexia y en 4 de los 9 a los que aplicó la técnica
Se estima que aproximadamente una tercera de Delorme no se demostró mejoría subjetiva de
parte de los pacientes no responden a las medi- su sintomatología. Por tanto, este estudio conclu-
das descritas previamente y presentan síntomas yó que la cirugía consigue mejoría sintomática
incapacitantes que inducen a valorar la indicación entre el 55 y el 60 % de los casos. Tjandra et al.
de tratamiento quirúrgico. De estos pacientes, [6] demostraron en un estudio retrospectivo con
aproximadamente el 50 % tienen un prolapso rec- 21 pacientes que aproximadamente un tercio se
tal asociado. En ausencia de prolapso se puede beneficiaban de la cirugía, con curación completa
realizar una excisión local de la lesión por vía trans- de las úlceras documentada endoscópicamente
anal, aunque no es una opción eficaz por la alta en el 28 % de los casos tras la realización de una
tasa de recurrencias. Cuando la URS se acompa- rectopexia y en el 33 % tras la realización de exci-
ña de prolapso rectal externo se puede utilizar la sión combinada con rectopexia. Marchal et al. [42]
rectopexia. Los mejores resultados en el alivio de realizaron un estudio retrospectivo en el que fue-
los síntomas, tales como el esfuerzo y el tenesmo, ron incluidos 13 pacientes con URS, el 58 %
se han obtenido con la rectopexia anteroposterior (7 pacientes) con prolapso rectal interno, el 15 %
[5]. Halligan et al. [39] demostraron resolución (2 pacientes) con prolapso total y el 15 % (2 pa-
completa del prolapso rectal en 18 de 19 pacien- cientes) con prolapso leve de la mucosa. Se rea-
tes sometidos a rectopexia. La rectopexia puede lizó resección de la lesión a uno (8 %), colostomía
realizarse incluso por abordaje laparoscópico. primaria a otro (8 %), rectopexia a 3 (23 %) y ciru-
Tweedie et al. [40] publicaron una serie de 11 pa- gía según la técnica de Deforme a 7 (62 %). La
cientes con URS a los que se realizó una rectope- media de seguimiento fue de 57 meses. El pacien-
xia por vía laparoscópica y fueron seguidos duran- te sometido a resección de la lesión no mejoró
te una media de 89 meses. Se demostró curación clínicamente, mientras que el tratado mediante
completa de la úlcera mediante la realización de colostomía mejoró clínicamente y se documentó
una rectosigmoidoscopia en los 11 pacientes 1 curación de la lesión mediante endoscopia. Dos
año después de la cirugía, así como un aumento de los 3 pacientes tratados mediante rectopexia
significativo de la calidad de vida a largo plazo en mejoraron clínicamente, mientras que el tercero
la mayoría de los pacientes. Por tanto, este estu- presentó mejoría inicial pero sus síntomas recidi-
dio concluyó que la cirugía por vía laparoscópica varon a los 6 meses de la cirugía. Cinco de los 8
podría ser una alternativa muy atractiva para los a los que se realizó la técnica de Delorme mejo-
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66 Mujer de 42 años con rectorragia y molestias anales
raron clínicamente. Este autor concluyó que, ya que si se observara un prolapso rectal externo
dada la alta tasa de recidivas asociada al trata- no sería necesario realizar una defecografía, el
miento quirúrgico, éste sólo debería aplicarse en paciente no se beneficiaría de técnicas conduc-
los pacientes con prolapso rectal total o con sín- tuales (biofeedback) y sería recomendable inicial-
tomas intratables de otro modo [42, 43]. mente el tratamiento quirúrgico. Algunos autores
consideran que la manometría es la segunda prue-
Tratamientos endoscópicos ba que hay que realizar (tras la exploración física),
ya que resulta útil para conocer qué pacientes tie-
Recientemente se ha descrito el caso de una nen disinergia del suelo pélvico y seleccionar así a
paciente con URS, hematoquecias frecuentes y los pacientes que se beneficiarán de técnicas con-
dolor rectal intenso que la obligaba incluso a ductuales [47] (fig. 3). Otros autores la obvian y
tomar analgésicos, a la que se aplicó argón para consideran que los trastornos de los esfínteres
inducir la curación de su lesión. Se efectuaron pueden ser igualmente valorados mediante eco-
4 sesiones separadas por intervalos de 1 mes grafía o defecografía [16, 48] (fig. 4).
(potencia de 45 W). Tras la primera sesión se con- Los algoritmos diagnóstico-terapéuticos más
siguió parar el sangrado y se mejoró el dolor y la comúnmente aceptados en la actualidad se
anemia. Tras la última sesión el tamaño de la exponen en las figuras 3 y 4.
úlcera se había reducido notablemente y la
paciente ya no presentaba dolor rectal, por lo que
había dejado de precisar analgésicos. Nueve
meses después la paciente permanecía asinto-
mática y la curación de la úlcera (evaluada
endoscópicamente) era casi completa. Este caso URS
sugiere que la fulguración con argón de estas
lesiones puede ser útil, especialmente en casos
Examen físico: descartar la
de URS asociada a hemorragia digestiva baja. No
existencia de un prolapso
se conoce el mecanismo exacto por el que el tra- rectal externo
tamiento con argón induce la curación, aunque al
parecer ejerce un estímulo para la reparación de
la lámina propia y para la regeneración del epite- Sin prolapso:
lio rectal [44]. Dado el potencial empeoramiento Medidas higiénico-dietéticas:
- Evitar esfuerzos en la defecación
de la URS tratada con argón, se precisan más
y manipulación
estudios para poder generalizar el empleo de
- Minimizar las estancias en el
esta técnica. baño
Se ha sugerido el empleo de técnicas de - Dieta rica en fibra, laxantes
dilatación endoscópica con balón como opción formadores de masa y agua
terapéutica para las estenosis tras la curación abundante
de la URS. Parece que la curación de la URS
induce en sí misma la formación de estenosis, Si hay prolapso: rectopexia
quizá por un exceso en la producción de colá-
Si no hay mejoría:
geno [45]. Existen tan sólo 3 casos publicados - Descartar anismo
de estenosis rectal severa asociada a URS tra- - Manometría (defecografía,
tados mediante dilatación endoscópica con electromiografía)
balón [46].
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