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C A P Í T U L O 5

MUJER DE 42 AÑOS
CON RECTORRAGIA
Y MOLESTIAS ANALES

CASO CLÍNICO

Mujer de 42 años estudiada en la consulta de gastroenterología


desde marzo de 2005 por presentar rectorragia escasa al final de la
deposición y molestias anales de 2 años de evolución. La paciente
no tenía ningún antecedente familiar ni personal de interés ni seguía
ningún tratamiento médico de forma habitual. En la exploración físi-
ca sólo se observó en el tacto rectal una tumoración en la cara late-
ral izquierda del canal anal. Se realizó una analítica completa que
resultó rigurosamente normal. Ante este hallazgo se decidió efectuar
una colonoscopia (hasta el ángulo esplénico), y se encontraron 2 pó-
lipos milimétricos en ampolla rectal, hemorroides internas (una de
ellas prolapsada) y, en la cara lateral izquierda de la ampolla rectal,
un área eritematosa y levemente sobreelevada, de aproximadamen-
te 2 ⫻ 2 cm, de bordes geográficos y con un aspecto indeterminado
de la que se tomaron biopsias. La anatomía patológica demostró el
engrosamiento de la mucosa, con elongación y distorsión de las
glándulas y una lámina propia edematosa con gran cantidad de colá-
L. CRESPO PÉREZ geno y fibroblastos, todo ello compatible con el diagnóstico de úlce-
L. GIL GRANDE ra rectal solitaria (figs. 1 y 2). Se inició tratamiento con fibra oral y
V. F. MOREIRA VICENTE enemas de sucralfato durante 3 meses, con lo que la paciente mejo-
C. REDONDO VERGÉ* ró notablemente, desaparecieron las molestias anales y disminuyó la
cuantía de la rectorragia. Se realizó una nueva colonoscopia en octu-
*Anatomía Patológica bre de 2005 (hasta el ciego), y en la mucosa del recto distal se detec-
tó una zona muy circunscrita de mucosa edematosa e intensamente
eritematosa de la que de nuevo se tomaron biopsias que confirma-
ron el diagnóstico previo.
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FIG. 1. A pequeño aumento se observa obliteración FIG. 2. A mayor aumento se aprecia verticalización
fibromuscular de la lámina propia. de las fibras musculares lisas que ascienden a la
superficie de la mucosa.

Actualmente (marzo de 2006) la paciente per- 25 pacientes con URS y diagnóstico incorrecto ini-
manece asintomática clínicamente, aunque los cial, el tiempo medio desde el momento de la con-
hallazgos endoscópicos persisten. sulta hasta el diagnóstico definitivo fue de 5 años;
los pacientes con lesiones ulceradas o con «par-
ches» de mucosa hiperémica habían sido etique-
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO tados de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn,
y las formas polipoides habían sido confundidas
con pólipos hiperplásicos [4]. Si bien puede pre-
Síndrome de la úlcera rectal solitaria.
sentar un amplio espectro de edades (10-83 años),
la mayoría de los pacientes son jóvenes de entre
20 y 35 años [3, 5]. Se estima que más del 80 %
COMENTARIOS de los pacientes con URS son menores de 50 años
[3, 5]. La distribución por sexos está aún cuestio-
SÍNDROME DE LA ÚLCERA RECTAL nada. En una serie publicada por la Cleveland Cli-
SOLITARIA nic, la relación varón:mujer fue de 3,2:1 [6]. En
cambio, otras series proponen que no hay diferen-
GENERALIDADES cias en la prevalencia según el sexo [7].

La úlcera rectal solitaria (URS) es un trastorno FISIOPATOLOGÍA


crónico benigno caracterizado por una combina-
ción de síntomas, hallazgos clínicos y alteraciones La causa y la fisiopatología de la URS son
histopatológicas. En 1969, Madigan y Morson [1] desconocidas. Los estudios fisiopatológicos e
establecieron por primera vez los criterios clínicos histopatológicos señalan variedad de causas en
e histológicos para definir esta entidad basándose diferentes pacientes. En general se acepta que la
en una serie de 68 casos. Se trata de una entidad URS está relacionada con dos alteraciones de la
poco común cuya incidencia se estima en 1 caso defecación principales: la contracción paradójica
por 100.000 habitantes y año según un estudio durante el esfuerzo de la defecación de los mús-
realizado en Irlanda del Norte [2] y en 3,6 casos por culos del suelo pélvico, puborrectal y esfínter anal
100.000 habitantes y año en otro estudio posterior externo (anismo o síndrome del suelo pélvico), y
realizado en el Reino Unido [3]. Como consecuen- la invaginación de la pared proximal en el recto
cia directa de su rareza esta patología inicialmente distal o en el canal anal (prolapso o intususcep-
se puede confundir con otras enfermedades ción rectal). La prevalencia del anismo en la URS
digestivas, especialmente con neoplasias o con la es del 50 al 75 % [8]. Sin embargo, no se debe
enfermedad inflamatoria intestinal. En una serie de olvidar que existe una proporción significativa de
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pacientes que no presentan contracción paradó- [12]. Tampoco se ha aclarado la relación de la


jica pélvica y, por tanto, en ellos los cambios URS con las relaciones sexuales por vía anal [13].
mucosos no se podrían explicar por estos trastor- Por último, ha podido documentarse una
nos. Por otra parte, la relación entre la URS y el etiología infecciosa. Así, se ha descrito un caso
prolapso rectal no está totalmente aclarada; algu- de URS atípica (hallazgos histológicos inespecífi-
nos autores plantean que prolapso y úlcera son cos y localización en la cara posterior del recto)
estadios diferentes de un mismo proceso fisiopa- asociado a infección por Mycobacterium chelo-
lógico [9], mientras que otros consideran que tie- nae. La paciente evolucionó de forma favorable
nen etiologías diferentes [10]. El hecho de que tras tratamiento antibiótico, con desaparición del
coexistan en muchos pacientes dificulta su dife- microorganismo y curación completa de la úlce-
renciación. Los datos en cuanto a la prevalencia ra. Se ha propuesto que ante la existencia de una
del prolapso en la URS varían ampliamente, entre URS, especialmente en casos atípicos, sería reco-
el 13 y el 94 %, con cifras más altas en las series mendable —además del estudio histológico—
de pacientes tratados quirúrgicamente [5]. obtener muestras para el estudio microbiológico
Durante la defecación normal hay una inhibi- [14]. También se han descrito casos de URS en
ción refleja del músculo puborrectal; sin embargo, pacientes con infección por el virus de la inmu-
en los pacientes con URS se produce un fallo en nodeficiencia humana en los que se excluyó la
la relajación fisiológica e incluso un aumento para- participación de otros agentes infecciosos [15].
dójico de su actividad. La contracción persistente
del músculo puborrectal durante el intento de MANIFESTACIONES CLÍNICAS
defecar hace persistir un ángulo anorrectal agudo
que mantiene cerrado el conducto anal, lo que El síntoma más común es la rectorragia (60 %),
desencadena un aumento de la presión intrarrec- habitualmente en forma de sangre roja en peque-
tal en los pacientes con URS [11]. Por otro lado, ña cuantía mezclada con la deposición. En gene-
en el 70 % de los pacientes con URS existe un ral, la cuantía de la hemorragia suele ser escasa.
aumento del tono del esfínter anal externo duran- Muy rara vez se presenta en forma masiva, y suele
te la defecación. Se ha sugerido que un descenso ser poco frecuente que la hemorragia alcance la
perineal excesivo durante la defecación sería el gravedad suficiente como para precisar transfu-
responsable del prolapso de la pared rectal ante- sión. Otro síntoma frecuente es la eliminación rec-
rior hacia el conducto anal. Con independencia tal de moco (18 %). El estreñimiento está presen-
del mecanismo, parece que como resultado final te en el 55 % de los casos. La mayoría de los
se produce un esfuerzo excesivo y prolongado en pacientes presentan trastornos de la defecación,
la defecación para intentar superar la obstrucción en forma de esfuerzo excesivo o sensación de
funcional. Este esfuerzo propulsa la mucosa de la evacuación incompleta que se puede acompañar
pared rectal anterior contra el conducto anal, y el de dolor abdominal hipogástrico, lumbosacro o
prolapso repetido de la mucosa ocasionaría una anorrectal. El estreñimiento suele ser de tipo obs-
isquemia y finalmente su ulceración. tructivo distal y se caracteriza por un esfuerzo
El prolapso mucoso comparte hallazgos his- excesivo al defecar, con deseo permanente de
tológicos con la colitis isquémica, por lo que se defecar y a veces con sensación de taponamien-
ha considerado a la isquemia como un factor que to debido al prolapso mucoso de la pared rectal
tal vez pudiera formar parte de la etiología de la anterior. Es frecuente en estos pacientes que las
URS. La mucosa de la cúspide de un pliegue pro- visitas al baño duren más de 1 hora, e incluso en
lapsado puede tornarse isquémica a causa del ocasiones precisan de manipulación digital para
traumatismo de los vasos sanguíneos de peque- extraer las heces. De todos modos, se estima que
ño calibre [5]. el 20 % de los pacientes tienen diarrea en lugar de
El traumatismo directo por los intentos de eli- estreñimiento. Sorprendentemente, el 25 % de los
minar de forma digital heces duras del recto tam- pacientes no presenta ningún síntoma y el diag-
bién se ha planteado como causa de este síndro- nóstico se realiza de forma incidental. En algunos
me. No obstante, estas lesiones en ocasiones pacientes puede existir una patología psiquiátrica
están situadas fuera del alcance de los dedos, y subyacente, especialmente un trastorno obsesi-
abstenerse de esta práctica no induce la curación vo-compulsivo [5, 6].
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DIAGNÓSTICO miento de la muscularis mucosae y falta de deli-


mitación entre la mucosa y la muscularis propia.
El diagnóstico se fundamenta en la clínica del Además se puede objetivar falta de relajación del
paciente, en la apariencia endoscópica y, funda- músculo puborrectal durante la defecación [20].
mentalmente, en los hallazgos histológicos. Siem- En la ecografía endoanal, el hallazgo más llamati-
pre debe realizarse una endoscopia con toma de vo es el marcado engrosamiento del esfínter anal
biopsias. El aspecto macroscópico típico, presen- interno que presentan estos pacientes. Ocasio-
te en el 57 % de los casos, es el de una úlcera nalmente se encuentra engrosamiento del esfínter
pequeña (0,5-5 cm), superficial, rodeada de halo anal externo y de la submucosa. Esta técnica
eritematoso, y de fondo blanquecino, gris o amari- resulta útil para establecer el diagnóstico diferen-
llento. La morfología de la úlcera es variable, y cial entre la URS y las neoplasias invasivas de
puede ser redondeada, ovalada, lineal, serpiginosa recto (20). La defecografía puede resultar muy útil
o estrellada, o múltiple. Se suelen localizar en la para determinar si existe un trastorno funcional
cara anterior o anterolateral del recto, entre los 5 y subyacente, como prolapso de la mucosa rectal o
los 10 cm del margen anal. En el 25 % de los intususcepción. Se ha demostrado que un tiempo
casos se identifican lesiones polipoides, y en el de evacuación prequirúrgico alargado predice
18 % sólo «parches» de mucosa hiperémica; el pobres resultados tras la cirugía [21, 22]. La
30 % de las lesiones son múltiples y existen casos manometría anorrectal tiene un papel escaso aun-
de afectación del colon sigmoide y descendente que importante, ya que permite investigar la exis-
[16]. Por tanto, la presentación puede ser muy tencia de anismo, evaluar la integridad neuromus-
heterogénea, ya que con frecuencia no existe una cular del sistema esfinteriano e identificar a los
imagen clara de úlcera o se aprecian lesiones múl- pacientes con riesgo de desarrollar incontinencia
tiples, o las lesiones no se localizan en el recto fecal. Los pacientes con URS suelen presentar un
(«enfermedad de las tres mentiras»). Éste es el volumen rectal máximo tolerable reducido y un
motivo por el que se ha propuesto que la nomen- tiempo de expulsión del balón alargado.
clatura de «úlcera solitaria de recto» sea sustituida
por «síndrome de la úlcera solitaria de recto» [16]. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Durante la endoscopia, siempre se deberían
realizar biopsias para establecer el diagnóstico En la tabla 1 se exponen las principales enti-
definitivo. Los hallazgos anatomopatológicos son dades con las que hay que establecer el diag-
típicos y han sido bien documentados (figs. 1 y nóstico diferencial.
2). En general se suele evidenciar engrosamiento La entidad con la que más seriamente hay que
de la mucosa, elongación y distorsión de las plantearse el diagnóstico diferencial es la neopla-
glándulas, una lámina propia edematosa con
gran cantidad de colágena y con variable prolife-
ración fibromuscular («obliteración fibromuscu- TABLA 1. Diagnóstico diferencial
lar») y engrosamiento de la muscularis mucosae, de la úlcera rectal solitaria
con fibras musculares que ascienden verticaliza-
Cáncer colorrectal
das hacia la superficie que rodean y engloban las
Enfermedad inflamatoria intestinal
criptas produciendo desorganización de la arqui-
Patología infecciosa (colitis seudomembranosa,
tectura [5, 16].
amebiasis, linfogranuloma venéreo, sífilis
Existen otros métodos diagnósticos, aunque
secundaria)
con valor limitado. El enema opaco no es una
Colitis isquémica
prueba excesivamente rentable. De hecho, el 40-
Lesiones secundarias a fármacos (ergotamina)
50 % de los enemas opacos realizados a pacien-
Colitis quística profunda
tes con URS son normales. Pueden visualizarse
Endometriosis
zonas de mucosa nodular, engrosamiento de plie-
Úlcera estercorácea
gues, lesiones polipoides, ulceraciones o esteno-
Lesiones secundarias a traumatismos
sis, pero resulta muy difícil diferenciarlas de otras
Idiopática
entidades [17-19]. El papel de la ecografía trans-
rectal es muy limitado. Puede revelar engrosa- Tomado de Sharara et al. [16].
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sia colorrectal. Clásicamente se considera que la realizó un estudio ecoendoscópico en el que se


URS es una patología crónica y benigna, y existen comprobó que dicha masa alcanzaba la submu-
muy pocos casos en la literatura en los que se cosa y provocaba un engrosamiento de la mus-
describa una asociación entre URS y neoplasias cularis mucosae. Los resultados anatomopatoló-
colorrectales. Tsuschida et al. [23] describieron un gicos fueron concluyentes, ya que se demostró
caso de URS con un foco de adenocarcinoma una obliteración fibromuscular de la lámina pro-
bien diferenciado que invadía la submucosa en el pia, característico de la URS. Dado el alto riesgo
centro de la úlcera rectal y glándulas displásicas de desarrollo de neoplasias en este paciente, ya
adyacentes al foco de adenocarcinoma, sugirien- que se trataba de una pancolitis ulcerosa de larga
do así la posibilidad de transformación maligna de evolución, se realizaron anualmente colonosco-
la URS. Anteriormente, Li y Hamilton [24] descri- pias con toma de biopsia y en ninguna ocasión se
bieron una serie de 7 casos de URS asociada a demostraron áreas de displasia.
neoplasias rectales. En esta serie los pacientes
fueron inicialmente diagnosticados de URS TRATAMIENTO
según los hallazgos histológicos. En revisiones
subsiguientes se encontraron adenocarcinomas El tratamiento de la URS es problemático.
(3 pacientes fueron diagnosticados de adenocar- Hasta el momento no se dispone de tratamiento
cinoma primario de recto; 2, de carcinomas metas- curativo y el objetivo es conseguir al menos la
tásicos de ovario y estómago, y hubo 2 casos de mejoría de los síntomas, ya que la remisión
invasión directa de carcinomas anales y prostáti- endoscópica y/o histológica es difícil. No se pue-
cos), por lo que estos autores concluyeron que la den realizar recomendaciones terapéuticas fir-
URS puede no ser un diagnóstico definitivo sino mes y, en general, se debe optar por un trata-
una manifestación de una neoplasia subyacente. miento individualizado. Conviene tranquilizar al
Recientemente, Delgado et al. [25] han publicado paciente en cuanto a la naturaleza benigna de la
un caso de un paciente con una gran masa rectal, enfermedad y solicitar su colaboración durante
polipoidea, con prolapso espontáneo, de aspecto un largo periodo de tiempo.
endoscópico similar al de un carcinoma. Las biop- Existen cuatro pilares básicos de tratamiento:
sias endoscópicas iniciales descartaron maligni- medidas higiénico-dietéticas, tratamiento farma-
dad. De todos modos, se decidió realizar una cológico, biofeedback y cirugía. Recientemente
biopsia transmural al paciente, en la que no se se han propuesto algunos tratamientos endoscó-
pudo descartar la existencia de focos aislados de picos (argón plasma y dilataciones endoscópicas
adenocarcinoma. Por tanto, se optó por intervenir con balón).
al paciente quirúrgicamente. Se resecó la masa
mediante una excisión transanal y en el examen Medidas higiénico-dietéticas
anatomopatológico de la pieza quirúrgica no se
observó la presencia de áreas de displasia. Por lo El objetivo del tratamiento conservador es
tanto, este autor concluye que el aspecto endos- intentar mejorar el trastorno subyacente de la
cópico de la URS no debe confundirnos y recalca defecación. Se consiguen mejores resultados en
nuevamente la importancia del estudio histológico ausencia de prolapso y en pacientes con sintoma-
para realizar un correcto diagnóstico diferencial tología escasa. Se debe recomendar al paciente
con neoplasias. que evite el esfuerzo excesivo en la defecación, la
Ocasionalmente, la URS resulta difícil de manipulación digital y que reduzca el tiempo de
diferenciar de la enfermedad inflamatoria intesti- estancia en el cuarto de baño [5] —se han descri-
nal, especialmente en casos de colitis ulcerosa. to algunos casos de URS en pacientes que han
Uza et al. [26] describieron recientemente el caso reconocido practicar la manipulación digital de las
de un paciente con pancolitis ulcerosa de más heces al realizar deposición—. Un estudio efectua-
de 8 años de evolución en tratamiento de man- do en 8 pacientes con este hábito y que les invitó
tenimiento con aminosalicilatos. Al someter al a abandonarlo, demostró mejoría endoscópica en
paciente a una colonoscopia de control se cons- 6 de ellos (seguimiento de 38 meses) [12]. La mani-
tató la existencia de una masa en la cara rectal pulación digital del recto provoca traumatismos
anterior con una úlcera lineal en su superficie. Se repetidos en su mucosa, lo que produce una
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64 Mujer de 42 años con rectorragia y molestias anales

importante proliferación del tejido de granulación; Terapia conductual


en ocasiones, estas lesiones son tan exuberantes
que resulta difícil diferenciarlas macroscópicamen- Los alentadores resultados obtenidos por las
te de neoplasias rectales [27]. terapias conductuales en el estreñimiento han ani-
La primera medida dietética será el incremen- mado a diversos autores a aplicarlas en el trata-
to de la ingesta de fibra (vegetales, frutas, suple- miento de la URS. El biofeedback se ha utilizado
mentos de salvado de trigo, laxantes formadores como terapia única y como adyuvante a la cirugía
de masa o mucílagos, etc.), y no conviene olvidar [5]. Se trata de una técnica no agresiva y libre de
la recomendación de ingerir abundante de agua efectos adversos que intenta incidir tanto en
(1,5-2 l diarios). La respuesta es muy variable; los aspectos psicológicos (enseñar normas de higiene
pacientes con prolapso rectal asociado son los y disciplina en la defecación al paciente) como en
que menos se beneficiarán de estas medidas [5]. aspectos fisiológicos (normalizar la coordinación
Un estudio antiguo prospectivo, con una media de los músculos del suelo pélvico durante la defe-
de seguimiento de 10 meses, evaluó la eficacia cación). Un estudio prospectivo realizado por Vai-
de las medidas higiénico-dietéticas: 14 de los zey et al. [33] en 1997 analizó a 13 pacientes con
21 pacientes incluidos (71 %) notaron mejoría de URS tratados con biofeedback. Tras 9 meses de
sus síntomas y en 8 casos (38 %) se documentó seguimiento se documentó mejoría sintomática en
la desaparición endoscópica de las lesiones [28]. el 50-60 % de los pacientes, aunque en ninguno
de ellos las úlceras curaron completamente. Otros
Tratamiento farmacológico estudios han demostrado que el biofeedback es
particularmente útil en los enfermos que no relajan
En general son muy pocos los fármacos el músculo puborrectal durante la defecación y
empleados en el tratamiento de la URS, y algu- que, por tanto, realizan un esfuerzo excesivo en
nos de ellos son los mismos que se emplean en este acto. Tras el biofeedback, el sangrado, la
el tratamiento de la enfermedad inflamatoria expulsión de moco y el esfuerzo mejoraron signifi-
intestinal. Los supositorios de glicerina pueden cativamente [34]. Recientemente, Jarret et al. [35]
producir una discreta mejoría de los síntomas a estudiaron a 16 pacientes con URS y los compa-
corto plazo [29]. Si no se obtiene ninguna res- raron con 26 controles sanos. Se analizó el flujo
puesta se recomienda probar con enemas de sanguíneo de la mucosa colorrectal mediante téc-
sucralfato durante 6 semanas [29]. nicas de Doppler, demostrándose que antes del
Zagar et al. [30] realizaron un estudio abierto tratamiento los pacientes con URS tenían una dis-
en el que los pacientes recibían 2 g de sucralfato minución de flujo que se normalizaba tras la tera-
2 veces al día durante 6 semanas, con una media pia conductual. Tras el tratamiento se documentó
de seguimiento de 8 meses. Se realizaba una curación endoscópica de las úlceras en 5 de los
exploración endoscópica antes y después del 16 pacientes y mejoría subjetiva de los síntomas
tratamiento, y se demostró mejoría macroscópica en 12 de los 16 pacientes. También se ha compa-
en todos los pacientes. Los esteroides tópicos y rado la tasa de recidivas tras tratamiento con ciru-
los aminosalicilatos no resultan útiles [31]. gía y con biofeedback. Binnie et al. [36] estudiaron
Ederle et al. [32] valoraron la eficacia de los de forma retrospectiva a 31 pacientes con URS: 14
pegamentos de fibrina de aplicación tópica; tratados quirúrgicamente y 17 tratados mediante
administraron este pegamento a 6 pacientes y biofeedback. La tasa de mejoría sintomática sub-
los compararon con pacientes que sólo recibían jetiva fue similar en ambos grupos, pero las recidi-
medidas higiénico-dietéticas. Tras 14 días de vas fueron mucho mayores en el grupo que recibió
tratamiento demostraron curación completa en tratamiento quirúrgico (15 frente a 4 a favor del
los pacientes que recibían el pegamento de biofeedback). La respuesta a la terapia con bio-
fibrina y ninguna curación en el grupo control. feedback se suele deteriorar a lo largo del tiempo,
Parece que este pegamento favorece la prolife- pero la mitad de los que responden al tratarlos de
ración de fibroblastos y el crecimiento de neo- nuevo suelen mantener la respuesta una media de
vasos, lo que aceleraría la cicatrización de las 3 años [37]. En un estudio reciente y prospectivo
úlceras. se compararon 11 pacientes (8 de ellos mujeres)
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con URS refractaria con 15 sujetos sanos (11 de pacientes con URS que no hayan respondido a los
ellos mujeres). Antes del biofeedback se realizó tratamientos conservadores.
manometría, defecografía, test de expulsión del Otras técnicas quirúrgicas posibles son la
balón y rectosigmoidoscopia. El 82 % de los técnica de Delorme (mucosectomía asociada a
pacientes presentaban disinergia antes de la tera- plicatura) o la técnica de Altemeier (proctectomía
pia conductual. Tras un periodo de tratamiento de perineal). La colostomía se emplea como técnica
entre 10 y 16 semanas se valoraron los síntomas y de rescate en caso de fracaso de todas las pre-
los hallazgos endoscópicos y manométricos [38]. viamente descritas. Así, actualmente se conside-
Tras el biofeedback, el esfuerzo en la defecación y ra que los pacientes sin prolapso o que refieren
el número de deposiciones se redujo de forma sig- incapacidad para una defecación completa antes
nificativa. También se demostró una reducción en de la intervención es poco probable que mejoren
el tiempo de expulsión del balón y una normaliza- tras la rectopexia, y en ellos se debería optar de
ción de la disinergia en todos los pacientes. Se entrada por una colostomía cuando el tratamien-
realizó una rectosigmoidoscopia a la semana de to conservador haya fracasado. También parece
haber finalizado el tratamiento. En 4 de los 11 pa- la mejor opción cuando ha fracasado la rectope-
cientes con URS (36 %) se produjo una curación xia [5]. Sitzler et al. [41] analizaron de forma
completa de la úlcera, en 2 (16 %) se demostró retrospectiva a 66 pacientes: 2 con resección
una mejoría de más del 50 %, y en 4 (36 %), una anterior, 4 con estomas primarios, 49 con recto-
mejoría menor del 50 %. pexia y 9 con la técnica de Delorme. La media de
seguimiento de los pacientes fue de 90 meses.
Cirugía En 22 pacientes de los 49 a los que se realizó rec-
topexia y en 4 de los 9 a los que aplicó la técnica
Se estima que aproximadamente una tercera de Delorme no se demostró mejoría subjetiva de
parte de los pacientes no responden a las medi- su sintomatología. Por tanto, este estudio conclu-
das descritas previamente y presentan síntomas yó que la cirugía consigue mejoría sintomática
incapacitantes que inducen a valorar la indicación entre el 55 y el 60 % de los casos. Tjandra et al.
de tratamiento quirúrgico. De estos pacientes, [6] demostraron en un estudio retrospectivo con
aproximadamente el 50 % tienen un prolapso rec- 21 pacientes que aproximadamente un tercio se
tal asociado. En ausencia de prolapso se puede beneficiaban de la cirugía, con curación completa
realizar una excisión local de la lesión por vía trans- de las úlceras documentada endoscópicamente
anal, aunque no es una opción eficaz por la alta en el 28 % de los casos tras la realización de una
tasa de recurrencias. Cuando la URS se acompa- rectopexia y en el 33 % tras la realización de exci-
ña de prolapso rectal externo se puede utilizar la sión combinada con rectopexia. Marchal et al. [42]
rectopexia. Los mejores resultados en el alivio de realizaron un estudio retrospectivo en el que fue-
los síntomas, tales como el esfuerzo y el tenesmo, ron incluidos 13 pacientes con URS, el 58 %
se han obtenido con la rectopexia anteroposterior (7 pacientes) con prolapso rectal interno, el 15 %
[5]. Halligan et al. [39] demostraron resolución (2 pacientes) con prolapso total y el 15 % (2 pa-
completa del prolapso rectal en 18 de 19 pacien- cientes) con prolapso leve de la mucosa. Se rea-
tes sometidos a rectopexia. La rectopexia puede lizó resección de la lesión a uno (8 %), colostomía
realizarse incluso por abordaje laparoscópico. primaria a otro (8 %), rectopexia a 3 (23 %) y ciru-
Tweedie et al. [40] publicaron una serie de 11 pa- gía según la técnica de Deforme a 7 (62 %). La
cientes con URS a los que se realizó una rectope- media de seguimiento fue de 57 meses. El pacien-
xia por vía laparoscópica y fueron seguidos duran- te sometido a resección de la lesión no mejoró
te una media de 89 meses. Se demostró curación clínicamente, mientras que el tratado mediante
completa de la úlcera mediante la realización de colostomía mejoró clínicamente y se documentó
una rectosigmoidoscopia en los 11 pacientes 1 curación de la lesión mediante endoscopia. Dos
año después de la cirugía, así como un aumento de los 3 pacientes tratados mediante rectopexia
significativo de la calidad de vida a largo plazo en mejoraron clínicamente, mientras que el tercero
la mayoría de los pacientes. Por tanto, este estu- presentó mejoría inicial pero sus síntomas recidi-
dio concluyó que la cirugía por vía laparoscópica varon a los 6 meses de la cirugía. Cinco de los 8
podría ser una alternativa muy atractiva para los a los que se realizó la técnica de Delorme mejo-
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66 Mujer de 42 años con rectorragia y molestias anales

raron clínicamente. Este autor concluyó que, ya que si se observara un prolapso rectal externo
dada la alta tasa de recidivas asociada al trata- no sería necesario realizar una defecografía, el
miento quirúrgico, éste sólo debería aplicarse en paciente no se beneficiaría de técnicas conduc-
los pacientes con prolapso rectal total o con sín- tuales (biofeedback) y sería recomendable inicial-
tomas intratables de otro modo [42, 43]. mente el tratamiento quirúrgico. Algunos autores
consideran que la manometría es la segunda prue-
Tratamientos endoscópicos ba que hay que realizar (tras la exploración física),
ya que resulta útil para conocer qué pacientes tie-
Recientemente se ha descrito el caso de una nen disinergia del suelo pélvico y seleccionar así a
paciente con URS, hematoquecias frecuentes y los pacientes que se beneficiarán de técnicas con-
dolor rectal intenso que la obligaba incluso a ductuales [47] (fig. 3). Otros autores la obvian y
tomar analgésicos, a la que se aplicó argón para consideran que los trastornos de los esfínteres
inducir la curación de su lesión. Se efectuaron pueden ser igualmente valorados mediante eco-
4 sesiones separadas por intervalos de 1 mes grafía o defecografía [16, 48] (fig. 4).
(potencia de 45 W). Tras la primera sesión se con- Los algoritmos diagnóstico-terapéuticos más
siguió parar el sangrado y se mejoró el dolor y la comúnmente aceptados en la actualidad se
anemia. Tras la última sesión el tamaño de la exponen en las figuras 3 y 4.
úlcera se había reducido notablemente y la
paciente ya no presentaba dolor rectal, por lo que
había dejado de precisar analgésicos. Nueve
meses después la paciente permanecía asinto-
mática y la curación de la úlcera (evaluada
endoscópicamente) era casi completa. Este caso URS
sugiere que la fulguración con argón de estas
lesiones puede ser útil, especialmente en casos
Examen físico: descartar la
de URS asociada a hemorragia digestiva baja. No
existencia de un prolapso
se conoce el mecanismo exacto por el que el tra- rectal externo
tamiento con argón induce la curación, aunque al
parecer ejerce un estímulo para la reparación de
la lámina propia y para la regeneración del epite- Sin prolapso:
lio rectal [44]. Dado el potencial empeoramiento Medidas higiénico-dietéticas:
- Evitar esfuerzos en la defecación
de la URS tratada con argón, se precisan más
y manipulación
estudios para poder generalizar el empleo de
- Minimizar las estancias en el
esta técnica. baño
Se ha sugerido el empleo de técnicas de - Dieta rica en fibra, laxantes
dilatación endoscópica con balón como opción formadores de masa y agua
terapéutica para las estenosis tras la curación abundante
de la URS. Parece que la curación de la URS
induce en sí misma la formación de estenosis, Si hay prolapso: rectopexia
quizá por un exceso en la producción de colá-
Si no hay mejoría:
geno [45]. Existen tan sólo 3 casos publicados - Descartar anismo
de estenosis rectal severa asociada a URS tra- - Manometría (defecografía,
tados mediante dilatación endoscópica con electromiografía)
balón [46].

ALGORITMO PARA EL MANEJO Si hay anismo: biofeedback Sin anismo: cirugía


DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
DE LA ÚLCERA RECTAL SOLITARIA
FIG. 3. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la úlce-
En la aproximación terapéutica de la URS ra rectal solitaria (URS). Adaptado de Daniel et al.
resulta fundamental un exhaustivo examen físico, [47].
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