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Marcadores biológicos
en el SCA
M.ª A. Ferrándiz Sellés, B.Vidal Tegedor
INTRODUCCIÓN
El pronóstico del síndrome coronario agudo
(SCA) depende en gran parte de que, du-
rante su evolución se produzca o no necrosis
miocárdica. Para el diagnóstico de los proce-
sos coronarios agudos, la sintomatología clí-
nica y los cambios electrocardiográficos son
de importancia capital, pero en numerosas oca-
siones no son suficientes y el diagnóstico de
certeza se realiza mediante el análisis de mar-
cadores biológicos de necrosis celular.
El síntoma clásico del infarto agudo de mio-
cardio (IAM) es la molestia en el área precor-
dial o central del tórax, que puede irradiarse
a los brazos, a la espalda o a ambos, y que
con frecuencia se acompaña de sudoración,
náuseas, mareo y sensación de muerte inmi-
nente. Pero estos síntomas no siempre apare-
cen con suficiente claridad como para dife-
renciarlos de la disección aórtica, la úlcera
perforada o pericarditis, o incluso no aparecen,
como en los ancianos y enfermos diabéticos
(1).
Existe un 30 % de pacientes con necrosis mio-
cárdica que presentan un electrocardiograma
(ECG) dentro de la normalidad o de difícil in-
terpretación. El diagnóstico de infarto es difí-
cil en presencia de bloqueos de rama, sobre
todo izquierda, síndrome de preexcitación, cre-
cimiento de cavidades y sobrecargas hemodi-
námicas, antecedentes de infarto previo y ritmo
de marcapasos (2).
Por estos motivos, los marcadores biológicos
de lesión miocárdica han sido y siguen siendo
básicos para el diagnóstico del IAM, ya que la
valoración de los pacientes con dolor torácico
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16 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
agudo que acuden a un servicio de urgencias
constituye, por el momento, todo un desafío.
Por otro lado, el elevado número de pacien-
tes que acuden a estos servicios de urgencias
por dolor torácico obliga a disponer de prue-
bas complementarias específicas que ayuden
a seleccionar a los enfermos que precisan in-
greso hospitalario de los que no, y que al mismo
tiempo sean útiles en la estratificación del
riesgo de los que presentan SCA (3-6). Esto,
que es de gran importancia en cuanto a sig-
nificación clínica, también lo es en cuanto a
costes económicos (7).
La disponibilidad de estos marcadores bioló-
gicos ha evolucionado a lo largo de las últi-
mas décadas. En la de 1960 fue posible de-
terminar las concentraciones plasmáticas de
creatincinasa (CK) total, transaminasa glutá-
mico oxalacética (GOT), lactodeshidrogenasa
(LDH), que aun siendo inespecíficas del te-
jido miocárdico, cambiaron los criterios em-
pleados para el diagnóstico del IAM (8). Hasta
la década de 1990, la medida de los marca-
dores biológicos de necrosis miocárdica se li-
mitó a la valoración de la actividad catalítica
de estas enzimas, sobre todo de la CK. Pero
estos marcadores clásicos no cumplían las
expectativas diagnósticas que los clínicos de-
mandaban. A partir de la década de 1990, se
incrementó el número de marcadores bioló-
gicos de necrosis miocárdica. El desarrollo del
inmunoanálisis permitió medir de forma rá-
pida la concentración de las isoformas de las
isoenzimas de la CK, especialmente la de su
isoenzima más cardioespecífica, la creatinci-
nasa MB (CK-MB) y la mioglobina, lo que
permitió su aplicación para el diagnóstico in-
mediato del SCA (8). La determinación de es-
MARCADORES DE NECROSIS MIOCÁRDICA
Liberación de moléculas
desde el músculo cardiaco
y su cinética
Cuando los miocitos presentan procesos de is-
quemia-necrosis o sufren daño celular impor-
tos marcadores supuso un gran avance por
su rapidez diagnóstica, pero no por su espe-
cificidad diagnóstica. Por ello, aunque útiles,
aún son imperfectos para establecer un diag-
nóstico temprano que permita discriminar con
prontitud a los pacientes de alto riesgo.
Más recientemente, se describieron los pri-
meros métodos que permitían medir las iso-
formas cardiacas de las troponinas T e I, pro-
teínas cardiacas que presentan una secuencia
de aminoácidos exclusiva de los miocitos y, por
lo tanto, son muy específicas y también sen-
sibles de daño miocárdico (8). Estos marca-
dores biológicos pueden identificarse mediante
técnicas de anticuerpos monoclonales de forma
rápida y segura, lo que los hace perfectamente
aplicables en clínica. Puede decirse que han
constituido un paso de gigante para el diag-
nóstico, la estratificación de riesgo y la toma
de decisiones terapéuticas en el tratamiento
de muchos SCA.
En las últimas dos décadas se ha avanzado no-
tablemente en el conocimiento de la fisiopa-
tología de las lesiones arterioescleróticas. Du-
rante la década de 1980 se descubrió la
relevancia de la trombosis sobre la placa de
ateroma en el desarrollo de los SCA y en el
crecimiento de las placas ateroescleróticas.
En la década de 1990 se demostró la partici-
pación de los fenómenos inflamatorios en la
fisiopatología inicial, en el desarrollo y en la
rotura de las placas de ateroma. Además, se
puso de manifiesto el vínculo que existe en-
tre los fenómenos trombóticos y los fenóme-
nos inflamatorios, abriéndose nuevas expec-
tativas para el diagnóstico del SCA mediante
los marcadores biológicos de inflamación.
tante, se inicia una secuencia de lesiones que
desemboca en la pérdida de integridad de la
membrana celular. Ésta comienza con el au-
mento de la permeabilidad a través de la mem-
brana, liberándose macromoléculas al tejido
intersticial, desde donde son absorbidas por
los capilares y el sistema linfático, alcanzando
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finalmente la circulación sistémica (9-12). Es-
tas macromoléculas, todas ellas proteínas que
presentan diferentes propiedades y valor se-
miológico (13), son las que reciben el nom-
bre de marcadores biológicos de daño mio-
cárdico (9, 10).
Las primeras moléculas que se liberan a la cir-
culación son las de menor tamaño (iones, lac-
tato), y constituyen los marcadores más preco-
ces de lesión celular; si la lesión sobre el
cardiomiocito persiste, se liberan macromolécu-
las citoplasmáticas (CPK [creatín fosfocinasa],
mioglobina, GOT, LDH), y, si se prolonga y se
produce necrosis celular irreversible, se liberan
macromoléculas estructurales (troponinas) (13).
La detección de pequeñas cantidades de prote-
ínas ligadas a estructuras intracelulares (mito-
condrias, núcleo, complejo contráctil, etc.) es
siempre indicativa de necrosis celular irreversible.
Estos marcadores séricos detectan principal-
mente (11, 14, 15):
— Necrosis miocárdica: CPK-MB e isoenzimas,
mioglobina, troponinas T e I (importante pa-
pel en el diagnóstico, pronóstico y trata-
miento) (11).
— Actividad inflamatoria de la placa: recuento
de leucocitos, proteína C reactiva (PCR), in-
terleucina (IL-10), neopterina, factor de ne-
crosis tumoral alfa (TNF-α), IL-6, IL-1ra, CD40
ligando.
— Repercusión en la función ventricular iz-
quierda: péptido natriurético cerebral (BNP),
pro-BNP, N-terminal-pro-péptido natriurético
cerebral (NT-proBNP).
La probabilidad de que un marcador bioló-
gico sea positivo en un paciente con necro-
NUEVA DEFINICIÓN DE INFARTO
En 1971, la Organización Mundial de la Sa-
lud (OMS) establecía que para el diagnóstico
de IAM eran necesarios al menos dos de los
tres criterios básicos que lo definen: clínica
de dolor torácico de características isquémi-
cas, cambios evolutivos electrocardiográficos
MARCADORES BIOLÓGICOS EN EL SCA 17
TABLA 1. Causas posibles de aumento
de la concentración de troponina cardiaca
Infarto de miocardio
Traumatismos
Contusión miocárdica
Marcapasos
Cirugía cardiaca
Insuficiencia cardiaca
Miocardiopatía hipertensiva
Hipotensión
Taquibradiarritmia aguda
Embolismo pulmonar
Miocardiopatía asociada a insuficiencia renal
aguda
Diabetes mellitus
Coma mixedematoso
Miocarditis
Posangioplastia
Sepsis
Amiloidosis
Enfermedad neurológica aguda
sis dependerá de sus propiedades de libera-
ción celular, de su transformación en otras
moléculas, de su aclaramiento plasmático,
de su peso molecular, del tiempo transcu-
rrido entre la detección y el comienzo de la
lesión, y de las características del análisis uti-
lizado (11, 13).
Aunque estos marcadores biológicos aportan
información fundamental en el diagnóstico del
infarto agudo de miocardio, su elevación en
sangre no indica la patogenia del proceso (13).
En el contexto de la cardiopatía isquémica, su
elevación sérica identifica la presencia de ne-
crosis aguda de miocardio, pero, en su au-
sencia, se deben buscar otras posibles causas
de daño cardiocelular (9-11, 13) (tabla 1).
seriados e incremento y posterior descenso
de los marcadores séricos de daño miocár-
dico (16).
Desde esta clásica definición, los criterios de
diagnóstico de infarto de miocardio han su-
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18 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS
frido reiteradas modificaciones debido a la exis-
tencia de una falta de criterio uniforme para
el diagnóstico del SCA (8, 10, 11, 13).
Ante la necesidad de una nueva definición más
sencilla y universal, en el año 2000, la confe-
rencia de consenso avalada por la European
Society of Cardiology (ESC) y el American Co-
llege of Cardiology (ACC), redefinieron de
forma conjunta el IAM (17, 18). Esta nueva
definición, deseada por los clínicos y criticada
por otros sectores, se consideró necesaria ante
la aparición de nuevos marcadores y nuevos
tratamientos para el SCA.
Indiscutiblemente, el diagnóstico «real» del in-
farto supone la comprobación anatomopato-
lógica de la necrosis miocárdica. Pero eviden-
temente, es necesario un diagnóstico «clínico»
que debe ser sencillo, sensible, específico y
asequible, objetivo difícil de conseguir. Pero,
en estos momentos, gracias a la disponibili-
dad de nuevos marcadores biológicos, se está
más cerca de lograrlo (17, 18).
La nueva definición del IAM se basó en la dis-
ponibilidad de estos nuevos marcadores bio-
lógicos de necrosis miocárdica más sensibles
y específicos: la troponina T o I o, en su de-
fecto, la CK-MB masa:
«Una única elevación de troponina cardiaca por
encima del percentil 99 de la población normal de
referencia (obtenida con un método cuya impreci-
sión analítica sea inferior al 10 % del valor de este
percentil) debe ser considerada anormal e indica-
tiva de necrosis miocárdica, en ausencia de otros
procesos patológicos que puedan provocar su ele-
vación e incluso en ausencia de elevación de la
CK-MB.»
La redefinición del IAM considera necesario
cualquiera de los dos criterios siguientes (17,
18):
— Elevación seguida de descenso típico de
troponinas, más uno de los siguientes cri-
terios:
• Síntomas de isquemia.
PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
• Desarrollo de nuevas ondas Q en el ECG.
• Ascenso o descenso del segmento ST en
el ECG.
• Intervención coronaria (angioplastia coro-
naria transluminal percutánea [ACTP])
— Hallazgos anatomopatológicos de infarto.
En esta nueva definición, los marcadores sé-
ricos adquieren mayor relevancia, en especial
las troponinas, que sustituyen a las CPK como
método de elección para el diagnóstico de ne-
crosis miocárdica (10, 11, 13, 17, 18).
En cuanto a la CK-MB, la nueva definición
exige que, en el contexto clínico de la isque-
mia coronaria, se obtenga al menos un valor
de aquella que duplique el límite superior de
referencia o dos valores que estén por en-
cima de éste (17, 18).
La elevación de los marcadores séricos en un
paciente con sospecha de SCA se asocia con
un aumento de la morbimortalidad y, en caso
de IAM, con un peor pronóstico (9). Parale-
lamente, la morbimortalidad disminuye en re-
lación directa con la precocidad con que se
inicia el tratamiento. Por ello, es necesario el
desarrollo de nuevos marcadores o estrate-
gias que evidencien la necrosis y la isquemia
miocárdica, con la mayor precocidad posible
(13).
Los marcadores biológicos de daño miocárdico
desempeñan un papel fundamental en el diag-
nóstico, al pronóstico y estratificación de riesgo
de los pacientes con SCA (9, 10, 19, 20),
pero todavía presentan dos inconvenientes
(13):
— Sólo identifican a los pacientes con necro-
sis miocárdica de entre el conjunto de pa-
cientes con SCA (13).
— Necesitan un tiempo mínimo de evolución
para ser detectados como anormalmente
elevados (13), y en el tratamiento de la is-
quemia miocárdica la precocidad es fun-
damental para disminuir el área de necro-
sis, salvar masa miocárdica y mejorar el
pronóstico de los pacientes.
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MARCADORES BIOLÓGICOS EN EL SCA 19

Por último, cabe añadir que, además de la lacionan entre ellos puede aumentar la pre-
importancia más o menos relevante de cada dicción de episodios cardiacos mayores en
marcador sérico por sí mismo, cuando se re- pacientes diagnosticados de SCA (11).

TIPOS DE MARCADORES BIOQUÍMICOS

DE NECROSIS MIOCÁRDICA
Existen diversos marcadores de necrosis, con
propiedades distintas y diferente valor semio-
lógico. Todos ellos son proteínas; los más uti-
lizados son los de naturaleza enzimática, como
la CK y su isoenzima cardiaca, la CK-MB, y
las isoformas CK-MM y la CK-MB, y los no
enzimáticos, como las troponinas T e I car-
diacas y la mioglobina (tabla 2) (9).
de la célula, se encuentra, sobre todo, en el
citoplasma celular. La CK (cuyo peso molecu-
lar es de 85 kDa) cataliza una reacción de trans-
ferencia de energía, la fosforilización de la cre-
atina a creatina fosfato. En la necrosis
miocárdica se eleva a partir de 4-6 horas de
inicio de la clínica, alcanzando cifras máximas
en 18-24 horas (13).

Su valor de referencia depende de la masa

Marcadores clásicos
Creatincinasa total
Ha sido el marcador biológico más utilizado
en el diagnóstico de alteraciones miocárdicas
y musculoesqueléticas. Actualmente aún tiene
un papel importante en el seguimiento del IAM
en fase subaguda (13).
La CK es una enzima con distribución univer-
sal en todos los tejidos que se localiza princi-
palmente en la musculatura estriada. Dentro
muscular y es mayor en los hombres que en
las mujeres. También varía con la edad, dis-
minuyendo a medida que ésta aumenta, con
la raza (más elevada en la negra) y con la ac-
tividad física, incrementándose en relación
directa con la duración y la intensidad e in-
versamente al grado de entrenamiento previo.
Destaca su escasa especificidad, pudiendo ele-
varse en multitud de circunstancias sin que
exista necrosis miocárdica (13, 21, 22). Es útil
para el diagnóstico de un nuevo infarto (13).

TABLA 2. Características de los principales marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica

Características totales CK total CK-MBa CK-MBm Miog Tn-T Tn-I

Practicable Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Disponibilidad de métodos Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Tiempo analítico corto Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Especificidad elevada No No No No Sí Sí
Sensibilidad micro-IAM No No No No Sí Sí
Sensibilidad precoz IAM No No No Sí No No
Sensibilidad tardía IAM No No No No Sí Sí
Económico Sí Sí No No No No
Disponibilidad en POC Sí No Sí Sí Sí Sí

CK: creatincinasa. CK-MBa y CK-MBm: actividad catalítica y concentración másica de creatincinasa. Miog: mioglobina. Tn-T y Tn-
I: isoformas cardiacas de las troponinas T e I. POC: sistemas point of care. IAM: infarto agudo de miocardio.
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20 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Creatincinasa MB
Las isoenzimas representan adaptaciones es-
pecíficas de las enzimas en diferentes células
y tejidos. Las de la CK están constituidas por
asociaciones de monómeros. Existen tres iso-
enzimas de la CK, cada una compuesta de dos
monómeros, M y B, que se agrupan en dí-
meros, para formar una enzima funcional. La
CK-MM es el homodímero del monómero M,
se localiza fundamentalmente en el músculo
esquelético (el 95 % del total de CK es MM),
y la CK-MB, heterodímero de los monómeros
M y B, que se localiza preferentemente en el
miocardio (4).
Se ha descrito que hasta el 20 % de CK en
el miocardio enfermo es MB, aunque esta pro-
porción es menor en el miocardio sano (23).
Existe una tercera isoenzima, el homodímero
del monómero B, la CK-BB, que se localiza pre-
ferentemente en el sistema nervioso central y
el intestino (24).
La CK-MB es la isoenzima más cardioes-
pecífica de las CK totales, aunque pueden
hallarse pequeñas cantidades (1-5 %), en el
músculo esquelético, especialmente en la len-
gua, el intestino delgado y el diafragma. Esta
proporción puede elevarse en determinadas
condiciones fisiológicas, como en el ejercicio
extremo, o patológicas, como en miopatías
genéticas o secundarias (19, 25), e incluso en
neoplasias. Por estos motivos, su cardioespe-
cificidad es aún insuficiente y tiene un alto
valor de predicción negativo (13).
Otra importante limitación de esta enzima son
las interferencias de los métodos de medida
de su actividad catalítica, de forma que esta
actividad puede verse aumentada de manera
falsa y encontrar cifras propias de infarto en
pacientes que no lo presentan (9).
Una forma sencilla de aumentar la cardioes-
pecificidad de la CK-MB es expresar sus re-
sultados como cociente de la CK total. De esta
manera, un valor plasmático que sobrepase
la proporción de CK-MB que se encuentra
habitualmente en el músculo, un 6 %, sería
indicativo de liberación de la enzima desde el
miocardio. No obstante, esta razón CK-MB/CK
total también dista de ofrecer la sensibilidad
y especificidad diagnósticas actualmente ne-
cesarias para el diagnóstico del infarto de mio-
cardio (9).
La mayor parte de los problemas metodoló-
gicos se han solventado mediante la determi-
nación de su concentración de masa. Por ello,
y por su mayor sensibilidad y precisión analí-
tica, los inmunoanálisis para medir la con-
centración de masa de la CK-MB desplazaron
en su momento la medida de su actividad ca-
talítica. Los valores de concentración masa de
CK-MB varían dependiendo del inmunoanáli-
sis utilizado para su medida, aunque se está
desarrollando un estándar internacional que
permitirá la transferencia de resultados entre
diferentes métodos (9). De momento, hay que
obtener los valores de referencia de cada la-
boratorio.
La concentración masa, a pesar de estar exenta
de las interferencias metodológicas de la me-
dida de su actividad catalítica, sigue presen-
tando una insuficiente cardioespecificidad, ya
que su concentración plasmática puede au-
mentar en las mismas condiciones que las men-
cionadas para la medida de su actividad ca-
talítica sin que exista lesión miocárdica. La
razón CPK-MB/actividad catalítica total mejora
su cardioespecificidad (26).
Hasta el desarrollo de los recientes marcado-
res de necrosis miocárdica, la CPK-MB ha de-
sempeñado un papel crítico en el diagnóstico
de infarto del IAM y ha representado el mé-
todo de referencia frente al que se han com-
parado el resto de marcadores bioquímicos
de necrosis miocárdica.
La concentración de CK-MB en sangre em-
pieza a elevarse a partir de las 4 horas del co-
mienzo del dolor, con un máximo a las 24-
36 horas, permaneciendo elevada hasta 4-
5 días después del inicio de los síntomas (27-
29) (fig. 1). Debido a su rápida elevación y des-
censo, constituye el marcador de elección para
el diagnóstico de reinfarto y la determinación
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MARCADORES BIOLÓGICOS EN EL SCA 21

bera gran cantidad de CK-MB2 desde el mio-

Múltiplos del límite de referencia
cardio, que no puede ser totalmente trans-
50 formada en CK-MB1 en el plasma, por lo que
45
la relación:
40
Troponina T
35
30 CK-MB2/CK-MB1 será ≥ 1,5
25
20 Esta relación elevada tiene una gran sensibi-
15 Isoformas CK-MB y
CK total Troponina I lidad diagnóstica, y permite detectar hasta el
10 CK-MB
5 Mioglobina 92 % de la necrosis miocárdica en las prime-
0 ras 6 horas de evolución del dolor torácico
0-3 3-6 6-12 12-18 18-24 2 3 4 5 6 (31).
Horas Días Postsíntomas
A pesar de todo, y como el resto de marca-
Fig. 1. Evolución de los distintos marcadores bioquímicos dores hasta ahora descritos, no son cardioes-
de necrosis miocárdica aguda tras el infarto agudo de mio- pecíficas, ya que se encuentran también en el
cardio. CK-MB: creatincinasa MB. músculo esquelético. Su utilidad máxima sigue
siendo su alto valor predictivo negativo de IAM.
Por otro lado, su medida resulta muy poco
de su tamaño (9), siendo un indicador de mor- practicable y la interpretación de los resulta-
talidad a largo plazo (13). dos obtenidos es muy subjetiva, por lo que
su utilidad real en el diagnóstico precoz de ne-
crosis en la urgencia clínica es escasa.
Isoformas de la CK-MB
Las isoformas de la CK-MM y de la CK-MB son
Mioglobina
el resultado de modificaciones postranscrip-
cionales de las isoenzimas de la CK, que con- Es una proteína estructural de las células mus-
servan la actividad catalítica de la enzima, pero culares. Dada su localización citoplasmática y
difieren en su masa molecular y propiedades su bajo peso molecular (18 kDa), alcanza rá-
fisicoquímicas. En el músculo cardiaco y es- pidamente la circulación tras alteraciones mo-
quelético, sólo existe una isoforma de CK-MM deradas de la permeabilidad celular (13).
y de CK-MB (CK-MM3 y CK-MB2), que es la
isoenzima codificada genéticamente. Tras la Al liberarse precozmente tras el inicio del do-
necrosis tisular, la CK-MM3 y la CK-MB2 son lor torácico, se puede detectar aumentada, en
liberadas al plasma donde, por la acción de algunos casos, a partir de la primera o segunda
una carboxipeptidasa, son convertidas rápi- horas del inicio de la clínica, siendo máximo
damente la CK-MM3 en CK-MM2 y CK-MM1 a las 6-12 horas y desaparece del plasma a
y la CK-MB2 en CK-MB1 (30). En condiciones las 12-24 horas, por su elevado aclaramiento
normales, las isoformas tisulares de CK-MM3 renal (13).
y CK-MB2 están en equilibrio con sus formas
plasmáticas CK-MM2~CK-MM1 y CK-MB1. La En la actualidad, las técnicas de inmunoaná-
relación entre ellas es próxima a 1: lisis se han sustituido por el empleo de anti-
cuerpos monoclonales aplicados al inmunoa-
CK-MM3/CK-MM1 = 1 nálisis, pudiendo medirse en minutos, lo que
y las hace útiles para el diagnóstico precoz de
CK-MB2/CK-MB1 = 1 necrosis.

La conversión de las isoformas tisulares en iso- Desgraciadamente, como otros marcadores,

formas plasmáticas es más rápida para CK- tampoco es cardioespecífica, no existiendo
MB2 que para CK-MM3. Durante el IAM se li- diferencias estructurales entre las moléculas
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22 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

expresadas en el músculo miocárdico y el es-
quelético. Otro de los motivos que limitan su
precocidad y especificidad diagnóstica es la
existencia de un recambio natural de las cé-
lulas esqueléticas, con una concentración ba-
sal de mioglobina en plasma que puede cam-
biar de unos individuos a otros. Esto es lo
que se entiende por ruido de fondo bioló-
gico, siendo difícil de definir el límite inferior
del intervalo de normalidad.
Otra limitación es la insuficiencia renal, en la
que, debido a su disminución de aclaración,
permanece elevada, no siendo útil su empleo
en este tipo de pacientes, en los que es fre-
cuente esta patología.
actúan sobre los filamentos de actina, regu-
lando la fuerza y la velocidad de la contrac-
ción muscular: la troponina C (Tn-C), que se
une a los iones de calcio, la troponina I (Tn-
I), que inhibe la contracción muscular en au-
sencia de calcio y la troponina T (Tn-T), que
se une a la tropomiosina (fig. 3) (13, 32).
Debido a que genes diferentes codifican las for-
mas miocárdica y esquelética de la Tn-T y la
Tn-I, poseen secuencias de aminoácidos pro-
pias que permiten distinguirlas de las muscu-
loesqueléticas. No ocurre lo mismo con la
Tn-C, cuya secuencia de aminoácidos es la misma
en el músculo cardiaco que en el esquelético.
Así pues, las troponinas Tn-T y Tn-I son las

El papel principal es la evaluación de la efica-

cia de reperfusión miocárdica tras el trata-
Necrosis
miento trombolítico (fig. 2) (13), destacando miocárdica
su alto valor como factor pronóstico negativo
en las primeras horas del IAM.

Nuevos marcadores
bioquímicos
Troponina libre
Troponinas en el citoplasma Cardiomiocito

Las troponinas son proteínas estructurales que

intervienen en el acoplamiento actina-mio-
sina que se produce durante la contracción
muscular. Existen tres tipos de troponinas, que Miosina

mg/dl Ul/l
500 1.200
Mb reperfusión
450 Actina
1.000 Complejo troponina
400 sobre el filamento
CK reperfusión de actina
350 800
Múltiplos del valor superior
del límite de referencia

300 Troponina cardiaca

250 600 tras IAM clásico
CK-MB tras IAM
200
400 Troponina cardiaca
150 tras microinfarto
100 200
Mb no reperfusión Límite de referencia
50
CK no reperfusión
0 0
0 15 30 45 60 120 240 360
Minutos posperfusión Días tras el inicio de los síntomas

Fig. 3. Liberación de troponinas en el IAM (v. texto). CK-

Fig. 2. Mioglobina: utilidad en la evolución de la reper-
MB: creatincinasa MB.
fusión miocárdica. Mb: mioglobina. CK: creatincinasa.
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MARCADORES BIOLÓGICOS EN EL SCA 23

únicas útiles en la práctica clínica al ser inmu- tóxicos, procesos inflamatorios y necrosis fun-
nológicamente distintas (10, 13, 33). damentalmente debida a la oclusión de un
vaso coronario.
Las pruebas analíticas para la detección de
estas proteínas cardioespecíficas en sangre pe- A diferencia de la mioglobina y de las isoen-
riférica están basadas en la alta afinidad que zimas de la CK, que están disueltas en el ci-
presentan por anticuerpos monoclonales diri- toplasma, la mayor parte de la troponina T
gidos hacia la secuencia de aminoácidos es- e I se encuentra alineada con los miofilamen-
pecíficos de la Tn-T y de la Tn-I del miocito, tos de actina y sólo una pequeña parte so-
sin presentar reactividad cruzada entre unas y brante se halla libre en el citosol celular. Cuando
otras formas (34). Existe un único método para el miocito es lesionado, es el pool citosólico
la medición de la Tn-T, por lo que los resulta- de troponina el primero en ser liberado, se-
dos obtenidos en diferentes laboratorios son guido de una liberación mucho más prolon-
homologables y el valor de referencia para gada debida a la desintegración de los miofi-
definir la necrosis miocárdica es único (9). lamentos, y que puede continuar durante varios
Utiliza un anticuerpo dirigido contra la región días (32) (fig. 4).
más estable de la molécula y se emplea tanto
en grandes multianalizadores como en siste- El peso molecular de la troponina cardiaca es
mas de medida a la cabecera del paciente, de 22 kDa para la Tn-I y de 37 kDa para la
POC (point of care). No produce falsos diag- Tn-T, por lo que la fracción libre se libera de
nósticos de necrosis miocárdica en pacientes forma tan precoz como la CK-MB (13) (fig. 1).
con insuficiencia renal. Para la Tn-I existen
numerosos métodos, por lo que no existe un A pesar de las ventajas sobre la CK-MB, las
único valor de referencia, por el momento. cinéticas de liberación y detección en sangre
periférica son bastante similares entre ambas
Los sistemas POC a la cabecera del paciente y son necesarias las primeras 4-6 horas tras los
fueron una recomendación de la National Aca-
demy of Clinical Biochemistry para las institu-
ciones que no pudieran reproducir los resul-
IL-10
tados de los marcadores biológicos de necrosis, TNF-α
GM-CSF Monocito
con un tiempo de respuesta-extracción resul- ICAM-1 MCP-1 IL-10
tado inferior a 1 hora. Estos sistemas POC per- VCAM-1
Selectinas
miten acortar los tiempos de respuesta en las Macrófago
unidades de emergencia para el diagnóstico Célula endotelial
MMP INF-γ
temprano del IAM, disminuir el tiempo de es- Linfocito
Colágeno Célula espumosa
tancia en urgencias y abaratar costes. Utilizan
Degradación
sangre total y sus prestaciones son semejan- FT IL-10 IL-1
tes a las de los analizadores clásicos, aunque, IL-2 IL-10
por regla general, con una menor sensibili- CML IFN-γ IL-6
IL-8
dad analítica. Existen sistemas POC que per- Linfocito

miten medir Tn-T y mioglobina, e incluso CK-

MB de forma conjunta o individualizada, en
tiempos analíticos inferiores a 15 minutos (13).
Las formas cardioespecíficas de la Tn-T y de
la Tn-I normalmente no se detectan en la
sangre de sujetos sanos. La liberación de es-
tas troponinas ocurre cuando los cardiomio-
citos son lesionados por una variedad de con-
diciones, como en traumatismo cardiaco,
Fig. 4. Procesos inflamatorios en la ateroesclerosis. En la
placa inestable aparecen linfocitos T y macrófagos activa-
dos que segregan citocinas proinflamatorias (INF-γ, TNF-
α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), metaloproteasas que degradan la
capa fibrosa y factores quimiotácticos de células inflama-
torias que promueven la expresión de moléculas de ad-
hesión. La IL-10 tiene potentes propiedades antiinflama-
torias y actúa limitando la respuesta inflamatoria local, lo
cual confiere estabilidad a la placa ateroesclerótica.
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24 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
síntomas para que aumenten en caso de ne-
crosis miocárdica.
La cinética de liberación de la Tn-T y la Tn-I
es diferente. La Tn-T aumenta a partir de las
4-6 horas, es máxima a las 12 horas y presenta
un descenso gradual hasta los 10 días, por lo
que es útil en el diagnóstico del infarto suba-
gudo. En cambio, la Tn-I presenta un ascenso
de menor magnitud, es máxima antes de las
12 horas y permanece menos tiempo elevada
(13).
El diagnóstico deIAM con elevación del ST
(IAMCEST) es suficientemente seguro mediante
la clínica y los cambios en el ECG, pilares en
los que se basa la fibrinólisis. En estos pa-
cientes, todos los marcadores cardiacos diag-
nosticaran el IAM, aunque no serán necesa-
rios para la toma de decisiones iniciales. La
mioglobina, por su rápido turnover plasmático,
es el mejor indicador del éxito o fracaso de
las maniobras de reperfusión sistémica (fig. 2),
aunque también se ha empleado la CK total
y la CK-MB, que deben alcanzar el pico má-
ximo antes de las 12 horas desde el inicio del
dolor.
Los niveles de troponinas cardiacas se elevan
entre 20 y 50 veces por encima de los nive-
les de referencia en los pacientes que presentan
un IAM transmural y con suficiente miocardio
necrosado para producir una anormal eleva-
ción de los niveles de la fracción MB de la CK
(32). Sus niveles en los casos de SCA con ele-
vación del segmento ST (SCACEST) son di-
rectamente proporcionales con el pronóstico,
tanto a corto como a largo plazo: a mayores
cifras, peor pronóstico (9, 10, 13, 15, 19,
20). No se conocen sus mecanismos, pero se-
guramente están en relación con el mayor ta-
maño del IAM, una mayor extensión de la em-
bolización distal y una mayor disfunción
microvascular, pudiendo aumentar hasta 4 ve-
ces el riesgo de muerte-recurrencia de IAM
(10).
Actualmente, debido a la alta sensibilidad de
las técnicas bioquímicas para detectar peque-
ñas elevaciones de troponinas por encima de
los valores de referencia, incluso cuando los
niveles de CK-MB permanecen normales, pue-
den diagnosticarse pequeñas áreas de necrosis
o microinfartos que previamente permanecían
ocultos, con el diagnóstico de angina inestable,
e incluso daños miocárdicos existentes en el
curso de enfermedades no cardiacas que em-
peoran el pronóstico de los pacientes.
Esta alta sensibilidad para detectar zonas mi-
croscópicas de necrosis en el miocardio fue el
motivo por el que el ACC y la ESC las consi-
deraron los marcadores fundamentales para el
diagnóstico de infarto. Esta circunstancia es
una de las que provocó la modificación de
los criterios diagnósticos de infarto de mio-
cardio de ambas entidades, que recomiendan
reemplazar la CK por las troponinas en el plano
bioquímico, como método de elección para
el diagnóstico de necrosis miocárdica. Como
previamente se ha señalado, se establece que
el límite para el diagnóstico de infarto es el
que supera el valor del percentil 99 de la po-
blación de referencia.
Un único valor positivo de troponina es defi-
nitorio de necrosis miocárdica (32). Igualmente,
dos determinaciones negativas, con al menos
una de ellas obtenida después de las 6 horas
de evolución de los síntomas, permite excluir
la necrosis miocárdica.
Del mismo modo, la medida de la troponina
constituye una poderosa herramienta para la
evaluación y la estratificación de riesgo (defi-
nido como la probabilidad de que un paciente
con SCA padezca complicaciones cardiovas-
culares graves, muerte o infarto no fatal), en
este tipo de pacientes con SCA sin elevación
del ST (SCASEST). Estas proteínas contráctiles
cardioespecíficas han demostrado ser buenos
factores predictivos de acontecimientos ad-
versos a corto y largo plazo en pacientes con
SCA y presentan mayor sensibilidad y especi-
ficidad que las previas (10, 13-15, 34-36), fun-
damentalmente la Tn-T.
La disponibilidd de un marcador cardioespe-
cífico como la troponina ha variado de ma-
nera sustancial el diagnóstico de los pacien-
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tes con SCASEST. La identificación temprana
del infarto tiene el valor añadido de servir como
guía para la toma de decisiones y facilita la
aplicación de tratamientos específicos que li-
mitan su extensión y mejoran su pronóstico
cuando se inician lo antes posible. En caso de
angina inestable o IAM sin elevación del ST
(IAMSEST), el aumento de troponinas implica
MARCADORES DE INFLAMACIÓN
Existen múltiples datos de que la inflamación
desempeña un papel fundamental en el de-
sarrollo y la progresión del proceso ateroes-
clerótico y en las manifestaciones clínicas de
aquella (14, 37, 38). El estudio histopatoló-
gico de las placas de ateroma demuestra la
presencia de una progresiva acumulación e in-
filtración de lípidos, células inflamatorias (lin-
focitos T y macrófagos activados) y células mus-
culares lisas (CML). Durante la reacción
inflamatoria se producen una gran cantidad
de citocinas por los macrófagos y células T
activadas presentes en la placa, citocinas proin-
flamatorias (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-λ, TNF-α, etc.)
que modulan la respuesta inflamatoria local,
alterando la estabilidad de la placa y favore-
ciendo el desarrollo de acontecimientos car-
diovasculares agudos (38) (fig. 4).
La disfunción endotelial es el primer aconte-
cimiento en el desarrollo de la ateroesclero-
sis. El endotelio desempeña un papel funda-
mental en la regulación del tono vasomotor
mediante la producción de sustancias vasodi-
latadoras, como el óxido nítrico y la prostaci-
clina, y vasoconstrictoras como la endoteli-
na 1 y la angiotensina II. Posee propiedades
antiaterogénicas y antiinflamatorias, segre-
gando sustancias quimiotácticas de monoci-
tos y linfocitos, así como moduladoras del cre-
cimiento vascular.
La disfunción endotelial conlleva una pérdida
de las funciones homeostáticas del endotelio,
que provoca la adhesión de plaquetas y célu-
las inflamatorias a la pared vascular, así como
una perturbación del equilibrio trombolítico-
MARCADORES BIOLÓGICOS EN EL SCA 25
un mayor riesgo de muerte y de sufrir nuevos
episodios cardiacos, así como de beneficio si
se inicia el tratamiento con inhibidores de las
glucoproteínas IIb-IIIa (32).
El ascenso simultáneo de troponinas y proteí-
na C reactiva (PCR) es un potente indicador
del desarrollo de muerte cardiovascular (20).
trombótico en el lecho endotelial. Éste, a su
vez, promueve el desarrollo de fenómenos
trombóticos y una regulación anormal del tono
vasomotor, con la subsiguiente tendencia a la
vasoconstricción arterial (37, 38).
Los pacientes con angina inestable presentan
valores elevados de reactantes de fase aguda
(PCR, fibrinógeno, proteína amiloide A sérica,
fibrinógeno) y citocinas proinflamatorias (IL-
1, IL-6, IL-8). Los valores elevados de estos me-
diadores de inflamación se correlacionan con
el desarrollo de enfermedad arterial corona-
ria y con su gravedad.
En general, los niveles de los marcadores de
inflamación permanecen elevados (14) hasta
el día 120 y están asociados a lesiones coro-
narias proximales, extensas y graves, especial-
mente en el caso del fibrinógeno, PCR, recuento
de leucocitos y neopterina (39, 40), siendo
posiblemente esta última el factor de predic-
ción más potente de riesgo cardiovascular.
Pero aunque actualmente se acepte de ma-
nera generalizada que la inflamación desem-
peña un papel fundamental en el desarrollo y
la progresión de las lesiones ateroescleróti-
cas, y que se relaciona con la aparición, a corto
o largo plazo, de manifestaciones clínicas, el
mecanismo intrínseco de cómo se desenca-
dena y se desarrolla esta respuesta continúa
sin definirse por completo.
A continuación se describen algunos de los
marcadores que tienen un papel como mar-
cadores de inflamación para la identificación
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26 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
de pacientes de riesgo y que pueden ser im-
portantes para la prevención y el tratamiento
de los pacientes con SCA.
Proteína C reactiva
Marcador que presenta una gran variabilidad
en función del sexo y de la etnia del paciente,
con una alta tasa de falsos positivos (41, 42).
Desempeña un papel importante en la fisio-
patología de la ateroesclerosis y aunque los
marcadores de inflamación (sobre todo PCR)
han demostrado tener valor pronóstico en la
cardiopatía isquémica tanto al ingreso como
al alta (11, 39), no sirven actualmente para
modificar el tratamiento ni el diagnóstico (41).
La angina inestable que cursa con ascenso de
la PCR presenta mayor riesgo de muerte, IAM
y de necesidad de revascularización (incluso
hasta 14 días después del episodio corona-
rio), en comparación con los pacientes que tie-
nen cifras de PCR dentro de la normalidad (42).
El estudio CAPTURE encontró que el ascenso
de la troponina T es factor pronóstico de riesgo
hasta 72 horas después del episodio corona-
rio, pero el ascenso simultáneo de troponi-
na T y PCR lo es hasta 6 meses después (42).
Como indicador de riesgo de complicaciones
isquémicas (15), es factor pronóstico inde-
pendiente de mortalidad a corto y largo plazo
en los pacientes diagnosticados de SCA y tra-
tados con revascularización precoz (42, 43).
Asimismo, está asociada a lesiones coronarias
proximales, extensas y largas (39).
Albúmina modificada
por la isquemia (AMI)
Formada por un cambio en la conformación
de la albúmina humana, aparece a los 15 mi-
nutos de producirse la isquemia en la ACTP,
manteniéndose elevada durante 6 horas (44).
Destaca su alta sensibilidad y valor de predic-
ción negativo (que aumentan aún más si se
asocia a aumento de otros marcadores, como
mioglobina, troponina, CPK), pero con es-
casa especificidad en la isquemia (44, 45).
Recuento leucocitario
La respuesta leucocitaria que ocurre tras un
IAM es un componente central de la respuesta
inflamatoria-reparadora, que se pone en mar-
cha para reemplazar el tejido necrótico por te-
jido cicatricial. Esto ha llevado a especular que,
a mayor grado de necrosis, mayor respuesta
leucocitaria (46).
El recuento leucocitario determinado en las
primeras horas ha demostrado ser un factor
pronóstico independiente de otras variables,
y con contrastado valor pronóstico para pre-
decir la mortalidad total a largo plazo del IAM-
CEST y del IAMSEST (46). Así mismo, lo es de
insuficiencia cardiaca y mortalidad a corto y
largo plazo tras un SCA y, especialmente, tras
un IAM (1, 46, 47).
El recuento leucocitario se ha convertido en
una herramienta de gran interés y ampliamente
disponible en la estratificación de riesgo en el
SCA, siendo su determinación en el IAM sis-
temática, su coste económico reducido y su
resultado muy rápido (46), aunque con alta
tasa de falsos positivos (42).
Esta demostrada la relación entre recuento leu-
cocitario alto y pronóstico de enfermedad
cardiovascular (42, 46), siendo indicativa de
aumento de la mortalidad aguda y crónica (46,
47).
Mieloperoxidasa
Enzima leucocitaria presente en lesiones car-
diacas activas. Es un potente e independiente
factor de predicción del riesgo de IAM en au-
sencia de necrosis miocárdica (42, 44, 48), epi-
sodios cardiovasculares y disfunción endotelial
(44), tanto a corto como a largo plazo (48).
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Sus niveles se asocian con los niveles de Tn-T,
pero a diferencia de ésta, dichos niveles se ele-
van de manera precoz (dentro de las prime-
ras 2 horas tras el inicio de la clínica), por lo
que pueden ser útiles en el diagnóstico pre-
coz (cuando las Tn-T aún están bajas) o in-
cluso en los casos en que los niveles de Tn-T
son bajos de manera persistente (38).
Interleucina 6
Citocina con potentes propiedades proinfla-
matorias que induce la expresión de reactantes
de fase aguda. Es el mayor inductor de la pro-
ducción hepática de PCR, y activa la migra-
ción y la diferenciación de los macrófagos
activados. Contribuye al desencadenamiento
de los SCA, al potenciar la síntesis de meta-
loproteasas y la expresión de receptores de
lipoproteínas de baja densidad (LDL) en los
macrófagos. Regula la expresión de molécu-
las de adhesión y citocinas como la IL-1ß y el
TNF-α que incrementa la reacción inflamato-
ria. El estudio FRISC-II encontró que niveles
elevados de IL-6 en la angina inestable cons-
tituyen un marcador de mayor mortalidad
(42).
Interleucina 10
Citocina inflamatoria capaz de inhibir la sín-
tesis de citocinas proinflamatorias por los lin-
focitos T y los macrófagos, así como otras fun-
ciones inflamatorias de estas células (38), con
potente actividad inflamatoria a distintos ni-
veles celulares y moleculares de la placa acti-
vada (14).
Los niveles séricos indican información pro-
nóstica independiente en pacientes con SCA
(14). Si está aumentada en el contexto de la
ACTP en el IAM, es indicativa de mejor pro-
nóstico (46).
Un ascenso de las cifras de IL-10 al inicio y/o
durante la evolución de un paciente con SCA
parece tener efectos protectores en pacientes
MARCADORES BIOLÓGICOS EN EL SCA 27
con SCA y PCR aumentada, mientras que una
disminución empeora la evolución a medio y
corto plazo (14).
El estudio CAPTURE demostró que la existen-
cia de niveles bajos de IL-10 (factor antiinfla-
matorio) en el diagnóstico o durante la evo-
lución indica peor evolución a corto y medio
plazo, coincidiendo con un ascenso de la PCR
(factor proinflamatorio) (14).
LOX-1
Es el receptor de lipoproteínas de baja densi-
dad oxidadas similar a lecitina 1.marcador de
inestabilidad de la placa, que desempeña una
función fundamental en la patogenia de la
rotura de la placa aterosclerótica y en el ini-
cio del síndrome coronario agudo. Existen prue-
bas de que puede ser un marcador útil en el
diagnóstico precoz del SCA (18).
Lipoproteína asociada
a fosfolipasa A2 (Lp-PLA2)
Sus niveles elevados aumentan al doble el
riesgo de episodio coronario (42).
Moléculas de adhesión
celular (E-selectina, molécula
de adhesión intercelular
de clase 1 [ICAM-1], molécula
de adhesión vascular
de tipo 1 [VCAM-1])
Moléculas solubles asociadas a mayor riesgo
de IAM (42), pero no a la gravedad del daño
miocárdico (37). Los valores séricos de E-se-
lectina, en el momento de la admisión y 10
días más tarde, pueden ser un marcador pro-
nóstico en la angina inestable, y útiles en el
diagnóstico diferencial con el IAM (pero ha-
cen faltan más estudios para confirmar estos
resultados (37) (fig. 5).
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28 SÍNDROME CORONARIO AGUDO. NUEVAS PERSPECTIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

cocitos, prolongando el ciclo inflamatorio. Mar-

Circulación Endotelio cador con importante función en la progre-
sión del daño coronario y en la estabilización
Flujo sanguíneo Respuesta de la placa. Se ha demostrado que es un li-
disminuido inflamatoria
gando de las glucoproteínas IIb-IIIa y un ago-
nista plaquetario necesario para estabilizar la
Acontecimiento Activación placa trombosada (42, 48).
isquémico endotelial

Identifica al subgrupo de pacientes diagnos-

Activación de PMN
ticados de SCA con mayor riesgo de episo-
Liberación de Sobreexpresión de dios coronarios (sobre todo en las mujeres) y
E-selectina en E-selectina en células que se benefician del tratamiento con anta-
la circulación endoteliales gonistas IIb-IIIa (42, 48, 49).
Incremento de IL-1ß

Fig. 5. Mecanismo secuencial en el que se observa cómo Fibrinógeno

una reacción de activación endotelial produce elevados va-
lores de E-selectina soluble en la sangre. PMN: leucocitos
polimorfonucleares.
Amiloide A-SAA
Proteína inflamatoria que recientemente se ha
sugerido como marcador pronóstico en el SCA
estable (42).
Los niveles elevados de fibrinógeno se aso-
cian con un peor pronóstico a corto y largo
plazo en pacientes ingresados con sospecha
de angina inestable o IAM no Q. Esta asocia-
ción se mantiene tras ajustar por factores de
riesgo clásicos como edad, angina previa y des-
censo del segmento ST (50).

CD8 y CD11
Marcadores inflamatorios que aún se en-
cuentran bajo investigación (15).
CD40 ligando
Es liberado desde linfocitos y plaquetas acti-
vadas y reacciona con el receptor CD40 de
las células B, macrófagos, células endoteliales
y células del músculo liso vascular. Funciona
como un enlace entre las plaquetas y los leu-
Creatinina sérica
La valoración de la función renal en el mo-
mento del ingreso, ya sea por la determinación
de la creatinina o por el cálculo del filtrado glo-
merular, es un marcador con importante fun-
ción pronóstica en el SCASEST, en el momento
del ingreso. Las concentraciones más elevadas
aumentan la probabilidad de muerte, sea cual
sea la causa (51).
Por lo tanto, se trata de un marcador de ob-
tención fácil, inmediata y disponible en todos
los centros (51).

MARCADORES DE REPERCUSIÓN
EN LA FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA

BNP, pro-BNP y NT-proBNP Todos ellos son sintetizados en el miocardio

El pro-BNP es un precursor, cuya degradación
da lugar al péptido BNP y al fragmento resi-
dual NT-proBNP (41).
ventricular como respuesta a dilatación ven-
tricular y a sobrecarga de presión (41, 44).
Entre sus efectos destacan la vasodilatación,
la natriuresis, la inhibición del eje renina-an-
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giotensina-aldosterona y del sistema simpático
(41).
Aunque inicialmente se utilizaron como mar-
cadores pronósticos, posteriormente también
se han empleado en el ámbito del IAM como
marcador funcional de la afección miocár-
dica secundaria a la necrosis (aumento pro-
porcional con el grado de disfunción ventri-
cular izquierda), ofreciendo una impresión
de la repercusión funcional y del pronóstico
de la cardiopatía isquémica (41).
En el SCASEST son factores de predicción fia-
bles de mortalidad global y cardiovascular (44).
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MARCADORES BIOLÓGICOS EN EL SCA 29
En los pacientes que presentan un aumento
de la presión telediastólica del ventrículo iz-
quierdo, como consecuencia de una agresión
miocárdica isquémica extensa, se ha obser-
vado una mayor liberación de pro-BNP, lo
que supone una indicación de un peor pro-
nóstico (11).
Cabe destacar que mientras la troponina pro-
porciona una estimación pronóstica de la masa
miocárdica necrosada, el BNP ofrece una im-
presión de la repercusión funcional de esta
masa necrótica (41).
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