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Simposio sobre
anestesia regional
Los nervios del miembro inferior proceden del plexo lum- costiforme y los cuerpos vertebrales. El plexo lumbar se
bar y del plexo sacro. encuentra inmerso entre estos fascículos a manera de sand-
wich.
Está constituido por las ramas anteriores de los cuatro Además de las propias entre sí, razón de ser del plexo, se
primeros pares lumbares (Fig. 1). anastomosa con el gran simpático por los ramos comuni-
cantes (estos ramos surgen de cada uno de los nervios
Constitución del plexo lumbar lumbares).
Anastomosis: las ramas cutáneas del crural se anasto- piramidal, el segundo discurre por delante de este músculo
mosan: y el tercero sigue el borde inferior) para luego converger unos
- Entre sí, por sus ramificaciones terminales hacia otros y así fusionarse. El plexo sacro tiene forma de
- Con el femorocutáneo triángulo cuya base corresponde a los agujeros sacros an-
- Con el nervio obturador (rama cutánea), safeno interno teriores y su vértice a la escotadura ciática.
y su accesorio, constituyendo el plexo lateral interno de
la rodilla Situación y relaciones
- Con el músculo cutáneo (rama del ciático poplíteo exter-
no) en la garganta del pie. El plexo sacro está estrechamente unido al plexo puden-
do y directamente aplicado a la cara anterior del piramidal.
Lo cubre por la aponeurosis pélvica que lo separa de los vasos
Plexo sacro1-6 hipogástricos y de las vísceras intrapélvicas.
Ramas colaterales
Nervio piramidal
Nervio gémino inferior y del cuadrado lumbar En la nalga desciende por el canal limitado entre el isquion
y el trocánter mayor, junto con la arteria isquiática (rama
Nace de la cara anterior del plexo, desciende por delante descendente) y la rama cutánea del ciático menor; está cu-
del ciático mayor y da un ramo al gémino inferior, otro al bierto por el glúteo mayor y descansa sobre los músculos
cuadrado lumbar y otro a la articulación coxofemoral. géminos, obturador y cuadrado crural.
En el muslo el nervio ciático mayor va acompañado de la
Nervio ciático menor arteria ciática mayor (rama de la isquiática). Está separado
del fémur por las inserciones del aductor mayor y porción
Nace de la cara posterior del plexo, procede de L4-L5 y corta del bíceps; al principio está cubierto por la porción
S1-S2, sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura larga del bíceps que lo cruza hacia abajo y afuera; luego se
ciática mayor, debajo del piramidal y por detrás del borde sitúa por delante de la hoja aponeurótica que une este
interno del ciático mayor, y al llegar a la región glútea se músculo a la del semimembranoso: Cuando estos múscu-
divide en dos ramas: los divergen para limitar el triángulo superior del hueco
- rama muscular o motora o nervio glúteo inferior (L5- S1- poplíteo, se divide en dos ramas terminales.
S2), que termina en la cara profunda del músculo glúteo
mayor en numerosos ramos. Ramos colaterales. Suministra siete ramos colaterales
- rama cutánea o ramo cutáneo posterior del muslo (S2): destinados a los músculos de la región posterior del muslo:
desciende verticalmente entre el glúteo mayor y el lado - Nervio superior del semitendinoso.
interno de la cara posterior del nervio ciático mayor; cru- - Nervio de la porción larga del bíceps.
za la cara posterior de la porción larga del bíceps femoral - Nervio inferior del semitendinoso.
por debajo de la aponeurosis del muslo y por detrás del - Nervio del semimembranoso.
intersticio que separa el bíceps del semitendinoso; con- - Nervio del aductor mayor.
tinúa entre la aponeurosis superficial y la aponeurosis - Nervio de la porción corta del bíceps (se separa del ciático
profunda del hueco poplíteo hasta la parte superior de en la porción media del muslo)
la pierna, atraviesa entonces la aponeurosis y se extien- - Nervio articular de la rodilla (nace de la cara anterior del
de hasta la parte media de la cara posterior de la pier- ciático o del nervio de la porción corta del bíceps y termi-
na. En su trayecto suministra un ramo cutáneo glúteo na en la porción externa de la articulación de la rodilla).
que rodea el borde inferior del glúteo mayor y se rami-
fica en los tegumentos de la parte inferior de la nalga; Ramas terminales. El nervio ciático mayor se divide en dos
un ramo perineal que termina en la piel del periné, bol- ramas terminales: ciático poplíteo interno y ciático poplíteo
sas y labios mayores y ramos crurales y poplíteos a los externo. En la mayoría de los casos la división ocurre en el
tegumentos de la cara posterior del músculo y hueco ángulo superior del hueco poplíteo, pero también puede
poplíteo. El ramo terminal de la rama cutánea se anas- bifurcarse más arriba, en la región posterior del muslo, en
tomosa con el nervio safeno externo (rama del ciático la región glútea e inclusive en la pelvis, en el origen mismo
poplíteo interno). del nervio.
Nervio ciático mayor Es la rama de bifurcación externa del ciático mayor. Inerva
los músculos y tegumentos de la región anteroexterna de
Es la continuación del vértice del plexo sacro. Sus fibras la pierna y la región dorsal del pie.
proceden de todas las ramas lumbares y sacras que entran Desde su origen se dirige abajo y afuera por debajo de la
en la constitución de este plexo (L4- L5- S1- S2- S3), y for- aponeurosis profunda, sigue el borde interno del bíceps
ma el nervio más voluminoso del organismo. hasta su inserción peronea, desciende por detrás de la ca-
Sale de la pelvis por la escotadura ciático mayor, por de- beza del peroné (de la cual está separado por el tendón del
bajo del músculo piramidal, donde es aplanado de 1 a 1,5 músculo soleo) para dividirse más abajo en dos ramas ter-
centímetros de ancho; desciende a la nalga, después a la minales: el nervio musculocutáneo y el nervio tibial anterior.
región posterior del muslo hasta el hueco poplíteo, donde
se divide en dos ramas terminales: ciático poplíteo externo Las ramas colaterales son cuatro. De arriba hacia abajo:
y ciático poplíteo interno. - Ramo articular de la rodilla (nace en el hueco y se distri-
En la escotadura ciática (pelvis) el nervio ciático mayor está buye en la porción externa de la rodilla).
situado por fuera de la arteria isquiática, de los vasos y ner- - Nervio accesorio del safeno externo o safeno peroneo:
vios pudendos internos, del nervio obturador interno y del Nace en el borde superior del cóndilo externo, se dirige
nervio ciático menor (que se sitúa detrás de él a lo largo de abajo y hacia adentro por debajo de la aponeurosis, a la
su borde interno). cual atraviesa en la parte media de la cara posterior de la
pierna, para hacerse superficial uniéndose más abajo a Las ramas terminales del n. tibial anterior son:
nivel variable al nervio safeno externo y termina en los
tegumentos del maléolo externo, cara externa y cara pos- - La rama externa o nervio pedio. Se dirige hacia fuera, pasa
terior del talón. por debajo de la arteria pedia y se introduce debajo del
- Nervio cutáneo peroneo: Se desprende directamente del músculo pedio con la arteria dorsal del tarso en el cual
ciático poplíteo externo o por tronco común con el safeno termina. Da a su vez ramos articulares y un filete muy del-
peroneo; atraviesa la aponeurosis y se distribuye en los gado que penetra en cada espacio interóseo.
tegumentos de la cara externa de la rodilla y de la pierna. - La rama interna, que continúa el trayecto del nervio tibial
- Nervio superior del tibial anterior: Inerva al músculo tibial anterior a lo largo del borde interno de la arteria pedia
anterior en sus fascículos superiores; uno de estos ramos hasta la proximidad del primer espacio interóseo, dando
suministra un filete a la articulación peroneo tibial supe- un filete nervioso. Continúa su trayecto para terminar de
rior. forma variable uniéndose al músculo cutáneo o a las co-
laterales dorsales del primer espacio, o finaliza en los
Ramas terminales. tegumentos de la extremidad anterior del espacio
Nervio musculocutáneo: Se dirige hacia abajo aplicado interóseo (sin alcanzar el espacio interdigital).
sobre la cara externa del cuerpo del peroné, entre las inser-
ciones del peroneo lateral largo. Atraviesa su aponeurosis Ciático poplíteo interno
en la unión de los dos tercios de la pierna y termina poco
después al dividirse en dos ramas terminales: la interna y la Es la rama de bifurcación interna del ciático mayor, es más
externa; pero antes da ramos colaterales. voluminoso, y se dirige a los músculos posteriores de la
pierna, planta del pie y tegumentos de la región plantar.
Ramos colaterales. Continua la dirección del ciático mayor y desciende ver-
Rama al peroneo lateral largo, rama al peroneo lateral ticalmente desde el ángulo superior al ángulo inferior del
corto, rama del peroneo anterior y ramos cutáneos al hueco poplíteo. En éste se sitúa por debajo de la aponeurosis
maléolo externo que se anastomosan con el ramo maleolar profunda, por detrás y un poco por fuera de la vena, que a
del safeno peroneo o accesorio del safeno externo. su vez está por detrás y por fuera de la arteria. El nervio está
cruzado, por dentro, por el cayado de la vena safena exter-
Las ramas terminales se dividen en interna y externa. La na. Más abajo se ubica por detrás de los vasos poplíteos,
rama interna se divide en el límite inferior de la garganta del desciende por delante de los gemelos, cubierto por éstos, y
pie en tres ramos: interno, medio y externo (que van a for- luego que pasa por debajo del arco del sóleo adopta el
mar los nervios colaterales dorsales del dedo gordo hasta nombre de nervio tibial posterior.
la colateral dorsal interna del tercer dedo inclusive) y se Emite cinco ramos musculares destinados a los gemelos:
anastomosa con el nervio tibial anterior. interno, externo, al sóleo, al plantar delgado (estos nervios
La rama externa da la colateral dorsal externa del tercer nacen en el triángulo superior del hueco poplíteo) y nervio
dedo y la colateral interna del cuarto dedo y se anastomosa del poplíteo y del ligamento interóseo, que se desprende a
con el safeno externo. En resumen: dan las siete o las nue- nivel de la línea interarticular de la rodilla, desciende verti-
ve primeras colaterales dorsales de los dedos y filetes cutá- calmente hacia abajo, pasa por detrás del músculo poplíteo
neos a los tegumentos de la cara dorsal del pie. al cual inerva, suministra un filete a la articulación peroneo-
tibial superior y algunos ramitos vasculares. En seguida,
Nervio tibial anterior disminuido de volumen, termina como nervio del ligamen-
to interóseo, el cual penetra en el ligamento interóseo has-
Es la rama de bifurcación interna del ciático poplíteo ex- ta la extremidad inferior de la pierna, donde se pierde en el
terno. Se dirige hacia abajo y hacia delante a través de la tibial posterior y sobre el periostio de tibia y peroné.
inserción peronea del extensor común. Después se adosa por El ramo articular posterior de la rodilla penetra en la
delante del ligamento interóseo con la arteria tibial anterior, articulación por su cara posterior.
acompaña a esta arteria en el intersticio que forman el tibial La rama sensitiva, nervio safeno externo (safeno tibial),
interior por dentro y el extensor propio y extensor común nace de la parte media del hueco poplíteo, se dirige hacia
por fuera, situándose por delante y adentro de la arteria. En abajo, discurre a lo largo del surco longitudinal que separa
la garganta del pie, por debajo del ligamento anular ante- los gemelos, cubierto por la aponeurosis, y atraviesa la
rior, se divide en dos ramas terminales: la interna y la exter- aponeurosis por el mismo orificio que lo hace la vena safena
na; pero en su trayecto da ramas colaterales: ramos mus- externa, un poco por debajo de la porción carnosa de los
culares al grupo anterior de la pierna (tibial anterior, exten- gemelos; se dirige abajo y afuera a lo largo del tendón de
sor común de los dedos, extensor propio del dedo gordo, Aquiles (la vena va por dentro), contornea el maléolo exter-
peroneo anterior) y ramo articular a la cara anterior de la no y se extiende a lo largo del borde externo del pie hasta el
articulación tibiotarsiana. quinto dedo; a veces termina formando la colateral dorsal
de este dedo o las tres últimas colaterales dorsales. En su flexor largo del dedo gordo, y termina formando el ner-
trayecto se anastomosa con el safeno peroneo (accesorio del vio colateral plantar interno
safeno externo) y da ramos a los tegumentos de la pierna - La rama externa, que se dirige hacia delante y afuera, cruza
de la región maleolar externa, porción externa del talón y la cara inferior del tendón del flexor largo del dedo gor-
ramitos a la articulación tibiotarsiana. do y termina dando tres ramos terminales: los nervios
digitales plantares del primero, segundo y tercer espacio
Nervio tibial posterior interóseo (del primero y segundo nervio digital plantar
nace el primero y segundo lumbrical respectivamente).
Se inicia en el anillo del sóleo y continúa hacia arriba con Cada uno de ellos va a dar las colaterales externa del dedo
el ciático poplíteo interno. Su dirección caudal es casi verti- gordo hasta la colateral interna del cuarto dedo respecti-
cal, un poco oblicua hacia abajo y adentro, hasta el canal vamente. El nervio digital del tercer espacio interóseo se
calcáneo, donde el nervio se divide en dos ramas termina- anastomosa con el plantar externo.
les: los nervios plantares interno y externo. En la pierna, el Pero en su trayecto también da ramas colaterales:
nervio tibial posterior desciende aplicado sobre el músculo - ramos cutáneos: a los tegumentos del talón y parte in-
tibial posterior, luego sobre el flexor común de los dedos y terna de la región plantar.
sigue por fuera de la arteria tibial posterior. Está cubierto, - ramos articulares: a las articulaciones vecinas
en la mayor parte de su trayecto, por el tríceps y la aponeu- - ramos musculares: al aductor y flexor corto del dedo gor-
rosis profunda, y por dentro del tendón de Aquiles, en la do, flexor corto plantar y accesorio del flexor largo.
garganta del pie, se introduce debajo del ligamento anular
interno y pasa por detrás de los vasos y dentro de su propia Nervio plantar externo
vaina, frente al intersticio que separa el tendón del flexor
común y el tendón del flexor propio. Se dirige hacia delante y afuera entre el tendón del flexor
corto plantar y accesorio del flexor común. La arteria plan-
Las ramas colaterales son: tar externa se sitúa por fuera de él, a la altura del quinto
- Las ramas musculares, que nacen en la parte superior del metatarsiano, y se divide en dos ramas terminales, una su-
nervio tibial posterior y comprenden los nervios del tibial perficial y otra profunda.
posterior, del flexor profundo, del flexor propio del dedo Los ramos colaterales dan en su trayecto el ramo al acce-
gordo y el n. del sóleo (a veces nace directamente del sorio del flexor largo y el nervio abductor del dedo peque-
nervio tibial posterior). ño (quinto).
- El ramo articular, que a veces es doble; se separa del
nervio tibial posterior a la altura de la garganta del pie Las ramas terminales comprenden:
y se pierde en la cara interna de la articulación tibiotar- - La rama superficial, que se dirige hacia delante y a lo lar-
siana. go del flexor del quinto dedo y se divide en dos ramas se-
- El nervio calcáneo interno, rama voluminosa que se se- cundarias:
para del nervio tibial posterior un poco por arriba del a.- rama interna: que da el nervio colateral plantar, exter-
maléolo interno. Desciende por la cara posterior del ten- no del cuarto e interno del quinto dedo.
dón de Aquiles y se distribuye en la piel de la región in- - La rama externa, que da el nervio colateral externo del
terna y posterior del talón. Algunos ramos terminales del quinto dedo y ramos musculares al abductor- flexor cor-
nervio calcáneo se unen en un tronco común conocido to y oponente del quinto dedo.
con el nombre de nervio cutáneo plantar, que termina en - La rama profunda se dirige hacia delante y hacia adentro
los tegumentos de la planta del pie. entre el abductor oblicuo y los interóseos y da los nervios
del tercer y cuarto lumbrical, los nervios del abductor
Las ramas terminales son la bifurcación del nervio tibial oblicuo y abductor transverso, y los ramos motores, para
posterior por detrás del maléolo interno o un poco más todos los músculos interóseos plantares y dorsales.
abajo en el canal calcáneo interno.
Como conclusión decimos que el nervio plantar interno
Nervio plantar interno tiene una distribución comparable al nervio mediano de la
mano, y el nervio plantar externo al cubital de la mano.
Está cubierto en su origen por el músculo aductor del dedo Inervación de los dedos del pie: En la mano las colatera-
gordo; se dirige hacia abajo y hacia delante acompañado les dorsales de los dedos medios llegan a la cara dorsal de
por la arteria plantar interna. A nivel del escafoides se divi- la primera falange; en el pie, al contrario, todas las colate-
de en dos ramas terminales: rales dorsales de todos los dedos llegan a la tercera falange
- La rama interna, que se dirige hacia delante acompañan- o falange ungueal, y solamente la cara dorsal de esta falan-
do a la arteria plantar interna (ésta se sitúa por fuera del ge está inervada por un ramo procedente de las colaterales
nervio) y a todo lo largo del borde interno del tendón plantares correspondientes.