Professional Documents
Culture Documents
Anatomija
KARLICA ŽENE
Karlica (pelvis) je koštani prsten na spoju kičmenog stuba u donjih udova. Ona se sastoji iz
četiri kosti: dve karlične, krsne i trtične. Kosti koje grade karlicu međusobno su spojene
zglobovima i vezama.
Pored toga sto se na karlicu naniže nastavljaju donji ekstremiteti, ona sa donje strane i pozadi
ograničava jedan dio trbušne duplje i u njoj su smešteni organi trbušne duplje i male karlice.
Preko karlice se teret kičmenog stuba, odnosno trupa, prenosi na donje udove. Dejstvo
pritiska kičmenog stuba i potiska preko donjih udova u fazi razvoja u velikoj meri utiče na
formiranje i oblik karličnog prstena, što u akušerstvu ima poseban značaj.
Sedalna kost (os ischii) sastoji se iz tela i grane. Telo sedalne kosti u sastavu je zglobne
čašice i svojim donjim delom obrazuje sedalnu kvrgu (tuber ischiadicum). Grana sedalne
kosti pruža se od sedalne kvrge napred, naviše i unutra, u susret donjoj grani preponske kosti.
Sedalna kvrga je zaobljeno neravno ispupčenje na spoju tela i grane sedalne kosti. Ona bočno
ograničava izlaz male karlice i na nju se oslanjamo pri sedenju. Od zadnje ivice tela sa
njegove unutrašnje strane pruža se nazad i unutra koštani nastavak nazvan sedalna bodlja
(spina ischiadica).
Interspinalna linija – spaja obje sedalne bodlje predstavlja najkraći prečnik u maloj
kartici. Ova interspinalna linija predstavlja, orijentir akušeru pri određivanju visine
prednjačećeg dijela ploda i napredovanja porođaja.
Preponska kost (os puhis) sastoji se iz tela i dve grane: gornje horizontalne i donje silazne.
Telo je vrlo kratko i ulazi u sastav acetabuluma. Gornja horizontalna grana ide od
acetabuluma napreci do sinifize. Donja grana preponske kosti od sinifize silazi naniže i upolje
u susret grani sedalne kosti sa kojom se spaja. Međusobni vezivnohrskavičav spoj leve i desne
preponske kosti u nivou ugla koji grade njihove horizontalne i donje silazne grane naziva se
stidni most ili preponska simfiza (symphisis pubica). Preponska sinifiza predstavlja prednji
1
zid male karlice i od nje se pružaju unazad pravi prečnici male karlice. Od donje ivice sinifize
unazad naniže i upolje razilaze se donje grane preponskih kostiju, gradeći međusobno kod
žena stidni luk, a kod muškaraca stidni ugao. Od razmaknutosti i dužine grana, odnosno od
veličine ovog luka umnogome zavisi tok i ishod porođaja.
2
Karlični prsten deli se na veliku karlicu (pelvis maior) i malu karlicu (pelvis minor).
VELIKA KARLICA
sa strane ograničavaju krila bedrene kosti a pozadi gornje strane krila krsne kosti i kičmeni
stub. Spreda je velika karlica otvorena i njen prednji zid, u stvari, gradi donji dio trbušnih
mišića. Donju granicu velike karlice predstavlja linea terminalis - linija koja odvaja veliku od
male karlice. Ona polazi od gornje ivice simfize, pruža se gornjom ivicom i pecten ossis pubis
i linea arcuata ossis illi. Zatim prelazi na art sacroilliaca i prednjegornje ivice krila sakruma i
završava se na promontorijumu. Velika karlica nema veliki akušerski značaj. U njoj se nalazi
i raste materica sa plodom posle 3. meseca trudnoće.
Apertura pelvis superior - gornji otvor (ulaz) karlice. U stvari je određen je lineom
terminalis koja odvaja malu od velike karlice. U žena je ovalno bubrežastog oblika sa
poprečnom dužom osovinom i lako isturenim promontorijumom, dok je kod muškaraca više
trouglastog oblika. Na ulazu karlice razlikujemo više prečnika dijametara (si. 54).
Conjugata anatomica (11-11,5 cm). - pravi ili prednje-zadnji anatomski prečnik
spaja promontorijum sa gornjom ivicom simfize.
Conjugata vera (10,5 cm) - drugi pravi, odnosno porodiljski ili akušerski, prečnik
ulaza male karlice spaja promontorijum sa najispupčenijom tačkom na zadnjoj ivici
preponske simfize.
Conjugata diagonalis (12— 12,5 cm) - Treći, prednjezadnji, odnosno dijagonalni
prečnik spaja promontorijum sa donjom ivicom simfize i iznosi. Važnost
dijagonalnog prečnika je u tome što se on, za razliku od prethodnih jedini može
direktno da izmeri na porodilji. Od njega odbijamo 1,5 do 2 cm i izračunavamo pravi
prečnik karličnog ulaza.
Diametar obliquus - (12—12,5 cm). - Dva kosa prečnika, polaze od art. sacroilliaca
do bedrenočešljastih ispupčenja sa suprotne strane. Razlikuju se:
prvi ili desni, koji polazi od desnog art. sacroilliaca i ide do levog
bedrenočesljastog ispupčenja, i
drugi ili levi, koji polazi od levog art. sacroilliaca i završava se na desnom
bedrenočešljastom ispupčenju.
Diameter transversus maximus (13,5 cm) - Najveći poprečni prečnik ulaza karlice
spaja dve najudaljenije simetrične tačke na linea arcuata. On je nešto bliži
promontorijumu nego simfizi.
Diameter transversus centralis (12,8 cm), spaja dve simetrične tačke na lučnim
linijama i prolazi po sredini pravog prečnika, odnosno na podjednakom rastojanju
između simfize i promontorijuma.
Apertura pelvis inferior s. exitus pelvis - donji otvor ili izlaz male karlice. Oblika romba.
3
Izlaz male karlice je koštan a djelimično je ligamentozan. Na njemu razlikujemo
Diameter rectus (9 cm) - spaja donju ivicu simfize i vrh os coccygis i najkraći je
prečnik karlice U toku porođaja, pod pritiskom prednjačećeg dijela ploda, trtična kost
pomera se unazad, pa se pravi prečnik izlaza produžuje za oko 2 cm, te u porođaju
praktično iznosi 11-12 cm.
Diameter transversus (11 cm) - Poprečni prečnik donjeg otvora male karlice spaja
dva sedalna ispupčenja i iznosi 11 cm.
Cavum pelvis - karlična duplja predstavlja prostor ograničen odozgo ulazom, dole izlazom,
a spreda, bočno i pozadi koštano-mišićno-fascijalnim zidom male karlice. Dubina, izgled i
oblik karlice, zatim oblik donjeg i gornjeg otvora, masivnost kostiju i krivina zavisni su od
više faktora i različiti su kod muške i ženske karlice. Visina zadnjeg zida karlične duplje
predstavljena je dužinom krsne i trtične kosti i iznosi 12—16 cm, a visina prednjeg zida
odgovara dužini simfize i iznosi svega 3-6 cm. Bočni zidovi karlične duplje u gornjem delu su
predstavljeni granama stidnih i sedalnih kostiju, zapornim otvorima i krsnosedalnim usecima,
koji su zatvoreni fascijama i mišićima.
Iz praktičnih razloga na maloj karlici se pored ulaza i izlaza opisuju još dve ravni: najšira
ravan i tesnac karlice.
Proširenje karlice (amplituda pelvis) odgovara ravni koja prolazi spreda kroz sredinu
simfize, bočno unutrašnjom stranom ramus superior ossis ischii u visini sredine acetabuluma,
a pozadi kroz spoj drugog i trećeg sakralnog pršljena,
Tesnac karlice (angustia pelvis) predstavlja najmanju ravan karlične duplje. Ova ravan
polazi od spoja donje i srednje trećine simfize unazad, prolazi kroz spine ossis ischiii, pa se,
prateći gornje ivice lig. sacrospinale, završava na spoju IV i V sakralnog pršljena. Prednjačeći
dio ploda, kada dospe do visine ove ravni, nailazi na otpor mišića dna karlice te vrši svoju
unutrašnju rotaciju,
Nagib karlice (inclinatio pelvis) je ugao koji gradi ravan karličnog ulaza sa horizontalom.
Ravan karličnog ulaza ili gornjeg otvora male karlice u žene u uspravnom položaju
nagnuta je koso napred i naniže i sa horizontalnom ravni pravi ugao od 30-65° koji je
otvoren unazad. Sa promenom položaja tela menja se i veličina nagiba. Ako žena leži,
ravan karličnog ulaza nagnuta je koso unazad i naniže pod uglom od 45° (u ležećem
položaju sa uzdignutom karlicom ugao dostiže i do 75°).
Ravan izlaza karlice u uspravnom položaju žene lako je nagnuta napred i naniže i sa
horizontalnom ravni sklapa ugao od oko 11°. U ležećem položaju ova ravan lako je
iskošena unazad i naniže i približava se normali.
Osovina male karlice (axis pelvis) predstavlja zamišljenu liniju koja spaja sredine svih
pravih prečnika male karlice. Ona ima oblik lučne linije, koja se od karličnog ulaza spušta
naniže i unapred prema izlazu karlice. Poznavanje osovine male karlice, koja istovremeno
predstavlja krivinu porođajnog kanala, neophodno je za razumevanje mehanizma porođaja.
Osovina karlice ujedno predstavlja i liniju vodilju porođaja.
4
3. antropoidni ili majmunoliki i
4. platipeloidni ili pljosnatoliki tip karlice.
Između ova četiri oblika male karlice žene postoje mnogobrojni prelazni i mesoviti tipovi.
MIŠIĆI KARLICE
U maloj karlici razlikujemo bočne mišiće karlične duplje i mišiće koji zatvaraju donji otvor
male karlice i zajedno sa vezivnim i masnim tkivom i kožom čine međicu.
Bočni mišići - spadaju: 1. unutrašnji zaporni mišić (m. opturator internus); 2. kruškasti mišić
(m. piriformis). Oba mišića pripadaju muskulaturi donjih udova, a svojim gornjim krajem
polaze sa zida male karlice (si. 58).
Donji otvor male karlice zatvoren je međicom, koju grade koža, potkožno vezivno tkivo i dve
mišićnofascijalne prečage: gornja (diaphragma pelvis) i donja (diaphragma urogenitale).
Diaphragma pelvis (gornja ili karlična dijafragma) sastavljena je iz dva para mišića, mišića
podizača čmara (m. levator ani) i trtičhog mišića (m. coccygeus), kao i dve fascije od kojih
jedna pokriva gornju, a druga donju stranu mišića.
Karlična dijafragma pokriva ceo donji otvor male karlice, njegov prednji urogenitalni i zadnji
analni trougao. Ona čini glavni oslonac organa trbušne duplje i održava ravnotežu
intraabdominalnom pritisku. Ako se mišići gornje dijafragme, usled oštećenja ili usled
urođene slabosti razmaknu, dolazi do promjene statike organa male karlice, prije svega
spuštaju se i ispadaju vagina i materica.
Diaphragma urogenitale (donja ili urogenitalna prečaga) - mnogo je slabija od prethodne i
zatvara samo mokraćnopolni tro ugao na donjem otvoru karlice. Ova dijafragma razapeta je
između donjih grana sedalnih i preponskih kostiju i donje trećine simfize i sastoji se od dva
mišićnofascijalna sloja, površinskog i dubinskog. Dubok sloj (spatium perinei profundum)
čine dva mišića: prvi, mišić zatvarač uretre (m. sfincter urethrae) i drugi, duboki poprečni
mišić međice (m. transversus perinei profundus).
U površinskom sloju urogenitalne prečage (spatium perinei superficiale) nalaze se tri mišića:
1. isiokavernozni mišić (m. ischiocavemosus), 2. bulbokavemozni mišić (m. bulbocavemosus)
i 3. površni poprečni mišić međice (m. transversus perinei superficialis). Po snazi kontrakcija,
tonusu i ulozi u statici organa male kariice ovi mišići su bez značaja. Međutim, prva dva
imaju važnu ulogu u izazivanju erekcije kavernoznih tela, a poslednji obezbeđuje zadržavanje
sadržaja rektuma i voljno regulisanje defekacije.
5
Male usne stidnice (labia minora pudendi) su dve paralelne duplikature nežne kože koje se
nalaze dublje ispod velikih stidnih usana koje ih pokrivaju. One se pružaju od spreda unazad i
ograničavaju trem vagine. Prednji kraj malih usana račva se u po dva kraka, koji se
međusobno spajaju po srednjoj liniji, obuhvatajući između sebe klitoris - dražicu. Prednji
krakovi malih usana grade prepucijum. Zadnji krajevi malih stidnih usana obično postepeno
prelaze i nestaju u velikim stidnim usnama. Ponekad se zadnji krajevi spajaju i grade resicu
malih usana. Iza resice zadnjih krajeva malih usana nalazi se plitka jamica koja predstavlja
zadnji dio trema i naziva se čunasta jamica (fossa vestibuli vaginae). Koža spoljnih strana
malih stidnih usana obično je jače pigmentisana, a sa unutrašnje strane je ružičasta i vlažna,
slično sluzokoži vagine. U donjoj trećini unutrašnje strane malih usana nalaze se otvori
izvodnih kanala Bartholinijevih žlezda. Male usne bogate su nervnim završecima, krvnim
sudovima i lojnim žlezdama.
Trem vagine (vestibullum vaginae) je uzan prostor ograničen, pozadi prema ulazu vagine,
himenom ili njegovim ostacima, spreda dražicom, bočno malim stidnim usnama, a pozadi
resicom malih usana. Zadnji dio trema predstavljen je čunastom jamicom (fossa vestibulli
vaginae). U tremu se nalazi spoljni otvor mokraćne cevi, introitus vaginae i otvori
parauretralnih žlezda. Predeo trema vagine obložen je pločasto slojevitim epitelom i inervisan
ograncima pudendalnog nerva. Vaskularizacija potiče od unutrašnje pudendalne arterije i
vene.
Devičnjak (hymen). To je tanka kožasta opna na ulazu vagine koja odvaja spoljašnje od
unutrašnjih polnih organa. Na himenu se razlikuje osnovica, obod i slobodna ivica. Slobodna
ivica je obično izreckana. Otvor na himenu najčešće je polumesečastog izgleda i kroz njega u
vrijeme menstmacije u generativno doba žene otiče menstrualna krv. Postoje, međutim,
različiti tipovi himena. Pored himena sa jednim otvorom mogu postojati himeni sa dva i više
otvora. Himen sa više sitnih otvora naziva se rešetast (hymen cribrosum). Ako je himen čvrst i
zadebljan i ako sprečava obavljanje polnog opštenja, naziva se kožastim. Himen može biti
potpuno zatvoren, i onda se radi o himenalnoj atresiji koja dovodi do zadržavanja menstrualne
krvi posle puberteta u vagini, materici i jajovodima. Himen inervišu ogranci pudendalnog i
donjeg hemoroidalnog nerva, a snabdevaju krvlju ogranci istoimenih arterija i vena.
Pri prvom polnom odnosu na himenu obično nastanu dva ili tri rascjepa, najčešće pozadi
prema međici. Ovi rascjepi, za razliku od normalnih recki na slobodnoj ivici himena, spuštaju
se do njegove baze. Pri cepanju himena žena manje ili više krvari. Krvarenje je samo izuzetno
toliko obilno da zahteva lekarsku pomoć koja se sastoji u podvezivanju prekinutog krvnog
suda. Kod žena sa elastičnim himenom, čiji je obod veoma nizak a otvor širok, polni odnosi
mogu da se obavljaju i bez rascjepa himena i bez krvarenja. Takav himen pocepa se tek u
porođaju. Posle porođaja od himena zaostaju samo sitne kvržice nazvale carunculae
hvmenales. Pri postojanju kožastog himena obično je obavljanje polnih odnosa nemoguće sve
dok se kirurškim putem ne prošeće obod himena širok 2-3 cm.
Dražica (clitoris) je erektilan organ koji po poreklu, gradi, položaju i izgledu odgovara
muškom polnom udu. Sastavljena je iz dva kavernozna tela i na njoj se razlikuju: krakovi, telo
i glavica. Zbog mnoštva nervnih završetaka dražica je najosetljiviji polni organ žene. Bogata
je takode i krvnim sudovima. Pri nadražaju, kavernozna tela se napune krvlju, te dražica
dolazi u stanje erekcije. Ako se dražica povredi van ili, što je daleko češće, u toku porođaja,
usled mnoštva krvnih sudova nastaje obilno krvarenje koje zahteva da se povreda hirurški
zbrine. Pri šivenju treba voditi računa da se ne ozledi ili zašije mokraćna cev koja je blizu
dražice. Zbog toga se pri šivenju dražice u mokraćnu cev obavezno stavlja kateter. U blizini
dražice, u prednjem delu velikih i malih stidnih usana nalaze se još dva kavemozna tela
tremne glavice (bulbus vestibuli). To su parni organi oblika i veličine veće masline uzdužno
postavljeni ispod sluzokože prednjeg zida trema. Šupljine ovih kavemoznih tela u vezi su sa
šupljinama kavemoznih tela dražice, pa stoga i ona učestvuju pri erekciji dražice, sužavajući
svojim bubrenjem ulaz vagine pri polnom odnosu. Dražicu inervišu hipogastrični i pudendalni
živci a vaskularizuju unutrašnje pudendalne arterije i vene.
Tremne žlezde (glandulae vestibulares). Razlikuju se dve velike i više malih tremnih žlezda
čiji se izvodni kanali otvaraju u tremu vagine. Od malih tremnih žlezda, najznačajnije su
parauretralne Skeneove žlezde čiji se izvodni kanali otvaraju sa obje strane spoljnog otvora
6
mokraćne cevi. Vaskularizuju ih ogranci unutrašnjih pudendamih arterija i vena. Ove žlezde
predstavljaju predilekciono mjesto za gonorejičnu infekciju. Po izlečenju od gonoreje mogu
se inficirati i drugim uzročnicima.
Velike tremne žlezde (grandulae Bertholini) jesu parne žlezde i smeštene su na donjoj strani
urogenitalne dijafragme u donjoj trećini velikih stidnih usna prema silaznim krakovima
stidnih kostiju. Izvodni kanali ovih žlezda otvaraju se u tremu vagine, u žlebu između himena
i malih usana, i to na spoju njihove donje i srednje trećine. One luče sekret koji vlazi trem i
ulaz u vaginu. Sekrecija se pojačava pri polnom nadražaju neposredno prije polnog odnosa,
čije izvođenje tremne žlezde na taj način olakšavaju. I Bertolinijeve, kao uostalom i druge
tremne žlezde, podložne su gonoreičnoj infekciji ili zapaljenju izazvanom drugim
uzročnicima. Isto tako, mada veoma retko, epitel ovih žlezda može da posluži kao polazno
mjesto za razvoj adenokarcinoma stidnice.
MOKRAĆNI ORGANI
Mokraćni organi žene su: bubrezi, mokraćna bešika, mokraćovod i mokraćna cev. Zbog
embrionalne srodnosti i anatomske blizine s polnim organima žene, izvjesni mokraćni orgni,
pa čak i svi u celini, mogu biti zahvaćeni u toku pojedinih ginekoloških oboljenja i za vrijeme
trudnoće. Od mokraćnih organa biće spomenuti mokićna bešika i mokraćna cev, jer su blizu
polnih organa žene.
Mokraćna bešika (vesica urinaria) je šupalj, mišićnosluzokožni organ u kome se skuplja
mokraća između dva mokrenja. Ona leži u maloj karlici iza preponske simfize, i ispred
uterusa, uz čiji je vratni dio tesno priljubljena. Jedan dio dna bešike naleže na prednji svod i
gomji dio prednjeg zida vagine. Bešika je preperitonealan organ i nalazi se u Retziusovom
prostoru ispred i ispod peritoneuma. Periioneum prelazi sa mokraćne bešike na prednju stranu
uterusa u predelu njenog istmusa. Na bešici se razlikuje dno, vrh i telo. U zadnji dio dna
bešike ulivaju se oba uretera, a nanjegovom prednjem delu nalazi se unutrašnje ušće
mokraćne cevi. Trougao koji grade ulazni otvori mokraćovoda i unutrašnje ušće mokraćne
cevi naziva se Lietodov bešični trougao (trigonum vesicae Lieutaudi). Puna bešika potiskuje
dno uterusa i utiče na tok porođaja u doba istiskivanja ploda, a u trećem porođajnom dobu
sprečava normalno odljuštivanje posteljice i time često dovodi do atoničnog krvarenja.
Prilikom dugotrajnih porođaja, usled pritiska delova ploda na mokraćnu bešiku, mogu nastati
oštećenja zida bešike sa konsekutivnom fistulom. Nekada, ovakve povrede, koje su kasnije
zahtevale hiruršku reparaciju, bile su relativno česte. Danas, zahvaljujući napretku
operativnog akušerstva, povrede mokraćne bešike, kao posljedica vaginalnih porođaja
izuzetno su retke. Međutim, do povrede i oštećenja bešike, uretera i uretre dolazi ponekad i
pri akušerskim i ginekološkim operacijama. To je relativno čest slučaj pri nedovoljno
pažljivom radu prilikom odvajanja mokraćne bešike od prednje strane uterusa pri
ponovljenom carskom rezu ili pri totalnoj ili radikalnoj histerektomiji, koje se vrše kada
postoje maligne neoplazme na genitalijama žene.
Mokraćni kanal žene (urethra feminina) je dug oko 4 cm, a prečnika oko 7 mm. On polazi
od dna mokraćne bešike svojim unutrašnjim otvorom (orificium urethrae internum), pa se u
blagom luku iza i ispod simfize spušta naniže i napred po prednjem zidu vagine do trema gdje
se otvara, na rastojanju 2,5 cm iza dražice. Zbog toga na tom rastojanju ispod dražice treba
tražiti spoljni otvor mokraćne cevi, ako se on inače ne može lako zapaziti. Na samom
početnom otvoru mokraćne cevi, u zidu mokraćne bešike, nalazi se mišićno pojačanje
nazvano unutrašnji sfmkter uretre (m. sphincter vesicae int.). Oko srednjeg dijela uretre nalazi
se njen spoljni sfinkter (m. sphincter vesicae ext.) koji se sastoji od poprečnoprugastog
mišićnog tkiva.
Vagina
Vagina je sluzokožno-mišićna cev, duga 8-10 cm. Ona se pruža od svog ulaznog otvora
naviše i nazad, gradeći u stojećem stavu žene sa horizontalom ugao od oko 70°. Završava se
slepo zatvorenim krajem u koji ulazi grlić uterusa. Na vagini razlikujemo gornji slijepo
zatvoreni kraja ili svod, donji kraj ili ušće, prednji i zadnji zid i dve bočne ivice.
7
Fornix vaginae – gornji kraj -obuhvata ga grlić uterusa, tu imamo 4 špaga: zadnji najdublji,
dva bočna i prednji, najplići. Zadnji špag vagine sa gornje strane je pokriven trbušnom
maramicom, koja čini dno Duglasovog prostora. Na tom mestu samo zid vagine, peritoneum
Duglasovog prostora i tanak sloj vezivnog tkiva odvaja trbušnu duplju od lumena vagine.
Otuda i veliki dijagnostički i terapijski značaj zadnjeg špaga vagine, preko koga se po potrebi
može punkcijom eksplorisati najniži dio trbušne duplje i ako treba, u nju ubrizgati odabrani
rastvoreni medikamenti.
Ostium vaginae - ušće ili ulazni otvor vagine otvara se u tremu vagine i prije prvog polnog
odnosa delimično je zatvoren devičnjakom (hymen).
Prednji i zadnji zid vagine su priljubljeni jedan uz drugi, pri čemu ostaje izvestan prostor na
ivicama, te vagina na poprečnom presjeku ima izgled slova H.
Prednji zid je nešto kraći i svojim gornjim delom spojen je sa bazom mokraćne
bešike rastresitim vezivnim tkivom. Donjim delom je prednji zid vagine u bliskom
odnosu sa uretrom sa kojom je čvrsto vezan zbijenim vezivnim tkivom. Zato je
odvajanje ova dva organa teško i moguće je samo oštrim zahvatom.
Zadnji zid vagine je duži. Gornjom trećinom je u bliskom odnosu sa Duglasovim
prostorom, u srednjoj trećini je od rektuma odvojen tankim slojem vezivnog tkiva, a u
donjoj trećini, idući prema čmaru, rektum se udaljava od vagine i od nje je odvojen
međicom.
Vagina služi za oticanje sekreta iz tela i grlića uterusa, za oticanje menstrualne krvi u
generativnom dobu žene, za obavljanje polnih odnosa i najzad, u toku porođaja predstavlja
mekani dio porođajnog kanala.
Kod polno zrele žene sluznica vagine obložena je višeslojnim pločastim epitelom, koji u
normalnim prilikama ne orožava. Do puberteta i posle menopauze, usled smanjenja ovarijalne
funkcije i niskog nivoa estrogena u organizmu žene, epitel vagine je istanjen i sa manje
slojeva. Dederlajnovi (Döderlein) bacili su stalni stanovnici vagine u doba polne zrelosti žene
i oni svojom aktivnošću potpomažu samozaštitu vagine od infekcije. Pretpostavlja se, naime,
da Dederlajnovi bacili iz glikogena deskvamiranih površinskih, ćelija sluzokože stvaraju
mlečnu kiselinu, koja daje kiseli karakter vaginalnom sadržaju i time štiti da u vaginu i ostale
unutrašnje polne organe porodru patogene bakterije.
Sluznica vagine kod žena koje nisu rađale, naročito u donje dve trećine, bogata je poprečnim
naborima. Posle porođaja ovi nabori nestaju a sluznica postaje glatka. Po sredini prednjeg i
zadnjeg zida vagine takode se vidi po jedno uzdužno sluzokožno ispupčenje (columnae
rugarum anterior et posterior).
Sluznica vagine, naročito u svom gornjem kraju, osetljiva je na ovarijalne hormone i pod
njihovim dejstvom trpi ciklične promjene. Ta okolnost koristi se za citohormonsku
dijagnostiku.
Spolja, odnosno ispod epitela nalazi se tanak sloj vezivnog tkiva, oko koga su grupisani
mišićni elementi vagine. Unutrašnji sloj mišića je cirkularan, a špoljašnji longitudinalan. Oko
mišićnog sloja vagine nalazi se ponovo sloj vezivnog tkiva pojačan retkim mišićnim
vlaknima. U epitelu vagine žene nema nikakvih žlezdanih formacija. Vlažnost vagine održava
se sekrecijom sluzi iz grlića uterusa i transudacijom iz krvnih sudova, kojima je zid vagine
naročito bogat. U slučaja infekcije grlića ili vagine, povećava se vlažnost, što se ispoljava
manje ili više obilnim belim pranjem.
Vaginu inervišu ogranci pudendalnog i hemoroidalnog nerva, a snabdeva je krvlju vaginalna
arterija koja se odvaja od silazne grane materične arterije. Sa donjeg kraja vagina je
vaskularizovana od ogranka srednjih hemoroidalnih i unutrašnjih pudendalnih arterija.
Istoimene vene prate spomenute arterije. Limfni sudovi vagine (donjeg kraja) slivaju se prema
površinskim ingvinalnim žlezdama. Limfni sudovi gornjeg kraja vagine ulaze u spoljne
ilijačne i hipogastrične limfne žlezde.
Materica (Uterus)
Materica je unutrašnji polni organ žene, veličine kokošijeg jajeta, a oblika spljoštene kruške,
čiji je vrh okrenut nadole. Ona se nalazi u karlici i postavljena je između mokraćne bešike i
8
rektuma. Normalno je uterus svojim dnom nagnuta prema mokraćnoj bešici, a grlićem
okrenuta prema rektumu. Kod žene u uspravnom položaju uzdužna osovina uterusa zauzima
horizontalan položaj u maloj karlici. U odrasle nerotkinje materica je dugačka 6 cm, a široka
je u gornjem kraju 4 cm, debljine 2 cm. Teška je 4050 g. U žene koja je rađala materica je
nešto većih dimenzija. Dugačka je 7,5 cm, široka u gornjem kraju 5 cm, a debljine 2,53 cm.
Težina uterusa kod žena koje su rađale iznosi 5060 g. Na materici razlikujemo telo, vrat i
suženi dio.
Telo uterusa (corpus uteri) je gornji, Širi dio, na kome se razlikuju dno (fundus), prednja i
zadnja strana i bočne ivice. Dno uterusa je zaobljeni dio organa iznad ušća oba jajovoda. U
gornjem delu bočnih ivica, na mestu gdje počinje dno uterusa, nalaze se ušća jajovoda. Ti
delovi uterusa malo su upolje izbečeni i nazivaju se rogovi (cornua uteri). Nešto medijalno i
napred od ušća jajovoda sa tela uterusa polaze unutrašnji krajevi lig. teres uteri. Iza i ispod
pripoja jajovoda nalazi se pripoj jajničkih veza (ligamentum ovarii proprium) uterusa. Prednja
strana uterusa okrenuta je mokraćnoj bešici i skoro je ravna, dok je zadnja strana okrenuta
Duglasovom prostoru i malo ispupčena.
Isthmus uteri je veoma kratak dio na spoju tela i vrata. Nalazi se u visini unutrašnjeg ušća
uterusa i njegova prednja strana odgovara mestu gdje peritoneum bešike prelazi na matericu.
U visini istmusa art. uterine pridružuju se bočnoj ivici uterusa.
Grlić ili vrat uterusa (cervix uteri) jeste njen najniži dio. Kružnim pripojem gornjeg dijela
vagine grlić uterusa podeljen je na gornji nadusminski (portio supravaginalis) i donji usminski
dio grlića uterusa (portio vaginalis). Portio vaginalis u nerotkinja je koničnog, a kod rotkinja
valjkastog oblika. Na njemu se razlikuje prednja i zadnja usna. One ograničavaju spoljni otvor
uterusa (ostium externum uteri). Spoljni otvor uterusa u nerotkinja je kao okrugla jamica, a u
rotkinja je obično poprečno ovalan. Od spoljnog otvora, kroz grlić uterusa, prolazi kanal
materičnog grlića (canalis cervicis uteri). Ovaj kanal je vretenastog oblika, jer su mu gornji i
donji otvori suženi, dok je sredina proširena. Od gornjeg završnog dijela kanala, koji
odgovara unutrašnjem otvoru uterusa (ostium uteri internum) u visini istmusa uterusa, pruža
se naviše materična duplja.
Materična duplja (cavum uteri) jeste šupljina oblika ravnostranog trougla, čija osnovica
odgovara dnu uterusa, a vrh unutrašnjem otvoru uterusa. Dubina materične duplje od spoljnog
otvora do dna u nerotkinja iznosi prosečno oko 5,5, a u rotkinja 6,5 cm.
Najčešće je materica u celini u odnosu na vaginu nagnuta napred i taj se položaj naziva
anteverzija. Isto tako, materica je u istmičnom delu savijena, te telo sa grlićem gradi ugao
otvoren napred, što se naziva antefleksijom. Odnos tela prema grliću i odnos celokupne
uterusa prema vagini, sem anteverzije i antefleksije, može biti drukčiji, što se znatno rjeđe
vida.
9
Cirkularna vlakna - Izvestan broj nezavisnih cirkularnih snopova koncentrisan je
uglavnom u predelu istmusa i vrata uterusa.
Spoljna površina tela uterusa prema trbušnoj duplji najvećim delom omotana je čvrsto
pripojenom trbušnom maramicom, koja čini spoljni omotač uterusa (perimetrium).
Osnovna funkcija uterusa je usadivanje oplođenog jajeta u njenu sluzokožu i razvoj ploda u
njenoj duplji sve do porođaja, kada mišićni zid uterusa svojim kontrakcijama istiskuje plod u
spoljašnju sredinu. Osim toga, u generativnom dobu žene, na sluzokoži tela uterusa
odigravaju se ciklične promjene koje dovode do redovnih menstrualnih krvarenja.
Materične veze
Pored mišićnog dna male karlice na koje se materica oslanja, normalan položaj uterusa
obezbeduju i materične veze koje je pričvršćuju za pojedine tačke na maloj karlici. Razlikuju
se okrugle, široke i sakralne veze uterusa.
Ligamenta teres uteri seu ligamenta rotunda (Okrugle veze uterusa) su mišićnovezivni
uporedni snopovi, koji polaze od prednje strane uterusa, ispred i unutar od ušća jajovoda, pa
se naniže, upolje i unapred spuštaju kroz ingvinalne kanale i po izlasku iz njihovih spoljnih
otvora, lepezasto, završavaju u koži velikih usana stidnice. Tonus ovih veza pomaže da se
materica održava u fiziološkoj anteverziji i antefleksiji. Njihovo istezanje, uz razmicanje
mišića međice, dovodi najpre do retroverzije, a kasnije i descenzusa i prolapsa uterusa.
Ligamenta lata uteri (Široke veze uterusa) predstavljaju široke, četvrtaste duplikature
trbušne maramice sa nešto obuhvaćenog vezivnog tkiva između dva lista peritoneuma. One
odozgo, napred i nazad pokrivaju jajovode, ostavljajući slobodne samo fimbrije, pa se od
donje ivice jajovoda, duž bočnih ivica uterusa spuštaju prema dnu male karlice. Listovi
peritoneuma širokih veza na bočnim ivicama razdvajaju se i prelaze na prednju i zadnju
stranu tela uterusa, gradeći njen spoljašnji omotač (perimetrium). Spoljna ivica je slobodna, a
donja ivica širokih veza je srasla sa bočnim zidom i dnom male karlice. Donje ivice širokih
veza sadrže vezivno-mišićne čvrste snopove koji se kao ligamenta cardinalia uteri pružaju
horizontalno od vrata uterusa do bočnih zidova male karlice.
Ligamenta sacrouterina (Zadnja ili krsnomaterična veza) jesu jaki vezivnornišićni snopovi
koji, u visini i nešto ispod unutrašnjeg ušća uterusa (isthmus uteri), vezuju zadnju stranu vrata
uterusa sa krsnom kosti. Fiksiranjem vrata uterusa za krsnu kost ove veze pomažu da se
materica održi u svom fiziološkom položaju.
10
Jajnik (Ovarium)
Jajnici su parni organi, veličine i oblika.badema. Smešteni su na bočnim stranama gornjeg
dijela male karlice u plitkim jamicama (fossa ovarica). Beličasta površina jajnika do puberteta
je potpuno glatka, a posle puberteta na njoj se mogu videti sitni mehurići nejednake veličine
koji odgovaraju folikulima u raznim fazama razvoja. Posle prvih ovulacija i stvaranja žutih
tela, koja naknadno atrofišu, na površini jajnika viđaju se brazde i ožiljci, sve brojniji sa
starošću žene.
Jajnik nije pokriven trbušnom maramicom. U hilus jajnika, preko mesovariuma, ulaze krvni
sudovi, limfni sudovi i živci.
Zadnja ivica jajnika je slobodna i okrenuta prema rektumu.
Gornji pol jajnika okrenut je materici sa kojom ga spaja jajnička veza (ligamentum ovarii
proprium). Ova veza, duga 23 cm, pruža se kroz lig. latum ispod unutrašnjeg dijela jajovoda.
Kroz nju u jajnik dospeva ovarijalna grana materične arterije (ramus ovaricus a. uterinae).
Na preseku jajnika razlikuje se spolja germinativni epitel, sastavljen iz jednog reda kockastih
ćelija. Ispod njega vidi se tanak zgusnut sloj vezivnog tkiva beličastog izgleda, neprovidan,
nazvan tunica albuginea. Ova opna u stvari predstavlja spoljašnji zgusnut sloj kore jajnika. U
vezivnom tkivu, odnosno stromi jajnika, nalaze se mnogobrojne jajne ćelije opkoljene jednim
slojem zrnastih ćelija sa kojima čine formaciju nazvanu prvobitni folikul. Smatra se da se
svako žensko dete rodi sa skoro 200 000 prvobitnih meškova u svakom jajniku. Od puberteta,
na svakih 28 dana, sazreva po jedan prvobitni folikul. Središni dio jajnika koji se nalazi ispod
kore sastavljen je iz rastresitog vezivnog tkiva i naziva se medula, a dio jajnika, kroz koji
u medulu ulaze krvni i limfni sudovi i živci, naziva se hilus i on nije pokriven korom jajnika.
U jajniku, pod dejstvom hormona prednjeg režnja hipofize, sazrevaju jajne ćelije i luče se
ovarijalni hormoni estrogeni i progesteron.
11
neposredno posle ovulacije, kada se jajna ćelija prenosi u susret spermatozoidima, koji je
susreću i oplodavaju obično u lumenu ampule jajovoda.
Odmah posle rođenja primordijalni folikuli miruju jedno vrijeme da bi obično pri kraju prve
godine života neki od njih počeli da rastu. Ovo se naročito zapaža od puberteta kad se u
izvjesnim folikulima, uglavnom onim koji se nalaze bliže površini jajnika, umnožavaju
granulozne ćelije, koje se oko jajne ćelije redaju u više redova. Na taj način stvaraju se
sekundarni folikuli. Mnogi folikuli već u ovoj fazi razvoja definitivno zaostaju i pretrpljuju
propadanje, u vidu skvrčavanja, odnosno atrezije. Manji broj nastavlja svoj razvoj zajedno sa
jajnom ćelijom. Dok se jajna ćelija uvećava, zrnaste ćelije oko nje sve se više umnožavaju.
Na jednom kraju folikula, između ekscentrično umnoženih zrnastih ćelija, nastaju pukotine
između kojih izvestan broj zrnastih ćelija podleže citolizi. Na taj način stvara se šupljina u
folikulu (antrum folliculi), koja se postepeno uvećava i koja je ispunjena bistrom tečnošću
nazvanom liquor folliculi. Jajna ćelija, sa nizom zrnastih ćelija biće potisnuta ka jednom polu
folikula, suprotnom od njegove šupljine. Kupica zrnastih ćelija u čijoj se sredini nalazi jajna
ćelija naziva se zrnasti brežuljak (cumulus ovigerus). Kada dospe u ovu fazu razvoja, folikul
se naziva tercijarni folikul.
U polno zrelih žena, u ritmičnim razmacima pojedini od tercijarnih folikula dobijaju impuls
za definitivno sazrevanje, dok drugi, koji su u većini zaostali u rastu, pretrpe atreziju. U
jednom menstrualnom ciklusu, po pravilu, samo se jedan tercijarni folikul pretvara u zreo De-
Grafov folikul. Čime je to determinisano do danas nije sasvim poznato.
U svakom slučaju, u folikulu koji nastavlja sazrevanje, zrnaste ćelije se i dalje umnožavaju,
količina likvora u šupljini folikula se uvećava a zrnasti brežuljak sa jajnom ćelijom u sredini
priprema se da se odvoji od pripoja sa zida folikula. Pred samo prskanje De Grafovog folikula
na njemu se razlikuju, idući od spolja ka unutra, sledeći elementi: omotač folikula ili teca
folliculi, sloj zrnastih ćelija koje oblažu unutrašnju površinu folikula, šupljina folikula
(antrum folliculi) sa bistrom tečnošću (liquor folliculi) i na suprotnoj strani od antruma zrnasti
brežuljak (cumulus ovigerus). Teka folikula ili opna folikula sastoji se iz spoljasnjeg,
vezivno-tkivnog sloja, sačinjenog od vezivnih vlakana gusto priljubljenih jedno uz drugo.
Ovaj sloj naziva se teca extema. Unutrašnji sloj omotača, nazvan teca interna, čine uglavnom
ćelijski elementi sa krvnim i limfnim sudovima i nervnim elementima. Ćelije teke interne
imaju veliku važnost u produkciji estrogenih hormona. Zrnasti brežuljak u kome se nalazi
jajna ćelija sastavljen je iz zrnastih epitelnih ćelija. Ćelije epitelnog sloja, koje su neposredno
12
uz jajnu ćeliju cilindričnog su oblika i poredane su kao palisade oko nje. One se nazivaju
corona radiata. Između korone radijate i jajne ćelije stvara se providna opna staklastog izgleda
koja se naziva zona pellucida (providna zona). Zreo De Grafov folikul predstavlja krupnu
formaciju prečnika 15—20 mm koja u vidu providnog mehurića ispupčava površinu jajnika.
U toku sazrevanja folikula jajna ćelija se takođe uvećava. Dok je u prvobitnom folikulu njen
prečnik 40-50 mikrona, u sekundarnom folikulu njen se prečnik udvostručuje, odnosno
uvećava na 90 mikrona. Posle toga jajna ćelija sporije raste te u tercijarnom folikulu njen
prečnik iznosi oko 100 mikrona. Najzad, kada sazre, jajna ćelija dostiže svoj najveći rast i
tada se dužina njenog prečnika kreće od 110 do 150 mikrona.
Zrela jajna ćelija, dakle, najveća je ćelija u organizmu čoveka. Stavljena na tamnu podlogu,
ona se kao sićušna, beličasta tačka može zapaziti čak i golim okom. Pod mikroskopom, ona je
okrugla ili blago ovalna i žućkasta. U njenoj citoplazmi nalazi se jedro sa jedarcetom.
Metabolizam jajne ćelije pomažu ćelije granuloze, koje je opkoljavaju i koje u odnosu na nju
imaju nutritivnu funkciju. Osim toga, ćelije granuloze stvaraju folikulinsku tečnost koja
ispunjava folikulinsku šupljinu.
13
Drugo poglavlje
Menstruacioni ciklus
Pod menstruacionim ciklusom podrazumevaju se sve promjene koje se odigravaju na
unutrašnjim polnim organima žene između dve uzastopne menstruacije. Kod najvećeg broja
žena menstruacioni ciklus traje 28 dana, ali se smatra normalnim ako nije kraći od 21 ni duži
od 35 dana.
Do puberteta je količina gonadotropina koju luči prednji režanj hipofize veoma mala i
nedovoljna da dovede do sazrevanja jajne ćelije u jajniku i da pokrene mehanizam
menstruacije. Osim toga, do tog životnog doba i sami jajnici u priličnoj meri su refraktomi na
gonadostimulanse.
Pojava prve menstruacije i uspostavljanje menstruacionih ciklusa dešava se u pubertetu pod
dejstvom gonadotropina hipofize preko ovarijalnih hormona koji se pod njihovim uticajem
stvaraju u jajnicima. Produkcija gonadotropina u pubertetu se povećava, tako da su u jednom
momentu izlučene količine dovoljne da pokrenu jajnike na pojačanu funkciju i od tog
momenta pod dejstvom ovarijalnih hormona, estradiola i progesterona, na unutrašnjim polnim
organima, a naročito na materičnoj sluzokoži, na grliću uterusa i na vagini dešavaju se svakog
meseca ciklične promjene koje karakterišu menstruacioni ciklus. Prema tome, u toku
menstruacionog ciklusa u stvari se može govoriti, osim o ovarijalnom, i o endometrijalnom,
cervikalnom i vaginalnom ciklusu.
Ovarijalni ciklus. Pod uticajem hipotalamusnog RF, na početku i u prvoj fazi menstruacionog
ciklusa, prednji režanj hipofize u povećanoj količini luči FSH, pod čijim dejstvom u kori
jajnika počinje da sazreva jedan za drugim čitav niz jajnih ćelija, koje se nalaze u prvobitnom
folikulu. Jedan za drugim, u razmaku koliko traje menstruacioni ciklus, sazrevaju prvobitni
folikuli. Samo jedan od njih sazre u potpunosti, tj. pretvara se u De-Grafov folikul koji se
približava površini jajnika, čiju opnu ispupčava u vidu mehurića ispunjenog bistrom tečnošću.
Ovulacija
Ovulacija je prskanje De-Graf ovog folikula i izbacivanje zrele jajne ćelije u duplju male
karlice. Kod zdrave, polno zrele žene ovulacija se dešava u pravilnim periodičnim razmacima,
uglavnom u sredini ciklusa, odnosno četrnaestog dana od početka poslednje menstruacije. U
ciklusima kraćim ili dužim od 28 dana ovulacija treba da se odigra 14 dana prije očekivane
naredne menstniacije. Ovulacija predstavlja završni akt sazrevanja folikula.
Neposredno prije nje u jajnoj ćeliji odigravaju se redukcione deobe pri kojima se broj
hromozoma od diploidnog svede na haploidan . Na taj način jajna ćelija potpuno sazreva i
osposobljava se za oplođenje.
U toku sazrevanja tercijarnog folikula u njegovoj šupljini povećava se količina folikulinske
tečnosti koja svojim prisustvom i pritiskom rasteže i istanjuje zid folikula. To se naročito
dešava prema površini jajnika, prema kojoj se približava i koju odiže i ispupčava folikul koji
sazreva. Na taj način na površini jajnika, odnosno sazrelog folikula, stvara se ispupčenje
(stigma folliculi) na kome će se odigrati ovulacija.
Prskanje De Grafovog folikula ne dešava se samo zbog istanjenja njegovog zida i povećanja
intrafolikularnog pritiska nastalog povećanjem folikulinske tečnosti u šupljini folikula.
Pored ovih faktora, čiji se značaj ne može isključiti, u fenomenu ovulacije najvažnije mjesto
pripada lokalizovanoj nekrozi zida folikula, izazvanoj enzimima koji se u to vrijeme stvaraju
14
u samom folikulu.
Corpus Luteum
U momentu ovulacije koja se po pravilu dešava u sredini ovarijalnog ciklusa, iz sazrelog
folikula zajedno sa folikulinskom tečnošću u trbušnu duplju biva izbačena i jajna ćelija. Na
mestu prskanja zida folikula na površini jajnika otvaraju se fini krvni sudovi iz kojih nastaje
lako krvarenje, uglavnom prema šupljini folikula, koja se delimično ispunjava krvnim
ugruškom. Istovremeno, neznatna količina krvi, nešto više od nekoliko kapi, dospe i u duplju
male karlice ne izazivajući nikakve značajnije simptome.
Krvni ugrušak, nastao na mestu ovulacije, zatvara otvor na prsnutom folikulu, čija se ivica,
odmah po ovulaciji, uvrće unutra. Na taj način iz prsnutog folikula nastaće žuto telo, koje ima
svojstvo žlezde sa unutrašnjim lučenjem. Ovo telo u samom početku, zbog obilja crvenog
krvnog pigmenta, ima crvenu boju i zbog toga se naziva corpus rubrum.
Uskoro zatim, pod dejstvom luteinizirajućeg (LH), odnosno ICSH hormona kako ga nazivaju
američki autori, ovo telo podleže luteinizaciji, te postaje pravo žuto telo – corpus luteum:
Zrnaste ćelije folikula umnožavaju se deobama, ispunjavaju šupljinu prsnutog
folikula i zajedno sa ćelijama teke interne fagocitiraju koagulisanu krv i od njenog
pigmenta dobijaju žućkastu boju te postaju svetložute i poliedrične.
Žuto telo je žlezda sa unutrašnjem lučenjem, koja pod uticajem trećeg hormona prednjeg
režnja hipofize, luteotropnog hormona, luči progesteron, odnosno hormon žutog tela.
Ukoliko dođe do trudnoće, žuto telo se održava i samo sebe preko progesterona koji luči.
Progesteron:
Snižava osetljivost uterusa na spoljne i unutrašnje nadražaje i
sprečava kontrakciju njenih mišića,
Na taj način igra važnu ulogu u održavanju trudnoće. Zbog toga se naziva žuto telo trudnoće
(corpus luteum graviditatis). Ukoliko oplođenje i nidacija oplođenog jajeta izostane, žuto
telo atrofiše i naziva se žuto telo menstruacije (corpus luteum menstruationis).
15
Ciklične promjene na endometrijumu (Endometrijalni ciklus)
U prvoj fazi menstruacionog ciklusa, u vrijeme sazrevanja jajne ćelije, prvenstveno u
DeGrafovom, a u manjoj meri i u ostalim folikulima koji sazrevaju, zapravo u njihovim
zrnastim i teka ćelijama, pod uticajem najpre FSH a kasnije pod zajedničkim uticajem FSH i
LH, luči se hormon ženstvenosti ESTRADIOL, koji se nakuplja u folikulinskoj tečnosti i kao
ostali produkti endokrinih žlezda direktno dospeva u krvotok žene.
Pod dejstvom estradiol a u pubertetu dolazi do bitnih promena u organizmu žene, njenoj psihi
i njenim polnim organima. Estradiol deluje na razvoj dojki, uterusa i vagine. Izlučen u
manjim količinama podstiče, a u većim količinama estradiol inhibira sekreciju FSH.
Pod uticajem estradiola i progesterona, na sluzokoži uterusa mogu se razlikovati sledeće faze:
faza proliferacije ili bujanja sluzokože,
faza sekrecije,
faza menstruacije ili faza deskvamacije površinskog funkcionalnog sloja
faza regeneracije materične sluzokože.
16
svetlije.
Spiralne arterije u stromi postaju izuvijane, a njihov broj se povećava.
Ako dođe do oplođenja i nidacije, oplođena jajna ćelija razvija se u decidualnoj sluzokoži
uterusa i od nje postaje začetak (embrion), ali ako oplođenje izostane, u drugoj polovini
sekrecione faze žuto telo atrofiše, što ima za posledicu nagao pad produkcije progesterona. U
to vrijeme na endometrijumu razlikuju se tri sloja:
površinski (stratum compactum), vide se široke plaže krupnih ćelija strome sa uskim
apikalnim krajevima žlezda,
srednji (stratum spongiosum) sačinjavaju prošireni, izuvijani lumeni žlezda, sa
oskudnom stromom između njih
duboki (stratum basale) - čine dna žlezda endometrijuma oslonjena na miometrijum i
čvrsto zbijena stroma koja opkoljava žlezde
Stratum compactum i stratum spongiozum čine funkcionalni sloj endometrijuma koji
učestvuje u menstruacionom ciklusu.
U isto vrijeme, pri kraju sekrecione faze, zajedno sa padom nivoa progesterona nastavlja se i
pad vrednosti estrogena u organizmu žene. Tako počinje treća faza endometrijalnog ciklusa,
tj. faza menstruacije.
U početku u vrijeme puberteta, dok još nije u organizmu devojčice uspostavljena hormonska
ravnoteža, menstruacioni ciklusi ne moraju biti uredni, niti u svakom ciklusu mora doći do
ovulacije. Tada se često viđaju tzv. anovulacioni ciklusi. Kasnije, u generativnoj periodi, kada
je rad endokrinih žlezda potpuno usklađen, sem kod izvjesnih oblika neplodnosti žene, takvi
ciklusi su vrlo retki, da bi u vrijeme klimakterijuma, kada se u organizmu žene ponovo remeti
hormonska ravnoteža, prije definitivnog prestanka menstrualnih krvarenja ponovo učestali.
Postoji čitav niz testova kojima se ustanovljava da li se u jednom ciklusu dešava ovulacija ili
do nje ne dolazi. Testovi ovulacije koriste se prvenstveno u ispitivanju steriliteta, ali isto tako
i u nastojanju da se spreči neželjeno začeće.
Cervikalni ciklus. — Cervikalni ciklus označava promjene koje se svakog meseca pod
dejstvom ovarijalnih hormona dešavaju na ovom organu kod polno zrele žene. U ranoj
preovulacionoj i kasnoj postovulacionoj fazi cervikalnog ciklusa cervikalna sluz je mutna,
gusta, želatinozna i neelastična i skoro potpuno zatvara cervikalni kanal, što otežava ushodno
prodiranje spermatozoida. Stanje se, međutim, bitno menja u kasnoj preovulacionoj fazi na 3
do 4 dana prije ovulacije. U to vrijeme, pod delovanjem estrogenih hormona jajnika,
17
cervikalne žlezde pojačavaju lučenje a sluz se i kvalitativno menja: postaje bistra, providna i
veoma rastegljiva. Kap sluzi može se štapićem razvući u tanku nit i do 10 cm dužine. Kroz
tako tečnu sluz spermatozoidi lako prodiru u materičnu duplju.
Ako se načini razmaz sluzi na staklenoj pločici, sasušena sluz kristalizuje u vidu paprati
(Femtest). U to vrijeme ciklusa (3 do 4 dana prije ovulacije) cervikalni kanal je otvoren, a
njegovo spoljno ušće zjapi. Pomenute promjene kvaliteta cervikalne sluzi, cerviksa i
cervikalnog kanala, koje se dešavaju neposredno prije ovulacije, omogućavaju ushodnu
penetraciju spermatozoida i fertilizaciju.
Vaginalni ciklus. U vagini ćelije sluznica pod dejstvom steroidnih hormona podležu
cikličnim promenama. Vaginalni epitel u tom pogledu je čak osetljiviji od endometrijuma.
Estrogeni hormoni grade vaginalni epitel do površinskog sloja, a gestageni do
intermedijarnog. U fazi delovanja estrogena deskvamišu se površinske ćelije, koje su velike,
pljosnate, okruglog oblika, sa malim piknotičkim jedrom i citoplazmom koja nije smežurana i
boji se eozinom crveno. U kasnoj proliferativnog fazi (prvoj fazi ciklusa), nekoliko dana pred
ovulaciju, kada je koncentracija estrogena u krvi najveći, u brisu sa vaginalne sluzokože
nalaze se brojne velike ćelije površinskog epitela koje leže izolovano, sa malim su jedrima i
crveno obojene citoplazme.
Odnos ćelija sa smežuranim i ćelija sa mehurastim jedrom predstavlja kariopiknotički indeks.
Visok indeks kariopiknoze, odnosno jasna prevalencija ćelija sa smežuranim nad ćelijama sa
mehurastim jedrom, vidi se samo pri jakom delovanju estrogena u preovulatornoj fazi
ovarijalnog ciklusa.
U sekretornoj, postovulacionoj fazi, pod dejstvom progesterona dolazi do masovne
deskvamacije ćelija intermedijarnog sloja sluzokože. Ove ćelije su u grupama, sa mehurastim
jedrima i bazofilnom citoplazmom čiji su rubovi presavijeni i po obliku nalikuju na čun, zbog
čega se zovu čunaste ćelije. U to vrijeme kariopiknotski indeks veoma je nizak.
PUBERTET
Pubertet je doba telesnog, duševnog i polnog sazrevanja jedne osobe. Vrijeme pojave
puberteta zavisi od mnogih okolnosti, prvenstveno od geografske širine i podneblja, od rase,
načina života i ishrane, od sredine u kojoj se jedna osoba razvija, od obrazovanja. U našim
prilikama pubertet se kod devojčica javlja od 12. do 17. godine. Ako se znaci puberteta jave
prije 12. godine, govorimo o ranom, a ako se pojave posle 17. godine života, o kasnom
pubertetu. Na početku i u toku puberteta pod dejstvom pojačanog lučenja hormona prednjeg
režnja hipofize i lučenja ovarijalnih hormona nastaju značajne promjene praćene ubrzanim
rastom i telesnim razvojem devojčice. Potkožno masno tkivo razvija se naročito na pojedinim
delovima tela, posebno na ramenima, dojkama i kukovima, te se figura devojčice zaobljuje.
Na stidnom brežuljku i pod pazuhom javlja se dlakavost. Glas devojčice se menja i postaje
nešto dublji. Devojčica oseća potrebu za sanjarenjem. Počinje da razmišlja o osobama
suprotnog pola i traži njihovo društvo i blizinu. Dolazi do izvjesnih promena u afektivnom
stanju. Devojčica lakše menja duševno raspoloženje. To sve može da ima pozitivan ili
negativan uticaj na njenu aktivnost i zdravstveno stanje. Poznato je, naime, da su devojčice i
dečaci u doba puberteta podložni izvjesnim oboljenjima, a posebno tuberkulozi. Polni organi,
kako spoljašnji, tako i unutrašnji uvećavaju se i dobijaju oblik i dimenzije polnih organa
odrasle žene. Razvija se potkožno masno tkivo: velike stidne usne i stidni brežuljak.
Vaginalni sekret postaje kiseliji (pH 4,55). U jajnicima nastaje sazrevanje prvobitnih folikula
18
praćeno ovulacijom i lučenjem estrogenih hormona. Kao vidna manifestacija puberteta
uspostavljaju se menstruacioni ciklusi i prve menstruacije.
MENSTRUACIJA
Pod menstruacijom se podrazumeva redovno mesečno krvarenje iz uterusa koje se kod žena
javlja u pubertetu pa traje sve do menopauze. Neki akušeri kao uslov da se jedno krvarenje iz
uterusa smatra menstrualnim zahtevaju da mu obavezno prethodi ovulacija. Uobičajilo se da
se pojava prve menstruacije u pubertetu prema nemačkim autorima naziva „menarhe", a da se
prestanak menstrualnih krvarenja u klimakterij umu naziva menopauza. Interval između dveju
uzastopnih menstruacija kod najvećeg broja žena iznosi 28 dana. Smatra se normalnim ako taj
interval nije kraći od 21 niti duži od 35 dana. Menstrualno krvarenje obično traje od tri do pet
dana, mada može biti i kraće i duže. Trajanje menstruacije kod jedne određene žene prilično
je konstantno, bar za izvestan period njenog života. U toku menstruacije svaka žena prosečno
izgubi 50 do 100 ml krvi. Rjeđe, menstrualno krvarenje može biti oskudnije, odnosno obilnije
od te količine. Samo značajnija odstupanja u ritmu pojave menstruacija i u obilnosti ili
oskudnosti mogu se smatrati nenormalnim. Nenormalno menstrualno krvarenje kod žena koje
se adekvatno hrane ne utiče bitno na njihovo zdravstveno stanje, na krvnu sliku i nivo
hemoglobina. Jedino obilnije menstruacije i koje duže traju mogu kod žena čija je ishrana
nedovoljna da dovedu do hronične sekundarne anemije. Danas se smatra da je menstrualna
krv tečna, ne zbog toga što se ne zgrušava, već zato Što podleže fibrinolitičkim fermentima
koji rastvaraju već zgrušane koagulume. Po pravilu, menstrualna krvarenja su bezbolna, a
samo retko mogu biti praćena slabijim ili jačim bolovima. U nastajanju menstruacije glavnu
ulogu imaju hormonski odnosi, i to između estradiola i progesterona, a takode i odnosi
između hormonskih zbivanja u prednjem režnju hipofize i jajnicima. Osim toga, u ovom
procesu vrlo je važno učešće endometrijuma i njegovih krvnih sudova, a takode i enzimskih
faktora. U svakom slučaju, osnovne momente u nastajanju menstruacije treba tražiti na
relaciji: moždana kora, medumozak, prednji režanj hipofize, jajnici i endometrijum, ne
umanjujući pri tome ni značaj drugih žlezda sa unutrašnjim lučenjem, prije svega tiroidne
žlezde, nadbubrega i pankreasa.
19
KLIMAKTERIJUM
Klimakteriju.m je prelazno doba žene, odnosno vrijeme između generativne periode i
senijuma. Ovaj životni period karakteriše gašenje ovarijalne funkcije žene i njene generativne
sposobnosti. U našim uslovima klimakterijum se najčešće javlja između 45. i 50. godine
života. U pojedinim slučajevima znaci klimakterij um a mogu da se jave znatno ranije ili čak
veoma rano, a poznati su i redi slučajevi kod kojih ovo životno doba počinje tek posle 50.
godine.
Mnogi lekari često klimakterijum nazivaju i menopauzom, što je netačno, jer je menopauza u
stvari samo dio jednog mnogo šireg perioda koji počinje nekoliko godina prije prestanka
periodičnih krvarenja i traje izvjesno vrijeme po prestanku menstruacije. Zapravo, menopauza
je samo jedan od simptoma klimakterijuma. I to je jedan od simptoma koji se javlja medu
prvima. Neki autori dele klimakterijum na doba prije menopauze i doba posle menopauze. Pri
tom se ističe da u premenopauzi dominiraju znaci menstrualnih poremećaja, a u
postmenopauzi dominiraju poremećaji iz sfere vegetativnog sistema. Pravi uzroci nastajanja
klimakterijuma nisu poznati. Smatra se ipak da u tome osnovnu ulogu igraju procesi na
žlezdama sa unutrašnjim lučenjem, koji nastaju kao posljedica starenja i istrošenosti
celokupnog organizma. Svakako da u tome, naročito u vezi sa pojavama u generativnoj sferi,
značajna uloga pripada jajniku. U toku pune polne aktivnosti sve više plemenitog ovarijalnog
tkiva biva zaposednuto atretičnim folikulima i ožiljnim formacijama, nastalim atrofijom
velikog broja žutih tela. Atrofična žuta tela poprimaju beličast izgled i nazivaju se corpora
albikancija. Površina jajnika glatka u doba puberteta, sazrevanjem i oslobađanjem jajnih ćelija
iz De Grafovih folikula postaje naborana i posuta mnogobrojnim ožiljcima. Sa starošću žene,
jajnici postaju sve refrakterniji na podsticaje iz hipofize te je za njihovu funkciju potrebna sve
veća količina gonadostimulina. Usled starenja, a svakako i iz drugih još nedovoljno poznatih
razloga, jajnici, neposredno pred nastajanje klimakterijuma postaju nesposobni da odgovore
na hormonske podsticaje iz hipofize. Zbog toga, u početku, javljaju se smetnje u sazrevanju
folikula i nastajanju ovulacija, a samim tim sve su češći anovulacioni ciklusi. Pri tome
krvarenja iz uterusa postaju neuredna, kako po vremenu javljanja, tako i po obilnosti i
trajanju. Uskoro potpuno prestaje sazrevanje folikula, te ovulacije u potpunosti izostaju. Zbog
toga nema stvaranja žutog tela niti lučenja progesterona.
Prednji režanj hipofize, da bi podstakao na rad jajnike, luči u to vrijeme povećane količine
gonadotrofma, što delimično, za izvjesno kratko vrijeme, iscrpljuje iz jajnika i njihovu
poslednju rezervnu snagu. U jajnicima ne prestaje na početku klimakterij uma sazrevanje
folikula i stvaranje estradiola. Mnogi folikuii u to vrijeme sazrevaju do izvjesnog stepena, ali
ne dolazi do ovulacije niti do stvaranja žutog tela. Sposobnost da žena zatrudni rapidno
opada, da bi uskoro u stvari potpuno iščezla. No, s tim ne treba biti apsolutno siguran, jer se
dešava, doduše veoma retko, da žena i u premenopauzi zatrudni. U folikulama se u to vrijeme
još uvek luči prilična količina estradiola. Zbog toga, u toj takozvanoj hiperestrogenoj fazi
klimakterij uma na materici nastaju promjene veoma slične onim koje se viđaju kod
hemoragične metropatije. Kao posljedica produženog lučenja estrogena i nedostatka
progesterona, javljaju se često disfunkcionalna krvarenja iz uterusa. Dotle redovne i po
količini i trajanju uredne menstruacije postaju neredovne, češće ili rjeđe, oskudne su ili
preterano obilne po količini, i traju kraće vrijeme ili su produžene. Javljaju se često
klimakterične menometroragije. Ljekar treba da je oprezan i ukoliko takvo stanje potraje,
treba da kod žene izvrši eksplorativnu kiretažu i materijal pošalje na histološki pregled, jer u
to životno doba može da se javi rak tela uterusa i da se krije iza klimakteričnih tegoba i
simptoma. Ova neuredna krvarenja traju kraće ili duže vrijeme, obično po nekoliko meseci do
godinu dana, a nekad i duže, pa posle toga definitivno prestaju. Time ujedno nastupa i
menopauza, a uporedo sa tim znatno se smanjuje lučenje estrogena u jajnicima. Njihova
izlučena količina tako je niska da ne može više da utiče na razvoj endometrijuma niti da
izaziva ciklične promjene na njemu. Ovo utoliko prije što u jajniku nema stvaranja
žutog tela niti produkcije progesterona. To je hipoestrogena faza klimakterijuma
karakteristična za doba postmenopauze, u toku koje mogu da se jave organske,
neurovegetativne i psihičke promjene. Žene često postaju gojazne. Naslage masti gomilaju se
pretežno na bedrima, butinama i nogama. Prestankom funkcije jajnika pojačava se funkcija
20
nadbubrega, pa se kao posljedica toga kod mladih žena javlja tendencija pojačane kosmatosti,
naročito u predelu brade i brkova.
U to vrijeme, naročito dok je u hipofizi pojačano lučenje gonadostimulina, javljaju se znaci
poremećaja u vegetativnoj sferi. Izvjesne žene osećaju tahikardiju, probode u predelu srca,
mravinjanje pod kožom, povremene vrele talase koji im zapljuskuju lice, lako se znoje. Kod
nekih može da se javi povišenje arterijskog krvnog pritiska, koji posle izvjesnog vremena
spontano spada na nonnalu. Kod drugih, relativno malobrojnih, dolazi do trajno povišenog
krvnog pritiska. Doskora su vegetativne smetnje u klimakterijumu objašnjavane uticajem
gonadotropina na vegetativni sistem organizma žene. Sada, pak, postoji težnja da se to objasni
nedostatkom estrogena i lošom adaptacijom organizma na nedostatak ovog hormona.
Mnoge žene se teško mire sa gašenjem ovarijalne funkcije. Postaju zabrinute, zamišljene i
nesrećne. Sklone su lakom i bezrazložnom menjanju raspoloženja. Razdražljive su i često
sklone plaču. Kod retkih mogu da se jave i prava depresivna stanja. Kod znatnog broja žena
menopauza protiče neosetno sa slabo izraženim, gotovo nezapaženim simptomima. Rjeđe,
neugodni simptomi klimakterijuma mogu biti tako naglašeni i neprijatni da je neophodno
preduzeti izvjesno lečenje i ženama olakšati tegobe. Kod lakših slučajeva obično je dovoljno
peroralno davanje sedativnih sredstava. U težim slučajevima može se pored sedativa davati
vitamin E ili se čak mora sprovesti hormonsko lečenje. Neugodne manifestacije i simptomi,
koji se javljaju u toku klimakterijuma kod velikog broja žena, uglavnom iz domena
poremećaja vegetativnih funkcija, doskora su se pripisivale delovanju velikih količina
gonadotropnih hormona koje u to vrijeme kompenzatomo luči prednji režanj hipofize. Prema
novijim shvatanjima, međutim, oni su posljedica nedostatka estrogena, čije su količine u
organizmu žene posle menopauze izvanredno male.
Zbog toga se, ako su tegobe znatnije izražene i ako u većoj meri remete psihičku i fizičku
ravnotežu žena, i terapija usmerava u pravcu supstitucije hormona koji nedostaje, odnosno
čija se produkcija u organizmu žene naglo smanjila, a samim tim i ka suzbijanju dejstva
hormona prednjeg režnja hipofize, koji se u to vrijeme luči u vrlo velikim ko
ličinama. U tu svrhu daju se povremeno male doze estrogena koje nisu u stanju da izazovu
znatnije promjene na endometrijumu, ali su ipak dovoljne da smanje neugodne simptome
klimakterij uma i pomognu organizmu žene da se postepeno adaptirana novu hormonsku
situaciju. Osim toga, estrogeni se mogu davati i u kombinaciji sa testosteronom.
U našoj zemlji proizvodi se kombinovani preparat Estrotest, koji se daje jednom sedmicno
izvjesno vrijeme i sa kojim se postižu zadovoljavajući rezultati.
21
Treće poglavlje
FIZIOLOGIJA TRUDNOĆE
Oplođenje (koncepcija)
Pod oplođenjem podrazumevamo spajanje spermatozoida sa zrelom jajnom ili jajnim ćelijama
žene. Preciznije rečeno, oplođenje ili koncepcija podrazumeva dva sukcesivna procesa koji se
u to vrijeme odigravaju u polnim organima žene:
impregnaciju - prodiranje spermatozoida u jajnu ćeliju
konjugaciju - stapanje jedara spermatozoida i jajne ćelije
U nezreloj jajnoj ćeliji broj hromozoma je diploidan kao i u ostalim ćelijama ljudskog
organizma i iznosi 2 puta po 23. Sazrijevanjem jajne ćelije dešava se redukcija broja
hromozoma što se ostvaruje deobama sazrevanja. Ukupno ima dve ovakve deobe.
Prva deoba sazrevanja predstavlja mejotičnu deobu pri kojoj nastaju
o normalna jajna ćelija i
o polarno telo - veoma mala ćelija, sa vrlo oskudnom citoplazmom.
U prvoj deobi prije podele ćelije ne udvostručuje se broj hromozoma tako da njenom
deobom dobijene ćelije imaju haploidan broj hromozoma. Dakle, u prvoj deobi
izvršena je redukcija broja hromozoma na polovinu.
Druga deoba sazrevanja odvija se po tipu mitoze pri čemu broj hromozoma ostaje
haploidan. Kao njen rezultat proističe malo polarno telo sa oskudnom količinom
citoplazme i prava zrela jajna ćelija sa haploidnim brojem hromozoma svedenim na
polovinu. Ovakva jajna ćelija naziva se gamet. Kada se spoje muška i ženska polna
ćelija nastaje oplođena jajna ćelija ili zigot, sa 23 para hromozoma
Iz jajnika ovulacijom oslobođena zrela jajna ćelija još uvek je okružena ćelijama zrnastog
brežuljka i korone radijate. Tek kada dospe u jajovod, prije susreta sa spermatozoidom, jajna
ćelija izgubi ovaj ćelijni omotač, i to manje mehaničkim putem, a mnogo više dejstvom
enzima. Ovaj proces denidacije, iako nije uslov za oplođenje, ipak se po pravilu dešava prije
prodiranja spermatozoida u jajnu ćeliju.
Na taj način, od oplođene jajne ćelije, koja za sve to vrijeme putuje kroz jajovod, stvara se
loptasta formacija, koja pod mikroskopom po izgledu podseća na kupinu, pa se zato naziva
22
morula (kupina). Ona je sastavljena iz zbijenih ćelija koje se i dalje umnožavaju. Pri tome se
veličina celokupne formacije ne povećava, no su novonastale ćelije posle svake deobe
proporcionalno manje od ćelija od kojih postaju. Time je obezbeden prolaz oplođene jajne
ćelije kroz jajovod. Treba podvući takode da se deobe oplođene jajne ćelije u početku ne
dešavaju odviše brzo. Prva deoba odigrava se tek u toku prva 24 časa. U toku putovanja jajne
ćelije kroz jajovod deobe se nastavljaju relativno sporo, tako da oplođena jajna ćelija dospeva
u matericu u stadijumu morule sa otprilike ukupno 12 ćelija. Putovanje oplođene jajne ćelije
je pasivno, to jest ne odigrava se njenim aktivnim kretanjem, već nju nosi vodena struja koju
stvaraju treplje cilindričnog epitela jajovoda i peristaltički pokreti tuba. Zbog peristaltičkih
pokreta kretanje jajne ćelije nije kontinuirano prema materičnoj šupljini već pokazuje
znakove kolebanja, to jest, povremeno dolazi i do njenog retrogradnog pomeranja. Ovo
putovanje otprilike traje oko 3 dana, i tada, kroz materično ušće oplođena jajna ćelija
dospeva u materičnu šupljinu.
IMPLANTACIJA
Implantacija predstavlja aktivnu funkciju oplođenog jajeta, prvenstveno njegovog trofoblasta.
Kada stigne u materičnu duplju, oplođena jajna ćelija ne usadi se odmah u njenu sluzokožu.
Umjesto toga u njoj se ubrzava proces deobe i za 2-3 dana, koliko se otprilike neusađena
zadrži u materici, oplođena jajna ćelija od morule postaje blastocista, odnosno u njenoj
ćelijnoj masi koja se uvećava na račun umnožavanja broja ćelija deobom stvara se prvobitna
šupljina.
U to vrijeme, pod dejstvom citolitičkih enzima koji se u njoj luče, ova formacija najpre
prianja za endometrijum, a odmah zatim razara njegov površinski sloj i zaroni u njegovu
dubinu. Ovaj proces naziva se implantacija ili nidacija. Proces usadivanja oplođenog jajeta
traje nekoliko dana.
Mjesto gdje oplođena jajna ćelija prodire u endometrijum posle njene nidacije zatvara se
čepom, koji se sastoji od nekrotičnih ćelija decidue, fibrina i koagulisane krvi. Uskoro čep
biva zamenjen kapsularnom deciduom.
Implantacija se najčešće vrši u deciduu prednjeg ili zadnjeg zida tela uterusa, gdje se kasnije
iz bazalnog dijela decidue i čupastog horiona stvara posteljica. Svakako da pri tome igraju
ulogu najizraženije decidualne promjene na sluzokoži toga dijela uterusa, kao i dobra
snabdevenost krvnim sudovima.
Protiv preterane agresivnosti oplođene jajne ćelije u predelu granice prodiranja u
endometrijum nastupa odbrambeni mehanizam majke. Donji sloj bazalne decidue odupre se
razaranju citolitičkim fermentima oplođenog jajeta i on kasnije sa čupastim horionom ulazi u
sastav posteljice. Na mestu prodiranja čupica u deciduu stvara se hijalnizirana opna koja
sprečava dalje prodiraranje čupica i koja se naziva Nitabušina membrana.
DECIDUA
Dejstvom progesterona, promenjena sluzokožu uterusa u koju se usadila oplođena jajna
ćelija. Decidua je u stvari zadebljan endometrijum sa rastresenim vezivom u kome se sreću
uvećane, svetle, poliedrične i vretenaste ćelije sa obilnom citioplazmom koja okružuje jedro.
To su takozvane decidualne ćelije, koje su u stromu razmještene u vidu mozaika.
Žlezde endometrijama su proširenog lumena. Njihove su ivice neravne, često nazupčene,
šupljina je ispunjena otpalim apikalnim krajevima cilindričnih ćelija bogatih glikogenom.
23
Parijetalna (prava) decidua (decidua parietalis s. decidua vera) - sav ostali dio
decidue koji oblaže unutrašnju površinu uterusa
Sa porastom ovuluma sve se više ispunjava materična šupljina i odiže kapsulama decidua. Pri
kraju trećeg meseca kada začetak toliko naraste da potpuno ispuni materičnu šupljinu,
kapsulama i parijetalna decidua spajaju se jedna sa drugom.
Uskoro se u njoj diferenciraju spoljašnji sloj, nazvan trofoblast, i sloj ćelija u unutrašnjosti
loptice, nazvan embriobiast. Između trofoblasta i embrioblasta, koji se postavlja ekscentrično
prema jednom polu začetka, nastaje šupljina blastociste, a cijela tvorevina naziva se
blastocistom. Uskoro se u samom embrioblastu stvaraju dve šupljine, gornja amnionska i
donja, takozvana žumancentna kesa.
TROFOBLAST. — Trofoblast predstavlja spoljašnji sloj ovuluma koji dolazi u direktan kontakt
sa deciduom. On služi za obezbedenje ishrane ovuluma, u njegovim ćelijama stvaraju se
fermenti, koji omogućavaju implantaciju oplođene jajne ćelije, i hormoni, neophodni za
održavanje i razvoj trudnoće. Od trofoblasta u toku razvoja ovuluma stvara se spoljna plodna
opna, a od dijela na bazalnoj decidui nastaje posteljica. Uskoro po implantaciji oplođene jajne
ćelije na trofoblastu se razlikuju u dva sloja
Sinciciotrofoblast – spoljašnji sloj gdje su ćelije kao plazmodične mase posejane
jedrima
Citotrofoblast - unutrašnji sloj ćelija, krupne, svetle i mnogougaone ćelije
(langhansove ćelije). Nekoliko dana po usadivanju u ćelijama Langhansovog sloja
počinje da se stvara horionski gonadotropin, čije se prisustvo u mokraći trudnice
koristi za izvođenje bioloških i imunoloških testova trudnoće, odnosno za rano
dokazivanje trudnoće.
U početku, spoljna plodova opna (horion ili čupanica) obrasla je na cijeloj svojoj površini
čupicama. Kasnije, na većem delu horiona, čupice atrofišu i zadržavaju se samo prema
bazalnoj decidui. Dio plodove opne na kome su čupice atrofisale naziva se goli (chorion
laeve), a dio na kome su se sačuvale čupasti horion (chorion frondosum).
Ishrana oplođene jajne ćelije. — Oplođena jajna ćelija u toku svoga razvoja prolazi kroz tri
faze ishrane.
AUTOTROFNI stadijum ishrane - odmah po oplođenju, oplođeno jajašce hrani se
rezervnim materijama iz svoje protoplazme. To traje prvih dok oplođena jajna ćelija
ne dospe do materične duplje i ne usadi se u njenu sluzokožu.
HISTOTROFNI ili citotrofni stadijum - po usađvanju u deciduu, oplođena jajna ćelija
koristi glikogen i ostale sastojke razorene decidue, koje upija celom svojom
24
površinom.
HEMOTROFNI stadijum ishrane - embrion svojim čupicama otvara krvne sudove
uterusa i iz krvi, izlivene u krvna jezerca, preko svojih čupica koristi hranljive
sastojke, i to najpre preko alantoidnog, a kasnije preko posteljičnog krvotoka
Uskoro zatim, u ekstraembrionalnom mezodermu javlja se šupljina koja se sve više širi i koja
ga predvoji na dva sloja, od kojih jedan potisne mezoderm uz unutrašnju stranu trofoblasta
(somatopleuralni sloj), a drugi uz žumancentnu kesu (splanhipleuralni sloj). Prva šupljina
naziva se ekstraembrionalna celomska duplja i ona je privremenog karaktera. Celomskom
šupljinom potisnuta primarna žumancetna kesa sa unutrašnje strane biva obložena slojem
ćelija endoderma i u tom stadijumu postaje sekundarna.
Dalji korak u razvoju vrši ektoderm, odnosno amnionska šupljina koju ograničavaju njegove
ćelije. Amnionska šupljina se sve više širi bočno i prema periferiji zaposedajući prostor koji je
pripadao celomskoj duplji. Gornja strana ektoderma približava se unutrašnjoj površini
trofoblasta, dok se najzad ne spoji sa njime. Na taj način iz ovog dijela ektoderma stvara se
unutrašnja plodova opna ili amnion. Šireći se dalje amnionska šupljina potiskuje donji zid
ektoderma, čiji se bočni zidovi sa suprotnih strana približavaju jedan drugome, pri čemu se
šupljina blastociste smanjuje da bi na kraju potpuno nestala. U tom stadijumu embionalni
čvor u vezi je sa trofoblastom preko koga dobij a hranijive materije pomoću vezivnog stuba,
ekstraembrionainog mezodenna, čiji se vezivnotkivni elementi uvlače između dva prvobitna
klicina lista, ektoderma i endoderma i na taj način stvaraju treći klicin list, embrionalni
mezoderm. U ovom momentu razvoja donji zid ektoderma potpuno je obuhvatio mezoderm i
endodenn. Ventralnim delom endoderm je u vidu primarnog creva u vezi sa ostatkom
žumancetne kese. Iz kaudalnog dijela primarnog creva prema vezivnotkivnoj vrpci iz koje će
se stvoriti pupčanik, polazi jedan šuplji organ, koji se naziva alantois. U tom stadijumu
razvoja stvara se primarni krvotok ovuluma koji obuhvata krvne sudove tercijarnih čupica,
koje preko vezivnotkivne vrpce spoji sa krvnim sudovima alantoisa, žumancetne kese i
začetka. Uskoro zatim alantois i žumancetna kesa atrofišu, a njihovi rudimenti ulaze u sastav
pupčanika koji nastaje iz vezivnotkivne vrpce omotane amnionskom opnom i snabdevene
krvnim sudovima, koji spajaju krvotok posteljice sa krvotokom ploda. Kao krajnji rezultat iz
tri klicina lista nastao je začetak na kome se spolja nalaze delovi tela nastali od ektoderma, u
sredini iz mezoderma i unutra od endoderma. Na taj način, dok, kao što smo pomenuli,
iz gornjeg dijela ektoderma nastaje unutrašnja plodova opna,
iz njegovog donjeg dijela postaju pokrovni omotač ploda, odnosno koža, zatim kosa,
nokti, znojne i lojne žlezde i nervni sistem.
Iz srednjeg klicinog lista, mezoderma, nastaju kostur i sva ostala potporna tkiva, srce
i krvni sudovi, krvni elementi,
a iz unutrašnjeg klicinog lista endoderma stvara se digestivni aparat sa velikim
trbušnim žlezdama koje učestvuju u digestiji.
Embriogeneza, krajem trećeg meseca, odnosno organogeneza, završava se i od tada se začetak
zove plod ili fetus. Na njemu i u njemu formirani su i mogu da se razlikuju svi organi koje
poseduje i odrasla jedinka. U to vrijeme na ovulumu razlikujemo posteljicu, pupčanik,
plodove ovojke, plodovu vodu i sam plod.
25
Posteljica
Posteljica (placenta) je organ ovuluma koji se stvara krajem trećeg meseca iz čupastog
horiona i bazalne decidue. U to vrijeme, po implantaciji oplođene jajne ćelije, na mestu
usađivanja, dejstvom enzima ćelija trofoblasta otvaraju se sitne materične vene i stvaraju se
najpre male lakune, koje se međusobno spajaju (to su budući intervilozni prostori) i
ispunjavaju krvlju iz otvorenih materičnih vena. Kasnije se u lakunama otvaraju i ogranci
arterija i kroz njih se uspostavlja spora cirkulacija krvi. Krv se iz otvorenih arterija izliva u
široke intervilozne prostore i postepeno i usporeno struji prema otvorenim materičnim
venama, preko kojih se ponovo vraća u krvotok majke. To se dešava u fazi hematotrofne
ishrane oplođenog jajeta. Pri usadivanju, čupice trofoblasta prodiru kroz kompaktan sloj
decidue i dospevaju do spongioznog sloja gdje se najveći broj čupica zaustavlja i plovi u
lakunama ispunjenim krvlju. To su resorpcione čupice preko kojih se vrši razmena materija,
one plove u lakunama – povijaju se u strujanju krvi. U spongioznu deciduu urasta samo manji
broj čupica koje pričvršćuju posteljicu za zid uterusa i koje se zbog toga nazivaju fiksacione
čupice.
Između pojedinih kotiledona od unutrašnje površine uterusa polaze prema posteljici vezivne
pregrade ili septa. Danas se smatra da u toku kontrakcija uterusa ne dolazi do zastoja
krvotoka u njoj, kao kod spužve po prestanku stezanja pri ceđenju, već nastaje zatvaranje
nekih materičnih vena spolja pa se prekida oticanje venske krvi iz interviloznih prostora. To
usporava i otežava oksigenaciju krvi, te se zbog toga u vrijeme trajanja materičnih kontrakcija
mogu naći i znaci prolazne patnje ploda.
Pri kraju trudnoće posteljica je najčešće oblika somuna, teška oko 500 gr, sa prečnikom od
16 do 20 cm, debljine u središnom delu 2-3 cm. Sastavljena je iz 16 do 20 kotiledona. Strana
okrenuta plodu (pars foetalis) pokrivena je amnionom, glatka i sjajna. Sa nje polazi pupčana
vrpca. Strana okrenuta materici (pars matema) je režnjevita, tamno crvene boje, glatke
površine,
GRAĐA POSTELJICE. — Osnovna jedinica posteljice je čupica. Površina čupice je pokrivena
jednim redom ćelijske mase u kojoj su, bez jasnih ćelijskih granica, rasejana jedra. Taj sloj
naziva se sincicium. Drugi, unutrašnji sloj čupica, sastavljen je iz velikih, svetlih mnogouglih
ćelija, takozvanih Langhansovih ćelija koji je bogato je zastupljen sve do četvrtog meseca
trudnoće. Otada ovaj sloj iščezava. Kroz sredinu čupice prolazi krvni kapilar, a između njega i
opisanog površinskog sloja čupice nalazi se vezivno tkivo. Zid čupice, u stvari, predstavlja
membranu koja razdvaja krvotok majke od krvotoka ploda. Manji broj čupica je urastao u
matericu i pričvršćuje posteljicu za matericu. To su fiksacione čupice.
FUNKCIJA POSTELJICE. Ona uglavnom učestvuje u razmeni materija između majke i ploda,
štiti plod od infekcije i stvara hormone neophodne za održavanje trudnoće. Na taj način
posteljica vrši ulogu pluća, bubrega, gastrointestinalnog trakta i endokrinih žlezda začetka.
Posteljica vrši i sekretomu funkciju. Ona je, u stvari, žlezda sa unutrašnjim lučenjem. Lučenje
hormona počinje još u čupicama i prije nego što je posteljica formirana kao organ. U tom
periodu luče se naročito horionski gonadotropini koji se odstranjuju preko bubrega trudnice,
te ih u velikoj količini ima u njenoj mokraći. Gonadotropni hormon posteljice po dejstvu
veoma je sličan gonadostimulinu B, to jest on ubrzava nastajanje ovulacije i pomaže stvaranje
žutog tela. Ova činjenica se koristi za rano dokazivanje bioloških ili imunoloških testova.
Smatra se da se horionski gonadotropin luči u Langhansovom sloju čupica. Ovaj hormon
počinje da se luči odmah po implantaciji oplođene jajne ćelije, još u stadijumu blastociste, a
maksimum lučenja postiže se između desete i dvanaeste sedmice trudnoće. Praćenje nivoa
horionskog gonadotropina u organizmu trudnice jedan je od indikatora stanja u kome se
trudnoća nalazi. Pad vrednosti gonadotropina predstavlja loš prognostički znak, odnosno
ukazuje na mogućnost intrauterinog uginuća ovuluma i spontanog prekidanja trudnoće.
Osim gonadotropina, čupice posteljice luče još jedan hormon proteinske grade koji se naziva
placentni laktogen i koji je, po nekim autorima, veoma sličan hormonu rasta. Praćenje
26
krivulje izlučivanja ovog hormona, koja se u toku razvoja ploda postepeno penje naviše,
takode može da posluži kao indikator normalnog razvoja trudnoće.
Poznato je takode da već od svog formiranja posteljica u znatnoj količini luči progesteron,
koji smanjuje osetljivost gravidne uterusa na spoljašnje i unutrašnje draži i time održava
trudnoću. Na taj način posteljica od trećeg meseca trudnoće preuzima ulogu žutog tela
jajnika. Progesteron se luči sve do kraja trudnoće. Smatra se da ga luče ćelije sincicijalnog
sloja čupica. Osim pomenutih hormona, u posteljici se već od njenog postanka produkuje
estrogen u znatnim količinama. Od estrogenih hormona u najvećoj količini kod trudnice luči
se estriol, čije se prisustvo dokazuje u mokraći trudnice. Njegovo lučenje naročito je značajno
u drugoj polovini trudnoće i doziranje estriola u to vrijeme mnogi autori koriste kao
prognostički znak o stanju ploda i izgledima za održavanje trudnoće. Pred sam porođaj u
organizmu trudnice zapaža se nagao pad estrogena. Isto se zapaža i prije nastajanja spontanog
abortusa. Zbog toga se smatra da nagao pad estrogena ukazuje na neposredno predstojeći
prekid trudnoće, bilo da se radi o porođaju ili, pak, o spontanom abortusu.
Poznato je, osim toga, da posteljica luči i druge, još nedovoljno ispitane i nediferencirane
produkte, prvenstveno iz grupe ketosteroida. Oboljenje posteljice i nepravilnosti u njenoj
funkciji kao posledicu, između ostalog, imaju i poremećaj u lučenju hormona. U stvari, svaka
nepravilnost u njenoj hormonskoj funkciji predstavlja ogledalo stanja trudnoće.
Placenta previa - Kao što smo već spomenuli, posteljica se najčešće razvija na prednjem ili
zadnjem zidu tela uterusa, gdje se obično i usadi oplođena jajna ćelija, a rjeđe prema
rogovima. Takvo stanje naziva se normalno usađena posteljica. Desi li se, međutim, da je
njena donja ivica manje od 7 cm udaljena od unutrašnjeg ušća, onda se radi o nisko usađenoj
posteljici. Posteljica može biti usađena na donjem segmentu uterusa, tj. segmentu koji dilatira
u toku porođaja, pa čak može da svojom ivicom dopre do unutrašnjeg ušća ili da ga delimično
ili potpuno zatvara. Ponekad, mada izvanredno retko, jedan dio posteljice može čak da prođe
kroz unutrašnje ušće grlića i da se usadi na sluzokožu cerviksa uterusa. U svakom od ovih
slučajeva nisko usađena posteljica se nalazi na putu kojim plod treba da prođe pri svom
izlasku iz uterusa u toku porođaja ili abortusa, pa se takva posteljica naziva posteljica
prethodnica, odnosno placenta praevia. Ovako usađena posteljica predstavlja veliku opasnost
po život majke i o njoj će biti govora u posebnom poglavlju.
27
Ovakvo usadivanje pupčane vrpce naziva se insertio velamentosa. Ono može biti uzrok
različitih komplikacija, prvenstveno krvarenja ploda zbog oštećenja sudova pupčanika.
Vodenjak. — Na početku porođaja, u doba širenja, dio plodove vode i ovojaka, koji se nalaze
iznad unutrašnjeg ušća uterusa, odnosno, ispred prednjačećeg dijela ploda klinasto se uvlači i
potpomaže dilataciju cervikalnog kanala. Ovaj dio plodovih ovojaka i plodove vode naziva se
vodenjak. Njemu je ranije pripisivana velika uloga u porođaju, posebno u dilataciji
cervikalnog kanala i spoljnog ušća uterusa. Celovitost vodenjaka, odnosno plodovih ovojaka
čuva integritet plodove vode, omogućava normalne intrauterine pokrete ploda i štiti ga od
ascedentne infekcije u toku trudnoće i porođaja.
Spontano prskanje ili namemo otvaranje vodenjaka, ili prskanje plodovih opni na nekom
drugom mestu uzrokuje oticanje plodove vode i time retrakciju mišićnog zida uterusa oko
ploda, a uskoro zatim pojavu materičnih kontrakcija i, po pravilu, dovodi do prekida trudnoće.
Može se, međutim, izuzetno dogoditi da se trudnoća i posle prska nja vodenjaka održi i iznese
do kraja. U takvoj situaciji za sve vrijeme trajanja trudnoće i plodu i majci preti opasnost od
infekcije.
Plodova voda (LIQUOR AMNII). To je manje ili više bistra, providna ili lako zamućena tečnost
koja se nalazi između plodovih ovojaka i ploda. Ona predstavlja protivtežu tonusu
materičnog mišića, štiti plod od udara i srašćenja sa amnionom i omogućava mu
pokretljivost. Smatra se da se plodova voda uglavnom stvara u amnionu i dokazano je da se
ona stalno obnavlja i resorbuje.
Sastav i kvalitet plodove vode u velikoj meri zavise od starosti trudnoće. Dok u početku
trudnoće na sastav plodove vode uglavnom utiče samo majka, sa napredovanjem trudnoće, na
njen sastav sve više utiče i plod. Pri kraju trudnoće u plodovoj vodi, pored ostalog, nalaze se
epitelne ćelije kože ploda, dlačice i gromuljice sirastog maza, deskvamisane ćelije amniona,
gromuljuce mekonijuma, soli mokraćne kiseline, vitamini i fermenti.
Pri kraju trudnoće količina plodove vode je između 1000 i 1200 g. Kod prenesene trudnoće
smanjuje se količina plodove vode, a ako je plod intrauterino ugrožen, onda se plodova voda
zamućuje i bogata je, između ostalog, bilirubinom i urobilinogenom.
Plod (foetus)
Plodom nazivamo začetak posle trećeg meseca trudnoće kada je organogeneza u potpunosti
završena. Plod se razvija relativno brzo u materici. Njegov rast u dužini izračunava se tako
dužina = (broj meseci)2. Tako se dobija da je začetak od mjesec dana dug l cm, od dva meseca 4,
od tri 9, od četiri 16, od pet meseci 25 cm.
dužina ploda = (broj meseci) x 5 za plod star šest meseci pa nadalje. Tako je plod na
kraju šestog lunamog meseca dug 30 cm, sedmog 35, osmog 40, devetog 45 i desetog 50 cm.
Pri kraju trećeg meseca začetak je dugačak 9 cm, a težak 20 g. Svi njegovi organi
su formirani, pol je diferenciran, i on po spoljnom izgledu liči na čoveka.
Pri kraju četvrtog meseca intrauterinog života plod je dug oko 16 cm, a težak oko
120 g. Plod se pokreće u materici, te trudnica povremeno oseti njegove pokrete. Ti
28
pokreti su slabi i nekarakteristični, te ih trudnica oseća kao kretanje creva, odnosno
kao neku vrstu pretakanja. Tek u kasnijim mesecima pokreti ploda postaju snažni,
tako da ponekad mogu stvarati utisak čak i neprijatnih udara. Pažljivom
auskultacijom preko trbušnog zida već mogu da se čuju srčani tonovi ploda. Na koži
počinju da se javljaju malje.
Na kraju petog meseca plod je dug 25 cm, a težak 250 g. Koža ploda je crvena.
Potkožno masno tkivo počinje da se razvija. Na prstima nogu i ruku pojavljuju se
nokti, a na lobanji prvi začeci kose.
Pri kraju šestog meseca plod je dug oko 30 cm, a težak oko 650 g. Još uvek je
mršav, jer je potkožno masno tkivo nedovoljno razvijeno. Koža mu je pokrivena
maljama. Kosa je bolje izrasla.
Pri kraju sedmog meseca plod je dug 35 cm, a težak od 1000 do 1200 g. Koža mu je
jasno crvene boje, smežurana kao u starca. Po život važni organi su relativno dobro
razvijeni i dobro funkcionišu. Dete je, u slučaju prijevremenog porođaja, teorijski već
sposobno za vanmaterični život. U praksi veoma mali broj takve novorođenčadi, i
pored brižljive nege, može da se održi u životu.
Pri kraju osmog meseca plod je dug oko 40 cm, a težak oko l 500 g. Koža je obrasla
maljama, delimično je pokrivena sirastim mazom. Plod je manje mršav, jer je
potkožno masno tkivo razvijenije. Testisi se spuštaju u skrotum. Postoje prilične
šanse da se brižljivom negom takvo novorođenče odneguje i očuva.
Pri kraju devetog lunarnog meseca plod je dug oko 45 cm, a težak do 2 500 g.
Turgor na koži je dobar, a koža nije smežurana, jer je potkožno masno tkivo dobro
razvijeno. Svi za život važni organi sudobro razvijeni i osposobljeni za normalnu
funkciju. Zbog toga se takva novorodenčad uz dobru negu relativno lako održavaju u
životu.
Pri kraju desetog lunamog meseca plod ima sve karakteristike donesenog
novorođenčeta, o čemu će kasnije biti govora.
Fetalna cirkulacija
Kao što smo već spomenuli, oplođena jajna ćelija prvih dana po oplođenju hrani se rezervnim
hranljivim materijama koje se nalaze u njenoj protoplazmi. Kasnije, po usadivanju ovuluma u
deciduu, nastupa najpre histiotropni stadijum ishrane kada se koristi glikogen i ostale
hranljive materije iz razorenih decidualnih elemenata.
Dalji stadijum ishrane ovuluma predstavlja ishrana preko žumancetove kesice. Žumancetova
kesica ima neznatne prehrambene rezerve. Ova zaliha hrane dobija se od majke trudnice.
Osim toga, ona je uključena u stvaranje krvnih elemenata i preko nje, zapravo od nje, potiče
prva, tzv. vitelinska cirkulacija, koja ima važnu funkciju u toku prve četiri sedmice razvoja
ovuluma.
Posle ovog vremena ona iščezava, a u ovulumu se preko razvijenih horionskih čupica,
njihovih kapilara i umbilikalnih krvnih sudova uspostavlja nov krvotok koji ishranjuje najpre
začetak, a kasnije plod sve do porođaja. Preko tankog zida resorpcionih čupica, krvotok ploda
je u indirektnom dodiru sa krvotokom majke i putem difuzije i osmoze, a i drugih nedovoljno
ispitanih procesa, između ova dva krvotoka uspostavlja se prisna veza, koja će trajati sve do
kraja trudnoće. Glavnu ulogu u oksigenaciji krvi ploda ima posteljica, odnosno placentne
čupice. U njima se, pored svega ostalog, vrši i razmena gasova između krvotoka majke i
krvotoka ploda. Krv ploda odaje suvišni ugljendioksid i uzima potreban kiseonik.
Umbilikalnom venom kiseonikom i ostalim hranljivim materijama obogaćena krv iz
posteljice prenosi se u organizam ploda. Iz pupčane vene oksigenisana krv
jednim delom prolazi kroz jetru ploda,
drugi dio oksigenisane krvi krvnim sudovima dospeva u portalnu venu. I iz jetre, kao
i iz vene porte, krv dospeva u donju šuplju venu ploda.
Treći, najveći dio oksigenisane krvi iz pupčane vene dospeva direktno u donju šuplju
venu preko duktusa venozusa Arantii, privremenog krvnog suda koji uskoro po
29
rođenju obliteriše.
Donjom šupljom venom oksigenisana krv uliva se u desnu pretkomoru, a iz nje najvećim
delom kroz foramen ovale prelazi u levu pretkomoru. Samo mali dio krvi iz desne pretkomore
dospeva u desnu komoru, odakle ide u plućne arterije i pluća. Iz leve pretkomore krv odlazi u
levu komoru, a odatle u aortu. Iz aorte krv vrlo bogata kiseonikom dospeva u glavu, vrat,
gornje udove i mozak. Iz gornjih partija tela, odnosno iz glave, vrata i ruku, krv se preko
jugularnih vena i subklavija vraća u gornju šuplju venu, koja se uliva u desnu pretkomoru. Iz
nje veći dio krvi iz gornje šuplje vene prelazi u desnu komoru, a odatle u plućnu arteriju.
Manjim delom krv iz plućne arterije ulazi u plućne krvne sudove, a većim delom preko
ductus arteriosusa prelazi u silazni dio aorte. Odatle krv ide u krvne sudove trupa, unutrašnjih
organa i donjih ekstremiteta.
Na taj način, dakle, pupčanom venom u donju šuplju venu dospeva krv najbogatija
kiseonikom. Već u desnoj pretkomori meša se izvjesna količina venske sa oksigenisanom
krvlju, ali je i tada krv još uvek bogata kiseonikom. Gornje partije tela (glava, vrat i ruke),
koje se snabdevaju krvlju preko karotidnih arterija i subklavija, odnosno iz arterija anonima,
dobijaju krv bogatiju kiseonikom od krvi koja odlazi u donje partije tela, pa se time i
objašnjava brži rast gornjih delova tela ploda.
Iz završnog dijela abdominalne aorte krv prelazi u hipogastrične arterije. Hipogastrične
arterije nastavljaju se pupčanim arterijama, koje izvode krv iz tela ploda i odvode je u
posteljicu, gdje se ponovo vrši oksigenacija, odnosno gdje se zatvara krug fetalne cirkulacije.
Ovaj tip cirkulacije odvija se sve do porođaja, kada dolazi do prekida fetoplacentarnog
krvotoka, odnosno najpre do podvezivanja, a uskoro zatim i do obliteracije krvnih sudova
pupčanika. U to vrijeme odigravaju se izvanredno važne promjene u kardiovaskularnom
sistemu tek rođenog deteta. Promjene koje se dešavaju na kardiovaskularnom sistemu
novorođenčeta odmah po njegovom rođenju ne nastaju samo kao posljedica podvezivanja
pupčane vrpce, već i kao posljedica prvih respiracija.
Odmah po rođenju, odnosno po prekidu fetoplacentarne cirkulacije, dolazi do nagomilavanja
CO2 u tkivima novorođenčeta i do nedostatka O2. Nastupa laka cijanoza, praćena, posle vrlo
kratke apneje, pokušajem disanja. Novorođenče sa prvim respiracijama zaplače, što izaziva
širenje plućnih alveola. Širenje plućnih alveola izaziva istovremeno širenje pluća u celini, što
pogoduje uspostavljanju plućne cirkulacije. Krv iz plućne arterije prelazi u plućne krvne
sudove, a prestaje da protiče direktno u aortu preko duktusa arteriosusa.
Duktus arteriosus uskoro obliteriše i naziva se ligamentum arteriosum.
pupčana vena takode uskoro obliteriše i postaje ligamentum teres hepatis.
Ductus venosus Arantii takođe obliteriše i postaje ligamentum venosum.
Pupčane arterije koje su nastavak hipogastričnih - ligamentum umbilicale laterale.
Zbog prekida fetoplacentne cirkulacije u donju šuplju venu ne dolazi više krv iz pupčane
vene, pa je količina krvi koja dospeva u desnu pretkomoru manja. Pritisak krvi u desnoj
pretkomori se snižava, te prestaje proticanje krvi iz desne u levu pretkomoru, što ukazuje na
zatvaranje ovalnog otvora (foramen ovale) na međupretkomomoj pregradi.
30
se javljaju takozvane trudničke pege (chloasma uterinum).
Srednja linija između pupka i simfize, linea alba potamni i naziva se tamna linija
(linea fusca).
Koža dojki lako potamni, areole su jače pigmentisane i šire, bradavice su istaknutije,
kao i Montgomerijeve kvržice a masno i žlezdano tkivo dojki se umnožava, te se i
dojke znatno uvećavaju. Na pritisak iz njih može da se iscedi po koja kap kolostruma
Spoljni polni organi nabubre i njihova koža postaje, tamnija.
Akromegalične pojave kod nekih trudnica (nos nabubri, usnice zadebljaju, zubi
izgledaju ređi, a brada je unapred istaknuta i mesnatija) koje nastaju zbog pojačanog
dejstva hormona prednjeg režnja hipofize.
Vrat trudnice lako zadebljava, jer se štitna žlezda uvećava.
Kod najvećeg broja žena na koži se javljaju rastezi jer se trbuh uvećava koji su, kad
su svježi, svjetlo ružičasti,a posle porođaja postaju sedefastobjeličaste boje.
Korpus gravidnog uterusa postaje mekše i uvećava se srazmjerno starosti trudnoće.
Razmekšavanje je u početku naročito naglašeno u istmičkom delu uterusa i u djelu u
koji se usadio začetak.
Venski crtež na nogama se pojačava, a često se javljaju i jasno istaknute proširene
vene na stidnici i na poikolenicama. Usled zastoja u krvotoku mogu se pojaviti otoci
na nogama, posebno na potkolenicama a ponekad on može biti i jedan od znakova
graviditetnih toksikoza.
Trudnoća je u početku često praćena gubitkom apetita, osećajem muke, gađenjem, pa čak i
povraćanjem. Ovi simptomi se kod najvećeg broja žena javljaju ujutro, a preko dana nestaju.
Sa razvojem trudnoće oni iščezavaju. Osim gubitka apetita, kod nekih žena javljaju se znaci
depresije, osećaj punoće u želucu, gorušica, podrigivanje. Mnoge žene u trudnoći osećaju
izvjesne mirise koje osobe oko njih ne zapažaju. Osim toga, trudnice često imaju prohteve za
izvjesnim jelima, naročito kiselim.
Posle porođaja nestaju sve tegobe i veliki broj promena izazvanih trudnoćom u organizmu
žene. Međutim, ima promena koje ne iščezavaju, i pomoću njih se pri pregledu može
ustanoviti da li je jedna žena rađala ili nije.
- Dojke
o kod žene koja nije rađala su okrugle i pričvršćene za grudni koš na širokoj
bazi, jedre su i čvrste. Bradavice su manje i nežnije, više upolje okrenute a
bradavičasto polje je uže.
o Kod multipare dojke su mlitavije, opuštene, često vise. Za grudni koš
pričvršćene su na užoj bazi, njihove bradavice su krupnije, grublje, više
centralno postavljene, bradavičasto polje je tamnije i šire, a Montgomerijeve
kvržice istaknutije. Iz dojke žene koja je rađala pritiskom se često može da
31
istisne po koja kap kolostruma, iako nije u graviditetu.
- Trbušni zid nerotkinje je čvrst, a koža potrbušine jedra i napeta. U žena koje su
rađale trbušni zid je mlitaviji, trbušni mišići su razvučeni, a koža potrbušine naborana
i sa sedefastim rastezima zaostalim od ranijih trudnoća.
- Velike stidne usne u nerotkinje usko su priljubljene jedna uz drugu i zatvaraju u vidu
pukotine stidni otvor (rima pudendi). One u potpunosti prekrivaju male stidne usne
koje se ispod njih ne vide. Kod rotkinja, pak, velike stidne usne lako zjape, ispod njih
strče male stidne usne.
- Međica je visoka i cijela, bez ožiljaka, a kod rotkinja međica je snižena, često sa
ožiljcima usled ranijih rascjepa ili epiziotomije.
- Grlić u nerotkinje je koničnog oblika, a spoljnje ušće uterusa je kao okrugla jamica i
zatvoreno. Kod žena koje su rađale ili su imale prekide odmakle trudnoće grlić je
cilindričan, a spoljnje ušće je najčešće poprečno rascjepljeno, ponekad je za vrh prsta
uloživo. (slika 77 na 259 strani knjige)
- Materica je u celini u rotkinja nešto veća i teža nego u žena koje nisu rađale.
- Žene koje su više puta rodile često pate od proširenih vena, naročito na
potkolenicama i na stidnici.
DIJAGNOZA TRUDNOĆE
Dijagnoza trudnoće postavlja se na osnovu anamnestičih podataka i objektivnog pregleda
trudnice. Postoje promjene koje u organizmu žene izaziva stanje trudnoće i na osnovu kojih
postavljamo dijagnozu trudnoće. Te promjene nazivaju se znaci trudnoće. Njih delimo u tri
grupe: nesigurne, verovatne i pouzdane.
32
Danas nas upotreba ultrazvuka štiti od takvih dijagnostičkih promašaja.
Samo ako se ustanovi da kod žene postoji u isto vrijeme više verovatnih i nesigurnih znakova trudnoće, onda
imamo pravo da postavimo dijagnozu trudnoće. Tako, na primer, izostanak menstruacije, iako spada u verovatne
znake trudnoće, ne može se uzeti sam po sebi kao dovoljan dokaz za postavljanje pouzdane dijagnoze graviditcta.
Međutim, ako je izostanak menstruacije praćen prohtevima za kiselim jelima, mukom, gađenjem i povraćanjem, i
ako se pri pregledu nade uvećana i razmekšana materica, onda se može postaviti dijagnoza.
SIGURNI ZNACI TRUDNOĆE su relativno kasni znaci trudnoće. Oni potiču od dokazivanja
ploda ili njegovih manifestacija u materici i otkrivamo ih tek sredinom trudnoće, odnosno
tek posle četvrtog meseca. U njih spadaju:
- opipavanje delova tela ploda,
- opipavanje i zapažanje pokreta ploda,
- slušanje srčanih tonova ploda,
- šum pupčane vrpce,
- nalaz skeleta i drugih delova ploda pri rendgenskom, pregledu ili na rendgenskom
snimku, na kome se vide kosti ploda. Zbog kraće ekspozicije X zracima, veoma
štetnim po plod, mnogo je bolje u nejasnim slučajevima koristiti rendgenografiju,
nego rendgenoskopiju majke.
- Ultrazvuk od pete sedmice trudnoće
- Fetalni ekg u kasnim mjesecima trudnoće
AŠAJM- ZONDEKOVA REAKCIJA. — Prva, prije svih pronađena reakcija danas ima samo
istorijski značaj.
Izvodi se na mišicama, kojima se ubrizgava izvjesna količina mokraće određene žene. Posle
72 časa otvori se prednji trbušni zid, pronađu i pod lupom posmatraju unutrašnji polni organi
životinja. Obično se za jedan ogled koristi po pet ženki. Ako se na jajnicima pronađu tačkasta
krvarenja, to je znak daje pod dejstvom gonadostimulina stvorenih u čupicama trudnice i
izručenih preko bubrega putem njene mokraće izazvana ovulacija, odnosno daje žena trudna.
Naizgled nepromenjeni jajnici znak su odsustva horionskog gonadotropina, odnosno
negativne reakcije.
33
Fridmanova je najpouzdanija.
HOGBENOV TEST se izvodi na ženkama žaba, kojima se u limfnu kesu na leđima ubrizga l
do 2 ml prve jutarnje mokraće žene. Ako je žena trudna, kod žaba će doći do provocirane
ovulacije, tj. žaba će početi da u nizu izbacuje jajne ćelije vidljive golim okom, koje se inače
u proleće viđaju u ustajalim vodama i nazivaju žabokrečinom. Ova reakcija izvodi se samo na
određenoj vrsti žaba (Xenopus levis), koja živi u Africi, pa ju je teško čuvati kod nas. Zbog
toga se ova reakcija relativno retko izvodi.
Biološke reakcije trudnoće koriste se samo za dokazivanje rane trudnoće, iako su veoma
pouzdane, one ne daju 100% tačne rezultate te se mora i kod njih računati s izvjesnim, doduše
veoma malim procentom pogrešnih rezultata. Pri tome može da se radi o pozitivno i
negativno pogrešnim rezultatima.
Lažno pozitivni - žena nije trudna, a rezultat reakcije je pozitivan. Biološke reakcije trudnoće
pozitivne su kad god u materici postoji vitalno tkivo horionskih čupica. Prema tome, one su
pozitivne i kod grozdaste mole i horionepitelioma. Zato se biološke reakcije trudnoće koriste
i u dijagnostici ovih oboljenja. I kod jedne i kod druge bolesti u materici žene postoje čupice
koje su degenerisane, ali su vitalne, i u mnogo većim količinama nego kod normalne trudnoće
luče horiogonadotropin.
Lažno negativni rezultati - postoji trudnoća a biološka reakcija ostaje negativna. Zbog
postojanja malog procenta pogrešnih rezultata, na osnovu nalaza dobijenih korišćenjem
bioloških reakcija, ne sme se postaviti ili odbaciti dijagnoza trudnoće. Zato se, osim bioloških
testova, u sumnjivim slučajevima treba prije svega osloniti na kliničko posmatranje
34
povećala njena tačnost, koristi i kontrolna suspenzija u kojoj su eritrociti neobrađeni i
stabilizovani. Sa kontrolnom suspenzijom, bilo da je žena gravidna ili ne, ne dolazi do
aglutiriacije eritrocita.
Osim opisane imunološke reakcije nazvane „Prepuerin", dijagnostički test trudnoće, postoje i
druge njoj manje ili više slične koje se takode zasnivaju na dokazivanju horiogonadotropina u
mokraći žene.
Za sigurnu dijagnozu trudnoće danas se već od pete sedmice trudnoće sa sigurnošću koristi
pregled trudnice ultrazvukom.
35
do gornje ivice simfize, te se može spoljnim pregledom napipati preko trbušnog zida.
Uskoro materica izlazi iz male karlice i prelazi u trbušnu duplju.
na kraju četvrtog meseca dno uterusa dopire na jednu trećinu rastojanja pupka i
simfize
na kraju petog meseca na dve trećine rastojanja između pupka i simfize.
na kraju šestog mjeseca dno uterusa je u visini pupka,
na kraju sedmog dopire na 1/3 rastojanja između pupka i rebarnih lukova
na kraju osmog na 2/3 rastojanja između pupka i rebarnih lukova.
na kraju devetog lunarnog meseca dno uterusa je u visini rebamih lukova,
a u desetom mjesecu usled spuštanja ploda prema maloj karlici, dno uterusa silazi na
sredinu rastojanja pupak rebarni lukovi.
Pošto je visina dna uterusa u osmom i desetom lunamom mjesecu gotovo ista, to se samo na
osnovu nje ne može odrediti starost trudnoće. Zbog toga se proveravaju i drugi elementi.
Tako, npr. u osmom mjesecu materica je uža i više izdužena, u desetom šira, više okrugla i
lako unapred izbočena. Obim trbuha žene u desetom mjesecu trudnoće je veći nego pri kraju
osmog meseca. U osmom mjesecu prednjačeći dio ploda je visoko nad ulazom karlice majke,
dok je u desetom sišao prema maloj karlici, a ponekad je i učvršćen u karličnom ulazu.
Osim toga, i mikroskopski pregled vaginalnog sekreta ili elemenata plodove vode može
pomoći da određenije postavimo dijagnozu starosti trudnoće.
Prvom danu poslednje menstruacije dodamo 7 dana i oduzmemo tri meseca. Dobijeni
datum je dan očekivanja porođaja. Negeleovo pravilo važi prvenstveno za žene čiji
menstruacioni ciklus traje 28 dana, odnosno kod kojih ovulacija nastupa četrnaestog dana
ciklusa. No, i pored toga, očekivanog dana porađa se samo 10% trudnica, dok se 60% porodi
5 dana prije ili posle očekivanog termina.
Na osnovu oplodavajućeg polnog odnosa, datumu polnog odnosa za koji smatramo daje
doveo do oplođenja, dodamo 280 dana, 40 sedmica, 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci,
koliko traje normalna trudnoća
Za izračunavanje roka porođaja na osnovu prvih pokreta ploda, datumu prvih pokreta kod
prvorotki dodajemo 4.5 a kod višerotki 5 kalendarskih meseci.
36
Radi predviđanja roka i ishoda trudnoće, radi eventualne trijaže i terapije, kao i radi vođenja
porođaja, potrebno je da ljekar još u trudnoći odredi kakav je odnos ploda prema materici,
prema delovima tela majke i kakav je međusobni odnos pojedinih delova tela ploda.
To se postiže spoljašnjim i unutrašnjim pregledom trudnice ili porodiIje, rendgenskim
pregledom, odnosno rendgenskim snimanjem trudnice, kao i korišćenjem ultrazvuka.
Prvu orijentaciju u tom pogledu izražavamo položajem, smeštajem, držanjem i stavom
ploda.
Uzdužan položaj je najčešći i javlja se u 99% trudnoća. Uzdužan položaj može biti sa
prednjačećom glavicom (presentatio capitis), ili karlicom ploda (presentatio pelvica).
Glavica prednjači u 96%, a karlica u 3%. Uzdužan položaj je povoljan za porođaj pogotovo
ako prednjači glavica. Kosi i poprečni položaj su nepovoljni, ipak, zbog eventualne
mogućnosti spontane korekcije u uzdužan položaj, kosi položaj se smatra nešto povoljnijim.
Pri tome i u jednom i u drugom slučaju leda ploda mogu da budu okrenuta više unapred ili
više unazad, pa se prema tome razlikuje prvi ili drugi dorzoanteriomi, odnosno prvi ili
drugi dorzoposteriorni smeštaj.
Smeštaj ploda u kosim i poprečnim položajima ne određuje se prema leđima, već prema
glavici ploda. Kad je glavica prema levoj strani trbuha majke, reč je o prvom itd, pri tome
leđa ploda mogu da budu okrenuta napred ili nazad, gore ili dole, te postoji prvi ili drugi
dorzoanteriorni ili dorzoposteriorni, odnosno dorzosuperiomi ili dorzoinferiomi smeštaj.
(dorzo – dolazi od leđa ploda – da se ne zbunjuješ više neno)
Mehanizam porođaja se u izvjesnoj meri razlikuje kod prvog i drugog smeštaja ploda, sam
smeštaj ploda, ukoliko je položaj ploda povoljan, ne utiče mnogo na tok i ishod porođaja.
PRESENTATIO - STAV PLODA -odnos prednjačećeg dijela ploda prema karličnom ulazu
majke. On se određuje prema delu ploda koji se nalazi neposredno nad karličnim ulazom
trudnice.
37
Prsentatio occipitalis (potiljačni stav) – fleksioni habitus gdje glavica prednjači, a
prednjačeća tačka je potiljak ploda. Ovo je najčešći položaj
Ako glavica prednjači a plod je više ili manje u defleksionom držanju (habitusu) onda prema
stepenu opružanja ploda, tačka vodilja porođaja umjesto potiljka može da bude tjeme, čelo ili
lice tj imamo tri defleksiona stava glavice ploda
Presentatio parietalis (tjemeni stav)
Presentatio frontalis (čeoni stav)
Presentatio facialis (lični stav)
Stav ploda bitno utiče na mehanizam porođaja. Za svaki od četiri stava ploda kada prednjači
glavica postoji poseban mehanizam porođaja, mada se u principu razlikuju samo dva:
mehanizam porođaja pri fleksionom i mehanizam porođaja pri defleksionom držanju.
Za porođaj je najbolje fleksiono držanje kada je tačka vodilja ploda potiljak, jer tada
glavica ploda, kao njegov najčvršći dio, prolazi kroz porođajni kanal najmanjim prečnikom i
najmanjim obimom (subokcipitobregmatični prečnik 9 cm, a obim glavice ovog prečnika 32
cm). Najnepovoljniji za porođaj je srednji stepen defleksije glavice, odnosno čeoni stav ploda,
jer tada glavica kroz porođajni kanal prolazi mentookcipitalnim prečnikom koji iznosi 13 cm,
a obim oko njega je 36 cm.
Ako umjesto glavice prednjači kailica ploda, onda zavisno od toga koji se dio ploda nalazi
nad karličnim ulazom, može da postoji
nožni,
koljeni,
trtični
potpun karlični stav ploda
TRAJANJE TRUDNOĆE
Normalna trudnoća traje oko 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci, odnosno 40 sedmica ili
280 dana.
ABORTUS – prekid trudnoće prije 28 sedmica intrauterinog života ploda. Do tog vremena iz
uterusa odstranjen plod nije u toku intrauterinog razvoja osposobljen za vanmaterični život, te
vrlo brzo u gine.
POROĐAJ – prekid trudnoće nakon 28 sedmica. Prema vremenu prekida trudnoće, porođaj
može da bude prijevremen, na vrijeme i kasni.
Izraz donesenost ploda označava vrijeme njegovog intrauterinog razvoja.
Novorođenče može biti nedoneseno, doneseno i preneseno.
Pojam zrelosti ploda - u vezi je sa intrauterinim razvojem, za plod se kaže da je
zreo, ili nezreo. Ne označava dužinu nošenja ploda, već stepen njegovog
intrauterinog telesnog razvoja i sposobnost njegovih organa i čula za vanmaterični
život.
Pojam zrelosti nije identičan sa pojmom donesenosti ploda, jer vremenski donesen plod ne
mora uvek da pokazuje sve znake zrelosti.
Tako, na primer, kod krupne novorođenčadi i kod nešto kraćeg intrauterinog nošenja, tj. kod
vremenske nedonesenosti, plod može u retkim situacijama da pokazuje sve znake zrelosti i,
obratno, može da se desi da vremenski donesen plod pokazuje znake nezrelosti. Međutim,
ovakva odstupanja su veoma retka tako da se u praktičnom životu pojam zrelosti i
donesenosti ploda gotovo poklapaju, pa ih retko odvajamo. Uobičajeno je, u stvari, da se, kad
38
se misli na zrelost ploda, često govori o njegovoj donesenosti i da se znaci zrelosti ploda često
uzimaju i kao znaci njegove donesenosti.
Osim toga, mora se znati i činjenica, koja se na prvi pogled ne zapazi, a što je za negu
nedonoščadi izvanredno važno, da su ne samo spoljašnji već i unutrašnji organi nedonesenog,
odnosno nezrelog deteta slabije razvijeni i još nedovoljno pripremljeni za vanmaterični život.
To naročito važi za njegove vitalne centre i reflekse. Tako, npr., kod nedonoščeta je
nedovoljno razvijen centar za termoregulaciju, pa takvo novorođenče u hladnoj sredini lako
gubi telesnu toplom, a na visokoj temperaturi se pregrejava. Zato nedonošče zahtijeva
posebnu pažnju, kako u pogledu utopljavanja i održavanja određene temperature, tako i u
pogledu održavanja određene vlažnosti i koncentracije kiseonika u sredini koja ga okružuje.
Posebnu opasnost po nedonošče i čest uzrok smrti u prvim časovima po rođenju predstavljaju
respiratorne smetnje koje nastaju zbog stvaranja hijalinih membrana u plućnim alveolama
nedonesenog deteta usled njegove nezrelosti i nepripremljenosti za vanmaterični život.
Isto tako, zbog nedovoljno razvijenog refleksa sisanja a i da bi se izbeglo njegovo zamaranje
pri dojenju, nedonošče treba hraniti kašičicom, i to češćim i manjim obrocima nego zrelo i
doneseno novorođenče.
39
Pri nezi i gajenju nedonoščeta, naročito u prvim danima njegovog života, treba brižljivo voditi
računa o asepsi i antisepsi.
Glavica ploda
jajolikog oblika. Njen veći dio predstavlja lobanja koja je sastavljena iz tri parne i jedne neparne kosti. Ove kosti spojene su
medu sobom šavovima. Parne kosti su čeone, temene i slepoočne, a neparna je potiljačna kost. Čeone kosti međusobno su
spojene čeonim (sutura frontalis), a sa temenim kostima krunskim šavom (sutura coronaria). Između temenih kostiju i potiljačne
kosti nalazi se potiljačni šav (sutura lambdoidea). Od potiljačnog šava (sutura lambdoidea), po sredini lobanje, sve do početka
čeonog šava (sutura frontalis), između dve temene kosti pruža se temeni šav glavice (sutura sagitalis). Na spoju temenog, čeonog
i koronarnog šava nalazi se velika fontanela (fontanela maior), koji je četvrtastog oblika i naziva se veliki jer je prostraniji od
male fontanele (fontanela minor), koji je manji i trouglastog oblika, a nalazi se na spoju sagitalnog i potiljačnog šava.
Raspoznavanje fontanela i šavova lobanje u toku unutrašnjeg pregleda porodilje od velikog je dijagnostičkog prognostičkog
značaja, jer omogućuje lekaru da se orijentiše o prednjačećem delu glavice, kada se ona prva rada, i o njenoj rotaciji.
Na glavici ploda razlikujemo jedan pravi, dva kosa, podjezično-bregmatični i dva poprečna
prečnika.
Mali kosi prečnik glavice (diametar suboccipitobregmaticus) predstavlja
rastojanje od šije do sredine velike fontanele i kod zrelog novorođenčeta iznosi oko 9
do 9,5 cm. Obim oko njega iznosi 32 cm. Prema tome, to je najkraći prečnik glavice i
sa najmanjim obimom. Njime glavica ploda prolazi kroz malu karlicu u slučaju
fleksionog držanja, sa potiljačnim stavom ploda.
40
puta prilagodava porođajnom kanalu i modelirajući se prema njemu da olakšava
porođaj.
Posle glavice rada se trup ploda sa ramenima i kukovima kao najobimnijim delovima.
Biakromialni prečnik (diameter biacromialis), odnosno prečnik koji ide od jednog
do drugog ramena, u normalnim okolnostima, kod donesenog novorođenčeta iznosi
12 cm, a obim oko ramena 34 cm.
Poprečni prečnik kukova (diameter bi-iliacalis) iznosi 9 cm, a obim oko njega 25
cm. Treba istaći da karlica ploda, kada se rada poslednja, lako prolazi kroz već
dovoljno raširen porođajni kanal ne nailazeći pri tom ni nakakav otpor.
41
SPOLJNI PREGLED TRUDNICE
Tek pošto je završen opsu pregled i pošto ; je uzet materijal za rutinske analize, pristupa se
akušerskom pregledu trudnice. U akušerski pregled spadaju: uzimanje karličnih mjera,
inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija trbuha trudnice.
Mihaelisov romboid. Vidi se u položaju u kom se mjeri conjugata externa. Jasno se ocrtaju
sve četiri tačke Mihaelisovog romboida. Njegove bočne tačke čine udubljenja na krsnim
kostima, koja odgovaraju spina illiaca posterior superior, donja tačka predstavlja mjesto spoja
glutealnih predjela, odnosno spoj sakruma i kokcigeuma, a gornja vrh processus spinosus L5.
Važnost Mihaelisovog romboida je u tome što nas njegov oblik i pravilnost već na prvi
pogled površno informiše o pravilnosti i obliku male karlice trudnice.
Uzan uzdužno razvučen romboid ukazuje na poprečno suženu,
širok i nizak romboid na pljosnato suženu,
asimetričan na koso suženu karlicu.
Osim ovih mjera, centimetrom se meri visina uterusa, obim trbuha i obim karlice trudnice.
Visina uterusa se meri od gornje ivice simfize do najviše tačke corpusa uterusa. Ovo
rastojanje obično iznosi 35 do 40 cm. Autori su vrednosti ove mere pridavali veliki
značaj, jer su i na osnovu nje stvarali predstavu o veličini ploda. Danas ova mjera u
tom smislu pruža samo grubu orijentaciju, a za dobijanje preciznijih podataka o
veličini ploda služe rendgenopelvimetrija i ultrazvuk.
Obim trbuha uzima se centimetrom preko verteksa, odnosno najviše tačke trbuha. U
normalnoj trudnoći on iznosi oko 100 cm. Ako obim trbuha normalno razvijene i ne
preterano uhranjene žene znatno prelazi 100 cm, treba misliti na veliki plod,
višestruku trudnoću ili na hidramnion.
Obim karlice se meri oko struka od leda trudnice preko kriste ilijake i spine ilijake
anterior superior do gornje ivice simfize. On obično iznosi 90 do 100 cm.
42
Inspekcija i perkusija trbuha trudnice vrše se prema principima koji važe i za ostale
medicinske discipline. Međutim, palpacija i auskultacija imaju poseban značaj u akušerstvu i
zaslužuju naročitu pažnju.
Trudnica ili porodilja leži na krevetu sa lako savijenim nogama u kukovima i kolenima. Sa
njene desne strane na krevetu sedi ljekar i šakama, čija temperatura odgovara temperaturi tela
trudnice, pristupa pregledu.
Prije obuhvata ljekar palpira trbuh trudnice na taj način što šakama obeju ruku polako opipava
bočne strane uterusa sve do njenog dna i time određuje visinu dna uterusa odnosno približnu
starost trudnoće.
PRVIM OBUHVATOM – određuje se pložaj ploda i koji se dio nalazi u fundusu. Objema
šakama ljekar opipava dno uterusa i ustanovljava da li se i koji dio ploda nalazi u njemu.
Glavica ploda opipava se kao krupan, čvrst, pravilno okrugao, vrlo lako pokretljivi
dio ploda.
Karlica ploda opipava se kao krupan, nepravilan, kvrgav i mekši dio ploda, koji se
teže pokreće.
Leđa ploda u dnu uterusa pipaju se kao velika čvrsta površina koja poprečno razvlači
telo i dno uterusa. Ovakav je nalaz kod poprečnog položaja ploda.
TREĆIM OBUHVATOM - određuje se prednjačeći dio ploda. Ovaj obuhvat izvodi se na taj
način što ljekar koji vrši pregled utiskuje jednu, obično desnu, maksimalno raširenu šaku
postepeno duboko spreda ka nazad od simfize majke prema njenom kičmenom stubu iznad
promoniorijuma. Pri tom se šakom nailazi na prednjačeći dio i određuje koji je to dio ploda.
Glavica - se opipava kao krupan, čvrst dio, pravilnog oblika koji podseća na loptu.
Ona se pri pregledu relativno lako pokreće ukoliko nije učvršćena u karličnom ulazu
majke.
Karlica ploda - se ona opipava kao krupan, kvrgast mekši dio koji se teže pokreće.
43
stupila u karlični ulaz majke.
Ako se, najzad, opipava samo dio potiljka i vratna brazda, znači da je ćela glavica
ušla u malu karlicu majke.
Osim ova četiri Leopoldova klasična obuhvata, danas neki koriste i peti obuhvat,
PETI OBUHVAT - ljekar stojeći sa desne strane trudnice vrh desne šake stavi na simfizu; a vrh
leve šake na donji dio trbuha neposredno iznad simfize preko prednjačeće glavice ploda.
Ako je leva šaka ispod ravni desne, znači da ne postoji nesrazmera između glavice
ploda i karlice majke, i da će plod lako proći kroz porođajni kanal.
Spoljnim pregledom prema pravcu vratne brazde, odnosno prema odnosu potiljka i bradice
ploda, može se odrediti i držanje ploda, ali je to malo teže izvesti i za to je potrebno veće
iskustvo. Naime,
Kada je vratna brazda koso postavljena nad karličnim ulazom majke, a bradica ploda je iznad ravni
potiljka, onda je to fleksiono držanje, odnosno potiljačni stav ploda.
Kod temenog stava odnos je sličan samo što je kosina vratne brazde manja, tj, visina potiljka i brade se
približuju jedna drugoj.
Kod čeonog stava vratna brazda je horizontalno iznad karličnog ulaza, a bradica i potiljak ploda su u
istoj ravni.
Kod ličnog stava vratna brazda ponovo je koso postavljena, ali je sada potiljak znatno iznad bradice,
koja se prva angažuje u karlični ulaz majke.
Pri spoljnom pregledu često je važno da se utvrdi da li glavica ima tendenciju da se spusti, tj.
da li bez teškoća može da se spusti u karlični ulaz majke. To se spoljnim pregledom
ustanovljava prvo trećim pa petim obuhvatom.
AUSKULTACIJA
Uglavnom se koristi za slušanje srčanih tonova ploda. Srčana radnja ploda može da se sluša
već od polovine trudnoće. Sto je trudnoća starija, i slušanje srčanih tonova ploda je lakše.
Srčani tonovi ploda najbolje se slušaju drvenim ili metalnim stetoskopom Laenekovog tipa. Uži kraj stetoskopa
prisloni se na trbušni zid majke, a na širi kraj ljekar stavlja svoje uvo. Stetoskop se najpre postavi na određeno
mjesto, a zatim se pusti da se ne bi trenjem o ruke stvarali propratni šumovi koji mogu da zavaraju lekara.
Stetoskop se postavlja pod pravim uglom na površinu koja se auskultuje.
Istovremeno, radi diferenciranja srčanih tonova ploda od pulsacije krvnih sudova majke, prvenstveno trbušne
aorte, levom rukom treba pipati puls trudnice na uobičajenom mestu u predelu arterije radijalis.
Za slušanje srčanih tonova danas postoje naročiti aparati, kardiografi ili elektrokardiotokografi koji prezentiraju
srčane tonove ploda čujnim efektima i istovremeno ih zapisuju na traci, na kojoj se sa učestalošću srčanih tonova
ploda registruju i materične kontrakcije porodilje. Iako danas sva veća porodilista raspolažu ovakvim aparatima,
koji pružaju veliku pomoć akušeru u vođenju porođaja. Slušanje srčanih tonova ploda Laenekovom slušalicom
preko trbušnog zida majke i dalje se primenjuje.
Bilo da se slušaju običnom slušalicom preko trbušnog zida majke, bilo da se tonski
prezentiraju lekaru ili zapisuju na traci elektrotokokardiografa, srčani tonovi ploda imaju
nekoliko karakteristika:
Ritmički su, jasni i određene učestalosti. Njihova frekvencija je obično od 120 do 140 u
minutu. Bradikardija ili tahikardija ispod, odnosno iznad navedene granice, aritmija i tmulost
srčanih tonova ukazuju na to da plod pati.
Osim srčanih tonova ploda, preko trbušnog zida majke mogu da se čuju još i šum pupčanika,
šum krvnih sudova majke, posebno materičnih arterija, zatim, pretakanje i krčanje creva žene,
kao i pokreti ploda.
Šum pupčanika je znak izvjesne smetnje u proticanju krvi kroz sudove pupčanika, najčešće
usled zatezanja, uvrtanja ili pritiska na pupčanu vrpcu. On obavezuje ljekara na posebnu
pažnju i obazrivost u toku porođaja.
Šumovi krvnih sudova uterusa bez naročitog su značaja u porođaju i dijagnostikuju se po
tome što su sinhroni sa pulsom porodilje.
44
Pokreti ploda čuju se povremeno kao tup kratkotrajan zvuk koji proizvodi udar sitnog dijela
ploda o zid uterusa.
45
Ako se ispred prednjačećeg dijela pri unutrašnjem pregledu lako opipavaju istaknuti delovi
granične linije, odnosno ulaza male karlice, a to su gornja ivica simfize, line arcuata i
promontorijum to je znak da plod još nije ušao u karlicu majke.
Ako se do tih tačaka pri pregledu ne može da dopre, onda je prednjačeći dio ploda prešao ulaz
karlice i spustio se prema njenoj sredini.
Kad prede interspinalnu liniju, onda kažemo da je prema ili na izlazu male karlice.
Ako porođaj nije u odmakloj fazii tj još je kod početne dilatacije spoljašnjeg ušća, često a pri
kvarenju iz uterusa obavezno, prije digitalnog, pristupa se i pregledu grlića uterusa pomoću
ekartera. Iako je danas, usled korišćenja asepse i antisepse, opasnost od infekcije prilikom
unutrašnjih pregleda izvanredno mala, njih i sada treba vršiti u toku porođaja samo kada su
indikovani i tada ih ne treba izbegavati. Tako, na primer, u slučajevima kada porođaj zastane,
pa je lekaru potrebna preciznija orijentacija, treba obavezno izvršiti jedan, a po potrebi i više
unutrašnjih pregleda.
46
da privremeno napuste svoja radna mjesta i da rade u uslovima gdje nema izloženosti zračenju.
U slučajevima nehotičnog izlaganja većim dozama jonizujućeg zračenja u trudnoći zbog nedijagnostikovanog
trudnoće ili kada je u pitanju apsolutna indikacija za primenu zračenja, bilo u dijagnostičke, bilo u terapijske svrhe,
treba najozbiljnije razmotriti blagovremeni arteficijalni prekid trudnoće, da bi se izbegle genetske promjene ili
rođenje oštećenog ploda. Time se i trudnica oslobađa straha da će roditi dete koje ima ova oštećenja i koje je manje
sposobno za život.
Ultrazvuk u akušerstvu
Principi na kojima se zasniva primena ultrazvuka i njegove dijagnostičke mogućnosti u medicini izneti su u
poglavlju o ginekologiji (str. 56). Zahvaljujući lakoći i mogućnosti višestrukog ponavljanja, neškodljivosti ove
metode po pacijenta, a u akušerstvu i po plod, efikasnom i neposrednom dobijanju nalaza, ultrazvučna dijagnostika
sve se više prirnenjuje u medicini uopšte, tako da je danas koriste skoro sve praktične medicinske discipline
(hirurgija, interna medicina, pedijatrija, urologija, kardiologija i druge). Ona se takode sa velikim uspehom koristi i
u ginekologiji, a njena primena u perinatologiji, odnosno u akušerstvu otvorila je nove izvanredne dijagnostičke,
pa, može se reći i terapijske mogućnosti i vidike. Neke od njih ćemo i pom£nuti. Tako, na primer, zahvaljujući
ultrazvučnoj dijagnostici moguće je već u petoj sedmici gestacije ustanoviti trudnoću, lako i brzo dijagnostikovati
izostao abortus (missed abortion), otkriti grozdastu molu na samom početku ovog patološkog trudnoće. Isto tako,
pomoću ultrazvuka može se određivati starost trudnoće u bilo kom gestarijskom dobu. U odmaklijim mesecima
trudnoće može se pratiti rast i razvoj ploda, mogu se zapaziti eventualne anomalije u njegovom razvoju
(hydrocephalia, rnikrocephalia, anencephalia, fokomelia itd.) Takode, može se odrediti mjesto usadivanja
posteljice, a kod posteljice prethodnice i tip placente previje (placenta previa centralis, parcialis, lateralis). Pregled
ultrazvukom relativno lako otkriva i prijevremeno odljuštivanje normalno usađene posteljice i može da doprinese
proceni starenja posteljice. Pomoću ove dijagnostičke metode može se, na osnovu količine plodove vode, postaviti
dijagnoza oligoamniona ili polihidramniona. U ranim mesecima (prva tri) trudnoće meri se temenotrtično
rastojanje, a kasnije biparietalni prečnik, abdominalni promer i dužina femura, pa se na osnovu dobijenih podataka
određuje rast ploda, odnosno starost trudnoće.
Ultrazvukom se isto tako, sigurno i lako, već u ranim mesecima gestacije dijagnostikuje višeplodna trudnoća,
određuje položaj, stav, smeštaj i držanje ploda. Pored toga, može se kontrolisati protok krvi kroz umbilikalne
krvne sudove i pratiti srčana radnja ploda što omogućava dijagnozu mrtvog ploda u materici (foetus mortus in
utero). U kasnijim mesecima u znatnom procentu može se tačno dijagnostikovati i pol još nerođenog ploda.
Poseban značaj ima ultrazvučna dijagnostika u praćenju trudnoće kod žena koje imaju miome na materici ili cistu
na jajniku, jer omogućava tačnu lokalizaciju tumora, kao i praćenje eventualnih promena na njima (rast ciste, rast
mioma, ili pojava degeneracije ili nekroze). Određivanje položaja mioma u odnosu na matericu značajno je, jer
olakšava donošenje odluke o načinu završavanja porođaja. Kod tumora previje porođaj se najčešće završava
carskim rezom.
Radi postavljanja što tačnije dijagnoze uzima se potrebni materijal pomoću koga se ispituje stanje ploda, a
obavljaju se neke intervencije pod kontrolom ultrazvuka. Na taj način, u ranim mesecima trudnoće radi genetskih
ispitivanja vrši se biopsija čupastog horiona (chorion frondosum) ili dobijanje plodove vode punkcijom kroz
trbušni zid i matericu (amniocenteza). Amniocenteza se vrši posle 16. sedmice trudnoće. Znatno kasnije može da
se vrši hordocenteza (dobijanje uzorka krvi iz pupčane vrpce).
U slučajevima teške Rh senzibilizacije žene, kada je muškarac homozigot Rh pozitivan i kada će svaki plod biti
rezus pozitivan te su male ili nikakve šense da se rodi živ i za život sposobno novorođenče, dana može da se vrši
intrauterina transfuzija kn plodu pod kontrolom ultrazvuka.
U kasnijoj trudnoći kada se ne zna tačnar starost trudnoće, ili kada se veličina ploda i starost trudnoće dobijena na
osnovu anamneze ne poklapaju, zrelost ploda, odnosno njegova sposobnost za vanmaterični život može se odrediti
ispitivanjem odnosa lacitina i sfingomielina u plodovoj vodi koja se dobij a kasnom amniocentezom izvršenom
pod kontrolom ultrazvuka. Ako je taj odnos veći od 2:1 u korist lecitina znak je daje trudnoća pred terminom i da
je plod zreo.
47
ona mora da vodi računa o njihovoj čistoći, da nežno masira eventualno očvrsle partije žlezdanog tkiva, da lakom
masažom nastoji da očvrsne kožica bradavica kako bi izbegla nastajanje ragada na njima kada počne da doji i da,
ako su bradavice izravnate ili uvučene, nastoji da ih masažom formira. U trudnoći su zabranjena vaginalna
ispiranja, kako iz higijenskih tako i iz terapijskih razloga, zbog opasnosti od izazivanja abortusa. Zbog toga njih ne
treba vršiti ni pri lečenju kolpitisa i cervicitisa. Od toga se može samo izuzetno odstupiti, i to u bolničkim
ustanovama gdje ispiranje vrši isključivo babica po instrukcijama i pod kontrolom lekara. U trudnoći se povećava
vlažnost vagine jer se zbog venske staze i hiperemije unutrašnjih polnih organa pojačava transudacija iz proširenih
krvnih sudova. To je razlog što često vaginalni sekret izlazi iz vagine i prlja spoljne polne organe. Zbog toga
trudnica je dužna da svakodnevno zapira svoje spoljne polne organe mlakom vodom i sapunom. Do polovine
trudnoće, ako se trudnoća razvija bez teškoća i komplikacija, trudnica može da se kupa pod tušem, u kadi i u
otvorenim vodama. U to vrijeme dozvoljeno joj je i da umereno pliva bez korišćenja grubih i naglih pokreta. Posle
petog meseca trudnoće trudnica se može kupati samo pod tušem, a ne i u kadi i u otvorenim vodama.
Odevanje u trudnoći
U prvim mesecima dok je trudnoća još .na početku, trudnica može da nosi odeću koju je i dotle nosila. Kasnije, a
svakako već posle četvrtog meseca po vrsti materijala, kroju i obliku, odeća trudnice treba da je prilagođena
njenom slanju. Ona mora da u dovoljnoj meri obezbeduje telesnu toplom, da štiti pokrivene delove tela od
rashlađen]a, da je komotna, da ne steže trudnicu i da esteiski pristojno izgleda. Jasno je da se odeća trudnice
prilagodava godišnjim dobima i starosti trudnoće. U trudnoći žena treba da nosi prsluče koje će da podupire
nabrekle i otežale dojke i da onemogućava njihovo istezanje. Trudnica ne srne da nosi nikakve steznike,
tkanice i opasače, koji bi stezali njen trbuh i vršili pritisak na plod i matericu. Radi pojačavanja trbušnog zida
dozvoljeno je nošenje širokog platnenog pojasa koji ravnomjerno podupire zid trupuha, pruža oslonac plodu i
sprečava nastajanje visećeg trbuha. Trudnica treba da nosi široku i komotnu obuću koja joj ne steže stopala, jer ona
pri kraju trudnoće mogu znatnije da oteknu. U trudnoći je takode štetno nošenje visokih potpetica, jer setime već
postojeća prirodna lordoza još više pojačava što izaziva bolove u krstima.
Rad u trudnoći
Trudnoća je fiziološki proces na koji umeren svakodnevni rad ne utiče nepovoljno. Zbog toga je trudnicama
dozvoljeno da obavljaju svoju uobičajenu delatnost u toku prvih meseci breiaenitosti. U to vrijeme njima se
zabranjuje samo obavljanje izvanredno teških i grubih poslova, koji mogu nepovoljno da utiču na razvoj ploda i da
izazovu abortus (vožnja teških motornih vozila, izuzetno teški fizički poslovi i rad pod nepovoljnim i teškim
uslovima). Trudnica treba da obavlja manje naporne poslove, ne treba da radi noću, ne treba da dežura, niti da radi
prekovremeno. Na mjesec i po dana prije termina porođaja trudnica treba da obustavi svaku profesionalnu
delatnost i da se bavi samo lakim domaćim poslovima, jer je naporan rad izlaže povredama, a samim tim i
mogućnostima provokacije prijevremenog porođaja.
Ishrana u trudnoći
Ishrana trudnice je jedan od najvažnijih činilaca u sprovodenju prenatalne zaštite. Količinski nedovoljna i
kvalitetno neadekvatna ishrana nepovoljno utiče na stanje trudnice i često može da izazove hipoproteinemiju,
avitaminozu i anemiju. Neadekvatna ishrana isto tako može da bude urzok nedovoljnom unošenju mineralnih soli,
48
što je takode praćeno izvjesnim poremećajima metabolizma. Osim tegoba koje zbog neadekvatne ishrane mogu
imati tokom trudnoće, takve trudnice mogu imati i izvjesne komplikacije u toku i posle porođaja, prije svega
obilno, nekontrolisano postpartalno krvarenje. Dok nedoyoljna i kvalitetno neadekvatna ishrana može u izrazitim
slučajevima izazvati nepravilnosti u razvoju ploda, dotle preterana i nekontrolisana ishrana pospešuje pojavu
toksemija u trudnoći. Zbog toga ishrana u trudnoći treba da bude količinski dovoljna i kvalitetna, i to ne samo radi
održavanja života i radnih sposobnosti trudnice, obnove njenih istrošenih ćelija i tkiva, nego i radi obezbedenja
potrebnih količina gradivnog materijala za stvaranje novih tkiva i organa začet . ka, odnosno ploda. To je i razlog
Što je potreba u gradivnim elementima koje trudnica unosi — veća nego inače. To se, prije svega, odnosi na
proteine, zatim mineralne soli i vitamine. Ali isto tako istu ma ne srne da bude suviše obilna, jer i onda može da
naškodi i majci i plodu.
Ishrana trudnice u prvim mesecima trudnoće ne treba da se po kvalitetu i po količini bitno razlikuje od ishrane
prije trudnoće, ukoliko je dotle bila normalna i kvalitetna. Trudnica koja obavlja običnu delatnost u prvim
mesecima trudnoće treba dnevno da unese oko 10500 J. Od toga treba da unese belančevina oko 1,5 g na kilogram
svoje telesne težine, ili ukupno nešto oko 100 g. Isto tako, masti treba da unese 90 do 100 g na dan. Ostatak do
10500 J treba da unese ugljenim hidratima, odnosno treba dnevno da unese oko 300 do 350 g ovih materija.
Belančevine mogu biti biljnog i životinjskog porekla. Zdrava trudnica treba obavezno da uzima uglavnom
životinjske belančevine jer one sadrže sve vrste aminokiselina i predstavljaju najbolji materijal za izgradnju tkiva.
Isto tako, životinjske masti se bolje iskorišćavaju u organizmu trudnice, jer su po sastavu bliže mastima čoveka, pa
su podesnije za ishranu trudnica. Međutim, ukoliko je trudnica sklona graviditetnim toksikozama, onda životinjske
masti u ishrani treba u potpunosti zarneniti biljnim, a isto tako treba i uzimanje belančevina podvrgnuti strogoj
kontroli lekara. Sa napredovanjem trudnoće povećava se i broj kalorija koje trudnica unosi u organizam, ali
količina kalorija ne treba da bude veća od 3000 na dan.
Za normalan razvoj trudnoće neophodno je da trudnica unosi hranom i dovoljnu količinu mineralnih soli,
prvenstveno kalcijuma, fosfora, gvozda, natrijuma, kalijuma i drugih elemenata koji ulaze u sastav tkiva ploda.
Ovih elemenata ima u dovoljnoj količini u namirnicama koje ulaze u sastav svakodnevne hrane, te njihovo
posebno davanje u vidu medicinskih preparata u normalnim slučajevima nije potrebno. Samo ako se u toku
trudnoće zapazi nedostatak neke od nabrojanih materija, onda je treba davati u vidu lekova.
Isto važi i za vitamine koji su izuzetno važni za pravilan razvoj trudnoće. U eksperimentima na životinjama
dokazano je da nedostatak izvjesnih vitamina može biti uzrok neplodnosti. Ova zapažanja treba, naročito kad je u
pitanju čovek, primiti sa izvjesnom razervom, jer organizam čoveka ne reaguje uvek na identičan način kao
organizam ogledne životinje i jer se u pogledu ishrane u eksperimentu stvaraju uslovi oskudice kakvi se u
stvarnom životu ne mogu realizovati. Pouzdano je ipak da isto tako nedostatak vitamina u organizmu trudnice
može dovesti do nepravilnog razvoja ploda, pa čak i do abortusa. Vitamini se unose sa povrćem i voćem, zatim sa
mlekom, buterom, žumancetom od jajeta, kvascem, crnom džigericom. mesom i drugim namirnicama. Kao što
smo već pomenuli, oni su neophodni za pravilan razvoj ploda i održavanje trudnoće. Zbog toga, ako se u trudnoći
zapazi da, i pored nor malne ishrane, trudnica oskudeva u vitaminima, treba ih davati u vidu medicinskih
preparata.
Jedna od odličnih namirnica koju treba preporučiti trudnicama jeste mleko. Ono je bogato belančevinama,
mastima, ugljenim hidratima, nekim vitaminima i kalcijumom. Svi ovi važni sastojci hrane u mleku su u lako
svarljivom obliku i organizam trudnice ih odlično iskorišćava. Zato treba savetovati
: svakoj trudnici da dnevno troši od 250 do 500 g svežeg mleka. Iz istih razloga trudnicama mogu da se preporuče i
mlečne prerađevine, prvenstveno sir, kiselo mleko i jogurt.
Osim nabrojanih sastojaka hrane, trudnica treba da svakodnevno unosi i druge materije koje povećavajuvolumen
dnevnih obroka, a prolaze nedovoljno iskorišćene kroz digestivni trakt, podstičući crevnu peristaltiku i
obezbedujući na taj način redovnu stolicu. U tom pogledu na prvom mestu je celuloza, koje ima dobrim delom u
povrću i voću, a zatim u crnom hlebu. Zbog toga trudnicama treba savetovati da uzimaju dosta svežeg voća i
kompota, a takode da koriste salate od svežeg povrća.
Trudnica ne sme da dobije mnogo niti naglo u težini tokom trudnoće. U početku trudnoće zbog digestivnih smetnji
ona obično zadržava ili, rjeđe, čak može i da izgubi nešto od svoje ranije težine. Ponekad i u prvom trimestni
trudnica može povećati svoju težinu, ali to povećanje ne treba da prede pola kilograma mesečno, odnosno za tri
meseca ne sme da bude veće od jednog i po kilograma. Tek posle trećeg meseca, kad digestivne smetnje nestanu,
ona može da značajnije poveća svoju telesnu težinu. Međutim, ne treba dozvoliti da u drugom trimestni povećanje
telesne težine bude veće od 4,5 kg, odnosno ono ne treba ni u jednom mjesecu da prede težinu veću od 1,5 kg.
Telesna težina nastavlja da se povećava u poslcdnjim mesecima trudnoće, kada se plod, a i ostali delovi ovuluma,
prvenstveno plodova voda i posteljica, relativno brzo uvećavaju. U poslednja tri meseca trudnoće telesna težina
trudnice treba da se poveća za oko 2,5 kg, odnosno nešto manje od jednog kilograma mesečno. Prema tome, treba
znati da povećanje telesne težine trudnice ni u jednom mjesecu trudnoće ne sme da prede 1.500 g i da celokupno
povećanje težine od početJka do kraja trudnoće ne sme da iznosi više od 8, a najviše do 10 kg. Brži i veći porast
težine trudnice obično nije posljedica povećanja gojaznosti već je predznak nastajanja neke od graviditetnih
toksikoza i posljedica je uglavnom stvaranja latentnih edema koje golim okom u prvo vrijeme ne zapažamo. Zbog
toga je povremena kontrola težine trudnice izvanredno važna i treba je kao prvu meru sprovoditi pri svakom
pregledu trudnice u toku ćele trudnoće.
Vakcinacija u trudnoći
Vakcinacija je izvanredno značajna preventivna mjera kojom se, stvaranjem aktivnog imuniteta štiti organizam od
određene infektivne bolesti. Ova metoda prevencije doživela je svoj procvat krajem prošlog i u prvoj polovini
49
ovog veka kada su protiv mnogih, veoma opasnih infektivnih bolesti otkrivene bezopasne a veoma uspešne
vakcine, zahvaljujući kojima je patološki značaj tih bolesti znatno smanjen a same bolesti izgubile su svoj značaj.
Neke od njih gotovo su iskorenjene (variola). I pored svih novih dostignuća i otkrića vakcinacija je i danas u
savremenoj medicini ostala kao izvanredna, nezaobilazna i obavezna preventivna mjera u zaštiti od infektivnih
bolesti. Ova mjera primenjuje se već u ranom detinjstvu (B.C.G. vakcina, vakcina protiv velikog kašlja, protiv
difterije, malih boginja, poliomielita). Kao materijal za vakcinisanje koriste se uginuli, umrtvljeni ili uzročnici
bolesti veoma Oslabljene virulencije, na čije unošenje u organizam nastaje odbrambena reakcija stvaranja
imuniteta. Na taj način organizam je zaštićen od bolesti protiv koje je vakcinisan.
Iako se vakcinacija po pravilu vrši u dečjem uzrastu, u izvjesnim prilikama ukaže se potreba za vakcinacijom
odraslih, medu kojima mogu da budu i trudnice. U takvoj situaciji postavlja se pitanje da li se trudnice mogu bez
opasnosti po plod vakcinisati. Odgovor je negativan, jer se smatra da je zbog mogućnosti intrauterinog oštećenja
začetka, odnosno kasnije ploda, vakcinacija u trudnoći kontraindikovana. To naročito važi za prve mesece
trudnoće dok još nije dovršena organogeneza. Posebno je kontraindikovana primena ove metopreventivne metode
ako se u vakcinaciji koristi živa vakcina. Zbog toga, u slučaju da postoje ozbiljni razlozi zbog kojih se vakcinacija
trudnice mora izvršiti u ranoj trudnoći, treba istovremeno uraditi i prekid trudnoće kako bi se izbeglo moguće
intrauterino oštećenje začetka, odnosno ploda i rađanje za život manje sposobnog novorođenčeta.
Pušenje u trudnoći
Poslednjih godina, iako se u svetu, a posebno u zapadnim zemljama vodi energična propaganda protiv pušenja,
broj pušača uglavnom se ne smanjuje. Slična je situacija i u našoj zemlji u kojoj se protiv pušenja organizovana
borba vodi samo simbolično. Značajan pozitivan korak načinjen je ipak time, što se pušenje danas ne dozvoljava
na radnim mestima, u zajedničkim prostorijama i na skupovima i sastancima. Pušenje je štetno po zdravlje i
nikome se ne preporučuje zbog toksičnih sastojaka sagorelog duvana, a posebno zbog nikotina koji dužom
upotrebom čini korisnika zavisnim od duvana. Štetnost duvana po zdravlje pušača dokazana je mnogo češćom
pojavom oboljenja respiratornih organa i organa digestivnog trakta, kao i malignih oboljenja kod pušača, nego kod
nepuŠača (hronični bronhitis, emiizem pluća, gastritis, ulkus želuca i dvanaestopalačnog creva, karcinom
bronhusa). Pri tome, treba znati da nije štetno samo pušenje no i stalno i dugotrajno zadržavanje u zadimljenim
prostorijama u kojima drugi puše.
Kako medu pušačima ima i mnogo mladih žena u generativnom životnom dobu, to se lekari relativno često sreću
sa trudnicama pušačima, koje ponekad puše po više cigareta na dan. Na taj način one u svoj organizam sa
duvanskim dimom unose znatne količine ugljenmonoksida i nikotina. Praćenja trudnoće i stanje tih žena tokom
trudnoće pokazala su da, iako to ne osećaju, one pate od izvjesnog stepena .anoksije i intoksikacije
ugljenmonoksidom, a naročito od intoksikacije nikotinom. Pri tome se štetno dejstvo ovih otrova preko posteljice
prenosi i na plod, koji je zbog toga ometen u svom normalnom intrauterinom razvoju. Zbog toga se kod žena
pušača nešto češće nego inače javljaju spontani abortusi i razvoj plodova i napredovanje u rastu je nešto sporije.
Rezultat toga je manja težina novorođenčadi žena koje puše tokom trudnoće u odnosu na kontrolnu grupu i manja
otpornost takve dece u prvim danima ekstrauterinog života. Isto tako žene pušači češće nego nepušači rađaju
nedonesenu decu. Pored ovih kliničkih dokaza o štetnosti duvana na trudnoću, slični dokazi postignuti su i na
eksperimentalnim životinjama u ogledima.
Zbog toga trudnicama već od početka gravidiieta treba savetovati da prestanu da puše ili bar da pušenje svedu na
najmanju meni. Isto tako, one treba da su što više na čistom vazduhu i da se klone prostorija ispunjenih duvanskim
dimom u kojima borave drugi pušači.
50
izoptin često uz prepar za regulisanje tahikaradije i 7. heparin, koji ne prolazi posteljičnu barijeru. Sa heparin om,
međutim, treba ipak biti obazriv i ne treba ga davati porodiljama nekoliko sati prije porođaja zbog opasnosti od
postpartainog krvarenja. Na kraju treba ponovo istaći da, iako su navedeni lekovi bezopasni po razvoj i rast
začetka i ploda i njih ne treba davati bez ozbiljnih indikacija i nekritično.
Kontrola trudnice
Zdravstvena kontrola trudnica može da se vrši prilikom domicilamih poseta trudnica, ambulanrskih pregleda i
putem savetovališta za trudnice. Kućna kontrola, kao i ambulantska kontrola trudnica, vrše se sporadično u
uslovima malog broja trudnica. Mnogo je prihvatljiviji i danas se sve više sprovodi rad sa bremenitim ženama u
savetovalištima za trudnice, Savetovališta za trudnice oformljuju se pri dispanzerima za žene, pri domovima
zdravlja, pri vanbolničkim porodilištima i pri ginekološkoakuserskim odeljenjima stacionarnih ustanova.
Savetovališta za trudnice su ustanove za organizovanu kontrolu trudnica i trudnoće. Savetovaliste za trudnice, po
pravilu, vodi ljekar ginekolog, rjeđe ljekar opšte prakse, a u malim mestima može uz pomoć lekara savetovalištem
da rukovodi babica. U ovakva savetovališta trudnica najpre dolazi radi utvrđivanja postojanja i starosti trudnoće.
Pri prvom dolasku u savetovalište za svaku trudnicu oformi se poseban trudnički karton sa potrebnim
generalijama. Pošto se u zaglavlje kartona upišu najvažniji podaci o trudnici, u karton se ubeleže i eventualni raniji
nalazi, ako ih trudnica poseduje i ako ih je donela sa sobom, kao i nalazi lekara drugih specijalnosti, koji su
trudnicu pregledali. Ovaj karton čuva se kao važan dokument i on prati trudnicu tokom narednih kontrola sve do
porođaja. Posle toga u savetovalištu treba izmeriti težinu trudnice i uraditi sve potrebne laboratorijske analize:
pregled mokraće, krvne slike i sedimentacije eritrocita. Trudnici takode treba pregledati vaginaini sekret, odrediti
krvnu grupu i Rhfaktor, ispitati Vasermanovu reakciju u krvi i po potrebi izvršiti i druge analize. Ukoliko se
pokaže da je neka trudnica Rh-negativna, treba zahtevati pregled krvne grupe i Rhfaktora muža. Ako je on Rh-
pozitivan, treba već u početku trudnoće u krvi trudnice potražiti Rhantitela, koja takode treba redovno tražiti na
svakih 15 dana od šestog meseca trudnoće, pa sve do porođaja. Kod svake trudnice treba izvršiti internistički
pregled, izmeriti krvni pritisak, načiniti rendgenografiju pluća, po potrebi ispitati funkciju jetre i bubrega, isključiti
postojanje Šećernog dijabetesa. Ponekad u tu srhu treba izvršiti i probu opterećenja šećerom. Isto tako, pri
pregledu trudnice treba potražiti eventualne edeme na potkolenicama.
Svaku trudnicu treba uputiti stomatologu radi pregleda i eventualnog lečenja zuba. Vrlo je važan i pregled dojki, a
naročito bradavica, koje mogu biti nepravilne, pored ostalog, veoma osetljive, zaravnjene ili čak uvučene. U tom
slučaju treba nastojati da se još prije porođaja redovnom masažom bradavice izvuku i formiraju i da njihova koža
očvrsne, kako bi se izbegla pojava ragada u puerperiumu. Osim ovih pregleda, trudnicu treba podvrgnuti i
akušerskom spoljašnjem, a po poirebi i unutrašnjem pregledu. Iz anamneze i akušerskog pregleda treba ustanoviti
starost trudnoće i odrediti termin očekivanog porođaja. Posle toga treba uzeti spoljne mere karlice u koje spadaju i
obim trbuha i karlice, kao i visina dna uterusa. Kod odmakle trudnoće, treba odrediti položaj, smeštaj, stav i
držanje ploda i slušati njegove srčane tonove.
Ako se ustanovi bilo kakva nepravilnost kod majke ili kod ploda, preduzimaju se mere da se ta nepravilnost
ispravi. Ako se pri kontroli trudnice primete znaci predstojeće pojave neke od graviditetnih toksikoza, bilo
ambulantno, ako je to moguće, ili smeštajem trudnice u bolnicu i odgovarajućom dijetom i terapijom nastoji se da
se uzroci postojećih simptoma odstrane i pojava toksikoze izbegne. Ako se pri kontroli trudnice u savetovalištu
ustanove i druge nepravilnosti koje zahtevaju bolničko lečenje, trudnica se upućuje u bolnicu na akušersko
odeljenje. Isto tako, ako se posumnja da će spontan vaginalan porođaj iz bilo kojih razloga biti težak i nemoguć,
51
bilo da se radi o suženoj karlici majke, velikoj nesrazmeri između ploda i karlice trudnice, bilo o bolestima
trudnice, koje nepovoljno utiču na tok porođaja, trudnicu obavezno treba za porođaj smestiti u bolnicu. U principu
u bolnici treba porađati sve prvorotke i višerotke posle četvrtog porođaja. Isto važi i za sve trudnice kod kojih je
prethodni porođaj završen carskim rezom ili kod kojih je ranije vršena neka operacija na materici. Ovakve trudnice
moraju se hospitalizovati bar 20 dana prije datuma očekivanog porođaja, kako bi se izbeglo nezapaženo nastajanje
spontane rupture uterusa u poslednjem mjesecu trudnoće ili u porođaju. Ostale trudnice kod kojih trudnoća protiče
bez komplikacija mogu da se porađaju kod kuće ili u vanbolničkim porodilištima uz prisustvo lekara i babice.
Savetovalištc za trudnice je prvenstveno profilaktička ustanova u kojoj se istovremeno vrši i trijaža trudnica sa
nepravilnostima u toku trudnoće. Osim kontrole trudnoće, savetovalište za trudnice treba da daje trudnicama
uputstva u pogledu ishrane, načina života i rada u toku trudnoće. Ono treba da je u vezi sa dijetetičarem, kome će
po potrebi upućivati trudnice radi određivanja potrebne dijete. Isto tako, ljekar i babica savetovališta treba da
deluju i na održavanju psihičke stabilnosti trudnice i da je i fizički i psihički pripreme za sam akt porođaja. U tom
smislu poželjna je i korisna saradnja sa psihologom. Osim davanja usmenih saveta, ljekar ili babica koji rade u
savetovalištu treba da koriste i pismena uputstva koja će deliti trudnicama, jer su trudnice u toku posete lekaru
često uzbuđene i nedovoljno koncentrisane, pa mnoge od njih ne zapamte ili brzo zaborave usmene savete. Kao što
smo pomenuli, savetovalište za trudnice je i trijažna ustanova. U svim slučajevima kada se otkrije neka
nepravilnost u trudnoći, koja može izazvati komplikacije u porođaju, ljekar ili babica savetovališta dužni su da
takvu trudnicu najpre upute specijalisti ginekologu radi konsultacije. Ako se nepravilnost ne odstrani, ljekar i
babica treba da nekoliko dana prije termina ili bar na početku porođajnog akta trudnicu obavezno upute na
akušersko odeljenje najbliže bolnice. Na taj način obezbediće i porodilju i plod od svakog neprijatnog iznenađenja
i opasnosti, jer će u bolničkom odeIjenju moći da se u porođaju pruži porodilji neophodna stručna pomoć i da se,
ako je potrebno, porođaj dovrši i operativnim putem.
52
Četvrto poglavlje
Ponekad se vodenjak formira nekoliko dana prije početka porođaja zbog postepenog
asimptomatskog skraćivanja grlića i dilatacije njegovog kanala od unutrašnjeg prema
spoljnom ušću, izazvanog bezbolnim širenjem donjeg segmenta uterusa pri kraju trudnoće. Po
završenoj potpunoj dilataciji spoljnog ušća grlića uterusa, dijela mekanog porođajnog puta
koji se polednji širi u prvom porođajnom dobu, porođaj se nastavlja istiskivanjem ploda u
spoljašnju sredinu i završava se izbacivanjem posteljice i ovojaka.
Ako prije porođaja postoje, ili u porođaju nastanu komplikacije sa bilo kojim od tri faktora
koji učestvuju u njemu (prirodne porođajne snage, porođajni putevi i plod), onda dolazi do
nenormalnog odvijanja porođaja ili DISTOCIJE.
Prave porođajne kontrakcije treba razlikovati od lažnih ili pripremnih kontrakcija koje se
javljaju na 10-ak dana prije porođaja i koje ukazuju da će porođaj uskoro uslediti. One, u
stvari, prate dilataciju donjeg segmenta uterusa i spuštanje prednjačećeg dijela ploda u ulaz
porođajnog kanala. Izvjesne slabe i povremene kontrakcije uterusa mogu se javiti tokom
cijele trudnoće. Pri kraju trudnoće, posle 30. sedmice intrauterinog života ploda ove
kontrakcije mogu da se češće javljaju i u to vrijeme one potpomažu širenje donjeg segmenta
uterusa i spuštanje prednjačećeg dijela ploda.
Na oko 10—15 dana prije porođaja mogu da se jave tzv. lažne kontrakcije uterusa ili tzv.
Bolovi (trudovi) predskazivači. Za razliku od pravih porođajnih kontrakcija, koje su
ritmične, vremenom se pojačavaju i postaju sve duže i češće, pripremne kontrakcije uterusa i
trudovi predskazivači su veoma slabi, jave se samo nekoliko puta, u velikim i nepravilnim
vremenskim razmacima i potom potpuno nestanu.
53
žlezde sa unutrašnjim lučenjem mogu da igraju u tome važnu ulogu. Po jednoj teoriji
pretpostavlja se da je jedan od presudnih činilaca za početak porođaja
Osim toga, porast nivoa oksitocina dešava se i zbog pada Ph plodove vode ispod vrednosti od
7,3, što vodi smanjenoj produkciji posteljičnog enzima oksikokinaze.
GLAD FETUSA. Porođaj, dakle, počinje u vrijeme kada se uslovi intrauterine ishrane ploda
pogoršavaju. Ova pretpostavka za otpočinjanje porođaja nije nova, jer je još Hipokrat smatrao
da je glad ploda u stvari glavni faktor koji ga izgoni iz uterusa.
Predznaci porođaja
Prije početka porođaja u organizmu trudnice odigravaju se izvjesne promjene koje ukazuju da
se početak prodaja može očekivati vrlo brzo.
Javljaju se pripremne kontrakcije uterusa, koje potpomažu dilataciju njenog donjeg
segmenta i spuštanje i uglavljivanje prednjačećeg dijela ploda u malu karlicu. Ako je
prednjačeći dio ploda glavica, ona kod potiljačnog stava sa prodiranjem u malu karlicu
istovremeno vrši i početak fleksije, odnosno započinje prvu rotaciju koja se, po pravilu, u
potpunosti dovrši tek u samom porođaju.
Silaženjem prednjačećeg dijela ploda u malu karlicu, spušta se i plod u celini, pa samim tim
spušta se i dno uterusa. Na taj način smanjuje se pritisak na dijafragmu, te trudnica lakše
diše i bolje se oseća.
Prednjačeći dio ploda, po spuštanju u malu karlicu vrši pritisak na mokraćnu bešiku, što
može da dovede do pojave izvjesnih dizuričnih smetnji sličnih onim od kojih žena pati u
54
prvim mesecima trudnoće.
Tkivo grlića uterusa pred sam porođaj je hiperemično, nabubrelo i mekano, sluznica
njegove vanjske površine je lividna, a sam grlić se skraćuje. Njegovo spoljnje ušće se lako
otvara i pri pokušaju uvlačenja vrha prsta u cervikalni kanal ne pruža uobičajeni otpor. Za
takav grlić kaže se da je „zreo". Kod višerotki spoljnje ušće grlića u to vrijeme obično lako
zjapi.
Širenje donjeg segmenta uterusa pred kraj trudnoće praćeno je širenjem unutrašnjeg ušća
uterusa i gornjeg kraja grlića uterusa. U takvoj situaciji u prošireni dio cervikalnog kanala u
vidu vodenog mjehura uvlači se dio plodovih ovojaka i plodove vode i na taj način još prije
porođaja kod izvjesnih trudnica formira se i vodenjak, koji se po pravilu formira u prvom
porođajnom dobu, posle pojave prvih efikasnih materičnih kontrakcija.
a.) Kod najvećeg broja porodilja porođaj počinje porođajnim kontrakcijama uterusa. Prve
porođajne kontrakcije, iako na početku retke, javljaju se ritmično, sa sve većom učestalošću,
intenzitetom i trajanjem.
b.) Kod znatnog broja žena (10 do 15%), prije pojave porođajnih kontrakcija javlja se
prijevremeno prskanje vodenjaka. Ako je prskanje vodenjaka nastupilo u terminu ili oko
termina porođaja, vrlo brzo posle toga, najdalje posle u 24 do 48 sati, javljaju se porođajne
kontrakcije uterusa.
Prskanje vodenjaka i oticanje plodove vode ne treba zameniti sa:
bezvoljnim naglim oticanjem mokraće koje se može javiti pred sam porođaj, pored
unutrašnjeg pregleda, pomoću koga se može u mnogim slučajevima da ustanovi da li
je vodenjak ceo ili je spontano prokinut, treba lakmusovim papirom ili mikroskopski
ispitati kvalitet tečnosti za koju se sumnja da je polodova voda.
o Za razliku od mokraće, plodova voda je bazične reakcije te lakmus boji
plavo, i u njoj se pri mikroskopskom pregledu nadu elementi kojih nema u
mokraći žene: ćelije amnioma, ćelijeepitela kože ploda, gromuljice sirastog
maza, lanugo ploda itd.
Isto tako, veoma retko, na prskanje vodenjaka može se posumnjati zbog oticanja
tečnosti sakupljene između horiona i amniona, odnosno zbog prskanja tzv. lažnog
vodenjaka. U ovoj situaciji ispred prednjačećeg dijela ploda unutrašnjim pregledom
takode se može ustanoviti postojanje vodenjaka.
Svaku trudnicu sa prsnutim vodenjakom, čak i ako još nema trudove, treba tretirati kao
porodilju, smestiti je u porodilište, kontrolisati da nije došlo do ispadanja pupčane vrpce i, ako
porođajni bolovi uskoro spontano ne nastupe i ne počne porođaj, davanjem antibiotika
širokog spektra treba nastojati da se predupredi pojava infekcije i istovremeno preduzeti mere
da se izvrši indukcija porođaja.
c.) Najzad, kod izvjesnog broja trudnica, kao predznak skorog početka porođaja može da se
javi izbacivanje sluzavog ili sluzavosukrvičavog čepa iz grlića, pak, laka sukrvica, ili slabo
krvarenje iz vagine kao posljedica dilatacije donjeg segmenta uterusa.
Faktori porođaja
Na tok i ishod porođaja utiču tri glavna faktora:
plod kao porođajni objekt,
porođajni putevi
55
prirodne porođajne snage.
POROĐAJNI OBJEKT
To je plod i sekundine koje u toku porođaja zajedno sa plodom napuštaju matericu i kroz
porođajni kanal bivaju istisnute, u vanjsku sredinu. U toku porođaja posebno važnu ulogu igra
veličina ploda,
njegov odnos prema porođajnom kanalu,
njegova sposobnost prilagodavanja porođajnim putevima, prvenstvneo koštanom
kanalu male karlice,
njegov položaj, stav i držanje.
Od posebne važnosti za tok i ishod porođaja je
glavica ploda. - veličina, čvrstina, držanje i prilagodljivost u toku prolaska kroz
porođajni kanal u velikoj meri zavisi sudbina porođaja. Pri kraju trudnoće glavica
predstavlja veliki, jajoliko okrugao, čvrst dio ploda koji se u, toku porođaja, pod
dejstvom porođajnih snaga, prolazeći kroz porođajni kanal može u znatnoj meri da
prilagodi obliku i prostranstvu pojedinih njegovih segmenata time da olakša svoje
spuštanje prema izlazu. Najveći dio glavice čini lobanja, sastavljena iz tri parne i
jedne neparne kosti, međusobno spojene šavovima.
POROĐAJNI PUTEVI
Putanja kojom plod i sekundine napuštaju matcričnu duplju pri prolasku u spoljašnju sredinu.
Porođajni putevi dele se na koštani i mekani dio.
Koštani dio porođajnog puta čini mala karlica. Vrlo malo se može modelirati i
prilagođavati porđajnom objektu, jer se mala karlica ne može razvlačiti ni širiti. Zato
od njenog oblika., pravilnosti i prostranstva zavisi tok i ishod porođaja.
Mekani dio porođajnog kanala čine grlić uterusa, vagina i međica. U toku porođaja
potrebno je da se mekani delovi porođajnog kanala dovoljno prošire i da omoguće
prolazak ploda. Svi faktori, urođeni ili stečeni, koji ometaju ili sprečavaju normalno
širenje bilo kog od mekanog dijela porođajnog puta mogu da budu uzrok otežanog ili
produženog porođaja ili, u težim slučajevima, mogu da budu razlog da se porođaj
završi carskim rezom.
56
da autonomni centri iz kojih polaze impulsi sinhrono i koordinirano funkcionišu i da se iz njih
kontrakcije nesmetano i sinhrono prenose na donje partije uterusa. Prema tome, kontrakcije se
najpre javljaju na rogovima, sa njih se brzo prenose na dno i gornji dio tela, pa na srednji dio
uterusa i, najzad, na istmični i cervikalni dio. Kako se talas kontrakcije u materičnom mišiću
širi brzinom od 2 cm u sekundi, da bi on dospeo od centra emisije do grlića gravidne uterusa
porodilje potrebno je 10 do 20 sekundi. Ako se ovaj proces prenošenja ne odvija na izneti
način, već nekoordinisano ili obrnutim pravcem, onda nastaje diskinezija uterusa kada su
kontrakcije haotične, kada poništavaju jedna drugu i kada zbog toga dilatacija cervikalnog
kanala i spoljnjeg ušća ne napreduje ili je usporena i nepotpuna, a porođaj produžen ili
potpuno zastao.
Iako su materične kontrakcije autonomne po svom postanku, ipak viši centri, naročito
kičmena moždina, imaju izvestan uticaj na njihov kvalitet, odnosno na njihovu učestalost,
ravnomemost i intenzitet. Da uticaj viših centara nije presudan u porođaju i da se ovaj može
spontano da dovrši i bez njihove saradnje najbolji je dokaz spontan porođaj kod
paraplegičarki kod kojih postoji potpun prekid kičmene moždine.
Kontrakcije uterusa imaju svoj intenzitet, svoje trajanje i učestalost. U pojedinim fazama
porođaja vriednosti ovih kvaliteta menjaju se.
U početku porođaja kontrakcije uterusa, koje žena osjeća kao porođajne bolove,
slabe su i kratkotrajne. Javljaju se na 20 do 30 minuta, traju 10 do 15 sekundi i
porodilja ih oseća kao lako stezanje uterusa koje polazi od krsta a završava se napred
prema simfizi. Sa napredovanjem porođaja kontrakcije uterusa su sve češće, sve su
jače i sve duže traju.
Pred kraj doba širenja kontrakcije uterusa su veoma jakog intenziteta, javljaju se na
2 do 3 minuta a traju 50 do 60 sekundi, U to vrijeme, odnosno pred samu pojavu
napona žena oseća najjače porođajne bolove. Posle toga intenzitet trudova popušta da
bi se ponovo pojačao u momentu izlaska ploda.
Kliničko praćenje materičnih kontrakcija ima za cilj da ustanovi početak svake kontrakcije,
njenu dužinu, odnosno trajanje, jačinu i prestanak.
Palpacija - najgrublja orijentacija u tom pogledu. Pruža samo grubu privremenu
orijentaciju akušeru u normalnim porođajima, gdje se porođajni akt odvija bez
teškoće i gdje plod nije ugrožen. Pri tom se kontrakcije uterusa mogu najbolje
zapaziti i osetiti stavljanjem volarnog dijela šake na trbušni zid iznad uterusa. U
momentu kada porodilja dobije kontrakciju javiće se osećaj tvrdoće na trbušnom zidu
porodilje, trajaće sve dok traje kontrakcija i nestaće sa njenim iščezavanjem..
Tokometri (tokodinamometri) – služe za preciznije mjerenje i koriste se u
komplikovanim slučajevima ili kad se želi preciznije mjerenje. Oni su u vezi sa
kimografom, tako da se kontrakcije uterusa, sa njihovim bazalnim tonusom mogu
registrovati. U principu postoje dve vrste ovih aparata:
jedni koji se upotrebljavaju spolja, preko trbušnog zida i
drugi kojim se meri intrauterini pritisak uvlačenjem naročitih balona,
elektroda ili cevčica u materičnu duplju.
57
U normalnim okolnostima, kada plodu ne preti opasnost od hipoksije, sa porastom,
materičnog tonusa u kontrakciji, javlja se i usporenje otkucaja srčanog ploda, objašnjava se
nadražajem vagusa, nastalog usled povećanog pritiska na glavicu ploda u toku materične
kontrakcije. Zbog toga bradikardija traje koliko i kontrakcija.
Slabiji pad broja srčanih otkucaja u toku materične kontrakcije, koji traje koliko i kontrakcija
i popravlja se po njenom prestanku, nije znak patnje ploda.
Ako je bradikardija ploda za vrijeme materične kontrakcije izraženija i pada ispod 100, ili se
ne popravlja posljedica je insuficijencije posteljice i predstavlja znak patnje ploda, kome treba
što prije pomoći.
NAPONI
Pod naponima u toku porođaja podrazumevaju se bezvoljne kontrakcije, prvenstveno
dijafragme i trbušne muskulature porodilje, izazvane refleksnim putem pritiskom
prednjačećeg dijela ploda na cervikalne ganglije i predio rektuma.
Porodilja svojom voljom ne može da izazove niti da spriječi pojavu napona, ali može da
utiče na njihov intenzitet, tj. može da ih pojačava i oslabljuje. To uistinu sa uspehom čine
samo porodilje naročito pripremljene u trudnoći za porođaj i ta okolnost izdašno se koristi u
porođaju. Po istiskivanju posteljice i ovojaka muskulatura ispražnjene uterusa se čvrsto
skuplja, tj. retrahuje, otvoreni uteroplacentni krvni sudovi se zatvaraju i krvarenje prestaje.
Tok porođaja
POROĐAJNA DOBA
Prema klasičnim shvatanjima, porođaj se dijeli u tri porođajna doba:
doba širenja ili dilatacije,
doba istiskivanja ploda ili ekspulzije i
doba rađanja posteljice i ovojaka ili placentno doba.
Znatan broj savremenih autora, međutim, prihvata gledište po kome postoji četvrto,
takozvano
postplacentno doba u kome dolazi do prestanka krvarenja iz uterusa retrakcijom
materinčog mišića i zatvaranjem prekinutih krvnih sudova, što obezbjeđuje porodilju
od atoničnog krvarenja.
Prvo doba porođaja ili doba širenja karakteriše se izravnavanjem grlića i dilatacijom
cervikalnog kanala uterusa.
počinje sa prvim porođajnim kontrakcijama,
završava se sa potpunom dilatacijom vanjskog ušća uterusa.
U toku širenja,
Kod prvorotki - grlić uterusa postepeno se skraćuje od unutrašnjeg prema vanjskom
ušću, na račun dilatacije unutrašnjeg ušća uterusa i gornjeg dijela cervikalnog kanala.
58
Na ovaj način najpre se cerkvikalni kanal u cjelini proširi u vidu levka, čiji se gornji
dio izravna sa donjim segmentom uterusa, a donji dio, koji predstavlja spoljnje
materično ušće, koje zaostaje u dilataciji, predstavlja suženi dio levka. Doba širenja
kod prvorotki traje 12 do 16 časova
Kod višerotki - istovremeno sa širenjem unutrašnjeg, donekle otvara i spoljnje ušće
uterusa, tako da se u početku i do izvjesnog stepena cervikalni kanal širi u cjelini, a
tek kasnije kada se uspori širenje spoljnjeg ušća u odnosu na unutrašnje ušće i
cervikalni kanal, dolazi do skraćenja i zbrisavanja grlića bržim širenjem od
unutrašnjeg prema spoljašnjem ušću, pri čemu se spoljašnje ušće poslednje dilatira.
Doba širenja kod višerotki traje 8 do 12 časova
Izravnjavanje grlića sa ostalim delom uterusa i na kraju širenje njegovog spoljnjeg ušća
odigrava se pod dejstvom uterusnih kontrakcija koje žene osećajii kao bolove. Intenzitet
osećaja bolova u prodaju je individualan i zavisi od više faktora.
Psihički faktori pri tome imaju veliku ulogu pokazuje i činjenica da žene koje su u trudnoći
prošle kroz psihičku pripremu mnogo lakše podnose ove bolne kontrakcije. Osećaj bola pri
kontrakciji prati samu kontrakciju. On počinje od predjela krsta, pa se preko slabina spušta
koso prema simfizi.
Na osećaje bolova može takode da se utiče medikamentima. Porodilja se od samog početka
porođaja ne uvodi u porođajnu, već u pripremnu salu. U pripremnojsali, ukoliko vodenjak još
nije prsnuo, a ne postoje ni drugi razlozi koji to zabranjuju, porodilja, umjesto da stalno leži,
može da pomalo hoda, naročito u toku kontrakcija i da se na neki način zabavlja.
Kad dilatacija dospe do 2,5 ili 3 cm, ili kada prsne vodenjak, porodilju treba iz pripremne
prevesti u porođajnu salu.
U prvom porođajnom dobu porodilji ne treba davati čvrstu hranu. Ukoliko oseća glad i
potrebu za hranom, treba joj povremeno, u kratkim razmacima davati male količine napitaka
uključujući i mleko. Ovo je naročito važno za porodilje kod kojih porođaj duže traje nego
obično, što je danas zaista retko. Tome je u najvećoj meri doprinela upotreba medikamenta i
arteficijalno otvaranje vodenjaka u toku porođaja, kao i psihofizička priprema trudnice.
Vodenjaku su stari akušeri pripisivali veliku važnost, naročito kao dilatatoru cervikalnog kanala. Smatralo se da on
ima najvažniju ulogu u dilataciji, i ako on prijevremeno prsne, prednjačeći dio ploda preuzima ulogu dilatatora, ali
je ne obavlja uspešno i brzo kao vodenjak, pa se porođaj produžuje i komplikuje.
Stariji akušeri i danas porođaj sa rano ili prijevremeno prsnutim vodenjakom izdvajaju kao posebnu kliničku
celinu i nazivaju ga suhim porođajem. Ovo u najvećoj meri zbog toga što traje duže od običnog i češće je praćen
komplikacijama. Da bi se izbjegao od akušera se zahtevalo da po svaku cenu nastoji da očuva vodenjak sve do
momenta potpune dilatacije spoljašnjeg ušća uterusa. Ova teorija o mehanizmu dilatacije napuštena, jer se njome
ne može da objasni potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnjeg ušća uterusa kod rano prsnutog vodenjaka i u
slučajevima kad je karlični ulaz prazan, odnosno, kad je prednjačeći dio ploda visoko i ne vrši pritisak na grlić i
kanal vrata uterusa.
Što se, međutim, objašnjava savremenom teorijom o gradi materičnog mišića (Görttler), po
59
kojoj se mišićni snopovi polazeći od rogova uterusa spiralno spuštaju sve do spoljnjeg ušća
grlića uterusa. Oni su jedinstveni i nisu podjeljeni na korporalne i cervikalne. Jedina je razlika
što su korporalni mišićni snopovi u početku više vertikalni, pa silazeći prema grliću oni se
postepeno sve više horizontalizuju, tako da su oko spoljnjeg ušća i donjih partija grlića
potpuno horizontalni.
U momentu kontrakcije uterusa u prvo doba porođaja, grčeći se, mišićna vlakna uterusa u
predelu grlića u stvari se razvijaju, razmotavaju i na taj način šire cervikalni kanal i
spoljnje ušće uterusa.
U prvo doba prodaja porodilji i plodu prete izvjesne opasnosti koje obavezuju lekara i babicu
da pažljivo prate tok porođaja i stalno kontrolišu. Ako porodilja dođe u prodilište u prvo doba
porođaja, ljekar je dužan da joj u što kraćim, ali dovoljno podrobnim crtama uzme
anamnezu, izmeri i zabilježi temperaturu, pritisak i puls uz određivanje njegovih kvaliteta.
Istovremeno izvrši se opšti pregled (srce, pluća, mokraća na šećer i proteine i sl.) i spoljni
pregled trudnice (položaj, smještaj, držanje i stav ploda) a po potrebi dobijeni nalaz potvrdi
se unutrašnjim pregledom, koji svakako treba uraditi radi upotpunjavanja podataka o
koštanom i mekanom delu porođajnog kanala i o postojanju vodenjaka. Veoma precizni
podaci danas se mogu dobiti korištenjem ultrazvuka.
Spoljnim ili po potrebi, unutrašnjim pregledom, odredi se prednjačeći dio ploda, njegova
visina u prodajnom kanalu, kao i njegova rotacija. Pomoću pelvimetra i centimetra odrede se
vrednosti spoljnih mjera karlice, obim trbuha i karlice i visina dna uterusa, a po potrebi i
konjugate dijagonalis.
Uz to ljekar mora da odredi mjesto na trbušnom zidu majke gdje se najjasnije čuju srčani
tonovi ploda i da prati njihov kvalitet tokom prvog i drugog doba porođaja. Srčane tonove
ploda ljekar ili babica moraju da kontroiišu na svakih 15 minuta sve dok se plod ne rodi.
U prvom porođajnom dobu nužno je pratiti i kvalitet uterusnih kontrakcija njihovu
učestalost, trajanje, pravilnost i intenzitet što se u današnjim slučajevima u velikim
porodilištima kontrolira elektrokardiotokografijom.
Potom, pošto se odredi koji dio ploda prednjači, prema tačkama karličnog ulaza, odnosno
prema interspinalnoj liniji, dijagnostikuje se u kojoj se visini nalazi prednjačeći dio ploda u
porođajnom kanalu u karličnom ulazu, pokretan ili učvršćen, na kojoj je visini u odnosu na
interspinalnu linij.
60
kod stava sa glavicom prema šavovima lobanjskih kostiju, prema korenu i pravcu
nosa, liniji lica ili položaju u odnosu prema velikoj i maloj fontaneli odredi se rotacija
glavice i provjeri da li rotacija odgovara napredovanju glavice.
Za određivanje rotacije prednjačećeg dijela pri karličnom stavu ploda (stav zatkom)
služi položaj čmara, anogenitalne brazde, odnosno bitrohanteričnog prečnika.
Pri pojavi bilo kakve komplikacije u porođaju ili zastoja u dilataciji traže se i otklanjaju
uzroci. Kao npr.
- krvarenje i ruptura uterusa
- opasnost od infekcije ploda – preventivno je treba izbjeći a naročito obratiti pažnju ako je
vodenjak pukao ranije i ako je porodilja febrilna.
- asfiksija ploda – zbog prekida ili oštećenja uteroplacentarnog krvotoka. Zbog čega se stanje
ploda kontantno kontroliše:
preko srčanih tonova ploda, auskultacijom i elektrokardiotokografijom
amnioskopija – dok je vodenjak još čitav koristi se odnedanvno
hemijske analize krvi ploda dobijene punkcijom prednjačečeg dijela – u posebno
indikovanim slučajevima.
Pred kraj drugog doba porođaja, osim kontrakcija uterusa, u istiskivanju ploda učestvuju i
naponi. U ovo doba porođaja pod dejstvom materičnih kontrakcija i napona plod se spušta
kroz proširene porođajne puteve prema izlazu porođajnog kanala. Ako su porođajni putevi
dovoljno prostrani, plod uobičajene veličine, aktivnost prirodnih porođajnih snaga normalna,
porođaj se nesmetano odvija i drugo porođajno doba se uskoro završava istiskivanjem ploda u
spoljnu sredinu.
Po pravilu, ovo doba kod višerotki obično traje oko 30 min, a kod prvorotki nešto duže.
Međutim, i kod prvorotki i kod višerotki drugo doba porođaja ne smije da traje duže od 2
sata.
Čim drugo doba prede granicu trajanja od 2 sata, to je znak da su nastupile komplikacije koje
ugrožavaju i majku i plod. Ljekar je dužan da pronađe uzroke produženja i da ih odstrani kako
bi se porođaj što prije završio, ili ako je to moguće, da porođaj dovrši nekom od akušerskih
operacija.
Psiho-gimnastička priprema omogućava porodiljama da aktivno sarađuju u drugom dobu.
Posebno je dragoceno voljno pojačavanje napona, kao i relaksacija mišića karličnog dna kada
plod prelazi preko međice.
U doba istiskivanja plod treba da prođe kroz malu karlicu i kroz mekane delove porođajnog
kanala i da izađe u spoljašnju sredinu. Za to vrijeme glavica, a i ostali delovi ploda,
prvenstveno ramena i karlica, prilagodavaju svoje najduže prečnike najdužim prečnicima
pojedinih karličnih ravni i zbog toga a i zbog otpora na koji prednjačeći dio ploda naiđe u
najužem delu male karlice, oni na tom mestu vrše unutrašnju rotaciju.
Posle toga, kada prednjačeći dio prođe karličau sredinu i došpe do blizine rektuma i kada u
61
toku kontrakcije uterusa pritisne nervne završetkeu njegovoj okolini, nastaju naponi, odnosno
refleksno grčenje, prvenstveno trbušnih mišića i dijafragme (trbušna presa – prelum
abdominale), čime se potpomaže istiskivanje ploda. Intenzitet ovih napona trudnica može da
pojačava ili slabi. Porodilja treba da sinhronizuje svoje svjesno napinjanje sa refleksnim
naponima.
U to vrijeme ona treba da leži na porođajnoj postelji sa glavom podignutom na
jastuke tako da joj brada dodiruje grudnu kost, a sa nogama savijenim u kukovima i
kolenima a petama čvrsto oslonjenim na postelju. Kada oseti napon, ona treba punim
plućima da udahne vazduh, da zatvori nos i usta i da pokuša da snažno zgrči grudne i
trbušne mišiće. Istovremeno treba da snažno rukama povlači kaiševe, pričvršćene za
donju ivicu postelje. Žena ne treba da se voljno napinje dok ne oseti pojavu spontanih
napona, niti pri nepotpunoj dilatacji spoljnjeg ušća uterusa, jer time nepotrebno gubi
snagu.
U drugo doba porođaja i majci i plodu prete sve opasnosti do kojih može doći i u prvo doba.
Zbog toga je neophodna stalna kontrola opšteg stanja porodilje, stanja ploda i napredvanja
porođaja. Naročito je ugrožen plod dok se spušta kroz prodajni kanal.
dugo zadržavanje u porođajnom kanalu,
pritisak na glavicu zbog nesrazmere između glavice ploda i koštanog dijela
porođajnih puteva, uvrtanje,
omotavanje oko vrata ili drugih delova tela ploda i
zatezanje pupčane vrpce, kao i
delimično ili potpuno prijevremeno oljuštenje posteljice
Mogu da izazovu asfiksiju i prijevremeno disanje ploda, ili povrede koje ga čine invalidom,
pa i smrt.
U drugom porođajnom dobu, pri prolasku ploda kroz porođajne puteve, mogu da nastanu ne
samo povrede ploda, već i oštećenja majke, i to prvenstveno povrede mekanog i koštanog
dijela porođajnog kanala. Ovo se naročito često dešava kod nesrazmera između ploda i
porođajnog puta.
Osim povreda koje se danas rjeđe dešavaju, kao što su hematomi vulve i vagine, oštećenja
mokraćne bešike, dijastaze simfize, prelomi karličnih kostiju, u to doba najčešće nastaju
nagnječenja tkiva, oguljotine i rascjepi na vagini i međici, a takode i manji ili veći rascjepi
na grliću uterusa.
U toku prvog i drugog doba kontroliše se stanje ploda slušanjem srčanih tonova ili bolje
elektrokardiotokografijom.
SRČANI TONOVI PLODA izvan kontrakcija uterusa treba da su jasni, ritmični i frekvencije koja
se uglavnom kreće 120-140. Nepravilan ritam, tmulost srčanih tonova, bradikardija i
tahikardija ukazuju na patnju ploda.
100-120 postojeća patnja ploda
ispod 100 akutna opasnost za plod
Istovremeno praćenje kontrakcija uterusa i ritma srčane radnje ploda pokazalo je da
Kratkotrajna bradikardija, čak i kad je znatnije izražena, ako se javlja sinhrono sa
kontrakcijama uterusa, ne mora da predstavlja loš prognostički znak, jer potiče od
pritiska koji u to vrijeme trpi glavica ploda.
Bradikardija koja traje duže vrijeme, iako nije preterano izražena a svoj
maksimum dostiže znatno posle prestanka materične kontrakcije je mnogo opasnija i
dokazano je da prati pravu placentnu insuficijenciju u porođaju.
Bradikardija sa dvofaznom krivuljom gdje se prvo javlja bradikardija kao posljedica
pritiska na glavicu ploda a druga faza bradikardije potiče od komplikacija pupčanika
62
(zatezanje, obmotavanje itd.).
U svakom slučaju, bradikardija je teži prognostički znak od tahikardije, koja sama, bez
aritmije, obično ne predstavlja znak neposredne opasnosti ali sve oblike poremećaja srčanog
ritma ploda treba shvatiti ozbiljno, jer su to glavni simptomi preteće intrauterine asfiksije
ploda.
POJAVA SVEŽEG MEKONIJUMA U PLODOVOJ VODI, ako glavica prednjači, takode je znak da
plod pati. Svež mekonijum nalazi se u plodovoj vodi u vidu sitnih grumuljica zelene boje.
Svež mekonujum u plodovoj vodi kod karličnog stava u toku istiskivanja nije znak patnje
ploda, već je pritiska na abdomen ploda.
Ako je mekonijum homogenizovan, to jest ako je plodova voda obojena jednolično zelenom
bojom, onda mekonijum u plodovoj vodi potiče od ranije, kada je plod patio. Ako su srčani
tonovi ploda normalni homogenizovan mekonijum u plodovoj vodi ne znači mnogo, pa
ovakav nalaz ne mora u porođaju da ima poseban značaj.
ŽIVAHNI I UČESTALI POKRETI PLODA su treći znak preteče intrauterine asfiksije. Plod ne
miruje, nego se koprca jer nema dovoljno kiseonika, odnosno nagomilani ugljendioksid u krvi
draži njegove centre u produženoj moždini što dovodi do kontrakcije njegove telesne
muskulature. Kontrakcije crevne muskulature, kao što smo pomenuli, imaju za posledicu
izbacivanje mekonijuma.
Na kraju, pokreti ploda prestaju. To je znak da se stanje ploda popravilo ili da je plod
uginuo.
ISPITIVANJE KRVI PLODA - veoma pouzdana objektivna metoda dokazivanja stanja ploda, u
drugom porođajnom dobu, kada je prednjačeći dio ploda kroz delimično prošireno spoljnje
ušće uterusa dostupan punkciji i pri prsnutom vodenjaku. U pogledu sadržaja O 2 i CO2, i pH
krvi. pH je normalno preko 7,35 i ako se vrijednosti kreću ka kiselom, to je znak da plod pati.
Ponekad nam izvjesne podatke o stanju ploda u drugom porođajnom dobu može da pruži i
opipavanje porođajnog naduva na prednjačećem delu ploda. Tako, na primer caput
succedaneum, ako nastane, postepeno se povećava u toku porođaja. Njegovo smanjenje može
označiti plodovu smrt (uz ostale znake).
63
Pri kraju drugog doba porođaja, pri prelasku prednjačećeg dijela ploda preko međice, ako je
međica visoka i rigidna, može doći do njenog cepanja. Da bi se to izbeglo u takvim
slučajevima vrši se epiziotomija. Međutim, i u slučajevima gdje je međica rastegljiva i gdje
ima dovoljno prostora za prolazak ploda, naglo spuštanje prednjačećeg dijela ploda i njegov
izlazak sa nepovoljnim prečnikom i obimom može dovesti do rascjepa međice i tamo gdje
epiziotomija nije potrebna. Zato babica u to vrijeme štiti međicu.
Zaštita međice vrši se na taj način što porodilja leži na leđima sa levom nogom savijenom u
kuku i kolenu i pomaknutom na levu stranu. Desnu nogu porodilja prebaci preko krsta babice,
što omogućuje babici slobodan pristup do introitusa vagine. Opranu i dezinfikovanu desnu
šaku, maksimalno raširenu i zaštićenu sterilnom kompresom, babica stavlja na međicu
porodilje ostavaljajući slobodnu samo njenu gornju ivicu, pa palcem i ostalim prstima skuplja
međicu i sprečava nagli izlazak ploda.
Pri zaštiti međice, pored toga što sprečava nagao izlazak prednjačeće glavice, babica kod
potiljačnog stava drži glavicu u fleksiji i ne dozvoljava joj da se naglo opruži, nastojeći da se
defleksija glavice ostvaruje polako i postepeno. Pri tom nije dozvoljeno da se plod utiskuje ili
vraća u porođajni kanal, niti da se sprečava postepeno spuštanje prednjačećeg dijela. U toku
zaštite, gornja ivica međice ostaje nepokrivena da bi babica mogla da prati njeno rastezanje.
Ako se, uprkos zaštiti, ivica međica suviše istanji i pobledi, to je znak da će doći do njene
rupture pa treba izvršiti EPIZIOTOMIJU. I po urađenoj epiziotomiji treba nastaviti sa zaštitom
međice kako se načinjena incizija ne bi nastavila daljim spontanim nekontrolisnim rascjepom.
Pri zaštiti međice prstima leve ruke babica obezbeduje prolazak prednjačećeg dijela ploda
preko međice najmanjim prečnikom i najmanjim obimom. Ako je to glavica, babica
postepeno istiskuje potiljačnu kvrgu sve dok se ona ne rodi i ne osloni o donju ivicu.simfize.
Na taj način babica potpomaže da se na izlazu porođajnog kanala glavica rada flektirana,
odnosno da se najpre rodi potiljak. Posle toga ostatak glavice, uz digitalno širenje introitusa
vagine, postepeno vrši defleksiju i prelazi preko međice.
Po rođenju glavice kroz porođajni kanal izlaze ramena ploda. Pri rađanju ramena, ako babica
ili ljekar grubo vuku glavicu ploda, može lako doći do povrede, najčešće do preloma jedne od
ključnih kostiju. Posle rađanja glavice najpre se rodi prednje, a zatim zadnje rame, pa trup
ploda sa ručicama i, najzad, donji udovi.
Po izlasku ploda iz porođajnog kanala treba zbrinjavati novorođenče. Prije toga proveri se da
porodilja ne krvari obilno pa se ispod nje stavi čist čaršaf, pošto se pokupi krv i plodova voda
izašla pri rađanju deteta. Porodilja posle toga čvrsto skupi svoje butine, tako da krv ako bi
krvarila ne protiče na postelju, već se zadržava između butina. Na taj način, ljekar ili babica
lako i uspešno konrolišu da li i koliko porodilja krvari.
Čim se dete rodi, babica ga prihvati za nožice i podiže uvis da bi se iz njegovih gornjih
disajnih puteva iscedila aspirisana sluz i plodova voda. Posle toga, položi ga leđima na
postelju i tankim gumenim aspiratorom nežno aspiriše sluz i plodovu vodu iz usta,
farinksa i nosa.
Obriše mu lice i očne kapke, pa u veznice očiju ukapa po jednu kap Kredeovih kapljica (1%
64
rastvor srebro nitrata).
Posle toga, pošto je prestala pulsacija pupčane vrpce, iz pupčanika se prema plodu istisne
zaostala krv, pa se pupčanik podveže (stavljaju se dva čvora, jedan prema majci, na nekoliko
centimetara od introitusa vagine, a drugi prema plodu na nekoliko centimetara od njegovog
pupka). i preseče.
Ukoliko je majka Rh-negativna, ili se na novorođenčetu zapaze znaci cijanotične ili blede
asfiksije, ne čeka se prestanak pulsacije već se pupčanik odmah podvezuje i preseca.
Posle toga, novorođenče se stavlja preko leve podlaktice i okupa pod mlazom mlake vode
rastvorom sapunice. Zatim se obriše i prosuši mekanim ubrusom, pa se odmah posle toga
izvrši revizija pupka, tj, patrijak pupčane vrpce se ponovo podveže, iscedi i skrati na l cm od
pupka, jodira i prekrije sterilnom suvom gazom, koja se pričvrsti zavojem oko tela
novorođenog deteta.
Zatim se pregleda i na njemu potraže eventualne nakaznosti ili anomalije u razvoju. Naročitu
pažnju pri tome treba obratiti na prirodne otvore, posebno na čmar i spoljne polne organe.
Posle toga izmeri se dužina i težina tek rođenog deteta, kao i prečnici i obim njegove glavice,
pa se uvije u pelene, a preko jednog od ručnih zglobova deteta omota se i zašije traka sa
imenom i prezimenom majke.
Zatim se pokaže majci i onda se novorođenče stavlja u krevetac ili odnosi u dečju sobu. Ako
je u toku porođaja znatnije deformisano porođajnim naduvom (caput succedaneum??? valjda),
što se sreće kod ličnog stava glavice, onda se novorođenče ne pokaže majci odmah, već
sutradan, tj. po iščezavanju naduva. Isto tako, ne pokazuju se ni mrtvi i nakazni plodovi.
Po istiskivanju ploda i oticanju plodove vode stvoreni su uslovi za odljuštivanje posteljice jer
u to vrijeme ispražnjena materica se skuplja i smanjuje površinu svoga zida na kome je
usađena posteljica. Posteljica je organ bez mišićnih elemenata, pa zato ne može da se
retrahuje i prati skupljanje materičnog mišića i onda se odljubljuje.
Ovaj proces odvija se bez ikakve pomoći lekara. Međutim, on može da se ubrza, davanjem
uterotonika, tako da se posteljica odljubi za kraće vrijeme i sa manjim gubitkom krvi. U
nekim ustanovama uterotonici se koriste rutinski.
U toku trećeg porođajnog doba najvažnije je da se nestrpljenjem i nepotrebnim
intervencijama ne poremeti normalan proces odljuštivanja posteljice, tako dok posteljica nije
odljuštena, ovo doba porođaja treba voditi ekspektativno (čekati posteljicu), tj. ne treba se
mješati nego jedin treba pošto se plod rodi vidjeti je li bešika prazna i ako nije, mokraću treba
pustiti kateterom.
Ovo je veoma važno, jer puna mokraćna bešika usporava i remeti normalan mehanizam
odljuštivanja posteljice. Sem ovoga, ljekar koji prisustvuje porođaju može dati i uterotonična
sredstva pri kraju drugog ili na početku trećeg doba porođaja.
Nepotrebno uplitanje u normalan tok placentnog doba, kao što je, na primer, pritiskivanje
uterusa i masaža preko trbušnog zida ili povlačenje za pupčanik radi ubrzavanja odljuštivanja
65
placente, može da izazove ozbiljne komplikacije od kojih su najvažnije nepravilno
odljuštivanje posteljice praćeno krvarenjem, a zatim šok i infekcije.
Ukoliko se posteljica brže odlubi i istisne iz uterusa, utoliko se umanjuje opasnost od većeg
gubitka krvi i pojave šoka i infekcije. Zbog toga, je važno da se treće doba ne remeti kada to
nije potrebno i da traje što kraće. Na taj način smanuje se i potreba za naknadnim
intervencijama kao što su ručno odljuštivanje posteljice i revizija materične duplje.
U trećem porođajnom dobu može se intervenirati tek pošto se placenta oljušti ali se
spontano ne izbaci. U tom slučaju, kada se zapazi prisustvo znakova koji govore da je
posteljica odljuštena,
najbolje je šakom uhvatiti trubušni zid porodilje u uzdužnom pravcu, stezanjem šake
približiti prave trbušne mišiće, odnosno smanjiti njihovu dijastazu i na taj način
pružiti materici oslonac. Odmah zatim treba reći porodilji da se napne, i pri tom
prednji trbušni zid šakom podići naviše, ili ga lako potisnuti prema materici. U oba
slučaja odljuštena posteljica biće izbačena iz porođajnog kanala.
I kod prvorotiki i kod višerotki treće doba traje oko 30 minuta a dopušteno je najviše 2 sata.
Sada se sve češće čeka samo 1 sat, i ako se posteljica do tog vremena ne odljubi ili ako zbog
nepravilnog odljubljivanja nastupi obilno krvarenje iz uterusa, ljekar je dužan da odlubi i
istisne posteljicu bilo
Spolja preko trbušnog zida prema Kredeovoj metodi - spoljasnjom masažom
najpre izazove kontrakcija uterusa, pa se kontrahovana materica preko trbušnog zida
šakom tako obuhvata da se ispod njene zadnje strane podvuku opruženi prsti, da dno
uterusa nalegne na dlan, a palac se postavi na prednju stranu korpusa. Kontrahovanu
matericu tada treba šakom dobro stegnuti. Ako je posteljica odljuštena, ili ako se za
zid uterusa drži samo jedan njen dio, onda se i on odlubi i posteljica istisne. Posle
uspešno izvedenog istiskivanja, po Kredeu, obavezno i vrlo pažljivo treba pregledati
posteljicu i u slučaju sumnje na defekt treba izvršiti reviziju materične duplje. U
protivnom nastaje atonično krvarenje iz uterusa, koje može biti vrlo obilno i opasno.
Ručno odljubljivanje - Ako pokušaj sa Kredeovim postupkom ne uspe, ne treba
dalje insistirati na ovoj metodi, već treba izvršiti ručno odljuštivanje posteljice.
Po izlasku posteljice ljekar i babica su dužni, da pregledaju spoljne polne organe porodilje,
da zapaze i zbrinu eventualne povrede i da pregledaju posteljicu.
Kada posteljica izađe, a ovojći ostanu, porodilja treba da napravi most, tj. da, oslanjajući se
na pete i plećke, odigne zadnjicu i omogući njihovo odljuštivanje i odvajanje pod dejstvom
težine same posteljice.
Ovojci se mogli odljubiti i na taj način što se izašla posteljica prihvati i uvrće u jednom
66
smjeru ili tako što se ovojci odmah uz introitus vagine prihvate peanom i uvrću u jednom
smjeru do potpunog odstranjenja
ZNACI ODLJUŠTENE POSTELJICE - Pomenućemo samo nekoliko koji u praksi najčešće služe
za orijentaciju.
Küstnerov znak - mnogo je važniji za praktično korišćenje, koji se izvodi na taj
način što se okomito postavljenom šakom vrši pritisak na donji segment matrice
preko trbušnog zida odmah iznad simfize. Ako je posteljica odljuštena, pupčana vrpca
će izlaziti iz intoitusa vagine i neće se više povlačiti unazad. Ako posteljica nije
odljuštena, pritiskom šake se korpus uterusa povlači naviše zajedno sa posteljicom, te
će se pupčanik uvlačiti u vaginu.
Znak pupčanika. Prstima jedne ruke držimo odignutu pupčanu vrpcu, a prstima
druge ruke lagano, preko trbušnog zida, dobujemo po dnu uterusa. Ako se posteljica
nije odlubila, talas dobovanja prenosiće se preko pupčanika na drugu ruku u kojoj se
on nalazi. Kad je posteljica odljuštena nema prenošenja talasa dobovanja.
Osjećaji napona - Odljuštena posteljica, osim toga, vršeći pristisak na nervne
zaršetke, oko rektuma i na cervikaine ganglije izaziva kod porodilje osećaj napona.
KRVARENJE POSLE RAĐANJA PLODA - Svaka porodilja nužno izgubi izvjesnu količinu krvi u
porođaju. Količina izgubljene krvi je individualna. Ako se pri kraju drugog ili u početku
trećeg doba porođaja porodilji IV ili IM daju uterotonici, ubrzava se odljuštivanje posteljice i
smanjuje količina izgubljene krvi. Ali treba obratiti pažnju na mogućnost zaostajanja tkiva
placente u materici.
Ako se porođaj prepusti prirodnim porođajnim snagama, bez davanja uterotonika na
pomenut način, količina izgubljene krvi se obično kreće do 300 ml, ali se ne smatra opasnim,
ukoliko porodilja već u trudnoći nije patila od anemije, čak i ako gubitak krvi u porođaju
dostigne i 500 ml (ujedno i maksimalan dozvoljen gubitak krvi u porođaju).
Svaki gubitak krvi veći od ove količine smatra se patološkim i zahteva intervenciju lekara
koji se sastoji u zaustavljanju daljeg krvarenja i u nadoknadi izgubljene krvi davanjem
porodilji krvi ili tečnosti koja je uspešno zamenjuje (Hemodex, Periston, Dekstran).
U slučaju jačeg krvarenja u trećem porođajnom dobu ili ako se posteljica ne odlubi ni posle 2
sata od rađanja ploda, prvo se pokuša odljuštivanje posteljice preko trbušnog zida Kredeovim
67
postupkom, pa ako to ne uspe, pristupa se ručnom odljuštivanju posteljice.
U patološkim uslovima, međutim, porodilja može obilno da krvari, čime je ponekad ugrožen
i njen život. Zbog toga u četvrtom porođajnom dobu porodilja mora da bude pod stalnom
kontrolom.
Pošto se posteljica rodila, materica se retrahuje i kao čvrsto stegnuta lopta nalazi se u trbušnoj
duplji. U to vrijeme ona znatno smanjuje svoju zapreminu, te se njeno dno najazi na sredini
između pupka i simfize. Ova čvrsta retrakcija uterusa potrebna je radi zaustavljanja krvarenja
iz otvorenih uterusnih krvnih sudova. Dakle krvarenje se zaustavlja
- retrakcijom mišićnih vlakana koja okružuju krvne sudove
- zgrušavanjem krvi u ispražnjenim krvnim sudovima
Osim ovoga, retrakcija materičnog mišića u istmičnom i cervikalnom delu, uskoro, nekoliko
časova posle porođaja, dovodi do početka ponovnog formiranja grlića. Ovaj proces nastavlja
se u babinjama i traje više dana.
Kad se posteljica rodi, potrebno je izvršiti pregled međice, vagine, a po potrebi i grlića
uterusa. Opranim i dezinflkovanim rukama, zaštićenim sterilnim rukavicama, očistiti međicu
od prisutne krvi i plodove vode i razmaknu velike i male stidne usne. Čime se pristupa
pregledu i ustanovljavanju eventualnih oštećenja koja je potrebno sanirati šavovima. Ako je
porođaj bio težak potrebno je pregledati i grlić pod ekarterima i obimnije rascjepe eventualno
ušiti.
Porodilju posle porođaja treba ostaviti na miru da se odmori od porođajnih napora. Treba je
dobro utopliti, povremeno kontrolisati, po isteku 2 sata prenjeti iz porodilišta u sobu za
babinjare, gdje će moći da se dobro odmori i ispava. Posle toga iako je opasnost od krvarenja
uglavnom istekla, babinjaru treba s vremena na vrijeme pogledati.
Prvo se pregledaju ovojci, na taj način što se levom rukom prihvati pupčana vrpca i odiže
zajedno sa posteljicom. Plodovi ovojci vise preko slobodne ivice posteljice i zajedno sa njom
imaju izgled jajolike lopte na čijem se donjem polu nalazi okrugao otvor kroz koji je izašlo
novorođenče. U toku pregleda ovojaka zapazi se i mjesto i način insercije pupčane vrpce i
grananje sudova pupčanika prema ivici posteljice. Ako se svi krvni sudovi pupčanika ne
završavaju na ivici posteljice, već se neki od njih pružaju od ivice i na njoj se prekidaju, onda
to može biti znak postojanja placente sukcenturiate, o čemu treba voditi računa, odnosno koju
treba, ako sama nije izašla, ručno izvući. Ukoliko se zapazi da je neki komad ovojaka ostao u
uterusu, kod inače cele posteljice, tome ne treba pridavati veliki značaj, jer će on, ne
izazivajući nikakve posledice, ispasti narednih dana sa lohijama.
Posle toga, vrši se pregled same posteljice na taj način što se zapazi njen oblik, njena
debljina i izmere se njeni prečnici. Na njenoj površini potražese eventualni infarkti ili druge
promjene i nepravilnosti. Da bi se to lakše sprovelo, posteljica se plodovom stranom postavlja
na levu šaku tako da se jasno vidi njena površina okrenuta materičnom zidu. Pri tome se sa
68
nje odstrane eventualni krvni ugrušci, pa se materična strana placente pažljivo posmatra. Po
pravilu, ona traba da je režnjasta, ali glatka, tamne, modrocrvene boje. Defekt na posteljici, ili
čak sumnja daje u materici zaostao i veoma mali dio posteljičnog tkiva, obavezuje lekara na
vršenje revizije materične duplje i na odstranjivanje zaostalog komadića. U protivnom, kod
porodilje mogu da se jave mnoge komplikacije od kojih su najvažnije:
- atonično krvarenje,
- naknadno puerperalno krvarenje,
- lokalna infekcija i opsta infekcija,
- tromboflebitis sa embolijom,
- horioepiteliom.
Atonično krvarenje - Krvarenje zbog zadržanog komadića posteljice nastaje usled atonije
uterusa, jer se materični mišić ne može da kontrahuje i retrahuje, naročito oko zaostalog dijela
posteljice. Mlitavost materičnog mišića zbog zastanka komadića posteljice nazivamo
sekundarnom atonijom. Atonično krvarenje može biti naglo i veoma obilno, tako da zahteva
najhitniju interveniciju lekara ili babice. Intervencija se sastoji u reviziji materične duplje.
Mehanizam porođaja
Pod mehanizmom porođaja podrazumevaju se sve radnje i kretnje koje je plod prisiljen da
vrši svojom glavicom i telom prolazeći kroz porođajni kanal. Mehanizam porođaja je različit i
u zavisnosti je uglavnom od položaja, smještaja i stava i držanja ploda.
69
prvi - lijevi (oko 2/3 okcipitalnih stavova) i
drugi - desni.
Mehanizam porođaja, bilo kod prvog ili drugog potiljačnog stava, u suštini je isti. I kad
jednog i kod drugog smeštaja plod pri prolasku kroz porođajni kanal vrši svojom glavicom u
drugoj i četvrtoj rotaciji istovetne radnje samo u suprotnom smeru. Prva i treća su potpuno
identične.
Prije prve radnje glavica ploda, u slučajevima potiljačnog stava ploda, postavljena je nad
karličnim ulazom u indiferentnom držanju ili u lakoj fleksiji sa potiIjačnim, najniže spuštenim
delom, i sa suturom sagitalis na poprečno prečniku ulaza ili lako iskošenom.
PRVA RADNJA – FLEKSIJA GLAVICE - Sa početkom prvih porođajnih trudova, pod pritiskom
kontrakcija uterusa, plod se kreće prema tački najmanjeg otpora, tj. prema unutrašnjem ušću
uterusa, koje je još zatvoreno. Pri tome glavica, nailazi na otpor zatvorenog ušća. i zbog toga
vrši svoju prvu radnju u mehanizmu porođaja savija se ako je u neodređenom držanju ili
pojačava fleksiju ako je prethodno već bila lako savijena. Na taj način ona i u jednom i u
drugom slučaju ističe potiljak kao tačku vodilju. Do fleksije dolazi zbog toga što se glavica,
kad naiđe na otpor pri spuštanju prema porođajnom kanalu, lakše u vratu savija nego što se
opruža. Treba istaći da je ova radnja celishodna, jer omogućava prolazak glavice kroz
porođajni kanal najmanjim prečnikom i najmanjim obimom.
Ako se u toj fazi porođaja izvrši unutrašnji pregled, dobiće se sledeći nalaz:
pri nepotpunoj dilataciji spoljašnjeg ušća uterusa još se opipavaju tačke karličnog ulaza:
promontorijum, lučne linije i gornja ivica simfize. Sutura coronaria lako je iskošena ili je
poprečno postavljena, a mala fontanela, zavisno od smeštaja, nalazi se na levoj ili desnoj
strani spušten niže od velike fontanele koja je na suprotnom kraju sagitalnog šava. Velika
fontanela kod potiljačnog stava zbog fleksije glavice stoji znatno više od malog i zato se teže
opipava pri unutrašnjem pregledu.
DRUGA RADNJA – UNUTRAŠNJA ROTACIJA - Prolazeći kroz porođajni kanal u drugo doba
porođaja, glavica dolazi do dna male karlice, odnosno do kolena porođajnog kanala, gdje
nailazi na otpor, te vrši drugu radnju, unutrašnju rotaciju, tj. svoj sagitalni šav okreće u kosi
promer da bi ga na izlazu postavila u pravi prečnik karlice. Palpatomi nalaz pri unutrašnjem
pregledu dok se glavica spušta od ulaza prema izlazu karlice, prema tome se menja.
U sredini karlice sagitalni šav je postavljen u jednom od kosih prečnika pri čemu je
velika fontanela na suprotnoj strani od male i više pozadi. Pošto prednjači potiljak,
mala fontanela je znatno niže sišla i lakše se opipava od velike.
Kad glavica svojim velikim obimom prođe interspinalnu liniju, odnosno kad dođe do
izlaza male karlice, ona je dovršila svoju unutrašnju rotaciju te se srednji šav postavi
u pravi prečnik izlaza. Pri unutrašnjem pregledu u toj situaciji, mala fontanela se
najniže spustila, odmah ispod simfize, dok je velika fontanela više pozadi okrenuta
prema rektumu i prilično zaostaje zbog čega se teže opipava. To znači da se, od ulaza
do izlaza male. karlice, glavica obrnula oko svoje uzdužne osovine za 90°.
Prije nego što se prednjačeći dio ploda pomoli u introitusu vagine, u toku porođajnih napona
dolazi do širenja čmara porodilje i do bezvoljnog pražnjenja rektuma. Odmah zatim
prednjačeći dio ploda pomalja se iz porođajnog kanala.
Na izlazu pod dejstvom kontrakcija uterusa i napona, ispod, simfize prvo se pojavljuje predio
male fontanele, da bi se po prestanku napona ponovo vratio u porođajni kanal. To se dešava
nekoliko puta, sve dok se ne rodi potiljačna kvrga. Za ovu pojavu akušeri kažu da plod igra
žmire.
70
brada. Kad se glavica rodi, ona je licem okrenuta prema čmaru.
ČETVRTA RADNJA – VANJSKA ROTACIJA. Sada u karlicu majke ulaze ramena. Ona se pri
tome, na karlicnom ulazu biakromijalnim prečnikom postavljaju u poprečni prečnik, a zatim,
pošto sidu do sredine karlice, biakromijalni prečnik postavlja se koso, a na izlazu u pravi
prečnik karlice. Na taj način i ramena izvrše rotaciju prolazeći kroz porođajni kanal. Za to
vrijeme glavica, koja se rodila, pasivno prati obrtanje ramena i vrši svoju četvrtu radnju, tzv.
spoljnu rotaciju, odnosno licem se obrće prema onoj strani majke kojoj je bila okrenuta dok je
još bila u materici.
Posle toga se ispod simfize rađa prednje (gornje) rame sve do svoje gornje trećine, odnosno
do pripoja deltoidnog mišića. Na tom mestu osloni se o donju ivicu simfize, te se rada donje
rame a posle njega trup,sa karlicom i nožicama.
Psihofizička priprema trudnica sprovodi se na taj način što se odabere grupa trudnica
približno iste starosti trudnoće. Sama priprema vrši se na časovima koji su podeljeni na
teorijski i praktični dio. Sa njima se počinje od druge polovine trudnoće i održavaju se
jednom do dva puta sedmicno. Ukupno se održi 8 do 10 časova. Polovina svakog časa
posvećena je teorijskom upoznavanju fiziologije trudnoće i porođaja, druga polovina koristi
se za gimnastičke vježbe, pri čemu se određenom gimnastikom jačaju pojedine grupe mišića
koje učestvuju u porođaju.
Prvenstveno se treniraju trbušni, leđni, grudni i nožni mišići.
Trudnice uvežbavaju disanje i napinjanje, a takode i relaksaciju pojedinih grupa
mišića, naročito mišića međice.
U Engleskoj prvi je sa ovom pripremom otpočeo Grantli Dik Rid. On zasniva svoje učenje na
tome da bol nije fiziološka pojava, odnosno da se on javlja samo u patološkim stanjima i
oboljenjima. Kako je porođaj fiziološki akt, u njemu bol ne može da postoji. Postoje samo
kontrakcije uterusa, koje su svakako neprijatne, ali ne treba da budu bolne. Strah od
neizvjesnog u porođaju u stvari čini da porodilja kontrakcije uterusa oseća bolnim. Dokaz za
to je što se bol u porođaju u životinjskom svetu ne zapaža. Osnovno što porođaj čini bolnim i
teškim za porodilju jeste strah i fizička i psihička napetost u porođaju.
Zbog toga, treba trudnicu još prije porođaja ubediti da je porođaj fiziološki i bezbolan čin i
71
da joj od njega ne preti nikakva opasnost. Osećaj straha u porođaju može da bitno poremeti
njegovo normalno odvijanje i da remeteći normalan tok materičnih kontrakcija provocira,
umjesto normalnog, spasmodično stanje materičnog mišića. Zbog toga, smirena trudnica
oslobođena straha i neizvjesnosti i pripremljena psihički i fizički, odnosno naučena kako će se
ponašati u pojedinim momentima i fazama porođaja, doprinosi da porođaj protekne normalno
i bez velikih bolova i neprijatnosti.
Ruska škola Nikolajeva pruža potpuno drukčije teorijsko objašnjenje obezboljavanja porođaja
posle psihofizičke pripreme. Ona ovu pripremu zasniva na učenju o uslovnim refleksima po
Pavlovu. Prema shvatanjima ruske škole, kontrakcije uterusa u porođaju su bezbolne.
Porodilja ih, međutim, oseća kao bolove zbog toga što se kod nje još od detinjstva pod
uticajem okoline stvara uslovna veza između kontrakcija uterusa i bola. Dokaz ove teorije je i
činjenica da kod uobražene trudnoće kada žena smatra da je vrijeme porođaju, njoj se čini da
oseća kontrakcije uterusa i da zbog toga ima porođajne bolove. Takva žena se i ponaša kao
prava porodilja: ona se uvija od bolova, jauče i traži pomoć okoline. Pravo stanje otkrije se
tek kad ženu sa uobraženom, trudnoćom dovedu lekaru ili babici radi porođaja. I onda je vrlo
teško razuveriti je da nema porođajne bolove, da nije u porođaju i čak da nije ni trudna.
U toku normalnog porođaja porodilja kod koje je već ranije stvorena uslovna veza između
kontrakcija uterusa i osećaja bola, u svojoj svesti neodoljivo povezuje kontrakcije sa
bolovima i zbog toga ih kao takve oseća u porođaju. U toku psihosomatske pripreme, na za to
određenim časovima, trudnici se objašnjava fiziologija trudnoće i porođaja i na taj način
razbijaju stvoreni uslovni refleksi. Osim toga, telesnim vežbama trudnice se pripreme za
saradnju u porođaju, što u velikoj meri olakšava porođaj i čini ga manje bolnim.
Gimnastičkim ili telesnim vežbama, osim jačanja određenih grupa mišića, koji učestvuju u
porođaju, naročito u doba istiskivanja, trudnica vežba napinjanje, specijalne oblike disanja
koje će da primenjuje u pojedinim fazama prvog i drugog porođajnog doba i vežba relaksaciju
svih, a posebno mišića dna male karlice. Trudnica uči kako će da diše u početku porođaja u
momentu pojave kontrakcije da bi je što lakše podnela a uči i kako da pomaže napone te kako
da relaksira mišiće.
U tom momentu sa nastankom i pojačavanjem kontrakcije ona treba da vrši šumno
dugotrajno udisanje.
U vrijeme napinjanja ona treba da udahne vazduh punim plućima, da zatvori usta i
nos, te da jakim grčenjem torakalnih i trbušnih mišića sa dijafragmom nastoji da
istisne plod.
Treba da nauči da u momentu rađanja ploda preko međice, mišiće međice
maksimalno opusti i da diše često i sasvim površno, bolje reći, da dahće, te da na taj
način parališe dejstvo napona i da istovremeno potpuno olabavi mišiće izlaza male
karlice, kako bi sačuvala međicu od rascjepa.
Relaksaciju svih mišića treba da uvežbava, kako bi je koristila u prvom porođajnom
dobu u vrijeme kontrakcija uterusa, prije pojave napona.
72
Da bi se skratilo doba širenja, osim analgetskih i sedativnih sredstava, mogu se sa uspehom
davati i druga spazmolitička sredstva u koja spadaju: buskopan, spazmalgin, efozin i
opispazmin. Dajemo ih obično intramuskulamo u prvo doba porođaja, i to pri dilataciji
spoljnieg ušća uterusa do širine od 2.5 cm.
Ako dotle nije spontano prskao, vodenjak u to vrijeme predstavlja smetnju za dalje širenje
porođajnog kanala, pa treba vodenjak otvoriti, što čini ljekar. Pri otvaranju vodenjaka
plodovu vodu treba polako ispustili da ne bi u jačem mlazu eventualno povukla sa sobom i
pupčanu vrpcu. Isto tako, treba uočiti kvalitet plodove vode.
U momentu kada se spoljnje ušće proširi za 3 i više centimetara i kada je vodenjak već
otvoren, radi postizanja analgezije mogu se koristiti kaudalna ili epiduralna anestezija ili, pak,
inhalaciona anestezija pentranom. Pri tome treba voditi računa da se ne ošteti plod ili
porodilja i da se ne uspori napredovanje porođaja zbog slabljenja materičnih kontrakcija. U
slučaju sekundarne inercije uterusa ili popuštanja intenziteta njenih kontrakcija, ljekar može
da pojačava kontrakcije davanjem oksitocičnih sredstava. Ako plodu ili majci iznenada
zapreti kakva opasnost, ljekar im pomaže podesnim sredstvima, od kojih su najvažniji: kisik,
glukoza i vitamini, a po potrebi dužan je da operativno interveniše.
Ukoliko su kontrakcije uterusa primarno ili sekundarno slabe, ljekar će ih pojačati davanjem
B vitamina, hipertonične glukoze ili, kod indikovanih slučajeva, kontinuiranim intravenskim
davanjem fiziološkog rastvora glukoze sa malim dozama sintocinona ili oksitocina dobijenog
iz zadnjeg režnja hipofize. Preparati zadnjeg režnja hipofize, nekritično dati u prvo doba
porođaja, mogu da izazovu rupturu uterusa. Zato ih treba davati veoma obazrivo kap po kap u
intravenskoj infuziji, na pola litra fiziološkog rastvora 35 IJ.
U drugo doba porođaja porodilja voljno pojačava napone i pomaže istiskivanje ploda. Ako u
to vrijeme porođaj ne napreduje i ako nema nesrazmere između ploda i karlice majke, radi
ubrzanja istiskivanja ploda, može se dati sintocinon kao „medikamentozm forceps".
Sintocinon se daje intravenski u veoma velikom razblaženju.
Pri prolasku prednjačećeg dijela ploda preko međice treba međicu štititi. Ako i pored zaštite
međice postoji verovatnoća rascjepa na njoj, treba ga izbeći vršenjem epiziotomije.
Epiziotomiju treba obavezno uraditi kod svih porođaja dovršenih nekom od akušerskih
operacija, kod porođaja sa prednjačećim zatkom, kod prijevremenih porođaja, kada se rada
nedonošče, kao i porođaja kod većine prvorotki.
Anestezija u akušerstvu
Anestezija se u akušerstvu primenjuje kod većine akušerskih operacija, a osim toga ona se
koristi i za smanjenje osećaja bolova u toku normalnog porođaja.U toku većih akušerskih
operacija, koristi se lokalna, sprovodna ili opšta anestezija.
Lokalna anestezija
Lokalna anestezija koristi se u toku ograničenih intervencija na međici, vagini ili na grliću
uterusa. Nju najčešće dajemo u vidu infiltracije međice 0,5% novokainom prije vršenja
epiziotomije, i za šivenje međice posle spontanih rascjepa na njoj, i posle rascjepa na vagini i
grliću uterusa. Pri korišćenju ove anestezije najpre se vrhom igle ubode u najniži dio rascjepa
ili incizije, pa se, uz postepeno ubrizgavanje anestetikuma, igla postepeno vodi pod kožom do
vrha jedne, a zatim i druge strane rascjepa. Posle toga, infiltrišu se, prema potrebi, i duboka
tkiva duž rascjepa prema vagini.
73
Anestezija kod carskog reza
Anestetsko sredstvo koje prima porodilja gotovo istovremeno se prenosi i na plod i što samim
tim deluje i na njegov CNS, veoma osetljiv na anestetikume. Zbog toga, treba nastojati da se
upotrebljenim anesteticima što manje deluje depresivno na sam plod. Posebnu pažnju treba
obratiti izboru anestetskog sredstva i metode anestezije. Ako se o tome ne vodi dovoljno
računa, može nastupiti intrauterina asfiksija, pa čak i smrt ploda.
Misliti o tome treba do ekstrakcije ploda iz uterusa, posle čega se anestezija porodilje može
nastaviti kao i kod drugih bolesnika, odnosno uobičajenim sredstvima i na uobičajen način
ukoliko anestetikum ne izaziva atoniju ispražnjene uterusa.
74
odljuštuje, i tada se koristi opšta anestezija.
Opštu anesteziju treba opreznije koristiti u svim operacijama prilikom kojih plod još nije
rođen, kao što su manuelna ili instrumentalna ekstrakcija (forceps).,
Pri akušerskim operacijama, koje se vrše posle rađanja ploda ili pri embriotomiji uz opštu
anesteziju. Nema potrebe da se misli na plod već samo na porodilju. No, i u tim slučajevima
treba koristiti anestetska sredstava koja ne uzrokuju atoniju uterusa
Danas se za. akušerske operacije sve vise upotrebljavaju intravenska anestetska sredstva,
prvenstveno barbiturati sa kratkotrajnim dejstvom. Njihove prednosti su u
lakom rukovanju,
brzom inicijalnom dejstvu,
mogućnosti frakcionisanog doziranja,
prijatnosti koju bolesnik pri indukciji i posle buđenja oseća i u
povoljnom dejstvu na kontraktilnost materičnog mišića.
Većina ovoga se i ne upotrebljava nego se, u savremenom akušerstvu u prvo doba porođaja
koriste se sedativna sredstva sa blagim dejstvom u kombinaciji sa spazmoliticima i
analgeticima, koji samo u izvjesnom stepenu umanjuju osećaj bola porodilje.
Izvjesnu primenu, međutim, imaju neki od inhalacionih anestetikuma kao trihloretilen
(trilen) koji se i danas široko primenjuje u Engleskoj. On se daje porodilji preko maske, koju
ona sama koristi od kraja prvog doba porođaja. Porodilja udiše trilen samo u toku kontrkacije
uterusa, a odstranjuje masku sa trilenom u pauzama. Na sličan način danas se sa uspehom
koristi i pentran, koji porodilja u kombinacijama udiše pri kraju prvog i u drugom
porođajnom dobu.
LOKALANA ANESTEZIJA
Paracervikalna infiltracija 0,5% novokainom - pri dilataciji spoljnjeg ušća uterusa
za oko 3 cm infiltrišu se novokainom bočna parametrija, s obje strane spoljnjeg ušća
uterusa. Iako se njome ne postiže potpuno odstranjenje bola, osećaj porođajnih bolova
se u prvom porođajnom dobu znamo smanjuje.
Pudendalna bolokada i blokada perineuma novokainom koriste se više samo za
izvjesne akušerske operacije (epiziotornija, ušivanje međice, izlazni forceps), a ne i
za vođenje normalnog porođaja.
SPROVODNA ANESTEZIJA,
Kontinuirana kaudalna anestezija - Danas se, međutim, naročito u SAD, za
75
obezboljavanje normalnog porođaja relativno često, pri kojoj se anestetikum po
potrebi frakcionisano dozira. Pri korišćenju ove metode ne dolazi do depresije
novorođenčeta, niti do znatnog smanjenja snage materičnih kontrakcija, a nije
zapaženo ni toksično dejstvo anestetikuma na porodilju. Međutim, porodilja gubi
osetIjivost u predelu međice, čmara, retkuma i donjeg dijela trbuha tako da nema
osećaj napona, te porođaj zastane u fazi istiskivanja. Često je potrebno da se porođaj
dovrši primenom izlaznog forcepsa ili vakuumekstraktora. Ovu metodu, zbog
mogućnih komplikacija opasnih po majku, mogu da koriste samo iskusni
anesteziolozi, pa je verovatno to jedan od razloga što ona nije našla Širu primenu u
praksi evropskih akušera.
Sedlasta anestezija – slična prethodnoj - u stvari, jedna vrsta nisko date lumbalne
epiduralne anestezije i pri kojoj se koriste hiperbarni rastvori anestetikuma (lakši pa
se pentraju).
Na delu ploda, koji nailazi na prepreku u porođajnom kanalu, dolazi do staze u sudovima i do
nakupljanja tkivne tečnosti ispod kože i stvaranja otoka.
Za razliku od kefalhematoma, porođajni naduv je razliven, tj. ako je glavica prednjačeći dio
ploda, porođajni naduv prelazi granice pojedinih kostiju lobanje. Osim toga, porođajni
naduv je mekan, i iščezava vrlo brzo, obično nekoliko prvih dana posle porođaja.
Plod se naročito deformiše porođajnim naduvom kod ličnog stava, te novorođenče izgleda
vrlo ružno. Zato ga, dok naduv ne iščezne, ne treba pokazivati majci. Ako je plod mrtav,
porođajni naduv se ne stvara, jer nema cirkulacije u njegovim krvnim sudovima i tkivima.
Ako u toku produženog ili i teškog porođaja plod ugine, onda se već stvoreni porođajni naduv
ne povećava, već, naprotiv, može doći do njegovog smanjivanja.
Kefalhematom
Kefalhematom se znatno rjeđe sreće od porođajnog naduva. Ona se stvara pri teškim
porođajima kada postoji nesrazmera između glavice ploda i karlice majke.
Usled pritiska kostiju male karlice na kosti lobanje, u toku produženog i otežanog porođaja,
periost kosti lobanje koja prednjači odvaja se od kosti i ispod njega se otvaraju krvni sudovi i
76
stvara izliv krvi.
Taj izliv se na određenom delu glavice vidi kao čvrsto ispupčenje, koje se ograničava samo
na određenu kost i ne prelazi suture i fontanele. Duže se zadržava na glavici ploda, obično
traje oko tri sedmice.
Povrede nerava
Javljaju se kod teških porođaja naročito posle nepravilne upotrebe forcepsa. Od njih se najčešće sreće
Povreda facijalisa sa hemiparezom lica. - ako nije posljedica povrede samog moždanog tkiva, ova povreda je
najčešće prolaznog karaktera.
Povrede nerava plexus brahijalisa
– ako su povređeni korjenovi 5 i 6 vratnog živca, nastupaju simptomi tzv. Erbove paralize:
ograničena mogućnost podizanja ručice, kao i nemogućnost abdukcije, spoljne rotacije i
savijanja u laktu.
– Ako su, pak, povredeni korenovi 7 i 8 , javljaju se znaci tzv. Klumkeove paralize:
nemogućnost aktiviranja fleksora i ekstenzora prstiju i malih mišića šake.
Moguće su i povrede koje dovode do atipičnih mešovitih formi paralize. Terapija je ortopedskohirurška.
Povrede kože
Od manjeg su značaja povrede kože poglavine i lica pri primeni forcepsa, ukoliko nije istovremeno načinjena i
povreda živaca, kostiju glave i moždanog tkiva. Površna oštećenja kože poglavine treba hirurški zbrinjavati da ne
bi poslužila kao ulazne vratnice infekcije
Intrakranijalno krvarenje
Opasna komplikacija koja se vida kod teških, produženih porođaja gdje je glavica ploda
izložena dugotrajnom pritisku, a plod produženoj hipoksiji. Posebna rizična grupa je kod
operativnih forsiranih porođaja. Posebno su skloni asfiktični plodovi i nedonoščad.
77
krvarenje.
Pažljivo aspirirati gornje disajne puteve
dati kiseonik
koagulaciona sredstva (koagaulen, kalcijum, vitamin K) i
sedative - da bi se novorođenče smirilo i da bi se kupirala pojava grčeva (luminal).
Lumbalna punkcija - U toku prva 24 časa ne sme se vršiti da ne bi provocirala dalje ili
ponovljeno krvarenje. Tek posle tog vremena, treba vršiti lumbalnu punkciju i ponavljati je
sledećih dana sve dok se likvor ne izbistri i iz njega ne išceznu patološki elementi.
Veći intrakranijalni izlivi obično dovode do smrti ploda, ili do njegovih trajnijih oštećenja ili
invaliditeta, a manji mogu proći i bez posljedica.
Povrede kostiju
POVREDA KLAVIKULE – najčešći je prelom u porodu, povreda je retka pri normalnom,
spontanom porođaju, a mnogo je češća kada, po rođenju glavice, trup zastane, pa se porod
dovršava pomaganjem spoljašnje rotacije ili ekstrakcijom ploda vukući za glavicu.
Dijagnoza preloma postaljva se na osnovu toga što novorođenče ne kreće ručicu sa strane
prelomljene klavikule, što je pasivno kretanje ručice bolno i praćeno plačem deteta i što se
pri pomeranju distalnih krajeva klavikule na mestu preloma osećaju krepitacije fragmenata.
Kod preloma klavikule nije potrebno nikakvo posebno lečenje. Dovoljno je voditi
računa da povredena klavikula bude što više pošteđena i već posle nekoliko dana na mestu
preloma pojaviće se kalus.
Asfiksija novorođenčeta
Asfiksija novorođenčeta je stanje u kojem se ne uspostavlja funkcija disanja odmah po
rođenju, već se ono izvjesno, kraće ili duže vrijeme nalazi u apneji.
Da li će se disanje uopšte uspostaviti zavisi uglavnom od uzroka, od dužine djelovanja i
težine nastale hipoksije, kao i od preduzetih mjera da se ona savlada.
Asfiksija se javlja kao posljedica teških i dugotrajnih porođaja kada pri prolasku kroz porođajni kanal, usled
dugotrajnog pritiska na pojedine delove ovuluma, prije svega na glavicu i pupčanik, dolazi do povreda ploda i
oštećenja uteroplacentne cirkulacije.
Dalje se asfiskija javlja prilikom učestalih i dugotrajnih materičnih kontrakcija usled slabije cirkulacije krvi u
uteroplacentnom krvotoku.
Ona može da stupi i u slučajevima rizične trudnoće uzrokovane teškim oboljenjima majke, kao: srčana i plućna
oboljenja, anemija, nefropatija, hepatopatija, preeklampsija i eklampsija, dugotrajna hipotenzija, šok i krvarenje.
Isto tako, ona može da se javi i kod prenesene trudnoće zbog insuficijencije posteljice, zatim kod oboljenja koja
zahvataju posteljicu (na primer, kod luesa), kod hidropsa usled Rh-inkompatibije, ili. kod fetalne hemolitičke
78
bolesti iz drugih razloga, kod infarkta posteljice, prijevremenog odljuštivanja placente, placente previje, usled
pritiska na pupčanik, uvrtanja pupčanika ili krvarenja iz njegovih sudova.
Asfiksija može nastati i kao posljedica depresije respiratornog centra ploda izazvane primenom analgezije ili opšte
anestezije u porođaju i šoka zbog traumatskog porođaja
Ukratko asfiksija nastaje u slučaju:
- preranog aktiviranja centra za disanje - dok je plod još u porođajnom kanalu
kada u disajne puteve ulazi plodova voda sa svim sastojcima koji se u njoj nalaze
- depresije ili oštećenja centra za disanje – pod djelovanjem narkotika ili
infektivnih toksina
- kongenitalne anomalije djeteta – najčešće kardiovaskularne ali i anomalije
disajnih puteva i pluća
BLIJEDA ASFIKSIJA NOVOROĐENČETA – je mnogo teži stepen asfiksije. Ona se javlja obično
kod dece koja su pri porođaju pretrpjela teže povrede na vitalnim organima ili kod kojih je
štetna noksa intrauterino duže delovala. Kod njih se najčešće radi o asfiksiji centralnog
porekla izazvanoj oštećenjem centra za disanje (izazvanog dugotrajnom hipoksijom ili
intrakranijalnim krvarenjem). Karakteriše je:
izostanak disanja (ali koža nije plava nego izrazito blijeda)
gotovo potpunim prekidom srčane radnje (otkucaji srca su aritmični, potmuli sa
velikim pauzama)
79
atonijom muskulature (bez tonusa i bez refleksa, novorođenče je mlitavo i beživotno)
Brzo i pravilno sprovedenom terapijom ovog stanja uspostavlja se pravilna srčana radnja i
funkcija disanja kod velikog broja novorođenčadi, ali značajan procenat se ne oporavi.
Izvestan broj preživele novorođenčadi nedovoljno ili nepravilno lečene, kasnije može imati
trajne posledice od porođajne traume. Takva deca ili umiru u ranom detinjstvu ili ostaju da
žive sa definitivnim mentalnim ili telesnim oštećenjima.
Prema američkoj akušerki Apgar vrednosti svakog od ovih znakova ocjenjuju se odmah po
rođenju sa 0, l ili 2. Na kraju zbir svih ocena daje globalni uvid.
Asfiktično novorođenče treba što prije po rođenju odvojiti od majke, tj. treba odmah preseći
pupčanik i pristupiti terapiji.
80
Kiseonik se može davati pomoću maske, šatora sa kiseonikom ali najbolje
endotrahealnom intubacijom. Kiseonik se smije davati samo uz mali pritisak, jer
prekoračenje može dovesti do oštećenja novorođenog deteta.
Draženje centra za disanje
- davanje medikamenata radi reanimacije danas je napušteno i jedino se koristi
davanje antidota ako je asfiksija posljedica anestetika. Kod plave asfiksije se
ponekad može dati analeptik (koramin, kardiazol, lobelin).
- Draženje centra za disanje preko kože: puno je bolje od medikamentoznog. To se
izvodi uglavnom
naglim prskanjem hladnom vodom predela grudnog koša,
naizmeničnim potapanjem novorođenog deteta u hladnu i toplu vodu,
frikcijom alkoholom leđnih partija kože.
Isto tako, centar za disanje treba dražiti i nežnim lupkanjem deteta po
tabanima, jer i ova mjera daje odlične rezultate.
Masaža srca – samo u odsustvu srčane radnje, spolja preko grudnog koša. Predeo
sternuma ritmički se pomoću prstiju pritiska i ugiba za oko 2 cm, 30 do 40 puta u minuti.
Obično, oživljavanje ne traje dugo, ali ima slučajeva gdje treba vršiti što duže. Sa
oživljavanjem treba prestati čim dete zaplače, odnosno čim se uspostavi pravilna funkcija
spontanog disanja. Pri tom treba nastojati da novorođenče provetri svoja pluća u celini,
odnosno da ne prodiše samo površno, te da izvjesne partije ostanu u stanju atelektaze, što
stvara pogodan teren za razvijanje pneumonije.
Radi borbe protiv respiratorne i metabolitičke acidozc, koje često prate asfiksiju, za vrijeme
ili posle neposredne reanimacije treba pregledom krvi mikrohemijskim analizama ustanoviti
stepen i kvalitet acidoze i obazrivim ubrizgavanjem rastvora bikarbonata pomoći da se što
prije oslobodi nastale acidoze. Rastvor bikarbonata ubrizgava se kroz pupčanu venu
novorođenog deteta.
Babinje (puerperium)
Babinje su vrijeme 6-8 sedmica posle porođaja.
U to vrijeme sem dojki, svi ostali organi žene vraćaju se u manje ili više pregraevidno stanje.
U toku trudnoće celokupan organizam trudnice, a naročito njeni polni organi, bili su
prilagođeni razvoju ploda u materici i njegovom odvajanju od majke u toku porođaja.
81
Ispražnjena materica se retrahuje. Endometrijum se postepeno obnavlja na cijeloj unutrašnjoj
površini uterusa i uskoro polni organi žene vraćaju se u prethodno negradivno stanje. Isto se
dešava i sa ostalim organima u organizmu babinjare. Još u toku porođaja porodilja izgubi
izvjesnu količinu krvi i na taj način, a i drugim procesima koji se odigravaju u njenom telu,
Kao što smo već rekli, svi organi koji su aktivno učestvovali u trudnoći i porođaju i koji su u
to vrijeme pretrpeli znatne promjene ne vraćaju se u potpunosti u prvobitno pregradivno
stanje. Ipak, na njima posle porođaja ostaju izvjesne promjene po kojima može da se ustanovi
da li je žena rađala ili nije.
Kod nekih babinjara, naročito višerotki, retrakcija uterusa i puerperalne kontracije prvih
dana po porođaju praćene su osećajem bolova tzv - griža. Ti bolovi se povećavaju ako se
babinjari daju uterotinična sredstva. Radi odstranjenja griža, daje se per-os piramidon ili
aspirin.
82
Grlić uterusa, koji se u toku porođaja izravna sa ostalim delom uterusa, počinje da se formira
već nekoliko sati posle. Nekoliko dana po porođaju, cervikalni kanal je prolazan za dva prsta,
a pri kraju prve sedmice jedva za jedan prst. Kad se oformi, on nije više u obliku kupe, već
dobija oblik valjka, a spoljnje ušće uterusa, koje je prije porođaja izgledalo kao zatvorena
okrugla jamica, posle porođaja dobija izgled poprečne crte ili brazde i obično je uloživo za
vrh od kažiprsta.
Vagina se posle porođaja vraća ali nikad ne dostigne svoje pregravidne karakteristike.
Laceracije, nagnječenja i oguljotine na njoj postepeno zaraštauju i njeni se zidovi skupljaju.
Već nekoliko dana posle porođaja, ona predstavlja glatku i nedovoljno elastičnu cev. Kasnije
se njeni sluzokožni nabori samo u izvjesnoj meri ponovo uspostavljaju. Zbog toga površina
sluzokože vagine posle porođaja nije više radijasta kao u nerotkinja već izravnala i glatka.
Uskoro posle porođaja vagina ponovo dobija eiasticitct i uobičajenu prolaznost, a njene
introitus je nešto širi i lako zjapi. Velike i male usne su nešto razmaknute, međica je lako
snižena i ponekad se na njoj vide ožiljci kao posljedica prethodnih rescepa ili epiziotomije.
Trbušni zid, razvučen u trudnoći po porođaju je mlitav, ali se posle nekoliko dana postepeno
skuplja i tonizira, tako da se vraća u pregradivno stanje ali rijetko u potpunosti, te se rektusi
trajno nešto više razmaknuti jedan od drugoga i slabijeg tonusa. Situacija u tom pogledu
može značajno da se poboljša ako babinjara odmah po porođaju počne sa redovnom
gimanstikom.
Koža potrbušine - mlitava, pokretnija na podlozi, često naborana. Na njenoj površini kod
većine rotkinja ostaju trudnicki rastezi (striae gravidarum), koje su u početku ružičaste, a
kasnije dobijaju mlečastosedefastu boju, karakterističnu za ožiljno tkivo. Zbog mlitavijeg
trbušnog zida uzrokovanog često dijastazom pravih trbušnih mišića, kod višerotki se znatno
češće sreću gastroenteroptoza, kao i spad drugih, prvenstveno unutrašnjih polnih organa,
ukoliko su i mišići karličnog dna znatnije razmaknuti.
Dojke - jedini organi koji se razvijaju u babinjama. Prvih dana po porođaju dojke još uvek
uglavnom izlučuju kolostrum koji nema hranljivu vrednost. Tek 3 do 4 dan babinja, nastaje
oblilnije lučenje majčinog mleka praćeno hiperemijom dojki. Ta navala mleka u dojke i
njihova hiperemija uz nedovoljno pražnjenje jer novorođenče ne posisa svu izlučenu količinu
mleka dovodi do staze mleka u mlečnim žlezdama, kanalima i čini da dojke nabreknu, da
postanu čvrste, napete i osetljive. Staza mleka u njima i hiperemija čine ih toplim i na dodir
bolnim.
Ako se babinjari u to vrijeme ne pomogne pražnjenjem dojki izmuzavanjem i stavljanjem
toplih termofora na njih, ona pati sve dok se ne uspostavi odgovrajući odnos između priticanja
i oticanja mleka.
U to vrijeme, usljed zastoja mlijeka, stvoreni su povoljni uslovi za razvoj infekcije a naročito
pogoduju naprsline na bradavicama.
U terapiji ovog stanja, prije svega, treba omogućiti da se dojke redovno potpuno prazne a
zatim aseptičnim i antiseptičnim postupcima izbeći pojavu infekcije.
83
kratkotrajna, ne smatra se zabrinjavajućom. Osim toga, zapaženo je i smatra se normalnim da
se babinjare obilno znoje. Ta hipersekrecija znoja se naročito ispoljava kod dobrih dojilja i
objašnjava se sličnim embrionalnim poreklom mlečnih i znojnih žlezda i jednakim
odgovorom na iste hormonske uticaje.
U psihičkom pogledu normalne babinjare su smirene i zadovoljne.
Već od prvih dana po porođaju u lohijama se mogu naći kao saprofiti mnogobrojne bakterije
banalne ubikvitame flore. Lohije normalno imaju otužan miris. Ako smrde, to je znak da je
došlo do prodiranja patogenih bakterija u njih ili usled transformacije u patogene na
unutrašnjim polnim organima dotle prisutnih saprofitnih mikroorganizama. Dakle nastala je
intrauterina pospartarlna infekcija. Do intrauterine infekcije može doći i ako nastupi zastoj u
oticanju lohija iz uterusa i njihovo zadržavanje u njegovoj šupljini.
Takva infekcija, između ostalog praćena je bolovima u donjem delu trbuha i povišenom
temperaturom. U takvoj situaciji materica zaostaje u involuciji, a opšte stanje babinjare je
poremećeno – temperatura, jeza i drhtavica
84
Često nastupa atonija uretera i mokraćne bešike, što sa porođajnom traumom i nagnječenjem
sfinktera i izvodnog mokraćnog kanala, ponekad, prolazno oteža ili onemogući spontano
mokrenje. To dovodi do retencije mokraće prepunjenosti bešike. Neophodna je
kataterizacija. Osim toga, korisno je davati parenteralno prostigmin radi toniziranja mišića
bešike.
Nega babinjare
Posle porođaja porodilja ostaje još 2 do 4 sata u porodilištu pod neposrednom kontrolom lekara i babice. Ovo je
važno zbog toga što kod nje za to vrijeme može da nastupi profuzno i po život opasno krvarenje iz uterusa. Dok je
babinjara u porodilištu, ljekar treba povremeno da kontroliše visinu dna i retrakciju uterusa opipavanjem uterusa,
spolja preko trbušnog zida. Za to vrijeme treba takođe da kontroliše na svakih 15 minuta učestalost i kvalitet pulsa
porodilje, a nešto rjeđe, za prva dva sata po porođaju, treba da kontroliše i vrednost krvnog pritiska.
Posle toga vremena opasnost od atoničnog krvarenja se bitno smanjuje, te se babinjara prevozi iz porodilišta i
stavlja u postelju, ali su ljekar i babica dužni da je i dalje kontrolišu, jer se krvarenje, mada izuzetno, može i
kasnije javiti. Prije nego što se stavi u postelju, babinjari se operu spoljni polni organi i preko njih stavi sterilan
uložak od vate umotane gazom. Spoljni polni organi peru se sterilnom vatom natopljenom u slab rastvor nekog
dezinfekcionog sredstva. Ukoliko postoji šav na medici, nezi polnih organa babin jare kasnijih dana babinja za sve
vrijeme dok rana ne zaraste treba obratiti posebnu pažnja. Posle svakog zapiranja treba osušiti ranu na medici
sterilnim komadićima gaze i zaprašivati je tankim slojem sulfonamidskog praška ili praha nekog antibiotika. Posle
toga, na ranu međice i spoljne polne organe treba staviti sterilan uložak vate omotan sterilnom gazom. U principu
svaku babinjam treba zapirati bar dva puta dnevno, izjutra i uveče. Osim toga, naročito babinjare sa Šavom na
medici, treba zapirati posle svakog obavljanja male i velike nužde. Kao što smo pomenuli, babinjara se naročito
prvih dana babinja obilno znoji. Zvog toga ona treba da kupanjem održava čistoću svoje kože. Dok je u postelji,
treba je kupati vlažnim peškirima i sapunom svakog dana. Čim počne da ustaje, babinjara se može kupati pod
tušem, a kasnije, posle prvih dana babinja, kad se oticanje lohija smanji i zarastu rane na medici, babinjara se može
kupati i u kadi, koja mora biti izvanredno čista. Prije svakog podoja babinjara mora da mlakom vodom i sapunom
opere ruke, a takode i dojke i da ih prosuši.
Gimnastika u babinjama
Gimnastika u babinjama potrebna je iz više razloga: zdravstvenih, funkcionalnih i estetskih. Zdravstveni razlozi
uslovljeni su prevencijom kardiovaskularnih i plućnih komplikacija, prvenstveno tromboze koja se može javiti kod
babinjare u vanskim sudovima male karlice i donjih ekstremiteta. Gimnastikom se u to vrijeme poboljšava
cirkulacija u krvnim sudovima celokupnog organizma, pa i ugroženih regiona, i pojačava ventilaciju u plućima, što
je od posebnog značaja, ne toliko u normalnom koliko u patološkom puerperijumu. U babinjama takode treba
voditi računa da se povrati normalna figura žene i da se ojača snaga njenih mišića. Ovo je potrebno ne samo iz
estetskih već i iz funkcionalnih razloga, jer mlitavost trbušnih mišića favorizuje spuštanje trbušnih organa u niže
delove trbušne duplje, odnosno
dovodi do gastroenteroptoze sa svim njenim posljedicama. Zbog toga je veoma važno da trbušni mišići posle
porođaja povrate svoj pregravidni tonus. To se postiže gimnatičkim vežbama sa kojima treba početi prvih dana po
porođaju, dok je još babinjara u postelji i nastaviti kasnije, kad počne da ustaje iz kreveta. Vežbe treba da su
sistematske i svakodnevne. One se uglavnom sastoje u pregibanju i opružanju trbušnih i leđnih mišića i mišića
nogu. Da bi se sprečilo popuštanje potrbušine i pomogo formiranje figure babinjare, osim gimnastičkih vežbi,
preporučuje se i nošenje pojasa koji stegne potrbušinu i pomaže trbušni zid u držanju trbušnih organa i odolevanju
intraabdominalnom pritisku.
Ustajanje u babinjama
Sa ustajanjem babinjare iz postelje ne treba ni odugovlačiti niti preuraniti. U međuvremenu, dok ne ustaje iz
kreveta, babinjara treba da se kreće u postelji i čak da vrši odgovarajuće gimnastičke vežbe. Uz pomoć babice ona
može da za vrlo kratko vrijeme ustane iz postelje već prvog ili drugog dana po porođaju radi obavljanja fizioloških
potreba. Ustajanje ne sme da bude zamorno za porodenu ženu. Zbog toga je ipak najbolje ako babinjara prva dva
dana ostane u postelji, a počne da ustaje treći dan po porođaju. Jasno je da to važi za babinjare koje su imale
normalan porođaj sa babinjama bez komplikacija i koje nemaju na medici rane od većih rascjepa i većih
epiziotomija. Ako je u toku porođaja urađena obična epiziotomija ili je na medici nastao manji rascjep koji je
ušiven, onda sa ustajanjem babinjare takode ne treba odugovlačiti. Drukčija je situacija, međutim, ako su u
porođaju nastupile velike rupture, ili je načinjena opsežna epiziotomija. Tada sa ustajanjem babinjare ne treba
žuriti. Takvim se ženama ustajanje dozvoljava tek petog ili šestog dana, pošto se ustanovi da je šav na medici
zarastao i pošto babinjara spontano ili pomoću laksantnih sredstava dobije stolicu. Ukoliko postoje druge, znatnije
komplikacije, bilo da su praćene povišenom temperaturom ili da protiču bez. febrilnosti žene, ljekar odlučuje dokle
će babinjara ostati u postelji. Rano ustajanje babinjare i gimnasičke vežbe koje izvodi još u postelji odlična su
predohrana protiv plućnih komplikacija, tromboflebitisa i embolije.
Ishrana u babinjama
Prvih dana po porođaju babinjara treba da uzima lako svarljivu, preicžno laktovcgctabilnu hranu bogatu
vitaminima. U to vrijeme, osim mleka, kuvanog griza, sutlija, pudinga i kremova, porodilja može da uzima pire od
85
krompira, kuvano živinsko i teleće meso, mlad sir. sveže voće, kompote i drugu slučnu hranu. Od četvrtog dana
babinja pa nadalje, babinjara, ukoliko ne postoje posebni razlozi protiv toga, postepeno prelazi na običnu ishranu.
Babinjara koja doji dovoljno je ako sa hranom unosi 11 800 do 12 000 J dnevno. Ako je prije ili u toku porođaja ili
u babinjama pokazala znake toksemije, onda joj treba za izvjesno vreme, dok se stanje njenog zdravlja porpuno ne
normalizuje, ograničiti unošenje soli i masti i hraniti je pretežno ugljenim hidratima. Dijetalnu ishranu po uputstvu
nadležnog lekara traba da uzimaju i babinjare koje pate od neke ozbiljnije bolesti, kao sto su dijabetes, bubrežna
oboljenja, hipertenzija i druge.
Već od prvog dana po porođaju svakodnevno kod babinjare treba da se kontroliše njeno opšte stanje, uključujući
njen izgled, boju kože i vidljivih sluznica, telesna temperatura, puls, disanje i drugo. Osim toga, svakog dana treba
pregledati dojke, videti da li su nabrekle, kakav je venski crtež na njihovoj koži, da li je mlečnost zadovoljavajuća,
zatim da li se dojke prazne posle podoja i ima li u njima osetljivih mjesta i tvrdina. Treba pregledati bradavice i na
njima potražiti eventualne prskotine koje mogu da posluže kao vratnice infekcije. Takode, treba odrediti visinu dna
uterusa i ustanoviti brzinu njene involucije. Veoma je važno opipati trbuh babinjare, a naročito njegove donje
partije i ustanoviti da li je mekan i neosetljiv. Na kraju pregleda treba pogledati spoljne polne organe i videti
količinu, boj\i i miris lohija, kao i stanje ušivenih rana na međici.
U normalnim babinjama, osim nege koja se pruža babinjari, nije potrebna nikakva terapija. Izuzetno i u takvim
slučajevima, može se nekoliko dana po porođaju ubrzati involucija uterusa davanjem tri puta dnevno po 15 do 20
kapi ekstraktuma sekale cornuti, ili nekog sličnog preparata (ergotan tablete 3 dana izjutra i uveče po jedna tableta
pod jezik).
86
Peto poglavlje
PATOLOGIJA TRUDNOĆE
Bolesti i trudnoća
Trudnoća predstavlja u fiziološkim granicama promenjeno stanje žene u vremenskom periodu od začeća pa sve do
porođaja ili abortusa. U to vrijeme u organizmu trudnice razvija se novo biće, koje ona snabdeva kiseonikom,
vitaminima, energetskim i gradivnim materijalom, a oslobađa razgradnih produkata metabolizma, i koje sve do
porođaja sa spoljašnjom sredinom opšti isključivo preko majke. Jasno je da su zato, kako organizam majke a
posebno po život važni njeni parenhimatozni organi tokom trudnoće veoma opterećeni i prinuđeni da u
koriste svoju rezervnu snagu. Ako su ti organi prethodno oštećeni ili ako obole za vrijeme trudnoće, njihova
rezervna snaga se iscrpljuje, te se smanjuje i mogućnost da oni svojom funkcijom odgovore potrebama majke i
ploda. Zato, u principu, bilo da su postojale ranije ili da su se javile u toku nošenja ploda sve bolesti nepovoljno
utiču na tok i ishod trudnoće i porođaja. Iz istog razloga i trudnoća dovodi do pogoršanja postojećeg
oboljenja.
Povećanje krvnog volumena i novostvoreni krvotok ploda, u velikoj meri opterećuju KVS
majke, prije svega srce. Zdravo i normalno srce lako podnosi opterećenje koje je posljedica
trudnoće, jer ono svojom rezervnom snagom savlađuje sve teškoće. Međutim, oštećeno srce
sa utrošenom rezervnom snagom nije u stanju da do kraja prati trudnoću, zbog čega
mogu nastati ozbiljne komplikacije. Pri tome nije najvažnije da li se radi o oboljenju srčanog
mišića ili endokarda ili se, pak, radi o urođenim, ili stečenim srčanim manama. Osnovno je u
kolikoj je meri samo srce očuvalo svoju rezervnu snagu.
87
zamaranju pokazuju znake dekompenzacije. Njima treba zabraniti da zatrudne
IV grupa – bolesnice koje pokazuju znakove dekompenzacije i u miru bez ikakvog
opterećenja – zabraniti da zatrudne
Ako je srčano oboljenje praćeno drugom bolešću, ili ako se u toku trudnoće javi neka od
graviditetnih toksikoza, situacija trudnice čak i ako ne spadaju u grupu teških srčanih bolenica
se znatno pogoršava, pa u mnogim takvim slučajevima treba prekidati trudnoću. Zato, a i
zbog mogućnosti pogoršanja stanja srca i eventualne pojave dekompenzacije, trudnica sa
srčanim oboljenjem, i kad je u relativno dobrom stanju, treba da bude stalno pod lekarskom
kontrolom i na prve znake dekompenzacije treba je smestiti u bolnicu i energično preduzeti
odgovarajuće lečenje.
Ako se i pored preduzetog lečenja stanje bolesnice ne popravlja, u njenom interesu treba
prekinuti trudnoću na način koji odgovara datoj situaciji. Ako žena sa oboljenjem srca ostane
trudna, i ako se trudnoća ne prekine, već ostane do kraja, onda takvu trudnicu treba dobro
pripremiti za porođaj. Zato pred kraj trudnoće, a i u toku porođaja treba srčani mišić
racionalno tonizirati kardiotonicima. Osim toga, da bi se izbegla egzacerbacija latentnog
procesa na zaliscima, a time i pojava verukoznog endokarditisa, savetuje se kod srčanih
bolesnica koje boluju od endokarditisa, neposredno prije porođaja davanje visokih doza
antibiotika.
Zbog opasnosti koja preti porodilji sa oboljenjem srca, takve žene treba porađati samo u
bolničkim porodilištima, i to u prisustvu interniste. Doskora se kod srčanih bolesnica porođaj,
po pravilu, dovršavao carskim rezom, ali se pokazalo da je opasniji od vaginalnog. Zbog toga
se danas smatra da se carski rez može dozvolu samo ako za to postoje akušerske indikacije,
odnosno ako u porođaju nastupe akušerskc komplikacije. U svim drugim slučajevima srčanim
bolesnicama treba dozvoliti spontan, vaginalan porođaj, sve do pojave napona. U to
vrijeme, da bi se izbeglo pretjerano oštećenje srčanog mišića, i preduhitrila dekompenzacija,
porođaj treba skratiti, tj. treba vakuum - ekstraktorom ili forcepsom ekstrahovati plod. Tome
ne treba pribegavati jedino kod višerotki, ako je ekspulzija ploda izvanredno laka i kratka.
Posebno je opisana trudnoća kod poremećaja funkcije endokrinog pankreasa tj kod dijabetesa.
88
Trudnoća i porođaj kod dijabetičarki
Zdrave žene sa lakoćom i bez poremećaja metabolizma podnose ovo opterećenje endokrinog
pankreasa koje stvara trudnoća. Nasuprot tome, žene sa potencijalnom, latentnom ili
evidentnom insuficijencijom endokrinog pankreasa, zavisno od deficita insulina, ispoljavaju u
graviditetu slabije ili jače izražene poremećaje metabolizma ugljenih hidrata, sa
simptomatologijom šećerne bolesti, gotovo istovetnom kao i kod negravidnih dijabetičnih
bolesnica.
To je i razlog što se kod mnogih žena tek u trudnoći otkriju početni oblici ove bolesti
KOD ŽENA PRVE GRUPE, mogu se u trudnoći javiti izvjesna stanja koja ukazuju da te žene
mogu oboljeti od dijabetesa u kasnijem životu. U ta stanja spadaju: potencijalni dijabetes ili
predijabetes i latentni dijabetes.
Potencijalni dijabetes nema klasičnih niti bilo kakvih simptoma bolesti, pa je čak i
test tolerancije glukoze negativan. U anamnezi takvih trudnica postoje podaci
genetske predispozicije, jer su obično oba roditelja dijabetičari, a majka je rađala
džinovske plodove (preko 5 000 g).
Latentni dijabetes. U ovoj grupi trudnica nema klasičnih znakova šećerne bolesti, a
test tolerancije glukoze je negativa ali je pozitivan u stresnim situacijama (šok, stanje
poremećenog trudnoće, puerperijum).
Gestacioni dijabetes – je poseban oblik latentnog dijabetesa. To je prolazan oblik
bolesti kod koga je test tolerancije glikoze u trudnoći pozitivan. Javlja se samo u
trudnoći i nestaje posle porođaja. Žene kod kojih se javlja, mogu da u kasnijem životu
postanu dijabetičarke.
89
grupe E - bolest je počela prije desete godine života, traje duže od 20 godina, a na
rendgenu se vide kalcifikacije karličnih arterija.
grupe F prisutne su vaskulame promjene na bubrezima, a u
grupi R postoji aktivna proliferativna retinopatija.
Sve to bitno se izmjenilo nabolje uvođenjem insulina jer su do tada dijabetičarke rijetko
ostajale trudne a i kada bi zatrudnile smrtnost trudnica bila je veoma visoka. Mada su i sada
spontani abortusi kod dijabetičarki češći nego kod zdravih (zbog hipoksije i hiperglikemije),
savremenim lečenjem dijabetesa, pruža se mogućnost da zatrudne i da rađaju.
Zbog opasnosti od teratogenog dejstva trudnicama se ne daju oralni antidijabetici već se
isključivo liječe dijetom, a ako to nije dovoljno onda inzulinom.
Glikozurija u malom stepenu može da se zapazi u prvim mesecima i kod zdravih trudnica, jer
je u to vrijeme kod nekih žena snižen prag izlučivanja glukoze. Isto tako, u poslednjem
mjesecu trudnoće i u babinjama kod izvjesnih trudnica i babinjara može da se nade i
galaktozurija, što može biti razlog lažnom pozitivnom rezultatu u pogledu glukoz
Dijabetična koma u trudnoći - Ako je, pak, kod trudnica došlo do znatnog povišenja
glikemije ili čak i do dijabetične kome i pojave ketonskih tela u mokraći, energičnom
intravenskom i intramuskularnom primenom insulina, uz davanje malih doza glikoze, treba
nastojati da se stanje trudnice poboljša. Pri tom, ako se u toku terapije predozira količina
datog insulina, može nastupiti hipoglikemični šok, koji se suzbija intravenskim davanjem
glikoze ili davanjem Šećera per os.
Dijabetična koma u porođaju - Kao i u trudnoći, dijabetična koma može se javiti u samom
porođaju. I tada ona predstavlja veliku opasnost po majku i plod, te je treba energično
suzbijati.
Malformacije na plodu radi dijabetesa - Zbog hipoksije i hiperglikemije, češće se nego
inače, sreću malformacije na plodovima u prvom trimestru trudnoće sa konsekutivnirn
spontanim abortusima ili prijevremenim porođajima i rađanjem mrtvih plodova u trećem
trimestru trudnoće. Zbog toga dijabetičarke u toku trudnoće treba povremeno hospitalizovati
uz redovnu kontrolu glikozurije, glikemije i uz traženje eventualnih malformacija na plodu
pregledima pomoću ultrazvuka.
Porođaj kod žena, obolelih od dijabetesa, po pravilu, treba sprovesti vaginalnim putem.
Zbog krupnijih plodova koji mogu uzrokovati izvjesnu nesrazmeru u odnosu na porođajne
puteve, tok porođaja može biti teži i duži, a mogu se javiti i izvjesne akušerske komplikacije
koje zahtevaju aktivnu akušersku pomoć, kao što je dovršenje porođaja ručnom ili
instrumentalnom ekstrakcijom ploda. Carski rez se može primeniti samo pri postojanju
nesrazmere većeg stepena, kada za to postoje druge opravdane akušerske indikacije. U
svakom slučaju treba bolesnice od dijabetesa hospitalizarati 30 dana prije termina
očekivanog porođaja
90
Smrtnost novorođenčadi i odojčadi - Osim visokog procenta intrauterine smrti plodova u
posljednjim sedmicama trudnoće, veliki broj novorođenčadi umire u toku ili neposredno po
porođaju. Jedan od razloga tome je težak porođaj zbog toga što dijabetičarke rađaju krupnu
decu, a drugi što su ta deca, iako krupna, manje otporna na traumu i ostale štetne nokse koje
mogu da ih zadese. Izgleda da je neotpornost novorođenčadi dijabetičarki u izvjesnoj meri
posljedica postpartalne hipoglikemije koja se javlja prvih dana po rođenju.
Anemija i trudnoća
Anemija može biti udružena sa trudnoćom bilo da zdrava žena oboli od anemije u toku same
trudnoće, bilo, pak, da žena, koja već pati od anemije, zatrudni. U svakom slučaju, pojava
anemije u trudnoći zahteva ispitivanje radi pronalaženja uzroka bolesti i adekvatnog lečenja.
U toku ispitivanja anemije treba imati na umu da kod trudnica inače postoji izvestan stepen
fiziološke hidremije pa takvo stanje ne treba proglasiti bolešću.
Pojavu anemije u trudnoći kod pomaže i činjenica da je i plodu potrebna izvjesna količina
gvožđa, koje on oduzima od majke.
HIPOHROMNA ANEMIJA
— U trudnoći, kao i izvan trudnoće, najčešće su od svih anemija. One su obično posljedica
nedovoljnog unošenja željeza, poremećene apsorpcije ili gubitka krvi, usled produženih
dugotrajnih oskudnih krvarenja.
Trudnoća favorizuje hipohromnu anemiju tako što je povećana potreba za željezom jer se
povećava apsolutni broj eritrocita, hemoglobin a i potrebno je zadovoljiti plodove potreba za
željezom.
Klinički simptomi u najvećoj meri zavise od stepena i trajanja bolesti. Oni se najčešće
ispoljavaju u drugoj polovini trudnoće kada je potreba za željezom trudnice najveća.
Početni slučajevi bolesti obično protiču bez naročitih simptoma. U takvoj situaciji trudnica je
blijede kože i vidljivih sluznica i lako se zamara. Bolest se u ovoj fazi otkriva na osnovu
pregleda krvne slike, koji se vrši rutinski kod svih trudnica već na početku trudnoće i ponavlja
u više navrata sve do porođaja.
U srednje teškim i težim slučajevima javljaju se već izraženiji simptomi: trudnica se žali na
zamor, dispneju, lupanje srca. Osim toga, trudnica je upadljivo blijeda i često otečena.
Nadalje, ona obično pati od GIT smetnji, ponekad i od parestezija, a ponekad može imati i
povećanu slezinu.
Po nekim autorima anemija favorizuje pojavu graviditetnih gestoza. Osim toga, opasnost
kod krvarenja, u toku porođaja je veća, a febrilna stanja u babinjama su češća, ti svakom
slučaju, zbog mogućih komplikacija u porođaju i povećanog morbiditeta i porodilja i plodova,
hipohromnu anemiju treba korigovati još u trudnoći.
Dijagnoza ove bolesti postaljva se na osnovu kliničke slike i pregleda krvi. Broj eritrocita u
kubnom milimetru je smanjen, a nivo hemoglobina je nizak, isto tako i indeks hemoglobina je
upadljivo snižen, a vrednosti hematokrita su znatno ispod normalnih. Kao najniže granične
vrednosti broja eritrocita i procenta hemoglobina mogu se smatrati 3.000.000 Er i 60% Hb
ali i prije toga treba terapijski intervenisati...
91
Terapija kod hipohromnih anemija sprovodi se davanjem preparata gvožđa koji se unose
oralnim ili paraenteralnim putem. Transfuzija krvi se izbegava u trudnoći.
MEGALOBLASTIČNA ANEMIJA.
Ovaj tip oboljenja veoma se retko sreće udruženi sa trudnoćom. Karakteriše ga pojava
povišenog procenta megaloblasta u koštanoj srži i makrocita u perifernoj krvi, kao i
vrednost indeksa hemoglobina preko 1.
Uzroci nastajanja ove vrste anemije su nedostatak folne kiseline i vitamina B12 u
organizmu trudnice. Zato je za pojavu megaloblastične anemije samo rijetko odgovorna
neadekvatna ishrana, a češće poremećaji u digestivnom traktu koji onemogućavaju pravilnu
apsorpciju. Osim toga, u perifernoj krvi često postoji leukopenija sa trombocitopenijom.
Koštana srž je u hiperplaziji i sa povišenim procentom megaloblasta.
Lečenje se sprovodi davanjem folne kiseline i vitamina B12. Dobri rezultati postižu se i
davanjem sirove crne džigerice. Lečenje se sprovodi tokom ćele trudnoće i nastavlja se u
puerperijumu.
92
predelu, mogu nastati i na karlici znatne deformacije koje otežavaju ili komplikuju, pa čak
čine nemogućim spontan porođaj. Ako se deformacija kičmenog stuba nalazi u lumbalnom
predelu, onda se skraćuje rastojanje između grudnog koša i karlice žene, čime se smanjuje
trbušna šupljina u kojoj treba da se razvija plod sa gravidnom matericom. Zbog toga materica,
naročito pred kraj trudnoće, vrši veliki pritisak na dijafragmu, a preko nje i na organe grudne
duplje. U ovakvoj situaciji pritisak rastuće uterusa prenosi se i na prednji trbušni zid, čiji se
mišići razvlače i popuštaju, te se stvara viseći trbuh (venter pendulus). Ukoliko je, pak,
kifoskolioza lokalizovana u torakalnom delu kičmenog stuba, mogu nastati značajnije
deformacije i promjene odnosa u torakalnoj duplji, što nepovoljno utiče na funkciju pluća,
srca i velikih krvnih sudova. U takvoj situaciji trudnoća još u većoj meri opterećuje
deformisane organe, pa se javlja insuficijencija njihove funkcije sa svim ozbiljnim
posljedicama. Naročito velika opasnost preti trudnici u drugoj polovini trudnoće, kada
uvećana materica usled nedovoljnog prostora u deformisanoj trbušnoj duplji vrši preko
dijafragme znatan pritisak na torakalne organe, što može dovesti do smrtnog ishoda usled
popuštanja srčanog mišića, koji nije u stanju da izdrži nametnuto opterećenje u tako
nepovoljnim uslovima. Da bi se izbeglo opterećenje kardiovaskularnog sistema i opasnost
od njegovog akutnog popuštanja praćenog smrtnim ishodom, ženama sa značajnim
deformacijama na kičmenom stubu i susednim organima treba savetovati da ne
zatrudnjuju, a ako do trudnoće ipak dođe, treba im objasniti da se sa produženjem trudnoće
izlažu životnoj opasnosti i da zbog toga treba da budu pod stalnom kontrolom lekara. Ako se
pri tome jave znaci dekompenzacije srca, koji ne iščezavaju u toku sprovedenog lečenja, treba
odmah prekidati trudnoću. Međutim, mnoge trudnice, naročito sa manje izraženom
kifoskoliozom, nose trudnoću i porađaju se bez naročitih tegoba i opasnosti. Ipak, svaku
trudnoću kod žena sa kofoskoliozom treba shvatiti ozbiljno, trudnicu treba četo kontrolisati i
zahtevati da se porađa u prisustvu lekara.
CISTOPYELITIS GRAVIDARUM
Usled zastoja mokraće u bešici i ureterima izazvanim atonijom njihovih zidova koja prati
trudnoću i pritiskom gravidne uterusa, kod trudnica postoje povoljni uslovi za ushodnu
infekciju mokraćnih puteva. Tako može nastati cistopijelitis trudnica (cistopyelitis
gravidarum). Najčešći uzročnik je E.Colli.
Infekcija je češća kod prvorotki i to obično u drugoj polovini trudnoće. Njegovi simptomi
su bol sa odgovarajuće strane, koji polazi od slabine pa se, prateći mokraćovod, koso spušta
prema mokraćnoj bešici, zatim visoka temperatura, jeza i drhtavica. Mokraća je
zamućena, a sediment bogat patogenim bakterijama. Pregled mokraće otkriva obilnu
bakteriuriju sa obiljem polimorfonukleara u sedimentu. Mokraća je kisele reakcije.
Zbog anatomskih odnosa, a i zbog češće dekstro verzije gravidne uterusa, ova infekcija
češće napada desni ureter. Retko se može javiti obostrano.
U diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze aktuni apendicitis, akutni holecistitis ili napad
93
holelitijaze ili nefrolitijaze.
Terapija se sastoji u ležanju i uzimanju sulfonamida i antibiotika širokog spektra (Alfuran,
Nevigramon, Petnok, Gantrisin, Tetrabiocin, Bephenicol). Osim loga, bolesnica treba., d a
uzima veliku količinu tečnosti, a u ishrani ugljene hidrate, mleko, kompote, sveže voće i
voćne sokove. Takode treba da uzima natrijum-bikarbonat da bi mokraća postala alkalna.
Kod upornih slučajeva treba prema antibiogramu sprovesti terapiju.
Sa terapijom ne treba prestati odmah po iščezavanju simptoma bolesti i tegoba, jer
nedovoljno izlečene trudnice često dobijaju recidive. Liječenje smije da se obustavi tek pošto
su tri uzastopna pregleda mokraće negativna, a žene koje su u trudnoći bolovale od
cistopijelitisa treba u babinjama i posle toga izvjesno vrijeme kontrolisati.
Infekcija mokraćnih puteva u izvjesnom procentu može biti uzrok prijevremenim porođajima
i povišenoj perinatalnoj smrtnosti.
ASIMPTOMATSKA BAKTERIURIJA.
— Bakteriurija je u trudnoći, je relativno čest nalaz, pa ne treba svaku proglasiti infekcijom
urinarnih puteva. Ipak, trudnice sa izraženom asimptomatskom bakteriurijom treba redovno
kontrolisati tokom trudnoće, pa i posle porođaja, jer je zapaženo da se kod njih češće nego
inače mogu da jave manifestna oboljenja urinamog trakta i organa, kako u graviditetu tako i
posle porođaja.
AKUTNI GLOMERULONEFRITIS
Ovo oboljenje retko se sreće u trudnoći za razliku od hroničnog nefritisa. A ako se javi u to
vrijeme, ono predstavlja ozbiljno patološko stanje koje može biti praćeno bubrežnom
insuficijencijom.
Klasični znaci akutnog nefritisa koji se javi u graviditetu su hipertenzija, edemi izraženi
naročito na licu, očnim kapcima i potkolenicama i hematurija (tzv eritrurija - mokraća kao
ispirak od mesa), uz eventualan nalaz granuliranih cilindara u sedimentu mokraće.
Kao i simptomatologija, i terapija od akutnog nefritisa u trudnoći ista je kao i izvan trudnoće.
Pravilno lečena bolesnica se obično izleči bez ikakvih komplikacija i posljedica. Samo u
teškim slučajevima akutnog nefritisa treba dozvoliti arteficijalno prekidanje trudnoće.
NEFROTSKI SINDROM.
— To je kliničko stanje koje se karakteriše masivnom proteinurijom, izraženim edemima,
hipoproteinemijom i hiperholesterinemijom. Pored takozvane čiste lipoidne nefroze, slična
klinička slika može se javiti i u toku hroničnog glomerulonefritisa, hronične dijabetične
glomeruloskleroze, nodoznog poliarteritisa, diseminovanog lupusa eritematodesa, tromboze
renalne vene, pa čak i u toku srčane insuficijencije. Bolesnicama sa nefrotskim sindromom ne
preporučuje se da ostanu bremenite, jer trudnoća pogoršava tok osnovne bolesti. Zbog toga
se, ako kod takvih bolesnica dođe do trudnoće, preporučuje njeno prekidanje.
HRONIČNI NEFRITIS
Ovaj oblik bubrežne bolesti praćen je izvjesnom manje ili više izraženom insuficijencijom
bubrega. Njegovi glavni simptomi su nesposobnost koncentracije bubrega, što dovodi do
poliurije i niske specifične težine mokraće, manje ili više izražena proteinurija sa nalazom
retkih bubrežnih elemenata, cilindara, i eritrocita, izvestan stepen uremije, i hipertenzija.
Ako žena obolela od hroničnog nefritisa ostane trudna, znaci bubrežne insuficijencije se
pojačavaju, a tok bolesti i stanje bolesnice se pogoršava. Zbog stalno prisutne, manje ili više
izražene hipoksije, zavisno od stepena oštećenja bubrega, uslovi za razvoj ploda su
nepovoljni, te on zaostaje u rastu (destrofičan plod, small-fordate). Zbog toga se trudnoća u
94
težim slučajevima obično ne iznese do kraja, jer dolazi do odmaklih spontanih abortusa ili
prijevremenih porođaja kad plod obično nije sposoban za vanmaterični život.
Zato je po zdravlje žena obolelih od hroničnog nefritisa vrlo opasno da ostaju bremenite a
praktično i besciljno. Samo ako bolesnica po svaku cenu želi da rodi, a radi se o početnom
hroničnom nefritisu, gdje su bubrezi u relativno dobrom stanju može se dozvoliti eventualna
trudnoća, koju treba prekidati čim se primete prvi znaci pogoršanja bolesti.
Smanjena diureza ili čak anurija može biti posljedica akutnog incidentnog glomerulonefritisa
trudnica, teških oblika kasnih toksikoza, uključujući i prijevremeno odljuštivanje posteljice,
oštećenja bubrega u slučaju dužeg intrauterinog zadržavanja uginulog ploda, izraženog stanja
šoka izazvanog profuznim krvarenjem i hipovolemijom praćenom akutnim padom arterijskog
krvnog pritiska.
Sva pomenuta stanja, odnosno uzroci koji dovode do smanjenja diureze, a ponekad čak do
anurije, ukoliko duže traju ugrožavaju život i majke i ploda. Zbog toga ih treba podesnim
lečenjem hitno korigovati, o čemu je govoreno u poglavljima gdje su ova patološka stanja
prikazana i opisana.
Bolesnica se žali na bolove u trbuhu u vidu kolika, koji su uzrokovni hipermotilitetom creva
da bi se savladala crevna opstrukcija, na prestanak pasaže creva, izostanak flatulacija i
stolice, meteorizam. Već pri površnom pregledu kod nje se zapaža ozbiljan poremećaj opšteg
stanja čija težina u velikoj meri zavisi od trenutka posmatranja bolesnice u odnosu na početak
bolesti. Na rendgenskom snimku abdomena zapažaju se hidroareični nivoi. Ovakav nalaz
značajan je za porvrdu dijagnoze. Kada se postavi dijagnoza mehaničkog ileusa, neophodna je
hirurška intervencija.
Kod paralitičkolg ileusa, postoji meteorizam i napetost trbušnog zida sa difuznim bolom, ali
bez pojave kolika.
95
Najblaži oblici psihičkih promena kod žene, koji se u blažem obliku mogu čak i da previde i
kojima se ne pridaje odgovarajući značaj, ispoljavaju se povremenom zabrinutošću žene,
čestim bezrazložnim promenama raspoloženja, Kod takvih trudnica može ponekad da
postoji paničan strah od očekivanog porođaja. Osim prohteva za različitim jelima i
osećaja mirisa koje drugi ne zapažaju, trudnica može da ispoljava i druge nastrane želje, ili
da manifestuje histeriformne reakcije. Prave psihoze u trudnoći su retke, a isto tako u to
vrijeme retko se može javiti i prava shizofrenija.
Više u babinjama nego u trudnoći mogu da se jave promjene u psihi žene, koje se graniče
sa pravim psihozama. Ovo se prvenstveno dešava kod psihički labilnih osoba sa izvjesnim,
obično skrivenim duševnim smetnjama. U takvom slučaju porođaj i babinje samo su povod da
se jave PUERPERALNE PSIHOZE. Osim toga, do postpartalnih psihoza mogu da dovedu i drugi
poremećaji, koji nastaju posle porođaja, prvenstveno toksični i infektivni agensi koji prate
puerperalnu septičnu infekciju. Osim visoke temperature, kod ovih ranih psihoza često se
zapaža poremećaj balansa tećnosti i elektrolitskog balansa. Zahvaljujući primeni asepse i
antisepse u savremenom akušerstvu i modernoj terapiji septičnc infekcije, pomenuta vrsta
ranih postpartalnih psihoza, koje mogu da dovedu do visoke hipertermije i delirantnog stanja
pa čak i suicida babinjare, sve se rjeđe sreće. U slučaju težih oblika postpartalne psihoze,
treba preduzeti posebne mere zaštite kako bi se onemogućili pokušaji suicida. Po pravilu,
prognoza ovakvih ranih psihoza je povoljna, a samo retko one moou da budu uvod u teža
psihička oboljenja, pa i šizofreniju.
96
AKTIVNA I PASIVNA IMUNIZACIJA TRUDNICA
U slučaju epidemijske pojave nekih infektivnih bolesti, ako se trudnice ne mogu efikasno da
izoluju od obolelih i sumnjivih osoba, kao i od zdravih osoba koje su potencijalne kliconoše,
postavlja se pitanje aktivne i pasivne imunizacije trudnica. Smatra se da oba vida imunološke
zaštite mogu u retkim slučajevima da u manjoj ili većoj meri nepovoljno utiču na razvoj
začetka, odnosno ploda. I pored toga, uz izvjesne rezerve, ako postoji realna opasnost da se
trudnica inficira, a teškim epidemiološkim situacijama trudnice treba vakcinisati. Tako,
na primer, u oblastima ugroženim od tetanusa vakcina trudnice porotiv ove bolesti štiti ne
samo majku koja doživljava aktivnu imunizaciju već i plod na koji se od majke prenose
gotova specifična antitela. Isto važi i za vakcinisanje protiv drugih infektivnih bolesti koje se
javljaju u vidu epidemija, mada je primećeno da se u ranim mesecima trudnoće kod u
neznatnom procentu povećava broj spontanih abortusa. To nije zapaženo pri davanju
vakcine trudnicama sa odmaklom trudnoćom.
Prema tome, kao najvažniji simptomi apendicitisa, ostaju bol u abdomenu i mišićni defans.
Ne treba zaboraviti da se posle trećeg meseca trudnoće, usled odizanja cekuma i crevuljka
gravidne uterusa, tačka bola pomera naviše prema rebarnom luku, utoliko više ukoliko je
u pitanju starija trudnoća, a defans je više elastičan a ne čvrst kao daska, kako se vida kod
apendicitisa izvan trudnoće.
Pri tome kod akutnog apendicitisa u trudnoći često može nastupiti spontano prekidanje
trudnoće. Dijagnoza apendicitisa u trudnoći nije laka, pa se zato priličan procenat ovog
oboljenja dijagnostikuje tek po perforaciji apendiksa i pojavi znakova difuznog peritonitisa.
Dijagnoza se naročito teško po stavlja u porođaju ili ranom puerpcrijumu, jer su tada
simptomi maskirani materičnim kontrakcijama odnosno drugim znacima babinja.
97
Proširene vene i trudnoća
Usled pristiska uvećane uterusa na trbušne vene, prvenstveno na donju šuplju venu i njene
glavne ogranke, u odimakloj trudnoći dolazi do izvjesne krvne, odnosno venske staze u
donjim delovima tela trudnice, a naročito u donjim ekstremitetima. Osim toga, usporenoj
cirkulaciji u donjim delovima tela i prepunjenosti njihovih krvnih sudova svakako doprinosi i
znatno povećan krvni volumen u organizmu trudnice.
To se, takode ispoljava manjim ili većim hipostatskim otocima, najčešće na nogama,
odnosno potkolenicama i stopalima. Donekle, to je razlog što se proširene vene kod trudnica
obično javljaju na nogama, i to, prvo i najčešće, na potkolenicama, zatim na butinama,
stidnici i vagini. Sem toga, vrlo se često proširuju i hemoroidne vene, šio f av ori zuje upala
njihovih zidova i pojavu hemoroida od kojih pate mnoge trudnice.
Gonoreja i trudnoća
Gonoreja je nekad bila veoma česta bolest. Zbog velike osetljivosti izazivača gonoreje na
antibiotike (penicilin), danas je njen značaj u akušerstvu izvanredno mali. I pored toga, zbog
opasnosti koje ovo oboljenje može da izazove kod trudnica, porodilja i novorođenčadi, i
danas se svakoj trudnici, između ostalog, pregleda vaginalni razmaz, čime se pored drugih
bolesti može da otkrije i gonoreja.
Gonoreja kod žena širi se gotovo isključivo polnim opštenjem, pri čemu se infekcija sa grlića
98
prenosi na endometrijum i dalje kanalikulamim putem na endosalpinske. Obično, pri tome,
usled oštećenja endosalpinksa nastaju srasline i stenoza ili kompletna opturacija jajovoda,
praćena trajnim, ili rjeđe, privremenim sterilitetom. Rezultat lečenja ponekad se iskazuje
suženim lumenom jajovoda usled nedovoljne rekanalizacije, čime se stvaraju uslovi za
naknadnu ektopičnu trudnoću. Ukoliko se infekcija ne zadrži samo na jajovodima, već dođe
do akutnog pelveoperitonitisa, dalja propagacija zapaljenjskog procesa izostaje, pa
gonorejično upala pelvičnog peritoneuma ne izaziva difuzni peritonitis. Ovo zbog toga što na
nivou organa male karlice nastaju srasline koje pelveoperitoneum odvajaju od ostalog
peritoneuma trbušne duplje i trbušnih organa, što obično dovodi do trajne neplodnosti žene.
Zbog toga žene koje su bolovale od gonoreje veoma retko mogu da ostanu bremenite.
Rijetko, ali je moguće, da već gravidna žena dobije gonoreju. Simptomi bolesti tada su još
neprijatniji nego izvan trudnoće. Sluznica vagine je hiperemičnija nego što je inače u
trudnoći, ona je crvene boje, nabubrela. Iz vagine obilno ističe zelenožućkasti sekret
neprijatnog zadaha. Trudnica se često žali na bolove u predelu adneksa. Muči je učestalo
mokrenje i osećaj pečenja pri tome. Kao potvrdu ovog kliničkog nalaza služi dokazivanje
gonokoka u razmazu obojenog preparata dobijenog iz vaginalnog sekreta.
Lečenje je uspešno i kratkotrajno. Potrebno je samo nekoliko dana davati trudnici penicilin, ili
u slučaju rezistencije, neki od antibiotika širokog spektra koji ne oštećuje plod.
Kao odjek nekadašnje česte gonoreje i teških posljedica po plod zbog mogućnosti okularne
infekcije u toku samog porođaja sa posledičnim slepilom, i danas je, delom i zbog toga,
obavezno ukapavanje svežih Kredeovih kapljica na veznice novorođenčeta neposredno po
rađanju.
Sifilis i trudnoća
Luetična infekcija ima veliki uticaj na tok i ishod trudnoće, naročito zbog toga što uzročnici
bolesti — treponeme pallidum — izazivaju značajne promjene na posteljici prodirući kroz
placentnu barijeru inficiraju plod.
Kada treponeme prodru u placentu i krvotok ploda, one na vitalnim organima izazivaju takve
promjene koje uzrokuju smrt ploda, pa se trudnoća završava spontanim abortusem. Abortusi
se najčešće javljaju u drugom trimestru trudnoće, a rijetko dolazi do ranih abortusa.
Svaka naredna trudnoća, međutim, duže traje i posle nekoliko abortusa može se roditi
nedoneseno ili čak i doneseno novorođenče koje pokazuje znake urođenog luesa.
U mnogim, pak, slučajevima novorođenče po rođenju izgleda normalno, pa je, da bi se
dokazalo da li je intrauterino inficirano, uz duže kliničko posmatranje neophodno i korišćenje
seroloških reakcija za dijagnozu luesa. Ako se majka inficira tek u toku prvih osam lunamih
meseci trudnoće, plod će takode biti zahvaćen bolešću. Treba znati da što je infekcija majke
svežija, utoliko je veća vejrovatnoća da će trudnoća duže trajati i da će se plod roditi bilo prije
vremena, bilo, pak, oko očekivanog termina.
Čak i ako se majka inficira u toku same trudnoće (u prvih 8 lunarnih mjeseci), plod će
takode biti zahvaćen bolešću. Jasno je da se i u takvim uslovima plod može roditi sa znacima
kongenitalnog luesa, od kojih su najčešći pojava sifilitičnog pemfigusa na dlanovima i
tabanima, sifilična kijavica, ospe po koži i oko usta, mlitava paraliza ruku ili nogu -
(Parrotova pseudoparaliza) i sifilitični osteohondritis.
Samo ako se majka inficira pred kraj trudnoće na onda se obično plod rađa zdrav bez
znakova luetične infekcije. Zbog toga što je do generalizacije procesa, potrebno da prođe oko
dva meseca. (Period inkubacije iznosi 20 dana i još 40 dana spirohete su lokalizovane na
mestu primarnog efekta).
99
Graviditetne toksikoze
To su bolesti koje se isključivo javljaju u trudnoći. Uzrok graviditetnih toksikoza nije još
poznat i verovatno je da postoji više elemenata koji doprinose pojavi ovih bolesti. Prema
vremenu u kojem se javljaju, razlikuju se rane i kasne graviditetne toksikoze. Rane se javljaju
u početku trudnoće, a kasne u drugoj polovini, odnosno pred kraj trudnoće, u toku samog
porođaja ili neposredno posle njega.
RANE TOKSIKOZE ubraja se
ptialismus gravidarum - pretjerano lučenje pljuvačke i
hiperemesis gravidarum -prekomjerno povraćanje,
KASNE GRAVIDITETNE TOKSIKOZE (EPH GESTOZE):
nefropatija trudnica,
preeklampsija i
eklampsija.
Ptialismus gravidarum
Prekomjerno lučenje pljuvačke (ptialismus) veoma je retko oboljenje i javlja se u prvim
mesecima trudnoće. Uzroci su nepoznati.
Ispoljava se sa manje ili više obilnim lučenjem pljuvačke. Trudnica pri tom ima neprijatan
metalan osećaj u ustima i stalno joj na usta navire bistra vodnjikava pljuvačka. U težim
slučajevima, količina pljuvačke u toku 24h dostiže i po nekoliko litara. Zanimljivo je da je
u snu lučenje pljuvačke gotovo normalno.
U naročito teškim slučajevima, kada trudnica zbog ptijalizma gubi velike količine tečnosti,
može nastati brz i nagao gubitak u težini i pogoršanje opšteg stanja.
Kod većine trudnica koje pate od ovog oboljenja stanje se u toku napredovanja trudnoće
spontano smiruje. Međutim, kod nekih ovo stanje može da se produži sve do porođaja, kada
nestaje.
Inače, terapija je obično nepouzdana i neefikasna. Trudnicama se preporučuje da drže čisto
usnu duplju i da je povremeno ispiraju blagim adstringentnim rastvorima, uključujući i tanin.
U izvjesnim prilikama žena sama pronađe koja joj hrana odgovara, te je rado uzima. U težim
slučajevima, ponekad je potrebno da se bolesnica rehidrira intravenski. Samo izuzetno, kod
veoma teških slučajeva ptijalizma, može se stanje trudnice u tolikoj meri pogoršati da dolazi
u obzir prekid trudnoće.
Zbog toga što do danas nisu ustanovljeni uzroci povraćanja u trudnoći, postoje brojne teorije kojima se pokušava
da objasni nastajanje ovog ozbiljnog oboljenja.
Pored psihogenih faktora, kojima se pridaje značajna uloga u ovim ste. njima, postoje i druge nepotvrđene
pretpostavke. Jedna od njih je poremećena hormonska ravnoteža u organizmu trudnice u početku trudnoće kada
nastaje stvaranje znatnih količina horionskog gonadotrofina i, u izvjesnoj meri, depresija funkcije kore
100
nadbubrega. Pored ovoga, kao uzrok povraćanja u trudnoći pominju se i alergijski i toksični faktori izazvani
produktima metabolizma hormona žutog tela, decidue ili trofoblasta. Osim toga, uzrokom povraćanja u prvim
mesecima trudnoće neki smatraju i nutritivne poremećaje, odnosno promjene u metabolizmu, koje se u to
vrijeme javljaju u organizmu trudnice (smanjenje glikogena u jetri, sniženje rezerve ugljenih hidrata). Ove
promjene u organizmu trudnice najčešće su vrlo slabo izražene, te je i povraćanje retko i obično bez značaja.
Klinička klasifikacija obuhvata prema težini kliničke slike tri oblika ovog poremaćaja:
vomitus matutinus – jutarnje povraćanje koji je najlakši, oblik,
emesis gravidarum – srednji oblik
hiperemesis gravidarum - najteži
Zbog toga se na organima trudnice javljaju patološke promjene koje prate hronično
gladovanje. Na parenhimatoznim organima, prije svega na jetri, bubrezima i srcu javljaju se
degenerativne promjene koje mogu da dovedu do hepatitisa, degenerativnog miokarditisa,
nefritisa, polineuritisa itd. Hemoragična dijateza i spontano krvarenje (zbog nedostatka C
i K vitamina i faktora koagulacije).
101
Organizam trudnice, pošto ne unosi hranu troši svoje rezerve, u prvo vrijeme ugljene hidrate i
masti a kasnije i belančevine. Kab posljedica stalnih i upornih povraćanja i poremećenog
metabolizma nastaje poremećaj acidobazne ravnoteže u smislu povišenja kiselosti. Balans
tečnosti i elektrolita duboko je poremećen. U mokraći javljaju ketonska tijela i aceton.
Bolesnica postaje subikterična. Njena koža i vidljive sluzokože su suhe, jer je trudnica
dehidratisana. Zbog toga u njenom krvotoku nastaju znaci hemokoncentracije:
Znatno češće izostaje jedan ili dva od elemenata trijasa. Etiologija je nepoznata ali se smatra
se da su kasne graviditetne toksikoze posljedica međusobne nepodnošljivosti organizma
trudnice i organizma.
Zanimljivo je da se EPH gestoze znatno češće javljaju kod mladih prvorotki, ili kod
prvorotki starijih od 35 godina, nego kod višerotki. Češće su kod gojaznih nego kod mršavih
trudnica, kod trudnica sa višeplodnom trudnoćom, kod trudnica sa grozdastom molom. Kod
njih se EPH gestoze javljaju znatno ranije i u mnogo težem obliku nego kod trudnica sa
normalnom trudnoćom.
Istraživanja su pokazala da ishrana nema značajniji uticaj na pojavu EPH gestoza i da se
ovo teško oboljenje kod pravilno lečenih dijabetičarki ne javlja mnogo češće nego kod
zdravih trudnica.
Kod bolesnica sa težim oblicima EPH gestoza zapažene su niže vrednosti volumena plazme
u cirkulirajućoj krvi, snižena koncentracija serumskog albumina, smanjena produkcija
genitalnih hormona placentnog porijekla kao i pad humanog placentnog laktogena.
Zbog cirkulatornih smetnji (spazmi krvnih sudova i taloženja fibrina) na posteljici porođenih
žena sa EPH gestozama mogu se videti stari infarki posteljice koja je često manja nego
normalna i ponekad edematozna
Ako se EPH gestoza javila blizu termina porođaja, te je kraće trajao njen uticaj na organizam
102
ploda i ako je u pitanju lakši oblik plod se rađa neoštećen bolešću i sa normalnom težinom.
Ukoliko bolest duže traje i težeg je oblika, plod pokazuje znake usporenog rasta (retardacije)
što se ispoljava distrofijom (small for date) a u najtežim slučajevima nastupa intrauterina
smrt.
EPH gestoze mogu se podeliti u dve grupe grupu pravih i grupu pseudogestoza.
- Grupi pravih EPH gestoza - pripadaju slučajevi gestoze koji su posljedica
funkcionalnih poremećaja bez postojanja anatomskih promena kojima bi se bolest
mogla pripisati.
- Pseudogestoze se nadovezuju na ranije bolesti žene (esencijalna hipertenzija,
hipertenzija bubrežnog porekla, grozdasta mola, dijabetes).
Prema težini kliničke slike prave EPH gestoze se dijele na tri stepena: nephropathia
gravidarum, preeklampsija i eklampsija
Bar u početku bolesti nema neke posebne subjektivne smetnje, sem, u izvjesnim
slučajevima, lakog zamaranja i neznatne opšte slabosti. Zbog toga se bolest najčešće
otkriva pri nekom od kontrolnih redovnih pregleda.
Iako nefropatija gravidnih žena sama po sebi ne predstavlja neku opasnost, ona treba da
bude znak za uzbunu, jer je nefropatija često samo prvi korak u znatno teže forme
preeklampsiju i eklampsiju.
Zato treba savetovati svakodnevni odmor i duže ležanje u postelji, odrediti joj specijalnu
dijetu i držati je pod stalnom kontrolom. Treba nastojati da
- arterijski krvni pritisak bude niži od 140/90, što se smatra dozvoljenom
maksimalnom granicom u trudnoći,
- zatim da se otoci izgube i
- da iz mokraće nestanu belančevine.
U tu svrhu trudnici se određuje dijeta sa malo soli ili bez soli, ograniče se životinjske masti, a
u prvo vrijeme preporučuje se korišćenje samo biljnih masti. Radi nadoknađivanja proteina,
dozvoljava se korisćenje lako svarljivih proteina, koje bolesnica uzima u obliku neslanog sira,
kuvanog ribljeg mesa, mleka, mladog raskuvanog živinskog mesa ili teletine.
U toku lečenja treba redovno kontrolisati težinu trudnice, diurezu i procenat proteina u
mokraći.
Uz ovu terapiju obično se stanje trudnice uskoro popravi, ali usled mogućnosti ponovnog
pogoršanja, trudnicu treba pratiti sve do kraja bremenitostL
Preeklampsija
Preeklampsija je mnogo teži oblik koji može da ugrozi i majku i plod. Bolest obično nastaje
postepeno i može da se nadoveže na već postojeću nefropatiju. Zbog relativno lakih tegoba i
simptoma koji je prate, preeklampsija kod trudnica koje se ne kontrolišu može u latentnoj fazi
ostati dugo vremena neotkrivena pa se dijagnostikuje se tek kada u priličnoj meri odmakne. U
svakom slučaju, ukoliko postoji preeklampsija, otkrivena ili još nedijagnostikovana, nju
103
najpre karakteriše:
- brz porast težine trudnice i
- znatno povišen krvni pritisak sistolni i dijastolni.
- diureza smanjena a proteinurija vrlo izražena.
- otoci manje ili više naglašeni na nogama, licu i donjim delovima tela.
Osnovni cilj hospitalizacije, odnosno lečenja, jeste, da se suzbiju izraženi simptomi bolesti i
da se time poboljša stanje trudnice, kojoj se na taj način omogućava nastavljanje trudnoće. Pri
obaveznoj hospitalizaciji, da bi se izbegao vanjski uticaj koji može da provocira pojavu
eklamptičnog napada, što može izazvati oštećenje kardiovaskularnog aparata, kao i
moždanog i bubrežnog plemenitog parenhima, najbolje je ako se za teže bolesnice može da
obezbedi zasebna soba bez mnogo sveilosti, izolovana od buke i ostalih spoljašnjih
uticaja. Bolesnice sa lakšim oblicima preeklampsije mogu se smestiti i u zajedničku sobu, sa
drugim trudnicama, ali im u tim uslovima treba obezbediti što potpuniji mir i tišinu.
U svakom slučaju, kod preeklampsije ishrana trudnice ima veliki značaj. Zavisno od težine
bolesti treba sprovesti odgovarajuću dijetu. Iz ishrane treba izbaciti so, masti i u prvo
vrijeme proteine. Ako su u pitanju teži slučajevi preeklampsije, najbolje je da se trudnica
prvih dana hrani samo voćem.
Svakodnevno treba kontrolisati težinu trudnice, više puta na dan mjeriti pritisak, diurezu, i
pratiti količinu izlučenih proteina (Esbach).
Diuretici u terapiji su napušteni, jer povećavaju već izraženu hemokoncentraciju krvi nastalu
prelaskom tečnosti iz krvnih sudova u okolna tkiva.
Ako je krvni pritisak veoma visok i ako se zapazi tendencija pojave eklampsije, uz davanje
sedativnih sredstava treba davati i spazmolitike i hipnotike. Danas se u tu svrhu najčešće
daje largaktil u kombinaciji sa hiderginom i preparatima rauvolfije. Ova terapija već je
dovoljna da kod lakših i srednje teških slučajeva dovede do poboljšanja i do smirenja bolesti.
Samo kod teške kliničke slike preeklampsije praćene vrlo naglašenim simptomima, KADA
POSTOJI OPASNOST OD NEPOSREDNE POJAVE EKLAMPTIČNOG NAPADA, treba u interesu majke i
ploda brzo intervenisati davanjem 20% rastvora MgSO4 20ml IM ili IV. Ovaj medikament
može se ponavljati u toku dana 4 do 5 puta. Ako nastupe znaci predoziranja, njegov antidot
je kalcijum. Magnezijum sulfat ima sljedeće dejstvo:
- vrši depresiju CNSa,
- smanjuje edem moždanog tkiva
- sprečava konvulzije,
- izaziva vazodilataciju u predelu splanhikusa i na taj način snižava krvni pritisak.
- Pojačava diurezu
104
Trudnicama sa preeklampsijom treba davati hipertoničnu (50%) glukozu IV.
Ako je terapija pravilno sprovedena, obično ubrzo nastaje poboljšanje koje se ispoljava
padom maksimalnog i minimalnog krvnog pritiska, smanjenjem ili iščezavanjem otoka,
poboljšanjem diureze, smanjenjem količine belančevina u mokraći i nestajanjem subjektivnih
tegoba.
Posle ovog kratkotrajnog udarnog lečenja nastalo poboljšanje treba održavati već iznesenim
terapijskim postupcima i medikamentima: dijetom, sedativima i antihipertenzivnim
sredstvima (metildopa).
Ukoliko i pored preduzetog lečenja ne nastane stišavanje bolesti, u najtežim slučajevima treba
POMIŠLJATI NA PREKIDANJE TRUDNOĆE. Ako pak nastupi znatnije poboljšanje, ono
dozvoljava veću slobodu u ishrani, odnosno pored ugljenih hidrata omogućava u prvom redu
oprezno uvođenje lako svarljivih proteina u obliku neslanog mladog sira i raskuvanog
živinskog mesa. Sa poboljšanjem stanja trudnice isključuju se i pojedini medikamenti iz
terapije.
Trudnicu koja je imala simptome preeklampsije treba držati pod redovnom kontrolom lekara
sve do porođaja, čak i ako simptomi preeklamspije znatno popuste. Porođaj kod takvih žena
treba obavezno obavljati pod kontrolom i uz pomoć akušera u specijalizovanim ustanovama
gdje se i majci i novorođenčetu može ukazati blagovremena i efikasna pomoć.
Treba znati da preeklampsija predstavlja veliki rizik za plod, jer zbog hroničnog spazma
posteljičnih sudova otežana je i ometana razmena materija i gasova između trudnice i ploda.
Zbog toga plodovi češće stradaju u porođaju, obično su manje težine i manje su otporni kad se
rode.
Eklampsija
Eklampsija je najteži oblik graviditetnih toksikoza. Ona se najčešće javlja pri kraju trudnoće
ili u toku porođaja. Rjeđe, međutim, može da se javi neposredno posle porođaja, pa čak
ponekad i u prvim danima babinja.
Eklampsija se obično nadovezuje na preeklampsiju, ali ovaj stadijum može proći
nezapaženo, te se bolest može iznenada i naglo da javi u svojoj najtežoj formi. Od eklampsije
najčešće obolevaju prvorotke, a veoma retko drugorotke i žene koje su više puta rađale. Isto
tako, iako se ne zna zašto, zapaženo je da se eklampsija češće javlja kod višeplodne trudnoće,
kod dijabetičarki, kod gojaznih žena i kod žena sa hipertenzijom. Eklampsija se uglavnom
javlja u krajevima gdje se trudnice obilno i neracionalno hrane. Zapaženo je da od nje najviše
obolevaju trudnice u čijoj su ishrani naročito zastupljene masti životinjskog porekla.
Eklampsija je retka kod trudnica koje se u toku trudnoće kontrolišu u savetovalištima, jer ako
se primete znaci nefropatije i preeklampsije, pravilnom ishranom i eventualnim lečenjem
odstranjuje se opasnost od pojave eklampsije.
105
hijalinom degeneracijom i masnom infiltracijom.
Osim majke trudnice, u eklamptičnim napadima pati i plod. Kronična hipertenzija krvnih
sudova posteljice praćena izvjesnim stepenom njihovog spazma umanjuje protok krvi kroz
posteljicu, a samim tim nepovoljno utiče na razmenu materija i gasova između majke i ploda.
To je naročito naglašeno u toku eklamptičkih napada, zbog čega u toj situaciji može doći
do intrauterine smrti ploda. Ovo utoliko prije, ako u to vrijeme nastupi parcijalno
odljuštivanje pojedinih delova placente, što je inače relativno česta pojava u toku
eklamptičkih napada. Zbog toga u toku eklampsije treba posebnu pažnju obratiti stanju ploda
i nastojati da se simptomi bolesti smire i porođaj što prije dovrši. I posle porođaja takva
novorodenčad zahtevaju posebnu negu, jer su ne samo manje težine već i smanjene
otpornosti.
Ako se eklampsija javi u trudnoći prije termina porođaja, onda se ponekad, i pored
sprovedene terapije, eklamptični napadi mogu posle kratkih pauza ponovo javiti, može imati
više napada u toku dana. Pri najtežem stanju (tzv. status eclampticus) bolesnica uopšte ne
dolazi svesti već se smenjuje napad za napadom. Ovo stanje voema je opasno i često se
završava smrću žene. Ukoliko se konvulzije češće javljaju, postoji veća opasnost po život
majke i ploda.
Smrtnost porodilja kod ove bolesti još uvek je velika i iznosi 10-15%. Uzroci smrti porodilje
kod eklampsije najčešći su: cirkulatorni kolaps (zastoj srčanog rada, edem pluća, šok),
krvarenje u mozgu, ugušenje aspirisanim sadržajem i insuficijencija bubrega.
Od ostalih ranih komplikacija može da nastupi sljepilo ili intrakranijalna krvarenja.
106
Preeklampsija, i naročito eklampsija, često se javljaju zajedno sa prijevremenim
odljuštivanjem normalno usađene posteljice, stanja za koje se smatra da, takode, u visokom
procentu predstavlja izvesan oblik graviditetne toksemije. Plod je kod kasnih graviditemih
toksikoza, a naročito kod eklampsije, ugrožen, jer je izložen manjem ili većem stepenu
hipoksije i acidoze. To prije svega, zbog promena koje nastaju na krvnim sudovima placente
i koje su karakterisane hroničnirn latentnim spazmom praćenim poremećajem
fetoplacentne cirkulacije. Dugotrajna hipoksija, čak i kad je lakšeg stepena, nepovoljne utiče
na razvoj ploda, te se i plod kod hroničnih slučajeva kasnih toksikoza rađa nešto lakši nego
što je normalno. Zbog toga, naročito kod teških akutnih graviditetnih toksikoza, perinatalni
mortalitet plodova veoma je visok i iznosi oko 30 procenata.
Terapija eklampsije
Trudnicu ili porodilju sa izraženom eklampsijom treba smestiti u zasebnu, zamračenu i
mirnu sobu, izolovanu od okoline. Treba je zaštiti od spoljašnjih draži i uticaja koji mogu da
provociraju eklamptički napad. Meka i udobna postelja. Dobro je da se trudnica položi na
stranu kako bi se smanjila opasnost od aspiracije, ako dođe do povraćanja.
Zbog toga treba imati u pripravnosti aparat za aspiraciju i bombu sa kiseonikom, koji po
potrebi treba dati pomoću šatora. Pored bolesnice treba da se uvek nalazi neko lice koje će joj
pomoći u slučaju napada. Pored postelje treba da je pripremljena drvena špatula omotana
gazom, koja se u napadu stavlja bolesnici između gornje i donje vilice da bi se izbegli ugrizi.
Trudnicu ili porodilju sa eklampsijom treba svakodnevno pregledati, a zbog kontrole očnog
dna konsultovati oftamologa. Od medikamenata daju se largaktil, hidergin i fenergan,
obično zajedno, u vidu litičkog koktela, a koriste se i preparati rauvolfije (serpasil).
Ako trudnica nije u porođaju ili ako je porođaj tek u početku, treba uz dijetalnu ishranu i
dobro sprovedenu terapiju čekati spontanu pojavu materičnih kontrakcija ili ih, po potrebi,
izazvati sintocinonom ili prostaglandinom.
Pored već iznete terapije, bolesnici od eklampsije treba davati parenteralno i velike količine
vitamina B i C, intravenski koncentrovanu glikozu, koja poboljšava diurezu, a iskorišćava
se u organizmu kao energetski materijal i smanjuje edeme.
107
Ukoliko se žena nalazi u porođaju a postoje uslovi za vaginalno dovršenje porođaja
primenom vakuum ekstraktora ili forcepsa, onda porođaj treba dovršiti jednim od ovih
instrumenata. Carski rez koji je ranije dosta korišćen kod eklampsije danas se znatno rjeđe
primenjuje, i to sarno u najtežim slučajevima,
Dijeta - Bolesnici treba svakodnevno meriti diurezu i davati onoliku količinu tečnosti u vidu
napitaka, sirovog voća ili kompota kolika je količina izgubila u toku dana. U najtežim fazama
bolesti bolesnica u ishrani može da dobije samo voće. Kasnije, čim se njeno stanje poboljša,
prelazi se na laku dijetu. Bolesnici .se daje hrana bez soli i bez masti, prije svega ugljeni
hidrati, proteini u vidu mlade kuhane piletine i teletine, obranog mlijeka, mladog sira,
pudinga i kremova.
Žene koje su u trudnoći i porođaju bolovale od eklampsije treba zato kontrolisati i posle
porođaja. Njima ne treba dozvoliti novu trudnoću dok ne istekne 2 godine od trudnoće,
odnosno porođaja praćenog eklampsijom.
Sa imunološke tačke gledišta plod, čija antigenska struktura sadrži majčine i očeve antigene, predstavlja jednu
vrstu transplantata, takozvani alotransplantat. Oplođena jajna ćelija lako i uspešno implantira u matericu trudnice i
iz nje nastaje ovulum sa začetkom koji se razvija i sa plodom koji raste sve do porođaja, što je postignuto
usklađivanjem imunoloških reakcija organizma i trudnice.
Pri tome u imunogenim zbivanjima u organizmu i majke i ploda nastaje supresija humoralne i ćelijske
imunološke reakcije, čime se stvara neophodna tolerancija. U stvari, u organizmu majke menja se nivo
imunoglobulina u toku celog trudnoće.
U trudnoći najvažniju ulogu imaju IgG, IgM i donekle IgA.
IgG (mol masa 160.000) prolazi kroz placentnu barijeru i njihov nivo u krvi majke pokazuje lagan, neprestani pad,
što je posljedica povećanog katabolizma i povišene koncentracije ovih antitela u krvotoku ploda. IgG majke pri
tome ispoljavaju inhibitorni efekat na aktivnost njenih limfocita, čime se obezbeduje imuno tolerantnost organizma
trudnice na organizam ploda, koji se ponaša kao alotransplantat. U ove imunoglobuline, koji se uglavnom nalaze u
ekstravazalnim prostorima, ubrajaju se i blokirajuća Rh antitela kod Rh senzibilizacije a i antitela koja nastaju kod
bolesnika obolelih od zaraznih oboljenja. Nivo imunoglobulina G u toku i posle porođaja raste, tako da na kraju
babinja dostiže normalne vrednosti.
IgM (1.000.000) ne prolaze placentnu barijeru, već ostaju intravaskulamo, gdje se i normalno nalaze. Oni pomažu
stvaranje antitrofoblastičnih antitela ometajući antigenu aktivnost ćelija trofoblasta i sprečavajući delatnost
limfocita majke u smislu odbacivanja ovuluma, odnosno ploda. Visoke vrednosti IgM održavaju se u porođaju i
ranom periodu babinja.
IgA (160.000) ali zbog konfiguracije svojih molekula, ne prolaze placentnu barijeru. Njihove vrednosti rastu u
poslednjem tromesečju trudnoće i u porođaju, a visoke su i u puerperijumu u toku laktacije.
I u celularnom imunogenom odgovoru dolazi do promjene, što omogućava imuno toleranciju u odnosu na plod.
Ceulularni imunološki aparat majke u vrijeme trudnoće pokazuje sniženu aktivnost što se može potvrditi testom
limfoblastične transformacije, čije su vrednosti u to vrijeme postaju niže. Sa napredovanjem trudnoće, snižavaju se
i vrednosti testa.
Isto tako, timus i limfne žlezde, organi u kojima se stvaraju limfociti koji imaju važnu ulogu u odbacivanju
transplantata, takozvani ,,LT" limfociti, odnosno timusnozavisni limfociti, pretrpljuju izvesan stepen hipotrofije u
108
toku trudnoće.
Abortus
Abortus je prekid trudnoće do 28 sedmica intrauterinog života ploda. Do tog vremena
plod još nije sposoban za vanmaterični život, te po prelasku u spoljašnju sredinu redovno
ugine ukoliko nije još ranije nastala njegova intrauterina smrt. Može biti spontan i izazvan.
Spontani abortus
Spontan abortus je prekid trudnoće nastao bez ikakvih vidljivih uticaja spolja. Može
nastati u bilo koje doba starosti trudnoće. Uzroci spontanog abortusa mogu poticati od ploda
ili trudnice.
Klinički se razlikuje kako se odvija abortus s obzirom jeli trudnoća starija od 3 mjeseca:
Do trećeg mjeseca trudnoće materica u jednom aktu izbacuje cijeli ovulum,
Poslje trećeg meseca abortus se odvija prema principu porođaja, najpre dolazi do pojave
kontrakcija, koje šireći cervikalni kanal i spoljnje ušće materice, stvaraju uslove za
formiranje vodenjaka. Uskoro posle toga kontrakcije uterusa uzrokuju spontano otvaranje
vodenjaka, posle čega plod biva izbačen iz uterusa, a poslje biva izbačena i posteljica sa
ovojima.
Bilo da se prema kom principu abortus odvija, poslje se obično zadrže se izvjesni djelovi
ovuluma koji izazivaju atonična krvarenja iz uterusa i stvaraju povoljne uslove za ushodnu
infekciju genitalnih organa.
109
Zato, poslje abortusa treba uvijek izvršiti instrumentalnu ili manuelnu reviziju materične
duplje i odstraniti zaostale delove. Digitalna revizija materične duplje posle abortusa naziva
se kiraža, a instrumentalna, pomoću abortnih klješta i kirete, naziva se kiretaža.
Ako je ovulum u životu, abortus se može zaustaviti ukoliko se odstrane uzroci koji su ga
izazvali. Da bi se to postiglo, bolesnicu treba staviti u postelju, od medikamenata dati joj
sedative i spazmolitike, a po dobijanju citohormonskog nalaza treba sprovesti supstituciono
hormonsko lečenje. Ranije se obično u takvim slučajevima davalo 2 x 15 kapi tincture opii ili
svećice opispazmina. Da je plod živ pouzdano i lako može zapaziti pomoću ultrazvuka ako je
trudnoća starija od pet sedmica.
U ovom slučaju su šanse za spašavanje trudnoće veoma male, utoliko prije što je u velikom
broju slučajeva ovulum već uginuo. Ipak, terapijom, koja je ista kao i kod pretećeg abortusa,
ako je začetak još u životu, može se očuvati izvestan broj trudnoća.
Ukoliko je, pak, krvarenje obilno, ili se zaključi da je začetak uginuo (ultrazvuk) ne treba
sprovoditi nikakvo konzervativno lečenje niti dozvoliti da žena nepotrebno krvari, već treba
kiretažom odstraniti, ovulum i tako zaustaviti krvarenje.
Bolesnica, obično, ako joj se ne pomogne, krvari sve dok ne dospe do visokog stepena
iskrvarenosti, kada se krvarenje spontano smanjuje. Redak je smrtan ishod od iskrvarenja
prilikom abortusa, ali se zato gesto sreće anemija u krajnjem stepenu.
U slučaju nepotpunog abortusa neophodno je što prije napraviti KIRETAŽU i time odstraniti
zaostale komadiće ovuluma, koji, dok su prisutni, onemogućavaju retrakciju materičnog
mišića i prestanak krvarenja iz uterusa.
Odmah po završenoj intervenciji treba preduzeti dalje potrebne terapijske mere: nadoknaditi
110
krv, transfuzijom krvi ili davanjem fiziološkog rastvora i dati sulfonamide i antibiotike.
Bolesnicu treba zadržati u postelji do potpunog kliničkog oporavka.
Septičan abortus
(Abortus septicus)
Septičan abortus je znatno ozbiljnije patološko stanje od febrilnog abortusa. Kod septičnog
abortusa uzročnici infekcije prelaze u organizam i krvotok majke izazivajući promjene na
njenim organima. Septičan abortus retko je posljedica spontanog prekidania trudnoće nego je
mnogo češći kod nasilnih, obično kriminalnih pokušaja prekida.
Naknadna infekcija, koja se vrlo brzo nadoveže na pokušanu ili nepotpuno izvedenu, a
ponekad i na dovršenu intervenciju, dovodi bolesnicu u vrlo teško stanje. Koje može biti od
malo poremećeno do teških po život opasnih oštećenja organizma. Pored bolova i krvarenja
bolesnica ima povišenu temperaturu, jezu i drhtavicu. Loše opšte stanje sa suhim jezikom i
usnicama, subikterične beonjače, filiforman puls sama bolesnica je jako uplašena.
Pri pregledu donji dio trbuha je veoma osetljiv, pipa se uvećan uterus, a cervikalni kanal je
otvoren i kroz njega se sliva krv. Na vanjskom ušću se pod ekarterima mogu vidjeti povrede
od prethodno pokušane intervencije.
Habitualni pobačaji
Ponovljeno spontano prekidanje jedne za drugom bar tri uzastopne trudnoće. Obično se svaki
od narednih prekida trudnoće dešava gotovo u isto doba starosti.
111
Habitualni abortusi su težak problem za pojedine supružnike i njihove porodice. Osnovno je
pronaći uzrok ili uzroke abortusa i nastojati da se oni otklone. Radi toga treba,
ispitati hormonski status u trudnoći, prije svega gonadostimuline progesteronoi
estrogeni, po potrebi, sprovesti supstitucionu terapiju.
anatomske odnose prije svega u materici, histerografijom, razvojne anomalije
uterusa ali i miome, eventualnu insuficijenciju unutrašnjeg ušća grlića itd
hromosomsku sliku oba roditelja,
i istražiti druge eventualne spoljašnje uzroke koji izazivaju spontano prekidanje trudnoće.
Poslednjih godina dobri rezultati u lečenju habitualnih abortusa, nastalih zbog slabosti
unutrašnjeg ušća matrice postižu se serklažom, odnosno operativno izvedenim
podvezivanjem grlića u nivou unutrašnjeg ušća. Ovu operaciju uveo je u akušersku praksu
sredinom ovog veka induski ginekolog Širodkar.
Ponekad, abortus se može pokušati ili izvršiti hemijskim, ali se mnogo češće vrši
mehaničkim sredstvima. Od hemijskih sredstava bile su ranije često u upotrebi izvjesne, po
organizam žene veoma opasne, živine soli. Njih su koristile uglavnom žene iz manje
prosvećenih slojeva. Sem njih, zdravstvena lica za prekidanje trudnoće na samom početku,
posle izostanka menstruacije od nekoliko dana, savetuju uzimanje izvjesnih hormonskih
preparata, prije svega ovarijalnih hormona u kombinaciji sa malim ali čestim dozama kinina.
Abortivna svojstva ovarijalnih hormona, međutim, nisu dokazana
Radi abortusa mehaničkim putem, pored spoljašnje i kombinovane masaže uterusa, parenja
nogu, nošenja teških predmeta i skakanja sa visine, laici koriste i najrazličitije predmete:
korenje i grančice biljaka, pletače igle, žice i drugo. Ovim predmetima ne samo da se često
nanose ozlede nego se i unose patogene bakterije i izaziva vrlo teška infekcija polnih organa
žene. Na ovaj način nastala infekcija najčešće se ne ograničava samo na genitalne organe,
nego se u vidu sepse generalizuje i prenosi na celokupan organizam žene. Zbog toga ovakve
intervencije mogu biti smrtonosne ili pak izazivaju teška oštećenja genitalnih organa i celog
organizma žene, narušenje zdravlja i trajni invaliditet. Kada je trudnoća
112
operativno ili medikamentoznom provokacijom materičnih kontrakcija i izbacivanjem ploda i
sekundina iz uterusa. Od operativnih metoda koristi se mali carski rez, bilo abdominalnim, ili
vaginalnim putem. Ukoliko pri prekidu treba da se izvrši i sterilizacija trudnice, što se obično
čini kod umobolnih osoba na zahtev lekara nadležne specijalnosti, bolje je da se za operaciju
izabere abdominalni pristup.
Poslednjih godina prekid odmakle trudnoće vrši se uglavnom ubrizgavanjem hipertoničnog
rastvora natrijumhlorida u amnionsku šupljinu posle evakuacije amnionske tečnosti, obično u
količini 150-200 ml.
Kao najnovija mjera za prekidanje odmakle trudnoće koristi se i injekcija prostaglandina u
amnionsku šupljinu poslje čega veoma brzo trudnica dobije materične kontrakcije, što izaziva
vaginalno izbacivanje ploda, posteljice i ovojaka u roku od 24 časa po primljenoj injekciji.
Ova metoda zasniva se na dejstvu prostaglandina na glatku muskulaturu. Kako ovo dejstvo
nije selektivno, ono pogađa i glatke mišiće digestivnog trakta, što se ponekad može da ispolji
neželjenim dejstvima - mukom, povraćanjem, dijarejom. Pravilnim doziranjem i izborom
odgovarajućeg preparata eventualne tegobe mogu se umanjiti i učiniti podnošljivim.
Perforacija materice
Je najčešća komplikacija kod nasilnog prekidanja trudnoće rijetka kod legalnog a vrlo česta
kod kriminalnog. Perforacija materice se u vrlo malom procentu dešava i kod abortusa pod
najpovoljnijim uslovima a takođe može da se desi i prilikom drugih manipulacija na materici:
sondiranja materice, eksplorativne kiretaže, histerografije
Ako ljekar ne pregleda bolesnicu neposredno prije vršenja intervencije, ili se netačno
orijentiše o položaju materice i o njenoj dubini pa započne operaciju uvlačenjem instrumenata
van pravca osovine materične duplje, ili njima prodre dublje nego što dozvoljava dubina
samog organa.
Pored toga, materica može lako da se perforiše ako je njen zid patološki promjenjen (mola
hydatosa, ožiljci zbog ranijeg carskog reza ili miomektomije, česti raniji pobačaji itd.).
Velika opasnost od perforacije preti i pri vršenju kiretaže u ranom puerperijumu.
Pri perforaciji uterusa, bolesnica u momentu proboja zida osjeti oštar bol i može da
kolabira.Ako ljekar odmah ne primeti može da načini teške povrede trbušnih organa. Dešava
se da u takvim slučajevima, naročito ako su u pitanju kriminalni abortusi, ljekar počne da
paniči i mjesto da obustavi, on nastavlja intervenciju nanoseći dalje teške povrede na
unutrašnjim organima bolesnice.
Sem od trenutnog traumatskog šoka izazvanog bolom, koji prati ovu komplikaciju,
bolesnica može da izgubi život i od krvarenja na samom operacijskom stolu. Smrt može da
nastupi i kasnije, od infekcije koja se u punoj mjeri razvija tek nekoliko dana posle
intervencije, posebno ako su povrijeđena crijeva pa nastaje difuzni peritonitis i
generalizovana sepsa.
Čim se perforacija primeti treba odmah obustaviti dalji rad i ljekar treba najhitnije da
sprovede bolesnicu do najbliže bolnice.
U principu, sve bolesnice sa perforacijom načinjenom izvan bolnice treba operativno
tretirati. Pri operaciji, ako je moguće, treba osvježiti i zašiti ivice rane i time sačuvati
matericu. Tek ako to nije moguće, treba izvršiti odstranjenje uterusa.
Ako je perforacija načinjena u bolnici, treba konsultovati najstarijeg lekara koji će odlučiti
da li će se sprovesti konzervativno ili operativno lečenje. Ako se odluči za konzervativnu
terapiju, bolesnicu treba smestiti u postelju i staviti joj kesu sa ledom na donji dio trbuha u
predelu uterusa, radi suzbijanja infekcije, dati antibiotike i uterotonike.
113
Grozdasta mola (mola hydatidosa)
Mola hydatidosa je poremećena trudnoća koju karakteriše degeneracija čupica i njihovo
pretvaranje u mehuriće poredane u obliku grozda ispunjene bistrom tečnošću.
Parcijalna degeneracija malog broja horionskih čupica kod inače normalne posteljice prilično
je česta, ali je bez većeg kliničkog značaja. Međutim, prava grozdasta mola relativno je retko
oboljenje. Javlja se u oko 0,4% svih trudnoća. Ima krajeva u svetu gdje se mola javlja nešto
češće nego u ostalim.
PRAVA MOLA HYDATIDOSA - začetak ugine već u početku trudnoće i čupice se samostalno
razvijaju. One mogu biti različite veličine: od veličine zrna prosa do veličine krupnog zma
grozda. Povezane međusobno, degenerisane čupice čine mekanu, trošnu masu koja
makroskopski podseća na grozd i od koje se lako otkidaju pojedini elementi, koji mogu biti
izbačeni iz uterusa.
PARCIJALNA MOLA HYDATIDOSA - Slučajevi parcijalne mole su češći i tu nisu sve čupice
zahvaćene degenerativnim procesom pa se začetak može i dalje razvijati. Tada se na plodu se
ponekad mogu naći i druge urođene anomalije, te on tada može da ugine prije termina
porođaja ili ubrzo po porođaju,
Mikroskopski: sluzava degeneracija strome čupica sa proliferacijom njenog epitela, koji
gradi mehurić ispunjen bistrom tečnošću. Krvni sudovi čupice nestaju, a njen zid je istanjen i
sastoji se samo od sincicijalnog sloja. U tečnosti koja ispunjava mehurić nalazi se velika
količina horionskog gonadotropina.
Molarna trudnoća u početku protiče kao i normalna trudnoća, pri čemu su izvjesni simptomi
jače naglašeni, posebno simptomi GIT-a. Pored amenoreje kraćeg, ili dužeg trajanja, kod
trudnica se često ispoljavaju znaci lošeg podnošenja trudnoće u vidu muke, gađenja,
povraćanja, bljedila i opšte slabosti.
Ukoliko se molarna trudnoća ne otkrije ili spontano ne završi u prvim mesecima trudnoće,
odnosno ukoliko se očuva i preko polovine trudnoće, kod bolesnice se može razviti klinička
slika preeklampsije. Ovakvi slučajevi grozdaste mole izvanredno su retki.
DIJAGNOZA
Anamneza – nespecifični simptomi ipak navode na mogućnost – brz rast uterusa, krvarenja,
znaci ranih graviditetnih toksikoza.
Objektivni simptomi - U urinu se nalazi visok titar gonadotropina tako da je biološka
reakcija na trudnoću pozitivna i sa razblaženim urinom. Siguran znak je nalaz mjehurića u
izbačenoj krvi, i ultrazvučni pregled
114
Približno kod jedne trećine trudnica sa molarnom trudnoćom pri biminuelnom pregledu mogu
se otkriti, pored uvećane uterusa, i cistični tumori na jajnicima, kao posljedica
hiperluteinizacije nastale dejstvom velike količine horionskog gonadotropina.
Trudnoća se obično spontano prekida oko četvrtog meseca trudnoće ili nešto kasnije.
Prekid molarne trudnoće počinje sa veoma obilnim krvarenjem iz uterusa. U takvim
slučajevima kroz nedovoljno proširen kanal grlića na unutrašnjem ušću uterusa napipava se
mekano tkivo koje, ako je u pitanju trudnoća starija od tri meseca, može da navede lekara da
posumnja da je reč o placenti previji. Pri tome uz nedovoljnu dilataciju cervikalnog kanala i
uz vrlo obilno krvarenje iz uterusa u izbačenoj krvi mogu se zapaziti tkivni mehurići ispunjeni
bistrom tečnošću. Zbog obilnog krvarenja, bolesnica brzo postaje anemična.
Pažljivom kiretažom odstraniti sadržaj uterusa. Za kiretažu ne treba čekati spontani prekid
trudnoće nego intervenisati i u slučajevima kada se sa sigurnošću postavi dijagnoza grozdaste
mole.
Pri intervenciji biti veoma pažljiv i oprezan. Posebna opasnost od perforacije zida uterusa
prijeti u slučajevima mole destruens.
Poslednjih godina izvjesni akušeri pražnjenje uterusa kod molame trudnoće sa manjim
rizikom, umjesto kiretažom, vrše vakuumaspiracijom. Izuzetno retko, u posebno
komplikovanim slučajevima, grozdasta mola odstranjuje se abdominalnom operacijom.
Zbog relativno česte pojave horionepitelioma posle odstranjenja grozdaste mole kiretažom ili
aspiracijom, bolesnicu treba pratili i povremeno kontrolisati bar još 2 godine.
Pri svakoj kontroli, pored ginekološkog pregleda, treba izvršiti biološke ili imunološke
reakcije trudnoće i, prema tome, dozirati gonadotrofin u mokraći bolesnice. U slučaju
neurednog krvarenja treba izvršiti kirtažu i dobijeni materijal uputiti na histološki pregled.
Na kraju treba istaći da pravilno lečene žene koje su imale grozdastu molu mogu po izlečenju,
obično po isteku 2 godine, da zatrudnjuju, i da imaju sasvim normalnu trundoću.
Dok je ovulum živ, žena ima sve znake koji prate ranu trudnoću, i biološke i imunološke
reakcije trudnoće pozitivne.
Kasnije, pak, kad začetak ugine, subjektivni znaci trudnoće nestaju, a biološke reakcije su
negativne. Ako je trudnica osećala pokrete ploda oni nestaju. Trbuh i materica se ne
uvećavaju, te pri naknadnim pregledima ljekar konstatuje istu veličinu uterusa kao i ranije,
ili se čak i smanjuje. Pregled ultrazvukom takođe pokazuje daje plod uginuo.
Bilo daje u pitanju rano uginuće ovuluma ili da se to desilo u već odmakloj trudnoći, kod
missed abortiona uginuo ovulum se još nalazi u materici, te ne dolazi do uspostavljanja
menstruacionih ciklusa.
Ako u toku trudnoće raspoloživim metodama ljekar nije u stanju da dokaže da je u pitanju
izostali abortus, najbolje je ne žuriti sa intervencijom.
Ženu treba ginekološki pregledati, ustanoviti i pribeležiti nalaz, pa pregled ponoviti posle 20
do 30 dana. Ako je pri tome nalaz isti kao i ranije, dijagnoza je jasna.
115
Uginuli začetak može dugo ostali u materici bez naročitih posljedica po bolesnicu. Opisani su
slučajevi zadržavanja uginulog ploda i po više meseci. U takvoj prilici, u ranoj trudnoći može
nastati kalcifikacija ovuluma.
Kod nešto starije trudnoće, umjesto toga, može nastati resorpcija mekanih delova ploda i
taloženje kalcijumovih soli u njegovom skeletu.
Ako je reč o trudnoći starijoj od 5 meseci, duže zadržavanje ploda u materici može dovesti do
hipofibrinogenemije i izazvati opasnost od obilnog krvarenja.
Zbog toga treba nastojati da se materica blagovremeno oslobodi uginulog ploda. To se izvodi
na sljedeći način.
Kad se ustanovi missed abortion kod trudnoće stare do 3 meseca, treba davanjem estrogenih
hormona nekoliko dana tonizirati mišić uterusa, pa u bolnici, uz krv za eventualnu
transfuziju, kiretažom odstraniti ovulum. To je prilično teško i opasno, jer ovulum obično
uzraste u materičnu sluznicu, te ga je teško od nje odvojiti.
Ako je trudnoća odmakla, ne treba žuriti sa intervencijom koja je u tom slučaju vrlo opasna,
no treba pokušati sa provokacijom abortusa koji se onda kompletira. Provokacija se vrši u
bolnici, ovarijalnim hormonima i malim čestim dozama kinina, odnosno davanjem
razblaženog rastvora oksitocina u intravenskoj kap po kap perfuziji. Danas se za izbacivanje
uginulog ploda iz uterusa sa velikim uspehom koriste i prostaglandini. Ako ove metode
otkažu, izuzetno, kod odmakle trudnoće ponekad se mora materica osloboditi ploda i ostalih
delova ovuluma carskim rezom.
Gotovo je identična situacija i kod spada uterusa. I tu žena obično lako ostaje trudna, nosi i
rađa bez naročitih teškoća. Znatno je drukčije starije, međutim, pri prolapsu uterusa, naročito
ako je prolaps, što se često dešava, praćen cervicitisom i promenama na vaginalnoj sluzokoži.
Mogućnost nastajanja trudnoće tada je znatno smanjena.
Kada do trudnoće dođe ona se najčešće razvija bez teškoća. U vrijeme posle trećeg meseca,
kada se gravidna materica penje iznad ravni karličnog ulaza i iz male prelazi u veliku karlicu,
odnosno u trbušnu duplju izvanredno retko može da gravidna materica zaostane ispod
introitusa vagine ili u samoj maloj karlici, kada se jave bolovi, smetnje u pražnjenju mokraćne
bešike i, najzad, spontani abortus. U znatno većem broju slučajeva, međutim, gravidna
materica pređe u trbušnu duplju i trudnoća se razvija bez komplikacija sve do porođaja.
Porođaj trudnica koje su prije trudnoće imale delimično ili potpuno ispalu matericu u većini
slučajeva protiče vaginalnim ptuem i bez posebnih komplikacija. Kod izvjesnog manjeg broja
takvih porođaja, zbog poremećene dilatacije cervikalnog kanala, normalan porođaj može biti
onemogućen, pa se mora u interesu i majke i deteta dovršiti carskim rezom.
116
Urođena retrofleksija se obično viđa kod inače nedovoljno razvijenih materica, te je često
praćena privremenim ili čak i trajnim sterilitetom. No, i kad nije uzrok definitivne neplodnosti
žene, retrofleksija uterusa u velikoj meri otežava nastajanje trudnoće, prije svega zbog toga
što je grlić uterusa više ili manje podignut prema simfizi i što se po obavljenom polnom
odnosu obično ne kupa u semenoj barici koja se nakuplja u zadnjem svodu vagine. Ovo se
lako rješava korektivnim zahvatima na uterusu.
Trudnoća kod nekorigovane retrofleksije uterusa najčešće protiče bez teškoća i komplikacija.
Ipak zapaženo je da kod retroverzije i retrofleksije ovog organa češće nastaju spontani
abortusi nego kod normalnog položaja uterusa. A češća je i inkarceracija.
Ovo stanje praćeno je teškim simptomima i znatnim opasnostima po majku, a još više po
plod.
Trudnica obično oseća bolove u donjem delu trubuha, koji su posljedica pritiska
uvećane gravidne uterusa na organe i zidove male karlice. Bolovi se sa
napredovanjem trudnoće pojačavaju.
Trudnica, zbog pritiska gravidne uterusa na rektum, pati od opstipacije i stolica je
otežana.
Grlić uterusa, koji je okrenut simfizi, pritiska na mokraćnu cev oko koje se stvara
edem susednog vezivnog tkiva, što izaziva retenciju mokraće. Mokraćna bešika se
prepunjuje, njeni zidovi su maksimalno rastegnuti, što je praćeno jakim bolovima.
Uskoro iz prepunjene mokraćne bešike počinje da otkapava mokraća, tj. nastaje
ischuria paradoxa. Iz prepunjene bešike, zbog potpune retencije, mokraća kroz
mokraćnu cev otiče u kapima. Ako se u to vrijeme ne pomogne ženi, mogu nastati
komplikacije opasne po život.
Terapija u tom stadijumu bolesti sastoji se u pražnjenju mokraćne bešike kateterom ili,
ako se to ne može izvesti zbog otoka i pritiska na mokraćnu cev, punkcijom iznad simfize. Po
ispražnjenju bešike treba pokušati manuelno premeštanje uvećanog korpusa uterusa iz
duplje male kartice u trbušnu šupljinu. Ako se i ovim načinom materica ne prebaci u trbušnu
šupljinu, to se mora učiniti abdomenainom operacijom, kada se, istovremeno, ako je to
moguće, odstrane i razlozi retrodevijacije i trudnoća nastavi da normalno razvija.
Ako se ne sprovede navedeno lečenje ili ne nastane spontani abortus. Zbog daljeg rastezanja
zidova zadržanom mokraćom, može da nastupi ruptura prepunjene mokraćne bešike sa
razvojem urosepse, peritonitisa i smrt trudnice. Ovakav ishod, srećom, danas je veoma redak.
117
Prskanje plodovih ovojaka
Ako se prokine samo jedan od plodovih ovojaka, što se može desiti kod upalnih procesa na
ovojcima, onda plodova voda ne iscuri nego se zadržava u preostaloj cijeloj plodovoj opni. U
takvim slučajevima plod se može nesmetano da razvija i dalje i trudnoća može da napreduje
do kraja.
Ako se prokinu obje plodove opne imamo dvije situacije ako su ovojci prokinuti :
donjem polu ovuluma - nema šanse da se trudnoća nastavi,
prokinuti visoko na mjestu udaljenom od cerviksa i to je mjesto prskanja malo,
ponekad, ako žena miruje, može se oticanje plodove vode spontano zaustaviti.
Kad se plodovi ovojci spontano prokinu, materica se retrahuje oko ploda koga više ne štiti
plodova voda i postoji realna opasnost od pojave materičnih kontrakcija i prekidanja
trudnoće.
Nadalje, u takvoj situaciji moguća je infekcija, najpre ovuluma, a zatim i trudnice. Takva
infekcija ugrožava ne samo plod, nego i trudnicu.
Zbog toga, kad se ustanovi da su plodovi ovojci prekinuti, ukoliko se radi o ranoj trudnoći,
treba nastojati da se ono što prije prekine. Isto treba učiniti i kod trudnoće koja je blizu
termina porođaja ali tada treba izazvati indukciju porođaja.
Najteže je donijeti odluku ako je trudnoća na granici između nedonesene i donesene.
Imati na umu i mogućnost lažnog prskanja plodovih ovojaka, odnosno vodenjaka. Voda koju
je trudnica primijetila da otiče iz vagine ne mora biti iz amniona nego može biti obilna
vaginalna sekrecija ili nakupljanje vode između plodovih ovojaka.
U sumnjivim slučajevima, trudnica mora da leži u postelji sa uloškom vate medu butinama.
Nakupljenu tečnost treba ispitati hemijski i pod mikroskopom. Bazična reakcija tečnosti i
prisustvo elemenata koji se nalaze u plodovoj vodi (sirasti maz, lanugo, ćelije amniona)
dokazuju da su plodove opne zaista prekinute.
Vodenjak obično prska pri kraju prvog doba porođaja. Međutim, u izvjesnom procentu kod
porodilja može se javiti rano ili prijevremeno prskanje vodenjaka.
Rano prskanje vodenjaka - kada on prsne prije početka porođaja, odnosno prije
pojave porođajnih kontrakcija.
Kasno pucanje vodenjaka - sreće se kad su plodovi ovojci veoma čvrsti i otporni.
Tada otporan, čak kožast vodenjak, ako se porođaj spontano odvija, može i da ne
prsne na vrijeme, te se plod rada zajedno sa ovojcima. Narod ovakve ovojke naziva
„košuljica sreće". To je stanje, međutim, veoma opasno po plod, jer ako se plodovi
ovojci po rođenju odmah ne otvore i plod ne oslobodi, može da se uguši plodovom
vodom.
118
Nepravilnosti od pupčanika
KRATAK PUPČANIK – pri kraju trudnoće pupčanik je obično dugačak oko 50 cm, a debeo kao
mali prst odraslog čoveka. Međutim, pupčanik može biti kraći ili duži od normalnog. Ako je
kraći od 25 cm, onda je reč o apsolutno kratkom pupčaniku.
Dugačak pupčanik može se obmotati oko nekog dijela ploda i tako da funkcionalno bude
kratak. U tom slučaju je reč o relativno kratkom pupčaniku. U svakom slučaju u prođaju se
mogu javiti komplikacije:
PREDUGAČAK PUPČANIK – onaj koji je duži od 50 cm. I takav pupčanik stvara komplikacije:
Amputacija ili asfiksija – ako se omota oko nekog organa ploda i prekine cirkulaciju
u njemu a asfiksija ako se omota oko vrata.
Čvor na pupčaniku – u posebnim slučajevima kretnje ploda mogu tako zamotati
pupčanik da se stvori čvor na njemu ako se čvor zategne nastaje nagla intrauterina
smrt poloda.
Stanje naleglog ili ispalog pupčanika – ako pupčanik spadne ispred prednjačečeg
dijela ploda
Oligoamnion
Pri kraju trudnoće plodove vode u materici, odnosno u amnionskoj duplji, normalno ima
1.000 do 1.200 ml. Ako je količina plodove vode manja od 500 ml, riječ je o oligoamnionu.
Uzroci oligoamniona do sada nisu ustanovljeni i ne znaju se.
Trbuh trudnice izgleda znatno manji nego sto odgovara starosti trudnoće, a dijelovi ploda su
lako dostupni palpaciji. Trudnica ima bolne osećaje pri pokretima ploda. Pri auskultaciji
srčani tonovi ploda se čuju potpuno jasno.
Ako je reč o znatnijem smanjenju plodove vode, onda u takvoj situaciji postoji realna
mogućnost povrede ploda i stvaranja sraslina između ploda i amniona (Simonartove trake).
Tada se plod rađa kao nakaza. Srasline i deformacije utoliko su češće i izraženije ukoliko se
oligoamnion javi u ranijoj trudnoći.
119
Hidramnion (polihidramnion)
Kada je količina plodove vode veća od 1.200 ml, reč je o hidramnionu. Hidramnion može da
se razvije naglo – akutni hidramnion ili postepeno – hronični hidramnion. I u jednoj i u
drugoj prilici količina plodove vode može da dostigne i više od 10 litara.
Prognoza za plod je loša. U takvom stanju neophodno je postepeno ispuštanje plodove vode
punkcijom kako bi se izbegla neželjena nagla dekompresija. Potom treba otvoriti plodove
ovojke na najnižem delu ovuluma kako bi se pri retrahovanoj materici omogućilo stalno
oticanje plodove vode. Po oticanju plodove vode smanjuju se dimenzije uterusa i javljaju se
kontrakcije koje istiskuju plod i ostale dijelove ovuluma. Pri tome se treba bojati
postpartalne atonije muskulature uterusa i posljedičnog atoničnog krvarenja.
HRONIČNI POLIHIDRAMNION - znatno je češći., razvija se polako obično pri kraju trudnoće.
Simptomi su manje burni te se trudnoća nastavlja skoro do kraja.
Trbuh je veliki, loptasto okrugao, jasno uzdignut u predelu pupka sa obično dobro izraženim
venskim crtežom u napetoj koži potrbušine, a zid uterusa je istanjen i njegova snaga je
oslabljena. Plod je pri palpaciji veoma pokretljiv. Srčani tonovi ploda su manje jasni.
Zbog toga se kod izraženog hroničnog hidramniona u velikom procentu rađaju manje vitalna,
oštećena deca, pa čak i nakaze. Između ostalog, i to je jedan od razloga što su deca rođena
kod hidramniona manje sposobna za vanmaterični život.
Kod hroničnog hidramniona - prognoza po majku je dobra a za plod loša. Zbog toga, po
pravilu, carski rez se ne koristi za dovršenje porođaja kod trudnica i porodilja sa
hidramnionom. Ponekad se rendgenskim pregledom pri kraju trudnoće na kosturu ploda mogu
otkriti defekti, kao dokaz urođene anomalije, što je prognostički veoma loš znak.
Kod slabo izraženog hidramniona porođaj protiče bez teškoća. Kod hidramniona većeg
stepena u toku porođaja,
Usljed rastegnutog i time oslabljenog materičnog mišića, često mogu nastati
primarno slabe kontrakcije uterusa, te je porođaj obično produžen.
Komplikacije u porođaju mogu da nastanu i zbog nepravilnog položaja ploda, koji je
češći kod hidramniona nego inače.
U treće doba porođaja zbog slabe retrakcije mišića može nastati poremećaja
mehanizma odljuštivanja posteljice i naglo krvarenje, ili atonično krvarenje jer se
posteljica ne može oljuštiti. Opasnost od nepravilnosti i komplikacija u trećem i
četvrtom porođajnom dobu smanjuje se ako se porodilji prije kraja doba istiskivanja
ubrizga neki od preparata ekstrakta ražene glavnice.
120
Nepravilnosti koje potiču od posteljice
Posteljica je najčešće pogačastog ili ovalnog oblika. Ponekad mogu da se jave laka odstupanja
u obliku tako da ona bude manje ili više izdužena.
PLACENTA BILOBATA ILI TRILOBATA - ako na njoj postoje useci, odnosno suženje tkiva, koja
je razdvajaju na 2 ili 3 približno jednaka dijela koji predstavljaju jedinstven organ.
Postojanje placente succenturiate ili dvo ili višedelne posteljice od velikog je značaja zbog
mogućnosti zadržavanja jedne od posteljica u trećem porođajnom dobu i velike opasnosti od
atoničnog krvarenja. Potreban je pravilan pregled posteljice i kasnija revizija materične duplje
da bi se izbjegle ove komplikacije.
Kao što je već pomenuto, posteljica je za matericu pričvršćena fiksacionim čupicama koje urastaju u bazalnu
deciduu. Odmah po rađanju ploda, ispražnjena materica se retrahuje, pri čemu se kidaju ove čupice, jer posteljica
ne može da prati materični mišić u retrakciji. Krv iz prekinutih krvnih sudova se izliva i stvara retroplacentni
hematom, koji potiskuje još neodljuštene delove placente i dovršava njihovo odvajanje.
U razvoju placente, međutim, mogu postojati neke nepravilnosti u odnosu čupica i matericnog zida koje izazivaju
teškoće u odljuštivanju posteljice u trećem porođajnom dobu.
Placenta acreta
Placenta acreta teži je patološki oblik usadivanja posteljice, kada pojedine posteljične čupice
probiju bazalnu deciduu i srastu sa miometrijumom. Ovakva situacija se javlja pri
nepovoljnim uslovima za usadivanje oplođenog jajeta u materici, odnosno pri slaboj
decidualnoj reakciji endometrijuma. Ovo stanje je voema opasno, jer je nemoguće spontano
oljuštenje i nastaje obilno atonično krvarenje u III porođajnom dobu, te je zbog toga
121
neophodna hitna intervencija. Ako je placenta srasla na velikoj površini moguće je da će
jedino rješenje biti histerektomija. Ako je srasla na manjoj površini može se pomoći ručnim
oljuštenjem i kiretažom.
Ona često prati placentu previju.
Placenta increta
Urasla posteljica (placenta increta) još je teži oblik. I ona često prati placentu previju i
nedovoljnu decidualnu reakciju endometrijuma. U ovom slučaju čupice posteljice obično na
širokoj površini probijaju bazalnu deciduu i duboko prodiru u mišić uterusa. Zbog toga u
trećem porođajnom dobu oljuštenje posteljice ne može nastati spontano, a ne može se
postići ni ručnom, ni instrumentalnom intervencijom. Porodilja obilno krvari i lako
iskrvari na porođajnom stolu.
Da bi se sačuvao život porodilje pri ovom stanju, nužna je hitna histerektomija.
Embriopatije
Pod embriopatijama se podrazumeva patnja začetka do kraja III mjeseca intrauterinog
života. Zbog toga što štetne nokse deiuju veoma rano, još u fazi embriogeneze, odnosno
nedovršene organogeneze, mogu se stvoriti nakaznosti.
Jedan od čestih uzroka može poticati od samih gameta iz kojih se začinje oplođena jajna
ćelija npr. manja vrijednost, nepravilna raspodjela hromosoma ili genetskog materijala u
njima može biti uzrok nepravilnosti u formiranju začetka, njegove intrauterine patnje, pa i
uginuća u ranim mesecima trudnoće. Danas se smatra da se više od 20 procenata spontanih
abortusa može pripisati genetskim poremećajima u domenu gameta.
Do embriopatije može doći i pri nepovoljnim uslovima za usađivanje i intrauterini
opstanak ovuluma. To se sreće kod slabo izraženih decidualnih promena na endometrijumu
nastalih usled dugotrajnih upale, ožiljnih promena zbog ranijih operacija, prisustva
submukoznih mioma na materici, nedovoljnog prisustva progesterona i njegovog slabog
dejstva na sluzokožu uterusa.
Isto tako, nerastegljivosi materičnih zidova i njihova neprilagodljivost rastućem ovulumu
može biti razlog embriopatije i intrauterine patnje ploda. To se vida kod deformacije
materične duplje, prisustvom intramuralnih ili submukoznih mioma u njoj. kod postojanja
anomalija u njenom razvoju (uterus subseptus, uterus septus). Zatim kod slabosti unutrašnjeg
ušća uterusa itd.
Već u ranoj trudnoći poremećaji u endokrinoj sferi trudnice mogu uzrokovati intrauterinu
embriopatiju i izbacivanje uginulog ili još živog začetka iz uterusa. Najčešći uzroci tome su
insuficijencija žutog tela uz smanjeno lučenje progesterona ili neadekvatna hormonska
funkcija prednjeg režnja hipofize.
122
Rane embriopatije mogu izazvati akutna infektivna oboljenja majke s tim što kod
bakterijskih infekcija začetak trpi od prelaska bakterijskih toksina i drugih, štetnih noksi koje
nastaju zbog promenjenog metabolizma i nepovoljne sredine izazvane visokom temperaturom
i intoksikacijom majke trudnice. Posebno treba istaći da začetak i plod pale kod luesa,
toksoplazmoze i listerioze. Kod virusnih infekcija u prvim mesecima trudnoće, dok još nije
završena embriogeneza, na začetku, koji biva inficiran uzročnikom bolesti, mogu se javiti
nepravilnosti u razvoju. I u tim okolnostima može doći do intrauterinog uginuća začetka.
Intrauterini opstanak začetka može biti ugrožen bilo stalnim izlaganjem majke trudnice
jonizirajućem zračenju iz profesionalnih razloga, bilo povremenim izlganjem zračenju zbog
korišćenja rendgenoskopije u dijagnostičke svrhe, ili pak usled terapije trudnice zračenjem
zbog prisustva nekog malignog oboljenja u njenom organizmu.
Embriopatije sa ozbiljnim posljedicama mogu se javiti i usled neracionalnog korišćenja
sedativnih sredstava, talidomid na posebnom mjestu.
Osim toga, embriopatije se mogu javiti i kao posljedica dugotrajne hipoksije ili intoksikacije
zbog izvjesnih hroničnih oboljenja majke. U takva oboljenja se ubrajaju hronične anemije
većeg stepena, teška hronična oboljenja srca. Kao i deficitarna ishrana, naročito u
proteinima i vitaminima.
U prevenciji nastojati da se zdravstveno stanje žena, prije nego zatrudne, bude dovedeno u
red, odnosno, koliko je moguće, treba korigovati eventualno postojeća hronična oboljenja.
Urediti ishranu, trudnice ne smeju uzimati nikakve ljekove bez odobrenja ljekara i za svako
oboljenje moraju se konsultovati sa njim, ne sme da radi sa jonizirajućim zracima. Terapija
zračenjem sprovodi se samo ako postoje vitalne indikacije što se tiče trudnice. Pri tom, koliko
je moguće, treba zaštititi ovulum. Ako to nije moguće, treba izvršiti prekid trudnoće.
Fetopatija
Patnja ploda od početka IV meseca intrauterinog života pa do kraja trudnoće. Svi nabrojani
uzroci koji dovode do intrauterine patnje začetka, ako ne izazovu prekid trudnoće i ako se ne
otklone, mogu nastaviti nepovoljno delovanje na plod i posle trećeg meseca trudnoće,
odnosno mogu biti razlog fetopatije. Tu se ubrajaju:
genetske nepravilnosti,
nepovoljni uslovi za razvoj ploda u materičnoj duplji zbog prisustva submukoznih ili
intramuralnih mioma, zbog nepravilnosti u razvoju uterusa,
nepravilna funkcija endokrinih žlezda trudnice ispoljena insuficijencijom pojedinih
hormona, prije svega progesterona,
akutne bakterijske ili virusne bolesti majke,
izlaganje trudnica jonizirajućem zračenju,
nepravilna ishrana i
neracionalno korišćenje lekova,
123
hronična oboljenja trudnica koja dovode do hronične hipoksije ploda i drugi.
Kod fetopatija zato plod ili intrauterino podlegne, te nastaje prijevremeno spontano
prekidanje trudnoće ili, ako preživi pokazuje znake usporenog razvoja ispoljene distrofičnim
promenama koje ga čine lakšim i manjim od drugih plodova iste intrauterine starosti (small
for date, distrofičan plod). Takav plod rada se bez urođenih razvojnih anomalija, sa
smanjenom vitalnošću i sposobnošću za vanmaterični opstanak.
Najčešće plod ugine ako trudnica oboli od neke akutne infektivne bolesti, insuficijencija
posteljice, prijevremeno oljuštenje, remećenje fetalnog krvotoka, dijabetesa (ne zna se tačno
usled čega se kod dijabetičarki često javlja smrt ploda neposredno pred kraj trudnoće), Rh
inkopatibilije.
Najbolju orijentaciju o stanju ploda, naročito u ranoj trudnoći, pruža ispitivanje funkcije
posteljice preko ispitivanja trudničkih hormona.
Već od početka trudnoće o stanju ovuluma može se dobili izvjesno obaveštenje
ispitivanjem horionskog gonadotropina i progesterona koji u to vrijeme luči žuto
telo jajnika.
Dok nivo progesterona u tom stadijumu trudnoće govori uglavnom o stanju i funkciji
posteljice, dotle nivo frakcije estriola pokazuje istovremeno i stanje posteljice i stanje
ploda, jer je za njegovo sintetizovanje potrebno sadejstvo posteljice i nadbubrega
fetusa. Za to se koristi mokraća trudnice sakupljena u toku 24 časa. Pri tome treba
znati da vrednost estriola u toku trudnoće raste sa starošću trudnoće. Zato se i krivulja
izlučivanja estriola u mokraći trudnice postepeno penje sve do pred kraj trudnoće.
Veći pad estriola od 50 procenata, kao i stagnacija njegove krivulje za duže vrijeme,
ukazuju na intrauterinu patnju ploda i loš su znak za njegov dalji intrauterini
opstanak.
Praćenje vrednosti placentnog laktogena, u stvari laktoproteina, koji se tokom cijele
trudnoće stvara u trofoblastu posteljice. Vrednosti ovog laktoproteina zavise od
veličine posteljice i znatno su veće kod plodova sa velikom posteljicom, i obrnuto.
Iako su pored ovih moguće i druge varijacije, ipak znatnija odstupanja od uobičajenih
vrednosti predstavljaju loš prognostički znak za dalje održavanje trudnoće. Zato se
metoda određivanja placentnog laktogena u serumu trudnice danas sve više koristi za
određivanje funkcionalne vrednosti posteljice, a preko nje indirektno i za određivanje
intrauterine sudbine ploda.
124
Amnioskopija se vrši u posljednjim sedmicama trudnoće i ima za cilj da pregledom plodove
vode, na osnovu njenih morfoloških kvaliteta, izgleda, bistrine, boje i gustine ukaže na
mogućnost intrauterine patnje ploda i na eventualnu ugroženost njegovog inirauterinog života.
Od biohemijskih pregleda plodove vode dobijene amniocentezom treba pomenuti značaj
nivoa bilirubina u plodovoj vodi. kod kod Rh inkopatibilije, kada se pomoću nje određuje. Na
osnovu dobijenih rezultata ljekar odlučuje da li plod ima izgleda da neoštećen dočeka
završavanje trudnoće spontanim porođajem u terminu, ili se, pak, trudnoća mora prekidati
ranije da bi se izbegla dalja intrauierina oštećenja ploda.
Kod odmakle trudnoće, prije nego što nastupi smrt ploda u materici,
125
Za kratko vrijeme oseti vrlo živahne pokrete ploda, posle čega pokreti definitivno
prestaju.
nabrekle dojke trudnice omekšaju, jer napetost u njima popušta.
Materica više ne raste, a trbuh se ne uvećava. Vremenom čak izgleda kao da se
smanjuje.
Trudnica ima osećaj težine u donjem delu trbuha i čini joj se kao da se u njemu
nalazi nešto strano.
Srčani tonovi ploda se ne čuju.
Na RTG snimku nekoliko dana po uginuću ploda zapaža se
o deformacija glavice, jer kosti lobanje kao crepovi na krovu prelaze jedna
preko druge (Spaldingov znak).
o Na kičmenom stubu vide se uglasta iskrivljenja,
o oko glavice uginulog ploda zapaža se kružni svetao prsten kao svetački oreol.
Danas su rendgensko ispitivanje i druge klasične metode dokazivanja intrauterine smrti ploda
nepotrebne, čak i suvišne, jer se za to koristi pregled ultrazvukom, odnosno ehografija, i to
sa potpunim uspehom.
Ako se plod uskoro po uginuću ne izbaci iz uterusa, nastupa maceracija, najpre kože, a zatim i
ostalih mekanih delova tela. Macerisani delovi vremenom se resorbuju, te najzad u materici
ostaje samo skelet ploda. Ovakvi slučajevi veoma su retki jer, najčešće nekoliko dana po
uginuću ploda, dolazi do njegovog spontanog izbacivanja.
Zbog toga, u slučaju da se konstatuje da se plod više dana po intrauterinoj smrti zadržao u
materici ne treba dugo čekati na njegovo spontano izbacivanje već treba pokušati sa
provokacijom abortusa ili porođaja intravenskim ubrizgavanjem kap po kap veoma
razblaženog rastvora sintocinona ili pitocina. Ako materični mišić ne odgovori
kontrakcijama, indukciju treba pokušati prostaglandinima. U najvećem broju slučajeva ovim
medikamentima postižu se povoljni rezultati. Operativni zahvati za eventualno odstranjenje
mrtvog ploda iz uterusa izbegavaju se ali se čine ako se činiti moraju.
Prenesena trudnoća
Pod prenesenom trudnoćom podrazumeva se trudnoća koja se više dana produži u odnosu na
očekivani termin porođaja. Ona se završava zakasnelim porođajem.
Pravu, biološki prenesenu trudnoću treba razlikovati od vremenski produžene trudnoće, kada
ne postoji posebna opasnost za plod. jer, svi plodovi ne sazrevaju podjednako brzo u
intrauterinom razvoju. Jednima je za to potrebno nešto kraće, a drugim nešto duže od 10
lunarnih meseci, pa se ni sva deca ne rađaju očekivanog datuma.
Prosečno trajanje trudnoće iznosi 280 dana računajući od prvog dana poslednje
menstruacije. Dopuštena odstupanja su u granicama od -15 do +15 dana. Najveći broj dece
rada se u ovim vremenskim okvirima. Ipak, oko 10% novorođenčadi rada se, u odnosu na
prosečno trajanje trudnoće, kao prenesena, a samo oko 2% pokazuju prenesenosti tj.
prekomjerne zrelosti. Samo biološki prenesena novorodenčad mogu se smatrati preterano
zrelom i eventualno ugroženom.
Etiološki faktori koji uzrokuju duže trajanje trudnoće nisu poznati. Pretpostavlja se da jače
razvijene žene i višerotke duže nose od slabunjavih i prvorotki. Isto tako, zapaženo je da
dugotrajno davanje progesterona, naročito posle IV mjeseca, može ponekad da odloži termin
porođaja. Najzad, kao što je već rečeno, u izvjesnim slučajevima produžena trudnoća je
posljedica usporenog intrauterinog razvoja ploda. Takvi plodovi, iako duže nošeni, rađaju se
bez znakova prekomerne zrelosti.
126
Problemi i opasnosti koje su u vezi sa pravom prenesenom trudnoćom proističu iz okolnosti
da se plod optimalno intrauterino razvija do termina očekivanog porođaja. Ne dođe li do tog
vremena do prekida trudnoće, na placenti zbog procesa starenja, nastaju degenerativne
prornene koje, između ostalog, smanjuju protok krvi kroz nju a plod pati od hipoksije.
Prestaje rast ploda, pa čak može nastati i smanjenje njegove težine, a u izvjesnoj meri i
dužine.
U vezi s tim javljaju se i druge promjene karakteristične za ovo stanje, kao što su povećanje
broja eritroblasta, pojava poliglobulije i povišenje vrednosti hematokrita. Glavica
postaje čvrsta i teže se prilagodava porođajnom kanalu jer kosti glavice ploda okoštavaju,
šavovi između njih se sužavaju, a fontanele smanjuju.
Zbog poremećenog intrauterinog stanja ploda kao znak njegove patnje izazvane hipoksijom, u
plodovu vodu plod izbacuje mekonijum, koji uzrokuje njeno zamućenje i zelenkastu ili
zelenkasto-mrku boju. Ovakav nalaz u plodovoj vodi služi kao znak intrauterine patnje ploda
i na njemu se zasniva dijagnostička vrednost amnioskopije. Ove promjene se ne javljaju kod
vremenski prenesene trudnoće gdje nema biološke prenescnosti ploda.
DIJAGNOZA.
Ni slučajno se ne oslanjati samo na anamnestičke podatke. Proveriti akušerskim pregledom,
citohormonalnim nalazom vaginalnog razmaza, pregledom sadržaja plodove vode, odnosno
nalazom narandžasto obojenih ćelija u njoj, hormonskim statusom trudnice,
elektrokardiotokografijom i, što je takode veoma korisno i važno, u tu svrhu treba koristiti i
pregled ultrazvukom.
TERAPIJA
Ukoliko svi znaci i pregledi govore o prenesenoj trudnoći, a naročito ako postoje znaci
intrauterine patnje ploda, treba pristupiti terapiji.
Indukcija porođaja. Za indukciju trudnica se pripremi davanjem manjih doza
estradiola dan prije početka stimulacije, a posle toga se nastavi sa izazivanjem
porođajnih kontrakcija iv rastvora sintocinona ili, još bolje, prostaglandina, po
metodi kap po kap.
Provokaciju, ako prvi put ne uspe, treba ponoviti nekoliko dana uzastopno.
Carski rez - Samo veoma retko, ako je život ploda akutno ugrožen
Rh nepodudarnost roditelja
Landsteiner i Wiener su 1940. godine otkrili u eritrocitima čoveka dotle nepoznatu materiju sa antigenim
127
svojstvima, koju su nazvali Rh faktor. Ova materija nazvana je rezus faktor zbog toga što je, pored ljudi, nađena
kao stalni sastojak u krvi majmuna Maccacus Rhezus. Rezus faktor nemaju svi ljudi. Kod Evropljana ga ima u
eritrocitima u 85%, kod američkih crnaca u 92%; kod Kineza i drugih azijskih naroda u 99%. Najmanje Rh-
pozitivninih ima medu Baskima (67%). Osobe koje u svojim eritrocitima imaju Rh faktor nazivaju se Rh-
pozitivne, a one koje ga nemaju Rh-negativne.
Ako se u eritrocitima čoveka nade makar jedan od tri antigena obeleženih velikim C, D ili E,
onda je taj čovek Rh pozitivan. Kod najvećeg broja Rh pozitivnih ljudi u oko 95% u
eritrocitima se nalazi antigen D. Ovaj D Rh antigen u stvari je ne samo najčešći već i sa
najjačim antigenim svojstvima, te su Rh pozitivne osobe praktično nosioci oni koji imaju D
antigen.
Da bi jedna osoba bila Rh negativna ne smije ni od jednog roditelja da nasledi ni jedan od tri
antigena koji se obeležavaju velikim slovima. Prema tome, Rh status kod takve osobe biće
obeležen sa c, d, e, c, d e. Ako se dakle, od oba roditelja naslede hromosomi samo sa po tri
slaba antigena obeležena malim slovima, onda je osoba Rh negativna. C i E Rh antigeni
veoma su slabi, te se nosioci ovih antigena ponašaju praktično kao Rh negativne osobe
Izoimunizacija je stvaranje antitela u krvi protiv izvjesnih antigena koja jedinka ne posjeduje
a koji postoje kod nekih drugih jedinki iste vrste.
Izoimunizacija Rh- osoba može nastati ako im se im ili iv unesu eritrociti Rh+ osoba, što se
obično dešava kod transfuzije Rh+ krvi.
Osim toga, izoimunizacija može nastati i kod Rh- žena u trudnoći ako je plod Rh+. U
toku trudnoće kroz zdravu posteljicu samo rijetki eritrociti ploda prelaze u krvotok majke i ne
izazivaju izoimunizaciju, jer se odbrambeni sistem trudnice od njih lako odbrani. Tek u
porođaju ili odmaklijem abortusu eritrociti ploda masovno prelaze u krvotok majke, te
nastaje izoimunizacija.
Rh- žena obično bez teškoća iznese prvu trudnoću, izoimunizacija nastaje tek na porodu i
pojava i porast titra antitela obično se zapaža tek u babinjama. Desi li se da je u jednoj od
narednih trudnoća nastane Rh+ plod, onda Rh antitela majke prelaze u njegov krvotok i
dovode do aglutinacije i hemolize njegovih eritrocita.
Na taj način može da nastane hemolitička bolest ploda ili, fetalna eritroblastoza, koja se
obično javlja pred kraj trudnoće i ispoljava se u tri klinička oblika: kao
128
intrauterinu smrt.
Ako plod nije intrauterino uginuo, no se rodi živ, ali oštećen, onda će se znaci bolesti uskoro
pojaviti. Ako se plod rodi živ, bez većih oštećenja, i ako su nastupile promjene u smislu
aglutinacije eritrocita, hemolize i teške žutice, i te se promjene na vrijeme primete, ne treba
oklevati sa parcijalnom zamenom krvi u prvim časovima njegovog života. Ta tzv.
eksangvinotransfuzija, na vrijeme izvršena, obično dovodi do potpunog izljrečenja
novorođenčeta.
Veliku pomoć u otkrivanju intrauterinog stanja ploda i prognoze ishoda trudnoće pružaju
amnioskopija - kontroliše izgled plodove vode, njena boja, gustina i zamućenost, što
zavisi od prisustva mekonijuma u njoj,
spektrofotometrijski pregled plodove vode dobijene amniocentezom, odnosno
određivanje količine bilirubina u njoj.
Kao što je već rečeno, najčešće se u krvi majke sreću antiRh, antiD antitela. Rh antitela mogu
da se jave u dva oblika.
Jedna od njih aglutinišu eritrocite u slanom fiziološkom rastvoru i nazivaju se
kompletna antitela, a sama aglutinacija slana aglutinacija.
Druga ne aglutinišu eritrocite u slanom rastvoru već u albuminu. Ova antitela se
nazivaju nekompletna ili blokirajuća, a sama aglutinacija albuminska. Prisustvo
blokirajućih antitela u krvi trudnice ozbiljan su prognostički znak, jer se ona javljaju
kasnije u odmaklom procesu. Prema tome, i verovatnoća da će plod biti jače oštećen
je znatno veća.
U slučaju evidentnog porasta titra antitela i promena u plodovoj vodi, koje ukazuju da plod
pati i da može nastati njegova intrauterina smrt, preporučuje se provokacija i dovršenje
porođaja između 36. i 40. sedmice trudnoće, prvenstveno i po mogućnosti indukcijom
vaginalnog porođaja. Preventivno korišćenje carskog reza treba izbegavati, jer se majka izlaže
velikoj traumi, a dobijena novorođenčad mogu već intrauterino biti znatno oštećena.
PROFILAKSA RH SENZIBILIZACIJE
Zapaženo je, da se postižu veoma dobri rezultati u suzbijanju nastajanja izoimunizacije, ako
se još nesenzibilisanim majkama daju hiperimuni gamaglobulini. AntiRh gamaglobulini
daju se Rh negativnim porodiljama odmah, a najkasnije do 72 sata po rađanju Rh +
novorođenčadi ili neposredno po abortusu, prije nego što se u njihovoj krvi mogu naći Rh
antitela. Kasnije davanje gamaglobulina, odnosno davanje kad su već stvorena Rh antitela,
nema nikakav smisao ni opravdanje.
E sad je ovaj glupan što je piso knjigu skonto da se radi o supresiji RES-a ali je mnogo
logičnije da se ovim putem u stvari pokrivaju antigeni koji su ušli u krv pa RES nema na šta
da se aktivira.
129
aglutinišu ih i hemoliziraju, zbog čega se kod ploda javljaju znaci hemolize, a u težim
slučajevima ikterus i hydrops foetus universalis.
Ukoliko ne nastupi intrauterina smrt ploda, što se obično i dešava, u posljednjim sedmicama
intrauterinog života, plod se može roditi prividno neoštećen ili sa manje ili više izraženim
znacima oštećenja. Prividno zdravo novorođenče može vrlo brzo ispoljiti najteže znakove
hemolitičke bolesti.
Kod novorođenčeta se klinički razlikuju tri već pomenuta stadijuma bolesti: anemija, ikterus i
hydrops foetus universalis. Između anemije i ikterusa, teško je postaviti oštru granicu..
HYDROPS FOETUS UNIVERSALIS - Najteži oblik hemolitične bolesti, najčešće se javlja dok je
plod još u materici i izaziva njegovu intrauterinu smrt. Čak i ako se dete rodi živo, što je
veoma retko, ono obično umre neposredno posle porođaja. Slika je:
Jak otok svih tkiva i organa, često mrtvorođeno dijete ili umire brzo nakon porođaja.
Dijagnostika
Pored kliničkih simptoma, u dijagnostičke svrhe treba koristiti i laboratorijske nalaze i
anamnestičke podatke.
NA OSNOVU ANAMNESTIČKIH PODATAKA postoji sumnja na mogućnost hemolitičke bolesti
kod
žena koje su u više navrata rađale mrtvorođenu decu,
koje su imale spontane abortuse ili su im
deca umirala nekoliko dana posle porođaja,
kada je kod ranije rođene dece postojala žutica već pri rođenju ili se javila
neposredno posle rađanja
kada je otac Rh+, a majka Rh-
130
Pregledom krvi nađe se
veoma visok procenat bilirubina (20 mg %, i više),
izražena eritroblastoza sa retikulocitozom,
smanjen broj zrelih oblika eritrocita i smanjena količina hemoglobina.
U slučaju Rh inkompatibilije u krvi, odnosno serumu novorođenčeta, podesnim
analizama (Kumbsov test) mogu se lako dokazati odgovarajuća antitela. Zbog toga u
svim sumnjivim slučajevima odmah po rođenju treba uzeti 1520 ml krvi iz pupčanika
ploda.
Terapija.
Terapija ima za cilj odstranjenje što veće količine bilirubina koji u organizmu
novorođenčeta izaziva paralizu ćelijnog disanja i, rastvarajući se lako u ćelijama moždanih
jedara, vrlo opasni kernikterus. Zajedno sa bilirubinom iz krvi novorođenčeta treba odstraniti
što više antitela i hemolizom napadnutih eritrocita.
Manifestni klinički simptomi javljaju se prilično kasno, te na njih, kad god je to moguće, ne
treba čekati. Od laboratorijskih rezultata najvažniji su pozitivan Kumbsov test, visok procenat
eritroblasta u krvi novorođenčeta i porast bilirubina više od 15 mg%.
Kod prvorotki, odmah po porođaju ili abortusu treba dati specifičan hiperimuni
gamaglobulin. Kod žena koje su više puta rađale mrtvu decu ili decu koja su umirala odmah
posle porođaja i kod kojih nastupi nagli porast antitela u krvnom serumu i bilirubina u
plodovoj vodi, a u izvjesnim slučajevima i bez toga treba vršiti indukciju porođaja posle 36.
sedmice trudnoće.
Vanmaterična trudnoća
(Graviditas extrauterina)
U stvari, umjesto vanmaterična preciznije je reći ektopična trudnoća, jer trudnoća može da se
razvija i u samoj materici, kao što je slučaj kada se ovulum nalazi u intramuralnom delu
jajovoda a da je ipak u pitanju ektopičan graviditet.
Šupljina uterusa je jedino pravo mjesto gdje treba da se usadi oplođena jajna ćelija i razvija
trudnoća. Dešava se, međutim, ponekad da se oplođena jajna ćelija zadrži na svome putu od
jajovoda prema materičnoj šupljini, pa se umjesto u sluzokožu uterusa, usadi u jajovod,
trbušnu duplju ili na samu površinu jajnika.
131
Smatra se da uzroci mogu da potiču i od majke, i od same jajne ćelije.
Uzroci koji potiču od majke su
suženja u lumenu jajovoda nastala usled zapaljivih procesa na njima, najčešće
poslje namemog prekidanja trudnoće. To ne smeta spermatozoidu, čije su dimenzije
mnogo manje od dimenzija jajne ćelija i koji se aktivno kreće, da lako prođe kroz
suženo mjesto i da dospe do ampularnog dijela jajovoda, gdje se pretpostavlja da se
najčešće dešava oplođenje. Jajna ćelija, je veća od spermatozoida i nema sposobnost
aktivnog kretanja te ne može da prođe kroz suženi lumen jajovoda već se usađuje u
njegovu sluzokožu i razvija u njegovom lumenu.
Tome pogoduje i to usled zapaljive infiltracije zid jajovoda gubi elastičnost te
oslabi njegova peristaltika i što upalam bivaju oštećene treplje cilindričnih ćelija
sluzokože, koje inače stvaraju struju tečnosti u lumenu jajovoda u pravcu uterusa. U
takvoj situaciji oplođena jajna ćelija, koja se pasivno prenosi peristaltikom jajovoda i
strujanjem tečnosti prema materici, sporije i duže putuje kroz jajovod i stekne
implantacionu sposobnost prije no što je dospela do šupljine, odnosno do sluzokože
uterusa, pa se na putu prema njoj usadi obično u sluzokožu odgovarajućeg jajovoda.
Isto tako, i ako su jajovodi naroičito dugački a njihovi lumeni uži nego obično, što
se dešava kod hipoplazije unutrašnjih polnih organa žene, jajna ćelija putuje duže
nego što treba kroz jajovod, pa i ona kod prethodnog stanja stekne implantacionu
sposobnost ranije, umjesto u sluzokožu uterusa usađuje u sluzokožu jajovoda.
kongenitalni divertikuli na jajovodu
kod tuberkuloznog ili endometrioznog procesa kada nastaju suženja u istmičnom
ili intersticijalnom dijelu zbog hroničnog ili izlečenog tuberkuloznog procesa ili zbog
prisustva ognjišta endometrioze, kao i suženja izazvana
peritubarnim adhezijama i tumorima koji spolja pritiskuju tubu i deformišu ili
sužavaju njen lumen.
Ovo se dešava i kod normalnih jajovoda, ako jajna ćelija iz bilo kojih razloga prije vremena
stekne implantacionu sposobnost.
Tubarna trudnoća
Ako oplođena jajna ćelija iz bilo kojih razloga ne dospe do sluzokože materice nego se usadi
u endosalpinks, onda nastaje ektopična tubama trudnoća. Po lokalizaciji može biti:
Ampularna - najčešća,
Istmična, rjeđa
Intersticijalna - najrjeđa.
Ona se može završiti na nekoliko načina.
Bez simptomatologije - Dešava se, istina dosta retko, možda zato što mnogi
132
slučajevi prolaze nedijagnostikovani, da u ranoj vanmateričnoj trudnoći začetak ugino
i da se ovulum resorbuje bez nekih naročitih simptoma i posledica.
Tubarni abortus -
Ruptura gravidnog jajovoda
Tubami abortus najčešći je kad se oplođena jajna ćelija usadi u sluzokožu ampularnog dela
jajovoda.
SIMPTOMATOLOGIJA I DIJAGNOSTIKA
U velikoj meri zavisi od lokalizacije i stanja ovuluma, starosti i evolucije trudnoće. Različiti
su simptomi bolesti kod tubarne, abdominalne ili jajničke lokalizacije, kod intaktnog tubarnog
trudnoće, tubarnog abortusa ili kod rupture tube.
Atipična vamnaterična trudnoća može da imitira niz bolesti, koje čak ne moraju da imaju
nikakve veze sa genitalnim, organima i ginekološkim oboljenjima. Ipak, ako se kod mlađih
žena u generativnom dobu nađu u anamnezi znaci koji upućuju na trudnoću koja izgleda
poremećena, i ako se misli na mogućnost postojanja vanmaterične trudnoće, greške u
dijagnozi ove bolesti postaće znatno rjeđe.
Treba, dakle, znati da u dijagnostici vanmaterične trudnoće veoma važno je znati da pravilno
uzeta anamneza, skoro uvek upućuje na ovo oboljenje. Anamneza kod vanmaterične trudnoće
može ponekad biti važnija od ginekološkog statusa.
ANAMNEZA
Izostanak menstruacije kao najvažniji ali i drugi znaci koji se javljaju i kod
normlane trudnoće. osećaj punoće u grudima i digestivne tegobe koje prate graviditet.
Uskoro se na njih nadovezuju simptomi karakteristični za ektopični graviditet. Od njih su
najčešći
Bolovi koji su u početku jednostrani, vezani za jajovod u kome se razvija trudnoća i
koji su pretežno u vidu povremenih grčeva ili tištanja u predelu donjeg dijela trbuha.
Oni su posljedica kontrakcija jajovoda u kome je začeta ektopična trudnoća.
Krvarenje iz uterusa javlja se istovremeno sa bolovima ili nešto prije njih ili nakon
njih, ono je obično oskudno, dugotrajno, rezistentno na terapiju. Krvarenje je veoma
čest i važan simptom vanmaterične trudnoće i može se javiti kao jedini znak ovog
oboljenja, čak i bez bolova. Najčešće se javlja posle kraćeg ili dužeg perioda
amenoreje, ali može recimo da imitira menstrualno krvarenje ako se javi u vrijeme
kada se očekuje menstruacija. Pri upornom i oskudnom krvarenju iz uterusa,
rezistentnom na terapiju i bez ikakvih drugih anamnestičkih podataka i znakova, treba
uvek pomisliti na vanmateričnu trudnoću.
133
Klasičan trijas simptoma ekstrauterine trudnoće čine, izostanak menstruacije, bolovi u
donjem dijelu trbuha i krvarenje iz uterusa.
Kasnije mogu da se jave i drugi simptomi, koji takode pomažu u postavljanju dijagnoze ali su
manjeg značaja. Od njih treba pomenuti
Lafonov znak - bol u desnoj plećki, kao posljedica pritiska krvi izlivene u trbušnu
duplju na dijafragmu i preko nje na frenikus,
Cullenov znak - osećaj pritiska na rektum koji se javlja ili pojačava pri defekaciji
Plavetnilo kože u predelu pupka.- izuzetno rijedak znak koji se vidi kod
intraabdominalnog krvarenja veoma mršavih žena sa tankim trbušnim zidom
GINEKOLOŠKI NALAZ.
Zavisi od razvoja i faze u kojoj je oboljenje. Ako se bolesnica pregleda na samom početku,
dok je trudnoća u jajovodu još neporemećena, onda će se pri pregledu nađe
Uvećana materica. Uvećanje uterusa ne prati dužinu trajanja amenoreje već
zaostaje za njom, tako da je uterus manji nego da je u pitanju normlana trudnoća.
Cistično ili kiflasto zadebljanje jajovoda sa odgovarajuće strane, tjestaste
konzistencije. U ovoj fazi bolesti, kad postoji sumnja na ektopični graviditet,
dijagnoza se može potvrditi celioskopijom.
Ako se tubarni graviditet ne otkrije u toj početnoj fazi, bolest se razvija dalje i evoluiše u
tubarni abortus, ili nastaje ruptura jajovoda.
Ginekološki nalaz kod TUBARNOG ABORTUSA.
Uvećan uterus i zadebljanje na odgovarajućem jajovodu kao gore
U Duglasovom prostoru nalazi se masa tjestaste konzistencije obično nejasno
ograničena prema trbušnim organima, nastala od izlivene krvi - hematocela
retrouterina. Ona pomera naviše i napred matericu u celini i izravnava ili ispupčava
zadnji svod vagine.
Krik Duglasa - Zadnji svod vagine je veoma osjetljiv zbog prisustva stranog tela u
Duglasovom prostoru i taj znak se naziva «krik Duglasa».
Prustov znak - za bolesnicu je veoma bolno umjereno ali naglo potiskivanje prstima
grlića naviše pri pregledu vaginalne porcije.
TERAPIJA
Isključivo je operativna. Pri tome treba nastojati da se sačuva što je moguće više zdravog
tkiva, a da se otkloni samo bolesno tkivo jajovoda i krv koja se nade u trbušnoj duplji.
Najčešće se radi salpingektomija, a sačuva jajnik sa obolele strane.
134
Ruptura jajovoda kod ektopične trudnoće
Ruptura jajovoda nastaje u ranom stadijumu ektopične trudnoće, obično već u drugom, a rjeđe
u trećem mjesecu i znatno je rjeđa od tubarnog abortusa.
Rijedak je kod ampularne a čest (gotovo stalan) kod istmične ili intersticijalne lokalizacije.
Do prskanja zida jajovoda dolazi zbog njegovog rastezanja usled rasta ovuluma i, s druge
strane, zbog urastanja trofoblasta u mišićni sloj jajovoda i samim tim oštećenje istanjenog
zida.
Pri rupturi, istovremeno sa prskanjem zida i cjepanjem peritoneuma jajovoda, kidaju se usled
trudnoće zadebljani krvni sudovi tube, te nastaje kolaps sa naglim profuznim krvarenjem.
Poebno burni simptomi i teško stanje javljaju se kod rupture jajovoda kod intersticijalne
tubarne trudnoće kada sa tubom puca i rog uterusa u koji se usadio ovulum te je zbog pucanja
i velikih materičnih krvnih sudova krvarenje posebno obilno i naglo koje vrlo brzo vodi do
potpnog iskrvarenja i smrti. Rog uterusa izgleda kao daje raznet eksplozijom, a veoma obilno
krvarenje iz otvorenih krvnih sudova vrlo brzo dovodi do potpunog iskrvarenja.
U ležećem položaju, zbog priliva krvi u vitalne moždane centre, vitalni centri se oporavljaju,
znaci kolapsa iščezavaju, te se stanje žene popravlja. Koža i vidljive sluzokože nisu više
upadljivo blede, nego im se vraća normalna boja, puls se normalizuje, arterijski krvni pritisak
se vraća na normalu, žena se privremeno bolje oseća.
Ako se, što je prilično retko, zgrušavanjem krvi u pokidanim krvnim sudovima krvarenje za
izvjesno vrijeme zaustavi, stanje bolesnice se poboljšava, što može navesti da postavi netačnu
dijagnozu (obično pomišlja na preteći abortus). Međutim ruptura će se u skorije vrijeme
ponoviti pa će onda dijagnostikovati.
Kad posle prve ili druge rupture jajovoda nastupi privremeno poboljšanje stanja, uz pritiska,
iz otvorenih krvnih sudova jajovoda, krvarenje se nastavlja, te se krv izliva u trbušnu duplju,
zbog čega se uskoro javljaju simptomi teške anemije i znaci akutnog intra-abdominalnog
krvarenja.
Žena je voštanobleda. nemoćna i malaksala, pritisak ponovo pada, puls je opet filiforman, a
trbuh je iznad ravni grudnog koša, elastično napet, na dodir pihujasto podrhtava i veoma je
osetljiv, pozitivan je Lafonov znak A pri ginekološkom pregledu su pozitivni «krik Duglasa»
i Prustov znak.
Dijagnoza se u nejasnim slučajevima potvrđuje punkcijom Duglasovog prostora i nalazom
sveže ili tamne, tečne ili delom ugrušane krvi. Često krv pod pritiskom spontano izlazi kroz
iglu kojom je izvršena punkcija.
Terapija kod tubarne trudnoće. — Terapija kod tubarne trudnoće, bilo da je u pitanju intaktni
graviditet, tubarni abortus ili ruptura tube, sastoji se najčešće u odstranjenju obolelog
135
jajovoda, rjeđe, ako je drugačije rešenje nemoguće, u odstranjenju obolelih adneksa. Dužnost
operatora je da prilikom operacije, koja se vrši abdominalno, bude stoje moguće
konzervativniji.
Naime, kod anomalije u razvoju uterusa, kada se pored jednog roga uterusa, u kome se može
razvijati normalna trudnoća, razvije i rudimentaran rog koji ima izvjesnu šupljinu i
sopstveni prolazan jajovod, i u njemu može u izuzetnim prilikama da nastane ektopični
graviditet; ektopičan utoliko što rudimentaran rog nije povezan sa dupljom glavne materice,
pa trudnoća u njemu ima sve karakteristike vanmaterične trudnoće.
U takvoj situaciji, zbog loših uslova za opstanak, trudnoća se samo donekle razvija, ali već u
prvim mesecima nastaje ruptura gravidnog rudimentarnog roga praćena vrlo burnim
simptomima, koje karakteriše nagli oštar bol u trbuhu na strani gravidnog roga, praćen
kolapsom i vrlo brzo znacima naglog intraabdominalnog krvarenja. Ovi znaci ukazuju na
akutni abdomen i zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju, jer, kao i kod ekstrauterinog trudnoće,
i ovde je terapija isključivo operativna.
Za razliku od stanja kod rupture jajovoda, kod svih ovih krvarenja u anamnezi nedostaje izostanak menstruacije i
nema povremenih grčevitih, slabijih ili jačih, bolova s jedne strane abdomena. Izliv krvi je sporiji i postepeniji, a
količina izlivene krvi je manja, pa se i klinička slika sporije razvija, a znaci kolapsa, iako je i ovde u pitanju akutni
abdomen, slabije su izraženi.
Dijagnozna zna biti prilično teška no, na kraju to nije ni naročito važno, jer je terapija i kod ovog, kao i kod drugih
stanja koja se ubrajaju u akutni abdomen, operativna, pri čemu se po laparotomiji zbrine ili odstrani uzrok
krvarenja.
Abdominalna trudnoća
Prema načinu nastajanja, abdominalna trudnoća može biti primarna i sekundarna.
Kod primarne abdomenalne trudnoće, oplođenje i usadivanje jajne ćelije od
početka se odigrava u trbušnoj duplji, odnosno na trbušnim organima.
Kod sekundarne abdominalne trudnoće prvobitno usadivanje oplođene jajne ćelije
odigralo se u jajovodu pa je ovulum kasnije, zbog grčevitog stezanja jajovoda,
odljušten i izbačen u trbušnu duplju, gdje se naknadno usadio.
Uslovi za razvoj u trbušnoj duplji znatno su povoljniji nego u jajovodu. Zato, dok se tubarna
trudnoća najčešće završava do kraja trećeg meseca, abdominalna trudnoća se obično i
dalje produžuje izazivajući manje ili više karakterisitčne smetnje i tegobe.
136
karakteristični znakovi koji prate i normalnu trudnoću
nekarakteristični bolovi i smetnje u pasaži creva, koje ponekad imaju karakter
subokluzija, mogu da ukažu da se možda radi o abdomenalnoj trudnoći.
Ako smrt ploda ne nastupi ranije, plod obično ugine u posljednjim mesecima trudnoće, a ima
slučajeva kad se iznese do kraja, pa ugine pred sam porođaj.
Ukoliko se trudnoća iznese do kraja, u vrijeme kada treba da nastupi porođaj žena oseti
izvjesne bolove u trbuhu, koje smatra porođajnim. Kasnije, međutim, umjesto da se trudovi
pojačavaju, da postaju češći i duži, oni potpuno prestaju i sve se u trbuhu smiri. U to vrijeme,
ako se porođaj ne izvrši operativno, plod ugine, te prestaju njegovi pokreti.
Opisani su slučajevi živorođene dece rođene carskim rezom. Ako se rode živi, usled loših
intrauterinih uslova za razvoj, ovakvi plodovi su obično oštećeni, manje sposobni za
vanmaterični život, pa mnogi od njih uskoro po rođenju umiru. Samo retko ovakva deca se
održe u životu, pa čak dožive i duboku starost.
Pri površnom unutrašnjem pregledu lekaru se čini da grlić uterusa i plodna kesa odgovaraju
jedinstvenoj celini koja predstavlja uvećanu gravidnu matericu, pa zato često i postavlja
dijagnozu normalne intrauterine trudnoće. Ako ljekar na osnovu posumnja na ektopičnu
trudnoću tada se zapazi da odmah ispod plodne kese, u kojoj se plod razvija, može da se
napipa materica koja je neznatno uvećana.
Pri nejasnoj dijagnozi, odnosno sumnji na trbušnu trudnoću, treba sondirati matericu i, ako
to nije dovoljno, izvršiti histerosalpingografiju. Pri tome se na snimku zapaža da se odvojeno
od šupljine uterusa ispunjene kontrastnim sredstvom nalazi skelet ploda u trbušnoj šupljini.
Kad se postavi tačna dijagnoza, treba sprovesti terapiju koja je isključivo operativna i sastoji
se u otvaranju trbušne duplje i odstranjenju ploda. Ako se posteljica lako odvaja, što je
prilično retko, može se i ona zajedno s plodom odstraniti, ali je bolje zbog eventualnog
opasnog krvarenja ostaviti posteljicu je na mestu i zatvoriti trbušni zid. Vremenom se
posteljica i ovojci resorbuju.
Cervikalna trudnoća
Usađivanje jajne ćelije u sluzokoži grlića, pošto se ovulum ipak nalazi i razvija u uterusu,
trudnoća je ektopična a ne ekstrauterina. Vrlo je rijetka a nastaje zbog
nepripremljene sluznice na gornjem dijelu uterusa,
pojačane aktivnosti miometrijuma i bržeg prolaska jajeta.
zakašnjelog sticanja implantacionih sposobnosti jajeta.
Te se ovulum usađuje u endocerviks.
U početku trudnoća protiče bez posebnih tegoba i simptoma. Kasnije, sa rastom ovuluma
razvlače se zidovi cerviksa, i javljaju se prvi znakovi karakteristični za ovu patološku
nidaciju.
Zbog nepovoljnih uslova za razvoj ovuluma, već u drugom ili trećem rnesecu trudnoće
nastaje djelimično odljuštivanje horionskih čupica, što je u početku
praćeno slabijim krvarenjem, a
ponekad i slabim kontrakcijama i bolovima.
Pri bimanuelnom pregledu i pregledu pomoću spekuiuma, osim što se javlja lako krvarenje,
dobija se utisak daje
grlić veoma skraćen i
137
spoljno ušće uterusa prohodno za vrh kažiprsta ili je u toku širenja.
Na gornjem kraju „gravidnog uterusa", pipa se čvrst tumor" koji se često
dijagnostikuje kao miom uterusa, a u stvari je praznio telo uterusa.
CERVIKALNI ABORTUS
Krvni sudovi gravidnog cerviksa veoma su prošireni, pa u slučaju spontanog abortusa, koji po
pravilu nastupa u II, a najkasnije u III mjesecu, javlja se veoma obilno krvarenje iz mjesta
insercije ovuluma.
Krvarenje je veoma je obilno, jer potiče iz jakih i proširenih ogranaka arterija uterina, kako
ne pokazuje tendenciju spontanog zaustavljanja,. Prije svega zbog nedovoljne elastičnosti i
slabije kontraktilne sposobnosti zida cerviksa, koji nije u stanju da stegne i zatvori prekinute
sudove.
Osim nabrojanih uzroka, krvarenje u ranoj trudnoći može da nastupi iz cervikalnog polipa,
erozija na grliću ili kod, venektazija i iz maligne neoplazme na grliću.
KRVARENJE U DRUGOJ POLOVINI TRUDNOĆE može biti veoma dramatično, čak dramatičnije
nego u prvim mesecima. Prijeteći ili početni abortus kao uzrok je čest ali mnogo rjeđi nego
kod krvarenja u ranoj trudnoći. Ovdje se kao uzrok ne nalaze grozdasta mola i vanmaterična
trudnoća, ali promjene na grliću mogu biti uzrok.
U kasnoj trudnoći postoje još dva veoma važna uzroka krvarenja a to su placenta praevia i
prijevremeno ljuštenje normalno postavljene posteljice.
Placentna praevia
Posteljica se, kao što je već rečeno, najčešće usađuje na korporalnom delu uterusa, na njenom
prednjem ili zadnjem zidu, a rjeđe pokriva jedan od rogova uterusa. Donja ivica posteljice
udaljena je od unutrašnjeg ušća uterusa više od 7 cm.
Desi li se, međutim, da je donja ivica posteljice bliža unutrašnjem ušću uterusa, onda je tu reč
o nisko usađenoj posteljici. Ona najčešće ne dovodi do posebnih simptoma u trudnoći i
porođaju. Ipak, pri kraju trudnoće, a i u početku porođaja, može retko, zbog razvlačenja
donjeg segmenta uterusa i parcijalnog odljuštivanja jednog dijela nisko usađene posteljice, da
se javi lako krvarenje, koje je obično bez kliničkog značaja.
138
Ako nisko usađena posteljica dodiruje ili, delimično ili potpuno pokriva unutrašnje ušće
uterusa, onda je reč o placenti previji.
Nepravilni položaji ploda - nastaju zbog toga što posteljica sužava ili zatvara ulaz
male karlice pa plod nema uvek mogućnosti da zauzme normalan položaj. Zbog toga
se, naročito kod centralne placente previje, znatno češće nego inače zapažaju
poprečni i kosi položaji ploda, defleksiona držanja i karlični stav. Prednjačeći dio, i
kada je položaj uzdužan, ne može da stupi u malu karlicu pa se lako opipava visoko
nad karličnim ulazom i lako se pokreće.
Krvarenje - Kod placente previje u toku dilatacije donjeg segmenta i grlića uterusa
dolazi u početku do slabijeg, a kasnije i obilnog krvarenja iz prekinutih posteljičnih
sudova zbog parcijalnog odljuštivanja izvjesnih, obično neznatnih, partija posteljice,
uglavnom na njenom donjem polu.
Zbog relativno čestih prijevremenih porođaja ali i na vrijeme rođena djeca su oštećena zbog
nepovoljnih uslova za ishranu ploda, progresivnog smanjenja insercione površine u
posljednjim sedmicama trudnoće usled odvajanja njenih delova i tromboziranja sudova, kao i
zbog anemije majke, izaziva hroničnu hipoksiju.
SIMPTOMATOLOGIJA
Prvi simptomi pojavljuju se obično tek pred kraj trudnoće kada nastaje širenje donjeg
segmenta uterusa i spuštanje prednjačećeg dijela ploda.
139
Krvarenje - Posteljica je nerastegljiv i nekontraktilan organ i njen dio pripojen za donji
segment uterusa ne može da prati ovo širenje. Stoga kod placente previje nastaje delimično
odljuštivanje posteljice i krvarenje iz uterusa. Krvarenje je u početku oskudno i obično
prestaje spontano,. Ono je po pravilu bezbolno i ne remeti opšte stanje trudnice. Kasnije
prilikom drugog-trećeg krvarenja ono postaje obilnije, dovodi do anemije a nekad i
iskrvarenja. Ponekad se krvarenje javlja tek sa početkom porođaja, odnosno sa pojavom
materičnih kontrakcija.
U ambulantskoj i bolničkoj praksi dozvoljen je samo vaginalni pregled pomoću spekuluma ili
ekartera kojim se isključuju ili potvrđuju promjene na grliću uterusa kao uzrok krvarenja. U
ambulantskoj praksi i na terenu,
Kad god ljekar naiđe na krvarenje iz uterusa pri kraju trudnoće ili u porođaju, a pregledom
pomoću spekuluma ili vaginalnih ekartera nade da je grlić uterusa bez promjene i da se
svetlocrvena krv sliva iz vanjskog ušća uterusa, gotovo je sigurno u pitanju placenta previja.
TERAPIJA
Kod potvrđene dijagnoze, ako je trudnica u terminu ili je krvarenje obilno, porođaj treba
obaviti najčešće carskim rezom.
Ako pak krvarenje prestane, a termin je još daleko, trudnica treba do kraja trudnoće da bude
pod stalnim nadzorom lekara. Najbolje je ako čeka porođaj u bolnici, da bi se trudnoća što
duže iznela te da bi se obezbedilo živo i za život sposobno novorođenče.
PROGNOZA
Ako se tačna dijagnoza postavi bez oklevanja, ako se trudnica odmah prevede u bolnicu i ako
se preduzmu sve potrebne mere predostrožnosti, prognoza je relativno povoljna. Što se tiče
ploda, prognoza uglavnom zavisi od starosti trudnoće kada se jave simptomi placente previje,
od intrauterinog stanja ploda, odnosno od toga da li je on dugo patio od hipoksije i od
vremena i načina završetka porođaja.
TERAPIJA I POSTUPAK
— Svaku trudnicu sa sumnjom na placentu previju ili sa dijagnozom ovog patološkog stanja
treba hitno uputiti u bolnicu.
Ako nastalo krvarenje spontano prestane, a naročito ako trudnica nije u terminu, treba
nastojati da se trudnoća uz stalnu kontrolu nastavi i da se, ako se za to ukaže potreba, što
kasnije interveniše. U međuvremenu treba, obezbjediti krv.
Intervencija
Da bi se odlučilo o vrsti intervencije, potrebno je da se najpre potvrdi dijagnoza placente
previje. Uz spremnu operacionu salu treba izvršiti unutrašnji pregled, ustanoviti tip placente
140
previje, eventualno prisustvo i dostupnost vodenjaka i stepen dilatacije vanjskog usća.
I kod porođaja koji se završavaju carskim rezom smrtnost novorođenčadi, uglavnom zbog
postojeće intrauterine hipoksije i oštećenja ploda, prilično je velika. Zbog toga treba preduzeti
sve potrebne mere za uspešnu reanimaciju novorođenčeta.
Odmah po ekstrakciji ploda treba potisnuti krv iz pupčane vrpce prema plodu, pa je tek
onda podvezati. Po zbrinjavanju novorođenčeta treba ustanoviti vrednosti hemoglobina i
hematokrita i utvrditi broj eritrocita u njegovoj krvi. U slučaju teške anemije ili
posthemoragičnog šoka, novorođenčetu treba kroz pupčanu venu dati transfuziju svježe krvi,
i to 10ml na svaki 50 grama telesne težine.
Ako je plod mrtav a placenta previja ivična ili parcijalna, onda treba nastojati da se porođaj
dovrši vaginalnim putem. Radi trakcije glavice ili kariice ploda kako bi se ubrzala dilatacija,
može se koristiti vakuumekstraktor.
Ako pri tome ustanovi da je reč o marginalnoj ili lateralnoj placenti previji, tj. da se, pored
posteljičnog tkiva, opipava i vodenjak,
Porođaj se dalje obično spontano odvija. Treba, međutim, znati da u doba istiskivanja
ploda i bez ikakve intervencije spolja, zbog istanjenosti donjeg segmenta uterusa,
može nastati ruptura cerviksa.
ne treba čekati da posteljica spontano izađe, već treba izvršiti ručno odljuštivanje
placente uz masažu uterusa i davanje uterotonika. Jer je adherentna posteljica je česta
kod placente previje, a svakako postoji opasnost od iskrvarenja
141
Odmah po ručnom odljuštivanju posteljice treba najpre prstima revidirati grlić. U
slučaju sumnje na rascjep grlića, treba izvršiti reviziju grlića pomoću ekartera.
Ako ljekar prilikom unutrašnjeg pregleda u terenskim uslovima, bez mogućnosti za dovršenje
porođaja carskim rezom i bez mogućnosti za brz transport porodilje, ustanovi da je reč o
centralno usađenoj posteljici, tj. da se kroz spoljno ušće uterusa opipava samo posteljično
tkivo, ne preostaje mu ništa drugo nego da,
Ako je vanjsko ušće grlića otvoreno više od dva prsta, probije prstima posteljicu, po
mogućstvu između dva režnja,
Poslje izvršenog okreta, nožica ploda izvlači se kroz otvor sve do kolena i za nju
zaveže teg 300-500g. Veći teg ne srne da se stavi jer on može da izazove rupture
neproširenog i nerastegljivog donjeg segmenta uterusa, što je praćeno po život
opasnim naglim krvarenjem iz veoma proširenih krvnih sudova.
Kad je okret izvršen i za izvučenu nožicu privezan teg, trtica ploda nasedne na
posteljicu, tamponira krvne sudove i krvarenje obično prestaje.
Za to vrijeme, po mogućstvu, treba obezbediti krv za transfuziju. Srećom, ova opasna, ali u
indikovanim slučajevima i u posebnim uslovima spasonosna intervencija, u našim uslovima
pripada prošlosti i treba je raditi izuzetno i samo onda kada porodilji preti neposredna
opasnost od iskrvarenja a ne postoje uslovi za brz transport do bolnice.
Kod mnogih trudnica javi se krvarenje u ranoj trudnoći (u 20-30%). Ova krvarenja su često
veoma obilna i izazvana su arodiranjem krvnih sudova u bogato vaskularizovanom grliću.
Oko 50% ovakvih trudnoća prekida se spontano prije termina porođaja.
Prednjačeći dio ploda pokretan je visoko nad karličnim ulazom, kao i kod drugih
tipova placente previje.
Grlić uterusa, zbog prisustva posteljičnog tkiva, uvećan je i kao kakav tumor
ispunjava zadnji svod vagine.
Pri tom je spoljno ušće uterusa zatvoreno ili sasvim malo otvoreno tako da kroz njega
može da se opipa mekano tkivo posteljice. Opipavanje veoma je opasno zbog moguće
provokacije krvarenja.
Opasnost od krvarenja naročito je velika u porođaju kada je moguća ruptura cerviksa. Isto
tako, vrlo često nastaju teškoće odljuštivanja posteljice, jer zbog loših uslova za
implantaciju ili nastaje prekid trudnoće ili, pak, vrlo često nenormalno duboko urastanje
horionskih čupica u tkivo endocerviksa. Zbog toga se u izvjesnim slučajevima stvara placenta
142
akreta. U ovom slučaju postupak je sličan kao i kod ostalih oblika placente previje.
Prijevremeno odljuštivanje posteljice može da se desi u svakom trudnoće a obično pri kraju
trudnoće. Ako prijevremeno odljuštivanje posteljice nastane prije 28. sedmice intrauterinog
života ploda, a naročito ukoliko je trudnoća manje odmakla, može se prije pogrešiti u
dijagnozi. Zbog toga mnogi slučajevi prijevremeno odljuštene posteljice u ranoj trudnoći
prođu pod slikom spontanog abortusa.
srčana oboljenja - povišen pritisak u veni kavi inferior i u njenim pritokama. Visok
pritisak u venskom krvotoku i njegova povremena kolebanja u stanju su da izazovu ili
da ubrzaju odljuštivanje posteljice, što je i u eksperimentu dokazano
hronični nefritis
trauma - prije svega pad, udar po materici preko trbušnog zida i slično.
Kolebanje krvnog pritiska, odnosno povišen pritisak u donjoj šupljoj veni i u njenim granama
i povrede mogu da dovedu do lakših oblika prijevremenog odljuštivanja posteljice,
Kasne gestoze dovode do najtežeg oblika, tzv. Kuvelerov sindrom -
U najlakšim slučajevima
Odljušte se neznatne partije ovog organa i ta pojava najčešće prolazi bez ikakvih simptoma.
Tek posle porođaja, pri pregledu posteljice, na njoj se zapaze ranije odljuštene površine u
vidu starih infarkta.
143
operativno odstranjenje uterusa. Ovo krvarenje se razvija iz 2 patofiziološka mehanizma:
Odljuštena je velika površina, zapravo skoro cijela posteljica, iza koje se stvara
prostran retroplacentni hematom. Pored toga, krv obilno prožima miometrijum i
susedne organe, u prvom redu adneksa. Difuzni krvni podlivi u mišiću uterusa i
subperitonealni podlivi daju ovom organu karakterističan tigrast izgled sa
mestimičnim tamnomodrim i svjetlijim zonama. Mišićna vlakna odvojena su jedna od
drugih krvnim podlivima i edemima bogatim fibrinom i eritrocitima. Zbog toea u
mišiću materice nastaju degenerativne promjene, postaje biološki manje vrijedan
gubeći kontrakcionu sposobnost, što izaziva po život opasno atonično krvarenje. To
je razlog što se u najtežim slučajevima ponekad posle porođaja mora da se uradi
histerektomija.
Osim promena na materici i okolnim organima prije svega polnim, može se naći i
hemoragični eksudati u Duglasovom prostoru.
Ponekad se zapaze i promjene na drugim organima: nadbubrežnim žlezdama, bubrezima,
jetri, slezini, prednjem režnju hipofize itd. Ove promjene izazivaju tačkasta krvarenja i
mjestimična ognjišta nekroze, što ukazuje na mogućnost postojanja alergijske ili
anafilaktične reakcije. Slične promjene javljaju se i kod bolesnica sa teškim oblicima
eklampsije, po čemu se može zaključiti da postoji verovatnoća zajedničke etiologije i
patogeneze eklamptičkih napada i uteroplacentne apopleksije.
Prolaps posteljice - Od uteroplacentne apopleksije treba razlikovati vrlo retko stanje potpunog prijevremeno
odvajanja posteljice i njenog izbacivanja u II porođajnom dobu, neposredno prije rođenja deteta. To stanje naziva
se prolaps posteljice i nije praćeno simptomima uteroplacentne apopleksije. Ponekad se odljuštivanje i izbacivanje
posteljice odigra takvom brzinom da se čak i dete može roditi živo.
KLINIČKA SLIKA
Klinička slika prijevremenog odljuštivanja normalno usađene posteljice zavisi od površine odljuštene posteljice i
od etioloških momenata koji su izazvali ovo stanje. U principu, po težini mogu se razlikovati tri oblika bolesti: lak,
srednje težak i najteži.
U najlakšoj formi bolesti, kada se odlube neznatne partije posteljice, ovo stanje može proći
bez uočljivih simptoma ili su simptomi nekarakteristični, pa može proteći potpuno
nezapaženo. U takvim slučajevima žena može osetiti kratkotrajan lak bol u abdomenu.
Obično do krvarenja ne dolazi. Da se nešto dešavalo sa posteljicom, otkrije se tek posle
porođaja, kada se na posteljici nadu stari hemoragični infarkti.
Teže oblike uteroplacentne apopleksije relativno često prati poremećaj u koagulaciji krvi,
144
a takode i promjene na bubrezima, koje mogu uzrokovati privremenu oliguriju, pa čak i
anuriju.
Uteroplacentna apopleksija
(Kuvelerov sindrom)
Najteži oblik prtvremenog odljuštivanja posteljice, smatra se i jednim vidom kasnih
graviditetnih toksikoza.
Dakle slika hemoragičnog šoka koji se ne može objasniti umjerenim krvarenjem iz uterusa, sa
bolom u trbuhu u smrću ploda
DIJAGNOZA
Postavlja se na osnovu opisanih simptoma.
Kod teških oblika bolesti dijagnoza se postavlja na osnovu
izgleda bolesnice - hemoragični šok
uvećanja i napetosti uterusa
krvarenja iz uterusa, izgleda i kvaliteta krvi koja otiče iz vagine i
stanja ploda
Kod lakših oblika bolesti uz nedovoljno razvijenu kliničku sliku, može ponekad biti veoma
teško.
Diferencijalno-dijagnostički
placenta previja,
akutni abdomen druge etiologije
krvarenje iz vaza previja
ruptura uterusa
PROGNOZA
Trudnica - može umreti od iskrvarenja i šoka prije i u toku porođaja, od naknadne uremije i
infekcije i od osnovne bolesti ukoliko je prijevremeno odljuštivanje posteljice bilo udruženo
sa teškom eklampsijom. Smrtnost se zadnjih godina jako smanjila.
Plod – ima veoma nepovoljnu prognozu. Intrauterina smrt ili oštećeno dijete nesposobno za
vanmaterični život. Izuzetno, samo u lakšim, nepotpunim slučajevima uteroplacentne
apopleksije, kada se interveniše na samom početku razvoja bolesti, može se ponekad dobiti
živo novorođenče.
145
TERAPIJA
Za najlakše i lake oblike prijevremenog odljuštivanja posteljice nije potrebna nikakva
terapija. Tu se trudnoća obično bez teškoća razvija do porođaja.
U teškim slučajevima, i bez mešanja sa strane, uskoro posle pojave simptoma javljaju se
materične kontrakcije i nastupa spontani porođaj. U stvari, u terapiji je glavno dovršenje
porođaja. Brzo pražnjenje uterusa veoma je važno jer smanjuje krvarenje. Najbolje je
otvaranje vodenjaka čime smanjuje se intraabdominalni pritisak, popušta napetost uterusa,
sprečava se nastajanje poremećaja u koagulaciji krvi i izazivaju spontane kontrakcije uterusa.
Ukoliko se kontrakcije uterusa ne jave posle nekoliko sati, uz davanje spazmolitičkih i
analgetskih sredstava, treba otpočeti obazrivu primenu uterotonika u kap po kap intravenskoj
infuziji. Naravno potrebna je nadoknada izgubljene krvi, tečnošću ili punom svježom krvlju, a
ako se ustanovi hipofibrinogenemija daje se čisti fibrinogen – 2-4gr.
U naročito teškim slučajevima treba izvršiti carski rez.
U toku postupka osnovnu pažnju treba posvetiti majci, jer je plod uginuo ili je toliko oštećen
da čak i ako se rodi živ, često neće biti sposoban za vanmaterični život.
Koagulopatije u akušerstvu
Poremećaj u zgrušavanju krvi veoma je opasna ali retka komplikacija u akušerstvu. Najčešće
je izazvan smanjenom količinom fibrinogena ili, rjeđe, pojačanom fibrinolizom u krvi
trudnice, odnosno porodilje.
U akušerstvu koagulopatija može da se javi,
prije svega, kod prijevremenog odljuštivanja normalno usađene posteljice,
kod obilnih krvarenja obično praćenih hemoragičnim šokom, kao što mogu biti
krvarenja u toku odljuštivanja posteljice, atonije ili rupture uterusa i placente previje
kod zadržavanja uginulog ploda u materici (missed abortion ili missed labor).
146
Sama hipofibrinogenemija nebitno na koji način nastala, ne mora obavezno dovesti do
poremećaja koagulacije i krvarenja koje se spontano ne zaustavlja. Prosječno kod svakog
trečeg slučaja hipofibrinogenemije ispod 150 mg% (normalno je 400-600 jer se kod trudnice
pred porod povećava) se javlja krvarenje i nekontrolisano krvarenje (nekontrolisano krvarenje
u pravilu treba da nastane kada konc padne na ispod 150 mg%)
Krvarenje koje nema tendenciju ka spontanom zaustavljanju nastaće tek kad se uz postojeću
hipofibrinogenemiju jave i drugi faktori koji sadejstvuju u nastajanju koagulopatije. Kao
što je pojačana reaktivna fibrinoliza, cirkulatorni kolaps izazvan osnovnom bolešću (npr.
Eklampsija), veći gubitak krvi drugim uzrocima – operacija.
DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja ispitivanjem faktora koagulacije. No, i bez komplikovanih
laboratorijskih analiza dijagnoza se može postaviti veoma uprošćenim testovima.
Približno ocenjivanje hipofibrinogenemije vrši se na taj način što se
TERAPIJA
Ako se ustanovi da je obilno krvarenje posljedica hipofibrinogenemije, mora se hitno
nadoknaditi izgubljeni fibrinogen.
To se može postići transfuzijom krvi, samo su za to potrebne velike količine krvi (1.5
do 3 litra). U tu svrhu bolja je sveza,
Najbolje intravensko davanje konzervisanog fibrinogena. Za postizanje brze
hemostaze obično je dovoljno ako se upotrebi 2 - 4 grama humanog fibrinogena.
147
Ako se davanjem fibrinogena i antišokterapijom ne zaustavi krvarenje, smatra se da je
pojačana fibrinoliza uzrok poremećene koagulobilnosti krvi - blokirati enzime fibrinolize
Transiol - 25 000 jedinica ili
ε-aminokapronskom kiselinom početnom dozom od 4 grama.
Terapiju koja može biti spasonosna treba nastaviti kap po kap infuzijom, i to svakog narednog
časa po 25 000 jed. trasilola ili 0.5-lg epsilon-aminokapronske kiseline sve dok se ne postigne
uspešna hemostaza.
Vasa praevia
Krvarenje u porođaju može izuzetno da se javi i iz prekinutih vaza previja. To su sudovi
pupčanika koji se ne usađuje na posteljicu nego na plodove ovojke. Ukoliko ti sudovi od
pupčanika prema posteljici prelaze preko vodenjaka, onda su u pitanju vasa praevia.
U takvoj situaciji moguća je njihova povreda pri spontanom prskanju ili pri namemom
prekidanju vodenjaka. Ako se to desi, javlja se krvarenje, od koga majci ne preti opasnost,
ali zbog koga može nastati iskrvarenje i intrauterina smrt ploda.
Klinički, ovo krvarenje veoma je slično krvarenju iz placente previje. No, dok kod
vazaprevija, u stvari, krvari plod, dotle kod placente previje krvari porodilja. Zato je, po
pravilu, krvarenje iz placente previje obilnije i praćeno je promenom opšteg stanja porodilje u
smislu pojave znakova sekundarne anemije. Pri krvarenju iz vaza previja majka ne krvavi,
te se i njeno opšte stanje ne menja.
Dijagnoza krvarenja iz prekinutih vaza previja postavlja se unutrašnjim pregledom trudnice ili
porodilje i mikroskopskim pregledom krvi koja otiče iz vagine. U krvi se nadu eritrociti i
eritroblasti ploda.
Terapija ovog po plod veoma opasnog stanja je operativna i sastoji se u brzom dovršenju
porođaja, obično carskim rezom ako je plod živ. Ako je plod uginuo, porođaj se sprovodi
bez žurbe, vaginalnim putem.
Nepravilnosti i komplikacije prilikom porođaja koje potiču od ploda mogu biti izazvane
njegovim nepravilnim položajem,
disproporcijom između ploda i karlice majke izazvanom jednim od defleksionih,
najčešće čeonim držanjem ploda, i disproporcijom nastalom preteranim rastom
ploda kod normalne karlice majke. Isto tako, i kod nakaznosti ploda, naročito ako je
reč o hidrocefalusu, tumorima na telu ploda ili sraslim blizancima, mogu nastupiti
148
teškoće i komplikacije u porođaju.
Znatnija nesrazmjera između ploda i karlice majke može biti uzrok manje ili više izražene
distocije, zavisno od stepena disproporcije.
On se češće vida kod pljosnatih karlica gdje bitemporalni prečnik lakše stupa u karlični ulaz
od biparijetalnog. Isto tako, uzrok temenom stavu može biti okrugla glavica kod prostrane
karlice i mlitavog karličnog dna usled čega se glavica lako spušta kroz karlicu majke ne
nailazeći na ozbiljniji otpor koji bi je prinudio da izvrši fleksiju. Uzroci mogu biti i tumori na
vratu ploda, nisko usađena posteljica i ispala ručica.
1. Kod temenog stava na ulazu karlice sutura sagitalis je poprečno postavljen i pod
dejstvom porođajnih kontrakcija glavica vrši laku defleksiju. Zbog toga se, pri
unutrašnjem pregledu, nađe da je velika fontanela nešto niže spuštena od male.
Sutura sagitalis je poprečno, a mala i velika fontanela su, zavisno od smeštaja ploda,
na levoj ili desnoj strani.
2. Pri prolazu kroz porođajni kanal glavica vrši unutrašnju rotaciju, tj. obrne se oko
svoje uzdužne osovine za 90 stepeni, te se na taj način postepeno licem okreće prema
simfizi. Zbog toga će, pri unutrašnjem pregledu, dok je glavica u visini interspinalne
linije, odnosno u sredini karlice, sutura sagitalis biti u jednom od kosih prečnika,
velika fontanela levo ili desno, zavisno od smeštaja ploda, i prema napred, a mala
fontanela biće na suprotnoj strani i pozadi. Velika fontanela je spuštena niže od male,
pa se lakše opipava pri pregledu.
Kad glavica prede interspinalnu liniju i side do izlaza karlice, unutrašnja rotacija se
dovršava, sutura sagitalis je u pravom prečniku izlaza, a ispod simfize se opipava
velika fontanela. U toj fazi porođaja mala fontanela je pozadi, u sakralnom udubljenju
i znatno više od prednjačećeg velike fontanele, pa je teže pristupačan palpaciji.
149
očnih lukova, plod oslanja o donju ivicu simfize i vrši treću rotaciju savijanje glavice,
odnosno fleksiju. Ponekad, kao hipomohlion umjesto glabele može da posluži neka
tačka na čelu između očnih lukova i kosmatog dijela glavice, zavisno od njenog
stepena opružanja. U toku savijanja glavice oko tačke oslonca, posle temena rada se
potiljak, pa se glavica opruža, te se ispod simfize rodi koren nosa, lice ploda i brada.
4. Kad se glavica rodi, ona je licem okrenuta prema simfizi. U to vreme ramena prolaze
kroz porođajni kanal i vrše unutrašnju rotaciju. Glavica koja se već rodila prati
obrtanje ramena i vrsi četvrtu radnju spoljnu rotaciju, pri čemu se licem okreće onoj
strani majke u koju je gledala i intrauterino. Potom se rađaju ramena i ostali dio trupa
uobičajenim mehanizmom (najpre gornje, prednje rame, potom donje, zadnje), kao i
kod potiljačnog stava.
Diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir zadnji potiljačni stav kod koga je prognoza zbog maksimalne fleksije
glavice nepovoljnija, iako se glavica rada manjim prečnikom i manjim obimom. Dijagnoza jednog i drugog stava
postavlja se unutrašnjim pregledom. Pri tome je tokom celog porođaja, i pored u principu istih rotacija glavice, kod
temenog stava tačka vodilja velika, a kod potiljačnog stava mala fontanela. U diferencijalnoj dijagnozi presudno je,
prema tome, koji je od temenaca niži, te se lakše može opipati. Kad je za palpaciju pristupačniji velika fontanela,
onda je u pitanju temeni, a kad se lakše palpira mala fontanela, u pitanju je zadnji potiljačni stav glavice.
Zbog toga što je kod temenog stava u defleksiji glavica ploda oslanjajući se o donju ivicu simfize predelom čela,
lako se rada vršeći fleksiju, iako izlazi obimom od 34 cm. Nasuprot tome, iako je obim s kojim se rada kod
potiljačnog stava najmanji, odnosno 32 cm, zbog toga Što je već u maksimalnoj fleksiji, glavica se, pošto ne može
dalje da se flektira, teško rađa preko međice, pa je važno da se na vrijeme postavi diferencijalna dijagnoza između
temenog i zadnjeg potiljačnog stava.
Najzad, treba znati da zbog toga što glavica pri temenom stavu kroz porođajni kanal prolazi
većim obimom i prečnikom nego kod prednjeg potiljačnog stava, kod plodova normalne
veličine ili krupnijih plodova doba istiskivanja može biti nešto produženo. Iz istih razloga
pritisak na međicu je pri izlasku prednjačećeg dijela veći zbog čega preti opasnost od većih
rascjepa, te se preporučuje da se na vrijeme uradi epiziotomija.
Od uzroka najčešći su sužena karlica, nesrazmera između glavice ploda i karlice majke,
prostrana karlica i mala glavica koja ne nailazi na otpor u toku rađanja, nisko usađena
posteljica, prijevremeni porođaj, spadanje ručice pored glavice, tumori na vratu ploda,
nakaze, kao i mlitav trbušni zid porodilje. U mnogim slučajevima pravi razlog čeonom stavu
ploda ne može se ustanoviti.
Dijagnoza
Već pri spoljnom pregledu, na osnovu
gotovo horizontalne ili samo lako iskošene vratne brazde, sa
potiljkom nešto višim od bradice, može se posumnjati na čeoni stav ploda.
Slušanje srčanih tonova ploda - koji se često i pri čeonom stavu, kao i pri ličnom,
jasnije čuju na strani na kojoj su sitni delovi ploda.
Unutrašnji pregled može mnogo pomoći u dijagnozi ukoliko se na prednjačećem delu nije već
prije pregleda stvorio veći porođajni naduv koji otežava orijentaciju. U svakom slučaju, pri
unutrašnjem pregledu
opipavaju se: koren nosa, očni lukovi i čeoni šav glavice. Kakav će biti odnos ovih
delova ploda prema porođajnom kanalu, zavisiće od toga u kojoj se ravni male karlice
nalazi glavica, odnosno koliko je porođaj napredovao.
150
Spontani porođaj pri čeonom stavu moguć je samo ako je karlica vrlo prostrana ili
glavica ploda mala. Povoljno je što se dešava da izvjesni primarni čeoni stavovi pri prolasku
ploda kroz porođajni kanal pređu spontano u tjemeni ili lični, što pripomaže porođaju.
Inače je porođaj u slučajevima čeonog stava produžen, česi o težak i komplikovan, te zahteva
lekarsku pomoć i intervenciju. Usled nepovoljne prognoze danas se mnogi čeoni stavovi, za
koje se pri pokušaju spontanog porođaja vidi da neće ići, blagovremeno povoljno završavaju
carskim rezom. Inače, mehanizam porođaja pri čeonom stavu je sledeći:
2. Prolazeći kroz porođajni kanal glavica se obrće za 90°. te je sutura frontalis u sredini
karlice postavljena u kosi, a na izlazu u pravi prečnik karlice. To je druga radnja,
odnosno unutrašnja rotacija glavice.
3. Na izlazu iz porođajnog kanala najpre se rada čelo koje je okrenuto prema simfizi. O
donju ivicu simfize oslanja se predeo zigomatičnih kostiju ili gornjih vilica, pa plod
vrši treću rotaciju fleksiju glavice. U tom momentu treba načiniti epiziotomiju i štititi
međicu.
4. Kad se rodi glavica, ona je okrenuta licem prema simfizi. Prateći prolazak ramena
kroz porođajni kanal tek rođena glavica vrši četvrtu radnju, tj. spoljašnju rotaciju i
okreće se prema strani majke u koju je gledala i intrauterino. Trup i ramena rađaju se.
kao i u slučajevima potiljačnog stava ploda.
Pri čeonom stavu ploda, porođaj je otežan i time što se glavica zbog čvrstine kostiju lica
i baze lobanje teže prilagodava porođajnom kanalu. Po izlasku, zbog pritiska koji trpi u
toku rađanja i zbog naduva koji se stvara na prednjačećem delu, glavica je u priličnoj meri
deformisana i ima izgled piramide.
Potrebno je još jednom istaći da je u slučaju kad se očekuje težak porođaj pri čeonom stavu
bolje na vrijeme uraditi carski rez nego izložiti riziku majku, a naročito plod. Vaginalne
akušerske operacije, kao što su forceps i vakuumekstraktor zbog opasnosti koje ih prate u
savremenom akušerstvu retko dolaze u obzir kod čeonog stava ploda. Može se čak reći daje
primena vakuumekstraktora zbog mogućnosti povreda lica kontraindikovana kod ovog
stava glavice. Iako u principu nije kontraindikovan kod čeonog stava ploda, forceps se može
primeniti izuzetno samo na izlazu karlice kad je već završena rotacija i uz izdašnu
epiziotomiju. U slučaju intrauterine smrti ploda, porođaj se može dovršiti perforacijom
glavice.
Kao etiološki faktori navode se nesrazmera između glavice ploda i karlice majkemajke. Ovaj
151
stav se takode sreće kod nakaznih plodova, anencephalusa.
Unutrašnjem pregledu
opipavaju se usta, nos, bradica i očni lukovi.
1. U karličnom ulazu glavica vrši prvu radnju, tj. defleksiju do krajnjeg stepena i ličnom
linijom postavlja se u poprečni prečnik karlice. Na taj način na jednoj strani karlice
pri unutrašnjem pregledu opipavaju se bradica, usnice i usta, a na drugoj strani obrazi
i nosić ploda.
Naročito pri postojanju izraženijeg porođajnog naduva, ovaj nalaz može da se zamjeni nalazom kod
karličnog stava ploda. Pri tom otečeni obrazi liče na trtice, usta na čmar, a nosić ploda na trtičnu kost.
Treba se sjetiti, međutim, da usta često vrše pokrete sisanja za razliku od čmara čiji se sfinker steže i da
se u ustima pipaju alveolarni začeci zuba. Kod karličnog stava opipava se trtična kost koja može da se
pomera u sagitalnom, a kod ličnog stava opipava se nosić ploda čija hrskavica može da se pomera u
transverzalnom smeru. Osim toga, kod karličnog stava na jednom kraju anogenitalne brazde opipavaju se
genitalni organi ploda.
3. Na izlazu karlice najpre se pojavljuje lice, koje je bradicom okrenuto prema stidnom
mostu, pa se po rođenju brade glavica podbratkom oslanja o donju ivicu simfize i čini
treću rotaciju fleksiju. I ovde obavezno treba u tom momentu načiniti epiziotomiju i
štititi međicu od velikih rascjepa.
4. Glavica prateći ramena koja prolaze kroz porođajni kanal vrši svoju četvrtu radnju
spoljnu rotaciju. Ramena i trup ploda rađaju se na isti način kao i kod potiljačnog i
ostalih stavova s prednjačećom glavicom.
Po pravilu, porođaj kod ličnog stava odvija se spontano i bez posebnih teškoća samo je doba
istiskivanja nešto produženo. Porođaj prepustititi prirordnim porođajnim snagama. Najzad,
treba znati da, iako povoljan, porođaj pri ličnom stavu praćen je znatno većim morbiditetom i
mortalitetom i porodilja i plodova nego što je slučaj sa prednjim potiljačnim stavom.
152
Nepravilne rotacije glavice
Stanja kada se prolazeći kroz porođajni kanal može glavica ne rotira na normalan način nego
da unutrašnja rotacija izostane ili da se izvrši u suprotnom smeru od normalnog.
Najčešće se dešava kod nepravilnih karlica ili nesrazmere između glavice i karlice
Kod velikog broja porodilja rotacija glavice ipak se spontano izvrši na samom izlazu karlice,
što omogući spontano odvijanje, odnosno dovršenje porođaja. Zbog toga se o nepravilnom
niskom poprečnom stavu glavice govori samo onda kada se glavica duže vrijeme zadrži
nerotirana, pošto prede sredinu male karlice majke i kada je to uzrok zastoja u porođaju.
Najčešće nastaje zbog mehaničkih faktora koji ometaju rotaciju glavice u dnu karlične duplje.
nepravilne (levkaste ili virilne) karlice,
oko vrata obmotana i čvrsto zategnuta pupčana.vrpca, rijetko
tumori u dnu male karlice, u prvom redu egzostoze koje deformišu njenu šupljinu,
veoma rijetko
kod nesrazmjere glavice i karlice (u korist karlice), velika karlica a normalan plod
ili sitan plod a mala karlica
inercija uterusa - za vršenje unutrašnje rotacije potrebne dobre materične
kontrakcije.
Po pravilu, kod niskog poprečnog stava glavice, sem ako nije u pitanju mali, nedoneseni plod,
spontani porođaj je nemoguć ukoliko se glavica sama ili uz pomoć akušera naknadno ne
rotira na samom izlazu karlice.
Postupak
Promjena položaja trudnice - Rotacija glavice može se izvesti tako da se trudnica se
stavlja na bok koji odgovara leđima ploda. – ovo je velike terapijske vrijednosti
Ručna korekcija rotacije – pokušati ako ne može onda
Forceps ili vakum
Carski rez - Samo rijetko ako je uzrok nepravilnoj rotaciji znatnije suženje karlice na
izlazu
153
ploda. Umjesto da se potiljak, koji je tačka vodilja, okrene na izlazu karlice ispod simfize, on
dospeva u sakralno udubljenje majke.
Ne treba žuriti sa intervencijom. Najbolje je, što se neretko dešava, da se porođaj završi
normalno, vaginalnim putem. To će se desiti ako ne postoje anomalije na karlici i ako plod
nije krupan.
Kod normalne karlice i krupnog ploda obično porođaj zastane jer se poremeti odvijanje
njegovog mehanizma. I onda se dovršava vakumom ili forceps, ili eventualno carskim rezom.
Visoki pravi stav glavice može biti prednji i zadnji, zavisno od toga da li je potiljak okrenut
prema simfizi ili prema udubljenju sakruma.
Asinklitizmi (oblikviteti)
Glavica ploda, kada ona prednjači, postavlja se u karličnom ulazu tako da su obje njene
temene kosti u istoj ravni, a da je njen srednji šav podjednako udaljen od simfize i
promontorijuma. Takvo postavljanje glavice naziva se sinklitično. Sinklitično postavljanje
podrazumeva normalne odnose u maloj karlici kada glavica ploda ima dovoljno prostora za
nesmetano spuštanje kroz porođajni kanal.
154
duži od pravog prečnika karličnog ulaza majke. Kako u ulazu karlice nema dovoljno prostora
za obje temene kosti, to se jedna spušta niže od druge, a druga zaostaje i odupire se o
promontorijum ili simfizu. Prema tome da li je niža prednja ili zadnja parijetalna kost,
razlikuje se prednji (Naegeleov) i zadnji (Litzmanov) asinklitizam.
U toku porođaja, pod dejstvom porođajnih kontrakcija, plod se gura kroz izlaz pa zadnja
parijetalna kost sve podilazi pod prednju (glava djeteta se smanjuje tj izdužuje – zeko reko)
sve do momenta kada se poprečni prečnik glavice, toliko smanji da se izjednači s pravim
prečnikom ulaza karlice. U tom momentu glavica prođe kroz karlični ulaz biparijetalnim
prečnikom, te se porođaj dalje odvija bez teškoća.
Prednji asinklitizam vida se kod manjeg suženja ulaza karlice. Prognoza porođaja je
uglavnom povoljna, jer kad glavica prođe kroz karlični ulaz, ona ne nailazi na dalje prepreke,
a mehanizam porođaja je u daljem toku kao kod potiljačnog stava.
Zadnji asinklitizam sreće se u slučaju veće nesrazmere između glavice ploda i pljosnato
sužene karlice majke.
Zbog toga neki akušeri u trudnoći nastoje da spoljnim okretom promjene stav ploda i da
dovedu do stava sa prednjačećom glavicom. Spoljni okret vrši se u poslednjem mjesecu
trudnoće, u vrijeme dok se karlica ploda još nije učvrstila u karličnom ulazu majke.
155
Karlični stav ploda može biti potpun i nepotpun.
Kod potpunog karličnog stava, nožice ploda savijene su u kukovima i kolenima, a
pete su usko priljubljene uz trtice. Ovaj stav je povoljniji za porođaj od ostalih
karličnih staova žato što je dilatacija porođajnog kanala karlicom i nožicama najveća.
Kod trtičnog stava, nožice su savijene u kukovima i opružene uz trup ploda tako da
prednjače samo trtice ploda, duž trupa opružene nožice ploda otežavaju prirodne
rotacije karlice ploda u toku njenog prolaska kroz porođajni kanal i izlaska iz njega.
Nožni stav – prednjače noge, najmanje povoljan od svih karličnih jer je onda
dilatacija porođajnog kanala najmanja te mogu nastati komplikacije pri rađanju
glavice
Koljeni stavi - prednjače kolena
Najčešći je potpun karlični ili eventualno trtični stav 95%, nožni u 3%.
Od majke najčešće potiču anomalije u razvoju uterusa, placenta previja ili tumori, zatim
uska karlica, hidramnion i oslabljen tonus uterusa, čak i sklonost normalne žene da rađa u
karličnom stavu.
Najčešći uzrok karličnog stava koji potiče od ploda su nedonesenost, odnosno nezrelost
ploda, blizanačka trudnoća i nakaznost ploda.
Diferencijalna dijagnoza kod caput succedaneum kod ličnog stava prema karličnom stavu
plodsa. Opipavanje nožica ili ušnih školjki, razlikovanje linja lica i anogenitalne brazde, itd,
ali ultrazvuk !!!
156
time i drugo doba porođaja produženo. Porođaj je sporiji zbog samog mehanizma porođaja,
kao i laterofleksija ploda u momentu rađanja karlice.
Zbog toga što karlica ploda ne zatvara u potpunosti karlični ulaz porodilje može lakše doći
do naleganja i ispadanja pupčaninika u porođaju.
ASFIKSIJA - prva i glavna opasnost koja može nastati u toku prolaska glavice kroz porođajni
kanal, zato što se u to vrijeme zajedno sa glavicom rada i pupčana vrpca. Ta opasnost
naročito je velika ako se pupčana vrpca nalazi između simfize i glave. Zbog toga, kada se
plod rodi do vrata, glavica ne sme da ostane duže od 5-8min na izlazu.
NANOŠENJE POVREDA PLODU – ova opasnost proizilazi iz prve. Ljekar ili babica nastoje da
pružanjem ručne pomoći skrate ovu fazu porođaja i da oslobode glavicu ploda iz porođajnog
kanala. Iz želje da je što prije oslobode, žustrim i energičnim pokretima mogu da nanesu
teške, po život opasne povrede, prije svega prelome i iščašenja u vratnom delu kičme i da
izazovu intrakranijalna krvarenja.
ISPADANJE PUPČANIKA - i omotavanje oko donjih uvoda i zatezanje – jer karlica ploda
157
obično ne zatvori u potpunosti karlični ulaz majke,
ČEŠĆE INTRAKRANIJALNE POVREDE – jer se glava rađa zadnja i mora na brzinu da izađe iz
kanala
U principu ne treba kod ovog stava arteficijelno prokidati vodenjak niti treba davati
uterotonike.
Kad se plod rodi do glavice, onda treba pružiti ručnu pomoć prema Brachtu. - ljekar plod
koji drži za obje trtice i butine prebacuje preko trbuha majke tako da se njegova leda
približavaju trbuhu majke. Na taj način pomaže se defleksija glavice koja u tom momentu
prelazi preko međice. Pri tome ne srne da se vrši gruba hiperekstenzija ploda, jer inače on
može da se povredi. U toku vršenja Brachtovog manevra dozvoljeno je da se iznad simfize
preko trbušnog zida vrši lak pritisak na glavicu, koja se poslednja rada i da se na taj način
ubrza njen prelazak preko međice.
Prednosti Brachtovog postupka su u tome što se on izvodi spolja, bez uvlačenja ruku u
porođajni kanal, čime se smanjuje opasnost od infekcije porodilje i što se njime ne vrši
trakcija za telo ploda, te je mogućnost nastajanja povrede minimalna. Brachtov postupak se
ne može koristiti kad je u pitanju nenormalna rotacija ploda (kad su leđa pozadi, a brada
ispod simfize), zatim kod zadržanih ručica, kod slabih materičnih kontrakcija i ako postoji
izvestan stepen disproporcije između glavice ploda i karlice majke.
Samo ako u slučaju normalnog karličnog porođaja ova metoda ručne pomoći otkaže, treba
pristupiti metodi Smellie-Veita. Po ovoj metodi plod koji se rodio do glavice postavi se na
podlakticu jedne ruke akušera, čiji se kažiprst i domali prst uvuku u vaginu i stave u vučje
jame glavice ploda (fossa canina). Ova ruka ima zadatak ne da vrši trakciju već da pritiskom
na vučje jame održava glavicu ploda u fleksiji i olakšava njen izlazak iz porođajnog kanala.
Prstima druge ruke rakljasto se preko vrata ploda hvataju njegova ramena i ovom rukom, u
stvari, se vrši trakcija, odnosno izvlačenje glavice.
Ukoliko se ti toku rađanja glavice ploda, odnosno pružanja ručne pomoći radi dovršenja
porođaja jave znaci spazma grlića uterusa, spazam treba kupirati intravenskim davanjem
spazmolitika ili preparata atropina i morfina. Ako to ne pomogne, treba pri ruci imati uslove
za davanje brze opšte inhalacione ili intravenske anestezije.
Kod nesrazmere između glavice ploda i karlice majke, bilo da je u pitanju sužena karlica ili
krupan plod, kod karličnog stava treba se na vrijeme odlučiti za carski rez. U ovakvoj
situaciji nema uslova za vođenje probnog porođaja. Za carski rez treba se utoliko prije
odlučiti ukoliko su u pitanju stare prvorotke i žene dugo lečene zbog steriliteta.
158
Višeplodna trudnoća
Istovremeni razvoj više od jednog ploda u materici žene naziva se višeplodnom ili
višestrukom trudnoćom. Materica žene je podešena za razvoj jednog ploda, te je i višestruka
trudnoća kod čoveka veoma retka. Tako se, na primer, smatra da se dvojke sreću otprilike
jednom na 80 porođaja, trojke na 802 , četvorke jednom na 803 i petorke jednom na 804 .
Do sada je u svetu poznato samo nekoliko slučajeva rađanja živih petorki, koje su očuvane.
Najpoznatiji takav slučaj bile su kanadske petorke. Nešto su češće četvorke. I kod petorki, a i
kod četvorki, što se uostalom izvanredno retko sreće, trudnoća se obično završava prije roka,
abortusom ili prijevremenim porođajem, dok plodovi nisu sposobni za vanmaterični život.
Zbog toga plodovi najčešće uginu, a samo izuzetno retko ostanu u životu. Situacija je znatno
povoljnija kod trudnoće sa trojkama, jer iako nisu česte, žive očuvane trojke ne predstavljaju
naročitu retkost. Zanimljivo je da nasljeđe igra izvjesnu ulogu u pogledu višestruke trudnoće.
U brakovima u kojima je došlo do višestruke trudnoće obično se u anamnezi jednog ili oba
supružnika nadu preci ili rođaci koji su takode imali blizance.
2 jajne ćelije svaka iz svog jajnika, 2 iz istog jajnika ali raziličitih folikula, 2 jajne ćelije iz
istog folikula (najčešće)
Kod višejajne trudnoće smatra se da dve ili više jajnih ćelija koje učestvuju u oplođenju
potiču od iste ovulacije i bivaju oplođene u jednom polnom aktu. Ipak, i danas nije raščišćena
mogućnost pojave superfekundacije i superfetacije, procesa koji su d kazani u eksperimentu
na životinjama.
Superfekundacija - oplođenje 2 ili više jajnih ćelija oslobođenih iz jajnika u toku
jednevremene ovulacijae u toku 2 ili više naknadnih koitusa. Protiv mogućnosti nastajanja
superfekundacije kod čovjeka govorila bi, u prvom redu, veorr kratkotrajna sposobnost zrele
jajne ćelije za oplođenje. Praktično, zrela jajna ćelija sposobna je da se oplodi samo nekoliko
časova posle ovulacije i ako za to vrijeme ne nastai oplođenje, ona gubi tu sposobnost i
propada.
Superfetacija - se oplođenje 2 ili više jajnih ćelija iz jajnika u toku više ovulacija koje se
odigravaju u vremenskom pogledu jedna za drugom sukcesivno, u jednom ili više
menstruacionih ciklusa. Prema tome, da došlo do superfetacije, bilo bi nužno da ovulacija javi
kod žene kod koje se prethodno već odigralo oplođenje i usadivanje oplođenog jajeta.
Višejajni blizanci zbog toga uvjek imaju posebne posteljice i odvojene horione i amnione.
Uvek su, dakle, bihoriati i biamnioti.
Jednojajni blizanci uvek su istog pola i izvanredno liče jedan na drugog, tako da ih je obično
vrlo teško razlikovati. Nekada se smatralo da jednojajni blizanci moraju uvek imati zajednički
horion i posteljicu. Danas je dokazano da oni mogu imati i zasebnu placentu sa zasebnim
spoljnim plodovim ovojcima.
Kod jednojajnih blizanaca može da se desi da se jedan blizanac razvija na račun drugog i da
postoji velika razlika u težini. Manji plod ponekad može da ugine i da se pod pritiskom živog
većeg blizanca priljubi uz zid uterusa u vidu manje ili veće ploče. Tada ga nazivamo fetus
papiraceus.
159
Pored intrauterine višeplodne trudnoće, opisani su i patološki slučajevi istovremene intra i
ekstrauterine trudnoće, a takode i ekstrauterine višeplodne, najčešće tubarne, trudnoće, bilo da
se plodovi nalaze u svakom od jajovoda, bilo da su svi u jednomjajovodu.
Ne treba, međutim, gubiti iz vida da višeplodna trudnoća može proticati bez ikakvih
komplikacija, pa čak i bez subjektivnih smetnji i teškoća, tako da se višeplodna trudnoća
ponekad ne otkrije sve do porođaja, kada iznenadi akušera.
160
fetalna elektrokardiografija. Njome višeplodna trudnoća sa priličnom sigurnošću rnože da se
dijagnostiku]e još u prvoj polovini trudnoće. I ova metoda i primena ultrazvuka neškodljive
su, pa se mogu preporučiti umjesto rendgenografije, koje se izvjesni akušeri neopravdano
plaše.
Doba istiskivanja obično je kraće zbog relativno malih plodova. U toku istiskivanja plodova,
da bi se oni zaštitili od povreda, treba, bez obzira na to što nisu veliki, načiniti opsežnu
epiziotomiju. Posle rađanja prvog ploda treba kratko vrijeme sačekati na rađanje drugog.
Ako se on i posle pola sata ne pojavi, treba spoljnim, a po potrebi odmah zatim i unutrašnjim
pregledom prekontrolisati položaj drugog ploda, i ako je on povoljan, provaliti vodenjak i
sačekati da se porođaj spontano dovrši.
Pri tome moraju stalno da se kontrolisu srčani tonovi ploda, jer zaostalom plodu u to vrijeme
može da preti opasnost od odljuštivanja posteljice.
Ako je drugi plod u poprečnom ili kosom položaju, treba izvršiti unutrašnji okret na nogu i
ekstrakciju ploda. Naravno, ako je drugi plod u karličnom stavu, ne vrši se okret, već samo
ekstrakcija ploda.
161
nepravilnosti ploda kod dijabetičarki. Poslcdnjih godina zapaženo jeda i izvjesni medikamenti naročito,
psihotonici, ako ih žena uzima u toku trudnoće, mogu da uzrokuju anomalije u razvoju ploda. Nepravilnosti u
razvoju ploda nastaju najčešće u ranim mesecima trudnoće, tj. dok još nije završena organogeneza ploda. Plodovi
sa velikim defektima u razvoju nazivaju se nakazama ili monstrumima. Prema prirodi nepravilnosti, razlikuju se
jednostruke i dvostruke nakaze.
JEDNOSTRUKE NAKAZE
Kod jednostrukih nakaza reč je o jednom plodu sa izraženim deformacijama koje mogu da ga učine nesposobnim
za život. Od jednostrukih nakaza najčešće se srećemo sa hidrocefalijom. Kod hidrocefalije, usled stenoze ili
atrezije Silvijevog kanala, nastaje preterano nakupljanje cerebrospinalnog likvora u moždanim komorama.
Količina likvora može dostići i po nekoliko litara. Moždano tkivo je rastegnuto likvorom i veoma istanjeno, a
lobanjski svod razvučen, te je glavica ploda u celini veoma uvećana. Njen obim može da bude veći od pedeset
centimetara. Lobanja je mekana, njene kosti su razmaknute a šavovi i fontanele široke. Lice je obično neprirodno
malo u odnosu na lobanjski dio glavice.
Dijagnoza hidrocefalusa u porođaju veoma je važna, jer od blagovremeno postavljene dijagnoze najčešće zavisi
način završavanja porođaja. Ona se postavlja spoljašnjim i unutrašnjim pregledom porodilje ili pregledom pomoću
ultrazvuka u savremeno opremljenim porodilištima. Spoljnim pregledom, iznad simfize, nad ulazom u karlicu,
opipava se veoma krupan, okrugao, nedovoljno čvrst dio ploda koji ne može da stupi u karlicu. Pri unutrašnjem
pregledu visoko u karlicnom ulazu pipa se glavica sa široko razmaknutim šavovima i vrlo velikim fontanelama.
Ukoliko se posumnja na ovu razvojnu anomaliju, dijagnoza se potvrđuje rendgenskim snimkom, ili pregledom
pomoću ultrazvuka. Ako nije postavljena u trudnoći, nije teško postaviti je u porođaju ukoliko prednjači glavica.
Kod prednjačeće karlice do tačne dijagnoze dolazi se mnogo teže. Veliku dijagnostičku pomoć u ovom slučaju
pružaju rendgenografija i pregled ultrazvukom.
Hidrocefalus može u porođaju da izazove teške komplikacije ako se na vrijeme ne otkrije i ne sprovede potrebna
terapija. Kod izraženog hidrocefalusa, bilo da prednjači glavica ili kariica, porođaj treba dovršiti perforacijom
glavice ploda. Ovo i zbog toga šio takav plod nije sposoban za vanmaterični život. Treba, međutim, imati na umu
da novije operativne metode dečje neurohirurgije kod manjeg stepena hidrocefalije daju vrlo uspešne rezultate.
Porođaj olakšava i činica da se takvi plodovi rađaju često prije vremena kao nedoneseni.
Mikrocefalija.- Suprotno stanje od hidrocefalusa je mikrocefalus. Kod takvih plodova glavica je izrazito mala,
posebno je smanjen lobanjski dio, kosti glavice često su ranije očvrsle i okoštaie, fontanele su male, a suture
sužene. Takva deca obično ne uzrokuju posebne smetnje u porođaju, ali mogu po rođenju da budu manje vredna
od normalne i da zaostaju naročito u psihičkom razvoju.
Ostale jednostruke nakaznosti - Od ostalih jednostrukih nakaza česte su nakaze sa nedostatkom krova lobanje.
Nazivaju se akranijumi. Ako, pored kostiju lobanje, nedostaje i moždano tkivo, onda je reč o anencefalusu. Ove
nepravilnosti u razvoju ploda često prate hidramnion. One obično ne dovode do težih komplikacija u toku
porođajnog čina jer se plodovi rađaju kao nedonoščad i često uginu još u materici. Pored ovih nepravilnosti,
postoje i nepravilnosti u okoštavanju lobanje i zadnjih partija kičmenog stuba. U takvim slučajevima mogu se
stvoriti hernije kroz koštane defekte. Ako se u nastaloj i ispupčenoj kesi nalaze samo moždane opne ispunjene
cerebrospinalnom tečnošću, onda je reč o meningoceli, a ako se, pored moždanih opni i cerebrospinalne rečnosti, u
ispupčenoj kesi nalazi i moždano tkivo, onda je u pitanju meningoencefaiokcia. Defekt manjeg koštanog dijela na
kičmenom stubu, naročito u njegovim donjim delovima, sa prominiranjem moždane opne i cerebrospinalnog
likvora naziva se spina bifida. Ovaj defekt može da se prenese i na kožu iznad odgovarajuće lezije na kičmenom
stubu.
Ukoliko je reč o manjem stepenu deformacije, a naročito kod spine bifide, plod se može roditi živ i može dalje
živeti. Kod manjih deformacija kičmenog stuba sa parcijalnim nedostatkom njegovog zadnjeg zida postojeća spina
bifida može biti veoma mala, tako da se običnim pregledom ne može otkriti. Takvo stanje naziva se spina bifida
oculta. Dijagnoza se obično postavlja rendgenografijom, kada se na ovo stanje posumnja zbog drugih smetnji koje
ga prate. Od ostalih deformacija na plodu valja spomenuti još nekoliko manje ili više značajnih.
Jedna, relativno česta, delom nasledna anomalija u razvoju nazvana je zečja usna (labium leporinum). Tu se sa
strane na gornjoj usni nalazi rascjep mekanog tkiva dug 2 do 3 cm. Može, međutim, pored rascjepa samo gornje
usne, da postoji i rascjep na koštanom delu gornje vilice koji se pruža duž tvrdog i mekog nepca. Ovakva
anomalija naziva se vučija čeljust (palatoshisis). Dok se kod zečije usne, sem estetskog defekta, ne javljaju nikakve
funkcionalne smetnje, kod vučije čeljusti treba dosta truda oko ishrane novorođenčeta, koje nije u stanju da samo
sisa, jer ne može da stvara negativan pritisak u usnoj duplji. Zbog toga se takva deca hrane kašičicem. Kasnije,
obično u drugoj godini života, deca sa zečijom usnom i vucijom čeljusti uspešno se operišu. Pri tome se, sem
uspešnog estetskog efekta, postižu odlični rezultati i u funkcionalnom pogledu. Samo što deca sa većim defektom
kod vučije čeljusti i posle hirurškog lečenja ne mogu u potpunosti da se oslobode nazalnog govora. Dok se zečija
usna operiše u jednom, vučija čeljust se obično operiše u dva navrata.
Manje nepravilnosti u razvoju ploda, kao što su smanjen broj prstiju (oligodaktilija), slcpljeni prsti (sindaktilija),
veći broj prstiju (polidaktilija) i druge, obično su bez značaja. One su znatno češće od nakaznosti većeg stcpena.
Od ovih, za opstanak ploda značajnije su razvojne anomalije koje sprečavaju odvijanje funkcija neophodnih po
život ploda. Takve su atrezija jednjaka ili pilomsa i atrezija rektuma ili čmara. Njih treba na vreme otkriti i hirurški
zbrinuti. Atrezija čmara ili rektuma, kao uostalom i druge nepravilnosti u razvoju ploda, dužna je da otkrije babica
odmah po porođaju, pošlo izvrši detaljan pregled novorođenčeta. Ako se slučajno desi da se ove anomalije tada ne
zapaze, onda babica, ili decija negovateljica, narednih časova već pri prvim povijanjima ploda zapazi da pelenice
162
nisu zaprljane mekonijumom. Zbog toga treba ponovo da se pregledaju prirodni otvori novorođenčeta, pri čemu se
ustanovi urođena nepravilnost. Odmah zatim, ne čekajući da se jave drugi znaci neprolaznosti diestivnog trakta,
babica ili dječija negovateljica mora da obavesti lekara, koji preduzima mere za uspešno hirurško lečenje.
Pored ostalih nepravilnosti, može da se desi i da se čmar ne otvara na normalnom mestu, već kod devojčica u tremi
vagine (anus vestibularis). Ona nije od vitalnog već više od estetskog
i funkcionalnog značaja. U izvjesnim slučajevima moguća je uspešna hirurška intervencija, koja se sastoji u
presađivanju čmara na predeo međice, gdje normalno treba da se nalazi. Isto tako, po život ploda opasni su i znatni
razvojni poremećaji unutrašnjih organa, kao što su nepravilnosti u razvoju srca i krvnih sudova i dijafragmalna
hernija. Nijedna od njih, međutim, sama po sebi ne izaziva poremećaje u porođaju, ali može imati znatan uticaj na
dalji život deteta. Jedna od manje opasnih nepravilnosti je inverzija unutrašnjih organa ploda. Ona obično protiče
bez posebnih specifičnih tegoba i otkriva se
slučajno, pri kontrolnim pregledima takve osobe u kasnijem životu.
Poslednjih godina, zbog upotrebe izvjesnih, prije svega sedativnih, medikamenata, naročito u prvim mesecima
trudnoće, došlo je do pojava veoma izraženih razvojnih anomalija, ispoljenih u prvom redu na ekstremitetima
ploda. Zbog toga sa upotrebom medikamenata kod trudnica treba biti veoma obazriv. Lekove u trudnoći treba
uzimati samo uz odobrenje i uputstvo lekara.
DUPLE NAKAZE
Ove nakaze nastaju u ranom razvoju embriona, obično još u stadijumu blastociste, zbog nepotpunog rastavljanja
dvaju blastomera. U stvari, tu su u pitanju jednojajni blizanci koji se nisu potpuno razdvojili, pa ostaju srasli u
intrautcrinom životu. Ovakve nakaze često uginu prije termina porođaja ili se rađaju kao nedonoščad, što olakšava
njihov prolazak kroz porođajni kanal. Desi li se, međutim, da se iznesu do kraja trudnoće, u porođaju obično
nastupaju teške komplikacije koje mogu da izazovu ozbiljna oštećenja i povrede porodilje. Kako su u pitanju duple
nakaze nesposobne za vanmaterični život, takav porođaj se dovršava nekom od embriotomija, vrlo često
dekapitacijom ili perforacijom glavice ploda, ili pak; evisceracijom. Ponekad se kombinuju i po dve ili više ovih
operacija. Nekada, ako se na vrijeme postavi dijagnoza dvostrukih nakaza i, ako se smatra da će vaginalni porođaj
biti težak i opasan po majku, u interesu porodilje porođaj se može dovršiti i carskim rezom.
Dijagnoza sraslih blizanaca najčešće se postavlja tek u porođaju, jer se na ovu retku anomaliju obično ne misli.
Rendgenski snimak, a naročito pregled ultrazvukom, pri sumnji na dvostruke nakaze može često pomoći u
postavljanju tačne dijagnoze.
Srasli blizanci mogu biti potpuno posebno razvijeni i spojeni samo izvjesnim delovima tela. Najčešće su spojeni
predelom grudi (thoracopagus). Ako su blizanci spojeni grudnom kosti, nazivaju se sternopagus, krsnom kosti
pvgopagus, a glavom kraniopagus. U takvim slučajevima, ukoliko nije reč o postojanju zajedničkog krvotoka i
zajedničkih životno važnih organa, blizanci se mogu izvjesno vrijeme posle porođaja i hirurški razdvojiti. Češće,
međutim, ako se rode živi i ako su kn važni organi i krvotok zajednički, ovakvi blizanci provedu život spojeni
(slučaj sijamskih blizanaca iz prošlog veka).
U dvostruke nakaze spada i dvoglavi plod dicephalus, Tu je obično reč o plodu sa dve glave ili četiri ruke, jednim
trupom i dvema nogama. Dicefalus može da bude uzrok velikih komplikacija u porođaju. Da bi se to izbeglo,
porođaj treba dovršiti dekapitacijom ploda.
Syncephalus je nakaza sa dva trupa i jednom glavom.
Osim pravih dvostrukih nakaza, postoje i nepotpune dvostruke nakaze kada je jedan plod nepotpuno ili nepravilno
razvijen i kada je kao tumor urastao u jedan dio drugog, razvijenog ploda. U takvim slučajevima može biti reč o
tumoru koji polazi sa usta ploda (epignathus), sa krsnog predela, kada se naziva konginetalni sakralni tumor, ili
pak o parazitnom fetusu koji se kao tumor razvija u drugom plodu. Tu je u pitanju teratomska masa koja se obično
nalazi u abdomenu drugog ploda i može da bude uzrok distocije.
Prema tome na kojoj se strani nalazi glavica ploda, razlikuje se prvi ili drugi smeštaj. Kada je
glavica levo, to je prvi, a kada je desno, to je drugi smeštaj. Pri tome i u jednom i u drugom
slučaju leđa ploda mogu biti okrenuta na različite strane, pa se mogu i razlikovati po četiri
varijante prvog ili drugog smeštaja. Tako, kada su leda ploda okrenuta naviše nastaje
dorzosuperiomi, napred, dorzoanteriomi, nazad, dorzoposteriomi i naniže, dorzoinferiorni
smeštaj.
163
Poprečan položaj se smatra apsolutno nepovoljnim za porođaj, jer se kod njega izuzetno
rijetko dešava da pod dejstvom kontrakcija uterusa plod zauzme uzdužni položaj, kod kosih to
se dešava češće
Rijedak je i spontan porođaj kod poprečnog položaja pa se mora vrlo brzo intervenisati.
Etiologija
Faktori koji otežavaju spuštanje krupnih dijelova ploda - sužene karlice majke,
zatim nesrazmera između glavice ploda i karlice majke kod krupnih plodova,
placenta previja, miomi uterusa i ovarijalni tumori.
DIJAGNOZA
Već pri spoljnom pregledu vidi se da trbuh trudnice nije uzdužno razvučen već poprečno
ovalan. Isto važi i za matericu, koja je poprečno razvučena, što se potvrđuje i relativno
malom visinom dna uterusa. Pri palpaciji, karlični ulaz majke je prazan, a krupni delovi ploda
opipavaju se levo i desno na bočnim stranama uterusa. Ultrazvuk !!!
Unutrašnjim pregledom kod poprečnog položaja ploda nade se da je mala karlica prazna i da
se nad njenim ulazom ne nalazi ni jedan od krupnih delova ploda. Kroz očuvan vodenjak ili
direktno ako je vodenjak pukao mogu se napipati sitni delovi ploda, u prvom redu ručice i
pupčanik. Pri prsnutom vodenjaku nad ulazom karlice mogu se takode napipati rame ili leda
ploda. Dok je plod živ, njegovi srčani tonovi najbolje se čuju u visini pupka, levo ili desno,
što zavisi od prvog ili drugog smeštaja. Srčani tonovi teže se čuju ako je plod u
dorzoposteriomom smeštaju pa i prividno odsustvo tonova nije apsolutan znak da je plod
uginuo.
Pri dijagnozi poprečnog položaja ploda ultrazvukom odmah se zapazi na kojoj se strani
majke nalazi njegova glavica, odnosno karlica, to jeste odredi se položaj ploda. Ako se za
dijagnozu položaja ploda ne koristi ultrazvuk, u trudnoći i na samom početku porođaja treba
postaviti dijagnozu položaja, stava, smeštaja i držanja ploda, što se obavlja fino spoljnim
pregledom
Duglasov mehanizam
U prvom slučaju, kada se spontana evolucija odvija prema Duglasovom mehanizmu, u toku
porođaja u ulaz karlice uglavljuje se rame i obično ispred njega, kroz vaginu, ispadne ručica
ploda. Pod dejstvom porođajnih kontrakcija uterusa, kroz proširen porođajni kanal se sve vise
164
utiskuju i polako silaze leđa, pa karlica, a zatim i nožice ploda. Posle rađanja trupa, dolaze na
red ramena i glavica ploda, koja se rada poslednja. slika 146
Denmanov mehanizam
Manje je povoljan. Razlika je u tome što se u ovom slučaju glavica fiksira na većoj visini
iznad kariičnog ulaza, pa je zbog toga i prednjačeće rame postavljeno više. Pod dejstvom
kontrakcija uterusa kičmeni stub ploda oštro se savija u predelu donjeg dijela grudnog kosa,
pa se kroz malu karlicu majke spuštaju naniže i rađaju karlica i nožice ploda, a tek posle njih
se rada grudni koš sa ramenima i najzad glavica ploda. Sl 147
Zreo, odnosno donesen i normalno razvijen plod ne može se spontano roditi u poprečnom
položaju ukoliko karlica nije znatno proširena. Korekcija poprečnog položaja u uzdužan vrši
se akušerskim operacijama okretima.
Zapušten poprečan položaj ploda. — Nekorigovan poprečan položaj ploda u toku porođaja
dovodi do zastoja porođaja usled ncsrazmere između prednjačećeg dela ploda, u ovom slučaju
ramena i karlice majke. Zbog nemogućnosti spontanog rađanja ploda i zbog zamaranja
materičnog mišića pri uzaludnim kontrakcijama u toku bezuspešnog porođaja, posle veoma
jakih porođajnih bolova obično nastupa prolazna kratkotrajna, privremena inercija materičnog
mišica, posle koje se aktivnost uterusa obnavlja sa još većom snagom. Materične kontrakcije,
da bi savladale prepreku koja smeta daljem napredovanju porođaja, postaju sve jače, češće i
duže traju. U toku dilatacije cervikalnog kanala i spoljnjeg ušća uterusa prednjačeći dio ploda
ne zatvara u potpunosti ulaz male karlice te je vodenjak ploda pod dejstvom intrauterinog
pritiska, koji je naročito visok u vrijeme kontrakcija i nastaje prijevremeno prskanje
vodenjaka. Izvjesno kraće vrijeme po prskanju vodenjaka materični zid ne naleže čvrsto na
plod, pa je u nekim slučajevima još uvck moguće izvršiti korekciju položaja okretom. Ako se
to ne učini odmah, oticanje plodove vode kroz prsnuti vodenjak omogućava da se korporalni
dio uterusa sve više retrahuje i kao čvrsta lopta skuplja iznad ploda, dok se rastegnut i
istanjem donji, odnosno cervikalni i istmični dio uterusa postepeno sve više navlači na plod.
U to vrijeme kontrakcije uterusa postaju sve jače, češće se javljaju i sve duže traju. Osnovni
tonus uterusa povećava se čak i u pauzama između pojedinih kontrakcija, te je materica u
stalnom hipertonusu. Najzad, uterus prelazi u stanje trajne kontrakcije nazvano tetania uteri.
Pri tome se korporalni dio uterusa u stalnoj i čvrstoj retrakciji skuplja kao kapa iznad gornjeg
pola ploda razviačeći istmični dio koji se istanjuje i tesno naleže iznad delova ploda.
165
Plod u početku pati i pokazuje znake preteće intrauterine asfiksije Ako se pri pojavi ovih
simptoma vrlo brzo ne interveniše dovršenjem porođaja, nastaje smrt ploda. Pri tome kad je u
pitanju poprečni položaj, kroz spoljno ušće uterusa i kroz vaginu često ispadne ručica ploda ili
pupčana vrpca. Na ručici i ramenu vidi se veoma izražen porođajni naduv.
U takvoj situaciji reč je o zapuštenom poprečnom položaju ploda i tada u interesu i majke i
ploda, ukoliko plod već prije toga nije uginuo, treba hitno intervenisati carskim rezom, a ako
je plod uginuo, porođaj treba završiti dekapitacijom.
Ako je propušteno vrijeme za vršenje spoljnog okreta pri poprečnom položaju ploda, ako ne postoje drugi razlozi
koji zahtevaju dovršenje porođaja carskim rezom, pa se krene sa konzervatinvim porođajem treba insistirati na što
dužem očuvanju vodenjaka, po mogućstvu do potpune dilatacije spoljnog ušća uterusa. Desi li se da se pri
pregledu nenamjerno vodenjak prekine, plodovu vodu ne treba naglo ispustiti, jer vodena struja može da izazove
ispadanje pupčane vrpce ili ručice ploda, te da oteža eventualno vršenje okreta.
Spoljni okret obično se izvodi u poslednjem mjesecu trudnoće, 15-20 dana prije očekivanog datuma porođaja,
ali i prije početka porođaja. Izuzetno, spoljni okret može se izvršiti i u početku porođaja u pauzi između
materičnih kontrakcija dok su kontrakcije retke, slabe i kratkotrajne.
Ukoliko se propusti pravo vrijeme za vršenje spoljnog okreta, ili iz bilo kojih razloga ovaj okret ne uspe, ljekar se
retko, naročito kod prvorotki, odlučuje za kombinovani ili unutrašnji okret. Češće se u takvim slučajevima
posebno ako je reč o starijoj prvorotki, ili ženi koja pati od neke od graviditetnih toksikoza, ili ima relativno
suženu karlicu porođaj dovršava carskim rezom.
Kombinovani okret se vrši u terenskim uslovima kod ispalog pupčanika i nedovoljno proširenog spoljnog ušća
uterusa, kao i kod placente previje, ako nema mogućnosti da se interveniše carskim rezom a porodilji preti
opasnost od iskrvarenja. U svakom slučaju se kod kombinovanog okreta više misli na majku nego na plod. Ovaj
okret vrši se i kod poprečnih i kosih položaja ploda, ako ne postoje uslovi za unutrašnji okret ili za neku drugu
akušersku operaciju.
Unutrašnji okret takode ima indikacije, o kojima će biti govora u odgovarajućem poglavlju. On se vrši u toku
porođaja, kada su spoljna usta uterusa potpuno otvorena. Po pravilu, unutrašnji okret praćen je ekstrakcijom ploda
i obično se vrši pri rađanju drugih blizanaca, koji zauzimaju poprečan ili kos položaj. Vrši se i kod višerotki kod
kojih je plod u poprečnom položaju, gdje su spoljna usta uterusa potpuno di lati rana, a vodenjak ceo, te je očuvana
pokretljivost ploda.
Ako se korekcija poprečnog položaja ne izvrši na vrijeme odgovarajućim okretima, ili ako za okret ploda ne
postoje uslovi, pa bi izvođenje ove operacije bilo rizično, onda se za dovršenje porođaja pri poprečnom položaju
ploda koristi carski rez. Za ovu operaciju naročito se često odlučuje kod prvoroiki gdje bi izvođenje okreta bilo
teško i opasno, a posebno ako je reč o starim prvoroikama i o ženama lečenim od steriliteta.
Ako je u pitanju zapušten poprečni položaj ploda, stav lekara zavisiće od stanja porodilje i stanja ploda, kao i od
uslova pod kojima ljekar radi. Samo izuzetno, ako se porodilja nalazi u bolnici, gdje postoje mogućnosti za
operativno dovršenje porođaja i ako je plod živ i intrauterino neoštećen, pa je sposoban za vanmaterični život, čak i
onda kada je ručica ploda ispala iz vagine, porođaj se može dovršiti carskim rezom i spasti i majka i dete. Jasno je
da tokom operacije i u postoperativnom periodu treba porodilju tretirati antibioticima kako bi se sprečila
eventualna infekcija.
Ako se pak ustanovi da je plod mrtav ili je u toliko oštećen da je nesposoban za vanmaterični život, a takode i ako
je živ ali postoje realni znaci neposredne preteče rupture uterusa i nema mogućnosti za carski rez, porođaj se hitno
dovršava dekapitacijom ploda. Kombinovan i unutrašnji okret su kontraindikovani kod zapuštenog poprečnog
položaja ploda.
166
Ostale teškoće u porođaju koje potiču od ploda i
ostalih delova ovuluma
Teškoće u porođaju koje nastaju usled disproporcije između velikog ploda i normalne
karlice majke, identične su onima koje se viđaju prilikom spontanog porođaja kod porodilja
sa ravnomjerno suženom karlicom. I u ovom slučaju, kao i u pomenutom, ukoliko
disproporcija između ploda i majke nije naročito izražena, nastaje spontani porođaj, koji
znatno duže traje od normalnog. Glavica se rađa sa hiperfleksijom, izdužena u uzdužnom
prečniku, konformi sana i sa velikim naduvom na potiljku.
Kod nakaznosti ploda u toku porođaja takode mogu da nastanu ozbiljne teškoće koje se
moraju otkloniti. Najlakša je situacija kod hidrocefalusa ploda, kada je dovoljna samo
perforacija glavice, posle čega iscuri cerebrospinalna tečnost te se zapremina glave smanji i
plod lako ekstrahuje. Mnogo je teže dovršiti porođaj ukoliko postoje veći tumori na telu ploda
ili kod sraslih blizanaca. Tada u porođaju, naročito ako nije postavljena tačna dijagnoza, dok
se ona ne utvrdi i dok se ne preduzmu odgovarajuće mere, najčešće jedna od embriotomija,
mogu nastati teške povrede mekih porođajnih puteva majke ili, u najgorem slučaju, čak i
ruptura uterusa.
Može se desiti, veoma retko, da se ispred prednjačećeg dijela ploda u toku porođaja postave
njegovi sitni delovi: ručice, nožice ili pupčana vrpca. U tom slučaju sve dok je vodenjak
očuvan reč je o naleganju, a kada on prsne, o ispadanju sitnih delova ploda.
Do naleganja ili ispadanja može doći samo kada donji segment uterusa ne naleže tesno uz
plod i kada prednjačeći dio ploda ne zatvara potpuno karlični ulaz majke. Zbog
toga se spad i ispadanje sitnih delova ploda može uglavnom očekivati kod hidramniona,
sužene karlice, mlitavog materičnog zida. Ovome doprinosi naglo oticanje plodove vode pri
spontanom prskanju ili prekidanju vodenjaka, pri čemu mlaz plodove vode može da ponese
jedan od sitnih delova ploda
Pri stavu sa prednjačećom glavicom Nožica može da siđe pored glavice kod nedonesenih ili
intrauterino uginulih plodova sa oslabljenim tonusom trbušnih i leđnih mišića i povećanom
savitljivošću kičmenog stuba. U takvim slučajevima spala ili ispala nožica ne predstavlja
naročitu komplikaciju u porođaju.
167
Mnogo je teža situacija kada se u porođajni kanal pored živog, donesenog ploda, spusti
nožica. Nožica pored glave otežava porođaj i može doći do zastoja.
ISPADANJE RUČICE
Kod poprečnog položaja - Ručica vrlo često ispada pri poprečnom položaju. Dlan
nalegle ili ispale ručice u toj situaciji umnogome olakšava dijagnozu položaja i
smeštaja ploda.
Kod uzdužnog sa prednjačećom karlicom - Izvanredno je, međutim, retko da se
ručica spusti i da nalegne ili ispadne pored prednjačeće karlice. U oba ovakva slučaja
ispadanje ručice nema poseban klinički značaj.
Kod uzdužnog sa prenjačećom glavom - Od mnogo većeg kliničkog značaja je
naleganje ili ispadanje ručice pored prednjačeće glavice. Pri tome se obično pored
glavice spušta jedna ručica.
Kod nedonesenih, pa čak i normalnih plodova, i pored naleganja ili delimičnog ispadanja
ručice, ako je karlica majke normalno razvijena, porođaj obično protiče spontano i bez
teškoća. U takvoj situaciji, u terapijske svrhe, na početku porođaja korisno je da se porodilja
postavi na bok, i to na suprotnu stranu od one na kojoj se nalazi spala ili ispala ručica.
Može se pokušati i manuelna repozicija ručice. Ako je glavica zajedno s ručicom prošla
ulaz karlice i dospela do njene sredine ili izlaza, pa je nastao zastoj porođaja, porođaj se može
dovršiti vakuumekstraktorom uz davanje uterotoničnih sredstava porodilji.
Ako je ručica normalno razvijenog ili krupnog ploda ispala pored glavice i normalne karlice
majke i ako je glavica pokretna nad karličnim ulazom a vodenjak nedavno prsnuo, kod
višerotki se može u opštoj anesteziji porodiije porođaj dovršiti unutrašnjim okretom i
ekstrakcijom. Ako je reč o prvorotki, a naročito ako je plod previše krupan, ili karlica majke
sužena, porođaj treba završiti carskim rezom.
Ipak najčešće prati poprečne i kose položaje ploda (oko 25%), i karlični stav ploda (oko 10-
15%),
168
unutrašnjim pregledom porodilje. Pri tome je važno da se ustanovi da li je u pitar.ju samo
naleganje ili je, pak, reč o ispadanju ili prolapsu pupčane vrpce. Ovo je važno zbog toga što je
prognoza za plod kod naleganja mnogo povoljnija, a terapija je mnogo efikasnija.
Kada se u vagini ili izvan nje napipa pupčana vrpca ploda i time postavi dijagnoza ispale
pupčane vrpce, vrlo je važno utvrditi da li je plod živ. To se ustanovljava opipavanjem
pupčane vrpce i slušanjem srčanih tonova ploda. Kod živog ploda sudovi pupčane vrpce
pulsiraju, a srčani tonovi mogu se čuti preko trbušnog zida majke.
Glavica, može čvrsto da pritiska pupčanu vrpcu uz koštani dio zida male karlice, da prekine u
njoj krvotok i izazove asfiksiju ploda. Ova opasnost naročito je velika u drugom porođajnom
dobu kada plod prolazi kroz porođajni kanal. Opasnost je veća ako se pupčanik nade ispred
prednjačeće glavice prema granama stidnih kostiju i simfizi.
Terapija
Ako se pri pregledu ustanovi da je u pitanju samo naleganje, treba nastojati da se vodenjak
što duže očuva. Porodilju pri tome treba postaviti na bok suprotno od one strane na kojoj se
nalazi pupčanik (da se smanji pritisak koji gravitacijom čini plod) i reći joj da se ne napinje.
Ako ne postoje druge smetnje vaginalnom porođaju, kad se potpuno proširi spoljno ušće
uterusa, treba pažljivo otvoriti vodenjak i postepeno ispustiti plodovu vodu težeći da se,
potiskivanjem prednjačeće pupčane vrpce, glavica bez nje spusti u karlični ulaz.
Ako se to ne može postići, porođaj treba, dovršiti unutrašnjim okretom i ekstrakcijom. Kada
se pak konstatuje da je u toku porođaja pupčana vrpca ploda ispala, treba najpre ustanovili da
li je plod živ ili je već uginuo. To se ustanovljava slušanjem srčanih tonova i opipavanjem
pulsacije u pupčanoj vrpci.
Ako je plod mrtav, ili ako je nedonesen pa nije sposoban za vanmaterični život, ne treba
intervenisati, već treba prepustiti dovršenje porođaja prirodnim porođajnim snagama.
Zbog toga se kao definitivno rešenje smatra što hitnije dovršenje porođaja prema postojećim
uslovima i mogućnostima. U bolničkom i vanbolničkom porodilištu, kao i u domicilarnom
akušerstvu, ako je spoljno ušće grlića uterusa potpuno otvoreno i ako je glavica na izlazu,
porođaj treba hitno dovršiti vakuumekstraktorom ili porođajnim kleštima, čak i ako tog
trenutka pupčanik ploda ne pulsira i ako se rie čuju srčani tonovi ploda. Ponekad plod u
takvoj situaciji može još da bude živ, te mu se hitnom intervencijom može pomoći. Ako je
glavica ploda visoko, spoljno ušće potpuno otvoreno a materica nije retrahovana oko ploda
koji je živ i u dobrom stanju, porođaj se može dovršiti unutrašnjim okretom i ekstrakcijom
Ako je porodilja u bolnici, a glavica ploda stoji visoko, dok je spoljno ušće uterusa
nedovoljno prošireno, onda se kod živog ploda takode porođaj završava, ali u ovim uslovima
carskim rezom.
Ako je kod kraličnog stava ploda ispala pupčana vrpca, najčešće plodu ne preti opasnost sve
dok se ne rodi ceo trup, pa zato dotle ne treba ni intervenisati. Interveniše se tek u momentu
rađanja glavice dovršavanjem porođaja uz pružanje ručne pomoći prema Brachtu ili
Smellie-Veitu.
169
Najmanja opasnost od ispale pupčane vrpce preti plodu u poprečnom položaju. Zbog toga se u
ovakvoj situaciji ne sprovodi posebna terapija već se postupkom preduzetim za korekciju
nepravilnog položaja ili za dovršenje porođaja ujedno otklanja i opasnost po plod od ispalog
pupčanika.
Dođe li, iz bilo kojih razloga, do nepravilnosti kontrakcija uterusa, bilo u njihovoj frekvenciji,
trajanju ili intenzitetu, nastaju komplikacije u porođaju.
Dvije su karakteristike kontrakcija koje mogu biti poremećene, snaga kontrakcije (prejaki i
preslabi) i periodičnost (prerijetki i prečesti).
Slabe kontrakcije
Prema tome kada su se javile, delimo na primarno i sekundarno slabe.
Primamo slabe porođajne kontrakcije karakteriše slab intenzitet i kraće trajanje svake
pojedinačne kontrakcije, kao i duge pauze između uzastopnih kontrakcija. Zbog toga je
porođaj produžen, naročito na račun doba dilatacije.
Ipak, na početku porođaja ne mora postojati razlog za uznemirenost. Dokle god su plodovi
ovojci celi, te nema mogućnosti za infekciju ploda i materice, ne postoji nikakva opasnost ni
za porodilju ni za plod.
Opasnost nastaje kada vodenjak prsne a porođaj se zbog slabih, retkih i kratkotrajnih
kontrakcija sporo odvija ili ne napreduje.
Ako se kontrakcije uterusa i posle prskanja vodenjaka ne poprave, treba ih pojačati, u prvom
redu intravenskom primenom hipertonične glukoze sa B vitaminom, a najefikasnije je
sublingvalno sandopart ili intravenska perfuzija malih doza sintocinona, sintetizovanog
oksitocina.
170
najčešće su posljedica zamora.
Sekundarno slabe kontrakcije javljaju se i u slučajevima kada postoji neka smetnja porođaju,
Nastojeći da savlada postojeću smetnju, materica istroši svoju snagu i nastaje izvestan
period mirovanja sa oslabljenim ili prestalim kontrakcijama njenog mišića. Ako se u toj
fazi porođaja ne pronađe i ne odstrani prepreka koja je uzrokovala zamor materičnog mišića i
sekundarno slabe kontrakcije, materica će posle izvjesne pauze ponovo početi da se
kontrahuje i ne savlada li postojeću prepreku, nastupiće ruptura njenog zida
Isto to će se desiti ako se porodilji bez pregleda radi pojačavanja slabih kontrakcija, aplikuju
uterotonici. Zato treba biti veoma oprezan u terapiji sekundarno slabih porođajnih kontrakcija.
Sekundarno slabe kontrakcije uterusa treba pojačavati uterotonicima tek ako se pregledom
ustanovi da je prednjačeći dio ploda prešao karličnu sredinu i da ne postoji nikakva
smetnja za normalno dovršenje porođaja.
U protivnom prvo treba pronaći i odstraniti uzrok koji ih je izazvao i koji ometa normalan
tok porođaja. Ukoliko je riječ o smetnji koja se ne može odstraniti, kontrakcije se ne smeju
pojačavati, nego umjesto toga porođaj treba operativno dovršiti.
Pri suviše jakim kontrakcijama, u slučaju postojanja neke prepreke u porođajnom kanalu, koja
onemogućuje brz prolazak ploda, može nastati ruptura uterusa, U protivnom, kod široke
karlice porodilje i elastičnih mekanih delova porođajog kanala jake materične kontrakcije
mogu da dovedu do naglog porođaja.
Osim toga, pri suviše jakim i čestim kontrakcijama uterusa, zbog jačeg pritiska na glavicu
ploda u toku kontrakcija i zbog eventualno otežane fetoplacentne cirkulacije, može se javiti
stanje patnje ploda.
Inače, suviše jake kontrakcije uterusa treba stišavati tokoliticima iz grupe takozvanih
betablokatora i opijatima, u prvom redu davanjem morfijuma, a ako sve to ne pomaže, a
postoje razlozi za to, treba ih ublažiti inhalacionom opštom anestezijom. Ako i posle toga
ne dođe do njihove korekcije, porođaj treba završiti carskim rezom.
171
NAGLI POROĐAJ — Naglim porođajem smatra se porođaj koji se završi za neuobičajeno
kratko vrijeme, odnosno koji traje od pola do tri sata. Medu faktorima koji dovode do ovakve
situaciie sisurno je da važno mjesto pripada isuviše jakim kontrakcijama uterusa.
Ovakav porođaj češći je kod višerotki nego kod trudnica koje prvi put rađaju. U fazi,
ekspulzije zbog brzog spuštanja ploda kroz porođajni kanal mekani delovi porođajnog puta
nemaju dovoljno vremena za potpunu dilataciju, pa mogu da nastupe veliki rascjepi na
vagini i grliću. Ako se žena porodi u stojećem položaju, može doći do povrede ploda, do
kidanja pupčanika čak i do inverzije uterusa.
Kao i suviše jake, i tetaničke kontrakcije uterusa najčešće se javljaju u slučajevima kad
postoji kakva prepreka pri porođaju.
Korporalni dio materice postepeno se retrahuje i povlači naviše, a njen donji, istmični
segment se rasteže i istanjuje. Na kraju, gornji segment uterusa prelazi u stanje gotovo trajne
kontrakcije i ekstremne retrakcije. Plod u takvoj situaciji obično ugine usljed smetnji u
uteroplacentnoj cirkulaciji a majci preti opasnost od rupture uterusa.
Davanjem sedativnih sredstava ili morfrjuma, a poslednjih godina i primenom tokolitika ili, u
krajnjem slučaju, i inhalacionom opštom anestezijom, treba nastojati da se kontrakcije uterusa
normalizuju, pa ako se stanje ne popravi, porođaj treba dovršiti operativno carskim rezom ako
je plod živ, a ako je uginuo, od akušerskih operacija u obzir dolazi samo neka od
embriotomija
172
mišića i povišenja intrauterinog pritiska nastupa prijevremeno prskanje vodenjaka. Plodova
voda ubrzo iscuri a materica se retrahuje i tesno nalegne na plod. To dovodi do otežanog
fetoplacentnog krvotoka, zbog čega se javljaju znaci intrauterine patnje ploda.
Posebna opasnost vrijeba od ljekara, koji vodi porođaj, dođe porodilja bez bolova i sa
prsnutim vodenjakom, pa ako on u želji da izazove kontrakcije uterusa daje uterotonike, ako
je u pitanju spazmodičan porođaj, on čini zapravo obrnuto od onoga što treba da čini, i
pogoršaće prognozu porođaja.
U svim slučajevima ranog prskanja vodenjaka bez porođajnih bolova terapiju treba početi
spazmoliticima, pa ako se kontrakcije poste toga ne jave, nastavlja se malim sublingvalbun
dozama sintetskog oksitocina ili po potrebi intravenskom perfuzijom rastvora prečišćenih
uterotonika. Ne znači da je kod svih porodilja sa prijevremeno prsnutim vodenjakom bez
kontrakcija riječ o spazmodičnom porođaju, ali zbog opasnosti koje sa sobom nosi, mora se
biti vrlo predoštrožan.
DEMLEOV SINDROM
U tom slučaju, uz opštu hipertoniju uterusa ili bez nje stvara se na donjem segmentu uterusa
iznad unutrašnjeg ušća kontrakcioni prsten širine nešto manje od poprečne šake. Ovaj
retrahovani dio donjeg segmenta kao kapa se navlači na prednjačeći dio ploda, usko naleže
na njega ne dozvoljava dalje napredovanje porođaja. Ako primena spazmolitičkih sredstava
ne dovede do popuštanja spazma, porođaj treba, dovršiti carskim rezom. Propušteno vrerne
za intervenciju ugrožava život ploda i favorizuje nastanak rupture uterusa.
Indukcija porođaja
Ponekad je potrebno da se kontrakcije uterusa veštački izazovu i da se porođaj završi
vaginalnim putem.
To je najpre slučaj kod izvjesnih oblika rizične trudnoće, kada plodu preti opasnost po život
od daljeg zadržavanja u materici - kod biološki prenesene trudnoće, kod znakova intrauterine
patnje ploda, zbog Rh- inkompslibilije, zbog opasnosti po plod u poslednjem mesecu
trudnoće kod dijabetesa, i kod intrauterino uginulog ploda, kada ne dođe do spontanog
porođaja.
Osim toga, indukcija porođaja često se koristi i u slučajevima kada rano ili prijevremeno
prsne vodenjak a izostanu kontrakcije koje treba da dovedu do porođaja.
Indukciji porođaja pribegava se, takode, doduše danas veoma retko, kad se želi da se
trudnoća završi kratko vreme prije termina, da se plod rodi dok još nije potpuno sazreo, kako
bi mu se olakšao prolaz kroz relativno suženu karlicu.
U ovim slučajevima, ako se lekai odluči za indukciju, rizikuje da se rodi nedovoljno zrelo
novorođenče, sa svim opasnostima koje to nosi.
173
ušćem daje nade da će indukcija porođaja biti uspešna.
Dugačak, čvrst, formiran grlić sa zatvorenim cervikalnim kanalom nepovoljan je za
indukciju.
Kada se postavi indikacija za indukciju porođaja, trudnici nekoliko dana prije određenog
termina mogu da se daju muskularno velike doze estrogena.
Indukcija se obično počinje rano izjutra. Trudnici se dubokom klizmom dobro isprazni
rektum pa se posle toga
Ako se prvom indukcijom ne postigne željeni efekat, ona se u nekoliko narednih dana još
jednom ponovi. Ako ni to ne uspije porođaj se završava carskim rezom.
Uterotonici
Uterotonici su medikamenti koji pojačavaju tonus materičnog mišića, odnosno dovode do
pojave materičnih kontrakcija.
Mogu biti hormonskog i alkaloidnog porekla, pa se, prema tome, dele u dve grupe:
u one koji predstavljaju hormon zadnjeg režnja hipofize (oksitocin) i njemu
identične po dejstvu sintetske hormnone (sintocinon)
sintetski spravljene uterotonike koji potiču od ekstrakta ražne glavnice.
OKSITOCIN I SINTOCINON
Predstavnik hormonskih uterotonika je puni ekstrakt zadnjeg režnja hipofize koji je ranijih
godina korišćen u kome se nalazila oksitocična zajedno sa vazopresivnom komponentom.
Zbog vazopresivne komponente, ne sme se davati trudnicama ni porodiljama sa hipertenzijom
niti sa znacima kasnih graviditetnih toksikoza, jer može provocirati eklamptički napad. Isto
tako, ne sme se davati ni srčanim bolesnicama, jer zbog spazma koronarnih sudova može
dovesti do trenutne smrti porodilje. Zbog toga se pun ekstrakt više ne upotrebljava, a umjesto
njega se koristi:
Prečišćeni preparat u kome se nalazi samo njegova oksitocična komponenta, ili njoj po
dejstvu identičan sintetski preparat sintocinon. Sintocinon ima veliku prednost što kao i
oksitocin poseduje samo oksitocična, a ne i vazopresivna svojstva. I jedan i drugi dejstvuju
prvenstveno na mišić gravidne uterusa izazivajući u njemu povremene ritmičke kontrakcije.
174
Najbrži efekat postiže se intravenskim davanjem tako da se ritmične kontrakcije uterusa
javljaju već nekoliko minuta po intravenskoj aplikaciji. Njihovo dejstvo je, međutim,
kratkotrajno, najviše do pola sata.
Osim prirodnih preparata dobijenih iz razne glavnice, danas se veoma koristi i sintetski
preparat metergin, koji je po uterotoničnom dejstvu sličan njima, pa se primenjuje kod istih
indikacija.
Pored pomenutih medikamenata i kinin poseduje izvjesno, doduše prilično slabo, terotonično dejstvo, koje se
doskora koristilo kod primarno ili sekundarno slabih materičnih kontrakcija radi njihovog pojačavanja. Danas se
kinin kao uterotonik može koristiti samo kod mrtvog ploda, ali i to se retko čini, jer postoje savremeniji i bolji
uterotonici.
Nije pravilno da se vitamin B i glukoza ubrajaju u uterotonike zbog njihovog nespecifičnog tonizirajućeg dejstva
na sve mišiće, pa i na materičnu muskulaturu.
Prostaglandini se, zavisno od preparata koji je na raspolaganju, mogu koristiti na više načina:
rastvoreni u fiziološkom rastvoru kao kap po kap infuzija;
oralnim putem u vidu oralnih tableta ili
lokalno aplikacijom u grlić uterusa.
175
Pri indukciji porođaja ili abortusa prostaglandinima, zbog mogućnosti neugodnih
komplikacija, od kojih su najčešće gastrointestinalne smetnje, obavezno je prisustvo
akušera koji, između ostalog, rukovodi i primenom terapije i doziranjem prostaglandina.
NEELASTIČNOST VAGINE
Kod starih prvorotki, a i kod žena čija je vagina usljed ranijih povreda u toku ili van porođaja
postala ožiljna, dilatacija vagine odvija se sporije a može nastati i prskanje zidova vagine.
Kada je vagina neelastična u donjim partijama, onda se stanje povoljno rešava epiziotomijom.
Samo izuzetnoi nerastegljivost vagine, obično uz još neke faktore, može biti indikacija za
dovršenje porođaja carskim rezom.
NERASTEGLJIVOST MEĐICE
Kod starijih prvorotki, kod žena koje su imale plastične operacije na vagini i međici, kao i
kod žena čija je vagina ožiljna zbog ranijih rascjepa i povreda. Nerastegljiva međica može
izvjesno vrijeme da zadrži plod na izlazu po rodajnog kanala, usled čega pate i majka plod.
U takvoj situaciji porodilja trpi nepotrebne bolovei iscrpljuje se, a plod se, između uterusa
koja čestim i jakim kontrakcijama želi da ga se oslobodi i međice koja mu sprečava izlazak,
nalazi kao između čekića i nakovnja. Zbos toga mogu nastati asfiksija i povrede ploda. Ako
se ne napravi epiziotomija međica prska i nastaju rascjepi nepodesni i nezahvalni za šivenje.
176
Slična situacija nastaje kod džinovskih plodova a međica i vagina su normalne, zatim kod
plodova koji se rađaju sa deflektiranom glavicom, kao i kod porodilja sa oštrim stidnim
lukom zbog kojeg se glavica ploda na izlazu iz porođajnog kanala udaljuje od simfize i
previše rasteže međicu, najzad se viđ i kod porođaja vakuumekstraktorom i naročito
forcepsom.
Kod ožiljno promenjenog i rigidnog grlića čije se spoljnje ušće proširilo za više od
4 cm a prednjačeći dio sišao u malu karlicu, ako dilatacija, i pored dobrih kontrakcija,
ne napreduje, treba načiniti nekoliko incizija na grliću (po pravilu 3) poslje kojih
uskoro nastaje porođaj. I
Ako se prednja usna grlića uklješti između prednjačeće glavice i simfize. U tom
slučaju, ukleštena prednja usna zbog staze krvotoka u njoj vrlo brzo otekne i ometa
dalju dilataciju i spuštanje prednjačećeg dijela ploda. - Treba digitalno otečenu
prednju usnu još malo proširiti i prebaciti preko prednjačeće glavice. Na taj način
omogući se brzo dovršenje dilatacije spoljnjeg ušća uterusa i porođaj ubrza.
Konglutinacija grlića - kod tog veoma retkog stanja spoljnje ušće grlića se ne širi u
toku porođaja, već ostaje potpuno slepljeno, odnosno zatvoreno. Pri unutrašnjem
pregledu, ceo grlić je proširen i veoma istanjen, a spoljnje ušće se jedva pronalazi i
opipava kao zatvorena tačka. Ako se ne intervcniše, istanjen, obično zadnji, zid
grlića prska i plod izlazi kroz načinjeni otvor. Posle porođaja, na tome mestu na
grliću stvara se trajna fistula koja može biti uzrok cervicitisa i sekundarnog steriliteta.
– U terapiji je dovoljno je da se pri unutrašnjem pregledu pronađe spoljnje ušće grlića
i da se uvlačenjem vrha kažiprsta otvori i proširi prstima.
Prije nego što bude reci o glavnim tipovima nepravilnih kartica, treba se podsetiti na to da se
i normalne karlice prema njihovim osobinama mogu svrstati u četiri kategorije: ginekoidni,
androidni, platelpeloidni i antropoidni tip karlice. Za porođaj je najpodesnija ginekoidna
kartica
Nepravilne karlice
Nepravilne karlice karakteriše skraćenje svih ili pojedinih njihovih prečnika. Skraćenje
prečnika može da se odnosi samo na ulaz kartice, samo na karličnu sredinu ili izlaz ili, pak,
na karlicu u cjelini.
Na nepravilnu karticu ljekar često posumnja već pri prvom susretu sa trudnicom na osnovu
njenog izgleda. Nedovoljna razvijenost kostura žene, njen patuljast izgled, iščašenje jedne ili
obje noge u kukovima, kifoza i skolioza, izražena lordoza kičmenog stuba, znaci rahitisa na
koštanom sistemu, nepravilan izgled Michaelisovog romboida i nepravilan hod upućuju
lekare na pomisao da se kod takve trudnice može očekivati nepravilna, odnosno sužena
177
karlica.
Uzimanje vanjskih dostpunih mjera, a radi što tačnijeg obaveštavanja najbolja je
rendgenpelvimetriju, koja pruža najtačnije podatke o obliku i prostranstvu karlice, kao i o
odnosu ploda i karlice majke. Danas se uspešno koristi i ultrazvuk.
Ovde će biti ukratko riječi o najvažnijim tipovima nepravilnih kartica, i njihovim glavnim
karakteristikama i nepravilnostima koje se javljaju u toku porođaja.
Kod žena sa ovakvom karticom porođaj se odvija uglavnom bez teškoća. Kod lako
rastegljivih mekanih delova porođajnog kanala i dobrih porođajnih bolova, ukoliko ni plod
nije krupan srazmjerno uvećanju karlice, može ponekad nastati kratkotrajan, pa čak i nagli
porođaj.
Mehanizam porođaja kod ravnomjerno proširene karlice odvija se prema jednom od
mehanizama kada glavica prednjači. Obično je to mehanizam potiljačnog stava, jer je u ovom
slučaju potiljak najčešće tačka vodilja.
Ponekad, međutim, može da se desi da zbog prostrane karlice glavica ne nailazi na otpor
dok silazi prema njenom izlazu, pa da izostane unutrašnja rotacija. U takvom slučaju dolazi
do niskog poprečnog stava glavice, pa porođaj zastane na izlazu. Ako se to desi, po pravilu,
nastaje sponatna korekcija, odnosno rotacija glavice na samom izlazu. Ukoliko spontna
rotacija glavice na izlazu izostane, obično je dovoljna ručna korekcija.
Karlica je po obliku i proporcijama skoro normalna, ali su njeni prečnici i spoljne mere svuda
skraćeni za po 2 do 3 cm.
Kosti ovakve karlice najčešće su slabije razvijene, tako da je ulaz karlice obično znatno
prostraniji nego što bi se zaključilo na osnovu karličnih mjera. Zbog toga, ukoliko plod nije
naročito veliki i ukoliko glavica nije naročito okoštala te se može modelirati prema
porođajnom kanalu, porođaj se odvija spontano, ali je produžen i znatno teži od normalnog.
Da bi se plod istisnuo kroz porođajni kanaL potrebne su jače prirodne porođajne snage.
Mehanizam porođaja je isti kao kod potiljačnog stava, samo što pod dejstvom porođajnih
kontrakcija glavica još na ulazu umjesto umereno vrši veoma pojačanu fleksiju, tj.
hiperfleksiju. Ostale rotacije su iste kao kod potiljačnog stava.
U toku prolaska kroz suženu karlicu glavica se modelira i prilagodava postojećoj situaciji, pri
178
čemu se smenjuje obim i lirne bolje koristi potojeći prostor. Zbog toga u toku porođaja jedna
temena kost podilazi ispod druge, a ispod njih se podvlače potiljačna i čeona. Glavica se
veoma izdužuje u uzdužnom pravcu, a na potiljku se stvara veliki otok. Takva glavica
posle porođaja liči na vlašku šubaru.
Kad nesrazmera između glavice ploda i karlice majke nije velika, opisano modeliranje
glavice nije naročito izraženo i samim tim ne uzrokuje veća oštećenja ploda.
Ako je pak karlica znatnije sužena, tj. ako je pravi prečnik njenog ulaza samo 8 cm, onda su
izgledi za spontani porođaj veoma mali, da bi se izbegle povrede najbolje je ne pokušavati
porođaj, već ga uraditi carskim rezom. Ako je plod mrtav, onda se porođaj dovršava
odgovarajućom embriotomijom.
Kad je međutim, reč o apsolutno suženoj karlici čiji je pravi prečnik ulaza kraći od 6 cm, onda
se porođaj ni na koji način ne može dovršiti vaginalnim putem, te je carski rez jedina moguća
intervencija, čak i kada je plod intrauterino uginuo.
Prema izgledu i proporcijama pojedinih njihovih prečnika, pljosnate karlice se delc u tri
grupe:
Rahitična karlica,
Deventerovu karlica
Ravnomjerno sužena pljosnatu karlicu
RAHITIČNA KARLICA - Na rahitičnu karlicu treba pomišljali kod osoba kod kojih se otkriju
znaci preležanog rahitisa na koštanim delovima tela: caput qauadratum, pectus carinatum,
rahitične brojanice na rebrima.
Rahitična, pljosnato sužena karlica nastaje kod rahitičnih osoba u detinjstvu usljed
razmekšanja kostiju i pomeranja promontorijuma prema simfizi pod dejstvom telesne
težine, što takode uzrokuje razvlačenje karlice u poprečnom pravcu.
Zbog toga će se u ovom slučaju kod pljosnate rahitične karlice pri uzimanju spoljnjih mjera
naći da se distancija bispinalis po vrednosti približava, izjednačuje ili čak prelazi distanciju
bikristalis, i da je konjugata eksterna skraćena. Isto tako, skraćena je i konjugata dijagonalis.
Skraćen je pravi prečnik karličnog ulaza a ostali pravi prečnici nisu tako da je prepreka
samo na ulazu u malu karlicu – zeko reko.
Kod malih skraćenja pravog prečnika kod pljosnate karlice, gdje je pravi prečnik duži 8-8,5
cm, a naročito ako je poprečni prečnik ulaza normalan ili čak i proširen a plod nije naročito
krupan, može nastati spontan vaginalni porođaj. Tu je prepreka u samom karličnom ulazu i,
ako je glavica ploda savlada, porođaj se kasnije odvija bez teškoća. U ovakvom slučaju
obično dolazi do prednjeg asinklitičnog postavljanja glavice, gdje je prognoza za spontani
porođaj povoljna.
Pri većoj deformaciji karlice, kada je pravi prečnik karličnog ulaza manji od 8 cm, glavica
se obično postavlja u zadnji asinklitizam, pa usled izrazite disproporcije ne može da prođe
kroz karlični ulaz i nastaje zastoj u porođaju. U takvom slučaju kod zadnjeg asinklitizma, ako
je plod živ i u dobrom stanju, porođaj se može završiti carskim rezom, a ako je plod uginuo,
embriotomijom.
179
DEVENTEROVA KARTICA karakteriše se skraćenjem ne samo pravog prečnika karličnog
ulaza nego i ostalih pravih prečnika od ulaza do izlaza. Ona je veoma retka i kod nje je,
zavisno od skraćenja pravih prečnika, prognoza porođaja manje povoljna.
RAVNOMJERNO SUŽENU I PLJOSNATU KARTICU odlikuje skraćenje svih prečnika ulaza, pri
čemu je pravi prečnik znatno kraći od ostalih. Spontan vaginalan porođaj kod ovog tipa
karlice moguć je samo pri manjem stepenu suženja i ako je plod manji.
LJEVKASTO-SUŽENA KARLICA
Karakterišu uglavnom normalne proporcije karličnog ulaza, dok su prečnici sredine, a
naročito izlaza, skraćeni. Viđa se češće kod karlica koje naginju androidnom ili
antropoidnom tipu. Pored suženja karličnog izlaza, ovaj tip često prati i povećanje rastojanja
između njenog ulaza i izlaza, odnosno povećanje dubine karlice.
Porođaj se kod levkaste karlice odvija normalno sve dok glavica ne dospe do mjesta suženja.
Tu dolazi do zastoja, koji u prvom redu karakteriše izostanak unutrašnje rotacije glavice.
Osim toga, kod levkaste karlice često se javlja i drugi tip nepravilne rotacije glavice,
odnosno stvaranje zadnjeg potiljačnog stava.
I u jednom i u drugom slučaju porođaj se produžuje a porođajne kontrakcije se pojačavaju
kako bi plod savladao prepreku. To je moguće ako ne postoji veća nesrazmera između glavice
ploda i karlice majke.
Češće je, međutim, potrebna pomoć akušera, koji vrši korekciju rotacije glavice na izlazu,
posle čega slijedi spontan porođaj ako to ne uspe, dolazi u obzir ekstrakcija ploda
vakuumekstraktorom ili forcepsom. Ponekad, pri većoj nesrazmeri, u interesu majke i deteta
porođaj se mora dovršiti carskim rezom. Perforacija glavice dolazi u obzir samo u slučaju ako
je plod uginuo intrauterino ili u toku porođaja.
SPONDILOLISTETIČNA KARLICA
Deformacija kičmenog stuba u slabinskom predelu, neposredno iznad promontorijuma. Pri
tome jedan od slabinskih pršljenova iznad promontorijuma sklizne napred i dovodi do
stvaranja još jednog promontorijuma. Na taj način ispupčeni slabinski dio kičmenog stuba
natkrije ulaz u malu karlicu i nastaje tzv. natkrivena kailica (pelvis obtecta). U tom slučaju
pravi prornontorijum gubi svoj značaj, a pravi prečnik karličnog ulaza predstavljen je
rastojanjem od simfize do jednog od posljednjih lumbalnih pršljenova
180
dovršava carskim rezom.
Manje ili veće suženje karlične duplje i deformacije karlice mogu da izazovu i kalusi na
mestima preloma karličnih kostiju.
Dijastaza i ruptura simfize su dva stepena jednog istog patološkog stanja. Nastaje najčešće
kao posljedica forsiranih porođaja kod već predisponiranih žena
trauma izazvana danas napuštenom metodom istiskivanja ploda po Kristelleru,
grubo pružanje ručne pomoći po Smellie-Veitu kod karličnog stava u porođaju,
ekstrakcija ploda forcepsom ili rjeđe vakuumekstraktorom.
kod naizgled potpuno normalnih porođaja.
Dijagnoza se obično ne postavlja čim nastane povreda jer se bol tumači kao trud. Slijedi
razmicanje kostiju i brzo dovršavanje porođaja koji dotle nije napredovao
Nakon poroda – babinjara osjeća jak bol u predjelu simfize, nesigurna je na nogama, jer donji
ekstremiteti imaju slab oslonac na karlicu pa se gega kao patka. Ovaj patkast hod specifičan
je za rupturu simfize. Dijagnoza povrede simfize potvrđuje se rendgenskim snimkom
181
Liječenje se sprovodi imobilizacijom karličnog prstena babinjare. Imobilizacija se vrši
čvrstim omotavanjem naročitim pojasevima, a babinjara može da se stavi i u specijalnu
ortopedsku ljuljašku koja približava razmaknute krajeve stidnih kostiju. Obično je dovoljno
20 dana da odvojeni krajevi stidnih kostiju srastu i da se babinjara otpusti kući.
Ako je ulaz vagine uzan i nedovoljno rastegljiv, međica visoka i neelastična, i ako
prednjačeći dio ploda suviše brzo napreduje kroz porođajni kanal, onda međica nema
vremena da se prilagodi novoj situaciji, tj. da se rastegne, pa prska. Isto tako, međica lako
prska ako je plod krupan i ako se rađa u defleksiji, pa njegova glavica prelazi preko međice
velikim obimom i velikim prečnikom.
Prema zahvaćanju tkiva međice i vagine, rascjepi međice grupišu se u tri stepena.
I stepen – rascjep zahvati samo sluzokožu ulaza vagine i kožu međice i tada je u
pitanju ruptura I stepena.
II stepen - rascjep je zahvatio, pored sluznice vagine i kože puklo je i potkožno tkivo
i mišiće međice.
III stepen (kompletni rascjep) - prsne i čmar, sa donjim krajem rektuma. U takvoj
situaciji raskinut je i analni sfinkter, pa porodilja nije u stanju da zadržava gasove i
stolicu. Ako se pri šivenju rasecep a ne obrati posebna pažnja na ušivanje čmarnog
mišića, žena će ostati i kasnije inkontinentna, sve dok se naknadno ne uradi
korektivna operacija.
Centralna ruptura međice je specijalni slučaj kada koža međice ostane intaktna a
iznad introitusa nastane rascjep sluzokože vagine, koji se spušta u duboka tkiva
prema rektumu.
Čuvanjem međice pri izlasku ploda babica treba da nastoji da izbegne rupturu kad god je to moguće. Pri tome je
važno da se međica ne štiti po svaku cenu, odnosno da zaštita međice ne dovede do znatnijeg produženja porođaja
i ne izloži plod povredama i opasnosti od asfiksije. Zbog toga je mnogo bolje, i za ženu korisnije, ako se prilikom
produženih porođaja, umjesto čuvanja međice, načini epiziotomija nego da nastane rascjep međice, koji je obično
nepravilnih ivica i koji se teško šije i teško zarašćuje. Zapravo, u svim slučajevima kada izgleda da će nastati
rascjep na medici, međica se najbolje sačuva ako se na vrijeme uradi prostrana epiziotomija.
Zbog toga što je ovaj predeo bogat rastresitim vezivnim tkivom, hematomi u njemu pri
povredi čak i manjih krvnih sudova mogu dostići znatnu veličinu.
Dok mali hematomi nemaju gotovo nikakav značaj ni simptomatologiju, veliki hematomi su
bolni, modrikasti infiltrati koji deformišu kanal vagine i međicu i zahvataju velike površine
182
stidnice dopirući pokatkad do okoline čmara. Ovi hematomi osetljivi su na dodir i vrše
pritisak na rektum, čiji lumen takode deformisu. Ovakvi hematomi praćeni su jakim
spontanim bolovima i, ako pritiskuju rektum, što je čest slučaj i što zavisi od njihove
lokalizacije, izazivaju osećaj napona i nagon za stolicom. Pored toga, i kod velikih i kcd
malih hematoma lokalno se primenjuju antibiotici.
Oni su češći u slučajevima kada se istanjen grlić proširi do izvjesne mere pa dilatacija
zastane a prirodne porođajne snage su intenzivne.
Isto tako, ruptura grlića može istati i pri spontanom naglom porođaju, kao pri forsiranom
porođaju.
Rascjepi su najčešće su uzdužni, plići ili dublji i retko tangiraju veće krvne sudove, obično
ne krvare i prolaze nezapaženi i zbrinuti.
Veoma retko oni mogu biti polukružni, i to obično na zadnjem zidu grlića - ovakvi rascjepi
dešavaju se kod konglutinacije spoljnjeg ušća (vidi gore)
Ako je rascjepom grlića zahvaćen veći ogranak materične arterije, onda može da nastupi
naglo i veoma obilno, po život opasno krvarenje. Naročito su opasni kod nisko usađene
placente, kada je donji segment uterusa istanjen i bogat zadebljanim krvnim sudovima.
Intervencija se sastoji u tome da se pomoću ekartera otkrije mjesto rascjepa a ivice rascjepa
ušiju jedna s drugom pojedinačnim ketgud šavovima ćelom dužinom povrede, s prvim šavom
iznad početka rane.
Ruptura materice
Ruptura ili prskanje zida uterusa jedna je od najtežih i najdramatičnijih komplikacija u
porođaju. Ona najčešće nastaje pri teškim porođajima gdje je veoma otežan ili sprečen
prolazak ploda kroz porođajni kanal a stručna pomoć se porodilji ne ukaže blagovremeno.
Osim toga, ona se pod izvjesnim okolnostima može javiti i u trudnoći (na ožiljku carskog
reza ili miomektomije) obično u posljednjim mesecima.
183
neophodne terapijske mere, vrlo brzo se kompletiraju prskanjem preostalog sloja.
Mehanizam nastajanja rupture različit je prema tome da li ruptura nastaje na korpusu uterusa,
na mestu ožiljka posle ranije operacije ili na njenom intaktnom donjem segmentu.
Vrrrlo jaki porođajni bolovi – jer se kontrakcije materice jako pojačavaju pokušavajući da
savladaju opstrukciju. Porodilja je uplašena, uznemirena i ima utisak da će joj se nešto
poderati u trubuhu. Materica je u stalnim čestim kontrakcijama gotovo stalno napeta
Okrugle veze su napete - naročito u vrijeme kontrakcija uterusa i mogu se kroz trbušni zid
kod mršavih osoba kao napete žice lako napipati ili čak i videti.
Trbušni zid je osetljiv. Preko njega se opipava uzdignut i retrahovan korporalni dio uterusa,
dok je istmični i vratni dio veoma istegnut, istanjen i na dodir vrlo bolan.
Iznad simfize vidi se poprečno ili koso postavljena Bandlova brazda kao najpouzdaniji
simptom koji neposredno prethodi rupturi uterusa. Ona je projekcija patološkog
kontrakcionog prstena na spoju gornjeg i donjeg segmenta uterusa. Kako se korporalni dio
sve više retrahuje i pri tom isteže i istanjuje donji segment uterusa, tako se i Bandlova brazda
postepeno penje prema pupku. Treba znati da se i puna mokraćna bešika kod uplašenih i
osetljivih porodilja može da ispolji poprečnom brazdom na prednjem trbušnom zidu i da
neiskusnog lekara navede da pomisli na Bandlovu brazdu. U tom slučaju puštanje mokraće
kateterom rešava dijagnostičko pitanje.
Znaci patnje ploda - nastaju usljed čestih i produženih kontrakcija uterusa poremećen je
krvotok između ploda i majke. Njegov prednjačeći dio je čvrsto utisnut u ulaz male karlice i
ne može se odgurnuti naviše. To se ne srne ni pokušavati, jer može nam ali izazvati
nastajanje rupture donjeg segmenta uterusa.
Pred samu rupturu kontrakcije uterusa postaju vrlo učestale, dugotrajne i jake, gotovo bez
pauza i nepodnošljive. U jednom momentu porodilja oseti izvanredno jak bol u trbuhu, kao
da je ubodena nožem. Tada i nastaje ruprura uterusa.
Ako je nastalo prskanje KORPORALNOG DIJELA MATERICE, kroz nastali otvor na zidu uterusa
184
plod biva istisnut u trbušnu duplju, a ispražnjeno telo uterusa retrahuje se kao čvrsta lopta
pored ploda koji se preko trbušnog zida vrlo lako palpira. Retrakcijom muskulature korpusa
zatvaraju se krvni sudovi, te krvarenje prestaje ili je oskudno, pa je i stanje porodilje
trenutno povoljno i ona u relativnoj sigurnosti može da sačeka hitnu hiruršku intervenciju,
neophodnu u ovakvoj situaciji.
PRSKANJE DONJEG SEGMENTA UTERUSA, bogatog velikim krvnim sudovima i bez dovoljno
kontraktilne sposobnosti, izaziva jako unutrašnje krvarenje koje se spontano ne može prestati,
vrlo brzo dovodi do smrti usled iskrvarenja.
Vrlo brzo po nastajanju rupture donjeg segmenta uterusa javljaju se
burni simptomi hipovolemičnog šoka i abdominalnog krvarenja (trbuh je iznad ravni
grudnog koša i veoma osjetljiv pri dodiru).
Ispod trbušnog zida palpira se u trbušnu duplju izbačen plod, pored koga se odvojeno
kao čvrsta lopta opipava materica.
Iz vagine se javlja manje ili više obilno krvarenje. Krv je tamnocrvena, delimično
zgrušana.
Pri vaginalnom pregledu prednjačeći dio ploda, ako se još nalazi u vagini, može se
bez otpora odgurnuti naviše prema trbušnoj duplji, pri čemu se krvarenje iz uterusa,
pojačava.
Još i danas u našim uslovima umire oko 50% porodilja sa nastalom rupturom uterusa, a
smrtnost dece je veća od 95%.
Od svih ostalih manje su opasne rupture uterusa koje nastaju na ožiljku posle carskog reza ili
drugih operacija – zato što je ožiljak oskudan u krvnim sudovima, te je krvarenje manje i ima
se više vremena za operativnu intervenciju. Zbog mogućnosti nastajanja rupture na ožiljku,
trudnice koje su prethodno imale carski rez ili neku drugu operaciju na materici ne samo što
treba stalno kontrolisati u toku trudnoće nego treba u poslednjem mjesecu trudnoće obavezno
hospitalizovati.
Ako se ruptura desi na terenu, gdje nema mogućnosti za operativnu intervenciju, treba
porodilji dati uterotonike i hitno je transportovati u bolnicu.
Na kraju, treba napomenuti da postoje, srećom vrlo rijetke, ali veoma opasne, asimptomatske
ili neme rupture uterusa, koje nastaju bez karakterističnih simptoma. Kod njih se zbog toga
blagovremena dijagnoza teško postavlja, i dok se ustanovi prava priroda komplikacije,
porodilja obično umire od iskrvarenja.
TERAPIJA RUPTURE
Kod rupture uterusa jedini terapijski postupak je hitna operativna intervencija. Kod mladih
žena, žena koje nisu rađale ili još žele da rađaju, ako je nastali rascjep na zidu uterusa mali, iz
uterusa se odstrane plod i posteljica sa ovojcima, osveže se ivice rane i načini šav rascjepa.
Ovo je, nažalost, retko moguće učiniti. Najčešća operacija kod rupture uterusa, naročito ako je
reč o višerotkama i ženama u odmaklom generativnom dobu, jeste histerektomija sa
ostavljanjem jajnika i jajovoda. Obično se pri tome zajedno sa telom odstrani i grlić uterusa, a
samo retko uradi se suptotalna histerektomija.
185
Atonija uterusa posle porođaja
Izostanak retrakcije materičnog mišića i time nemogućnost normalnog zatvaranja otvorenih
krvnih sudova uterusa može da izazove teško i po život opasno krvarenje odmah po
izbacivanju posteljice i ovojaka.
Pošto krvarenje u IV porođajnom dobu ne mora biti samo iz atoničnog uterusa prije lečenja, treba ustanoviti uzrok
krvarenja..
Pažljivo pregledati međicu i vaginu i vidjeti ima li rascjepa iz kojih se obilno cijedi krv.
Treba preko trbušnog zida pipati telo i dno uterusa. Ako je telo uterusa čvrsto retrahovano
u vidu lopte, čiji se gornji pol nalazi na sredini između pupka i simfize, onda ne postoji atonija uterusa
pa, prema tome, ni krvarenje nije njome izazvano. U tom slučaju mjesto krvarenja je rascjep na grliću.
Zato treba uz korišćenje ekartera pregledati grlić uterusa na kome se obično nade rascjep iz koga
porodilja krvari, a koji treba odmah ušiti.
Treba pomenuti da posle porođaja može veoma retko postojati i krvarenje izazvano poremećajem
mehanizma koagulacije krvi. U ovom slučaju najčešće je reč o hipofibrinogenemiji. Ovo stanje se češće
nego inače sreće kod prijevremeno odljuštene normalno usađene posteljice, kod mrtvog ploda, ako je
plod uginuo više dana pre porođaja, kod placente previje i kod obilnog krvarenja nastalog zbog
eventualnih povreda porodilje.
Ako su međica i vagina bez rascjepa i ako je grlić uterusa nepovreden a dno uterusa visoko i
materica mlitava i mekana, onda je atonija uterusa uzrok krvarenja.
Pri tome se iz vagine krv obilno izliva napolje. Vrlo je važno da se zna i da se ima na umu da
atonično krvarenje može da postoji i kad se krv ne izliva iz vagine u spoljašnju sredinu.
Terapija
Revizija materične duplje uz istovremeno davanje uterotonika. Ako atonično krvarenje i
posle izvršene revizije ne prestane, onda treba izvršiti tamponadu unutrašnje površine
materičnog zida gazom nakvašenom mlakim fiziološkim rastvorom.
Ako sva pomenuta terapijska sredstva i metode ne dovedu do trajne kontrakcije i do prestanka
krvarenja, kao poslednja spasonosna intervencija ostaje operacija. Pri tome treba najpre
podvezivanjem materičnih arterija probati da se materica podstakne na kontrakciju. Ako
materica i pored ovog pokušaja ostane mlitava, ne ostaje ništa drugo nego da se radi
spašavanja života porodilje uradi histerektomija. Srećom, ovakvi slučajevi veoma su retki.
186
Inverzija uterusa u porođaju
Inverzija uterusa predstavlja veoma retko i po porodilju opasno stanje, kada se materica
delimično ili potpuno izvrne te njena unutrašnja površina dođe spolja i u akutnom stadijumu
viri izvan introitusa vagine.
Najčešće se vida kod loše vođenog trećeg doba porođaja, bilo da je reč o atoničnoj materici,
kod koje se pritiskom spolja preko trbušnog zida želi da istisne još neodljuštena posteljica, ili
pak da se nestručnim povlačenjem za pupčanik želi da ubrza odljuštivanje još neodljuštene
adherentne ili za materični zid srasle posteljice. Ova komplikacija može da se javi i prilikom
naglih porođaja, kada se žena porađa u stojećem stavu i kada plod preko pupčanika povlači
još neodljuštenu posteljicu i izvrće matericu.
Porodilja je obično u teškom stanju, jer izvrnuta materica povlači organe male karlice te
nastaje nadražaj peritoneuma često praćen šokom, a sve je praćeno jakim krvarenjem.
Izvrnuta materica obično predstavlja polazno mjesto za infekciju porodilje. Zbog svega toga
treba odmah izvršiti repoziciju uterusa, koji treba prvo suzbiti. Repozicija se vrši na taj način
što se pesnicom pritiska na izvrnuto dno uterusa, koja se postepeno vraća u normalan položaj.
Posle toga, da bi se izbegao recidiv, treba izvršiti tamponadu uterusa i dati uterotonike, i
nakon toga antibiotike.
Ako se repozicija ne izvrši prvih nekoliko sati, grlić se formira u izvrnutom položaju
uterusa, što onemogućava kasniju ručnu repoziciju. Materica involuiše u tom položaju, a
babinjaru treba čuvati od infekcije i krvarenja. Tek po završenoj involuciji i kad je izvrnuta
površina uterusa potpuno čista i pokrivena obnovljenom sluzokožom, vrši se operativna
reinverzija uterusa, obično vaginalnim putem.
Tokoliza u akušerstvu
Tokoliza je pojava inhibitornog djelovanja izvjesnih medikamenata na kontraktilnost
materičnog mišića.
Medikamenti kojima se postiže relaksacija uterusa nazivaju se tokolitici i svi spadaju u
grupu beta-simpatikomimetika. Od njih se kod nas u akušerstvu najviše koriste preparati
dilatol, ritardin i partusisten.
Pri davanju tokolitika zbog mogućih nepoželjnih efekata na kardiovaskularni sistem porodilje,
prije svega ubrzane srčane radnje i izražene tahikardije.
Tokolizom po više dana može da se odgodi već nagovešten porođaj, kada se makar i kratkim
produženim zadržavanjem ploda u materici postiže njegovo ponekad spasonosno sazrevanje.
187
Tokolitici se mogu dati rastvoreni u kap po kap intravenskoj infuziji, a po smirenju materičnih
kontrakcija može se preći na oralne tablete.
Komplikacije u babinjama
U babinjama mogu nastati izvjesne manje ili veće komplikacije koje zahtevaju posebnu
pažnju lekara i naročitu negu i terapiju babin jare. Te komplikacije, grubo rečeno, mogu biti
posljedica infekcije, preterano obilnog krvarenja i, posle porođaja, poremećene
koaoulobilnosti krvi u krvnim sudovima. Isto tako, komplikacije mogu poticati i od
eventualnog zadržavanja delova posteljice u materici.
Infekcija u babinjama može zahvatiti unutrašnje i spoljne polne organe, pojedine trbušne
organe ili trbušnu maramicu babin jare ili se može generalizovati u vidu septikemike ili
toksemije. Nastajanju puerperalne infekcije pogoduje činjenica da su porođajni putevi
prošireni i da postoje mnogobrojne prskotine sa nagnječenim manje vrednim tkivom. Sama
materica predstavlja sa unutrašnje strane veliku ranjavu površinu iz koje se cedi babinje
pranje sladunjavog mirisa i bazične reakcije.
Zadržavanje lohija u materici usled neke prepreke takode je jedan od faktora za pojavu
infekcije i subinvolucije uterusa. U takvoj situaciji lobije služe kao hranljiva podloga
patogenim bakterijama, a njihovi toksini prodiru u krvotok izazivajući znake toksemije.
Zadržane lohije se razgrađuju i postaju putridne, odnosno neprijatno zaudaraju.
Osim na genitalnim organima, u babinjama može nastati infekcija i na dojkama. Na dojkama
mogu da se pojave ragade na bradavicama, zatim upala vezivnog i žlezdanog tkiva. U
babinjama takode može doći do produženog i obilnog krvarenja iz unutrašnjih p,olnih organa,
što može da dovede babin jaru u manje ili više izraženo stanje anemije, do tromboze dubokih
vena male karlice i vena donjih udova i do embolije plućne arterije ili njenih ogranaka
praćene plućnim infarktima, kao i do infekcije na plućima ispoljene bronhitisom ili
bronhopneumonijom.
Nezapaženi zadržani komadići posteljice u materici predstavljaju u babinjama vrlo pogodnu
hranljivu podlogu za patogene bakterije, a samim tim i mogući izvor infekcije, potencijalni
uzrok puerperalnog krvarenja, mjesto mogućeg začetka tromboze i, najzad, osnovu za
malignu degeneraciju trofoblasta i pojavu horionepiteliorna.
Najčešći uzročnici infekcije u babinjama su: izazivači banalnih gnojnih upale, prije svega
strepto i stafilokoke i bacil koli. Gonokoksična infekcija, ranije dosta česta, danas se vrlo
retko vida. Infekcija u babinjama može biti prouzrokovana i anaerobnim bakterijama, zatim
pneumokokama, bacilom proteusa i drugim. Veoma je opasna infekcija tetanusnim sporama i
bacilom.
Nabreklost dojki je veoma neugodno stanje, praćeno neprijatnim simptomima, zbog kojih
babinjara traži pomoć lekara. Ovo stanje se vrlo često javlja prvih dana posle porođaja ili
posle odmaklih abortusa, a zapaženo je čak i u slučajevima prekidanja rane trudnoće ili kod
bolesnica operisanih od vanmaterične trudnoće. Znaci ovog poremećaja ispoljavaju se obično
drugog, trećeg ili četvrtog dana po porođaju ili po prekidanju trudnoće i sastoje se u
nabreklosti dojki, napetosti i tvrdini, osetljivosti i hiperemiji njihovih sudova. Dojke su
uvećane, spontano bolne, čvrste, tople i na dodir osetljive. Ovo stanje prouzrokovano je ne
samo i ne toliko navalom mleka u dojkama koliko hiperemijom koja se javlja u njima. Ako u
toj situaciji treba da se održi laktacija, dojke treba redovno prazniti dojenjem deteta i
188
izmuzavanjem, i na njih stavljati tople obloge. Vrlo brzo, za samo nekoliko dana, nabreklost
dojki iščezava i svi neugodni simptomi nestaju. Ako pak laktaciju treba prekinuti, što je slučaj
kod žena koje ne žele da doje, ili im je plod uginuo u toku porođaja, ili su pak u pitanju
bolesnice sa prekinutom, ranom, neiznesenom trudnoćom, ili operisane od vanmateričnog
trudnoće, dojke se podignu naviše, na njih se stavljaju hladne obloge i žena preko grudi čvrsto
opaše. Istovremeno, treba da prima nekoliko dana estrogene hormone parenteralno (estradiol)
i da dobije MgSO4 za čišćenje. I u ovom slučaju nabreklost dojki iščezava za 24 do 48 sati.
Poligalaktija. Povećana sekrecija mleka, koja se javlja prvih dana po porođaju, naziva se
poligalaktija. Ona traje vrlo kratko vrijeme, pa se produkcija mleka u dojkama smanjuje na
potrebnu meni.
Hiperlaktacija je produženo dojenje, koje je ranije bilo dosta često, a i danas se u izvjesnim
krajevima naše zemlje može sresti. Umjesto da dete odbiju od grudne ishrane 9 meseci posle
porođaja, izvjesne žene nastavljaju da doje i posle tog vremena. Ovo rade najčešće zbog toga
što veruju da dok doje ne mogu ponovo ostati gravidne. To, međutim, nije apsolutno tačno,
jer mnoge žene zatru dne i u periodu dojenja. Ipak, ponekad kod takvih žena ne samo što se
ne javlja graviditet, nego može nastati i prolazna amenoreja koja traje po nekoliko meseci i po
prestanku dojenja. Samo izuzetno, kod veoma retkih žena, javljaju se izvjesni trajni
poremećaji u smislu preterane atrofije uterusa i kasnije amenoreje sa sterilitetom. Produženo
dojenje, osim toga, štetno je i na dete, koje se na taj način ne hrani kako treba, odnosno ne
dobija sve hranljive materije neophodne za njegov uzrast.
Hipogalaktija je smanjena količina, a agalaktija stanje odsustva lučenja mleka. Dok se
agalaktija ili jače izražena hipogalaktija lako otkriva, hipogalaktija manjeg stepena obično se
teže zapaža. Dijagnostikuje se napredovanjem deteta, stagniranjem njegove težine, odnosno
njegovim hroničnim gladovanjem, praćenim plačem, naročito u popodnevnim časovima
između podoja. U takvim slučajevima dete treba prehranjivati, a kod agalaktije ono se mora
veštački prihranjivati. Kod hipogalaktije, ako se dete izmeri prije i posle podoja, uočava se da
ono vrlo malo dobije u težini. Osim toga, dete dugo sisa, ljuti se, nervozno je jer ne dobija
potrebnu količinu mleka. Stolica takve odojčadi je oskudna, odojče manje i rjeđe mokri, te su
mu pelene suve i malo zaprljane. Hipogalaktija može postojati i kod na izgled krupnih dojki,
jer veličina dojke ne zavisi uvek od razvijenosti mlečne žlezde i sekrecije mleka već i od
količine masnog tkiva u njoj. Ako se ustanovi hipogalaktija, dete treba prihranjivati.
Smatra se da dobro pražnjenje dojki predstavlja odličan način za poboljšanje sekrecije mleka,
pa se zato izmuzanje preporučuje i u slučajevima hipogalaktije. Osim toga, u takvim
slučajevima pokušava se i davanje oksitocina, između ostalog, i preko nosne sluzokožc.
Agalaktija je potpuno odsustvo sekrecije mleka. Takve dojke su obično male, mlitave, bez
pojačanog sudovnog crteža i nedovoljno zagrejane. Kod agalaktije dete se mora veštački
hraniti.
189
ogoljenih površina epitelom, treba privremeno, do ponovne epitelizacije oboleiih bradavica,
obustaviti dojenje na jednoj ili obema dojkama, a laktaciju treba održavati izmuzavanjem.
Obolelu bradavicu treba držati suvu i izlagati sunčevim zracima. Mogu se na nju stavljati i
lanolinske masti sa antibioticima, odnosno sulfonamidima i vitaminima D i A, koji pomažu
epitelizaciju. Pravilno lečene ragade na bradavicama brzo iščezavaju, a loše lečene se
pogoršavaju i obično dovode do mastitis.
Puerperalni mastitis
Mastitis može se javiti u svakom životnom dobu, ali se to izvan puerperijuma dešava veoma
retko. U puerperijumu, međutim, mastitis je dosta česta komplikacija, jer su tada i
najpovoljniji uglovi za infekciju dojke. U to vrijeme mogu da postoje izvjesni faktori koji
olakšavaju prodiranje i razvoj patogenih mikroorganizama u ovom organu. Ti faktori su:
nedovoljno negovane i u trudnoći za dojenje nepripremljne dojke, a u puerperijumu naročito
bradaviče porodilje sa pojavom prskotina na njima. Ove prskotine ili ragade mogu da služe
kao ulazne vratnice infekciji. Drugi faktor koji doprinosi pojavi mastitisa u babinjama je
nedovoljno pražnjenje dojki, odnosno staza mleka, naročito u prvim danima po porođaju,
kada nastaje početna obilna laktacija, nabubrelost i hiperemija dojki i, najzad, treći faktor
predstavlja nepravilno dojenje, odnosno produženo dojenje bez dovoljnog poštovanja
osnovnih principa higijene, što se naročito često sreće kod nedovoljno iskusnih majki. Zato se
mastitis češće vida kod prvorotki nego kod žena koje su već rađale. Najčešći izazivači
puerperalnog upale dojki su strepto i stafilokoke, bacil koli i pneumokok, ali se, rjeđe, mogu
zapaziti i drugi uzročnici. Infekcija može nastati ushodnim, kanalikulamim putem,
limfogenim i, najzad, najrede, hematogenim širenjem, kada je mastitis metastatsko ognjište
već postojećeg žarišta u organizmu babinjare. Kod mastitisa nastalog ushodnim
kanalikulamim putem infekcijom bivaju najpre zahvaćeni izvodni kanalići mlečne žlezde, a
zatim i samo žlezdano tkivo, sa koga se zapaljiv proces vrlo brzo prenosi na okolno masno i
vezivno tkivo. Zbog toga se ovaj tip upale dojke naziva parenhimatozni mastitis. Upala
zahvata jedan ili nekoliko delova mlečne žlezde, dovodeći do stvaranja infiltrata koji je najpre
čvrst, a kasnije, ako se infekcija ne smiri, što se bez terapije retko dešava, dolazi do
apscediranja i kolikvacije, pri čemu se obično stvori nekoliko šupljina koje međusobno
komuniciraju. Kod ovog tipa mastitisa stvoreni apsces može da se drenira i kroz sistem
izvodnih kanala, što se ispoljava pojavom gnoja u mleku izmuženom iz obolele dojke. Za
razliku od parenhimatoznog, intersticijalni mastitis u prvom momentu zahvata vezivno i
masno tkivo dojke, a tek sekundarno može da prede i na žlezdani parenhim. Intersticijalni
mastitis najčešće nastaje Limfogenim širenjem infekcije, koja obično počinje od bradavica i
limfnim putem prodire naviše. Razvoju infekcije u takvom slučaju pogoduje i postojanje
ragada na bradavicama, nedovoljno poštovanje osnovnih principa lične higijene, neumešnost
mladih majki pri dojenju, a takode i oboljenje usne duplje novorođenčeta ili odojčeta. Retko,
intersticijalni mastitis može nastati i hematogenim putem. I kod ovog tipa upale dojke, kao i
kod parenhimatozncg oblika, zbog lokalne eksudacije i ćelijne infiltracije, u tkivu dojke
pojavljuje se tvrdina, koja je boba, i iznad koje, ako se infiltrat ne stvara u dubini, koža
postaje edematozna, sjajnocrvena, fiksirana i osetljiva. Kao što se vidi, bez obzira na način
nastajanja mastitisa, bilo daje; u pitanju parenhimatozni ili intersticijalni tip zapaljenskog
procesa, patoanatomske promjene, u početku u izvjesnoj meri različite, u razvijenoj fazi
bolesti postaju gotovo identične.Početnu hiperemiju i eksudaciju izazvanu reakcijom
organizma na patogene agense prati stvaranje infiltrata koji uskoro apscediraju stvarajući više
pojedinačnih šupljina u zahvaćenom delu dojke. Ove šupljine uskoro uspostavljaju
međusobne komunikacije, zapravo se stapaju u jedinstven apsces. Ako se u to vrijeme ne
uradi hirurška incizija, apsces će se posle izvjesnog vremena sam drenirati. U svim oblicima
bolesti obolela dojka postaje toplija od zdrave. Zbog teškoća u pražnjenju u dojci se javlja i
staza mleka koja prati već postojeću zapaljenjsku hiperemiju. Bilo da je u pitanju
parenhimatozni ili intersticijalni mastitis, klinička slika bolesti je istovetna. Bolesnica dobija
visoku temperaturu sa jezom i groznicom. Obolela dojka je uvećana, natečena, u početku
190
čvrsta, hiperemična, topla i osetljiva. Spontani bolovi na dodir se pojačavaju. Ako spontano ili
pod dejstvom lečenja ne nastane regresija upale, a što se relativno retko dešava, uskoro
infiltrati stvoreni u dojci apscediraju, što je praćeno intermitentnim temperaturama septičnog
tipa. Ako postoji više manjih infiltrata, oni se obično međusobno spajaju težeći da prodru na
površinu prema koži ili da se isprazne preko izvodnih mlečnih kanala koji kod intersticijalnog
mastitisa mogu sekundarno biti zahvaćeni zapaljenjskim procesom. Prema lokalizaciji, apsces
dojki može biti površan, može se razvijati ispod areole dojke, odnosno može biti subareolami,
može se lokalizovati duboko u dojci ili se razviti retromamamo između dojke i grudnih
mišića. Bilo kako da je nastao i kako da se lokalizuje, mastitis zahteva dobro sprovedeno
lečenje, koje je u početku konzervativno i sastoji se u davanju visokih doza antibiotika
širokog spektra uz siavljanje toplih obloga na obolclu dojku. U reikim slučajevima ovakvim
Icčenjem može nastati izlečenje i restitutio ad integrum. Češće, međutim, početni infiltrati ne
reaguju povoljno na konzervativnu terapiju no se u njima uskoro javlja kolikvacija, koja sve
dalje napreduje, te se stvaraju apscesi na obolcloj dojci. Stvoreni apsces teži da se probije
prema mlečnim kanalićima ili koži i da se preko njih izdrenira u spoljnu sredinu. Da bi se to
predupredilo, takve apscese, čim se formiraju, obavezno treba otvoriti, i to incizijom koja se
vrši lučno, odnosno polukružno sa donje sirane dojke naviše do šupljine apscesa. Ovaj put za
inciziju treba koristiti čak i u slučajevima kada izgleda da je apsces na gornjoj polovini dojke.
I tada se sa donje strane kroz zdravo tkivo načini incizija; kroz načinjeni otvor treba uvući
prst zaštićen sterilnom rukavicom i njime proširiti kanal kojim se drenira apsces ili pak, ako u
dojci postoji nekoliko apscesa, uvučenim prstom treba spojiti, odnosno proširiti komunikacije
između više pojedinačnih manjih apscesa. Da se otvor ne bi prijevremeno zatvorio i da bi se
obezbedilo oticanje sadržaja apscesa, treba ranu drenirati stavljanjem u nju sterilne gaze.
Incizija dojke sa donje strane ima, dakle, preimućstvo, što obezbcduje brzu i efikasnu
drenažu, što pravilno izvedena funkcionalno malo oštećuje dojku i što je estetski efekat
najpovoljniji. Ovakva operativna intervencija koja se izvodi po svim propisima asepsc i
antiscpse i u kratkotrajnoj, obično intntvcnskoj anesteziji, obezbcduje vrlo brzo izIcčenje.
Samo kod manjih površinskih apscesa dojki terapija se može sprovodiii punkcijom i
odstranjenjem gnoja uz lokalno ubrizgavanje rastvorenih antibiotika. Takve punkcije treba
ponavljati više puta sve do izlečenja.
Mastitis obično zahvata samo jednu dojku, ali se istovremeno ili, češće, kasnije, može javiti i
na drugoj. Nedovoljno ili nepravilno lečen, on se može posle prividnog izlečenja uskoro
ponovo javiti. Zbog toga treba lečenje sprovesti lege artis. U toku mastitisa, sve do izlečenja,
dete ne sme da sisa niti da uzima mleko iz obolele dojke, jer se može inficirati uzročnicima
gnojnog upale dojke, koji obično prelaze u mleko, gdje se mogu odgajati na hranljivoj
podlozi. Da bi se sprečio prekid laktacije, obolelu dojku po mogućnosti treba redovno
pažljivo prazniti nežnim izmuzanjem. Ukoliko se mlečnost dojke očuva, dete može obolelu
dojku ponovo sisati ali tek po potpunom izlečenju, što se mora proveriti negativnim
kulturama zasadivanjem mleka. Treba, na kraju, napomenuti da puerperalni mastitis može biti
uzrok smanjenja ili potpunog prekidanja laktacije u oboleloj dojci i, nepravilno tretiran, može
izazvati stvaranje ružnih ožiljaka i dati vrlo loš estetski efekat.
Puerperalna infekcija
Sve do Semmelvajsa i njegovog uvođenja obaveznog pranja ruku razblaženim rastvorom
karbolne kiseline u porodilištima vrlo visok procenat žena gubio je život zbog puerpcralne
infekcije. Primena antisepse, a kasnije i asepse, kao i pronalazak i korišćenje moćnih
hcmoterapijskih medikamenata i drugih pogodnosti i medicinskih mjera učinili su ča u
sadašnjim okolnostima puerperalna infekcija postane veoma retka, ali se ipak još uvek rnože
videti u krajevima u kojima se žene porađaju bez stručne pomoći i bez poznavanja i primene
osnovnih pravila asepse i antisepse. Pored nepoštovanja asepse i antisepse, puerperalnoj
infekciji idu naruku i povrede u toku porođaja, kao i obilna krvarenja porodilja. Jasno je da se
infekcija može lakše javili i razviti kod porodilja kod kojih je porođaj dugo trajao, kod kojih
je vodenjak rano prokinut, kod kojih su vršeni česti unutrašnji pregledi i koje su izmorene i
iscrpljene. Isto tako, infekcija u babinjama češće se sreće kod babinjara kod kojih je porođaj
191
dovršen operativnim intervencijama.
Da bi se u porođaju izbegla infekcija, neophodno je da se, pored asepse, poštuju i ivcsna
pravila koja zabranjuju da ljekar ili bubica koji vode porođaj rade na odeljenjimsa zagnojenim
ranama, da dolaze u dodir s, inficiranim i zagađenim materijalom i sa leševima, da posećuju
prosekture i obdukcione sale i da sami vrše obdukcije. Osim toga lekari i babice ne smeju
bolesni da rade u porodilištima niti da po telu i rukama imaju zagnojene rane, čireve i gnojne
bubuljice.
U poslednjem mjesecu trudnoće trudnicama se zabranjuju polni odnosi kako bi se izbegla
opasnost od nehotičnog prekidanja plodovih opni i od unošenja infekcije intraovularno. U
porodilištu, radi kontrole napredovanja porođaja, treba često vršiti spoljne preglede porodilje,
a vaginalne unutrašnje preglede, iako ne treba izbegavati, treba vršiti samo po potrebi. Prije
vaginalnog pregleda porodilje neophodno je da ljekar propisno opere ruke mlakom vodom,
četkom i sapunom, da ih prelije nekim dezinfekcionim sredstvom i zaštiti sterilnim gumenim
rukavicama. Iskustvo je pokazalo da tako izvršen unutrašnji pregled ne stvara uslove za
nastajanje puerperalne infekcije.
Ulazne vratnice puerperalne infekcije su najčešće povrede i rascjepi na medici, vagini, grliću i
unutrašnjoj površini uterusa. Infektivni agens prodire kroz povredena mjesta na medici i
donjem delu vagine, a infekcija se u prvo vrijeme obično lokalizuje i ograničava samo na
bližu okolinu, daje lokalne simptome upale i retko izaziva znatniji poremećaj opšteg stanja.
Infekcija, uneta kroz povrede na gornjem delu vagine i na grliću uterusa, teži, a ima i dobre
uslove, da se dalje širi. Brzina i domet širenja takve infekcije umnogome zavise od virulencije
i masovnosti uzročnika i odbrambenih snaga porodilje. Patogene klice koje se, dotle kao
saprofiti, nalaze u porođajnom kanalu, ili, pak, dospevaju u njega iz spoljašnje sredine, mogu
kroz povredena mjesta da udu u okolno tkivo izazivajući na njemu zapaljivu reakciju. Na taj
način, posle porođaja, nastaje ograničeno upala koje, ako se ne lokalizuje, napreduje dalje.
Tako može da nastane: cervicitis, endometritis, parametritis, peiveoperitonitis, difuzni
peritonitis, septični tromboflebitis, katkad komplikovan embolijom, i puerperalna sepsa.
Današnji uslovi suzbijanja infekcije i zašute od nje, omogućavaju, ukoliko se ona pojavi,
ograničavanje zapaljivih procesa u samom njihovom, začetku, tako da se generalizovana i
teška upale veoma retko viđaju. Klinička slika puerperalne infekcije je uglavnom slična
kliničkoj slici odgovarajućih zapaljivih procesa izvan trudnoće. Može se samo reći da su
simptomi kod puerperalnih upale izraženiji i opšte stanježene je u većoj meri promenjeno i
teže. Terapija kod puerperalne infekcije istovetna je sa terapijom koja se sprovodi izvan
puerperijuma, a sastoji se, u težim slučajevima, u hospitalizaciji babinjare, u stavljanju kese sa
ledom na donji dio trbuha i oralnoj i parenteralnoj primeni antibiotika i sulfonamida.
Puerperalni endometritis
Puerperalni endometritis je oboljenje endometrijuma koje se relativno često javlja posle
porođaja ili posle abortusa. Nastajanje ovog oboljenja predisponiraju zadržavanje komadića
posteljičnog tkiva u materici, česti unutrašnji pregledi u toku porođaja i dovršavanje porođaja
akušerskim operacijama. Upalam zahvaćen i oštećen endometrijum uterusa je rastresen sa
infiltracijom polimorfonuklearima i plazmaćelijama. Uskoro, ako se infekcija ne širi na
okolinu, nastaje demarkacija obolelog površnog sloja endometrijuma od dobijenih slojeva i
njegova postepena deskvamacija, praćena obnavljanjem sluzokože. Endometritis u
puerperijumu retko je izolovano oboljenje, jer zapaljiv proces manje ili vise, pored
endometrijuma, zahvata i mišićni sloj uterusa. Glavni simptomi puerperalnog endometritisa
su: znatno usporena involucija uterusa i povišena temperatura babinjare. Pri tome je usporena
involucija uterusa praćena sukrvičastim, obilnim lohijama, koje mogu imati neprijatan miris,
a povišenoj temperaturi babinjare može se ponekad u kliničkoj slici pridružiti jeza i drhtavica,
uz malaksalost i poremećaj opšteg stanja. U lečenju se daju antibiotici i sulfonamidi zajedno
sa uterotonicima, koji ubrzavaju involuciju uterusa, pomažu demarkaciju zdravog od
bolesnog endometrijuma a time i njegovu regeneraciju. Pored ovoga, bolesnica, koja ne
napušta postelju, treba izvjesno vrijeme, dok je u akutnoj fazi bolesti, da na predelu donjeg
192
dijela trbuha drži kesu s ledom. Samo retko, naročito ako je ustanovljeno da se u materici
nalazi zaostalo posteljično tkivo, može da bude indikovana terapijska kiretaža, koju treba
izvršiti veoma obazrivo, kako zbog opasnosti od propagacije infekcije tako i zbog mogućnosti
proboja materičhog zida koji je u to vreme promenjen i vrlo neotporan. Prije i posle kiretaže
babinjari treba davati značajne doze antibiotika širokog spektra, ili one koji su osetljivi na
uzročnike.
Puerperalni parametritis
Puerperalni parametritis je mnogo teži oblik puerperalne infekcije od endometritisa. Tokom
trudnoće umnoženo rastresito vezivno tkivo parametrijuma može u babmjama da bude
napadnuto infekcijom, koja se sa grlića širi limfnim putem. Na taj način parametrija postaju
sedište hiperemije, serozne eksudacije i ćelijske infiltracije. Tako stvoren infiltrat polazi od
grlića, lepezasto se pruža upolje i dopire sve do kailičnih kostiju. Ponekad je infiltrat toliko
veliki da ne samo što onemogućava pokretljivost uterusa već matericu u potpunosti obuhvata,
tako da se ona ne može diferencirati u stvorenom, bolnom infiltratu koji ispunjava ćelu malu
karlicu. Ako se infiltrat u toku lečenja ne povuče i ne iščezne, može da kolikvira i da se u
njemu stvori apsces. Pri ginekološkom pregledu babinjara sa parametritisom, oko uterusa i u
parametri jalnom tkivu, a naročito u predelu zadnjih parametrija, opipava se čvrsta
rezistencija koja se u vidu lepeze pruža od grlića do karličnih kostiju na kojima počiva široka
baza infiltrata. Parametrija su spontano bolna i na dodir veoma osetljiva. Infiltrat stvoren u
njima pod dejstvom energično sprovedene terapije može da iščezne ili, pak, može da dođe do
gnojenja i apscediranja. U tom slučaju gnoj nastoji da pronađe mjesto najmanjeg otpora i da
se stvaranjem fistula odstrani iz organizma. To se spontano dešava kroz zid rektuma ili
vagine, a znatno rjeđe kroz bcšiku ili preko preponskog predela. Samo izvanredno retko
stvoreni apsces može da prodre prema trbušnoj duplji i da izazove dalju propagaciju infekcije.
Simptomi pucrperalnog parametritisa su, pored povišene temperature i bolova u donjem delu
trbuha, povremena jeza i drhtavica, poremećeno opšte stanje bolesnice i velika osetljivost na
dodir i pritisak u toku ginekološkog pregleda. Materica sporo involuiše, a oko nje se nalazi
manje ili više proširen bolan infiltrat koji često onemo
gućava propipavanje i pokretljivost uterusa. Ukoliko se u parametri]ama stvara apsces, pri
pregledu se zapazi kod zadnjeg parametritisa iza uterusa, a kod bočnog sa strane, ispupčenje
vaginalnog zida sa znacima kolikvacije. Broj leukocita u perifernoj krvi je znatno povećan, a
sedimentacija eritrocita ubrzana.
Terapija kod puerperalnog parametritisa sprovodi se u bolničkim uslovima davanjem
antibiotika i sulfonamida. Bolesnica, koja leži u postelji, drži kesu s ledom na donjem delu
trbuha. Rano započeta i energično sprovedena terapija obično dovodi do potpunog i brzog
izlečenja. Ako nastane razmekšavanje infiltrata i stvaranje apscesa u parametrijama,
operativnim zahvatom, tj. otvaranjem apscesa i drenažom kroz vaginu ili drugo podesno
mjesto, uz davanje antibiotika, postiže se brzo izlečenje. Sniženje broja leukocita i usporenje
sedimentacije eritrocita potvrđuju uspešnost terapije.
Puerperalni adneksitis
Puerperalni adneksitis nije retko oboljenje i javlja se naročito često posle abortusa. Posle
porođaja je znatno redi, i obično je posljedica komplikovanih, instrumentalno dovršenih
porođaja. Izaziva znatan poremećaj opšteg stanja, koji se ispoljava visokom temperaturom,
bolovima u donjem delu trbuha, osetljivoŠću pri pregledu, povećanjem broja leukocita i
ubrzanjem sedimentacije eritrocita. Bolesnica je malaksala i ne ustaje iz postelje. Često je
usporena i involucija uterusa. Lečenje se sastoji u davanju antibiotika i sulfonamida, ležanju i
stavljanju kese sa ledom na predeo adneksa i donjeg dijela trbuha. Pravilno i energično
sprovedena terapija dovodi do smirenja procesa i potpunog izlecenjei, što potvrđuje i sniženje
sedimentacije eritrocita. Nepravilno i nedovoljno lečen puerpcralni adneksitis može se samo
smiriti i preći u hronicni oblik sa svim mogućim posledicama.
193
Puerperalni pelveoperitonitis
Puerperalni pelveoperitonitis i difuzni peritonitis danas se retko sreću posle porođaja, ali su
znatno češći posle nasilnog prekida trudnoće, a naročito posle kriminalnih abortusa. Njihova
klinička slika malo se razlikuje od kliničke slike ovih oboljenja ginekološkog porekla.
Njihova terapija je, takode, u principu i u pojedinostima ista. Pelveoperitonitis se leci
suzbijanjem upale antibioticima i sulfonamidima i odstranjenjem gnoja iz Duglasovog
prostora, bilo punkcijama bilo kolpotomijom i lokalnom primenom antibiotika. Terapija kod
difuznog peritonitisa je operativna i sastoji se u laparotomiji sa odstranjenjem eksudata iz
trbušne Šupljine i sa kontinuiranom drenažom uz lavažu peritoneuma rastvorenim
antibioticima. Uz to se bolesnici daju antibiotici u velikim dozama i intravenski i
intramuskulamo sa perfuzijom većih količina fiziološkog rastvora glikoze ili kuhinjske soli (2
000 3 000 ml dnevno). Pored toga se, po potrebi, daju i deficitarni elektroliti, znatne količine
vitamina B i C i sedativi sa analgeticima.
Puerperalna sepsa
Veoma je teško i opasno oboljenje. Kao komplikacija porođaja danas se, srećom, vida znatno
rjeđe nego ranije. Tome je, prije svega, doprinela široka primena asepse i ujitisepse u
porodiljstvu, kao i obilno korišćenje antibiotika i sulfonamida u početnom stadijumu upale,
sve bolja i potpunija zdravstvena zaštita žena i usavršenija organizacija zdravstvene službe.
Puerperalna sepsa izazvana uzročnicima osetljivim na antibiotike i sulfonamide obično je
prognostički danas veoma povoljna.
To, nažalost, nije slučaj sa fudroajantnom sepsom izazvanom bakterijama rezistentnim na
terapiju. U takvim slučajevima kod bolesnica se često javljaju simptomi teškog
endotoksinskog šoka, koji je praćen visokim procentom smrtnosti. Kod njih, nekoliko dana ili
čak sati po izbijanju prvih znakova, infekcija se širi izvanrednom brzinom, a opšte stanje se
pogoršava svakog trenutka i pored intenzivne terapije. Bolesnica potamni u licu, a uz to je
često i lako subikterična. Ona je nemoćna, temperatura joj se penje, puls ubrzava, prelazi 100
otkucaja u minutu i teško se opipava. Arterijski krvni pritisak u početku je normalan, a zatim
ubrzo pada i uskoro se senzorijum bolesnice pomuti, te je ona često euforična, nesvesna
situacije u kojoj se nalazi. Stanje bolesnice se naglo i rapidno pogoršava i uskoro nastupa
smrt. Ovako fudroajantni slučajevi sepse sa endotoksinskim šokom često izazivaju oštećenja
bubrega, pa su praćeni oligurijom, anurijom i uremijom. U najtežim slučajevima nema
vremena da se razvije uremija. Kod manje fudroajantnih slučajeva, usled oštećenja bubrega,
može se javiti klinička slika uremije zbog oligurije ili anurije. Ako se u akutnom stadijumu
uremije ne pomogne bolesnici korišćenjem veštačkog bubrega, peritonealne dijalize i
eksangvinotransfuzijama, uz obilnu primenu antibiotika, ona umire u uremičnoj komi, a samo
u redim slučajevima dolazi do izlečenja i oporavka. No, i pored pomenutih mjera, smrtnost
kod ovog oboljenja je vrlo velika.
Puerperalna tromboza
Tromboflebitis u babinjama je takode veoma opasna komplikacija. Neposredno posle
porođaja stvoreni su klasični uslovi za zaživotno zgrušavanje krvi u krvnim sudovima babi nj
are: usporen je opticaj krvi u njima usled ležanja babinjare, njeni su krvni sudovi oštećeni u
toku porođaja, a usled usporene cirkulacije i drugih zbivanja u njenom organizmu nastale su
izvjesne promjene u samom sastavu krvi. Prvi znaci tromboflebitisa su spontan bol u listu
odgovarajuće noge, bolovi u preponi na istoj strani, naročito pri pritisku, pri čemu se naiđe na
izvjesnu rezistenciju duboko u maloj karlici, zatim bol u listu pri dorzalnoj fleksiji stopala,
naizgled bezrazložno ubrzan puls babinjare i naglašen venski crtež potkolenice. Kasnije se
javlja otok zahvaćenog ekstremiteta, koji je u početku manji, a uskoro postaje znatan i
zahvata ćelu nogu. Otok je modre boje a noga osetljiva na dodir i pritisak. U takvoj situaciji je
stvoren ugrušak delimično začepio odgovarajući venski sud, koji sa svoje strane reaguje
194
spazmom, što mu omogućava neprolaznost. Obično je rec o zapaljivom procesu koji fiksira
stvoren trombus za zid krvnog suda, pa u takvim slučajevima rjeđe dolazi do nastajanja
embolije. Tromboflcbitis se obično javlja na jednoj, a rjeđe na obje noge. Ako je obostran, ne
javlja se istovremeno na obje noge, već se najčešće pokaže najpre na jednoj, a nešto kasnije i
na drugoj nozi. Pored troinboze vena donjih udova, ovaj proces često zahvata i duboke
sudove u maloj karlici. Ponekad se tromboza lokalizuje samo u njima zahvatajući i vene
donjih ekstremiteta.
U terapiji bolesnica sa tromboflebitisom, pored imobilizacije obolelog ekstremiteta, ranije je
vršena i blokada simpatikusa obolele strane kako bi popustio spazam u zahvaćenom venskom
sudu i kako bi se popravila cirkulacija u njemu. Osim toga, davana su i antikoagulantna
sredstva (heparin, dicumarol, liquemin) uz stalnu kontrolu vremena krvarenja i koagulacije,
odnosno protrombinskog vremena.
195
ali se isto tako može desiti i bez ikakvog povoda, tj. dok je žena u krevetu u potpunom
mirovanju. Flebotromboza je utoliko opasnija što protiče bez posebnih simptoma, te se na nju
ne misli i ne preduzimaju se preventivne mere.
196
ili, ako nema, krvi davanjem njenih zamena ili fiziološkog rastvora. Od uzroka krvarenja
treba pomenuti i inverziju uterusa, koja može biti praćena, sem krvarenjem, i pojavom vrlo
teškog, a ponekad i smrtonosnom šoka.
Šok u porođaju
Kao što je poznato, šok predstavlja sindrom koji se može defmisati kao funkconalni
poremećaj, koji nastaje posle naglog smanjenja cirkulirajućeg volumena krši. Karakterišu ga
veoma nizak arterijski krvni pritisak, slab dotok venske krvi u srce kao centralni organ
krvotoka, moždana depresija, ubrzan, jedva opipljiv puls, sivkastobleda koža i sluzokožo,
opšta slabost, nezainteresovanost i apatija, usporeni refleksi, niska telesna temperatura, osećaj
žeđi, povraćanje, oligurija itd. Najčešći činioci koji dovode do šoka su nekontrolisano
krvarenje, trauma, infekcija, prostrane opekotine, gubitak velike količine tečnosti
povraćanjem ili prolivima.
Prema tome da li se zbog krvarenja u toku nastajanja šoka bitno smanjuje celokupna količina
krvi ili se pad ciikulatomog volumena krvi dešava prelaskom plazme iz krvnih sudova u
okolna tkiva bez stvarnog smanjenja celokupne količine krvi, razlikuje se hipovolemični od
normovolemičnog šoka. Terapija se kod ova dva stanja u izvjesnoj meri razlikuje.
Prema toku, šok se može podeliti u nekoliko stadijuma: inicijalni, kompenzatorni, odmakli i
ireverzibilni. U inicijalnom stadijumu nastaje nagli pad krvnog volumena u srcu i velikim
krvnim sudovima. Smanjenje količine krvi u cirkulaciji javlja se usled krvarenja u spoljašnju
sredinu ili, pak, usled patološke preraspodele krvi u organizmu izazvane traumom ili nekim
drugim već pomenutim uzrokom. Ako uzrok šoka nije krvarenje nego trauma, intoksikacija ili
infekcija i ako ne postoji spoljašnje krvarenje, smanjuje se količina krvi u opticaju na taj
način Što kroz oštećene krvne kapilare plazma izlazi iz krvnih sudova u tkiva. Time ne samo
što u cirkulirajućoj krvi dolazi do hemokoncentracije već nastupa i odgovarajuće smanjenje
krvnog volumena. Sve to ubrzo izaziva pad krvnog pritiska. Na sve ovo organizam reaguje
samoodbranom, te šok iz inicijalnog prelazi u kompenzatorni stadijum. Periferni, renalni i
sudovi iz predela splanhnikusa se kontrahuju, što treba da iz trenutno po život manje važnih
organa istisne veću količinu krvi u velike krvne sudove i time podigne volumen cirkulacije
krvi obezbedujući proticanje krvi u srce i mozak. U šoku se, kao posljedica smanjenja
količine krvi u opticaju, javlja i tahikardija. U kori nadbubrega se pod uticajem hipotalamusa
luči adrenalin, koji potpomaže kontrakciju perifernih sudova. Pod dejstvom kortikotropnog
hormona koji se u to vrijeme u povećanoj količini luči u prednjem režnju hipofize, u
nadbubregu se stvaraju hormoni slični kortizonu. Glikogen se iz jetre oslobađa, te se javlja
izvestan stepen hiperglikemije, po
većava se razgradnja proteina i ureje u krvi, pada broj limfocita i eozinofila, a povećava se
broj neutrofilnih leukocita.
Ukoliko se napredovanje šoka ne zaustavi u kompenzatomoj fazi, šok prelazi u odmakli
stadijum. U odmaklom ili razvijenom stadijumu šoka javljaju se znakovi popuštanja
odbrambenog mehanizma, što izaziva ponovni pad krvnog pritiska i dalje sniženje minutnog
volumena. U to vrijeme nastaju i izvjesne degenerativne promjene na miokardu. Pojačava se
već postojeća aneksija u organizmu bolesnice, što dovodi do oštećenja funkcije jetre. Ako se
u ovom stadijumu hitno ne pomogne bolesnici, nastupa četvrti, takozvani ireverzibilni
stadijum, kada su promjene toliko odmakle i takve prirode da restitucija nije više moguća,
nego preko kome nastupa smrt bolesnice.
U toku porođaja, naročito ako je porođaj produžen i težak i ako je završen instrumentalno ili
drugim akušerskim operacijama, pogotovu ako se one izvode grubo, kod porodilje može lako
nastupiti šok. Nastajanju šoka u tim slučajevima pogoduju eventualno pojačano krvarenje iz
uterusa i teži oblici kasnih graviditetnih toksikoza. Provokativni momenat za šok u porođaju
mogu biti i druga hronična ili iscrpljujuća oboljenja, kao što su dugotrajna nekompenzovana
anemija ili bolest srca. Dakle, u porođaju obično postoje tri glavna činioca koja prethode
pojavi šoka, i to su: krvarenje, trauma praćena bolovima i vazokonstrikcija perifernih krvnih
sudova sa anoksijom tkiva, koja je redovan pratilac kasnih graviditetnih toksikoza. Iako svaki
197
od ovih činilaca može izazvali šok, ipak je najčešći provokacioni momenat krvarenje, koje
može biti spoljašnje i unutrašnje. Ono ne mora u prvom momentu da se otkrije ili da izgleda
dramatično, ali ako se brzo ne zaustavi i ako se previdi, onda su stvoreni uslovi za pojavu
simptoma šoka. Na to treba uvek misliti i kod porodilja kod kojih se očekuju ili počinju da se
javljaju predznaci šoka. U takvoj situaciji, ako nema spoljašnjeg krvarenja, treba potražiti
unutrašnje krvarenje u materici ili trbušnoj duplji. Kod šoka nastalog usled krvarenja zbog
gubitka krvi prazne se krvni sudovi i smanjuje cirkulatomi volumen krvi. Zbog toga, da bi se
on povećao, nastaju kontrakcije slezine, perifernih krvnih sudova i sudova iz predela
splanhikusa i hemodilucija izazvana prelaskom tkivne tečnosti u krvne sudove. Poremećen
mehanizam cirkulacije praćen je ranije pomenutim simpiomima šoka.
Kod traumatskog i neurogenog šoka koje je dosta teško odvojiti jedan od drugog, kao i kod
šoka koji se vida u kasnim graviditetnim toksikozama, ne mora postojati obilno krvarenje, pa
je i mehanizam nastajanja šoka nešto drugačiji. Ovde su cirkulatorni poremećaji i pad krvnog
pritiska posljedica insuficijencije krvnih sudova, nastale delovanjem osnovnog uzročnika
šoka, što je praćeno prelaskom plazme u tkiva, smanjenjem cirkuiatornog volumena krvi i
hemokoncentracijom.
U svim slučajevima šoka od aneksije trpi ceo organizam, a naročito po život važni organi,
prije svega mozak, jetra i bubrezi i, ako stanje šoka duže potraje, na ovim organima mogu se
javiti prolazne ili čak i trajne degencrativnc promjene, praćene manje ili više ozbiljnim
poremećajem funkcije. Na bubrezima, na primer, može nastupiti oštećenje parenhima praćeno
oligurijom ili čak anurijorn, koja, ako hipoksija duže traje, pa se funkcija bubrega ne popravi,
može izazvati uremiju i smrt, čak i kad se šok suzbije.
Zbog opasnosti koje šok nosi sa sobom, treba nastojati da do njega u porođaju ne dođe.
Profilaksu šoka treba sprovoditi još u toku trudnoće suzbijanjem eventualnih oboljenja
trudnice i njihovom korekcijom. Na primer, treba korigovati eventualno postojeću anemiju,
tonizirati srce i krvne sudove pri postojanju kardiovaskularnih oboljenja, suzbijati nastajanje
graviditcinih toksikoza. Pravilnom tri jazom treba izdvojiti sve trudnice kod kojih se može
očekivati težak, kompli kovan i patološki porođaj i uputiti ih u us. lanove u kojima im se
može pružiti najbolja medicinska pomoć prilikom porođaja. Ne • treba dozvoliti da porođaj
predugo traje, a u slučaju neophodnosti akušcrskih operacija, treba ih vršiti na vreme, ncžno i
legq anis, k;iko bi se porodiljti šio manje izlagala nepotrebnim traumama. Iz istih razloga
akušcrske operacije, kad god je to potrebno, treba vršiti u anesteziji koju takode treba poveriti
kvalifikovanim licima, jer i loša anestezija može pogoršati stanje šoka. Ako se, i pored : svih
preduzetih mjera, ipak javi šok u toku porođaja, treba preduzeti hitne mere za otkrivanje
uzroka ovog teškog stanja i za njegovo otklanjanje. Kako je krvarenje najčešći
uzročni momenat u pojavi šoka u porođajnim salama, nužno je da se ono što prije zaustavi i
da se stanje porodilje poboljša nadoknadom izgubljene krvi brzom transfuzijom. U nedostatku
krvi treba dati njene zamenike velike molekulske mase, koji ne napuštaju lako krvne sudove i
ne prelaze brzo iz njih u tkiva (dekstran, periston, suptozan, hemacel). I ovi rastvori daju se
intravenski u brzoj kap po kap perfuziji. Uz njih je poželjno dati i eritrocite, ako nema krvi
potrebne za transfuziju. Na taj način povećava se volumen cirkulirajuće tečnosti u krvnim
sudovima, što je prvi uslov za suzbijanje šoka. Osim krvi, istovremeno sa transfuzijom,
šokiranoj porodilji treba dati da udiše i kiseonik, kako bi se smanjila postojeća anoksija tkiva.
Istovremeno sa krvlju ili njenim zamenicima, koji se u kap po kap perfuziji daju porodilji,
treba joj dati i preparate kortikosteroida i time omogućiti uspostavljanje normalne reakcije
krvnih sudova na endogene i egzogene faktore. Široka primena analeptika, ranije često
praktikovana, danas je napuštena, jer se njima pojačava spazam perifernih krvnih sudova, koji
se i inače javlja u kompenzatomoj fazi šoka. Pojačavanje spazma produbljuje postojeću
hipoksiju, izazivajući teške metaboličke promjene u organizmu, a to može da rezultira u
naglom popuštanju odbrambeuog sistema usled periferne vazodilatacije, što uvodi šok u
ireverzibilni stadij um, iz koga se bolesnica više ne može izvući..
Kod pojave šoka, pored brze i tačne dijagnoze, neophodno je da se što prije preduzmu i
potrebne terapijske mere. Ako se propusti vrijeme za sprovodenje potrebne terapije, ili ako se
terapija šoka ne sprovodi dovoljno energično i na odgovarajući način, ovo teško patološko
stanje uskoro prelazi u ireverzibilan stadijum koji je praćen komom koja se završava smrću.
198
Plućna embolija amnionskom tečnošću
Ova embolija predstavlja prodiranje plodove vode i elemenata koji se u njoj nalaze u krvne
sudove porodilje. To je vrlo retka, ali izvanredno teška komplikacija, koju prati veoma visok
procenat smrtnosti. Dijagnoza embolije postavlja se na osnovu kliničke slike, ali se pravi
uzrok, odnosno prava priroda procesa ustanovaljava tek na obdukcionom stolu nalazom
mekonijuma i drugih elemenata plodove vode u krvnim sudovima porodilje. Inače,
simptomatologija je veoma burna i kod najvećeg broja žena ova teška komplikacija u
porođaju ubrzo se završava letalnim ishodom. Terapija je najčešće bezuspešna, ali je treba
sprovesti zbog malog procenta porodilja koje imaju izgleda da prežive. Lečenje je isto kao i
kod drugih oblika embolije i sastoji se u davanju kiseonika, spazmolitika i u intravenskom
davanju novokaina.
Vazdušna embolija
Ova teška komplikacija takode može da se javi u porođaju, ili neposredno posle porođaja.
Pojavi vazdušne embolije pogoduju otvoreni krvni sudovi uterusa i teške akušerske operacije
koje se eventualno koriste radi dovršenja porođaja. Može se javiti i bez ikakvih vidljivih
razloga. Ova opasna komplikacija, na sreću, veoma je retka. Klinička slika ista je kao i kod
plućne embolije nastale iz drugih razloga. I klinička slika i ishod ove komplikacije zavise od
količine vazduha dospelog u krvne sudove. Embolija nastala usled velike količine vazduha
završava se naglom smrću. Bolesnica odjednom i iznenada pobledi, ako je van postelje naglo
se sruši, njen krvni pritisak pada, puls se jedva oseća pri palpaciji i odmah nestaje, ženice se
prošire, porodilja izbugi svest i za nekoliko minuta umire. Pri nešto sporijem toku, bolesnica
može da oseti bol u grudima, površno diše, puls je ubrzan, jedva se pipa, a zatim brzo nestaje,
koža je bleda, hladna, oznojena. I u ovakvim slučajevima terapija je često bez rezultata, a
ishod smrtonosan. No, i pored toga, izvestan broj bolesnica ima izgleda da preživi. Ako
bolesnica umre, pravi uzrok smrti ustanovljava se tek prilikom obdukcije. Lakše slučajeve
vazdušne embolije karakterišu opšta slabost i malaksalost bolesnice, probadi u grudima,
mekan, ubrzan puls, pad krvnog pritiska, bledilo u licu, oznojena koža, strah i uznemirenost.
Kod lakih oblika ove komplikacije simptomi embolije uskoro popuštaju i vrlo brzo dolazi do
izlečenja.
199
dužan da, ne gubeći vrijeme, što prije konstatuje njenu smrt i da izvrši carski rez na mrtvoj
ženi, te da na taj način spase novorođenče. U takvim prilikama carski rez se vrši svim
raspoloživim sredstvima, instrumentima i bilo kojom metodom,bez poštovanja asepse i
antisepse.
Šesto poglavlje
AKUŠERSKE OPERACIJE
Pod akušerskim operacijama podrazumevaju se sve intervencije koje se na porodilji ili plodu
vrše radi korekcije nepravilnosti u porođaju kako bi se porođaj operativno dovršio. Najveći
broj ovih operacija vrši se u korist i majke i deteta. Međutim, ako je porođaj došao u takvu
fazu da više nije moguće spasti i majku i plod, akušer je na prvom mestu dužan da štiti život
porodilje.
Stari akušeri su za širenje cervikalnog kanala radi provokacije abortusa, naročito ako je u pitanju odmakla
trudnoća, koristili delove jedne biljke, laminarije, koji, stavljeni u cervikalni kanal, nabubre. Iako u pogledu
dilatacije relativno efikasan, ovaj način širenja cervikalnog kanala ne se koristi u savremenom akušerstvu, zbog
opasnosti od infekcije.
200
INCIZIJA GRLIĆA - CERVIKOTOMIJA. Ako se ova intervencija vrši kod loše postavljenih
indikacija, ona može biti i opasna, jer se incizije na grliću mogu pri istiskivanju ploda
spontano produžiti i izazvati opasno krvarenje. Zbog toga treba da je koriste iskusni akušeri, i
to u sledećim uslovima: da je glavica u maloj karlici prešla interspinalnu liniju, da je spoljno
ušće grkća uterusa prošireno za više od 4 cm i daje tankih ivica, da su vaginalni sudovi
duboki i da koštani ili mekani delovi porođajnog kanala ne stvaraju prepreke spontanom
porođaju koje se ne mogu lako savladati. Cervikotomija se koristi da bi se u interesu i majke i
ploda ubrzao porođaj i izbegle povrede i oštećenja ploda.
Porodilja leži na leđima na porođajnom stolu, sa zadnjicom na samoj ivici i nogama,
savijenim u kolenima i kukovima. Raširene potkolenice oslonjene su o naročite podupirače.
Posle izvršene pripreme u vaginu žene uvuče se prednji i zadnji široki ekarter kako bi se grlić
uterusa sa nedovoljno proširenim spoljnjim ušćem učinio vidljivim i dostupnim.
Pošto se na opisani način urade incizije na grliću, dilatacija brzo napreduje i porođaj se
normalno odvija. Po završetku porođaja, tj. posle izlaska posteljice i ovoj ka, pod ekarterima
se izvrši revizija grlića uterusa i zarezi na njemu ušiju pojedinačnim ketgutom.
Artificijelni abortus
Veštačko instrumentalno prekidanje trudnoće naziva se artificijelni abortus. Zakoniti
artificijelni prekid trudnoće vrši se do 10 sedmice trudnoće samo na zahtev trudnice, a kasnije
na osnovu odobrenja nadležne komisije. Komisiju čine: ginekolog, kao predsednik, ljekar
internista i socijalni radnik.
Kada starost trudnoće pređe tri lunama meseca (12 nedelja), prekid trudnoće odobrava se ako
su u pitanju takozvane vitalne medicinske indikacije, odnosno ako bi nastavljanje trudnoće
ugrožavalo život trudnice. Prilikom razmatranja ovakvih zahteva uzimaju se u obzir u
izvjesnoj meri i eugenički, etički, socijalni i sudskomedicinski razlozi. U to vreme prekid
trudnoće može se odobriti i na zahtev suda.
Veštačko prekidanje trudnoće do 12. sedmice starosti izvodi se na taj način što se trudnica
prethodno pripremi kao i za ostale akušerske operacije.
Prije nego što legne na ginekološki šio, ona isprazni mokraćnu bešiku, a babica joj
sapunicom opere predeo stidnice, a potom ga ispere mlakom vodom. Na pokretnom stočiću,
postavljenom s desne strane lekara i pokrivenom sterilnim kompresama, postavljene su još
četiri sterilne komprese kojima se zaštiti operativno polje, zatim sterilni tupferi, pincete,
zupčasta klešta, prednji i zadnji ekarter, materična sonda, dilatatori, abortna klešta i kirete.
Žena leži na ginekološkom stolu sa podignutim, rastavljenim nogama oslonjenim na naročite
podupirače.
Koža stidnice oko ušća vagine i sluznica vagine premaze se jodnom tinkturom, ili nekim
drugim dezinfekcionim sredstvom, pa se ispod zadnjice žene, preko njenih butina i donjeg
dijela trbuha stavi po jedna sterilna kompresa da se zaštiti operativno polje.
Ljekar petnaest minuta pere ruke mlakom vodom, četkom i sapunom, prelije ih alkoholom i
navuče sterilne rukavice. Prije intervencije on ponovo izvrši ginekološki pregled da bi odredio
starost trudnoće i položaj uterusa.
Posle toga prednjim i zadnjim ekarterom raširi vaginu tako da se jasno vidi grlić uterusa,
koji premaze jodnom tinkturom, zupčastim kleštima hvata prednju usnu grlića uterusa tačno
po njenoj sredini i povlači je, koliko je god moguće, prema ulazu vagine. Na taj način
201
približava operativno polje, ispravlja i fiksira matericu.
Meteričnom sondom ulazi kroz spoljno ušće u kanal grlića sve do dna materične duplje, i
time ponovo određuje pravac i prostranstvo materične šupljine i njenu dubinu.
Izvlači sondu i dilatira, kanal grlića sukcesivnim uvlačenjem sve debljih metalnih dilatatora
(po Hegaru), počev od najmanjeg sa prečnikom od 4 mm. Obično se dilatacija završava
uvlačenjem dilatatora prečnika 12 mm. Ako je reč o većoj trudnoći, dilatacija se, prema
potrebi, dalje nastavlja. Svaki od dilatatora uvlači se dok vrhom ne prede unutrašnje ušće
uterusa, a ne dalje prema njenom dnu, kako se bolesnica ne bi izložila opasnosti od
perforacije.
Po završenoj dilataciji treba odstraniti tkivo ovuluma. Za to se koriste abortna klešta, koja se
po krivini uterusa uvlače u materičnu duplju sve do njenog dna. Kada se vrhom instrumenta
oprezno dospe do dna, klešta se povuku za pola centimetra unazad, lako se otvore i okrenu
tako otvorena za 90° da bi se obuhvatio komad ovuluma, zatim se zatvore i zajedno sa
uhvaćenim delom ovuluma izvlače napolje.
Odstrani se komad tkiva koji je izvučen, pa se ponovo u nekoliko mahova oprezno
instrumentom ulazi u materičnu duplju, dok se uglavnom ne odstrani ovulum.
Posle toga se zaostali i za materični zid prionuli komadi ovulamog tkiva zahvate kiretom,
kojom se sistematski struže po unutrašnjem zidu uterusa. Pri tom je važno da se što nežnije,
ali i da se koristi kireta sa što većim prečnikom zamke, jer je onda manja opasnost od
perforacije zida uterusa.
Pri prekidanju trudnoće, ako se materični mišić nedovoljno kontrahuje, može nastupiti
profuzno, veoma obilno krvarenje iz otvorenih krvnih sudova uterusa. U tom slučaju ne treba
se plašiti već treba ubrizgati u venu bolesnice nekoliko jedinica sintocinona rastvorenog
fiziološkim rastvorom kuhinjske soli ili 5% glukozom. Isti efekat postiže se i ako se u grlić
uterusa ubrizga oksitocin sa ergometrinom.
202
istovjetno s tim da se umjesto abortnih klješta koristi sada kanila vakum ekspiratora.
Pošlo se kanilom kroz prošireni kanal materičnog grlića dospe u šupljinu uterusa, kanila se
pokreće prema dnu i od dna uterusa duž njenih zidova prema unutrašnjem ušću, pri čemu je
uključen aspirator izvlači iz uterusa ovulamo tkivo.
Prednosti ove metode prekidanja trudnoće su u tome što je manje bolna, pa se uz sedative i analgetike može vršiti i
bez opšte anestezije, manje traumatizuje matericu i time smanjuje mogućnost pojave šoka, što je pri pažljivom
radu manja opasnost od perforacije uterusa, što bolesnica manje krvari i što intervencija traje znatno kraće nego
prekid izvršen klasičnom metodom. Za primenu metode vakuumaspiracije ljekar može da se obuči za veoma
kratico vrijeme, i kada stekne izvjesno iskustvo, mala je verovatnoća da u toku intervencije u materici ostane
izvestan dio ovulamog tkiva. Znači, manja je verovatnoća a samim tim i opasnost od rezidua.
Epiziotomija
Epiziotomija je prosecanje međice radi proširenja izlaza porođajnog kanala. Vrši se u interesu
ploda i u interesu majke.
Proširenjem izlaza porođajnog kanala otklanja se prepreka, skraćuje se drugo doba porođaja,
prevenira nastajanje spontanih rascjepa.
Kod prvorotki procenat intervencije je između 60 i 70%. Uglavnom, pored slučajeva postojanja visoke i
nerastegljive međice sa uzanim introitusom vagine, epiziotomiju treba vršiti i u svim slučajevima kada preti
rascjep međice zbog toga što je plod krupan, što se glavica rada u defleksionom položaju ili, pak, u slučajevima
kada se porođaj dovršava nekom od akušerskih operacija, prije svega forcepsom ili vakuumekstraktorom. Isto
tako, u gotovo svim slučajevima nepravilnog stava, a naročito ako je reč o prvorotki, treba u toku porođaja uraditi
epiziotomiju kako bi se olakšao izlazak ploda, a posebno njegove glavice.
Ova intervencija vrši se pri kraju drugog doba porođaja u toku trajanja napona.
Intervencija se vrši pravim makazama čiji se tupi krak uvuče u vaginu između prednjačećeg
dijela ploda i međice. Prethodno se da lokalna anestezija.
Epiziotomija može da bude načinjena
uzdužno po sredini međice, između introitusa vagine i čmara (medijalna),
zatim može da bude bočna (lateralna) i
kosa (mediolateralna).
Suviše česti šavovi dovode do anemije tkiva sa posledičnom nekrozom i time do dehiscencije,
a suviše retki stvaraju uslove za krvne podlive u međuprostorima a time i za infekciju rane i
njeno razilaženje.
Ušivenoj medici, treba da pružiti posebnu negu. Ranu treba ispirati blagim rastvorom
dezinficijensa najmanje 2x dnevno (odnosno posle svakog vršenja male ili velike nužde=,
prosušiti je i eventualno posuti praškom od antibiotika. Preko toga na međicu treba staviti
sterilan uložak od gaze, koji treba više puta na dan menjati, odnosno zameniti čistim kad god
se napuni lohijama. Porodilja sa ušivenom medicom ne treba nekoliko dana po porođaju da
ustaje iz postelje a prvu stolicu treba da ima 5. dana posle porođaja.
203
Otvaranje vodenjaka
Vodenjak na samom početku prvog doba porođaja u izvjesnoj meri doprinosi širenju spoljnog
ušća uterusa, sve do njegove dilatacije od 3 do 4 cm. Posle toga postojanje vodenjaka
predstavlja prepreku daljem širenju spoljnog ušća i usporava napredovanje porođaja. Zato se
u savremenom vođenju porođaja u tom stadijumu dilatacije vodenjak veštački otvara.
Porodilja se pripremi kao za unutrašnji pregled. Kažiprst i veliki prst desne šake u
rukavicama, ljekar uvlači po zadnjem zidu vagine sve do spoljašnjeg ušća uterusa, iza koga
napipa vodenjak u vidu mehurastog ispupčenja glatke, vlažne površine, koja se na dodir
ugiba ispred prednjačećeg dijela ploda. Ljekar sačeka porođajnu kontrakciju da bi se
vodenjak napunio plodovom vodom i ispupčio i u tom momentu pod zaštitom prstiju koji se
nalaze u vagini uvlači kroz nju, do vodenjaka, dugačku pincetu ili pean, čijim vrhom otvara
vodenjak.
Pri većoj količini plodove vode, ako prednjačeći dio ploda nije učvršćen u karličnom ulazu,
pri otvaranju vodenjaka treba nastojati da plodova voda postepeno otiče, kako ne bi naglim
oticanjem ponela sa sobom pupčanu vrpcu i izazvala njeno ispadanje.
Pri otvaranju vodenjaka ljekar ili babica zapaze kolika je količina plodove vode i kakvi su
njeni kvaliteti (da li je bistra ili zamućena, sa primesama mekonijuma ili bez njih).
Ova intervencija vrši se neposredno posle porođaja ili velikih abortusa posle petog meseca
trudnoće. Prilikom dovršenja abortusa do petog meseca trudnoće, umjesto ručne vrši se
instrumentalna revizija. Osnovna indikacija je atonično krvarenje.
Prstima leve šake razmakne velike i male stidne usne porodilje, pa prste desne ruke,
skupljene u vidu akušerske šake, dorzumom okrenute prema simfizi, svrdlastim
pokretom okrene za 180 stepeni i tako šaku uvuče u vaginu.
Tad šaka dorzalnom stranom naleže na zadnji zid vagine a vrhovi prstiju dospevaju
do spoljnog ušća uterusa.
Druga ruka stavlja na fundus uterusa i potiskuje ga naniže u pravcu simfize, tj. kao da
ga navlači na ruku koja prodire duž šupljine uterusa sve do njenog dna.
Kada dospe do dna uterusa, prsti šake se zgrče i izravnaju u jednoj liniji, pa se tako
skupljenom šakom, uz pomoć druge ruke, preko trbušnog zida, odnosno preko
uterusa, sistematski grebe unutrašnja površina uterusa.
Kad se šakom izgrebe celokupna unutrašnja površina uterusa, dok je akušeru šaka u
materici, ubrizgava porodilji intravenski 5 do 10 IJ sintocinona ili oksitocina
rastvorenog u 10 ml fiziološke, istovremeno, intramuskularno se daje jedan od
preparata ražne glavice (ergometrin, sekalin) ili sintetski preparat metergin.
204
Ako ljekar koji vrši intervenciju iz bilo kojih razloga ne može da intravenski da neki
od preparata sa oksitocičnim dejstvom, on ga daje direktno u materični mišić na taj
način što neposredno prije intervencije uvlači u sterilan špric 5 do 10 jedinica nekog
od pomenutih preparata i sadržinu jedne ampule nekog od preparata ekstrakta razne
glavice, i špric stavi na pokretan stočić nadohvat ruke. Kad završi grebanje unutrašnje
površine zidova uterusa, ruku koja je u materici skupi u vidu pesnice i matericu
potisne prema prednjem trbušnom zidu, te na taj način ukloni creva između trbušnog
zida i uterusa. Drugom rukom pripremljenim špricom ubrizgava rastvor uterotonika
preko trbušnog zida direktno u mišić uterusa.
I ova intervencija, kao i revizija materične duplje, ne trpi odlaganje i spada u nadležnost ne
samo lekara praktičara nego i babice.
l za ovu intervenciju porodilja i ljekar pripremaju se na isti način kao i za vršenje revizije
materične duplje. Porodilja dobije kratkotrajnu opštu intravensku ili inhalacionu anesteziju.
Prstima jedne, obično leve ruke ljekar razmakne velike i male stidne usne porodilje,
pa desnu šaku, skupljenu u vidu kupe, na već opisani način uvlači svrdlastim
pokretom u vaginu, a zatim, duž pupčane vrpce u materičnu duplju.
Pri tome drugom rukom potiskuje dno uterusa prema simfizi i navlači ga na šaku ruke
koja prodire duž pupčane vrpce.
Kada dospe do pripoja pupčanika na neodljuštenoj posteljici, ljekar povlači šaku u
stranu do ivice posteljice, koju testerastim pokretima ulname strane postepeno
odljuštuje i otiskuje prema vagini.
Kada je posteljica potpuno odljuštena, pod dejstvom svoje težine, a i pod pritiskom
šake koja je unutra, ona sklizne i izađe iz uterusa i vagine pored podlaktice ruke,
koju ljekar ne izvlači iz materice..
Po izlasku posteljice, zgrčenim prstima šake ljekar izvrši reviziju materične duplje pa
dalje i uterotonike itd....
Revizija grlića
Spoljašnje povrede na grliću obično su u vidu uzdužnih rascjepa, ali mogu biti i poprečne
rupture na prednjem ili, češćerna zadnjem zidu grlića, odnosno iznad ili ispod nedovoljno
proširenog spoljnog ušća uterusa kroz koji izlazi plod. Poznate su, doduše veoma retke, i
povrede grlića u vidu kružnih rascjepa, kada se otkine i otpadne cela njegova
cirkumferencija.
205
intervencija može da se vrši bez anestezije porodilje.
Ljekar uvlači u vaginu prednji i zadnji ekarter, koje zatim prihvati i drži asistent.
Prozorastim kleštima ljekar hvata tačno po sredini prednju i zadnju usnu grlića
uterusa i povlači ih prema introitusu vagine, težeći da sagleda celu cirkumferenciju
grlića. Ako mu to ne uspe, ljekar instrumentima hvata naizmenično u krug ivicu
spoljnog ušća grlića, dok ne pregleda celu njegovu cirkumferenciju.
Ako pri pregledu naiđe na rascjep, onda hvata oba kraja rascjepa i povlači ih unapred
i naniže, tako da jasno vidi početak rascjepa.
Rascjep na grliću uterusa, treba odmah po porođaju ušiti. Ušivanje se vrši
pojedinačnim ketgudskim šavovima.
Prvi šav se stavlja u zdravo tkivo na pola centimetra iznad rascjepa. Sledeći šavovi
stavljaju se jedan do drugoga na razdaljini od l do 1,5 cm.
Tamponada materice
Najvažnija indikacija za tamponadu uterusa je atonično krvarenje, koje ne prestaje ni posle
izvršene revizije materične duplje i primene uterotonika. Rjeđe se tamponada može
preporučiti u slučaju rupture pri hitnom transportu porodilje do odgovarajuće bolnice.
Iako ima vitalne indikacije mora se poštovati asepsa. Sama intervencija izvodi se tako što
ljekar prednjim i zadnjim ekarterom raširi vaginu,
zupčastim kleštima hvata prednju usnu grlića uterusa po sredini i povlači je
istovremeno pomoću dugačkog peana ili pincete uvlači u njenu šupljinu komad
dugačke i široke trake sterilne gaze. Traka sterilne gaze treba da se prethodno potopi
u toplu fiziološku otopinu. Tamponadu treba početi od rogova, odnosno fundusa, pa
je dalje vršiti redom, sistematski i pri tome ne ostavljati nikakvu prazninu u
materičnoj duplji.
Na taj način treba gazom ispuniti celu šupljinu sve do ušća uterusa, zatim čvrsto
tamponirati vaginu, a kraj gaze izvesti izvan vagine.
To se izvodi na taj način što se dugački peani koje mekano hvataju tkivo, postavljaju sa obje
strane neposredno duž grlića uterusa i ostave zatvorene oko 2 sata.
206
uterusa i prestane krvarenje, intervencija je završena, a ako se materica ne skupi, a krvarenje
se nastavi, treba uraditi histerektomiju, i to po mogućstvu totalnu.
USLOVI ZA SPOLJNI OKRET - Ako postoji opasnost da se trudnica ili plod u toku vršenja
spoljnog okreta povrede, ili nema izgleda da se po završenom okretu porođaj spontano odvija,
onda se ova operacija ne vrši.
Prema tome, spoljni okret treba vršiti: ako je pregledom tačno ustanovljen položaj ploda, ako
trudnica nije suviše debela ni mišićava, ako materica nije kontrahovana, ako na njoj nema
tumora ni anomalija koje uslovljavaju nepravilan položaj ploda (uterus arcuatus), ako je
pokretljivost ploda u materici očuvana, tj. plodova voda nije iscurila a materica se retrahovala
oko ploda, i ako su obim i veličina male karlice normalni, te je posle okreta moguć prolaz
ploda kroz porođajni kanal.
IZVOĐENJE OPERACIJE — Po pravilu, spoljni okret ploda vrši se bez anestezije, osim u
komplikovanim slučajevima. Prije vršenja okreta, radi smirenja, trudnici treba dati neko
sedativ, pa eventualno i morfin. Osim toga, radi relaksacije materičnog zida, mogu dati i
tokolitici.
ljekar sedne na ivicu postelje s desne strane trudnice, koja leži u postelji sa lako savijenim
nogama u kukovima i kolenima radi opuštanja trbušnih mišića.
Obema rukama ljekar napipa krupne delove ploda, pa
kratkim, odsečnim pokretima potiskuje glavicu ploda prema karličnom ulazu majke, a
karlicu ploda potiskuje prema dnu uterusa.
Okret je završen kada je plod doveden u uzdužan položaj sa prednjačećom glavicom,
odnosno kada je njegova glavica nad karličnim ulazom a karlica u dnu uterusa.
207
Fiksirati plod - duž ploda s jedne i druge strane na trbuh trudnice stavi po jedan
čaršav namotan u čvrst valjak pa sa trećim čaršavom obavije trbuh trudnice.
Sutradan po izvršenom okretu skida se fiksacioni zavoj i prekontroliše položaj ploda.
Ako se spoljni okret vrši u početku porođaja, kod još retkih i slabih kontrakcija uterusa, onda
se on vrši između dve kontrakcije dok je grlić uterusa olabavljen.
Komplikacije pri spoljnom okretu mogu nastati usled uvrtanja ili zatezanja pupčanika i time
otežane cirkulacije krvi u njemu, i zbog početnog prijevremenog odljuštivanja posteljice,
izazvanog spoljašnjim pritiskom na mjesto njenog pripoja.
Doskora bio jedina uspešna terapijska mjera kod placente previje. Danas je, međutim, u
najvećem broju slučajeva kombinovani okret zamenjen carskim rezom. No, i pored toga, ova
intervencija nije potpuno napuštena ne samo u terenskim uslovima već i u velikim
porodilištima, gdje se kombinovani okret takode izuzetno retko ali uspešno primenjuje.
INDIKACIJE - kod placente previje na terenu, na terenu u slučaju ispale pupčane vrpce i
živog ploda, ako ne postoje uslovi za dovršenje porođaja forcepsom i vakumom. Osim toga,
kombinovani okret može da se vrši kod kosih i poprečnih položaja ploda ukoliko se akušer
ne odluči da u interesu ploda porođaj dovrši carskim rezom ili, pak, da, uz čuvanje vodenjaka
i kontrolu porođaja, nastoji da se spoljno ušće uterusa potpuno proširi, te da se stvore uslovi
za unutrašnji okret.
USLOVI - Iako se kombinovan okret vrši rukom spolja, neophodno je da se u materičnu duplju
uvuku dva prsta druge ruke, kojima se hvata i izvlači nožica ploda. Zbog toga je osnovni
uslov za vršenje kombinovanog okreta da cervikalni kanal, bude prolazan za najmanje dva
poprečna prsta. Drugi važan uslov za vršenje ove operacije je očuvana pokretljivost ploda,
odnosno prisustvo plodove vode.
Za vršenje kombinovanog okreta materica treba da je normalna, bez razvojnih anomalija
koje uslovljavaju nepravilan položaj ploda, a mala karlica pravilnog oblika i dovoljno
prostrana da omogućava dovršenje porođaja vaginalnim putem.
KONTRAINDIKACIJE. —ne može se vršiti ako je vodenjak prokinut, plodova voda iscurila a
materica se retrahovala oko ploda. Zatim, on se, zbog opasnosti od rupture zida uterusa, ne
sme vršiti ni pri suviše rastegnutom donjem segmentu uterusa ili kod porodilja sa ožiljkom
na materici nastalim usled ranije operacije (carski rez, miomektomija). Isto tako, ne treba ga
vršiti ni kod velike nesrazmere između ploda i karlice majke.
208
ulazu majke karlicu ploda sve dotle dok prstima unutrašnje ruke ne uhvati i ne povuče
naniže nožicu ploda.
Kada uhvati nožicu, akušer je izvlači kroz spoljašnje ušće uterusa u vaginu, a rukom
spolja potiskuje glavicu ploda prema dnu uterusa.
Kada je glavica potisnuta u dno uterusa a nožica izvan introitusa vagine viri do
kolena, onda je kombinovani okret završen.
Iako većina akušera hvata i izvlači onu nožicu koja se prva pojavi u toku intervencije, pravilo
je da se pri dorzoanteriornom smeštaju ploda izvlači donja, a pri dorzoposteriornom smeštaju
gornja nožica. Na taj način obezbeđuje se da se leda ploda pri prolazu kroz porođajni kanal
uvek nadu ispod simfize.
Kad je nožica ploda izvučena do kolena izvan introitusa vagine, na nju se priveže teg
od 300 do 500 grama. Pod težinom okačenog tega nastavlja se dalja dilatacija
spoljašnjeg ušća uterusa, a samim tim ubrzava se napredovanje porođaja.
Unutrašnji okret
(Versio interna)
Unutrašnji okret predstavlja akušersku operaciju pri kojoj se, uvlačenjem jedne šake akušera u
materičnu duplju porodilje i hvatanjem i povlačenjem za nožice i uz pomoć druge ruke, koja
okret pomaže spolja, preko trbušnog zida majke, menja položaj ploda.
Značaj unutrašnjeg okreta mnogo je veći u domicilarnom akušerstvu i u akušerstvu na terenu,
ali se isto tako, samo nešto rjeđe, ova operacija koristi i u velikim bolničkim porodilištima.
INDIKACIJE - poprečni i kosi položaj ploda kod potpuno proširenog spoljnog ušća uterusa,
uzdužan položaj ploda sa prednjačećom glavicomi nepovoljnim defleksionim stavovima, ako
se na vrijeme primete (čeoni stav, zadnji lični stav glavice), krvarenje iz uterusa kod nisko
usađene ili prijevremeno odljuštene normalno usađene posteljice i ispadanje pupčanika kod
prednjačeće glavice, još pokretne nad karličnim ulazom. Sem toga, mnogi lekari dovršavaju
porođaj kod blizne trudnoće posle rađanja prvog, okretom i ekstrakcijom drugog blizanca,
bez obzira na to da li se on nalazi u poprečnom, kosom ili uzdužnom položaju sa glavom
napred.
USLOVI ZA OKRET - Od njih su najvažniji sledeći: spoljno ušće uterusa treba da bude
potpuno ili skoro potpuno otvoreno kako bi ljekar mogao celom šakom da ude u matericu i
kako bi plod mogao nesmetano da prođe kroz porođajni kanal prilikom ekstrakcije koja posle
okreta usledi, vodenjak treba da je očuvan ili da je neposredno prije intervencije prekinut
tako da se materica još nije retrahovala oko ploda, jer to otežava njegovu pokretljivost,
karlica majke dovoljna za porod, i pri tome plod treba da je živ i sposoban za vanmaterični
život.
IZVOĐENJE INTERVENCIJE. — Unutrašnji okret se vrši s obje ruke, od kojih se jedna uvlači
kroz vaginu, i spoljno ušće u matericu, a druga deluje spolja preko trbušnog zida majke. Ova
se operacija izvodi u opštoj kratkotrajnoj inhalacionoj ih intravenskoj anesteziji. Samo
izuzetno, u naročitim okolnostima, može se vršiti bez anestezije.
Prstima leve ruke, ljekar razmakne velike i male stidne usne porodilje,
pa desnu šaku, skupljenu u vidu akušerske ruke, svrdlastim pokretom uvuče kroz
vaginu do spoljnog ušća uterusa.
Drugu ruku zatim stavlja na dno uterusa i potiskuje ga prema simfizi u susret ruci
koja je unutra, koja prodire u materičnu duplju tražeći nožice ploda.
209
Ako je plod u uzdužnom položaju sa prednjačećom glavicom, ljekar najpre odgurne
glavicu naviše.
Kada nađe nožice, hvata jednu ili obje i povlači ih naniže prema vagini, pomažući
okret ploda drugom rukom, kojom preko trbušnog zida majke potiskuje glavicu ploda
u dno uterusa. Pri tom vodi računa da prilikom dalje ekstrakcije leđa ploda budu
okrenuta prema simfizi, jer ako su okrenuta sakrumu, glavica koja se rada poslednja
može da se bradicom zakači o donju ivicu simfize i da izazove teškoće u porođaju.
Zbog toga, pri dorzoposteriomom smeštaju, ljekar hvata i izvlači gornju, a pri
dorzoanteriornom donju nožicu ploda. Isto tako, prilikom izvođenja okreta, ljekar
mora da vodi računa da umjesto nožice ne uhvati i ne izvuče ručicu ploda, čime samo
otežava intervenciju, jer dovodi plod u poprečan položaj.
Po završenom unutrašnjem okretu intervencija se obavezno nastavlja ekstrakcijom
ploda za nožice, posle čega se izvrši ručno odljuštivanje posteljice i, na kraju, revizija
Ekstrakcija ploda
Ekstrakcija ploda je akušerska operacija pri kojoj se, u drugo doba porođaja, kroz porođajne
puteve iz uterusa izvlači plod u spoljnu sredinu. Ovom intervencijom ubrzava se dovršavanje
porođaja, odnosno porođaj se znatno skraćuje na račun kraćeg zadržavanja ploda u
porođajnom kanalu.
Ovu operaciju akušer može da vrši samo rukama, ili pomoću naročitih porođajnih instrumenata, pa se prema tome
i razlikuje ručna od instrumentalne ekstrakcije ploda. Instrumentalna esktrakcija je dovršenje porođaja porođajnim
kleštima ili vakuumekstraktorom. Osnovni cilj ove intervencije je da se iz zdrave i nepovredene majke dobije
neoštećeno i za život sposobno novorođenče. Zbog toga i priručnoj kao i pri instrumentalnoj ekstrakciji ljekar
mora veoma pažljivo i nežno da izvodi ovu akušersku operaciju.
Ekstrakcija ploda se takode vrši i posle unutrašnjeg okreta, bez obzira na indikacije zbog
kojih je on izvršen. Ova intervencija i danas u akušerstvu ima svoje mjesto, čiji značaj
savremene metode dovršenja porođaja nisu naročito umanjile, bar ne u domenu praktičnog
lekara pod terenskim uslovima.
USLOVI. Manuelna ekstrakcija ploda vrši se preko nožica. Zato je osnovni uslov za ovu
intervenciju da je plod u karličnom stavu a ukoliko to nije, onda se prethodno mora okretom
210
dovesti u taj stav.
GLAVNU KONTRAINDIKACIJU za ovu akušersku operaciju predstavlja, dakle, veća
nesrazmera između glavice ploda i karlice majke.
Ako se ekstrakcija vrši za jednu nožicu, onda se oba kažiprsta akušera postave na Ahilovu
tetivu, srednji prst na dorzum a palac na stopalo nožice, pa se nožica izvlači napolje.
Kada se nožica izvuče do kolena, palci se postavljaju paralelno na list duž zadnje strane
potkolenice, a na prednju stranu, odnosno na tibiju, stavljaju se ostali prsti obeju šaka. Na isti
način hvata se i izvlači butina sve dok se ne rodi karlica ploda.
Ako se ekstrakcija vrši za obe nožice, jednom rukom se hvata jedna a drugom druga na taj
način što se na svaku od njih, najpre na Ahilovu tetivu, postavi kažiprst, srednji prst na
dorzum a palac na stopalo, i nožice se izvlače do kolena, pa se palčevi stavljaju duž listova
paralelno sa potkolenicama, a ostalim savijenim prstima šake hvataju se potkolenice preko
golenjača. Zatim, kad se butine rode, hvataju se na isti način i izvlače sve dok se ne rodi
karlica.
Karlica ploda hvata se tako što se oba palca paralelno jedan do drugog stavljaju pozadi, duž
krsne kosti, a šakama se obično hvata mala karlica tako da prsti ne prelaze karlične grebene.
Pri tom se trakcija vrši u pravcu porođajnog kanala, tj. unapred i lako nadole sve dok se ne
rode ramena sa ručicama.
U to vrijeme glavica se spušta u prodajni kanal i stupa u malu karlicu. Rađanje glavice
sprovodi se kao i kod dovršenja karličnog porođaja, tj. pruža se ručna pomoć prema Brachtu,
ili, ako ona otkaže, glavica se ekstrahuje ručno prema Smellie-Veitu.
U toku rađanja ramena može doći do njihovog zaglavljivanja ako su ručice ploda ispravljene i opružene iznad
glavice. U takvom slučaju treba osloboditi i izvući ručice ploda. Najpre se oslobađa ručica koja je blizu međice. To
se radi na taj način što se plod jednom rukom hvata za nožice i podigne prema suprotnoj preponi majke. Prstima
druge ruke ulazi se u vaginu po njenom zadnje bočnom zidu i duž ručice ploda prodire do lakta. Lakat se savija na
taj način što se u pregib lakta s unutrašnje strane stavlja jedan prst, a drugim pristima se potiskuje podlaktica prema
nadlaktici. Pri tom se ćela ručica prevlaci preko lica ploda, kao kad se mačka umiva. Ako bi se ručica potiskivala u
suprotnom smeru, tj. unazad, moglo bi doći do iščašenja, pa čak i do preloma. Kad se oslobodi ručica, koja je
okrenuta prema sakralnom udubljenju, treba osloboditi i dragu, smeštenu ispod simfize. Kako se u tim uslovima ne
može lako dospeti do ručice, niti se ona može lako osloboditi, potrebno je da se plod po svojoj uzdužnoj osovini
okrene toliko da neoslobođena ručica dospe u sakralno udubljenje. Tada ljekar jednom rukom hvata nožice ploda i
zajedno sa trupom ih podiže i prebacuje preko, suprotnog od ručice, ingvinalnog predela, tako da obezbeduje
pristup do ramena i ručice, koju oslobađa na isti način kao i prvu. Kada se rodi i druga ručica, porođaj se dovršava
prema Brachtu ili SmellieVeitu.
Na opisan način oslobađaju se ručice koje su potpuno zabačene i opružene pored glavice. Ako je ručica koja se
nade ispod simfize samo zgrčena, onda će se najlakše osloboditi povlačenjem ploda naniže, prema međici, kada se
ispod sifmize rode i rame i ručica bez naročite intervencije.
Ukoliko je ekstrakciju potrebno izvršiti kada prednjače trtice ploda a nožice su opružene duž
trupa, te se ne mogu lako spustiti, ekstrakcija se može započeti povlačenjem karlice ploda
prstom, koji se stavi na prevoj iznad kuka, između trupa i jedne nožice. Za ekstrakciju u
takvoj situaciji može ponekad da se koristi i vakuumekstraktor, koji se aplikuje na
prednjačeću trticu ploda. Kada se oslobodi i ekstrahuje karlica ploda, dalja ekstrakcija
nastavlja se na već opisani način.
211
Na primer, on je veoma omiljena intervencija u SAD, gdje se u pojedinim bolnicama
forcepsom dovršava skoro polovina svih porođaja. Treba, međutim, znati da je pravilno
primenjen forceps spasonosna, a nepravilno korišćen vrlo opasna intervencija, koja može da
ozledi, pa čak i da usmrti i plod i porodilju.
Porođajna klešta sastoje se od dve velike kašike koje se ukrštaju, ili su paralelne. Na svakoj
kašici razlikuje se po nekoliko delova: kašika u užem smislu, koja se stavlja na glavicu ploda,
vratni dio i držalje. Kašika u užem smislu je sastavljena iz zaobljenog vrha i prednjeg i
zadnjeg rebra koja međusobno zatvaraju prozor. Postoje i kompaktna klešta bez prozora, ali
se ona gotovo nigde ne upotrebljavaju. Vratni dio forcepsa je dio između kašike u užem
smislu i držalje forcepsa.
U vratnom delu klešta, gdje se kašike ukrštaju, nalazi se zatvarač. Prema tome kako se kašike
zatvaraju razlikuju se francuski, engleski i nemački tip zatvarača.
Kod francuskog tipa, na vratnom delu lijeve kašike nalazi se dugme u obliku zavrtnja kome
na desnoj kašici odgovara urez u koji se taj zavrtanj uvuče i posle toga zasrali. Na taj način
kašike su čvrsto zatvorene i prionule na glavicu ploda.
Kod engleskog tipa zatvarača, na mestu ukrštanja obeju kašika koje klize jedna preko druge,
nalazi se po jedan uzdužan urez u koji se pri zatvaranju uvlači suprotna kašika. Prednost ovog
zatvarača je u tome što se kašike lako zatvaraju, a nedostatak što ne hvataju čvrsto glavicu.
Nemački tip zatvarača je kombinacija engleskog i francuskog tipa, tj. u urez na desnoj kašici
pri zatvaranju uvlači se pričvršćen zatvarač lijeve kašike.
Dosad postoji veliki broj porođajnih klešta koja se medu sobom razlikuju prema obliku
kašika, njihovim dimenzijama, nameni, načinu trakcije itd. U principu, razlikuju se klešta za
visok, srednji i izlazni forceps, zatim klešta čije se kašike ukrštaju ili su paralelne,
konvergiraju ili su divergentne. Konstruisana su i porođajna klešta čija se jedna kašika savija
u vratnom delu, dok je druga prava. Međutim, svi tipovi porođajnih klešta moraju da imaju
dve krivine: krivinu prema glavici i krivinu prema porođajnom kanalu. Neki od tipova
forcepsa pored toga imaju i krivinu prema medici. Prema nameni, tj. da li su klešta načinjena
za izvođenje visokog, srednjeg ili izlaznog forcepsa, razlikuju se njihove krivine, kao i dužina
njihovih kašika u užem smislu. Kod nas se danas najčešće koriste Negeleova ili školska klešta
i Demlenov forceps. Negeleova klešta se upotrebljavaju samo za izlazni, a Demlenova za
visoki, srednji i izlazni forceps. Poslednjih godina Demlenova klešta se sve više koriste za
izlazni forceps, te i tu potiskuju Negeleova klešta. Preimućstvo Demlenovog forcepsa je
uglavnom u tome što su oblik, razmere i krivine njegovih kašika tako podešene da se mogu
primeniti na ma kojoj visini u karlici, ma gdje da se nalazi glavica ploda, i što se trakcija vrši
indirektno, preko platnenih traka učvršćenih za kašike u užem smislu. Kašike Demlenovog
forcepsa se ne ukrštaju, već idu jedna pored druge paralelno, a pričvršćuju se, kad su stavljene
na glavicu, pomoću dve poluge na čijim se krajevima nalaze šrafovi. Jedna poluga stavlja se
na vratni dio, a druga na krajeve držalja.
PODELA FORCEPSA
Prema tome u kojoj se ravni male karlice nalazi glavica ploda razlikuje se visoki, srednji,
niski i izlazni forceps.
Visoki forceps. — To je intervencija koja se radi kad glavica ploda nije prešla svojim velikim
obimom ulaz male karlice. U ovim uslovima se razlikuje visoki forceps na učvršćenu i
neučvršćenu glavicu. Visoki forceps je veoma opasan i po plod i po majku, pa se u
savremenom akušerstvu ne primenjuje. On danas pripada istoriji, jer su ga zamenile druge
manje opasne akušerske operacije, prije svega carski rez.
Iako je savremeno vođenje porođaja u velikoj meri doprinelo da se tok normalnog porođaja
ubrza i olakša, ono nije moglo u potpunosti da potisne srednji i naročito niski i izlazni
forceps, koji ostaju intervencije izbora u velikom broju okolnosti i uslova. Primena srednjeg i
posebno niskog i izlaznog forcepsa takode ulazi u domen praktičnog rada, naročito lekara na
212
terenu, koji je prinuđen da vodi i dovršava porođaj. Zbog toga ovim intervencijama treba
pokloniti izvjesnu pažnju.
Srednji forceps. Srednji forceps je dovršenje porođaja porođajnim kleštima kada je glavica
ploda velikim obimom prošla karlični ulaz i kada se njena najniža tačka nalazi ispod
interspinalne ravni, a iznad ravni koja spaja kvrge sednjače. Izuzetno je važno da se pri
unutrašnjem pregledu ljekar ne prevari, pa da za naduv na glavici koji je nisko sišao ne
pomisli da je najniža tačka glavice. Veliki naduv, naime, može da prođe interspinalnu liniju, a
da glavica u stvari bude visoko i čak pokretna. U takvim slučajevima primena klešta je opasna
i nije dozvoljena. Ako se, međutim, sigurno ustanovi da je glavica u sredini karlice i da
postoje opravdane indikacije za ovu intervenciju, onda se radi dovršenja porođaja mogu
primeniti porođajna klešta. Ukoliko se to uradi pažljivo i propisno, ni majci ni detetu ne preti
velika opasnost. No, i u tom slučaju, u toku izvođenja operacije ljekar mora da ima stalno na
umu da se u grubom železnom instrumentu nalazi najosetljiviji i najdifeenciraniji organ ploda,
mozak. Grubost i nepažnja u radu mogu da izazovu povrede sa trajnim posljedicama na
detetu. Treba podvući da srednji forceps nije uvek laka i bezopasna operacija i da smeju da ga
vrše samo lekari sa znatnim iskustvom. Zbog toga se danas u mnogim situacijama i ova
operacija zamenjuje carskim rezom.
Niski forceps. Akušerska intervencija koja se vrši u slučajevima kada je glavica ploda
najvećim obimom prošla interspinalnu liniju, a njen prednjačeći dio se nalazi neposredno nad
karličnim izlazom, odnosno iznad ili u ravni linije koja spaja kvrge sednjače jeste niski
forceps. Jasno je da su uslovi za ovu intervenciju povoljniji nego kada se glavica nije
dovoljno spustila u malu karlicu. Zato se mnogi akušeri, naročito u Americi, kad je glavica
dovoljno sišla, vrlo lako odlučuju za ovu operaciju. Mi, međutim, mislimo da i za nju treba da
postoje indikacije i da je bez stvarne potrebe ne treba vršiti. ,
Pod izlaznim forcepsom se podrazumeva primena porođajnih klešta za ekstrakciju glavice
koja se spustila do karličnog izlaza. U toj situaciji potiljak već viri iz introitusa vagine, a
temene kvrge glavice sišle su do kvrga sednjače. Veoma je važno ustanoviti da li je najveći
obim glavice prošao interspinalnu liniju, a ne samo da li se prednjačeći dio nalazi na izlazu,
zbog toga što vrlo izražen naduv može sići sasvim nisko i ponekad zavesti manje iskusnog
lekara. I niski i izlazni forceps danas sve vise potiskuje primena vakuumeks traktora.
KONTRAINDIKACIJE
Kontraindikacije za primenu porođajnih klešta predstavlja veća . nesrazmera između glavice
ploda i karlice majke, bilo da postoji suženje karlice većeg stepena ili da je plod previše
krupan a karlica majke normalno razvijena, zatim nepravilno rotirana glavica ploda koja je u
jednom od defleksionih položaja, glavica koja nije učvršćena u maloj karlici, odnosno još je
pokretna nad karlicnim ulazom majke i, najzad, znaci preteče rupture uterusa. U tom slučaju
porođaj treba dovršiti carskim rezom, a ako za to nema mogućnosti, bolje je u interesu majke
žrtvovati plod i porođaj dovršiti perforacijom njegove glavice nego primeniti porođajna klešta
i izazvati smrtonosnu rupturu uterusa. Mrtav plod je takode kontraindikacija za primenu
213
forcepsa, jer tada, ako dođe do njegovog zastoja, treba porođaj dovršiti perforacijom glavice
ploda, intervencijom koja u datoj situaciji najmanje traumatizuje majku.
214
lako naniže, zatim horizontalno, dok se ne rodi potiljak sa potiljačnom kvrgom, a onda
glavicu treba tim delom osloniti o donju ivicu simfize i povlačeći držalju kiešta naviše vršiti
defleksiju glavice. Kada se glavica rodi, skidaju se porođajna kiešta i dovršava rađanje ploda
po normalnom mehanizmu porođaja; to jest, najpre se rada gornje rame do pripoja deltoidnog
mišića, a zatim donje i ceo trup sa nožicama. Kada se dete rodi, ručno se odljuštuje posteljica
uz reviziju materične duplje, a zatim se vrši revizija grlića uterusa pod ekarterima, pa se
potraže i zbrinu eventualni rascjepi na vagini i medici i ušije rana od epiziotomije.
215
Kada vrh leve kašike dospe do vratne brazde ploda, asistent je pridržava a akušer desnom
rukom uzima desnu kašiku i namešta je prema desnoj strani porodilje. Pri tom je važno da se
desna kašika ne može odmah postaviti poprečno prema glavici, jer bi je tada trebalo koso
uvlačiti ispod simiize. Zato se desna kašika stavlja najpre u poprečni prečnik karlice sve dok
njen vrh ne dospe do vratne brazde, kada se potiskuje naviše ispod simfize da se i ona postavi
poprečno na glavicu ploda, tj. desna kašika „putuje". Pošto su namestene obje kašike
forcepsa, njihov vratni dio pričvrsti se jednim, a krajevi držalja drugim zavrtnjem. Time se
reguliše pritisak kašika na glavicu ploda, koji ne srne biti suviše veliki, to jest zavrtanj u
vratnom delu ne srne biti suviše čvrsto stegnut. Po nameŠtanju kašika, vrši se trakcija preko
traka pričvršćenih na zadnja rebra kašika u užem smislu. Povlačenjem za trake, pored
izvlačenja glavice, dovršava se njena rotacija i imitira mehanizam normalnog porođaja.
Kod drugog smeštaja ploda, kada je njegov temeni šav u levom kosom prečniku a mala
fontanela desno i napred, odnosno veliki levo i pozadi, kašike se nameštaju na isii način samo
što u ovom slučaju „putuje" leva kašika, a desna se stavlja desno i nazad preko međice (si.
175). Nairr.vi, leva kašika se ne uvlači prema glavici, već poprečno prema karlici porodilje,
sve dok njen vrh ne dospe do vratne brazde ploda. Tada se kašika potiskuje naviše suprotno
kretanju kazaljke na satu dok se ne postavi na glavicu preko levog obraza. Desna kašika, jer
za to u sakralnom udubljenju ima dovoljno prostora, uvlači se ne prema karlici već prema
glavici ploda preko desnog obraza, nasuprot već postavljenoj Icvoj kašiki sa kojom se lako
zglobljava.
216
uslove i situaciju, pa lege artis još jednom staviti kašike na glavicu ploda. Desi li se da već
nameštene kašike forcepsa skliznu sa glavice ploda, to je isto tako znak da nisu bile dobro
nameštene, te ih treba još jednom namestiti. Kada se greška uoči i odstrani, onda se trakcija
sprovede bez teškoća. Kod niskog ili izlaznog forcepsa pri primeni kašika Naegeleovog tipa
trakciju treba vršiti ako porodilja nije u opštoj anesteziji, samo u naponima, a u pauzama treba
lako otvoriti kašike, čime se poboljšava cirkulacija krvi u glavici ploda. Samo u slučaju
asfiksije ploda ne smeju se čekati naponi, već plod treba izvući kontinuiranom trakcijom.
Zaštitni foreceps je intervencija koja se preventivno sprovodi radi skraćenja drugog doba
porođaja čime se smanjuju fizički i psihički napori porodilje, radi zaštite porođajnog kanala i
susednih organa od povreda pri izlasku ploda i, prvenstveno, radi zaštite ploda. Ovaj tip
intervencije naročito se preporučuje za zaštitu glavice nedonesenog ploda, koja je inače
sklona povredama pri prolasku kroz porođajni kanal i veoma osetljiva na njih. U takvoj
situaciji kašike forcepsa služe i za trakciju, većza otklanjanje pritiska položajnog kanala na
glavicu nedonoščeta. pored svega ovoga. De Lejev zaštitni forceps ho danas nije stekao veliku
primenu.
Vakuumekstraktor
Vakuumekstraktor je instrument kojim se dovršava porođaj na principu smanjivanja pritiska
između prednjačećeg dijela ploda i kalote ekstraktora (si. 176).
Od tada se ova akušerska operacija sve više primenjuje. Glavni razlozi za to su: relativna.
sigurnost intervencije, relativna neškodljivost i po plod i po majku i lakoća rukovanja. Ova
operacija je veoma dobro prihvaćena na akušcrskim klinikama u Evropi, dok su u Sevcrnoj
Americi prema njoj prilično rezervisani. Za vršenje vakuumekstrakcije danas se koristi
Malmstromov tip vakuunvekstraktora, koji se sastoji od metalnih kalota različitog prečnika,
gumene cevi koja povezuje aparat za sniženje pritiska sa kalotom, tankog lanca koji se
provlači kroz sredinu kalote i pričvršćuje za nju metalnu lamelu, zatim pumpe i flaše
povezane gumenom cevi, pomoću kojih se snižava pritisak. Prema veličini prečnlka, kalota
može biti trojaka: od 32, 42 i 49 mm. Kada se kalota postavi na prednjačeći dio ploda i utvrdi
da njome nije zahvaćen ni jedan meki dio porođajnog kanala majke, pumpom se snizi pritisak
u kaloti i vrši ekstrakcija ploda. Poslednjih godina, umjesto ručne pumpe za stvaranje
negativnog pritiska koriste se električni aspiratori. Zbog izvjesnih preimućstava
vakuumekstraktor je prilično potisnuo porođajna klešta kao akušersku operaciju ostavljajući
za forceps samo teže slučajeve zastoja u porođaju, kad se prednjačeća glavica nade u sredini
ili na izlazu karlice. Iako u izvjesnoj meri konkurentska metoda forcepsu, ekstrakcija ploda
vakuumekstraktorom ne može u potpunosti da zameni forceps niti da ga istisne iz akušerstva.
Prema tome, forceps i vakuumekstraktor, se kao metode porođaja dopunjavaju a ne isključuju.
217
glavica ploda dospela bar do sredine male karlice porodilje.
Potrebno je napomenuti da se u izuzetnim slučajevima vakuumekstraktor može primeniti i
dok je glavica ploda iznad sredine male kartice, tj. dok je u karličnom ulazu. Isto tako, on se
može koristiti umjesto Willettovog forcepsa za dilataciju grlića stavljanjem na . prednjačeći
dio ploda kalote ekstraktora najmanjeg prečnika za koju je zakačen teg određene težine.
Vakuumekstraktor, za razliku od forcepsa, može se koristiti i kod karličnog stava a takode se
u izvjesnim slučajevima može aplikovati i kad je plod već mrtav.
218
suzbijanju atoničnog krvarenja, zatim uvođenje transfuzije krvi kao rutinskog postupka u slučaju velikog gubitka
krvi i najzad pronalazak i široka primena antibiotika u preventivi i suzbijanju prije, intra i postoperativne infekcije
doprineli su da se smrtnost porodilja kod carskog reza smanji čak i ispod jednog procenta, što je učinilo da su
danas znatno proširene indikacije za ovu operaciju i da se ona širiko primenjuje. U tome se, naročito u pojedinim
zemljama, čak i preteralo, pa je procenat porođaja carskim rezom u odnosu na vaginalni veći do 10%. Poslednjih
godina ova preterana upotreba u priličnoj meri je korigovana, pa se procenat carskih rezova u ozbiljno vođenim
porodilištima ustalio na 6 do 8%, što se smatra realnim i prihvatljivim. Jasno je da, zavisno od značaja pojedinih
ustanova, odnosno od raznovrsnosi patologije koja se u njima obraduje, u velikoj meri zavisi i odnos carskih
rezova prema broju vaginalnih porođaja.
TEHNIKA IZVOĐENJA CARSKOG REZA. Carski rez se danas vrši abdominalnim putem. Trbuh
se otvara uzdužnim ili poprečnim iniraubilikalnim rezom, pa se, po načinjenoj laparatomiji,
proseca mišić uterusa i otvara materična šupljina, a zatim ekstrahuje plod i posteljica sa
ovojcima. Posle toga se zašiju najpre ivice rane na materici, a odmah zatim zatvori se trbuh
po slojevima.
Danas se uglavnom vrši niski poprečni carski rez po Dorfleru. Ima, međutim, akušera koji i
danas vrše nisku uzdužnu inciziju uterusa, mada većina daje prednost poprečnoj inciziji.
Klasični korporalni rez kojim se mišić uterusa proseca u korporalnom delu u uzdužnom smeru
gotovo je napuštena, jer je posle ove operacije teško izvršiti korektnu peritonizaciju materične
rane, što stvara uslove za nastajanje postajanje postoperativnih sraslina i brida, pa čak i drugih
težih komplikacija. Osim toga, mogućnost pojave rupture na operativnom ožiljku mnogo je
veća posle uzdužnog korporalnog nego posle niskog poprečnog reza.
Zbog toga se klasičan carski rez danas radi ako se porodilja istovremeno i steriliše, zatim ako
se posle ekstrakcije ploda izvrši i histeretkomija, ili ako je plod u poprečnom položaju. Čak i
tada umjesto korporalnog carskog reza ponekad se vrši niski uzdužni rez u predelu istmusa
uterusa. Isto tako, kod centralne placente previje, da bi se izbegla povreda proširenih krvnih
sudova na mestu pripoja uterusa, često se koristi uzdužna incizija na korporalnom delu
uterusa.
U ostalim okolnostima danas se gotovo redovno vrši niski poprečni carski rez po Dorfleru. On
se izvodi na sledeći način: trbuh se otvori uzdužnim ili poprečnim rezom, pa se u poprečnom
smeru preseče peritoneum bešike u visini vezikouterinog nabora i bešika odlubi od prednje
strane vrata uterusa. U visini istmusa oslobođenog od mokraćne bešike, na materici se napravi
poprečan rez u dužini 12-15 cm i kroz njega se izvadi plod, a odmah latim i posteljica sa
ovojcima. Detaljno se pregleda posteljica i ispita da li je cela. Ukoliko se zapazi da je
219
posteljica defektna ili se posumnja da nije cela, pažljivo se revidira unutrašnja površina
uterusa i odstrane eventualno zaostali delovi placente. Posle toga ivice materične rane se ušiju
ketgudskim šavovima u dva sloja, pa se rana peritonizuje peritoneumom mokraćne bešike,
koji je ranije odvojen od uterusa. Trbušni zid se zatvori po slojevima na uobičajen način.
Ako se još u toku trudnoće proceni da se porođaj mora sprovesti abdominalnom operacijom,
onda se izvođenje carskog reza obično planira za vrijeme koje odgovara datumu očekivanog
porođaja. To je takozvani planirani ili elektivan carski rez, koji se radi prije pojave porođajnih
kontrakcija i bez pokušaja probnog porođaja. U situacijama, pak, kad akušeni nije jasno da li
će porođaj moći da se sprovede vaginalnim putem, vodi se takozvani probni porođaj, i ako se
u toku porođajnog akta ustanovi da je za porodilju i plod bolje da se porođaj završi carskim
rezom, pristupa se ovoj abdominalnoj operaciji.
Carski rez je akušerska operacija koja se vrši samo u bolničkim akušerskim ili kirurškim
odeljenjima uz dobru anesteziju i obezbeđene uslove za eventualno davanje krvi porodilji.
I pored sve sigurnosti koje savremena medicina pruža porodilji porodenoj carskim rezom,
treba znati da to nije bezazlena operacija i da je praćena mnogo većim morbiditetom i
mortalitetom nego vaginalni porođaj. Isto tako, treba znati da carski rez ne obezbeduje
vanmaterični život svakom novorođenčetu. I ova akušerska operacija praćena je smrtnošću
plodova, koja prema pojedinim autorima dostiže 3%.
Embriotomije
Embriotomije su akušerske operacije pri kojima se komadanjem ploda i smanjivanjem
njegovih dimenzija omogućava njegov prolazak kroz porođajni kanal. Ove operacije se vrše
samo u interesu majke i u principu na mrtvom plodu. Embriotomije na živom detetu u
savremenom akušerstvu i u kliničkim uslovima pripadaju istoriji i danas mogu samo izuzetno
da se vrše van bolničkih porodilišta u prilikama kada ne postoji mogućnost da se p.orodaj
završi carskim rezom, a život majke akutno je ugrožen od produženja porođaja. Embriotomije
su kontraindikovane kod žena sa apsolutno suženom karlicom, odnosno ne mogu se vršiti kod
porodilja čiji je pravi prečnik ulaza karlice manji od 5,5 cm. To je stoga što je kroz tako
suženu karlicu nemoguć prolazak čak i iskomadanog ploda i postoje velike opasnosti od
povreda uterusa i iskrvarenja. U prošlosti je značaj embriotomija izvanredno veliki, jer se u
mnogim slučajevima samo pomoću njih, žrtvujući plod, i moglo obezbediti dovršenje
porođaja uz spašavanje porodilje. Danas se pravilnom prenatalnom zaštitom trudnica
njihovom blagovremenom trijažom, odnosno upućivanjem patoloških slučajeva za porođaj u
bolnicu, savremenim vođenjem porođaja i, po potrebi, dovršenjem porođaja carskim rezom u
220
interesu bilo majke, bilo deteta, značaj embriotomije znatno smanjio. Zbog toga njih u
savremenom akušerstvu najčešće vršimo kod već uginulog ploda i kod žena koje se u trudnoći
nisu obraćale lekani, a kod kojih su nastupile ozbiljne .komplikacije. U embriotomije se
ubrajaju sledeće akušerske operacije: perforacija glavice ploda ili kraniotomija, dekapitacija
ploda, evisceracija i kleidotomije.
Uslovi za perforaciju glavice ploda. Osnovni uslov za izvođenje perforacije glavice jeste taj
da je spoljno ušće potpuno ili skoro potpuno prošireno i da je plod u uzdužnom položaju. Ako
spoljno ušće nije potpuno prošireno, već je pri kraju dilatacije, onda treba daje lako rastegljive
i da ne predstavlja prepreku izlaska ploda, niti da pri tom postoji opasnost od rascjepa na
njemu. Ako nije prsnuo, vodenjak treba veštački da se prokine.
221
makaza čiji se krakovi ne ukrštaju nego su paralelni. Pritiskom na držalju, oštri krakovi
perforatora se otvaraju, a labavljenjem držalja, oni se posredstvom elastične opruge zatvaraju.
Pored perforatora, u ovoj akušcrskoj operaciji koristi se i metalna sonda za mrvljenje
moždane mase, irigator sa nastavcima za ispiranje lobanjske duplje, Koherove kleme ili
zupčasta klešta za fiksiranje kože poglavine i izvlačenje ploda i Braunov kranioklast za
smanjivanje zapremine glavice i za njeno izvlačenje (si. 177). Braunov kranioklast je masivan
instrument koji se sastoji iz dve kašike. Na njima se razlikuje kašika u užem smislu, vratni dio
gdje se kašike ukrštaju i držalja sa traktorima. Kašike u užem smislu čine prednju trećinu
instrumenta. Jedna je puna, a druga sa prozorom. N7rh pune, ili muške kašike izbrazdan je
sitnim urezima i on se uvlači u prozor ženske kašike, koja je sa unutrašnje strane takode
izbrazdana usecima i grebenima. Grebeni i useci obczbeduju čvrsto hvatanje glavice
kranioklastom. Ostali masivni instrumenti, koji su se ranije koristili za razmrskavanje glavice,
na primer razni oblici kraniotriba, danas pripadaju istoriji.
Izvođenje operacije. Perforacija glavice ploda može da se vrši pod rukom ili pod
ekarterima. Ona se uioliko lakše izvodi ukoliko je glavica sišla niže u porođajni kanal i ako je
učvršćena u njemu. Ako je glavica ploda visoko u karličnom ulazu i ako nije učvršćena, treba
je pritiskom na vratni dio iznad simfize preko trbušnog zida fiksirati. Prilikom operacije koja
se vrši pod okom najpre se raširi vagina ekarterima: prednjim i zadnjim, a po potrebi i
bočnim. Palpacijom se odredi mesto perforacije, odnosno odabere se predeo velikog ili male
fontanele ili nekog šava na lobanji gdje će se pcrforisati zid lobanje. Sa obje sirane tog mjesta,
zupčastim kleštima se uhvati koža glavice i povuče naniže, pri čemu se na koži, između
instrumenata, načini nabor koji se preseče skalpelom, rjeđe makazama. Potom se kroz zid
lobanje u lobanjsku duplju postepenim pritiskom uvlači perforator čiji vrh ide upravo na
površinu lobanje (si. 178). Ako se intervencija vrši zbog hidrocefalije ploda, odmah po
probijanju lobanje i moždanih opni naglo iscuri cerebrospinalna tečnost, glavica splasne, te se
lako Koherovim klemama ili nekim drugim instrumentom izvuče iz porođajnog kanala. Ako
je, pak, u pitanju nesrazmera između glavice ploda i porođajnog kanala, intervencija se
nastavlja na taj način Što se, kada instrument prodre u moždanu duplju, kružnim pokretima
proširi načinjeni otvor na zidu lobanje i izvadi perforator. Kroz načinjeni otvor u lobanjsku
duplju se uvuče metalna sonda ili čvrst nastavak cevi za irigaciju i njime kružnim pokretima
isitni moždana masa, koja se zatim ispere iz lobanjske duplje mlazom vode iz irigatora, čija se
kantica podigne na visinu od 1,5 metar kako bi mlaz bio jači. Po odstranjenju moždane mase
pristupa se izvlačenju ploda. Koherovim zupčastim kleštima hvataju se otvoreni delovi
glavice i postepeno se glavica, zajedno sa trupom, izvlači napolje. Instrumenti se drže i
trakcija preko njih vrši obično desnom rukom. Pri tom se levom Šakom pokrivaju ogoljene
kosti lobanje i time štite mekana tkiva porođajnog kanala od povreda. Ako je glavica ploda
velika i čvrsta ili ako je karlica sužena, to jest kad god postoji izrazitija nesrazmera između
glavice ploda i kartice majke, treba znatnije smanjiti obim glavice ploda i na taj način
omogućiti njen prolazak kroz porođajni kanal. U tu svrhu koristi se Braunov kranioklast,
masivan instrument koji se, kao što je već rečeno, sastoji iz dve kašike. Puna ili muška kašika
uvlači se kroz otvor na lobanji i postavlja prema licu, a prozorasta ili ženska uvlači se preko
lica između grlića uterusa i glavice. Obje ove kašike, a naročito ženska, koja se stavlja između
lica ploda i grlića uterusa i kojom se pri nepažljivom radu mogu naneti povrede mekanim
222
delovima porođajnog kanala, uvlače se pod zaštitom ruke akusera. Kranioklast se stavlja
prema licu ploda, jer su kosti lica čvrsto povezane sa bazom lobanje te se od nje ne odvajaju
pri izvlačenju ploda. Zatvaranjem kašika kranioklasta smanjuju se zapremina i obim glavice.
Posle toga, uz zaštitu mekanih delova porođajnog kanala, koja se vrši levom šakom, desnom
rukom pomoću kranioklasta se izvlači glavica, a zatim i trup ploda. Kada se izvuče plod,
izvrši se ručno odljuštivanje posteljice i revizija materične duplje, zatim se revidira grlić
uterusa i pregledaju vagina i međica. Eventualno nastali rascjepi na njima ušiju se ketgud
šavovima. Ako se perforacija glavice ploda vrši pod rukom, onda se prsti leve ruke uvuku u
vaginu i odredi mjesto perforacije, obično u nivou fontanela ili šavova na lobanji. Posle toga,
pod zaštitom leve ruke, uvlači se u vaginu perforator čiji se vrh vertikalno postavlja na
površinu lobanje. Asistent fiksira glavicu pritiskom preko trbušnog zida, malo iznad simlize,
dok operator postojanim, sve
jačim pritiskom uvlači perforator u lobanjsku duplju. Pošto se perforator uvuče u lobanjsku
duplju, proširi se otvor načinjen na lobanji, pa se intervencija nastavlja kao i pod ekarterima,
ali uvck pod zaštitom leve šake koja se ne vadi iz vagine sve dok se ne izvuče plod. >
Perforacija glavice koja se poslednja rada. Kad je u pitanju kariični stav ili pri ekstrakciji
ploda za noge, može da se desi da glavica ne može da se rodi kroz porođajni kanal zbog
nesrazmere između nje i karlice majke. Rjeđe, uzrok tome može biti izražen spazam grlića
uterusa koji ne popusti i pored odgovarajuće terapije (intravensko davanje spazmolitika, opšta
anestezija). U takvoj situaciji akušeru ne ostaje drugo nego da izvrši perforaciju glavice, koja
se pcslednja rada. Na ovo se odlučuje utoliko prije što plod u toku neuspelih i produženih
pokušaja oslobađanja glavice ubrzo ugine zbog produžene aneksije. Perforacija glavice ploda
u ovoj situaciji izvodi se na taj način Što se trup ploda povuče naniže, napipa se predeo Šije i
odredi mjesto velikog potiljačnog otvora (foramen occipitale magnum). Posle toga se preseče
koža na tom mestu i perforator uvuče u lobanjsku duplju. Dalji postupak je isti kao i pri
običnoj perforaciji glavice. Kad se po odstranjenju moždanog tkiva zapremina, odnosno obim
glavice smanji, trakcijom za trup rodi se glavica kao poslednji zaostali dio ploda. Odmah
zatim rukom se odlubi i odstrani posteljica. Na odljuštivanje posteljice nadoveže se ručna
revizija materične duplje i na taj način dovrši se porođaj.
Dekapitacija ploda
Dekapitacija ploda je akušerska operacija pri kojoj se presecanjem vrata odvaja trup od
glavice ploda i time omogućava brzo i sigurno dovršenje porođaja ekstrakcijom najpre trupa,
a odmah zatim glavice i posteljice sa ovojcima. Veliki napredak postignut u akušerstvu i
uopšte u medicini učinio je da se danas ova operacija koristi mnogo rjeđe nego ranije. Može
se slobodno reći da procenat dekapitacije ploda i ruptura uterusa pokazuje stepen razvijenosti
i vrednost akuserske službe u jednoj zemlji ili pokrajini. Smanjenju broja ovih komplikacija i
223
akušerskih operacija, pored ostalog, u najvećoj meri doprinosi i dobro organizovana i stručno
sprovedena prenatalna zaštita trudnica.
Indikacije. — Indikacije za dekapitaciju ploda su, prije svega, zapušten ili zanemaren
poprečan položaj ploda, decefalus ili srasle nakaze i džinovski plod sa zaglavljenim ramenima
posle rađanja glavice. Zapušten poprečan položaj ploda je onaj poprečni položaj koji nije .
blagovremeno korigovan spoljnim, kombinovanim ili unutrašnjim okretom ili završen
carskim rezom. Prednjačeći deo ploda, najčešće u ovom slučaju njegovo rame, utisnut je u
karlični ulaz, kontrakcije uterusa su česte, intenzivne, dugotrajne, a ponekad čak i tetaničnc.
Plod je u početnoj fazi obično još živ, ali je već tada često u tolikoj meri oštećen da nije
sposoban za vanmaterični život. Spoljno ušće uterusa je prošireno, vodenjak prskao, plodova
voda iscurila, donji segment uterusa istanjen, razvučen i tesno prionuo uz telo ploda. Gornji
dio, odnosno telo uterusa je kao kapa, čvrsto kontrahovan iznad gornjeg pola ploda. Još teže
stanje, tj. dalji korak u patologiji nekorigovanog poprečnog položaja ploda, predstavlja
takozvani zanemareni poprečni položaj. Tu je plod već uginuo, a donji segment uterusa toliko
istanjen i razvučen da porodilji preti neposredna opasnost od spontane ruptuie uterusa. Zbog
toga u ovoj situaciji neretko se nade i Bandi ova brazda. Zato što je plod uginuo ili je oštećen
i nesposoban za vanmaterični život, a i usled opasnosti od infekcije, kod ovakog nalaza carski
rez ne dolazi u obzir, a okret je kontraindikovan, jer dovodi do rupture uterusa. Jedina
intervencija koju u ovom slučaju treba uraditi je dekapitacija ploda. Dekapitacija ploda takode
je intervencija izbora i kod dvoglavih plodova (dicefalusa), kao i kod monstruma, odnosno
duplih nakaza, kod kojih bi forsiran vaginalni porođaj mogao da izazove veoma teške
komplikacije. Treća indikacija za dekapitaciju ploda je džinovski plod. Kod džinovskog
ploda, kad se rodi glavica, zbog velikog obima rameni pojas ne može da prođe kroz malu
karlicu, te se ramena zaglave u porođajnom kanalu. Da bi se porođaj dovršio, potrebno je
presecairjem ključnih kostiju smanjiti obim ramenog pojasa, što je nemoguće učiniti jer tek
rođena, krupna glavica ne dozvoljava pristup ključnjačama. U ovakvoj situaciji, da bi se
izvršila kleidotomija i dovršio porođaj, najpre treba uraditi dekapitaciju.
Uslovi za dekapitaciju ploda su: da je spoljno ušće grlića uterusa potpuno ili skoro potpuno
prošireno i da je prilaz vratu ploda pristupačan.
Dekapitacija ploda, kao i ostale embriotomije, kontraindikovana je kod apsolutno sužene
karlice.
Instrumenti za dekapitaciju.. Za dekapitaciju ploda mogu da se koriste instrumenti u obliku
veoma uzane savitljive testere, koja se prevuče preko mjesta gdje treba da se izvrši presecanje
vrata, pa akušer naizmeničnim, povlačenjem krajeva testere odrubljuje glavicu ploda. Takav
instrument naziva se Điljijeva testera. U istu svrhu koriste se duge, jake makaze, takozvane
Siboltove makaze, čiji se krakovi pod zaštitom kažiprsta i srednjeg prsta leve ruke stavljaju na
vrat ploda koji se zatvaranjem makaza preseca. Kod nas se, međutim, kao najbezopasniji i
veoma podesan instrument za dekapitaciju koristi Braunova kuka, čiji je vrh zaobljen i tup, da
bi se izbegla povreda mekanih delova porođajnog kanala.
Priprema za operaciju i njeno izvođenje. I akušer i porodilja pripremaju se za dekapitaciju na
identičan način kao i za perforaciju glavice ploda. Intervencija se izvodi u opštoj anesteziji.
Operativno polje premaze se dezinfekcionim sredstvom, kod nas obično jodnom tinkturom, i
zaštiti sterilnim kompresama. Ukoliko je ručica ploda ispala iz vagine, i nju treba premazati
jodnom tinkturom i njenu šaku vezati sterilnom trakom koju asistent drži i zateže da bi
učvrstio plod u karličnom ulazu i time olakšao pristup vratu i omogućio izvođenje
intervencije, Akušer, zaštićen sterilnim mantilom i sterilnim gumenim rukavicama, uvlači
ievu šaku u vaginu a zat,im u materičnu duplju u kojoj nalazi vrat ploda i obuhvata ga na taj
način što s jedne strane vrata stavlja palac, a s druge kažiprst, odnosno ostale prste. Desnom
rukom hvata držalju Braunove kuke postavljene paralelno uz podlakticu i duž podlaktice i
postepeno uvlači savijeni dio kuke prema vrani ploda. Pri tome vrh kuke mora stalno da bude
na podlaktici; zatim ga duž leve šake treba sprovesti na palac, a preko vrha palca na vrh
kažiprsta Ili srednjeg prsta. Na taj način kukom se obuhvati vrat ploda (si. 179). Energičnim
pokretima uvrtanja i izvrtanja iščaše se vratni pršljenovi i prekine kontinuitet kičmenog stuba.
224
Presecanie, zapravo prekidanje, mekanih delova vrata postiže se daljim uvrtanjem Braunove
kuke na jednu stranu. Ako se desi da po izvlačenju kuke vrat nije prekinut u celini, već jedan
njegov dio i dalje postoji, preko njega treba na već opisani način ponovo postaviti kuku i
uvrtanjem upotpuniti dekapitaciju. Kad je vrat presečen, akušer desnom šakom hvata ispalu
ručicu i izvlači trup ploda, štiteći levom šakom, koja se nalazi u vagini porodilje, njene
mekane porođajne puteve od povreda. Zaštita se sprovodi na taj način što se levom Šakom
pokrije presečeni dio vrata i ne dozvoli da ogoljene kosti dođu u dodir sa grlićem uterusa,
vaginom i medicom. Po izvlačenju trupa, akušer obično desnu šaku uvlači svrdlastimpokret
om kroz vaginu u matericu, nalazi glavicu ploda i hvata je tako da odrubljen dio vrta nasedne
na dlan, palac se stavlja na predeo šije, srednji prst uvlači u usta, a kažiprst i domaii dolaze u
vučje jame (foss canina). Posle toga se glavica izvlači potiljkom okrenuta pod simfizu, dok se
istovremeno blagim pritiskom preko trbušnog zida vrši njeno istiskivanje. Ako na ovaj način,
usled eventualne nesrazmere, izvlačenje glavice ne uspe, onda glavicu treba uhvatiti
simetrično pomoću dva instrumenta, najbolje pomoću zupčastih kleŠta, za tkivo presečenog
vrata levo i desno od prekinutog kičmenog kanala i kroz njega izvršiti perforaciju, pri kojoj se
prazni lobanjska duplja i smanjuje njena zapremina.
Posle izvlačenja glavice ručno se odljuštuje posteljica i vrši revizija matcrične duplje. Treba
paziti da se posteljica ne odlubi prije nego što se rodi glavica ploda. Ako se to ipak desi,
nastupa brza retrakcija uterusa, koja oteža ili čak i onemogući rađanje glavice. U takvoj
situaciji, ako glavica ne može da se rodi na uobičajen način, njen obim se smanjuje
perforacijom kroz foramen occipitale magnum, ili, izuzetno, ako ni. to ne uspe, odstranjuje se
abdominalnom operacijom. Kada se, pri normalnom toku dekapitacije ploda, glavica odstrani
iz uterusa i posteljica ručno odlubi, treba dobro proveriti da nije u toku rada načinjena ruptura
uterusa ili pak da nije ruptura nastala prije intervencije ostala nezapažena. I u jednom i u
drugom slučaju ljekar je dužan da porodilju podvrgne hitnoj operaciji. Ako za to ne postoje
uslovi, treba joj, uz davanje uterotonika, obezbcditi najhitniji transport do bolničkog
odeljenja, gdje se po otvaranju trbuha ili ušije rascjep na matcričnom zidu, ili, u težim i
komplikovanijim slučajevima, odstrani materica.
Kao i posle perforacije glavice ploda, i u ovom slučaju treba posle učinjene revizije matcrične
duplje pregledati grlić uterusa, vaginu i međicu. Eventualne rascjepe treba hirurški zbrinuti.
Kleidotomija
Ova akušcrska operacija kao samostalna intervencija izvodi se veoma retko u savremenom
akušerstvu. Radi se na mrtvom džinovskom plodu ili nakazi, kada usled velikih dimenzija
ramenog pojasa ne može doći do spontanog porođaja. U takvim okolnostima ponekad
kleidotomiji prethodi dekapitacija tek rođene glavice. U svakom slučaju, kleidotomija se
izvodi na taj način što se prstima leve šake opipa ključnjača ploda i odredi mjesto na kome će
se kost preseći. Posle toga, jakim makazama preseče se ključna kost, pri čemu se operacija
vrši uz zaštitu mekih delova porodilje. Ukoliko je potrebno, ovaj postupak se ponavlja i s
druge strane, pa se na taj način smanjuje obim ramenog pojasa i omogućava izvlačenje ploda.
Atipične evisceracije
U izvcsnim slučajevima pri poprečnim i kosim položajima ploda, pristup njegovom vratu je
otežan ili čak nemoguć. Nasilno pristupanje vratu nije preporučljivo, jer može nastupiti
ruptura uterusa. Ako je plod živ, porođaj se dovršava carskim rezom. Kod mrtvog ploda, ako
je dekapitaciju nemoguće izvesti, vrši se evisceracija i eventualna spondilotomija, pa se po
smanjenju zapremine plod lako izvuče kroz porođajni kanal. Priprema porodilje i lekara za
ovu operaciju ista je kao i za dekapitaciju. U toku operacije, pod zaštitom leve šake, desnom
se instrumentima perforiše trbušni zid ili grudni koš ploda i kroz načinjen otvor izvlače tr
bušni organi i organi grudne duplje. Posle toga se porođaj dovršava izvlačenjem trupa
i glavice ploda. Treba, na kraju, ponovo podsetiti da se u savremenom akušerstvu ove
operacije veoma retko vrše.
225
Medicinska i zakonska zaštita materinstva
Postnatalna zaštita i kontracepcija
Za supružnike koji ne žele da žena po porođaju uskoro ponovo ostane trudna i ponovo rodi,
kao i za žene koje smatraju da su posljednjim porođajem završile sa rađanjem, postavlja se
pitanje kako privremeno ili trajno izbeći pojavu neželjene trudnoće. Medicinski je takode
opravdano da se organizam porodilje odmori od protekle trudnoće i porođaja, te da žena po
mogućstvu, ako želi još da rada, ponovo rodi tek po isteku dve godine. Zbog toga su i žena i
muškarac u vrijeme neposredno po porođaju veoma motivisani da traže i prihvate zaštitu od
neželjene trudnoće na način koji ljekar preporuci.
Uobičajena zaštita od začeća koja se doskora primenjivala, a i danas se još uvek koristi, u
vidu prekinutog polnog odnosa zbog nedovoljne sigurnosti a c može se preporučiti ni posle
porođaja. Isto tako, i pored visokog procenta zaštite upotrebu prezervativa teško prihvataju
mnogi bračni partneri. U stvari, za zaštitu od neželjene trudnoće poželjna su sredstva koja
prvenstveno upotrebljava samo žena, a koja su jeftina, lako se koriste, prihvatljiva su za oba
partnera i pružaju visok procenat sigurnosti. Važno je pri tom takode da su sredstva za
kontracepciju potpuno neškodljiva. Radi pružanja neposredne zaštite od neželjenog začeća,
iako to u prvih nekoliko meseci nije uvek aktuelno jer žena retko u to doba ostaje trudna, neki
akušeri, posebno kod manje obrazovanih porodilja, već u samom porođaju, po istiskivanju
posteljice i ovojaka ugrađuju u tek ispražnjenu matericu neki od plastičnih intrauterinih
uložaka, za koje se odomaćio naziv spirala. Ovaj akt po pravilu nije neposredno praćen
infekcijom niti pojačanim krvare
njem, ali su spontana ispadanja intraut :rinog uloška nešto češća nego inače. Drugi, pak,
akušcri sačekaju da prođe neposredni period babinja i da se obnove menstrualni ciklusi pa
intrautcrini uložak ugrađuju posle jedne od prvih menstruacija. Bilo kako bilo, treba znati da
korišćenje intrauterinih uložaka može biti praćeno značajnim komplikacijma, kao što su
spontano ispadanje uloška, perforacije uterusa, rano ili kasno krvarenje. Od komplikacija
najopasnija je infekcija unutrašnjih polnih organa žene, koja često može da uzrokuje trajnu
neplodnost i invaliditet.
U postnatalnom periodu nisu uvek za preporuku ni kontraceptivne pilule, posebno ako žena
doji, ako je sklona tromboemboliji, ako ima oboljenje jetre, ako je sklona gojenju itd. U
stvari, u postnatalnom periodu najpre se može preporučiti vaginalna dijafragma, jer pruža
najveći procenat zaštite, neškodljiva je i njome žena sama lako i prosto rukuje. Jedina je
nezgoda u tome što je nema uvek na tržištu.
Posle porođaja, u nedostatku pouzdanijih i drugih podesnijih sredstava mogu da se preporuče
kontraceptivne paste i masti, od kojih se kod nas u prodaji nalazi ,,Patentex" pasta. Iako
zaštita nije apsolutna, ipak je bolje sa njima negoli bez njih.
226
porodice. Zato i u članu 188. Ustava SRJ stoji ,,da majka i ,dete uživaju posebnu društvenu
zaštitu".Zasuta majke na medicinskom planu deli se na prenatalnu, pcrinatalnu i postnatalnu.
Da bi trudnica uspešno nosila trudnoća do termina porođaja, potrebno je da se već od samog
početka bremenitosti redovno kontroliše u savetovalištu za trudnice ili kod lekara u
ginekološkoj ili opštoj ambulanti. Pri prvom pregledu ljekar ustanovljava da li je žena trudna,
evidentira starost trudnoće, vrši opšti pregled, ustanovljava vrednost karličnih mjera i uzima
materijal za laboratorijska ispitivanja: pregleda se mokraća, odredi krvna grupa i Rh faktor,
pregleda vaginalni sekret i citološka siika razmaza iz vagine, pregleda krv na vascrman i
eventualne druge analize, načini i pregleda krvni razmaz i celokupna krvna slika. Isto tako,
već na samom početku izmeri se težina trudnice. Do polovine trudnoće trudnica treba da se
pregleda jednom mesečno, a posle toga jednom u 15 dana. U slučaju patološkog nalaza,
trudnica se leci ambulantno ili uputi u bolničko odeljenje radi daljeg ispitivanja i lečenja.
Perinatalna zaštita sprovodi se kod žene u toku porođaja. Kako se kod nas najveći broj žena
porađa u zdravstvenim ustanovama, to se i ova vrsta zašute pruža u samom porodilištu. Ona
podrazumeva kontrolu vitalnih znakova porodiije, kontrolu stanja ploda i napredovanja
porođaja. Pored kliničkog promatranja, ona se u savremenom akušerstvu vrši i pomoću
novijih metoda: amnioskopije, pehametrije, ultrazvuka i elektrokardiotokografije. Opširnije o
tome bilo je reci u odeljku o normalnom porođaju.
Postnatalna zaštita podrazumeva kontrolu porodene žene od momenta porođaja pa sve do
kraja babinja. Ona treba da se intenzivno sprovodi do 14. dana babinja; kasnije, kad zarastu
povrede na spoljnim polnim organima i vagini, kada se organizam vrati u pregravidno stanje i
kada prestaje oticanje lohija, potreba za daljom postpartalnom kontrolom potpuno prestaje.
Pored čisto medicinske, postoji i zakonskopravna zaštita materinstva koja podrazumeva
zabranu rada trudnica na teškim poslovima koji mogu da otežaju ili dovedu u pitanje razvoj i
napredovanje trudnoće.
Ako je već zaposlena, trudnica ne može da bude premeštena sa lakšeg na teži fizički posao
niti iz mesta u mjesto. Isto tako, žena u trudnoći i neposredno posle porođaja ne može da bude
otpuštena iz službe. Čak i ako se preduzeće u kome radi rasformira, ona ima pravo na
odgovarajuću naknadu sve do porođaja, posle čega uživa zaštitu prema propisima socijalnog
osiguranja.
Posle četvrtog meseca trudnoće trudnica ne srne da radi teške poslove, a zabranjen joj je
prekovremen i noćni rad, uključujući i noćno dežurstvo. Prilikom prelaska sa težeg na lakše
radno mjesto ona zadržava prinadležnosti koje je ranije imala.
Pri kraju trudnoće trudnica u radnom odnosu prima novčanu pomoć za opremu
novorođenčeta. Sem toga, ona ima pravo i na plaćeno odsustvo u trajanju do godinu dana.
Ako je u pitanju treće dete, porodiljske odsustvo iznosi dve godine. Korišćenje ovog odsustva
može da započne 45 dana prije, odnosno mora da započne najmanje 28 dana prije očekivanog
termina porođaja. Ostatak odsustva koristi se posle porođaja. Osim toga, majka ima pravo na
skraćeno radno vrijeme od 4 časa do godine dana, a ako je dete bolesno, do pune 3 godine
njegovog života. Produženo porod?jno odsustvo, po sporazumu roditelja, umjesto majke
može da koristi i otac deteta. Lični dohodak roditelja koji je na porođajnom odsustvu
isplaćuje fond zdravstvenog osiguranja. U tom .vremenu majka ne može da radi prekovrmeno
niti mo ra da dežura. Sve dok dete ne napuni 7 godina, majka može po ukazanoj potrebi da
radi prekovremeno samo ako ona na to pristane.
227
kojima se trudnice informišu o fiziologiji trudnoće i normalnog porođaja i gimnastičkim
vežbama pripremaju za porođaj. Osim pomenutih savetovališta za zaštitu zdravlja žene, važnu
ulogu ima i planiranje porodice. Ono obuhvata savetovalište za sterilitet, gdje se istražuju
uzroci neplodnosti pojedinih brakova i gdje se nastoji da se oni otklone, te da žena zatrudni i
rada, zatim savetovalište za kontracepcija u kome se ženama objašnjava štetnost veštačkog
prekidanja trudnoće i prednosti zaštite od neželjene trudnoće, i na kraju, pri stacionarnim
ustanovama postoje porodiliŠta, sale za male ginekološke intervencije, uključujući i prekid
trudnoće, i operacije. Ginekološki pregledi takode se vrše u ambulantama lekara opšte
medicine i u ginekološkim ambulantama, a za otkrivanje malignih oboljenja ženskih polnih
organa, pored običnih ginekoloških ambulanti, postoje i savetovališta za rano otkrivanje raka.
Poslednjih godina postoji tendencija da se ginekolozi više uključe u rano otkrivanje raka
dojke, pa se u pojedinim regionima pri ginekološkim ustanovama osnivaju i savetovališta za
dojku. Važan vid zaštite žene od malignih oboljenja predstavljaju i interdisciplinarni
konzilijumi za lečenje malignih oboljenja grlića i tela uterusa, ovarijuma i dojki. Na njima se
ustanovljava karakter i uznapredovaiost procesa i način lečenja (operativni, zračenjem,
citostaticima ili kombinovano).
U zaštiti zdravlja žene koriste se i ustanove za fizikalnu terapiju, banje i sanatorijumi,
naročito za produžne lečenje posle konzervativne ili operativne bolničke terapije.
Porodiljstvo u vanrednim prilikama i opštenarodnoj odbrani
Za kontrolu trudnice, praćenje napredovanja trudnoće i razvoja ploda, vođenje porođaja uz
kontrolu porodilje, ploda i novo, rodenčeta, ukazivanje prve nege novo rodenčetu i babinjari,
kao i za dalju bolničku i vanbolničku negu babinjare i odojčeta predviđene su standardne
norme koje se uče na studijama i kojih se lekari i drugo zdravstveno osoblje moraju
pridržavati. Već kad posumnja da je ostala trudna, žena se obraća lekaru koji ginekološkim
pregledom, pregledom vaginalnog sekreta, hormonskim ispitivanjima, korišćenjem ultrazvuka
i pažljivo uzetom anamnezom treba da potvrdi ili negira dijagnozu trudnoće. Ukoliko je
dijagnoza pozitivna, u razmacima od mjesec dana, a od druge polovine trudnoće
petnaestodnevno, ljekar prati trudnoću do kraja, nastojeći da preventivnim merama sačuva
ženu od različitih oboljenja, pa i oboljenja direktno vezanih za trudnoću i lečeći trudnicu kad
se za to ukaže potreba. O stanju ploda obaveštava se kliničkim pregledom, kontrolom
njegovog rasta, između ostalog i ultrazvukom, pregledom hormonskog statusa žene,
određivanjem enzimskih vrednosti, u kasnijoj trudnoći slušanjem srčanih tonova ploda
direktno i primenom elektrokardiotokografskih zapisa, fonokardiografijom, itd. U slučaju
obolevanja, trudnica se leci ambulantski, a po potrebi i u bolnici. Trudnice kod kojih se
otkrije sužena ili nepravilna kartica, disproporcija između ploda i karlice i žene sa rizičnom
trudnoćom obavezno se hospitalizuju. One se u bolnici i porođaju kako bi se u slučaju potrebe
porodilji ili plodu blagovremeno pružila operativna pomoć. Porođaj se sprovodi uz
maksimalno poštovanje osnovnih pricipa sepse, antisepse i dezinfekcije porođajnih sala. Po
porođaju, babinjara se po pravilu zadrži u bolnici oko 7 dana, zavisno od dužine i težine
porođaja, stanja babinjare i novorođenčeta, načina završavanja porođaja, povreda pri porođaju
žene ili deteta itd. Po otpustu, brigu o babinjari i odojčetu preuzima patronažna babica koja je
povremeno obilazi i pruža potrebnu pomoć sve do kraja babinja.
228
mirnodopskih bolnica postaju vojne ustanove, a za akušersku zaštitu koriste se bolnice cošteg
tipa ili specijalizovane ali na novim lokacijama. Pri tome se javlja manjak energetskog
potencijala, otežan transport, oskudica sanitetskog materijala, smanjen broj dijagnostičkih
aparata, manje mogućnosti laboratorijskih analiza i laboratorijskog rada uopšte. Razumljivo je
zato što u vanrednim prilikama, u obimu i kvalitetu zdravstvene zaštite žena uopšte, pa i
trudnica, porodilja i babinjara u to vrijeme sve važniju ulogu imaju lekari opšte medicine koji
u velikoj meri zamenjuju ginekologe i babice, koje su tada prinuđene da rade samostalnije
nego u normalnim prilikama. Zbog oskudice sanitetskog materijala i lekova i zbog otežanog
snabdevanja i transporta lekari i zdravstveno osoblje dužni su da što racionalnije koriste
postojeće mogućnosti. Kontrolni pregledi trudnica se nešto proreduju, ali je obavezno da se
trudna žena do porođaja pregleda bar četiri puta. Mnoge suptilne analize ne vrše se više
rutinski, ali se osnovne, kao što su pregled mokraće, krvne slike i merenje krvnog pritiska
moraju i dalje redovno obavljati. Isto tako, svakoj trudnici mora na vrijeme da se odredi krvna
grupa i rezus faktor.
Porođaj u vanrednim stanjima treba da se vrši u porodilištu u prisustvu babice i, po
mogućstvu ako ne ginekologa, onda bar lekara opšte medicine i uz striktno poštovanje asepse
i ajitiscpse. To je posebno važno za blučajeve različite trudnoće, ali u velikoj meri i za
prvorotke.
Prva nega novorođenčeta pruža se na uobičajen način, a na isti način postupa se i sa
porodiljom, samo što se u takvim okolnostima po porođaju ona kraće zadržava u porodilištu.
Ponekad se porođaj mora sprovesti i van bolnice, obično u kući porodilje. l tada porođaj
sprovodi babica, ako je moguće uz asistenciju lekara. Pri tom babica, u već pripremljenom i
sterilisanom setu, donosi materijal i instrumente koje će koristiti u porođajnom aktu. Pored
sterilnih rukavica i čaršava, ona treba da pripremi i sterilne komprese, tupfere i komade gaze,
pincetu, makaze za epiziotomiju, makaze za presecanje pupčane vrpce, sterilnu tračicu ili
naročite kleme za podvezivanje presečenog pupčanika, nekoliko dugačkih peana za
eventualnu hemostazu, iglodržač i neki od materijala za ušivanje međice ili metalne kopčice
za kožu. Babica može sama da ušije veoma površnu epiziotomiju ili plitki rascjep na koži
međice, a za veće povrede na medici, vagini ili grliću mora da se pozove ljekar, ili još bolje,
da uputi porodilju u bolnicu. Za porođaj u kući babica mora da odabere posebnu, čistu, svetlu
i dobro osvetljenu sobu, sa malo nameštaja, sa krevetom u sredini i dušekom koji ne upada,
još bolje sa dobrim otomanom, kome se može prići sa svih strana. U sterilnom kompletu za
porođaj babica mora da ima i gumeni aspirator kojim će da aspiriše sluz i plodovu vodu i
njene sastojke iz nozdrva, usta i ždrela ploda. U sobi treba da bude lavabo sa toplom vodom,
ili, ako toga nema pripremljena topla voda u bokalu i lavor nad kojim će okupati novorođenče
i oprati ruke. Osim toga, babica treba da donese i bočicu svežeg jednoprocentnog rastvora
srebronitrata i malu pipetu za rukovanje Kredeovih kapljica u veznice oba oka ploda. Posle
porođaja., u prvim danima puerperijuma, babica ili patronažna sestra treba da obilaze
babinjaru, da je nauče kako će da neguje novorođenče i da joj pruže podršku i potrebnu
pomoć u tome.
Kao što je već rečeno, akušerska služba i dužnosti ginekologa, lekara opšte medicine, babice i
medicinske sestre u vanrednim prilikama i u ratnim uslovima mogu i moraju u izvjesnoj meri
biti reducirane, ali je obavezno da se pri tome poštuju osnovni medicinski principi i
opštevažeće norme, kako bi se nepovoljna situacija u Što manjoj meri i samo u nebitnim
elementima osetila i kako ne bi bilo nepovoljnog odraza na zdravstvenu zaštitu žena.
229
inseminaciju koristi sperma jednog ili više davalaca, odnosno u slučaju heterolege veštačke
inseminacije. Kada je iz medicinskih razloga indikovana ova intervencija, neophodan je
pismeni pristanak i muža i žene. Ljekar je pri tome dužan da prema somatskim i psihičkim
karakteristikama odabere davaoca i da od njega takode dobije saglasnost. Po ljudskoj i
medicinskoj etici, ljekar je obavezan da sačuva tajnu i od davaoca i od primaoca sperme. Oni
ne smeju da znaju jedan za drugog. Pored lekara, tajnu mora da čuva i ostalo medicinsko
osoblje uključeno u vršenje ove intervencije.
Drugi sudskomedicinski problem može da bude i trudnoća nastala silovanjem. Kao i druge
gravidne žene, i takva trudnica može slobodno da prekine trudnoća do kraja desete sedmice
njenog trajanja. Jedno od vrlo čestih pitanja s kojim se u nas sreću lekari
i sudski medicinari jeste i pitanje vanbračne trudnoće, posebno ako je potrebno dokazivati
očinstvo, odnosno ako se ne zna ko je otac deteta ili ko bi to mogao biti. Mnogi sudski procesi
posvećeni su rešavanju ovakvih pitanja. Sudskomedicinske probleme stvaraju i uobražena,
lažna i skrivena trudnoća. U prvom slučaju, kod uobražene trudnoće, žena koja dugo ili
uopste nije ostajala trudna a to je žarko želela, obično u pretklimakie rij umu, kada u
izvjesnoj meri nastupi ovarijalna disfunkcija, praćena amenorejom, uobrazi da je trudna, ljuti
se, pa čak može da vodi i sporove sa lekarom koji ustanovi da trudnoće uopste nema.
Dok kod uobražene trudnoće žena čvrsto veruje da je trudna, kod lažne trudnoće ona zna da to
nije, ali simulira trudnoću pred porodicom i okolinom kako bi iz toga izvukla neke koristi. Iz
istih razloga, zbog materijalne koristi ili učene, ponekad radi udaje izvjesne žene mogu da
simuliraju trudnoću i kad je nema.
Skrivena trudnoća prati želju trudnice da pred porodicom, prijateljima i okolinom sakrije da je
trudna. To se često vida kod devojčica ili devojaka koje ne smeju porodici da priznaju da su
gravidne, u nadi da će se trudnoće tajno reriti. Za nepunoletne devojke to je, međutim,
nemoguće, jer bez odobrenja roditelja ili staraoca niko ne sme da na njima vrši intervenciju.
Kad se iz navedenih razloga propusti vrijeme za legalan prekid trudnoće, i za prekid trudnoće
na osnovu komisijskog odobrenja, ovakve osobe na nagovor okoline ponekad su sklone
čedomorstvu.
Neznana trudnoća obično može da iznenadi mlade, neiskusne osobe, ali isto tako i žene u
pretklimakterijumu, kod početne disfunkcije jajnika. Izostanak menstruacije zbog trudnoće
žene u početku tumače nastupanjem klimakterijuma. Samo se retko koja od ovih žena pomiri
sa situacijom i iznese trudnoću do porođaja, a većina insistira na njenom prekidu i ostvari ga
na bilo koji način. Sa sudskomedicinske tačke gledišta može da bude zanimljiv i problem
dokazivanja očinstva, za šta je vrlo često važno trajanje trudnoće do momenta porođaja. Zbog
toga ljekar mora da zna kako se anamnestički, objektivnim pregledom i laboratorijskim
nalazima može ustanovili starost trudnoće i kako po mesecima raste plod do porođaja. Ovi
podaci mogu da posluže za često sporan datum začeća. U ispitivanju očinstva od velikog je
značaja i rezultat pregleda sperme određenog muškarca. Loš spermogram može da ukaže da
ispitivana osoba nije otac spornog deteta.
Serološko ispitivanje krvnih grupa ABO sistema može u određenim slučajevima da isključi
očinstvo pojedinih osoba, ali za dokazivanje očinstva je nedovoljno i nepouzdano. Osim toga,
za dokazivanje očinstva mogu u izvjesnoj meri da posluže i antropološka ispitivanja i
uporedivanja ploda i okrivljenog muškarca. Sva pomenuta ispitivanja ne mogu sa sigurnošću
da dokažu očinstvo, ali uz korišćenje drugih anamnestičkih i pravnih ispitivanja mogu da
doprinesu da se sa izvjesnom verovatnoćom očinstvo ipak dokaže.
Što se materinstva tiče, postavlja se ponekad pitanje, u slučaju čedomorstva, ko je majka
umorenog deteta. Između ostalih pomagala, u takvim slučajevima, treba kod određene žene
ustanoviti da li je uopšte rađala i ako jeste, odrediti bar približno datum kad se porođaj desio.
U izvjesnim situacijama i u takvom slučaju ispitivanjem krvne grupe
deteta, ako je to moguće, i krvne grupe žene, materinstvo se sa sigurnošću može isključiti, ali
ne i potvrditi.
Prekid trudnoće takode se mora posmatrati sa sudskomedicinskog aspekta. Kod nas svaka
žena ima pravo na prekid trudnoće u određenoj zdravstvenoj ustanovi do desete sedmice
trudnoće. Posle tog vremena prekid može da se izvrši samo po odobrenju nadležne komisije.
AJko prvostepena komisija odbije podnosioca zahtcva, trudna žena ima pravo žalbe
230
drugostepenoj komisiji, koja može i da ga osnaži. Iako retki, i danas se vrše pojedinačni
nezakoniti prekidi naročito odmakle trudnoće, koji dovode do pravne i sudske odgovornosti
izvršioca.
Najzad, sudskomedicinski problemi u akušerstu mosu da nastanu i kod teških stanja i smrtnih
ishoda trudnica, porodilja, intrauterine smrti ploda, babinjara i novorođenčadi. U svim tim
situacijama, ukoliko se radi po principima savremene medicine, savesno i požrtvovano, ljekar
se ne može okriviti za nepovoljan ishod. Krivicu i odgovornost može da snosi samo ako je
nepovoljan ishod posljedica njegovog nehata, nemarnosti, nedovoljnog zalaganja i neznanja.
231