P. 1
Bolesny Bark 1998 A. Dziak,S. Tayara

Bolesny Bark 1998 A. Dziak,S. Tayara

|Views: 5,122|Likes:
Wydawca: sechnsucht
Bolesny bark Dziak
Bolesny bark Dziak

More info:

Published by: sechnsucht on Oct 13, 2010
Prawo autorskie:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/06/2013

pdf

text

original

Artur Dziak i Samer Tayara

BOLESNY BARK

Krak6w 1998

SPIS TREseI

Copyright © by: Artrur Dziak, Sarner H. Tayara

Przedmowa .............•....•................................••. 5

I. Anatomia stosowana i biomechanika barku 7

II. Badanie bolesnego barku ., .•..............•......•............. 38 III. Bole barku spowodowane patologia naczyri krwionosnych

i nerwow obwodowych 78

Zesp61 ciasnoty g6mego otworu klatki piersiowej 82

Zesp61 "umierajllcych" palc6w 97

Nicdokrwicnie palc6w i rcki spowodowane

sumowaniem sie mikrouraz6w 98

Zesp61 niedokrwienia spowodowany praca mlotkiem 99

Zakrzepica zyly pachowej i podobojczykowej 101

Neuropatia nerwu nadlopatkowego ] 03

Neuropatia nerwu grzbietowego lopatki 107

Neuropatia nerwu piersiowego dlugiego I 10

Neuropatia nerwu dodatkowego 112

Neuropatia nerwu pachowego 113

Uszkodzenia splotu ramiennego .. · 115

Zesp61 Parsonage i Turnera 116

Zesp61 Bark-Reka (a1godystrofia koiiczyny g6rnej) 116

IV. Bole barku spowodowane patologia ortopedyczna 123

Uwagi biornechaniczne 124

Historia natura1na zespolu bolesnego barku 125

Zesp61 ciesui stawu podbarkowego 128

Uszkodzenie stozka rotator6w 133

Zapalenie sciegna glowy dlugiej miesnia dwuglowego ramienia ] 41

Bolesna destabi I izacja sciegna glowy dlugiej

miesnia dwuglowego ramienia 143

Przerwanic scicgna glowy dlugiej miesnia dwuglowego ramienia 145

Nil'stailililosc stnwu rarnicnncgo 146

Zesp61 bolesnego burku plywaka 155

Przcrwanic rniesnia piersiowcgo wickszego 157

Zapalenie stawu ramiennego 158

Rysunki w tckscic: Jadwiga Wsolek Projckt oktadki: Jcrzy Kosciclny Rcdakcja tcchniczna: Jerzy Koscielny

Sklad komputerowy: KSP "COMTEX" S.C., tel. (0-12) 423-02-33 Wydawca: Firma Hanuiowo-Usillgowa "KASPER" s.c,

Kak6w, 1I1. A. Szyllinga 30, tel. (0-12) 267-31-39 Dl'Uk: Zaklad Graficzny .. Colonel" s.c,

1\:1':11.;,',\\ '. 111. f);thr(l\\,sJ..iq:<I II

ISBN: 83-901977-7-4

Idiopatyczne zarastanie torebki stawu ramiennego

Zesp6! "strzelajClcego" barku . 161

Zesp61 "strzelajClcej" lopatki . 168

Bark "Malej Ligi" . 168

Uszkodzenie obrabka pane~'ki 's~~~~' ~a'~;e'n'~e~'o' 169

Zesp61 stluczonego ramienia . 170

Bark tenisisty (starszego wiekiem) 170

Starczy bolesny bark 171

Bolesny bark w porazel~i'u' ~~i~~;~z'y'~' : : : : : : : : : 171

Reumatyzm tkanek miekkich 172

Fibromiaigia i fibrositi barku······················;············· 172

V. Bolesny bark spowodowany ra~iik~i~~~~i~' 173

VI. Wymiana stawu ramiennego 174

VII. Sypatektomia 184

VIII. Kinezy- i fizYk~~~;;~i~' ~. ie~~~;ti~ 'b~l~~~~~~ 'b;;k~ 187

Nauka czynnego centrowania glowy kosci ramiennej w sta~i~' ~::

Wykorzystanie nauczonych ruch6w barku w pracy czy " . h" .

sportowych w zaJ~clac

Elektroter~~i'a' ~1~~c'i~'b'6'1~~'a' i' ~~~~i~'z~~~i~~ 191

Ultradiwi~ki 192

~,~~~;~~;~ . · • • ..• . • •. · .••.••..•• · •••• · •• · .••••.•.•••.•••• · · · · m

Specyflczne techniki urucharniania stawu .

Doklryna postepowanta w zespole bolesne~~ barku 194

Doktryna post~powania w przeciazemacn barku 194

Doktryna post~powania w ciezkich urazach barku 197

Doktryna post~powania w uszkodzeniach stozka rotatorow 198

leczonych operacyjnie ....

. ?~ktryna postepowania w· ~~~~i~~i~ 's~i~g'n'a' i' ~~~h~~'ki '~I~~; dit; . i~' .... 200

miesnra dlug!owego ramienia g J

Doktryna post~powania w u~~k~ci~~i~'s'c'i~~~ ~i~~~' diu" ._. : .. .' ~. : .... 201

dwuglowego ramienia giej rrue rna

Doktryna post~powanja w zes~~l~' ,:s~;;ei~j~~~~~' b~'k~;" 202

Doktry~a 'p0st~powania w oko!ostawowym zapaleniu bark~ 220°33

IX. Atlas cwiczeri .

Pislnicnnict wo 205

.................................................. 225

"Jestesmy podobni dziecioin stojqcym na ramionacn oIbrzyma, dlatego mozemv ioidziec wszystko to, co moze undziec oIbrzym, a nawet troche unece]"

"

Guy de Chauliac (wiek XIV)

PRZEDMOWA

I I

B61e barku stanowia coraz czestsza przypadlosc wspolczesnego czlowieka.

Co wiecej, na przestrzeni ostatnich lat obserwuje sie obnizenie granicy wieku pacjent6w dotknietych tym okaleczajacyrn schorzeniem. Wp!ywa na to wiele czynnik6w, wsrod ktorych na czolo, poza urazarni i sumowaniern sie przeciazen sportowych czy zawodowych, wysuwaja sie: pogarszajaca z wiekiem postawa ciala (siedzacy tryb zycia), niedorozwoj lub oslabienie miesni obreczy barkowej, nieroztropnie uprawiane sporty rekreacyjne, w tym zajecia typu aerobiku, gra w tenisa, poranne gimnastyki itp.

Bole barku niezwykle czesto dotycza os6b starszych, co nie dziwi zwazywszy na sumowanie sie przeciazeri bark6w na przestrzeni zycia, oraz zagrozenia roznyrni chorobarni. Racje przeto ma E. Codman", kt6ry stwierdza: "u ludzi starszych znalezc zdrowy bark jest rownie trudno jak zdrowa aorte".

Chociaz przyczyn bolow barku istnieje wiele, to jednak juz sarno wnikliwe i fachowe badanie kliniczne zazwyczaj urnozliwia wdrozenie skutccznego leczenia.

Leczenie bolesnego barku nie jest rzecza latwa ale jednak rnozliwa pod warunkiem, ze okresli sie przyczyne, zajete tkanki oraz zaawansowanie procesu chorobowego.

Trzcba wyrainic zaznaczyc, ZC najwicccj pozytku przynosi lcczcnic zuchowawcze, ale jednoczesnie leczenie to jest najtrudniejsze. Chodzi 0 10, ze leczacy musi dobrze znac konkretne zespoly chorobowe, anatornie stosowana barku oraz zasady biorncchuuiki barku tak w zdrowiu, jak i w chorobic.

Celem niniejszej ksiazki jest mu w tym dopom6c.

v

~.,

* Swiatowy autorytet w dziedzinie b616w barku.

I. ANATOMIA STOSOWANA I BIOMECHANIKA BARKU

Na obrecz barkowa (okreslana potocznie rnianem barku) skladaja sie cztery stawy: staw ramienny, barkowo-obojczykowy, mostkowo-obojczykowy i staw miedzy lopatka a sciana klatki piersiowej'. Wymienione elementy kostne laczac sie z tkankami miekkimi (mi~snie-;-torebki stawowe, wiezadla, obrabek stawowy) tworza jednostke ruchowa umozliwiajaca najwiekszy zakres ruch6w sposrod wszystkich staw6w ciala,

1

2

Rye. 1. Staw ramienny jest stawem wieloosiowym, 0 3 stopniaeh ruchmosci; 1 - os zginania i prostowania; 2 - os odwodzenia i przywodzenia; 3 - os rotacji zewnetrzne] i wewnlitrznej. Przedstawiona wieloosiowosc zapewnia stawowi praktycznie nieoqraniczonosc ruchowa (wg Gray's Anatomy, zmodyfik.).

Staw rarnienny jest stawem kulistyrn wolnym, w kt6rym powierzchnie stawowa gl6wki stanowi wycinek kuli, natomiast plytka pancwka obcjmuje niewielka jej czesc. Umozliwia to wiele stopni swobody - ruchy mega odbywac sie w nieskoriczenie wielu osiach. Staw otoczony jest obszerna

* Polaczenie lopatki zc sciana klatki piersiowej nie jest stawem w sensie anatornicznyrn; lopatka laczy sic stawowo z kosccern osiowym wylacznic posrcdnio, przez obojczyk, natorniast w swoim wlasciwym poloteniu jest utrzymywana przez miesnie.

Processus coracoideus Acromion \

, \

Tuberculum majus \ \

Tuberculum minus Sulcus intertubercularis

Acromion (Facies artic.)

Scapula (Cavitas glenoidalis)

Tuberculum supraglenoidalis

_. Spina scap.

__ -- Incisura scap.

Fossa subscapul.

Tuberositas deltoidea

Crista tuberc, min.

M. coracobrach. (Tuberositas)

,

, ,

, I

Humerus (Caput) (Facies arti~ :

t

,

I I

I I ,

Tuberculum infraglenoidale

Facies costalis

Rye. 2. Anatomia obreczy barkowej: a - widok od przodu; b - widok od tylu; c - widok od gory (wg Pernkopfa, zmodyfik.).

Incisura

Acromion Facies articularis (centru~)

I I I I I ,

Processus coracoideus Collum scap.

\

Fossa supraspinata _

Sulcus nervi radialis

,

Fossa mtraspmata'<

\ \ \

'.

t

\

\ Linea aspera \ (M. triceps, Caput

Collum chirurgicum

\ T~berositas deltoid

, t

, \

,

, t

Humerus (Collum anat.)

-_

~
is
§
::IJ 5'
-e; '""
" 0
N '""
cr <:>
:t
t:>
;:,
t:>
<::l-
6'
:::s
C;;
Q.
§
;;<.:
t:>
<::l-
t:>
*
1:: /

10

Bolesny bark

Anatomia stosowana i biomechanika barku

11

torebka, pozwalajaca na szeroki zakres ruchow.iStabilnosc stawu polepsza chrzestny pierscieri na brzegu panewki, tzw. obrabek stawowy G6rna czesc obrabka przechodzi w sciegno glowy dlugiej miesnia dwuglowego rarnienia.

• .staw barkowo-obojczykowy jest stawern plaskim 0 stosunkowo niewielkim zakresie ruch6w. Stubilnosc zapewniaja rnu wiezadlo barkowo-obojczykowe oraz torcbka stawowa, Staw ten rna niewielka ruchomosc. Nalezy dodac, ze obwodowy koniec obojczyka jest ponadto stabilizowany przez wiezadla kruczo-obojczykowe. Wiezadlo kruczo-barkowe wraz z wyrostkiern kruczyrn i barkowyrn oraz powiezia podnararnienna tworzy tzw. skJepienie stawu ramiennego.

(J Staw rnostkowo-obojczykowy jest stawem siodlowyrn 0 stosunkowo duzej ruchomosci ale rzadko ulegajacyrn uszkodzeniu.

Staw miedzy sciana klatki piersiowej i lopatka spelnia role czynnosciowej podstawy dla koriczyny g6rnej.

Rye. 3. Kaletki stawu ramiennego (wg Thomasa i Goldmana, zmodyfik.)

( Kaletki maziowe znajdujace sie w okolicy barku umozliwiaja ruchy slizgowe ./ miedzy grupami miesniowyrni i strukturarni kostnyrni. )

Czynne ruchy barku zapewruaja I11I(;;SllJe. Najbardzicj powierzchownic polozony jest rn. nararnienny stabilizujacy ramie w panewce i inicjujacy rucby odwodzcnia.

Pierscieri rotator6w sklada si~, z miesni: nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, oblego mniejszego i podlopatkowego. Wymienione miesnie zapewniaja stabilizacje i ruchy gtowy kosci rarniennej.

Rye.2e

<J)
::J
'i5 i
Q)
E_ "'- 0>
--:u -:0 '" E
"'~ '" ~ u
()Q) ()Q) 0 ::J
<J).D ",.D uC C
.::J .::J ill
:::Et::. :::Et::. tm
<iii U5 r . . j'

'.,.

'It

'"

Torebka stawowa \

c o

E e

o

<

ci

'" o

'"

~

::J VJ

'0 oS

'" "5

.!o/ >

'"

u

Bursa subacrornlalis Ug. coracoacromialis \ \

12

Bolesny bark

Anatomia stosowana i biomechanika barku

13

Spina scapulae -_

M. deltoideus

Clavicula (Extrem. acromialis) Lig. coracoclaviculare (Pars trapezoidea) /

lig. coracoacromiale

M. supraspinatus Processus coracoideus Bursa subdeltoidea (subacromialis)

- M. infraspinatus

Labrum glenoideum

Lig. acromioclaviculare - __ Acromion __

_ Lig. coracohumerale

- Articulatio humeri

M. levator scapulae

M. supraspinatus

,lig. transversum scapulae Int.

lig. transversum scap. sup.

M. rhomboideus minor

'" M. teres major M. teres (Inserito) M. triceps / ~~~~ll

(Caput lat.) ~

M. deltoideus (Insertio)

M. brachialis -

Ryc. 4. Schemat obrabka slawowego zwi'lkszajqcego stabilnosc slawu ramiennego.

M. infraspinatus (Origo)

(Sulcus n. radialis) Septum intermusculare lat. -~,..~~~~

. ,Mi~sie(i na~gl:zebieniowy jest odpowiedzialny za ruch odwodzenia, miesicn podgrzebieniowy i obly mniejszy - za rotacje zewnetrzna, miesieri podlopatkowy - za rotacje wewnetrzna,

. '-:natomiczni~.i ~zy~~osciowo zwiazany z barkiem jest tez rn. dwuglowy I arruema. a wlasciwie sciegno glowy dlugiej, przyczepiajqce sie doglowowo nu guzku nadpanewkowym lopatki.

M. teres major (Origo)

Ryc. Sa Stabilizatory bierne stawu ramiennego (a-c) (wg Pernkopfa, zmodyfik.).

Porazenie gornej czesci m. czworobocznego obok opadniecia lopatki powoduje jej rotacje zewnctrzna (obnizenie barku i przywiedzenie dolnego kata lopatki) w wyniku dzialania m. diwigacza lopatki, ktorego izolowane porazenie nie wplywa wyrainie na uposledzenie funkcji Iopatki.

Badanie: unoszenie barku w pozycji stojacej lub siedzacej, Opor na okolicc barkowa,

P r z y w 0 d zen i e (sciaganie) lop ate k - wykonuje srodkowa czesc

m. czworobocznego (m. trapezius) i m. rownolegloboczny (m. rhomboideus, n. dorsalis scapulae, C4-S), wspoldziala gorna i dolna czyse m. czworobocznego. lzolowane porazenie jednego lub obu miesni oslabia sile przywodzenia lopatki, ktora nieznacznie przesuwa sie do boku. Kompensacja nastepuje przez pozostalc cZQsci m_ czworoboczncgo,

Badanie: przywodzenie lcpatek, op6r na tylna czesc ramienia lub barku (gdy miesnie barku sa porazone).

r-

Ze wz?IQ~llI na zJo~on~ charakter czynnosci obreczy barkowej wypadniecie lu? ,o~lablel1l: fu.nkc!l niektorych miesni rnoze bye skompensowane przez rmesrne wspoldzialajace, uszkodzenie natomiast innych miesni powaznie odhija sic na funkcji srawow.

U 11 0 S ~ en i e bar k u - wykonuje gorna cZyse m. czworobocznego (11/_ trapezius, 11. accessorius, C3-S); diwigacz lopatki (m. levator scapulae, II. dorsalis .\'(·(//JII/(/e, Cl--I); wxpoldzialn obojczykowa czcsc 111. mostkowo-obo]czykO\~o-sutkowego (1/1. sterno-c1eido-mastoideus), g6rna czcsc m. zebatego przcduicgo (11/_ serratus anterior) i m. rownoIegJoboczny (m. rhomboideusy.

14

Bolesny bark

Anatomia stosowana i biomechanika barku

J.

Clavicula (Facies artie. stern.)

M. triceps (Caput long.)

..
i ~ ~
.~ '" ~
[ ..; ~ 1
'E
fi .. ~ C>
E t:.
j § i c.
0' :3'
-g 'is \!,
o, § ~ ~
" c
~ 'is 'E
~ Vagina synov. Ietertubercul, M. biceps (Caput long., Tendo)

Rye. Sb Stabilizatory orerne stawu rarmenneqo (a-c) (wg Pernkopla, zmodyfik.).

o pad ani e lop ale k - nastepuje w czesci biernie (ciezar koriczyny), \V czesci dziula dolna CZQSC 111. czworoboczncgo, wsp61dziala m. najszerszy grzbietu, piersiowy mniejszy, dolna czesc m. zebatego przedniego.

Badanie: obnizenie lopatki, opor na zgiety lokiec.

o d w 0 d zen i e ! 0 pat e k - wykonuje m. zebaty przedni (m. serratus anterior, If. thoracodorsalis, Cs,»). Odbywa sie ono jednoczesnie z przesunieciern do przodu i lckka rotacja wewnctrzna: wspoldziala 111. piersiowy wiekszy, rnniejszy i podobojczykowy.

Porazcnic m. zcbatcgo przcdnicgo objawia sic oclstawaniem !opatki w czasie proby zginania i unoszenia ramienia. Jesf pozos tale miesnie !opatki sa czynne, lopatka w pozycji spoczynkowej 'moze bye przyparla do klatki piersiowej.

!'!
i
ci,
~
ci,
~ co

i:i c ~ ~
~ ~
E j ~ ~
~ !'!
0 0
u, Rye. Se. Stabilizatory bierne stawu ramiennego (a-c) (wg Pernkopfa, zmodyfik.).

A .• V. circumflexa humeri ant

M. pector. min.

A... V,thofacica lat.

lit (A, cut. tat.) (A. ant.I ~~~~~odi Iymphal. axill. (pea.)

N. medlanus -, ... ::

V. cephalica

A..nut'lCahumeri

Nodilympl1at. axUI. (centr.)

V, thoracoepIQ3SIl ..

- A. mcreccccrs. (Ramus)

N. mterccst, iv

(A. cut.lat.) (R. ani.)

A.coilal.uln. sup.

N. lntercosr V (A. cullat.). V. cosloaxill.

N. intercost VI fA. cut. lat.)

N. intercostcbfaeh. II ..-

A .. V.circum uexe hum. post. N. axiltaris/ N. lntercost. III (A. culla!.l (R. post.) /

Nodi lymph. axilt. (brach)

A.. V. circumflexa seep .. N. subscaput.

N. [ntareost. IX (A. cut. lal) (A. post.)

A .. V .. N. Ihoracodors.

Rye. Sa. Unaezynienie i unerwienie obreczy barkowej (a-b) (wg Pernkopfa, zmodyfik.).

A"transv. coDi V.jugu1.ext.

N. cevc. VI (A. ventr.)

A .. V. suprascapul.

V. cephallca. A. thoracoacrom.

Bursa subcoracoidea I

N. subclavius

AngulU$V9flOSUS. Truncus Iymphat. dexter

V.subctaVla •

• Truncus lymph. subdav.

V. bfaduocephalica dextra

N.radialis

.......... ~ Costa prima. Ug. costodav.

M. subclavius

M. lntercost, ext

Nodi lymphat. axin. lnfradav.

N.fmerCOSI, I

A.. V.axdlaris

Nn. thoracid ant.

A.lhoracoac:rom.

Rye. 6b. Unaezynienie i unerwienie obreczy barkowej (a-b) (wg Pernkopfa, zmodyfik.).

18

Bolesny bark

Anatomin stOSOWCllla i biolllechallika barku

19

Wypadniecie czynnosci stabilizujacej lopatke uniernozliwia czynne uniesienie rarnienia ponad 90·; staje sie one mozliwe po bicrnym lub opcracyjnym przytrzymaniu lopatki przy klatce picrsiowej.

Badanie: zginanie, przesuwanie ku przodowi, proba unoszenia ramienia; op6r przeciwko zginaniu i wysuwaniu ramienia.

Rot a c jaw e w n (! t r z n a lop at k i - odbywa sie w czasie unoszenia rarnienia dzieki pracy g6rnej czesci m. czworobocznego, rot a c j a z e w n et r z n a odbywa sie przy ruchu przeciwnym. przy skurczu m. piersiowego mniejszego i r6wnoleglobocznego.

o d w 0 d zen i era m i en i a - po ustabilizowaniu lopatki i glowy kosci ramiennej, wykonuje m. naramienny (m. deltoideus, Il. axillaris, C3-6) z nadgrzebieniowym (m. supraspinatus, n. suprascapularis, C4-S). W ustawieniu w rotacji zewnetrznej wspoldziala w odwodzeniu glowa dluga m. dwuglowego, a po uniesieniu ponad 30· czesc obojczykowa m. piersiowego wiekszego.

Izolowane porazenie lub uszkodzenie m. nadgrzebieniowego moze po usprawnieniu bye skompensowane przez pozostalc miesnic, podobnic jak izolowane oslabienie lub porazenie czesci m. nararniennego. Porazenie calcgo m. nararniennego lub dwu glow, w tyrn glowy srodkowej, uniernozliwia swobodne odwodzenie i unoszenie ramienia.

Badanie: odwodzenie ramienia, a po wykonaniu rotacji zewnetrznej - unoszenie, op6r w okolicy stawu lokciowego.

Z gin ani era m i e n i a - wykonuje przednia czesc m. naramiennego,

m. kruczo-rarnienny (m. coracobrachialis, n. musculocutaneus, CS-7). Zginanie z pozycji wyprostu wykonuje najpierw dolna czesc m. piersiowego wiekszego, p6iniej dolacza sie srodkowa, a nastepnie obojczykowa CZ(!SC m. piersiowego wiekszego; wspoldziala dluga glowa m. dwuglowego. Unoszenie ramienia ze zgiecia wykonuje przednia cZyse m. naramiennego i obojczykowa czesc

m. piersiowego wiekszego.

Wypadniecie czynnosci zginania nastepuje dopiero po porazeniu wszystkich wymienionych miesni,

W y pro s t (ruch do tylu) ram i en i a - wykonuje glowa tylna m. naramicnncgo. Ill. obly wickszy i mniejszy (teres maior et minor, n. subscapularis, n. axillaris lub suprascapularis, CS-7, C4-S), glowa dluga m. trojglowcgo ramicnia i m. podlopatkowy. a w poczatkowej fazie rowniez m. najszerszy grzbietu, u ilc czyunc S'lllliysnic stahilizujqcc lopatkc.

Badanie: ruch ramienia do tylu przy zgietyrn lokciu, op6r w okolicy wyrostka lokciowego.

P .r z y w 0 d zen i era m i e n i a - w konui '. .

torahs maior, n. thoracalis I' C je m. prersiowy wiekszy (m. pee-

b· an ertor, s-Th.) wspolnt

grz ietu (m. latissimus dorsi n b. I' ie z m. najszerszym

t tki , . su scapu arts C ) a bi .

opa I przywodzq lekko rowm . k ' ki ,6-8. po usta IIJzowanill

,. lez rot Ie rotatory '"

m. trojg!owego ramienia z . ki ramlema I dtuga glowa

C ' wYJilt iern m. nadgrzebieniowe

zynne przywodzenie jest 'zniesione 0 ... go.

dzicieli, Przy poraieniach i niedo I d hP p,o:azenlU obu gl6wnych przywo

. w a ac CZySCI tych rni ,. '1

jest mniejsza i polaczon» z rotacjq z I .. d . esru SI a Przywodzenia

. 't, a ezrne 0 rodzaju porazen.

Badarue: przywodzenie w poz cii I' . '.' . ,

stronie lokcia. y] ezacej I stoj<!cej, opor po przysrodkowej

. ~otacja wewnytrzna ramienia _ k .

rruesru: a) kr6tkie rotatory m podl k wy onywanajest przez zespol CS-6). m. obly wiekszy b)' dt~gl'e °tpat t owy (m. subscapu[aris, n. subscapulari ~

bietu i ' ro a ory - m. piersiow . k ."

grz ietu I przedniq czesc m nan . y WI(! szy, m. najszerszy

d . rdmlennego Badanie: r h k .

o wewnqtrz przy zgiytym 10k . " . . uc s ryCanla ramienia

CIU, Opor w okollcy dlo . .

przytrzymywaniu lokcia do boku. ru przy jednoczesnym

Rotacja zewnytrzna ramienia .

grzebieniowy (m. infraspinal - wykonywana jest przez m. pod-

bly " ' us, n. suprascapularis C) d .

o ml11ejszy, tylna czesc naramienne 0 . . ,4-6 , na grzebleniowy,

gtowego ramienia. g I (slabo) przez dtugq gtowe 111. tr6j-

Badanie: skrecanie ramienia na zewnqtrz 0 c, ".

oparty 0 klatke piersiowq. . pOI na grzblecle reki, Iokicc

, Rzadko mamy do czynienia z izolowan m w '.

row. W poliomyelitis najczys . . . Y ypadnlyclem czynnosc] rotato-

miysni; w pozostalosciach . CJ~j forazone sa wszystkie lub wiekszosc tych barku mamy do czynienia Izpprzy ukrczach po porodowym poraicniu mi~sni

rzy urczarru m prz d .

wewnytrznych, dobrym stanem I b !'.' ywo zacych I rotator6w

i dysfunkcjq tych miesni. u os ablenlem rotator6w zewnytrznych

Obok badania klinicznego konieczne . . .

spastycznyeh (obok dysfunkcji tych . ~ J;st badan~e em~. V! niedowladach dzacych ramie i rotator6w wewnytrzl:~~nt przewaza napiecre miesm odwo.

Czynnosciowe grupy mi~sr:tiowe* Mi~.l'llie odwodzqce i U110.\·zqce ramie

(11/111. naramieuny, nudgrzebieniowy kruc . .

, 1UCZO-lwllleflllY)

*

wg. T. Sokolowskiego. zmodyfik.

20

Bolesny bark

Anatomia stosowana i bioniechanika barku

21

--------------

------~----------

Rye. 7. Mi~sier\ naramienny (a-c); a: 1 - m: naramie,n.ny, czesc przednia; 2 - m. kruczo-~~mlenny, b - czesc srodkowa; c - czesc tylna.

2

M. n a ram i e n n y

Jest to silnie rozwiniety miesieri ksztaltu trojkatnego, otaczajacy bark w postaci plaszcza. Chociaz m. naramienny stanowi calosc anatorniczna, sklada sie on pod wzgledern czynnosciowyrn z trzech czesci: przednicj, srodkowej i tylnej.

Przyczepy

Przyczep gorny: z przodu - 113 bocznej czesci obojczyka z boku - wyrostek barkowy lopatki, z tylu - dolny brzeg grzebienia loparki. Przyczep dolny - guzowatosc naramienna.

C zy n nos e miesnia jako calosci polega na odwiedzeniu ramienia: wymieniony uklad czynnosciowy miesnia i rozmieszczenie jego przyczep6w sprawia, ze mozemy nie tylko wykonac ruch czystego odwiedzenia ramienia, lecz takze uniesc ramie w plaszczyznach polozonych do przodu od plaszczyzny czolowej ciala.

Tylko srodkowa czesc rniesnia naramiennego pelni czynnosc odwiedzenia w postaci czystej, tj. ruch odwiedzcnia w plaszczyznic czolowej ciala.

Czesc przednia dziala synergistycznie z m. piersiowym wielkim w akcie zwierania barkow i nachwytu calymi koriczynami,

Czesc tylna bierze udzial w akcie odwiedzenia ramienia jedynie czesciowo i skurcz tej czesci trwa tylko w poczatkowyrn akcie odwiedzcnia koriczyny (do kata 45·)

Jezeli po odwiedzeniu do kata 45· pobudzic tylna czesc rniesnia pradern elektrycznym, wowczas nastapi jej nagly skurcz, a wynikiem tego bedzie p r 'L y w i e d zen i e ramienia: ta cz~sc pelni zatem po uniesieniu ramienia role nie synergisty pozostalych czesci miesnia, lecz synergisty m. najszerszego grzbietu.

Wybiorczej czynnosci poszczegolnych czesci m. naramiennego odpowiada odmienny uklad wlokien miesniowych czesci srodkowej miesnia: czesci przednia i tylna posiadaja dlugie wlokna miesniowe, natomiast czesc srodkowa jest poprzcdzielana przcgrodami scicgnisryrni, a wlokna micsniowe pomicdzy przegrodami maja uklad pierzasty, sa wiec krotsze. Jest to dalszy wyraz specjalizacji czynnosciowej, poniewaz zadanie czesci srodkowej pol ega na wytrwalej pracy utrzymania rnrnicuia w odwicdzcniu: ta Cl,~'sC micsnia rozporzadza zatern duza iloscia elernentow dynamicznych (Sokolowski).

Znaczenie m. naramiennego dla dynamiki koriczyny g6rnej jest duze, ponicwaz pr:r.y nicwydolnosci [ego micsuia koriczyna :r.wisa wzdluv; tulowia, co graniczy z kalectwern; tylko wyjatkowo m. nadgrzebieniowy rnoze ulec przerostowi zastepczemu i przejac w stopniu dostatecznym ruch odwiedzenia.

Bolesny bark

22

jest unerwiony przez nerw pachwowy U ncr w i e n i c. M. naramienny

(II. axil/aris).

d r Z e b i e n i 0 W Y (Ill. supraspillatus) .

·M. nag .., '1 ',', d61 nadgrzcbicniowy toparki.

Plaski. Ir6jkqtny I1llySICn wype nWJ<lcy

Rye. 8. Mi~sieri nad· i podgrzebieniowy.

P r z y c z c p y ~ .odkowy: d61 nadgrzebieniowy lopatki czcsciowo iakze

Przyczep przysl . .

(1' • brzez grzebienia lopatkl. .

",OI;~ZYcZ:P boczny: guzek wiykszy kosci ramiennej- .

< < wodzi ramie - synergista m. naramlennego, zarazem

C t. y n n.o S c. Od. (1"1' miesni obracajqcych ramie w bok: podgrze-

obraca rarme w bok - syner",ls a

I· . • wego i oblego mniejszego. . ) menlo .' ~. n'ldlop'llkowy (II. sllprasca{Julans .

U 11 C r WI en i c: n.. •

m " en n y (m. coracobrachialis) (ryc. 7a)

M. k rue Z 0-1' a ., 10 atki na trzon kosci

. . , dluO"1 schodz'lCY z wyrostka ki uczcgo p

Mlyslcn 0'

ramicnncj. , ny: wyrostek kruczy lopatki. Przyczep dolny:

P . 7 Y c z c p y Przycz.ep gor , . .

I. '.' - <. dk wcj powicrzchni kosci ramlcnncj.

srodkowy odctnek przysro 0 . d .. czesci m naramiennego.

C z y n n o s c: Unosi ramie, synerglsta prze mej .

Zwicra 'law rurnicnny

. . . . ~ 'owo-sk6rny (n. I1wsculocutaneus).

U 11 e r w len 1 c: net w miesru

Anatomia stosowana i biomechanika barku

23

Miesnie przywodzqce ramie

(111m. piersiowy wiekszy, najszerszy g rzbietu)

M. pie r s i 0 W Y wi '< k s z Y (111. pectoralis major)

Szcroki, plaski miesieri, pokrywajacy z przodu gorna czesc klatki piersiowej.

Rye. 9. Mi'lsien piersiowy wi'lkszy.

W rruesruu tym wyrozruamy czesci: obojczykowa, mostkowo-zebrowa, (gorna i dolna) cruz brzuszna. Wl6kna poszczeg6lnych czesci zbiegaja sie wachlarzowato w kierunku g6mej czesci trzonu kosci ramiennej.

Przyczepy

Przyczep przysrodkowy: 2/3 przysrodkowej czesci obojczyka, mostek i chrzastki zebrowe zeber (J - 6), gorna CZySC rozciegna m. skosnego brzucha zewnetrznego i przednia kiana pochewki m. prostego brzucha. Przyczep boczny: grzebieii guzka wickszego kosci ramiennej.

Wlokna roznych czesci m. piersiowego wiekszego roznia sie kierunkiem i ulegaja skreceniu w odcinku koricowyrn, krzyzujac sie czesciowo.

C z y n nos C. Roznica porniedzy czesciarni gorna a dolna miesnia jest wyrazna czynnosciowo, Z pozycji zwisania koiiczyny wzdluz tulowia czcsc g6rna dziala na ramie inaczej niz dolna.

Z pozycji pionowego uniesienia koriczyny m. piersiowy wiekszy obniza ramie, sprowadzajac jc do przodu i w d61.

Botesnv bark

24

piersiowego wiekszego mi<esniem najszerszym

Z pozycji czystego odwiedzenia sku.rcz mi~snia przywodzi koriczyne. dziabjqc syne~glstycznle, Z

erzbietu oraz z tylna czescia m. naramlennego: ", . < •• •

b Z pozycji zwisania koriczyny wzdlui. tulowia czesc gorna lTlI<esnl~ dziala na

g6n~y odci'nek trzonu kosci ramiennej, UIlOSZqC bark I wyslIwaj<1c go do

przodu. . k .. zwisania kori-

Dzialanie calego miesnia piersiowego Wl<e szego w pozycji '

czyny powoduje silne przyparcie konczyny. ..'

Dodae nalezy, ze w akcie nachwytu kot1czynal~i mm. pl~rsJ~we wicksze

zwieraja barki, dzialajac synergistycznie z przednimi CZySctaml mm. nara-

miennych.

Un e r wi e n i e: n. piersiowy (It. thoracicus)

M. n aj s z e r s z y g r z b jet U (Ill. latissimlls dorsi)

Sl.croki. plaski miysiel't ksztaltu tr6jkqtnego. .~·,:,;.":"\fW'

•• ~; I

.', ''I.:-,..$.''",J

':\'~: .... ~ ., '. i· • .t·

'1.'!

Rye. 10. MH;sieri najszerszy grzbielu.

P r z y c z e p y . <' r slim Przyczep przysrodkowy 0 charakter~e rozcly?na roz~oczyna S~y na wy 0 ch

I-..llkl.ystYIII 6. lub 7" krcgu picrsiowego I scnodzi wzdluz wyrost~ow ~Olczysty ., pozostalych kregow piersiowych, l<ediwiowych oraz wyrostkow kolczystyc 1

kosci krzyzowej .' . b' . a kosci

Przyczep dolny: czesc trzecia tylna warg: zewny~rzn~J grze ieru

biodrowej oraz tylne oelcinki trzech lub czterech ostarnich zeber.

Anatomia stosowana i biomechanika barku

25

'.'

Przyczep boczny: grzebieri guzka mniejszego kosci ramiennej.

C z y n nos C. Z pozycji odwiedzenia skurcz m. najszerszego grzbietu przywodzi ramie, cofa je do tylu i obniza bark wraz z lopatka.

Nalezy pamietac, ze przy ustaleniu koriczyn g6rnych rniesieri ten wspoldziala w nasileniu czynnosci oddcchowej klatki piersiowej, gdyz pociaga wtedy ostatnie zebra, rozszerzajac podczas wdechu dolny otw6r klatki piersiowej.

Un e r wi e n i e: nerw piersiowo-grzbietowy (n. thoracodorsalis).

Miesnie obrotowe ramienia

(mm. podlopatkowy, obly wiekszy, podgrzebieniowy, obly mniejszy)

M. pod top a t k 0 w y tm. subscapularis)

Trojkatny rniesieri, kt6ry wypelniajacy d6t podlopatkowy w postaci szeregu brzuscow ulozonych zbieznie w kierunku g6rnej nasady kosci ramiennej.

Rye. 11. Miflsien podlopatkowy i ably wiflkszy.

r.'

Przyczepy

Przyczep przysrodkowy: brzeg boczny lopatki i caly dol podlopatkowy. Przyczep boczny: guzek mniejszy kosci rarniennej. Szeroki przyczep

sciegnisty tego miesnia wzmacnia z przodu torebke wloknista stawu ramiennego, a napiecie tego miesnia, jak zreszta i pozostalych rniesni obrotowych ramienia, przyczynia sie do zwarcia powierzchni stawowych glowki kosci rarnicnucj i panewki stawowej lopatki.

C I. Y n nos c: obraca k().~c rarnicnna do srodka.

U n e I' w i e n i e: nerw podlopatkowy (It. subscapularis).

,,.

26

Bolesny bark

Anatomia stosowana i biomecltanika barku

27

M. 0 b I y w i ~ k s Z Y (Ill. teres major) (rye. I I) Miesieri len rna postac oblego brzusca. Przyezepy

Przyezep przysrodkowy: brzeg pachowy dolnego kata Iopatki. Przyezep boczny: grzebieii guzka mniejszego kosci rarniennej.

C z y n nos c: obraca kosc rarnienna do srodka - synergista m. podlopatkowego. U 11 e r wi e n i e: nerw podlopatkowy (It. subscapularis).

M. pod g r z e b i e n i 0 W Y (111. infraspinatus)

Miesieri trojkatny, wypelnia dol podgrzebieniowy lopatki. Pr z y c z e p y

Przyczep przysrodkowy: dot podgrzebieniowy Iopatki. Przyezep boczny:

guzak wiekszy kosci rarniennej.

C z y n nos c: obraca kosc ramienna w bok.

U n e r w i e 11 i e: n. nadlopatkowy (n. suprascapularis].

M.obly mniejszy (Ill. teres minor)

Miesieii ten rna postac niewielkiego wydluzonego brzusca.

Przyezepy

Przyczep przysrodkowy: 2/3 gornego boeznego brzegu lopatki, ponizej

guzka podpanewkowego.

Przyezep boczny: guzek wiekszy kosci rarniennej.

C z y n nos c; obraca kosc ramienna w bok; synergista m. podgrzebieniowego. U n e r w i e n i e: galazka

11. pachowego (II. axillaris)

b

c

Rye. 12. Mi~sieri podgrzebieniowy (1) i obly mniejszy (2).

. Miesnie ruchowe i ustalajqce lopatki (mm. czworoboczny, rownolegloboczne, diwigacz lopatki; zebaty przedni, piersiowy mniejszy]

Rye. 13. Mi~sieri ezworoboczny (a-c)

a: 1 - m. ezworoboezny eZElSC g6rna, 2 - m. diwigaez lopatki; b - rniesieri czworoboczny srodkowy;

e - m. ezworoboezny dolny.

Bolesny bark

Anatomia stosowana i biomeclianika barku

29

M. c z W 0 rob 0 c z n Y (Ill. trapezius) Bud 0 w a: szeroki, silny, plaski miesieri, Przyczepy

Przyczep przysrodkowy: linia karkowa kosci potylicznej, wiezadlo karkowe oraz wyrostki koJczyste 7. kregu szyjnego i wszystkich piersiowych.

Przyczep boczny: tylny brzeg barkowej czesci obojczyka, wyrostek barkowy ornz grzebieri lopatki.

C z y n nos c. Jako calosc m. czworoboczny ustala lopatke, unoszac jq (dzialunie czesci g6rnej), zblizajac do kregoslupa i przyciskajac do klatki piersiowej. Napiecie fizjologiczne g6rnej czesci miesnia utrzymuje bark na wlasciwym poziomie; tlurnaczy nam to zwisanie bark6w u ludzi srarych (zmniejszenie napiecia miesni) oraz u chorych z zanikiern tego miesnia.

Skurcz g6rnej czesci miesnia cofa bark do tylu, w akcie rozwierania bark ow wspoldziala wiec z miesniami: najszerszyrn grzbietu i tylna czescia naramiennego.

Miesieri czworoboczny bierze udzial takze w odwodzeniu ramienia.

U n e r wi e 11 j e: z dwu ir6de!. Czesc gorna zaopatruje nerw dodatkowy (II. accessorius's, czesc dolna - 3. i 4 korzeri szyjny.

Mm, r6wnolegloboczne (mill. rhomboidei}

Micsieri plaski, kt6rcgo wl6kna schodza ukosnic w d61 z kregoslupa na krawedz lopatki: sklada sie z dwu czesci, g6rncj i dotnej, tak iz anatomia rozroznia dwa miesnie r6wnolegloboczne: mniej zy - gorny, i wiekszy - dolny.

Przyczepy

Przyczep przysrodkowy: dolny odcinek wiezadla karkowego oraz wyrostki kolczyste 7. kregu szyjnego i czterech g6rnych kregow piersiowych.

Przyczep boczny: przysrodkowy brzeg lopatki.

C. z ~ n nos~. Napiecie fizjotogiczne tych miesni ustaJa i przyciska do klatk~ prersiowej przy~rodkowy brzeg loparki. Skurcz rrun. rownoleglobocznych nadaje Iopatkorn l~kkl ruch obrotowy i unosi je; w tej czynnosci miesnie te sa zatern synergisrarm m. czworobocznego.

Un e r w i e n i e: nerw grzbietowy lopatki (n. dorsalis scapulae). M: d.i ~ j g a c z lop a t k j . em. levator scapulae) (ryc. 13a)

Miesieri ten. schodzi w postaci kilku osobnych sciegien z g6rnej CZ~SCI kregoslupa szyjnego; sciegna te przechodza w grube pasmo rniesniowe schodzqce na g6my kat lopatki. '

Przyczepy

Przyczep g6rny: wyrostki poprzeczne 4 najwyzszych kregow szyjnych. Przyczep dolny: gorny i przysrodkowy kat lopatki.

C z y n nos c: unoszenie loparki.

Un e r w i e n i c: n. grzbictowy lopatki (n. dorsalis scapulae). M. z ~ bat y p r zed n i (111. serratus anterior]

Szer~ki rniesieri schodzacy ': postaci 9 brzuscow (zebow) z klatki piersiowcj na przysrodkowy brzeg Iopatki. Zeby te schodza na lopatke zbieznie tak iz

mozna rozroznic czesci miesnia: gorna, srodkowq i dolna. ' (

Ryc. 14. MiElsnie rownolegloboczne.

Ryc. 15. MiElsieri zebaiy przedni.

.'

,:

30

Bolesny bark

Przyczepy

Przyczep piersiowy: powierzchnia zewn~trzna 9 g6rnych zeber. Przyczep

lopatkowy: przysrodkowy brzeg lopatki.

C z y n nos c. Jako calosc m. zebaty przedni przesuwa lopatke wraz z harkiern do przodu (cios bokserski). Jezeli dziala na przemian g6rna i doln~ czcsc micsnia, wowczas lopatka wykonuje ruch podobny do wychylen wnhadla .jak przybita do klatki piersiowej gwoidzicm" w okol icy kata [opatki

gornego, bocznego lub przysrodkowego. ,.,.

Uwaga! Jezeli lopatki zostaja ustalone wraz z konczynaml gornyrm,

wowczas m. zebaty przedni dziala na ruchome stosunkowo zebra i wraz z innymi pomocniczymi mi~sniami oddechowymi pomaga w wykonywaniu

nasilonych wdechow.

Un e r wi en i e: n. piersiowy dlugi (It. thoracicus [angus).

M. pie r s i 0 w Y

m 11 i e j s z y (m. pectoralis minor)

Miesieri ten schodzi w postaci kilku pasm z wyrostka kruczego lopatki na klatke piersio-

wa.

Przyczepy

Przyczep gorny: wyrostck kruczy lopatki. Przyczcp doluy: powicrzchnic przcdnic przysrodkowych odcink6w zeber (3-5).

C z y n nos e. Pociaga Iopatke do przodu i nadaje jej ruch obrotowy, poniewaz obniza jac wyrostek kruczy unosi oraz przesuwa do tylu dolny kat lopatki. Przy ustalaniu lopatki jest pomocniczym miesniem oddechowym.

U n e r w i e n i c: jcdcn z nerwow picrsio-

Rye. 16. MiElsien piersiowy mniejszy. wych przednich.

M i(,\'iell rucliowv obojctvka

M. pod 0 b 0 j c z Y k 0 W Y (IlL. subclavius)

Niewielki miesieri 0 budowic wrzecionowatej, przebiegajacy skosnie pod

obojczykiem.

Przyczepy'

Przyczep zebrowy: chrzastka i przysrodkowy odcinek I zebra.

Anatoniia stosowana i bioniechunika barku

31

Przyczep podobojczykowy: dolny brzcg obojczyka w okolicy przyczepu wiezadel kruczo-obojczykowych.

C z y n nos c: obniza obojczyk i bark oraz zwiera stawmostkowo-obojczykowy. U n e r w i en i e: n. podobojczykowy (n. subclavius).

Mcchanizm ruchow barku

Maly zakrcs ruch6w czynnych (okolo 30') w stawie ramiennym mozna wykonac w sposob izolowany, po wzmozeniu napiecia miesni stabilizujacych lopatke.

much. ~dwodz~nia rozpoczyna sie po ustabilizowaniu lopatki, a nastepnie po ustabilizowaniu glowy kosci ramiennej przez kr6tkie rotatory (przyparcie glowy do powierzchni stawowej lopatki). To umozliwia rozpoczecie odwodzacej c~yn~o~ci przez rniesieri nadgrzebieniowy i na.ramienny, a w rotacji zewnetrznej rO~llIez pl.-ZCZ dluga glowe m. dwuglowego: powyzej 30' unoszenia wspol-

dziala obojczykowa czesc m. piersiowego wiekszego. A

~owyiej 30' w ruchu odwodzenia zaczyna brae udzial lop atka i stawy obojczyka, przy czym ruch w polaczeniu lopatkowo-piersiowym jest dwukrotnie mnicjszy niz w stawie ramicnnym. W stawie obojczykowo-barkowym wickszy zakres ruch6w jest w czasie odwodzenia, w stawie mostkowo-obojczykowym natomiast w czasie unoszenia (lacznie do 40·1,)

polqczcniu lopatkowo-picrsiowym zakrcs ruchu odwodzenia wynosi GO' (~rzy sztywnyrn stawie ramicnnym). Poza tym w polaczeniu Ioparkowo-picrsiowyrn rnozna wykonac ruch wysuniecia barku do przodu, unoszenia bark6w (0 1/3-1/2 dlugosci lopatki) i sciagniecia lopatki. Ruchy obrotowe wynosza 60' dookola osi strzalkowej, 80' dookola osi pionowej.

:V. stawie obojczykow.o-barkowym l11Ch unoszenia r6wny jest 50' w plaszczyzrue czolowej, po 30 w ptaszczyznie strzalkowej (do przodu i do tylu); ruchy obrotowe w zakresie 35·.

Przy badaniu ruchow czynnych nalezy badac obydwa stawy jcdnoczesnie, gdyz latwiej wtedy uchwycic roznice, Orientacyjnym badaniern okreslarny pelen zakres ruch6w, gdy chory zalozy reke na plecy i dotknie lopatki strony przeciwnej, od gory (po uniesieniu ramienia i zgieciu lokcia) i od dolu.

- __ . Slaw rarnicnny ma 1 stopnic swobocly dookola 1 osi rotncyjnych". Nic te:.T. di'.IWIH.:gO, :.T.C opisauic rucluiw tcgo stuwu stnnowiln problem, '/,wa'i.ywsi'.y zc

* Jesll wzillc pod uwage ograniczone ruchy przesuwu i toczcnia zachodzace wzdluz 3 osi slaw

ramienny uzyskuje 6 stopni swobodyl •

32

Bolesny bark

Anatoniia stosowana i biomechauika barku

33

stanowi on tylko jedna skladowa systemu biomechanicznego nazywanego potocznie barkiern.

A

Ruchy ramienla w plaszczyinie horyzontalnej

F

90°

c

180°

Plaszczyzna strzalkowa 1800

A, odwiedzenle - 0'

B, odwiedzenie pod katsrn 45· zgi~cia w plaszczyime horyzontalnej

C. zqiecla ku przodowi

0, przywiedzenle pod katem 45·

w plaszczyinie horyzontalnej E, przywiedzenle - 0°

F, wyprost ku tylowi

G, przywledzenie pod katern 45°

180°

Plaszczyzna horyzontalna

E

90°

Ryc. 17. Zakres ruch6w obrsczy barkowej (a-c)

(Wg American Academy of Orthopaedic Surgeons, zmodyfik.).

Rotacja 0'

wewnetrzna

zewnetrzna

o

Rolacja z ramienlem przy tulowlu

90°

Rolacja w odwiedzeniu

180·

D· Odwiedzenie zachodzacs w stawie iamiennym

r'

Rotacja wewwetrzna 900 dotylu

180·

\

1

Ruch Iaczny w stawie ramiennym i w stawls lopatkowo-zebrowyrn

34

Bolesny bark

Allatomia stosowalLa i biomechanika barku

35

para sit

kr6tkie rotatory

~ skladowa rotacji skladowa ~ ': ., stabilizacji t.. ~

para sit

a Ryc. 18. Schemat sil dzialajqeyeh na staw ramienny (a); b - os obrotu lopatki (wg Coehrana).

taw ramienny jest przymocowany nie do tulowia, lecz do lopatki.

W wyniku tego uniesienie barku oznacza ruch zar6wno w stawie ramiennym jak i lopatkowo-zebrowyrn mniej wiecej w proporcji 2: I.

Iw tym miejscu nalezy zaznaczyc, ze globalna ruchomosc obreczy barkowej stanowi wypadkowa ruchow zachodzacych we wszystkich stawach: ramiennyrn, lopat kowo-zchrowym. harkowo-obojczykowym i mox! kowo-obojczykowym. Dz.ick i tcmu powstajc doskonuly rucchauizm korupcnsucyjny, umozliwiajucy np. choremu z polaczonyrni sruba obojczykiem i wyrostkiem kruczym uzyskanie unoszenia ramienia do kata 160·.(f'oczqtkowe odwiedzenie (odsuwanie zwisajaccgo ramienia od klatki piersiowej tj. odwiedzenie w zakresie 30· zachodzi calkowicie w stawie ramiennym. Powyzej kata 30· (zas zgiecia do przodu 60·)

Rye. 20. Sily dzialajqee na staw ramienny (r6wnowaiqee) przy odwodzeniu ramienia 0 wadze 30N (wg Coehrana).

Mr/

W: 30N

Rye. 21. Zasady obliezania sit wewnqtrzstawowyeh (wg Le Veau'a).

I~- -1 skladowa

I I pionowa

~--

stosunek ruchu w stawie ramiennym do ruchu w stawie lopatkowo-zebrowym wynosi 2: 1. Calkowite uniesienie" w stawie ramiennym, przy ustawieniu rarnienia w skreceniu na zewnatrz, wynosi 120·, zas w stawie lopatkowo-zebrowym dodatkowe 60·, ruchy te wystepuja wspolnie. Calkowite odwiedzenie ramienia w stawie ramiennym, przy ustawieniu rarnienia w skreceniu na zewnatrz, wynosi 120·, odwodzenie w stawie lopatkowo-zebrowyrn jest mozliwe jedynie w sytuacji skrecenia rarnienia na zewnatrz, kiedy to nie dochodzi do ryglowania guzka wiekszego k. ramienncj 0 wyrostek barkowy lopatki. Uzaleznienie ruchornosci obreczy barkowej od 4 staw6w rna te dobra strone, ze urnozliwia mechanizmy kompensacyjne w przypadku choroby ktoregos z nich.

alezy nadrnienic, ze w stawie obojczykowo-mostkowyrn ruch unoszenia wynosi 35·, w sytuaeji odwiedzenia ramienia do kata 90·. W stawie barkowo-obojczykowym ruch zachodzi w granicach 20· (przy odwodzeniu rarnienia do kata 30·), po czym nastepuje strefa ciszy i dopiero w koricowej fazie odwiedzenia 45· unoszenie ramienia w zakresie 135-180·. Z powodu napinania sie wiezadla obojczykowo-kruczego pelen zakres ruchu w stawie obojczykowo-barkowym rnoze zostac osiagniety jedynie przy rotacji obojczyka dookola osi dlugiej - efekt wydluzenia wiezadla (do 40· przy pelnym uniesieniu ramien~

Co sic: tyczy dzialajacych sit, to z powodu rnalej i plytkiej panewki stabilizacja stawu ramicnncgo jest uzalczniona gl6wnie od interakcji sil miesniowych (a nie jak w innych stawach od ukladu stabilizator6w biernych - torebka i uklad wiezadtowy). I tak np. w wiekszosci ruch6w stawu ramiennego musi dzialac sprawnie interakcja 3 sit rownowazacych siebie wzajemnie - w gre wchodzi ciezar ramienia, sila stabilizujaca glowe kosci ramiennej w panewce, oraz sily wykonujace zamierzony ruch. Wypadkowa sil dopiero powoduje wykonanie zamierzonego ruchu. Nalezy wiedziec, ze przy ustawieniu ramienia w odwiedzeniu do kata 90· m. naramienny musi wykonywac prace przekraczajaca 8 razy ciczar rarnienia (w odwiedzeniu do kata 60· sily S,! wieksze - okolo 10 razy ciezar ramienia). Co sic: tyczy lopatki, to sily dzialajace na nia przekraczaja dwukrotnie ciezar koriczyny.

W przypadku niewydolnosci m. naramiennego pacjent musi wykonywac ruchy trickowe - np. oclwodzcnic 7,01 pomocq glowy dlugicj Ill. dwuglowcgo rumicnia w pozycji skrcccniu ramicuia IHI zcwnqtrz,

b

Najwainiejsza jest sktadowa stabilizujqcal

Rye. 19. Donioslosc wlasciwe] stabilizaeji glowy kosci ramiennej w panewee przy odwodzeniu ramienia

(wg Coehrana, zmodyfik.).

,. ,.

~

Rye. 22. Mechanizm rotacji bpatki. Obojezyk stanowi diwign~ !qezqC<l. Iopatkll z mostkiem. Peine skrllcenie Iopatki pociqga za soba rueh w stawie barkowo- -obojczykowym i mostkowoobojczykowym (wg Crabbe, zmodyfik.).

* Za uniesienie przyjmuje sic ruch zachodzacy w stawie w pozycji podniesienia koriczyny, ale nie nalezy zaporninac, ze uniesienie rnoze mid miejsce w zgicciu do przodu, w odwiedzeniu, a takze w pozyeji przeprostu.

36

Bolesny bark

AnalOl1lia stosowana i biomechanika barku

37

Omowienie koricowe

Prawie kazdernu ruchowi stawu rarniennego towarzysza ruchy stawow barkowo-obojczykowego i rnostkowo-obojczykowego; zwlaszcza ten ostatni ~Ykazuje duzy zakres ruchu w akcie odwodzenia i unoszenia ramienia, jak rowniez zwierania barkow .

. Ruch stawu ramiennego rna charakter ruchu obwodowego (circumductio), ktory musi sie odbywac w silnym zwarciu powierzchni stawowych kosci ra~l1iennej oraz panewki lopatki. To zwarcie zawdzieczamy nie tylko dzialaniu ml\!.soi monoartykularnych obrotowych stawu ramiennego, ktorych przyczepy zn.«Jdujq sie na guzkach, wiekszyrn i mniejszym, kosci ramiennej, lecz takze n~~~ni dlugich, biartykularnych, schodzacych z lopatki na przedramie, mianoWiele m. dwuglowego oraz dlugiej giowy m. trojglowego ramienia. Dopiero po zwarciu stawu przez rniesnie mozerny wladac pewnie koriczyna gorna jako cal~sciq·. Wlasciwa torebka wloknista stawu ramiennego jest wiotka i ulega napl\!ciu dopiero podczas pracy miesni obrotowych, ktorych przyczepy schodza na tcrebke.

Zwarcie lopatki z klatka piersiowa Jest dzielem pracy zespolowej miesni lIstalajqcych, poniewaz wtedy tylko nastapic rnoze zrownowazenie antagoniSIYt:~llego dzialania poszczeg6lnych miesni, Wiec jesliby np. podczas unoszenia r~llnlenia w plaszczyinie strzalkowej ciala dzialal sam rniesieri kruczo-rarnienny, dO~i'.Ioby do odchylcnia do tylu dolncgo kata lopatki, gdyby nie przeciwdzialala lenlll dolna czesc 111. czworobocznego .

. Wyrzut barku do przodu, jak to ma miejsce w boksie, czy w szermierce jest dZlelem m. zebatego przedniego. Miesieri ten pelni ponadto wazna role w . akcie odwiedzenia rarnienia. Jezeli odwiedzenie dochodzi do kata 90', wowczas guzek wiekszy kosci rarniennej opiera sie 0 wyrostek barkowy lopatki i dalszy ruch w stawie ramiennym ulega zaharnowaniu.

Qdwiedzenie ponad kat 90' odbywa sie juz nie w stawie ramiennym, ale 1Il.0Slkowo-obojczykowym; lopatka zostaje przycisnieta do klatki piersiowej Plzez m. czworoboczny (,jak przybita gwozdziern") i teraz m. zebaty przedni zac~yna obracac blok ramienno-Iopatkowy do kola "gwoidzia" kolejnym napl<:ciem odpowiedniej grupy zebow. Napiecie miesnia naramiennego trwa w tYIn okresie ruchu jedynie w celu utrzymania kata prostego pomiedzy osia pllll1ui.ll', lopatk i a osi'l k(lsci ramicnncj.

Do wydalnego ruchu stawu mosikowo-obojczykowego dochodzi takze w akcic zwierania barkow. Nachwyt koriczynarni, polaczony ze zwarciem

barkow, wymaga pracy zespolowej miesni piersiowych wielkich i przednich czesci miesni naramiennych.

Rozwarcie barkow, postawa wyjsciowa nachwytu, jest wynikiern zespolowej pracy miesni najszerszych grzbietu oraz tylnych czesci miesni naramiennych; poniewaz akt ten jest polaczony ze zblizeniern obu Iopatek, niezbedna jest rowniez praca miesni czworobocznych i rownoleglobocznych.

Gorna grupe czynnosciowa koriczyny gornej cechuje symetria rozrnieszczenia agonist6w i antagonist6w na kosci ramiennej; przyczepy miesni, naramiennego oraz piersiowego wiekszego i najszerszego grzbietu, znajduja sie prawie na tej samej wysokosci trzonu kosci rarniennej, a to sarno dotyczy miesni obrotowych (Sokolowski).

*

. W przypadku ubytku glowy kosci ramicnnej nic lila warunk6w anatornicznych zwarcia stawu:

lV\cdy ruchy koriczyny sa siabe i pozbawione precyzji pomimo zachowania czynnosci miesni. Mamy wowczas do czynienia z tzw. stawern cepowym.

"

"W przody pacieni niech sam a sobie opowie, z czego umosic mozesz jaki umysl znajdziesz; a takie jego (pacjenta) mace i slabosci

z czego urfniknie moze po czesci istota choroby i organoto z niq dotknietvcl:"

Rufus z Efezu (ok. 100 r. n.e.)

II. BADANIE BOLESNEGO BARKU

Zafascynowani niebywalyrni rozwojem i mozliwosciami wspolczesnych badan obrazowych jakze czesto sklonni jestesrny skracac czas niezbedny do zebrania dokladnego wywiadu lekarskiego oraz ograniczac badanie kliniczne.

Wszclkie zaniedbania w tyrn wzgledzie rnoga calkowicie uniemozliwic jcdynie skutccznc leczenic przyczynowe i wyleczenie chorcgo! Dzieje sie tak dlatcgo. ze diagnostyczne badania dodatkowe na skutek swej wyjatkowej czulosci wykrywaja wszelkie zmiany, w tym tzw. zmiany nieme kliniczne. Stad jut jeden krok do popelnienia fatalnego w nastepstwa bledu diagnostycznego i leczenie nie tej choroby co trzeba, wzglednie leczenie choroby, kt6rej nie rna!

,f,

I I.

I

4

Rye. 23. Badanie oqladaniern: 1.: a - od przodu - morfologia stawu mostkowo-obojczykowego (podwiehni~cie); b - morfologia obojezyka (zlamanie); c - morfologia stawu obojezykowo-barkowego (podwicbniece): d - zanik m. naramiennego (poraienie nerwu pachwowego). 2.: od boku - morfologia masywu barku (obrzek): 3.: od tylu - ustawienie i ksztalt lopatki (ehoroba Sprengela, Klippel-Feila), odstawanie (poraienie m. zebateqo przedniego); 4.: od gory - morfologia obojczyka, wyrostka barkowego, wypelnienie dolu nadobojezykowego i nadgrzebieniowego.

Badanie bolesnego barku

39

b

Rye. 24. Badanie palpacyjne: a,b - miesnie - naramienny, nadgrzebieniowy, czworoboezny; e - slaw barkowo-obojczykowy; d - stoiek rotatorow;

d

,,"

.to

Bolesny bark

Badanie bolesnego barku

41

e

f

a

, , I
~ \
'1 J Rye. 24. Badanie palpaeyjne: e - stoiek rotatorow; t - scieqno glowy dlugiej bicepsa; 9 - krepitacje.

c

Rye. 25. Testy dowodzace obecnosci zespolow uciskowych w obrebie konczyn gornyeh (zwtaszcza niewydolnosci naczyniowej):

a - proba Adsona; b - proba Aliena;

e - proba Halsteada,

"

42

Bolesny bark

Badanie bolesnego barku

43

e

b

Czas poswiecony na rozmowe z chorym, kt6rego boli bark nie jest czasem straconym. Co wiecej, brak wyczerpujacej rozmowy z chorym, w czasie kt6rej moze on zwierzyc sie ze wszystkich swych obaw i dolegliwosci uniemozliwia zorientowanie sie odnosnie do osobowosci pacjenta oraz - co jest niezwykle istotne w b61ach barku - zdobycie jego zaufania.

A bez tego wlasciwie jest niernozliwe leczenie zdecydowanej wiekszosci sarnoistnych i przewleklych b616w barku!

IAby zebrany wywiad przyniost mozliwie najwiekszy pozytek nalezy odpowiednio nim sterujac dowiedziec sie, co nastepuje:

- wykonywany zaw6d oraz uprawiane zajecia rekreacyjne,

- kt6ra reka jest dominujaca,

czy b61 jest staly, czy okresowy,

czy istnieja czynnosci lub pozycje prowokujace lub nasilajace b61, lub go Iagodzace,

czy istnieja b6le nocne i czy chory moze spac na stronie chorej,

czy b6I dotyczy samego barku i rarnienia, schodzi ponizej lokcia i obejmuje reke,

- czy istnieja bole spoczynkowe,

po jakim czasie poslugiwania sie reka (czynnosci domowe, higieny osobistej, zawodowe, sportowe) pojawia sie b61,

- po jakim czasie zaprzestanie funkcji Iagodzi b61,

- wplyw ogrzewania ezy oziebiania barku,

skutecznosc uprzedniego leczenia,

w jakim zakresie istniejace dolegliwosci odebraly choremu radosc zycia (ograniczenia zawodowe, sportowe, odnosnie do czynnego wypoczynku, prowadzonego trybu zycia itp.),

czego chory oczekuje od lekarza - po uprzednim wyjasnieniu czy leczenie rnoze spelnic wszystkie oczekiwania chorego,

w jakirn stopniu chory stosowal sie do zaleceri leczacych go uprzednio lekarzy (takze na inne choroby!) i ezy wiadomo mu, ze wdrozone leezenie ~ moze pociagac za soba rozne niewygody i ograniczenia, w tym "pot i lzy", konieczne przy wykonywaniu cwiczeii itp.

(Szczeg6lnego znaczenia nabiera wywiad w przypadku dysfunkcji powstalc] Ila skutck przcciuzcri harku (SlIITI(lWHllic mikrourazow). Nalczy WOWe7.HS ustulic patognomiczny wplyw czyunikow WCWIU.:II"L.llych i ZCWII<;lrl.llych:)

WieIce pomocne diagnostyeznie jest, miedzy innymi, ustalenie rodzaju dyskomfortu lub b61u.__!_jak 'p6_!__ typu cmiacego, umiejseowiony gleboko i przeto trudny do zlokalizowania, nalczy odnosic do tkanck polozonych gleboko (rniesnie, wiezadla i torebka, kosci i miesnie), b61 prornieniujacy

Rye. 25 d, e. Test zaeiskania piElsci przez 3 min (pojawienie sifl bolu i doleqliwosci doznawanyeh bezposrednio).

12

10 13

a

1 Rozw6r Mm. pochylych 2 A. subclavia

3 V. subclavia

4 Costa I } N' .. boi k . b

5 Clavicula .. ozyce 0 ojczy owo-ze rowe

6 Proc. coracoideus

7 M. pectoralis minor 8 A. e. v. axillaris

9 N. musculocutaneus 10 N. medianus

11 N. radialis 12 N. axlllaris 13 N. ulnaris

N. cutaneus brachii ulnaris

N. cutaneus antebrachii ulnaris

Rye. 26. 8adanie unerwienia: a - schemat unerwienia barku; b - badanie slrefy unerwienia ezueiowego nerwu pachowego.

Inne nerwy patrz str. 98·111.

44

Bolesny bark

Badanie bolesnego barku

45

z narzadow wewnetrznych", B61 ostry, umiejscowiony powierzehownie i dajacy sie zlokalizowac rna za przyczyne najczesciej chorobe sciegien, kaletek maziowych oraz przyezep6w miesniowych.

Analizujac uzyskane ioformacje nalezy pamietac, ze:

- kazdy utrzyrnujacy sie dluzej b61 barku musi pociagac za soba jakas dysfunkcje, zas ta objawia sie oslabieniern sily rniesni i ieh zanikami,

- nasilanie sie dolegliwosci po praey itp. oraz b61e noene swiadcza 0 istniejacym stanie zapalnym,

- bole i wykonywanie tzw. "rueh6w trickowych" - zmiany stosowanego latami tom ruehu (np. przy plywaniu erawlem, rzueaniu, zdejmowaniu przedmiot6w z g6rnyeh p61ek itp.) swiadcza 0 istnieniu zespolow ciesni, niestabilnosci stawu ramiennego, zapalenia stozka rotator6w ezy sciegna glowy dlugiej m. dwuglowego rarnienia,

- tzw. b6le samoistne, ezyli nie zwiazane z wysilkowymi ruehami barku mega oznaczac bole z przeniesienia (choroba serea lub pluc, zakazenie, nowotwory),

Przyczyna below barku moga bye bole przeniesione z kregoslupa szyjnego, ale

- ehorzy zazwyczaj maja powyzej 55 lat i isrnieja wyraine objawy korzeniowe obcjmujace na obwodzic ncrw promieniowy, lokciowy, posrodkowy, rniesniowo-sk6rny lub boczny, sk6rny nerw przedramienia (badanie Emg!).

0>0 badania konieczne jest odsloniecie obydwu barkow i w pierwszcj

kolejnosci sprawdzenie stanu anatomicznego i funkcjonalnego barku zdrowego0

Jesli bark nie wykazuje zadnych odchyleri od normy irodlo bolu musi znajdowac sie gdzies indziej - przeto nalezy szukac z dala od barku,

(60 badari uzupelniajacych, szczegolnie waznych gdy badanie samego barku nie umozliwia rozpoznania nalezy zbadanie:

_;:;;7szyi i splotu ramienncgo

klatki piersiowej (seree, oplucna)

jamy brzusznej (patolcgia podprzeponowaD

Rzeczywisty b61 barku rzadko ograniezony jest do samego barku - z reguly promieniuje do boeznej strony rarnienia na wysokosc przyczepu miesnia narnmicnncgo. Rzcczywisty b61 harku nie schodzi ponizcj lokcia!

U61 wycllOUZ'1CY zc stawu barkowo-obojczykowcgo lub mostkowo-obojczykowego nie promieniuje w d61 ramienia.

B61 barku z przeniesienia - np. wychodzacy ze splotu rarnicnnego zazwyczaj schodzi z poziomu podstawy szyi na szczyt barku i na ramie. B6l ten czesto schodzi ponizej stawu lokciowego - na przedrarnie lub reke, czemu towarzysza spaczenia czucia sk6ry (uczueie klucia szpilkami, odretwienia itp.).

Podobne objawy rnoga dawac b6le barku z przeniesienia z klatki piersiowej oraz g6rnego odeinka jarny brzusznej.

* Choroby naczyri obwodowych i nerw6w stanowia mniejszy problem diagnostyczny, z powodu oczywistosci objaw6w obwodowych.

Schemat badania klinicznego bolesnego barku Badanie ogladaniem

Obrysy koscca barku i jego ustawienie Obrysy tkanek miekkich

Barwa i konsystencja sk6ry

Istnienie blizn, zaciagniec sk6ry itp.

Badanie dotykiem

Cieplota skory

Obrysy koscca

Tkliwe miejsca

Ruchornosc

Sprawdzenie w stawie ramiennym w stawie Iopatkowo-zebrowym

rueh6w - Odwiedzenia Zginania Wyprostu

Rotaeji zewnetrznej Rotacji wewnetrznej

SHa

Miesnie szyjno-topatkowe j piersiowo-lopatkowe Unoszenie lopatki

Sciaganie lopatki

Odwodzenie i rotowanie lopatki

Mif,snie topatkowo-ramienne Odwodzcnic rumicuia Przywodzenie ramienia Zginanie ramienia

Wyprost ramienia

Skrecanie zewnetrzne ramienia

46

Badanie bolesnego barku

Bolesny bark

1

47

Skrecanie wewnetrzne ramienia

Staw barkowo-obojezykowy i rnostkowo-obojezykowy - wykluczyc - Obrzek

Wzrnozenie ucieplenia Tkliwose

B61 przy ruchach Istnienie destabilizacji

Co sie tyczy barku chorego to w pierwszym rzedzie wazne jest sprawdzenie ezy nie rna tzw. j~zykow spustowych bolu (trigger points), kt6rymi moga bye: - ucisniete nerwy - np. n. nadlopatkowy, n. grzbietowy lopatki,

zapalone sciegna - np. sciegno glowy dlugiej m. dwugtowego ramienia, obwodowy odcinek stozka rotatorow,

zapalone kaletki - kaletka pod m. naramiennym, kaletka pod m. nadgrzebieniowym,

anomalie anatomiczne, np. dodatkowe zebro szyjne (lub jego wt6knisty zawiazek) zmiany przyczep6w mm. pochylych, przerost wyrostka kruczego lopatki itp. W przypadku wypadniecia jakiegos ruehu (ezy odcinka ruehu) nalezy

zastanowic sie ezy w gr~ wchodzi: - przerwanie sciegna,

nicdowlad lub porazenie micsnia,

Prawidlowy zakres ruchornosci stawu ramiennego przedstawia sie jak nastepuje:

Rye. 27. Badanie ruch6w (1, 2, a, b).

Tabela I

Ruchomosc stawu ramiennego

Ruch Zakres
zgiccie do przodu 180'
odwodzcnic 180'
przywodzcnic 75"
zgiccic do tylu 50'
rotacja zcwnctrzna 65' ramie zwlsa
n>la,"ja wcwnctrznu wzdluz tulowia
RO'
_ ._4 ___ ~. 4
rotacja zcwnctrzna 90' ramie odwiedzione
rotacja wewnctrzna 70' pod katern 90' 48

Bolesny bark

Badanie bolesnego barku

49

Rye. 27. Badanie rueh6w (c-I).

Rye. 28. Przyk!ady najczescie] spotykanych ograniczen ruch6w (a-c).

"

50

Bolesny bark

Badanie bolesnego barku

51

a

Rye. 29. Sposoby wykrywania ograniezeri ruehu:

f - w przypadku przykurezu m. podlopatkowego bierne unoszenie ramienia powoduje kompensaeyjny przeprost tulowia (1). 2 - stan prawidlowy - kompensacja tulowia

stala si~ zbedna: 9 - w przypadku przykurezu torebkowego (ez~sc tylna) paejent kompensuje brak ruehu skrecaniem ramienia do wewna.trz (1). 2 - po zlikwidowaniu przykurezu kompensaeja staje si~ zbscna.

Nalezy zaznaczyc, ze testowanie ruch6w w stawie ramiennym mozliwe jest po wylaczeniu ruchow lopatki.

Przystcpujac do badania bolcsncgo barku nic wolno zapomnicc, zc zasadniCZq skladowa czynnoscia barku stanowi staw ramienny, kt6ry rna najwiekszy zakres ruch6w ze wszystkich stawow ciala. Ujemna strona tej doskonalosci czynnosciowej jest to, ze staw ten jest w pierwszyrn rzedzie narazony na przeciazenia, gdyz mala panewka stawowa lopatki pokrywa zaledwie 113

Rye. 29. Sposoby wykrywania ograniezen rueh6w (a-e).

52

Bolesny bark

Badanie bolesnego barku

53

glowy kosci rarniennej, a uklad torebkowo-wiezadtowy jest slabo rozwiniety. Wlasciwymi stabilizatorarni stawu ramiennego sa miesnie,

W diagnostyce b6l6w barku, opr6cz palpacji, najwieksze znaczenie rna badanie ruch6w biernych i czynnych, w tyrn ruch6w oporowych.

Ruchy bierne umozliwiaja g16wnie ocene stopnia ruchornosci poszczegolnych skladowych barku.

Ruchy czynne, w tyrn ruchy czynne z zastosowaniem oporu, pozwalaja wzglednie dokladnie wykrywac rniejsca wyjscia b6lu, oceniac site poszczegolnych grup miesniowych oraz sprawnosc funkcjonalna barku.

Badanie kliniczne, od kt6rego z reguly uzaleznione jest rozpoznanie choroby, nawet bez wykonywania wielu kosztownych, czasochlonnych czy nieprzyjemnych badari diagnostycznych, rnusi bye przeprowadzone z wyjatkowa konsekwencja i dokladnoscia, wedlug okreslonego planu.

Ryc. 32. Test nastawienia Jobe'a. Test umoiliwia odr6inienie pierwotnego "blokowania" stawu od pierwotnej niestabilnosci z wt6rnym ryglowaniem.

Pacjent leiy na plecaeh, jak wyiej, badany bark ustawiony jest w pozyeji odwiedzenia pod katern 90' i rotacji zewnetrzne] pod katern 90'. Badaja.cy wywiera sile dzialaja.ca. ku t~owi na przednia cz~sc glowy kosci ramiennej.

Wysta.pienie b61u i uczucia obawy oznaeza test dodatni i dowodzi istnienia pierwotnej przedniej niestabilnosci (raezej) I a nie pierwotnego ryglowania slawu.

f

Podstawowe znaczenie w diagnostyce bolesnego barku maja testy stabilnosci stawu ramiennego, integralnosci obrebka panewki, ryglowania ruchow oraz testy jednostki mi~sniowO-Sci~gnist~

Testy stabilnosci stawu ramiennego

Ryc. 30. Test .obawy". Pacjent leiy na

plecaeh. Badany bark jest ustawiony w odwiedzeniu pod katem 90 i w pelnej rotaeji zewnetrzne], Badaja.cy stara si~ zwi~kszyc rotacje ramienia na zewna.trz.

Uczucie b61u oraz obawa przed zwichnleciem barku dowodzi niestabilnosci przedniej stawu ramiennego.

Rye. 31. Test podwichni~cia Jobe'a.

Pacjent leiy na plecach . Badane rami~ uloione jesl na brzegu kozelki

w ustawieniu w odwiedzeniu do kata 90 i rotac] zewnetrzne] pod katern 90. Badaja.cy chwy1a jedna. r~ka. przedrarnie badanej koriczyny zas druga. uktada od

tytu slawu ramiennego. Nastepnis wywiera sile dzialaja.ca. ku przodowi na Iylna. cZIlSC glowy kosci ramiennej. B61

i obawa dowodza istnienia niestabilnosci przedniej.

Ryc. 33. Test obclazena stawu ramiennego i przesueiecia, Paejent siedzi, badaiacy slaje za jego plecami po stronie badanego barku. Nastepnie badaja.cy stabilizuje topalk~ [edna r~ka. i chwy1a r~ka. druga. glowQ kosei ramiennej, spycha glowfl kosd ramiennej ku g6rze i przysrodkowo w strone panewki.

Po wstawieniu gtowy do panewki wywiera nacisk ku przodowi i ku tylowi oraz noluje stopien przemieszczania glowy.

Nadmierna. ruchomosc glowy kosci ramiennej klasyfikuje si~ jak nastspue:

1. Przemieszczenie w granicach 5·10 mm - glowa wfldruje w 96rfl panewki ale nie na jej kraw~di;

2. Przemieszczenie 10-15 mm - glowa ustawia sill na krawedzi panewki i powraca na swe miejsce po zwolnlonlu naclsku;

3. Przemieszczanie ponad 15 mm - glowa w~druje nad krawedz panewki i pozostajq zwichnieta mimo zwolnienia nacisku.

"

54

Bolesny bark

Badanie bolesnego barku

55

Ryc. 34. Objaw rowka. Pacjent siedzi, bad ana koriczyna zwisa wzdlui tutowia w pozycji posrednie], Badaja.cy pociaqa za ramie. Duie scia.gni~cie gtowy ku dotowi z wytworzeniem sill zagt~bienia pomiedzy wyrostkiem barkowym a glowa. kosci ramiennej oznacza test dodatni. Pacjent moie miec uczucie nlestabilnosci, na ktore] zaawansowanie wskazuje odlegtose

przemieszczenia gtowy kosci ramiennej.

J

Testy integralnosci obrebka panewki

Testy uciskowe (ryglowania)

Ryc. 35. Objaw rowka w odwiedzeniu ramienia pod katern 90'. Pacjent siedzi, ramill odwiedzone pod katern 90' utoione na barku badaja.cego. Badaja.cy uciska dogtowowo blizsza cz~sc ramienia. Uzyskanie przemieszczenia gtowy kosei ramiennej ku dotowi z wytworzeniem zagtllbienia mi~dzy gtowa. a wyrostkiem barkowym lopatki oznacza test dodatni i wska-

zuje na nlestabilnosc dolna. stawu ramiennego.

Ryc. 36. Test "klikni~cia'. Pacjent leiy na plecach. Badaja.cy chwyta za ramie, przesuwa je ku przodowi i ku tytowi jednoczesnie wykonuje ruchy obrotowe

i sprowadza ramill w ustawienie petnego odwiedzenia. W czasie wymienionych .

rekoczynow w zakresie odwiedzenia od 90' do peine go, slyszalne ,idiknillcie' oraz bol odczuwany przez chorego dowodza uszkodzenia typu Bankarta.

Rye. 38. Test ryglowania. Paejent leiy na plecaeh.

Badaja.ey stabilizuje i spyeha ku dotowi jedna. rEjka. lopatkll zas rEjka. druga. skreca ramie do wewna.trz i nieco przeprostowuje. Po czym odwodzi ramie az do wyczucia pewnego oporu. Pojawienie sill b61u wskazuje na ueisk scillgna m. nadgrzebieniowego.

Ryc. 37. Test na przednio-tylne uszkodzenie obrabka, Pacjent siedzi, ramie odwiedzione pod katern 90', lokiee wyprostowany, przedrarnie w pelnym nawr6eeniu. Badaja.cy wywiera ucisk w okoliey nadgarstka. Siyszalne .kliknillcie" oraz b61 wskazuja. na uszkodzenie obrabka (nierzadko

z towarzyszacym przerwaniem sci~gna glowy dtugiej m. dluglowego ramienia).

Ryc. 39. Test Neera i Welsha. Pacjent siedzi. Badaja.cy, po zablokowaniu jedna. rllka. zewnlltrznego skrecaola lopatki, druga. rllka. silnie zgina ramlll, powoduiac zbliienie guzka willkszego

koscl ramiennej do wyrostka barkowego lopatki. Pojawiaj<\cy sill bol wskazuje na ueisk sciEjgna m. nadgrzebieniowego i seillgna gtowy dlugiej m. dtugtowego ramienia.

56

Bolesny bark

Badanie bolesnego barku

57

Rye. 40. Test Hawkinsa i Kennedy'ego (ryglowania). Paejent siedzi (Iub stoi). Badaja,ey zgina ramie do ka,ta 90' po

ezym skreca je do wewna,trz.

Wyst~puja,ey b61 wskazuje na ueisk sci'lgna m. nadgrzebieniowego.

Testy jednostki miesniowo-sciegnistej

Rye. 41. Test Jyergassona. Paejent

siedzi. R'lka zgillta w fokeiu pod katern 90', przedrarnie odwr6eone. Badaja,ey uklada palee jednej reki na . sci'lgnie glowy dlugiej m. dluglowego

ramienia, zas r'lka, druqa przeciwstawia sill ezynnemu zginaniu lokcia i odwraeaniu przedramienia przez paejenta.

Rye. 44. Test opadania ramienia. Paejent stoi lub siedzi. Badaja,ey odwodzi chota koriczyne powyiej kata 90', po ezym poleea paejentowi obnizenle ramienia do ka,ta 90' rotuja,e je [ednoczesnie wewn'ltrznie. Jesli ramie opada

w momeneie zbliienia si~ do odwiedzenia pod ka,tem 90' istnieje ealkowite przerwanie stozka rotator6w.

Rye. 42. Test Gliereasta. Test ten umoiliwia ocene

obwodowej czynnosci mm. dluglowego ramienia, nadgrzebieniowego i naramiennego. Paejent odwodzi ram ill trzymaja,e ei~iarek 2,5 kg, po ezym je opuszeza w plaszczyinie czolowej w pozyeji pelnego odwr6eenia. Wysta,pienie b61u i niemoznosc wykonania ruehu oznaeza

dysfunkcj'l sCi'lgna glowy dlugiej m. dwuglowego ramienia,

m. nadgrzebieniowego lub m. naramiennego.

Rye. 43. Test Ludingtona. Paejent uklada r'lk~ na glowie,

w wyniku ezego doehodzi do wymuszonego odwiedzenia

i zewnetrzne] rotaeji glowy kosci ramiennej w stawie ramiennym. Nastepnie ehory ueiska reka glow'l - izometryezny skurez m. dwuglowego ramienia. Wysta,pienie b61u w okolicy rowka kosci ramiennej wskazuje na zapalenie sci'lgna glowy dlugiej m. dwugtowego ramienia.

Rye. 45. Test m. nadgrzebieniowego.

Paejent ustawia ramiona wodwiedzeniu pod ka,tem 90' w pelnym skreceniu do wewnqtrz. 8adajqey uciska na odwiedzione ramiona i ocenia silll miesnia oraz to ezy nie pojawia siq b61.

"

58

Bolesny bark

Rye. 47. Test Lippmana. Paejent ustawia lokiec w zqieclu, BadajC\cy wymaeuje scillgno dlugiej gtowy m. dwugfowego ramienia w obrllbie rowka kosci ramiennej i nastepnie usiluje przerniescic to seiElgno.

Przemieszezenie sill seiflgna oznaeza uszkodzenie wiflzadfa poprzeeznego.

Wystc\pienie jedynie b61u swiadczy o zapaleniu seillgna.

Rye. 46. Test m. nadgrzebieniowego (wariant). Pacjent lezy na brzuehu z rflkC\ wystawionC\ poza brzeg kozetki.

W momeneie odwodzenia badanej konezyny, skrecone] zswnetrznle, do kl:\ta 100' badajl:\ey wywiera op6r i notuje silfl m. nadgrzebieniowego.

(_.:._

Rye. 48. Test Kiblera. Test oeeny

miflsni stabilizujl:\cyeh i skrEleajl:\cyeh na zewnatrz lopatkfl (mm. czworoboezny (g6rny i dolny), zebaty przedni, r6wnolegloboczny (wielki

i mniejszy)). Test polega na

wykonaniu porniarow odleglosei dolnego kata lopatki od krflgoslupa piersiowego (Th.) w 3 ustawieniaeh stawu ramiennego. Wykryeie r6iniey przekraczaiace] 1 em w ustawieniu b I e wynika z mikrouraz6w barku (a-c).

Badanie bolesnego barku

59

Rye. 48. (b-e)

W diagnostyce boiesnego barku pomocne poza tym sa nastepujace a1gorytmy: - gdy przyczyn~ b616w jest zapalenie torebki stawowej, zawsze wystepuje jej wrazliwosc na rozciaganie. Zwiazane z tym ograniczenie ruchomosci polega zazwyczaj na zmniejszeniu odwodzenia oraz ruch6w rotacyjnych w stawie rarniennym.

Wazne jest to, ze przy badaniu miesni nie stwierdza sie ich oslabienia ani tez izolowanych miejsc bolul

Zapalenie stawu moze bye pourazowe, wystepowac na tie zrnian zwyrodnieniowych, w przebiegu reumarcidalnego zapal~n.ia §tllWQW1 dil)', p~~llOOgnYI choroby Reitera, tocznia ramieniowatego ukladowego, ziarniniakowosci Wegenera oraz takich jednostek, jak synovitis villonodularis pigmentosa, osteochondromatosis, fibrositis; moze tez w gre wchodzic idiopatyczne zarastajace zapalenie torebki stawowej (dawna nazwa: periarthritis humero-scapularis.frozen shoulder itp.);

- przyczyn~ b6lowego ograniczenia odwodzenia ramienia - ruchy bierne ograniczone b6lem, brak b6lu przy ruchach wbrew oporowi - moze bye ostre zapalenie kaletki maziowej pod mlesniern naramiennym.

Istotnc znaczcnic rna to. 'i.c bol narastn w ciagu kilku dni i promicniujc obwodowo, oraz zc wykrywa sic; duzcgo stopnia ograniczcnic odwodzcnia, a zakres ruch6w rotacyjnych utrzymuje sie w granicach normy.

Kaletka maziowa jest wrazliwa na ucisk.

60

Bolesny bark

- jesli ruchy bierne S,1 niebolesne i w pelnym zakresie, a b61 pojawia sie przy ruchach czynnych i ruchach wbrew oporowi, szczeg61nie w zakresie 30'-90' odwodzenia ramienia, w gre wchodzi prawdopodobnie choroba lub uszkodzenie stozka rotatorow.

Z kolei wystepowanie b61u w zakresie 80'-100' ruchu odwodzenia rarnienia wskazuje na zajecie stawu barkowo-obojczykowego, Tutaj jednak sprawa sie komplikuje, gdyz IV tym zakresie ruchu odwodzenia dochodzi do tzw, konfliktu guzka wiekszego kosci ramiennej z wyrostkiern barkowyrn.

W przypadku ciasnoty stawu podbarkowego roznicowac trzeba zar6wno chorobe stozka rotator6w, jak lei. zapalenie kaletki pod miesniern naramiennyrn czy lei. przerost i draznienie wiezadla kruczo-barkowego, Duze znaczenie rna w tych przypadkach wykrycie bolesnego rniejsca sposobern palpacji.

- wykrycie niedowladow i below. czy nawet pojedynczych zanikow miesni i p61 zaburzeri czucia, powinno kierowac uwage badajacego na rnozliwosc neuropatii nerwow obreczy barkowej i koriczyny gornej, Do najczestszych zalicza sie neuropatie nerwu pachowego, nadlopatkowego oraz nerwu grzbietowego lopatki.

Z racji czestosci wystepowania spondylozy kregoslupa szyjnego w kazdyrn przypadku konieczna jest pr6ba wykluczcnia stenozy kanalu kregowego i kanalow korzeniowych.

Wiekszosc struktur skladajucych sie na slaw ramienny unerwiona jest przez korzenie C.I-C6.

Radikulopatia spowodowana uciskiern korzenia Cs zazwyczaj powoduje b6le prornieniujace do bocznej powierzchni ramienia.

Pomocne sa testy sciskania i rozciagania kregoslupa szyjnego,

Nalezy wiedziec, ze unerwienie ruchowe koriczyny gornej przedsrawia sie

jak nastepuje:

C4 - unoszenic barkow;

C5 - przywodzenie barkow i zginanie lokcia; C6 - zginanie lokcia i prostowanie nadgarstka; C7 - prostowanie lokcia i prostowanie palcow; C~ - zginanie palcow,

Ruchowc ohjawy uhytkowc w lIszkocizClliacil ncrwow obwodowych obrcczy i kOlk~yny gornej przedstawia Tabela 2.

Badanie bolesnego barku

61

Tabela 2. Ruchowe objawy ubytkowe w uszkodzeniach nerw6w obwodowych obreczy i koriczyny g6rnej (wg Mumenthalera, zmodyfik.)

Nerw Segment Zaopalrywane Czynnosc Przyczyny uszkodzenia
rniesnie Rozpoznanie r6inicowe
N. accessorius m. sternocleido- obracanie gtowy guzy w obszarze szyjnym
(Xl) mastoideus uszkodzenia pourazowe i operacyjne
m. trapezius podnoszenie ramion
Plexus ccrvrceus C1 ... przepona wdychanie zatrucie alkoholem, otowlem. blonica,
N. phrenicus C.t ... urazy, procesy chorobowe kreg6w C,
I C4• opon, korzeni ell C41 w dalszym
przeblegu na szyi I w sr6dpiersiu
Plexus brachialis C,-Th, poraienie mjcsni (mm. deltoideus, supra- Ural ze skrecenlsm ramienia Iub bez
Poraienie gornegl c., i infraspinatus, coracobrachialis, biceps, (motocyklisci, rcwerzyscl, kawale-
splotu (zanik mie- brachialis, IJrachiorodialis); ubytek czu- rzySci) , guzy, poraienia plecakowe,
sni Duchenne' a) cia w dermatomach Cj.6 typu uclsku liny alpinisty ilp.
Poraienie dolneg C,-Th, poraienie maiych ruicsnl reki (mm. J1ex01
sploru (D6j6rine- poll. long .. palm. tong.iftexor dig. prof uraz, Ural porodowy, guz Pancoasta,
-K1umpke) et sublimis); ubytek czucia w dermaro- zesp6t mlesnia pochytego, zesp61
mach CII-Th t- ewentualnie zesp61 iebrowo-obojczykowy
Homera
Catkowite poraie- wiolkie porazenie calego ramienia; uraz (motocyklisci, rowerzysct, kawa-
nie splotu ubytek. czucia w derrnatomach Cs-Th. lerzysci)
N. dorsalis C4•j mm. rhomboides przywiedzenie Iopatki
scapulae maior et minor do kregosfupa
N. suprascapu- CH mrn. supra- a odwiedzenie ($15°) uraz, poraienle plecakowe, ucisk na
loris infraspinatus i skrecenie na zewn. bark przy noszenlu ciezarow, zanik
w stawie barkowym miesnl barku neuralgiczny, zapalenie
N. thoracicus c., m. serratus poclaganie Iopatki w posurowlcze nerwu, naciek nowolwo-
longus anterior bok i do przodu craz rowy
r6inicowanie: uszkodzenie korzeni,
rotowauie wierzcholka rodzinny zanlk mlesnt, postepuiacy
N. thoracodorsalis C,.s m. latissimus przywodzenie ramienia zanik miesni, stwardnienie zanikowe
dorsi boczne
Nn. tboracales CrTh, mm. pectorales przywodzenie ramienia
anteriores maior ~I minor do klatki piersiowej
N. axitlaris C.Hi m. deltoideus odwodzenie (> 15°)
w stawie barkowym uraz bezposrednt, zwlchnlecle barku
m. teres minor skrecenie na zewn.
w stawie barkowym N. musculoCmalleliS

prostowanie srawu lukduwC"nn

Cj.7

m. coracobrachialis

m. biceps brachi

uraz

r6inicowanie: oderwanie sciegna m. dluglowego

zginanie ramienia

i przedramicnia zginanie przedrarnienia w lokciu

m. brachialis (czesciowo zaopatrywany przez n. promienowy)

Ns radialis

m. triceps bmt'!drtfIlW,,""IIS

m. bachiorudtu- zginanie przednuuienia

lis w lokciu

nt. brachiatis zginanie stawu

[czesciowo zao- lokciowego patrywany przez

nmusculocuta-

neus} .

62

Bolesny bark

mm. extensor carpi ra- prostowanie (zgiecie grzbietowe)
dialis brevis et longus i odwcdzenie w kierunku promie-
niowym w stawie promleniowc- zlamanle ramienia
-nadgarstkowym (m. IrOiglowy nleozyn-
m.aupinator nawracanie przedramienia ny), nledowlad z ucisku
nt. extensor digitorum prostowanie w stawach srodrecz- ramlenla (np. w czasle
communis no-paliczkowych palc6w snu, w upolenlu alke-
holowym), zapalenle
nt, extensor capri ulnaris prostowanle i odwodzenie w kie- nerwOw w olowiey,
runku Jokciowym W stawie pro- Izolowany nledowlad
rnieniowo-nadgarstkowyrn galezi gleboklel na wy-
m. extensor dig. V propius prostowanie palca malego sokosct mlesnta od-
nt. abductor pollicis longus odwodzenie kciuka wracacza (m. sup/na-
tot),uszkodzenle z
m. extensor pollicis longus prostowunie dalszego paliczka uclsku koncowe] ga-
kciuka le,l czuclowe] kcluka
m. UUnsor pollicis brevis prostowanie blizszego paliczka ( cheiralDia
kciuka paraestlJeUca)
In. extensor indicis propriu prostowanie palca wskezujacegc
tc.media- C,-Th, mm. pronator teres et nawracanie przedramlenia
nus quadratus
m.flexor carpi radialis zgtecie dloniowe, wsp6ludziaJ
pray odwodzeniu reki w kierunku uraz (np. nadlykclowe
promienlowym
m. palmaris longus zgiecie dloniowe w stawie promie zlamanle ko~ci ramlen-
niowo-nadgarstkowym nej, niedowlad z ucisku
m. flexor digitorum zginanie paliczk6w Irodkowych ramienla. wyroslek
nadlykciowy kolel ra-
sublimis palc6w rnlenne], rana cleta
m.ftexor digitorum zginanie konccwych paliczk6w w okolley slawu promle-
profundus II-Ill palc6wlI-1II nlowo-nadgarstkowego,
m. fluor pollicis longus zginanie dalszego paliczka kciuka zespOI cldnl nadgar-
wspeldzialanic przy odwodzeniu stka, zawodowe nledo-
w kierunku lokciowym wlady z uclsku korzenl
m.flexor pollicus bre- zginanie blizszego paliczka unerwlal~eych dlo~ roz-
poznanie rO;nlcowe:zla-
vis (caput superficiale} kciuka manle Volkmanna,
m. abductor pollicis brevis odwodz.enie J kosci Sr6drecza stwardnlenle zanlkowe
tn. opponens pollicis skrecenie I kcsci sr6drt;-cza. tj. boczne
kciuka do plaszczymy dloni
mm. lummbricales /-/1 zginanie w stawie sr6dreczno~
paliczkowym, prostowanie sta-
w6w miedzypaticzkowych II i III
Ns nlnaris C,-Th , m.flesor carp; uinaris zginanie dloniowe i lokciowe S13- uszkodzenle z uelsku lok~
wu promieniowo-nadgarsrkowego
n1. flexor digitorum zginanie paliczk6w paznokcio- cia (oblotna choroba),
lWlchn~cl. nerwu w oko-
profundus /V- V wych pal cow IV - V lIey tokcla, zlamanie lok-
m. palmaris brevis rniesien skOmy klebu malego pale: cia, niedowlady w zwyro-
m. abductor digiti V odwodzenie malego palca dnienlu stawu IOkciowe-
go, porai.nle przy ucis-
m.flexor digiti V zginanle malegc palca w stawie ku nadgarslka, nadmler-
srodrecano-paticzkowym ne zginanie I prostowa-
nI.I/llllh,.ic-lIlrslll-IV 7.Ainanie w stnwie ~r6tlrtC7_nO- nNt lokela przy pracy na
pnliczkuwyru i prusrowauie w wygnlalarkaeh I wIOIl:U-
stawach miedzypaliczkowych kach rozpoznanle r6101-
palcow IV i V cowe: "'paleni. nadiyl<-
cia tokclowego, zanik
mm. interossei 00- i praywodzenie palc6w mle~nlzzanlkaml obwo-
111. adductor pol/icis przywodzenie kciuka dowyml, przykurcz Dup-
utrena, stwardnienie
m.flexor pallieis brevis zginanie kciuka W stawie ",nlkowe boczne
(caput profimdum) !r6drt;-ezno-paliczkowym Badanie bo/esnego barku

63

W anamnezie nale:iy zawsze zwracac uwag~ na poczatek, rodzaj i umiejscowienie dolegliwoscl oraz na zakres i rodzaj dysfunkcji koiiczyny.

Na przyklad: nagly i silny bol polaczony z uposledzeniern funkcji koriczyny wiaze sie zazwyczaj z urazem trafiajacyrn na zmieniony chorobowo staw, z ostrym rzutern dny, pseudodny, ostrym zapaleniem stawu pochodzenia bakteryjnego czy tez nawet aseptycznego (np. chondrocalcinosisi i zapalenia kaletki w przebiegu zwapnialego sciegna.

Prawda jest, ze niekiedy (rzadko) bol rnoze bye bolem przeniesionym, np. z okolicy kregoslupa szyjnego, ale nie ma w6wczas zadnych ograniczeri ruchomoscil

Bole typu .. chwycenia za bark" moga bye tak pochodzenia stawowego _ staw ramienny, staw obojczykowo-barkowy, jak i kostnego - patologia kosci, guz, W gre rnoze tez wchodzic poczatek idiopatycznego, zarastajacego zapalenia torebki stawu ramiennego.

Rozwazajac czynniki etiologiczne i patogeneze below barku, nalezy w kazdyrn przypadku brae pod uwage mozliwosc odchyleri anatomicznych. Wraz ze zmianami statyki ciala (postawa) i nawykami ruchowymi (czynniki zawodowe i tryb zycia) nabieraja one w miare uplywu lat coraz wiekszego znaczenia.

W gre wchodza w tych przypadkach zespoly uciskowe nerw6w i naczyii.

A zatem:

- moze dojse do ucisku nerw6w miedzy przednim i srodkowyrn miesniem pochylym szyi (z powodu roznicy przyczep6w);

Ryc. 49. Miejsce potencjalnych konflikt6w w stawie ramiennym powodujl\cych dysfunkcj~ barku:

1 - tylny odcinek wyrostka barkowego !opalki; 2 - slaw obojczykowo-barkowy; 3 - wi~zad!o

barkowo-krucze; 4 - szczyt wyroslka

p kruczego !opalki; 5 - przyczep

m. podlopalkowego; 6 - rowek sci~gna g!owy d!ugiej m. dwuglowego ramienia; 7 - guzek wi~kszy kOSci ramiennej;

8 - odcinek stodkowy guzka wi~kszego i przyczep m. nadgrzebieniowego; 9 - odcinek dolny guzka wiQkszego i m. obIogo mnlejszogo (miejsca konflikl6w zaznaczono gwiazdkami) (wg Chanussola

i Pierrona, zmodyfik.).

64

Bolesny bark

\ I I I I

I

"

Rye. 50. Ruehy doprowadzajqee do Konfliktow w stawie ramiennym (wg. Chanussota i Pierrona, zmodyfik.).

Rye. 51. Trzy typy konfliktow w stawie ramiennym: 1 - konflikt

przednlo-wewnetrzny: 2 - konflikt przecnio-corny; 3 - konflikt tylno-g6rny (wg. Chanussota i Pierron a, zmodyfik.).

Rye. 52. Wykrywanie bolu w tzw. locking position Maitlanda: Badajqcy [edna r~kq

unieruehamia topatk~ (sposobem sciqgania jej ku obwodowi). zas rqkq drugq naciska ramie w pozycie przeprostu. W czasie ruchu dochodzi do zbliiania guzka wiekszeqo kosci ramiennej do wyrostka barkowego topatki.

- nerwy, jak i tetnica podobojezykowa mega zostac ucisniete przy krzyzowaniu sie z prawidlowym I zebrern lub zebrem szyjnym;

- moze dojsc do ucisku rniedzy wyzej wymienionyrni zebrami a obojczykicm. Naturalnic, do wysrapicnia objaw6w dojdzic szybciej, gdy I zebro polozonc jest wysoko lub przcrosniete, wzglednie gdy ma nietypowy ksztalt i przebieg, oraz gdy jest przerosniety guzek rniesni pochylych na I zebrze. Draznic wl6kna sympatyezne czy tez naczynio-ruchowe tetnicy podobojczykowej moze miesieri pochyly przedni (z powodu odchyleri ksztaltu lub przyezep6w) - oddzielnie lub w polaczeniu w zebrem szyjnym.

Badanie bolesnego barku

65

Na koniec pamietac nalezy, ze zaburzenia rozwojowe moga zmienic przebieg nerw6w w stosunku do miesnia pochylego oraz zeber prawidlowych i ieber szyjnycb;

- splot barkowy moze nie tylko wychodzic z segmentu wyzszego ezy nizszego, ale rnoze tez miec odchylenia w zakresie swych skladowych;

- to sarno rnoze dotyczyc naczyri krwionosnych. Prawa tetnica podobojezykowa moze odchodzic bezposrednio od tetnicy gl6wnej, tetnica czy zyla podobojezykowa moga przebiegac z przodu, od tylu lub przez miesieri pochyly przedni. Tetnica poprzeczna szyi rnoze przebiegac ponad splotem barkowym, przez niego lub ponizej,

Z wielu innych czynnik6w do bolow barku naleiy wymienic jeszcze:

- anomalie koscca klatki piersiowej, zrnieniajace boczny wymiar g6rnego otworu klatki piersiowej;

- urazy uszkadzajace rniesieri poehyly przedni i powodujace nastepcze krwawienia i p6ine zwl6knienia uciskajace nerwy i tetnice podobojczykowa;

- ostre stany zakazne, wywolujace zapalenie rniesnia pochylego, oraz zmiany krzywizn strzalkowych kregoslupa szyjno-piersiowego, umozliwiajace wystepowanie nieprawidlowych sil pociagania za I zebro lub zebro szyjne;

- typowa dla sylwetki osoby starszej nieprawidlowa postawe ciala (postawa

zrneczenia), I

Bole barku moga bye wyzwalane, przez okreslone pozycje ciala, utrzymywane przez jakis ezas (z reguly kilka godzin dziennie). Tak wiec mega to bye - prace domowe, jak tez zajecia w rodzaju pisania recznego, pisani a na maszynie, ezytania, ogladania telewizji ezy tez prowadzenia samochodu - w zwiazku z dlugotrwalym zgieciern ezy przeprostem kregoslupa szyjnego i towarzyszaca statyczna praca miesni,

Pewne miejsee w patogenezie b616w barku zajrnuja tez cboroby serca. B61 wiericowy czcsciej promicniujc do bark6w i ramion niz do innyeh okolie ciala. Spowodowane jest to tym, ze tak b6l serca, jak b61 barku dociera do m6zgu tymi samymi segmentami rdzenia. Bole umiejscawiaja sie najczesciej w barku lewym, ale mega bye odezuwane w obu barkaeh i ramionaeh czy tez w barku prawym. Na koriczynie b61 zajmuje strone przysrodkowa ramienia az po lokicc. Mozc bye td, odczuwany w okolicy nadgarstka, a nawct opuszck palcow. Jest rzecza charakterystyczna, ze pieezenie i klucia palc6w (palee IV i V) ustaja z chwila zakoriczenia wysilku fizycznego.

Odrebne zagadnienie diagnostyezne stanowi zesp61 pourazowego bolesnego barku. Tutaj zaznaczyc nalezy, ze dolegliwosci moga pojawic sie z pewnym

".'

66

Bolesny bark

opoznienicm, z powodu dominowania innego b6lu, badz stopniowego narastania objaw6w - ewolucja krwiaka, tworzenie site kostniny, usidlenie nerwu, narastajacy ucisk tkanek miekkich itp.

Chery uskarza sie na roznie umiejscowiony b61, nasilajacy sie przy ruchach koriczyny lub w nocy, przy czym pacjent nie moze znalezc pozycji, w kt6rej b61 ustepuje.

Pods taw owe znaczenie w diagnostyce roznicowej pourazowego zespolu bolesnego barku ma znajomosc fizjologicznych ruchow w obrebie obreczy koriczyny g6rnej, testowanie miesni oraz interpretacja wynik6w badania 12 diagnostycznie waznych element6w (tabela 3).

Nalezy zaznaczyc, ze rutynowe zdjecia radiologiezne wykonywane w okresie wezesnym niewiele wnosza, W olbrzymiej wiekszosci przypadk6w zespolu bolesnego barku, badanie radiologiczne jest negatywne IUb, nawet moze, wprowadzac w blad, Najczestszym bledem jest - po wykryciu niemyeb zmian w obrebie szyjnego odcinka kregoslupa - objecie leezeniem szyi,

Zmiany zwyrodnicniowe VI odcinku szyjnym kregoslupa Sq stanowczo zbyt czcsto uwazane za ir6dlo b61u w barku. Podobnie badanic radiologiczne moze wprowadzac w blad, np. ukazujac zwapnicnic srodtkankowe, kt6re nie ma znaczenia klinicznego i nie tlumaczy b6lu.

Tabela 3

Badanie bolcsncgo barku (wg Cyriaxa)

I. Czynne uniesienic barku

2. Bicrne uniesienie barku

3. Ustalenie pozycji, w jakiej pojawia sit; bol (oraz ew. miejsce wyjscia b6111)

4. Bicrnc odwicdzcnic ramicnia

5. Bierna rotacja zewnetrzna ramienia

6. Bicrna rotacja wewnetrzna ramienia

7. Przywicdzcnic ramicnia wbrcw oporowi

8. Odwiedzcnic ramicnia wbrcw oporowi

9. Rotacja zcwnetrzna wbrew oporowi

10. Rotacja wewnctrzna wbrcw oporowi

II. Wyprost w stawic lokciowym wbrew oporowi ~ 2. I'.git;cic w stawie lokciowYIll whrew oporowi

Wymienione w Tabeli 3 ruchy bierne umozliwiaja ocene stopnia ruchomosci, ustalenie deficytu oraz miejsc b6lowych (przy ruchu odwiedzenia trzeba ustalic dolny kat lopatki). Ruchy czynne z oporem, umozliwiaja wykrycie bolesnego

Badanie bolesnego barku

67

rmejsca oraz sile poszczeg61nych grup miesniowych, z tym, ze aby badanic bylo miarodajne, podczas jego trwania nie moze dochodzic do ruchu w stawie!

Miesnie barku testuje site 6 ruchami wobec oporu.

Tabela 4

Testowanie miesni barku (wg Cyriaxa)

Ruch Dzialajace miesnie I
1. Odwodzcnic Ill. narar~icnn~ i nadgr7.cbicniow~ I
2. Rotacja zewnetrzna 111. podgrzcbicniowy i obly mniejszy
I
3. Rotacja wewnetrzna 111111. podlopatkowy, najszerszy grzbietu, piersiowy wiekszy.]
obl~ wiQkszy, I
4. Przywodzcnie 111m. najszcrszy grzbietu, picrsiow~ wir,;ksz~, obly wir,;ksz~ I
5. Zginanie lokcia dluga glowa m. dwuglowcgo, I
6. Prostowanie lokcia 111. tr6jglowy. I A oto najczesciej spotykane sytuacje:

I . Ograniczcnie ruchow hiernych i czynnych poehodzenia stawowego:

- najbardziej ograniczone jest odwodzenie, w mniejszym zakresie rotacja zewnctrzna, zas najmnicj rotacja wewnetrzna

Uwaga! Odczyn zapalny stawu moze bye nie tylko pourazowy ale takze na tie zmian zwyrodnieniowych lub idiopatycznych:

2. Ograniezenie ruchow biernyeh i ezynnych pochodzenia pozastawowego - najczestsza przyczyna jest ostre zapalenie kaletki maziowej pod m. naramiennym;

3. Staw wykazuje pclen zakres ruchow biernych, bol pojawia si~ tylko przy jednyrn z ruchow ezynnyeh.

W gr<,; wchodzi zapalenie (uszkodzenie) scic;gna, przy czym bolesny ruch

wobec oporu wskazuje na to, kt6re scicgno jest zajete.

I tak gdy bolesne jest ".' .. " • .'

- odwodzenie - m. nadgrzcbieniowy,

- rotacja zewnetrzna - m. podgrzebieniowy,

- rotacja wewnetrzna - m. podlopatkowy.

4. WUZIlC zuaczcnic diagnostyczue rna tez badauie dotykicm. W przypudku np. zapalenia sciegna m. nagrzebieniowego bolesnosc miejscowa wskazujc na chory odcinek. Jesli jednak stwierdza sie tylko bolesnosc miejscowa, ale nie wystepuje b61 przy ruchach wobcc oporu, najbardziej prawdopodobnc jest zapalenie kaletki pod m. naramiennym.

,.

68

Bolesny bark

Badanie bolesnego barku

69

5. Stwierdzenie oslabienia koriczyny lub braku ruchu. W gre wchodzi przerwanie sciegna lub uszkodzenie nerwu.

I tak:

- przerwanie sciegna m. nadgrzebieniowego powoduje zniesienie czynnego odwodzenia oraz b61 przy odwodzeniu biernym,

- neuropatia nerwu piersiowego dlugiego uposledza czynne rotowanie lopatki (porazcnie m. zebatego przedniego), dlatego czynne odwodzenie jest ograniczone do 60', zas odwodzenie bierne pozostaje w pelnyrn zakresie i jest niebolesne, - neuropatia nerwu nadlopatkowego wywoluje bol lopatki,

- ncuropatia nerwu dodatkowego powoduje, ze czynne unoszenie barku

jest ograniczone (ruchy bierne sa niebolesne i w pelnym zakresie l),

- neuropatia nerwu pachowego nie powoduje ograniczenia ruch6w biernych, ale jest przyczyna duzych zanik6w m. naramiennego,

6. Istotne znaczenie ma tez ustalenie odcinka ruchu, w jakim wystepuje bol, gdyz poszczeg61ne zaburzenia ruch6w w stawie barkowym moga wskazywac na okreslona patologie.

I tak:

- brak ruchu w stawie ramiennym (tzw. zarnrozenie) i odwodzenie ramienia w granicach ok. 60' dzieki ruchomosci lopatki, wskazuje na zapalenie tkanek okolostawowych;

:' - ruchomosc lopatki przy ustawieniu sie ramienia w przywiedzeniu dowodzi oslabienia m. nadgrzebieniowego, np. porazenia lub calkowitego przerwania stozka sciegnistego;

- bolesnosc w momencie odwodzenia ramienia ponad 90' i nastepcze ograniczenie ruchu do stawu lopatkowo-zebrowego wskazuje na uszkodzenie w stawie barkowo-obojczykowyrn;

- zalamanie sie gladkiego ruchu w czasie odwodzenia na odcinku 75'-120' sugeruje patologie okolostawowa, np. w przcbiegu uszkodzenia pierscienia rotatorow lub choroby scicgna dlugicj glowy Ill. dwuglowego.

Zalamanie ruchu wynika stad, ze w odwiedzeniu do kata ok. 70' guzek wiekszy wraz z przyczepem stozka sciegnistego i lezacym pod nim sciegnem m. dwuglowego ulega scisnieciu pod wyrostkiem barkowym i wywoluje b6I. W celu unikniecia b61u dalszy ruch chory ogranicza do stawu lopatkowo-zebrowego. Jesli dalszy ruch staje si<; nicmozliwy. guzck wickszy ulcga obnizcniu pod wyrostkicm barkowym (na odcinku odwodzenia miedzy 120' a 130'). W wyniku tego staje sie rnozliwe bezbolesne dalsze unoszenie ramicnia w stawie ramiennym.

Przyklady zespolow bolowych barku

- ograniczone bolern jest czynne unoszenie ramienia, takze ograniczony (b61!) jest zakres ruchornosci biernej.

Proba ruchu wbrew oporowi wykazuje miesnie silne oraz brak bolu,

Rozpomanie: przyczyna b610w jest zapalne nacieczenie torebki stawowej i jej wrazliwosc na rozciaganie.

- ograniczone bolern jest czynne unoszenie ramienia;ruchy bierne sa takze

ograniczone bolem,

Miesnie sa silne przy pr6bie ruchu wbrew oporowi i nie ma bolesnosci. Ruchy rotacyjne utrzymuja sie prawie w granicach normy.

Kaletka maziowa jest bolesna przy ucisku.

Rozpomanie: ostre zapalenie kaletki maziowej pod m. naramiennym. Uwaga! Bol narasta w ciagu kilku dni i promieniuje ku dolowi.

- przy czynnym unoszeniu ramienia pojawia sie objaw bolesnego luku; ruchy bierne S,! niebolesne, 0 pelnyrn zakresie. Ruchy z oporem wykazuja silne miesnie i brak bolu.

Rozpoznanie; przewlekle zapalenie kaletki pod m. naramiennym.

- czynne unoszenie ramienia w pelnym zakresie. Ruchy bierne takze

w pelnym zakresie, z tym, tc w koricowym odcinku ruchu wystepuje bol.

Ruchy z oporem S,! silne i niebolesne.

Rozpoznanie; skrecenie stawu barkowo-obojczykowego,

- unoszenie ramienia w pelnym zakresie, z tyrn, te pojawia sie tzw.

bolesny luk, Ruchy bierne takze w pelnym zakresie niebolesne.

Proba odwiedzenia ramienia wobec oporu wywoluje bol.

Rozpoznanie: Zapalenie sciegna m. nadgrzebieniowego.

Uwaga! Bolcsny luk dowodzi, rc proccs chorobowy dotyczy sciegna Ill. nadgrzebieniowego oraz, ze jest on umiejscowiony powierzchownie w miejscu przyczepu sciegna do kosci.

- unoszenie ramienia w pelnyrn zakresie, ale istnieje tzw. bolesny luk,

Ruchy bierne niebolesne, w pelnyrn zakresie.

Bol przy rotacji zcwnctrzncj wobcc oporu.

Rozpoznanie: Zapalenie sciegna m. podgrzebieniowego.

- unoszenie ramienia w pelnyrn zakresie, ale istnieje tzw. bolesny luk. Ruchy bieme niebolesne w pelnyrn zakresic. Bol przy rotacji wewnetrznej wobec oporu.

Rozpomanie: Zapalenie m. podlopatkowego.

...

e.

70

Bo{eSHY bark

Jakkolwiek prawda jest ze metoda algorytm6w daje najwieksza gwarancje postawienia prawidlowego rozpoznania, to jednak dla porzadku nalezy przedsrawic wszystkie mozliwe przyczyny b616w barku.

Ponizszych zestawieri dokonal G. Padberg", A oto one: (tab. 5-9)

Tabela 5

Zaburzenia rozwojowc jako przyczym. bolcsnego barku **

I. Anomalic przyczcpow micsni pochylych (przcdnicgo i srodkowcgo):

2. Zebra szyjne (lub jego wl6knisty zalazck) (lZW. nozyce obojczykowo-zcbrowe);

3. Wysokie polozenic, przerost lub dcformacja I zebra;

4. Przerost guzka rn. pochytego na 1 zebrzc;

5. Anornalie 111. pochylego przcdniego (niekicdy w zcspole z zcbrern szyjnym);

6. Odchylenia budowy, miejsca wyjscia i przcbicgu splotu rarnicnnego;

7. Odchylcnia micjsca wyjscia i przebiegu naczyri krwionosnych;

8. Dcformacjc klatki piersiowcj zrnicniajacc jej wymiar boczny;

9. Urazy (posrcdnic lub bezposrcdnic) 111. pochylcgo przcdnicgo z nasicpowyrn

krwiakicm. obrzckicm i nasicpczymi zwloknicniami;

10. Ostrc zakazcniu i nastcpczc zapalenic 111. pochylcgo; I I. Odchylcnia krzywizn krcgoslupa;

12. Tzw. opadniccic bark6w (postawa typu zrncczcnia)

Tabela 6

Bolcsny bark w przebicgu chorob naczyri krwionosnych

1. Ostra nicdroznosc tetnicy:

2. Przcwlckly proccs unicdrozniania tctnicy;

3. Choroba Raynanda itp. palo logic;

4. Erytromcgalia itp. patologie:

5. T<;tniaki;

6. Przetoka tctniczo-zylna:

7. Ostre zapalcnie zyl:

8. Przewlekla niewydolnosc ukladu zylncgo:

9. Ostrc, rozlanc zapalcnic naczyri chtonnych;

10. Przcwlck ly llhr/.~·k linuaryczny.

* Padberg G.: Brachialgia - a differential diagnosis. w ksiazcc: Pain in shoulder and arm, cd. 1.M. GI1::ep, MAJ. Lemmens, 0.8. Roos, H. Urschel, Maninus NijkoIT Publishers, The Hague 1979. *1hcczn. charakterysryczna jest. i.e b61e barku pojawiaja sie dopiero po 20 roku i.ycia!

Badanie bolesnego barku

71

Tabela 7

Bolesny bark w przebicgu chorob i uraz6w nerw6w

I. Uszkodzcnia centralnego ukladu nerwowego

- guzy, cysty, wazopatie,

- stany zwyrodnieniowe

(syringomielia, amiotroficzne stwardnienie boczne, stwardnienie rozsiane, Parkinsonay

- stany zapalne,

- zaburzenia krazenia,

- urazy rnechaniczne,

- mielopatia szyjna.

choroba

2. Uszkodzenia korzeni

- guzy • I

(guzy pozardteniowe, guzy korzelli)

- uszkodzenia mechaniczne, dyskopatia szyjna, czynniki natury mechaniczno-statycznej,

zapalenia, zaburzenia kr'li.enia. !

3. Uszkodzcnia splotu ramienncgo - guzy,

- stany zapalne i zatrucia,

- zaburzcnia krazenia,

- torbicl okolokorzeniowa

(Llrazy zewnetrzne. uciski i rozciqganie, zebra SZ)~lIe, zespo! min. pocliyiych, tetniak, . zespot IZw. ,,1I0ZYC obojczykowo-zebrowych, zespol I zebra piersiowego, zespo! I wyrostka kruczego, m: piersiowego mniejszego, nadmiernego odwodzenias, zaburzenia ~ statyczne, idiopatyczna nocna dyzestezja.

4. Uszkodzenia nerw6w obwodowych w wyniku - zwichniec

zlarnari

rozerwari tkanek ran drazacych ucisku

(zcspol lunclu n. lokciowcgo, zcspolu ciasnoty kanalu nadgarstka) nerwiaka

guza

zapalcnia

neuralgi n. skalistego wickszego ncurogcnncgo zaniku micsni

udruchowej dystrufii wsp(,ln.lIml"j i klllll.algii klcbczakonaczyniaka

72

Bolesny bark

Tabela 8

Bolesny bark w przebiegu chor6b ortopedycznych

I. Uszkodzcnia kregoslupa szyjnego
- pochodzenia urazowego
(zfalllallia, zwichniecia, skrecenia, zapalenia stawow kregoslupay;
- pochodzcnia nicurazowcgo
(zapalenie sta\Vow kregoslupa, zakozenie krozka ntiedtykregowego, ropne zapalenie
kosci, gruilica, kila, guzy)
2. Uszkodzenia barku i okolobarkowe
- pochodzenia urazowego
(zialllania, zwichniecia. skrecenia. przerwania sciegien, zapalenia kaletek, wy/ew
krwawy do torebki stawoweji
- pochodzenia nieurazowego
(ostre zapalenie llaez)'l! chlonnych, zapaienie stawu, ropn.e zapalenie kosci, gruilica,
artropatia neurogenna, zapalenie [ciegien i pochewek sciegnistych. zapalenie tkanek
okolostawowych, gosciec tkanek miekkich, guzy)
3. Zapalenia miesni, zaburzenia mctabolizmu, pourazowe miopatie, zaburzenia krazenia,
"LIZY, stany kurczowe, zesp61 "sztywnego czlowieka" (Stiff-man Syndrom). Tabela 9

Bolcsny bark w przcbicgu chorob wewnetrznych

I. PILIca - gul.y zlosliwe
- wl6kniako-nerwiaki
- zapalenia
2. Przelyk - kurcz
3. Scree - miazdzyca tetnic wieticowych,
- nicdroznosc tetnic wiericowych,
- kilowe zapalenic aorty,
- tetniak aorty,
- zapalcnic osicrdzia.
- napadowy czcstoskurcz,
4. Srodpiersie - guzy,
- zapalenia,
5. Przepona - przcpuklina rozworu.
- odprzcponowe zapalcnie oplucnej,
... z.uor pluc,
- patologie podprzeponowe,
a) - b61e prornieniujace do lewego barku - uszkodzenie sledziony,
zapalenie trzustki, rak trzustki, pekniety wrz6d trawienny,
b) - b61e prornieniujace do prawego barku - cholecystopatia,
hepatopatia, ropieri podprzeponowy, pekniety wrz6d trawiennv. Badanie bolesnego barku

73

Uwazny czytelnik, po zapoznaniu sie z wyzej przedstawionymi zestawieniami Padberga moze zniechecic sie nie tylko do studiowania below barku ale takze do kontynuowania czytania niniejszej ksiazki, co nie powinno rniec miejsca!

Tak sie szczesliwie sklada, ze wspotczesny postep wiedzy umozliwia wykrywanie jednosci w gaszczu poszczegolnych objawow, a co za tym idzie satysfakcje z rozpoznawania rzeczywistych przyczyn below barku i odnajdywania swego miejsca w leczeniu, bez wzgledu na wykonywana specjalnoscl

Podkreslenia jednakze wymaga to, ze 0 ile leczenie bolesnego barku rnoze zazwyczaj prowadzic jeden lekarz, to do postawienia prawidlowego rozpoznania potrzeba z reguly wielu specjalistow, ze wymienimy tylko - ortopede, neurochirurga, specjaliste chirurgii naczyniowej, radiologa i, nierzadko, interniste,

Dopiero postawienie wlasciwego rozpoznania umozliwia wdrozenie potrzebnego Ieczenia, a co wazne ustalenie priorytet6w i kolejnosci wlaczania w proces terapeutyczny specjalistycznych dzialari.

W dalszych rozdzialach ksiazki przedstawione zostana glowne przyczyny etiologiczne b616w barku oraz wynikajace z nich okreslone zespoly chorobowe.

Zrozumienie mechanizmow etiologieznych oraz poznanie podstawowych zespolow chorobowych daje gwarancje rzetelnego leczenia bolesnego barku.

Badania obrazowe

Postep w dziedzinie diagnostyki bolesnego barku jest wyznaczony przez badania dodatkowe. 0 niezwyklej skutecznosci badari obrazowych najlepiej swiadczy por6wnanie mozliwosci diagnostycznych artroskopii barku i magnetycznego rezonansu jadrowego.

Dzicki wsp6lczcsnyrn badaniorn obrazowym stalo sie rnozliwc precyzyjnc rozpoznawanie czynnik6w etiologicznych bolesnego barku oraz stosowanie leczenia przyczynowego - tak zachowawczego jak i operacyjnego.

Wiekszosc specjaJist6w jest zgodna, ze kazde badanie obrazowe winno bye poprzedzone rzetelnym badaniem klinicznym, naturalnie z wyjatkiern ostrych urazow, kicdy (0 np, przcgladowc zdjccic harku musi bye wykonane jako pierwsze.

Bez wzgledu na dostepne najnowsze metody obrazowania konwencjonalne badanie rentgenowskie nie stracilo nie na wartosci.

Zwykly standardowy radiogram umozliwia wykrycie wiekszosci patologii kosci tak w stawie ramiennym, jak i w stawie obojczykowo-barkowyrn. Co

74

Bolesny bark

wiecej, to urnozliwia on tez posrednio ocene wspolisrniejacych zmian w obrcbie kosci w przebiegu zespolu ciasnoty stawu podbarkowego czy choroby stozka rotarorow.

a

2

b

c

Rye. 53. Badanie radiologiezne: a-c - projekcja przednio-tytna dostarcza pozytecznych informaeji tak

w sprawach pourazowych (1 - zwichni~cie stawu obojczykowo·barkowego) jak zmianach przewleklych (2 - destabilizaqa stawu: 3 - choroba stozka rotatorow; zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-oboiczykoweqo): d- projekqa boezna UesJi mozhwe jest odwodzenie ramienia) umozliwia ocene panewki ,glowy kosci rarruennej, wyrostka kruczego, wyrostka barkowego oraz obojezyka; e - projekcja przez klatke prersiowa Gesli chory nie rnoze odwiesc koriczyny) pozwala ocenic struktury jak na ryc. d;

f - proJekCJa styczna do trzonu lopatki urnozjwia ocene wewnetrzna powierzchni lopatki i stykajqce sill z niq zebra (np. w zespole trzaskajqcej lopatki).

Badanie rentegowskie

Prccyzyjua occna xtawu podh;lrk()w~g() wYlliaga .') projckcji:

I. Projekcja przednio-tylna.

Umozliwia occnc szpary stawowej oraz odstcpu glowy kosci rarniennej od wyrostka barkowego. Nadmierna sklerotyzacja wyrostka barkowego (tzw,

Badanie bolesnego barku

7S

objaw brwi) i/Iub guzka wiekszego wskazuja na istnienie zespolu ciasnoty i/Jub chorobe stozka rotatorow barku. Oprocz tego mozliwe jest wykrycie zwapnieri w obrebie koricowego odcinka miesnia nadgrzebieniowego (zrniany w m. podgrzebieniowym wymagaja skrecenia rarnienia do wewnatrzl)

2. Projekcja pachowa.

Urnozliwia wykrycie sklerotyzacji, zwapnieri i wyrosli kostnych w obrebie guzka mniejszego. Sptaszczenie guzka mniejszego moze wskazywac na przerwanie m. podlopatkowego (jak tez znaczne podwichniecie do przodu glowy kosci ramiennej).

Ponadto projekcja ta umozliwia wykrycie zaryglowanego, tylnego zwichniecia glowy kosci ramiennej, niewidocznego w projekcji przednio-tylnej.

3. Projekcja wlotu klatki piersiowej (Morrison-Bigliani).

Uwidacznia krawedzie kostne stawu podbarkowego (oraz umozliwia ocene morfologii wyrostka barkowego), jak tez wyrosla kostne umiejscowione na jego dolnej powierzchni (w przypadku zespolu ciasnoty). Projekcja ta jest bardzo wskazana dla kontroli po akromioplastyce.

4. Projekcja przednio-tylna 30· leu dolowi (Rockwood).

Jest ona pomocna dla uwidaczniania wyrosli kostnych na bocznej krawedzi wyrostka barkowego oraz dolnych wyrosli obwodowego odcinka obojczyka. Zaznaczyc nalczy, zc wymicnionc wyrosla mogu sie nic ujawniac ani na standardowych zdjeciach przednio-tylnych, ani w projekcji wlotu kJatki piersiowej.

5. Projekcja stawu obojcrykowo-barkowego (Zanca).

Zmiany patologiczne w obrebie stawu obojczykowo-barkowego S'I sprawa czesta u pacjent6w z zespolern ciasnoty stawu podbarkowego lub z choroba stozka rotatorow barku. Przeoczenie tych zmian moze bye przyczyn& zlego wyniku akromioplastyki. Co wiecej, to zmiany niewielkie, jak np. osteoliza obwodowego odcinka obojczyka jednakze bedaca ir6dlem bolesnego barku, mega bye wykryte jedynie sposobami radiologicznymi.

Konwencjonalne badanie radiologiczne odgrywa niewielka role w diagnozowaniu nicstuhi lnoxci xtuwu r.unicnncgo od momcntu wprowadzcnia kornputcrowcj artroskopii. Milito 10, hudanic rudiologiczuc wykrywa objuw l lill-Suchsn czy objaw Bankarta. Wykrycie zmian w kosci umozliwia posrednio ustalenie zakresu niestabilnosci. I tak projckcja styczna (Saxer-Johner Hermodsson) oraz projckcja rowka (Stryker) uwidacznia tylny objaw Hill-Suchsa, projckcja Bernageau (zmodyfikowana przez Rescha) oraz projekcja West-point wykry-

76

Bolesny bark

waja nadzerki i ubytki kosci w okolicy przednio-dolnego brzegu obrabka stawowego.

Uwagal Niedoswiadczony lekarz, opierajacy rozpoznanie bolesnego barku na badaniu radiologicznym kreguslupa szyjnego i barku, wykrywa z reguly odchylenia od normy w obrebie kregoslupa (zazwyczaj tzw. zmiany nieme!). Stad juz tylko krok do bledu diagnostycznego i nieskutecznego leczenia.

Artrografia

Jest to doskonaly spos6b wykrywania pelnych rozerwari stozka rotatorow, jakkolwiek nie uwidacznia rozleglosci uszkodzenia oraz obkurczenia sie kikutow, Ponadto badanie stanowi dobra dokurnentacje przebiegu zarastajacego zapalenia torebki srawowej.

Badanie ultradzwiekowe

Jest to bardzo czula metoda wykrywania patologii kaletki podnaramiennej oraz srozka rotator6w barku (zmiany te r6wnie dobrze wykrywa NMR ale badanie jest znacznie kosztowniejsze i nie zawsze szybko dostepne). Trudnosc sprawia wykrywanie uszkodzeri niewielkich (czesciowych) szczeg61nie na powierzchni stawowej stozka rotatorow. Z zasady badanie wykrywa uszkodzenia przekraczajace 0,5 cm.

Komputerowa artrografia

Badanie jest uzyteczne w wykrywaniu uszkodzeri brzegu obrabka stawowego, patologii glowy kosci ramiennej oraz nadmiernego przodopochylenia panewki lub jej splaszczenia - dajacych predyspozycje do niestabilnosci stawu ramiennego. Badanie wykrywa objaw Hill-Sachsajak tez rozciagniecie torebki stawowej.

Magnetyczny rezonans jadrowy

Jest to najbardziej niezawodna technika badania w wiekszosci zmian chorobowych, tak wewnatrz jak i dookola stawu ramiennego.

Tak wicc badanic znajdujc zastosownnic w patologii stawu podbarkowcgo - ucisk stozka rotarorow przcz kostne jak tez wlokuisto-chrzestne twory, przerwaniach stozka, tluszczowym zwyrodnieniu miesni, niestabilnosciach, uszkodzeniach obrabka i glowy kosci ramiennej, w zakazeniach i guzach.

Badanie bolesnego barku

77

Artroskopowa diagnostyka stawu ramiennego

Mimo rozwoju nowoczesnych technik obrazowania artroskopia nie tylko nie stracila na wartosci ale zapewnia najwyzszy odsetek prawidlowej diagnozy, jak tez urnozliwia diagnostyke funkcjonalna oraz stwarza mozliwosci leczenia operacyjnego.

W chwili obecnej przyjeto poprzedzac artroskopia wiekszosc otwartych technik operacyjnych (na tym samym posiedzeniu).

" Tak co godzina rosniemv, dojrzewamy, tak co godzina gllijemy, gnijemy!

I tak sil' konczy opounesc"

William Szekspir"

III. BOLE BARKU SPOWODOWANE PATOLOGI1\ NACZYN KRWIONOSNYCH I NERWOW OBWODOWYCH

~ ~: ~:::~~: ~n~~r } Rozw6r mm. pochylych

3 Fasciculus medialis }

4 Fasciculus posterior SplOI barkowy

5 Fasciculus taterane

6 V. subclavla

7 A. subclavia

~ g~s~~jla } ~Noiyce~ obo;Czykowo-iebrowe 10 A. axi.arls

11 N. rnuscutocutaneus 12 N. medianus

13 N. utnerts

14 N. cutaneus antebrach~ ulnans , 5 N, cuteneus brachil ulnarls

16 N. radialis

17 N. ax.Uiaris

18 Nn.ln\ercoslales I et u 19 N. intercostobrachialis 20 M. subscapularis

~1 ~r·~~':'r~I~~~~s/n. pectoralis minor 54

* .Jak warn sie podoba", przcklad Leona Ulricha

B6l nieodlacznie towarzySZ<lCY wszelkim angiopatiom i neuropatiom obwodowym, przy czym z reguly dochodzi do jednoczesnego ucisku czy rozciagniecia i naczyri i nerw6w.

Charakter b6l6w jest rozny, zmienne tez jest jego nasilenie i czas trwania. I tak w chorobie Rayauda b61 nachodzi falami i ma zwiazek z temperatura otoczcnia. W 7.Cspole ciasnoty g6rnego wlotu klatki piersiowej b61 (i przeczulica) wystepuja przy unoszeniu koiiczyny nad glowe.

,

Rye. 54. Sehemal ukrwienia

i unerwienia okoliey obreczy barkowei (wg. Mumenlhalera, zmodyfik.).

B6le barku spowodowane patologiq naczyti ..

79

Rye. 55. Przebieg naezyr\ i nerw6w w dole paehowym (wg. Pernkopfa).

Rye. 56. Nad- i podobojezykowe, miesniowe przyezyny ucisku naczyn i nerw6w.

80

Bolesny bark

W przypadku zarastania swiatla tetnicy wystepowanie bolu zwiazane jest z praca miesni, zas w ucisku nerwow ze zmianami ustawienia stawow.

Objawami uposledzenia krazenia, oprocz bolu sa (tab. 10):

Tabela 10

Gtowne objawy zaburzeri krazenia w naczyniach obwodowych

,-----------------------------------------------~

.,i - bladosel' Ilubb zasinicnidc sk6ry I'

- zgorzc u stan przc zgorzc 1Il0WY ,

- zanik skory, tkanki podskornej i rniesni

- oslabienie [ali tetna i obnizenic cisnienia krwi

- slyszalne szmery

- dodatnie testy (patrz rye. 25)

Do objawow ucisku (lub rozciagania) nerwow obwodowych zalicza sie (tab. II)

Tabela II

Gtowne objawy ucisku (lub rozclagania) nerwow obwodowych

- zaniki micsniowc

- zaburzcnia czucia

- utrata zrccznosci ruchow (lub nicmoznosc wykonywania ruchow prccyzyjnych)

- zaburzcnia potliwosci skory

- wystcpowanic tzw, jczykow spusiowych h6111 (trigger points) w przcbicgu ncrwow

obwodowych

Pacjentow podzielic mozna na 2 grupy:

- z objawami statycznego ucisku tetnicy lub nerwu i trwalymi zmianami unaczynienia i unerwienia,

- z objawami przejsciowego (nawracajacego) niedokrwienia lub czesciowego odnerwienia koriczyny.

Czynniki etiologiczne

Draznic wlokna sympatyczne czy naczynio-ruchowe tetnicy podobojczykowej moze miesieri pochyly przedni - czy to z powodu odchyleri ksztaltu i przyczep6w oddzielnic, czy tez w polaczeniu z zebrern szyjnym. Trzeba dodac, i.e zaburzcnia rozwojowc ruogu zmicnic przcbicg wlokicn ncrwowych w stosunku do miesnia pochylego oraz zeber prawidlowych i zeber szyjnych. Splot ramienny nie tylko moze wychodzic z segmentu wyzszego czy nizszego, ale moze tez wykazywac odchylenia w zakresie swych skladowych. Naczynia krwionosne moga przebiegac inaczej niz norrnalnie. I tak prawa tetnica

Bole barku spowodowane patologiq Ilaczyli ...

81

podobojczykowa moze wychodzic bezposrednio z tetnicy glownej; tetnica czy zyla podobojczykowa rnoga przebiegac z przodu, od tylu lub przez m. pochyly przedni. Tetnica poprzeczna szyi moze przebiegac ponad, przez lub ponizej splotu nerwowego.

Z innych czynnik6w wywolujacych bole barku nalezy wymienic:

- odchylenia w zakrcsie koscca klatki piersiowej, zrnieniajace boczny wymiar g6rncgo otworu klatki piersiowej;

- urazy, bezposrednic lub posrednie uszkadzajace m. pochyly przedni i powodujace nastepcze krwawienia oraz pozne zwloknienia uciskajace wlokna nerwowe i tetnice podobojczykowa;

- ostre stany zakazne wywolujace zapalenia miesnia pochylego;

- zmiany krzywizn strzalkowych szyjno-piersiowego odcinka kregoslupa

umozliwiajace wystepowanie nieprawidlowych sil pociagania za I zebro lub zebro szyjne;

- typowa dla sylwetki osoby starszej nieprawidlowa postawe ciala (postawa typu zrneczenia).

Bole barku moga wywolywac okreslone pozycje ciala, utrzymywane przez kilka godzin dziennie. I tak np. moga to bye roznorodne prace domowe, jak tez zajecia w rodzaju pisania recznego, pisania na maszynie, czytanie, ogladanie telewizji, lub tez prowadzcnic samochodu - w zwiazku z dlugotrwalym zgieciern czy przeprostem szyjnego odcinka kregoslupa i towarzyszaca temu statyczna prac~ miesni,

Oprocz wymienionych wyzej przyczyn ucisku naczyri i nerwow nalezy jeszcze wyrnienic odchylenia anatomiczne, ktore w miare uplywu lat, wraz ze zmianarni statyki ciala (postawa) i nawykarni ruchowymi (czynniki zawodowe) nabieraja coraz wiekszego znaczenia..., -, ..

Wcdlug Todda moze dojsc do:

- ucisku wlokien nerwowych przy przechodzeniu miedzy przednim i srodkowym miesniern pochylyrn szyi (z powodu roznicy przyczepow);

- wlokna nerwowe i tetnica podobojczykowa moga zostac ucisniete przy krzyzowaniu sie z prawidlowyrn I zebrem lub zebrem szyjnym;

- ucisku micdzy wyzcj wymicnionymi i obojczykicm. Oczywiscic do objawow dojdzie szybciej, gdy pierwsze zebro jest polozone wysoko, jest przerosniete, lub tez ma nietypowy ksztalt i przebieg oraz gdy jest przerosniety guzek pochyly na pierwszym zebrze.

.,

,J

"

X2

Bolesny bark

Zespol ciasnoty gornego otworu klatki piersiowej

Jakkolwiek od opisania przez Roba i Standevena zespolu ciasnoty g6rnego OI'Woru klatki piersiowej, czyli zespolu ucisku peczka naczyniowo-nerwowego, jako odrebnej jednostki klinicznej.uplynelo ponad 30 lat, rozpoznanie tego zespolu chorobowego nadal przysparza klopotow lekarzom wielu specjalnosci. Przewazaj&CCl liczbe chorych stanowia kobiety (4: I).

Rye. 57. Ucisk lfllniey podobojczykowej przez slaw rzekomy obojczyka.

Rye. 58. Uniesienie (ueisk) splolu ramiennego przez zebro szyjne.

Przyczyny zespolu ciasnoty g6rnego otworu klatki piersiowej moga bye r6znorodne; ttumaczy to trudnosci, na jakie natrafiaja klinicysci w ustaleniu rZeczywistego podloza choroby.

I tak, przyczynami objaw6w i dolegliwosci mega bye: zespol rniesnia POChylego, zebro szyjne, ciesri zebrowo-obojczykowa, zespol nadrniernego odwodzenia ramienia, ucisk miesnia piersiowego mniejszego, uszkodzenia obOjczyka, wyrosla chrzestno-kostne, pourazowe kostnienie, zwapniale wezly chlonne, zakrzep zyly podobojczykowej, tzw. przerywane zamykanie tetnicy POdobojczykowej oral, usidlcnie nerwow.

Przyjruuje si~, ze gl6wnymi anatomicznymi przyczynami ucisku na ncrwy i naczynia sa:

- zebro szyjne,

* 'rhoracic outlet syndrome.

861e barku spowodowane patotogiq Jlaczy/f ...

83

Rye. 59. Ucisk peczka naezyniowo·nerwowego w zespole m. pochylego

przedriiego. Szeroki przyczep m. pochylego przedniego unosi

t. podoboiczykowa napinaj,!c j,! i uclskaiac - gl6wne objawy!

1 zebro

84

Bolesny bark

Ryc. 60. Patomechanizm zespolu m. pochytego przedniego. Po zwezeniu tr6jkqta mm. pochytych (male

strzalki) oraz nastepczeqo zwezenia przestrzeni obojczykowo-iebrowej w czasie pracy rniesni (strzalka czerwona) (a)

dochodzi w czasie gl~bokich wdech6w (i wyciqg6w za czaszkel) oraz skrecania glowy na stron~ chota (b)

(wg Bakkera i Caillieta, zmodyfik.).

M. scalenus anticus at scalenus medius

Clavicula

V. subctavla A. subclavia

Plexus brachlalis

I zebra

a

o o

L

~

uniesienie

____ zebra

~

Clavicula

=-~_'~~~~~i=V. subclavia

~ A. subclavia

M. scalenus anticus ,..-.",,::r--et scalenus medius

Plexus brachiaUs

ucisk

~~-

Ryc. 61. Zebrowo-obojczykowy ucisk peczka naczyniowo-nerwowego

w przypadku opadniecia ramion (postawa typu zmeczenia]

(wg Fairbairne'a i wsp., zmodyfik.).

Bole barku spowodowane patologiq nacZYli ...

85

Plexus brachialis

b

M. scalenus medius -----,

Tetnlak ----'a._..;,;l\ t. podobojczykowej

I iebro I anomalia przyczepu ---,"", m. scalenus medius

M. scalenus anterior

a

Ryc. 62. Ucisk peczka naczyniowo-nerwowego spowodowany anomaliami rozwojowymi przyczep6w mm. pochylych: a - zebro szczqtkowe i anomalia przyczepu m. pochylego srodkowego; b - wl6kniste potqczenie m. pochylego przedniego z m. pochytym srodkowym.

- rniesieri pochyly przedni,

- ciesri obojczykowo-zebrowa,

Objawy. GI6wnymi objawami, kt6re sprowadzaja chorego do lekarza, sa: b61, zaburzenia czucia, zaniki miesniowe i niedowlady.

Ostry, staly lub naprzemienny b61 umiejscawia sie w barku i szyi i promieniuje ku obwodowi koriczyny; b61 rnoze tez promieniowac ku tylowi - do lopatki, do przodu - do okolicy piersiowej, przysrodkowo i ku g6rze - do wyrostka sutkowatego i potyliey (b6le glowy!).

Zaburzenia czucia z reguly dotycza dorzecza nerwu lokciowego; wyjatkowo nerwu prornieniowego.

Czestyrn objawem, nawet w srednio zaawansowanyeh przypadkaeh, sa niedowlady i zaburzenia koordynaeji rueh6w, kt6rym towarzyszy latwa rneczliwosc koriczyny.

Znamicnnc jest, zc (pomijajqc objawy subklinicznc) objawy ucisku tctnicy nie wystepuja, kiedy ehory siedzi lub lezy. W momencie odwiedzenia rarnienia i rotaeji zewnetrznej (pozyeja siedzaca) zazwyezaj doehodzi do oslabienia tetna i pojawienia sic szmer6w w okoliey 1/3 dalszej obojczyka. Towarzysza

86

Bolesny bark

tcmu objawy niedokrwienia - zbledniecie skory, oziebienie oraz rozlany b61, zdretwienie oraz szybkie meczenie.

W pelni wyksztalcone dodatkowe zebra szyjne zazwyczaj wywoluja objawy naczyniowe. Z kolei zawiazki zeber (czy wl6kniste pasrna) stanowia przyczyny objaw6w neurologicznych (korzenie Cs-Thr).

Tak wiec badanie kliniczne rnusi obejmowac: stan miesni, unaczynienia i unerwienia w obrebie szyi, barkow i koriczyn gornych, wlaczajac badanie czucia w zakresie nerwow promieniowego, lokciowego i posrodkowego, a takze opukiwanie i uciskanie splotu ramiennego oraz szyjnego i piersiowego odcinka kregoslupa.

Zwraca sie uwage na postawe ciala, syrnetrie koriczyn g6rnych, wypelnienie zyl, zmiany zabarwienia sk6ry i istnienie zanik6w miesniowych. W obrebie paliczk6w sprawdza sie czy nie ma pekniec skory, wolno gojacych sie ran i objaw6w martwicy.

Badajac szyje, szczegolna uwage poswieca sie trojkatowi mm. pochylych oraz okolicy nadobojczykowej (istnienie miejscowej tkliwosci, oporu (wyrainy guz - zebro szyjne, ile wygojone zlamanie obojczyka, wezel chlonny itp.) Typowe dolegliwosci prowokowac moze opukiwanie lub ucisk w okolicy splotu ramiennego oraz pociagniecie ramienia w osi. Sprawdza sie takze napiecia miesniowe, sile miesni obreczy koriczyny g6rnej i rcki oraz temperature i pocenie sk6ry. Poza zbadaniem tetna na t. promieniowej wykonuje sie osluchiwanie klatki piersiowej nad obojczykiem (1/3 obwodowa).

Nalezy parnietac, ze standardowe testy prowokujace dolegliwosci wskazuja tylko na wystepowanie pozycyjnego ucisku tetnicy podobojczykowej i sa dodatnie u wielu os6b nie uskarzajacych sie na zadne dolegliwosci. I tak tetno na t. promieniowej mozc zanikac przy obr6ceniu glowy w strone przcciwna, przy sciagnieciu barkow czy uniesieniu ramion.

Niekiedy pierwszym objawem zespolu ciasnoty gornego otworu klatki picrsiowcj jest nicdroznosc tctnic palcow; test unoszenia ramion oraz test Aliena mega dac dodatkowe dane co do niedroznosci na obwodzie. W przypadku zebra szyjnego moze wystepowac tetnienie tetnicy podobojczykowej w dole nadobojczykowym. Jesli zmian jest jcdnostronna, skora reki rnoze bye chlodniejsza, wilgotna, sinoszara - z powodu neuropatii.

Po stronic ucisnictcj rctnicy srwierdza sic ohjaw Raynauda w jednym lub w kilku palcach reki, chromunic rarnicnia lub przcdramicnia przy pracy - np. polaczonej z unoszeniem rarnion, oraz oziebienie czy zasinienie skory reki.

Istnienie zwezenia tetnic zaopatrujacych koriczyne gorna mozna wykazac badajac tctno na t. podobojczykowej, pachowcj czy ramienncj, oraz przeprowadzajac test Allena.

B6le barku spowodowane patologiq naczyii ...

87

Ucisniecie t. podobojczykowej potwierdza wystapienie zmian amplitudy tetna na t. promieniowej w trakcie wykonywania ruch6w koriczyna i ruchow glowy. (nalezy zaznaczyc, ze zmniejszenie amplitudy tetna moze wystepowac takze u osob z bardzo rozwinietym umiesnieniem, bez zespolu gornego otworu klatki piersiowej!)

Istnienie ucisku wykazuja zmiany graficznego zapisu tetna na t. ramiennej w czasie wykonywania ruch6w koriczyna i ruchow glowa. Ucisk tetnicy podobojczykowej wykazac mozna za pornoca USG lub sposobern arteriografii. To ostatnie badanie jest niezbedne jesli planuje sic wykonanie zabiegu naczyniowego.

o wiele czesciej stwierdza sie objawy niewydolnosci zylnej. Typowe sa naprzemienne obrzeki ramienia oraz sinica przedramion i rak. Powiekszone zyly mozna stwierdzic po przysrodkowej stronie ramienia nad m.piersiowym ina bocznej powierzchni szyi (czesto powiekszona jest zyla szyjna). Powtarzajace sie uciski miedzy I zebrem i obojczykiem powoduja pogrubienie sci an zyly.

Tabela 12

Objawy wskazujace na zespol gornego otworu klatki piersiowej (wg Roosa

zmodyfik.)

Oslabicnie micsnie wewnetrzne reki (chwyt) miesieri trojglowy
ramienia
Chwyt szczypcowy oslabienie pola unerwienia n. lokciowego
Tkliwosc przy opukiwaniu d61 nadobojczykowy (nad splotem ramiennym) miesnie
• przykrcgoslupowe szyjne, miesieri czworoboczny
Tkliwosc przy ucisku nad sploicm rarnicnnym (sprowokowanic bolu, na ktory
kciukiem cierpi pacjcnt, jak tC7, przeczulicy w obrcbie koriczyny)
Test przcdluzonego uniesienia uczucie ciczkosci i zmeczenia koriczyny; utrata koordynacji
ranuon rcki; przcczulica w obrcbic palc6w; sprowokowanic b61t1
w obrcbic m.czworoboczncgo i ramienia (na ktory cicrpi
pacjent) opadanie koriczyny (koriczyna opada przed
uplywem 3 minut) I

Poniewaz dolegliwosci bolowe, zaburzenia neurologiczne oraz naczyniowe nasila unicsicnic ramicnia, najlcpszym sprawdziancm istuicnia zcspolu ciasnoty g6rnego otworu klatki piersiowej jest test sprowokowania bolu, Test polega na uniesieniu rak do gory i wykonywaniu ruch6w zaciskania piesci przez 3 minuty. Test ujemny to uczucie znuzenia mm. przedramienia, test dodatni - pojawienie sie bolu i dolegliwosci doznawanych przez chorego uprzednio.

...................... --------------------~--------------------

88

Bolesny bark

Objawy wskazujace na mozliwosc istnienia zespolu ciasnoty g6rnego . orworu klatki piersiowej przedstawia sic: jak nastepuje (tabela 12-13).

Tabela 13

Objawy neurologiczne wskazujace na zespol ciasnoty gornego otworu klatki piersiowej (wg Roosa zmodyf.)

-Objaw Umiejscowienie
1361 boczna okolica szyi, prz6d, lyl i czcsc g6rna barku
Przeczulica wszystkie palce, ale szczeg61nie wyrainie w obrebie palca
4i5
Niedowlad uposledzenie zrecznosci reki, szybka meczliwosc koriczyny,
oslabienie ramienia i reki Zestawienie najczestszych objaw6w w zespole ciasnoty g6rnego otworu klatki piersiowej przedstawia Tabela 14.

Tabela 14

Najczestsze objawy w zcspole ciasnoty gornego otworu klatki piersiowej

I. 1301 subicktywny boczna strona szyi, tyl i prz6d barku, rami"
2. Zaburzcnia czucia - palce (szczegolnie IV i V)
3. Nicdowlady zmnicjszenie zrecznosci rcki, szybkic mcczcnic, oslabienic
ealej koriczyny g6rnej, oslabienie micsni (dotyczy
szczeg61nie mm. kciuka, m. Ir6jglowego ramicnia, mm.
micdzykostnych)
4. Zaniki micsniowe w obrebie klebu kciuka (tylko m. abductor pollicis i m.
opponens po/licis)
5. 1361 na opukiwanie d61 nadobojczykowy (nad splotem ramiennym), rniesnie
szyi, m. czworoboczny
O. B61 przy ucisku kciukicm nad splotcm ramiennym; ucisk wywoluje len sam b61, na
kt6ry chory cierpi, oraz zaburzcnia czucia
7. Tesl uniesienia ramienia rcka wydaje sic ciezka i meczy sic, utrata precyzji
ruchow reki, zaburzenia czucia w obrebie palc6w, b61
m. czworobocznego i ramienia, opadanie konczyny -
.. - - - ... ..... koriczyua op:~~.a.pn:ed_lIplywem ;I minll.~ .. ______ . _ Czynnosci prowokujqcc (Iub uasilajace) objawy zcspolu ciasnoty g6rnego otworu klatki piersiowej przedstawia tabela IS.

- ,.. . ' . " .. .

Bole barku spowodowane patologiq IlQczyti...

89

Tabela IS

Przyczyny prowokujace objawy zespotu ciasnoty gornego otworu klatki piersiowej

Praca rniesni szyi i bark6w - unoszenie wyprostowanych rami on do g6ry
i do boku
- podnoszenie ciczkich IJfzedmiot6w
Wystawienie rniesni na dzialanie zirnna-
Energiczne cwiczenia szyi i bark6w
Napiecia i przezycia nerwowe Rozwazajac patofizjologie ciasnoty g6rnego otworu klatki piersiowej nalezy przypornniec, ze tak splot ramienny jak i tetnica i zyla podobojczykowa opuszczaja szyje i klatke piersiowa - na drodze do ramienia _:. przez wspolny tunel tkankowy, kt6rego dachem jest obojczyk i I zebro.

Do ucisku struktur naczyniowo-nerwowych dochodzi przy nadmiernym zblizeniu sic: do siebie poszczegolnych struktur anatornicznych.

W zespole ucisku zebrowo-obojczykowego do ucisku tetnicy i zyly podobojczykowej dochodzi przy sciaganiu bark6w ku tylowi i ku dolowi (powstanie tzw. nozyc obojczykowo-zebrowych), Objaw ten wykryto po raz pierwszy u zolnierzy noszacych w czasie dlugich rnarszow ciezary na rarnionach.

Czynniki usposabiajqce Wady wrodzone obojczyka

Nieprawidlowo wygojone zlamania obojczyka Stawy rzekome obojczyka

Skolioza szyjno-piersiowa

Zaburzenia rozwoju I zebra

Przerost m. podobojczykowego

Anomalie wiezadcl kruczo-zcbrowych

Test diagnostyczny: przybranie pozycji ciala jak na kornende .bacznosc''.

Wyprostowanie glowy i tulowia z r6wnoczesnym sciagnieciern ramion do tylu i ku dolowi - spowoduje oslabienie lub znikniecie fali tetna na t. promieniowej.

Co sic tyczy zcspolu nadrnicrncgo odwicdzcnia rnmicnia - pojawicnic sic objaw6w naczyniowych i ncrwowych przy powturzanym odwodzcniu ramienia, to zostal opisany juz w roku 1945 przez Wrighta. Badacz ten zwrocil uwage, ze ruchy te powcduja ucisk peczka naczyniowo-nerwowego przez sciegno m. piersiowego mniejszego, lub przez wyrostek kruczy. Jako drugie

90

Bolesny bark

micjsce ewentualnego ucisku wskazal przestrzeri zawarta pomiedzy obojczykicm i I zebrem,

Duza pomoc dlagnostyczna stanowia testy umozliwiajace wykluczenie ew, ciesni kanalu nadgarstka. Sa to: test opukiwania Tinela nad przebiegiem nerwu posrodkowego w okolicy nadgarstka; test Phalena - trwajace 60 s zginanie nadgarstka, ktorego celem jest ewentualne wywolanie objaw6w choroby oraz test sily rniesniowej klebu kciuka. Jesli ktorys z wymienionych test6w, oprocz objaw6w podraznienia nerwu lokciowego, jest dodatni, oznacza ta, ze istnieje zespol ciesni kanalu nadgarstka (nierzadko takzel).

W sklad badania majacego na celu wykrycie podraznienia korzeni szyjnych wchodzi tez opukiwanie kregoslupa - szukanie miejsc bolu, sklony glowy na boki z uciskiem glowy i bez ucisku (objaw szczytowy), odruchy z m. dwuglowego i m. trojglowego ramienia oraz testowanie poszczegolnych miesni ramienia, nadgarstka i reki.

Przeprowadzajac diagnostyke roznicowa nalezy pamietac, ze:

- zespol g6rnego otworu klatki piersiowej obejmuje zazwyczaj korzenie Cs-Thj i wywoluje neuropatie nerwu lokciowego;

- ciesri kanalu nadgarstka wywoluje wylacznie neuropatie nerwu posrodkowego;

- tyloprzernieszczenie jadra miazdzystego tarczy miedzykregowej powoduje z reguly ncuropatie nerwu promieniowcgo (C4-CS, CS-C6).

Aby przyniesc spodziewany rezultat diagnostyczny badanie kliniczne - z reguly trwajace ponad 30 minut - musi wyczerpujaco objac stan umiesnienia, ukrwienia i unerwienia szyi, barkow i calych koriczyn gornych.

Pelne badanie neurologiczne oznacza zbadanie grup miesniowych zaopatrywanych przez nerwy lokciowy, promieniowy, posrodkowy i miesniowo-skorny oraz opukiwanie i ucisk splotu ramiennego, jak tez kregoslupa szyjnego i piersiowego.

Badauia dodatkowe. Co sie tyczy badari dodatkowych to poza badaniami rutynowymi - laboratoryjnymi i radiologicznymi barku oraz kregoslupa szyjno-piersiowego, nierzadko konieczne su badania naczyniowe, przewodnictwa nerwowego i miesniowego, badanie USG oraz nickicdy inne nowoczesnc techniki obrazowania.

Nalczy pamictac, i.c w uxzkodzcniach splotu nuuicnncgo oslabicnic potcncjal6w w nerwach czuciowych stanowi objaw wczesny.

W ciasnocie gornego otworu klatki piersiowej szczegolnie, zagrozona uciskiem jest dolna cz~sc splotu, przeto objawy bedq dotyczyc w pierwszym rzedzie nerwu lokciowego.

I

Bole barku spowodowane patologiq naczy,i...

91

I tak w zespole zebra szyjnego (i jego wl6knistego zawiazka) ma miejsce obnizenie potencjalow czuciowych oraz potencjal6w ruchowych do miesni klebu kciuka.

Do zajecia g6rnej czesci splotu ramiennego dochodzi w neuropatiach splotu ramiennego (zespol Parsonage-Turner) oraz neuropatiach spowodowanych szczepieniami. Najczesciej zajete sa n. pachowy i n. nadlopatkowy.

Leczenie, Aby zastosowane leczenie przynioslo pozadany skutek, nalezy zaparnietac 4 zasadnicze prawdy (Roos).

1. Anomalie wrodzone w tej okolicy stwarzaja u pewnych os6b podloze mechaniczne do powstania zespolu, szczeg6lnie w wyniku starzenia sie narzadu ruchu.

2. Podraznienie lub ucisk splotu ramiennego stanowia przyczyne objaw6w chorobowych wok. 98% przypadkow; reszta to ucisk naczyri,

3. Ucisk tetnicy podobojczykowej nie daje objaw6w zespolu.

4. Leczenie musi polegac na usunieciu czynnika przyczynowego, a tym samym zniesieniu ucisku na podraznione struktury tkankowe.

Jdli dolegliwosci s~ niewielkie i choroba nieznacznie zaburza tryb zycia pacjenta lub nie powoduje zbytnich ograniczeii fizycznych, wystarczy, ze chory poprawi sylwetke ciala (uniesienie barkow, korekcja garbienia si~ itp.) oraz unikac bedzie czynnosci zawodowych, domowych, sportowych nasilajacych objawy chorobowe. Juz tylko pod wplywern tego dochodzi do stabilizacji procesu chorobowego, a nawet do ustapienia choroby.

W przypadku silnych dolegliwosci z reguly konieczne jest stosowanie silnych srodkow przeciwb6lowych oraz lek6w rozluzniajacych miesnie.

Uwagal Wyciagi za glowe (jakze czcsto bezkrytycznie stosowanc we wszystkich b61ach barku) S,! nie tylko bezskuteczne, ale wrecz przeciwwskazane, gdyz nasilaja objawy chorobowe z powodu rozciagania napietych miesni szyjnych.

Jesli wymienione sposoby nie przyniosa polepszenia chory staje sie coraz mniej odporny na b61, zle spi i wymaga stalego podawania silnych lek6w przeciwb61owych, nalezy sit; liczyc z nastcpowyrn zespolern odruchowej dystrofii wsp6lczulnej co powoduje grozna sytuacje blednego kola!

Trzcba mocno l.aZllac/.yc, i.e pacjcnci I. ciasnota gorncgo otworu klatki piersiowej z reguly trudno poddaja sie leczeniu zachowawczemu - fizykoi kinezyterapia, elektrostymulacja, srodki farrnakologiczne, akupunktura, itp., gdyz wszystko to razem wziete nie usuwa czynnika przyczynowego.

I

..... .. ~ --------------~~~~~--

92

Bolesny bark

Nie wolno przeoczyc momentu, od ktorego kontynuowanie leczenia zachowawczego nie rna sensu i potrzebne jest juz leczenie chirurgiczne. Najwieksze korzysci przynosi odbarczenie splotu rarniennego.

Leczenie zachowawcze

Podstawu lcczcnin zachow.twczcgo jest nauczenie pacjenta wystrzegania sic przybierania pozycji ciala i czynnosci nasilajacych, czy tez wywolujacych dolegliwosci.

Analizie podlega wykonywana praca, uprawiane sporty i zabawy rekreacyjne, jak tez pozycja ciala w czasie snu i odpoczynk6w.

Postawa ciala

Cwiczenia przed lustrern, celem prawidlowego ustawienia glowy i bark6w (uwaga na rzw. opadniete barki) oraz korekcji przodopochylenia miednicy i nastepczej hiperlordozy ledzwiowej.

Prawidlowa posrawa ciala musi bye utrzymywana tak przy staniu, jak i przy siedzeniu!

Sen

Nalezy spac na zdrowym barku z glow'! podparta plaska poduszka, Chora rcka ulozona jest na poduszce lezacej na tulowiu.

Pozycja alternatywna - lezenie na plecach, glowa i barki spoczywaja na plaskiej poduszce, rece ulozone wzdluz ciala na poduszkach.

Przeciwwskazane - spanie na chorym boku, na brzuchu oraz z rekorna ulozonyrni nad glowa.

Praca

Tak w czasic stania, jak i sicdzcnia tul6w musi bye wyprostowany. Pozycja pochylenia tulowia jest przeciwwskazana!

Praca siedzaca rna sie odbywac w pozycji podparcia przedrarnion - oparcie o biurko, stanowisko pracy itp.

Uwaga! Przedrarniona nie moga bye oparte zbyt wysoko l

Nulczy wystrzcgnc sic; prucy z rckoma unicsionymi powyzcj poziomu bark6w. Przy zdejmowaniu przedmiot6w z g6rnych p61ek nalezy korzystac ze stoleczkow, drabinek itp.

Nie wolno w chorej rece nosic ciezarow - ciezkie teczki, siatki z zakupami itp.

Bole barku spowodowane patologiq Ilaczy,i...

93

a

b

Rye. 63. Wlasciwa pozycja (odbarezaja,ea) przy pracy (a); b - przy prowadzeniu samoehodu;

e, d - w ezasie leienia.

Prowadzenie samochodu Rece na kierownicy musza bye ulozone nisko, zas sarna kierownica znajdowac blisko przy tulowiu. Pozyteczne jest opieranie bolesnej reki na podparciu (laweczka).

Pas bezpieczeristwa nie mo- ~~iii~~~~~~

ze scisle przylegac (w zadnyrn

przypadku uciskacl) obojczyka :========~C!~=,-~~iIi

chorego barku.

Zalecenia og61ne

Nalezy unikac sytuacji stre- -, sowych i konfliktowych, gdyz dochodzi w6wczas do szkodliwcgo napinania micsni szyi

i karku.

Chora reka nie powinna zwisac bezwladnie wzdluz tulowia. Aby wyeliminowac szkodliwe dzialanie sily ciez-

c

d

94

Bolesny bark

kosci wskazane jest noszenie reki w kieszeni (kurtki, marynarki itp.), ale w zadnyrn przypadku w kieszeni spodni - aby nie bylo zwisania barku!

Poniewaz nadwaga pogarsza postawe ciala nalezy przestrzegac odpowicdnicj diety. Kobiety nie mega nosic biustonoszy na kr6tkich, waskich i napietych ramiaczkach, Ciezkie piersi powinny bye podtrzymywane specjaInymi biustonoszami bez ramiaczek (lub biustonoszami typu bluzka).

Nalezy wystrzegac sic: intcnsywnych cwiczeri fizycznych wyrnagajacych wzmozonych ruchow oddechowych klatki piersiowej, z racji pociagania przez miesnie miedzyzebrowe (szkodliwe unoszenie zeber).

W przypadku narastania dolegliwosci konieczne jest ograniczenie aktywnosci fizycznej, lub odpoczynek.

Przeciwwskazane jest noszenie ciezkiej odziezy (paIta, kozuchy, sk6rzane kurtki itp.). Odziez powinna bye maksymalnie lekka ale jednoczesnie dobrze zabezpieczajaca przed utrata ciepla (lekkie swetry, puc howe kurtki itp.) gdyz przernarzniecie powoduje szkodliwe skurcze rniesni klatki piersiowej i szyi (dreszcze, trzesienie).

Techniki lecznicze

W przypadku nadmicrnego napiccia rniesni szyi i obrcczy barkowej nalczy stosowac cieple, wilgotne oklady, ultradzwicki. oklady zimnc i rnasaz. Nickicdy (rzadko) trzeba stosowac leki przeciwbolowe i rozluzniajace miesnie.

Stosowanie wyciagow za glowe (tak statycznych, jak i dynamicznych, naprzemiennych) jest przeciwwskazane gdyz przynosi tylko szkode!

Pozyteczne dzialanie przeciwb6Iowe rna przezskorna eIektrostymulacja nerw6w.

Na wstepie nalezy zawsze starac sic: zlagodzic b61 oraz zmniejszyc odczyn zapalny sposobem zawieszenia koriczyny na temblaku odbarczajacyrn splot ramienny oraz ustawiajacyrn lopatke w lekkim odwiedzeniu i uniesieniu, zas ramie w przywiedzcniu i skrcccniu do wcwnatrz.

Rekoczyny

W gre wchodzi uruchamianie innych staw6w oraz pierwszych dw6ch zeber. celern zwiekszenia przestrzeni zebrowo-obojczykowej. Uruchamia sie slaw barkowo-obojczykowy, mostkowo-obojczykowy oraz lopatkowo-zebrowy.

Dodatkowo wskuzanc jest uruchamiunic stawu poryliczno-szczytowcgo. Naturalnie, wymienione rekoczyny moga bye wykonywane jedynie przez odpowiednio przeszkolonego tcrapeute. Rekoczyny w wykonaniu nawiedzonych niefachowc6w, zwyklych spryciarzy i naciagaczy przynosza jedynie trwale szkody.

Bole barku spowodowane patologiq naczyti ...

9S

c ' ' .•

Cwiczenia postawy

Celern cwiczeri jest polcpszenie ustawienia glowy, szyi i bark6w, ze szczeg6lnym uwzglednicniern ustawienia lopatki na klatce piersiowej.

Nalezy rozciagac miesicri piersiowy mnicjszy, mm. pochyle oraz mm.

zginacze boczne szyi. .

Cwiczenia nalezy wykonywac wolno - 10 powtorzeri; w fazie poczatkowej 2 razy dziennie. Jesli dochodzi do pogorszcnia trzeba zrnniejszyc intensywnose cwiczeri, lub zrnienic pozycje ciala w jakiej wykonywane sa cwiczenia.

Cwiczenia obreczy barkowej

Pacjent siedzi, barki rozluznione, ramiona podparte.

Wykonywanie barkami kolek, w obydwu kierunkach, ktore w miare cwiczeri zmieniaja sic: z malych na coraz wieksze.

Rozciqganle mm. pochylych

Pacjent stoi, rece zwisaja wzdluz ciala, ramiona skrecone do wewnatrz, Naprzemiennc pochylanie glowy na boki - chec dotkniecia uchern barkll

w obydwic strony, z krotkimi przerwami, naprzemiennie.

Jednoczesne sciaganic bark6w ku dolowi stanowi skuteczniejsza forme

cwiczenia.

Rozciaganie mm, piersiowych

Pacjent stoi w rogu pokoju, z rekoma opartymi na korespondujacych scianach. Rece ulozone na wysokosci gtowy, lokcie ugiete,

Cwiczenie polega na wykonywaniu "pompek" w strone sciany. Zblizaniu czola do sciany towarzyszy wdech, oddalaniu - wydech.

Rozciqganle m. piersiowego mnicjszego

Pacjent lezy na plecach, kolana ugiete, ramiona ulozone na lozku. Naprzemienne odwodzenie ramion az do zblizenia barku do ucha.

Wzmacnianie mm. przywodzacych Iopatke

Pacjcnt sicdzi, ramioua rozluznionc, rccc oparlc na podolku. ....

Powolne sciaganie lopatek, wytrzymywanie 3 sek., rozluinienie i powto-

rzenie cwiczenia.

: -~. \ • v ; i ~

96

Bolesny bark

Wzmacnianie prostownik6w szyi

Pozycja siedzaca, ramiona rozluinione, rece oparte na podolku, Zginanie glowy do przodu i powolne jej prostowanie, wytrzymywanie 3 sek., i powt6- rzenie cwiczenia,

Oddychanie przeponowe

~ '. ,: J •

Oddychanie przeponowe rna na celu zmniejszenia naduzywania dodatkowych mm. oddechowych unoszacych zebra ku gorze, w wyniku czego dochodzi do zmniejszenia swiatla g6rnego otworu klatki piersiowej.

Wykonanie: pacjent lezy na plecach, jedna reka ulozona na brzuchu, druga na klatce piersiowej.

Wdech - reka ulozona na brzuchu powinna uniesc sit; ku gorze, reka ulozona na klatce piersiowej pozostaje na tym samym poziomie.

Wydech - reka ulozona na brzuchu obniza sie, reka ulozona na klatce piersiowej nie zmienia ustawienia.

Do poprawy pod wplywern przcdstawionego postepowania powinno dojsc w ciagu 6-8 tygodni. Jesli tak sit; nie dzieje konieczne jest konsylium i cwentualne podjecie leczenia operacyjnego.

Leczenie operacyjne

Wskazania do leczenia operacyjnego

- rzetelnie prowadzone leczenie zachowawcze nie przynosi spodziewanej poprawy

- chory wymaga podawania silnych lek6w przeciwbolowych (srodki

narkotyczne) nie rnoze spac, ani pracowac - nastapily zaniki rniesni

- stwierdza sit; wyrainy obrzek tkanek

- doszlo do zatorow tctniczych lub zgorzcli opuszck palcow

W gr~ wchodza najczesciej operacje nastepujace -

Wyciecie zebra szyjnego lub wl6knistego powr6zka (zawiazek zebra) Wyciecie m. pochylcgo

Zabiegi rekonstrukcyjne tetnic

Najczcscicj wykonywanc wyciccic zebra powodujc wiclokrotnc korzysci, gdyz:

- trwale rozluinia mlySllle pochyle - srodkowy i przedni - najbardziej dotkniete kurczem i powodujace b61e glowy i szyi oraz objawy podraznienia splotu ramiennego; ponadto pozbawione jednego przyczepu miesnie obkurczaja

Bole barku spowodowane patologiq naczyn ...

97

,;.,

sie, a p6iniej zanikaja (bez szkodliwych nastepstw dla czynnosci obreczy koriczyny g6rnej);

- likwiduje mechanizm .riozyc" zebrowo-obojczykowych, uciskajacych peczek naczyniowo-nerwowy (szczeg6lnie w momencie uniesienia koriczyny); - dodatkowo umozliwia ewentualne usuniecie tkanek uciskajacych peczek naczyniowo-nerwowy.

Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego Nowotwory (szczeg6lnie uprzednio napromieniane) Alkoholizm

Cukrzyca

Inne choroby neurologiczne i choroby naczyri krwionosnych

Doleczanie

W doleczaniu uwzglednia silt -

Natychmiast po operacji - cwiczenia wszystkich staw6w ponizej barku -

celem zmniejszenia sztywnosci pooperacyjnej i obrzeku. 1-2 tydzieri - ostrozne cwiczenia barku

4-6 tydzicri - stopniowc angazowanic barku w czynnosci dnia codzicnnego. Przeciwwskazane w tym czasie jest wykonywanie odwodzenia ramienia,

przy ktoryrn to ruchu dochodzi do napinania sic rniesni obreczy koriczyny g6rnej, co moze pociagac za soba usidlenie przez tkanke bliznowata struktur naczyniowo-nerwowych.

8-10 tydzieri - pelen zakres ruch6w i czynnosci koriczyny.

Zespol "umieraj~cych" palcow

Zespol ten stanowi specyficzna odrniane chorego barku, chociaz objawy nierzadko ograniczaja sic do samej reki. Ucisk przez tzw. "nozyce zcbrowoobojczykowe" (najczesciej zebro szyjne) wywoluje mikrozatory w drobnych tetnicach reki, Mikrozatory dodatkowo uposledzaja krazenie,

Jcdynie istnienie krazenia obocznego utrzymuje palce przy zyciu.

Objawy. Do napad6w nicdokrwicnia objawiajaccgo sic okreznyrn zblcdniccicm jedncgo lub kilku palcow i bolcm dochodzi pod wplywcm zimna czy po prostu uzywania rak.

Postepujace uposledzenie krazenia w palcach. z powodu niedokrwienia tetnic palcowych, prowadzi do stanu okreslanego mianem "palec umierajacy"

.'

, ..

I

f

I

~ • ~_ ~ --.--,,' _w .. , ~ ".~ •• ···,~rY. j' -""'1"' .. ,;

i.'

/-" ';',,'

98

Bolesnvbark

Bole barku spowodowane patologiq ll(lczYli ...

99

(dying digit). Przejsciowe niedokrwienie napadowc przechodzi w niedokrwienie stale i palce przybieraja zabarwienie fioletowe.

Leczenie. Jesli rutynowe leczenie zachowawczc (leki, fizyko- i kinezyterapia) nie przynosi spodziewanej poprawy koniccznc jest opcracyjnc usuniecie przyczyny choroby.

obwodowych powodujacych niedokrwienie, nalezy uswiadornic choremu koniecznosc unikania uraz6w i stosowania lekow 0 dzialaniu naczynio-skurczowym oraz zaprzestania palenia tytoniu. Gdy objaw Raynauda jest dla chorego glowna dolegliwoscia, ulge rnoze przyniesc stosowanie o-blokera (prazosyny) lub blokera kanalu wapniowego (nifedypiny).

Jesli leczenie chirurgiczne (mikrochirurgia) nie wchodzi w rachube gojenie owrzodzeri niedokrwiennych oraz utrzymanie dlugotrwaiego rozszerzenia tetnic niedokrwionej rcki moze ulatwic syrnpatcktomia - patrz str. 180.

Zesp6t niedokrwienia spowodowany praca mlotem

Rye. 64. Martwiea opuszek w zespole urnieraiacych palcow.

Przyczyna zespolu sa powtarzane urazy dloni u os6b pracujacych mlotkami, Istota choroby jest niedokrwienie paic6w spowodowane obkurczeniem sie tetnicy lokciowej.

Objawy. Roznego stopnia niedokrwienie palcow, dretwienie, zaburzenie czucia, sztywnosc stawowa, oziebienie i zbledniecie skory, bol przy pracy i niekiedy nawet owrzodzenie troficzne paic6w - najczesciej III i IV.

Bole barku powstaja na zasadzie zespolu bark-reka. Niekiedy powstaje klasyczny zcspol typu odruchowej dystrofii wsp6lczulnej.

Lcczenie. W pierwszym rzedzic nalezy wylaczyc dzialanie szkodliwych bodzcow zawodowych, sportowych itp. Jcsli srosowane r6wnoleg1c leki i zabiegi poprawiajace krazenic obwodowe nie przyniosa spodziewanego

pozytku konieczne jest specjaJistyczne leczenie chirurgiczne. ..

Nicdokrwicnic palcow i reki spowodowane

:I:

sumowanicm si" mikrourazow

W czasie wykonywania wielu czynnosci zawodowych i dnia codziennego koriczyny gorne narazone S,I na sumujace sie mikro- i makrourazy. Powierzchowne polozenie tetnic reki i palcow umozliwia powstuwanic niedokrwienia rak.

Objawy. Obraz kliniczny bywa rozny: od braku jakichkolwick objawow po ciezkie nicdokrwienie i objawy zespolu bark-reka, ale zazwyczaj stwierdza si~ objaw Raynauda it lub) ozicbienie palca lub palcow, ktorych tcmicc s.! dotknicic choroba.

Aby nic przeoczyc choroby nalezy u kazdego pacjenia wykonac badanie tetna na tetnicy prornicniowej i tetuicy lokciowcj oraz lest Aliena.

Do potwierdzenia rozpoznania i oceny mozliwosci lcczenia opcracyjnego zazwyczaj konieczne jest wykonanie nrtcriografii.

1.",':('11;,'. Podst.iwow« 1.lla'·I.l'ml' \V lcczcuiu 111;1 odilulla rak prvcd powtarzajacymi sic tcpymi urazami poprzcz zmianc pracy lub uzywanic odpowicdnich narzedzi i ochronnych rekawic. Tak jak w przypadku innych chorob tetnic

-:';

........ '

\,;,;;'

::.

* Mozliwa skludowa zcspolu Burk-Rcka, podobnic jak zcspo] nicdokrwicnia spowodowany pracu miotcrn (SIr. IO').

j'

",'

.................... --------------~~ ... ~'.--------------------

100

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologiq lIacZYli ...

101

Tabela 16

Zawody i zajecia, w ktorych moga si~ rozwinac zmiany w tetnicach rak w wyniku powtarzajacych si~ tepych urazow (wg Spittel i Spittel)"

W tych przypadkach, w kt6rych mimo przedstawionego wyzej leczenia nie udaje sic: w pelni przywrocic ukrwienia naleznego wdraza sic: postepowanie zachowawcze zapobiegawcze polegajace na unikaniu sumujacych sic: mikrouraz6w i przeciazeri. Gdy utrzymuje sic: objaw Raynauda, co zazwyczaj jest gt6wnym przyczyna dyskomfortu mozna zastosowac leczenie leki blokujace receptory a - adrenergiczne (np. prazosyna) lub blokery kanalu wapniowego (nifedypina).

Zakrzepica zyty pachowej i podobojczykowej

Choroby ukladu zylnego rzadko sa przyczyna b616w barku; najczesciej marny do czynienia z zakrzepica zyly pachowej i podobojczykowej.

Objawy. Choroba rnoze rozpoczac sic: naglyrn i ostrym b61em pachy, ale o wiele czesciej dolegliwosci pojawiaja sic: przy poslugiwaniu koriczyna i przybieraj1! postac kurcz6w miesni, szybkiej jej . meczliwosci oraz uczucia oslabienia i wzrnozonego ciezaru (tzw. claudicatio intermiuens venosa).

Zazwyczaj pojawia sic: rozlegly obrzek koriczyny

Rye. 65. Anatomia i.yty podobojezykowej i i.yty paehwowej. i zasinienie sk6ry (tzw, zyl-

na marmurkowatosc sk6ry). W przypadku choroby trwajacej dlugo obrzek moze bye nawet niewielki. Przy uniesieniu koriczyny nad poziom glowy rozdete zyly oprozniaja sic: wolniej niz zdrowej koriczyny przeciwstawnej.

o rozmiarach decyduje fJebografia, kt6ra wykazuje umiejscowienie i storie!! uuicdroznicnia zajcrych ;i.y!.

Spontaniczna zakrzepica zyly pachowcj i podobojczykowcj (zcsp61 PagetSchroetter) wystepuje zazwyczaj u os6b mlodych i zdrowych (ponizej 40 r.z.), gl6wnie u mezczyzn (ponad 213 pacjent6w), przy czym zajeciu ulega koriczyna dominujaca.

Zaw6d Przyczyna urazu
[Iapacz (w grze w baseball) powtarzane uderzenia pilka w reke
rzcznik uzywanie narzcdzi recznych
siolarz uZywanic narzcdzi rccznych, mlota udarowcgo
kasjcr uderzanie ryk" w przycisk kasv
pracownik mleczarni udcrzanie rekq w _Qokrywy pojemnik6w przy ich otwieraniu
stornatolog ucisk przy trzyrnaniu narzcdzi stomatologicznvch
rolnik ui.ywanie recznych narzedzi, trzymanie kola kierownicy
traktora i lewara przekladni skrzvni biegow
robotnik lesny uzywanie narzedzi recznych
odlewnik uderzanie reka w forrny odlewnicze
ogrodnik ui.~wanie narzedzi recznych
osoba niepelnosprawna urazy reki zwiazane z ui.ywaniem kul ortopedycznych.
I chodzika itp.
operator I1110ta powiarzany tcpy uraz rcki
rncul1lat~czncgo
mcchanik udcrzanic rck'l w kluczc maszynowc i innc narzcdzia
poloznik urazy rak przy stosowaniu klcszczv przy porodzie
pakowacz urazy fckiJlrzyuzywaniu narzedzi ( .Jiammer hand")
[armaceuta otwieranie reka silnie zakrcconych pojcmnik6w
hydraulik uderzanie rcka w kluczc maszynowe
maszynista kolejowy sciskanie w rekach przcpustnicy
I urzcduik, sckrctarka urazy zwiazanc z uzvwanicm zszvwacza
robotnik obslugujacy uderzanie rcka w klucze maszynowe
urzadzcnia parowe
kicrowca ciczarowki powtarzajace sie urazy rak zwiazane z trzyrnanicm kola
kierownicy itp. Jcdnoczcsnic 7. usuniccicrn zebra wykonujc sic nickicdy (jcsli istnicjc potrzcba) rckonstrukcjc tctuicy podobojczykowcj, W przypudkach wspolistniejacego niedokrwienia palc6w (lub calej reki) wykonuje sic: czesto syrnpatektomie szyjna.

* Nicrzadko w zespolc dolegliwosci typu bark-~

102

Bolesny bark

Leczenie. We wczesnym okresie choroby (48-72 godz.) leczenie polega na stosowaniu lek6w trombolitycznych i rokowanie jest dobre. Rownorzcdne miejsce w leczeniu zajmuje chirurgiczne usuniecie skrzepu.

Gdy leczenie podejmowane jest p6iniej, stosuje sie leki obnizajace krzepliwosc krwi przez okres 2-3 lat, unoszenie koriczyny i jej bandazowanie.

Jesli zastosowane leczenie nie umozliwi rozwoju skutecznego krazenia obocznego umozliwiajacego podjecie pracy, w gre wchodzi leczenie operacyjne (by pass).

Dla calosci opisu dodac nalezy, ze pierwotny zakrzep tetnicy pachowej i podobojczykowej jest rzadka jednostka chorobowa, Razem z trombektomia zazwyczaj usuwa sie 1 zebro celem zniesienia ucisku na zylc;: podobojczykowa. Wiekszosc chorych zglasza sic jednak zbyt pozno by mozna bylo cokolwiek zrobic.

* * *

Sukces terapeutyczny w zespolach niedokrwienia reki uzalezniony jest od rodzaju czynnika przyczynowego.

I tak w przypadku nicdokrwienia reki w przebiegu miazdzycy tetnicy podobojczykowej z czcsciowym zarosniccicm jcj swiatla w wyniku czego dochodzi do mnogich zator6w w obrebie tcinic palc6w, konicczne jest postepowanie kompleksowe (by pass, endartericktomia, leki obnizajace krzepliwosc krwi).

W ucisku typu .nozyc zebrowo-obojczykowych" czy zebra szyjnego przyczyna zatoru - konieczne jest zniesienie przyczyny ucisku.

Zaznaczyc nalezy jednak, ze w wielu stanach chorobowych leczenie przyczynowe nie jest mozliwe, np. w chorobic Buergcra czy w sklerodermii.

Do niedokrwienia reki dochodzic tez moze w nastepstwie uraz6w oraz chor6b powodujacych kurcz tetnic.

Tak wicc sympaktornia mozc wspomagac cfekt wyciccia I zebra w przypadku "nozyc zebrowo-obojczykowych" lub tez stanowic gl6wny czynnik leczniczy, np. w leczeniu arteriosclerosis.

Zaznaczyc nalezy, ze efekt terapeutyczny sympatektomii moze bye kr6tkotrwaly. Zwiazane jest to z anatornia ukladu wspolczulnego. Unerwienie wspolczulnc rcki pochodzi I. 2 i 1 zwoju picrsiowcgo a nic rs: zwoju gwiazdzislego.

Wspolczulnc uncrwicnic rcki pochodzi takzc z nerwu Kuntza - siec drobnych wlokien, wewnatrz klatki piersiowej, kt6re omijaja zwoje wsp6lczulne (II, III i zw6j piersiowy). Poniewaz nerwy te unikaja wyciecia przy sympatektomii S4 one odpowiedzialne za nawr6t wsp6lczulnego napiecia obwodowych naczyri reki.

Bole barku spowodowane patologiq nacZYli...

103

Neuropatia nerwu nadlopatkowego

Pourazowy zespol usidlenia i neuropatii nerwu nadlopatkowego jest niedostatecznie brany pod uwage w rozwazaniach metodoIogicznych i w diagnostyce roznicowej boIesnego barku.

Do neuropatii nerwu nadlopatkowego, wychodzacego z g6rnego pnia splotu ramiennego (C5-C6), dochodzi zazwyczaj z powodu usidIenia we wcieciu lopatki.

DIa zrozumienia patogenezy neuropatii nerwu nadlopatkowego nalezy przypomniec, ze ruch odwiedzenia rarnienia w swej poczatkowej fazie (do kata ok. 60') zachodzi glownie w stawie rarniennym. W tym czasie lopatka jest ustabilizowana miesniami do kIatki piersiowej. Dopiero powyzej tego kata ruch ten przenosi sie coraz bardziej na staw lopatkowo-zebrowy. Po osiagnieciu 90' staw ramienny zostaje zabIokowany i dalszy ruch rnozliwy jest przez rotacje lopatki.

Z czynnik6w wywolujacych neuropatie na pierwszym miejscu trzeba wyrnienic uraz barku, w wyniku kt6rego dochodzi do uszkodzenia kosci, czy tez jedynie tkanek mickkich okoIicy barku.

Nalezy wyraznie stwierdzic, ZC uraz (bezposredni czy posredni) moze spowodowac tez przemieszczenie lopatki, wystarczajace do uszkodzenia ncrwu nadlopatkowego.

N. nadtopatkowy

b

a

Rye. 66. Nerw nadlopalkowy (a); b - zakres unerwienia przez n. nadlopalkowy;

1 - galqzka do lorebki stawu ramiennego; 2 - galqzka do slawu barkowo·obojczykowego; 3 - gala.zka do m. nadgrzebieniowego; 4 - gala.zka do m. podgrzebieniowego.

104

Bolesnv bark

M. podgrzebieniowy -:-_._--

~)

M. nadgrzebieniowy

(odgl~ty) . ... __

a

Grzebren lopatki

Obojczyk -

Wi~zadlo poprzeczne lopatki

b

N. nadlopatkowy

Rye. 67. Zmiany przeb.equ n. nadlopatkowego zwqzene z ruchami lopatki (sciaqanie ramion do przodu) (a): b - ustawierue spoczynkowe barku - nerw ject rozluiniony; c - wysuoiecie barku do przodu powoduje napinanie nerwu (wg. Kopella i Thompsona. zmodyfik.).

Ryc. 68. Miejsce wklucta igly w ostrzyknieck, nerwu nadlopatkowego; w ramce - sposob oznaczenia skory.

B61e barku spowodowane patologiq nacZY/i ...

105

Objawy neuropatii pojawiaja sie czesto w tych przypadkach, z op6inieniem w zwiazku z pourazowym ograniczeniem ruchomosci w stawie ramiennym. P6ine dolegliwosci ze strony barku lllczy sie z przebytym urazem i jego oczywistymi nastepstwami, a nie z neuropatia, a to oznacza niemoznosc wyleczenia chorego barku!

Od momentu wystapienia neuropatii ruchy lopatki, kt6re powoduja przesuwanie sie wciecia lopatki wzgledern zrnienionego zapalnie nerwu, beda bolesne. Chory bedzie wiec wystrzegac sie tych ruchow, a zatem ograniczac ruchy calego barku. Juz sam akt stabilizacji Iopatki, niezbedny do zapoczatkowania ruchu w stawie ramiennym (i zwiazane z tym mini maine przesuniecie lopatki wobec nerwu), bedzie wyworywac bol.

Niekiedy z powodu pourazowego ograniczenia ruchomosci stawu ramiennego dochodzi zazwyczaj do kompensacyjnego zwiekszeniaarnplitudy ruchow lopatki, co sarno przez sie moze prowadzic do neuropatii nerwu nadlopatkowego, szczeg6lnie, gdy istnieja do tego predyspozycje anatomiczne (np. male wciecie lopatki).

Neuropatie nalezy podejrzewac tez zawsze, kiedy po okresie unieruchomienia potrzebnym do wygojenia okreslonego uszkodzenia pozostaja spoczynkowe bole barku (jezeli nie stwierdzi sie w wywiadzie czynnik6w mogacych prowadzic do ograniczenia ruchomosci barku, czy tez powstania warunk6w do usidlenia nerwu, np. wykonywanie pewnych czynnosci prowadzacych do usidlenia nerwu).

Uraz nierzadko zaostrza objawy neuropatii rozwijajacej sie skrycie od pewnego czasu.

Objawy. Bol=spowodowany podraznieniern nerwu jest polozony gleboko i trudno go zlokalizowac na boczno-tylnej powierzchni stawu barkowego. Niekiedy jednak bol moze umiejscowic sie na przedniej powierzchni stawu barkowo-obojczykowego. Bol nierzadko promieniuje wzdluz nerwu promieniowego (ktory takze rnozc bye bolesny na obmaeywanie, az do miejsca podzialu w okoliey szyjki kosci promieniowej). B6l nasilaja ruchy barku, scisle mowiac - bol powodowany jest ruchem samej lopatki po klatce piersiowej.

W ostrej fazie neuropatii bole wystepuja takze w spoczynku i w nocy.

W przypudku dluzcj trwajacc] ncuropatii i zwiazancgo z tym okrcsowcgo odnerwienia rniesnia dochodzi do wyrainych zanik6w micsni nad- i podgrzcbieniowego, co wyraza sie klinieznie zaostrzeniem obrys6w barku oraz oslabieniem odwodzenia i rotaeji w stawie ramiennym. Ruchy lopatki wywoluja b61.

106

Bolesny bark

Szczeg61ne znaczenie diagnostyczne rna preba biernego przywodzenia wyprostowanego ramienia poza linie srodkowa ciala. Ruch ten w przypadku neuropatii wywoluje silny b61, gdyz zwiazanc z nim odciagniecie lopatki od klatki piersiowej napina nerw nadlopatkowy, kt6ry zagina sic we wcieciu lopatki (zdrowy nerw nie reaguje) (rye. 67).

Nalczy jednak pamietac, ze w przypadku zaawansowania procesu zapalnego w obrebie barku pr6ba ta, powodujac przyparcie glowy kosci ramiennej do wiezadla kruczo-barkowego, moze takze wywolywac b61. Dla rozstrzygniecia sprawy trzeba obserwowac ruchy od tylu. I tak, nawet w bardzo ograniczonym ruchowo stawie, z powodu przewleklego stanu zapalncgo, mozna uzyskac bierne odwiedzenie prawie do 80°, zanim dojdzie do przyparcia glowy kosci ramiennej do wiezadla kruczo-barkowego. Jesli w momencie, w kt6rym lop atka rozpoczyna SWq rotacje ku g6rze, nie stwierdza sie wyrainego wzrostu bolu, prawdopodobnie nie rna neuropatii.

Wartosc dlagnostyczna ma ostrzykniecie nerwu nadlopatkowego hydrokortyzonem", Jesli podanie hydrokortyzonu znosi bole nocne i b61e prornicniujace wzdluz nerwu promieniowego, do miejsca podzialu w okolicy szyjki kosci promieniowej oraz polepsza ruchornosc lopatki, tj. zwieksza lub ulatwia przywiedzenie ramienia - oznacza to, ze przyczyna dolegliwosci jest neuropatia nerwu nadlopatkowego.

Ograniczenie ruch6w w stawie ramiennyrn, bez wzgledu na etiologic, pociaga za soba koniecznosc zwiekszcnie zakresu ruch6w w stawic lopatkowo-zebrowyrn. U chorych z waskim wcieciern lopatki istnieja dogodne warunki dla mechanicznego draznienia ncrwu i powstawania neuropatii. Z chwila wytworzenia sie neuropatii kazdy ruch lopatki bedzie nasilal b61, przy czym w obawie przed b61em chory bedzic czynnie bronil sie przed ruchami lopatki. Potwierdzenie tego mozna uzyskac po wykonaniu znieczulenia og6lncgo. Mozna w6wczas stwierdzic roznego stopnia ograniczenia ruch6w w stawie rarnicnnyrn mirno istnicnia prawidlowej ruchomosci w stawie lopatkowo-zebrowyrn.

Ani zmiany zapalne w obrebie barku, ani ncuropatia nie sa procesami statycznymi. I tak rozne procesy zapalne barku mega trwac do 2 lat; podobnie zrcszta jest z ncuropatia (do ok. 18 miesiccy), przy czym Kazda z tyeh chor6b przcbicga odrebnym torcm.

. WL,~Cll1nC nakladanic siy tych proccsow powicksza trudnosci diagnostycznc I lecznicze. W przypadku np. zespolu ciesni stawu przeciecie wiezadla kruczo-barkowego, jesli neuropatia nie jest zaawansowana, odciazy staw

* Wykonani~ kJa~yczncj blokady za pomoca ksylokainy jest rnniej przydatne, gdyz jednoczesnie znOSI bodzcc bolo we ze stozka,

B6le barku spowodowane patologiq IlaCZYIl...

107

lopatkowo-zebrowy, totez neuropatia ustapi. Jesli jednak neuropatia jest zaawansowana a wciecie lopatkowe waskie, polepszenie ruch6w w stawie ramiennym nie spowoduje ustapienia dolegliwosci zwiazanych z draznieniem nerwu nadlopatkowego.

Nierzadko, w przypadkach silnych, ale nie dajacych sie dokladnie zlokalizowac dolegliwosci, a co wiccej promieniowania b616w na obw6d koriczyny, neuropatia nerwu nadlopatkowego moze bye mylnie uznana na zespol ramiereka,

Leczenie. Wyb6r metody leczenia neuropatii nerwu nadlopatkowego uzalezniony jest od intensywnosci procesu zapalnego oraz od swiatla wciecia lopatki,

Jesli ostrzykniecie hydrokortyzonem przyniesie trwale i wyraine zrnruejszenie dolegliwosci bolowych oraz zwiekszenie zakresu ruch6w stawu ramiennego, problem jest rozwiazany.

Uwaga! Z powodu obecnosci peczka naczyniowego polozonego ponad wcieciem lopatki (lub od tylu) wykonanie ostrzykniec samego nerwu jest ryzykowne. Lepiej jest wstrzyknac lek do przestrzeni polozonej miedzy przednia powierzchnia miesnia nadgrzebieniowego i tylna dolu nadgrzebieniowego, aby uniknac utajonego krwawienia we wcieciu lopatki. Podany w ten spos6b lek opada sila grawitacji w poblize zmienionego zapalenic nerwu (oczywiscie efekt ostrzykniecia bydzic wolniejszy).

W przypadku gdy blokady daja jedynie efekt przejsciowy, wskazane moze bye odbarczenie nerwu. Ruchomosc w stawie ramiennym mozna jednoczesnie odblokowac resekcja wiezadla kruczo-barkowego,

Nerw uwalnia wyciecie wiezadla poprzecznego lopatki j wydaje sic, ze poszerzenie otworu w kosci jest tylko rzadko wskazane.

, fl.',

i i.

!

Neuropatia nerwu grzbietowcgo Iopatki

Nerw grzbietowy lopatki wychodzi z obwodowej czesci 5 korzenia szyjncgo, jest nerwem ruchowym, zaopatrujacyrn miesnie: czworoboczny wickszy i mniejszy oraz CZySC diwigacza lopatki, kt6rych zadanicm jest stabilizacja lopatki na klatce piersiowej oraz ruchy lopatki. Ncrw nastepnie przcchodzi przcz brzusicc micsni» pochylcgo sretinicgo i wnika w micsicri CZWOl'ohocI.IlY· Usidlenie nerwu uniernozliwia jego kompensacyjne przesuwanie przy ruchach glowy i rarnienia, a w nastepstwie powoduje jego draznienie.

Do usidlenia nerwu grzbietowego Iopatki w przebiegu zespolu miesnia pochylego moze dojse na drodze nastepujacej:

i

t

i,

f

108

109

Bole barku spowodowane patologiq Ilaczyn ...

Bolesny bark

Splot ramienny rnoze ulegac zagieciu nad twardym brzegiem przerosnietego miesnia pochylego srodkowego. W tej sytuacji powtarzane (zawodowe) ruchy ramienia i glowy moga nasi lac istniejacy ucisk.

- Nieprawidlowy przyczep miesnia pochylego srodkowego do pierwszego zebra - przesuniecie przyczepu kU przodowi (ucisnieciu ulega dolna czesc splotu - b6l promieniuje gl6wnie wzdluz nerwu lokciowego).

- Zwl6knienie miesnia pochylego najmniejszego. Miesieri przypiera splot do miesnia pochylego srodkowego.

Objawy. Chorego sprowadza do lekarza b61, odczuwany glownie wzdluz przysrodkowego brzegu lopatki i prornieniujacy do bocznej powierzchni ramienia i przedramienia. W wywiadzie rnozna niekiedy stwierdzic przebycie urazy typu posredniego, np. gwaltowne szarpniecie gtowy. Jesli nie stwierdza sie przebycia urazu, poczatek b6l6w jest powolny, przy czym wystepowanie ich polaczone jest zazwyczaj z ruchami lub ustawieniem glowy.

Podczas badania klinicznego wykrywa sie nierzadko obrzek w okolicy nadobojczykowej. Chory trzyma gtowe sztywno, niekiedy przechylona do boku.

Najwazniejsze znaczenie diagnostyczne rna fakt, ze rotacja gtowy i pochylenie do boku (czynne lub bierne) w strone chora nasila b61 w obrebie koriczyny",

W razie jednoczesnego zespolu miesnia pochylego ustawienie przymusowe gtowy i szyi (test Adsona) powoduje zmiany tetna.

Jesli choroba trwa odpowiednio dlu go dochodzi do zanik6w miesnia czworobocznego, co powoduje odstawanie lopatki, kt6re najbardziej uwidacznia sie, gdy pacjent powoli opuszcza uniesione koriczyny gorne'".

Obmacywaniem stwierdza sie bolesnosc miesnia czworobocznego. Jednak najbardziej patognomoniczna tkliwosc dotyczy dolnych 7)3 miesnia pochylego. Niejednokrotnie ucisk w tym miejscu wywoluje silny b61; jesli doszlo do neuropatii ncrwu grzbietowego lopatki. b6l jest prornieniujacy do loparki

i w dol przedramienia. .

U wiekszosci chorych ulge w dolegliwosciach przynosi pozycja polozenia bolesnej reki na gtowie.

Do specyficznej postaci neuropatii nerwu grzbietowego Iopatki dochodzi w tzw. zcspole zebra szyjnego. Nieprawidlowe zebro (tub jego wloknisty zawiazek) zmicnia przcbicg splotu ramicnncgo i pcczka naczyniowcgo wobcc

Splot ramienny

Rye. 69. Schemat przebiegu n. grzbietowego topatki w obrebie brzusca m. poehytego srodkoweqo. Zwroc uwag~ (na schemaeie przekroju boeznego) na stvsunek splotu do m. pochytego srodkoweqo oraz tetnicy do m. poehytego przedniego.

Rye. 70. Nerw grzbietowy topatki - zakres unerwienia: 1 - m. diwigacz topatki; 2 - m. ezworoboezny mniejszy; 3 - m. ezworoboezny wiekszy,

- Przerost miesnia pochylego srodkowego. Do przerostu dochodzi najczesciej na tIe kompensacjnej nadczynnosci (m.in. ochronny przykurcz) w przebiegu zaburzenia rniesniowo-wiezadlowe] stabilizacji szyjnego odcinka kregoslupa" (takze predyspozycja wrodzona, np. poronna postac kreczu szyi).

Rye. 71. Objawy kliniezne usidlenia n. grzbietowego

topatki: a - promieniowanie b6lu; b - odstawanie topatki; c, d - ograniezenie (bol) ezynnego skrecenia gtowy w strone chora; e, f - ograniezenie (bol) czynnego poehylenia glowy w strone chora; 9 - miejsee, w kt6rym ucisk kciukiom nasila promieniowanie b6lu

na obw6d konczyny; h - pozyeja uloienia rflki na gtowie, w kt6rej bot ustepule tub zmniejsza sill (wg. Kopella, zmodyfik.).

'" \V zaburzcniach ~tabilizacji szyjnego odcinka kregoslupa rnicsnic pochyle reaguja kompcnsacyjna nadczynnosciq.

* Odwrotnie niz w przypadku kazdej i nncj neuropati i!

** Odstawanie to nie jest jednak tak wyrainc, jak w porazeniu rniesnia zebatego przedniego.

110

B6le barku spowodowane patologiq lIaczy'i...

111

Bolesny bark

miesni pochylych, sredniego i przedniego, przez co stwarza warunki do ucisku tych struktur przy napinaniu sie miesni.

Nalezy przypornniec, ze do wystapienia tzw. czynnosciowego zespolu zebra szyjnego dochodzi poczynajac od 4 dekady zycia, w zwiazku z pogorszeniem sie postawy ciala, w nastepstwie zmian ustawienia obreczy koriczyny g6mej w stosunku do szyjnego odcinka kregoslupa (opuszczenie i pochylenie barkow) i zwiazanych z tym zmian biomechaniki rniesni szyjnych oraz stabilizujacego szyje ukladu wiezadlowego. W wyniku tego mamy do czynienia z nerwowa postacia zespolu miesnia pochylego, czyli z neuropatia nerwu grzbietowego (tzw. powolne usidlanie).

Leczenie. W przypadku lekkiego stopnia neuropatii nerwu grzbietowego !opatki w przebiegu nadczynnosci miesnia pochylego, z powodu destabilizacji szyjnego odcinka kregoslupa, leczeniem nalezy objac te czesc kregoslupa. Leczenie polega na wzmacnianiu miesni szyi, okresowyrn unieruchomieniu . szyi w p61sztywnym kolnierzu ortopedycznyrn lub stosowaniu wyciagu i zabieg6w fizykoterapeutycznych rozluzniajacych miesnie,

Jesli przedstawione leczenie nie przyniesie spodziewanej korzysci, wskazane jest odbarczenie nerwu z dostepu nadobojczykowego. W celu odsloniecia miesnia pochylego srodkowego w miejscu usidlenia nerwu konieczne jest przedluzenie tylnego odcinka ciecia ku g6rze (ciecie typu kija hokejowego). Odszukanie nerwu ulatwia posluzenie sie stymulatorem nerwu, Miesieri pochyly nalezy przecinac czesciami, po uprzednim stosowaniu stymulatora. Poniewaz przeciecie miesnia wytwarza tzw. martwa przestrzeri, stosuje sie drenaz podcisnieniowy na 48 h.

Jesli przeciecie miesni nie znosi dolegliwosci, niekiedy konieczna jest resekcja zebra. Kiedy mimo usuniecia zebra i przyczepu miesnia pochylego nie dochodzi do poprawy, przyczyna moze bye ucisk przez wl6knisty zawiazek miesnia pochylego mniejszego na gorna czesc splotu.

N. rnledzyzebrowy

piersiowy przysrodkowy

"1II_loIumRHlI N. miesnlowo-sk6rny

N.sk6rny 11'>-l'6!liIliff-- przysrodkowy przedramienia

N. lokciowy ---iii

T. ramienna---tlilH-1P1l1

Rye. 72. Anatomia n. piersiowego dlugiego.

Neuropatia nerwu piersiowego dlugiego

Nerw piersiowy dlugi, unerwiajacy miesieri zebaty przedni (CS-C6-C7) wykazuje podobne stosunki anatomiczne w odnicsieniu do miesnia pochylego sredniego co nerw grzbietowy lopatki. Micsicri ten wypycha lopatke do przodu, stubilizujqc j;l na klatcc picrsiowcj, Oslabicnic (lub porazcnic) tego miesnia powoduje destabilizacje lopatki - odstawanie lopatki wieksze niz w porazeniu miesnia czworobocznego oraz uposledzenie funkcji calej koriczyny g6rncj.

Rye. 73. Sposoby sprawdzania funkeji m. zElbatego przedniego (a, b); w ramee - mi~sier\ z~baty przedni.

Znaczcnie diagnostyczne rna to, :i.c 7. powodu hraku polqczeri 7. g6rm! cz~sci,! splotu tamicnncgo ueuropatii tego nerwu nic towarzyszy bol koriczyny gornej, jak w neuropatii nerwu grzebieniowego Iopatki.

W chwili obecnej sadzi sie, ze to co dawniej przyjeto okreslac mianern idiopatycznego porazeni.a miesnia zcbatcgo przedniego (zakazenia wirusowc?),

, -<

112

Bolesny bark

B(J/e harku spolI'odow((lle pOlOiogiqll(/cz.\'Ii. ..

113

Objawy. Porazenie rniesnia czworobocznego powoduje powazna dysfunkcje barku z powodu przcmicszczenia lopatki do boku i do przodu oraz jej skrecania i odstawania od klatki piersiowej. Pacjent rna ograniczona zdolnosc odwodzenia ramienia i zginania do przcdu oraz cierpi b61e barku, gdyz dysfunkcja Iopatki moze dodatkowo powodowac przeciazenia stozka rotator6w: jak tez przyczynia si~ do wystapienia zespolu ciasnoty g6rnego otworu klatki piersiowej.

Leczenic. R6i.ni sit; ono w zaleznosci od czynnika etiologicznego oraz wieku. zawodu i zajecia pacjcntu.

o ile w uszkodzeniach zarnknietych, najczesciej typu naciagniecia (czesto wspolistnieje uszkodzenie splotu ramiennego), wskazane jest rutynowe lecze~ie zachowawcze i czekanie ok, 3 miesiecy, 0 tyle w urazach otwartych, wlaczajac chirurzicznc (np. wyciecie nerwu wraz z guzern, tkankami do biopsji itp.) konieczna jest rekonstrukcja nerwu lub operacja zastepcza -. stabilizacja lopatki przy klatce piersiowej.

Stabilizacja sposobem Dewara i Harrisa polega na przeszczepieniu miesnia diwigacza lopatki na wyrostek barkowy; niekiedy dolacza sie do te?o polaczenie przysrodkowcgo brzegu lopatki z kregoslupern za pornoca paskow

powiezi szcrokiej. .' .

W zabiegu Edcna-Lande'u miexieri dzwigacz lopatki przeszczepia SI9 do

boku wraz z micsniami rownoleglobocznymi. Doskonala stabilizacje u os6b starszych zapewnia operucja sposobern Spira - przeprowadzenie zebra przez otwor wykonany w clolnym kacie lopatki.

Ryc. 74. Pomiar odstawania !opatki w niedow!adzie m. zebateqo przedniego.

moze rniec za podloze neuropatie nerwu piersiowego dhigiego (sumowane przeciazenia zawodowe, zwiazane z wiekiern itp.).

Z przyczyn jatrogennych wyrnienia sie zabiegi chirurgiczne (mastektornia. resekcja I zebra, przezpachowa syrnpatcktomia) oraz znieczulenie ogolne.

Leczenie. Jezeli rutynowe leczenie zachowawcze - oszczedzanie koriczyny, leki, fizykoterapia - nie przyniesie spodziewanej poprawy w gre wchodzi jedynie leczenie operacyjne.

Dodac trzeba, ze po uplywie 12 miesiecy wlasciwie nie rna nadzici na powror funkcji porazonego miesnia, zas wszelkiego rodzaju pornoce ortopedyczne stabilizujace lopatke sa ile znoszone przez chorych.

W leczeniu operacyjnyrn stabilizacje Iopatki uzyskuje sie sposobem przeszczepienia miesnia piersiowego mniejszego (Chavez, Rapp), piersiowego wiekszego (Marmon i Bechtel) lub obtego wiekszego i rownoleglobocznego (Herzrnale).

Neuropatia nerwu pachowego

Do neuropatii nerwu pachowego dochodzi z reguly w wyniku uraz6w - zwichniecia, zlarnania. Tak sie nieszczesliwie sklada, ze uszkodzenia nerwu pachowcgo Sil czcsto przcoczanel

Fasdculus post

Nerw dodatkowy, wywodzacy sie z segmentow CS-C6, unerwia miesieri czworoboczny (rye. 13,24).

Do jego uszkodzenia dochodzi zar6wno z powodu uraz6w (uderzenie', uaciugniccic ". zwichuiccic stawu mostkowo-obojczykowcgo lub barkowoobojczykowego), jak i czynnik6w jatrogennych (np. pobranie wycinka z szyi).

Neuropatia nerwu dodatkowego

* p. iakzc rye. 77.

* * Do uszkadzania p17.CZ rozciagniccic dochodzi z powodu podobncgo rncchanizmu uszkadzajaccgo sploi ramicnny - silowe odgiecic gtowy ad barku i odciagniecie ramienia.

Ryc. 75. Anatomia nerwu pachowego.

Objawy. Na czolo wysuwa sie brak skurczu miesnia naramiennego oraz niernoznosc czynnego odwiedzcnia rurnienia.

Uwaga! Porazenie nerwu pachowego nie zawszc powodujc culkowita nicmozuosc odwo.dzenia ramienia, ze wzgledu na kornpensacje rucharni trickowyrni oraz dzialanie stozka rotatOJ'(lW i glowy dlugiej miesnia dwuglowego ramienia, a takze miesnia piersiowego wiekszego.

114

B61e barku spowodowane patologiq lIaCZYIi. ..

115

Uszkodzenia splotu ramiennego

Do uszkodzenia splotu ramiennego dochodzi najczesciej wskutek upadk6w, zwichniec w stawie ramiennym, zlarnari kosci ramiennej oraz niekiedy w zlamaniach obojczyka.

Bolesny bark

M. naramienny

Rye. 76. Unerwienie motoryezne (a) i ezueiowe nerwu paehowego (b).

Leczenie. Konieczne jest bezzwloczne nastawienie zwichniecia czy zlamania oraz unieruchomienie koriczyny w gorsecie z szyna odwodzaca. Po uplywie 7-10 dni usuwa sie goma luske opatrunku i podejmuje cwiczenia koriczyny oraz zabiegi fizykoterapeutyczne.

Jesli niedowlad nerwu pachowego byl spowodowany krotkotrwalyrn uciskiern objawy cofaja sie nicmal natychmiast po nastawieniu zwichniecia czy zlamania. W przypadkach stluczenia lub rozciagniecia nerwu czas reinerwacji znacznic sic wydlui.a.

Zdaniem Gurnleya i Lefferta dolegliwosci i objawy neurologiczne wykazywane przez tych chorych nalezy odnosic do zespolu g6rnego otworu klatki piersiowej. Uwazaja oni, ze zn.iesienie niestabilnosci w stawie ramiennyrn oraz poprawa postawy ciala (postawa zmeczenia) przez wzmocnienie sily rniesni obreczy koriczyny g6rnej i rniesni grzbietu umozliwia powr6t do nor my .

Jesli po uplywie 3-4 miesiecy nie rna objaw6w powrotu funkcji nerwu, istnieja b6le barku i chory nie chce sie pogodzic z istniejaca dysfunkcja w gre wchodzi jcdynie leczenie operacyjne.

W porazeniach czesciowych miesnia ramiennego (jesli zawiedzie rekonstrukcja nerwu) mozna dokonywac r6inorodnych przeszczepieri miesni, poczynajac od rotacyjnego przeniesienia samego miesnia nararn.iennego (obrocenie rniesnia na szypule naczyniowo-nerwowej), w wyniku czego tylna CZySC (czynuu) wchodzi II" micjscc udcinku porazoncgo (sroclkowy). Inna metoda polcga na przeniesieniu glowy dlugiej rniesnia dwuglowego ramienia na wyrostek barkowy oraz przemieszczeniu do boku obojczykowej czesci miesnia piersiowego wiekszego.

N. ulnaris

Rye. 77. Najezllstszy mechanizm (opr6cz upadk6w z motocykla ezy z konia) uszkodzenia splolu ramiennego.

Dolaczajace sic bole barku zwiazane $,1 z reguly z destabilizacja stawu ramiennego (tzw, wiszacy bark), rzadziej z destabilizacja lopatki.

Ucisk 2-3 godzinny powoduje niedowlad kilkumiesieczny, natomiast kilkunastogodzinny - trwaly."

Objawy. Uszkodzenia splotu rarnicnnego wywoluja porazenia wiotkie. Zaleinie od umiejscowienia uszkodzenia porazenie dotyczy calej lub czesci koriczyny. I tak w przypadkach uszkodzeri czesci g6rnej - pornzcnic obcjmujc micsnic: nacl- i podgrzcbicniowc, naramicnny, dwuglowy i kruczo-ramienny; uszkodzen.ie czesci doInej powoduje niedowlad wiotki zginaczy

* Szkodliwy ueisk mozc wywolac opatrunek 6semkowy!

Rye. 78. Meehanizm uszkodzenia splotu ramiennego w alpiniimie - przyezyna odpadni~cia od skaly.

116

Bolesny bark

B6le barku spowodowane patologiq IIGCZYIl...

117

Zespol Parsonage i Turnera

Jest to choroba 0 nieznanej etiologii, obejrnujaca nerwy koriczyny g6rnej. Objawia sie silnyrni b6larni i oslabieniem sHy miesniowej koriczyny,

przechodzacyrni w zaniki rniesniowe.

Po wystapieniu niedowladow b6l zazwyczaj ustepuje.

c

i prostownik6w przedrarnienia oraz miesni wewnetrznych reki.

Leczenie. Leczenie uszkodzeri splotu rarniennego przebiega wielokierunkowo. Unieruchomienie koriczyny w opatrunku piersiowo-rarniennyrn odwodzacyrn rna na celu odbarczenie uszkodzonego splotu. Czynnosc splotu rarniennego, jesli nie zostal on calkowicie przerwany, powraca po uplywie 8-12 rniesiecy.

Tak w przypadku leczenia zachowawczego jak i w doleczaniu pooperacyjnyrn wazne znaczenie rna zapobieganie wystapieniu opuszczonego barku (Iub jego likwidacja).

Pozytek przynosza bierne i czynne ruchy koriczyn, oraz fizykoterapia (elektrostyrnulacja, jonoforeza, oklady parafinowe itp.), a takze leczenie farrnakologiczne (wylaczanie nowokainowe splotu gwiaidzistego, Dexamethazon itp.)

¥y12

Zesp6t bark-reka (algodystrofia koriczyny g6rnej)

Zespol bark-reka stanowi jedna z postaci klinicznych odruchowej dystrofii wsp61czulnej w obrebie koriczyny g6rnej.

Odruchowymi dystrofiami wsp6lczulnymi nazywa sie zesp61 b6lu, obrzeku, sztywnosci i uposledzenia funkcji koriczyny powstajacy w wyniku uraz6w (czesto zupelnie banalnych - zaklucie palca, stluczenie opuszki, skrecenie reki oraz - tak czeste w starszyrn wieku - zlarnania dalszej nasady kosci prornieniowej itp.)". Chociaz bezposrednie skutki urazu zazwyczaj ustepuja bcz sladu w miare uplywu czasu, pozostaje jednak dystrofia wsp6lczulna.

Zwiekszajaca sie z roku na rok liczba chorych z objawarni i dolegliwosciami okreslanyrni powszechnie terminern .zespol bark-reka" wskazuje na pilna potrzebe poglebienia istniejacej wiedzy na tern at zespolow b616w, obrzeku, xztywnosci i uposlcdzcnia funkcji koriczyny wsrod xpolccznosci lckarskicj,

Sprawa jest 0 lyle pi Ina, ze chorzy z tyrn zespolem, albo pacjenci wykazujacy rnniej lub bardziej zblizone don objawy, trafiaja zar6wno do ortoped6w

Rye. 79. Przyezyny b616w barku i b616w z przeniesienia (w tym zesp61 barkreka): 1 - syringomielia; 2 - nerwiak korzenia; 3 - dyskopatia ze spondyloz'l i uposledzeniern funkcji korzenia;

4 - guz Pancoasta; 5 - b61 rozproszony; 6a - zesp61 zebra szyjnego; 6b - zesp61 mm. pochytych; 7a - zebro I;

7b - obojczyk; 7e - przestrzeri obojczykowo-zebrowa; 7d - t~tniak

1. podobojczykowej; 8a - m. nadgrzebieniowy; 8b - tendinitis calcarea; 8e - zlamanie obojczyka;

8d - uszkodzenie stawu obojezykowo- barkowego; 9 - zapalenie stawu barkowego; 10 - miEjsak kosci;

11 - zesp61 wyrostka nadtykciowego k. ramiennej; 12 - epicondylitis radialis; 13 - zesp61 n. posrodkowego I

m. nawrotnego oblego; 14 - zesp61 kanaiu nadgarstka; 15 - zesp61 Sudecka; 16 - klEjbezak

(wg. Mumenlhalera, zmodyfik.)

jak i chirurgow, neurochirurgow, neurolog6w, endokrynolog6w, internistow, spccjalistow rehabilitacji. a iakze balneologii i fizykoterapii. Poniewaz w dostcpnym pols kim pismicnuictwic zesp6! len jest dyskutowany jedynie rnarginesowo, przewazajaca wiekszosc chorych jest leczona objawowo, lub tez leczona bez logicznej mysli przewodniej i konsekwencji terapeutycznej.

* Zmiany miejscowe i dolegliwosci moga wywolywac szkodliwe bodice miejscowe, a takze bodice pocnodzace z odlegtych tkanek, w tym bodice emocjonalne.

118

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologiq IlQczyli. ..

119

Ropieri ~--I---P.~~'if~~~~~~I---t- Zawal serca podprzeponowy

Zapalenie dr6g z61ciowych --"-I-,..---,-I-Hi..of:.l'1

Guz Pancoasta

wbrew dobroczynnemu uplywowi czasu - do nasilenia dolegliwosci bolowych oraz stalego pogarszania funkcji. Nierzadko, mimo stosowanego leczenia, ustapienie dolegliwosci w przebiegu odruchowej dystrofii wsp6lczulnej rownoznaczne jest z trwala powazna dysfunkcja, a nawet kalectwem reki .

Choroba najczesciej wystepuje u os6b powyzej 35 roku zycia (glownie w wieku 35-45 lat)·, a wiec w okresie oslabienia mechanizm6w przystosowawczych ukladu nerwowego.

Powstanie odruchowej dystrofii wsp6tczesnej uzale:inione jest od jednoczesnego zaistnienia u chorego 3 czynnik6w, mianowicie: stalego miejsca bolu, wrodzonej predyspozycji (tzw. skazy) oraz nieprawidlowego utrwalenia sie odruchow wspolczulnych, W tym miejscu nalezy wyjasnic, ze pozyteczny w momencie ostrej fazy pourazowej kurcz wsp6lczulny - zmniejszenie utraty kr~i i zapobieganie obrzekowi - przestaje spelniac swa role, w momencie kiedy dochodzi do zdrowienia uszkodzonych tkanek. Dlatego to bodziec wsp6lczulny wygasa, dajac rozszerzenie naczyri potrzebne do procesu naprawczego. W przypadku odruchowej dystrofii wspolczulnej bodziec wspolczulny nie wygasa, a poza tym nie wiadomo, dlaczego nasila sie i wywoluje hiperwsp6lczulny stan w tkankach na obwodzie koriczyny. Powstaje niedokrwienie, a to nasila b61, ten zas z kolei pobudza odruch wsp6lczulny i ustanawia .patologtczny odruch wsp6lczulny b6Iu", to zas utrwala odruchowa dystrofie wspolczulna calej koriczyny.

Prawie wszyscy chorzy wykazuja objawy biologicznej malowartosciowosci czy nieprzystosowania. Nasilenie objaw6w u poszczeg6lnych chorych jest rozne, natomiast wsp6lne jest to, ze zapoczatkowane objawy tworza bledne kolo zazebiajacych sie j wzajernnie uwarunkowanych dolegliwosci, kt6rych zaostrzenie niejednokrotnie przynosza nieprzernyslane dzialania lecznicze (najczesciej z dziedziny fizykoterapii).

Bodice wywolujace proces chorobowy wychodza z r6inych, zmienionych chorobowo czy zranionych tkanek. Bodice te pobudzaja receptory obwodowe i powoduja zaburzenia naczynio-ruchowe. Niejednokrotnie pierwszy bodziec patologiczny trwa kr6tko (np. uraz), ale jednoczesnie wystarczajaco dlugo, aby wywolac inny patologiczny bodziec, w wyniku czego utrwala sie bledne kolo pobudzenia wegetatywnego - np. uszkodzenie nerwu sornatyczncgo powoduje kurcz naczyniowy, ten zas zaburzenia odzywcze, co z kolei nasila b61 i obrzck, ktorc naturalnym porzudkicin rzcczy wzmacuiaji] i utrwalaja kurcz naczyniowy. Miejscem wyjscia patologicznego bodzca moga bye:

{Dermatomyositis

.... -"''''''''''- Trichinosis

Epidermomyalgia P61pasiec

Rye. 80. Bole barku z powodu chorob ukladowych (wg. Collinsa, zmodyfik.)

Neuropatia n. nadfopatkowego

Uszkodzenie wiezadla kruczo-obojczykowego

~~~,4~ Zmiany zwyrodnieniowe stawu

Uszkodzenie stozka rotator6w Zapalenie kaletki

pod m. naramiennym

Zapalenie lub zwyrodnienie stawu Zapalenie scleqna

rn. dluglowego

Nowotw6r

Rye. 81. Najez~slsze przyezyny bolow barku (wg. Collinsa, zmodyfik.).

Zrozumienic zlozonej patologii dysrrofii wspolczulnej jest uwarunkowane pozu.inicm iuorfologii. k iuctyk i oraz czynuosci koriczyny gorucj w powiuzuniu z obrecza koriczyny g6rnej, okolica szyjna, z dzialaniem narzadow klatki piersiowej, jak tez wyzszych pieter ukladu autonomicznego.

Nalezy zaznaczyc, ZC w zdrowym narzadzie ruchu niewiele istnieje chor6b, w przebiegu kt6rych nie tylko nie dochodzi do naturalnego zdrowienia, ale _

* Wyjatkowo U os6b mlodszych.

120

Bolesny bark

bolesna blizna, skaleczenie, uklucie, naciagniecie wiezadel czy torebek stawowych palcow, uszkodzenia nerw6w palcowych, stluczenia reki itp.

Objawy. Choroba objawia sie nieproporcjonalnymi do urazu czy choroby dolegliwosciami i zmianami obiektywnymi, jak: b61, przeczulica bolowa, obrzek, sztywnosc stawowa i przykurcze staw6w (zmiany pozne), przebarwienie sk6ry, labilnosc naczynio-ruchowa, nadmierna potliwosc sk6ry (z czasem przechodzaca w jej zupelne wysuszenie), zaburzenia temperatury ciala (naprzernienne, nadmierne ucieplenie lub oziebienie), zmiany troficzne sk6ry (zmiana pozna) i deformacje paznokci, demineralizacja i zrzeszotnienie kosci, a niekiedy guzkowatego typu zmiany zapalne rozcicgna dloniowego.

Najczestsza przyczyna tego typu odruchowej dystrofii wsp6lczulnej sa urazy barku, obreczy koriczyny g6mej, szyi i okolicy g6mego otworu klatki piersiowej, rzadziej, ale jednak nie tak rzadko, urazy na obwodzie koriczyny",

Specyfika zespolu bark-reka polega na tym, ze opr6cz dolegliwosci bolowych i ograniczeri ruchow barku istnieje narastajaca dysfunkcja samej reki, kt6ra objawia sie postepujacym obrzekiern i sztywnoscia palc6w. Niekiedy zesp61 b61u i sztywnosc dotyczy obydwu koriczyn g6rnych - osoby stare - zas czynnikiem wywolujacym Sq podawane im dlugotrwale fenobarbitany czy izoniazyd.

Postacie choroby

Postac pierwotna - czynnikiem etiologicznym w tej postaci sa z reguly sumujace sie mikrourazy (zawodowe, sportowe itp), na podlozu istniejacej osobniczej nerwowo-naczyniowej wegetatywnej neuropatii (inaczej indywidualna, tzw. stygmatyzacja wegetatywna, usposabiajaca do nadmiemej wrazliwosci na b61 i wzrnozonej przez to reaktywnosci naczynio-ruchowej, nawet przy zadzialaniu bodic6w 0 niewielkim natezeniu i zasiegu),

Postac wtorna - czynnikiem etiologicznym jest odruch. Przyczyna postaci

wt6rnej zespolu moga bye:

- choroby koriczyny g6mej - urazy, zapalenia, zmiany zwyrodnieniowe itp.;

- choroby szyi - zaburzenia rozwojowe, guzy, zmiany zwyrodnieniowe itp.;

- choroby narzadow klatki piersiowej - choroba niedokrwienia serca, zawal;

.j

-- zahurzcnia hormonnlnc,

f.:.:

. ..

·"1 •

, '~ J ':_ J • ."

* J ak lei: choroby narzadow wcwnetrznych - zawal scrca, guz Pancoasta szczytu pluca, a takze guzy mozgu, wylewy, a nawet wrz6d zoladka lub choroba szyjnego krazka miedzykregowego,

Bole barku spowodowane patologiq naczy,i...

121

I"

I

f.

Przebieg choroby

Choroba przebiega w 3 etapach: ostry, dystroficzny i zanikowy, przy czym wskutek tych czy innych czynnik6w proces moze zatrzymac sie na ktoryms z etap6w. Calkowite wyleczenie moze miec miejsce w6wczas, jesli nie doszlo do zmian wl6knistych w ukladzie torebkowo-wiezadlowyrn reki oraz zaawansowanych zmian w obrebie miesni wewnetrznych reki,

Objawy

Okrcs ostry - b6le barku i rarnicnia oraz bolesny obrzek i "usztywnienie" obejmujace reke wraz z palcami - trwa od 3 do 6 miesiecy.

Okres dystroficzny - rozciaga sie podobnie w czasie - to okres stopniowego ustepowania bolowych dolegliwosci i obrzeku z pozostaniem ograniczenia ruchomosci reki i zgieciowego ustawienia pa1c6w.

Okres zanikowy - cechuje sie zaawansowanymi zmianami odzywczyrni reki, ograniczeniem zginania pa1c6w i reki oraz "rozlanymi" b61ami barku. Zwraca uwage blade lub sinawe zabarwienie sk6ry reki z ogniskami przeczuliny w okolicy staw6w miedzypaliczkowych i srodreczno-paliczkowych.

Wymienione zmiany utrzyrnuja sie roznie dlugo i w miare uplywu czasu stopniowo sie cofaja, co - jesli odpowiednio zbiegnie sie w czasie - laczone jest z reguly z tym czy innym sposobem leczenia (zazwyczaj objawowe).

Z powodu skomplikowanego nakladania sie i zazebiania wielu czynnik6w ctiologicznych, rozpoznanic uzalcznionc jest calkowicic od zebrania dokladncgo wywiadu lekarskiego, uwzgledniajacego czas pojawiania sie poszczeg61nych objaw6w w zaleznosci od trybu zycia, pory dnia czy nocy, dnia cyklu miesiaczkowego, pobierania lek6w oraz stres6w psychicznych i fizycznych. Szczegolna uwage zwraca sie tez na wszelkie incydenty wykraczajace poza ramy codziennego zycia - np. urazy, zabiegi operacyjne, przebyte czy odnawiajace sie choroby.

Glown~ dolegliwoscia, najczesciej sprowadzajaca chore go do lekarza, jest bel, przeto trzeba zawsze ustalic jego rodzaj i zakres. .luz sam typ bolu moze z duza doza prawdopodobieristwa wskazywac na przyczyne choroby.

Leczenie. W pewnym sensie lcczenie jest podobne bez wzgledu na przyczyne, gdyz chodzi 0 przerwanic patologiczncgo laricucha odruchowego.

W kuzdyru przypudku trzcha si'.yhko wykryc puukty zywc] boksllllsci . jnk np. nerwiak, blizna itp. (tzw. trigger points), gdyz to one sa poczatkiern luku odruchowego, rozpoczynajac bledne kolo dystrofii.

Przerwanie szkodliwego luku odruchowego mozna uzyskac miejscowymi blokadami ksylokainowymi nerw6w somatycznych lub blokada odpowiednich

"

;, I

i ~

t

r

f t

..

I

I

I

t

f:

l

!

l

122

Bolesny bark

zwoj6w wsp61czulnych (na wysokosci Thj-Thj). Blokady znosza kurcz naczyniowy i rozluzniaja kurczowo napiete miesnie oraz obkurczone struktury okolostawowe, co urnozliwia czynne ruchy reki (naturalnie w zakresie na jaki zezwalaja zmienione miesnie wewnetrzne reki).

Dodatni efekt blokady zwoj6w rna wazne znaczenie diagnostyczne, gdyz dowodzi celowosci ewentualnej sympatektomii. W przypadkach ciezkich dolegliwosci i uposledzenia funkcji rak zabieg ten jest czesto konieczny, gdyz blokady przywspolczulne w wiekszosci przypadk6w przynosza jedynie przejsci owe zlagodzenie objaw6w.

Kluczem do leczenia zespolu bark-reka jest: - wykrycie czynnika przyczynowego;

- ustalenie zajetych struktur anatomicznych;

- okreslenie postaci choroby.

_ Bark odroznia od innych staw6w co naimniej jeden wail1y szczeg6l- jega wydolnosc czunnosciouia uzaleiniona jest ad jednac~~snego i precyzyjnego dzialania ai. 5 111Ze]SC narzqdu ruchii

Lipmann Kessel

IV. BOLE BARKU SPOWODOWANE PATOLOGIl\ ORTOPEDYCZNl\

Okres os try choroby

Bez wzgledu na przyczyne choroby, w okresie osrryrn zazwyczaj konieczne jest zaniechanie pracy zawodowej w celu przerwania dzialania bodic6w szkodliwych. Niekiedy konieczne jest unieruchomienie, odpowiednie ulozenie koriczyny (z reguly ulozenie przeciwobrzekowe) itp.

Z lek6w farmakologicznych zastosowanie znajduja leki rozszerzajace naczynia, przeciwzapalne, przeciwobrzekowe i uspakajajace. Miejscowo stosuje sie leki przeciwbolowe i przeciwzapalne.

Ciepto jest przeciwwskazane, gdyz zwieksza przemiane materii i zakwaszenie tkanek, w wyniku czego nasila b61. Pozytek przynosi natomiast krioterapia, kt6ra dziala znieczulajaco (hamowanie wsp6Iczulne).

Pornijajac anomalie wrodzone koscca (rzadkie) i guzy oraz.zmiany guzopochodne, najczesciej w gre wchodza nastep lwa uraz6w czyli ile wygojone zlamania kosci ramiennej, lopatki i obojczyka oraz zwichniecia stawu ramiennego i stawu obojczykowo-barkowego.

Okres dystroficzny i zanikowy

W tych Iazach choroby wskazane S<l zabicgi wywolujacc przekrwicnie - oklady parafinowe, naswietlania larnpa Sollux, kapiele borowinowe, diatermia krotkofalowa. prady diadynarniczne itp.

Masai reki i palc6w jest przeciwwskazany, gdyi wzmaga kurcz wlosniczek i uposledza ukrwienie koriczynyl

Jak tylko rnozna likwidujc sic ogniska i zmiany zapalnc oraz alcrgicznc, usuwu blizny, ncrwiaki up.

Rye. 82. Naiczestsze wrodzone przyrzyny bdesnego ball<.u:

a - iebro s~ne; b - rieprav.idlowy zrosl2famania obojczyka;

e - arxxnalia pielWSzego zebra.

Sprawy tc nic n<1stn;czajll wickxzych trudnosci diugnostycznych. I.as ich leczenie jest od Iat scisle zdefiniowane.

Szczeg61nym problemem diagnostycznym i terapeutycznym sa zarnkniete uszkodzcnia i choroby tkanck mickkich przcto nimi sie zajmicmy w ninicj-

szym rozdziale.

124

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologiq ortopedyczna

125

Przerwanie sCllilgna

m. dluglowego

Ziamanie lopatki

Wazny element w patologii stawu stanowi bursa subacromialis, polozona pod miesniern naramiennyrn od boku i wiezadlern kruczo-barkowym od przodu oraz stozkiem rotator6w od tylu. Kaletka ta pokrywa glowe kosci ramiennej na ksztalt przekrzywionego beretu. KaJetka ta nie komunikuje sie ze stawem, chyba ze ulega uszkodzeniu.

Nalezy przypomniec, ze w warunkach normy cienka kaletka podbarkowa ulatwia poslizg stozka rotator6w. Surnujace sie rnikrourazy z powodu wykonywania silowych ruch6w odwodzenia, przywodzenia i zginania ramienia dzialaja szkodliwie na wszystkie tkanki miekkie zawarte w przestrzeni stawu podbarkowego. Za najbardziej szkodliwe ustawienie ramienia uwaza sie odwiedzenie pod katem 90· (kiedy to nie dochodzi jeszcze do kompensacyjnego skrecenia lopatki, a w nastepstwie - do odbarczenia tkanek od ucisku przez wyrostek barkowy i wiezadlo kruczo-barkowe), przywiedzenie (ucisk przez wyrostek kruczy) oraz nagle zgiecie ramienia ustawionego w pronacji (ucisk przez wyrostek barkowy, wyrostek kruczy oraz wiezadlo kruczo-barkowe).

Specyficzna budowa stawu ramiennego, niezwykle rozlegly zakres ruchomosci oraz stale przeciazanie - szczegolnie zaznaczone w sporcie, sa przyczyn'l wystcpowania przeciazeri i konflikt6w, w kt6re angazowane sa: wyrostek barkowy, wyrostek kruczy, glowa kosci ramiennej oraz stabilizacyjny uklad wiezadlowy stawu ramiennego i stawu barkowo-obojczykowego, staw barkowo-obojczykowy, kaletki maziowe, sciegna stozka rotator6w oraz sciegno glowy dlugiej m. dwuglowego ramienia.

Rye. 83. Naiczestsze pourazowe przyezyny bolesnego barku (wezesne).

Uwagi biomechaniczne *

Biomechanika stawu ramiennego, przystosowanego do wieloplaszczyznowych ruch6w obrotowych, jest nierozerwalnie zwiazana ze stozkiern rotator6w (rum. nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obly mniejszy i podlopatkowy). Miesnie te tworza szeroki kaptur scisle spojony z torebka stawowa, przyczepiajacy sie w okolicy szyjki anatomicznej kosci ramiennej. Tak zwany krytyczny odcinck stozku stanowi ostatni ccntymctr scicgna 111. nadgrzcbicniowego. Wypustki sciegien mm. nadgrzebieniowego i podlopatkowego wchodza w sklad wiezadla poprzecznego, zakrywajacego rowek sciegna m. dwuglowe go w kosci ramienncj. Blona maziowa wyscielajaca staw ramienny ma dwie wypustki - laczace sie z pochewka sciegna m. dwuglowego ramienia - oraz k alctku podloparkowa, co umoxliwiu swobodny przcplyw plynu maziowcg». OJ gory slaw rumicnny pokryty jest przez silne, plaskie wiezadlo kruczobarkowe.

Historia naturalna zespolu bolesnego barku

Historia naturalnego zespolu bolesnego barku przebiega zazwyczaj w 3 stadiach:

Stadium 1- zapalenie kaletki maziowej. B6l barku pojawia sie w ustawieniach (pozycjach) konfliktu tkankowego - ucisk i podraznienic kaletki maziowcj.

Stadium II - zapalenie torebki stawowej i sciegien. B6t wystepuje podczas pracy miesni - stozek rotator6w, sciegno glowy dlugiej m. dwuglowego ramienia. Bol pojawia sie przy wykonywaniu czynnosci zycia codziennego, rnoze wystepowac takze w nocy - ulozenie na chorym barku.

Stadium 111 - uszkodzcnie stozku rotutorow i/lub sci~gna glowy dluJ.:icj

m. dwuglowego ramienia. Ma miejsce utrata sily tub wypadniecie funkcji w/w miesni.

* Patrz takzc rozdz. Anatomia stosowana i biorncchanika barku, SIr. 5.

126

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologia ortopedycznq

127

- Odwiedzenie ramienia - uklad wiezadlowy

- Zginanie ramienia ku przodowi - wyrostek kruczy Iopatki

Unoszenie ramienia ku przodowi

i odwodzenie w ustawieniu w rotacji wewnetrznej powoduje konflikt przednio-g6rny (subacromial impigment - Codmann). W konflikcie tym uczestniCZq: wyrostek barkowy, zesp61 wiezadlowy oraz staw barkowo-obojczykowy. Dochodzi w6wczas do ucisku chorej kaletki podbarkowej, draznienia lub uszkodzenia stozka rotator6w ramienia lub sciegna glowy dlugiej m. dwuglowego ramienia. Czynnikami wywolujacyrni sa wysilki sportowe i wysilki zawodowe.

Unoszenie ramienia do przodu polaczone z jego przywodzeniem powoduje konflikt przednio-dolny. W konflikcie tyrn uczestniczy wyrostek kruczy lopatki oraz m. podlopatkowy. Czynnikiem przyczynowym jest czesto przcrosly wyrostek kruczy oraz przyrnusowc uslawicnie rarnienia, np. przy prowadzeniu samochodu.

Wyprost i przeprost w pozycji odwiedzenia ramienia i rotacji wewnetrznej powoduje konflikt tylno-gorny. W konflikcie rym uczestnicza wyrostek barkowy (odcinek tylny) guzekwiekszy k. ramiennej, przyczep m. podgrzebieniowego i m. oblego mniejszego, tylna cz~se kaletki.

Do konfliktu tego dochodzi rzadziej nit. do 2 uprzednio wymienionych, gdyz ruchy te znajduja sie poza strefa ergonomiczna barku (tzw. locking position, wg Maitlanda). Naturalnie, uwaga ta dotyczy normalnej populacji a nie sportowc6w!

W diagnostyce wymienionych konflikt6w pomocne S<) rozliczne testy diagnostyczne - chodzi 0 odnalezienie miejsca wyjscia bolu w sytuacji ustawicnia ramicnia w 7.giycill ku przodowi, odwiedzenia i przeprostu.

/Naki.y paillic.:la~, zc w przypadku choroby Sl'it;gIlH 1>61 mozc wystcpown,' juz przy izometrycznym napieciu miesni,

Celem leczenia farmakologicznego i kinezyterapeutycznego (w kazdyrn stadium choroby) jest zapobiec poszerzeniu strefy zapalenia i niszczenia struktur tkankowych oraz lagodzenie b61u (bledne kolo) sposobem m.in.

- biernego i czynnego centrowania glowy kosci ramiennej w panewce,

- nauce wlasciwych torow ruchow - ew. czasowe wykorzystywanie tzw.

ruchow trickowych (odciazanie stref b61u i zapalenia), korekcja postawy ciala itp.

Z zakresu fizykorerapii pozytek przynosza prady niskiej czestotliwosci o dzialaniu przeciwb61owym, dieelektroliza roztwor6w przeciwzapalnych oraz krioterupia.

Aby wzmoc metabolizm gojenia zmian chorobowych i polepszyc ukrwienie chorych tkanek rnoze bye wskazany masaz gleboki, poprzeczny, ultradzwieki, bezposrednie uruchamianie poszczeg6lnych warstw tkankowych oraz wytworzenie mechanizm6w kompensacji - korekcja postawy ciala, centrowanie glow¥ kosci rarniennej w panewce itp.

Naturalnie, przedstawione wyzej postepowanie oparte musi bye na leczeniu przyczynowym - wykrycie konkretnej przyczyny choroby, zapoczatkowujacej cykl blednego kola b61u i sztywnosci.

Do powstania bolesnego luku odruchowego dochodzi najczesciej w wyniku konfliktu guzowatosci glowy kosci ramicnnej z wyrostkiem barkowym i zcspolern wiczadlowym barku (niekiedy let. z przeroslym wyrostkicrn kruczyrn lopatki oraz ze zmienionym stawem barkowo-obojczykowym).

Najczestsze przyczyny: - zlamania.

- blizny,

- zwapnienia,

- zapalenia kaletki i jej przerost,

- przerost, zbliznowacenia, zwapnienia wiezadel i sciegien,

- zaburzenia rozciagliwosci tkanek miekkich,

- wyrosla chrzestno-kostne w przebiegu zespolu zuzycia stawu barkowo-

obojczykowcgo,

- anornalie wyrostka barkowego lub kruczego (przerost).

W stanach tych konieczne jest w pierwszym rzedzie wyeliminowanie ruch6w szkodliwych - np. unoszenie rarnienia w rotacji wewnetrznej, czy ograpiczenic nadmicrncj eksploaracji barku.

, Do koul'liktow glowy Iwsl'i rumiennej duchodz] :t. rcguly w 3 ustuwicniach ramienia":

- Przeprosr ramienia - wyrostek barkowy lopatki (czesc tylna)

\ ,

, ,

\

\ ,

\ ,

<:» _.//

Ryc. 84. Konflikty bolowe stawu ramie nne go zwiazane z odwiedzeniem, zginaniem do przodu oraz przeproslem ramienia.

* Patrz takze ryciny 50-52

,

128

Bolesny bark

Bole barka spowodowane patologiq ortopedyczna

Kaletka

Zespol ciesni stawu podbarkowego *

Istota choroby jest patologia przeciazeniowa, glownie miesnia nadgrzebieniowego w przebiegu sumujacych sie mikrouraz6w. Istotne znaczenie w rozwoju choroby rna, zdaniem Dejoura, zaburzenie r6wnowagi miedzy dzialaniern miesnia nararniennego i stozka rotator6w, w wyniku czego dochodzi do desrabilizacji glowy kosci ramiennej w stosunku do panewki stawowej, a nastepnie do szkodliwego ucisku stozka rotator6w.

Chorobe mozna podzielic na 3 stadia.

Wi~zadlo barkowo-krueze

* I choroba stozka rotatorow barku.

Wyrostek kruezy

Obojezyk Kaletka podbarkowa

129

Slaw ramienny

Rye. 86. Kaletka podbarkowa widziana od przodu i na przekroju stawu.

Wi~zadlo kruezo-barkowe

c

Wyrostek barkowy

M. podgrzebienlowy

M. podfopalkowy M. nadgrzebieniowy

a

b

e

Rye. 85. Staw podbarkowy utworzony jest od gory przez wyrostek barkowy i wi~zadto kruezo-barkowe, zas od dolu przez glowQ i guzki k. ramionnoj. Zwr6t uwaqc, i:o wiQzadlo kruczo-barkowo I tzw. kompleks glowowy - sei~gna mm. nad-, podgrzebieniowego i m. oblego mniejszego - pokrywaj1\ gtow~

k. ramiennej i wplataj1\ sie w torebke stawu: a - ustawienie barku spoczynkowe; b - naeiskanie kompleksu glowowego na wi~zadlo kruezo-barkowe w przypadku zmian zapalnyeh (np. tenosynovitis pierscienia rotator6w) (wg. Thompsona i Kopella); c - staw widziany od g6ry; d - zawartosc stawu podbarkowego stanowi podbarkowa i podnaramienna kaletka maziowa, kt6rej dno przylega do sciflgna m. nadgrzebieniowego i reszty pierscisnia rotator6w barku; kaletka maziowa spelnia wiflC role wysci6!ki maziowej dla tego stawu; e - kaletka podbarkowa widziana od gory.

Rye. 87. Bolesny !uk stawu podbarkowego.

Stadium zapolenia i obrzekic kaletki podbarkowe] - objawiajacego sie bolarni barku po wysilkach fizyczuych.

Stadium poczqikowych. zmian typu zwyrodnienia w obrebie stoika rotatorow - kt6re niekt6rzy okreslaja mianem tendinitis. Objawy bolowe pojawiaja sie w czasie wykonywania wysilk6w fizycznych.

130

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologiq ortopedycznq

131

M. nadgrzebieniowy

M.obly mniejszy

~t~efa krytyczna

Rye. 88. Stoiek rotator6w: a - od przodu; b - od tylu.

Stadium uszkodzenia stozka rotator6w (przerwania czesciowe i calkowite), kiedy to dolegliwosci bolowe sa stale i czesto wystepuja tez w nocy.

T. okrezna przednia

a

Niekt6rzy roznicuja jeszcze 4 stadium choroby - artrozy stawu; mimo duzych zniszczeri glowy kosci ramiennej objawy bolowe sa nierzadko mniejsze niz w stadium III.

Z badari dodatkowych podstawowe znaczenie ma zdjecie w projekcji przednio-tylnej, wykonanc na duzcj kasccic, tak by uwidocznic obrecz koriczyny g6mej, caly trzon kosci ramiennej, pluco, przepone oraz dolny odcinek szyjnego odcinka kregoslupa. W miare potrzeby wskazane jest wykonywanie zdjec w ustawieniu ramienia w skreceniu do wewnatrz oraz skreceniu za zcwnatr« pod kutcm ()()". Nick icdy konicczna jest te:i. projckcja pnchown (niestabilnosci i zwichniecia tylne barkul).

Nieocenione uslugi oddaje badanie ultradzwiekowe, badanie scyntygraficzne oraz artroskopia.

b

c

Rye. 89. Przekr6j stozka rotator6w z zaznaezeniem polencjalnego miejsea jego ehoroby i nastepczeqo uszkodzenia (wg. Jaeksona, zmodyfik.).

Rye. 90. Tak zwana krytyezna strela m. nadgrzebieniowego, w kt6rej dochodzi do zapalenia i uszkodzenia (a); b - sciil9no zdrowe 0 wolnym poslizqu; e - sciil9no chore, obrzilkmilte, o poslizgu ulrudnionym; d·g - kolejne lazy degradaeji sciilgna (wg. Caillieta, zmodylik.).

132

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologiq ortopedycznq

133

Leczenie. W wiekszosci przypadk6w leczenie zachowawcze przynosi najwiekszy pozytek pod warunkiem wykrycia biomechanicznej przyczyny przeciazenia barku. Talc wiec w wywiadach nalezy bardzo dokladnie wypytywac pacjenta 0 jego ergonomie pracy, sportu czy tez zajec rekreacyjnych. Naturalnie, musi isc za tym dokladne badanie kliniczne w celu wykrycia wrodzonych lub nabytych czynnik6w predyspozycyj nych.

W celach diagnostycznych dozwolone jest takze wykonanie jednego wstrzykniecia preparatu kortykosteroidowego. Jesli lek nie przyniesie poprawy, ponawianie wstrzykniec jest absolutnie przeciwwskazane ze wzgledu na ogolnie znane objawy niepozadane oraz ryzyko oslabienia stozka rotatorow, a nawet ryzyko rozwiniecia sie zakazenia stawu.

Rye. 93. Dow6d przerwania stozka rotator6w - niernoznosc odwiedzenia kor\czyny mimo zniesienia b61u za pornoca blokady lidokainowej. Uwaga! Stan ten wymaga r6inicowania z poraieniem n. paehowego.

Ryc. 91. Przekr6j stawu ramiennego i stopnie uszkodzenia stozka rotator6w w obrazie artrografieznym.

Stepien I

Stopieri II

Uszkodzenie mieszane (czesciowe)

Uszkodzenia stozka rotatorow stanowia najczestsza przyczyne dysfunkcji barku U os6b w starszym wieku.

Z badari De Palmy wynika, ze po 50 r.z. jedna na 4 osoby jest dotknieta jakiegos stopnia uszkodzeniem stozka rotator6w (czesciej mezczyzni i czesciej koriczyna dorninujaca u pracujacych fizycznie"),

Do oslabienia i w koricu do przerwania stozka rotatorow dochodzi zawsze na podlozu sumujacych sie przeciazeri i mikrourazow powodujacych zwyrodnienie niedokrwionego obwodowego odcinka stozka (tzw. strefa krytyczna).

Naturalnie, do uszkodzenia stozka dochodzi latwiej w chorobach ogolnoustrojowych . jak gosciec. dna. czy stawy neurorroficzne. Wspornniec trzeba tez o uszkodzcniach jatrogcunych, IIp. micjscowc podawuuic glikokonykustcroidow. Zdaniem Neera i Mudge'a w czesci przypadkow czynnikiem uszkadzajacym sa wady wrodzone. Do konfliktu podbarkowego moze tez dojsc z powodu

Uszkodzenie stoika rotatorow

Calkowite przerwanie stoi:ka rotator6w

Glowa k. ramiennej w ksztalcie kuli bilardowej

* Zdaniem Lefferta i Rowe'a do uszkodzenia stozka rotator6w mote tez dochodzic u mlodych zdrowych sportowc6w (np, hokeisci w 3 i 4 dekadzie zycia).

Rye. 92. Sehemat uszkodzenia stozka rotator6w (wg. Lefferta i Rowe, zmodyfik.).

134

Bolesny bark

niestabilnosci barku (tzw, zespol martwego barku, inaczej podwichniecia przedniego, wg Rowe i Zarinusa).

Uszkodzenie stozka rotatorow spowodowane moze bye podwichnieciern czy zwichnieciern stawu ramiennego, odlamaniem guzka wiekszego ramienia oraz zmianami zwyrodnieniowymi w obrebie koricowego odcinka stozka.

Jak juz wspomniano, do wiekszosci uszkodzeri stozka rotator6w u ludzi starszych dochodzi na podlozu tzw. zespolu przedwczesnego zuzycia w obrebie tzw. strefy krytycznej stozka. Z momentem oslabienia strefy krytycznej (sciericzenie. wydluzenie, przetarcie, rozerwanie) dochodzi do zaburzenia centrowania glowy kosci ramiennej w panewce stawu. W nastepstwie tego m. naramienny zamiast obracac ramie wobec ustalonej w panewce glowy kosci ramieniowej pociaga te ostatnia ku g6rze w tzw. gorny staw ramienny. Owo przemieszczenie kosci ramiennej powoduje dalsze uposledzenie ukrwienia prowadzace w koricu do zmian zwyrodnieniowych. W ten spos6b r6wnolegle do postepujacego uszkodzenia strefy krytycznej trwa cykl blednego kola."

Niekiedy patologia jest tak zaawansowana, ze dochodzi do bezposredniego styku i ocierania sie glowy kosci ramiennej z wyrostkiem barkowym, co uwidacznia sie wglebieniem wyrostka i wygladzeniern guzka wiekszego kosci ramiennej. W bezposredniej stycznosci ze stozkiem rotator6w polozone jest scicgno dlugiej glowy m. dwuglowego ramienia, totez czesto jest one takze objete proeesem ehorobowym _ zapalenie, zmiany zwyrodniajace, podwiehniecie ezy zwichniecie lub przerwanie.

Uszkodzeniu stozka rotator6w moze tez towarzyszyc idiopatyczne, zarastajace zapalenie torebki stawu ramiennego. W tym miejscu nalezy wspomniec o nierzadkich jatrogennych uszkodzeniach stozka rotator6w, kiedy to z powodu tzw. rnanipulacji czy .airuchauuania" zamrozonego stawu ramiennego (nierzadko w znieczuleniu) dochodzi do.uszkodzenia przcdniej komponenty stozka rotator6w _ m. subscapularis. Do uszkodzeri tyeh doehodzi z reguly przy pr6bic rotacji zewnetrznej odwiedzionego ramienia."

-Objawy

=-Wspolnymi elernentami uszkodzeri stozka rotator6w sa--erak czynnego odwodzenia ramienia przy zachowanym odwodzeniu biernyrn (jesli nie doszlo do tzw. odruchowego .zamrozenia" stawuj.-eanik mm. nadgrzebieniowego

* Uraz mozc wlaczyc sic w wyzcj przedstawiony cykl chorobowy w kazdej fazie. Co wiecej _ w zaawansowanyrn stanie chorobowym zupclnie b!ahy uraz rnozc spowodowac przerwanie stozka rotatorow.

**Co sic tyczy czestcgo wsp6!istnicnia z!og6w wapniowych. to - ponicwaz z!ogi te najczcscicj stwicrdza sie miedzy 25 a 50 r.z .. zas uszkodzcnie stozka rotator6w wystepuje gl6wnie po 50 r.z. - nie podlcga dyskusji, ze zlogi wapniowe poprzcdzaja przerwanic stozka rotator6w.

Bole barku spowodowane patologiq ortopedycznq

135

i podgrzebieniowego;-krepitacje oraz oslabienie sily miesniowej, wiek ponad 40 lat, wykonywanie pracy fizycznej polaczonej czesto z unoszeniem ramion ku g6rze oraz zaburzenia rytmu lopatkowo-ramiennegc."

__ B61 nasila sie przy ruchaeh, nierzadko wystepuje samoistnie w nocy, _.. niekiedy miejsce bolesne mozna wyczuc w okolicy przyczepu m. naramiennego. .• B61 najczesciej pojawia sie w polowie amplitudy, odwiedzenia lub zginania ramienia. -Moze tez w6wezas pojawiac sie bolesny skurcz miesnia naramiennego. Sam ruch odwodzenia i rotacji zewnetrznej moze bye .usztywniony".

Co sie tyczy tzw. ruch6w uzytecznych, to z reguly stwierdza sie niemoznosc czesania wlosow, utrudnienie ubierania, zdejmowania przedrniot6w z p6lek itp.

Badaniem klinicznym stwierdza sie:

/: asymetrie barku polegajaca na wystawaniu grzebienia lopatki _ wynik zaniku mm. nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Zaniki wystepuja juz po uplywie 2 tygodni od uszkodzenia pierscienia rotator6w;

_ ograniczenie ruchow w stawie. W tym miejscu nalezy zauwazyc, ze szczegolowe badanie komponenty ruchu ramienno-lopatkowego oraz lopatkowo-zebrowego za pornoca unieruchomienia lopatki jest zbyteczne. Najwazniejszym objawem jest stwierdzenie roznicy miedzy zakresami ruchow ezynnyeh i biernyeh. Czesto stwierdza sie objaw kola zebatego czy inne zaburzenie rytmu ramienno-lopatkowego;

_ utrudnienie poczatkowego odwodzenia oraz prawidlowe odwodzenie powyzej kata 90·. Aby ulatwic sobie poczatek ruchu, ehorzy czesto przechylaja tulow na strone chora w celu wykorzystania sily przyciagania zicmskiego. Dla ulatwienia sobie wykonania odwiedzenia chory moze tez rotowac ramie na zewnatrz, by zastapic uszkodzona czesc stoi.ka inna;

_ objaw "pseudoporazenia ramienia" w uszkodzeniaeh pelnych lub masywnyeh, niemoznosc utrzymania ramienia odwiedzionego do kata 90· (po jego biernym odwiedzeniu);

_ tkliwosc przedniego odcinka pierscienia lub w okolicy guzka wiekszego, przerwe ciagtosci pierscienia, krepitaeje lub obrzek stawu. Badac trzeba przy rozluinionym stawie, gdyz czynne napinanie sie miesnia naramiennego utrudnia lub uniemozliwia wymacanie odchyleri od normy.

Sciegno m. dwuglowego moze bye bolesne, czy tez wykazywac nadmierna ruchomosc. Na istnicuic zupalcnia scicgna i jcgo pochcwki wsknzujc b61 przedniego przedzialu barku przy odwracaniu przcdramicnia wobec oporu (objaw Yergassona).

i

1:

t ,

r. I I f

* W przerwaniach calkowitych, takze wyczuwa!na przerwa w dalszym odcinku miesnia nadgrzebieniowcgo.

136

Bolesny bark

Istotne diagnostycznie jest wylaczenie ochronnego kurczu nuesma naramiennego ramienia podaniem dostawowo prokainy (Nowocain);

- w przypadku rozerwania czesciowego zakres ruch6w bedzie prawidlowy, chociaz sila ruchu (wobec oporu) bedzie oslabiona;

- jesli uszkodzenie pierscienia rotator6w jest masywne, wylaczenie nowokainowe nie umozliwia choremu wykonania odwiedzenia ramienia.

Wystepujace niekiedy zaburzenia czucia w obrebie reki laczy sic: z przemieszczeniem glowy kosci ramiennej ku g6rze i napinaniem splotu ramiennego,

Rozpoznanie roznicowe. Na pierwszym miejscu nalezy wymienic zapalenie sciegna m. nadgrzebieniowego, zapalenie sciegna m. dwuglowego ramienia oraz uszkodzenie nerwu nadlopatkowego. To ostatnie mozna wykluczyc testem klinicznym i za pornoca elektromiografii.

Badanie radiologiczne. Wiekszosc swiezych uszkodzeri nie wykazuje zmian w obrazie rentgenowskim. Wspdlistniejace w zaawansowanym uszko-, dzeniu pierscienia rotator6w zmiany patologiczne wykrywa sic: w ok. 50% przypadk6w.

; Wykrywa sic: zmiany nastepujace": torbiele w 2/3 g6rnych glowy kosci rarniennej, zmiany sklerotyczne w obrebie guzka wiekszego lub jego zanik, poglebienie rowka miedzy szyjka anatomiczna a powierzchnia stawowa kosci ramiennej, zwezenie szpary miedzy wyrostkiem barkowym a glowa kosci ramiennej ponizej 7 mm, nieregularnie kosciotworzenie na bocznej lub dolnej powierzchni wyrostka barkowego, podkorowe torbiele wyrostka barkowego, odwr6cenie wypuklej krzywizny dolnej powierzchni wyrostka barkowego, zlogi wapniowe w pierscieniu rotator6w lub w kaletce pod wyrostkiem barkowym.)

Artrografia. Dodatni artrogram stanowi objaw patognomiczny uszkodzenia pierscienia rotator6w, przy czym nierzadko mozna wykryc nawet niewielkie uszkodzenia; artrografia pomocna jest tez w wykrywaniu chor6b torebki stawowcj tcapsulitis adhaesiva) oraz patologii miesnia dwuglowego.

W chwili obccncj artrografia jest coraz bardziej wypicrana przez badania ultrasonograficzne oraz artroskopie, kt6re w fachowych rekach przynosza w bolesnym barku nieocenione uslugi.

Wbrcw rozpowszechnionym pogladorn do zapalenia kaletki maziowej dochodzi zazwyczaj wtornie, w przebiegu przeciazenia stozka rotator6w" (Rowe. Uhthoff i wsp.).

Uszkodzenia stozka rotator6w dziela sic: na 3 typy (wg Lcfferta i Rowe'a):

* Po uplywic okolo 8 tygodni trwauia choroby. .

* * Z przyczyn pierwotnych w grc wchodzi gosciec, dna, pscudodna, gruzlica, chondromatosis synovia/is.

i','

Bole barku spowodowane patologia ortopedycznq

137

- Przerwania poprzeczne lub horyzontalne - dotyczace glownie m. nadgrzebieniowego, rzadziej podgrzebieniowego i podlopatkowego, oraz przerwania podluzne, dlugosci od 1 do 4 ern, odslaniajace glowe kosci ramiennej.

Przerwania niepelnej grubosci (czesciowe czy tzw. srodmiazszowe) moga sic: nie ujawniac w obrazie artrograficznym i konieczne jest stosowanie ultrasonografii, magnetycznego rezonansu jadrowego czy artroskopii.

- Przerwania poprzeczne i podlume z rozejsciem sic: wlokien i powstaniem roznej wielkosci ubytku.

- Masywne przerwanie stozka - z przykurczem miesnia i rozleglym odslonieciem glowy kosci rarniennej. W typie tym uszkodzeniu ulegaja miesnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podlopatkowy i obly mniejszy.

W uszkodzeniach powolnych najczestsze objawy s1J roznie zaznaczone, przy czym dolegliwosci bolowe wystepuja glownie w nocy.

Zazwyczaj rna miejsce oslabienie sily odwodzenia koriczyny oraz zmniejszenie zakresu ruch6w czynnych (ruchy bierne sa zwykle zachowane). W czasie ruchu stwierdza sic: nierzadko zalarnania rytmu lopatkowego oraz objawy konfliktu ramienno-barkowego.

Badanie radiologiczne wykazuje w tych przypadkach patologiczne przemieszczenie sic: glowy kosci ramiennej ku g6rze.

Uszkodzenia nagle cechuja sic: ostrym b6lem oraz wyrainym oslabieniem sily odwodzenia ramienia (w zaleznosci od rozleglosci uszkodzenia stozka). U niekt6rych chorych moze w og6le dochodzic do utraty odwodzenia ramienia, natomiast u innych ruch odwodzenia osiaga jedynie 90', przy czym ucisk na ramie powoduje jego opadniecie.

W diagnostyce roznicowej konieczne jest wykluczenie utraty lub ograniczenia odwodzenia ramienia z powodu bolu (np. procesy zapalne). Wystarcza w tych przypadkach wykonanie blokady prokainowej stawu podbarkowego. Z innych metod pomocna jest artrografia (lub bursografia), artroskopia, ultrasonografia i jadrowy rezonans magnctyczny.

Leczenie

Chociaz w ostatnich latach pojawilo sic: wiele glos6w naklaniajacych do czestszego leczenia operacyjnego uszkodzeri stozka rotator6w (czyli przed wytworzeniem sic: ewentualnych zrost6w stawowych i okolostawowych) (Bukulim i Pasila. nasset i Cofield. Cofield. Hawkins i wsp .. Lundberg. Neviaser i Neviaser), to jednak nadal przewaza dawno wypowiedziana opinia Codmana 0 celowosci leczenia zachowawczego".

:,.,

r:

\. [;

I

1;

f

~'. I

f

* .Jrn bardzicj doswiadczony chirurg, tym bardziej docenia on znaczenie i wartosc lcczcnia zachowawczego uszkodzeri stozka rotator6w ".

l:

138

Bolesny bark

W przypadku niepowodzenia lub braku celowosci leczenia zachowawczego konieczne jest dokladne wypytanie chorego 0 jcgo glowna dolegliwosc i nadzieje zwiazane z operacja. Nadzieje niektorych chirurg6w, ze sposobem operacyjnym (usuwanie zrostow) uda si~ nie tylko polepszyc ruchomosc barku, ale i zniesc bol, zazwyczaj szybko si~ rozwiewaja, a co najwa:iniejsze - czesto dochodzi do wyrainego pogorszenia.

Oczywiscie, w przypadku chorych mlodych, os6b wykonujacych okreslone zawody fizyczne (np. sportowcy wyczynowi, artysci cyrkowi, tancerze itp.) moga istniec bardziej uzasadnione wskazania do leczenia operacyjnego, co jednak nie zmienia og61nej doktryny postepowania.

Nawct w rozlcglych uszkodzeniach stozka rotator6w zlagcdzenie dolegliwosci oraz polepszenie funkcji barku mozna uzyskac nauczeniem chorego ograniczenia odwodzenia koriczyny oraz wykonywania zastepczych ruch6w trickowych - np. wykorzystanie do zgiecia i rotowania na zewnatrz koriczyny glowy kr6tkiej m. dwuglowego ramienia i m. kruczo-ramiennego (wykonywanie ruchu przy ustawicniu przedramienia w odwr6ceniu!).

Jest dowiedzione, ze wiekszosc uszkodzenia pierscienia goi sie samoistnie pod warunkiem konsekwcntnego lcczenia. Ponadto chory nic nie traci, gdyz op6inienie leczcnia operacyjnego nie pociaga za soba zadnych ujemnych nastcpstw. Z kolci zwyrodnialc scicgno goi sit; opornic, nawct po odpowicdnim wycieciu brzeg6w uszkodzcnia; zbyt rozlcgle wyciccie pociaga za soba napiccie linii szw6w. Jcdnoczcsnie zabieg chirurgiczny, jak kazda opcracja, nicsie zc soba ryzyko okreslonych powiklari, i nawet w najbardziej sprzyjajacych okolicznosciach nie gwarantuje powrotu prawidiowej czynnosci stawu.

Lcczcnie zachowawcze pol ega na czasowym unieruchomieniu koriczyny (opatrunek typu Velpeau, Desaulta lub szyna odwodzaca), stosowaniu Ick6w przeciwzapalnych i przeciwb6Iowych oraz zabieg6w fizykoterapeutycznych.

Z chwila ustapienia ostrych objaw6w zapalnych i bolu podejmujc sie stopniowo zwiekszone dawki ruchow, Wazne znaczenie maja cwiczenia w odciazcniu (cwiczcnia typu wahadla).

Nawet w masywnych i nie dajacych sic naprawic uszkodzeniach stozka rotator6w mozna uzyskac poIcpszenie funkcji barku przez odbarczcnie chorego odcinka stozka - czesciowa rcsekcja wyrostka barkowcgo i wiezadla klUCZObarkowcgo lub resekcja wyrostka barkowego i obwodowcgo odcinka obojczyka (s(l()st')h ten siosujc sic /, wyboru 1I oxob sturszych), Co siC; zas tyczy wypadniccia czynnosci miesni nad- i podgrzcbieniowego, to kornpensowac je do pewncgo stopnia mega mm. podlopatkowy, obly mniejszy oraz glowa dluga m. dwuglowego ramicnia.

Bole barku spowodowalle patologia ortopedycznq

139

Z reguly okres 3-6 tygodni wystarcza do zorientowania sie, czy mamy do czynienia z gojeniem sit; uszkodzenia.

:',,:._-,.-

Izolowanie uszkodzenia sci~gna m, podlopatkowego"

Do izolowanego uszkodzenia tego sciegna dochodzi z reguly pod wplywem urazu. Rozroznia sit; 3 typy uszkodzenia:

_ naderwanie g6mej 1/3 sciygna ze wspolistniejaca destabilizacja glowy

dlugiej m. dwugtowego ramicnia;

przcrwanic 2/3 g6rnych sciegna; .

przerwania w obrebie samcgo miesnia (2/3 dolne). Z reguly wystarcza leczenie zachowaweze.

Uszkodzenia pelnej grubosci 1 lub wiecej sci~gien stozka rotator6w

W gre wchodzi jedynie odbarczenie lub naprawa u,szkodzenia z ~iewi~lkie~o dostepu przez m. naramienny. W przypadku przerwa~ z. obkurczemem ~Ikutow stosuje sie tendoplastyke z uzyciem wszczepow, wszczepiame plata m. narar~lle.nnego, przesuwanie na obwod m. nad- lub podgrzebicniowego ora~ pr~enoszema lI1n.~ch miesni _ podlopatkowcgo, oblego mniejszego, czworobocznego I najszerszego gI7:bletu.

Uszkodzenia pelnej grubosci sciegna m. nadgrzebieniowego

Rozerwania niewielkie i bez obkurczcnia kikut6w mo.zna n.apra~iac tak sposobem otwartym jak i technika artroskopowa, z dobryrni wymkam~.

W rozerwaniach z obkurczeniem kikutow sciegna pozytek przynosl. przesuwanie na obw6d m. nadgrzebicniowcgo lub wszczepianie plata m. narar)1!e!1neg~.

U ludzi starych najbardziej wskazane jest wykonanie tylko odbarczema

celern zniesienia bolu.

Rozerwania pclnej grubosci sci~gien m. nad- i podgrzebieniowego Uszkodzenia tego typu okresla sie powszeehnie jako "d~ze". Konieczna

jest zazwyczaj otwarta akromioplastyka i naprawa uszkodzema... . ,

Naturalnie, na wynik wplyw ma tak geografla uszkodzema, jak stop~en zanik6w miysniowych, stopieri ciasnoty stawu podbarkowego oraz wiek

pacjcuta. .... ....

W przypadkach nie nadajacych sic do rekOl~s~rukCJI. poz~tek plzyno~1

zar6wno zamiana uszkodzenia calkowitego na czesciowe, jak tez odbarczenie

stawu podbarkowego i jego debridement.

* Anatomia m. podlopatkowego - patrz rye. 11.

~.~ 140

. Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologiq ortopedycznq

141

Zapalenie sciegna gtowy dtugiej miesnla dwugtowego ramienia Zapalenie sciegna glowy dlugiej miesnia dwuglowego ramie~ia, cZt(st~ przyczyna b6l6w i dysfunkcji barku, wystepuje nierzadko z zapalemem kaletki podbarkowej i zmianami zwyrodnieniowymi stozka rotator~w. ~hociaz zazwyczaj, jak kiedys stwierdzil Codman, "towarzyszy wszystkim rueszczesciom barku", to nickicdy zapalcnie sciegna wystepuje jako zupelnie odrebna jcdnostka chorobowa - co potwicrdzaja badania sekcyjne Meycra, oraz spostrzczenia kliniczne Paslcura, Lippmana i Schragera.

Bolcsnosc rowka kosci ramiennej niekoniecznie dowodzi izolowanego zapalenia scicgna. Zdanicm Beckera i Cofielda wskazuje ona jedynie, ze objaw podraznienia sciegna wysuwa sie na pierwsze miejsce.

Co sie tyczy zaawansowanej "sztywnosci" stawu ramiennego, to zdanie~ Mac Naba, Beckera i Cofielda jest ona chyba bardziej wynikiem uszkodzenia rozleglejszego, jak np. choroby stozka rotator6w. Zmiany v: sciegnie glow~e dlugiej miesnia dwuglowego ramienia i w torebce stawowej prawdopodobme czesto wspolistnieja, ale nic sa pierwotne, ani pierwszoplanowe*.

Wiekszosc bolesnych bark6w z objawami zapalenia sciegna i/lub stozka rotator6w (bez jego rozerwania) zdrowieje samoistnie (Becker i Cofield). Jesli

. Rozerwania "masywne"

W przypadku przerwania 3 (lub wiecej) sciegien tylko niekt6re tkanki nadaja sie do naprawy, ale wyniki sa rozne. Generalnie, bez wzgledu na rodzaj operacji, poza uwolnieniem chorego od b6lu nie rnozna przywrocic potrzebnej sily barku (ale to ostatnie rzadko jest potrzebne chorym w zaawansowanym wicku!).

Doleczanle po zabicgach opcracyjnych

W przypadku ubytk6w niewielkich, dajacych siQ bez trudu naprawlc, opcrowana koriczyne zawiesza sie na tcmblaku; czynne ruchy typu wahadla podejmuje sie juz po uplywie kilku dni.

Po rekonstrukcjach wiekszych ubytk6w koriczyne zabezpiecza sie chusta trojkatna lub opatrunkiem typu Dessoulta i na ruchy zezwala sie dopiero po uplywie okolo 2 tygodni. Dluzsze unieruchornienie bezwzgledne koriczyny grozi powstanicm zrost6w. Oczywiscie, rozpoczyna sic od wykonywania ruchow bicrnych.

Po uplywie 3 tygodni zezwala sie na zdjecie unieruchomienia. W tym czasie pacjent rozpoczyna wspomagane ruchy czynnc barku w pozycji lezacej (zginanie ramicnia przy ustawieniu przcdramienia w pozycji odwicdzcnia oraz ruchy rotacyjne) oraz w pozycji lezenia na boku (cwiczenia ruchow lopatki), W ruchach odwodzcnia koiiczync chora wspomaga rcka zdrowa.

Poczatkowo cwiczenia wykonywanc S'l 2 razy dziennie, po 3-4 min; po uplywic tygodnia czas cwiczeri wydluza sic do 6-7 min, aby z czasern dojsc do godziny dzicnnie.

Po uplywie 5 tygodni podejmuje sie diagonalne cwiczenia w pozycji lezenia na plecach, a po 6 tygodniach cwiczenia czynne, wspomagane w pozycji stojacej przed lustrcm, w cclu prawidlowego wykonywania ruch6w w stawie lopatkowo-zebrowym, uzupelniajacych ruchy w stawie ramiennym. Jednoczcsnic instruuje sie pacjcnla co do uzywania rcki w czynnosciach codziennego zycia i czynnosciach zawodowych.

Calkowity okres gojenia sie uszkodzenia stozka rotatorow wynosi 6 miesiecy, Dopiero po tym czasie 1110zna podjac cwiczenia Z oporem.

Do tego czasu nalezy unikac calkowicie cwiczeri oporowych lub pracy w IH1/.ycji sic(iI.;ll'cj I. odwicdzcuicrn r.unicniu pod Iqll'11l t)()" (wycliminowunic ruch6w kompcnsacyjnych w stawie Iopatkowo-zebrowyrn, a tym samym staly konflikt stozka rotator6w z wyrostkiern barkowym lopatki - impingement syndrome). To samo dotyczy cwiczeri odpychania - tzw. pompki, itp.

Rye. 94. Przebieg scieqna glowy dlugiej

m. dwuglowoyo mmionla. .

,\',:-,-.1·

* Ncer jest jcdnak zdania, 'i.e zapalenie sciegna glowy dlugiej miesnia dwuglowego ramienia moze bye przyczyna zamrozenia barku.

M. biceps brachii (glowakr6tka)

M. biceps brachii (glowa dluga)

Rye. 95. Umiejseowienie proeesu zapalnego w sciElgnie.

142

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologiq ortopedycznq

143

tak sie nie dzieje to nalezy rozwazyc czy w gre nie wchodzi zespol ciesni stawu podbarkowego, czesto z uszkodzenia stozka rotator6w, chociaz w danym momencie na czolo moze sic wysuwac uszkodzenie scicgna glowy dlugiej m. dwuglowego ramienia.

Do zmian zapalnych dochodzi najczesciej pod wplywern sumowania sie mikrourazow zawodowych, sportowych, czy

tez nawet zwiazanych z wykonywaniem rutynowych prac domowych. Poniewai. zazwyczaj trudno jest okreslic podloze choroby, nierzadko w pismiennictwie uzywa sie okreslenia: .zapalenie idiopatyczne" czyli nieznanego pochodzenia.

Proces zapalny dotyczy najpierw oslonki a nastepnie samcgo sciegna glowy dlugicj miesnia dwuglowcgo ramienia w obrcbie rowka miedzyguzkowego".

Objawv. Wickszosc chorych cierpi stale silne b6le barku, utrzyrnujacc sic tak w dzieri, jak i w nocy, ograniczajace czynnosc reki. B6l umiejscowiony jest na przednicj powicrzchni ramicnia, szczeg61nie przy ruchu unoszenia rcki nad glowe. Stwierdza sie ograniczenie ruchu odwodzenia (roznie zaznaczone).

Choroba objawia sie b61em w momencie przesuwania sie sciegna w rowku miedzyguzkowyrn do czego dochodzi prawie we wszystkich ruchach ramienia.

Typowy bol w rowku miedzyguzkowyrn, nasilajacy sie przy ucisku, jest najwazniejszym objawern patognornonicznym dia tej jednostki chorobowej. Innym objawem patognomonicznym jest objaw Yergassona - b61 przy silowyrn odwracaniu przcdramicnia,

~

.

.

>

ostrym wskazane jest ostrzykniecie sciegna lekami przeciwzapalnyrni. Jesli Ieczenie to nie przyniesie pozytku, wskazany jest zabieg chirurgiczny.

Pomysl tenodezy sciegna glowy dlugiej miesnia dwuglowego ramienia liczy sobie okolo 50 lat i obserwacje wskazuja, ze jest to pozyteczna metoda likwidowania b616w barku, przy czym Iiczba dobrych wynik6w siega ponad 70% (zniesienie b616w oraz powr6t funkcji stawu ramiennego).

Tcnodezy nie nalezy wykonywac zbyt wczesnie w przebicgu przewleklego zapalenia sciegna, gdyz z rcguly rna ono tendencje do sarnoistnego wyzdrowienia .

Ryc. 96. Test Speeda v.ykrywajqcy zapalenie sCiElgna (zginanie, przywodzenie i odwracanie kor\czyny wbrew oporowi).

Bolesna destabilizacja sciegna gtowy dtugiej miesnia dwugtowego ramienia

Leczenie. W kazdyrn przypadku zapalenia oslonki i sciegna glowy dlugiej Ill. dwuglowego wskazana jest pr6ba leczenia zachowawczego. Poniewaz unieruchomienie obreczy koriczyny g6rnej grozi .zarnrozenicm" stawu barkowego, leczenie pol ega na cwiczeniach w odciazeniu, Wskazane jest wykonywanic ~'Wil'ZCII w cicplcj kupicli. {~wiczcnia uzupclnia sic; fizykotcrnpu] (Solux, DD). Dodatnic dzialanie przynosi leczenie balneoklimatyczne. W okresie

Do niestabilnosci sciegna - okresowe opuszczanie przez sciegno rowka miedzyguzkowego dochodzi na skutek rozluznienia lub przerwania wiezadla poprzecznego kosci ramiennej zakotwiczajacego sciegno w rowku.

Do niestabilnosci sciegna, pomijajac anomalie anatomicznc (np. plytki rowek scicgna") dochodzi zazwyczaj pod wplywern wysilk6w fizycznych powodujacych silne i gwaltownc napinanie sciegna - szczeg61nie w ustawieniu ramicnia w skreceniu na zewnatrz (sport, nickt6rc zawody fizycznc).

Sciegno moze przemiescic sit; przed miesieri podlopatkowy z przerwaniern wiezadla poprzecznego lub pomicdzy guzek mniejszy, a scicgno miesnia podlopatkowego, czemu towarzyszy odwarstwienie przyczepu tego miesnia.

Do zwichniecia sciegna moze dojsc podczas zgiecia, odwiedzania ramienia ponad glowe oraz gwaltownej rotacji zewnetrznej lub przy upadku na odwiedzione i zrotowane ramie do wewnatrz."

Objawy chorobowe . ,

Chory odczuwa nagle bolesne .przeskoczenie" sciegna w okolicy stawu ramicnncgo (od przodu); nickicdy ITIog,! lei; wysrcpowac chwilowc zahlokowania sciegna. Bolesna jest przednia okolica naramienna; mega wystepowac trzeszczcnia lub "przeskakiwania" sciegna przy ruchach rotacyjnych ramicnia. Czesto obrysy tej okolicy sa zatarte i wystepuje tkliwosc przy badaniu dotykicm. Zakres zgiecia i odwiedzenia rarnienia jest ograniczony. Test Ycrgassona bywa dodatni w 70nfi,. Wysicpujc ohjaw bolcsncgo Juku.

* 1m plytszy rowek tym dluzsze i mniej odpome mcchanicznic wiezadlo poprzcczne ramicnia.

Przede wszystkim guzek mniejszy kosci ramiennej traci funkcje bloczka dla sciegna, a jego role; przcjmujc wiczadlo poprzecznc ramicnia.

**Nic nalezy zapominac, ze do destabilizacji sciegna dochodzi czesto w uszkodzeniach stozka rotator6w barku.

* Kostno-w!6knisty kanal sciegna jest wyslany wypustka blony maziowej, w kt6rej rozpoczynaja sic wszelkie procesy zapalne.

144

Bolesny bark

Bole barku spowodowQ/le patologic ortopedyczna

145

Przerwanie sciegna gtowy dtugiej miesnia dwuglowego ramienia

Do przerwania sciegna glowy dlugiej miesnia d~uglowego ra~ienia dochodzi z reguly u mezczyzn w srednim i starszym wieku wskutek s!lne~o i naglego napiecia miesnia dwuglowego, szczeg61nie na podlozu uprzedn~o istniejacego zapalcnia oslonki i sciegna". Nickiedy (rzadko) d.o ~szkodze.ma moze takze dojsc u os6b mlodych w czasie wykonywama wysilkow 0 wYH.tkowo duzyrn natezeniu, bez uprzednio istniejacych zmian. Do przerwama dochodzi najczesciej na granicy miesniowo-sciegnistej.

Objawy . .,

Przerwanie sciegna objawia sie naglyrn b61em w obrebie rarmema, w momen-

cie napiecia miesnia dwugtowego podczas wykonywania wysilku fizycznego. Ogladaniern stwierdza sie wyg6rowanie w przebiegu miesnia dwuglowego, umiejscowione od przodu.

W polowie ramienia objaw ten jest najlepiej widoczny podczas pr6by napinania miesni przy uniesionych koriczynach g6mych. Ruchy w zakresie ramienia i przedramienia SLt nie zaburzone, gdyz nie uszkodzona glowa krotka w dalszym ciagu spelnia swoja role; oczywiscic dochodzi do obnizenia sily micsnia.

Leczenie

Leczenie jest rozne i zalezy od rozleglosci uszkodzenia, umiejscowienia przerwania oraz wieku i zawodu chorego. W przypadku niepel-

Rye. 99. Sehemat przerwania sciElgna. Zwr6c uwagEl na nadal funkejonujqeq

Rye. 98. Obraz kliniezny przerwania sciElgna. g10WEl kr6tkq m. dwuglowego ramienia.

o

.

, •

o

,

I

Rowek scieqna

Norma

Oestabilizacja scieqna

Tarcie (zapalenie) scieqna

Rye. 97. Oestabilizaeja sciElgna.

Rutynowe badania radiologiczne w projekcie AP i osiowej zwykle nie wykazuja odchyleri od normy. Wskazane jest natomiast badanie w projekcji pachowej (wcdlug Rokousa), ktore rnoze ujawnic stopieri splycenia rowka miedzyguzkowego.

Nicoccnionc uslugi oddajc badanie ultradzwickowc.

Leczenie

Leczenie uzaleznione jest od fazy choroby. W okresie poczatkowyrn - ostre objawy, wystarczaja zimne oklady, unieruchomienie ramienia w skreceniu do wewnatrz - rekaw utrzyrnujacy ramie przy klatce piersiowej przez ok.res 4-5 tygodni.

Leczenie zachowawcze przynosi zazwyczaj dobre wyniki. Niemniej jednak po rozpoznaniu nicstabilnosci sciegna u sportowcow wysokiego wyczynu nalczy rozwazyc mozliwosc leczenia operacyjnego, ktore daje, zdaniem O'Donoghue, ponad 70% powrot6w do uprawiania sportu. Nie leczona lub nie doleczona niestabilnosc sciegna moze spowodowac utrate nawet do 20-30% funkcji micsnia dwuglowego ramienia.

Nastawicnic zwichnictcgo scicgna wykonujc sic w znicczulcniu micjscowym: kOt'ICZYIl<l goruu zgil,;la w stuwic 10kciowYIII, zgictu i odwicdziona do kata 45° w stawie ramiennym oraz zrotowana wewnetrznie - operator prostuje, rotuje zewnetrznie i przywodzi ramie.

Sposrod metod operacyjnych wykonanie tenodezy sposobem Hitchococka przynosi najwiekszy pozytek.

* Po r6i.nie dtugim okresie pobolewari barku!

146

Bolesny bark

Bole barku spowodowalle patologia onopedycuia

147

nego uszkodzenia sciegna leczenie rnoze bye zachowawcze - unieruchomienie koriczyny w zgieciu w srawie lokciowym powyzej kata 90· przez okres ok. 6 tygodni.

Leczenie operacyjne (tenodeza) calkowitego przerwania sciegna uzaleznia sie od wieku i zawodu chorego. I tak, u chorych w wieku starszym zazwyczaj odstepuje sie od operacji. Co sie tyczy os6b mlodych to leczenie operacyjne jest wskazane tak z przyczyn kosmetycznych, jak i z powodu oslabienia sity miesnia dwuglowego i ramienia (utrata okolo 20% sily zginania w stawie lokciowym i okoto 17% sity odwodzenia ramienia w rotacji zewnetrznej, oraz sity odwracania przedramienia).

Dynamiczna stabilnosc panewkowo-ramienna uzalezniona jest .od miesnia dwuglowego ramienia oraz od miesni pierscienia rotatorow - mm. podlopatkowy. nadgrzebieniowy i obly mniejszy.

Zaznaczyc nalezy, ze wymienione miesnie sluza co najmniej trzem celom.

S& one: rotatorami ramienia w stosunku do lopatki, stabilizatorami glowy kosci rarniennej w panewce i co wazne, kurczac sie selektywnie, miesnic pierscienia rotator6w daja przeciwstawienie silom wynikajacyrn ze skurczu gl6wnych miesni motorycznych ramienia.

I tak dla przykladu - kiedy miesicri piersiowy wiekszy i miesieri nararnienny

Rye. 100. Slaw ramienny (a, b) wzajemne stosunku gtowy k. ramiennej i panewki topalki.

Niestabilnosc stawu ramiennego

Staw ramienny jest stawem kulistym wolnym i charakteryzuje sie bardzo duza ruchomoscia. Budowa kostna tego stawu (plaskie wydrazenie stawowe lopatki) a priori predysponuje do niestabilnosci zwlaszcza, gdy kosc ramienna je t odwiedziona i zrotowana na zewnatrz."

o stabilnosci stawu ramiennego decyduja tkanki miekkie. I tak, wydrazenie stawowe Iopatki jest czynnosciowo poglebione przez tacznotkankowy pas okreslany jako obrabek stawowy znajdujacy sic na granicy torebki stawowej, chrzastki i okostnej panewki. Obrabek stawowy jest polaczony ze sciegnem glowy dlugiej miesnia dwugtowego ramienia od tylu i dolnym wiezadlem panewkowo-ramiennym od przodu. Dolne wiezadlo jest zwykle najgrubsze z trzech wiezadel panewkowo-ramiennych zabezpieczajac przednio-dolna stabilnosc stawu. Czesc gorna torebki stawowej oraz wiezadlo kruczo-rarnienne sa urniejscowione tak, aby kontrolowac gorno-dolne ustawienie przywiedzionej glowy kosci ramiennej w stosunku do dolu panewkowego. Wiekszyrn przemieszczeniom g6rnym glowy kosci ramiennej zapobiega wyrostek barkowy lopatki. wyrostek kruczy oraz wiezadlo kruczo-barkowe.

Mimo wszystko, stabilizatory torebkowe, wiezadlowe i sciegnowe sa niewystarczajace do zachowania pelnej zbornosci stawu. Dlatego przy pelnyrn rozluinieniu ukladu miesniowego mozna przernieszczac glowe kosci ramiennej zar6wno do przodu jak i tylu w stosunku do lopatki. Przy tej samej probie, lecz z napietymi miesniarni (np. lekkim odwiedzeniem ramienia) ruchy przcdniotylnc glowy kosci r.uuicnncj Sol culkowicic wycliminowanc.

Rye. 101. Panewka stawu wzmaenia (pogtElbia) obrabek wt6knisly.

* Patrz takze Anatomia stosowana barku - str. 5.

unosza i napinaja ramie, powstaje tendencja do wypychania glowy kosc: ramienne] ku dotcwi pan w.kL Prze mieszczenie to hamowanc jest prze: skurcz miesnia podlopatkowego, pod grzebieniowego i oblego mniejszego Podobnie tez - gdy wlokna boczru miesnia naramiennego rozpoczynaj: odwodzenie ramienia, miesieri nad grzebieniowy i glowa dluga miesni: dwuglowego ramienia aktywnie ha muje przernieszczenie do gory kosc rumicnncj w stosunku do pancwki.

Jak juz zaznaczono na wstepi. stabilnosc stawu ramiennego uzalez niona jest od jakosci element6w kost nych, torebkowo-wi~zadlowych ora:

148

. Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologiq ortopedyczna

149

M. podlopatkowy

M.obly mniejszy

wo-obojczykowego, wewnatrzstawowe ciala wolne, choroba zwyrodnieniowa stawu, nawracajace zwichniecia sciegna glowy dlugiej miesnia dwuglowego ramienia.

Okreslenie kierunku niestabilnosci stawu uzyskuje si~ przy wykorzystywaniu specjalnych test6w klinicznych. Wazne jest, aby pacjent podczas ich wykonywania byl calkowicie rozluiniony, gdyz w przeciwnym wypadku badanie moze nasunac falszywe wnioski. Kazdy z tych test6w wykonywany jest ostrym ruchem pchajacym, aby w ten spos6b zmylic czujnosc miesniowa pacjenta.

Niestabilnosc przednia. Pacjent siedzi, badajacy jedna reka trzyma zrotowane zewnetrznie i odwiedzione do 90' ramie, druga reka przesuwa blizszy koniec kosci rarniennej w kierunku przednim.

Niestabilnosc przednio-dolna. Pacjent siedzi, badajacy jedna reka trzyma zrotowane zewnetrznie i odwiedzione do 140' ramie, druga reka przesuwa koniec blizszy kosci rarniennej w kierunku przednio-dolnym.

Niestabilnosc dolna w odwiedzeniu. Pacjent siedzi lub lezy na brzuchu, badajacy jedna reka trzyma odwiedzione do 90' ramie w rotacji zerowej, druga reka przesuwa blizszy odcinek kosci ramiennej ku dolowi.

Niestabilnosc dolna w przywiedzeniu: Pacjent stoi, rarniona swobodnie opuszczone, badajacy pociaga za rece ku dolowi.

Niestabilnosc tylna. Pacjent lezy na plecach, badajacy jedna reka trzyma ramie odwiedzione do 90' w rotacji zerowej, druga reka przesuwa blizszy odcinek kosci ramiennej ku tylowi,

Niestabilnosc tylno-dolna. Pacjent lezy na plecach, badajacy jedna reka trzyma ramie uniesione do 140' w rotacji wewnetrznej, zgiete w poprzek ciala. druga reka przesuwa koniec blizszy kosci ramiennej ku dolowi i tylowi.

Co sie tyczy diagnostyki radiologicznej, to zazwyczaj wystarcza wykonanic zdjec w dw6ch projekcjach: przednio-tylnej i osiowej.

Ocena radiologiczna rnoze bye pomocna w potwierdzeniu rodzaju niestabilnosci, Zwraca sie uwage na budowe stawu ramiennego i uksztaltowanic koricow stawowych. Nierzadko stwierdzic rnozna istnienie przebytych zlarnari. zwapnieri okolostawowych, posrednio potwierdzajacych przebyty uraz (kostnienie pozaszkieletowe, wapnienie krwiaka), nieprawidlowy ksztalt powierzchni stuwowcj, anomulic wrodzone - lip. duzn rctro- lub antctorsja szyjki lopatki, hipoplazja lopatki oraz ubytki kostne powierzchni stawowych.

Projekcje specjalne ujawnic moga nieprawidlowosci w obrebie glowy kosci ramienncj. Wykonuje sie zdjecia przednio-tylnc stawu z rotacja wewnetrzna ramienia i prornieniern centralnym pod katem 30' ku dolowi.

Tyl

Ryc. 102. MiElsnie stabilizujqce slaw ramienny: a - ad przadu; b - ad gory.

miesniowych. Tak wiec przewlekla niestabilnosc stawu ramiennego wynikac moze z roznych przyczyn, a najczesciej z kombinacji tych przyczyn.

Najczestszymi patologiami spotykanymi w niestabilnosci barku sa: uszkodzenie aparatu torebkowo-wiezadlowego stawu, oderwanie lub zmiazdzenie obrabka stawowego panewki, wgnieceniowe zlamania powierzchni stawowej glowy kosci ramiennej, pourazowe lub wrodzone deformacje panewki, niewydolnosc lub rozerwanie miesnia podlopatkowego. Podobna etiologia dotyczy tak niestabilnosci przedniej jak i niestabilnosci tylnej barku.

W wiekszosci przypadk6w glcwna przyczyna niesrabilnosci stawu rami ennego jest zwichniecie stawu, po kt6rym nie doszlo do wygojenia obrabka i torebki stawowej z powodu np. braku wlasciwego unieruchomienia po repozycji, nieprawidlowej rehabilitacji, zbyt wczesnego podjecia funkcji koriczyny, itp.

Istnieje jednak duza grupa chorych z niestabilnoscia stawu bez przebytego w przeszlosci zwichniecia, Zazwyczaj chorzy zglaszaja uczucie przeskakiwania stawu w czasie wykonywania okreslonych czynnosci, np. ubierania sie, unoszenia rarnienia, itp.

Wynik leczenia jest calkowicie uzalezniony od rodzaju niestabilnosci, wieku i zawodu chorego.

Trudniejsza jest sytuacja, gdy pacjent nie przebyl zwichniecia stawu, a uskarza sie jedynie na jego przeskakiwanie, lub gdy zwichniecie stawu nasrawil sobie sam lub dokonali tego nie specjalisci.

W badaniu fizykalnym, poza typowa ocena stanu ortopcdyczncgo barku, zwraca sie uwage czy nie ma uog6lnionej wiotkosci staw6w (przeprost lokcia, kolan, kciuka, plaskostopie, niestabilnosc kontralateralnego stawu ramiennego, itp.).

W nastepnej kolejnosci wykluczyc nalezy istnienie innych patologii - uszkodzenia stozka rotatorow, lopatka trzaskajaca, niestabilnosci stawu barko-

150

Bolesny bark

Zmiany struktury kostnej glowy kosci ramiennej przemawiaja za niestabllnoscia tylna,

Precyzyjne rozpoznanie umozliwia badanie USG oraz tomografia komputerowa.

Uwidocznic w ten spos6b mozna miejsce uszkodzenia torebki stawowej, pierscienia rotator6w, oderwanie obrabka stawowego, ciala wolne srodstawowe, itp.

Zaznaczyc trzeba, ze niekiedy (wcale nie tak rzadko) moze miec miejsce niestabilnosc zlozona-wieloklerunkowa, czego nie wolno przeoczycl

Leczenie.

Jest one calkowicic uzaleznione od wieku i zawodu chorego. Leczenie zachowawcze - wzmacnianie miesni, nauka tzw. centrowania stawu ramiennego - zawsze przynosi pozytek. Leczenie opcracyjnc wchodzi w gry w bolesnych i czestych podwichnieciach i pelnych zwichnieciach.

Kazda destabiIizacja odbija sie ujemnie na stozku rotatorow, stad bole barku. Nalezy pamietac jednak, ze jest to sprawa wtorna,

Leczenie niestabilnosci sposobem zachowawczym

W roku 1956 Rowe, badajac 500 zwichnietych staw6w ramiennych stwierdzil ze u 4% pacjent6w nie bylo ctiologii urazowej. Do zwichnicc dochodzilo w wyniku banalnych incydent6w - np. uniesienie rarnienia lub z powodu ulozcnia ciala w czasic snu. Zaznaczyc nalczy, zc pacjenci czesto wykazywali tzw. wiotkosc staw6w.

Na urazowc podwichniecia przednie stawu zwr6cono uwage w rok 1969 (Blazina i Satzman).

W roku 1973 Rowe i wsp. opisali 26 pacjcnt6w mcgacych dokonywac zwichniec staw6w "na zyczenie". Wiekszosc z nich doznala poprawy pod wplywem cwiczeri Ieczniczych. *

Przemijajace urazowe podwichniecia stawu opisali Rowe i Zarins w roku 1981. Podwichniccie objawialo sic; ostrym, parulizujacym b61cm barku przy pr6bie maksymalnej rotacji zewnetrznej unicsioncgo ramienia Iub po bezposrednim uderzeniu. Objawy opatrzono mianem .Zespolu obumarlego ramienia".

Na mozliwosc przywracania dynamicznej stabilnosci zdcstabilizowancgo barku zwr6cono uwage juz przed 60 laty (Davis"), zas przed 10 laty Aronen i Regan"· przcdstawili program lcczcnia zuchowuwczcgo zmuicjszajacy

* Nic dochodzilo do tcgo u pacjcnt6w z problcmami natury psychiatryczncj.

** Davis A.G.: A conservative treatment for habitual dislocations of the shoulder, J.Am.Ass., 1936,107,1012-1015.

**"Aroncn J.G., Regan K.: Decreasing the incidence of recurrence of first time anterior shoulder dislocations with rehabilitation, Am.1.Sports Med., 1984, 12,283-291.

B6le barku spowodowane patologiq ortopedycznq

151

o 25% ryzyko nawrotow W przypadkach pojcdynezych przednich zwichniec barku, sposobem izometrycznych, izotonicznych i izokinetycznych cwiczeri.

Nieco wczesniej (1982 rok) Y oneda i wsp. doniesli 0 dobryeh wynikach leezenia (82,7%) w grupie 104 pacjent6w z urazowym przednim zwichnieciem barku.

Przyjety pcdzial niestabilnosci stawu ramiennego przedstawia sie jak nastepuje -

I. Podwichniecia pourazowe

Typ I - bez uprzednich podwichniec

Typ II - z istniejacymi uprzednio podwichnieciami

2. Podwichniecia bez przebycia urazu

Typ III A - podwichniecia dowolnie wywolywane i istnienie problcm6w natury psychologicznej

Typ III B - podwichniecia dowolnie wywolywane, brak prob1em6w natury psychologicznej

Typ IV - podwichniecia samoistne

Burkhead i Rockwood (1992) stwicrdzili zasadnicze rozruce w liczbie dobrych wynik6w pomiedzy pacjentami z niestabilnoscia pourazowa i bez przcbycia urazu.

Odsetek doskonalych i dobryeh wynikow u pacjent6w niestabilnoscia pourazowa Typ I i II, wynosiI15%, zag w grupie podwichniec bez wystapienia urazu - Typ III i IV - az 83% (urazy blahe i sumowanie mikrouraz6w typu przeciazenia).

W kazdej z grup 1epsze wyniki leczenia uzyskiwano u pacjent6w z niestabilnoscia tylna co jest zrozumiale gdyz chorzy ci maja z reguly komponente wiotkosci torebkowo-wiezadlowej. Nalezy tez zaznaczyc, ze pacjcnci z niestabilnoscia stawu ramienncgo na tie odchyleri kostnych maja mniejsze 0 wiele szansc na przywr6ccnie stabilnosci barku cwiczeniami wzrnacniajacymi micsnie. Doskonalyrni, uzupelniajacymi cwiczeniami wzrnacniajacymi stabilizatory barku sa cwiczenia odpychani (tzw. pompki) i unoszenia bark6w (mm. czworoboczny, zebaty przedni i I11I11. rownolegloboczne).

W typie IV dochodzi do przywr6cenia stabilnosci barku w przeciagu 5 tygodni (2-12 tygoclni). Najwicksza stahilnosc harku uzyskujc sit; (wyniki doskonale lub dobre) srednio po uplywic 14 tygodni (6-36 tygodni), bCL wzgledu na wiek, plec, dlugotrwalosc objaw6w klinicznych, czy natezenie zmian radiologicznych (Burkhead i wsp.).

:',

152

Bolesny bark

86le barku spowodowane patologiq ortopedyctna

153

Pacjent musi wiedziec, ze aby utrzyrnac przywrocona stabilnosc barku nadal musi wykonywac cwiczenia co najmniej 2-3 razy tygodniowo, gdyz w przeciwnyrn przypadku dojdzie do powrotu destabilizacji.

Z badari Burkheada i wsp. wynika, ze: u pacjent6w z urazowym przednim zwichnieciern barku i ze zmianami kostnymi (odksztalcenie glowy kosci rarniennej, uszkodzenie obrabka panewki) przedstawiony wyzej program doleczania przynosi spodziewany pozytek tylko u 18% pacjent6w.

Pacjenci z niesiabilnoscia bez wywiadu urazowego i bez zrnian kostnych maja duza szanse na uzyskanie dobrego wyniku leczenia cwiczeniami (83%).

Autorzy ci dodatkowo wskazuja, ze leczenie opcracyjne u pacjent6w z niestabilnoscia bez zaistnienie urazu nie przynosi spodziewanego pozytku (z powodu wielokierunkowej destabilizacji).

Burkhead i wsp." zachecaja do szerokiego korzystania z leczenia cwiczeniarni wzmacniajacyrni, gdyz takze rnaja one tv zalete, ze pozwalaja na wykrycie ewentualnych problem6w natury emocjonalnej czy psychiatrycznej, ktore moglyby stanac na przeszkodzie w uzyskaniu dobrego wyniku operacji.

II faza cwiczeri oporowych

Faza ta rozpoczyna sie po zakoriczeniu fazy 1. Nowe cwiczenia przebiegaja

wg tej samego klucza, z tym ze cwiczy sie z ciezarkarni. .

Zestaw cwiczeniowy sklada sie z nylonowej Jinki, 0 srednicy 3 rnrn, raczki, bloczka, haka i zestawu ciezarkow.

Pacjent podciaga ciezarki 2-3 razy dziennie: 5 repetycji, wytrzymywanie

uniesionego ciezarka - 5 sek.

W rniare uzyskiwania latwosci wykonywania cwiczeri zmienia sic ciczarki na ciezsze - r6i:nice wynosza J kg. Mezczyzni moga dochodzic do cwiczeri z ciezarkarni 0 wadze 9- J I kg, kobiety - 7 kg.

Nadal obowiazuje zasada, ze niedopuszezalne jest zwiekszanie obciazeri jesli wystepuja objawy dyskornfortu w obrebie barku. Leczenie jest caly czas nadzorowane przez ortopede. Kontrolne oceny wykonuje sie co 6-8 tygodni.

Jesli po uplywie 3-4 miesiecy nie dochodzi do zwiekszenia stabilnosci barku (paejent dobrze motywowany!) wskazane jest rozwazenie celowosci leezenia operacyjnego".

Oeeny wynik6w leezenia dokonuje sie wg skali Rowe i Zarinsa (Tab. 16).

Doktryna leczenia

Celom cwiczen jest wzrnocnienie stabilizarorow barku - gl6wnie In. nara-

micnncgo i rnm. stozka rotator6w barku.

Cwiczenia przcbiegaja wg schernatu narasiajacych obciazeri. I faza cwiczeri oporowych

Cwiczenia wykonywane sa przy uzyciu zestawu elastycznych tasm (Therabands) 0 wyrniarach 152 x 7,6 em. Koike tasrn sa zeszyte, zeby umozliwic ich zakotwiczanie do cwiczeri - np. 0 klamke w drzwiaeh.

Zestaw cwiczebny liczy 6 rasm 0 stopniowanym oporze (od 0,5 do 2,7 kg), odpowiednio pokolorowanych.

Kazde z 5 cwiczeri wykonywane jest 2-3 razy dziennie, 5 repetycji kazdorazowo. rozciaganie tasrny - 5 sek.

Przejscie do cwiczeri z kolejna tasrna nastepuje po 2-3 tygodniach: nie nalezy przechodzic do cwiczenia trudniejszego jesli pojawilo sie uczucie przeciazania barku (dyskornfort).

* Operacji nie zaleca sie ani tcz jej nie wykonuje u pacjent6w z podwichnieciami "na zyczenie", oraz majacych problemy natury psychiatrycznej - tych ostatnich nalezy kierowac do psychiatry.

* Burkhead W.Z. i wg.: Treatment of instability od the shoulder with an exercise program, JBJS. 1<)<)7. 74A. 6. 890-896.

IS4

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologiq ortopedycznq

ISS

Tabela 16

Skala Rowe i Zarinsa

przypadk6w mamy do czynienia z uszkodzeniern glownych stabilizator6w stawu - obrabka wraz z zespolern wiezadlowym illub przednio-dolnego odcinka torebki stawowej i dolnego wiezadla glowowo-panewkowego.

Chociaz wiekszosc operacyjnych sposob6w leczenia niestabilnosci przedniej pozostaje nadal w powszechnym uzytku, to obserwuje sie obecnie tendencje do ograniczenia niekt6rych metod. I tak np. dlugoletnie obserwacje wykazuja, ze operacje polegajace na przenoszeniu czy skracaniu miesni i obkurczaniu torebki stawowej (operacje Putti-Platta, Magnusona-Stacka), opr6cz ograniczenia rotacji zewnetrznej ramienia powoduja przedwczesne zmiany zwyrodnieniowe stawu.

Z kolei operacje polegajace na marszczeniu i skracaniu torebki stawowej z uzyciem srub i skobli wykazuja duzy, bo siegajacy 22% odsetek ponownej niestabilnosci stawu. Zmodyfikowany spos6b Bankarta; jakkolwiek daje niewielki odsetek nawrot6w (3,5%) to jednak ogranicza ruchy typu rzucania, np. potrzebne w wielu zajeciach i grach sportowych.

Coraz wieksza popularnosc zdobywaja obecnie rekonstrukcje polegajace na jednoczesnym odtwarzaniu przednio-dolnej czesci obrabka oraz wiezadel glowowo-panewkowych. Co sie tyczy m. podlopatkowego to sie go rozszczepia lub anatomicznie zeszywa ale nie skraca, jak to czyniono uprzednio.

Z wymienionych wyzej wzgledow coraz wiekszej popularnosci nabieraja ostatnio rekonstrukcje artroskopowe. Na ich korzysc przernawia takze rnniejsza traurnatyzacja tkanek, skr6cenie czasu zabiegu, niewiclka utrata krwi, skrocenie okresu hospitalizacji oraz szybsza rekonwalescencja i powr6t do pelnego zdrowia.

Zasadnicza patologia, ktora jest oderwany lub niewydolny dolny glowowopanewkowy kompleks torebkowo-wiezadlowy oraz obrebek stawowy jest latwo dostepny i dajacy sie naprawic technika artroskopowa.

Jedynym przeciwwskazaniem do rekonstrukcji artroskopowej sa niestabilnosci typu dowolnego i bezbolesne wywolywanie zwichniecia stawu przez pacjenta, oraz zespol wiclokierunkowcj wiotkosci stawu. Nalczy jednak zaznaczyc, ze i z tq patologia rnozna sobie poradzic pod warunkiern wykonywania zabiegu z 2 dostcpow ., przedniego i tylnego.

i Czynnosc Surna
:
punkt6w
~i~ rna ograniczeri do sportu ezy ~o praey, paejent mote rzucac pilka 50
b,\seballowq czv [utbolowa, plvwac crawlern.
Ni~ rna ograniczcri do pra~y: nicznaczne ograniezenie w rzueaniu pilka 35
bascballowa, silnyrn serwrsie w tenisie oraz przy plywaniu crawlern
{pjlk~ futbolowa moze rzucac norl1lalnie)
Nicwielkicgo stopnia ograniczenie przy praey nad poziomem glowy, 20
rzucaruu pilka baseballowa i futbolowq, plywaniu crawlcrn i serwowaniu
_2!"q_grze w ternsa '
Znaczncgo stopnia ograniezeniu w rzueaniu we wszystkich sportach, 0
I1Iczdolny do pracv z rekorna uniesionyrni ponad poziomern glowv
n61
Brak 10
: Srcdniego stopnia 5
! Ciczkicgo stopnia 0
,
Stabilnosc
Ujcmny .. test obawy", brak podwichniccia 30
Ujcmny "test obawy" ale dyskornfort przy ustawieniu ramienia 15
w odwiedzeniu i rotacji zewn~u'znej
Dodatni "lest obawy" i uczucie podwichania stawu 0
I Ruchomosc
i Pelen zakrcs ruch6w 10
l Utrata okolo 25% ruchow w kazdyrn zakresie 5
Utrata ponad 25% ruch6w w kazdyrn zukrcsic 0 Wynik tcstu: Doskonaly - 90-100 pkt, dobry - 70-89 pkt, dostateczny _ 40-69 pkt, zly - 30 - ponizej pkt.

Opcracyjna ,·ckonstn.kcja przcdnie] nicslahilnosd barku * Patot~ecl:anizl11 przedniej niestabilnosci (najczestszej) stawu ramiennego _ tzw. zwichniecie nawykowe, znany jest od ponad 80 lat. W okolo 90%

* typ naiczestszy

Zcsp6t bolesncgo harku plywaka

(czynnosciowa niestabilnosc stawu ramieuuego u plywakow)

W pismiennictwie swiatowyrn opisano wiele dolegliwosci okreslanych

mianem .. barku plywakow", jednakzc wickszosc z nich nie jest specyficzna db plywania i wystepuje rowniez w innych dyscyplinach sportu.

156

Bolesny bark

We wsp61czesnym plywaniu zawodnicy wykonuja rocznie ponad milion ruch6w traumatyzujacych bark. Jesli doliczy sie do tego tzw. sucha zaprawe oraz czynnosci dnia codziennego, nie dziwne jest, iz zesp61 bolowy barku jest tak typowy dla tej dyscypliny sportu. W pismiennictwie amerykariskirn czcstosc b616w barku u ptywak6w ksztaltuje sie w granicach 42-67%.

Wykonywane wielokrotnie ruchy przywiedzenia i wewnetrznego skrecania rarnicnia, szczeg61nie w takich stylach jak crawl i delfin, powoduja powolne, przeciazeniowe uszkodzenie przedniej czesci obrabka stawowego panewki, a co za tym idzie rozciagniecie torebki stawowej i nastepowe podwichniecie przednie stawu.

Objawy. B6l odczuwany jest szczeg61nie po wyrzucie reki, gdy przywiedzione i skreconc do wewnatrz ramie dochodzi przy pociaganiu na wysokosc barku.

Przy pelnym rozluinieniu miesni, szczeg61nie w znieczuleniu, stwierdza sie test szuflady przedniej polaczony czesto ze slyszalnym w stawie trzaskiern".

W czynnosciowej niestabilnosci stawu barkowego u plywak6w dochodzi zwykle do zniszczenia przedniego obrabka stawowego panewki przy zachow anej funkcji innych element6w stawu (stozek rotatorow, sciegno g!owy d!ugicj miesnia dwuglowego ramienia i inne). Patologia dotyczy luku obrabka pomicdzy g61'11'1 i dolna czescia wiezadla panewkowo-ramiennego. Obrabek rnoze bye postrzepioriy, a niekiedy jest calkowicie urwany i przemieszczony do wncrrza stawu (podobnie jak Iakotka w stawie kolanowym). Przednia, kostna czc;sc panewki moze wykazywac zmiany chrzasrki stawowej 0 charakterze chondromalacji. Niekiedy wystepuja tzw. "myszki stawowe" oraz odczynowe zapalenie btony maziowej.

W diagnostyce roznicowej uwzglednic nalezy takie patologie, jak: zespol g6rnego otworu klatki piersiowej, spondyloza szyjna, usidlcnie nerwu nad!opatkowego, zapalenie stozka rotator6w lub ktoregos z jego element6w, zapalenie sciegna glowy dlugiej miesnia dwuglowego rarnienia, zespol ciasnoty stawu

. podnaramicnncgo.

Wykluczyc nalezy rownicz b61e spowodowane zrnianami zwyrodnieniowoznieksztalcajacymi stawu barkowo-obojczykowego, kt6re czesto u plywakow wspolistnieja.

Pr7.Y podejrzcniu uszkodzcnia przednicgo obrabka panewki stawowej cclowcj ist wykonanic tornografii komputcrowcj hurku. W przypudku pclncgo oddziclcnia obrabku obruz tomogruficzny jest bardzo wyrazny. Gdy dochodzi

* ISllltn:1 r1.CC7.:1 jest to, ZC W badnniu klinicznym cnorzy nic wykuzuja istnicnia tzw. tcstu obawy utppreliension sign) poprzcdzajaccgo zwichniccie stawu, tak charaktcrystycznego dla pacjentow z nawykowyrn zwichnieciem barku.

86le barku spowodowane patoiogiq ortopedyczna

157

jedynie do jego naderwania i postrz~pienia, dokladne rozpoznanie zapewnia jedynie artroskopia stawu ramiennego.

Leczenie. Jesli zwolnienie trening6w nie usunie dolegliwosci potrzebny jest zabieg artroskopowy.

Przy uzyciu artroskopu mozna usunac wol~e ciala ze sta:vu, wyr6wna~ brzeg

postrzepionego obrabka, a przy jego calkowityrn oderwaruu - przyszyc g? na miejsce". Pooperacyjnie stosuje sie szyne odwodzaca na o~es 2-3 ~ygodm ..

Co sie tyczy leczenia operacyjncgo bolesnego barku, to Jakkol.wlek w wielu dyscyplinach sportu przynosi ono korzystne wyniki. jednak me .dotyczy t~ plywakow". Dlatego w chwili obecnej zwraca sre uwage na profilaktyke tej

patologii, wczesna diagnostyke i leczen.i~. . .,.

Wi~kszosc autor6w jest zgodna, lZ stosowame, przez:plywakow d~zszych odpoczynk6w jest niekorzystne. Stosowac nalezy staly tremng,

zar6wno na ladzie, jak i w wodzie.

Przerwanie miesnia piersiowego wiekszego

Miesien piersiowy wiekszy jest najwi~kszym i najsilniejszym mi~sn~e~ obreczy barkowej. Poszczeg61ne czesci miesnia - obojczykowa, mostkowa ~ zebrow~-: o roznyrn kierunku przebiegu IcICZel sie we wsp61nym przyczepre do kO~Cl ramiennej. Najczesciej dochodzi do naderwania lub przerwama poszczegol-

nych skladowych. . . . . .

Przerwania calego miesma zdarzaja sie mezrruerrue rzadko i z reguly

dotycza sportowc6w wyczynowych (zapasnicy).

Objawy. Ostry b61 w miejscu przerwania pO~qczony je~t ze slyszalnym trzaskiem. Dochodzi do znaczncgo uposlcdzcnia skrecania do wcwnatrz

i przywodzenia ramienia. Pojawia sie krwiak pouraz?wy.. . .

Poniewaz pourazowy krwiak w znacznyrn stoPI1l~ utr~d~la .b~d~l1Ie 1 maskujc objawy klinicznc, wypcluinjqc powstaly w ciaglosci rmcsrua ubytck,

znaczenia nabiera badanie ultrasoi1ograficzne.

Pozwala one na dokladna ocene miejsca i rozleglosci rozerwania, a tym

samym umozliwia dobranie wlasciwego sposobu leczenia.

* Unika sic usuwania oderwanego obrabka stawowego. gdyz przy pewncj niewydolnosci

wiezadla pancwkowo-ratnicnncg.u mozc dojsc do poglchicilta nicstabilnosci stav.:u. .'

** Zakwalilikowanie plywaka do zabiegu operacyjncgo r6wnoznaczne Jest najczesciej z za-

koriczeniern przez niego kariery.

158

Bolesny bark

Rye. 103. Mitjsieri piersiowy. Ten pottjiny rniesieri przyczepiaiacy sill do obojczyka, mostka i ieber ma na obwodzie jeden przyezep do grzebienia guzka wiekszeqo kosci ramiennej.

Leczenie. W zcrwaniach czesciowych micsnia, gdy nie rna wiekszego uposlcdzenia Iunkcji koriczyny, wystarcza leczenie zachowawcze - kilkutygodniowe unieruchomienie, a nastepnie dozowana kinezyterapia.

W uszkodzeniach powodujacych znacznego stopnia uposledzenie funkcji koriczyny i jej bolesna destabilizacje, szczeg61nie u os6b rnlodych czy uprawiajacych sport wyczynowy, leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny - zeszycie miesnia Iub wszczepienie do kosci ramiennej.

Zaznaczyc nalezy, ze rekonstrukcja miesnia we wczesnym okresie po urazie nie nastrccza zbytnich trudnosci. Najczcsciej jcdnak, ze wzgledu na trudnosci diagnostyczne, do leczenia zglaszaja sie czesto chorzy po uplywie kilku rniesiecy od urazu. Istniejacy w6wczas przykurcz miesnia utrudnia rekonstrukcje.

Zapalcnia xtuwu rumicuuego

Procesy zapalne stawu ramiennego sa zawsze trudne diagnostycznie z uwagi na czeste objecie stozka rotator6w. Dlatego tez - w niczym nie ujmujac badaniu k1inicznemu, kt6re musi bye dokladne i wyjatkowo umiejet-

-+

B6le barku spowodowane patologiq ortopedycznq

159

nie dokonane - tak wazne znaczenie maja badania radiologiczne, oraz kierunkowe badania dodatkowe.

Objawy. Znarniennym objawem dla zapaleri stawu - bez wzgledu na czynnik etiologiczny: gosciec, dna, pseudodna, choroba Reitera, zesztywniajace zapalenie staw6w kregoslupa - sa tkliwosc lub wyrainy b6I w okolicy wyrostka kruczego. Z kolei b61 w spoczynku lub przy sladowych ruchach jest typowy dla bakteryjnego zapalenia stawu i dny (takze dla nowotworu). W procesach zwyrodnieniowych mozliwe sa zazwyczaj niebolesne ruchy rotacyjne w stawie (przy calkowicie rozluinionym stawie - pochylenie tulowia do przodu), zas ograniczone b61em w procesach obejmujacych torebke stawowa,

Wazne znaczenie diagnostyczne rnoze miec badanie mazi stawowej uzyskanej nakluciern. I tak zwiekszona liczba krwinek bialych z dorninacja neutrofil6w przemawia za procesem gosccowyrn (po wykluczeniu zapalenia bakteryjnego!).

Reumatoidalne zapalenie stawu ramiennego

Wczesnymi objawami reumatoidalnego zapalenia stawu ramiennego sa zazwyczaj b61 i uczucie sztywnosci, chociaz w gosccu uog61nionym do zajecia stawu dochodzi p6ino w przebiegu choroby. Wczesnicj nastepuje zajecic stozka rotator6w oraz niszczenie torcbki stawowej i obrabka panewki, co powoduje przcdnie podwichniccic stawu; niszczcniu ulcga takze sciegno glowy dlugiej miesnia dwuglowego ramienia.

Ostre gosccowe zapalenie stawu ramiennego u os6b starszych cechuje sie znacznym obrzekiern stawu oraz rak i przedramion.

Zapalenie stawu ramiennego wywotane przez krysztaly

Zapalenia wywolane przez krysztaly dotycza z reguly koriczyny lokomocyjnej, ale niekiedy tez mega obejrnowac koriczyne gorna. W jamie stawowej* moga sie odkladac krysztaly roznych zwiazkow chemicznych, kt6rych pochodzenie jest endo-Iub egzogenne. Z przyczyn endogennych najczesciej wchodzi w gre moczan sodowy, dwuwodny pirofosforan wapniowy, szczawian wapniowy, apatyty oraz cholesterol. Co sic tyC7.Y kryszralow egzogcnnych to 7. rcguly mamy do czynicnia zc wstrzyknictyrn do stawu glikokortykostcrydcm.

* Odk!adanie kryszta!6w mineral6w rna czesto micjsee w koricowyrn odcinku stozka rotatorow barku.

160

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologia ortopedycznq

161

W przypadku stawu ramiennego do zaostrzenia stanu zapalnego dochodzi z powodu drazniacego dzialania sterydu na blone maziowa - reakcja na krysztaly. Gdy wstrzykniecia sa powtarzane sytuacja sie komplikuje, gdyz krysztaly nie ulegaja rozpuszczeniu w plynie stawowym. Spowodowany w ten spos6b proces intensywnej fagocytozy jest przyczyna trudnego do leczenia stawu zapalnego.

Dna. Ostry atak dny moze irnitowac ostre zapalenie kaletki podbarkowej, zajecic stozka rotatorow lub (w przypadku podwyzszcnia ternpcrutury) baktcryjne zapalenie stawu, 0 rozpoznaniu przesadza naklucie stawu i wykrycie krysztal6w moczan6w w plynie maziowym.

Pseudodna. Wystepuje czesciej niz dna (u obu plci) i 0 rozpoznaniu decyduje wykrycie w plynie maziowym krysztalow dwuwodnego pirofosforanu wapnia.

Bark typu "Milwaukee". Choroba charakteryzuje sie wystepowaniem w plynie maziowym krysztalkow apatytow i oksalatu; dotyczy glownie starszych kobiet. Na obraz chorobowy naklada sie z reguly ciezkiego stopnia uszkcdzenie stozka rotatorow, a w nastepstwie - niestabilnosc stawu.

Z innych rzadszych patologii obejrnujacych staw barkowy nalezy jeszczc wymicnic chorobe Reitera (serum-ujernna spondyloartropatia), Lupus ery thenuttodes. granulomatosis Wegener, Osteoarthritis (z reguly posuraumaticay, svnovitis villonodularis pigmentosa, osteonecrosis (np. u chorych leczonych syruetycznyrui adrcnokortykostcroidami). amyloidosis (zlogi skrobi w torcbcc stawowcj) oita fibrositis (b61 promieniujc do, lub z odcinka szyjnego).

Leczenie

Prawie we wszystkich postaciach zapalenia stawu ramiennego zastosowanie znajduja niesteroidowe leki przeciwzapalne (przede wszystkim kwas acetylosalicylowy). Jednoczesnie obowiazuje unieruchornienie koriczyny na temblaku. Dwukrotnie w ciqgu dnia konieczne sa cwiczenia czynnego rozciagania (np. na bloczkuch), a i poznicj wykonywanc musza bye 7. rozwaga. Cwiczcllia bierne typu rozciagania itp. manipulacje rnaja ograniczone zastosowanie.

P.omocne w zwalczaniu bolu jest stosowanie ciepla na mm. naramienny, czworoboczny i nadgrzebieniowy. lub tez naprzemienne oklady cieple i zimne (hot-cold packs). Leki przeciwbolowe nalezy stosowac ostroznie (gl6wnie na okrcs nocny ).

Miejscowc stosowanic glikokortykostcroidow prawdopodobnic przynosi wiecej szkody niz pozytku", Wyjatek stanowi zapalenie stawu barkowo-obojczykowego.

Co sie tyczy zapalenia gosccowego oraz w przebiegu dny, to poczesne miejsce w leczeniu znajduja leki specyficzne (sole zlota, hydroksychlorokwina, D-penicylamina, leki cytotoksyczne - metotreksat, azatiopryna, cyklofosfamid _ allopurynol, probenecyd, sulfinopyrazon, kolchicyna, ACfH, metylprednizolon).

W leczeniu chirurgicznym zapaleri stawu ramiennego w gre wchodzi najczesciej artroplastyka stawu barkowo-obojczykowego. Jednak zabieg ten, zapobiegajacy uszkadzaniu m. nadgrzebieniowego, mozna wykonywac, gdy nic wystepuje uszkodzenie stozka rotator6w. W przeciwnym wypadku wykonanie odbarczenia moze jedynie wzrnagac niestabilnosc.

W przypadkach zniszczenia chrzastki stawowej wykonuje sie protezoplastyke stawu - ale tylko wtedy, gdy nie doszlo do uszkodzenia stozka rotatorow.

'"

Idiopatyczne zarastajace zapalenie torebki stawu ramiennego

Mimo optyrnistycznego stwierdzenia E.A. Codmana, ze nawet najciezsze przypadki zarnrozonego barku zdrowieja na przestrzeni 2 lat (powr6t do wzglednej normy bez wzgledu na to czy byly leczone, czy tez rue), u nazbyt wielu pacjent6w do wyzdrowienia nie dochodzi (b61 pozostaje u ok. 45% chorych, zas ograniczenie ruch6w u 40%).

Przypornniec nalezy, ze za zakres tzw. ruch6w uzytecznych - wystarczaja-

cych do norrnalnego zycia przyjeto uwazac Czynne unoszenie ramienia - 150· Czynna rotacja zewnetrzna - 50·

Czynna rotacja wewnetrzna - siegniecie reka do poziomu VIII kregu piersiowego -

Najwazniejsze znaczenie w tej bardzo okaleczajacej chorobie rna stwierdzenie czy rnozna przewidziec indywidualne zejscie choroby.

Za czynniki pcgarszajace rokowanie przyjeto - zaawansowany wiek

plec zeriska

objecie reki dorninujacej dlugotrwalosc choroby okrcs lazy sziywnosci istnienie cukrzycy

* lnrrnarticular Steroids. Lancet 1984, 285.

* Dawne nazwy: capsulitis, adhesiva, frozen shoulder, periarthritis, pericapsulitis

162

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologiq ortopedycznq

163

U wiekszosci chorych dochodzi do wystapienia objaw6w bez zadnej uchwytnej przyczyny. Z chor6b predysponujacych wymienia sie cukrzyce i nadczynnosc tarczycy. Wszyscy badacze sa zgodni, ze nie dochodzi do nawrot6w zamrozonego barku.

Jak wynika z przyjetej powszechnie (obecnie) nazwy choroby, przyczyna

Rye. 104. Sehemat torebki stawu ramiennego.

Rye. 106. Test ruchomosci stawu ramiennego.

Gdy nie mozna uzyskac rueh6w ezynnych

w stawie ramiennym i ruchy te maskowane sCI ruchornosciq w stawie lopatkowo-zebrowym, nalezy ustalic dolny kat lopatki i okresuc zakres ruchornosci w stawie ramiennym.

w 3 stadiach: sztywnienia, zesztywnienia i odblokowania.

Mimo niektorych doniesieri nic nie wskazuje na to, by idiopatyczne, zarastajace zapalenie torebki stawu ramiennego mialo zwiazek z chorobami ogolnoustrojowyrni, wsrod kt6rych wymienia sie, jakze czesto, chorobe reumatyczna,

Wiadomo natomiast, ze czynnikami wyzwalajacymi chorobe moga bye: unieruchomienie w lozku spowodowane oblozna choroba, silne przezycia emocjonalne, stresy, okresy silnej koneentracji psyehicznej, czy tez oszczedzanie reki!

Objawy. Choroba objawia sie bolami, obejmujacyrni takze okresy spoezynku i noey. Dolegliwosci uniernozliwiaja spanie na chorym barku. W miare uplywu czasu (tygodnie) zaostrzenia dolegliwosci pozostaja w zwiazku z czynnoscia reki. Przez caly ezas postepuje zmniejszanie sie zakresu rueh6w w stawie.

Wszelkie unieruchomienie stawu przyspiesza jego "sztywnienie"! Pr6by czynnego czy biernego zwiekszania zakresu rueh6w powoduja promieniowanie bolu ku dolowi (dermatom C6) oraz ku g6rze w obreb karku, co z powodzeniem imituje radikulopatie C6*. Stad powszechnosc doszukiwania sic; przyezyn choroby w obrebie szyjnego odcinka kregoslupa (zmiany

zwyrodnieniowe) i oplakane wyniki leczenia! .'.

Leczenie

Aby przynioslo pozytek musi bye skorelowane ze stadium ehoroby.

Wiadomo, ze w stadium tzw. zamrozeniu barku, ezy inaezej w okresie ostrym choroby - zadna z tzw. klasyeznych metod Ieczenia rue przynosi spodziewancj poprawy.

Tak wive cwiczenia bierne, cicplo, unieruchomienie, diatermie, ultradzwieki. akupunktura, blokady, leki przcciwzapalne i tym podobne .patentowane' sposoby, uznane za podstawowc leezenie wszelkieh dysfunkeji narzadu ruchu na tIe przeciazenia - wlasciwie zawodza.

Nic tez dziwnego, ze zniecierpliwienie chorego wkr6tee udziela sic lekarzowi, stad zmiany Ieczenia, lekarzy leczacych, uciekanie sie do irracjonalnych sposob6w leczenia itp. Sytuacje pogarsza staly niepok6j paejenta 0 los chore] koriczyny, ponicwaz 7,<lS lck arzc r. rcguly nic potrafia WythI1l1<lCZY( istoty ich choroby, wyobraznia podsuwa chorym najgorszc przypuszczcnia, (.;(1

Rye, 105. Przekr6j stawu ramiennego z ukazaniem

dolnego zachylka torebki.

jcj nie jest znana i podobnej jcdnostki ehorobowej nie spotyka sie nigdzie indziej w obrebie narzadu ruehu.

Choroba przebiega w 3 scisle zdefiniowanych stadiach i-co wazniejsze - w miare uplywu ezasu (3-4 miesiace) moze nastapic jej samowyIeezenie.

Istnieja dowody, ze niewtasclwe leczenie (a takie nazbyt czesto rna rniejsce!) przedluza okres choroby, lub tez powoduje jej zejscie z pozostawienicm powaznej dysfunkcji stawu,

Choroba najczesciej wystepuje w wieku 40-60 Iat, wsrod kobiet, i zajmujc rekc dominujaca; przebiega

* Tym bardziej, ze moze miec miejsce jednoczesne oslabienie odruchu ze sciegna rniesnia dwuglowcgo. lcdnak b6lu nic nasilaja ruchy w obrcbic szyjncgo odcinka krcgoslupa, lccz barku; poza tym, b6le promieniuja do grzbietu reki i do wszystkich palcow, a nie do odpromicniowej czesci reki, Sila miesni nie jest zmniejszona.

164

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologiq ortopedycznq

165

dodatkowo pot~.guje chorobe i powoduje trwale szkody (np. myositis ossijicans periscapularisy !

To ze wykonywanie cwiczeri ruch6w biernych barku oraz flzykoterapia nie pomagaja, dowiedziono juz dawno! Wypada tylko wyrazic zdziwienie, dlaczego metody te (zapobieganie tzw. zamrozeniu barku!) nadal zajmuja poczesne miejsce w leczeniu bolesnego barku.

B61 i sztywnosc szyi, ale bez radikulopatii - nie rna znaczenia.

Stadium I - postepujacego ograniczenia zakresu ruch6w (tzw. faza ostra choroby"), Wszelkie cwiczenia barku w ostrej fazie choroby przysparzaja zbednych dolegliwosci oraz rnoga nasilac objawy chorobowe. Najlepiej zawiesic chora koriczyne na temblaku oraz podawac leki uspakajajace, przeciwbolowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Co sie tyczy podanej przez Johnsona, w roku 1980, metody artroskopowego .przepiukiwania stawu" z nastepczyrn podawaniem dostawowym kortzonu, to brak jest potwierdzajacych obserwacji innych autor6w.

Stadium II - "zamrozenia" lub "zamurowania" ruch6w w stawie ramiennym, R6wnolegle z utrata ruch6w dochodzi do wyrainego zmniejszenia dolegliwosci.

Pacjenta nalezy naklaniac do poslugiwania sie koriczyna w granicach bezbolesnosci stawu. W przeciwnym przypadku istnieje groiba wystapienia zcspolu "bark-r~ka", a wiec rozwiniecia sie nieslychanie trudnej do Ieczenia odruchowej dystrofii wspolczulnej'".

Stadium III - ustepowania zablokowania stawu (tzw. odrnrazanie), B6l znika i w miare uplywu czasu dochodzi do powrotu ruch6w w stawie ramiennym. W okresie tym pozyteczna role odgrywaja cwiczenia z wykorzystaniem sily grawitacji, tzw. cwiczenia typu wahadla zegara. Nadal, podobnie jak w stadiach I i II choroby, nalezy wystrzegac sie jakiegokolwiek rnasazu i cwiczeri silowych (zarowno biernych jak i czynnych). Naturalnie, chory powinien stale poslugiwac sie chora koriczyna i dobrze jest, kiedy podejmuje prace zawodowa mimo istniejacych ograniczeri (i w ramach mozliwosci stwarzanych przez dysfunkcje), Co sie tyczy kinezyterapii, to pacjenci gl6wnie wyrnagaja pomocy kinezyterapeuty w nauce prawidlowych wzor6w ruch6w barku - gl6wnic chodzi 0 przywracanic ruchow w xarnym stawic ramiennyrn, kompcnsowanych UU tcj pory przcz ruchy w stuwic lopatkowo-zcbrowym.

Mimo niektorych zachecajacych doniesieri 0 stosowaniu cwiczeri biernych barku, zar6wno we wczesnej (pierwsze 6 rniesiecy), jak i w poznej fazie

choroby, to jednak badania Hazehnana, Murnayhana i Lunberga nie potwierdzily tej opinii.

W przypadku wykonywania sifowych, biernych rozciagari (tzw. manipulacje stawu) zawsze dochodzi do wynaczynienia sie krwi na podlozu rozrywanych, przykurczonych i pozrastanych struktur tkankowych (sa one nierozciagliwe, gdyz skfada sie na nie tkanka f~czna!). Powtarzane krwiaki srod- i okofostawowe stanowia doskonate podloze, do rozwoju jeszcze silniejszych zrost6w, a nawet kostnienia heterogennego (np. w przypadku uszkodzenia miesni okotobarkowych).

Niekt6rzy, w celu zwaIczania b6lu, zalecaja wykonywanie manipulacji w znieczuleniu. Zabiegi takie, opr6cz ujemnych szkodliwych nastepstw wymienionych uprzednio, pociagaja za soba jeszcze ryzyko zlamari kosci i niestabilnosci (nadwichniecia), a nawet zwichniec stawu ramiennego. Silowe ruchy rotacyjne groza tez rozerwaniem rniesni: podlopatkowego, nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego.

Gdyby ktos jednak, przekonany 0 pozytku manipulacji, zapragnal je stosowac, to jedynym momentem do ich w miare bezpiecznego wdrozenia jest p6iny okres stadium II i wczesny stadium III choroby.

W chwili obecnej przewaza poglad 0 wyzszosci leczenia operacyjnego w przypadkach nie dajacych sie uruchornic sposobami zachowawczymi (Rowe, Leffert, De Palma, Mac Laughlin i Mac Nab).

Wydaje sie, ze leczenie idiopatycznego przewleklego, zarostowego zapalenia torebki stawu ramiennego zostalo najlepiej okreslone na corocznym zebraniu American Shoulder and Elbow Surgeons w 1982 r.: .Jf despite a well supervised physiotherapy program it is impossible to restore useful range oj movement to the shoulder, then a more aggressive approach may have to be employed, including hydraulic distention, manipulation under general anesthesia, or surgical release of the contracted structures".

W czasie zabiegu operacyjnego uwalnia sie wszystkie przykurczone struktury tkankowe lub je rcsekuje - torebka, sciegno m. podlopatkowego (czesciowo) oraz w calosci zwlokniale wiezadlo kruczo-barkowe,

W celu utrwalenia uzyskanego uruchomienia stawu konieczne jest natychmiast po operacji podjecie ruch6w czynnych w stawie ramiennym.

Stwicrdzenie, zc diagnostyczna artrografia na skutek hydraulicznego rozdecia suiwu powudujc nicrzndko wyraznc zwickszcnic zakrcsu ruchow, dllll> poczatek nowej metodzie leczenia, polegajacej na tzw. przeplukaniu stawu pod cisnieniern za pornoca artroskopu i nastepczyrn podaniu do stawu kortyzonu.*

* Trwa do 6 miesiecy

**Dawniejszy termin - algodystrofia.

* Zabiegu tego nie uzupelnia sie ani zadnyrni manipulacjami, ani fizykoterapia!

166

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologiq ortopedycznq

16'

Prawda jest, ze zbyt "agresywne" leczenie moze przyniesc wiecej szkody niz pozytku, Nie dziwi przeto, ze takie autorytety jak Grey, De Palma i Post, zalecaja stosowanie tylko lek6w przeciwbolowych (okazjonalnie) i zachecaja do poslugiwania sie i koriczyna.

Bursa subacromialis

Labrum glenoideum

Rye. 107. Przekr6j stawu ramiennego widoezny od

tylu w uloieniu paejenta na boku (do artroskopii). Kaletka podbarkowa oddziela sci~gno m.

nadgrzebieniowego od dolnej powierzehni wyrostka barkowego. G6rna powierzehnia glowy kosci ramiennej poloiona jest luz pod sei~gnem m.

nadgrzebieniowego. Dobrym punktem orientacyjnym

w stawie ramiennym jest sci~gno glowy dlugiej m.

dwuglowego ramienia (wg. Zarinsa i Boyle, zmodylik.).

Rozwlazanie problemu bolesnego barku zagrozonego zamrozenien (w pierwszym rzedzie tracenie ruchu odwiedzenia oraz ruchu rotacj zewnetrznej) stanowia fachowe manipulacje wykonywane w rzetelnyn znieczuleniu (anestezjolog) i przy wykonaniu rozprezenia stawu sposoben artroskopii stawu ramiennego.

Metoda uruchamiania zeszrywnialego stawu ramiennego sposobem rozpre zania plynem wziela sw6j poczatek z powszechnie ongis wykonywanycl artrografii i zostala spopularyzowana przez Andrena i Lundberga, ktorzw znieczuleniu miejscowym zaczeli wprowadzac do stawu duze ilosci sol fizjologicznej.

Cisnienie plynu odwarstwia torebke stawowa od obrabka stawowego i 0' glowy kosci ramiennej, aby w koricu przerwac torebke w rniejscu najbardzic napieryrn.

Nalezy zaznaczyc, ze w kazdyrn zarastajacyrn zapaleniu stawu na pierwsz rniejsce wysuwa sie proces bliznowacenia tkanek i ich nastepczych przykui cz6w. Czynne cwiczenia rozciagania stawu, wykonywane przez pacjenta s nieskuteczne. Dopiero uprzednie rozdecie stawu i wykonana w znieczuleni manipulacja czynia sens tych cwiczeri i ich pozytku.

W zwiazku z probarni porownywania pozytku samych manipulacji w znie czuleniu i artroskopowego rozprezania stawu nalezy wyrainie podkreslic, i. rozprezenie jest 0 wiele bezpieczniejsze - gdyz daje sie latwo kontrolowac manipulacja jest zawsze zagrozona zlamaniern kosci - szczegolnie oslabioru osteoporotycznie, a z takimi z reguly mamy do czynienia.

Ponadto artroskopia umozliwia wykrywanie innych, towarzyszacych pate logii (niekiedy stanowiacych przyczyne sztywnienia stawu) i ich specjalist; czne leczenie. Nie bez znaczenia jest takze ito, ze artroskopia umoiliwi wycinanie zrostow.

Rozprezenie stawu sposobern artroskopii uzyskuje sie z dojscia tylneg:

Staw wypelnia sie powoli roztworem fizjologicznym soli. Jezeli w pewnyi mornencie, po wprowadzeniu ok. 100 ml plynu, dochodzi do naglej urrat cisnienia, co oznacza ze uwolniono zrosty, wypelnianie stawu przerywa si. Jezeli to nie nastepuje staw wypelnia sie do objetosci 150 ml.

Uzyskiwane t'l metoda wyniki leczenia, mimo ze rozne w opinii badacz napawaja jednak duzyrn optyrnizmem.

W opillii Grcyn mctodu prv.ynoxi hard:w dubre wynik i, all' v. kolci Sill monds podaje, ze leczenie pozwala w pelni wyzdrowiec tylko 30% chorycl zas Mac Lengrath i Schwartz stwierdzaja, ze dolegliwosci i dysfunkcja koi czyny utrzyrnuja sie przez 6-12 rniesiecy u ok. 80% chorych.

Uruchamianie zamrozonego barku przy zastosowaniu artroskopii Zapobiegniecie okaleczajacernu zamrozeniu chorego barku - np. w przebiegu bolesnego zapalenia torebki stawowej, jest niekiedy mozliwe sposobern madrej kinezyterapii i fannakoterapii. Jednakze z reguly dotyczy to tylko wczesnych stadiow choroby.

Tak sie nieszczesliwie sklada, ze pacjenci zagrozeni utrata ruch6w barku, z powodu bolesnej patologii tkanek okolostawowych - zglaszaja sie do leczenia specjalistycznego zbyt pozno. Pacjenci tacy Sq z reguly leczeni objawowo, zas nierzadko stosowane zabiegi fizyko- i kinezyterapii nie tylko nie polepszaja, ale wrecz pogarszaja stan chorobowy."

Acromion

SciCilgno _

m. biceps brachii

SeiCilgno -----J. m. supraspinatus

Zaehylek podlopatkowy Gorny brzeg m. subscapularis Lig. glenohumeralis

Nieszczescia dopelniaja praktyki urucharniania barku roznyrni manipulacjami, bez uprzedniego zniesienia bolu oraz bez koniecznego czesto wytlumienia I\'nkcji hipl'rwsp(llcl.llll1~'.i (oclruchown dyxtrofi.: \vsp(lkzllilia . xtr. III).

* Dzicjc sic tuk r. rcguly r. powodu zbyt powszcchncgo, ale za to nicfachowcgo stosowania cicpla, akupunktury, akupresury, masazy, lascrow, zas nickicdy zupelnic irracjonalnych, a nawct kornicznych sposob6w!

168

Bolesny bark

Bole barku spowodowane patologia ortopedyczna

169

Kessel i Bayley wykazali, ze nastepcze manipulacje i fizjoterapia skracaja chorobe, w wiekszosci przypadk6w, z 18 miesiecy do 18 tygodni a niekiedy nawet do 6 tygodni."

W ocenie postepow leczenia nalezy poslugiwac sic: przydatnoscia koriczyny w czynnosciach dnia codziennego. Sit to: ubieranie, jedzenie i picie, kapiel (ew. prysznic), czesanie i upinanie wlosow, pozycja spania, utrzymywanie higieny osobistej krocza i odbytu, mozliwosc siegania po przedmioty umieszczone powyzej linii bark6w, oraz zdolnosc do wykonywania pracy zawodowej.

Zespol "strzelaj~cego" barku

Choroba dotyczy przewaznie mezczyzn w mlodyrn wieku 0 dobrze rozwinietym urniesnieniu,

Przyczyna choroby jest zazwyczaj czynnosciowe usidlanie guzka mniejszego kosci ramiennej miedzy miesniern kruczo-ramiennym i glowa krotka miesnia dwuglowego ramienia lub destabilizacja sciegna glowy dlugiej miesnia dwug!owego (wyskakiwanie sciegna z rowka miedzyguzkowego w czasie zginania rarnienia).

Objawy. Gl6wnym objawem chorobowym jest slyszalne i wyczuwalne przeskakiwanie tkanek polozonych pod skora w czasie wykonywania ruchu odwiedzenia lub zginania ramienia oraz roznie nasilony b61 barku.

Jednoznaczne zdefiniowanie przyczyn "strzelaj'lcego" barku jest trudne i nierzudko dopiero zabieg operacyjny rozstrzyga 0 podlozu choroby.

Leczenie. Zazwyczaj ulge przynosi ograniczenie ruch6w szkodliwych, !eczenie fizykoterapeutyczne i miejscowe podanie lek6w przeciwzapalnych. W przypadkach znacznych dolegliwosci czy ograniczenia czynnosci koriczyny obowiazuje leczenie przyczynowe (zabieg operacyjny). Mote bye konieczna zmiana zawodu, rezygnacja z uprawianej dyscyp!iny sportowej itp,

Ryc. 108. Promieniowanie b616w w zespole strzelaiace] topatki.Uwaga! Pseudokorzeniowy zesp6t b6lowy!

w obrebie jej dolnego kata czy wyrosla na zebrach; takze guzy przedniej powierzchni lopatki (w obrebie trzonu) w przebiegu osteochondromatosis.

Przyczyna dolegliwosci moze tez bye wada postawy w nastepstwie choroby Scheuermanna.

Objawy. Chory uskarza sic: na b61e zwiazane z ruchem lopatki oraz wynikajace z tego ograniczenia. Odglos slyszalny w czasie ruchu lopatki ma charakter tepego pukniecia lub trzasku.

Rutynowe zdjecia lopatki rzadko ujawniaja przyczyne choroby, chyba ze w gre wchodza pourazowe znieksztalcenia lopatki, wyrosla kostno-chrzestne zeber, lopatki itp.

Leczenie. W zasadzie wystarcza leczenie zachowawcze. Jesli dolegliwosci nie ustepuja w gre wchodzi niekiedy leczenie operacyjne, np. usuniecie zmienionej zapalnie kaletki czy wyrosli.

Bark "Malej Ligi"

Choroba wystepuje u nastolatk6w z dzialajacymi jeszcze chrzastkarni wzrostowymi, intensywnie grajacyrni w tenisa lub cwiczacyrni rzuty - oszczep, pilka reczna, rzut granatern, baseball, itp.

Przyczyna dolegliwosci jest stan przcdzluszczeniowy - rozluznienie i poszerzenie szpary chrzastki nasadowej, niejednokrotnie z objawarni trojkatnego odlarnania przynasadowaego klina kostnego.

Objawy. Bole barku nasilajace sic: przy rzutach i intensywnych cwiczeniach fizycznych.

Postepowanie

Natychmiastowe przerwanie trening6w, ewentualne zawieszenie reki na

chuscic na okrcs 10-14 dni.

Uwagi! Niekiedy dochodzi do calkowitcgo zluszczenia nasady!

Zespol "strzelaj~cej" Iopatki

Przyczyna dolegliwosci jest zazwyczaj zaburzenie zbornosci stawu lop atkowo-piersiowego, majace swe podloze w uszkodzeniu miesni lopatkowopicrxiowych, uszkodzcniu luh znpalcniu k alctk i pocllop.ukowcj. cl.y tei. w zmianic anatomii lopatki (np. pourazowe zagiecie dolnego kata), W gre wchodzic moga tez wyrosla chrzcstno-kostne na przcdniej powierzchni lopatki,

* Zwraca sic UW<lgC. zc wykonujac manipulacje bezpieczniej jest urucharniac lopatke wzglcdcm kosci ramicnnej a nie odwrotnic.

170

Bolesny bark

Bole barku spowodowalle patologiq ortopedycznc

171

okostnej kosci ramiennej w wyniku czego dochodzi z czasern do powstania wyrosli kostnej .

Objawy. B61e barku nasilajace sie przy wysilku fizycznym, miejscowy b61 i obrzek, nierzadko objawy krwiaka.

Postepowanie

Zapobieganie polega na zmianie taktyki gry, stosowaniu dodatkowych oslon i ochraniaczy ramienia.

W przypadkach ostrych uraz6w konieczne jest stosowanie zimna, unieru-

chornienie koriczyny oraz usuniecie krwiaka i trwajacy do 10 dni ucisk.

Uszkodzenie obrabka panewki stawu rarniennego

. Do ,c~y~ciowego uszkodzenia obrabka panewki stawu ramiennego dochodzi najczesciej u zawodnik6w trenujacych rzuty - oszczep, pilka reczna, baseball.

Do naderwania obrabka dochodzi z powodu naglego wyrzucania ramienia do przodu czemu towarzyszy gwaltowny skurcz m. dwuglowego ramienia.

Rye. 109. Uszkodzenie obrebka panewki stawu ramiennego.

Objawy. Przes~oczeniu glowy kosci rarniennej nad naderwanym i przernicszczonym obrabkiem towarzysz slyszalny dzwiek (tzw. "klik test") nierzadko polaczony z b61em Club dyskomfortem).

O?jaw wystepuje przy ruchu czynnym unoszenia reki nad glowe i rotacji, lub blern~n:' prz~z ba.dajqcego - uniesienie ramienia nad glowe, wypychanie glowy kosci r3lTIlenneJ do przodu z jednoczesnym skrecaniern ramienia.

Postepowanie

Jesli dolegliwosci postepuja, zas destabilizacja barku sie nasila, w gre wchodzi Icczcnic opcracyjnc.

$ci\lgno glowy dlugiej m. dluglowego ramienia

Oderwana torebka stawowa

Bark tenisisty (starszego wiekiem)

Przyczyna bolesnego barku tenisisty jest z reguly sumowanie sie mikrouraz6w zwiazanych z tzw. ambitnym serwisern." Nalezy przypornniec, ze przy energicznym serwisie dochodzi do wyhamowywania koriczyny na kr6tkiej drodze (szybkosc moze dochcdzic do 40 krn/hl). Wyzwolone w6wczas sily rozciagaja przyczepiaj<)ce si~ do lopatki miesnie, przy czym rami v opada ulegajac rotacji do przodu.

U gracza z obnizonyrn barkiem (tzw. opadajace ramiona, czesty objaw

pogarszajacej sic z wiekiem postawy ciala) niejednokrotnie dochodzi do uszkodzenia przedniego segmentu stozka rotator6w barku.

Objawy

Bole przy wysilkach, takze b6le samoistne, nocne.

Post~powanie

Leczenie jak w uszkodzeniach stozka rotator6w.

Starczy boiesny bark (PrzewIekty bol obydwu barkow)

Zespol stluczonego ramienia (Tackler's egzostosis) ,Choro.ba.typowa jest dla Iutbolu amerykariskiego (zyskujacego na popularnosci tak~.c. I w ~ol~cc) k icdy to dochodzi d) ponnwiunych stluczcri zcwnctrznych CZ~SCI. ranucmu, powcdowuuych udcrzanicm przcz helm przcciwnika.

Zranieniom ulega okolica przyczepu miesnia naramiennego i rniesnia ramle~neg~ w miejs~u gdzic koriczy sie ochrona barku przez wypoduszkowany naramicnnik. Ponawianc mazy powoduja wystapicnic krwiaka i podraznicnie

Wymieniony wyzej zespol chorobowy nalezy podejrzewac u pacjent6w powyzej 60 roku zycia, skarzacych sie na bole obydwu bark6w, z OB powyzej

SOil godz. .

Zaznaczyc nalezy, ze w srodowisku lekarskirn istnieje nadmiema tendencja

do rozpoznawania polymialgii reurnatycznej.

Leczenie jest objawowc. Nicwaipliwy pozytck przyuosi zawszc poprawicnic sylwetki ciala (sylwetka typu .zrneczenia", Z opuszczonymi barkarni).

* takze retumy t: nad glowy i uderzenia z backhandu

-. 172

Bolesnv bark

Bolesny bark w porazeniu polowiczym

Przyczyna bolesnego barku moze bye posrednio porazenie polowicze, ~hemiple~ia). Doehodzi wowczas zawsze do obkurezenia sie torebki stawowej 1 zapalenia tkanek okolostawowyeh (periarthritis) w nastepstwie wystapienia odruchowej dystrofii wspolczulnej.

W pewnej czesci przyczyna dolegliwosci jest tez opuszezenie barku (tzw. bark wiszacy) i zwiazana z tym destabilizacja stawu ramiennego.

Lecreni« jest objawowe (poza leczeniem ehoroby zasadniczej).

Niedowlad lub porazenie

W porazeniu w przebiegu neuropatii stwierdza sie zaniki miesni barku, zaburzenia lub utrate czucia oraz zaburzenia odrueh6w.

Niejednokrotnie, odroznienie bolesnej neuropatii od zapalenia barku (przyjety zwyczajowo termin - periarthritis) nie jest latwe, szezeg6lnie w6wezas kiedy doehodzi do utraty odwodzenia ramienia.

Najczesciej jednak przyczyna utraty odwodzenia - szczeg6lnie u os6b starych - jest przerwanie stozka rotator6w. mamy wowczas do ezynienia z tzw. pseudoporazeniem. Diagnostycznie wazne jest to, ze istnieje czynnosc

m. naramiennego (nie rna tez jego zanik6w).

Nalezy pamietac, ze tak uszkodzenie rotator6w jak i neuropatie wywolywac moze uraz.

Reumatyzm tkanek miekkich barku

Takiej jednostki chorobowej nie ma i nie nie usprawiedliwia stosowania tego terminu. Co wiecej, stawianie rozpoznania .reumatyzm tkanek rniekkich barku" nie pobudza do szukania rzeezywistej przyezyny Bolcsnego Barku, Naturalnic, wielka jest szkoda ehorego, gdyz nie wykryeie na czas wlasciwego czynnika etiologieznego powoduje brak leczenia przyezynowego, a tym samym przejscie rzeezywistej ehoroby w postac przewlekla, co z reguly oznacza niemoznosc wyleczenia i trwala bolesna dysfunkcje, jesli nie kalectwo, Rzeezywiste przyczyny bolesnego barku wymicnione s'l na str. 65-68. Jest ieh Z grubsza liczac kilkadzicxiqt - wicc oczywiscie sprawa nic jest prosta, ale kto powiedzial, ze rozpoznawanie przyczyn Bolesnego Barku jest proste?

B6le barku spowodowane patologiq ortopedycznq

173

i'

Fibromialgia i fibrositis barku

Te uczenie brzmiace terminy, naduzywane przez niekt6ryeh, nie przynosza niczego, poza defetyzmem terapeutyeznym i stosowaniem malo skutecznego, a niekiedy zupelnie szkodliwego leezenia objawowego.

Tenninem tym opatrywane sa przewlekle bole barku 0 zmiennym charakterze i natezeniu, dajace zaburzenia snu, zalezne od stan6w emocjonalnyeh i zmian atmosferycznyeh. Pacjentki, bo 0 nie g16wnie chodzi, sa gleboko znerwicowane, borykaja sie z wieloma klopotami dnia eodziennego, przekraczajacyrni ich fizyczna i psychiczna wytrzyrnalosc,

Jak wiec wyrainie widac, z tego co wyzej powiedziano, owe uniwersalne objawy wystepuja powszechnie w dobrze zdefiniowanych zespolach, lub w odosobnieniu, prawie we wszystkich etiologicznie zdefiniowanych jednostkach chorobowych, stanowiacych przyczyne Bolesnego Barku.

Nalezy dodatkowo wyjasnic, ze rozpoznaniefibrositis i fibromyalgia tkwia korzeniami w wieku XIX, kiedy to nie rozumiano jeszcze patomechanizm6w tkanek miekkich (okolostawowych i wewnatrzstawowych) barku i obreczy barkowej, zas sarno leczenie bylo objawowe i zasadzalo sie g16wnie na wyjazdach "do wod", czy stosowaniu opodeloku.

Mimo niebywalego postepu medycyny, w tym rozwoju nowoczesnej diagnostyki narzadu ruchu, zwolennicy rozpoznari w rodzaju fibrositis czy fibromyalgia nie uzyskali dotad zadnych materialnych dowod6w na istnienie tej hipotetycznej choroby, gdyz wystepowania roznych miejsc bolowych przy ucisku palca badajacego, przekraczajacych wielkosc 4 kg oraz stwierdzeri badanych w rodzaju "boli strasznie", .Ixili nie do wytrzymania" czy, .bol; okropnie" nie mozna traktowac powaznie.

,.

,.

Bolesny bark spowodowany radikulopatia szyjnq

175

a

b

v. BOLESNY BARK SPOWODOWANY RADIKULOPATL\ SZYJN1\

Do radikulopatii szyjnej dochodzi najczesciej w nastepstwie przepukliny krazka miedzykregowego, spondylozy, guza kregoslupa, rdzenia lub korzeni, oraz urazowego wyrwania korzeni.

Otwory rniedzykregowe (a wlasciwie kanaty korzeniowe) wyznaczane sa od strony przednio-przysrodkowej przez krazki miedzykregowe, zas od strony tylno-bocznej przez stawy miedzywyrostkowe. Przez wymienione kanaly przechodzi 8 par szyjnych nerw6w rdzeniowych.

Kanaly, najwieksze w g6rnym odcinku szyjnym (C2-C3) ulegaja stopnio-

wemu zrnniejszaniu idqc ku dolowi ale i tak korzeri nerwowy zajmuje jedynie 1/4- 1/3 ich swiatla (nie liczac towarzyszacych tetnic j zyl),

Pierwszy korzeri szyjny (CI) wychodzi miedzy luska kosci potylicznej a kregiern szczytowym. Wszystkic nastepne wychodza powyzej odpowiadajacych im nurnerom kregow szyjnych, z wyjatkiem korzenia Cs, wycilod".;lccgo micdzy Ci a Thl.

W wyniku tego kazda patologia na poziomie CsC6 - miejsce najwiekszej fizjologicznie ruchomosci

Uwagi og61ne

Slaw barkowoobojczykowy

T. pachowa

Stozek rotator6w, lorebka i glow a

k. ramiennej (CH)

Rye. 110. Promieniowanie b616w barku przenosi si~ zazwyezaj wzdlui korzeni Cs-C, (wg. Mumenlhalera).

c

Rye. 111. Test prowokaeji b6lu korzeniowego w przypadku b616w barku w przebiegu procesu ehorobowego

olJojmuj;\cog<> Slyjny Ollcinok klll!~15h!l'a (a·d). UWn\Flt Opr6cllK'iskll osiowoyo (objnw S7r.ry10WY) (n) b6I wywoIuje (tub nasila) przeprost (b) i odwiedzenie glowy od botesnego barku (e)! Uwaga! Kanal kr~gowy w odcinku szyjnym krflgosfupa ma duie moiJiwosei kompensacji i zmiany w obrebie krEl~sfupa sZYjnego. rzadko sa. rzeczywista. przyczyna b616w barku! Rye. 111d. Chory ma lat 24, kompresYjne zlamanre III

krElgu C6 ze zwiehniElciem przednim krEl9u C5 - funkcja kor\czyn zaehowana prawidtowo, iadnych skarg ze strony slaw6w barkowych! Rye. 111 e. Chora lat 57, bardzo zaawansowana spondyloza krElgostupa szyjnego ze stenoza kanalu eentralnego - ehora bez iadnych objaw6w neurologicznych

i doleqliwosci ze strony bark6w!

l76

Bolesny bark

Bolesny bark spowodowany radikulopatiq szyjno

177

* Do najwiekszych zagrozeri dochodzi w przypadku w~odzonego waskicgo kanatu kregowego _ np. w achondroplazji.

kregoslupa - wywola ucisk na 6 korzeri szyjny, zas patologia na poziomie C6-C7 - korzeri 7.

W kanale miedzykregowym korzeri moze zostac ucisniety z powodu

patologii:'

- staw6w miedzywyrostkowych

- stawow rniedzytrzonowych

- krazka rniedzykregowego

- nowotworowej

- urazowej

- sarkoidozy

- zapalenia tetnic.

Z powodow biornechanicznych (najwieksza ruchornosc) najczesciej mamy do czynienia z radikulopatia korzenia C7; na drugim miejscu stoi korzeri C6.

Objawy. Pacjenci skarza sie na bel, zaburzenie czucia i oslabienie sily miesniowej w obrebie szyi i barku, rarnienia oraz w okolicy rniedzylopatkowej. Niekiedy wystepuja bole nietypowe -- b61 twarzy, bol w klatce piersiowej.

Przy wsp61istnieniu mielopatii szyjnej rnoze rniec rniejsce bol krzyza i konczyn dolnych.

W przypadku radikulopatii korzeni C5 i C6 zaniki miesniowe sa najwyrainiejsze w okolicy !opatki - mm. nad- i podgrzebieniowy oraz gornobocznej czesci ramienia - m. naramienny.

Przy zajeciu korzenia C7 - zaniki rniesniowe dotycza okolicy tylnej rarnienia - m. trojglowy.

W radikulopatii korzenia Cs - zaniki dotycza mm, klebu kciuka, zas korzenia Till - 1 pletwy miedzypalcowej.

Najczesciej spotykane wzorce oslabienia miesni, zaburzeri czucia, odruchow i b61u przedstawia tab. 17.

Wazne znaczenie diagnostyczne rna Test Spurlinga polegajacy na wyprostowaniu krcgoslupn szyjncgo, jcgo skrccaniu w stronc bolu i ucisku na glowc. Dodatni test - bol i dretwienie barku i koriczyny g6rnej dowodzi, ze zrodlo dolegliwosci znajduje sie w kregoslupie szyjnym.

Podobne znaczenie diagnostyczne ma test L'Hermitte'a zgiecie szyi

u pacjenta siedzacego wywolujace uczucie pradu elektrycznego wzdluz kregoslupn (i nickicdy koriczyu) lub test Dzinka - przcprost glowy i jcj odwicdzcnic od bolesnego barku.

178

Bolesny bark

Bolesny bark spowodowany radikulopatia szyjnq

179

Zaznaczyc nalezy, ze radikulopatii szyjnej moga towarzyszyc neuropatie z usidlenia nerw6w obwodowych - zjawisko tzw. podw6jnego zmiazdzenia. Potrzebne jest w takieh przypadkach badanie elektromiograficzne.

Na szczegolna uwage zasluguje nerw posrodkowy, z racji tego ze mote dawac b6le barku z przeniesienia, nawet w usidleniach odleglych, jak to rna miejsce np. przy usidleniu w kana1c nadgarstka. Trzeba przyznac, ze zbyt czesto zapomina sie 0 neuropatii nerwu posrodkowego na tym poziomie i szuka przyczyny b6l6w barku na poziomach wyzszych.

W przypadku wspolistnienia z radikulopatia mielopatii moze w gre wchodzic jamistosc rdzenia oraz choroby neuronu obwodowego (w pierwszym rzedzie stwardnienie zanikowe boczne). W przypadkach tych takze podstawowe znaczenie rozpoznawcze rna badanie EMG.

Do radikulopatii szyjnej mote tez dojsc u chorych ze stwardnieniem rozsianym - wystepuje w6wczas podw6jne widzenie lub/i dyzartria.

Istnienie bolesnego barku spowodowane patologia kregoslupa szyjnego mozna podejrzewac jedynie w6wczas gdy, przy ktoryms z 6 czynnych ruch6w kregoslupa szyjnego pojawia sie bol lopatki.

Nalezy pamietac, ze rotatory barku zaopatrywane S'I przez 1 i 2 korzeri szyjny zas miesnie unoszace i sciagajace lopatki - przcz 3 i 4 korzeri.

Ograniczcnie czynnych i biernyeh rueh6w unoszcnia rak wskazuje na przykurcz powiezi laczacej wyrostck kruezy z zebrami - co ma miejscc np. w nowotworze szczytu pluca.

Jesli przedluzone uniesicnie wywoluje objawy przeezulicy w obrebie skory rak w gry wchodzi ucisk dolnego pnia splotu ramiennego przez zebro szyjne lub I zebro. Zwezenie g6rnego wlotu klatki piersiowej powoduje tez zanikanie tetna przy sciaganiu lopatek.

Pamietac tat nalezy, ze miejscc odczuwania b6lu nie mote zazwyczaj stanowic podstawy rozpoznania.

Wszystkie tkanki (z jednym wyjatkiern), Z kt6rych sklada sie bark wywodza sie z 5 segmentu rdzeniowego. Bez wzgledu przeto na miejsee uszkodzcnia wystepuje b6l w obrebie 5 dermatonu. S'l to: przednia czesc ramienia do promieniowcj strony przedramienia (wyjatek stanowi staw obojczykowo-barkowy) - 4 segment - b6l wystepuje w obrebie barku i nie promieniuje do ramicnia.

Testowanie korzeni szyjnych wykonywaniem ruch6w wbrew oporowi (wg Cyriaxa)

Korzeri szyjny Ruch wbrew oporowi
Cs - odwodzcnie ramicnia
- zginanic przedramicnia
C6 - zginanic przcdramicnia . r
- dopromicniowc prostowanic nadgarstka --
C7 - przywodzcnic ramienia
- wyprost przcdrarnicnia ':,'\" ~ ~
- zginanie nadgarstka .. ,
- dolokciowe odchylanic nadgarstka ., ,.'l.,
- przywiedzenic i wyprost kciuka .
Thl - oslabicnic wewnetrznych miesni reki - podejrzenic istnicnia
zebra szyjnego lub guza Pancoasta Wiele autorytet6w zwraca uwage na mozliwosc wystcpowania zespolu sztywnosci i b6lu barku w zaburzcniach neurowegetatywnyeh w nastcpstwic podraznienia ukladu wspolczulnego kregoslupa szyjncgo.

Paejcnci tacy maja zazwyezaj 40-60 lat i w przewazajacej masic S'I to kobiety.

Wszyscy wykazuja ccchy mudpobudliwosci cmocjonalncj. Oprocz bolu i sztywnosci barku skarza sie na zaburzenia czucia w obrebie rak.

Badania obrazowe

lakkolwiek od dziesiatkow lat wiadomo, is: radikulopatii szyjnej nie wolno rozpoznawac wylacznie na zdjeciach rentgenowskich kregoslupa - nadal istnieje powszechna sklonnosc (szczeg6lnie wsrod lekarzy malo doswiadczonych) do szukania przyczyny b616w barku w zmianaeh inwolucyjnyeh krcgoslupa.'

Przypomniec trzeba, ze badania obrazowe musza bye wykonywane w scislej korelacji z obrazem klinicznym, wg wlasciwego algorytmu.

Jak dawniej, na naczelnym micjscu pozostaje badanie rentgcnowskie, Z tym, i.e projckcjoiu xtatyczuym Illtlsz'l lowar/.yszyc pro.kkcje dyu.uniczm-, celem oceny stabilnosci kregoslupa oraz wykluczenia ukrytych zlaman,

* Zmiany zwyrodnieniowc w szyjnym odcinku kregoslupa wykrywa sic radiologicznic II 70% kobict i 95% mezczyzn w wieku 60-65 lat, nie majacych :iadnych dolegliwosci! (Gore, Lcpic i Gardner.1986).

180

Bolesny bark

niestabilnosci guza czy tez reumatoidalnego lub zesztywniajacego zapalenia stawow kregoslupa.

Nalezy wyraznie stwierdzic, ze zmiany degeneracyjne w obrebie kregoslupa (spondyloza) najczesciej Sit zmianami niemymi i wystepuja po prostu zbieznie - chorzy SCl z reguly w wieku inwolucyjnym i wykazuja uogolnione zmiany fizjologicznego zuzycia tkanek.

Dopicro w nastepncj kolejnosci nalezy siegac do badari obrazowych nowszcj gcneracji. Szczeg6lnie w6wczas kiedy stwierdza sit; wspolistnienie miclopatii szyjnej, postepuja objawy neurologiczne, czy pacjenta czeka zabieg operacyjny. Technika z wyboru jest NMR.

Duze znaczenie w diagnostyce radikulopatii szyjnej ma badanie elektromiograficzne, a to z racji wykrywania zaburzeri czynnosci korzeni oraz rozleglosci anatomicznych i wieku uszkodzenia (takze odroznianie zmian strukturalnych od nicstrukturalnych).

EMG umozliwia roznicowanie radikulopatii szyjnej z innymi schorzeniami wywolujqcymi zcspol bolesnego barku - jesli badanie kliniczne natrafia na trudnosci. Analiza amplitudy wywolanych potencjalow ruchowych w badaniach przewodnictwa motorycznego umozliwia roznicowanie neuropraksji od uieodwracalnego zniszczenia aksonu, co ma zasadnicze znaczenie rokownicze.

W ciezkich zaburzeniach motorycznych rnozna uciekac sit; do badania przewodnictwa czuciowego celem ustalenia poziomu niedowladow, np. z wysokosci splotu ramiennego i ponizcj.

W przypadku dlugotrwalych b616w barku konieczne jest zawsze wykonanie badania elektromiograficznego, celem sprawdzenia funkcji rniesni i nerwow obwodowych.

Kazdy miejscowy ucisk nerwu powoduje zwolnienie jego przewodnictwa.

W przypadku ucisku wlokien ruchowych korzenia przez przemieszczony krazek miedzykregowy, guz lub wyrosl kostna, potencjaly denerwacyjne wykrywa sit; w miesniach korespondujacego miotomu. Poniewaz dochodzi takzc do uszkodzenia wl6kicn idacych do miesni przykregoslupowych potencjaly dcnerwacyjne wykrywa sit; takze w tych miesniach,

Naturalnie, w przypadku ucisku na poziomie splotu ramiennego zmian w miesniach przykregoslupowych nie bedzie i to umozliwia wykluczenie choroby kregoslupa jako przyczyny bolesnego harku,

Leczenie

Wyb6r sposobu leczenia opiera sit; na osobistym doswiadczeniu lekarza, gdyz nadal, mimo wieloletnich wysilkow, nie udalo sic wykazac zdecydowanej . wyzszosci jakiejs jednej metody leczcnia, Bierze sit; to stad, ze nadal nie potrafimy okreslic naturalnego przebiegu radikulopatii.

.01

Bolesny bark spmvodowany radikulopatiq sz}jnq

181

Celem leczenia musi bye zawsze, oprocz lagodzenia bolu, poprawa lub cofniecie neurologicznych objawow ubytkowych i uchronienie pacjenta przed powiklaniami ze strony rdzenia kregowego.

Naturalnie, leczenie w kazdyrn przypadku musi uwzgledniac etiologie

radikulopatii oraz ciezkosc objaw6w. ., / .

Na pierwsze miejsce w leczcniu wysuwa sit; ogramczerne aktywnosci pacjenta oraz tzw. pozycjonowanie kregoslupa szyjnego.

Chory powinien unikac obciazajacych czynnosci zawodowych, domowych, rekreacyjnych itp. zwiazanych z koniecznosci utrzymywama glowy 1 szyi W ustawieniu szkodliwyrn, np. w wyproscie, zgieciu i skreceniu w strone bolu, W okresach choroby pacjenci moga wyrnagac nawet lezenia w lozku,

Tak wiec wszelkie ruehy glowy i szyi drazniace zajete korzenie musza zostac calkowicie wyeliminowane, szczegolnie w zakresie czesto lekeewazonych zaj~c domowyeh, m.in. korzystanie z telefonu, ezytanie i pisanie, ogl~danie telewizji itp. Najczesciej ehodzi 0 ruchy skretne oraz rueh

prostowania i przeprostu szyi. . .

Chory musi korzystac z odpowiedniego fotela: za~ezpleczaJClCego ~r.zed przeprostem i nadrnicrnym zgi<eciem szyi, z odpowiednich P?duszck w lozku,

jak tez z odpowiednich kolnierzy ortopedycznych na ~zas dl1l~. .

W miare ustypowania dolcgliwosci, z kolnierzy SIt; stopruowo rezygnuje, nie zapominajac 0 stopniowanym wzmacnianiu miesni szyi i karku.

Najwiekszym bledern, nierzadko niosacym za soba powazne kOJls~kwencje, jest tzw. "zwi~kszanie amplitudy ruchow" (poza. tzw. pozy/CJ~ neutralna) eo jest powszeehnie ezynione przez lekarzy (fizjoterapeutow)

malo doswladczonych.

Pozyteczne dzialanie znoszace b61 (rozluznienie napietych kurczowo miesni)

l11a terrnoterapia. . .

Wbrew powszechnym opiniom na pierwszym miejscu stawia sit; krioterapie

(zimnc oklady przcz 15-30 minut do 4 razy dzicnnie). / .

Jesli krioterapia nie przynosi wyraincj poprawy mozna zastosowac cieplo

(nie goracol) 2-3 razy dziennie. . . .,

Co sie tyczy wyciagu za glowe, to chociaz do chwili obecnej me

udowodniono jego pozytku tcrapeutycznego, wielu w niego wier~y i chytn~e stosujc, gdyz metoda jest przokonywujaca ella pacjcnta, przcto zawrcra w sobie

duzy element psychotcrapii. .

Najlepszy jest wyciag pulsacyjny z obciazeniem do 20 kg, zazwyczaj ~rzez czas 7 sekund z 5 sekundowymi przerwami, (czas zabiegu okolo 25 minut). Niektorzy wskazuja na pozytck stosowania wyciagow w dornu przcz samych

.'

.'

..

182

Bolesny bark spowodowany radikulopatiq szyjnq

183

Bolesny bark

pacjcnt6w, zar6wno w pozycji siedzacej jak i lezacej, ale wydaje sie, ze metoda jest zbyt ryzykowna.

Przeciwwskazaniem do wyciagu jest zaawansowana spondyloza z towarzyszaca rnielopatia, reumatoidalne lub zesztywniajace zapalenie stawow kregoslupa oraz wszelkie niestabilnosci kregoslupa (tak chorobowe jak i pourazowe).

Co sio; tyczy Iek6w to w gre wchodza jedynie srodki lagodzacc b61 - najIcpicj aspiryna i inne niesterydowe leki przeciwzapalnc. Pozyteczne dzialanie przynosi diazepam w dawkach 2-5 mg na noc.

Dyskutowana jest skutecznosc steryd6w, jakkolwiek niektorzy podaja je doustnie w duzych dawkach (60 mg dziennie przez 7 dni i stopniowe zmniejszanie dawki przez kolejnych 5 dni). Zwraca sit: jedynie uwage by ciczka radikuIopatia nie trwala dluzej niz 10 dni.

Istnieja doniesienia 0 skutecznosci sterydow podawanyeh zewnatrzoponowo w odcinku szyjnym. Jest to jednakze sposob zarezerwowany dla bardzo doswiadczonych specjalistow.

Leczenie zachowawcze radikulopatii prowadzonc w sposob faehowy i odpowiedziaIny moze przyniesc bardzo dobre wyniki i to u 80-90% chorych (0 ile choroba obejmuje 1 korzeril). Bardzo wazny jest tzw. .ireassesmeni" czyli okrcsowa ocena ewolucji choroby (z reguly co 1-3 tygodnie).

W przypadku braku skutecznosci leczenia zachowawczego (10-20% chorych) nalezy rozwazyc cclowosc Icczenia chirurgiczncgo".

r";'1 B61 zamostkowy (stenokardia) ~ B61e typu angina pectoris

Rye, 112, Umiejscowienie b616w i promieniowanie b616w w stenokardii i w angina pectoris: a - od przodu; b - od tytu (wg, Mumenthalera, zrnodylik.),

Pecherzyk z6tciowy

Rye, 113, f'rzyclyrlY bt'J16w barku 1 przonicsionia (wg, Collinsn, zmodyfik.].

tez bye odczuwany w nadgarstku a nawet w czubkach palcow. Bol palcow ma charakter piekacy i klucia szpilkami. Z reguly bol obejmuje palce IV i V,

wywoluje go praea fizyczna. .

Bol ustaje z chwila zakoriczenia wysilku fizycznego - objaw najwainiejszy!

* * *

Bol barku spowodowany patologia serca"

Bol wychodzacy z serca czescicj promieniuje do bark6w i ramion, niz do innych okolic ciala. Wyjasnienie tego zjawiska lezy w tym, ze bol wychodzacy z serea biegnie do mozgu tymi samymi segmentami rdzenia co bodice bolowe wychodzace z samych bark6w.

B61 moze bye odezuwany jednoczesnie w obydwu barkach i ramionaeh, najczesciej jednak umiejseawia sie w barku lewym. W przypadku proeesu chorobowego umiejseowionego we wstepujacyrn ramieniu tetnicy glownej bol mozc bye odczuwany jedynie w wysokim odcinku szyi i w okoliey barku. Co sic tyczy umicjscowicnia w ramicniu to najczescicj odczuwuny jest po stronic przysrodkowcj, az do wysokosci lokciu. Ciekawc jest, zc jcdnoczcsnic mozc

* Jak dlugo nalezy leczyc chorcgo zachowawczo - nie wiadomo. Dccydujace znaczenic rna cicrpliwosc pacjcnta, jcgo sumopoczucic oraz zdolnosci do kontynuowania pracy zawodowej ezy prowadzcnia pozytecznego zycia,

** B61c z przcniesienia z innych narzadow wewnctrznych ukazuje rye. 113.

VI. WYMIANA STA WU RAMIENNEGO

Wskazania do wymiany stawu ramiennego S,! podobne jak w innych s~awach. Nowsze obserwacje wskazuja, ze dlugoterrninowe wyniki wszczepia~lIa sztucznego stawu ramiennego zblizone S,! do uzyskiwanych w wymianach innych duzych staw6w.

Naturalnie, wskazania do wymiany stawu ramiennego S,! scisle ograniczone, gdyz o~ tego zalezy powodzenie i pozytek operacji. Przedstawiaja sie one jak nastepuje:

Zniszczenia urazowe

Wskazaniern do wymiany stawu S,! zlamania 4-fragmentowe - kiedy to dochodzi do oderwania obyc1wu guzowatosci wraz z ich przyczepami miesniowyrni, tak od trzonu jak i od gtowy kosci ramiennej - oraz zlarnania powiklane zwichnieciami .

W przypadkach tych anatomiczne nastawienie odlarnow i ich stabilne zespolenie jest z reguly niernozliwe, a zagrozenie martwicq z niedokrwienia siega 80-90%, co przynosi zle wyniki leczenia nawet u mlodszych pacjent6w.

Naturalnie, w przypadku pacjent6w mlodszych zawsze nalczy na pierwszym miejscu stawiac zabieg rekonstrukcyjny. Wszczepienie sztucznego stawu rez,e~wuje. sie j~dynie dla przypadk6w oczywistej martwicy aseptycznej glowy kOSCI ranucunej.

W zlamaniach tr6jfragmentowych jedna z guzowatosci utrzymuje zwiazek z glowa kosci ramiennej, w wyniku czego ma miejsce wystarczajace do przczycia ukrwienia glowy. Jednakze, jesli do zlamania dochodzi u osoby starszcj (a tak jest najczcsciejl) ukrwienie glowy rnoze sie okazac niewystarCI.a_j;)Cl'. I.as istnicjacc oxlabicnic kosci wlaxciwic unicmozliwi» stubilnc zcspolcnie oc1lam6w i wczcsne uruchomienie stawu, kt6rc dccyduje 0 wyniku lcczcnia.

.W~kaz~niem do wymiany stawu S,! takze zlarnania osteoporotycznie znucruonej glowy kosci ramienncj powiklane zwichnicciami,

Wymialla stawu ramiennego

185

W tzw. urazowym zniszczeniu stawu operacja rzadko spelnia oczekiwania pacjenta. Dlatego nie podcjmuje sie pr6by przywr6cenia anatomii stawu, lecz wszczepia proteze w ustawieniu przyjetym przez chory staw.

Reumatoidalne zapalenie stawu

Znamienne dla tej jednostki chorobowej jest to, ze zanim dojdzie do zajecia stawu barkowego na dlugo przed tym istnieja objawy chorobowe i innych, obwodowo polozonych staw6w. Naturalnie, narastajace ograniczenie ruchow barku, przy istniejacych juz uposledzeniach ruchowych staw6w reki i lokcia, znacznie nasila istniejaca dysfunkcje,

Wskazaniem do wymiany stawu nalezy stanowic bardzo ostroznie, biorac pod uwage wartosc mechaniczna kosci, utrate geometrii panewki stawowej oral'. stan i wydolnosc miesni barku.

Niekiedy, lepiej jest ograniczyc sie tylko do plastyki polowiczej czyli wszczepienia protezy glowy kosci ramiennej. Zabiegi zazwyczaj przynosza ulge w b6lu, jednakze funkcjonalna przydatnosc reki jest rozna.

W tzw. pierwotnym zwyrodnieniu stawu wyniki wymiany stawu ramiennego sa zazwyczaj dobre, gdyz stan koscca i miesni jest dobry (zniszczeniu ulega jec1ynie chrzastka stawowa).

Zwyrodnienie stawu w nastepstwie niestabilnosci W grupie tej obserwuje sic najwiekszy odsetek powiklari. Dlatego zaleca sic ograniczenie zabiegu jedynie do wszczepienia protezy w ustawieniu przyjetyrn przez chory staw, bez pr6by przywracania jego pelnej anatomii.

Martwica jalowa glowy kosci ramiennej

Wymiana stawu w jalowej martwicy kosci ramiennej rokuje najlepiej. Artropatia w przerwaniu stozka rotator6w

Poniewaz w grupie tej obserwuje sie duzy odsetek obluinienia panewki zaleca sie ograniczenie zabiegu do plastyki polowiczej (U. wszczepienie jedynie protczy glowy kosci ramiennej) i mozliwej naprawy stozka, celem ustabilizowania stawu.

Og61nie mowiac, do plastyki polowiczej ograniczac sie mozna u pacjent6w: - mlodych, aktywnych fizycznic, ze zdrowa panewka;

- zc zniszczcnicrn pancwki sicgajucyrni poza podstawe wyrostka kruczcgo

lopatki;

ze zdecentrowanym stawem ramiennym z powodu nie dajacego sie naprawic masywnego uszkodzenia stozka rotatorow;

z przykurczami tkanck mickkich nie dajacych sie zlikwidowac mimo wydluzania tkanek i usuwania osteofit6w.

"

..

186

Bolesny bark

Rozwi~zan.iem al.ternatywnym dla wymiany stawu sa: - usztywm~I1le raJTI1enno-lopatkowe,

osteotorma sposobem Benjamina,

- wyt.wo.rzenie tzw. barku wiszacego,

- zabiegi na tkankach mi~kkich (synowektornia, bursektomia i inne).

VII. SYMPATEKTOMIA

Postep chirurgii naczyniowej na przestrzeni ostatnich lat, jak tez nowoczesne farmaceutyki stosowane w leczeniu kurczu tetnic, spowodowaly wyraine zmniejszenie zapotrzebowania na syrnpatektomie w obrebie koriczyny gornej.

W chwili obecnej wymienia sle 8 potencjalnych powodow uzasadniajacych wykonywanie sympatektomii, a mianowicie:

- kauzalgia - nie dajacy sie opanowac, piekacy b61 (oraz nadwrazliwosc sk6ry rak), z powodu urazu ktoregos z nerw6w obwodowych;

- odruchowa dystrofia wsp6tczulna (prowadzaca do zespolu sztywnej reki); niedokrwienie reki (z powodu nie dajacego sie naprawic chirurgicznie uszkodzenia tetnic);

- wzrnocnienie efektu rekonstrukcji tetnic;

- kurcz naczyri krwionosnych palc6w nie poddajacy sie leczeniu farrnakolo-

gicznernu (z tym, ze proces chorobowy nie moze miec charakteru patologii kolagenowej);

b6le koriczyny g6mej nie reagujace na srodki farmakologiczne (np. po odmrozeniu);

- zarastajace zapalenie tetnic (szczeg6lnie w przebiegu nadwrazliwosci na nikotyne)

naclmicrnc pocenic rak nic poddajace sie leczeniu farmakologicznemu. Decyzje wykonania chirurgicznej sympatektomii uzaleznia sit( od

skutecznosci bloku zwoju gwiaidzistego. Nalezy jednakze zaznaczyc, ze skutecznosc blokady uzalezniona jest od 2 czynnikow:

1. Wiele wlokien nerwowych unerwiajacych koriczyne gorna nie przechodzi przcz zw6j gwiai.d7.isly ale wychodzi 7. 2 i 1 zwoju picrsiowcgo pr7.C7. co blokada zwoju gwiazdzistcgo jest bcz cfcktu;

Objaw Hornera nie koniecznie dowodzi calkowitego bloku zwoju gwiaidzistego, gdyz wlokna wsp6tczulne idace do oka wywodza sie z dolnego zwoju szyjnego, majacego niewielki udzial w unerwieniu koriczyny g6rnej.

188

Bolesny bark

2. Nierzadko ~o blokady uzywa sie nadmiernej ilosci srodka znieczulajqcego (zazwyczaj wystarcza 5-10 1111 1% ksylokainy).

Przy ~odan!u. nadmiernej ilosci ksylokainy rnoze dojsc jedrioczesnie do

,:yh~cze~lJa wlokien somatycznych splotu ramiennego co przyniesie zniererne bolu ale nie pochodzenia wspolczuluego.

. Tn.n~~l, bc~~~ziej d~kladnym t,:stem potcncjalnej skutecznosci chirurgicznc] sYl11palt:~lornll jest .dozylne podanie w przeciwstawna koriczyne 25 mg Priscolinc ~Tolazol!~l~). ~o. kilku minutach powinno dojsc do ustapicnia piekaccgo b61u I nadwraztiwoscl sk6ry reki.

JeSl.i zlagodzenie jest niewielkiego stopnia (ponizej 20%)* wowczas sympatektornia me jest wskazana.

VIII. KINEZY - I FIZYKOTERAPIA W LECZENIU BOLESNEGO BARKU

>I< wg Roose.

Nauka czynnego centrowania glowy kosci ramiennej w stawie

W wiekszosci bolesnych barkow, bez wzgledu na etiologie, predzej czy poznie] dochodzi do zaburzenia kontroli proprioceptywnej i utraty czynnego centrowania glowy kosci ramiennej przez miesnie stozka rotatorow.

Niektorzy znawcy zagadnienia destabilizacje stawu ramiennego, pochodzenia miesniowego, uwazaja za przyczyne konfliktu rarnienno-Iopatkowego, zas inni S,! wprost przcciwnego zdania - zdaniern ich to postepujace zmiany typu zuzycia w przebicgu wspomnianego konfliktu daja w efekcie niewydolnosc stozka rotatorow.

Jakby nie. bylo, bledne kolo - konflikt - zuzywanie tkanek - konflikt - rnozna opanowywac na dwa sposoby:

I. Brak czynnego centrowania moze zostac skompensowany wzmocnieniem miesni - m.in. odwodzicieli ramienia i sciagajacych glowe kosci ramiennej ku dolowi - mm. piersiowy wiekszy i mm. najszerszy grzbietu.

2. Istniejacy konflikt mozna lagodzic sposobem polepszania (tub normalizacji) wzajcmnych stosunk6w anatomicznyeh pomicdzy guzkami kosci rarnicnnej a kanalami kostno-wl6knistymi w czasie ruchow unoszenia ramienia do boku, do przodu i ku tylowi.

Wszystkie pozyeje konfliktowe sa dodatkowo zwiekszane przez skrecenie do wewnatrz kosci ramiennej, przeto wskazana jest nauka ruchow w ustawieniu w rotacji zcwucrrvncj. Ponicwuz holcsnc Sci :I. rcguly kraricowc odcinki amplitudy ruch6w barku, wskazanc jest uzywanic wszclkieh mcchunizuuiw kompensacyjnyeh, np. w rodzaju zmian ustawienia tulowia, itp.

Nauka czynnego obnizania glowy kosci ramiennej w Iaricuchu zamknietym ze skorygowanego ustawienia barku -

190

Bolesny bark

Kinezy- i firykoterpia w leczeniu bolesnego barku

191

konflikt przednio-g6rny (subacromial impingement) - pozycja wyjsciowauniesienie ramienia przednio-boczne pod katern 30·, ramie w rotacji zewnetrznej,

- kontlikt przednio-wewnetrzny - pozycja wyjsciowa - wyprost i odwiedzenie 30·, ramie w rotacji zewnetrznej.

W kazdej z wymienionych pozycji kinezyterapeuta wyrnaga od pacjenta czynnego napiccia rnicsnia piersiowego wielkicgo i najszerszego grzbietu, kt6re obnizaja glowe kosci ramiennej - ku dolowi w konflikcie przednio-g6rnym, ku dolowi i przodowi w konflikcie przednio-wewnetrznyrn, oraz ku dolowi i przodowi w konfIikcie tylno-g6rnym.

Czynne obnizenie ramienia, kt6remu towarzyszy skrecenie wewnetrzne i przemieszczenie wewnetrzne lopatki powoduje otwarcie kata rarnienno-lopatkowego (co odpowiada fizjologicznym ruchom unoszenia ramienia do boku i do przodu w pozycji skorygowanej).

Ustawienie w pozycji skorygowanej mozna utrzymac sposobern jednoczesnego napiecia miesni stabilizujacych lopatke, co daje tez wewnetrzne przemieszczenie !opatki.

Nauka ruch6w odpychania osiowego koriczyny g6rnej w Iaricuchu polzarnknietym.

Pozycja wyjsciowa jak wyzej - terapeuta nakazuje czynne .wyciagniecie" koriczyny g6rnej (ruch odpychania) w polaczeniu z rotacja zewnetrzna, przesuwajqc obw6d koriczyny:

- w konflikcie przednio-g6rnym do przodu i na zewnatrz,

w konflikcie przednio-wewnetrznyrn do przodu i w strone przysrodkowa w konflikcie tylno-g6rnym do tylu i boku.

Ruch ten zwieksza lopatkowo-ramienny kat rozwarcia przy jednoczesnym wzrnocnieniu stabilizacji glowy kosci ramiennej w panewce.

Opr6cz tego, w czasie cwiczenia prace podejmuja miesnie odwodzace, zginajacc lub prostujace ramie - w zaleznosci od rodzaju cwiczenia wraz z napictymi juz micsniami odciagajacymi od pancwk.i glowc kosci ramienncj.

Nauka unoszenia koriczyny w pozycji skorygowanej przy ustabilizowanej glowie kosci ramiennej.

Poza wymienionymi wyzej cwiczeniarni zleca sie unoszenie koriczyny (kilka stopni) w laricuchu otwarrym - koriczyna z dronia ustawiona ku g6rzeprzy czyunyru stabilizowaniu glowy kosci ramicnncj.

Wzmacnianie statyczne i cwiczenia propriocepcji

Kazde z cwiczeri poprzednich wykonywane jest poczatkowo rownoczesnie r. instruowaniem werbalnyrn i z reczna pornoca. Po opanowaniu cwiczenia

terapeuta wlacza element narastajacych dlugotrwalych opor6w. W trzecim etapie dolacza sit; elementy naglych, rytrnicznych destabilizacji.

Dzialania skierowane na wewnatrzstawowa skladowa konfliktu

Po przyswojeniu przez pacjenta wyrnienionych wyzej 4 element6w (obnizanie glowy kosci ramiennej w laricuchu zamknietyrn, odpychanie w laricuchu polzarnknietyrn, unoszenie koriczyny 0 kilka stopni z pozycji skorygowanej. cwiczenia statyczne, a nastepnie cwiczenia propriocepcji) przechodzi sit; do cwiczcri (tych samych) w pozycjach uniesienia koriczyny zblizajacych sie do miejsca konfliktu.

Cwiczenia w poszczeg61nych odcinkach ruchu stawu przy unoszeniu kori-

czyny umozliwiaja nastepnie przejscie do cwiczeri w pelnyrn zakresie ruchu bez/lub z zastosowaniem oporu. I tak:

_ uniesienie do przodu i do boku w rotacji zewnetrznej koriczyny -

w konfIikcie przednio-gornym,

_ uniesienie do przodu i przywiedzenie przy rotacji zewnetrznej koriczyny

- w konflikcie przednio-przysrodkowyrn.

_ uniesienie do tylu i odwiedzenie przy rotacji zewnetrznej koriczyny -

w konflikcie tylno-g6rnym.

Wykorzystanie nauezonyeb ruchow barku w praey ezy w zajeciach sportowyeh

Reedukacja powinna zasadzac sie na analizie wplywu konfliktu na potrzebne ruchy ramienia i rzetelnych pr6bach przywr6cenia potrzebnych tor6w ruchowych (rnodyfikacja ruch6w wykonywanych rutynowo).

W pewnych przypadkach wskazane jest szukanie ruch6w kompensacyjnych w innych czesciach ciala, np. w tenisie - przewidujac trajektorie pilki odpowiednio ustawiac tulow i koriczyny dolne celem ograniczenia potrzebnego przywodzenia horyzontalnego ramienia, przy prowadzeniu samochodu zmiana ustawienia fotela i kierownicy itp.

Naturalnie, opr6cz stosowanych modyfikacji gest6w zawodowych czy sportowych i potrzebnych modyfikacji warsztatu pracy konieczne jest stosowanie wprowadzajacych rozgrzewek, rozciagania i napinania tkanek.

Staw ramienny zawsze, a szczegolnie u sportowcow i w pewnych grupach zawodowych, podlcga slIlIluj:1CYIII sic, szkodtiwym pr/.cci:l'l'.cnioll1, tym hal' dziej groinym w nastepstwa jesli w gre wchodza wrodzone, czy rozwojowe

konflikty tkankowe.

192

Bolesny bark

Kinezy- i firykoterpiu w leczeniu bolesnego barku

193

.)

Najczesciej mamy do czynienia z konfliktami przednio-gornyrni tsubacromial impingement), kt6re zreszta sa stosunkowo najlepiej poznane (Codmann, Neer i inni).

Trzcba jednak zauwazyc, ze w coraz wiekszym stopniu dysfunkcje powoduja inne przyczyny i umiejscowienia (np. destabilizacja barku!) przeto konieczne jest odpowiednie dopasowywanie potrzebnych technik kinezyterapcutycznych i sposob6w fizykoterapii.

Elektroterapia przeciwbolowa i przeciwzapalna

Ultradzwieki

Zastosowanie ultradzwiekow przynosi pozytek w zapaleniach sciegien i kanalow sciegnistych w okolicy barku.

Zwit;;kszenie ucieplenia strefy konfliktu przynosi szkody (bursitis z obrzekiern i rnikrowylewami krwi); stosowanie ultradzwiekow stale powinno z~st~c zarzucone na rzecz sposobu pulsacyjnego w miejscu ustalonym (strefa zajecia sciegna). Glowice nalezy zabezpieczyc zelem przeciwzapalnym, jak w dieletrolizie.

Prady niskiej czestotliwosci, stymulacja przezsk6rna

- styrnulowanie wl6kien mielinowych duzego kalibru (wl6kna ex i 13) -

impulsy kr6tkotrwale.

Wielkosc impuls6w 60-200 mikrosekund Uderzenia z czestoscia 20-200 Hz

Elektrody przyklada sic na przebiegu nerwu zaopatrujaccgo obszar bolu:

Konflikt przednio-gorny - nerw nadlopatkowy i korzenie CS-C6

Konflikt przednio-dolny - nerw gorny i doiny m. podlopatkowego i korzenie CS-C6-C7

Konflikt tylno-gorny - nerw nadlopatkowy korzenie CS-C6 oraz nerw okrazajacy i korzenic CS-C6

Styrnulacje przezskorna pradami niskiej czestotliwosci mozna uzupelnic pradami bardzo niskiej czestotliwosci 0 1-5 Hz pobudzajacyrni wytwarzanie enkefalin.

Masaz

Niekt6rzy autorzy proponuja techniki masazu (rozcieranie) lub mobilizacji, majac na uwadze stopniowe uruchamianie roznych warstw tkankowych, uruchomienie sciegien, rniejscowe przekrwienie, zwiekszenie rnetabolizmu sciegna niedokrwionego oraz pobudzenie gojenia. Jednoczesnie w/w techniki

umozliwiaja tzw. uruchomienie lub odblokowanie stawu.. ..

Zastosowanie takich technik nie wydaje sie wskazane w stadium I (bursitis) ale w stadium II (tendinis, capsulitis) - b6le spoczynkowe i nocne. W stadium tym ucisnietc kaletki maziowe moga wykazywac objawy degeneracji i bliznowacenia, natomiast pozostaje problem tendinitis. B61e su srednio nasilone i mozna stosowac tcchniki bardzicj bczposrednie - uruchamianie zablokowanego sciegna,

Po kazdyrn seansie wskazane jest zastosowanie krioterapii miejscowej aby zniwelowac efekt b6lowy bedacy nastepstwem uruchamiania.

...

Elektrody 0 duzej powierzchni uklada sie miedzy Th]-Ti12, Natezenie pradu rcguluje sic tak by uzysknc odpowicdz motoryczna mm. krcgoslupa, Elektroterapia stosowana w celu przeciwzapalnyrn to prady jednokierunkowe umozliwiajace dieelektrolize substancji zjonizowanych w roztworze (przeciwzapalne, niesterydowe pochodne thiomucazy).

Elektrode nasycona roztworem przeciwzapalnym uklada sie w obszarze holu zas clcktrodc druga nud strcfq przcciwstawna do stawu (dicclcktroliza poprzeczna) lub u podstawy koriczyny (dicelektroliza podluzna).

Krioterapia

Zastosowanie srodkow oziebiajacych przynosi duzy pozytek w zapaleniu kaletck rnaziowych lub sciQgicn i kanalow scicgnistych barku z uwagi na efekt przeciwbolowy i przeciwzapalny.

Wyroznia sie 2 sposoby krioterapii:

1. Stosowanie okladow typu Cold-Pack z warstwa posrednia - rnokry recznik _ celern dzialania zirnna tak na skore, jak i 11a tkanki glebiej polozone. Czas dziulanin ok. 20 minut pozwaln na obnizcnic icmpcrutury skory ok. I.rc (efekt znieczulajacy) - 3-4 razy w ciagu dnia.

2. Generator zimna (krazacy plyn) (Hot-Cold Pack)

194

Bolesny bark

Specyficzne techniki uruchamiania stawu

Uruchamianie bierne bolesnego barku rna na celu zmniejszenie przyparcia glowy kosci ramiennej w stawie podbarkowym i prawidlowe scentrowanic jcj w pancwce.

Rekoczyny urnozliwiaja bierne rozciagniecie tkanek okolostawowych odpowiedzialnych za przyparcic glowy kosci rarniennej, kt6ra byla np. dlugo unieruchomiona w pozycji przymusowej (nawet w podwichnieciachl). Urucharnianie takie ma bye takze waznyrn etapem w nauczaniu chorego wlasciwego ustawiania ramienia przy wykonywaniu ruch6w sportowych czy zawodowych.

Celem uruchamiania specyficznego jest stwarzanie dodatkowych ruchow zastepczych w stawie ramiennym (ruchy poslizgowe i toczenie) umozliwiajacych wylaczenie ruch6w konfliktowych.

Ruchy zastepcze rozpoczyna sie w odcinkach wolnych od ograniczenia: w fazie nastepnej wykonuje sie je w amplitudach zblizajacych sie stopniowo do pozycji bolesnego konfliktu.

Owe specyficzne cwiczenia poprzedza sie tzw. uruchamianiem globalnym barku, polaczonym z rozciaganiern miesni okolostawowych odpowiedzialnych za bolesne przyparcie koricow stawowych.

W przypadku konfliktu przednio-g6rnego, mozliwosc choroby stawu barkowo-obojczykowego stwarza potrzebe uruchomienia specyficznego z wynajdywaniem poslizgow przednio-tylnych i ku g6rze, w strone dalszego korica obojczyka!

Doktryna postepowania w zespole bolesnego barku *

I. Zapalenie nieswoiste, przeciazeniowe, zwyrodnieniowc, reumatyczne, przewlekle.

I. Kilkudniowe unieruchomienie (temblak, gips, ortezy w pozycji posredniej), 2. Jontoforeza

Leki: Lignokaina 2%

Mydokalm Natezenie: 8-15 mA

Czas: 20 min.

Dawki: 1 dziennic (15-20 razy)

3. Terapuls przeciwb6lowo, przeciwzapalnie

* Zar6wno tutaj, jak i dalej, podanc sa jedynie pewne zasady og6lnc. Kazdy pacjent musi bye prowadzony indywidualnie i pod scisla kontrola ortopcdy leczaccgo!

"

Kinezy- i [irykoterpia w leczeniu bolesnego barku

195

Natezenie:

Czas:

Dawki:

4. Alphatron Natezenie:

Czas:

Dawki:

wg tabeli 20 min.

I dziennie (10 razy)

wg tabeli 20 min.

1 dziennie (10-15 razy)

5. Prady diadynamiczne Natezenie: basis 1-3 mA

Prad: CP 3-4 rnA 5-7 min.

LP 3-4 mA 5-7 min.

Dawki: 1 dziennie (10-15 razy)

6. Prady interferencyjne Natezenie: 90-100 Hz

Czas: 15-20 min.

Dawki: 1 dziennie (10 razy)

i I

I

I

\

7. Ultrafonoforeza

Leki: Voltarcn zel Reparil zel-N 0.5-0,7 W/cm2

1··'·'

Natezcnie:

Czas:

Dawki:

5 min. do 10 min.

1 dziennie (15 razy)

8. Parafina

Temp.: 50° _55°C

Czas: 25 min.

Dawki: 3 razy w tygodniu miejscowo (10 razy)

9. Cwiczenia biernc zwiekszajace zakres ruchu odwiedzenia, zg!Gcia i rotacji zewnetrznej oraz cwiczenia czynnc codziennie 30 min. Cwiczenia na szynach CPM lub cwiczenia w wodzic lub za pornoca pilki lekarskiej.

10. Normalne cwiczenia relaksacyjne w tym plywanie *.

II. Usidlenie nerwow przez blizne pourazowa barku

I. Elcktrostymulucjc prudcm prostokatnym (luh trojkqtuym) dla micsni i ncr wow obreczy barkowej.

2. lontoforeza

* Z wymienionych zabieg6w wybieramy dwa i stosujemy naprzemiennie (np. jonoforeza i terapuls).

196

Bolesny bark

Kinezy- i fizykoterpia w leczeniu bolesnego barku

197

Leki: jodek potasowy (Kl) 1-2%

Natezenie: 8-12 rnA

Czas: 20 min.

Dawki: 1 dziennie (15-20 razy)

3. Naswietlanie promieniami podczerwonymi - Sollux z filtrem niebieskim

- Minina - zarowka niebieska lub czerwona z dalszej odleglosoi

Czas: 15-20 min.

Dawki: 1 dziennie (10-15 razy)

4. Prad galwaniczny wzdluz usidlonych nerw6w Natezenie: 10-15 rnA

Czas: 15-30 min.

Dawki: 1 dziennie (10-15 razy)

5. Masaz wzdluz usidlonych nerw6w z mascia Contratubex Kilka razy dziennie po 5 min. do 10 min.

III. Zamro:iony bark

4. Prady interferencyjne Natezenie: 90-100 Hz

Czas: 15-20 min.

Dawki: 1 dziennie (10 razy)

5. Cwiczenia z jednoczesnym wyciaganiem koriczyny w osi w stawie ramiennym plus redresje reczne poprzedzone zabiegami parafina (55'C) 25-30 min. Masaz "presing termalny" 10 razy 20 min. na miejsce b6lu.

6. Cwiczenie redresyjne w wodzie 0 temp. 30'C z jednoczesnymi manipulacjami w okolicy stawu barkowego. Ewentualnie redresje powolne przy pomocy terapeuty lub na szynach CPM po uprzednim przegrzaniu obreczy barkowej (parafina).

7. Czynno- bierne cwiczenia zwiekszaj ace zakres ruchu stawu ramiennego, a takze cwiczenia czynne w kapieli solankowej, siarkowej, kapiele blotne 38'C 3 razy w tygodniu po 20 minut".

Doktryna postepowania w przeciazeniach barku

.,

1. lontoforeza
Leki: NacIofen
Natezenie: 8-15 rnA
Czas: 20 min.
Dawki: 1 dziennie (20-25 razy) • ~. f
lub
VI trafonoforeza
Leki: Voltaren zel
Mobilat
Natezenie: 0,5-1,5 W/cm2
Czas: 7-10 min.
Dawki: 1 dziennie (15-20 razy)
2. Terapuls
Natezenie: wg tabeli
Czas: 7-10 min.
Dawki: 1 dzicnnic (15-20 razy)
3. Alphatron
Natezenie: wg tabeli
Czas: 20 min.
Dawki: 1 dziennie (10 razy) 1. Natychmiastowe przerwanie aktywnosci sportowej czy zawodowej.

2. Odciazenie lub unieruchomienie chorego stawu.

3. Farmakoterapia (dostawowe injekcje sterydowych i innych srodkow przeciwzapalnych, np. Depo-Medrolu, Celestonu, Diprofosu, a takze ich og61ne stosowanie) oraz fizykoterapia (jonizacje wapniowe, xylocainowe, ,,DD" impulsy wielkiej czestotliwosci) 0 dzialaniu przeciwzapalnym i przeciwb61owym.

4. Kinezyterapia. Leczenie ruchem rozpoczyna sie natychmiast po ustapieniu ostrych dolegliwosci. Zakres i natezenie cwiczeri sa stopniowane (z wylaczeniem tzw. bolesnych luk6w poszczeg61nych ruch6w barku).

Zakres i natezenie stosowanej kinezyterapii w stawie ramiennym uzalezniony jest glownie od stanu funkcjonalnego obreczy barkowej (ze szczeg61- nym uwzglednieniem miesni stozka rotator6w - stabilizator6w barku I rzedu), kt6ry okresla sie na podstawie testu Aronena. Test ten polega na utrzymaniu koriczyny g6rnej na poziomie bark6w mimo wywieranego nacisku przez badajacego, W zaleznosci od kata ustawienia, w pozycji horyzontalnej, koriczyny g6rncj tcstowi poddajc sic m.naramicnny -. akron przedni, srodkowy i tylny oraz m. nadgrzebieniowy.

Osobnym testom poddaje sic rowniez rotatory wewnetrzne i zewnctrzne - ruchy rotacji wewnetrznej i zewnetrznej przeciwko oporowi.

* Nie stosuje sie wiecej nit 2 zabiegi z podanej grupy.

198

Bolesny bark

Celern utrzymania lub odzyskania pozadanego zakresu ruchu stosuje sic: cwiczenia:

1) rozluzniajace (metoda Codmana),

2) rozciagajace czynno-bierne,

3) ruchy w odciazeniu,

4) ostrozne redresje.

Trening wzmacniajqcy sile i wytrzymalosc miesni stosowany jest w dal-

szym etapie cwiczeri, np.:

1) napiecia izometryczne (takze podczas unieruchomicnia koriczyny),

2) cwiczenia kontralateralnc (4-5 razy dziennie - maksymalne opory),

3) cwiczenia w odciazeniu z oporem,

4) cwiczenia czynne i oporowe.

Z uwagi na oslabienie miesni, a w konsekwencji ich szybkie rneczenie sie, wzrnozone napiecie i bolesnosc podczas cwiczeri - nalezy czesto stosowac odpowiednio dlugie okresy wypoczynku oraz cwiczenia rozluzniajace. Dodatkowym elementem wzmagajacyrn rozluznienie jest delikatne cieplo, masaze wodne, odciazenia w wodzie. Ustapienie bolesnosci rniesni jest sygnalem ich gotowosci do ponownego podjecia cwiczeri.

W wyniku stopniowo prowadzonej kinezyterapii dochodzi do poprawy funkcji stawu co urnozliwia podjecic cwiczeri oporowych metodami progresywncgo zwiekszania oporu - metoda De Lormea.

Doktryna postepowania w ciezkich urazach barku

W ciezkich urazach barku leczenie w ostrym okresie polega gl6wnie na zastosowaniu unieruchornienia koriczyny w opatrunku gipsowym na okrcs paru tygodni (w urazach lzejszych wystarcza zawieszenie koriczyny na temblaku lub chuscie trojkatnej na ok. 2-3 tygodnie). Zaznaczyc trzeba, ze definitywnc unieruchomicnic poprzedza sic kriotcrapia.

Po zalozeniu opatrunku gipsowego prowadzi sie zabiegi fizykalne przeciwobrzekowe i przeciwzapalne (DO, jonoforezy, impulsy 0 wielkiej czestotliwosci), Ujernnym skutkom dlugotrwalego unieruchomienia przeciwdziala sit; cwiczeniarni izometrycznymi miesni. Oczywiscie tv forme: cwiczeii mozna zastosowac dopicro po likwidacji krwiaka w rnicsniach.

Po zdjcciu opatrullku gipsowcgo wskuzanc jest czasowc zabczpicczcnic koriczyny przez zawicszcnic na ternblaku lub chuscic, gdyz juz dzialanie rnasy koriczyny wzmaga bol w obrebie tkanek okolostawowych barku. Jednoczesnie zalcca sic cwiczcnia wahadlowc Cod mana polaczone zc stopniowanicm cwiczeri czynnych. Parnietac przy tym nalezy, ze rodzaj urazu i zakres

.,

\

Kinezy- i fizykoterpia w leczeniu bolesnego barku

199

\

uszkodzenia determinuje czas unieruchomienia i ograniczenia zakres6w ruchu. Stopniowane cwiczenia opieraja sic: na zasadach okreslonych dla uszkodzeri na

tie przeciazeniowym. .,. . .,

Powazne miejsce wsrod ostrych uraz6w barku zajmuja przedme zwichniecia

stawu ramiennego. Wlasciwe leczenie oraz doleczanie pozwalaja w wielu przypadkach zapobiec powstaniu niestabilnosci, a wiec tzw. zwichniec nawy-

kowych. .. . . .

Prawidlowe unieruchomienie chorego stawu - po nastawieruu zwichniecia

_ opatrunkiem gipsowym osemkowyrn uzupclnionyrn opatrunkiem Desaulta przez okres ok. 6 tygodni, umozliwia przyrosniecie oderwane~o o~r~b~a stawowego, a tym samym odtworzenie stabilnosci stawu. Z kolei wlasciwie prowadzone usprawnianie miesni barku dodatkowo zabezpiecza przed nawro-

tami zwichniecia. •

Proces doleczania trwa okolo 6-8 tygodni i przebiega nastepujaco: pierwsze 2 tygodnie - cwiczenia stawu lokcioweg~ i fizYkot~rapia;" . 3 tydzien - cwiczenia miesni barku z wykluczeniern rotacji ~ewnt;trzn~J i odwodzenia; celem pelniejszej rei aksacj i miesni po cwiczeniach stosuje

sic: unieruchomienie na chuscie; . .,. .

4 tydzieri - intensywniejszy trening izometryczn~ ~ ~ekkIe cw~czema oporowe miesni rotator6w wewnetrznych i przywodzIcleh. W. okresie ty~. w zaleznosci od poprawy funkcjonowania stawu, sukcesywme wlacza sie cwiczenia izotoniczne;

6 tydzieri - pelny zestaw cwiczeri dla wszystkich zakresow ruch6w stawu.

przy czym cwiczenia rotacji zewnetrznej wykonuje sie poczatkowo w pozycji lezacej na plecach, nastepnie w pozycji stojqc.ej (w O?U p~ypadkach ramie: przywiedzione jest do tulowia); wraz ze zwiekszaniern SIC: zakresu odwiedzenia cwiczenia mozerny wykonywac w pozycji lezacej na brzuchu

- ramie: odwiedzone jest do 90'. .

W przypadku zwichniecia tylnego stawu ramiennego (typ rzadki) peste powanie usprawniajace przebiega wedlug tych samych zasad ?g61nych. co .prz) zwichnieciach przednich, z tq jednak roznica, ze wiekszy nacisk kladzie ste nr ruchy rotacji zewnetrznej i odwodzenia, przy wyelirninowaniu ruch6w rotacj wewnetrznej i przywodzenia.

Pr7.yczYIH\ spccyficznych postaci zaburzcri funkcji bar~u sa pourazow: neuropatie nerw6w obwodowych - uadlopatkowcgo, grzbictowcgo 1~I:at~1 pachowego oraz nerwu piersiowego dlugiego. W przypadkac.h tych :chablhta~J< ogranicza sic: jedynie do cwiczeri izometrycznych, ewentualnie ruchow w odcia zeniu, z dobrze ustabilizowana lopatka (bez wywolywania b6Iu).

You're Reading a Free Preview

Pobierz
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->