PODHALAŃSKA PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W NOWYM TARGU

INSTYTUT FIZJOTERAPII PRACA DYPLOMOWA

Paweł Kobylański

REHABILITACJA PO UDARZE MÓZGU

Praca napisana w Instytucie Fizjoterapii pod kierunkiem prof. dr hab. Jana Dobrogowskiego

1

Nowy Targ 2009 r.

SPIS TREŚCI: Wstęp…………………………………………………………………………………………..3 Cel pracy……………………………………………………………………………………….4 Rozdział I. Udar mózgu………………………………………………………………………..5 1. 2. Definicja i klasyfikacja udaru……………………………………………………...5 Etiologia i patofizjologia…………………………………………………………...6 2.1. Główne przyczyny udaru………………………………………………..6 2.2.Czynniki ryzyka………………………………………………………….7 3. Obraz kliniczny……………………………………………………………………..9 3.1. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego………………………………..9 3.1.1. Udar niedokrwienny zakrzepowy………………………….11 3.1.2. Udar niedokrwienny zatorowy……………………………..12 3.2. Obraz kliniczny udaru krwotocznego………………………………….15 3.2.1. Krwotok sródmózgowy……………………………………15 3.2.2. Krwotok podpajęczynówkowy………………………….…16 4. Skutki i następstwa udaru…………………………………………………………18 4.1. Porażenie i niedowład połowiczy……………………………………...18 4.2. Zaburzenie funkcji informatyczno-poznawczych………………..…….20 5. Diagnostyka w udarze mózgu…………………………………………………..…21 5.1. Badanie lekarskie………………………………………………………21 5.2. Badania obrazowe w udarze mózgu…………………………...……….23 5.3. Inne badania……………………………………………………………26 Rozdział II. Rehabilitacja po udarze mózgu……………………………………….…………27 1. Cele rehabilitacji………………………………………………………………….27 2. Kompleksowość postępowania po udarze mózgu…………………………..……28 3. Czynniki utrudniające rehabilitację………………………………………………30 4. Etapy rozwoju udaru…………………………………………………………..….31 4.1. Okres wstrząsu mózgowego…………………………………………...31 4.2. Okres hipotonii…………………………………………………….…..31

2

4.3. Normalizacja napięcia mięśniowego…………………………..………31 4.4. Okres hipertonii…………………………………………………..……32 5. Rehabilitacja w poszczególnych okresach leczenia udaru………………………..33 5.1. Okres wczesny szpitalny……………………………………………….33 5.1.1. Środki zapobiegające powikłaniom………………………..35 5.1.2. Uruchamianie pacjenta po udarze mózgu……………….....42 5.1.3. Pionizacja i związane z nią ćwiczenia…………………..…45 5.1.4. Zaopatrzenie ortopedyczne…………………………...……50 5.2. Okres wczesny ambulatoryjny lub przedłużonej rehabilitacjistacjonarnej………………………………………………52 5.3. Okres późny ambulatoryjny……………………………………...……57 6. Metody usprawniania po udarze………………………………………………....58 6.1. Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF)……………..58 6.2. Koncepcja neurorozwojowa wg Bobath……………………………….60 Rozdział III. Rehabilitacja neuropsychologiczna………………………………………...…..63 Rozdział IV. Błędy w rehabilitacji……………………………………………………………64 Rozdział V. Profilaktyka po udarze mózgu……………………………………………….…67 Podsumowanie…………………………………………………………………………….….69 Spis treści………………………………………………………………………………..……70 Streszczenie………………………………………………………………………………...…?? Oświadczenie…………………………………………………………………………………??

3

gdzie stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 5:1. Stanowi on problem medyczny obciążający nie tylko osobę chorą.6 mln ludzi. [4. ale również osoby opiekujące się nią oraz pośrednio – poprzez koszty pomocy medycznej i socjalnej – całe społeczeństwo. Pomimo. Różnica jednak nie jest tak znaczna.2 mln w krajach rozwijających się i 1. Zapadalność na udary mózgu w Polsce kształtuje się na średnim europejskim poziomie (około 170/100 tysięcy ludności/rok). że w ostatnich dziesięcioleciach dzięki intensywnemu leczeniu chorych ze świeżym udarem na oddziałach udarowych uzyskano znaczne zmniejszenie wczesnej śmiertelności. natomiast umieralność należy do jednej z najwyższych (80/100 tysięcy ludności/rok) i nie wykazuje tendencji spadkowej. Ponadto kobiety. O ile sam udar mózgu poprzez specyficzną dynamikę obrazu klinicznego i szybkość narastania objawów jest procesem trwającym niezbyt długo. Poza tym współczynnik ten jest zależny od przyczyny udaru: W krwawieniu śródczaszkowym jest trzykrotnie wyższy niż w udarze niedokrwiennym. systematyczności i pewnej wiedzy o układzie nerwowym. Powrót do zdrowia po udarze jest procesem naturalnym. [4] Najlepszym lekiem po udarze jest rehabilitacja. które zachorują na udar umierają częściej niż mężczyźni (60. Rocznie na świecie z powodu udaru umiera 4. zasadniczą rolę w obniżeniu umieralności odegrała jednak skuteczna profilaktyka. ale związane jest to z faktem. że kobiety żyją dłużej. Typowy przebieg powrotu do zdrowia polega na powracaniu siły mięśniowej. Śmiertelność w pierwszych trzech miesiącach od zachorowania wynosi około 20%. wysiłku. Główną przyczyną niepełnosprawności w krajach rozwiniętych jest udar mózgu. Metody rehabilitacji maja za zadanie wyrobić u pacjenta kompensacyjną sprawność dla zastąpienia ubytków czynnościowych. [34] Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci. U osób starszych całkowita liczba udarów jest większa wśród kobiet niż wśród mężczyzn. który postępuje od mięśni 4 .Wstęp. w tym 3.8 %).6] Udar mózgu występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. jak w przypadku zawału serca. a przy ponownym udarze współczynnik śmiertelności jest wyższy o około 25% niż przy pierwszym udarze. o tyle jego następstwa i powikłania mogą towarzyszyć pacjentowi do końca życia.2 mln w krajach wysoko uprzemysłowionych. wymaga jednak czasu.

proksymalnych do dystalnych. [6. Zmiany te w kończynach górnych przebiegają inaczej niż w kończynach dolnych. Celem niniejszej pracy jest przybliżenie problemu jakim jest postępowanie rehabilitacyjne w udarze mózgu.33] Cel pracy. Dzięki temu część pacjentów po udarze powraca do sprawności. 5 .

że 80-85% udarów ma charakter niedokrwienny. spowodowane krwotokiem mózgowym. Definicja i klasyfikacja udaru. Ze względu na mechanizm powstawania udar niedokrwienny dzielimy na udary powstałe na skutek zatoru naczyń mózgowych oraz na skutek zakrzepu naczyń mózgowych. że podłoże choroby stanowi uszkodzenie naczyń.Rozdział I. 1. Procentowo można przyjąć. Dopiero jednak w XVII wieku Johann Jakob Wepfer przeprowadzając badanie sekcyjne doszedł do wniosku. zakrzepem lub zatorem tętnic mózgowych. Natomiast w udarach krwotocznych wyróżnia się krwotok sródmózgowy i krwotok podpajęczynówkowy. [30] Podział udarów mózgu na krwotoczne i niedokrwienne jest najbardziej tradycyjnym podziałem tej choroby. [31] 6 . Pojęcie udaru mózgu używane już było w starożytności. Zespół kliniczny zależy od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia”. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia z 1976 roku udar mózgu to: „zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym pojawieniem się ogniskowych lub globalnych zaburzeń czynności mózgowia – jeżeli nie doprowadzą wcześniej do zgonu – utrzymują się dłużej niż 24 godziny i nie maja innej przyczyny niż naczyniowa”. a 15-20% stanowią udary krwotoczne. Udar mózgu. z utratą lub bez utraty świadomości. Wielki Słownik Medyczny PAN przedstawia udar jako: „nagłe wystąpienie mniej lub bardziej rozległych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu.

2.1.n. czyli tętnicy szyjnej i jej głównych gałęzi. powstałe w przebiegu zawału serca. udary zatorowe są zjawiskiem nagłym. cholesterol. W przeciwieństwie do poprzednich. malformacje tetniczo-żylne i naczyniak jamisty występujący zwykle u ludzi młodych. Kolejną. Główne przyczyny udarów. Udar mózgu może być następstwem zaburzeń przedniego obszaru krążenia mózgowego. 2. Główną przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest nagłe pękniecie tętniaka. Udary zakrzepowe są najczęściej spowodowane przez miażdżycowe zwężenie lub zamknięcie tętnicy szyjnej lub tętnicy mózgu środkowej. fibryne i inne składniki krwi. wywołanym przez zamknięcie jednego z dystalnych naczyń kory przez płytki krwi. przedniej i środkowej tętnicy mózgu. [10] 7 . gdyż zamykanie światła naczynia przez skrzeplinę jest procesem stopniowym. Najczęstszą przyczyną krwotoków mózgowych jest nadciśnienie tętnicze. Kolejną przyczyna udarów są czopy zatorowe odrywające się ze ścian serca.Ryc. lub też tylnego rejonu krążenia. W tym przypadku objawy choroby narastają sukcesywnie.u. Etiologia i patofizjologia. Źródło własne. co do znaczenia w hierarchii przyczyn krwotoków jest obecność malformacji naczyniowych a wśród nich: drobne tętniaki. które występuje u 70-80% chorych z tym typem udaru.[6] Najcięższa postacią i najgorzej rokująca są wylewy krwi do mózgu prowadzące do zniszczenia części dróg i ośrodków o. 1: Podział udarów mózgowych. oraz powodujące gwałtowny wzrost ciśnienia śródczaszkowego. który obejmuje tętnice kręgowe podstawne oraz tętnice mózgu tylne.

0) • mózgowych. • 1. Czynniki ryzyka można podzielić na dwie podstawowe grupy. na które nie można wpłynąć żadnym działaniem prewencyjnym. Pierwszą grupę stanowią czynniki.2. zagrożenie zwiększa się dwukrotnie po upływie każdych Czynniki modyfikowane: • • nadciśnienie tętnicze – utrwalone nadciśnienie powoduje 3-6 większe ryzyko choroby mięśnia sercowego.3:1. • czynniki genetyczne [9] rasa – częstość udaru niedokrwiennego wśród populacji rasy czarnej jest większa.2. układu bodźcoprzewodzącego i zastawek serca: wystąpienia udaru. Czynniki ryzyka. 8 . rż. Druga grupa to te. tym samym przyczyniając się do zmniejszenia ryzyka udaru. których nie można zmodyfikować. które można częściowo opanować i zmodyfikować. [30] Czynniki niemodyfikowane: • 10 lat. natomiast wśród populacji rasy żółtej występuje większe ryzyko krwotoków płeć – częstość udaru jest większa u mężczyzn niż u kobiet (mężczyźni/kobiety: wiek – powyżej 55.

frakcji miażdżycowych i skrzeplin w świetle naczynia olbrzymiokomórkowe tętnic. dysproteinemie nikotynizm i alkoholizm wzrost stężenia fibrynogenu w surowicy zespół bezdechu sennego dna moczanowa migrena niedoczynność tarczycy [11] zaburzenia gospodarki lipidowej – niewłaściwy stosunek cholesterolu.zawał mięśnia sercowego. przetrwały otwór owalny. zapalenie choroby krwi – policytemia. grzybicze choroby naczyń – zapalenia naczyń. trombocytoza. poligrobulina. wirusowe. dysplazja włóknisto-mięśniowa. obejmującyścianę przednią i przegrodę .zapalenie wsierdzia. choroba Takayashu. zwłaszcza rozległy..migotanie przedsionków . kolagenozy 9 . sztuczna lub zwapniała zastawka mitralna • LDL i HDL • • • • • • • • • • • • cukrzyca otyłość i niewłaściwa dieta zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej na skutek wystąpienia blaszek zakażenia – bakteryjne.

[31] 10 .2. Obraz kliniczny 3. Mechanizm i dynamika ogniskowego niedokrwienia mózgu bywają różnorodne. które wywołują zaburzenia ogniskowe lub globalne. Zamknięcie dopływu krwi do określonego obszaru mózgu nie tylko powoduje niedobory tlenu.1. głównie glukozę. Powstający deficyt tlenu i glukozy powoduje zmiany w metabolizmie mózgu. ale również ogranicza transport w składniki odżywcze. Natomiast upośledzenie odpływu krwi z mózgu powoduje gromadzenie się niepożądanych metabolitów. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego. Niedokrwienie może być wynikiem zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła naczyń tętniczych.

2: Charakterystyka najczęściej spotykanych objawów ogniskowych [20] Ze względu na czas trwania i dynamikę objawów. Częściowa regresja objawów związana jest 11 .Ryc. RIND wskazuje. Objawy ustępują w ciągu 24 godzin. mózgu. W tym przypadku dochodzi do zawału Udar niedokrwienny dokonany. Rodzaj niedokrwienia mózgowego Objawy Przemijające niedokrwienie mózgu. że RIND nie doszło do zawału mózgu Objawy utrzymują się powyżej 3 tygodni. TIA stanowi stan TIA zagrożenia udarem. choć mogą ulec osłabieniu. Odwracalne niedokrwienie mózgu. udar niedokrwienny mózgu można podzielić w sposób opisany w tabeli. Objawy ustępują w ciągu 3 tygodni.

1: Podział udaru niedokrwiennego [17] 3. kliniczny rozwijał się nagle. Udar niedokrwienny zakrzepowy. ale najczęściej pozostają. Zakrzepy powodujące udar powstają najczęściej na podłożu zmian w ścianie naczyń mózgu. [19] 12 .1.1.CIS prawdopodobnie z powrotem ukrwienia w strefie otaczającej ognisko zawałowe (penubra) i zmniejszeniem obrzęku mózgu. Mogą one w późniejszym czasie ustąpić lub zmniejszyć się. W odniesieniu do poprzednich. w miejscach ich rozgałęzień. W około 90% przypadków przyczyną uszkodzenia ściany naczynia jest miażdżyca. zagięć i zwężeń. w których pełny obraz Postępujący PND udar niedokrwienny. Tab. w tym przypadku objawy narastają stopniowo.

2. Powstają przez niedokrwienie związane z mechanizmem zaczopowania naczynia mózgu przez oderwany fragment skrzepliny.dbajoserce.Ryc. [31] 3. chory budzi się z niedowładem lub porażeniem połowiczym. Najczęstszą przyczyną zatorów jest skrzeplina. chociaż zdarzają się przypadki paradoksalne kiedy to 13 . przeważnie najpierw są to ruchy w kończynie dolnej. Źródło: www. Niestety zdarzają się przypadki. Objawy ogniskowe są uzależnione od umiejscowienia procesu chorobowego w różnych naczyniach. Zdarza się też.pl/choroby. która powstaje w sercu. Niedowład ustępuje powoli i nie zawsze całkowicie. a w przypadku bardzo dużych wylewów nawet do śmierci. Chory zachowuje przytomność. mogą pojawić się bóle głowy. Dalszy przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. 3: Tworzenie się blaszki miażdżycowej. że chory nigdy nie wraca do pełnej sprawności. w przeciągu kilku godzin lub dni. Udary zatorowe stanowią 15-30% wszystkich udarów. ciśnienie tętnicze jest zwykle prawidłowe lub obniżone. że zaraz po wstaniu z łóżka. Najczęściej występuje porażenie połowicze (z afazją w przypadku zajęcia półkuli dominującej) lub niedowład połowiczy. że objawy narastają stopniowo. Pełne porażenie może utrzymywać się bardzo długo i dopiero po dłuższym czasie pojawiają się pierwsze ruchy. zdarza się.1. Udar niedokrwienny zatorowy. Może dojść do stopniowego cofania się objawów.php?id=udar_mozgu&sid=4 Objawy zazwyczaj występują nagle. blaszki miażdżycowej bądź innej substancji.

zaburzenia zachowania i spowolnienie. Tworzeniu zakrzepu krwi w sercu bardzo sprzyjają migotanie przedsionków lub obecność wad zastawkowych (szczególnie mitralnej).porażenie połowicze połączone często z zaburzeniami czucia. Objawy ogniskowe zależą od umiejscowienia zatoru.skrzep pochodzi z naczyń kończyn dolnych i miednicy mniejszej. . .jeśli niedokrwienie dotyczy skrzyżowania piramid występuje porażenie czterech kończyn lub niedowład skrzyżowany ( pojednej stronie kończyna dolna. . słuchu i dotyku) w półkuli dominującej. .tętnica skroniowa przednia – afazja czuciowa przy zajęciu półkuli dominującej. zawał mięśnia sercowego i zapalenie wsierdzia.tętnica skroniowa tylna w półkuli dominującej – afazja czuciowa. • Tętnica środkowa mózgu (cerebri media) . .może wystąpić zespół Waldenberga. .tętnica ciemieniowa przednia – zaburzenia czucia.porażenie połowicze z zaburzeniami czucia. . w połowie przypadków z utrata przytomności.afazja ruchowa.bezobjawowo jeśli doszło do wytworzenia krążenia obocznego. • Tętnica przednia mózgu (a. celowych ruchów przy braku 14 . . . . afazja i agnozja (zaburzenia w rozpoznawaniu znanych przedmiotów za pomocą zmysłu wzroku. apraksja (upośledzenie precyzyjnych.przeciwstronny niedowład połowiczy z przewagą zajęcia kończyny dolnej.bywa również bezobjawowe. .w przypadku zajęcia rozgałęzień mogą ujawnić się różne zespoły: . po drugiej górna). cerebri anterior) . dominująca). [9] Choroba ma początek nagły. rzadziej czuciowa w przypadku zajęcia półkuli dominującej. carotis interna) . W zależności od zajętego naczynia rozwijają się różne objawy: • Tętnica szyjna wewnetrzna (a.porażenie połowicze po stronie przeciwnej z zaburzeniami czucia i mowy (półkula.jednooczne upośledzenie widzenia po stronie zajętej tetnicy. vertebralis) . • Tętnica kręgowa (a.niedowidzenie połowicze i afazja (półkula dominująca).

. gałęzie przeszywające wzgórza – hemibalizm (obrotowe ruchy dotyczące tułowia i kończyn pojawiające się jednostronnie). • • Tętnica naczyniówkowa przednia (a. w półkuli dominującej agnozja wzrokowa lub aleksja.zespół Waldenberga. chorioidea anterior) . przemijająca afazja amnestyczna (utrata zdolności nazywania przedmiotów). • Tętnica podstawna ( a.gałęzie konarowe – zespół Webera. objawów móżdżkowych i zaburzeń czucia). zespół Parinauda.gałęzie korowe – niedowidzenie połowicze i kwadrantowe dolne. upośledzenie koordynacji ruchów dowolnych kończyn). • Tętnica dolna tylna móżdżku (a.gałąź wzgórkowo-kolanowa – zespół wzgórkowy. [31] 15 . ataksja połowicza (bezład.tętnica kątowa – afazja. niezborność. cerebri posterior) – ponieważ tętnica unaczynia nie tylko korę (zwłaszcza potyliczną).niedowładu. uszkodzenie nerwów ruchowych gałek ocznych i innych nerwów czaszkowych. . agrafia (utrata uprzednio opanowanej umiejętności pisania). aleksja.niedowład połowiczy. cerebell interior posterior) . Tętnica tylna mózgu (a. niedoczulica i niedowidzenie połowicze. aleksja (zaburzenie objawiające się częściową lub całkowitą niezdolnością rozumienia słowa pisanego). basilaris) . ale również częściowo wzgórze i pień zamknięcie tej tętnicy powoduje urozmaicone zespoły objawów: . .w całkowitej niedrożności dochodzi do porażenia czterech kończyn lub tylko kończyn dolnych.

4: Koło tętnicze Willisa Źródło: www.wikimedia.Ryc.upload.org/wikipedia/commons/thumb/ 16 .

połowicze zaburzenie czucia. które są wskazywane jako źródło krwawienia.porażenie połowicze lub niedowład o różnym stopniu nasilenia. . Zarówno objawy ogólne. pacjent jest w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego lub zawał powstał na skutek zamknięcia odpływu żylnego.u. zwłaszcza jeśli wystąpi znaczna reperfuzja tkanki martwiczej. niewyraźna z tzw. którego pojawienie się źle rokuje dla pacjenta. Przewlekłe nadciśnienie przyczynia się także do powstawania tętniaków. zaburzenia świadomości i/lub przytomności oraz napady padaczkowe.zaburzenia czynności zwieraczy.3.zaburzenia wyższych czynności nerwowych.zaburzenia świadomości. który jest spowodowany opadnięciem podniebienia miękkiego i sprawia wrażenie mowy z "kluskami w ustach") i/lub dysfagia (utrudnione przechodzenie pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka). Objawy kliniczne krwotocznego udaru mózgu można podzielić na dwie grupy: objawy ogólne związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego oraz objawy ogniskowe wynikające z umiejscowienia źródła ogniska krwotocznego.1. mdłości. a szczyt zachorowań przypada na około 60 r. Duży procent krwotoków spowodowany jest pęknięciem małego naczynia śródmiąższowego.2. . Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszą chorobą powodującą krwotoki mózgowe. przydźwiękiem nosowym. . Krwotoki mogą pojawić się w każdym miejscu o.ż. jak i ogniskowe nasilają się gwałtownie w przeciągu 1-2 godzin. [11] Objawy ogniskowe zależą od lokalizacji ogniska krwotocznego: • W nadnamiotowej lokalizacji ogniska krwotocznego mogą wystąpić: . Krwotok sródmózgowy. że jest powolna. 17 . a wylewająca się krew niszczy utkanie mózgu. [12] 3.2. . mowa dyzartryczna (charakteryzuje się tym. . które występują u co czwartego chorego w czasie krwotoku. [10] Objawy ogólne to silny ból głowy. wymioty.n. w szczególności afazja. Obraz kliniczny udaru krwotocznego.wodogłowie. Samoistne krwotoki mózgowe pojawiają się najczęściej u osób w wieku średnim i starszym. Czasem mogą rozwijać się w przebiegu pierwotnych uszkodzeń niedokrwiennych.

Występują bóle głowy z wymiotami oraz zaburzenia postawy i chodu. Charakterystyczne są wąskie. Ruchy gałek ocznych do boków są porażone. Dominują objawy ogólne wraz z objawami oponowymi.ukrwotocznionych zawałów mózgu. .2. U części chorych dochodzi to utraty przytomności i może dołączyć się napad drgawek. [17] Klasycznymi objawami krwotoku jest nagły silny ból zlokalizowany w potylicy i karku z towarzyszącymi mdłościami oraz gwałtownymi wymiotami. • W przypadku krwotoku wewnątrzkomorowego rokowanie jest niekorzystne.31] 18 . Ten rodzaj krwotoku wyróżnia się dużą śmiertelnością.naczyniaków tętniczo-żylnych.nadciśnienia tętniczego. pojawia się pionowy oczopląs. . [9.guzów mózgu. [9] 3. Ogólny stan chorego ulega szybkiemu pogorszeniu się. Częste jest porażenie spojrzenia do boków i ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego. Występuje zaburzenia rytmu oddychania. objaw Keringa i niekiedy objawy ogniskowe: niedowład połowiczy lub afazja. Krwotok podpajęczynówkowy. Najczęstszą przyczyną wystąpienia samoistnego krwotoku podpajęczynówkowego jest nagłe pęknięcie tętniaka.chorób krwi. reagujące na światło źrenice. . . • Wylew krwi w pniu mózgu objawia się śpiączką. Charakterystyczne są wybroczyny krwi lub tarcze zastoinowe na dnie oczu. zakrzepów żył i zatok żylnych mózgu. Dopiero w dalszej kolejności obserwuje się wylew podpajęczynówkowy w przebiegu: . dochodzi do śpiączki i zaburzeń oddechu. porażeniem czterokończynowym i sztywnością odmóżdżeniową. przy minimalnych lub nieobecnych objawach ogniskowych. Badanie neurologiczne ujawnia ogólne objawy oponowe: sztywność karku.• W okolicy móżdżkowej charakterystyczny jest nagły początek zawrotów.2. Występuje światłowstręt oraz nadwrażliwość na hałas i dotyk.

który określa pięciostopniowa skala Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa. I˚ . zakłócenia czynności wegetatywnych.znaczne zaburzenia przytomności (sopor). ilości wynaczynionej krwi.średnie lub bardzo silne bóle głowy. wyraźne objawy oponowe. sztywność odmóżdżeniowa.brak objawów lub lekkie bóle głowy. III˚ .nieduże zaburzenia przytomności (senność) i jakościowe świadomości. a przede wszystkim od stanu klinicznego chorego.Rokowanie zależy od przyczyny krwawienia podpajęczynówkowego. V˚ . [17] II˚ . mogą być 19 . niewielka sztywność karku. IV˚ . zaznaczone mózgowe objawy ogniskowe. wyraźny niedowład połowiczy.głęboka śpiączka. niedowłady nerwów czaszkowych.

• • • • • • Zaburzenia czucia. Niedowład występuje po stronie przeciwnej do lokalizacji uszkodzenia.4. napięcie mięśni w pierwszych dniach jest obniżone lub całkiem zniesione. [30] U trzech z czterech pacjentów.1. Zazwyczaj jedna z kończyn jest bardziej porażona lub upośledzona ruchowo niż druga. Ponieważ porażenie w udarze następuje nagle. po przebytym udarze pojawia się niedowład połowiczy. Trudności w przełykaniu – dysfagia Problemy emocjonalne i psychologiczne. Konsekwencje społeczne. jeśli uszkodzenie jest w lewej półkuli. natomiast ograniczenie wykonywania ruchów dowolnych definiujemy jako niedowład. [7] 20 . Porażenie i niedowład połowiczy. Cechą charakterystyczną dla porażeń połowiczych jest całkowity brak ruchu w dotkniętych kończynach. Z tego powodu udar prawej strony mózgu wpływa na lewą stronę ciała i odwrotnie. Porażenie lub niedowład połowiczy dotyczy kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie ciała. Problemy z rozumieniem. bardziej w mięśniach antygrawitacyjnych. Ostre uszkodzenia neurologiczne często cofają się samorzutnie. w zginaczach kończyny górnej i prostownikach kończyny dolnej. Trwała niepełnosprawność prowadzi do częściowej lub całkowitej zależności w codziennej aktywności życiowej u 25-50% osób po udarze. Skutki i następstwa udaru Każda półkula mózgowa odpowiada za kontrole aktywności przeciwnej strony ciała i dlatego uszkodzenie jednej strony mózgu pociąga za sobą upośledzenie przeciwległej strony ciała. Osoba która doznała udaru może napotkać następujące trudności: • Utrata prawidłowego zdolności ruchowych. Do takich zaburzeń napięcia mięśni dochodzi przez uszkodzenie dróg korowo-jądrowych. Dopiero po kilku lub kilkunastu dniach stopniowo wzrasta. [16] 4. to porażone będą kończyny po prawej stronie. Nieotrzymanie moczu i kału.

5: niedowład lub paraliż po stronie przeciwnej do uszkodzonej półkuli mózgu.php?id=143 21 .Ryc.pl/file. Źródło: www.fizjoterapeutom.

perseweracja Niemożność wykonania celowego ruchu – dyspraksja Trudności w artykulacji słów. Zaburzenia porozumiewania się występują u 40% pacjentów po udarze. Zaburzenie funkcji informatyczno-poznawczych. Do zaburzeń informatyczno-poznawczych należą: • • • • • • • • Brak możliwości wypowiedzenia się za pomocą mowy – afazja ruchowa • Brak możliwości rozumienia wypowiadanych wyrazów – afazja czuciowa Brak możliwości pisania – agrafia Brak możliwości czytania – aleksja Upośledzenie rozpoznawania znajomych przedmiotów – agnozja Uporczywe powtarzanie tej samej odpowiedzi . Trwałe problemy z komunikacją mają duży wpływ na czynny udział chorego w rehabilitacji i w życiu codziennym.2. Utrata zdolności do zapamiętywania nowych informacji – amnezja. lub też kilka różnych. często też ustępują samoczynnie. w kontaktowaniu się z rodziną i opiekunami.4. określony deficyt. Skutkiem udaru mogą też być różnego rodzaju deficyty poznawcze. jedzeniu i piciu – dysartria. Może to być jeden. [7] 22 . występujących razem.

5.

Diagnostyka w udarze mózgu. Zmniejszenie śmiertelności okołoudarowej wiąże się przede wszystkim z

odpowiednio wczesną diagnostyką i nowym podejściem terapeutycznym. Powodzenie terapii, poza czynnikiem czasu, uwarunkowane jest także właściwą oceną przyczyn zawału, rozległości uszkodzenia tkanek i określeniem rozmiarów obwodowej strefy niedokrwienia tkanek, które mogą być odwracalne, tzw. penumbry. Od czasu wprowadzenia metod wczesnego rozpoznawania udaru niedokrwiennego aktualna stała się parafraza time is brain, co w praktyce klinicznej oznacza, że każda minuta wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia daje szansę przeżycia tkance mózgowej bądź ograniczenia rozległości strefy rozmiękania martwych tkanek. [38]

5.1.

Badanie lekarskie. Badanie podmiotowe (wywiad chorobowy) Badanie chorego zaczyna się od wywiadu, który w celu postawienia diagnozy dla

doświadczonego lekarza daje wystarczająco dużo informacji. Wywiad może pochodzić od chorego lub otoczenia. Zebranie informacji od samego chorego dobrze prognozuje, daje pogląd na temat stanu psychicznego i świadczy o tym, że pacjent nie ma większych zaburzeń mowy. Najważniejsze informacje, które należy uzyskać to: 1) 2) 3) 4) Dane pacjenta. Opis choroby (udaru). Rozwój objawów. Czynniki ryzyka, które mogły doprowadzić do udaru. [30]

23

Badanie przedmiotowe. Już w czasie zbierania wywiadu, a także w przebiegu dalszego badania należy dokładnie obserwować chorego, zwracając uwagę na jego zachowanie. Można w ten prosty sposób otrzymać bardzo istotne informacje, ważne dla rozpoznania. [31] Badanie przedmiotowe zawsze rozpoczyna się od oglądania chorego i zbadania objawów. W czasie badania określa się: - ułożenie ciała, głowy i kończyn, ustawienie gałek ocznych oraz źrenic, - stan przytomności, - stan psychiczny, - zdolność czytania, pisania, liczenia, nazywania przedmiotów, ocena strony ciała, - obecność objawów oponowych, - obecność i siłę odruchów głębokich, - obecność objawów świadczących o uszkodzeniu zstępującej drogi korowo- rdzeniowej, - ruchomość w stawach i napięcie mięśniowe, - obecność objawów móżdżkowych, - obecność na tułowiu i kończynach czucia dotyku, bólu i temperatury. [30]

24

5.2.

Badania obrazowe w udarze mózgu. Tomografia komputerowa. (CT – computed tomography) Techniką neuroobrazowania stosowaną najwcześniej w diagnostyce udaru mózgu

jest tomografia komputerowa (TK). Umożliwia ona diagnostykę różnicową między udarem niedokrwiennym, krwotocznym, krwotokiem podpajęczynówkowym, guzem i innymi schorzeniami oraz pozwala na określenie lokalizacji, rozległości i momentu dokonania udaru. [5] Istotą tomografii komputerowej jest użycie skumulowanej wiązki promieni rentgenowskich pochodzących z ruchomej lampy oraz komputerowej analizy minimalnych różnic w pochłanianiu promieni przez różne struktury wewnątrzczaszkowe. W przeciągu kilku minut uzyskuje się obraz mózgu z ujawnionymi patologicznymi zmianami. [31]

Ryc. 6: Tomograf komputerowy Somatom Definition Źródło: www.ikard.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans

25

[31] Wyraźnymi zaletami rezonansu magnetycznego jest możliwość wczesnego wykrycia zmian niedokrwiennych. po około 3-6 godzinach oraz ustalenie lokalizacji i określenie obszaru unaczynienia ogniska niedokrwiennego. 7: Wynik tomografii komputerowej w projekcji osiowej z widocznym zawałem Źródło: www. co daje bardzo dokładny obraz badanej struktury mózgu.pl Rezonans magnetyczny (MRI – magnetic resonance imaging) Badanie rezonansem magnetycznym polega na rejestrowaniu i komputerowym opracowaniu sygnałów rezonansowych indukowanych przez wzbudzone silnym polem magnetycznym protony.Ryc. dobrze różnicuje substancje szarą od białej.udarmozgu. pozwala odróżnić krew od płynu mózgowo-rdzeniowego i pokonuje bariery kostne. Umożliwia obrazowanie w dowolnych płaszczyznach. [9] 26 . czego nie można uzyskać dzięki badaniu CT.

Ryc.ikard.ikard. 9: Obraz z rezonansu magnetycznego – ostry udar mózgu Źródło: www. 8: Rezonans magnetyczny Magnetom Avento Źródło: www.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans Ryc.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans 27 .

[38] • Badania laboratoryjne .morfologia krwi. . całodobowy pomiar ciśnienia oraz echo serca.stężenie glukozy. Inne badania. np. [38] 28 . w tym przypadku od ściany tętniącego naczynia.rutynowe lub metodą holterowską. .3. W prawidłowych warunkach naczynia krwionośne nie są widoczne na zdjęciach rentgenowskich. [9] • EKG . należy do światła naczynia wprowadzić środek cieniujący (kontrast) silnie pochłaniający promieniowanie rentgenowskie. Aby móc je uwidocznić. elektrolitów. Badanie daje możliwość wykrycia i określenia rodzaju zmian patologicznych w obrębie naczyń. Badania naczyniowe: • Ultrasonografia dopplerowska opiera się na zasadzie zmiany częstości fal ultrasonograficznych odbitych od obiektu znajdującego się w ruchu. [31] • Badanie angiograficzne .: utrudnienie przepływu krwi.polega na uzyskiwaniu obrazu naczyń przy pomocy promieniowania rentgenowskiego. Jest to metoda nie inwazyjna i służy do oceny stanu naczyń doprowadzających krew do mózgu. kreatyniny.5.posiew krwi.stężenie cholesterolu i określenie jego frakcji. zmiana kształtu naczynia i narządów. .

poprawę samooceny chorego. a osiągnięcie niemożliwe dla chorego. w miarę możliwości pacjenta.uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego.wzmacnianie motywacji do czynnego udziału w rehabilitacji. W procesie rehabilitacji należy uwzględnić: .zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych. . szybko wystąpi zniechęceni i brak motywacji do dalszego usprawniania. Cele rehabilitacji. umiejętności i zdolności (fizycznych. .edukację członków rodziny i czynne włączanie ich w proces rehabilitacji. W przypadku. Rehabilitacja po udarze mózgu. . .Rozdział II.leczenie chorób współistniejących. . Podstawowym celem rehabilitacji chorych po udarze mózgu jest odtworzenie w sposób jak najbardziej pełny. Warunkiem skutecznej rehabilitacji jest zrozumienie i akceptacja głównych jej celów. 1. gdy cele rehabilitacji będą nadmiernie wygórowane.zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego.[24] 29 . . psychicznych i społecznych) lub kompensacja funkcji bezpowrotnie utraconych.

Wczesna rehabilitacja dobrana do aktualnego stanu pacjenta zarówno po udarze niedokrwiennym.pielęgniarki. . . . która jasno określa. . w zależności od potrzeb.możliwa modyfikacja celów i metod ich osiągnięcia. . i ustalenie wstępnych celów rehabilitacji. .określenie rokowania. jak i zminimalizowanie skutków udaru.pisemne zalecenia specjalistów dotyczące bliższych i dalszych celów rehabilitacji. [21] Zasadniczymi elementami procesu rehabilitacji są: . fizjoterapeutyczna. terapeuty zajęciowego. jak i krwotocznym warunkuje w znacznym stopniu jego dalsze losy. Model rehabilitacji chorych po przebytym udarze mózgu jest oparty na postanowieniach Deklaracji Helsingborskiej.diagnoza funkcjonalna: neuropsychologiczna. urologiem kardiologiem. W jego skład wchodzą: .pracownicy socjalni . internistą i innymi.neuropsycholodzy.planowanie i realizacja programu terapii.lekarze neurolodzy i specjaliści rehabilitacji medycznej. [24] 30 . Jednym z podstawowych zadań lecznictwa jest wprowadzenie wszystkich nowoczesnych metod postępowania u chorych po udarze mózgu.fizjoterapeuci. . Taki zespół powinien także współpracować i konsultować się z lekarzami innych dziedzin: ortopedą. . .2.terapeuci zajęciowi. [2] Rehabilitacja powinna być prowadzona przez interdyscyplinarny zespół rehabilitacyjny. . psychiatrą. Kompleksowość postępowania po udarze mózgu. że wszyscy chorzy w początkowym okresie udaru maja prawo do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji.logopedzi.ocena skuteczności prowadzonej rehabilitacji ruchowej i neuropsychologicznej. Mają one na celu zmniejszenie śmiertelności. .

Stadium przewlekłe. [2] . Wczesna rehabilitacja w stadium ostrym choroby. 31 . Rehabilitacja w stadium kompensacji do około 12 miesięcy od udaru mózgu. oraz fazę późniejsza – pobytu na oddziale neurologicznym lub rehabilitacyjnym (do ok. 3. 4-8 tygodni) 2. w której można wyróżnić fazę początkowa od momentu udaru poprzez pierwsze dni hospitalizacji na oddziale udarowym. nawet do końca życia. późna rehabilitacja trwająca przez wiele lat.Okres rehabilitacji po udarze można podzielić na kilka etapów: 1.

21] 32 . . • Zaburzenia emocjonalne. [16.spastyczność. • Neuropatyczne zespoły bólowe. .niewydolność układu krążenia.zaparcia. Niektóre osoby po przebytym udarze odzyskują całkowity powrót do zdrowia.zawał serca. Czynniki utrudniające rehabilitację. Zaburzenia psychiczne. . .odleżyny. • Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych • Powikłania takie jak: . • • Zakrzepowe zapalenie żył. . • Choroby współistniejące: . inne natomiast przez dłuższy okres czasu borykają się z poważnymi trudnościami.zespoły bólowe.zapalenie płuc.3. Do najczęstszych barier w rehabilitacji należą: • Zaburzenia funkcji poznawczych i somatycznych wynikających z samej istoty udaru.

kończyn i tułowia. które obumarły w wyniku udaru.u. [16] 4. że ręka odzyskuje sprawność ruchową wcześniej niż noga. [16] 33 . W tym czasie. a chory nie może go samodzielnie utrzymać. Dotyczy to mięśni twarzy.1. Poruszanie części ciała dotkniętych porażeniem jest utrudnione lub w ogóle niemożliwe. Ramię i ręka odzyskują sprawność wcześniej niż bark. Dosyć często zdarza się. które nie zostały zniszczone.n. są w stanie zastąpić te. W miejscu. Chory odzyskuje sprawność początkowo w odcinku dalszym. że pozostałe komórki mózgowe. gdzie doszło do ogniskowego uszkodzenia komórek motorycznych. Powoduje to zaburzenie stabilności stawów. Pojawiający się po udarze niedowład jest konsekwencją odnerwienia lub przerwania kontroli napięcia mięśniowego w o. ramię chorego jest osłabione i zwiotczałe. języka. Okres hipotonii. Okres wstrząsu mózgowego.2. Normalizacja napięcia mięśniowego. Pomimo tego wszystkiego chory nie do końca uzyskuje pełną sprawność. To wszystko jest możliwe dzięki temu. Bezpośrednim rezultatem udaru mózgu jest okres wstrząsu mózgowego. który może utrzymywać się od kilku dni do kilku tygodni. dochodzi u pacjenta do zmniejszenia napięcia mięśniowego.16] 4. 4.3. Etapy rozwoju udaru. Najczęściej dotyczy to stawu barkowego. a w kończynie dolnej stopa i noga stopniowo szybciej niż biodro.4. Ewolucja w stronę normalnego napięcia mięśniowego jest kolejnym stadium powrotu zdolności ruchowych kończyn. Oprócz zaburzeń funkcji mięśniowej dochodzi również tutaj do utraty zdolności czucia [15. wszystkie czynności odpowiednich mięśni lub grup mięśniowych mogą być utracone.

rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym. . . .4.zgięcie dłoniowe. Zjawisko antygrawitacyjnych. Okres hipertonii. w stawie promieniowo-nadgarstkowym.staw barkowy skierowany do tyłu i w dół z rotacją wewnętrzną. 10: a). by przyjąć formę spastyczności. Przy wykonywaniu ruchów biernych terapeuta wyczuwa wyraźny opór nieświadomie stawiany przez chorego.dłoń zaciśnięta w pięść. [16] a b b). zwiększonego napięcia mięśniowego dotyczy głównie mięśni W umożliwiających utrzymywanie pionowej postawy ciała. kończyny sprawiają wrażenie sztywnych i utrudniają ruch.[15] Ryc. Proces ten można zobaczyć wcześniej w przypadku kończyny dolnej.4. nieprzystosowanie ciała do siły ciążenia. Typowy wzorzec skurczowy prowadzący do znacznej spastyczności : . braku rotacji. a następnie zwiększa się on zgodnie z typowym dla hipertoniczności wzorcem skurczowym widocznym na rysunku ??. . . odłokciowe. 34 .miednica odciągnięta ku tyłowi. wzór skurczowy kończyny górnej.zgięcie podeszwowe stopy oraz odwrócenie do wewnątrz. . braku stopniowania ruchów oraz braku ochronnego prostowania ramienia. Przy jakichkolwiek ruchach czynnych wykonywanych przez chorego. biodrowym. kolanowym. początkowym etapie wyraźne są ruchy bliższych części kończyn (biodra i barku). wzór skurczowy kończyn prawych w udarze mózgu. .wyprost w stawie skokowym. Postępująca spastyczność wraz z ograniczoną zdolnością do wykonania ruchu po stronie porażonej prowadzi do asymetrii ruchów.zgięcie boczne tułowia.

[36] 5. Łóżko powinno być zaopatrzone w materac przeciwodleżynowy wraz z regulowanym i łamanym w kilku płaszczyznach leżeniem. 18] Planowanie rehabilitacji dla każdego pacjenta w sposób indywidualny podkreśla jej skuteczność.od momentu wystąpienia udaru. a powrót do zdrowia wolniejszy. Oraz fazę późniejszą – pobytu na oddziale szpitalnym neurologicznym lub rehabilitacyjnym. rehabilitację należy rozpocząć już w 1-2 dobie choroby. Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn niesprawności w populacji osób dorosłych. czy pionizacji musi być przemyślana i podjęta na podstawie wyników kontrolnych badań TK mózgu oraz stan ogólny pacjenta. drożność dróg oddechowych. [18] 35 . jak i odpowiednio rozpoczętej rehabilitacji. boku oraz na brzuchu stanowi zarazem jeden z elementów pielęgnacji. [2. Obie te fazy trwają do około 4-8 tygodni. Okres wczesny szpitalny. Natomiast przy udarach krwotocznych stan pacjenta jest cięższy. Ważnym elementem dla prawidłowego procesu usprawniania jest zapewnienie choremu odpowiedniej pielęgnacji oraz najwyższy możliwy stan higieny ciała (czystość skóry. W większości przypadków jest to postępowanie czasochłonne. odpowiednie ułożenie pacjenta). Decyzja o rozpoczęciu aktywnego uruchamiania. Układanie pacjenta na plecach. należy wprowadzić jak najszybciej (1-2 doba od wystąpienia objawów) i można ją podzielić na dwie fazy. Rehabilitacja stanowi czynny i ciągły proces. Rehabilitacja w poszczególnych okresach leczenia udaru. o ile jest to możliwe. który zaczyna się wraz z rozpoczęciem hospitalizacji i trwa również po powrocie pacjenta do domu. poprzez pierwsze dni choroby kiedy pacjenta należy umieścić na oddziale udarowym.1. [25] Przy udarach niedokrwiennych według współczesnych poglądów. to ważny element w procesie leczenia. Wczesną rehabilitacja po udarze.5. którzy doznali udaru mózgu. Fazę początkową . Rehabilitacja pacjentów. kosztowne oraz wymagające dużej wiedzy i znacznych umiejętności.

przeciwdziałanie powstawaniu podwichnięć w stawie ramiennym. .zapobieganie obrzękom kończyn porażonych. .aktywności ruchowej i kondycji psychicznej przed zachorowaniem. .wcześniejszego obciążenia poszczególnych układów (krążenia.problemom układu krążenia i układu oddechowego.zniekształceniom mięśniowo-kostnym.zapobieganie zakażeniom dróg moczowych. . .rozległość udaru. . aparatu ruchu).Głównym celem tego etapu leczenia jest zapobieganie powstaniu powikłań: .uszkodzenie tkanki mózgowej. . oddechowego. [18] 36 .zapobieganie powstawaniu odleżyn. .wiek chorego. [13] Ryzyko wystąpienia powikłań uzależnione jest od wielu czynników. takich jak: . .

5. które mogą być pomocne przy odzyskiwaniu funkcji czuciowych. tak aby zapobiec zaleganiu śliny i zapadaniu się języka. szczególnie w przypadku całkowitego zwiotczenia . od łopatki do kolan pod stroną dotkniętą porażeniem.dłoń skierowana w dół. aby zapobiec zniekształceniom mięśniowokostnym należy zabezpieczyć porażona stronę ciała poprzez odpowiednie ułożenie. ponieważ zaostrza odruchowe odwiedzenie obręczy barkowej po stronie porażonej. zgięciem oraz rotacją ręki do wewnątrz. Dlatego. raczej płasko . łokieć i nadgarstek wyprostowane . [16.1.uniesiony za pomocą poduszki bark .[15] Pozycja ułożeniowa leżenia tyłem wygląda następująco: .głowa nieznacznie uniesiona za pomocą poduszki i odwrócona w kierunku strony porażonej . [16. a także podeszwowe zgięcie i supinację stopy. Środki zapobiegające powikłaniom. kciuk i palce ręki rozwarte . która zwykle leży na klatce piersiowej. Kilkugodzinne leżenie w łóżku bez zmiany pozycji jest dla pacjenta po świeżo przebytym udarze bardzo niekorzystne. ograniczenia ruchomości w stawach oraz skurczeniu się mięśni. Aby temu zapobiec.znajdująca się pod biodrem poduszka zapobiega cofaniu się bądź opadnięciu miednicy w tył z odwróceniem kończyny dolnej za zewnątrz (kończyna dolna musi być zachowana w pozycji neutralnej) . Najprostsza zmiana ułożenia ciała dostarcza różnorodnych bodźców. Chory powinien zmieniać pozycje na przemian zaczynając od leżenia na plecach do leżenia na każdym boku.sztywnemu zgięciu stopy w dół zapobiega miękka poduszka umieszczona pod stopą.33] Leżenie tyłem nie powinno być zalecane.ramię ułożone na poduszce. W kończynach dolnych powoduje lekkie zgięcie w biodrach i rotacje nóg na zewnątrz (przyczyna odleżyn w okolicy kostki bocznej).mała poduszka pod kolanem umożliwia niewielkie jego zgięcie. z przywiedzeniem. Jeśli pacjent jest nieprzytomny. najlepiej ułożyć go na boku lub na brzuchu. Nieprawidłowe ułożenie ciała chorego prowadzi do usztywnień.1. przy równoczesnym uniknięciu rotacji nogi na zewnątrz. [16] 37 . zgodne ze wzorcem antyskurczowym. należy układać poduszki wzdłuż ciała.18] Ułożenie pacjenta w łóżku należy zmieniać co 2/3 godziny.

odgięty do tyłu nadgarstek ułożony na poduszce.Ryc. podparta miękka poduszką .stopa lekko zgięta. palce rozwarte i zabezpieczone woreczkiem z piaskiem.ramię odwiedzone w znacznej odległości od tułowia i odwrócone na zewnątrz . a dłoń skierowana w górę .[16] W przypadku pojawienia się objawów spastyczności kończyny górnej i dolnej należy ułożyć chorego w sposób następujący: .kończyna dolna zgięta w stawach biodrowym i kolanowym .ręka w stawie łokciowym zgięta. 12: Leżenie tyłem w przypadku wystąpienia spastyczności kończyn górnej i dolnej. [16] 38 . 11: Charakterystyczne elementy antyskurczowe ułożenia ciała pacjenta w pozycji leżenia tyłem. ręka może być również ułożona pod głową chorego. [16] Ryc.

Należy zachęcać chorego do leżenia na stronie dotkniętej porażeniem. z lekko ugiętym kolanem .[16] 39 . co jest konieczne dla wytworzenia wczesnych reakcji postawnych. że zdrowa ręka zostaje uwolniona i umożliwia sięganie nią po przedmioty leżące na szafce nocnej. aby było podparte płaszczyzną łopatki.[23] Taka pozycja zapobiega uciskowi na staw ramienny. Powoduje to. utrzymuje nieznaczną rotację i wydłuża mięśnie tułowia.[16] Ryc. ułożona pod poduszką .kończyna dolna porażona wyprostowana.ręka w stawie łokciowym wyprostowana lub zgięta.bark wysunięty w przód przy równoczesnym odwróceniu ramienia na zewnątrz . 13: Obraz ilustrujący ułożenie pacjenta na boku dotkniętym porażeniem.kończyna dolna zdrowa ugięta.dłoń skierowana do góry . z barkiem wysuniętym do przodu w taki sposób. [15] Leżenie na boku dotkniętym porażeniem wygląda następująco: . Każde takie sięgnięcie powoduje nieznaczne przeniesienie masy ciała nad bliższymi stawami.

Należy jednak pamiętać o tym że pozycja taka u osób starszych lub z dolegliwościami sercowymi bywa często niewygodna. łokieć. choć nie zawsze wskazane. ale nie zgięta w stronę porażoną.Do leżenia na stronie zdrowej potrzebne będą poduszki podtrzymujące masę ciała i utrzymujące ułożenie kończyn objętych porażeniem. Leżenie przodem przedstawia się w sposób następujący: .[16] 40 . [15] Ułożenie pacjenta na zdrowym boku wygląda następująco: . a palce ręki rozwarte . nadgarstek oraz palce ręki wyprostowane . 13: Ułożenie pacjenta w pozycji leżenia na boku zdrowym.głowa odwrócona w kierunku zdrowej części ciała .głowa leży na poduszce. Należy pamiętać o pozostawieniu odpowiedniej odległości z obu stron między pacjentem a brzegiem łóżka oraz że chory jest tego świadom.porażona noga ugięta na poduszce w neutralnej pozycji .porażona ręka ułożona na poduszce i wysunięta w przód . przy równoczesnym lekkim zgięciu nogi zdrowej . [16] Leżenie przodem.łokieć i nadgarstek wyprostowany.porażone biodro wyprostowane.porażone ramię uniesione w górę.w celu podeszwowego zgięcia stopy i lekkiego zgięcia porażonego kolana goleń ułożona na poduszce. w dużym stopniu korzystnie wpływa na redukcję nacisku na kość krzyżową oraz sprzyja utrzymywaniu biodra i kolana w pozycji wyprostu. Pomaga to przywrócić orientację przestrzenną oraz ocenić własne bezpieczeństwo.[16] Ryc.

Ryc. Najważniejsza jest jednak zmiana pozycji ciała i troskliwa pielęgnacja. 14: Rysunek przedstawia sposób ułożenia pacjenta przodem.[16] Podczas zmiany pozycji ciała chorego nie wolno pociągać go za rękę. Wskazane jest chirurgiczne czyszczenie ran poprzez usuwanie martwych tkanek w obrębie rany. prowadząc ją łagodnie. trzymając jedynie za dłoń czy nadgarstek. [18. kostek). okolice bioder. by skóra chorego z nietrzymaniem moczu i stolca była sucha i czysta. Należy również dbać o to. Rękę należy podtrzymywać równocześnie w odcinku bliższym i dalszym. szarpanych ruchów. [16] Ryc. bez gwałtownych. leczenie jest takie samo jak leczenie ran. 15: Prawidłowy chwyt ręki podczas zmiany pozycji chorego. łopatki.22] Jeżeli już dojdzie do powstania odleżyny. kość krzyżowa. W profilaktyce przydatne są materace i poduszki przeciwodleżynowe. [16] Odleżynom najlepiej zapobiegać poprzez częste zmienianie pozycji chorego unieruchomionego co 2 godziny oraz odciążenie miejsc w których ucisk jest największy (pięty. Powinno się dbać o sterylność opatrunków. [37] 41 . a zwłaszcza dynamiczne materace zmiennociśnieniowe.

a wydech ustami. które wymaga wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego. grozi to bowiem zakażeniem dróg moczowych. kontury barku są spłaszczone. Niekiedy cewnik pozostawia się na dłużej. najwyżej do 2 tygodni. To nieprawidłowe dopasowanie prowadzi do zmian długości otaczających tkanek miękkich i zmian strukturalnych w mięśniach. bloki gąbki z wycięta bruzdą co jednak i tak nie zawsze jest do końca skuteczne. Aby im zapobiec lub je zminimalizować należy prowadzić ćwiczenia oddechowe wraz z oklepywaniem pleców. w tempie umiarkowanym.[41] Zakażenia układu moczowego występują u 40% chorych z udarem mózgu. wzmacniają mięśnie wdechowe i wydechowe oraz zwiększają pojemność życiową płuc. Wiotkie porażenie mięśni. Podwichnięciu można zapobiec przez zapewnienie stabilizacji biernej stawu w jego funkcjonalnym położeniu. rozciągnięcie torebki stawowej przez zbyt intensywne nadmierne pociąganie bierne podczas ćwiczeń prowadzi najczęściej do podwichnięcia przednio-dolnego. Zwiększają ruchomość stawów klatki piersiowej. Obraz radiologiczny ostatecznie potwierdza przemieszczenie głowy kości ramiennej. mankiety z filcu. przy zamkniętych ustach. w tempie wolnym. działanie sił ciążenia. Oczyszczają również przewody „drzewa oskrzelowego” w przypadkach zalegania w nim śluzu.Jednym z kolejnych problemów we wczesnym etapie leczenia jaki może się pojawić to zaburzenia układu krążeniowo-oddechowego. Należy także zwracać uwagę. W tym celu można stosować poduszki.33] We wczesnym okresie „wiotkości kończyn” należy zawsze pamiętać o możliwości podwichnięcia w stawie barkowym. U każdego pacjenta należy dążyć do usunięcia cewnika w ciągu 48 godzin lub najszybciej jak to możliwe. przepony. aby uniknąć podwyższonego ryzyka infekcji. Wynika ono ze złego dopasowania w stawie panewkowo-ramiennym. Można zauważyć bezwładnie zwisające ramie. aby wdech następował nosem. badaniem palpacyjnym można wyczuć znaczne zagłębienie pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej.[17.23] Podwichnięcie w stawie barkowym można stwierdzić na podstawie badania klinicznego i badań radiologicznych już w pierwszych tygodniach. [22. [17] 42 . We wczesnym okresie udaru często występuje zatrzymanie moczu. ale nie powinno to trwać zbyt długo. stosować drenaż ułożeniowy z efektywną nauką kaszlu i odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny. [13] Ćwiczenia oddechowe maja na celu zapewnienie prawidłowego działania układu oddechowego.

Elementem terapii przeciwobrzękowej są ćwiczenia. powodując ich bierne niedokrwienie ( uniesienie kończyn) a następnie przekrwienie ( opuszczenie kończyn) oraz odpoczynek. Służą do poprawy krążenia obwodowego. Polegają one na trzykrotnej kilkuminutowej zmianie ułożenia kończyn dolnych. Można wykorzystać tutaj ćwiczenia Bürgera. [26] 43 . mające na celu zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym.

Ruch poszczególnych części ciała wywołuje przepływ informacji do mózgu dzięki czemu możliwe jest wygenerowanie bodźców proprioceptywnych. W początkowym okresie występowania deficytu ruchowego napięcie mięśni jest zazwyczaj obniżone.2. we wszystkich stawach w pełnym zakresie ruchu. Wyprostowana nogę chwytamy w okolicy kostki. Zwykle na początku unosimy ręce chorego jak najwyżej do góry i opuszczamy je wzdłuż ciała. Powtarzamy to samo ćwiczenie tylko. Nadgarstek wymaga ćwiczeń przez powolne zginanie.1. odwracanie i prostowanie dłoni. Potem odwodzimy je w bok i przywodzimy do tułowia. W celu utrzymania stałej aktywności ruchowej kończyn zdrowych oraz zapewnienie prawidłowej ruchomości stawów kończyn z niedowładem należy wykonywać przynajmniej 2-3 razy w ciągu dnia ćwiczenia bierne. że ćwiczyć trzeba każdy palec. Następnie przystępujemy do ćwiczeń kończyn dolnych. Wykonujemy też kilka powolnych ruchów krążenia nóg w stawie biodrowym oraz kilka ruchów odwodzenia i przywiedzeniem. W miarę upływu czasu. Stopy ćwiczymy przez wykonanie zginania i prostowania. Uruchamianie pacjenta po udarze mózgu. począwszy od wykonywania kilku ruchów w stawach ilość powtórzeń stopniowo się zwiększa.[16] 44 . prostując go i odwodząc. wytwarzanych w wyniku napinania aparatu więzadłowo – torebkowego i mięśniowego. [18. podnosimy jak najwyżej (w miarę możliwości pacjenta) i opuszczamy. W stawach łokciowych ćwiczenia polegają głównie na zginaniu ręki oraz wykonywaniu ruchów okrężnych przy podtrzymywaniu ramienia i przedramienia. Nie można też zapomnieć o tym. Rozpoczynamy je stając przy chorym po stronie dotkniętej niedowładem.33] Zastosowanie ćwiczeń biernych pozawala na utrzymanie „wyobrażenia ruchu” na poziomie mózgowym. zwłaszcza porażonej ręki. nawracania i odwracania oraz ruchów okrężnych.5.[17. Staw kolanowy wymaga nieco dłuższej uwagi przez zginanie i prostowanie.33] Ćwiczenia bierne należy wykonywać w pozycji leżącej po stronie porażonej jak i zdrowej. że przy zgięciu nogi w stawie kolanowym.

przewracanie. jednocześnie podtrzymując wyciągnięta w przód porażoną rękę i dokonać obrotu.[15. należy pomóc mu zgiąć staw kolanowy nogi porażonej.33] Poruszanie się po łóżku polega na robieniu „mostka”. Aby przewrócić pacjenta na stronę sprawną. rozbieranie oraz podkładanie basenu.16] Ryc. W przypadku gdy chcemy obrócić chorego na stronę dotkniętą porażeniem należy skierować zdrowe ramię i bark nad ciałem pacjenta w kierunku obrotu i jak poprzednio dokonać podobnego manewru. aby nie sprowokować odruchu prostowników w nodze porażonej. Z punktu widzenia pielęgnacji opanowanie tego ćwiczenie to w dużym stopniu ułatwia ubieranie. W trakcie unoszenia miednicy choremu można pomóc poprzez odciągnięcie jego kolana w przód i naciśniecie go w dół. ale wymagają fachowej pomocy. trzymając go w okolicy łopatki po stronie porażonej. Można również delikatnie poklepywać pacjenta w celu przypomnienia mu o określonym ruchu.[15. aby wcześnie mogły być wykonywane samodzielnie. 16: Pacjent wykonujący „mostek”. Jest to nie zbędne do odzyskania kontrolowanego ruchu bioder.Obracanie. Ćwiczenie to polega na uniesieniu miednicy nad łóżkiem bez prostowania w stawach biodrowych. [16] 45 . Zmniejsza również ryzyko powstania odleżyn. poruszanie się po łóżku i kładzenie się na poduszce są niby prostymi ruchami.

18 a i b: Odwracanie i nawracanie przedramienia.Osoba dotknięta udarem powinna wykonywać samodzielne ćwiczenia zwiększające zakres ruchów kończyny górnej podczas leżenia w łóżku. 17: Ćwiczenie polegające na splecieniu rąk i wyciągnięciu ramion w przód. Zapobiega ono opadaniu porażonego ramienia w dół i jego skrętowi do wewnątrz. Chory dotknięty udarem zdrową ręką może.[16] Ryc.[16] Ryc. Należy zachęcać. [16] 46 . Takie ćwiczenie sprzyja ponadto odczuwaniu porażonej strony i „utrzymaniu z nią kontaktu”. Ćwiczenie przedstawione na rycinie ?? polega na splecieniu rąk przy stykających się ze sobą dłoniach oraz podniesieniu ich przed sobą w górę (należy zwracać uwagę. żeby przy wykonywaniu wszelkich ruchów wykorzystywała swoja zdrową rękę do wspomagania porażonej strony ciała. aby ręce w łokciach były wyprostowane). zaś porażony kciuk i pozostałe palce ręki są otwarte i szeroko rozstawione. także wykonywać ćwiczenia w pozostałych stawach kończyny górnej. pozwala utrzymać bark w odpowiednim położeniu.

Następnie chory siada z nogami opuszczonymi z łóżka. 19 a i b: Zginanie i prostowanie nadgarstka. b).42] Proces pionizacji możemy podzielić na: a). [16] Ryc. Pionizacje czynną. ponieważ dłuższe leżenie sprzyja powikłaniom. Początkowo na krótko chory przyjmuje pozycje siedzącą lub półsiedzącą. W przypadku stwierdzenia. Moment rozpoczęcia pionizacji pacjenta po udarze mózgu określa lekarz prowadzący.Ryc. 20 a.[26] 47 . Po upływie tego okresu. Ogólnie przyjętą zasadą jest.1. Jeśli stan ogólny na to pozwala i lekarz prowadzący udzieli zezwolenia. [16] 5. że rehabilitację rozpoczyna się już w dniu przyjęcia.3. b i c: Unoszenie wyprostowanej kończyny górnej. chwyt za nadgarstek. Pionizacja chorego po udarze i związane z nią ćwiczenia. która polega na stopniowym przechodzeniu chorego z pozycji leżącej do półsiedzącej (poprzez dodatkowe poduszki lub podwyższenie dogłowowe części łóżka) i siedzącej (siad płaski). Chory powinien być jak najszybciej uruchomiony. to pacjent z rozpoznaniem udaru niedokrwiennego już w pierwszych dniach pobytu w szpitalu może rozpocząć pionizacje. a w miarę upływu czasu coraz dłużej. między innymi na podstawie wyników kontrolnych badań TK mózgu [33. podczas posiłków i zmianie prześcieradła. aż w końcu możne przejść do pozycji pionowej podtrzymywanej przez dwie osoby. Pionizację bierną prowadzoną przy zastosowaniu stołu pionizacyjnego. lekarz może dopuścić do pionizacji. że przyczyną udaru jest wylew krwi do mózgu z pękniętego tętniaka lub krwotok podpajęczynówkowy pacjent musi pozostać w łóżku około 6 tygodni i wykonywać ćwiczenia w łóżku.

nadgarstek i palce wyprostowane. należy zwracać uwagę żeby przedramiona leżały równolegle do siebie. przy pomocy zdrowej ręki. Początkowo wykonywane są jako ćwiczenia czynne wspomagane. bark w rotacji zewnętrznej. Najbardziej korzystna dla chorego jest pozycja siedząca z lekkim pochyleniem do przodu i oparciem rąk na blacie stolika. może być wykorzystywana podczas czytania. niezależnie od innych czynności. należy sadzać go w fotelikach lub krzesłach z prostym oparciem. [33] Ryc. czy rozmów towarzyskich. Ćwiczenia wykonywane w pozycji siedzącej: . tak aby kolana były zgięte pod katem prostym. by w końcu przejść do ruchu oporowego. ale z upływem czasu chory zaczyna wykonywać je samodzielnie.Kiedy pacjent może już bez trudu utrzymać pionową pozycję.Przenoszenie ciężaru ciała z jednego przedramienia na drugie. a obie stopy leżały płasko oparte o podłoże. aby co jakiś czas zmieniać pozycję. Wskazane jest. jedzenia. kciuki rozstawione. żeby chory nie siedział zbyt długo. Jest ona naturalna. Dłonie ułożone w pozycji pośredniej. Ich wysokość powinna być dopasowana. nawet we właściwy sposób. Trzeba jednak pamiętać.[33] Ćwiczenia w pozycji siedzącej powinny być wykonywane dosyć często. 21: Prawidłowa pozycja siedząca. 48 .

łokcie są wyprostowane. rozstawionymi stopami ułożonymi na podłodze wykonuje przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie.Pacjent siedzi z dłońmi splecionymi. następnie zdrowa kończyna wspomaga kończynę porażoną w wykonaniu rotacji zewnętrznej przedramienia. . Ćwiczenie to polega na tym iż pacjent w pozycji siadu z ugiętymi kolanami. .. łokcie wyprostowane. .[16] Jednym z ćwiczeń kiedy pacjent potrafi samodzielnie siedzieć jest przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie.Pacjent splata dłonie ze sobą. barki wysunięte do przodu. Zadaniem chorego jest nauczyć się świadomie naśladować ręką porażoną ruchy kończyny zdrowej. ramię zdrowe do wewnątrz.Ruch supinacyjny dłoni przy równoczesnym obrocie ramion na zewnątrz. 22: Ćwiczenie przenoszenia ciężaru ciała z jednego biodra na drugie. Unoszenie wyprostowanych kończyn górnych w przód i do góry nad głowę. barki wysunięte do przodu. Rolą terapeuty w tym momencie jest zabezpieczenie kolana porażonego.Palce rąk splatają się. ramię porażone odwraca na zewnątrz. przy równoczesnym stykaniu się opuszków palców i ich silnym dociskaniu do siebie.Ćwiczenie polega na odsunięciu dłoni od siebie.Pacjent zgina i prostuje nadgarstki przy splecionych dłoniach.Ćwiczenie związane z poprzednim. za pomocą własnych kończyn oraz sterowanie ruchem poprzez barki pacjenta. Ćwiczenie polega na przenoszeniu ramion z jednej strony drugą. . [16] Ryc. . przy równoczesnym pochylaniu się do przodu i na boki. Pacjent spogląda na wzniesione ręce i wykonuje obroty przedramion.[16] 49 . .

[16] Przenoszenie ciężaru ciała na porażone ramie ułatwia utrzymywanie ciężaru ciała na porażonym boku oraz hamuje „zgięciowy wzorzec skurczowy” kończyny górnej. Wspomaga również chorego podczas przenoszenia ciężaru ciała na zdrowe biodro. a drugą wspomaga wyprost w stawie łokciowym. rozciągając porażoną stronę ciała. Terapeuta umieszcza porażoną ręką chorego na łóżku. zwracając uwagę. wyprostowanej i odwiedzonej. 23 a i b: Przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie wraz z rozciąganiem tułowia. jedną ręką podtrzymuje bark. [16] Ryc. Chory podpiera się o łóżko otwartą dłonią. [16] 50 . Prawą ręką terapeuta przyciąga pacjenta do siebie. aby starał się unosić biodro dotknięte udarem. Terapeuta siada od strony porażonej i pomaga przy przenoszeniu ciężaru ciała na chorą stronę. bark jest wysunięty do przodu.Innym ćwiczeniem. Ręką przytrzymuje porażone ramię w pozycji odwróconej. które można wykonać to przenoszenie ciała z jednego biodra na drugie oraz rozciąganie tułowia po stronie porażonej.

24: Przenoszenie ciężaru ciała na porażone ramię. Leżąc na plecach. Ważnym zadaniem dla pacjenta jest wyrobienie prawidłowego nawyku wstawania i siadania. aby znajdowały się równolegle względem siebie. Ciężar ciała powinien być przenoszony przez pięty. [16] Ważnym ćwiczeniem jest nauka chorego samodzielnego przejścia z leżenia do pozycji siedzącej. Po wykonaniu tego ruchu zsuwa z łóżka zdrową nogę i podpierając się na porażonym ramieniu przechodzi do siadu.że pacjent zacznie unosić porażoną stopę. że cała stopa spoczywa na podłodze. W tej sytuacji należy docisnąć ją w dół poprzez delikatny nacisk za pomocą własnej stopy lub przez nacisk 51 . Może się zdarzyć . żeby rozpocząć trening od ruchów kołyszących. nie zapominają. 25: Ćwiczenie samodzielnego wykonywania pozycji siedzącej. Pacjent powinien stać na prawidłowo ustawionych stopach. tak aby nie ciągnąc chorego nauczyć go wypychania tułowia w przód. [16] Ryc.Ryc. wysuwa zdrowy bark do przodu i układa rękę na łóżku. pacjent zsuwa porażoną nogę. które należy ustawić i kontrolować.[16] Kolejnym etapem pionizacji jest trenowanie przyjmowania postawy stojącej. Następnie wykonuje obrót w kierunku porażonego boku. Istotne jest.

Ważne też jest. Do tego celu może posłużyć następujące ćwiczenie. a następnie odrywania kończyn od podłoża. Pacjent natomiast próbuje chwycić terapeutę w okolicy barków lub też splata dłonie za karkiem. aby nauczyć przyjmowania prawidłowej postawy. b). Ostatecznym celem w nauce przyjmowania pozycji stojącej jest przygotowanie chorego do samodzielnego wstawania z rękami splecionymi przed sobą i wyprostowanymi łokciami. wychylać ciało chorego na boki oraz zapoczątkować postawienia pierwszych kroków. Rękoma chwyta pod ramionami chorego. Poprzez przesuniecie środka ciężkości chorego do przodu terapeuta przenosi pacjenta z siadu do pozycji stojącej. żeby nie dopuścić do przeprostu w stawie kolanowym kończyny porażonej. 26: a).1. Należy pamiętać. Ćwiczenie prowadzące do opanowania postawy stojącej. w okolicy łopatek.4. Terapeuta stabilizuje kolana chorego za pomocą własnych kolan.[16] Jeśli pacjent opanował pozycję stojącą z naszą asekuracją to możemy wprowadzić ćwiczenia w pozycji stojącej.biodra ręką w dół. Należy uczyć chorego przenoszenia ciężaru ciała z kończyny zdrowej na kończynę chorą i odwrotnie.[16] a b Ryc. Ćwiczenie prowadzące do samodzielnego wstania. 52 . Zaopatrzenie ortopedyczne. [42] 5.

Trening chodu można rozpocząć w poręczach. Ciężar zwisającej bezwładnie ręki rozciąga i uszkadza torebkę stawu barkowego powodując powiększanie szpary stawowej. zestawy bloczkowo-ciężarkowe. W przypadku niestabilności kolana pomocnym elementem zaopatrzenia ortopedycznego jest aparat szynowo-opaskowy z blokowaniem w stawie kolanowym. uchwyty do łazienki i ubikacji oraz sprzęt do ćwiczeń (podwieszki. Kończyna dolna u osób z niedowładem lub porażeniem połowiczym układa się najczęściej w ustawieniu pośrednim z tendencja do obrotu zewnętrznego. Pojedyncza pętla z jednej strony podtrzymuje. Taka łuska chroni przed zniekształceniem ręki. gdzie palce pokrywają poprzecznie ułożony kciuk. tuż poniżej łokcia. Miękkość temblaka i odpowiedni jego przebieg. przechodzący ukośnie przez plecy nie obciąża barku i nie dopuszcza do przeciążeń w odcinku szyjnym kręgosłupa. Stabilizator kolana jest skuteczny kiedy podstawowy problemem jest przeprost kolana z towarzyszącym osłabieniem funkcji mięśnia czworogłowego. motorki. porażone ramię. Dodatkowym wposażeniem niepełnosprawnych osób materace i poduszki przeciwodleżynowe. W konsekwencji w obrębie chorej kończyny górnej może wykształcić się zespół bolesnego barku. Zastosowanie podciągu gumowego na stopę. przykurczmi zgięciowymi oraz utrwala wynik ćwiczeń biernych. a nawet podwichnięcie. w którym może dojść do przeprostu. Częstym powikłaniem jest opadanie stopy i zaburzenie statyki stawy kolanowego. W 53 . które czasem zapewniają komfort życia. powoduje zahamowanie dalszego rozciągania mięśni prostowników i strzałkowych co pozwala na zwiększenie wydolności chodu. [8] Przy wzmożonym napięciu mięśniowym z tendencją do formowania się zaciśniętej pięści. można zastosować łuski z tworzywa sztucznego.Kontynuowanie ćwiczeń ruchowych. Założenie łuski uzyskujemy po wcześniejszym powolnym wyproście palców. profilaktyka zniekształceń. ciężarki). hantle. próby lokomocji wspomagają przedmioty zaopatrzenia ortopedycznego. Wywiera również niekorzystny i nieprzyjemny na pacjenta ucisk na szyję. łóżka ortopedyczne. zapobiega jej opadaniu oraz stabilizuje ją w pozycji pośredniej. po czym przejść do chodzenia za pomocą czwórnoga lub laski łokciowej. Szeroki mankiet z drugiego końca podtrzymuje porażoną dłoń i palce w linii środkowej. Aby podtrzymać bezwładna rękę można zastosować temblak z zaczepem stabilizującym. ułatwiają wykonywanie codziennych czynności czy wręcz umożliwiają chodzenie. przy wydolnej stopie.[28] Chorzy z niedowładem połowiczym w większości nie są zaopatrywani w przedmioty ortopedyczne.

[28] 4. . .[2] 54 .adaptacja do nowych warunków życia. Główne problemy to zaburzenia funkcji motorycznych. .ćwiczenia czynne w odciążeniu. licząc od wystąpienia udaru. . . Okres wczesny ambulatoryjny lub przedłużonej rehabilitacji stacjonarnej.poprawa jakości życia.terapia zajęciowa.naukę chodu.ćwiczenia metodą PNF.uzyskanie optymalnej sprawności psychofizycznej.ćwiczenia oddechowe. . Według planu kompleksowej rehabilitacji. manipulacyjnych oraz wyższych czynności nerwowych.ćwiczenia samowspomagane.przypadkach kiedy pomimo intensywnego usprawniania utrzymuje się porażenie połowicze konieczne jest zaopatrzenie chorego w wózek inwalidzki. . Najważniejszymi założeniami i celem rehabilitacji tego okresu są: .ćwiczenia manipulacyjne i chwytne ręki. . lokomocyjnych. . dostosowanej do potrzeb indywidualnych chorego w postępowaniu usprawniająym należy uwzględnić: . Okres wczesny ambulatoryjny trwa od momentu wypisania pacjenta ze szpitala (oddziału neurologicznego lub rehabilitacyjnego) do 12 miesięcy.2.ćwiczenia prowadzone niedowładnych kończyn.

natomiast w przypadku schodzenia od porażonej. Należy pamiętać. w dostatecznym stopniu. Należy wspierać wysunięte do przodu kolano podczas zgięcia. aby wytłumić nieprawidłowe wzorce odruchowe. asekurować go i oferować mu pomoc od strony porażonej.Naukę chodu rozpoczynamy kiedy pacjent opanował. 27: Prawidłowy sposób wspomagania chorego podczas treningu chodu [16] W miarę postępów w usprawnianiu lokomocji pacjenta należy przejść do wchodzenia i schodzenia z niskich progów. czy też podpórek. natomiast podczas fazy wyprostu zapobiegać nadmiernemu przeprostowi. chodziki. tak by na sam koniec pacjent mógł wejść i zejść ze schodów. balkoniki. Jeśli pacjent nie potrafi usztywnić kolana. Jeśli jest to możliwe należy unikać stosowania lasek. trójnogi. Należy kontrolować ramie chorego. Jeżeli nie potrafi tego uczynić. żeby zawsze zbliżać się do chorego. żwirze.16] być ustawione w pozycji wysuniętej do przodu. schody bądź inne wysokie przeszkody. Ryc. kule łokciowe i laski. itp. równowagę dynamiczną w czasie stania i robienia pojedynczych kroków. trawie. Poręcze po obu stronach stopni dodadzą pewności choremu. nierównych. W procesie reedukacji chodu ważnym czynnikiem jest też wprowadzenie chodu po różnych powierzchniach (szorstkich. Biodra powinno przytrzymując go w odcinku dalszym za rękę i w odcinku bliższym za bark. Pierwszy krok zawsze rozpoczyna noga sprawna. można spróbować schodzenia tyłem.) [15] Dla poprawy jakości chodu można zastosować różnego rodzaju poręcze. Jeśli jednak schodzenie po schodach wzbudza nadal strach. ruch należy rozpocząć od zdrowej kończyny. Mogą one wywoływać niepożądane napięcie po stronie dotkniętej 55 . W przypadku wchodzenia na podest. [15. sparaliżuje go uczucie strachu i nie będzie w stanie się poruszać. można mu w tym pomóc.

pisania. Należy jednak pamiętać aby chodzenie przy pomocy laski nie stało się normalna procedura. gdzie chory od początku udaru wykazuje większe zaburzenia czynności ruchowej w kończynie dolnej niż w górnej. Wówczas należy przedstawić choremu możliwości związane z poruszaniem się za pomocą wózka inwalidzkiego. Ich celem jest zwiększenie zasięgu i precyzji chwytu. [15] Ćwiczenia poprawiające funkcję kończyn górnych to przede wszystkim różnorodne ćwiczenia czynne. że w celu wyćwiczenia opisanych funkcji często stosuje się odpowiednie przybory czy stanowiska. o tyle z kończyną górną jest gorzej. czesania). Laski powinno się stosować w początkowym okresie treningu chodu oraz podczas sesji terapeutycznych. będące swego rodzaju stymulatorami do ćwiczeń. gdy przywrócenie funkcji porażonej ręki nie jest możliwe. a także odzyskanie utraconych umiejętności manipulowania przedmiotami. chwytaniu i manipulowaniu. [15] W procesie usprawniania nie można zapomnieć o ćwiczeniach manipulacyjnych i chwytnych ręki. [15. ubierania się i rozbierania. Ćwiczenia te związane też są z uczeniem się czynności życia codziennego w zakresie higieny osobistej (mycia się. W niektórych przypadkach. konieczne jest kompensacyjne usprawnianie kończyny górnej zdrowej. korzystania z telefonu komórkowego itd. a nawet czytania. Warto też dodać. Niestety o ile w kończynie dolnej występuje szybszy powrót utraconych funkcji. Wyjątkiem jest ognisko uszkodzenia obejmuje obszar tętnicy mózgu przedniej.porażeniem. polegające na sięganiu. przygotowywania i spożywania posiłków. by podstawowe czynności życia codziennego stały się możliwe.16] Niestety pomimo ciężkiej pracy zawsze cześć pacjentów po udarze nie będzie w stanie poruszać się za pomocą własnych kończyn. wyposażone w rozmaite przedmioty. nasilając w ten sposób wzór spastyczności. sznurowania butów. [26] 56 .

. plastyków. funkcjonalny) i w preorientacji zawodowej. aktywnością i praca zawodową. [26] Dla poprawy funkcji kończyn górnych ważną role odgrywa również terapia zajęciowa. łącznie z higieną jamy ustnej.Ryc. . .42] Obszary wchodzące w zakres terapii zajęciowej są bardzo rozległe. 28: Niektóre ćwiczenia manualne.funkcjonalnej komunikacji i społecznej aktywności. . np. [25. kontroli ruchowej 57 . Jest odrębną składową rehabilitacji i stanowi pośrednie ogniwo miedzy swoistymi zabiegami fizjoterapeutycznymi. rzeźbiarzy. kąpieli i obsługi w toalecie.spożywania posiłków.pielęgnacji. często przy współudziale specjalistów zwłaszcza artystycznych. muzyków. Terapia zajęciowa powinna być realizowana przez wykształconych techników ergoterapii.higieny. zakresu ruchu. malarzy.percepcji wzrokowej. samodzielnością. terapeutyczny (leczniczy. Spełnia trzy główne cele: psychologiczny. Często jest atrakcyjniejszą formą kinezyterapii przez większe zaangażowanie psychologiczne co ma duże znaczenie u pacjentów wymagających długotrwałego usprawniania.ubierania się.zdolności do samodzielnego korzystania z lekarstw. Ich celem jest nauka i uzyskanie w możliwie największym zakresie umiejętności dotyczących: . . . a przez to niezmiernie ważne.

zachowań interpersonalnych. może doprowadzić również do uszkodzenia wyższych ośrodków czynności nerwowych takich jak mowa. rozwiązywania problemów.w półkuli prawej. Pacjent i jego rodzina musi znać istotę afazji dzięki czemu lepiej współpracuje w procesie leczenia. radio lub telewizję. [16.42] Udar mózgu. przechodzenie do siadu i stania) stanowią istotny krok w kierunku usamodzielnienia się pacjenta. Przywrócenie chorem samodzielności w samoobsłudze ma duże znaczenie nie tylko dla samego pacjenta. wykorzystywania czasu.php?id=terapia Ważnym elementem rehabilitacji jest pomoc w usamodzielnianiu się w jak największym zakresie. Kontakt z pacjentem można nawiązać za pomocą gestów. Ośrodek mowy znajduje się w półkuli dominującej. . osądzania. aktualną sytuację życiową.pl/index. tj. oprócz niedowładu ruchowego i upośledzenia czucia. powiązania międzyludzkie. .dpskrosnice. Opanowanie czynności wyuczonych we wcześniejszych okresach rehabilitacji (obracanie się. przedmiotów.uwagi. Źródło: www. ale również dla jego opiekunów. wykonywaniu prostych czynności oraz wypowiadaniu odpowiednich nazw. pokazywaniu obrazków.i równowagi oraz koordynacji ruchowej. W czasie wykonywania tych czynności chory przyswaja prawidłowe wzorce ruchowe. u praworęcznych w półkuli lewej. a więc stosować wszystkie bodźce 58 . Naukę mowy powinien prowadzić specjalista logopeda lub przeszkolony w tym zakresie psycholog. . Osoba po przebytym udarze musi nauczyć się ubierać i rozbierać. a u leworęcznych . zawód. [25] Ryc. 29: Pacjenci uczestniczący w terapii zajęciowej. Należy wykorzystać zainteresowania pacjenta. wykonywanie „mostka”.pokonywania trudności. myć się i spożywać posiłki oraz dbać o higienę osobistą.

Okres późny ambulatoryjny. ale także od edukacji chorego. Problemy terapeutyczne występujące w tym okresie to głównie: . bólu.3. Rozpoczyna się od około 12 miesiąca po dokonaniu się udaru i trwa do 2-5 lat. Celem jest uzyskanie przez pacjenta optymalnej sprawności ruchowej. poprawa samopoczucia i adaptacja do nowej sytuacji życiowej. . Ważną wytyczną postępowania u pacjenta po udarze jest też zapobieganie następnym udarom przez zmianę stylu życia jak i przez właściwe leczenie farmakologiczne. Nastrój podczas nauki powinien być radosny a pomieszczenie wolne od rozpraszających uwagę zakłóceń.zespół psychoorganiczny. senatoriach.utrwalone deficyty. Rehabilitacja odbywa się głównie w poradniach i gabinetach rehabilitacyjnych. uzdrowiskach oraz na turnusach rehabilitacyjnych.[16.14] 59 . Bardzo istotne jest także zapewnienie ciągłości właściwej rehabilitacji co zależy nie tylko od lekarza podstawowej opieki medycznej. Kontynuowanie rehabilitacji w środowisku pozwala na utrzymanie wcześniejszych efektów usprawniania i dalszą poprawę. [2.35] 4. a nawet do końca życia.wtórne następstwa w postaci przykurczy.docierające do chorego. normalizację wzajemnych stosunków w funkcjonowaniu rodziny w sytuacji uczestnictwa w niej osoby niepełnosprawnej. a zwłaszcza jego rodziny. . osteoporozy.13.

Dla najbliższej rodziny jest to znowu praktyczny test wiadomości w zakresie pomocy i opieki. właściwy chwyt oraz zapewnienie odpowiednich warunków i kolejność pracy mięśni.[17] 5. Całość ruchu jest pochodzi od świadomych ruchów czynnych pacjenta. wspieranych elementami torującymi (ułatwiającymi) takich jak: rozciąganie mięśni i elementów okołostawowych.1. a nawet stosowane komendy. objawiających się zaburzeniami pracy mięśniowej na obwodzie (spastycznościa. wzmocnienie aktywności mięśni przez właściwie stawiany opór. Główna role odgrywają ćwiczenia prostych czynności codziennych. 5. że jego możliwości przekraczają jego aktualną sprawność. Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF) PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation) to jedna z najstarszych metod rehabilitacyjnych opartych na podłożu neurofizjologicznym. a niekiedy także przystosowanie do podjęcia pracy zawodowej. Należy również kontynuować dotychczasowe ćwiczenia mające na celu zachowanie ruchomości we wszystkich stawach. dzięki współpracy neurologa i neurofizjologa Hermana Kabata oraz fizjoterapeutki Margaret Knott. Spora część osób nie kontynuuje ćwiczeń ruchowych z powodu braku motywacji. ogólnego zniechęcenia. Ogólne zasady metody koncentrują się wokół kilku zagadnień. Ułatwianie przepływu 60 . Powstała w latach 40. sztywnością. jest to swojego rodzaju sprawdzian dla chorego z zakresu samodzielności i radzenia sobie z nią. jednak ich charakter jest nieco inny. bólów i przykurczy. aby przeciwdziałać powstawaniu wtórnych zmian z nieczynności. ciąg i nacisk. głównie przez pobudzanie propriocyptorów. XX wieku. Dlatego nie należy wyręczać chorego po udarze lecz pomagać mu jedynie w ostateczności kiedy widzimy. Ważna rzeczą jest. Przede wszystkim rezygnuje się z izolowanych ruchów w pojedynczych stawach i w typowych płaszczyznach. które potrafi wykonać samodzielnie. obojętności rodziny i innych trudność codziennego życia. aby rodzina nie wyręczała chorego w czynnościach codziennych. co skutkuje prawie całkowitą rezygnacją powrotu do zdrowia.Wykonywanie ćwiczeń jest nadal konieczne. wiotkością. Metody usprawniania po udarze. siły) za pomocą torowania i ułatwiania przepływu informacji. zaburzeniami koordynacji ruchu. Ta nadopiekuńczość doprowadza chorego do niemal całkowitego uzależnienia od osób trzecich. [26] Metoda PNF jest sposobem leczenia dysfunkcji nerwowo-mięśniowych. [42] Po powrocie do domu. apatii.

Opór w metodzie PNF jest podstawową techniką pobudzającą bodźce aferentne i dlatego zastosowanie oporu umożliwia pełne wykorzystanie synergii mięśniowych. które trafiają do wyższych pięter o. kombinację skurczów izotonicznych i odtwarzanie ruchu. Obejmują one wzorce ruchu łopatki. jego symetria i zdolność przenoszenia środka masy tułowia w przód. Ponieważ sąsiadujące mięśnie są najczęściej unerwiane z tego samego poziomu. długotrwały nacisk powodujący wzmożenie napięcia mięśniowego) i trakcji. tułowia. krótki impuls użyty w celu wyzwolenia odruchu stabilizującego lub powolny.. [39] 61 . aproksymacji (szybki. Maksymalne zwiększanie odbieranych informacji.informacji polega na działaniach. Jedne z najbardziej istotnych aspektów to: stabilny tułów. miednicy i kończyn) oraz pracę pośrednią poprzez wykorzystanie zjawiska przeniesienia pobudzenia napięcia mięśniowego (irradiacja). Cel ten osiąga się przez zastosowanie tzw. zastosowanie kombinowanych wzorców ruchowych( łopatki. W nauce chodu hemiplegika wykorzystuje się również techniki PNF: rytmiczne pobudzanie ruchu. dlatego maksymalne pobudzanie danej grupy mięśniowej umożliwia zwiększanie aktywacji mięśni o podobnej funkcji. Wzorce połączone z technikami używanymi w koncepcji PNF stanowią podstawę leczenia czynnościowego. Zgodnie z założeniami metody należy w pełni zaktywizować receptory narządu ruchu.[39] Używanie w czasie terapii odpowiednich wzorców ruchowych jest konieczne ze względu na przebieg anatomiczny mięsni antygrawitacyjnych oraz charakter lokomocji i możliwości uzyskania u chorego efektywniejszej rekrutacji struktur nerwowo-mięśniowych. głowy oraz kończyn górnych i dolnych. stabilizacje zwrotną. których celem jest przejęcie funkcji przez ośrodki korowe sąsiadujące z polami uszkodzonymi. Możliwości torowania i nauki chodu wg PNF obejmują: stosowanie odpowiedniego oporu manualnego dawkowanego przez terapeutę. W metodzie PNF ważna role odgrywa analiza i nauka chodu. miednicy. które wykonuje się zawsze w płaszczyźnie skośnej i przez zaakcentowanie elementu rotacji. uruchamia mechanizmy kompensacyjne i naprawcze. wzorców ruchowych.n.u.

ale także hamować nieprawidłową aktywność odruchową. Po dalszych obserwacjach doszli do wniosku. która jest źródłem zaburzeń czucia ruchu.2. [27] Metodzie tej uwzględnia się okresy choroby. została stworzona w połowie lat 40. Pracując z osobami po przebytym udarze mózgu i stosując powszechne wówczas ćwiczenia rozluźniające relaksacyjne zauważyli. Stwierdzili także. że każdy wzorzec ruchowy ma swój układ posturalny. Metoda usprawniania neurorozwojowego.a b c Ryc. XX wieku przez Bertę i Karela Bobath. ze poprzez zmianę ułożenia pewnych segmentów ciała (głowa. Koncepcja neurorozwojowa wg Bobath. Całość metody ukierunkowana jest przede wszystkim na zwalczanie spastyczności. 30: Wykorzystanie metody PNF podczas nauki chodu. przeprowadzony i skutecznie kontrolowany. że pewne zmiany w ułożeniu ciała wpływają modyfikująco na spastyczność. Odzyskiwanie prawidłowej sprawności ruchowej nie może odbywać się na bazie nieprawidłowych odruchów i wzorców ruchowych. [39] 5. [26] 62 . ponieważ wymaga on odpowiedniego dopasowania rozkładu oraz wielkości napięcia posturalnego. obręcz barkowa i biodrowa) można wpłynąć nie tylko regulująco na stan i rozkład napięcia mięśniowego. z którego może być zapoczątkowany. spastyczności i względnego wyzdrowienia. a prawidłowy ruch nie może odbywać się w nieprawidłowej pozycji. takie jak: okres wiotkości. także tą samą droga wyzwalać aktywność prawidłowych reakcji postawy.

nauka pewnego chodu zwrócenie szczególnej uwagi na funkcję chwytną ręki (izolowane ćwiczenia palców. Stopniowe zwiększanie aktywności mięśni zginaczy w obrębie kończyny górnej i prostowników kończyny dolnej (mniejsza możliwość wykonania ruchów dowolnych) Zmniejszenie synergii. zaburzenie czucia po stronie porażonej. dalsze selektywne ćwiczenia stawów w pozycji siedzącej i stojącej. ćwiczenia stawów bliższych pionizacja pacjenta. szyja. uwolnienie od synergii stawów dalszych Postępowanie pielęgnacyjne: ułożenie pacjenta. analityczne ćwiczenia poszczególnych faz chodu wprowadzenie ruchów globalnych. ćwiczenia czynności dnia codziennego. następnie czołowej i poprzecznej ). 63 . opozycji kciuka) wiotkość Narastanie spastyczności Zdrowienia i zmian utrwalonych Tab. przygotowanie do siadania. działanie przeciwodleżynowe i przeciwprzykurczeniowe terapeutyczne: ćwiczenia przyprzjmowania ciężaru ciała przez kończyny porażone. usprawnianie kończyny górnej. Ułatwianie jest bezpośrednio związane z hamowaniem. [41] Podstawą postępowania jest hamowanie i ułatwianie. obręcz biodrowa) i punktów kluczowych pomocniczych (nadgarstek.Etap choroby Charakterystyka obniżone napięcie mięśniowe. ćwiczenia równoważne w klęku podpartym i prostym. stopa. [26] Całość usprawniania powiązana jest z okresami choroby. brak czucia po stronie porażonej. pracę nad kontrolą kończyny dolnej oraz ćwiczenia równowagi. stopniowy powrót ruchów czynnych. obręcz barkowa. brak reakcji równoważnych obronnych po tej stronie. prowadzone zgodnie z sekwencją rozwojową (od centrum do obwodu. Poprzez hamowanie można wpływać na przywrócenie fizjologicznego napięcia mięśni. palce). Pozycję ciała zmienia się co 2 godziny. Założenie to oparte jest na zmianie ułożenia punktów kluczowych głównych (głowa. które już samo przez się przeważnie ułatwia normalną aktywność ruchową. stania i chodzenia. najpierw ruchy w płaszczyźnie strzałkowej. Wykorzystuje się tylko te punkty kluczowe lub ułatwia się ruchy przez specjalne techniki ułatwiania. Wyróżnia się IV etapy usprawniania: Etap I: bezpośrednio po zachorowaniu. nauka czynnej zmiany pozycji. główną uwagę zwraca się na właściwe ułożenie pacjenta w łóżku i układ ciała w różnych pozycjach. 2: Okresy chorobowe ogniskowego uszkodzenia mózgu wg Bobach. Kinezyterapia w tym okresie obejmuje ćwiczenia zmian pozycji ciała w łóżku. wówczas gdy niedowłady i porażenia mają jeszcze charakter wiotki.

gniew. przechodząc stopniowo do ćwiczeń chodu. Zaburzenia emocjonalne jak przygnębienie. zmierza się do wykonywania ćwiczeń przez pacjenta znajdującego się w pozycji siedzącej i pionowej. Chory może mieć problem z kontrolowaniem własnych emocji. W znacznym stopniu utrudniają 64 . Musi obejmować wszystkie elementy wpływające na jakość życia i wymaga przywrócenia wzajemnych stosunków między chorym a rodziną i przyjaciółmi. wrogość. Rehabilitacja to coś więcej niż tylko usprawnianie sprawności ruchowej i poprawa funkcji osoby niepełnosprawnej. emocjonalnych oraz funkcji poznawczych. Etap IV: polega na dalszym doskonaleniu funkcji ręki. stać się bardzo wrażliwy lub też łatwo się denerwować. niepokój.Etap II: u pacjenta zaczyna się już pojawiać spastyczność. Etap III: uwagę koncentruje się na doskonaleniu chodu i czynności kończyny górnej. co się wiąże z obniżeniem jakości życia. W efekcie u chorego dochodzi do zmniejszenia aktywności społecznej. Wynika to zazwyczaj z upośledzonej sprawności ruchowej. strach. pogorszenia sytuacji ekonomicznej. flustracja. zaburzeń komunikacyjnych. zawodowej. [26] Rozdział III Rehabilitacja neuropsychologiczna. czy inne reakcje odmowne nie są tylko problemem związanym z ich przeżywaniem. Może popaść w depresję lub łatwo wpadać w zakłopotanie.[15] Udar mózgu może być przyczyną występowania wielu zaburzeń psychicznych i wywiera znaczący wpływ na dalsze życie.

16] Na naturalną depresję składają się niepokój i smutek. niewytłumaczalna męczliwość. który doświadczył udaru jakiś czas temu i jest bardziej zaawansowany w procesie rehabilitacyjnym. należy do niej mówić. [15. które uniemożliwia normalne życie i zaburza funkcjonowanie człowieka w wielu jego sferach. Przede wszystkim tym. Każdy osiągnięty postęp podnosi morale. aby usprawnianie łączyć z psychoterapią. jeśli nawet wydaje się. unika kontaktów z innymi ludźmi. Chorego trzeba uspokajać i mieć dużo optymizmu co do przyszłej poprawy.[15] Chory powinien nawiązywać kontakty z innymi osobami po przebytym udarze i z ich rodzinami. że wiąże się z licznym zespołem objawów. Udar jest przyczyna tragedii i czasem trzeba nawet kilku lat. spotkała się z „doświadczonym udarowcem”. Smutek natomiast trwa dłużej. która dopiero co doznała udaru. Niepokój można zwalczać ostrożnym i odpowiednim tłumaczeniem na czym polega sam udar i problemy z nim związane. negatywnie myśli o sobie i świecie. gdyż stopień poprawy jest zawsze niewiadomą. Pomocne może się okazać to. że człowiek traci zainteresowanie sprawami dnia codziennego. trwa znacznie dłużej. dlatego bardzo ważne. Różni się od depresji naturalnej pod wieloma względami. Konieczna jest pomoc psychiatry. Osoby takiej nie wolno pozostawiać samej na dłuższy czas. 32] W początkowym okresie udaru dość powszechnym zjawiskiem jest depresja.15] Inną odmiana jest depresja kliniczna.21. by pogodzić się z utratą poprzedniej normalności i zaakceptować własny odmieniony wizerunek oraz zmiany w sposobie życia. przygnębienie lub gniew. Powinno się zachęcać do pomocy w zajęciach domowych. utrata ciężaru ciała. powoduje ogromne cierpienie psychiczne i jest bolesnym doświadczeniem emocjonalnym. nie jest zdolny do podejmowania najprostszych aktywności. że tego nie słyszy lub nie rozumie. przestaje widzieć sens robienia czegokolwiek.współprace podczas rehabilitacji ruchowej. Jej objawy to nadmierny niepokój. Błędem jest określanie limitów czasowych. należy powtarzać to często ponieważ jest to pacjentowi potrzebne. Sprawia.[15. aby osoba. senność. Ważne jest. Nasilenie się depresji zależy od indywidualnej oceny sytuacji przez pacjenta oraz jego charakteru przed udarem. aby członków rodziny cierpiącego na depresje poinstruować na temat sposobu jego traktowania. bez nadziei spogląda w przyszłość. bóle głowy i zaburzenia behawioralne. Organizowanie co jakiś czas spotkań małych grup chorych w celu wspólnego wykonywania ćwiczeń oraz utrzymywania 65 . zaniedbuje swoje obowiązki. Depresja na jaka cierpią udarowy jest reakcja naturalną i niestałą na wszelkie nieodwołalne zmiany w dotychczasowym trybie życia. namawiać do wyjścia z domu. [1.

stosunków towarzyskich urozmaica proces usprawniania i zachęca do ciągłej rehabilitacji. popełniane najczęściej: 1. ale nie ściskanie. ale zarazem prowadzi w dosyć szybkim tempie do nieuleczalnej szponiastej dłoni oraz zwiększa spastyczność całej kończyny górnej. Niestety. tenisowej). Rehabilitacją chorych zajmują się więc najbliżsi. którzy nie posiadają dostatecznej wiedzy i doświadczenia. Po leczeniu szpitalnym. Oto niektóre z nich. Nagminne ściskanie piłeczki (np. [16] Rozdział IV Błędy w rehabilitacji. nawet doświadczeni rehabilitanci czasami popełniają podstawowe błędy przy usprawnianiu chorych lub ich wiedza nie podąża wraz z przemijającym czasem i nowymi metodami . Piłeczkę można zastosować kiedy nie wywołuje ona odruchu chwytnego ręki. może być pomocne w rozwijającym się zespole „bark-łopatka” z wiotkimi mięśniami i 66 . Układanie jej w ręce. zwykle trafia do domu. gdzie pacjent po udarze miał zapewniona kompleksową i fachowa rehabilitacje. Takie ćwiczenie pobudza i umacnia pierwotny odruch chwytny reki.

Badanie siły mięśni. Rehabilitacja. układanie łóżka pod ścianą nie zawsze są pomocne.33] 4. barierki i poręcze. Wszystkie te czynniki powodują. depresja chorego. [15] 5. zaparć. że pacjent nie skupi się odpowiednio na ćwiczeniach.33] 67 .[15] 2. utrwala nadaktywność strony zdrowej. Badanie typu.[15. niepokój. są stratą czasu i dodatkowo powodują wzrost patologicznego napięcia mięśniowego. która nie uwzględnia tych utrudnień przestaje mieć sens. Siła bowiem jest jedną z licznych składowych normalnego ruchu i zwykle najmniej ważna w uszkodzeniach mózgu.[15] 3. Stawianie łóżka pod ścianą od strony porażonej chorego. Brak motywacji. „Lejce”. trudności z oddychaniem. Przed ćwiczeniami należy poznać stan emocjonalny pacjenta oraz czy nie ma zatrzymania moczu. które błędnie uważane jest za ułożenie bezpieczne. zalegań stolca. silny stres. Sposobem mierzenia poprawy stanu pacjenta nie może być stan siły mięśni porażonej kończyny. zaburzenia funkcji poznawczych i zaburzenia mowy stanowią problem z którym trzeba się uporać. pełne zgięcie grzbietowe nadgarstka musimy zacząć od całkowitego zgięcia dłoniowego nadgarstka. [15. „proszę ścisnąć moją rękę” lub „proszę zgiąć kończynę górną przeciw mojemu oporowi”. Unoszenie się zdrową ręka za zwisające podciągniki lub na barierkach przyłóżkowych powodują odruchy wyprostne.ewentualną sztywnością lub nadmiernym wyprostem stawów śródręcznopaliczkowych. Używanie nadmiernej siły przez terapeutę w biernym rozciąganiu i prostowaniu mięśni spastycznych wyzwala narastający skurcz i może się skończyć zerwaniem włókien mięśniowych. strony porażonej. natomiast podciąganie się przy użyciu ręki porażonej wzmaga odruch chwytny i może dojść do podwichnięcia stawu ramiennego. Jeżeli chcemy uzyskać np.

Pedałowanie poprawia ruchomość. Należy choremu dać chwile odpocząć.33] 68 . Jeszcze gorzej. Jeśli pojawił się ból oznacza to. Błędnym stwierdzeniem jest: jeżeli boli. Nie należy stosować w rehabilitacji osób po udarze roweru i innych podobnych urządzeń wymuszających ruch pedałowania. Przy takiej próbie chodzenia noga porażona może być tylko wyrzucana do przodu jako pierwsza. Powrót chorego do łóżka nie oznacza poddania się. Błędnym rozumowaniem jest. aż do momentu wystąpienia urazu. znaczy. nie należy oskarżać go o brak motywacji i hartu ducha. Powoduje to utrwalenie kalectwa. może utrudniać ruchy. Gdy noga zgina się i prostuje w stawie biodrowym.[15] 10. Takim przykładem jest przymocowanie ręki porażonej do bloczka. [15] 8. [15] 12. aby zapobiec wypadaniu. Przed ćwiczeniami pacjent nie musi się przebierać. Może spowodować uraz. Powoduje to przerzucanie jeszcze większego ciężaru na nogę zdrową i pogłębia szkody. To stwierdzenie jest błędne ponieważ najważniejsze jest kontrolowanie postawy wobec sił ciężkości. To mylne stwierdzenie powoduje. pozwalający na wykonanie co jakiś czas ćwiczeń. Jeśli się tego nie uzyska. aby zregenerował siły. aby pacjent mógł samodzielnie ją podnosić i opuszczać. Prowadzenie ćwiczeń powinno być bezbolesne. chodzenie powoduje uczucie niepewności i stymuluje nieprawidłowe wzorce ruchowe. Należy ubrać chorego w strój nie krępujący ruchów. Zmuszanie pacjenta do stawiania najpierw nogi z niedowładem podczas nauki chodzenia. [33] 9. [15. U pacjenta z zaburzeniami czucia. [33] 7. że działa. że pacjent straciłby dużo czasu i sił na przebieranie. Kiedy pacjent prosi o przerwę w ćwiczeniach. że uszkadza się strukturę stawy lub dokonuje się uraz. Powoduje to siłowe rozciąganie porażonej ręki doprowadzające do uszkodzenia. a następnie naciska przodostopiem. Jest to męczące i nie przypomina to chodzenia. ból nie jest zawsze odczuwany. [15] 11. Najważniejsze jest chodzenie. gdy noga jest przymocowana na pedale. że spastyczność się zwiększa. powoduje to serię spustoszeń.6. Nie zawsze ubranie jest odpowiednie do ćwiczeń. Próba wykonania pełnego zakresu ruchu w stawie ramiennym.

jakakolwiek forma działań mających na celu zredukowanie ryzyka lub zapobieganie rozwojowi incydentów związanych z udarem mózgu. 69 . Profilaktyka po udarze mózgu.leczenie czynników ryzyka udaru . Profilaktykę w udarze mózgu można podzielić na: Wtórną . . .leczenie antyagregacyjne (przeciwpłytkowe).leczenie lekami przeciwzakrzepowymi. [24] Głównymi elementami profilaktyki wtórnej są: .zmiana trybu życia.Rozdział V.

Zmniejszają szanse przeżycia.nadciśnienie tętnicze. pogarszają poudarową sprawność ruchową i wydłużają czas hospitalizacji. Kolejny udar ma najczęściej taką samą etiologie jak poprzedzający. . .choroba niedokrwienna serca. modyfikowalnych czynników ryzyka. . U części chorych. .jakakolwiek forma działań mających na celu zredukowanie ryzyka lub zapobieganie rozwojowi udaru mózgu u osób bez tej choroby.mała aktywność fizyczna. [29] Nawrotowe udary mózgu są częstym następstwem przebytych udarów i odpowiadają za znaczną zachorowalność oraz śmiertelność u osób z chorobami naczyniowymi mózgu.zaburzenia lipidowe.cukrzyca. . Częstość nawrotu zależy od podtypu udaru i jest najwyższa u pacjentów z udarami zatorowymi pochodzenia sercowego oraz w przypadkach znacznego zwężenia tętnic szyjnych. W krwotokach mózgowych (po wykluczeniu tętniaków) ryzyko nawrotowych krwawień wynosi 3–7% w ciągu roku i 19% w ciągu 5 lat. Po udarach niedokrwiennych 5% nawrotów stanowią udary krwotoczne.. Każda osoba dotknięta udarem mózgu powinna być poddana badaniom najszybciej jak to możliwe. [24] Pierwotna .migotanie przedsionków. . w celu ustalenia etiologii i czynników ryzyka oraz określenia i wdrożenia właściwego postępowania profilaktycznego już w trakcie hospitalizacji chorego w szpitalu.palenie papierosów.chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych. .nadużywanie alkoholu. 70 . podczas gdy po krwotokach w 42% przypadków mogą wyst1pić udary niedokrwienne. patogeneza. takich jak: . dotyczy to głównie udarów zatorowych pochodzenia sercowego. szczególnie z zatorami pochodzenia tętniczego i udarami zatokowymi. a także zlokalizowanie udaru może być inne. [4] Celem profilaktyki pierwotnej jest obniżenie tzw.

Udar mózgu należy do najczęściej występujących chorób neurologicznych.otyłość. a prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań znacznie mniejsze. jak również zmniejszyć jego niepełnosprawność. Psycholog definiuje i problemy poznawcze i zaburzenia emocjonalne oraz 71 . Profilaktyka pierwotna chorób naczyniowych wpływa nie tylko na zmniejszenie zapadalności na udar. ale także przyczynia się do zmiany naturalnego przebiegu tego schorzenia. Może uchronić go przed szeregiem powikłań. [3. Logopeda określa i leczy zaburzenia funkcji mowy oraz dysgrafię. zdolności do samodzielnego poruszania się i redukcji wzmożonego napięcia mięśniowego. Ograniczenia ruchowe są niwelowane przez leczenie ruchem przy czynnym udziale chorego. ustala realne cele rehabilitacji oraz zapewnia opiekę lekarską. to przebieg choroby jest zwykle łagodniejszy. Zadaniem efektywnej profilaktyki pierwotnej jest zapobieganie kolejnemu udarowi mózgu u chorych po przebytym udarze. Rolą fizjoterapeuty jest dążenie do uzyskania maksymalnej poprawy sprawności ruchowej. jest odpowiedzialny za prace zespołu. 34] Podsumowanie. Odpowiednie zindywidualizowane postępowanie rehabilitacyjne odgrywa ogromną rolę w usprawnianiu pacjenta. Lekarz kierujący zespołem rehabilitacyjnym stwierdza stopień zaburzeń neurologicznych. W zakresie zmiany trybu życia i leczenia czynników ryzyka udaru profilaktyka wtórna odpowiada w zasadzie profilaktyce pierwotnej. Jeżeli udaru doświadcza pacjent z prawidłowo leczonym nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą. Znaczny odsetek pacjentów pozostaje w różnym stopniu niepełnosprawności..

. Terapeuta zajęciowy ma za zadanie nauczyć niezależności pacjenta w wykonywaniu czynności dnia codziennego... Najbardziej pożądany cel to całkowite odtworzenie utraconej funkcji. 1998. J. 72 .. 5. 1997. Mirowska D. Członkowska A. to następnym zadaniem jest wprowadzenie technik kompensacyjnych. Wpływ depresji poudarowej na stan funkcjonalny i jakość życia chorych po udarze mózgu.. zastępujących bezpowrotnie utraconą funkcję. że w kolejnych ocenach odnotowuje się postęp. Chory po przebytym udarze mózgu – w gabinecie lekarza rodzinnego. Garrison S. 2. 1. Wrocław. 3.. Bibliografia. 3. Cywińska-Wasilewska G. 2004. dopóki obserwuje się obiektywny wskaźnik poprawy. ewentualnie jedno i drugie. Przewodnik Lekarza 2001/4. z.. W przypadku wielu funkcji jest to nawet kilka godzin treningu dziennie.. Forsting M.monitoruje ich poprawę. Czarnicki J. Nyka W. Wytyczne postępowania u chorych po udarach mózgu Postępy Rehabilitacji Tom XVIII z. 6. Diener H-Ch. 2004. Skuteczność rehabilitacji zależy od jej intensywności. Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej. Jeżeli osiągnięcie tego celu jest niemożliwe. Czas trwania rehabilitacji zależy od przyjętego celu. Proces rehabilitacji powinien trwać. Warszawa.. Pierwotna profilaktyka udaru mózgu. Członkowska A. Zalewski D.. 11. 4. Przewodnik Lekarza 5/2001. należy zmieniæ cel lub metodykę usprawniania. Jeżeli nie ma dalszej poprawy. Udar mózgu – podręczny atlas. Urban&Partner.. 2. PZWL. Postępy Rehabilitacji Tom XII. Brola W. tzn.

1998. Nyka W. Kwolek A. Kozubski W.. Kraków. Postępowanie w przypadkach podwichnięcia barku z obniżonym napięciem mięśniowym..... Stason W. Warszawa. Lorenzo C.. PZWL. P. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2001. PZWL. Tom XII. Postępowanie i profilaktyka powikłań w ostrej fazie udaru mózgu z uwzględnieniem wczesnej rehabilitacji.. 1999..Korfel A. P. Rehabilitacja Medyczna tom7. Warszawa. 1996. 1.7. 21. 2004. 14. Morley A. Neurologia i Neurochirurgia Polska Suplement 3/2008. Limberski P. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008. 2. Książkiewicz B.. Tom1.. Narodowy program profilaktyki i leczenia udaru mózgu. Podstawy kliniczne neurologii. Warszawa. 2004. Malczewski D. Postępy Rehabilitacji.. 73 . 17. Elipsa-Jaim s.. Nr 1 2003. 2008. Via Medica. Mazur R. Postępy Rehabilitacji. Limberski P. Clarke A. 23. 3) „Postępowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu”. Rehabilitacja w leczeniu i wtórnej profilaktyce udaru mózgu. Laidler P. Majkowski J. Gresham G.. Warszawa. 2002. Przegląd danych naukowych.. L.B. 12. PZWL. Mazur R. Usprawnianie po udarze mózgu: poradnik dla terapeutów i pracowników podstawowej opieki zdrowotnej. Tom XVI z. Patologia. Terapia Tom 13 10/2005. 20.. Duncan P. Postępy Rehabilitacji. „Profilaktyka wtórna udaru mózgu”. 16. Neurologia.. z 2. Robbins S. Kumar V.E. English S.c. wskazania do rehabilitacji i sposób postępowania.. Urban&Partner.. Rehabilitacja po udarze mózgu: ocena stanu pacjenta. Suplement Nr 6.. 2006. 1998. Zasady i strategia.. Pielęgniarstwo neurologiczne.. Gdańsk 2004. 9. 8. Kozubski W. Tom X. 19. 2004. PZWL. S. Warszawa. Wrocław.. 1997.. 10. PZWL. Udary naczyniowe mózgu diagnostyka i leczenie. Choroby układu nerwowego... Warszawa.: przekład Cieślar. 22. Prawidłowe zaopatrzenie ortopedyczne ważnym czynnikiem w procesie rehabilitacji chorych po udarze mózgu. Prusiński A. 4 (supl. Nr 2. Jaracz K. 42. 24. 18. Kwolek A. Cotran R.W. Rehabilitacja po udarze mózgu. 15. PZWL..M. Helliwell.. Rehabilitacja Medyczna. Wczesna rehabilitacja i profilaktyka powikłań po udarze mózgu. Kozubski W. 11. Kozubski W.. z. 13. Udar mózgu w praktyce lekarskiej. Itman W.. 2005. Postępowanie rehabilitacyjne po udarze mózgu.

. 40.M. 41. Ścidło L. Postępy Rehabilitacji.. Domżał T. Suplement 4. Kraków. Gieremek K. Nowotny-Czupryna O... 42. Via Medica. Zębaty A.. Walecki J.. „Wykorzystanie metody PNF u chorych po udarze mózgu” Rehabilitacja w Praktyce 3/2008. Prusiński A. Udar Mózgu. Neurologia praktyczna.. Wręźlewicz E. Parcheta E. Rotter I. 2007. Kraków.. Postępowanie diagnostyczne i terapia w ostrym okresie udaru... Tom II. Brodowski J. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008.. „Przegląd literatury poświęconej neuroplastyczności mózgu i jej implikacjom dla fizjoterapii udaru mózgowego”. Kasper. Nowotny-Czupryna O. Podstawy Fizjoterapii. Wyd. 28. 2.25. Siebert J. Bulski T. Nowotny J. Suplement 1. Zdrowie Publiczne 2002. 29. Rożanowska K. Zaborek S. Warszawa. Szczeklik A. z. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1999.III. 26. 1999. 9 tom 9. Wyd. 34. 2004. 54(3). cz... Stosowane zaopatrzenie ortopedyczne w niedowładach połowiczych pochodzenia mózgowego. 35. Wyd. tom II. PZWL.. tom 6. Saulicz E. „Kasper” 2003. 2005. 2004. Choroby wewnętrzne. Zespół ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. nr 2. Nyka W. 38. Domagalska M. Kinezyterapia. Skwarcz A. Saulicz E. Czupryna K. Polska Medycyna Rodzinna. 2004/6. Karakiewicz B. Wyd. Ryglewicz D. 3) „Rehabilitacja po udarze mózgu”.. Diagnostyka obrazowa w udarze mózgu. Rehabilitacja Medyczna. 112. Zapobieganie udarom mózgu – profilaktyczna funkcja pielęgniarki. Wpływ aktywności zawodowej na jakość życia po udarze niedokrwiennym mózgu. 31. Kraków 2006.. II. Rumińska A.. Saulicz E. 4 (supl. Epidemiologia afazji u chorych z udarem mózgu. tom7 nr1. 74 .. cz. Prusiński A. Warszawa.. 32.. Czupryna K. Wolny T. 2001. Postępowanie w Ostrym Udarze Niedokrwiennym Mózgu. 39. Nowotny J.. Przewodnik Lekarza vol. 2003. Szopa A. Niedokrwienne udary mózgu.. Majcher P. 1999. Szczudlik A.. Podstawy Fizjoterapii.. „Udar mózgu”. 30... 27. Bielsko-Biała.. Kraków.. Gieremek K. Suplement 1. M. Wyd. PZWL.. Domagalska M.. Milewska D. 2006. Kozubski W. 2002. 36... 33.. wyd. 2006. 37. Gdańsk.. Medycyna Praktyczna. A-Medica Press. Physioterapy Canada.... Kasper. Udar Mózgu. Gnat R. Tom XII....

wikimedia.pl/file. 43. 75 . PZWL. 44. www. Warszawa. Zielińska-Charszewska S.pl. 47.fizjoterapeutom. 46.php?id=143.dpskrosnice.dbajoserce.upload.ikard.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans. www.42.pl/index.php?id=udar_mozgu&sid=4.udarmozgu.org/wikipedia/commons/thumb/. www. 48. www. www. 1986.php?id=terapia. 45. Rehabilitacja neurologiczna chorych w domu..pl/choroby. www.