PODHALAŃSKA PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W NOWYM TARGU

INSTYTUT FIZJOTERAPII PRACA DYPLOMOWA

Paweł Kobylański

REHABILITACJA PO UDARZE MÓZGU

Praca napisana w Instytucie Fizjoterapii pod kierunkiem prof. dr hab. Jana Dobrogowskiego

1

Nowy Targ 2009 r.

SPIS TREŚCI: Wstęp…………………………………………………………………………………………..3 Cel pracy……………………………………………………………………………………….4 Rozdział I. Udar mózgu………………………………………………………………………..5 1. 2. Definicja i klasyfikacja udaru……………………………………………………...5 Etiologia i patofizjologia…………………………………………………………...6 2.1. Główne przyczyny udaru………………………………………………..6 2.2.Czynniki ryzyka………………………………………………………….7 3. Obraz kliniczny……………………………………………………………………..9 3.1. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego………………………………..9 3.1.1. Udar niedokrwienny zakrzepowy………………………….11 3.1.2. Udar niedokrwienny zatorowy……………………………..12 3.2. Obraz kliniczny udaru krwotocznego………………………………….15 3.2.1. Krwotok sródmózgowy……………………………………15 3.2.2. Krwotok podpajęczynówkowy………………………….…16 4. Skutki i następstwa udaru…………………………………………………………18 4.1. Porażenie i niedowład połowiczy……………………………………...18 4.2. Zaburzenie funkcji informatyczno-poznawczych………………..…….20 5. Diagnostyka w udarze mózgu…………………………………………………..…21 5.1. Badanie lekarskie………………………………………………………21 5.2. Badania obrazowe w udarze mózgu…………………………...……….23 5.3. Inne badania……………………………………………………………26 Rozdział II. Rehabilitacja po udarze mózgu……………………………………….…………27 1. Cele rehabilitacji………………………………………………………………….27 2. Kompleksowość postępowania po udarze mózgu…………………………..……28 3. Czynniki utrudniające rehabilitację………………………………………………30 4. Etapy rozwoju udaru…………………………………………………………..….31 4.1. Okres wstrząsu mózgowego…………………………………………...31 4.2. Okres hipotonii…………………………………………………….…..31

2

4.3. Normalizacja napięcia mięśniowego…………………………..………31 4.4. Okres hipertonii…………………………………………………..……32 5. Rehabilitacja w poszczególnych okresach leczenia udaru………………………..33 5.1. Okres wczesny szpitalny……………………………………………….33 5.1.1. Środki zapobiegające powikłaniom………………………..35 5.1.2. Uruchamianie pacjenta po udarze mózgu……………….....42 5.1.3. Pionizacja i związane z nią ćwiczenia…………………..…45 5.1.4. Zaopatrzenie ortopedyczne…………………………...……50 5.2. Okres wczesny ambulatoryjny lub przedłużonej rehabilitacjistacjonarnej………………………………………………52 5.3. Okres późny ambulatoryjny……………………………………...……57 6. Metody usprawniania po udarze………………………………………………....58 6.1. Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF)……………..58 6.2. Koncepcja neurorozwojowa wg Bobath……………………………….60 Rozdział III. Rehabilitacja neuropsychologiczna………………………………………...…..63 Rozdział IV. Błędy w rehabilitacji……………………………………………………………64 Rozdział V. Profilaktyka po udarze mózgu……………………………………………….…67 Podsumowanie…………………………………………………………………………….….69 Spis treści………………………………………………………………………………..……70 Streszczenie………………………………………………………………………………...…?? Oświadczenie…………………………………………………………………………………??

3

że w ostatnich dziesięcioleciach dzięki intensywnemu leczeniu chorych ze świeżym udarem na oddziałach udarowych uzyskano znaczne zmniejszenie wczesnej śmiertelności.Wstęp. ale również osoby opiekujące się nią oraz pośrednio – poprzez koszty pomocy medycznej i socjalnej – całe społeczeństwo. Powrót do zdrowia po udarze jest procesem naturalnym. U osób starszych całkowita liczba udarów jest większa wśród kobiet niż wśród mężczyzn. który postępuje od mięśni 4 . zasadniczą rolę w obniżeniu umieralności odegrała jednak skuteczna profilaktyka. wysiłku. jak w przypadku zawału serca. wymaga jednak czasu. Zapadalność na udary mózgu w Polsce kształtuje się na średnim europejskim poziomie (około 170/100 tysięcy ludności/rok). Poza tym współczynnik ten jest zależny od przyczyny udaru: W krwawieniu śródczaszkowym jest trzykrotnie wyższy niż w udarze niedokrwiennym. [4] Najlepszym lekiem po udarze jest rehabilitacja. Główną przyczyną niepełnosprawności w krajach rozwiniętych jest udar mózgu.2 mln w krajach wysoko uprzemysłowionych. Stanowi on problem medyczny obciążający nie tylko osobę chorą. [34] Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci.8 %). Śmiertelność w pierwszych trzech miesiącach od zachorowania wynosi około 20%. Metody rehabilitacji maja za zadanie wyrobić u pacjenta kompensacyjną sprawność dla zastąpienia ubytków czynnościowych. Różnica jednak nie jest tak znaczna.2 mln w krajach rozwijających się i 1. Typowy przebieg powrotu do zdrowia polega na powracaniu siły mięśniowej. o tyle jego następstwa i powikłania mogą towarzyszyć pacjentowi do końca życia. Pomimo. a przy ponownym udarze współczynnik śmiertelności jest wyższy o około 25% niż przy pierwszym udarze. O ile sam udar mózgu poprzez specyficzną dynamikę obrazu klinicznego i szybkość narastania objawów jest procesem trwającym niezbyt długo. systematyczności i pewnej wiedzy o układzie nerwowym. [4. ale związane jest to z faktem. Rocznie na świecie z powodu udaru umiera 4. gdzie stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 5:1. które zachorują na udar umierają częściej niż mężczyźni (60. że kobiety żyją dłużej.6] Udar mózgu występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. natomiast umieralność należy do jednej z najwyższych (80/100 tysięcy ludności/rok) i nie wykazuje tendencji spadkowej. Ponadto kobiety. w tym 3.6 mln ludzi.

5 .proksymalnych do dystalnych. Zmiany te w kończynach górnych przebiegają inaczej niż w kończynach dolnych. Celem niniejszej pracy jest przybliżenie problemu jakim jest postępowanie rehabilitacyjne w udarze mózgu.33] Cel pracy. [6. Dzięki temu część pacjentów po udarze powraca do sprawności.

Wielki Słownik Medyczny PAN przedstawia udar jako: „nagłe wystąpienie mniej lub bardziej rozległych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu. zakrzepem lub zatorem tętnic mózgowych. 1. Ze względu na mechanizm powstawania udar niedokrwienny dzielimy na udary powstałe na skutek zatoru naczyń mózgowych oraz na skutek zakrzepu naczyń mózgowych. [31] 6 . że podłoże choroby stanowi uszkodzenie naczyń. Zespół kliniczny zależy od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia”. Udar mózgu. Pojęcie udaru mózgu używane już było w starożytności. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia z 1976 roku udar mózgu to: „zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym pojawieniem się ogniskowych lub globalnych zaburzeń czynności mózgowia – jeżeli nie doprowadzą wcześniej do zgonu – utrzymują się dłużej niż 24 godziny i nie maja innej przyczyny niż naczyniowa”. a 15-20% stanowią udary krwotoczne. [30] Podział udarów mózgu na krwotoczne i niedokrwienne jest najbardziej tradycyjnym podziałem tej choroby. że 80-85% udarów ma charakter niedokrwienny. Dopiero jednak w XVII wieku Johann Jakob Wepfer przeprowadzając badanie sekcyjne doszedł do wniosku.Rozdział I. z utratą lub bez utraty świadomości. Natomiast w udarach krwotocznych wyróżnia się krwotok sródmózgowy i krwotok podpajęczynówkowy. Definicja i klasyfikacja udaru. spowodowane krwotokiem mózgowym. Procentowo można przyjąć.

u. który obejmuje tętnice kręgowe podstawne oraz tętnice mózgu tylne. co do znaczenia w hierarchii przyczyn krwotoków jest obecność malformacji naczyniowych a wśród nich: drobne tętniaki. Udar mózgu może być następstwem zaburzeń przedniego obszaru krążenia mózgowego. przedniej i środkowej tętnicy mózgu. oraz powodujące gwałtowny wzrost ciśnienia śródczaszkowego. lub też tylnego rejonu krążenia. Kolejną przyczyna udarów są czopy zatorowe odrywające się ze ścian serca. cholesterol. Udary zakrzepowe są najczęściej spowodowane przez miażdżycowe zwężenie lub zamknięcie tętnicy szyjnej lub tętnicy mózgu środkowej.Ryc. 2.n. wywołanym przez zamknięcie jednego z dystalnych naczyń kory przez płytki krwi. które występuje u 70-80% chorych z tym typem udaru. gdyż zamykanie światła naczynia przez skrzeplinę jest procesem stopniowym. 2.1. Etiologia i patofizjologia. W tym przypadku objawy choroby narastają sukcesywnie. Kolejną. Źródło własne. Główną przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest nagłe pękniecie tętniaka. malformacje tetniczo-żylne i naczyniak jamisty występujący zwykle u ludzi młodych. czyli tętnicy szyjnej i jej głównych gałęzi. Główne przyczyny udarów. W przeciwieństwie do poprzednich. Najczęstszą przyczyną krwotoków mózgowych jest nadciśnienie tętnicze. powstałe w przebiegu zawału serca. fibryne i inne składniki krwi. [10] 7 . 1: Podział udarów mózgowych. udary zatorowe są zjawiskiem nagłym.[6] Najcięższa postacią i najgorzej rokująca są wylewy krwi do mózgu prowadzące do zniszczenia części dróg i ośrodków o.

natomiast wśród populacji rasy żółtej występuje większe ryzyko krwotoków płeć – częstość udaru jest większa u mężczyzn niż u kobiet (mężczyźni/kobiety: wiek – powyżej 55.0) • mózgowych. których nie można zmodyfikować. na które nie można wpłynąć żadnym działaniem prewencyjnym. [30] Czynniki niemodyfikowane: • 10 lat. Druga grupa to te. Czynniki ryzyka można podzielić na dwie podstawowe grupy. rż. zagrożenie zwiększa się dwukrotnie po upływie każdych Czynniki modyfikowane: • • nadciśnienie tętnicze – utrwalone nadciśnienie powoduje 3-6 większe ryzyko choroby mięśnia sercowego.2. • 1. które można częściowo opanować i zmodyfikować. 8 . układu bodźcoprzewodzącego i zastawek serca: wystąpienia udaru. Czynniki ryzyka.2. tym samym przyczyniając się do zmniejszenia ryzyka udaru. Pierwszą grupę stanowią czynniki. • czynniki genetyczne [9] rasa – częstość udaru niedokrwiennego wśród populacji rasy czarnej jest większa.3:1.

zapalenie wsierdzia. wirusowe. sztuczna lub zwapniała zastawka mitralna • LDL i HDL • • • • • • • • • • • • cukrzyca otyłość i niewłaściwa dieta zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej na skutek wystąpienia blaszek zakażenia – bakteryjne. zapalenie choroby krwi – policytemia. dysplazja włóknisto-mięśniowa. frakcji miażdżycowych i skrzeplin w świetle naczynia olbrzymiokomórkowe tętnic. grzybicze choroby naczyń – zapalenia naczyń. trombocytoza. obejmującyścianę przednią i przegrodę . przetrwały otwór owalny. kolagenozy 9 .. choroba Takayashu.zawał mięśnia sercowego.migotanie przedsionków . dysproteinemie nikotynizm i alkoholizm wzrost stężenia fibrynogenu w surowicy zespół bezdechu sennego dna moczanowa migrena niedoczynność tarczycy [11] zaburzenia gospodarki lipidowej – niewłaściwy stosunek cholesterolu. poligrobulina. zwłaszcza rozległy.

Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego.1. Zamknięcie dopływu krwi do określonego obszaru mózgu nie tylko powoduje niedobory tlenu. Mechanizm i dynamika ogniskowego niedokrwienia mózgu bywają różnorodne. ale również ogranicza transport w składniki odżywcze. Niedokrwienie może być wynikiem zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła naczyń tętniczych. Obraz kliniczny 3. które wywołują zaburzenia ogniskowe lub globalne. Powstający deficyt tlenu i glukozy powoduje zmiany w metabolizmie mózgu.2. [31] 10 . Natomiast upośledzenie odpływu krwi z mózgu powoduje gromadzenie się niepożądanych metabolitów. głównie glukozę.

TIA stanowi stan TIA zagrożenia udarem. Rodzaj niedokrwienia mózgowego Objawy Przemijające niedokrwienie mózgu. Objawy ustępują w ciągu 24 godzin. Częściowa regresja objawów związana jest 11 . RIND wskazuje.Ryc. że RIND nie doszło do zawału mózgu Objawy utrzymują się powyżej 3 tygodni. udar niedokrwienny mózgu można podzielić w sposób opisany w tabeli. Odwracalne niedokrwienie mózgu. choć mogą ulec osłabieniu. W tym przypadku dochodzi do zawału Udar niedokrwienny dokonany. Objawy ustępują w ciągu 3 tygodni. 2: Charakterystyka najczęściej spotykanych objawów ogniskowych [20] Ze względu na czas trwania i dynamikę objawów. mózgu.

w miejscach ich rozgałęzień.1. W około 90% przypadków przyczyną uszkodzenia ściany naczynia jest miażdżyca. [19] 12 . w których pełny obraz Postępujący PND udar niedokrwienny. 1: Podział udaru niedokrwiennego [17] 3. W odniesieniu do poprzednich. Udar niedokrwienny zakrzepowy. w tym przypadku objawy narastają stopniowo. Zakrzepy powodujące udar powstają najczęściej na podłożu zmian w ścianie naczyń mózgu. kliniczny rozwijał się nagle. zagięć i zwężeń.1. Mogą one w późniejszym czasie ustąpić lub zmniejszyć się. ale najczęściej pozostają.CIS prawdopodobnie z powrotem ukrwienia w strefie otaczającej ognisko zawałowe (penubra) i zmniejszeniem obrzęku mózgu. Tab.

blaszki miażdżycowej bądź innej substancji. w przeciągu kilku godzin lub dni. przeważnie najpierw są to ruchy w kończynie dolnej. chociaż zdarzają się przypadki paradoksalne kiedy to 13 . chory budzi się z niedowładem lub porażeniem połowiczym. Niestety zdarzają się przypadki. Może dojść do stopniowego cofania się objawów. że zaraz po wstaniu z łóżka. [31] 3. Objawy ogniskowe są uzależnione od umiejscowienia procesu chorobowego w różnych naczyniach. Najczęstszą przyczyną zatorów jest skrzeplina. że chory nigdy nie wraca do pełnej sprawności. że objawy narastają stopniowo. Powstają przez niedokrwienie związane z mechanizmem zaczopowania naczynia mózgu przez oderwany fragment skrzepliny. a w przypadku bardzo dużych wylewów nawet do śmierci. Dalszy przebieg choroby jest trudny do przewidzenia.dbajoserce. która powstaje w sercu. zdarza się. Najczęściej występuje porażenie połowicze (z afazją w przypadku zajęcia półkuli dominującej) lub niedowład połowiczy.1. Niedowład ustępuje powoli i nie zawsze całkowicie. Źródło: www.php?id=udar_mozgu&sid=4 Objawy zazwyczaj występują nagle. Pełne porażenie może utrzymywać się bardzo długo i dopiero po dłuższym czasie pojawiają się pierwsze ruchy. Zdarza się też. 3: Tworzenie się blaszki miażdżycowej.pl/choroby.2. ciśnienie tętnicze jest zwykle prawidłowe lub obniżone. mogą pojawić się bóle głowy.Ryc. Chory zachowuje przytomność. Udar niedokrwienny zatorowy. Udary zatorowe stanowią 15-30% wszystkich udarów.

.porażenie połowicze z zaburzeniami czucia.jeśli niedokrwienie dotyczy skrzyżowania piramid występuje porażenie czterech kończyn lub niedowład skrzyżowany ( pojednej stronie kończyna dolna. .bywa również bezobjawowe. vertebralis) . . afazja i agnozja (zaburzenia w rozpoznawaniu znanych przedmiotów za pomocą zmysłu wzroku. cerebri anterior) . .tętnica skroniowa przednia – afazja czuciowa przy zajęciu półkuli dominującej.porażenie połowicze po stronie przeciwnej z zaburzeniami czucia i mowy (półkula. carotis interna) . . .skrzep pochodzi z naczyń kończyn dolnych i miednicy mniejszej. • Tętnica kręgowa (a.w przypadku zajęcia rozgałęzień mogą ujawnić się różne zespoły: .bezobjawowo jeśli doszło do wytworzenia krążenia obocznego.przeciwstronny niedowład połowiczy z przewagą zajęcia kończyny dolnej. [9] Choroba ma początek nagły.niedowidzenie połowicze i afazja (półkula dominująca).tętnica ciemieniowa przednia – zaburzenia czucia. zawał mięśnia sercowego i zapalenie wsierdzia. • Tętnica przednia mózgu (a. w połowie przypadków z utrata przytomności. rzadziej czuciowa w przypadku zajęcia półkuli dominującej.porażenie połowicze połączone często z zaburzeniami czucia. celowych ruchów przy braku 14 .tętnica skroniowa tylna w półkuli dominującej – afazja czuciowa. Objawy ogniskowe zależą od umiejscowienia zatoru.afazja ruchowa. . po drugiej górna).jednooczne upośledzenie widzenia po stronie zajętej tetnicy.może wystąpić zespół Waldenberga.zaburzenia zachowania i spowolnienie. . W zależności od zajętego naczynia rozwijają się różne objawy: • Tętnica szyjna wewnetrzna (a. dominująca). apraksja (upośledzenie precyzyjnych. . . . Tworzeniu zakrzepu krwi w sercu bardzo sprzyjają migotanie przedsionków lub obecność wad zastawkowych (szczególnie mitralnej). słuchu i dotyku) w półkuli dominującej. • Tętnica środkowa mózgu (cerebri media) .

niezborność. .gałęzie konarowe – zespół Webera. chorioidea anterior) . uszkodzenie nerwów ruchowych gałek ocznych i innych nerwów czaszkowych.gałęzie korowe – niedowidzenie połowicze i kwadrantowe dolne.w całkowitej niedrożności dochodzi do porażenia czterech kończyn lub tylko kończyn dolnych.zespół Waldenberga. cerebri posterior) – ponieważ tętnica unaczynia nie tylko korę (zwłaszcza potyliczną). basilaris) . • Tętnica dolna tylna móżdżku (a. . aleksja (zaburzenie objawiające się częściową lub całkowitą niezdolnością rozumienia słowa pisanego). objawów móżdżkowych i zaburzeń czucia). [31] 15 . . upośledzenie koordynacji ruchów dowolnych kończyn). ale również częściowo wzgórze i pień zamknięcie tej tętnicy powoduje urozmaicone zespoły objawów: . zespół Parinauda.gałąź wzgórkowo-kolanowa – zespół wzgórkowy. ataksja połowicza (bezład.niedowład połowiczy. gałęzie przeszywające wzgórza – hemibalizm (obrotowe ruchy dotyczące tułowia i kończyn pojawiające się jednostronnie). Tętnica tylna mózgu (a. • • Tętnica naczyniówkowa przednia (a. w półkuli dominującej agnozja wzrokowa lub aleksja. niedoczulica i niedowidzenie połowicze. • Tętnica podstawna ( a. przemijająca afazja amnestyczna (utrata zdolności nazywania przedmiotów). aleksja. agrafia (utrata uprzednio opanowanej umiejętności pisania).tętnica kątowa – afazja.niedowładu. cerebell interior posterior) .

upload.wikimedia. 4: Koło tętnicze Willisa Źródło: www.Ryc.org/wikipedia/commons/thumb/ 16 .

które występują u co czwartego chorego w czasie krwotoku.3. Duży procent krwotoków spowodowany jest pęknięciem małego naczynia śródmiąższowego. . wymioty. Objawy kliniczne krwotocznego udaru mózgu można podzielić na dwie grupy: objawy ogólne związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego oraz objawy ogniskowe wynikające z umiejscowienia źródła ogniska krwotocznego.1. mdłości. który jest spowodowany opadnięciem podniebienia miękkiego i sprawia wrażenie mowy z "kluskami w ustach") i/lub dysfagia (utrudnione przechodzenie pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka). a szczyt zachorowań przypada na około 60 r. że jest powolna. . a wylewająca się krew niszczy utkanie mózgu. [10] Objawy ogólne to silny ból głowy.porażenie połowicze lub niedowład o różnym stopniu nasilenia. [12] 3. Samoistne krwotoki mózgowe pojawiają się najczęściej u osób w wieku średnim i starszym. niewyraźna z tzw.zaburzenia świadomości. pacjent jest w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego lub zawał powstał na skutek zamknięcia odpływu żylnego. Czasem mogą rozwijać się w przebiegu pierwotnych uszkodzeń niedokrwiennych. Zarówno objawy ogólne. Przewlekłe nadciśnienie przyczynia się także do powstawania tętniaków. .2. Krwotok sródmózgowy.u. .połowicze zaburzenie czucia.2.zaburzenia czynności zwieraczy. którego pojawienie się źle rokuje dla pacjenta. 17 . zwłaszcza jeśli wystąpi znaczna reperfuzja tkanki martwiczej. mowa dyzartryczna (charakteryzuje się tym.ż.zaburzenia wyższych czynności nerwowych. jak i ogniskowe nasilają się gwałtownie w przeciągu 1-2 godzin. [11] Objawy ogniskowe zależą od lokalizacji ogniska krwotocznego: • W nadnamiotowej lokalizacji ogniska krwotocznego mogą wystąpić: .n. przydźwiękiem nosowym. zaburzenia świadomości i/lub przytomności oraz napady padaczkowe. . Obraz kliniczny udaru krwotocznego. w szczególności afazja. Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszą chorobą powodującą krwotoki mózgowe. które są wskazywane jako źródło krwawienia. Krwotoki mogą pojawić się w każdym miejscu o.wodogłowie.

Badanie neurologiczne ujawnia ogólne objawy oponowe: sztywność karku.guzów mózgu. Krwotok podpajęczynówkowy. porażeniem czterokończynowym i sztywnością odmóżdżeniową. Ruchy gałek ocznych do boków są porażone. • Wylew krwi w pniu mózgu objawia się śpiączką. Dopiero w dalszej kolejności obserwuje się wylew podpajęczynówkowy w przebiegu: .2. reagujące na światło źrenice. Najczęstszą przyczyną wystąpienia samoistnego krwotoku podpajęczynówkowego jest nagłe pęknięcie tętniaka.• W okolicy móżdżkowej charakterystyczny jest nagły początek zawrotów. . Częste jest porażenie spojrzenia do boków i ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego. [9.2. • W przypadku krwotoku wewnątrzkomorowego rokowanie jest niekorzystne. [17] Klasycznymi objawami krwotoku jest nagły silny ból zlokalizowany w potylicy i karku z towarzyszącymi mdłościami oraz gwałtownymi wymiotami. Ten rodzaj krwotoku wyróżnia się dużą śmiertelnością. .nadciśnienia tętniczego. Występuje zaburzenia rytmu oddychania. Charakterystyczne są wybroczyny krwi lub tarcze zastoinowe na dnie oczu. pojawia się pionowy oczopląs. zakrzepów żył i zatok żylnych mózgu.31] 18 . przy minimalnych lub nieobecnych objawach ogniskowych.ukrwotocznionych zawałów mózgu. . Ogólny stan chorego ulega szybkiemu pogorszeniu się. dochodzi do śpiączki i zaburzeń oddechu. Charakterystyczne są wąskie. Występuje światłowstręt oraz nadwrażliwość na hałas i dotyk. Występują bóle głowy z wymiotami oraz zaburzenia postawy i chodu. U części chorych dochodzi to utraty przytomności i może dołączyć się napad drgawek. objaw Keringa i niekiedy objawy ogniskowe: niedowład połowiczy lub afazja.naczyniaków tętniczo-żylnych.chorób krwi. [9] 3. Dominują objawy ogólne wraz z objawami oponowymi. .

mogą być 19 . III˚ .znaczne zaburzenia przytomności (sopor). niewielka sztywność karku. niedowłady nerwów czaszkowych. I˚ .nieduże zaburzenia przytomności (senność) i jakościowe świadomości. a przede wszystkim od stanu klinicznego chorego. wyraźny niedowład połowiczy.średnie lub bardzo silne bóle głowy. IV˚ . ilości wynaczynionej krwi. sztywność odmóżdżeniowa. wyraźne objawy oponowe. zakłócenia czynności wegetatywnych.brak objawów lub lekkie bóle głowy. zaznaczone mózgowe objawy ogniskowe. który określa pięciostopniowa skala Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa.Rokowanie zależy od przyczyny krwawienia podpajęczynówkowego. [17] II˚ .głęboka śpiączka. V˚ .

Dopiero po kilku lub kilkunastu dniach stopniowo wzrasta. Trudności w przełykaniu – dysfagia Problemy emocjonalne i psychologiczne. Ostre uszkodzenia neurologiczne często cofają się samorzutnie. [16] 4. w zginaczach kończyny górnej i prostownikach kończyny dolnej. Cechą charakterystyczną dla porażeń połowiczych jest całkowity brak ruchu w dotkniętych kończynach. Skutki i następstwa udaru Każda półkula mózgowa odpowiada za kontrole aktywności przeciwnej strony ciała i dlatego uszkodzenie jednej strony mózgu pociąga za sobą upośledzenie przeciwległej strony ciała. • • • • • • Zaburzenia czucia. napięcie mięśni w pierwszych dniach jest obniżone lub całkiem zniesione. bardziej w mięśniach antygrawitacyjnych. Nieotrzymanie moczu i kału. Porażenie lub niedowład połowiczy dotyczy kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie ciała. Konsekwencje społeczne.1. Z tego powodu udar prawej strony mózgu wpływa na lewą stronę ciała i odwrotnie. to porażone będą kończyny po prawej stronie. po przebytym udarze pojawia się niedowład połowiczy. Porażenie i niedowład połowiczy.4. Problemy z rozumieniem. [7] 20 . Trwała niepełnosprawność prowadzi do częściowej lub całkowitej zależności w codziennej aktywności życiowej u 25-50% osób po udarze. [30] U trzech z czterech pacjentów. Ponieważ porażenie w udarze następuje nagle. Do takich zaburzeń napięcia mięśni dochodzi przez uszkodzenie dróg korowo-jądrowych. Niedowład występuje po stronie przeciwnej do lokalizacji uszkodzenia. Osoba która doznała udaru może napotkać następujące trudności: • Utrata prawidłowego zdolności ruchowych. jeśli uszkodzenie jest w lewej półkuli. Zazwyczaj jedna z kończyn jest bardziej porażona lub upośledzona ruchowo niż druga. natomiast ograniczenie wykonywania ruchów dowolnych definiujemy jako niedowład.

fizjoterapeutom. Źródło: www. 5: niedowład lub paraliż po stronie przeciwnej do uszkodzonej półkuli mózgu.php?id=143 21 .Ryc.pl/file.

Może to być jeden. często też ustępują samoczynnie. Trwałe problemy z komunikacją mają duży wpływ na czynny udział chorego w rehabilitacji i w życiu codziennym. w kontaktowaniu się z rodziną i opiekunami. jedzeniu i piciu – dysartria.2. określony deficyt. [7] 22 .4. Skutkiem udaru mogą też być różnego rodzaju deficyty poznawcze. lub też kilka różnych. Do zaburzeń informatyczno-poznawczych należą: • • • • • • • • Brak możliwości wypowiedzenia się za pomocą mowy – afazja ruchowa • Brak możliwości rozumienia wypowiadanych wyrazów – afazja czuciowa Brak możliwości pisania – agrafia Brak możliwości czytania – aleksja Upośledzenie rozpoznawania znajomych przedmiotów – agnozja Uporczywe powtarzanie tej samej odpowiedzi . Zaburzenia porozumiewania się występują u 40% pacjentów po udarze. występujących razem. Utrata zdolności do zapamiętywania nowych informacji – amnezja.perseweracja Niemożność wykonania celowego ruchu – dyspraksja Trudności w artykulacji słów. Zaburzenie funkcji informatyczno-poznawczych.

5.

Diagnostyka w udarze mózgu. Zmniejszenie śmiertelności okołoudarowej wiąże się przede wszystkim z

odpowiednio wczesną diagnostyką i nowym podejściem terapeutycznym. Powodzenie terapii, poza czynnikiem czasu, uwarunkowane jest także właściwą oceną przyczyn zawału, rozległości uszkodzenia tkanek i określeniem rozmiarów obwodowej strefy niedokrwienia tkanek, które mogą być odwracalne, tzw. penumbry. Od czasu wprowadzenia metod wczesnego rozpoznawania udaru niedokrwiennego aktualna stała się parafraza time is brain, co w praktyce klinicznej oznacza, że każda minuta wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia daje szansę przeżycia tkance mózgowej bądź ograniczenia rozległości strefy rozmiękania martwych tkanek. [38]

5.1.

Badanie lekarskie. Badanie podmiotowe (wywiad chorobowy) Badanie chorego zaczyna się od wywiadu, który w celu postawienia diagnozy dla

doświadczonego lekarza daje wystarczająco dużo informacji. Wywiad może pochodzić od chorego lub otoczenia. Zebranie informacji od samego chorego dobrze prognozuje, daje pogląd na temat stanu psychicznego i świadczy o tym, że pacjent nie ma większych zaburzeń mowy. Najważniejsze informacje, które należy uzyskać to: 1) 2) 3) 4) Dane pacjenta. Opis choroby (udaru). Rozwój objawów. Czynniki ryzyka, które mogły doprowadzić do udaru. [30]

23

Badanie przedmiotowe. Już w czasie zbierania wywiadu, a także w przebiegu dalszego badania należy dokładnie obserwować chorego, zwracając uwagę na jego zachowanie. Można w ten prosty sposób otrzymać bardzo istotne informacje, ważne dla rozpoznania. [31] Badanie przedmiotowe zawsze rozpoczyna się od oglądania chorego i zbadania objawów. W czasie badania określa się: - ułożenie ciała, głowy i kończyn, ustawienie gałek ocznych oraz źrenic, - stan przytomności, - stan psychiczny, - zdolność czytania, pisania, liczenia, nazywania przedmiotów, ocena strony ciała, - obecność objawów oponowych, - obecność i siłę odruchów głębokich, - obecność objawów świadczących o uszkodzeniu zstępującej drogi korowo- rdzeniowej, - ruchomość w stawach i napięcie mięśniowe, - obecność objawów móżdżkowych, - obecność na tułowiu i kończynach czucia dotyku, bólu i temperatury. [30]

24

5.2.

Badania obrazowe w udarze mózgu. Tomografia komputerowa. (CT – computed tomography) Techniką neuroobrazowania stosowaną najwcześniej w diagnostyce udaru mózgu

jest tomografia komputerowa (TK). Umożliwia ona diagnostykę różnicową między udarem niedokrwiennym, krwotocznym, krwotokiem podpajęczynówkowym, guzem i innymi schorzeniami oraz pozwala na określenie lokalizacji, rozległości i momentu dokonania udaru. [5] Istotą tomografii komputerowej jest użycie skumulowanej wiązki promieni rentgenowskich pochodzących z ruchomej lampy oraz komputerowej analizy minimalnych różnic w pochłanianiu promieni przez różne struktury wewnątrzczaszkowe. W przeciągu kilku minut uzyskuje się obraz mózgu z ujawnionymi patologicznymi zmianami. [31]

Ryc. 6: Tomograf komputerowy Somatom Definition Źródło: www.ikard.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans

25

7: Wynik tomografii komputerowej w projekcji osiowej z widocznym zawałem Źródło: www. [31] Wyraźnymi zaletami rezonansu magnetycznego jest możliwość wczesnego wykrycia zmian niedokrwiennych.pl Rezonans magnetyczny (MRI – magnetic resonance imaging) Badanie rezonansem magnetycznym polega na rejestrowaniu i komputerowym opracowaniu sygnałów rezonansowych indukowanych przez wzbudzone silnym polem magnetycznym protony.udarmozgu. po około 3-6 godzinach oraz ustalenie lokalizacji i określenie obszaru unaczynienia ogniska niedokrwiennego. co daje bardzo dokładny obraz badanej struktury mózgu. Umożliwia obrazowanie w dowolnych płaszczyznach. [9] 26 . pozwala odróżnić krew od płynu mózgowo-rdzeniowego i pokonuje bariery kostne.Ryc. dobrze różnicuje substancje szarą od białej. czego nie można uzyskać dzięki badaniu CT.

8: Rezonans magnetyczny Magnetom Avento Źródło: www.Ryc.ikard. 9: Obraz z rezonansu magnetycznego – ostry udar mózgu Źródło: www.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans Ryc.ikard.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans 27 .

.morfologia krwi.stężenie cholesterolu i określenie jego frakcji. np. Badanie daje możliwość wykrycia i określenia rodzaju zmian patologicznych w obrębie naczyń.3. . Badania naczyniowe: • Ultrasonografia dopplerowska opiera się na zasadzie zmiany częstości fal ultrasonograficznych odbitych od obiektu znajdującego się w ruchu.stężenie glukozy. [31] • Badanie angiograficzne . należy do światła naczynia wprowadzić środek cieniujący (kontrast) silnie pochłaniający promieniowanie rentgenowskie. w tym przypadku od ściany tętniącego naczynia. W prawidłowych warunkach naczynia krwionośne nie są widoczne na zdjęciach rentgenowskich. Jest to metoda nie inwazyjna i służy do oceny stanu naczyń doprowadzających krew do mózgu. . elektrolitów. kreatyniny. [38] 28 .rutynowe lub metodą holterowską.5. Inne badania. zmiana kształtu naczynia i narządów.posiew krwi. całodobowy pomiar ciśnienia oraz echo serca.: utrudnienie przepływu krwi. [9] • EKG . Aby móc je uwidocznić.polega na uzyskiwaniu obrazu naczyń przy pomocy promieniowania rentgenowskiego. [38] • Badania laboratoryjne .

Podstawowym celem rehabilitacji chorych po udarze mózgu jest odtworzenie w sposób jak najbardziej pełny. Cele rehabilitacji.zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych. psychicznych i społecznych) lub kompensacja funkcji bezpowrotnie utraconych. . W procesie rehabilitacji należy uwzględnić: .Rozdział II. a osiągnięcie niemożliwe dla chorego. Warunkiem skutecznej rehabilitacji jest zrozumienie i akceptacja głównych jej celów.poprawę samooceny chorego.uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego. . w miarę możliwości pacjenta.edukację członków rodziny i czynne włączanie ich w proces rehabilitacji.leczenie chorób współistniejących. 1. W przypadku. . gdy cele rehabilitacji będą nadmiernie wygórowane. . Rehabilitacja po udarze mózgu. umiejętności i zdolności (fizycznych. . szybko wystąpi zniechęceni i brak motywacji do dalszego usprawniania.[24] 29 .wzmacnianie motywacji do czynnego udziału w rehabilitacji.zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego. .

fizjoterapeutyczna. . jak i zminimalizowanie skutków udaru. która jasno określa. W jego skład wchodzą: . . .terapeuci zajęciowi.neuropsycholodzy. w zależności od potrzeb.pielęgniarki. i ustalenie wstępnych celów rehabilitacji. .lekarze neurolodzy i specjaliści rehabilitacji medycznej.2.pisemne zalecenia specjalistów dotyczące bliższych i dalszych celów rehabilitacji. .planowanie i realizacja programu terapii. Model rehabilitacji chorych po przebytym udarze mózgu jest oparty na postanowieniach Deklaracji Helsingborskiej.ocena skuteczności prowadzonej rehabilitacji ruchowej i neuropsychologicznej. internistą i innymi. Mają one na celu zmniejszenie śmiertelności. . . jak i krwotocznym warunkuje w znacznym stopniu jego dalsze losy. [24] 30 .fizjoterapeuci. Taki zespół powinien także współpracować i konsultować się z lekarzami innych dziedzin: ortopedą. [2] Rehabilitacja powinna być prowadzona przez interdyscyplinarny zespół rehabilitacyjny. [21] Zasadniczymi elementami procesu rehabilitacji są: . . Jednym z podstawowych zadań lecznictwa jest wprowadzenie wszystkich nowoczesnych metod postępowania u chorych po udarze mózgu. Wczesna rehabilitacja dobrana do aktualnego stanu pacjenta zarówno po udarze niedokrwiennym.możliwa modyfikacja celów i metod ich osiągnięcia. Kompleksowość postępowania po udarze mózgu. . terapeuty zajęciowego. urologiem kardiologiem.określenie rokowania. . że wszyscy chorzy w początkowym okresie udaru maja prawo do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji.diagnoza funkcjonalna: neuropsychologiczna. psychiatrą. .pracownicy socjalni .logopedzi.

31 . Wczesna rehabilitacja w stadium ostrym choroby. 3. Rehabilitacja w stadium kompensacji do około 12 miesięcy od udaru mózgu. nawet do końca życia. 4-8 tygodni) 2. późna rehabilitacja trwająca przez wiele lat.Okres rehabilitacji po udarze można podzielić na kilka etapów: 1. Stadium przewlekłe. oraz fazę późniejsza – pobytu na oddziale neurologicznym lub rehabilitacyjnym (do ok. w której można wyróżnić fazę początkowa od momentu udaru poprzez pierwsze dni hospitalizacji na oddziale udarowym. [2] .

• Neuropatyczne zespoły bólowe. Niektóre osoby po przebytym udarze odzyskują całkowity powrót do zdrowia. . .zapalenie płuc.odleżyny. Czynniki utrudniające rehabilitację.zaparcia.zespoły bólowe. • Choroby współistniejące: . . • • Zakrzepowe zapalenie żył. [16. • Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych • Powikłania takie jak: .niewydolność układu krążenia. inne natomiast przez dłuższy okres czasu borykają się z poważnymi trudnościami. Do najczęstszych barier w rehabilitacji należą: • Zaburzenia funkcji poznawczych i somatycznych wynikających z samej istoty udaru.zawał serca. . Zaburzenia psychiczne.21] 32 . .3.spastyczność. • Zaburzenia emocjonalne.

[16] 4. wszystkie czynności odpowiednich mięśni lub grup mięśniowych mogą być utracone. W miejscu.1. Okres hipotonii. Dotyczy to mięśni twarzy. Pomimo tego wszystkiego chory nie do końca uzyskuje pełną sprawność. Normalizacja napięcia mięśniowego.3. języka. są w stanie zastąpić te. że pozostałe komórki mózgowe.2. które obumarły w wyniku udaru. Bezpośrednim rezultatem udaru mózgu jest okres wstrząsu mózgowego.u. Poruszanie części ciała dotkniętych porażeniem jest utrudnione lub w ogóle niemożliwe. Pojawiający się po udarze niedowład jest konsekwencją odnerwienia lub przerwania kontroli napięcia mięśniowego w o. Ramię i ręka odzyskują sprawność wcześniej niż bark. [16] 33 . a chory nie może go samodzielnie utrzymać.4. Chory odzyskuje sprawność początkowo w odcinku dalszym. że ręka odzyskuje sprawność ruchową wcześniej niż noga. Etapy rozwoju udaru. dochodzi u pacjenta do zmniejszenia napięcia mięśniowego. Najczęściej dotyczy to stawu barkowego. Ewolucja w stronę normalnego napięcia mięśniowego jest kolejnym stadium powrotu zdolności ruchowych kończyn.16] 4. Dosyć często zdarza się. a w kończynie dolnej stopa i noga stopniowo szybciej niż biodro. gdzie doszło do ogniskowego uszkodzenia komórek motorycznych.n. które nie zostały zniszczone. kończyn i tułowia. Powoduje to zaburzenie stabilności stawów. Oprócz zaburzeń funkcji mięśniowej dochodzi również tutaj do utraty zdolności czucia [15. Okres wstrząsu mózgowego. ramię chorego jest osłabione i zwiotczałe. 4. który może utrzymywać się od kilku dni do kilku tygodni. W tym czasie. To wszystko jest możliwe dzięki temu.

Przy jakichkolwiek ruchach czynnych wykonywanych przez chorego. .4. odłokciowe.zgięcie boczne tułowia. Typowy wzorzec skurczowy prowadzący do znacznej spastyczności : .wyprost w stawie skokowym. [16] a b b). . kolanowym. . Zjawisko antygrawitacyjnych. wzór skurczowy kończyn prawych w udarze mózgu. a następnie zwiększa się on zgodnie z typowym dla hipertoniczności wzorcem skurczowym widocznym na rysunku ??. wzór skurczowy kończyny górnej. nieprzystosowanie ciała do siły ciążenia.dłoń zaciśnięta w pięść. braku rotacji. . by przyjąć formę spastyczności. początkowym etapie wyraźne są ruchy bliższych części kończyn (biodra i barku). . zwiększonego napięcia mięśniowego dotyczy głównie mięśni W umożliwiających utrzymywanie pionowej postawy ciała. Postępująca spastyczność wraz z ograniczoną zdolnością do wykonania ruchu po stronie porażonej prowadzi do asymetrii ruchów.staw barkowy skierowany do tyłu i w dół z rotacją wewnętrzną. Okres hipertonii. Proces ten można zobaczyć wcześniej w przypadku kończyny dolnej.4. Przy wykonywaniu ruchów biernych terapeuta wyczuwa wyraźny opór nieświadomie stawiany przez chorego. 10: a). kończyny sprawiają wrażenie sztywnych i utrudniają ruch.[15] Ryc.rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym. braku stopniowania ruchów oraz braku ochronnego prostowania ramienia. biodrowym. 34 .zgięcie podeszwowe stopy oraz odwrócenie do wewnątrz. .zgięcie dłoniowe. w stawie promieniowo-nadgarstkowym. .miednica odciągnięta ku tyłowi.

Rehabilitacja pacjentów. Natomiast przy udarach krwotocznych stan pacjenta jest cięższy.1. Oraz fazę późniejszą – pobytu na oddziale szpitalnym neurologicznym lub rehabilitacyjnym. [36] 5. Łóżko powinno być zaopatrzone w materac przeciwodleżynowy wraz z regulowanym i łamanym w kilku płaszczyznach leżeniem. Rehabilitacja w poszczególnych okresach leczenia udaru.od momentu wystąpienia udaru. którzy doznali udaru mózgu. Ważnym elementem dla prawidłowego procesu usprawniania jest zapewnienie choremu odpowiedniej pielęgnacji oraz najwyższy możliwy stan higieny ciała (czystość skóry. Fazę początkową . 18] Planowanie rehabilitacji dla każdego pacjenta w sposób indywidualny podkreśla jej skuteczność. Układanie pacjenta na plecach. [2. Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn niesprawności w populacji osób dorosłych. to ważny element w procesie leczenia. drożność dróg oddechowych. o ile jest to możliwe. kosztowne oraz wymagające dużej wiedzy i znacznych umiejętności. jak i odpowiednio rozpoczętej rehabilitacji. Wczesną rehabilitacja po udarze. W większości przypadków jest to postępowanie czasochłonne. [18] 35 . należy wprowadzić jak najszybciej (1-2 doba od wystąpienia objawów) i można ją podzielić na dwie fazy. Rehabilitacja stanowi czynny i ciągły proces. odpowiednie ułożenie pacjenta). rehabilitację należy rozpocząć już w 1-2 dobie choroby. a powrót do zdrowia wolniejszy. [25] Przy udarach niedokrwiennych według współczesnych poglądów. boku oraz na brzuchu stanowi zarazem jeden z elementów pielęgnacji. Obie te fazy trwają do około 4-8 tygodni. Okres wczesny szpitalny. który zaczyna się wraz z rozpoczęciem hospitalizacji i trwa również po powrocie pacjenta do domu.5. czy pionizacji musi być przemyślana i podjęta na podstawie wyników kontrolnych badań TK mózgu oraz stan ogólny pacjenta. poprzez pierwsze dni choroby kiedy pacjenta należy umieścić na oddziale udarowym. Decyzja o rozpoczęciu aktywnego uruchamiania.

[13] Ryzyko wystąpienia powikłań uzależnione jest od wielu czynników. . . oddechowego. takich jak: . . aparatu ruchu).zapobieganie powstawaniu odleżyn. .zniekształceniom mięśniowo-kostnym.Głównym celem tego etapu leczenia jest zapobieganie powstaniu powikłań: .rozległość udaru. .aktywności ruchowej i kondycji psychicznej przed zachorowaniem.zapobieganie zakażeniom dróg moczowych. . . .wiek chorego.uszkodzenie tkanki mózgowej.problemom układu krążenia i układu oddechowego.przeciwdziałanie powstawaniu podwichnięć w stawie ramiennym. [18] 36 .zapobieganie obrzękom kończyn porażonych.wcześniejszego obciążenia poszczególnych układów (krążenia. .

Środki zapobiegające powikłaniom. Jeśli pacjent jest nieprzytomny.dłoń skierowana w dół. Najprostsza zmiana ułożenia ciała dostarcza różnorodnych bodźców.1. [16. przy równoczesnym uniknięciu rotacji nogi na zewnątrz. zgięciem oraz rotacją ręki do wewnątrz. Kilkugodzinne leżenie w łóżku bez zmiany pozycji jest dla pacjenta po świeżo przebytym udarze bardzo niekorzystne.znajdująca się pod biodrem poduszka zapobiega cofaniu się bądź opadnięciu miednicy w tył z odwróceniem kończyny dolnej za zewnątrz (kończyna dolna musi być zachowana w pozycji neutralnej) .1. Nieprawidłowe ułożenie ciała chorego prowadzi do usztywnień. Chory powinien zmieniać pozycje na przemian zaczynając od leżenia na plecach do leżenia na każdym boku. która zwykle leży na klatce piersiowej.mała poduszka pod kolanem umożliwia niewielkie jego zgięcie. zgodne ze wzorcem antyskurczowym.ramię ułożone na poduszce.18] Ułożenie pacjenta w łóżku należy zmieniać co 2/3 godziny. z przywiedzeniem. W kończynach dolnych powoduje lekkie zgięcie w biodrach i rotacje nóg na zewnątrz (przyczyna odleżyn w okolicy kostki bocznej). a także podeszwowe zgięcie i supinację stopy. aby zapobiec zniekształceniom mięśniowokostnym należy zabezpieczyć porażona stronę ciała poprzez odpowiednie ułożenie. raczej płasko . szczególnie w przypadku całkowitego zwiotczenia . tak aby zapobiec zaleganiu śliny i zapadaniu się języka. [16. łokieć i nadgarstek wyprostowane .[15] Pozycja ułożeniowa leżenia tyłem wygląda następująco: .5. ograniczenia ruchomości w stawach oraz skurczeniu się mięśni. najlepiej ułożyć go na boku lub na brzuchu. Aby temu zapobiec. należy układać poduszki wzdłuż ciała.uniesiony za pomocą poduszki bark .głowa nieznacznie uniesiona za pomocą poduszki i odwrócona w kierunku strony porażonej .33] Leżenie tyłem nie powinno być zalecane. które mogą być pomocne przy odzyskiwaniu funkcji czuciowych. [16] 37 . kciuk i palce ręki rozwarte . Dlatego.sztywnemu zgięciu stopy w dół zapobiega miękka poduszka umieszczona pod stopą. od łopatki do kolan pod stroną dotkniętą porażeniem. ponieważ zaostrza odruchowe odwiedzenie obręczy barkowej po stronie porażonej.

Ryc. ręka może być również ułożona pod głową chorego. podparta miękka poduszką .kończyna dolna zgięta w stawach biodrowym i kolanowym .stopa lekko zgięta. 11: Charakterystyczne elementy antyskurczowe ułożenia ciała pacjenta w pozycji leżenia tyłem. [16] 38 .odgięty do tyłu nadgarstek ułożony na poduszce.ramię odwiedzone w znacznej odległości od tułowia i odwrócone na zewnątrz .[16] W przypadku pojawienia się objawów spastyczności kończyny górnej i dolnej należy ułożyć chorego w sposób następujący: .ręka w stawie łokciowym zgięta. 12: Leżenie tyłem w przypadku wystąpienia spastyczności kończyn górnej i dolnej. [16] Ryc. a dłoń skierowana w górę . palce rozwarte i zabezpieczone woreczkiem z piaskiem.

[23] Taka pozycja zapobiega uciskowi na staw ramienny.[16] Ryc.bark wysunięty w przód przy równoczesnym odwróceniu ramienia na zewnątrz . [15] Leżenie na boku dotkniętym porażeniem wygląda następująco: .kończyna dolna porażona wyprostowana. 13: Obraz ilustrujący ułożenie pacjenta na boku dotkniętym porażeniem. aby było podparte płaszczyzną łopatki. utrzymuje nieznaczną rotację i wydłuża mięśnie tułowia. z lekko ugiętym kolanem .[16] 39 .Należy zachęcać chorego do leżenia na stronie dotkniętej porażeniem. z barkiem wysuniętym do przodu w taki sposób. ułożona pod poduszką . że zdrowa ręka zostaje uwolniona i umożliwia sięganie nią po przedmioty leżące na szafce nocnej.ręka w stawie łokciowym wyprostowana lub zgięta.kończyna dolna zdrowa ugięta.dłoń skierowana do góry . Każde takie sięgnięcie powoduje nieznaczne przeniesienie masy ciała nad bliższymi stawami. Powoduje to. co jest konieczne dla wytworzenia wczesnych reakcji postawnych.

Do leżenia na stronie zdrowej potrzebne będą poduszki podtrzymujące masę ciała i utrzymujące ułożenie kończyn objętych porażeniem.łokieć i nadgarstek wyprostowany. Należy pamiętać o pozostawieniu odpowiedniej odległości z obu stron między pacjentem a brzegiem łóżka oraz że chory jest tego świadom. przy równoczesnym lekkim zgięciu nogi zdrowej . łokieć. w dużym stopniu korzystnie wpływa na redukcję nacisku na kość krzyżową oraz sprzyja utrzymywaniu biodra i kolana w pozycji wyprostu.głowa odwrócona w kierunku zdrowej części ciała .[16] Ryc. nadgarstek oraz palce ręki wyprostowane . a palce ręki rozwarte . Leżenie przodem przedstawia się w sposób następujący: .[16] 40 .porażone biodro wyprostowane. choć nie zawsze wskazane.w celu podeszwowego zgięcia stopy i lekkiego zgięcia porażonego kolana goleń ułożona na poduszce. 13: Ułożenie pacjenta w pozycji leżenia na boku zdrowym.porażona ręka ułożona na poduszce i wysunięta w przód .głowa leży na poduszce. [15] Ułożenie pacjenta na zdrowym boku wygląda następująco: .porażona noga ugięta na poduszce w neutralnej pozycji . Należy jednak pamiętać o tym że pozycja taka u osób starszych lub z dolegliwościami sercowymi bywa często niewygodna. Pomaga to przywrócić orientację przestrzenną oraz ocenić własne bezpieczeństwo. [16] Leżenie przodem. ale nie zgięta w stronę porażoną.porażone ramię uniesione w górę.

Najważniejsza jest jednak zmiana pozycji ciała i troskliwa pielęgnacja. [37] 41 . Rękę należy podtrzymywać równocześnie w odcinku bliższym i dalszym. [18. 15: Prawidłowy chwyt ręki podczas zmiany pozycji chorego. łopatki. kostek). kość krzyżowa. leczenie jest takie samo jak leczenie ran.Ryc. bez gwałtownych. W profilaktyce przydatne są materace i poduszki przeciwodleżynowe.[16] Podczas zmiany pozycji ciała chorego nie wolno pociągać go za rękę. 14: Rysunek przedstawia sposób ułożenia pacjenta przodem.22] Jeżeli już dojdzie do powstania odleżyny. prowadząc ją łagodnie. Wskazane jest chirurgiczne czyszczenie ran poprzez usuwanie martwych tkanek w obrębie rany. a zwłaszcza dynamiczne materace zmiennociśnieniowe. szarpanych ruchów. Należy również dbać o to. trzymając jedynie za dłoń czy nadgarstek. [16] Odleżynom najlepiej zapobiegać poprzez częste zmienianie pozycji chorego unieruchomionego co 2 godziny oraz odciążenie miejsc w których ucisk jest największy (pięty. [16] Ryc. okolice bioder. Powinno się dbać o sterylność opatrunków. by skóra chorego z nietrzymaniem moczu i stolca była sucha i czysta.

przy zamkniętych ustach. Obraz radiologiczny ostatecznie potwierdza przemieszczenie głowy kości ramiennej. w tempie wolnym. a wydech ustami. grozi to bowiem zakażeniem dróg moczowych.23] Podwichnięcie w stawie barkowym można stwierdzić na podstawie badania klinicznego i badań radiologicznych już w pierwszych tygodniach. Niekiedy cewnik pozostawia się na dłużej.[17. Wynika ono ze złego dopasowania w stawie panewkowo-ramiennym. Oczyszczają również przewody „drzewa oskrzelowego” w przypadkach zalegania w nim śluzu. mankiety z filcu. kontury barku są spłaszczone. Można zauważyć bezwładnie zwisające ramie. najwyżej do 2 tygodni. Podwichnięciu można zapobiec przez zapewnienie stabilizacji biernej stawu w jego funkcjonalnym położeniu. [13] Ćwiczenia oddechowe maja na celu zapewnienie prawidłowego działania układu oddechowego. które wymaga wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego. stosować drenaż ułożeniowy z efektywną nauką kaszlu i odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny. [22. aby wdech następował nosem. Aby im zapobiec lub je zminimalizować należy prowadzić ćwiczenia oddechowe wraz z oklepywaniem pleców. We wczesnym okresie udaru często występuje zatrzymanie moczu. działanie sił ciążenia. bloki gąbki z wycięta bruzdą co jednak i tak nie zawsze jest do końca skuteczne. w tempie umiarkowanym. To nieprawidłowe dopasowanie prowadzi do zmian długości otaczających tkanek miękkich i zmian strukturalnych w mięśniach.[41] Zakażenia układu moczowego występują u 40% chorych z udarem mózgu. ale nie powinno to trwać zbyt długo. przepony. Wiotkie porażenie mięśni. Zwiększają ruchomość stawów klatki piersiowej. badaniem palpacyjnym można wyczuć znaczne zagłębienie pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej. aby uniknąć podwyższonego ryzyka infekcji.Jednym z kolejnych problemów we wczesnym etapie leczenia jaki może się pojawić to zaburzenia układu krążeniowo-oddechowego. Należy także zwracać uwagę.33] We wczesnym okresie „wiotkości kończyn” należy zawsze pamiętać o możliwości podwichnięcia w stawie barkowym. U każdego pacjenta należy dążyć do usunięcia cewnika w ciągu 48 godzin lub najszybciej jak to możliwe. W tym celu można stosować poduszki. [17] 42 . wzmacniają mięśnie wdechowe i wydechowe oraz zwiększają pojemność życiową płuc. rozciągnięcie torebki stawowej przez zbyt intensywne nadmierne pociąganie bierne podczas ćwiczeń prowadzi najczęściej do podwichnięcia przednio-dolnego.

Elementem terapii przeciwobrzękowej są ćwiczenia. Można wykorzystać tutaj ćwiczenia Bürgera. Służą do poprawy krążenia obwodowego. Polegają one na trzykrotnej kilkuminutowej zmianie ułożenia kończyn dolnych. mające na celu zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym. powodując ich bierne niedokrwienie ( uniesienie kończyn) a następnie przekrwienie ( opuszczenie kończyn) oraz odpoczynek. [26] 43 .

W stawach łokciowych ćwiczenia polegają głównie na zginaniu ręki oraz wykonywaniu ruchów okrężnych przy podtrzymywaniu ramienia i przedramienia. [18. wytwarzanych w wyniku napinania aparatu więzadłowo – torebkowego i mięśniowego.5. W początkowym okresie występowania deficytu ruchowego napięcie mięśni jest zazwyczaj obniżone. że ćwiczyć trzeba każdy palec. Następnie przystępujemy do ćwiczeń kończyn dolnych. Rozpoczynamy je stając przy chorym po stronie dotkniętej niedowładem.1. we wszystkich stawach w pełnym zakresie ruchu. Uruchamianie pacjenta po udarze mózgu.33] Ćwiczenia bierne należy wykonywać w pozycji leżącej po stronie porażonej jak i zdrowej. odwracanie i prostowanie dłoni.2. Zwykle na początku unosimy ręce chorego jak najwyżej do góry i opuszczamy je wzdłuż ciała. Nadgarstek wymaga ćwiczeń przez powolne zginanie. W miarę upływu czasu. zwłaszcza porażonej ręki. Nie można też zapomnieć o tym. Powtarzamy to samo ćwiczenie tylko. że przy zgięciu nogi w stawie kolanowym. Stopy ćwiczymy przez wykonanie zginania i prostowania. Ruch poszczególnych części ciała wywołuje przepływ informacji do mózgu dzięki czemu możliwe jest wygenerowanie bodźców proprioceptywnych. Wykonujemy też kilka powolnych ruchów krążenia nóg w stawie biodrowym oraz kilka ruchów odwodzenia i przywiedzeniem. prostując go i odwodząc. Potem odwodzimy je w bok i przywodzimy do tułowia. W celu utrzymania stałej aktywności ruchowej kończyn zdrowych oraz zapewnienie prawidłowej ruchomości stawów kończyn z niedowładem należy wykonywać przynajmniej 2-3 razy w ciągu dnia ćwiczenia bierne. Staw kolanowy wymaga nieco dłuższej uwagi przez zginanie i prostowanie.33] Zastosowanie ćwiczeń biernych pozawala na utrzymanie „wyobrażenia ruchu” na poziomie mózgowym.[16] 44 .[17. podnosimy jak najwyżej (w miarę możliwości pacjenta) i opuszczamy. począwszy od wykonywania kilku ruchów w stawach ilość powtórzeń stopniowo się zwiększa. nawracania i odwracania oraz ruchów okrężnych. Wyprostowana nogę chwytamy w okolicy kostki.

aby wcześnie mogły być wykonywane samodzielnie.[15.16] Ryc. Zmniejsza również ryzyko powstania odleżyn. przewracanie. poruszanie się po łóżku i kładzenie się na poduszce są niby prostymi ruchami. Jest to nie zbędne do odzyskania kontrolowanego ruchu bioder. Aby przewrócić pacjenta na stronę sprawną. Można również delikatnie poklepywać pacjenta w celu przypomnienia mu o określonym ruchu.33] Poruszanie się po łóżku polega na robieniu „mostka”. 16: Pacjent wykonujący „mostek”. należy pomóc mu zgiąć staw kolanowy nogi porażonej. W trakcie unoszenia miednicy choremu można pomóc poprzez odciągnięcie jego kolana w przód i naciśniecie go w dół. [16] 45 .Obracanie.[15. W przypadku gdy chcemy obrócić chorego na stronę dotkniętą porażeniem należy skierować zdrowe ramię i bark nad ciałem pacjenta w kierunku obrotu i jak poprzednio dokonać podobnego manewru. jednocześnie podtrzymując wyciągnięta w przód porażoną rękę i dokonać obrotu. aby nie sprowokować odruchu prostowników w nodze porażonej. Z punktu widzenia pielęgnacji opanowanie tego ćwiczenie to w dużym stopniu ułatwia ubieranie. ale wymagają fachowej pomocy. Ćwiczenie to polega na uniesieniu miednicy nad łóżkiem bez prostowania w stawach biodrowych. trzymając go w okolicy łopatki po stronie porażonej. rozbieranie oraz podkładanie basenu.

18 a i b: Odwracanie i nawracanie przedramienia. 17: Ćwiczenie polegające na splecieniu rąk i wyciągnięciu ramion w przód. zaś porażony kciuk i pozostałe palce ręki są otwarte i szeroko rozstawione. pozwala utrzymać bark w odpowiednim położeniu. Zapobiega ono opadaniu porażonego ramienia w dół i jego skrętowi do wewnątrz. także wykonywać ćwiczenia w pozostałych stawach kończyny górnej. Ćwiczenie przedstawione na rycinie ?? polega na splecieniu rąk przy stykających się ze sobą dłoniach oraz podniesieniu ich przed sobą w górę (należy zwracać uwagę. Chory dotknięty udarem zdrową ręką może. [16] 46 . Należy zachęcać.Osoba dotknięta udarem powinna wykonywać samodzielne ćwiczenia zwiększające zakres ruchów kończyny górnej podczas leżenia w łóżku. żeby przy wykonywaniu wszelkich ruchów wykorzystywała swoja zdrową rękę do wspomagania porażonej strony ciała. Takie ćwiczenie sprzyja ponadto odczuwaniu porażonej strony i „utrzymaniu z nią kontaktu”.[16] Ryc.[16] Ryc. aby ręce w łokciach były wyprostowane).

lekarz może dopuścić do pionizacji.1. Pionizacje czynną. [16] Ryc. [16] 5. b). aż w końcu możne przejść do pozycji pionowej podtrzymywanej przez dwie osoby. między innymi na podstawie wyników kontrolnych badań TK mózgu [33.[26] 47 . Początkowo na krótko chory przyjmuje pozycje siedzącą lub półsiedzącą. b i c: Unoszenie wyprostowanej kończyny górnej. W przypadku stwierdzenia. która polega na stopniowym przechodzeniu chorego z pozycji leżącej do półsiedzącej (poprzez dodatkowe poduszki lub podwyższenie dogłowowe części łóżka) i siedzącej (siad płaski). Ogólnie przyjętą zasadą jest.42] Proces pionizacji możemy podzielić na: a). 20 a. Pionizację bierną prowadzoną przy zastosowaniu stołu pionizacyjnego. Następnie chory siada z nogami opuszczonymi z łóżka. a w miarę upływu czasu coraz dłużej. że rehabilitację rozpoczyna się już w dniu przyjęcia. Moment rozpoczęcia pionizacji pacjenta po udarze mózgu określa lekarz prowadzący.3. Chory powinien być jak najszybciej uruchomiony. chwyt za nadgarstek. 19 a i b: Zginanie i prostowanie nadgarstka. to pacjent z rozpoznaniem udaru niedokrwiennego już w pierwszych dniach pobytu w szpitalu może rozpocząć pionizacje. Pionizacja chorego po udarze i związane z nią ćwiczenia. Jeśli stan ogólny na to pozwala i lekarz prowadzący udzieli zezwolenia. ponieważ dłuższe leżenie sprzyja powikłaniom. podczas posiłków i zmianie prześcieradła.Ryc. Po upływie tego okresu. że przyczyną udaru jest wylew krwi do mózgu z pękniętego tętniaka lub krwotok podpajęczynówkowy pacjent musi pozostać w łóżku około 6 tygodni i wykonywać ćwiczenia w łóżku.

niezależnie od innych czynności. przy pomocy zdrowej ręki. Dłonie ułożone w pozycji pośredniej. tak aby kolana były zgięte pod katem prostym. ale z upływem czasu chory zaczyna wykonywać je samodzielnie. kciuki rozstawione.Kiedy pacjent może już bez trudu utrzymać pionową pozycję. należy zwracać uwagę żeby przedramiona leżały równolegle do siebie. Ćwiczenia wykonywane w pozycji siedzącej: . Ich wysokość powinna być dopasowana. czy rozmów towarzyskich. nawet we właściwy sposób. należy sadzać go w fotelikach lub krzesłach z prostym oparciem. Trzeba jednak pamiętać.Przenoszenie ciężaru ciała z jednego przedramienia na drugie. żeby chory nie siedział zbyt długo. Początkowo wykonywane są jako ćwiczenia czynne wspomagane. Najbardziej korzystna dla chorego jest pozycja siedząca z lekkim pochyleniem do przodu i oparciem rąk na blacie stolika. a obie stopy leżały płasko oparte o podłoże. może być wykorzystywana podczas czytania. aby co jakiś czas zmieniać pozycję. nadgarstek i palce wyprostowane. Jest ona naturalna. bark w rotacji zewnętrznej. Wskazane jest. 21: Prawidłowa pozycja siedząca. jedzenia. by w końcu przejść do ruchu oporowego.[33] Ćwiczenia w pozycji siedzącej powinny być wykonywane dosyć często. [33] Ryc. 48 .

. Ćwiczenie to polega na tym iż pacjent w pozycji siadu z ugiętymi kolanami. ramię porażone odwraca na zewnątrz. za pomocą własnych kończyn oraz sterowanie ruchem poprzez barki pacjenta..Palce rąk splatają się. Ćwiczenie polega na przenoszeniu ramion z jednej strony drugą. .Ćwiczenie polega na odsunięciu dłoni od siebie. 22: Ćwiczenie przenoszenia ciężaru ciała z jednego biodra na drugie. rozstawionymi stopami ułożonymi na podłodze wykonuje przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie. łokcie są wyprostowane. przy równoczesnym pochylaniu się do przodu i na boki.[16] Jednym z ćwiczeń kiedy pacjent potrafi samodzielnie siedzieć jest przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie.Ruch supinacyjny dłoni przy równoczesnym obrocie ramion na zewnątrz. Pacjent spogląda na wzniesione ręce i wykonuje obroty przedramion.Pacjent splata dłonie ze sobą. ramię zdrowe do wewnątrz. . Unoszenie wyprostowanych kończyn górnych w przód i do góry nad głowę. przy równoczesnym stykaniu się opuszków palców i ich silnym dociskaniu do siebie. [16] Ryc. następnie zdrowa kończyna wspomaga kończynę porażoną w wykonaniu rotacji zewnętrznej przedramienia. . Rolą terapeuty w tym momencie jest zabezpieczenie kolana porażonego. . łokcie wyprostowane. barki wysunięte do przodu.Pacjent siedzi z dłońmi splecionymi. .Ćwiczenie związane z poprzednim. Zadaniem chorego jest nauczyć się świadomie naśladować ręką porażoną ruchy kończyny zdrowej.[16] 49 .Pacjent zgina i prostuje nadgarstki przy splecionych dłoniach. barki wysunięte do przodu.

rozciągając porażoną stronę ciała. Prawą ręką terapeuta przyciąga pacjenta do siebie. Wspomaga również chorego podczas przenoszenia ciężaru ciała na zdrowe biodro. [16] Przenoszenie ciężaru ciała na porażone ramie ułatwia utrzymywanie ciężaru ciała na porażonym boku oraz hamuje „zgięciowy wzorzec skurczowy” kończyny górnej. bark jest wysunięty do przodu. jedną ręką podtrzymuje bark. aby starał się unosić biodro dotknięte udarem. [16] Ryc. 23 a i b: Przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie wraz z rozciąganiem tułowia.Innym ćwiczeniem. a drugą wspomaga wyprost w stawie łokciowym. Terapeuta umieszcza porażoną ręką chorego na łóżku. Terapeuta siada od strony porażonej i pomaga przy przenoszeniu ciężaru ciała na chorą stronę. [16] 50 . Ręką przytrzymuje porażone ramię w pozycji odwróconej. wyprostowanej i odwiedzonej. zwracając uwagę. które można wykonać to przenoszenie ciała z jednego biodra na drugie oraz rozciąganie tułowia po stronie porażonej. Chory podpiera się o łóżko otwartą dłonią.

[16] Kolejnym etapem pionizacji jest trenowanie przyjmowania postawy stojącej. pacjent zsuwa porażoną nogę. nie zapominają. Leżąc na plecach. [16] Ważnym ćwiczeniem jest nauka chorego samodzielnego przejścia z leżenia do pozycji siedzącej.że pacjent zacznie unosić porażoną stopę. że cała stopa spoczywa na podłodze. W tej sytuacji należy docisnąć ją w dół poprzez delikatny nacisk za pomocą własnej stopy lub przez nacisk 51 . Ważnym zadaniem dla pacjenta jest wyrobienie prawidłowego nawyku wstawania i siadania. Ciężar ciała powinien być przenoszony przez pięty. 24: Przenoszenie ciężaru ciała na porażone ramię. Po wykonaniu tego ruchu zsuwa z łóżka zdrową nogę i podpierając się na porażonym ramieniu przechodzi do siadu. [16] Ryc. Następnie wykonuje obrót w kierunku porażonego boku. Pacjent powinien stać na prawidłowo ustawionych stopach.Ryc. 25: Ćwiczenie samodzielnego wykonywania pozycji siedzącej. Może się zdarzyć . aby znajdowały się równolegle względem siebie. Istotne jest. tak aby nie ciągnąc chorego nauczyć go wypychania tułowia w przód. które należy ustawić i kontrolować. żeby rozpocząć trening od ruchów kołyszących. wysuwa zdrowy bark do przodu i układa rękę na łóżku.

Terapeuta stabilizuje kolana chorego za pomocą własnych kolan. a następnie odrywania kończyn od podłoża. aby nauczyć przyjmowania prawidłowej postawy.[16] Jeśli pacjent opanował pozycję stojącą z naszą asekuracją to możemy wprowadzić ćwiczenia w pozycji stojącej. Rękoma chwyta pod ramionami chorego. Należy uczyć chorego przenoszenia ciężaru ciała z kończyny zdrowej na kończynę chorą i odwrotnie. Poprzez przesuniecie środka ciężkości chorego do przodu terapeuta przenosi pacjenta z siadu do pozycji stojącej.1.4. b). Ostatecznym celem w nauce przyjmowania pozycji stojącej jest przygotowanie chorego do samodzielnego wstawania z rękami splecionymi przed sobą i wyprostowanymi łokciami.[16] a b Ryc. Pacjent natomiast próbuje chwycić terapeutę w okolicy barków lub też splata dłonie za karkiem. Do tego celu może posłużyć następujące ćwiczenie. [42] 5. żeby nie dopuścić do przeprostu w stawie kolanowym kończyny porażonej. w okolicy łopatek. Ćwiczenie prowadzące do samodzielnego wstania. Ćwiczenie prowadzące do opanowania postawy stojącej. wychylać ciało chorego na boki oraz zapoczątkować postawienia pierwszych kroków. Należy pamiętać. 26: a). Ważne też jest. 52 .biodra ręką w dół. Zaopatrzenie ortopedyczne.

Zastosowanie podciągu gumowego na stopę. profilaktyka zniekształceń. Trening chodu można rozpocząć w poręczach. Ciężar zwisającej bezwładnie ręki rozciąga i uszkadza torebkę stawu barkowego powodując powiększanie szpary stawowej. zestawy bloczkowo-ciężarkowe. W konsekwencji w obrębie chorej kończyny górnej może wykształcić się zespół bolesnego barku. gdzie palce pokrywają poprzecznie ułożony kciuk. Taka łuska chroni przed zniekształceniem ręki. a nawet podwichnięcie. Aby podtrzymać bezwładna rękę można zastosować temblak z zaczepem stabilizującym. Stabilizator kolana jest skuteczny kiedy podstawowy problemem jest przeprost kolana z towarzyszącym osłabieniem funkcji mięśnia czworogłowego. Założenie łuski uzyskujemy po wcześniejszym powolnym wyproście palców. W 53 . które czasem zapewniają komfort życia. przechodzący ukośnie przez plecy nie obciąża barku i nie dopuszcza do przeciążeń w odcinku szyjnym kręgosłupa. tuż poniżej łokcia. ciężarki). przykurczmi zgięciowymi oraz utrwala wynik ćwiczeń biernych. hantle. Dodatkowym wposażeniem niepełnosprawnych osób materace i poduszki przeciwodleżynowe.Kontynuowanie ćwiczeń ruchowych. Kończyna dolna u osób z niedowładem lub porażeniem połowiczym układa się najczęściej w ustawieniu pośrednim z tendencja do obrotu zewnętrznego. W przypadku niestabilności kolana pomocnym elementem zaopatrzenia ortopedycznego jest aparat szynowo-opaskowy z blokowaniem w stawie kolanowym. Pojedyncza pętla z jednej strony podtrzymuje. można zastosować łuski z tworzywa sztucznego. próby lokomocji wspomagają przedmioty zaopatrzenia ortopedycznego. Częstym powikłaniem jest opadanie stopy i zaburzenie statyki stawy kolanowego. Miękkość temblaka i odpowiedni jego przebieg. ułatwiają wykonywanie codziennych czynności czy wręcz umożliwiają chodzenie. łóżka ortopedyczne. zapobiega jej opadaniu oraz stabilizuje ją w pozycji pośredniej. przy wydolnej stopie. w którym może dojść do przeprostu. motorki. powoduje zahamowanie dalszego rozciągania mięśni prostowników i strzałkowych co pozwala na zwiększenie wydolności chodu. porażone ramię. [8] Przy wzmożonym napięciu mięśniowym z tendencją do formowania się zaciśniętej pięści. po czym przejść do chodzenia za pomocą czwórnoga lub laski łokciowej.[28] Chorzy z niedowładem połowiczym w większości nie są zaopatrywani w przedmioty ortopedyczne. Wywiera również niekorzystny i nieprzyjemny na pacjenta ucisk na szyję. uchwyty do łazienki i ubikacji oraz sprzęt do ćwiczeń (podwieszki. Szeroki mankiet z drugiego końca podtrzymuje porażoną dłoń i palce w linii środkowej.

Okres wczesny ambulatoryjny trwa od momentu wypisania pacjenta ze szpitala (oddziału neurologicznego lub rehabilitacyjnego) do 12 miesięcy. Najważniejszymi założeniami i celem rehabilitacji tego okresu są: . dostosowanej do potrzeb indywidualnych chorego w postępowaniu usprawniająym należy uwzględnić: . .przypadkach kiedy pomimo intensywnego usprawniania utrzymuje się porażenie połowicze konieczne jest zaopatrzenie chorego w wózek inwalidzki. manipulacyjnych oraz wyższych czynności nerwowych. . Według planu kompleksowej rehabilitacji.ćwiczenia metodą PNF. . .ćwiczenia oddechowe.terapia zajęciowa. .naukę chodu. . .ćwiczenia czynne w odciążeniu.ćwiczenia manipulacyjne i chwytne ręki.[2] 54 .ćwiczenia samowspomagane.uzyskanie optymalnej sprawności psychofizycznej.2.ćwiczenia prowadzone niedowładnych kończyn.adaptacja do nowych warunków życia. Okres wczesny ambulatoryjny lub przedłużonej rehabilitacji stacjonarnej. lokomocyjnych. Główne problemy to zaburzenia funkcji motorycznych. [28] 4. licząc od wystąpienia udaru. .poprawa jakości życia. .

balkoniki. żeby zawsze zbliżać się do chorego. ruch należy rozpocząć od zdrowej kończyny.) [15] Dla poprawy jakości chodu można zastosować różnego rodzaju poręcze. w dostatecznym stopniu.16] być ustawione w pozycji wysuniętej do przodu. Należy kontrolować ramie chorego. Jeżeli nie potrafi tego uczynić. nierównych. Jeśli pacjent nie potrafi usztywnić kolana. trawie. natomiast podczas fazy wyprostu zapobiegać nadmiernemu przeprostowi. trójnogi. Jeśli jednak schodzenie po schodach wzbudza nadal strach. kule łokciowe i laski. Ryc. schody bądź inne wysokie przeszkody. Biodra powinno przytrzymując go w odcinku dalszym za rękę i w odcinku bliższym za bark. tak by na sam koniec pacjent mógł wejść i zejść ze schodów. Należy wspierać wysunięte do przodu kolano podczas zgięcia.Naukę chodu rozpoczynamy kiedy pacjent opanował. W przypadku wchodzenia na podest. żwirze. 27: Prawidłowy sposób wspomagania chorego podczas treningu chodu [16] W miarę postępów w usprawnianiu lokomocji pacjenta należy przejść do wchodzenia i schodzenia z niskich progów. W procesie reedukacji chodu ważnym czynnikiem jest też wprowadzenie chodu po różnych powierzchniach (szorstkich. Mogą one wywoływać niepożądane napięcie po stronie dotkniętej 55 . Jeśli jest to możliwe należy unikać stosowania lasek. Należy pamiętać. czy też podpórek. chodziki. Poręcze po obu stronach stopni dodadzą pewności choremu. równowagę dynamiczną w czasie stania i robienia pojedynczych kroków. asekurować go i oferować mu pomoc od strony porażonej. Pierwszy krok zawsze rozpoczyna noga sprawna. natomiast w przypadku schodzenia od porażonej. aby wytłumić nieprawidłowe wzorce odruchowe. itp. można spróbować schodzenia tyłem. [15. można mu w tym pomóc. sparaliżuje go uczucie strachu i nie będzie w stanie się poruszać.

a także odzyskanie utraconych umiejętności manipulowania przedmiotami.16] Niestety pomimo ciężkiej pracy zawsze cześć pacjentów po udarze nie będzie w stanie poruszać się za pomocą własnych kończyn. Warto też dodać. by podstawowe czynności życia codziennego stały się możliwe. sznurowania butów. gdzie chory od początku udaru wykazuje większe zaburzenia czynności ruchowej w kończynie dolnej niż w górnej. gdy przywrócenie funkcji porażonej ręki nie jest możliwe. Laski powinno się stosować w początkowym okresie treningu chodu oraz podczas sesji terapeutycznych. Ćwiczenia te związane też są z uczeniem się czynności życia codziennego w zakresie higieny osobistej (mycia się. Wówczas należy przedstawić choremu możliwości związane z poruszaniem się za pomocą wózka inwalidzkiego. polegające na sięganiu. Należy jednak pamiętać aby chodzenie przy pomocy laski nie stało się normalna procedura. [15] Ćwiczenia poprawiające funkcję kończyn górnych to przede wszystkim różnorodne ćwiczenia czynne. o tyle z kończyną górną jest gorzej. W niektórych przypadkach. [15. chwytaniu i manipulowaniu. czesania). [15] W procesie usprawniania nie można zapomnieć o ćwiczeniach manipulacyjnych i chwytnych ręki.porażeniem. Niestety o ile w kończynie dolnej występuje szybszy powrót utraconych funkcji. konieczne jest kompensacyjne usprawnianie kończyny górnej zdrowej. korzystania z telefonu komórkowego itd. że w celu wyćwiczenia opisanych funkcji często stosuje się odpowiednie przybory czy stanowiska. [26] 56 . a nawet czytania. nasilając w ten sposób wzór spastyczności. pisania. ubierania się i rozbierania. Wyjątkiem jest ognisko uszkodzenia obejmuje obszar tętnicy mózgu przedniej. Ich celem jest zwiększenie zasięgu i precyzji chwytu. przygotowywania i spożywania posiłków. wyposażone w rozmaite przedmioty. będące swego rodzaju stymulatorami do ćwiczeń.

. łącznie z higieną jamy ustnej. kąpieli i obsługi w toalecie.zdolności do samodzielnego korzystania z lekarstw. 28: Niektóre ćwiczenia manualne. rzeźbiarzy. [26] Dla poprawy funkcji kończyn górnych ważną role odgrywa również terapia zajęciowa. plastyków.percepcji wzrokowej. kontroli ruchowej 57 . .higieny. np. często przy współudziale specjalistów zwłaszcza artystycznych. zakresu ruchu. funkcjonalny) i w preorientacji zawodowej. malarzy. Spełnia trzy główne cele: psychologiczny. Często jest atrakcyjniejszą formą kinezyterapii przez większe zaangażowanie psychologiczne co ma duże znaczenie u pacjentów wymagających długotrwałego usprawniania.funkcjonalnej komunikacji i społecznej aktywności. terapeutyczny (leczniczy.pielęgnacji. muzyków. aktywnością i praca zawodową. Jest odrębną składową rehabilitacji i stanowi pośrednie ogniwo miedzy swoistymi zabiegami fizjoterapeutycznymi.42] Obszary wchodzące w zakres terapii zajęciowej są bardzo rozległe. . [25. Ich celem jest nauka i uzyskanie w możliwie największym zakresie umiejętności dotyczących: . .ubierania się. samodzielnością. Terapia zajęciowa powinna być realizowana przez wykształconych techników ergoterapii.Ryc. . a przez to niezmiernie ważne. .spożywania posiłków.

.i równowagi oraz koordynacji ruchowej. Należy wykorzystać zainteresowania pacjenta. wykonywanie „mostka”. Ośrodek mowy znajduje się w półkuli dominującej. przechodzenie do siadu i stania) stanowią istotny krok w kierunku usamodzielnienia się pacjenta. a u leworęcznych . myć się i spożywać posiłki oraz dbać o higienę osobistą. wykonywaniu prostych czynności oraz wypowiadaniu odpowiednich nazw.uwagi. radio lub telewizję.php?id=terapia Ważnym elementem rehabilitacji jest pomoc w usamodzielnianiu się w jak największym zakresie.dpskrosnice. Osoba po przebytym udarze musi nauczyć się ubierać i rozbierać. osądzania. a więc stosować wszystkie bodźce 58 . [16. Naukę mowy powinien prowadzić specjalista logopeda lub przeszkolony w tym zakresie psycholog. 29: Pacjenci uczestniczący w terapii zajęciowej. zawód. .42] Udar mózgu.pl/index. aktualną sytuację życiową. oprócz niedowładu ruchowego i upośledzenia czucia. wykorzystywania czasu. przedmiotów. rozwiązywania problemów. Źródło: www. Przywrócenie chorem samodzielności w samoobsłudze ma duże znaczenie nie tylko dla samego pacjenta.pokonywania trudności. u praworęcznych w półkuli lewej. Opanowanie czynności wyuczonych we wcześniejszych okresach rehabilitacji (obracanie się. ale również dla jego opiekunów. [25] Ryc.w półkuli prawej.zachowań interpersonalnych. powiązania międzyludzkie. pokazywaniu obrazków. może doprowadzić również do uszkodzenia wyższych ośrodków czynności nerwowych takich jak mowa. Kontakt z pacjentem można nawiązać za pomocą gestów. . W czasie wykonywania tych czynności chory przyswaja prawidłowe wzorce ruchowe. Pacjent i jego rodzina musi znać istotę afazji dzięki czemu lepiej współpracuje w procesie leczenia. tj.

Ważną wytyczną postępowania u pacjenta po udarze jest też zapobieganie następnym udarom przez zmianę stylu życia jak i przez właściwe leczenie farmakologiczne.14] 59 . Nastrój podczas nauki powinien być radosny a pomieszczenie wolne od rozpraszających uwagę zakłóceń.35] 4. uzdrowiskach oraz na turnusach rehabilitacyjnych. Problemy terapeutyczne występujące w tym okresie to głównie: .docierające do chorego.3.zespół psychoorganiczny. Rehabilitacja odbywa się głównie w poradniach i gabinetach rehabilitacyjnych. Kontynuowanie rehabilitacji w środowisku pozwala na utrzymanie wcześniejszych efektów usprawniania i dalszą poprawę.[16.13. . senatoriach. Okres późny ambulatoryjny. [2. osteoporozy.wtórne następstwa w postaci przykurczy.utrwalone deficyty. ale także od edukacji chorego. normalizację wzajemnych stosunków w funkcjonowaniu rodziny w sytuacji uczestnictwa w niej osoby niepełnosprawnej. Bardzo istotne jest także zapewnienie ciągłości właściwej rehabilitacji co zależy nie tylko od lekarza podstawowej opieki medycznej. a nawet do końca życia. Rozpoczyna się od około 12 miesiąca po dokonaniu się udaru i trwa do 2-5 lat. bólu. . poprawa samopoczucia i adaptacja do nowej sytuacji życiowej. a zwłaszcza jego rodziny. Celem jest uzyskanie przez pacjenta optymalnej sprawności ruchowej.

Dla najbliższej rodziny jest to znowu praktyczny test wiadomości w zakresie pomocy i opieki. ciąg i nacisk. Ta nadopiekuńczość doprowadza chorego do niemal całkowitego uzależnienia od osób trzecich. właściwy chwyt oraz zapewnienie odpowiednich warunków i kolejność pracy mięśni. jednak ich charakter jest nieco inny. Przede wszystkim rezygnuje się z izolowanych ruchów w pojedynczych stawach i w typowych płaszczyznach. wiotkością. że jego możliwości przekraczają jego aktualną sprawność. [26] Metoda PNF jest sposobem leczenia dysfunkcji nerwowo-mięśniowych. Ułatwianie przepływu 60 . dzięki współpracy neurologa i neurofizjologa Hermana Kabata oraz fizjoterapeutki Margaret Knott. Główna role odgrywają ćwiczenia prostych czynności codziennych. zaburzeniami koordynacji ruchu. Metody usprawniania po udarze.Wykonywanie ćwiczeń jest nadal konieczne. wzmocnienie aktywności mięśni przez właściwie stawiany opór. sztywnością. a nawet stosowane komendy. aby przeciwdziałać powstawaniu wtórnych zmian z nieczynności. siły) za pomocą torowania i ułatwiania przepływu informacji. objawiających się zaburzeniami pracy mięśniowej na obwodzie (spastycznościa. a niekiedy także przystosowanie do podjęcia pracy zawodowej. jest to swojego rodzaju sprawdzian dla chorego z zakresu samodzielności i radzenia sobie z nią. ogólnego zniechęcenia. Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF) PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation) to jedna z najstarszych metod rehabilitacyjnych opartych na podłożu neurofizjologicznym. wspieranych elementami torującymi (ułatwiającymi) takich jak: rozciąganie mięśni i elementów okołostawowych.[17] 5. Należy również kontynuować dotychczasowe ćwiczenia mające na celu zachowanie ruchomości we wszystkich stawach. głównie przez pobudzanie propriocyptorów. co skutkuje prawie całkowitą rezygnacją powrotu do zdrowia. bólów i przykurczy. Dlatego nie należy wyręczać chorego po udarze lecz pomagać mu jedynie w ostateczności kiedy widzimy. które potrafi wykonać samodzielnie. Ważna rzeczą jest. Powstała w latach 40. apatii. [42] Po powrocie do domu. aby rodzina nie wyręczała chorego w czynnościach codziennych.1. Całość ruchu jest pochodzi od świadomych ruchów czynnych pacjenta. obojętności rodziny i innych trudność codziennego życia. Spora część osób nie kontynuuje ćwiczeń ruchowych z powodu braku motywacji. XX wieku. 5. Ogólne zasady metody koncentrują się wokół kilku zagadnień.

n.[39] Używanie w czasie terapii odpowiednich wzorców ruchowych jest konieczne ze względu na przebieg anatomiczny mięsni antygrawitacyjnych oraz charakter lokomocji i możliwości uzyskania u chorego efektywniejszej rekrutacji struktur nerwowo-mięśniowych. [39] 61 . jego symetria i zdolność przenoszenia środka masy tułowia w przód. Możliwości torowania i nauki chodu wg PNF obejmują: stosowanie odpowiedniego oporu manualnego dawkowanego przez terapeutę. stabilizacje zwrotną.informacji polega na działaniach. Wzorce połączone z technikami używanymi w koncepcji PNF stanowią podstawę leczenia czynnościowego. Ponieważ sąsiadujące mięśnie są najczęściej unerwiane z tego samego poziomu. Zgodnie z założeniami metody należy w pełni zaktywizować receptory narządu ruchu. W nauce chodu hemiplegika wykorzystuje się również techniki PNF: rytmiczne pobudzanie ruchu. których celem jest przejęcie funkcji przez ośrodki korowe sąsiadujące z polami uszkodzonymi. wzorców ruchowych. miednicy i kończyn) oraz pracę pośrednią poprzez wykorzystanie zjawiska przeniesienia pobudzenia napięcia mięśniowego (irradiacja). Maksymalne zwiększanie odbieranych informacji. W metodzie PNF ważna role odgrywa analiza i nauka chodu. krótki impuls użyty w celu wyzwolenia odruchu stabilizującego lub powolny. Jedne z najbardziej istotnych aspektów to: stabilny tułów.. które wykonuje się zawsze w płaszczyźnie skośnej i przez zaakcentowanie elementu rotacji. Cel ten osiąga się przez zastosowanie tzw. dlatego maksymalne pobudzanie danej grupy mięśniowej umożliwia zwiększanie aktywacji mięśni o podobnej funkcji. Opór w metodzie PNF jest podstawową techniką pobudzającą bodźce aferentne i dlatego zastosowanie oporu umożliwia pełne wykorzystanie synergii mięśniowych.u. głowy oraz kończyn górnych i dolnych. uruchamia mechanizmy kompensacyjne i naprawcze. które trafiają do wyższych pięter o. aproksymacji (szybki. tułowia. Obejmują one wzorce ruchu łopatki. długotrwały nacisk powodujący wzmożenie napięcia mięśniowego) i trakcji. kombinację skurczów izotonicznych i odtwarzanie ruchu. miednicy. zastosowanie kombinowanych wzorców ruchowych( łopatki.

ponieważ wymaga on odpowiedniego dopasowania rozkładu oraz wielkości napięcia posturalnego. a prawidłowy ruch nie może odbywać się w nieprawidłowej pozycji. ale także hamować nieprawidłową aktywność odruchową. [39] 5. obręcz barkowa i biodrowa) można wpłynąć nie tylko regulująco na stan i rozkład napięcia mięśniowego. z którego może być zapoczątkowany.2. [26] 62 . że pewne zmiany w ułożeniu ciała wpływają modyfikująco na spastyczność. przeprowadzony i skutecznie kontrolowany. Całość metody ukierunkowana jest przede wszystkim na zwalczanie spastyczności. takie jak: okres wiotkości. Pracując z osobami po przebytym udarze mózgu i stosując powszechne wówczas ćwiczenia rozluźniające relaksacyjne zauważyli. Metoda usprawniania neurorozwojowego. która jest źródłem zaburzeń czucia ruchu. że każdy wzorzec ruchowy ma swój układ posturalny. Po dalszych obserwacjach doszli do wniosku. ze poprzez zmianę ułożenia pewnych segmentów ciała (głowa. także tą samą droga wyzwalać aktywność prawidłowych reakcji postawy. XX wieku przez Bertę i Karela Bobath.a b c Ryc. Odzyskiwanie prawidłowej sprawności ruchowej nie może odbywać się na bazie nieprawidłowych odruchów i wzorców ruchowych. spastyczności i względnego wyzdrowienia. Stwierdzili także. została stworzona w połowie lat 40. [27] Metodzie tej uwzględnia się okresy choroby. 30: Wykorzystanie metody PNF podczas nauki chodu. Koncepcja neurorozwojowa wg Bobath.

nauka pewnego chodu zwrócenie szczególnej uwagi na funkcję chwytną ręki (izolowane ćwiczenia palców. wówczas gdy niedowłady i porażenia mają jeszcze charakter wiotki. [41] Podstawą postępowania jest hamowanie i ułatwianie. Stopniowe zwiększanie aktywności mięśni zginaczy w obrębie kończyny górnej i prostowników kończyny dolnej (mniejsza możliwość wykonania ruchów dowolnych) Zmniejszenie synergii. zaburzenie czucia po stronie porażonej. usprawnianie kończyny górnej. szyja. stania i chodzenia. ćwiczenia czynności dnia codziennego. Ułatwianie jest bezpośrednio związane z hamowaniem. ćwiczenia równoważne w klęku podpartym i prostym. obręcz barkowa. Kinezyterapia w tym okresie obejmuje ćwiczenia zmian pozycji ciała w łóżku. brak czucia po stronie porażonej. główną uwagę zwraca się na właściwe ułożenie pacjenta w łóżku i układ ciała w różnych pozycjach. opozycji kciuka) wiotkość Narastanie spastyczności Zdrowienia i zmian utrwalonych Tab. Wykorzystuje się tylko te punkty kluczowe lub ułatwia się ruchy przez specjalne techniki ułatwiania. stopniowy powrót ruchów czynnych. analityczne ćwiczenia poszczególnych faz chodu wprowadzenie ruchów globalnych. brak reakcji równoważnych obronnych po tej stronie. palce). nauka czynnej zmiany pozycji. Pozycję ciała zmienia się co 2 godziny. Założenie to oparte jest na zmianie ułożenia punktów kluczowych głównych (głowa. prowadzone zgodnie z sekwencją rozwojową (od centrum do obwodu. przygotowanie do siadania. pracę nad kontrolą kończyny dolnej oraz ćwiczenia równowagi. Poprzez hamowanie można wpływać na przywrócenie fizjologicznego napięcia mięśni. ćwiczenia stawów bliższych pionizacja pacjenta.Etap choroby Charakterystyka obniżone napięcie mięśniowe. działanie przeciwodleżynowe i przeciwprzykurczeniowe terapeutyczne: ćwiczenia przyprzjmowania ciężaru ciała przez kończyny porażone. najpierw ruchy w płaszczyźnie strzałkowej. dalsze selektywne ćwiczenia stawów w pozycji siedzącej i stojącej. obręcz biodrowa) i punktów kluczowych pomocniczych (nadgarstek. które już samo przez się przeważnie ułatwia normalną aktywność ruchową. stopa. uwolnienie od synergii stawów dalszych Postępowanie pielęgnacyjne: ułożenie pacjenta. 63 . Wyróżnia się IV etapy usprawniania: Etap I: bezpośrednio po zachorowaniu. 2: Okresy chorobowe ogniskowego uszkodzenia mózgu wg Bobach. [26] Całość usprawniania powiązana jest z okresami choroby. następnie czołowej i poprzecznej ).

Etap II: u pacjenta zaczyna się już pojawiać spastyczność. pogorszenia sytuacji ekonomicznej. gniew. co się wiąże z obniżeniem jakości życia. flustracja. [26] Rozdział III Rehabilitacja neuropsychologiczna. Etap III: uwagę koncentruje się na doskonaleniu chodu i czynności kończyny górnej. zawodowej. przechodząc stopniowo do ćwiczeń chodu. W efekcie u chorego dochodzi do zmniejszenia aktywności społecznej.[15] Udar mózgu może być przyczyną występowania wielu zaburzeń psychicznych i wywiera znaczący wpływ na dalsze życie. Chory może mieć problem z kontrolowaniem własnych emocji. W znacznym stopniu utrudniają 64 . czy inne reakcje odmowne nie są tylko problemem związanym z ich przeżywaniem. Musi obejmować wszystkie elementy wpływające na jakość życia i wymaga przywrócenia wzajemnych stosunków między chorym a rodziną i przyjaciółmi. Wynika to zazwyczaj z upośledzonej sprawności ruchowej. Etap IV: polega na dalszym doskonaleniu funkcji ręki. Może popaść w depresję lub łatwo wpadać w zakłopotanie. emocjonalnych oraz funkcji poznawczych. Zaburzenia emocjonalne jak przygnębienie. stać się bardzo wrażliwy lub też łatwo się denerwować. strach. Rehabilitacja to coś więcej niż tylko usprawnianie sprawności ruchowej i poprawa funkcji osoby niepełnosprawnej. zaburzeń komunikacyjnych. niepokój. zmierza się do wykonywania ćwiczeń przez pacjenta znajdującego się w pozycji siedzącej i pionowej. wrogość.

Niepokój można zwalczać ostrożnym i odpowiednim tłumaczeniem na czym polega sam udar i problemy z nim związane. unika kontaktów z innymi ludźmi. które uniemożliwia normalne życie i zaburza funkcjonowanie człowieka w wielu jego sferach. Powinno się zachęcać do pomocy w zajęciach domowych. aby osoba. by pogodzić się z utratą poprzedniej normalności i zaakceptować własny odmieniony wizerunek oraz zmiany w sposobie życia.15] Inną odmiana jest depresja kliniczna. należy powtarzać to często ponieważ jest to pacjentowi potrzebne. Nasilenie się depresji zależy od indywidualnej oceny sytuacji przez pacjenta oraz jego charakteru przed udarem. Udar jest przyczyna tragedii i czasem trzeba nawet kilku lat. Sprawia. niewytłumaczalna męczliwość. który doświadczył udaru jakiś czas temu i jest bardziej zaawansowany w procesie rehabilitacyjnym. Chorego trzeba uspokajać i mieć dużo optymizmu co do przyszłej poprawy.[15. Pomocne może się okazać to. bez nadziei spogląda w przyszłość. [15. która dopiero co doznała udaru. Każdy osiągnięty postęp podnosi morale. Osoby takiej nie wolno pozostawiać samej na dłuższy czas. zaniedbuje swoje obowiązki. aby członków rodziny cierpiącego na depresje poinstruować na temat sposobu jego traktowania.współprace podczas rehabilitacji ruchowej. nie jest zdolny do podejmowania najprostszych aktywności. negatywnie myśli o sobie i świecie. bóle głowy i zaburzenia behawioralne.21. jeśli nawet wydaje się. że wiąże się z licznym zespołem objawów. namawiać do wyjścia z domu. przestaje widzieć sens robienia czegokolwiek. Ważne jest. że człowiek traci zainteresowanie sprawami dnia codziennego. aby usprawnianie łączyć z psychoterapią.16] Na naturalną depresję składają się niepokój i smutek. gdyż stopień poprawy jest zawsze niewiadomą. że tego nie słyszy lub nie rozumie. dlatego bardzo ważne.[15] Chory powinien nawiązywać kontakty z innymi osobami po przebytym udarze i z ich rodzinami. Organizowanie co jakiś czas spotkań małych grup chorych w celu wspólnego wykonywania ćwiczeń oraz utrzymywania 65 . senność. trwa znacznie dłużej. Różni się od depresji naturalnej pod wieloma względami. utrata ciężaru ciała. [1. Jej objawy to nadmierny niepokój. Błędem jest określanie limitów czasowych. spotkała się z „doświadczonym udarowcem”. Konieczna jest pomoc psychiatry. należy do niej mówić. Depresja na jaka cierpią udarowy jest reakcja naturalną i niestałą na wszelkie nieodwołalne zmiany w dotychczasowym trybie życia. przygnębienie lub gniew. 32] W początkowym okresie udaru dość powszechnym zjawiskiem jest depresja. powoduje ogromne cierpienie psychiczne i jest bolesnym doświadczeniem emocjonalnym. Smutek natomiast trwa dłużej. Przede wszystkim tym.

Nagminne ściskanie piłeczki (np. popełniane najczęściej: 1. ale nie ściskanie. tenisowej). Niestety. może być pomocne w rozwijającym się zespole „bark-łopatka” z wiotkimi mięśniami i 66 . zwykle trafia do domu. Po leczeniu szpitalnym. Takie ćwiczenie pobudza i umacnia pierwotny odruch chwytny reki. Oto niektóre z nich. Piłeczkę można zastosować kiedy nie wywołuje ona odruchu chwytnego ręki. ale zarazem prowadzi w dosyć szybkim tempie do nieuleczalnej szponiastej dłoni oraz zwiększa spastyczność całej kończyny górnej. Układanie jej w ręce. którzy nie posiadają dostatecznej wiedzy i doświadczenia. Rehabilitacją chorych zajmują się więc najbliżsi. gdzie pacjent po udarze miał zapewniona kompleksową i fachowa rehabilitacje. [16] Rozdział IV Błędy w rehabilitacji. nawet doświadczeni rehabilitanci czasami popełniają podstawowe błędy przy usprawnianiu chorych lub ich wiedza nie podąża wraz z przemijającym czasem i nowymi metodami .stosunków towarzyskich urozmaica proces usprawniania i zachęca do ciągłej rehabilitacji.

Używanie nadmiernej siły przez terapeutę w biernym rozciąganiu i prostowaniu mięśni spastycznych wyzwala narastający skurcz i może się skończyć zerwaniem włókien mięśniowych. depresja chorego. Jeżeli chcemy uzyskać np. strony porażonej. Badanie typu. układanie łóżka pod ścianą nie zawsze są pomocne. Siła bowiem jest jedną z licznych składowych normalnego ruchu i zwykle najmniej ważna w uszkodzeniach mózgu. Stawianie łóżka pod ścianą od strony porażonej chorego. Badanie siły mięśni. utrwala nadaktywność strony zdrowej. Sposobem mierzenia poprawy stanu pacjenta nie może być stan siły mięśni porażonej kończyny. „proszę ścisnąć moją rękę” lub „proszę zgiąć kończynę górną przeciw mojemu oporowi”.[15] 3. Unoszenie się zdrową ręka za zwisające podciągniki lub na barierkach przyłóżkowych powodują odruchy wyprostne. zaburzenia funkcji poznawczych i zaburzenia mowy stanowią problem z którym trzeba się uporać. Wszystkie te czynniki powodują. niepokój.[15. natomiast podciąganie się przy użyciu ręki porażonej wzmaga odruch chwytny i może dojść do podwichnięcia stawu ramiennego. zaparć. Brak motywacji. silny stres. barierki i poręcze. które błędnie uważane jest za ułożenie bezpieczne. pełne zgięcie grzbietowe nadgarstka musimy zacząć od całkowitego zgięcia dłoniowego nadgarstka. że pacjent nie skupi się odpowiednio na ćwiczeniach. trudności z oddychaniem. Rehabilitacja.ewentualną sztywnością lub nadmiernym wyprostem stawów śródręcznopaliczkowych.33] 4.33] 67 . która nie uwzględnia tych utrudnień przestaje mieć sens. zalegań stolca.[15] 2. [15] 5. Przed ćwiczeniami należy poznać stan emocjonalny pacjenta oraz czy nie ma zatrzymania moczu. są stratą czasu i dodatkowo powodują wzrost patologicznego napięcia mięśniowego. [15. „Lejce”.

Błędnym rozumowaniem jest. ból nie jest zawsze odczuwany. Gdy noga zgina się i prostuje w stawie biodrowym. Powoduje to przerzucanie jeszcze większego ciężaru na nogę zdrową i pogłębia szkody. aby zregenerował siły. Powoduje to siłowe rozciąganie porażonej ręki doprowadzające do uszkodzenia. Przed ćwiczeniami pacjent nie musi się przebierać. pozwalający na wykonanie co jakiś czas ćwiczeń. Zmuszanie pacjenta do stawiania najpierw nogi z niedowładem podczas nauki chodzenia. Powrót chorego do łóżka nie oznacza poddania się. Jeśli się tego nie uzyska. Kiedy pacjent prosi o przerwę w ćwiczeniach. Powoduje to utrwalenie kalectwa. Najważniejsze jest chodzenie. Próba wykonania pełnego zakresu ruchu w stawie ramiennym.33] 68 . nie należy oskarżać go o brak motywacji i hartu ducha. Jeszcze gorzej. chodzenie powoduje uczucie niepewności i stymuluje nieprawidłowe wzorce ruchowe. U pacjenta z zaburzeniami czucia. [15. że uszkadza się strukturę stawy lub dokonuje się uraz. [15] 11. Jest to męczące i nie przypomina to chodzenia. Nie należy stosować w rehabilitacji osób po udarze roweru i innych podobnych urządzeń wymuszających ruch pedałowania. Błędnym stwierdzeniem jest: jeżeli boli. aż do momentu wystąpienia urazu. że działa. Należy ubrać chorego w strój nie krępujący ruchów. Prowadzenie ćwiczeń powinno być bezbolesne. gdy noga jest przymocowana na pedale. powoduje to serię spustoszeń.6. Pedałowanie poprawia ruchomość. [15] 12.[15] 10. że pacjent straciłby dużo czasu i sił na przebieranie. [15] 8. znaczy. aby zapobiec wypadaniu. Nie zawsze ubranie jest odpowiednie do ćwiczeń. Takim przykładem jest przymocowanie ręki porażonej do bloczka. To stwierdzenie jest błędne ponieważ najważniejsze jest kontrolowanie postawy wobec sił ciężkości. [33] 9. Należy choremu dać chwile odpocząć. Jeśli pojawił się ból oznacza to. Może spowodować uraz. [33] 7. a następnie naciska przodostopiem. To mylne stwierdzenie powoduje. Przy takiej próbie chodzenia noga porażona może być tylko wyrzucana do przodu jako pierwsza. aby pacjent mógł samodzielnie ją podnosić i opuszczać. że spastyczność się zwiększa. może utrudniać ruchy.

leczenie czynników ryzyka udaru . [24] Głównymi elementami profilaktyki wtórnej są: .Rozdział V.leczenie lekami przeciwzakrzepowymi. Profilaktyka po udarze mózgu. .leczenie antyagregacyjne (przeciwpłytkowe). . Profilaktykę w udarze mózgu można podzielić na: Wtórną .zmiana trybu życia.jakakolwiek forma działań mających na celu zredukowanie ryzyka lub zapobieganie rozwojowi incydentów związanych z udarem mózgu. 69 .

patogeneza. . Kolejny udar ma najczęściej taką samą etiologie jak poprzedzający. Częstość nawrotu zależy od podtypu udaru i jest najwyższa u pacjentów z udarami zatorowymi pochodzenia sercowego oraz w przypadkach znacznego zwężenia tętnic szyjnych.nadużywanie alkoholu.zaburzenia lipidowe. podczas gdy po krwotokach w 42% przypadków mogą wyst1pić udary niedokrwienne. Po udarach niedokrwiennych 5% nawrotów stanowią udary krwotoczne. U części chorych. w celu ustalenia etiologii i czynników ryzyka oraz określenia i wdrożenia właściwego postępowania profilaktycznego już w trakcie hospitalizacji chorego w szpitalu. [4] Celem profilaktyki pierwotnej jest obniżenie tzw. W krwotokach mózgowych (po wykluczeniu tętniaków) ryzyko nawrotowych krwawień wynosi 3–7% w ciągu roku i 19% w ciągu 5 lat.jakakolwiek forma działań mających na celu zredukowanie ryzyka lub zapobieganie rozwojowi udaru mózgu u osób bez tej choroby.nadciśnienie tętnicze. pogarszają poudarową sprawność ruchową i wydłużają czas hospitalizacji.chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych. .cukrzyca.mała aktywność fizyczna. a także zlokalizowanie udaru może być inne. 70 .palenie papierosów. [24] Pierwotna . modyfikowalnych czynników ryzyka. Każda osoba dotknięta udarem mózgu powinna być poddana badaniom najszybciej jak to możliwe.migotanie przedsionków. takich jak: . .choroba niedokrwienna serca. [29] Nawrotowe udary mózgu są częstym następstwem przebytych udarów i odpowiadają za znaczną zachorowalność oraz śmiertelność u osób z chorobami naczyniowymi mózgu.. . dotyczy to głównie udarów zatorowych pochodzenia sercowego. szczególnie z zatorami pochodzenia tętniczego i udarami zatokowymi. . Zmniejszają szanse przeżycia. . .

to przebieg choroby jest zwykle łagodniejszy. W zakresie zmiany trybu życia i leczenia czynników ryzyka udaru profilaktyka wtórna odpowiada w zasadzie profilaktyce pierwotnej. Ograniczenia ruchowe są niwelowane przez leczenie ruchem przy czynnym udziale chorego. jest odpowiedzialny za prace zespołu. Jeżeli udaru doświadcza pacjent z prawidłowo leczonym nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą. 34] Podsumowanie. a prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań znacznie mniejsze. [3. Zadaniem efektywnej profilaktyki pierwotnej jest zapobieganie kolejnemu udarowi mózgu u chorych po przebytym udarze.. Lekarz kierujący zespołem rehabilitacyjnym stwierdza stopień zaburzeń neurologicznych. Udar mózgu należy do najczęściej występujących chorób neurologicznych. Psycholog definiuje i problemy poznawcze i zaburzenia emocjonalne oraz 71 . jak również zmniejszyć jego niepełnosprawność. Znaczny odsetek pacjentów pozostaje w różnym stopniu niepełnosprawności. Logopeda określa i leczy zaburzenia funkcji mowy oraz dysgrafię. ustala realne cele rehabilitacji oraz zapewnia opiekę lekarską. ale także przyczynia się do zmiany naturalnego przebiegu tego schorzenia. zdolności do samodzielnego poruszania się i redukcji wzmożonego napięcia mięśniowego. Profilaktyka pierwotna chorób naczyniowych wpływa nie tylko na zmniejszenie zapadalności na udar. Może uchronić go przed szeregiem powikłań. Rolą fizjoterapeuty jest dążenie do uzyskania maksymalnej poprawy sprawności ruchowej.otyłość. Odpowiednie zindywidualizowane postępowanie rehabilitacyjne odgrywa ogromną rolę w usprawnianiu pacjenta.

W przypadku wielu funkcji jest to nawet kilka godzin treningu dziennie. Wytyczne postępowania u chorych po udarach mózgu Postępy Rehabilitacji Tom XVIII z. 72 . 2004. Proces rehabilitacji powinien trwać. Wpływ depresji poudarowej na stan funkcjonalny i jakość życia chorych po udarze mózgu. J. Czas trwania rehabilitacji zależy od przyjętego celu. Jeżeli osiągnięcie tego celu jest niemożliwe. że w kolejnych ocenach odnotowuje się postęp. Terapeuta zajęciowy ma za zadanie nauczyć niezależności pacjenta w wykonywaniu czynności dnia codziennego. 5. Członkowska A. Pierwotna profilaktyka udaru mózgu. Skuteczność rehabilitacji zależy od jej intensywności. 2. Bibliografia. 2004. Udar mózgu – podręczny atlas. Zalewski D. Czarnicki J.. Jeżeli nie ma dalszej poprawy. Diener H-Ch. 6... dopóki obserwuje się obiektywny wskaźnik poprawy. Przewodnik Lekarza 2001/4. Forsting M.. ewentualnie jedno i drugie. 1997. 3.monitoruje ich poprawę. 3. Wrocław. Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej. to następnym zadaniem jest wprowadzenie technik kompensacyjnych.. 4. tzn. Postępy Rehabilitacji Tom XII. Przewodnik Lekarza 5/2001.. Nyka W. 2. Chory po przebytym udarze mózgu – w gabinecie lekarza rodzinnego.. z. 1998. Warszawa. należy zmieniæ cel lub metodykę usprawniania. Cywińska-Wasilewska G.. Brola W. 11. Członkowska A.. Urban&Partner.. Najbardziej pożądany cel to całkowite odtworzenie utraconej funkcji. 1. Mirowska D. zastępujących bezpowrotnie utraconą funkcję.. Garrison S. PZWL.

Tom1. 2004.. Przegląd danych naukowych.. Nyka W. Warszawa. Narodowy program profilaktyki i leczenia udaru mózgu. Limberski P. Clarke A. 12. PZWL. 20. Kwolek A. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008. 2006. Limberski P. Kozubski W.Korfel A. 1999. Mazur R. 3) „Postępowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu”. Postępy Rehabilitacji. P. Rehabilitacja Medyczna tom7. Rehabilitacja Medyczna. Gdańsk 2004. Postępowanie w przypadkach podwichnięcia barku z obniżonym napięciem mięśniowym. Majkowski J.. Stason W. Patologia. P. Suplement Nr 6. 19.. Wczesna rehabilitacja i profilaktyka powikłań po udarze mózgu.. 1996.: przekład Cieślar.. Kozubski W... Kumar V. 2004.. Kraków. Zasady i strategia. 11. Gresham G. 17. L.. Tom XVI z. 4 (supl. Nr 2. 2008. 13.. Podstawy kliniczne neurologii.. Kwolek A. S.E. Prusiński A. 2004. Warszawa. Postępy Rehabilitacji. 22.. 2.. PZWL.. 23.. Prawidłowe zaopatrzenie ortopedyczne ważnym czynnikiem w procesie rehabilitacji chorych po udarze mózgu. Rehabilitacja po udarze mózgu.. z 2. PZWL..7.. Książkiewicz B.B. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2001. Neurologia. Choroby układu nerwowego. 18. Warszawa. Cotran R. Laidler P. Helliwell. Warszawa. Itman W. 16. 2002. Postępowanie i profilaktyka powikłań w ostrej fazie udaru mózgu z uwzględnieniem wczesnej rehabilitacji. PZWL. Neurologia i Neurochirurgia Polska Suplement 3/2008. Pielęgniarstwo neurologiczne. Jaracz K.. 24. 21. 73 . 9. 1998. Urban&Partner.. z. Tom XII. „Profilaktyka wtórna udaru mózgu”. Rehabilitacja po udarze mózgu: ocena stanu pacjenta. Postępowanie rehabilitacyjne po udarze mózgu... Robbins S.. English S.. Postępy Rehabilitacji. 42. 1997.W. 2005. Kozubski W. 1. Malczewski D. Nr 1 2003.. 8. Mazur R.. Udar mózgu w praktyce lekarskiej. Rehabilitacja w leczeniu i wtórnej profilaktyce udaru mózgu. Wrocław.. PZWL. Kozubski W. Morley A. 1998. Terapia Tom 13 10/2005.M.. 15. PZWL. Duncan P.c. Warszawa. wskazania do rehabilitacji i sposób postępowania. Via Medica. Warszawa. Lorenzo C. Usprawnianie po udarze mózgu: poradnik dla terapeutów i pracowników podstawowej opieki zdrowotnej. Elipsa-Jaim s. 10. Udary naczyniowe mózgu diagnostyka i leczenie. 14. Tom X.

nr 2.. Physioterapy Canada. 38. Zaborek S. Przewodnik Lekarza vol. Siebert J. cz. Tom XII. 29. 54(3). Gieremek K. 9 tom 9. II. 74 .. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1999. 1999.. Polska Medycyna Rodzinna. Milewska D. M.. Podstawy Fizjoterapii. 2004/6. Rożanowska K. Kraków. 39. Wolny T. Rotter I. Nowotny J. 112. Kasper. 41. Warszawa. Kraków 2006.. Zespół ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Czupryna K. Zdrowie Publiczne 2002.. Via Medica. Kasper. Warszawa. Postępy Rehabilitacji. Brodowski J. Gieremek K.. Ryglewicz D. Wręźlewicz E. Kraków. Prusiński A. 42. Nowotny-Czupryna O.25.. z. Kozubski W. Karakiewicz B. Zapobieganie udarom mózgu – profilaktyczna funkcja pielęgniarki. Ścidło L.. Saulicz E. Domagalska M. 2007. 28. Nyka W. cz. Wyd. 34. Gnat R... Szczeklik A.. 37.. Wpływ aktywności zawodowej na jakość życia po udarze niedokrwiennym mózgu. 2.. Gdańsk. Udar Mózgu. Diagnostyka obrazowa w udarze mózgu. Czupryna K. 33. PZWL. Podstawy Fizjoterapii. Rehabilitacja Medyczna. Kinezyterapia. „Wykorzystanie metody PNF u chorych po udarze mózgu” Rehabilitacja w Praktyce 3/2008. Neurologia praktyczna. Tom II.... 32.. 2001. Wyd. Medycyna Praktyczna. 2003. 31... Wyd. Bulski T. 2004. 2005. Suplement 4.. Parcheta E. 35. Domżał T.. Szopa A... 2006. Epidemiologia afazji u chorych z udarem mózgu... Domagalska M. Wyd... „Udar mózgu”. wyd.. Wyd.III.. Udar Mózgu. Niedokrwienne udary mózgu. tom7 nr1. 36.. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008.M. Kraków. 2002. Saulicz E. Suplement 1. Rumińska A. „Przegląd literatury poświęconej neuroplastyczności mózgu i jej implikacjom dla fizjoterapii udaru mózgowego”. Prusiński A... Zębaty A. 3) „Rehabilitacja po udarze mózgu”.. Nowotny-Czupryna O.. Saulicz E. „Kasper” 2003. Suplement 1. Nowotny J.. 26. 1999. Postępowanie diagnostyczne i terapia w ostrym okresie udaru. Stosowane zaopatrzenie ortopedyczne w niedowładach połowiczych pochodzenia mózgowego. 2004. tom 6. Bielsko-Biała. PZWL. 30.. Choroby wewnętrzne. tom II. Majcher P.. 4 (supl. Postępowanie w Ostrym Udarze Niedokrwiennym Mózgu. Szczudlik A. Walecki J. 27. A-Medica Press.. Skwarcz A. 2006.. 40.

48. 46.dpskrosnice. 45. www.pl/file.dbajoserce.wikimedia.php?id=143.udarmozgu..php?id=udar_mozgu&sid=4.org/wikipedia/commons/thumb/. 44. www. Rehabilitacja neurologiczna chorych w domu. www. www.upload. 75 .pl.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans. www. PZWL.pl/index.fizjoterapeutom. Warszawa. 47.pl/choroby. www. Zielińska-Charszewska S.42. 43. 1986.ikard.php?id=terapia.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful