PODHALAŃSKA PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W NOWYM TARGU

INSTYTUT FIZJOTERAPII PRACA DYPLOMOWA

Paweł Kobylański

REHABILITACJA PO UDARZE MÓZGU

Praca napisana w Instytucie Fizjoterapii pod kierunkiem prof. dr hab. Jana Dobrogowskiego

1

Nowy Targ 2009 r.

SPIS TREŚCI: Wstęp…………………………………………………………………………………………..3 Cel pracy……………………………………………………………………………………….4 Rozdział I. Udar mózgu………………………………………………………………………..5 1. 2. Definicja i klasyfikacja udaru……………………………………………………...5 Etiologia i patofizjologia…………………………………………………………...6 2.1. Główne przyczyny udaru………………………………………………..6 2.2.Czynniki ryzyka………………………………………………………….7 3. Obraz kliniczny……………………………………………………………………..9 3.1. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego………………………………..9 3.1.1. Udar niedokrwienny zakrzepowy………………………….11 3.1.2. Udar niedokrwienny zatorowy……………………………..12 3.2. Obraz kliniczny udaru krwotocznego………………………………….15 3.2.1. Krwotok sródmózgowy……………………………………15 3.2.2. Krwotok podpajęczynówkowy………………………….…16 4. Skutki i następstwa udaru…………………………………………………………18 4.1. Porażenie i niedowład połowiczy……………………………………...18 4.2. Zaburzenie funkcji informatyczno-poznawczych………………..…….20 5. Diagnostyka w udarze mózgu…………………………………………………..…21 5.1. Badanie lekarskie………………………………………………………21 5.2. Badania obrazowe w udarze mózgu…………………………...……….23 5.3. Inne badania……………………………………………………………26 Rozdział II. Rehabilitacja po udarze mózgu……………………………………….…………27 1. Cele rehabilitacji………………………………………………………………….27 2. Kompleksowość postępowania po udarze mózgu…………………………..……28 3. Czynniki utrudniające rehabilitację………………………………………………30 4. Etapy rozwoju udaru…………………………………………………………..….31 4.1. Okres wstrząsu mózgowego…………………………………………...31 4.2. Okres hipotonii…………………………………………………….…..31

2

4.3. Normalizacja napięcia mięśniowego…………………………..………31 4.4. Okres hipertonii…………………………………………………..……32 5. Rehabilitacja w poszczególnych okresach leczenia udaru………………………..33 5.1. Okres wczesny szpitalny……………………………………………….33 5.1.1. Środki zapobiegające powikłaniom………………………..35 5.1.2. Uruchamianie pacjenta po udarze mózgu……………….....42 5.1.3. Pionizacja i związane z nią ćwiczenia…………………..…45 5.1.4. Zaopatrzenie ortopedyczne…………………………...……50 5.2. Okres wczesny ambulatoryjny lub przedłużonej rehabilitacjistacjonarnej………………………………………………52 5.3. Okres późny ambulatoryjny……………………………………...……57 6. Metody usprawniania po udarze………………………………………………....58 6.1. Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF)……………..58 6.2. Koncepcja neurorozwojowa wg Bobath……………………………….60 Rozdział III. Rehabilitacja neuropsychologiczna………………………………………...…..63 Rozdział IV. Błędy w rehabilitacji……………………………………………………………64 Rozdział V. Profilaktyka po udarze mózgu……………………………………………….…67 Podsumowanie…………………………………………………………………………….….69 Spis treści………………………………………………………………………………..……70 Streszczenie………………………………………………………………………………...…?? Oświadczenie…………………………………………………………………………………??

3

Wstęp. Typowy przebieg powrotu do zdrowia polega na powracaniu siły mięśniowej. Rocznie na świecie z powodu udaru umiera 4. U osób starszych całkowita liczba udarów jest większa wśród kobiet niż wśród mężczyzn. systematyczności i pewnej wiedzy o układzie nerwowym. [34] Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci.2 mln w krajach wysoko uprzemysłowionych.6 mln ludzi. w tym 3. Powrót do zdrowia po udarze jest procesem naturalnym. Metody rehabilitacji maja za zadanie wyrobić u pacjenta kompensacyjną sprawność dla zastąpienia ubytków czynnościowych. jak w przypadku zawału serca. o tyle jego następstwa i powikłania mogą towarzyszyć pacjentowi do końca życia. wymaga jednak czasu. Poza tym współczynnik ten jest zależny od przyczyny udaru: W krwawieniu śródczaszkowym jest trzykrotnie wyższy niż w udarze niedokrwiennym. natomiast umieralność należy do jednej z najwyższych (80/100 tysięcy ludności/rok) i nie wykazuje tendencji spadkowej. ale związane jest to z faktem. [4. że w ostatnich dziesięcioleciach dzięki intensywnemu leczeniu chorych ze świeżym udarem na oddziałach udarowych uzyskano znaczne zmniejszenie wczesnej śmiertelności. które zachorują na udar umierają częściej niż mężczyźni (60. zasadniczą rolę w obniżeniu umieralności odegrała jednak skuteczna profilaktyka. że kobiety żyją dłużej. O ile sam udar mózgu poprzez specyficzną dynamikę obrazu klinicznego i szybkość narastania objawów jest procesem trwającym niezbyt długo. gdzie stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 5:1. Różnica jednak nie jest tak znaczna. a przy ponownym udarze współczynnik śmiertelności jest wyższy o około 25% niż przy pierwszym udarze. Śmiertelność w pierwszych trzech miesiącach od zachorowania wynosi około 20%. Pomimo. Ponadto kobiety. wysiłku.6] Udar mózgu występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. [4] Najlepszym lekiem po udarze jest rehabilitacja.8 %). który postępuje od mięśni 4 . ale również osoby opiekujące się nią oraz pośrednio – poprzez koszty pomocy medycznej i socjalnej – całe społeczeństwo. Główną przyczyną niepełnosprawności w krajach rozwiniętych jest udar mózgu. Zapadalność na udary mózgu w Polsce kształtuje się na średnim europejskim poziomie (około 170/100 tysięcy ludności/rok). Stanowi on problem medyczny obciążający nie tylko osobę chorą.2 mln w krajach rozwijających się i 1.

33] Cel pracy. Dzięki temu część pacjentów po udarze powraca do sprawności. 5 . Celem niniejszej pracy jest przybliżenie problemu jakim jest postępowanie rehabilitacyjne w udarze mózgu.proksymalnych do dystalnych. [6. Zmiany te w kończynach górnych przebiegają inaczej niż w kończynach dolnych.

Ze względu na mechanizm powstawania udar niedokrwienny dzielimy na udary powstałe na skutek zatoru naczyń mózgowych oraz na skutek zakrzepu naczyń mózgowych. zakrzepem lub zatorem tętnic mózgowych. Wielki Słownik Medyczny PAN przedstawia udar jako: „nagłe wystąpienie mniej lub bardziej rozległych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu. że podłoże choroby stanowi uszkodzenie naczyń. z utratą lub bez utraty świadomości.Rozdział I. Natomiast w udarach krwotocznych wyróżnia się krwotok sródmózgowy i krwotok podpajęczynówkowy. Procentowo można przyjąć. Definicja i klasyfikacja udaru. [30] Podział udarów mózgu na krwotoczne i niedokrwienne jest najbardziej tradycyjnym podziałem tej choroby. spowodowane krwotokiem mózgowym. [31] 6 . Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia z 1976 roku udar mózgu to: „zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym pojawieniem się ogniskowych lub globalnych zaburzeń czynności mózgowia – jeżeli nie doprowadzą wcześniej do zgonu – utrzymują się dłużej niż 24 godziny i nie maja innej przyczyny niż naczyniowa”. a 15-20% stanowią udary krwotoczne. Dopiero jednak w XVII wieku Johann Jakob Wepfer przeprowadzając badanie sekcyjne doszedł do wniosku. 1. że 80-85% udarów ma charakter niedokrwienny. Udar mózgu. Zespół kliniczny zależy od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia”. Pojęcie udaru mózgu używane już było w starożytności.

Etiologia i patofizjologia.Ryc. Źródło własne. malformacje tetniczo-żylne i naczyniak jamisty występujący zwykle u ludzi młodych. które występuje u 70-80% chorych z tym typem udaru. udary zatorowe są zjawiskiem nagłym. Kolejną. gdyż zamykanie światła naczynia przez skrzeplinę jest procesem stopniowym. co do znaczenia w hierarchii przyczyn krwotoków jest obecność malformacji naczyniowych a wśród nich: drobne tętniaki. lub też tylnego rejonu krążenia. powstałe w przebiegu zawału serca. Udary zakrzepowe są najczęściej spowodowane przez miażdżycowe zwężenie lub zamknięcie tętnicy szyjnej lub tętnicy mózgu środkowej. przedniej i środkowej tętnicy mózgu. Udar mózgu może być następstwem zaburzeń przedniego obszaru krążenia mózgowego.n. oraz powodujące gwałtowny wzrost ciśnienia śródczaszkowego.u. Najczęstszą przyczyną krwotoków mózgowych jest nadciśnienie tętnicze.1. Główną przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest nagłe pękniecie tętniaka. Główne przyczyny udarów. W tym przypadku objawy choroby narastają sukcesywnie. który obejmuje tętnice kręgowe podstawne oraz tętnice mózgu tylne. W przeciwieństwie do poprzednich. 2. wywołanym przez zamknięcie jednego z dystalnych naczyń kory przez płytki krwi. fibryne i inne składniki krwi. 1: Podział udarów mózgowych. czyli tętnicy szyjnej i jej głównych gałęzi.[6] Najcięższa postacią i najgorzej rokująca są wylewy krwi do mózgu prowadzące do zniszczenia części dróg i ośrodków o. 2. [10] 7 . cholesterol. Kolejną przyczyna udarów są czopy zatorowe odrywające się ze ścian serca.

układu bodźcoprzewodzącego i zastawek serca: wystąpienia udaru. Czynniki ryzyka. rż. natomiast wśród populacji rasy żółtej występuje większe ryzyko krwotoków płeć – częstość udaru jest większa u mężczyzn niż u kobiet (mężczyźni/kobiety: wiek – powyżej 55. Druga grupa to te. 8 . [30] Czynniki niemodyfikowane: • 10 lat. Pierwszą grupę stanowią czynniki.0) • mózgowych. tym samym przyczyniając się do zmniejszenia ryzyka udaru. na które nie można wpłynąć żadnym działaniem prewencyjnym. • 1. zagrożenie zwiększa się dwukrotnie po upływie każdych Czynniki modyfikowane: • • nadciśnienie tętnicze – utrwalone nadciśnienie powoduje 3-6 większe ryzyko choroby mięśnia sercowego. Czynniki ryzyka można podzielić na dwie podstawowe grupy. które można częściowo opanować i zmodyfikować. • czynniki genetyczne [9] rasa – częstość udaru niedokrwiennego wśród populacji rasy czarnej jest większa.2.2.3:1. których nie można zmodyfikować.

zawał mięśnia sercowego. sztuczna lub zwapniała zastawka mitralna • LDL i HDL • • • • • • • • • • • • cukrzyca otyłość i niewłaściwa dieta zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej na skutek wystąpienia blaszek zakażenia – bakteryjne. grzybicze choroby naczyń – zapalenia naczyń. kolagenozy 9 . poligrobulina.zapalenie wsierdzia. wirusowe. frakcji miażdżycowych i skrzeplin w świetle naczynia olbrzymiokomórkowe tętnic. zwłaszcza rozległy. dysplazja włóknisto-mięśniowa.. przetrwały otwór owalny. obejmującyścianę przednią i przegrodę . zapalenie choroby krwi – policytemia. dysproteinemie nikotynizm i alkoholizm wzrost stężenia fibrynogenu w surowicy zespół bezdechu sennego dna moczanowa migrena niedoczynność tarczycy [11] zaburzenia gospodarki lipidowej – niewłaściwy stosunek cholesterolu. trombocytoza. choroba Takayashu.migotanie przedsionków .

ale również ogranicza transport w składniki odżywcze. Powstający deficyt tlenu i glukozy powoduje zmiany w metabolizmie mózgu.1. Mechanizm i dynamika ogniskowego niedokrwienia mózgu bywają różnorodne. [31] 10 . Obraz kliniczny 3. Niedokrwienie może być wynikiem zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła naczyń tętniczych. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego. Natomiast upośledzenie odpływu krwi z mózgu powoduje gromadzenie się niepożądanych metabolitów. Zamknięcie dopływu krwi do określonego obszaru mózgu nie tylko powoduje niedobory tlenu. które wywołują zaburzenia ogniskowe lub globalne.2. głównie glukozę.

udar niedokrwienny mózgu można podzielić w sposób opisany w tabeli. Rodzaj niedokrwienia mózgowego Objawy Przemijające niedokrwienie mózgu. choć mogą ulec osłabieniu. TIA stanowi stan TIA zagrożenia udarem. Częściowa regresja objawów związana jest 11 . Odwracalne niedokrwienie mózgu. 2: Charakterystyka najczęściej spotykanych objawów ogniskowych [20] Ze względu na czas trwania i dynamikę objawów. W tym przypadku dochodzi do zawału Udar niedokrwienny dokonany.Ryc. Objawy ustępują w ciągu 24 godzin. RIND wskazuje. mózgu. Objawy ustępują w ciągu 3 tygodni. że RIND nie doszło do zawału mózgu Objawy utrzymują się powyżej 3 tygodni.

1: Podział udaru niedokrwiennego [17] 3. Udar niedokrwienny zakrzepowy.CIS prawdopodobnie z powrotem ukrwienia w strefie otaczającej ognisko zawałowe (penubra) i zmniejszeniem obrzęku mózgu. ale najczęściej pozostają.1. w których pełny obraz Postępujący PND udar niedokrwienny. Zakrzepy powodujące udar powstają najczęściej na podłożu zmian w ścianie naczyń mózgu. w miejscach ich rozgałęzień.1. [19] 12 . w tym przypadku objawy narastają stopniowo. zagięć i zwężeń. Tab. W odniesieniu do poprzednich. W około 90% przypadków przyczyną uszkodzenia ściany naczynia jest miażdżyca. Mogą one w późniejszym czasie ustąpić lub zmniejszyć się. kliniczny rozwijał się nagle.

Może dojść do stopniowego cofania się objawów.php?id=udar_mozgu&sid=4 Objawy zazwyczaj występują nagle. Zdarza się też. a w przypadku bardzo dużych wylewów nawet do śmierci. Udary zatorowe stanowią 15-30% wszystkich udarów. Niestety zdarzają się przypadki. że chory nigdy nie wraca do pełnej sprawności. 3: Tworzenie się blaszki miażdżycowej.Ryc. Pełne porażenie może utrzymywać się bardzo długo i dopiero po dłuższym czasie pojawiają się pierwsze ruchy. Objawy ogniskowe są uzależnione od umiejscowienia procesu chorobowego w różnych naczyniach. ciśnienie tętnicze jest zwykle prawidłowe lub obniżone. chory budzi się z niedowładem lub porażeniem połowiczym.1. [31] 3. zdarza się. blaszki miażdżycowej bądź innej substancji. Najczęściej występuje porażenie połowicze (z afazją w przypadku zajęcia półkuli dominującej) lub niedowład połowiczy. Najczęstszą przyczyną zatorów jest skrzeplina.2. że zaraz po wstaniu z łóżka. która powstaje w sercu.pl/choroby. Udar niedokrwienny zatorowy. Niedowład ustępuje powoli i nie zawsze całkowicie. Powstają przez niedokrwienie związane z mechanizmem zaczopowania naczynia mózgu przez oderwany fragment skrzepliny. mogą pojawić się bóle głowy. w przeciągu kilku godzin lub dni. chociaż zdarzają się przypadki paradoksalne kiedy to 13 .dbajoserce. przeważnie najpierw są to ruchy w kończynie dolnej. Chory zachowuje przytomność. Dalszy przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. Źródło: www. że objawy narastają stopniowo.

. apraksja (upośledzenie precyzyjnych. w połowie przypadków z utrata przytomności. .tętnica ciemieniowa przednia – zaburzenia czucia. . dominująca). cerebri anterior) . .skrzep pochodzi z naczyń kończyn dolnych i miednicy mniejszej. zawał mięśnia sercowego i zapalenie wsierdzia.bywa również bezobjawowe. Objawy ogniskowe zależą od umiejscowienia zatoru. • Tętnica środkowa mózgu (cerebri media) . • Tętnica kręgowa (a.w przypadku zajęcia rozgałęzień mogą ujawnić się różne zespoły: . .może wystąpić zespół Waldenberga. .przeciwstronny niedowład połowiczy z przewagą zajęcia kończyny dolnej. vertebralis) .niedowidzenie połowicze i afazja (półkula dominująca).jednooczne upośledzenie widzenia po stronie zajętej tetnicy.porażenie połowicze z zaburzeniami czucia. [9] Choroba ma początek nagły. rzadziej czuciowa w przypadku zajęcia półkuli dominującej.jeśli niedokrwienie dotyczy skrzyżowania piramid występuje porażenie czterech kończyn lub niedowład skrzyżowany ( pojednej stronie kończyna dolna. carotis interna) .zaburzenia zachowania i spowolnienie.tętnica skroniowa przednia – afazja czuciowa przy zajęciu półkuli dominującej. • Tętnica przednia mózgu (a.porażenie połowicze po stronie przeciwnej z zaburzeniami czucia i mowy (półkula. . Tworzeniu zakrzepu krwi w sercu bardzo sprzyjają migotanie przedsionków lub obecność wad zastawkowych (szczególnie mitralnej).porażenie połowicze połączone często z zaburzeniami czucia. . . po drugiej górna). . . W zależności od zajętego naczynia rozwijają się różne objawy: • Tętnica szyjna wewnetrzna (a.bezobjawowo jeśli doszło do wytworzenia krążenia obocznego. celowych ruchów przy braku 14 .tętnica skroniowa tylna w półkuli dominującej – afazja czuciowa.afazja ruchowa. słuchu i dotyku) w półkuli dominującej. afazja i agnozja (zaburzenia w rozpoznawaniu znanych przedmiotów za pomocą zmysłu wzroku.

• • Tętnica naczyniówkowa przednia (a. . chorioidea anterior) . cerebri posterior) – ponieważ tętnica unaczynia nie tylko korę (zwłaszcza potyliczną). basilaris) .niedowładu. [31] 15 . objawów móżdżkowych i zaburzeń czucia). upośledzenie koordynacji ruchów dowolnych kończyn). aleksja. niedoczulica i niedowidzenie połowicze. zespół Parinauda.zespół Waldenberga. • Tętnica dolna tylna móżdżku (a.niedowład połowiczy. cerebell interior posterior) .gałęzie korowe – niedowidzenie połowicze i kwadrantowe dolne. • Tętnica podstawna ( a.w całkowitej niedrożności dochodzi do porażenia czterech kończyn lub tylko kończyn dolnych. ale również częściowo wzgórze i pień zamknięcie tej tętnicy powoduje urozmaicone zespoły objawów: . przemijająca afazja amnestyczna (utrata zdolności nazywania przedmiotów). w półkuli dominującej agnozja wzrokowa lub aleksja. agrafia (utrata uprzednio opanowanej umiejętności pisania).gałęzie konarowe – zespół Webera.tętnica kątowa – afazja. gałęzie przeszywające wzgórza – hemibalizm (obrotowe ruchy dotyczące tułowia i kończyn pojawiające się jednostronnie). uszkodzenie nerwów ruchowych gałek ocznych i innych nerwów czaszkowych. Tętnica tylna mózgu (a. . . aleksja (zaburzenie objawiające się częściową lub całkowitą niezdolnością rozumienia słowa pisanego). ataksja połowicza (bezład. niezborność.gałąź wzgórkowo-kolanowa – zespół wzgórkowy.

4: Koło tętnicze Willisa Źródło: www.wikimedia.Ryc.org/wikipedia/commons/thumb/ 16 .upload.

pacjent jest w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego lub zawał powstał na skutek zamknięcia odpływu żylnego. a wylewająca się krew niszczy utkanie mózgu. że jest powolna. Krwotoki mogą pojawić się w każdym miejscu o. . zaburzenia świadomości i/lub przytomności oraz napady padaczkowe. wymioty. [10] Objawy ogólne to silny ból głowy. Krwotok sródmózgowy.porażenie połowicze lub niedowład o różnym stopniu nasilenia.3. . [12] 3. .ż. Objawy kliniczne krwotocznego udaru mózgu można podzielić na dwie grupy: objawy ogólne związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego oraz objawy ogniskowe wynikające z umiejscowienia źródła ogniska krwotocznego.2. . [11] Objawy ogniskowe zależą od lokalizacji ogniska krwotocznego: • W nadnamiotowej lokalizacji ogniska krwotocznego mogą wystąpić: .zaburzenia czynności zwieraczy.zaburzenia świadomości. Zarówno objawy ogólne.1. mowa dyzartryczna (charakteryzuje się tym.zaburzenia wyższych czynności nerwowych. Obraz kliniczny udaru krwotocznego. a szczyt zachorowań przypada na około 60 r. Duży procent krwotoków spowodowany jest pęknięciem małego naczynia śródmiąższowego.u. przydźwiękiem nosowym. Czasem mogą rozwijać się w przebiegu pierwotnych uszkodzeń niedokrwiennych. który jest spowodowany opadnięciem podniebienia miękkiego i sprawia wrażenie mowy z "kluskami w ustach") i/lub dysfagia (utrudnione przechodzenie pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka).2. Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszą chorobą powodującą krwotoki mózgowe. którego pojawienie się źle rokuje dla pacjenta.wodogłowie. . jak i ogniskowe nasilają się gwałtownie w przeciągu 1-2 godzin. które są wskazywane jako źródło krwawienia. zwłaszcza jeśli wystąpi znaczna reperfuzja tkanki martwiczej. w szczególności afazja.połowicze zaburzenie czucia. Przewlekłe nadciśnienie przyczynia się także do powstawania tętniaków. które występują u co czwartego chorego w czasie krwotoku. niewyraźna z tzw.n. 17 . mdłości. Samoistne krwotoki mózgowe pojawiają się najczęściej u osób w wieku średnim i starszym.

. Częste jest porażenie spojrzenia do boków i ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego.guzów mózgu. porażeniem czterokończynowym i sztywnością odmóżdżeniową. Badanie neurologiczne ujawnia ogólne objawy oponowe: sztywność karku. • Wylew krwi w pniu mózgu objawia się śpiączką. . . Najczęstszą przyczyną wystąpienia samoistnego krwotoku podpajęczynówkowego jest nagłe pęknięcie tętniaka. [17] Klasycznymi objawami krwotoku jest nagły silny ból zlokalizowany w potylicy i karku z towarzyszącymi mdłościami oraz gwałtownymi wymiotami. Występuje zaburzenia rytmu oddychania. pojawia się pionowy oczopląs.chorób krwi. Ten rodzaj krwotoku wyróżnia się dużą śmiertelnością. Dopiero w dalszej kolejności obserwuje się wylew podpajęczynówkowy w przebiegu: . objaw Keringa i niekiedy objawy ogniskowe: niedowład połowiczy lub afazja. reagujące na światło źrenice. • W przypadku krwotoku wewnątrzkomorowego rokowanie jest niekorzystne. Charakterystyczne są wybroczyny krwi lub tarcze zastoinowe na dnie oczu. [9] 3. przy minimalnych lub nieobecnych objawach ogniskowych. Ruchy gałek ocznych do boków są porażone.2. Występuje światłowstręt oraz nadwrażliwość na hałas i dotyk.31] 18 . U części chorych dochodzi to utraty przytomności i może dołączyć się napad drgawek. Krwotok podpajęczynówkowy.ukrwotocznionych zawałów mózgu. Ogólny stan chorego ulega szybkiemu pogorszeniu się. .• W okolicy móżdżkowej charakterystyczny jest nagły początek zawrotów.naczyniaków tętniczo-żylnych.nadciśnienia tętniczego. Charakterystyczne są wąskie. [9. zakrzepów żył i zatok żylnych mózgu. Dominują objawy ogólne wraz z objawami oponowymi. Występują bóle głowy z wymiotami oraz zaburzenia postawy i chodu. dochodzi do śpiączki i zaburzeń oddechu.2.

a przede wszystkim od stanu klinicznego chorego.nieduże zaburzenia przytomności (senność) i jakościowe świadomości. IV˚ . wyraźne objawy oponowe.średnie lub bardzo silne bóle głowy. zaznaczone mózgowe objawy ogniskowe. zakłócenia czynności wegetatywnych.znaczne zaburzenia przytomności (sopor). V˚ . I˚ .głęboka śpiączka. ilości wynaczynionej krwi.brak objawów lub lekkie bóle głowy.Rokowanie zależy od przyczyny krwawienia podpajęczynówkowego. który określa pięciostopniowa skala Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa. niewielka sztywność karku. sztywność odmóżdżeniowa. mogą być 19 . niedowłady nerwów czaszkowych. III˚ . wyraźny niedowład połowiczy. [17] II˚ .

[7] 20 .1. Osoba która doznała udaru może napotkać następujące trudności: • Utrata prawidłowego zdolności ruchowych. Ostre uszkodzenia neurologiczne często cofają się samorzutnie. Porażenie lub niedowład połowiczy dotyczy kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie ciała. Niedowład występuje po stronie przeciwnej do lokalizacji uszkodzenia. natomiast ograniczenie wykonywania ruchów dowolnych definiujemy jako niedowład. napięcie mięśni w pierwszych dniach jest obniżone lub całkiem zniesione. [16] 4. Cechą charakterystyczną dla porażeń połowiczych jest całkowity brak ruchu w dotkniętych kończynach. Problemy z rozumieniem. Konsekwencje społeczne. to porażone będą kończyny po prawej stronie. Do takich zaburzeń napięcia mięśni dochodzi przez uszkodzenie dróg korowo-jądrowych. Dopiero po kilku lub kilkunastu dniach stopniowo wzrasta. Zazwyczaj jedna z kończyn jest bardziej porażona lub upośledzona ruchowo niż druga.4. • • • • • • Zaburzenia czucia. Porażenie i niedowład połowiczy. [30] U trzech z czterech pacjentów. Nieotrzymanie moczu i kału. bardziej w mięśniach antygrawitacyjnych. w zginaczach kończyny górnej i prostownikach kończyny dolnej. Trudności w przełykaniu – dysfagia Problemy emocjonalne i psychologiczne. Skutki i następstwa udaru Każda półkula mózgowa odpowiada za kontrole aktywności przeciwnej strony ciała i dlatego uszkodzenie jednej strony mózgu pociąga za sobą upośledzenie przeciwległej strony ciała. po przebytym udarze pojawia się niedowład połowiczy. Z tego powodu udar prawej strony mózgu wpływa na lewą stronę ciała i odwrotnie. Trwała niepełnosprawność prowadzi do częściowej lub całkowitej zależności w codziennej aktywności życiowej u 25-50% osób po udarze. Ponieważ porażenie w udarze następuje nagle. jeśli uszkodzenie jest w lewej półkuli.

fizjoterapeutom. Źródło: www. 5: niedowład lub paraliż po stronie przeciwnej do uszkodzonej półkuli mózgu.pl/file.Ryc.php?id=143 21 .

jedzeniu i piciu – dysartria.perseweracja Niemożność wykonania celowego ruchu – dyspraksja Trudności w artykulacji słów.4. Trwałe problemy z komunikacją mają duży wpływ na czynny udział chorego w rehabilitacji i w życiu codziennym. [7] 22 . występujących razem. Skutkiem udaru mogą też być różnego rodzaju deficyty poznawcze. Utrata zdolności do zapamiętywania nowych informacji – amnezja. w kontaktowaniu się z rodziną i opiekunami. określony deficyt. Do zaburzeń informatyczno-poznawczych należą: • • • • • • • • Brak możliwości wypowiedzenia się za pomocą mowy – afazja ruchowa • Brak możliwości rozumienia wypowiadanych wyrazów – afazja czuciowa Brak możliwości pisania – agrafia Brak możliwości czytania – aleksja Upośledzenie rozpoznawania znajomych przedmiotów – agnozja Uporczywe powtarzanie tej samej odpowiedzi . Może to być jeden.2. lub też kilka różnych. Zaburzenia porozumiewania się występują u 40% pacjentów po udarze. Zaburzenie funkcji informatyczno-poznawczych. często też ustępują samoczynnie.

5.

Diagnostyka w udarze mózgu. Zmniejszenie śmiertelności okołoudarowej wiąże się przede wszystkim z

odpowiednio wczesną diagnostyką i nowym podejściem terapeutycznym. Powodzenie terapii, poza czynnikiem czasu, uwarunkowane jest także właściwą oceną przyczyn zawału, rozległości uszkodzenia tkanek i określeniem rozmiarów obwodowej strefy niedokrwienia tkanek, które mogą być odwracalne, tzw. penumbry. Od czasu wprowadzenia metod wczesnego rozpoznawania udaru niedokrwiennego aktualna stała się parafraza time is brain, co w praktyce klinicznej oznacza, że każda minuta wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia daje szansę przeżycia tkance mózgowej bądź ograniczenia rozległości strefy rozmiękania martwych tkanek. [38]

5.1.

Badanie lekarskie. Badanie podmiotowe (wywiad chorobowy) Badanie chorego zaczyna się od wywiadu, który w celu postawienia diagnozy dla

doświadczonego lekarza daje wystarczająco dużo informacji. Wywiad może pochodzić od chorego lub otoczenia. Zebranie informacji od samego chorego dobrze prognozuje, daje pogląd na temat stanu psychicznego i świadczy o tym, że pacjent nie ma większych zaburzeń mowy. Najważniejsze informacje, które należy uzyskać to: 1) 2) 3) 4) Dane pacjenta. Opis choroby (udaru). Rozwój objawów. Czynniki ryzyka, które mogły doprowadzić do udaru. [30]

23

Badanie przedmiotowe. Już w czasie zbierania wywiadu, a także w przebiegu dalszego badania należy dokładnie obserwować chorego, zwracając uwagę na jego zachowanie. Można w ten prosty sposób otrzymać bardzo istotne informacje, ważne dla rozpoznania. [31] Badanie przedmiotowe zawsze rozpoczyna się od oglądania chorego i zbadania objawów. W czasie badania określa się: - ułożenie ciała, głowy i kończyn, ustawienie gałek ocznych oraz źrenic, - stan przytomności, - stan psychiczny, - zdolność czytania, pisania, liczenia, nazywania przedmiotów, ocena strony ciała, - obecność objawów oponowych, - obecność i siłę odruchów głębokich, - obecność objawów świadczących o uszkodzeniu zstępującej drogi korowo- rdzeniowej, - ruchomość w stawach i napięcie mięśniowe, - obecność objawów móżdżkowych, - obecność na tułowiu i kończynach czucia dotyku, bólu i temperatury. [30]

24

5.2.

Badania obrazowe w udarze mózgu. Tomografia komputerowa. (CT – computed tomography) Techniką neuroobrazowania stosowaną najwcześniej w diagnostyce udaru mózgu

jest tomografia komputerowa (TK). Umożliwia ona diagnostykę różnicową między udarem niedokrwiennym, krwotocznym, krwotokiem podpajęczynówkowym, guzem i innymi schorzeniami oraz pozwala na określenie lokalizacji, rozległości i momentu dokonania udaru. [5] Istotą tomografii komputerowej jest użycie skumulowanej wiązki promieni rentgenowskich pochodzących z ruchomej lampy oraz komputerowej analizy minimalnych różnic w pochłanianiu promieni przez różne struktury wewnątrzczaszkowe. W przeciągu kilku minut uzyskuje się obraz mózgu z ujawnionymi patologicznymi zmianami. [31]

Ryc. 6: Tomograf komputerowy Somatom Definition Źródło: www.ikard.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans

25

Ryc. Umożliwia obrazowanie w dowolnych płaszczyznach. po około 3-6 godzinach oraz ustalenie lokalizacji i określenie obszaru unaczynienia ogniska niedokrwiennego. [31] Wyraźnymi zaletami rezonansu magnetycznego jest możliwość wczesnego wykrycia zmian niedokrwiennych.pl Rezonans magnetyczny (MRI – magnetic resonance imaging) Badanie rezonansem magnetycznym polega na rejestrowaniu i komputerowym opracowaniu sygnałów rezonansowych indukowanych przez wzbudzone silnym polem magnetycznym protony. pozwala odróżnić krew od płynu mózgowo-rdzeniowego i pokonuje bariery kostne. co daje bardzo dokładny obraz badanej struktury mózgu. czego nie można uzyskać dzięki badaniu CT. [9] 26 . 7: Wynik tomografii komputerowej w projekcji osiowej z widocznym zawałem Źródło: www. dobrze różnicuje substancje szarą od białej.udarmozgu.

pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans Ryc.ikard. 8: Rezonans magnetyczny Magnetom Avento Źródło: www.ikard.Ryc. 9: Obraz z rezonansu magnetycznego – ostry udar mózgu Źródło: www.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans 27 .

kreatyniny. Badanie daje możliwość wykrycia i określenia rodzaju zmian patologicznych w obrębie naczyń. Inne badania.posiew krwi. W prawidłowych warunkach naczynia krwionośne nie są widoczne na zdjęciach rentgenowskich. całodobowy pomiar ciśnienia oraz echo serca. [9] • EKG . należy do światła naczynia wprowadzić środek cieniujący (kontrast) silnie pochłaniający promieniowanie rentgenowskie. np. .morfologia krwi.5.polega na uzyskiwaniu obrazu naczyń przy pomocy promieniowania rentgenowskiego.3. Jest to metoda nie inwazyjna i służy do oceny stanu naczyń doprowadzających krew do mózgu.stężenie glukozy. zmiana kształtu naczynia i narządów. . w tym przypadku od ściany tętniącego naczynia. [38] • Badania laboratoryjne .rutynowe lub metodą holterowską. .stężenie cholesterolu i określenie jego frakcji. [38] 28 . Aby móc je uwidocznić. [31] • Badanie angiograficzne .: utrudnienie przepływu krwi. Badania naczyniowe: • Ultrasonografia dopplerowska opiera się na zasadzie zmiany częstości fal ultrasonograficznych odbitych od obiektu znajdującego się w ruchu. elektrolitów.

uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego.wzmacnianie motywacji do czynnego udziału w rehabilitacji. . .poprawę samooceny chorego. 1.Rozdział II. .edukację członków rodziny i czynne włączanie ich w proces rehabilitacji. W przypadku. . . . Rehabilitacja po udarze mózgu.zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych. Cele rehabilitacji. w miarę możliwości pacjenta. a osiągnięcie niemożliwe dla chorego. Podstawowym celem rehabilitacji chorych po udarze mózgu jest odtworzenie w sposób jak najbardziej pełny.leczenie chorób współistniejących. W procesie rehabilitacji należy uwzględnić: .[24] 29 . gdy cele rehabilitacji będą nadmiernie wygórowane. Warunkiem skutecznej rehabilitacji jest zrozumienie i akceptacja głównych jej celów. szybko wystąpi zniechęceni i brak motywacji do dalszego usprawniania.zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego. psychicznych i społecznych) lub kompensacja funkcji bezpowrotnie utraconych. umiejętności i zdolności (fizycznych.

Model rehabilitacji chorych po przebytym udarze mózgu jest oparty na postanowieniach Deklaracji Helsingborskiej.pracownicy socjalni .neuropsycholodzy. Kompleksowość postępowania po udarze mózgu. . w zależności od potrzeb.planowanie i realizacja programu terapii. psychiatrą. [24] 30 .ocena skuteczności prowadzonej rehabilitacji ruchowej i neuropsychologicznej. .pisemne zalecenia specjalistów dotyczące bliższych i dalszych celów rehabilitacji.diagnoza funkcjonalna: neuropsychologiczna. . W jego skład wchodzą: . . .logopedzi. .możliwa modyfikacja celów i metod ich osiągnięcia. Taki zespół powinien także współpracować i konsultować się z lekarzami innych dziedzin: ortopedą. która jasno określa. fizjoterapeutyczna. .lekarze neurolodzy i specjaliści rehabilitacji medycznej.2.określenie rokowania. [2] Rehabilitacja powinna być prowadzona przez interdyscyplinarny zespół rehabilitacyjny. i ustalenie wstępnych celów rehabilitacji. urologiem kardiologiem.fizjoterapeuci. że wszyscy chorzy w początkowym okresie udaru maja prawo do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji. Jednym z podstawowych zadań lecznictwa jest wprowadzenie wszystkich nowoczesnych metod postępowania u chorych po udarze mózgu. internistą i innymi. . Mają one na celu zmniejszenie śmiertelności.terapeuci zajęciowi. . jak i zminimalizowanie skutków udaru. Wczesna rehabilitacja dobrana do aktualnego stanu pacjenta zarówno po udarze niedokrwiennym.pielęgniarki. . [21] Zasadniczymi elementami procesu rehabilitacji są: . . jak i krwotocznym warunkuje w znacznym stopniu jego dalsze losy. terapeuty zajęciowego.

Stadium przewlekłe. 31 . oraz fazę późniejsza – pobytu na oddziale neurologicznym lub rehabilitacyjnym (do ok. Wczesna rehabilitacja w stadium ostrym choroby. późna rehabilitacja trwająca przez wiele lat. 4-8 tygodni) 2. Rehabilitacja w stadium kompensacji do około 12 miesięcy od udaru mózgu. w której można wyróżnić fazę początkowa od momentu udaru poprzez pierwsze dni hospitalizacji na oddziale udarowym. [2] .Okres rehabilitacji po udarze można podzielić na kilka etapów: 1. 3. nawet do końca życia.

odleżyny. • Neuropatyczne zespoły bólowe. • Zaburzenia emocjonalne. • Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych • Powikłania takie jak: .zawał serca.spastyczność. Do najczęstszych barier w rehabilitacji należą: • Zaburzenia funkcji poznawczych i somatycznych wynikających z samej istoty udaru. .21] 32 .zapalenie płuc. [16.zespoły bólowe. . • • Zakrzepowe zapalenie żył.3. Niektóre osoby po przebytym udarze odzyskują całkowity powrót do zdrowia. inne natomiast przez dłuższy okres czasu borykają się z poważnymi trudnościami.zaparcia. Zaburzenia psychiczne. . • Choroby współistniejące: . . Czynniki utrudniające rehabilitację. .niewydolność układu krążenia.

[16] 4. a chory nie może go samodzielnie utrzymać. który może utrzymywać się od kilku dni do kilku tygodni. dochodzi u pacjenta do zmniejszenia napięcia mięśniowego.1. Etapy rozwoju udaru. Dotyczy to mięśni twarzy. W miejscu.n. są w stanie zastąpić te. które obumarły w wyniku udaru. Bezpośrednim rezultatem udaru mózgu jest okres wstrząsu mózgowego. ramię chorego jest osłabione i zwiotczałe. a w kończynie dolnej stopa i noga stopniowo szybciej niż biodro. [16] 33 . W tym czasie. Pomimo tego wszystkiego chory nie do końca uzyskuje pełną sprawność. 4. Oprócz zaburzeń funkcji mięśniowej dochodzi również tutaj do utraty zdolności czucia [15. Normalizacja napięcia mięśniowego. Powoduje to zaburzenie stabilności stawów. że ręka odzyskuje sprawność ruchową wcześniej niż noga.4.u. Pojawiający się po udarze niedowład jest konsekwencją odnerwienia lub przerwania kontroli napięcia mięśniowego w o. Dosyć często zdarza się. gdzie doszło do ogniskowego uszkodzenia komórek motorycznych. Poruszanie części ciała dotkniętych porażeniem jest utrudnione lub w ogóle niemożliwe. To wszystko jest możliwe dzięki temu. Chory odzyskuje sprawność początkowo w odcinku dalszym. które nie zostały zniszczone. Okres hipotonii. że pozostałe komórki mózgowe. Ramię i ręka odzyskują sprawność wcześniej niż bark.3. Najczęściej dotyczy to stawu barkowego.2. języka. wszystkie czynności odpowiednich mięśni lub grup mięśniowych mogą być utracone. Ewolucja w stronę normalnego napięcia mięśniowego jest kolejnym stadium powrotu zdolności ruchowych kończyn.16] 4. Okres wstrząsu mózgowego. kończyn i tułowia.

.rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym. Okres hipertonii. Typowy wzorzec skurczowy prowadzący do znacznej spastyczności : . Przy jakichkolwiek ruchach czynnych wykonywanych przez chorego.miednica odciągnięta ku tyłowi. 10: a). .zgięcie podeszwowe stopy oraz odwrócenie do wewnątrz. w stawie promieniowo-nadgarstkowym. [16] a b b).dłoń zaciśnięta w pięść. biodrowym.4. .zgięcie boczne tułowia. . nieprzystosowanie ciała do siły ciążenia. .zgięcie dłoniowe. odłokciowe. kolanowym. wzór skurczowy kończyny górnej. . braku rotacji. a następnie zwiększa się on zgodnie z typowym dla hipertoniczności wzorcem skurczowym widocznym na rysunku ??. braku stopniowania ruchów oraz braku ochronnego prostowania ramienia. Zjawisko antygrawitacyjnych. wzór skurczowy kończyn prawych w udarze mózgu. Postępująca spastyczność wraz z ograniczoną zdolnością do wykonania ruchu po stronie porażonej prowadzi do asymetrii ruchów. by przyjąć formę spastyczności. Proces ten można zobaczyć wcześniej w przypadku kończyny dolnej.wyprost w stawie skokowym. zwiększonego napięcia mięśniowego dotyczy głównie mięśni W umożliwiających utrzymywanie pionowej postawy ciała. Przy wykonywaniu ruchów biernych terapeuta wyczuwa wyraźny opór nieświadomie stawiany przez chorego.[15] Ryc.staw barkowy skierowany do tyłu i w dół z rotacją wewnętrzną. kończyny sprawiają wrażenie sztywnych i utrudniają ruch. początkowym etapie wyraźne są ruchy bliższych części kończyn (biodra i barku).4. . 34 .

rehabilitację należy rozpocząć już w 1-2 dobie choroby. jak i odpowiednio rozpoczętej rehabilitacji. odpowiednie ułożenie pacjenta). należy wprowadzić jak najszybciej (1-2 doba od wystąpienia objawów) i można ją podzielić na dwie fazy. [2. Natomiast przy udarach krwotocznych stan pacjenta jest cięższy. Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn niesprawności w populacji osób dorosłych.5. Fazę początkową . Okres wczesny szpitalny. to ważny element w procesie leczenia. [18] 35 . Ważnym elementem dla prawidłowego procesu usprawniania jest zapewnienie choremu odpowiedniej pielęgnacji oraz najwyższy możliwy stan higieny ciała (czystość skóry. boku oraz na brzuchu stanowi zarazem jeden z elementów pielęgnacji. czy pionizacji musi być przemyślana i podjęta na podstawie wyników kontrolnych badań TK mózgu oraz stan ogólny pacjenta.od momentu wystąpienia udaru. kosztowne oraz wymagające dużej wiedzy i znacznych umiejętności. [25] Przy udarach niedokrwiennych według współczesnych poglądów. [36] 5. Obie te fazy trwają do około 4-8 tygodni. a powrót do zdrowia wolniejszy. Rehabilitacja pacjentów. którzy doznali udaru mózgu. drożność dróg oddechowych. Rehabilitacja stanowi czynny i ciągły proces.1. który zaczyna się wraz z rozpoczęciem hospitalizacji i trwa również po powrocie pacjenta do domu. poprzez pierwsze dni choroby kiedy pacjenta należy umieścić na oddziale udarowym. Oraz fazę późniejszą – pobytu na oddziale szpitalnym neurologicznym lub rehabilitacyjnym. 18] Planowanie rehabilitacji dla każdego pacjenta w sposób indywidualny podkreśla jej skuteczność. Rehabilitacja w poszczególnych okresach leczenia udaru. Decyzja o rozpoczęciu aktywnego uruchamiania. W większości przypadków jest to postępowanie czasochłonne. Łóżko powinno być zaopatrzone w materac przeciwodleżynowy wraz z regulowanym i łamanym w kilku płaszczyznach leżeniem. Wczesną rehabilitacja po udarze. Układanie pacjenta na plecach. o ile jest to możliwe.

[18] 36 .aktywności ruchowej i kondycji psychicznej przed zachorowaniem. . . . .Głównym celem tego etapu leczenia jest zapobieganie powstaniu powikłań: .zapobieganie obrzękom kończyn porażonych.zapobieganie powstawaniu odleżyn. . . aparatu ruchu).zapobieganie zakażeniom dróg moczowych. .uszkodzenie tkanki mózgowej.rozległość udaru. . oddechowego. . takich jak: .przeciwdziałanie powstawaniu podwichnięć w stawie ramiennym.zniekształceniom mięśniowo-kostnym.problemom układu krążenia i układu oddechowego. [13] Ryzyko wystąpienia powikłań uzależnione jest od wielu czynników.wcześniejszego obciążenia poszczególnych układów (krążenia.wiek chorego.

kciuk i palce ręki rozwarte . ograniczenia ruchomości w stawach oraz skurczeniu się mięśni. łokieć i nadgarstek wyprostowane . Nieprawidłowe ułożenie ciała chorego prowadzi do usztywnień.mała poduszka pod kolanem umożliwia niewielkie jego zgięcie. W kończynach dolnych powoduje lekkie zgięcie w biodrach i rotacje nóg na zewnątrz (przyczyna odleżyn w okolicy kostki bocznej).znajdująca się pod biodrem poduszka zapobiega cofaniu się bądź opadnięciu miednicy w tył z odwróceniem kończyny dolnej za zewnątrz (kończyna dolna musi być zachowana w pozycji neutralnej) .ramię ułożone na poduszce.głowa nieznacznie uniesiona za pomocą poduszki i odwrócona w kierunku strony porażonej . Kilkugodzinne leżenie w łóżku bez zmiany pozycji jest dla pacjenta po świeżo przebytym udarze bardzo niekorzystne. tak aby zapobiec zaleganiu śliny i zapadaniu się języka. [16. przy równoczesnym uniknięciu rotacji nogi na zewnątrz. Najprostsza zmiana ułożenia ciała dostarcza różnorodnych bodźców.[15] Pozycja ułożeniowa leżenia tyłem wygląda następująco: .sztywnemu zgięciu stopy w dół zapobiega miękka poduszka umieszczona pod stopą. od łopatki do kolan pod stroną dotkniętą porażeniem.33] Leżenie tyłem nie powinno być zalecane.1. z przywiedzeniem.dłoń skierowana w dół. Środki zapobiegające powikłaniom. raczej płasko . Chory powinien zmieniać pozycje na przemian zaczynając od leżenia na plecach do leżenia na każdym boku. zgodne ze wzorcem antyskurczowym.1. ponieważ zaostrza odruchowe odwiedzenie obręczy barkowej po stronie porażonej. [16. [16] 37 . najlepiej ułożyć go na boku lub na brzuchu. Jeśli pacjent jest nieprzytomny.uniesiony za pomocą poduszki bark . które mogą być pomocne przy odzyskiwaniu funkcji czuciowych. szczególnie w przypadku całkowitego zwiotczenia .18] Ułożenie pacjenta w łóżku należy zmieniać co 2/3 godziny. Aby temu zapobiec. Dlatego.5. zgięciem oraz rotacją ręki do wewnątrz. która zwykle leży na klatce piersiowej. a także podeszwowe zgięcie i supinację stopy. należy układać poduszki wzdłuż ciała. aby zapobiec zniekształceniom mięśniowokostnym należy zabezpieczyć porażona stronę ciała poprzez odpowiednie ułożenie.

[16] 38 . 11: Charakterystyczne elementy antyskurczowe ułożenia ciała pacjenta w pozycji leżenia tyłem.kończyna dolna zgięta w stawach biodrowym i kolanowym . 12: Leżenie tyłem w przypadku wystąpienia spastyczności kończyn górnej i dolnej. podparta miękka poduszką . a dłoń skierowana w górę .ręka w stawie łokciowym zgięta.ramię odwiedzone w znacznej odległości od tułowia i odwrócone na zewnątrz .odgięty do tyłu nadgarstek ułożony na poduszce. ręka może być również ułożona pod głową chorego. palce rozwarte i zabezpieczone woreczkiem z piaskiem.stopa lekko zgięta.[16] W przypadku pojawienia się objawów spastyczności kończyny górnej i dolnej należy ułożyć chorego w sposób następujący: .Ryc. [16] Ryc.

13: Obraz ilustrujący ułożenie pacjenta na boku dotkniętym porażeniem.[16] 39 . Powoduje to. [15] Leżenie na boku dotkniętym porażeniem wygląda następująco: .ręka w stawie łokciowym wyprostowana lub zgięta. z lekko ugiętym kolanem . aby było podparte płaszczyzną łopatki.[16] Ryc.[23] Taka pozycja zapobiega uciskowi na staw ramienny.Należy zachęcać chorego do leżenia na stronie dotkniętej porażeniem. ułożona pod poduszką .dłoń skierowana do góry . co jest konieczne dla wytworzenia wczesnych reakcji postawnych. z barkiem wysuniętym do przodu w taki sposób. że zdrowa ręka zostaje uwolniona i umożliwia sięganie nią po przedmioty leżące na szafce nocnej.bark wysunięty w przód przy równoczesnym odwróceniu ramienia na zewnątrz .kończyna dolna zdrowa ugięta. Każde takie sięgnięcie powoduje nieznaczne przeniesienie masy ciała nad bliższymi stawami. utrzymuje nieznaczną rotację i wydłuża mięśnie tułowia.kończyna dolna porażona wyprostowana.

Do leżenia na stronie zdrowej potrzebne będą poduszki podtrzymujące masę ciała i utrzymujące ułożenie kończyn objętych porażeniem. w dużym stopniu korzystnie wpływa na redukcję nacisku na kość krzyżową oraz sprzyja utrzymywaniu biodra i kolana w pozycji wyprostu. łokieć. choć nie zawsze wskazane. nadgarstek oraz palce ręki wyprostowane .głowa odwrócona w kierunku zdrowej części ciała . [16] Leżenie przodem. przy równoczesnym lekkim zgięciu nogi zdrowej . Leżenie przodem przedstawia się w sposób następujący: .w celu podeszwowego zgięcia stopy i lekkiego zgięcia porażonego kolana goleń ułożona na poduszce.[16] 40 .porażona noga ugięta na poduszce w neutralnej pozycji . 13: Ułożenie pacjenta w pozycji leżenia na boku zdrowym.[16] Ryc.porażona ręka ułożona na poduszce i wysunięta w przód . Pomaga to przywrócić orientację przestrzenną oraz ocenić własne bezpieczeństwo.łokieć i nadgarstek wyprostowany. Należy pamiętać o pozostawieniu odpowiedniej odległości z obu stron między pacjentem a brzegiem łóżka oraz że chory jest tego świadom. [15] Ułożenie pacjenta na zdrowym boku wygląda następująco: . Należy jednak pamiętać o tym że pozycja taka u osób starszych lub z dolegliwościami sercowymi bywa często niewygodna. ale nie zgięta w stronę porażoną. a palce ręki rozwarte .głowa leży na poduszce.porażone ramię uniesione w górę.porażone biodro wyprostowane.

Rękę należy podtrzymywać równocześnie w odcinku bliższym i dalszym. trzymając jedynie za dłoń czy nadgarstek. prowadząc ją łagodnie. leczenie jest takie samo jak leczenie ran. a zwłaszcza dynamiczne materace zmiennociśnieniowe. [16] Odleżynom najlepiej zapobiegać poprzez częste zmienianie pozycji chorego unieruchomionego co 2 godziny oraz odciążenie miejsc w których ucisk jest największy (pięty. by skóra chorego z nietrzymaniem moczu i stolca była sucha i czysta. [16] Ryc. Najważniejsza jest jednak zmiana pozycji ciała i troskliwa pielęgnacja.22] Jeżeli już dojdzie do powstania odleżyny. szarpanych ruchów. okolice bioder. W profilaktyce przydatne są materace i poduszki przeciwodleżynowe. 15: Prawidłowy chwyt ręki podczas zmiany pozycji chorego.[16] Podczas zmiany pozycji ciała chorego nie wolno pociągać go za rękę. Powinno się dbać o sterylność opatrunków. bez gwałtownych. kość krzyżowa. [18. Wskazane jest chirurgiczne czyszczenie ran poprzez usuwanie martwych tkanek w obrębie rany. łopatki. 14: Rysunek przedstawia sposób ułożenia pacjenta przodem. [37] 41 . kostek).Ryc. Należy również dbać o to.

[41] Zakażenia układu moczowego występują u 40% chorych z udarem mózgu.[17. kontury barku są spłaszczone. bloki gąbki z wycięta bruzdą co jednak i tak nie zawsze jest do końca skuteczne. Oczyszczają również przewody „drzewa oskrzelowego” w przypadkach zalegania w nim śluzu. [13] Ćwiczenia oddechowe maja na celu zapewnienie prawidłowego działania układu oddechowego.23] Podwichnięcie w stawie barkowym można stwierdzić na podstawie badania klinicznego i badań radiologicznych już w pierwszych tygodniach. wzmacniają mięśnie wdechowe i wydechowe oraz zwiększają pojemność życiową płuc. [22. ale nie powinno to trwać zbyt długo. Wynika ono ze złego dopasowania w stawie panewkowo-ramiennym.33] We wczesnym okresie „wiotkości kończyn” należy zawsze pamiętać o możliwości podwichnięcia w stawie barkowym. stosować drenaż ułożeniowy z efektywną nauką kaszlu i odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny. Zwiększają ruchomość stawów klatki piersiowej. We wczesnym okresie udaru często występuje zatrzymanie moczu. Można zauważyć bezwładnie zwisające ramie. przy zamkniętych ustach. działanie sił ciążenia. U każdego pacjenta należy dążyć do usunięcia cewnika w ciągu 48 godzin lub najszybciej jak to możliwe. Wiotkie porażenie mięśni. przepony. To nieprawidłowe dopasowanie prowadzi do zmian długości otaczających tkanek miękkich i zmian strukturalnych w mięśniach. Obraz radiologiczny ostatecznie potwierdza przemieszczenie głowy kości ramiennej. a wydech ustami. które wymaga wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego. najwyżej do 2 tygodni. [17] 42 . aby uniknąć podwyższonego ryzyka infekcji.Jednym z kolejnych problemów we wczesnym etapie leczenia jaki może się pojawić to zaburzenia układu krążeniowo-oddechowego. rozciągnięcie torebki stawowej przez zbyt intensywne nadmierne pociąganie bierne podczas ćwiczeń prowadzi najczęściej do podwichnięcia przednio-dolnego. w tempie wolnym. Należy także zwracać uwagę. w tempie umiarkowanym. W tym celu można stosować poduszki. Aby im zapobiec lub je zminimalizować należy prowadzić ćwiczenia oddechowe wraz z oklepywaniem pleców. Niekiedy cewnik pozostawia się na dłużej. grozi to bowiem zakażeniem dróg moczowych. badaniem palpacyjnym można wyczuć znaczne zagłębienie pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej. mankiety z filcu. aby wdech następował nosem. Podwichnięciu można zapobiec przez zapewnienie stabilizacji biernej stawu w jego funkcjonalnym położeniu.

Służą do poprawy krążenia obwodowego. Można wykorzystać tutaj ćwiczenia Bürgera. Polegają one na trzykrotnej kilkuminutowej zmianie ułożenia kończyn dolnych.Elementem terapii przeciwobrzękowej są ćwiczenia. [26] 43 . mające na celu zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym. powodując ich bierne niedokrwienie ( uniesienie kończyn) a następnie przekrwienie ( opuszczenie kończyn) oraz odpoczynek.

Potem odwodzimy je w bok i przywodzimy do tułowia. zwłaszcza porażonej ręki.[17.5. prostując go i odwodząc.33] Zastosowanie ćwiczeń biernych pozawala na utrzymanie „wyobrażenia ruchu” na poziomie mózgowym. Ruch poszczególnych części ciała wywołuje przepływ informacji do mózgu dzięki czemu możliwe jest wygenerowanie bodźców proprioceptywnych. Zwykle na początku unosimy ręce chorego jak najwyżej do góry i opuszczamy je wzdłuż ciała. we wszystkich stawach w pełnym zakresie ruchu. W celu utrzymania stałej aktywności ruchowej kończyn zdrowych oraz zapewnienie prawidłowej ruchomości stawów kończyn z niedowładem należy wykonywać przynajmniej 2-3 razy w ciągu dnia ćwiczenia bierne. Staw kolanowy wymaga nieco dłuższej uwagi przez zginanie i prostowanie.[16] 44 .1. Nadgarstek wymaga ćwiczeń przez powolne zginanie. podnosimy jak najwyżej (w miarę możliwości pacjenta) i opuszczamy. Stopy ćwiczymy przez wykonanie zginania i prostowania. wytwarzanych w wyniku napinania aparatu więzadłowo – torebkowego i mięśniowego. Rozpoczynamy je stając przy chorym po stronie dotkniętej niedowładem. Wyprostowana nogę chwytamy w okolicy kostki. że przy zgięciu nogi w stawie kolanowym. począwszy od wykonywania kilku ruchów w stawach ilość powtórzeń stopniowo się zwiększa. Wykonujemy też kilka powolnych ruchów krążenia nóg w stawie biodrowym oraz kilka ruchów odwodzenia i przywiedzeniem. Uruchamianie pacjenta po udarze mózgu. nawracania i odwracania oraz ruchów okrężnych. że ćwiczyć trzeba każdy palec. odwracanie i prostowanie dłoni. Powtarzamy to samo ćwiczenie tylko.2.33] Ćwiczenia bierne należy wykonywać w pozycji leżącej po stronie porażonej jak i zdrowej. W miarę upływu czasu. Nie można też zapomnieć o tym. [18. W początkowym okresie występowania deficytu ruchowego napięcie mięśni jest zazwyczaj obniżone. W stawach łokciowych ćwiczenia polegają głównie na zginaniu ręki oraz wykonywaniu ruchów okrężnych przy podtrzymywaniu ramienia i przedramienia. Następnie przystępujemy do ćwiczeń kończyn dolnych.

Można również delikatnie poklepywać pacjenta w celu przypomnienia mu o określonym ruchu. Zmniejsza również ryzyko powstania odleżyn. jednocześnie podtrzymując wyciągnięta w przód porażoną rękę i dokonać obrotu.[15. Z punktu widzenia pielęgnacji opanowanie tego ćwiczenie to w dużym stopniu ułatwia ubieranie. Jest to nie zbędne do odzyskania kontrolowanego ruchu bioder. Ćwiczenie to polega na uniesieniu miednicy nad łóżkiem bez prostowania w stawach biodrowych. [16] 45 .16] Ryc. przewracanie. rozbieranie oraz podkładanie basenu.[15. ale wymagają fachowej pomocy.33] Poruszanie się po łóżku polega na robieniu „mostka”. trzymając go w okolicy łopatki po stronie porażonej. 16: Pacjent wykonujący „mostek”. aby nie sprowokować odruchu prostowników w nodze porażonej. W trakcie unoszenia miednicy choremu można pomóc poprzez odciągnięcie jego kolana w przód i naciśniecie go w dół.Obracanie. Aby przewrócić pacjenta na stronę sprawną. W przypadku gdy chcemy obrócić chorego na stronę dotkniętą porażeniem należy skierować zdrowe ramię i bark nad ciałem pacjenta w kierunku obrotu i jak poprzednio dokonać podobnego manewru. aby wcześnie mogły być wykonywane samodzielnie. należy pomóc mu zgiąć staw kolanowy nogi porażonej. poruszanie się po łóżku i kładzenie się na poduszce są niby prostymi ruchami.

Osoba dotknięta udarem powinna wykonywać samodzielne ćwiczenia zwiększające zakres ruchów kończyny górnej podczas leżenia w łóżku. pozwala utrzymać bark w odpowiednim położeniu. Zapobiega ono opadaniu porażonego ramienia w dół i jego skrętowi do wewnątrz. zaś porażony kciuk i pozostałe palce ręki są otwarte i szeroko rozstawione. 18 a i b: Odwracanie i nawracanie przedramienia. Należy zachęcać. Ćwiczenie przedstawione na rycinie ?? polega na splecieniu rąk przy stykających się ze sobą dłoniach oraz podniesieniu ich przed sobą w górę (należy zwracać uwagę. Takie ćwiczenie sprzyja ponadto odczuwaniu porażonej strony i „utrzymaniu z nią kontaktu”. żeby przy wykonywaniu wszelkich ruchów wykorzystywała swoja zdrową rękę do wspomagania porażonej strony ciała. aby ręce w łokciach były wyprostowane).[16] Ryc. Chory dotknięty udarem zdrową ręką może. 17: Ćwiczenie polegające na splecieniu rąk i wyciągnięciu ramion w przód. [16] 46 .[16] Ryc. także wykonywać ćwiczenia w pozostałych stawach kończyny górnej.

aż w końcu możne przejść do pozycji pionowej podtrzymywanej przez dwie osoby. [16] 5. Pionizację bierną prowadzoną przy zastosowaniu stołu pionizacyjnego. że rehabilitację rozpoczyna się już w dniu przyjęcia.3. która polega na stopniowym przechodzeniu chorego z pozycji leżącej do półsiedzącej (poprzez dodatkowe poduszki lub podwyższenie dogłowowe części łóżka) i siedzącej (siad płaski). podczas posiłków i zmianie prześcieradła. Pionizacja chorego po udarze i związane z nią ćwiczenia. to pacjent z rozpoznaniem udaru niedokrwiennego już w pierwszych dniach pobytu w szpitalu może rozpocząć pionizacje. b). 19 a i b: Zginanie i prostowanie nadgarstka.[26] 47 .42] Proces pionizacji możemy podzielić na: a).Ryc. Początkowo na krótko chory przyjmuje pozycje siedzącą lub półsiedzącą. Pionizacje czynną. między innymi na podstawie wyników kontrolnych badań TK mózgu [33. lekarz może dopuścić do pionizacji. chwyt za nadgarstek. W przypadku stwierdzenia. ponieważ dłuższe leżenie sprzyja powikłaniom. 20 a. [16] Ryc. Chory powinien być jak najszybciej uruchomiony.1. Następnie chory siada z nogami opuszczonymi z łóżka. Jeśli stan ogólny na to pozwala i lekarz prowadzący udzieli zezwolenia. Ogólnie przyjętą zasadą jest. Po upływie tego okresu. a w miarę upływu czasu coraz dłużej. że przyczyną udaru jest wylew krwi do mózgu z pękniętego tętniaka lub krwotok podpajęczynówkowy pacjent musi pozostać w łóżku około 6 tygodni i wykonywać ćwiczenia w łóżku. Moment rozpoczęcia pionizacji pacjenta po udarze mózgu określa lekarz prowadzący. b i c: Unoszenie wyprostowanej kończyny górnej.

Początkowo wykonywane są jako ćwiczenia czynne wspomagane. Ich wysokość powinna być dopasowana. [33] Ryc. Trzeba jednak pamiętać. jedzenia. ale z upływem czasu chory zaczyna wykonywać je samodzielnie. 21: Prawidłowa pozycja siedząca. a obie stopy leżały płasko oparte o podłoże. Dłonie ułożone w pozycji pośredniej. czy rozmów towarzyskich. nadgarstek i palce wyprostowane. Najbardziej korzystna dla chorego jest pozycja siedząca z lekkim pochyleniem do przodu i oparciem rąk na blacie stolika. by w końcu przejść do ruchu oporowego. należy sadzać go w fotelikach lub krzesłach z prostym oparciem. niezależnie od innych czynności. aby co jakiś czas zmieniać pozycję. należy zwracać uwagę żeby przedramiona leżały równolegle do siebie.Przenoszenie ciężaru ciała z jednego przedramienia na drugie. nawet we właściwy sposób. Wskazane jest. Ćwiczenia wykonywane w pozycji siedzącej: . Jest ona naturalna. bark w rotacji zewnętrznej. przy pomocy zdrowej ręki. żeby chory nie siedział zbyt długo. tak aby kolana były zgięte pod katem prostym. kciuki rozstawione.[33] Ćwiczenia w pozycji siedzącej powinny być wykonywane dosyć często.Kiedy pacjent może już bez trudu utrzymać pionową pozycję. 48 . może być wykorzystywana podczas czytania.

.Ćwiczenie związane z poprzednim.Ćwiczenie polega na odsunięciu dłoni od siebie.[16] Jednym z ćwiczeń kiedy pacjent potrafi samodzielnie siedzieć jest przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie. przy równoczesnym pochylaniu się do przodu i na boki. następnie zdrowa kończyna wspomaga kończynę porażoną w wykonaniu rotacji zewnętrznej przedramienia. ramię zdrowe do wewnątrz. 22: Ćwiczenie przenoszenia ciężaru ciała z jednego biodra na drugie. Ćwiczenie polega na przenoszeniu ramion z jednej strony drugą. ramię porażone odwraca na zewnątrz.. Rolą terapeuty w tym momencie jest zabezpieczenie kolana porażonego. rozstawionymi stopami ułożonymi na podłodze wykonuje przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie. łokcie wyprostowane. przy równoczesnym stykaniu się opuszków palców i ich silnym dociskaniu do siebie. Zadaniem chorego jest nauczyć się świadomie naśladować ręką porażoną ruchy kończyny zdrowej.[16] 49 . łokcie są wyprostowane. .Pacjent splata dłonie ze sobą. . . barki wysunięte do przodu. Unoszenie wyprostowanych kończyn górnych w przód i do góry nad głowę.Pacjent siedzi z dłońmi splecionymi.Ruch supinacyjny dłoni przy równoczesnym obrocie ramion na zewnątrz. [16] Ryc.Palce rąk splatają się. . Pacjent spogląda na wzniesione ręce i wykonuje obroty przedramion. . Ćwiczenie to polega na tym iż pacjent w pozycji siadu z ugiętymi kolanami.Pacjent zgina i prostuje nadgarstki przy splecionych dłoniach. barki wysunięte do przodu. za pomocą własnych kończyn oraz sterowanie ruchem poprzez barki pacjenta.

[16] Ryc. które można wykonać to przenoszenie ciała z jednego biodra na drugie oraz rozciąganie tułowia po stronie porażonej. zwracając uwagę. a drugą wspomaga wyprost w stawie łokciowym. 23 a i b: Przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie wraz z rozciąganiem tułowia. Chory podpiera się o łóżko otwartą dłonią. Wspomaga również chorego podczas przenoszenia ciężaru ciała na zdrowe biodro. aby starał się unosić biodro dotknięte udarem. [16] Przenoszenie ciężaru ciała na porażone ramie ułatwia utrzymywanie ciężaru ciała na porażonym boku oraz hamuje „zgięciowy wzorzec skurczowy” kończyny górnej. Terapeuta siada od strony porażonej i pomaga przy przenoszeniu ciężaru ciała na chorą stronę. Ręką przytrzymuje porażone ramię w pozycji odwróconej. [16] 50 . wyprostowanej i odwiedzonej. jedną ręką podtrzymuje bark. rozciągając porażoną stronę ciała. bark jest wysunięty do przodu. Terapeuta umieszcza porażoną ręką chorego na łóżku. Prawą ręką terapeuta przyciąga pacjenta do siebie.Innym ćwiczeniem.

Ryc. Leżąc na plecach. aby znajdowały się równolegle względem siebie. 25: Ćwiczenie samodzielnego wykonywania pozycji siedzącej. wysuwa zdrowy bark do przodu i układa rękę na łóżku. Ważnym zadaniem dla pacjenta jest wyrobienie prawidłowego nawyku wstawania i siadania. tak aby nie ciągnąc chorego nauczyć go wypychania tułowia w przód. W tej sytuacji należy docisnąć ją w dół poprzez delikatny nacisk za pomocą własnej stopy lub przez nacisk 51 . Istotne jest. że cała stopa spoczywa na podłodze. Może się zdarzyć . 24: Przenoszenie ciężaru ciała na porażone ramię.że pacjent zacznie unosić porażoną stopę. [16] Ryc.[16] Kolejnym etapem pionizacji jest trenowanie przyjmowania postawy stojącej. [16] Ważnym ćwiczeniem jest nauka chorego samodzielnego przejścia z leżenia do pozycji siedzącej. pacjent zsuwa porażoną nogę. Następnie wykonuje obrót w kierunku porażonego boku. Ciężar ciała powinien być przenoszony przez pięty. żeby rozpocząć trening od ruchów kołyszących. które należy ustawić i kontrolować. nie zapominają. Pacjent powinien stać na prawidłowo ustawionych stopach. Po wykonaniu tego ruchu zsuwa z łóżka zdrową nogę i podpierając się na porażonym ramieniu przechodzi do siadu.

26: a). w okolicy łopatek. 52 . wychylać ciało chorego na boki oraz zapoczątkować postawienia pierwszych kroków. Zaopatrzenie ortopedyczne. aby nauczyć przyjmowania prawidłowej postawy.[16] a b Ryc. Terapeuta stabilizuje kolana chorego za pomocą własnych kolan.biodra ręką w dół. Rękoma chwyta pod ramionami chorego. Ćwiczenie prowadzące do samodzielnego wstania.1. żeby nie dopuścić do przeprostu w stawie kolanowym kończyny porażonej. Poprzez przesuniecie środka ciężkości chorego do przodu terapeuta przenosi pacjenta z siadu do pozycji stojącej. Należy pamiętać. Pacjent natomiast próbuje chwycić terapeutę w okolicy barków lub też splata dłonie za karkiem.4. Ćwiczenie prowadzące do opanowania postawy stojącej. Należy uczyć chorego przenoszenia ciężaru ciała z kończyny zdrowej na kończynę chorą i odwrotnie. Do tego celu może posłużyć następujące ćwiczenie. b). a następnie odrywania kończyn od podłoża.[16] Jeśli pacjent opanował pozycję stojącą z naszą asekuracją to możemy wprowadzić ćwiczenia w pozycji stojącej. Ostatecznym celem w nauce przyjmowania pozycji stojącej jest przygotowanie chorego do samodzielnego wstawania z rękami splecionymi przed sobą i wyprostowanymi łokciami. Ważne też jest. [42] 5.

Stabilizator kolana jest skuteczny kiedy podstawowy problemem jest przeprost kolana z towarzyszącym osłabieniem funkcji mięśnia czworogłowego. ciężarki). Taka łuska chroni przed zniekształceniem ręki. Założenie łuski uzyskujemy po wcześniejszym powolnym wyproście palców. ułatwiają wykonywanie codziennych czynności czy wręcz umożliwiają chodzenie. które czasem zapewniają komfort życia. hantle. W konsekwencji w obrębie chorej kończyny górnej może wykształcić się zespół bolesnego barku. [8] Przy wzmożonym napięciu mięśniowym z tendencją do formowania się zaciśniętej pięści. próby lokomocji wspomagają przedmioty zaopatrzenia ortopedycznego. przykurczmi zgięciowymi oraz utrwala wynik ćwiczeń biernych.Kontynuowanie ćwiczeń ruchowych.[28] Chorzy z niedowładem połowiczym w większości nie są zaopatrywani w przedmioty ortopedyczne. Kończyna dolna u osób z niedowładem lub porażeniem połowiczym układa się najczęściej w ustawieniu pośrednim z tendencja do obrotu zewnętrznego. powoduje zahamowanie dalszego rozciągania mięśni prostowników i strzałkowych co pozwala na zwiększenie wydolności chodu. gdzie palce pokrywają poprzecznie ułożony kciuk. Ciężar zwisającej bezwładnie ręki rozciąga i uszkadza torebkę stawu barkowego powodując powiększanie szpary stawowej. Miękkość temblaka i odpowiedni jego przebieg. motorki. przechodzący ukośnie przez plecy nie obciąża barku i nie dopuszcza do przeciążeń w odcinku szyjnym kręgosłupa. Pojedyncza pętla z jednej strony podtrzymuje. a nawet podwichnięcie. Szeroki mankiet z drugiego końca podtrzymuje porażoną dłoń i palce w linii środkowej. zapobiega jej opadaniu oraz stabilizuje ją w pozycji pośredniej. łóżka ortopedyczne. Wywiera również niekorzystny i nieprzyjemny na pacjenta ucisk na szyję. w którym może dojść do przeprostu. uchwyty do łazienki i ubikacji oraz sprzęt do ćwiczeń (podwieszki. po czym przejść do chodzenia za pomocą czwórnoga lub laski łokciowej. Trening chodu można rozpocząć w poręczach. porażone ramię. profilaktyka zniekształceń. tuż poniżej łokcia. przy wydolnej stopie. W przypadku niestabilności kolana pomocnym elementem zaopatrzenia ortopedycznego jest aparat szynowo-opaskowy z blokowaniem w stawie kolanowym. Częstym powikłaniem jest opadanie stopy i zaburzenie statyki stawy kolanowego. Aby podtrzymać bezwładna rękę można zastosować temblak z zaczepem stabilizującym. można zastosować łuski z tworzywa sztucznego. Dodatkowym wposażeniem niepełnosprawnych osób materace i poduszki przeciwodleżynowe. Zastosowanie podciągu gumowego na stopę. W 53 . zestawy bloczkowo-ciężarkowe.

.przypadkach kiedy pomimo intensywnego usprawniania utrzymuje się porażenie połowicze konieczne jest zaopatrzenie chorego w wózek inwalidzki.ćwiczenia manipulacyjne i chwytne ręki. Okres wczesny ambulatoryjny trwa od momentu wypisania pacjenta ze szpitala (oddziału neurologicznego lub rehabilitacyjnego) do 12 miesięcy.poprawa jakości życia. dostosowanej do potrzeb indywidualnych chorego w postępowaniu usprawniająym należy uwzględnić: .uzyskanie optymalnej sprawności psychofizycznej.ćwiczenia samowspomagane. Najważniejszymi założeniami i celem rehabilitacji tego okresu są: . .ćwiczenia czynne w odciążeniu.ćwiczenia oddechowe. . [28] 4. Okres wczesny ambulatoryjny lub przedłużonej rehabilitacji stacjonarnej.adaptacja do nowych warunków życia. .naukę chodu. .terapia zajęciowa.ćwiczenia prowadzone niedowładnych kończyn. . licząc od wystąpienia udaru. . Główne problemy to zaburzenia funkcji motorycznych. manipulacyjnych oraz wyższych czynności nerwowych.2. . .ćwiczenia metodą PNF.[2] 54 . lokomocyjnych. Według planu kompleksowej rehabilitacji.

27: Prawidłowy sposób wspomagania chorego podczas treningu chodu [16] W miarę postępów w usprawnianiu lokomocji pacjenta należy przejść do wchodzenia i schodzenia z niskich progów. można spróbować schodzenia tyłem. czy też podpórek. Jeśli jest to możliwe należy unikać stosowania lasek. natomiast podczas fazy wyprostu zapobiegać nadmiernemu przeprostowi. schody bądź inne wysokie przeszkody. kule łokciowe i laski.Naukę chodu rozpoczynamy kiedy pacjent opanował. trawie. Należy wspierać wysunięte do przodu kolano podczas zgięcia. tak by na sam koniec pacjent mógł wejść i zejść ze schodów. itp. Mogą one wywoływać niepożądane napięcie po stronie dotkniętej 55 .16] być ustawione w pozycji wysuniętej do przodu. Należy kontrolować ramie chorego.) [15] Dla poprawy jakości chodu można zastosować różnego rodzaju poręcze. ruch należy rozpocząć od zdrowej kończyny. balkoniki. Jeżeli nie potrafi tego uczynić. [15. natomiast w przypadku schodzenia od porażonej. Biodra powinno przytrzymując go w odcinku dalszym za rękę i w odcinku bliższym za bark. Jeśli pacjent nie potrafi usztywnić kolana. w dostatecznym stopniu. chodziki. Pierwszy krok zawsze rozpoczyna noga sprawna. równowagę dynamiczną w czasie stania i robienia pojedynczych kroków. W procesie reedukacji chodu ważnym czynnikiem jest też wprowadzenie chodu po różnych powierzchniach (szorstkich. żeby zawsze zbliżać się do chorego. nierównych. Ryc. trójnogi. W przypadku wchodzenia na podest. można mu w tym pomóc. Należy pamiętać. Poręcze po obu stronach stopni dodadzą pewności choremu. aby wytłumić nieprawidłowe wzorce odruchowe. żwirze. asekurować go i oferować mu pomoc od strony porażonej. Jeśli jednak schodzenie po schodach wzbudza nadal strach. sparaliżuje go uczucie strachu i nie będzie w stanie się poruszać.

Ćwiczenia te związane też są z uczeniem się czynności życia codziennego w zakresie higieny osobistej (mycia się. [15. ubierania się i rozbierania. że w celu wyćwiczenia opisanych funkcji często stosuje się odpowiednie przybory czy stanowiska. Niestety o ile w kończynie dolnej występuje szybszy powrót utraconych funkcji. wyposażone w rozmaite przedmioty. gdzie chory od początku udaru wykazuje większe zaburzenia czynności ruchowej w kończynie dolnej niż w górnej. [15] W procesie usprawniania nie można zapomnieć o ćwiczeniach manipulacyjnych i chwytnych ręki. pisania. [26] 56 . o tyle z kończyną górną jest gorzej. będące swego rodzaju stymulatorami do ćwiczeń. korzystania z telefonu komórkowego itd.porażeniem. polegające na sięganiu. konieczne jest kompensacyjne usprawnianie kończyny górnej zdrowej. a nawet czytania. nasilając w ten sposób wzór spastyczności. gdy przywrócenie funkcji porażonej ręki nie jest możliwe. Wówczas należy przedstawić choremu możliwości związane z poruszaniem się za pomocą wózka inwalidzkiego. Wyjątkiem jest ognisko uszkodzenia obejmuje obszar tętnicy mózgu przedniej.16] Niestety pomimo ciężkiej pracy zawsze cześć pacjentów po udarze nie będzie w stanie poruszać się za pomocą własnych kończyn. Laski powinno się stosować w początkowym okresie treningu chodu oraz podczas sesji terapeutycznych. a także odzyskanie utraconych umiejętności manipulowania przedmiotami. [15] Ćwiczenia poprawiające funkcję kończyn górnych to przede wszystkim różnorodne ćwiczenia czynne. czesania). Warto też dodać. W niektórych przypadkach. by podstawowe czynności życia codziennego stały się możliwe. sznurowania butów. Ich celem jest zwiększenie zasięgu i precyzji chwytu. Należy jednak pamiętać aby chodzenie przy pomocy laski nie stało się normalna procedura. przygotowywania i spożywania posiłków. chwytaniu i manipulowaniu.

Jest odrębną składową rehabilitacji i stanowi pośrednie ogniwo miedzy swoistymi zabiegami fizjoterapeutycznymi. samodzielnością. aktywnością i praca zawodową. zakresu ruchu.zdolności do samodzielnego korzystania z lekarstw. muzyków. [26] Dla poprawy funkcji kończyn górnych ważną role odgrywa również terapia zajęciowa. Często jest atrakcyjniejszą formą kinezyterapii przez większe zaangażowanie psychologiczne co ma duże znaczenie u pacjentów wymagających długotrwałego usprawniania. . malarzy. często przy współudziale specjalistów zwłaszcza artystycznych.higieny. kąpieli i obsługi w toalecie. np. .ubierania się. Spełnia trzy główne cele: psychologiczny.pielęgnacji. Ich celem jest nauka i uzyskanie w możliwie największym zakresie umiejętności dotyczących: . funkcjonalny) i w preorientacji zawodowej.42] Obszary wchodzące w zakres terapii zajęciowej są bardzo rozległe. terapeutyczny (leczniczy. Terapia zajęciowa powinna być realizowana przez wykształconych techników ergoterapii.Ryc. [25. kontroli ruchowej 57 . łącznie z higieną jamy ustnej. . . 28: Niektóre ćwiczenia manualne. .percepcji wzrokowej. rzeźbiarzy.spożywania posiłków.funkcjonalnej komunikacji i społecznej aktywności. plastyków. a przez to niezmiernie ważne. .

wykonywaniu prostych czynności oraz wypowiadaniu odpowiednich nazw. wykonywanie „mostka”.zachowań interpersonalnych. [25] Ryc.42] Udar mózgu. aktualną sytuację życiową.uwagi. . ale również dla jego opiekunów. Pacjent i jego rodzina musi znać istotę afazji dzięki czemu lepiej współpracuje w procesie leczenia. może doprowadzić również do uszkodzenia wyższych ośrodków czynności nerwowych takich jak mowa. a więc stosować wszystkie bodźce 58 . przechodzenie do siadu i stania) stanowią istotny krok w kierunku usamodzielnienia się pacjenta.pl/index. osądzania. 29: Pacjenci uczestniczący w terapii zajęciowej. Opanowanie czynności wyuczonych we wcześniejszych okresach rehabilitacji (obracanie się. Osoba po przebytym udarze musi nauczyć się ubierać i rozbierać. radio lub telewizję. . przedmiotów. . wykorzystywania czasu. Należy wykorzystać zainteresowania pacjenta. rozwiązywania problemów. oprócz niedowładu ruchowego i upośledzenia czucia.php?id=terapia Ważnym elementem rehabilitacji jest pomoc w usamodzielnianiu się w jak największym zakresie. Ośrodek mowy znajduje się w półkuli dominującej. Źródło: www. tj. a u leworęcznych .dpskrosnice. u praworęcznych w półkuli lewej.pokonywania trudności. zawód. powiązania międzyludzkie. W czasie wykonywania tych czynności chory przyswaja prawidłowe wzorce ruchowe. Przywrócenie chorem samodzielności w samoobsłudze ma duże znaczenie nie tylko dla samego pacjenta. [16. Naukę mowy powinien prowadzić specjalista logopeda lub przeszkolony w tym zakresie psycholog. myć się i spożywać posiłki oraz dbać o higienę osobistą.i równowagi oraz koordynacji ruchowej. pokazywaniu obrazków. Kontakt z pacjentem można nawiązać za pomocą gestów.w półkuli prawej.

senatoriach. [2. uzdrowiskach oraz na turnusach rehabilitacyjnych. Okres późny ambulatoryjny. Problemy terapeutyczne występujące w tym okresie to głównie: .docierające do chorego.zespół psychoorganiczny. .utrwalone deficyty. Bardzo istotne jest także zapewnienie ciągłości właściwej rehabilitacji co zależy nie tylko od lekarza podstawowej opieki medycznej. Nastrój podczas nauki powinien być radosny a pomieszczenie wolne od rozpraszających uwagę zakłóceń. a zwłaszcza jego rodziny. Rozpoczyna się od około 12 miesiąca po dokonaniu się udaru i trwa do 2-5 lat.3. Ważną wytyczną postępowania u pacjenta po udarze jest też zapobieganie następnym udarom przez zmianę stylu życia jak i przez właściwe leczenie farmakologiczne. ale także od edukacji chorego. Kontynuowanie rehabilitacji w środowisku pozwala na utrzymanie wcześniejszych efektów usprawniania i dalszą poprawę.13. poprawa samopoczucia i adaptacja do nowej sytuacji życiowej.14] 59 . bólu. osteoporozy. normalizację wzajemnych stosunków w funkcjonowaniu rodziny w sytuacji uczestnictwa w niej osoby niepełnosprawnej. .wtórne następstwa w postaci przykurczy.[16. a nawet do końca życia. Rehabilitacja odbywa się głównie w poradniach i gabinetach rehabilitacyjnych.35] 4. Celem jest uzyskanie przez pacjenta optymalnej sprawności ruchowej.

wspieranych elementami torującymi (ułatwiającymi) takich jak: rozciąganie mięśni i elementów okołostawowych. Ważna rzeczą jest. zaburzeniami koordynacji ruchu. sztywnością. [26] Metoda PNF jest sposobem leczenia dysfunkcji nerwowo-mięśniowych. Spora część osób nie kontynuuje ćwiczeń ruchowych z powodu braku motywacji. obojętności rodziny i innych trudność codziennego życia. wiotkością. wzmocnienie aktywności mięśni przez właściwie stawiany opór. głównie przez pobudzanie propriocyptorów. właściwy chwyt oraz zapewnienie odpowiednich warunków i kolejność pracy mięśni. aby rodzina nie wyręczała chorego w czynnościach codziennych. bólów i przykurczy. co skutkuje prawie całkowitą rezygnacją powrotu do zdrowia. Dlatego nie należy wyręczać chorego po udarze lecz pomagać mu jedynie w ostateczności kiedy widzimy. ciąg i nacisk. że jego możliwości przekraczają jego aktualną sprawność. 5. siły) za pomocą torowania i ułatwiania przepływu informacji. Całość ruchu jest pochodzi od świadomych ruchów czynnych pacjenta. aby przeciwdziałać powstawaniu wtórnych zmian z nieczynności.Wykonywanie ćwiczeń jest nadal konieczne. Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF) PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation) to jedna z najstarszych metod rehabilitacyjnych opartych na podłożu neurofizjologicznym. [42] Po powrocie do domu.1. a nawet stosowane komendy. Główna role odgrywają ćwiczenia prostych czynności codziennych. XX wieku. Ogólne zasady metody koncentrują się wokół kilku zagadnień. Ta nadopiekuńczość doprowadza chorego do niemal całkowitego uzależnienia od osób trzecich. apatii.[17] 5. objawiających się zaburzeniami pracy mięśniowej na obwodzie (spastycznościa. Powstała w latach 40. Należy również kontynuować dotychczasowe ćwiczenia mające na celu zachowanie ruchomości we wszystkich stawach. Metody usprawniania po udarze. jednak ich charakter jest nieco inny. ogólnego zniechęcenia. które potrafi wykonać samodzielnie. Przede wszystkim rezygnuje się z izolowanych ruchów w pojedynczych stawach i w typowych płaszczyznach. jest to swojego rodzaju sprawdzian dla chorego z zakresu samodzielności i radzenia sobie z nią. a niekiedy także przystosowanie do podjęcia pracy zawodowej. Ułatwianie przepływu 60 . Dla najbliższej rodziny jest to znowu praktyczny test wiadomości w zakresie pomocy i opieki. dzięki współpracy neurologa i neurofizjologa Hermana Kabata oraz fizjoterapeutki Margaret Knott.

[39] Używanie w czasie terapii odpowiednich wzorców ruchowych jest konieczne ze względu na przebieg anatomiczny mięsni antygrawitacyjnych oraz charakter lokomocji i możliwości uzyskania u chorego efektywniejszej rekrutacji struktur nerwowo-mięśniowych. miednicy. dlatego maksymalne pobudzanie danej grupy mięśniowej umożliwia zwiększanie aktywacji mięśni o podobnej funkcji. Wzorce połączone z technikami używanymi w koncepcji PNF stanowią podstawę leczenia czynnościowego. Cel ten osiąga się przez zastosowanie tzw. zastosowanie kombinowanych wzorców ruchowych( łopatki.n. miednicy i kończyn) oraz pracę pośrednią poprzez wykorzystanie zjawiska przeniesienia pobudzenia napięcia mięśniowego (irradiacja). długotrwały nacisk powodujący wzmożenie napięcia mięśniowego) i trakcji. Ponieważ sąsiadujące mięśnie są najczęściej unerwiane z tego samego poziomu. W metodzie PNF ważna role odgrywa analiza i nauka chodu. kombinację skurczów izotonicznych i odtwarzanie ruchu. których celem jest przejęcie funkcji przez ośrodki korowe sąsiadujące z polami uszkodzonymi. wzorców ruchowych. Zgodnie z założeniami metody należy w pełni zaktywizować receptory narządu ruchu.u. jego symetria i zdolność przenoszenia środka masy tułowia w przód. które wykonuje się zawsze w płaszczyźnie skośnej i przez zaakcentowanie elementu rotacji. uruchamia mechanizmy kompensacyjne i naprawcze. tułowia. Jedne z najbardziej istotnych aspektów to: stabilny tułów. aproksymacji (szybki. Możliwości torowania i nauki chodu wg PNF obejmują: stosowanie odpowiedniego oporu manualnego dawkowanego przez terapeutę. stabilizacje zwrotną. Maksymalne zwiększanie odbieranych informacji.. które trafiają do wyższych pięter o. [39] 61 .informacji polega na działaniach. krótki impuls użyty w celu wyzwolenia odruchu stabilizującego lub powolny. Obejmują one wzorce ruchu łopatki. W nauce chodu hemiplegika wykorzystuje się również techniki PNF: rytmiczne pobudzanie ruchu. Opór w metodzie PNF jest podstawową techniką pobudzającą bodźce aferentne i dlatego zastosowanie oporu umożliwia pełne wykorzystanie synergii mięśniowych. głowy oraz kończyn górnych i dolnych.

która jest źródłem zaburzeń czucia ruchu. Całość metody ukierunkowana jest przede wszystkim na zwalczanie spastyczności. Po dalszych obserwacjach doszli do wniosku. [27] Metodzie tej uwzględnia się okresy choroby. takie jak: okres wiotkości. ze poprzez zmianę ułożenia pewnych segmentów ciała (głowa. spastyczności i względnego wyzdrowienia. ponieważ wymaga on odpowiedniego dopasowania rozkładu oraz wielkości napięcia posturalnego. Pracując z osobami po przebytym udarze mózgu i stosując powszechne wówczas ćwiczenia rozluźniające relaksacyjne zauważyli. została stworzona w połowie lat 40. a prawidłowy ruch nie może odbywać się w nieprawidłowej pozycji. XX wieku przez Bertę i Karela Bobath. że każdy wzorzec ruchowy ma swój układ posturalny. ale także hamować nieprawidłową aktywność odruchową. [26] 62 . [39] 5.a b c Ryc. przeprowadzony i skutecznie kontrolowany. także tą samą droga wyzwalać aktywność prawidłowych reakcji postawy. 30: Wykorzystanie metody PNF podczas nauki chodu. z którego może być zapoczątkowany. Odzyskiwanie prawidłowej sprawności ruchowej nie może odbywać się na bazie nieprawidłowych odruchów i wzorców ruchowych.2. Stwierdzili także. Koncepcja neurorozwojowa wg Bobath. Metoda usprawniania neurorozwojowego. obręcz barkowa i biodrowa) można wpłynąć nie tylko regulująco na stan i rozkład napięcia mięśniowego. że pewne zmiany w ułożeniu ciała wpływają modyfikująco na spastyczność.

palce). najpierw ruchy w płaszczyźnie strzałkowej. 63 . [26] Całość usprawniania powiązana jest z okresami choroby. Pozycję ciała zmienia się co 2 godziny. wówczas gdy niedowłady i porażenia mają jeszcze charakter wiotki. pracę nad kontrolą kończyny dolnej oraz ćwiczenia równowagi. usprawnianie kończyny górnej. opozycji kciuka) wiotkość Narastanie spastyczności Zdrowienia i zmian utrwalonych Tab. zaburzenie czucia po stronie porażonej. obręcz biodrowa) i punktów kluczowych pomocniczych (nadgarstek. ćwiczenia równoważne w klęku podpartym i prostym. brak reakcji równoważnych obronnych po tej stronie. Poprzez hamowanie można wpływać na przywrócenie fizjologicznego napięcia mięśni.Etap choroby Charakterystyka obniżone napięcie mięśniowe. Kinezyterapia w tym okresie obejmuje ćwiczenia zmian pozycji ciała w łóżku. Stopniowe zwiększanie aktywności mięśni zginaczy w obrębie kończyny górnej i prostowników kończyny dolnej (mniejsza możliwość wykonania ruchów dowolnych) Zmniejszenie synergii. główną uwagę zwraca się na właściwe ułożenie pacjenta w łóżku i układ ciała w różnych pozycjach. stopa. analityczne ćwiczenia poszczególnych faz chodu wprowadzenie ruchów globalnych. obręcz barkowa. nauka czynnej zmiany pozycji. dalsze selektywne ćwiczenia stawów w pozycji siedzącej i stojącej. Założenie to oparte jest na zmianie ułożenia punktów kluczowych głównych (głowa. następnie czołowej i poprzecznej ). które już samo przez się przeważnie ułatwia normalną aktywność ruchową. Ułatwianie jest bezpośrednio związane z hamowaniem. Wyróżnia się IV etapy usprawniania: Etap I: bezpośrednio po zachorowaniu. Wykorzystuje się tylko te punkty kluczowe lub ułatwia się ruchy przez specjalne techniki ułatwiania. [41] Podstawą postępowania jest hamowanie i ułatwianie. brak czucia po stronie porażonej. działanie przeciwodleżynowe i przeciwprzykurczeniowe terapeutyczne: ćwiczenia przyprzjmowania ciężaru ciała przez kończyny porażone. stania i chodzenia. uwolnienie od synergii stawów dalszych Postępowanie pielęgnacyjne: ułożenie pacjenta. ćwiczenia czynności dnia codziennego. szyja. prowadzone zgodnie z sekwencją rozwojową (od centrum do obwodu. stopniowy powrót ruchów czynnych. ćwiczenia stawów bliższych pionizacja pacjenta. przygotowanie do siadania. nauka pewnego chodu zwrócenie szczególnej uwagi na funkcję chwytną ręki (izolowane ćwiczenia palców. 2: Okresy chorobowe ogniskowego uszkodzenia mózgu wg Bobach.

zawodowej. emocjonalnych oraz funkcji poznawczych. Etap IV: polega na dalszym doskonaleniu funkcji ręki. Zaburzenia emocjonalne jak przygnębienie.[15] Udar mózgu może być przyczyną występowania wielu zaburzeń psychicznych i wywiera znaczący wpływ na dalsze życie. flustracja. pogorszenia sytuacji ekonomicznej. Może popaść w depresję lub łatwo wpadać w zakłopotanie. czy inne reakcje odmowne nie są tylko problemem związanym z ich przeżywaniem. Chory może mieć problem z kontrolowaniem własnych emocji. Musi obejmować wszystkie elementy wpływające na jakość życia i wymaga przywrócenia wzajemnych stosunków między chorym a rodziną i przyjaciółmi. zaburzeń komunikacyjnych. co się wiąże z obniżeniem jakości życia. zmierza się do wykonywania ćwiczeń przez pacjenta znajdującego się w pozycji siedzącej i pionowej. stać się bardzo wrażliwy lub też łatwo się denerwować. przechodząc stopniowo do ćwiczeń chodu.Etap II: u pacjenta zaczyna się już pojawiać spastyczność. W znacznym stopniu utrudniają 64 . gniew. wrogość. Etap III: uwagę koncentruje się na doskonaleniu chodu i czynności kończyny górnej. [26] Rozdział III Rehabilitacja neuropsychologiczna. Wynika to zazwyczaj z upośledzonej sprawności ruchowej. strach. W efekcie u chorego dochodzi do zmniejszenia aktywności społecznej. niepokój. Rehabilitacja to coś więcej niż tylko usprawnianie sprawności ruchowej i poprawa funkcji osoby niepełnosprawnej.

Nasilenie się depresji zależy od indywidualnej oceny sytuacji przez pacjenta oraz jego charakteru przed udarem. negatywnie myśli o sobie i świecie. Sprawia. Jej objawy to nadmierny niepokój. Błędem jest określanie limitów czasowych. aby osoba. Niepokój można zwalczać ostrożnym i odpowiednim tłumaczeniem na czym polega sam udar i problemy z nim związane. trwa znacznie dłużej. unika kontaktów z innymi ludźmi. gdyż stopień poprawy jest zawsze niewiadomą. by pogodzić się z utratą poprzedniej normalności i zaakceptować własny odmieniony wizerunek oraz zmiany w sposobie życia.[15. spotkała się z „doświadczonym udarowcem”. która dopiero co doznała udaru. Chorego trzeba uspokajać i mieć dużo optymizmu co do przyszłej poprawy. Udar jest przyczyna tragedii i czasem trzeba nawet kilku lat. nie jest zdolny do podejmowania najprostszych aktywności. należy powtarzać to często ponieważ jest to pacjentowi potrzebne. dlatego bardzo ważne. przygnębienie lub gniew. Depresja na jaka cierpią udarowy jest reakcja naturalną i niestałą na wszelkie nieodwołalne zmiany w dotychczasowym trybie życia. bóle głowy i zaburzenia behawioralne. Przede wszystkim tym. bez nadziei spogląda w przyszłość. Organizowanie co jakiś czas spotkań małych grup chorych w celu wspólnego wykonywania ćwiczeń oraz utrzymywania 65 . 32] W początkowym okresie udaru dość powszechnym zjawiskiem jest depresja. niewytłumaczalna męczliwość. Różni się od depresji naturalnej pod wieloma względami. utrata ciężaru ciała. Smutek natomiast trwa dłużej. Ważne jest. senność. który doświadczył udaru jakiś czas temu i jest bardziej zaawansowany w procesie rehabilitacyjnym. Osoby takiej nie wolno pozostawiać samej na dłuższy czas. że tego nie słyszy lub nie rozumie. aby członków rodziny cierpiącego na depresje poinstruować na temat sposobu jego traktowania.15] Inną odmiana jest depresja kliniczna.16] Na naturalną depresję składają się niepokój i smutek. Każdy osiągnięty postęp podnosi morale. jeśli nawet wydaje się. że wiąże się z licznym zespołem objawów. Powinno się zachęcać do pomocy w zajęciach domowych. powoduje ogromne cierpienie psychiczne i jest bolesnym doświadczeniem emocjonalnym. Pomocne może się okazać to. należy do niej mówić. [1.21.[15] Chory powinien nawiązywać kontakty z innymi osobami po przebytym udarze i z ich rodzinami. [15. namawiać do wyjścia z domu. aby usprawnianie łączyć z psychoterapią. przestaje widzieć sens robienia czegokolwiek. zaniedbuje swoje obowiązki. które uniemożliwia normalne życie i zaburza funkcjonowanie człowieka w wielu jego sferach. że człowiek traci zainteresowanie sprawami dnia codziennego. Konieczna jest pomoc psychiatry.współprace podczas rehabilitacji ruchowej.

zwykle trafia do domu. ale nie ściskanie. Nagminne ściskanie piłeczki (np. Piłeczkę można zastosować kiedy nie wywołuje ona odruchu chwytnego ręki. ale zarazem prowadzi w dosyć szybkim tempie do nieuleczalnej szponiastej dłoni oraz zwiększa spastyczność całej kończyny górnej. Niestety. tenisowej).stosunków towarzyskich urozmaica proces usprawniania i zachęca do ciągłej rehabilitacji. [16] Rozdział IV Błędy w rehabilitacji. Takie ćwiczenie pobudza i umacnia pierwotny odruch chwytny reki. może być pomocne w rozwijającym się zespole „bark-łopatka” z wiotkimi mięśniami i 66 . Po leczeniu szpitalnym. gdzie pacjent po udarze miał zapewniona kompleksową i fachowa rehabilitacje. Oto niektóre z nich. popełniane najczęściej: 1. którzy nie posiadają dostatecznej wiedzy i doświadczenia. Rehabilitacją chorych zajmują się więc najbliżsi. Układanie jej w ręce. nawet doświadczeni rehabilitanci czasami popełniają podstawowe błędy przy usprawnianiu chorych lub ich wiedza nie podąża wraz z przemijającym czasem i nowymi metodami .

trudności z oddychaniem. układanie łóżka pod ścianą nie zawsze są pomocne. barierki i poręcze. Brak motywacji.[15] 3. zaburzenia funkcji poznawczych i zaburzenia mowy stanowią problem z którym trzeba się uporać. utrwala nadaktywność strony zdrowej. Badanie siły mięśni. pełne zgięcie grzbietowe nadgarstka musimy zacząć od całkowitego zgięcia dłoniowego nadgarstka.[15. Rehabilitacja. Badanie typu. Sposobem mierzenia poprawy stanu pacjenta nie może być stan siły mięśni porażonej kończyny. silny stres. Używanie nadmiernej siły przez terapeutę w biernym rozciąganiu i prostowaniu mięśni spastycznych wyzwala narastający skurcz i może się skończyć zerwaniem włókien mięśniowych.ewentualną sztywnością lub nadmiernym wyprostem stawów śródręcznopaliczkowych. że pacjent nie skupi się odpowiednio na ćwiczeniach. [15] 5. depresja chorego. Wszystkie te czynniki powodują. która nie uwzględnia tych utrudnień przestaje mieć sens. niepokój. Siła bowiem jest jedną z licznych składowych normalnego ruchu i zwykle najmniej ważna w uszkodzeniach mózgu.33] 67 . które błędnie uważane jest za ułożenie bezpieczne. Jeżeli chcemy uzyskać np. „proszę ścisnąć moją rękę” lub „proszę zgiąć kończynę górną przeciw mojemu oporowi”.33] 4. „Lejce”. natomiast podciąganie się przy użyciu ręki porażonej wzmaga odruch chwytny i może dojść do podwichnięcia stawu ramiennego.[15] 2. [15. zalegań stolca. Przed ćwiczeniami należy poznać stan emocjonalny pacjenta oraz czy nie ma zatrzymania moczu. zaparć. strony porażonej. są stratą czasu i dodatkowo powodują wzrost patologicznego napięcia mięśniowego. Stawianie łóżka pod ścianą od strony porażonej chorego. Unoszenie się zdrową ręka za zwisające podciągniki lub na barierkach przyłóżkowych powodują odruchy wyprostne.

Powrót chorego do łóżka nie oznacza poddania się. [33] 7. Jest to męczące i nie przypomina to chodzenia. chodzenie powoduje uczucie niepewności i stymuluje nieprawidłowe wzorce ruchowe.6. pozwalający na wykonanie co jakiś czas ćwiczeń.[15] 10. aby zregenerował siły. a następnie naciska przodostopiem. że pacjent straciłby dużo czasu i sił na przebieranie. Należy ubrać chorego w strój nie krępujący ruchów. nie należy oskarżać go o brak motywacji i hartu ducha. że działa. Kiedy pacjent prosi o przerwę w ćwiczeniach. [33] 9. Pedałowanie poprawia ruchomość. Nie należy stosować w rehabilitacji osób po udarze roweru i innych podobnych urządzeń wymuszających ruch pedałowania. Powoduje to siłowe rozciąganie porażonej ręki doprowadzające do uszkodzenia. [15] 11. Może spowodować uraz. może utrudniać ruchy. ból nie jest zawsze odczuwany. [15] 12. Powoduje to przerzucanie jeszcze większego ciężaru na nogę zdrową i pogłębia szkody. Prowadzenie ćwiczeń powinno być bezbolesne. To stwierdzenie jest błędne ponieważ najważniejsze jest kontrolowanie postawy wobec sił ciężkości.33] 68 . Próba wykonania pełnego zakresu ruchu w stawie ramiennym. Takim przykładem jest przymocowanie ręki porażonej do bloczka. Przed ćwiczeniami pacjent nie musi się przebierać. powoduje to serię spustoszeń. Należy choremu dać chwile odpocząć. [15. Najważniejsze jest chodzenie. [15] 8. aby pacjent mógł samodzielnie ją podnosić i opuszczać. aż do momentu wystąpienia urazu. Nie zawsze ubranie jest odpowiednie do ćwiczeń. Gdy noga zgina się i prostuje w stawie biodrowym. Powoduje to utrwalenie kalectwa. Błędnym rozumowaniem jest. Błędnym stwierdzeniem jest: jeżeli boli. że uszkadza się strukturę stawy lub dokonuje się uraz. To mylne stwierdzenie powoduje. Jeśli pojawił się ból oznacza to. Jeszcze gorzej. Przy takiej próbie chodzenia noga porażona może być tylko wyrzucana do przodu jako pierwsza. aby zapobiec wypadaniu. Zmuszanie pacjenta do stawiania najpierw nogi z niedowładem podczas nauki chodzenia. że spastyczność się zwiększa. Jeśli się tego nie uzyska. gdy noga jest przymocowana na pedale. znaczy. U pacjenta z zaburzeniami czucia.

. . 69 .zmiana trybu życia.leczenie czynników ryzyka udaru .Rozdział V. Profilaktykę w udarze mózgu można podzielić na: Wtórną .leczenie antyagregacyjne (przeciwpłytkowe). Profilaktyka po udarze mózgu.jakakolwiek forma działań mających na celu zredukowanie ryzyka lub zapobieganie rozwojowi incydentów związanych z udarem mózgu. [24] Głównymi elementami profilaktyki wtórnej są: .leczenie lekami przeciwzakrzepowymi.

takich jak: . szczególnie z zatorami pochodzenia tętniczego i udarami zatokowymi. . .cukrzyca.nadużywanie alkoholu.palenie papierosów. a także zlokalizowanie udaru może być inne.. Częstość nawrotu zależy od podtypu udaru i jest najwyższa u pacjentów z udarami zatorowymi pochodzenia sercowego oraz w przypadkach znacznego zwężenia tętnic szyjnych. Po udarach niedokrwiennych 5% nawrotów stanowią udary krwotoczne. Każda osoba dotknięta udarem mózgu powinna być poddana badaniom najszybciej jak to możliwe. 70 . w celu ustalenia etiologii i czynników ryzyka oraz określenia i wdrożenia właściwego postępowania profilaktycznego już w trakcie hospitalizacji chorego w szpitalu. W krwotokach mózgowych (po wykluczeniu tętniaków) ryzyko nawrotowych krwawień wynosi 3–7% w ciągu roku i 19% w ciągu 5 lat. Kolejny udar ma najczęściej taką samą etiologie jak poprzedzający. Zmniejszają szanse przeżycia. [29] Nawrotowe udary mózgu są częstym następstwem przebytych udarów i odpowiadają za znaczną zachorowalność oraz śmiertelność u osób z chorobami naczyniowymi mózgu. [24] Pierwotna . . . U części chorych. podczas gdy po krwotokach w 42% przypadków mogą wyst1pić udary niedokrwienne. . modyfikowalnych czynników ryzyka.zaburzenia lipidowe.nadciśnienie tętnicze.migotanie przedsionków. dotyczy to głównie udarów zatorowych pochodzenia sercowego. pogarszają poudarową sprawność ruchową i wydłużają czas hospitalizacji. [4] Celem profilaktyki pierwotnej jest obniżenie tzw.jakakolwiek forma działań mających na celu zredukowanie ryzyka lub zapobieganie rozwojowi udaru mózgu u osób bez tej choroby.choroba niedokrwienna serca. . . patogeneza.mała aktywność fizyczna.chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych.

Psycholog definiuje i problemy poznawcze i zaburzenia emocjonalne oraz 71 . Znaczny odsetek pacjentów pozostaje w różnym stopniu niepełnosprawności. a prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań znacznie mniejsze. Jeżeli udaru doświadcza pacjent z prawidłowo leczonym nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą. zdolności do samodzielnego poruszania się i redukcji wzmożonego napięcia mięśniowego. Zadaniem efektywnej profilaktyki pierwotnej jest zapobieganie kolejnemu udarowi mózgu u chorych po przebytym udarze. ale także przyczynia się do zmiany naturalnego przebiegu tego schorzenia. 34] Podsumowanie. to przebieg choroby jest zwykle łagodniejszy. Lekarz kierujący zespołem rehabilitacyjnym stwierdza stopień zaburzeń neurologicznych. Rolą fizjoterapeuty jest dążenie do uzyskania maksymalnej poprawy sprawności ruchowej. Może uchronić go przed szeregiem powikłań. jest odpowiedzialny za prace zespołu. Profilaktyka pierwotna chorób naczyniowych wpływa nie tylko na zmniejszenie zapadalności na udar. Udar mózgu należy do najczęściej występujących chorób neurologicznych. Logopeda określa i leczy zaburzenia funkcji mowy oraz dysgrafię. [3. jak również zmniejszyć jego niepełnosprawność. Odpowiednie zindywidualizowane postępowanie rehabilitacyjne odgrywa ogromną rolę w usprawnianiu pacjenta.otyłość.. Ograniczenia ruchowe są niwelowane przez leczenie ruchem przy czynnym udziale chorego. ustala realne cele rehabilitacji oraz zapewnia opiekę lekarską. W zakresie zmiany trybu życia i leczenia czynników ryzyka udaru profilaktyka wtórna odpowiada w zasadzie profilaktyce pierwotnej.

. z. zastępujących bezpowrotnie utraconą funkcję. Przewodnik Lekarza 2001/4. to następnym zadaniem jest wprowadzenie technik kompensacyjnych. 5.. Członkowska A. 11.. J.. Wpływ depresji poudarowej na stan funkcjonalny i jakość życia chorych po udarze mózgu. Skuteczność rehabilitacji zależy od jej intensywności. 1. 2. 6. Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej.monitoruje ich poprawę. Nyka W. Bibliografia. Chory po przebytym udarze mózgu – w gabinecie lekarza rodzinnego. W przypadku wielu funkcji jest to nawet kilka godzin treningu dziennie. Czarnicki J. 2004. 72 . Warszawa. Forsting M. 3. Mirowska D.. Brola W... Członkowska A. Jeżeli osiągnięcie tego celu jest niemożliwe... Urban&Partner. Terapeuta zajęciowy ma za zadanie nauczyć niezależności pacjenta w wykonywaniu czynności dnia codziennego. Przewodnik Lekarza 5/2001. Pierwotna profilaktyka udaru mózgu. Wytyczne postępowania u chorych po udarach mózgu Postępy Rehabilitacji Tom XVIII z. Cywińska-Wasilewska G. 3. Jeżeli nie ma dalszej poprawy.. Proces rehabilitacji powinien trwać.. 2. Czas trwania rehabilitacji zależy od przyjętego celu. Wrocław. należy zmieniæ cel lub metodykę usprawniania. Zalewski D. 1997. 4. 2004. tzn. PZWL. Diener H-Ch. Postępy Rehabilitacji Tom XII. Najbardziej pożądany cel to całkowite odtworzenie utraconej funkcji. że w kolejnych ocenach odnotowuje się postęp. Udar mózgu – podręczny atlas. 1998. dopóki obserwuje się obiektywny wskaźnik poprawy. ewentualnie jedno i drugie. Garrison S.

Rehabilitacja Medyczna tom7..... Prawidłowe zaopatrzenie ortopedyczne ważnym czynnikiem w procesie rehabilitacji chorych po udarze mózgu.. 2008. 1. wskazania do rehabilitacji i sposób postępowania. Itman W. Kwolek A. Limberski P. 12. 15. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008. z 2. English S. Kozubski W. Rehabilitacja po udarze mózgu. 2004.M. Podstawy kliniczne neurologii. Rehabilitacja po udarze mózgu: ocena stanu pacjenta. Postępowanie i profilaktyka powikłań w ostrej fazie udaru mózgu z uwzględnieniem wczesnej rehabilitacji... Limberski P.E. Postępy Rehabilitacji... 20. Duncan P. Nr 1 2003.. PZWL.. Warszawa. 18.. 2004. Neurologia. „Profilaktyka wtórna udaru mózgu”. Lorenzo C. Zasady i strategia. Stason W. 1999. 24.. Neurologia i Neurochirurgia Polska Suplement 3/2008. Mazur R. Warszawa.: przekład Cieślar. PZWL. Wczesna rehabilitacja i profilaktyka powikłań po udarze mózgu. Kozubski W. 13. Morley A. Kozubski W. Urban&Partner. 2. 73 .. 22. Robbins S. Nyka W.. 17..B. 42. Laidler P. 8. 10. Postępy Rehabilitacji. Jaracz K.. Rehabilitacja w leczeniu i wtórnej profilaktyce udaru mózgu. Via Medica. 14.. Prusiński A.. Majkowski J.. Kraków.. Tom XVI z. Pielęgniarstwo neurologiczne.7. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2001. 11. Postępowanie rehabilitacyjne po udarze mózgu. 3) „Postępowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu”. Terapia Tom 13 10/2005. S. PZWL. 16... Kozubski W. Udar mózgu w praktyce lekarskiej. PZWL... Gresham G.. Mazur R. Wrocław. Malczewski D. Patologia. Usprawnianie po udarze mózgu: poradnik dla terapeutów i pracowników podstawowej opieki zdrowotnej. 19. 2005.W.. PZWL. 2006. P. 1997. Książkiewicz B. 1996. Tom X. 2002. Warszawa. Kwolek A. 21. Warszawa. Udary naczyniowe mózgu diagnostyka i leczenie. Tom1. Choroby układu nerwowego. 23. PZWL. Elipsa-Jaim s. Helliwell. Cotran R. Rehabilitacja Medyczna... Suplement Nr 6. Tom XII. Nr 2. 4 (supl. Warszawa.c. Postępowanie w przypadkach podwichnięcia barku z obniżonym napięciem mięśniowym. L. Gdańsk 2004. 9. z. Narodowy program profilaktyki i leczenia udaru mózgu. Postępy Rehabilitacji. 1998. Warszawa. Kumar V. Clarke A. Przegląd danych naukowych. 2004. 1998. P.Korfel A.

Gnat R. Medycyna Praktyczna. Milewska D.. Wyd. Stosowane zaopatrzenie ortopedyczne w niedowładach połowiczych pochodzenia mózgowego. Suplement 1.... 38. cz.... Nyka W. 1999.. 54(3). Udar Mózgu. Nowotny J. Postępowanie w Ostrym Udarze Niedokrwiennym Mózgu. 1999. Gieremek K. Niedokrwienne udary mózgu.. Zaborek S... Rotter I. 37.. tom 6. Podstawy Fizjoterapii. Czupryna K. 26. Epidemiologia afazji u chorych z udarem mózgu. Kraków. 2006. Postępy Rehabilitacji. Diagnostyka obrazowa w udarze mózgu. 2004. Szczudlik A. Physioterapy Canada. 2001. 2004/6. Kozubski W. Parcheta E. Kraków 2006. 9 tom 9. „Wykorzystanie metody PNF u chorych po udarze mózgu” Rehabilitacja w Praktyce 3/2008.. Warszawa.. Prusiński A. „Przegląd literatury poświęconej neuroplastyczności mózgu i jej implikacjom dla fizjoterapii udaru mózgowego”. PZWL. Podstawy Fizjoterapii. Gieremek K. Suplement 1. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008... 2006. Siebert J... Zdrowie Publiczne 2002. 2004. Wyd.. Wyd. Saulicz E. Domagalska M.. Kinezyterapia.. 4 (supl. 36. Nowotny-Czupryna O..III. Tom II.. Saulicz E. Nowotny J. PZWL. II. 35. Bielsko-Biała. 27. Kraków. Brodowski J.M. tom7 nr1. Walecki J. Prusiński A. 2. Zębaty A. Wyd. Polska Medycyna Rodzinna... Kasper. 32. cz... Neurologia praktyczna. Majcher P. Via Medica. M. Warszawa.. Postępowanie diagnostyczne i terapia w ostrym okresie udaru. Wolny T. 3) „Rehabilitacja po udarze mózgu”.. Rumińska A. Ścidło L.. Gdańsk. Kasper. Szopa A... wyd. Rożanowska K. Przewodnik Lekarza vol. Nowotny-Czupryna O. Choroby wewnętrzne. Wyd. Wpływ aktywności zawodowej na jakość życia po udarze niedokrwiennym mózgu. tom II. Wręźlewicz E... Domżał T. 28. 33. 34. Udar Mózgu.. Karakiewicz B..25. A-Medica Press.. 74 . 2003. Bulski T. Suplement 4. 31. 40. 42. 30. Saulicz E. 41. 39. Rehabilitacja Medyczna. z.. nr 2. Tom XII. Domagalska M. 112. 2002. „Udar mózgu”. „Kasper” 2003. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1999. Zapobieganie udarom mózgu – profilaktyczna funkcja pielęgniarki.. 2005. 29. Kraków. Zespół ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu.. Szczeklik A. Skwarcz A. Czupryna K. Ryglewicz D. 2007.

www..php?id=udar_mozgu&sid=4.org/wikipedia/commons/thumb/. 48.fizjoterapeutom.dpskrosnice. 45.udarmozgu. 75 .php?id=143. www.ikard.pl. www.dbajoserce. Warszawa. www. 47.upload.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans.pl/index. Rehabilitacja neurologiczna chorych w domu. 46. PZWL.42. 1986.php?id=terapia. www.pl/file.pl/choroby. 43.wikimedia. Zielińska-Charszewska S. 44. www.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful