PODHALAŃSKA PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W NOWYM TARGU

INSTYTUT FIZJOTERAPII PRACA DYPLOMOWA

Paweł Kobylański

REHABILITACJA PO UDARZE MÓZGU

Praca napisana w Instytucie Fizjoterapii pod kierunkiem prof. dr hab. Jana Dobrogowskiego

1

Nowy Targ 2009 r.

SPIS TREŚCI: Wstęp…………………………………………………………………………………………..3 Cel pracy……………………………………………………………………………………….4 Rozdział I. Udar mózgu………………………………………………………………………..5 1. 2. Definicja i klasyfikacja udaru……………………………………………………...5 Etiologia i patofizjologia…………………………………………………………...6 2.1. Główne przyczyny udaru………………………………………………..6 2.2.Czynniki ryzyka………………………………………………………….7 3. Obraz kliniczny……………………………………………………………………..9 3.1. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego………………………………..9 3.1.1. Udar niedokrwienny zakrzepowy………………………….11 3.1.2. Udar niedokrwienny zatorowy……………………………..12 3.2. Obraz kliniczny udaru krwotocznego………………………………….15 3.2.1. Krwotok sródmózgowy……………………………………15 3.2.2. Krwotok podpajęczynówkowy………………………….…16 4. Skutki i następstwa udaru…………………………………………………………18 4.1. Porażenie i niedowład połowiczy……………………………………...18 4.2. Zaburzenie funkcji informatyczno-poznawczych………………..…….20 5. Diagnostyka w udarze mózgu…………………………………………………..…21 5.1. Badanie lekarskie………………………………………………………21 5.2. Badania obrazowe w udarze mózgu…………………………...……….23 5.3. Inne badania……………………………………………………………26 Rozdział II. Rehabilitacja po udarze mózgu……………………………………….…………27 1. Cele rehabilitacji………………………………………………………………….27 2. Kompleksowość postępowania po udarze mózgu…………………………..……28 3. Czynniki utrudniające rehabilitację………………………………………………30 4. Etapy rozwoju udaru…………………………………………………………..….31 4.1. Okres wstrząsu mózgowego…………………………………………...31 4.2. Okres hipotonii…………………………………………………….…..31

2

4.3. Normalizacja napięcia mięśniowego…………………………..………31 4.4. Okres hipertonii…………………………………………………..……32 5. Rehabilitacja w poszczególnych okresach leczenia udaru………………………..33 5.1. Okres wczesny szpitalny……………………………………………….33 5.1.1. Środki zapobiegające powikłaniom………………………..35 5.1.2. Uruchamianie pacjenta po udarze mózgu……………….....42 5.1.3. Pionizacja i związane z nią ćwiczenia…………………..…45 5.1.4. Zaopatrzenie ortopedyczne…………………………...……50 5.2. Okres wczesny ambulatoryjny lub przedłużonej rehabilitacjistacjonarnej………………………………………………52 5.3. Okres późny ambulatoryjny……………………………………...……57 6. Metody usprawniania po udarze………………………………………………....58 6.1. Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF)……………..58 6.2. Koncepcja neurorozwojowa wg Bobath……………………………….60 Rozdział III. Rehabilitacja neuropsychologiczna………………………………………...…..63 Rozdział IV. Błędy w rehabilitacji……………………………………………………………64 Rozdział V. Profilaktyka po udarze mózgu……………………………………………….…67 Podsumowanie…………………………………………………………………………….….69 Spis treści………………………………………………………………………………..……70 Streszczenie………………………………………………………………………………...…?? Oświadczenie…………………………………………………………………………………??

3

Pomimo. Główną przyczyną niepełnosprawności w krajach rozwiniętych jest udar mózgu. gdzie stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 5:1. że w ostatnich dziesięcioleciach dzięki intensywnemu leczeniu chorych ze świeżym udarem na oddziałach udarowych uzyskano znaczne zmniejszenie wczesnej śmiertelności. Metody rehabilitacji maja za zadanie wyrobić u pacjenta kompensacyjną sprawność dla zastąpienia ubytków czynnościowych. Różnica jednak nie jest tak znaczna. ale również osoby opiekujące się nią oraz pośrednio – poprzez koszty pomocy medycznej i socjalnej – całe społeczeństwo.2 mln w krajach rozwijających się i 1. Zapadalność na udary mózgu w Polsce kształtuje się na średnim europejskim poziomie (około 170/100 tysięcy ludności/rok). wymaga jednak czasu. który postępuje od mięśni 4 . zasadniczą rolę w obniżeniu umieralności odegrała jednak skuteczna profilaktyka. Stanowi on problem medyczny obciążający nie tylko osobę chorą. [4. Typowy przebieg powrotu do zdrowia polega na powracaniu siły mięśniowej.6 mln ludzi. [34] Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci. które zachorują na udar umierają częściej niż mężczyźni (60. o tyle jego następstwa i powikłania mogą towarzyszyć pacjentowi do końca życia. Poza tym współczynnik ten jest zależny od przyczyny udaru: W krwawieniu śródczaszkowym jest trzykrotnie wyższy niż w udarze niedokrwiennym. systematyczności i pewnej wiedzy o układzie nerwowym. wysiłku. U osób starszych całkowita liczba udarów jest większa wśród kobiet niż wśród mężczyzn.6] Udar mózgu występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Śmiertelność w pierwszych trzech miesiącach od zachorowania wynosi około 20%.8 %). w tym 3. O ile sam udar mózgu poprzez specyficzną dynamikę obrazu klinicznego i szybkość narastania objawów jest procesem trwającym niezbyt długo. Rocznie na świecie z powodu udaru umiera 4. ale związane jest to z faktem. Ponadto kobiety.Wstęp. natomiast umieralność należy do jednej z najwyższych (80/100 tysięcy ludności/rok) i nie wykazuje tendencji spadkowej. że kobiety żyją dłużej. a przy ponownym udarze współczynnik śmiertelności jest wyższy o około 25% niż przy pierwszym udarze. jak w przypadku zawału serca. [4] Najlepszym lekiem po udarze jest rehabilitacja. Powrót do zdrowia po udarze jest procesem naturalnym.2 mln w krajach wysoko uprzemysłowionych.

Zmiany te w kończynach górnych przebiegają inaczej niż w kończynach dolnych.proksymalnych do dystalnych. 5 . Celem niniejszej pracy jest przybliżenie problemu jakim jest postępowanie rehabilitacyjne w udarze mózgu. [6.33] Cel pracy. Dzięki temu część pacjentów po udarze powraca do sprawności.

[30] Podział udarów mózgu na krwotoczne i niedokrwienne jest najbardziej tradycyjnym podziałem tej choroby. Definicja i klasyfikacja udaru. a 15-20% stanowią udary krwotoczne. Wielki Słownik Medyczny PAN przedstawia udar jako: „nagłe wystąpienie mniej lub bardziej rozległych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu. Pojęcie udaru mózgu używane już było w starożytności. z utratą lub bez utraty świadomości. 1. Natomiast w udarach krwotocznych wyróżnia się krwotok sródmózgowy i krwotok podpajęczynówkowy. zakrzepem lub zatorem tętnic mózgowych.Rozdział I. Udar mózgu. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia z 1976 roku udar mózgu to: „zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym pojawieniem się ogniskowych lub globalnych zaburzeń czynności mózgowia – jeżeli nie doprowadzą wcześniej do zgonu – utrzymują się dłużej niż 24 godziny i nie maja innej przyczyny niż naczyniowa”. Procentowo można przyjąć. Dopiero jednak w XVII wieku Johann Jakob Wepfer przeprowadzając badanie sekcyjne doszedł do wniosku. [31] 6 . Ze względu na mechanizm powstawania udar niedokrwienny dzielimy na udary powstałe na skutek zatoru naczyń mózgowych oraz na skutek zakrzepu naczyń mózgowych. że 80-85% udarów ma charakter niedokrwienny. spowodowane krwotokiem mózgowym. że podłoże choroby stanowi uszkodzenie naczyń. Zespół kliniczny zależy od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia”.

Udary zakrzepowe są najczęściej spowodowane przez miażdżycowe zwężenie lub zamknięcie tętnicy szyjnej lub tętnicy mózgu środkowej. 1: Podział udarów mózgowych. gdyż zamykanie światła naczynia przez skrzeplinę jest procesem stopniowym. które występuje u 70-80% chorych z tym typem udaru. Źródło własne. oraz powodujące gwałtowny wzrost ciśnienia śródczaszkowego. co do znaczenia w hierarchii przyczyn krwotoków jest obecność malformacji naczyniowych a wśród nich: drobne tętniaki. wywołanym przez zamknięcie jednego z dystalnych naczyń kory przez płytki krwi. W tym przypadku objawy choroby narastają sukcesywnie. Udar mózgu może być następstwem zaburzeń przedniego obszaru krążenia mózgowego. Etiologia i patofizjologia. Najczęstszą przyczyną krwotoków mózgowych jest nadciśnienie tętnicze.n. W przeciwieństwie do poprzednich. 2.Ryc. Główne przyczyny udarów.1. Główną przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest nagłe pękniecie tętniaka. cholesterol. lub też tylnego rejonu krążenia. fibryne i inne składniki krwi. [10] 7 . który obejmuje tętnice kręgowe podstawne oraz tętnice mózgu tylne.[6] Najcięższa postacią i najgorzej rokująca są wylewy krwi do mózgu prowadzące do zniszczenia części dróg i ośrodków o. Kolejną. Kolejną przyczyna udarów są czopy zatorowe odrywające się ze ścian serca. malformacje tetniczo-żylne i naczyniak jamisty występujący zwykle u ludzi młodych. powstałe w przebiegu zawału serca. czyli tętnicy szyjnej i jej głównych gałęzi. przedniej i środkowej tętnicy mózgu. 2. udary zatorowe są zjawiskiem nagłym.u.

2. których nie można zmodyfikować.0) • mózgowych. Czynniki ryzyka. • 1. na które nie można wpłynąć żadnym działaniem prewencyjnym. natomiast wśród populacji rasy żółtej występuje większe ryzyko krwotoków płeć – częstość udaru jest większa u mężczyzn niż u kobiet (mężczyźni/kobiety: wiek – powyżej 55. 8 . Druga grupa to te. rż. • czynniki genetyczne [9] rasa – częstość udaru niedokrwiennego wśród populacji rasy czarnej jest większa. układu bodźcoprzewodzącego i zastawek serca: wystąpienia udaru. które można częściowo opanować i zmodyfikować. tym samym przyczyniając się do zmniejszenia ryzyka udaru.2.3:1. zagrożenie zwiększa się dwukrotnie po upływie każdych Czynniki modyfikowane: • • nadciśnienie tętnicze – utrwalone nadciśnienie powoduje 3-6 większe ryzyko choroby mięśnia sercowego. Czynniki ryzyka można podzielić na dwie podstawowe grupy. Pierwszą grupę stanowią czynniki. [30] Czynniki niemodyfikowane: • 10 lat.

. zwłaszcza rozległy. frakcji miażdżycowych i skrzeplin w świetle naczynia olbrzymiokomórkowe tętnic. kolagenozy 9 . choroba Takayashu. poligrobulina. obejmującyścianę przednią i przegrodę . dysplazja włóknisto-mięśniowa.zapalenie wsierdzia. przetrwały otwór owalny. sztuczna lub zwapniała zastawka mitralna • LDL i HDL • • • • • • • • • • • • cukrzyca otyłość i niewłaściwa dieta zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej na skutek wystąpienia blaszek zakażenia – bakteryjne. trombocytoza. dysproteinemie nikotynizm i alkoholizm wzrost stężenia fibrynogenu w surowicy zespół bezdechu sennego dna moczanowa migrena niedoczynność tarczycy [11] zaburzenia gospodarki lipidowej – niewłaściwy stosunek cholesterolu.zawał mięśnia sercowego. zapalenie choroby krwi – policytemia.migotanie przedsionków . grzybicze choroby naczyń – zapalenia naczyń. wirusowe.

Powstający deficyt tlenu i glukozy powoduje zmiany w metabolizmie mózgu. [31] 10 .1. Zamknięcie dopływu krwi do określonego obszaru mózgu nie tylko powoduje niedobory tlenu. ale również ogranicza transport w składniki odżywcze. Natomiast upośledzenie odpływu krwi z mózgu powoduje gromadzenie się niepożądanych metabolitów. Mechanizm i dynamika ogniskowego niedokrwienia mózgu bywają różnorodne. które wywołują zaburzenia ogniskowe lub globalne.2. głównie glukozę. Niedokrwienie może być wynikiem zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła naczyń tętniczych. Obraz kliniczny 3. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego.

Objawy ustępują w ciągu 24 godzin. udar niedokrwienny mózgu można podzielić w sposób opisany w tabeli. Rodzaj niedokrwienia mózgowego Objawy Przemijające niedokrwienie mózgu. mózgu. Częściowa regresja objawów związana jest 11 . TIA stanowi stan TIA zagrożenia udarem. Odwracalne niedokrwienie mózgu.Ryc. że RIND nie doszło do zawału mózgu Objawy utrzymują się powyżej 3 tygodni. Objawy ustępują w ciągu 3 tygodni. 2: Charakterystyka najczęściej spotykanych objawów ogniskowych [20] Ze względu na czas trwania i dynamikę objawów. W tym przypadku dochodzi do zawału Udar niedokrwienny dokonany. choć mogą ulec osłabieniu. RIND wskazuje.

1. Tab. zagięć i zwężeń. w miejscach ich rozgałęzień. Zakrzepy powodujące udar powstają najczęściej na podłożu zmian w ścianie naczyń mózgu. kliniczny rozwijał się nagle. Mogą one w późniejszym czasie ustąpić lub zmniejszyć się. W około 90% przypadków przyczyną uszkodzenia ściany naczynia jest miażdżyca.CIS prawdopodobnie z powrotem ukrwienia w strefie otaczającej ognisko zawałowe (penubra) i zmniejszeniem obrzęku mózgu. ale najczęściej pozostają. Udar niedokrwienny zakrzepowy.1. [19] 12 . W odniesieniu do poprzednich. 1: Podział udaru niedokrwiennego [17] 3. w tym przypadku objawy narastają stopniowo. w których pełny obraz Postępujący PND udar niedokrwienny.

blaszki miażdżycowej bądź innej substancji. mogą pojawić się bóle głowy. Zdarza się też. w przeciągu kilku godzin lub dni. że chory nigdy nie wraca do pełnej sprawności. Dalszy przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. Powstają przez niedokrwienie związane z mechanizmem zaczopowania naczynia mózgu przez oderwany fragment skrzepliny. Może dojść do stopniowego cofania się objawów. chory budzi się z niedowładem lub porażeniem połowiczym. Źródło: www. która powstaje w sercu.dbajoserce. 3: Tworzenie się blaszki miażdżycowej. Chory zachowuje przytomność. że zaraz po wstaniu z łóżka. Objawy ogniskowe są uzależnione od umiejscowienia procesu chorobowego w różnych naczyniach. [31] 3. przeważnie najpierw są to ruchy w kończynie dolnej.php?id=udar_mozgu&sid=4 Objawy zazwyczaj występują nagle. chociaż zdarzają się przypadki paradoksalne kiedy to 13 .1. zdarza się. Niestety zdarzają się przypadki. Pełne porażenie może utrzymywać się bardzo długo i dopiero po dłuższym czasie pojawiają się pierwsze ruchy. Udar niedokrwienny zatorowy. Niedowład ustępuje powoli i nie zawsze całkowicie.2. ciśnienie tętnicze jest zwykle prawidłowe lub obniżone.pl/choroby. że objawy narastają stopniowo. Najczęściej występuje porażenie połowicze (z afazją w przypadku zajęcia półkuli dominującej) lub niedowład połowiczy.Ryc. Udary zatorowe stanowią 15-30% wszystkich udarów. Najczęstszą przyczyną zatorów jest skrzeplina. a w przypadku bardzo dużych wylewów nawet do śmierci.

afazja ruchowa. . zawał mięśnia sercowego i zapalenie wsierdzia.w przypadku zajęcia rozgałęzień mogą ujawnić się różne zespoły: . słuchu i dotyku) w półkuli dominującej. . w połowie przypadków z utrata przytomności.porażenie połowicze z zaburzeniami czucia. . • Tętnica kręgowa (a. carotis interna) . • Tętnica przednia mózgu (a.tętnica ciemieniowa przednia – zaburzenia czucia. dominująca). . .skrzep pochodzi z naczyń kończyn dolnych i miednicy mniejszej.tętnica skroniowa tylna w półkuli dominującej – afazja czuciowa. . [9] Choroba ma początek nagły. Objawy ogniskowe zależą od umiejscowienia zatoru.jeśli niedokrwienie dotyczy skrzyżowania piramid występuje porażenie czterech kończyn lub niedowład skrzyżowany ( pojednej stronie kończyna dolna. rzadziej czuciowa w przypadku zajęcia półkuli dominującej. Tworzeniu zakrzepu krwi w sercu bardzo sprzyjają migotanie przedsionków lub obecność wad zastawkowych (szczególnie mitralnej).tętnica skroniowa przednia – afazja czuciowa przy zajęciu półkuli dominującej.niedowidzenie połowicze i afazja (półkula dominująca).zaburzenia zachowania i spowolnienie. . cerebri anterior) .bezobjawowo jeśli doszło do wytworzenia krążenia obocznego. . W zależności od zajętego naczynia rozwijają się różne objawy: • Tętnica szyjna wewnetrzna (a.jednooczne upośledzenie widzenia po stronie zajętej tetnicy. .porażenie połowicze połączone często z zaburzeniami czucia.przeciwstronny niedowład połowiczy z przewagą zajęcia kończyny dolnej. . • Tętnica środkowa mózgu (cerebri media) . celowych ruchów przy braku 14 . afazja i agnozja (zaburzenia w rozpoznawaniu znanych przedmiotów za pomocą zmysłu wzroku. .bywa również bezobjawowe. vertebralis) .może wystąpić zespół Waldenberga. apraksja (upośledzenie precyzyjnych.porażenie połowicze po stronie przeciwnej z zaburzeniami czucia i mowy (półkula. po drugiej górna).

tętnica kątowa – afazja. ale również częściowo wzgórze i pień zamknięcie tej tętnicy powoduje urozmaicone zespoły objawów: . agrafia (utrata uprzednio opanowanej umiejętności pisania).niedowładu. gałęzie przeszywające wzgórza – hemibalizm (obrotowe ruchy dotyczące tułowia i kończyn pojawiające się jednostronnie). • Tętnica dolna tylna móżdżku (a. . aleksja (zaburzenie objawiające się częściową lub całkowitą niezdolnością rozumienia słowa pisanego). chorioidea anterior) .w całkowitej niedrożności dochodzi do porażenia czterech kończyn lub tylko kończyn dolnych. Tętnica tylna mózgu (a. objawów móżdżkowych i zaburzeń czucia). upośledzenie koordynacji ruchów dowolnych kończyn). aleksja. przemijająca afazja amnestyczna (utrata zdolności nazywania przedmiotów). w półkuli dominującej agnozja wzrokowa lub aleksja.gałąź wzgórkowo-kolanowa – zespół wzgórkowy. niezborność. • • Tętnica naczyniówkowa przednia (a. uszkodzenie nerwów ruchowych gałek ocznych i innych nerwów czaszkowych.gałęzie korowe – niedowidzenie połowicze i kwadrantowe dolne. .zespół Waldenberga.niedowład połowiczy. cerebri posterior) – ponieważ tętnica unaczynia nie tylko korę (zwłaszcza potyliczną). cerebell interior posterior) . [31] 15 . zespół Parinauda. ataksja połowicza (bezład.gałęzie konarowe – zespół Webera. niedoczulica i niedowidzenie połowicze. • Tętnica podstawna ( a. . basilaris) .

upload.Ryc.org/wikipedia/commons/thumb/ 16 . 4: Koło tętnicze Willisa Źródło: www.wikimedia.

1.n. .wodogłowie. że jest powolna. 17 . mowa dyzartryczna (charakteryzuje się tym. Krwotoki mogą pojawić się w każdym miejscu o.3.u. [10] Objawy ogólne to silny ból głowy. . zaburzenia świadomości i/lub przytomności oraz napady padaczkowe. pacjent jest w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego lub zawał powstał na skutek zamknięcia odpływu żylnego. . [12] 3. [11] Objawy ogniskowe zależą od lokalizacji ogniska krwotocznego: • W nadnamiotowej lokalizacji ogniska krwotocznego mogą wystąpić: . Zarówno objawy ogólne. które występują u co czwartego chorego w czasie krwotoku. Czasem mogą rozwijać się w przebiegu pierwotnych uszkodzeń niedokrwiennych. w szczególności afazja. niewyraźna z tzw. Duży procent krwotoków spowodowany jest pęknięciem małego naczynia śródmiąższowego.zaburzenia czynności zwieraczy. Krwotok sródmózgowy. mdłości. przydźwiękiem nosowym. wymioty. Przewlekłe nadciśnienie przyczynia się także do powstawania tętniaków. a szczyt zachorowań przypada na około 60 r. Obraz kliniczny udaru krwotocznego.zaburzenia świadomości. zwłaszcza jeśli wystąpi znaczna reperfuzja tkanki martwiczej. Objawy kliniczne krwotocznego udaru mózgu można podzielić na dwie grupy: objawy ogólne związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego oraz objawy ogniskowe wynikające z umiejscowienia źródła ogniska krwotocznego. które są wskazywane jako źródło krwawienia. którego pojawienie się źle rokuje dla pacjenta. .zaburzenia wyższych czynności nerwowych. Samoistne krwotoki mózgowe pojawiają się najczęściej u osób w wieku średnim i starszym.2. Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszą chorobą powodującą krwotoki mózgowe.porażenie połowicze lub niedowład o różnym stopniu nasilenia.ż. a wylewająca się krew niszczy utkanie mózgu. . jak i ogniskowe nasilają się gwałtownie w przeciągu 1-2 godzin. który jest spowodowany opadnięciem podniebienia miękkiego i sprawia wrażenie mowy z "kluskami w ustach") i/lub dysfagia (utrudnione przechodzenie pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka).połowicze zaburzenie czucia.2.

Występuje światłowstręt oraz nadwrażliwość na hałas i dotyk.ukrwotocznionych zawałów mózgu. Dopiero w dalszej kolejności obserwuje się wylew podpajęczynówkowy w przebiegu: . objaw Keringa i niekiedy objawy ogniskowe: niedowład połowiczy lub afazja. [17] Klasycznymi objawami krwotoku jest nagły silny ból zlokalizowany w potylicy i karku z towarzyszącymi mdłościami oraz gwałtownymi wymiotami. Charakterystyczne są wąskie.chorób krwi.guzów mózgu. . [9] 3. przy minimalnych lub nieobecnych objawach ogniskowych. reagujące na światło źrenice. Badanie neurologiczne ujawnia ogólne objawy oponowe: sztywność karku. • W przypadku krwotoku wewnątrzkomorowego rokowanie jest niekorzystne. Dominują objawy ogólne wraz z objawami oponowymi. . Ruchy gałek ocznych do boków są porażone.2.2. zakrzepów żył i zatok żylnych mózgu. Występują bóle głowy z wymiotami oraz zaburzenia postawy i chodu. . Charakterystyczne są wybroczyny krwi lub tarcze zastoinowe na dnie oczu. pojawia się pionowy oczopląs. [9. porażeniem czterokończynowym i sztywnością odmóżdżeniową. . U części chorych dochodzi to utraty przytomności i może dołączyć się napad drgawek. dochodzi do śpiączki i zaburzeń oddechu.nadciśnienia tętniczego.• W okolicy móżdżkowej charakterystyczny jest nagły początek zawrotów. Krwotok podpajęczynówkowy. Częste jest porażenie spojrzenia do boków i ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego. Ten rodzaj krwotoku wyróżnia się dużą śmiertelnością. • Wylew krwi w pniu mózgu objawia się śpiączką.naczyniaków tętniczo-żylnych. Występuje zaburzenia rytmu oddychania.31] 18 . Najczęstszą przyczyną wystąpienia samoistnego krwotoku podpajęczynówkowego jest nagłe pęknięcie tętniaka. Ogólny stan chorego ulega szybkiemu pogorszeniu się.

znaczne zaburzenia przytomności (sopor). wyraźny niedowład połowiczy.średnie lub bardzo silne bóle głowy.głęboka śpiączka. zaznaczone mózgowe objawy ogniskowe. niedowłady nerwów czaszkowych. [17] II˚ .Rokowanie zależy od przyczyny krwawienia podpajęczynówkowego. który określa pięciostopniowa skala Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa.nieduże zaburzenia przytomności (senność) i jakościowe świadomości. I˚ . niewielka sztywność karku. a przede wszystkim od stanu klinicznego chorego. zakłócenia czynności wegetatywnych. IV˚ . sztywność odmóżdżeniowa. III˚ . wyraźne objawy oponowe. V˚ .brak objawów lub lekkie bóle głowy. ilości wynaczynionej krwi. mogą być 19 .

Ponieważ porażenie w udarze następuje nagle. Z tego powodu udar prawej strony mózgu wpływa na lewą stronę ciała i odwrotnie. bardziej w mięśniach antygrawitacyjnych. napięcie mięśni w pierwszych dniach jest obniżone lub całkiem zniesione. Porażenie lub niedowład połowiczy dotyczy kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie ciała. jeśli uszkodzenie jest w lewej półkuli. w zginaczach kończyny górnej i prostownikach kończyny dolnej. • • • • • • Zaburzenia czucia. Skutki i następstwa udaru Każda półkula mózgowa odpowiada za kontrole aktywności przeciwnej strony ciała i dlatego uszkodzenie jednej strony mózgu pociąga za sobą upośledzenie przeciwległej strony ciała. Osoba która doznała udaru może napotkać następujące trudności: • Utrata prawidłowego zdolności ruchowych. Dopiero po kilku lub kilkunastu dniach stopniowo wzrasta. Nieotrzymanie moczu i kału.1. natomiast ograniczenie wykonywania ruchów dowolnych definiujemy jako niedowład. Problemy z rozumieniem. Porażenie i niedowład połowiczy. to porażone będą kończyny po prawej stronie. [16] 4. [7] 20 . po przebytym udarze pojawia się niedowład połowiczy.4. Cechą charakterystyczną dla porażeń połowiczych jest całkowity brak ruchu w dotkniętych kończynach. Trudności w przełykaniu – dysfagia Problemy emocjonalne i psychologiczne. Trwała niepełnosprawność prowadzi do częściowej lub całkowitej zależności w codziennej aktywności życiowej u 25-50% osób po udarze. Do takich zaburzeń napięcia mięśni dochodzi przez uszkodzenie dróg korowo-jądrowych. Konsekwencje społeczne. Niedowład występuje po stronie przeciwnej do lokalizacji uszkodzenia. Zazwyczaj jedna z kończyn jest bardziej porażona lub upośledzona ruchowo niż druga. Ostre uszkodzenia neurologiczne często cofają się samorzutnie. [30] U trzech z czterech pacjentów.

5: niedowład lub paraliż po stronie przeciwnej do uszkodzonej półkuli mózgu.Ryc.php?id=143 21 . Źródło: www.fizjoterapeutom.pl/file.

Skutkiem udaru mogą też być różnego rodzaju deficyty poznawcze. w kontaktowaniu się z rodziną i opiekunami. Do zaburzeń informatyczno-poznawczych należą: • • • • • • • • Brak możliwości wypowiedzenia się za pomocą mowy – afazja ruchowa • Brak możliwości rozumienia wypowiadanych wyrazów – afazja czuciowa Brak możliwości pisania – agrafia Brak możliwości czytania – aleksja Upośledzenie rozpoznawania znajomych przedmiotów – agnozja Uporczywe powtarzanie tej samej odpowiedzi . Trwałe problemy z komunikacją mają duży wpływ na czynny udział chorego w rehabilitacji i w życiu codziennym.2. Zaburzenie funkcji informatyczno-poznawczych.perseweracja Niemożność wykonania celowego ruchu – dyspraksja Trudności w artykulacji słów. [7] 22 . Może to być jeden.4. Zaburzenia porozumiewania się występują u 40% pacjentów po udarze. określony deficyt. Utrata zdolności do zapamiętywania nowych informacji – amnezja. często też ustępują samoczynnie. lub też kilka różnych. jedzeniu i piciu – dysartria. występujących razem.

5.

Diagnostyka w udarze mózgu. Zmniejszenie śmiertelności okołoudarowej wiąże się przede wszystkim z

odpowiednio wczesną diagnostyką i nowym podejściem terapeutycznym. Powodzenie terapii, poza czynnikiem czasu, uwarunkowane jest także właściwą oceną przyczyn zawału, rozległości uszkodzenia tkanek i określeniem rozmiarów obwodowej strefy niedokrwienia tkanek, które mogą być odwracalne, tzw. penumbry. Od czasu wprowadzenia metod wczesnego rozpoznawania udaru niedokrwiennego aktualna stała się parafraza time is brain, co w praktyce klinicznej oznacza, że każda minuta wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia daje szansę przeżycia tkance mózgowej bądź ograniczenia rozległości strefy rozmiękania martwych tkanek. [38]

5.1.

Badanie lekarskie. Badanie podmiotowe (wywiad chorobowy) Badanie chorego zaczyna się od wywiadu, który w celu postawienia diagnozy dla

doświadczonego lekarza daje wystarczająco dużo informacji. Wywiad może pochodzić od chorego lub otoczenia. Zebranie informacji od samego chorego dobrze prognozuje, daje pogląd na temat stanu psychicznego i świadczy o tym, że pacjent nie ma większych zaburzeń mowy. Najważniejsze informacje, które należy uzyskać to: 1) 2) 3) 4) Dane pacjenta. Opis choroby (udaru). Rozwój objawów. Czynniki ryzyka, które mogły doprowadzić do udaru. [30]

23

Badanie przedmiotowe. Już w czasie zbierania wywiadu, a także w przebiegu dalszego badania należy dokładnie obserwować chorego, zwracając uwagę na jego zachowanie. Można w ten prosty sposób otrzymać bardzo istotne informacje, ważne dla rozpoznania. [31] Badanie przedmiotowe zawsze rozpoczyna się od oglądania chorego i zbadania objawów. W czasie badania określa się: - ułożenie ciała, głowy i kończyn, ustawienie gałek ocznych oraz źrenic, - stan przytomności, - stan psychiczny, - zdolność czytania, pisania, liczenia, nazywania przedmiotów, ocena strony ciała, - obecność objawów oponowych, - obecność i siłę odruchów głębokich, - obecność objawów świadczących o uszkodzeniu zstępującej drogi korowo- rdzeniowej, - ruchomość w stawach i napięcie mięśniowe, - obecność objawów móżdżkowych, - obecność na tułowiu i kończynach czucia dotyku, bólu i temperatury. [30]

24

5.2.

Badania obrazowe w udarze mózgu. Tomografia komputerowa. (CT – computed tomography) Techniką neuroobrazowania stosowaną najwcześniej w diagnostyce udaru mózgu

jest tomografia komputerowa (TK). Umożliwia ona diagnostykę różnicową między udarem niedokrwiennym, krwotocznym, krwotokiem podpajęczynówkowym, guzem i innymi schorzeniami oraz pozwala na określenie lokalizacji, rozległości i momentu dokonania udaru. [5] Istotą tomografii komputerowej jest użycie skumulowanej wiązki promieni rentgenowskich pochodzących z ruchomej lampy oraz komputerowej analizy minimalnych różnic w pochłanianiu promieni przez różne struktury wewnątrzczaszkowe. W przeciągu kilku minut uzyskuje się obraz mózgu z ujawnionymi patologicznymi zmianami. [31]

Ryc. 6: Tomograf komputerowy Somatom Definition Źródło: www.ikard.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans

25

po około 3-6 godzinach oraz ustalenie lokalizacji i określenie obszaru unaczynienia ogniska niedokrwiennego. [31] Wyraźnymi zaletami rezonansu magnetycznego jest możliwość wczesnego wykrycia zmian niedokrwiennych.Ryc. [9] 26 .udarmozgu.pl Rezonans magnetyczny (MRI – magnetic resonance imaging) Badanie rezonansem magnetycznym polega na rejestrowaniu i komputerowym opracowaniu sygnałów rezonansowych indukowanych przez wzbudzone silnym polem magnetycznym protony. czego nie można uzyskać dzięki badaniu CT. dobrze różnicuje substancje szarą od białej. 7: Wynik tomografii komputerowej w projekcji osiowej z widocznym zawałem Źródło: www. Umożliwia obrazowanie w dowolnych płaszczyznach. pozwala odróżnić krew od płynu mózgowo-rdzeniowego i pokonuje bariery kostne. co daje bardzo dokładny obraz badanej struktury mózgu.

ikard.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans 27 .pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans Ryc. 9: Obraz z rezonansu magnetycznego – ostry udar mózgu Źródło: www.Ryc.ikard. 8: Rezonans magnetyczny Magnetom Avento Źródło: www.

[38] 28 .stężenie glukozy. Jest to metoda nie inwazyjna i służy do oceny stanu naczyń doprowadzających krew do mózgu. W prawidłowych warunkach naczynia krwionośne nie są widoczne na zdjęciach rentgenowskich.: utrudnienie przepływu krwi.5. Badania naczyniowe: • Ultrasonografia dopplerowska opiera się na zasadzie zmiany częstości fal ultrasonograficznych odbitych od obiektu znajdującego się w ruchu. zmiana kształtu naczynia i narządów. [9] • EKG . .3. całodobowy pomiar ciśnienia oraz echo serca.stężenie cholesterolu i określenie jego frakcji. Inne badania.morfologia krwi. . [38] • Badania laboratoryjne .rutynowe lub metodą holterowską. Aby móc je uwidocznić. należy do światła naczynia wprowadzić środek cieniujący (kontrast) silnie pochłaniający promieniowanie rentgenowskie. np.posiew krwi. w tym przypadku od ściany tętniącego naczynia.polega na uzyskiwaniu obrazu naczyń przy pomocy promieniowania rentgenowskiego. kreatyniny. [31] • Badanie angiograficzne . . elektrolitów. Badanie daje możliwość wykrycia i określenia rodzaju zmian patologicznych w obrębie naczyń.

szybko wystąpi zniechęceni i brak motywacji do dalszego usprawniania. .Rozdział II. . Warunkiem skutecznej rehabilitacji jest zrozumienie i akceptacja głównych jej celów.zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego. .zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych.edukację członków rodziny i czynne włączanie ich w proces rehabilitacji. . gdy cele rehabilitacji będą nadmiernie wygórowane.leczenie chorób współistniejących. psychicznych i społecznych) lub kompensacja funkcji bezpowrotnie utraconych. w miarę możliwości pacjenta. W procesie rehabilitacji należy uwzględnić: .[24] 29 . 1.poprawę samooceny chorego. W przypadku. . umiejętności i zdolności (fizycznych. . a osiągnięcie niemożliwe dla chorego. Rehabilitacja po udarze mózgu. Podstawowym celem rehabilitacji chorych po udarze mózgu jest odtworzenie w sposób jak najbardziej pełny.uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego. Cele rehabilitacji.wzmacnianie motywacji do czynnego udziału w rehabilitacji.

terapeuci zajęciowi. która jasno określa. . . Mają one na celu zmniejszenie śmiertelności. że wszyscy chorzy w początkowym okresie udaru maja prawo do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji. Model rehabilitacji chorych po przebytym udarze mózgu jest oparty na postanowieniach Deklaracji Helsingborskiej.ocena skuteczności prowadzonej rehabilitacji ruchowej i neuropsychologicznej. jak i zminimalizowanie skutków udaru.fizjoterapeuci. [21] Zasadniczymi elementami procesu rehabilitacji są: . Wczesna rehabilitacja dobrana do aktualnego stanu pacjenta zarówno po udarze niedokrwiennym. . . Taki zespół powinien także współpracować i konsultować się z lekarzami innych dziedzin: ortopedą.logopedzi.diagnoza funkcjonalna: neuropsychologiczna.określenie rokowania. urologiem kardiologiem.pisemne zalecenia specjalistów dotyczące bliższych i dalszych celów rehabilitacji.planowanie i realizacja programu terapii.pielęgniarki. W jego skład wchodzą: . Kompleksowość postępowania po udarze mózgu.lekarze neurolodzy i specjaliści rehabilitacji medycznej.możliwa modyfikacja celów i metod ich osiągnięcia. . . fizjoterapeutyczna. . [2] Rehabilitacja powinna być prowadzona przez interdyscyplinarny zespół rehabilitacyjny. jak i krwotocznym warunkuje w znacznym stopniu jego dalsze losy. psychiatrą. w zależności od potrzeb. . . . [24] 30 . internistą i innymi. Jednym z podstawowych zadań lecznictwa jest wprowadzenie wszystkich nowoczesnych metod postępowania u chorych po udarze mózgu. i ustalenie wstępnych celów rehabilitacji.pracownicy socjalni .neuropsycholodzy. terapeuty zajęciowego. .2.

[2] .Okres rehabilitacji po udarze można podzielić na kilka etapów: 1. Stadium przewlekłe. w której można wyróżnić fazę początkowa od momentu udaru poprzez pierwsze dni hospitalizacji na oddziale udarowym. 3. Wczesna rehabilitacja w stadium ostrym choroby. oraz fazę późniejsza – pobytu na oddziale neurologicznym lub rehabilitacyjnym (do ok. późna rehabilitacja trwająca przez wiele lat. 31 . Rehabilitacja w stadium kompensacji do około 12 miesięcy od udaru mózgu. 4-8 tygodni) 2. nawet do końca życia.

.zapalenie płuc. . • Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych • Powikłania takie jak: . . inne natomiast przez dłuższy okres czasu borykają się z poważnymi trudnościami. . • Choroby współistniejące: . Czynniki utrudniające rehabilitację. [16.zespoły bólowe.zawał serca.3.niewydolność układu krążenia. Niektóre osoby po przebytym udarze odzyskują całkowity powrót do zdrowia. .spastyczność.21] 32 . Zaburzenia psychiczne.odleżyny.zaparcia. • Neuropatyczne zespoły bólowe. • Zaburzenia emocjonalne. • • Zakrzepowe zapalenie żył. Do najczęstszych barier w rehabilitacji należą: • Zaburzenia funkcji poznawczych i somatycznych wynikających z samej istoty udaru.

że pozostałe komórki mózgowe. wszystkie czynności odpowiednich mięśni lub grup mięśniowych mogą być utracone. że ręka odzyskuje sprawność ruchową wcześniej niż noga. języka. Etapy rozwoju udaru. dochodzi u pacjenta do zmniejszenia napięcia mięśniowego.n. Ramię i ręka odzyskują sprawność wcześniej niż bark. To wszystko jest możliwe dzięki temu. który może utrzymywać się od kilku dni do kilku tygodni. ramię chorego jest osłabione i zwiotczałe.1.2. a chory nie może go samodzielnie utrzymać. Oprócz zaburzeń funkcji mięśniowej dochodzi również tutaj do utraty zdolności czucia [15. W tym czasie. Okres wstrząsu mózgowego. Dotyczy to mięśni twarzy. są w stanie zastąpić te. Bezpośrednim rezultatem udaru mózgu jest okres wstrząsu mózgowego. [16] 4.u. kończyn i tułowia. Dosyć często zdarza się. Poruszanie części ciała dotkniętych porażeniem jest utrudnione lub w ogóle niemożliwe. W miejscu. gdzie doszło do ogniskowego uszkodzenia komórek motorycznych. 4. Chory odzyskuje sprawność początkowo w odcinku dalszym. a w kończynie dolnej stopa i noga stopniowo szybciej niż biodro. Pojawiający się po udarze niedowład jest konsekwencją odnerwienia lub przerwania kontroli napięcia mięśniowego w o. [16] 33 . Pomimo tego wszystkiego chory nie do końca uzyskuje pełną sprawność. które obumarły w wyniku udaru. Normalizacja napięcia mięśniowego.16] 4. Najczęściej dotyczy to stawu barkowego. Ewolucja w stronę normalnego napięcia mięśniowego jest kolejnym stadium powrotu zdolności ruchowych kończyn.3. Okres hipotonii.4. które nie zostały zniszczone. Powoduje to zaburzenie stabilności stawów.

Postępująca spastyczność wraz z ograniczoną zdolnością do wykonania ruchu po stronie porażonej prowadzi do asymetrii ruchów. wzór skurczowy kończyny górnej. wzór skurczowy kończyn prawych w udarze mózgu.dłoń zaciśnięta w pięść. Typowy wzorzec skurczowy prowadzący do znacznej spastyczności : . Okres hipertonii. . by przyjąć formę spastyczności.rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym. braku stopniowania ruchów oraz braku ochronnego prostowania ramienia. .zgięcie podeszwowe stopy oraz odwrócenie do wewnątrz.4.miednica odciągnięta ku tyłowi. . w stawie promieniowo-nadgarstkowym.staw barkowy skierowany do tyłu i w dół z rotacją wewnętrzną. .4. Przy wykonywaniu ruchów biernych terapeuta wyczuwa wyraźny opór nieświadomie stawiany przez chorego. początkowym etapie wyraźne są ruchy bliższych części kończyn (biodra i barku). Przy jakichkolwiek ruchach czynnych wykonywanych przez chorego. odłokciowe. Zjawisko antygrawitacyjnych. .zgięcie dłoniowe. braku rotacji.wyprost w stawie skokowym. . kolanowym. . kończyny sprawiają wrażenie sztywnych i utrudniają ruch. 10: a). nieprzystosowanie ciała do siły ciążenia. [16] a b b). biodrowym.zgięcie boczne tułowia. Proces ten można zobaczyć wcześniej w przypadku kończyny dolnej. a następnie zwiększa się on zgodnie z typowym dla hipertoniczności wzorcem skurczowym widocznym na rysunku ??. zwiększonego napięcia mięśniowego dotyczy głównie mięśni W umożliwiających utrzymywanie pionowej postawy ciała.[15] Ryc. 34 .

Obie te fazy trwają do około 4-8 tygodni. Natomiast przy udarach krwotocznych stan pacjenta jest cięższy. [36] 5. Fazę początkową . o ile jest to możliwe. W większości przypadków jest to postępowanie czasochłonne. którzy doznali udaru mózgu. Oraz fazę późniejszą – pobytu na oddziale szpitalnym neurologicznym lub rehabilitacyjnym. Łóżko powinno być zaopatrzone w materac przeciwodleżynowy wraz z regulowanym i łamanym w kilku płaszczyznach leżeniem.5. Okres wczesny szpitalny. Decyzja o rozpoczęciu aktywnego uruchamiania. Ważnym elementem dla prawidłowego procesu usprawniania jest zapewnienie choremu odpowiedniej pielęgnacji oraz najwyższy możliwy stan higieny ciała (czystość skóry. 18] Planowanie rehabilitacji dla każdego pacjenta w sposób indywidualny podkreśla jej skuteczność. jak i odpowiednio rozpoczętej rehabilitacji. Rehabilitacja pacjentów. Rehabilitacja stanowi czynny i ciągły proces. Rehabilitacja w poszczególnych okresach leczenia udaru. Wczesną rehabilitacja po udarze. boku oraz na brzuchu stanowi zarazem jeden z elementów pielęgnacji.1. odpowiednie ułożenie pacjenta). poprzez pierwsze dni choroby kiedy pacjenta należy umieścić na oddziale udarowym. kosztowne oraz wymagające dużej wiedzy i znacznych umiejętności. [2. to ważny element w procesie leczenia. należy wprowadzić jak najszybciej (1-2 doba od wystąpienia objawów) i można ją podzielić na dwie fazy. drożność dróg oddechowych. czy pionizacji musi być przemyślana i podjęta na podstawie wyników kontrolnych badań TK mózgu oraz stan ogólny pacjenta. [25] Przy udarach niedokrwiennych według współczesnych poglądów.od momentu wystąpienia udaru. Układanie pacjenta na plecach. [18] 35 . który zaczyna się wraz z rozpoczęciem hospitalizacji i trwa również po powrocie pacjenta do domu. rehabilitację należy rozpocząć już w 1-2 dobie choroby. a powrót do zdrowia wolniejszy. Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn niesprawności w populacji osób dorosłych.

. .wiek chorego.rozległość udaru.zniekształceniom mięśniowo-kostnym.uszkodzenie tkanki mózgowej.aktywności ruchowej i kondycji psychicznej przed zachorowaniem. .problemom układu krążenia i układu oddechowego. . takich jak: .przeciwdziałanie powstawaniu podwichnięć w stawie ramiennym. aparatu ruchu). [13] Ryzyko wystąpienia powikłań uzależnione jest od wielu czynników.wcześniejszego obciążenia poszczególnych układów (krążenia. . . . oddechowego.zapobieganie obrzękom kończyn porażonych.zapobieganie powstawaniu odleżyn. [18] 36 . .Głównym celem tego etapu leczenia jest zapobieganie powstaniu powikłań: . .zapobieganie zakażeniom dróg moczowych.

Środki zapobiegające powikłaniom. W kończynach dolnych powoduje lekkie zgięcie w biodrach i rotacje nóg na zewnątrz (przyczyna odleżyn w okolicy kostki bocznej). [16] 37 . zgodne ze wzorcem antyskurczowym. raczej płasko .głowa nieznacznie uniesiona za pomocą poduszki i odwrócona w kierunku strony porażonej . najlepiej ułożyć go na boku lub na brzuchu. Kilkugodzinne leżenie w łóżku bez zmiany pozycji jest dla pacjenta po świeżo przebytym udarze bardzo niekorzystne. Najprostsza zmiana ułożenia ciała dostarcza różnorodnych bodźców. ograniczenia ruchomości w stawach oraz skurczeniu się mięśni.mała poduszka pod kolanem umożliwia niewielkie jego zgięcie. zgięciem oraz rotacją ręki do wewnątrz. Jeśli pacjent jest nieprzytomny.dłoń skierowana w dół. [16.ramię ułożone na poduszce. aby zapobiec zniekształceniom mięśniowokostnym należy zabezpieczyć porażona stronę ciała poprzez odpowiednie ułożenie.18] Ułożenie pacjenta w łóżku należy zmieniać co 2/3 godziny. łokieć i nadgarstek wyprostowane .sztywnemu zgięciu stopy w dół zapobiega miękka poduszka umieszczona pod stopą. które mogą być pomocne przy odzyskiwaniu funkcji czuciowych. szczególnie w przypadku całkowitego zwiotczenia . tak aby zapobiec zaleganiu śliny i zapadaniu się języka. przy równoczesnym uniknięciu rotacji nogi na zewnątrz. ponieważ zaostrza odruchowe odwiedzenie obręczy barkowej po stronie porażonej. Nieprawidłowe ułożenie ciała chorego prowadzi do usztywnień. Chory powinien zmieniać pozycje na przemian zaczynając od leżenia na plecach do leżenia na każdym boku. od łopatki do kolan pod stroną dotkniętą porażeniem. która zwykle leży na klatce piersiowej. kciuk i palce ręki rozwarte . a także podeszwowe zgięcie i supinację stopy.33] Leżenie tyłem nie powinno być zalecane.uniesiony za pomocą poduszki bark .1.znajdująca się pod biodrem poduszka zapobiega cofaniu się bądź opadnięciu miednicy w tył z odwróceniem kończyny dolnej za zewnątrz (kończyna dolna musi być zachowana w pozycji neutralnej) . Aby temu zapobiec. z przywiedzeniem. [16.1.5. Dlatego.[15] Pozycja ułożeniowa leżenia tyłem wygląda następująco: . należy układać poduszki wzdłuż ciała.

[16] 38 .odgięty do tyłu nadgarstek ułożony na poduszce.stopa lekko zgięta. ręka może być również ułożona pod głową chorego.kończyna dolna zgięta w stawach biodrowym i kolanowym . palce rozwarte i zabezpieczone woreczkiem z piaskiem. a dłoń skierowana w górę .Ryc. 12: Leżenie tyłem w przypadku wystąpienia spastyczności kończyn górnej i dolnej.ramię odwiedzone w znacznej odległości od tułowia i odwrócone na zewnątrz . [16] Ryc.ręka w stawie łokciowym zgięta.[16] W przypadku pojawienia się objawów spastyczności kończyny górnej i dolnej należy ułożyć chorego w sposób następujący: . 11: Charakterystyczne elementy antyskurczowe ułożenia ciała pacjenta w pozycji leżenia tyłem. podparta miękka poduszką .

Powoduje to.kończyna dolna zdrowa ugięta.[16] 39 . [15] Leżenie na boku dotkniętym porażeniem wygląda następująco: .dłoń skierowana do góry .[16] Ryc. ułożona pod poduszką . co jest konieczne dla wytworzenia wczesnych reakcji postawnych. z barkiem wysuniętym do przodu w taki sposób.kończyna dolna porażona wyprostowana. Każde takie sięgnięcie powoduje nieznaczne przeniesienie masy ciała nad bliższymi stawami.Należy zachęcać chorego do leżenia na stronie dotkniętej porażeniem. utrzymuje nieznaczną rotację i wydłuża mięśnie tułowia.[23] Taka pozycja zapobiega uciskowi na staw ramienny.bark wysunięty w przód przy równoczesnym odwróceniu ramienia na zewnątrz . z lekko ugiętym kolanem . aby było podparte płaszczyzną łopatki. że zdrowa ręka zostaje uwolniona i umożliwia sięganie nią po przedmioty leżące na szafce nocnej.ręka w stawie łokciowym wyprostowana lub zgięta. 13: Obraz ilustrujący ułożenie pacjenta na boku dotkniętym porażeniem.

13: Ułożenie pacjenta w pozycji leżenia na boku zdrowym. Pomaga to przywrócić orientację przestrzenną oraz ocenić własne bezpieczeństwo. [15] Ułożenie pacjenta na zdrowym boku wygląda następująco: . a palce ręki rozwarte .porażone ramię uniesione w górę. Leżenie przodem przedstawia się w sposób następujący: . łokieć.Do leżenia na stronie zdrowej potrzebne będą poduszki podtrzymujące masę ciała i utrzymujące ułożenie kończyn objętych porażeniem.[16] 40 . nadgarstek oraz palce ręki wyprostowane .łokieć i nadgarstek wyprostowany. [16] Leżenie przodem. w dużym stopniu korzystnie wpływa na redukcję nacisku na kość krzyżową oraz sprzyja utrzymywaniu biodra i kolana w pozycji wyprostu. Należy pamiętać o pozostawieniu odpowiedniej odległości z obu stron między pacjentem a brzegiem łóżka oraz że chory jest tego świadom.porażona noga ugięta na poduszce w neutralnej pozycji .głowa odwrócona w kierunku zdrowej części ciała .[16] Ryc. choć nie zawsze wskazane.głowa leży na poduszce. ale nie zgięta w stronę porażoną.porażona ręka ułożona na poduszce i wysunięta w przód . przy równoczesnym lekkim zgięciu nogi zdrowej .porażone biodro wyprostowane. Należy jednak pamiętać o tym że pozycja taka u osób starszych lub z dolegliwościami sercowymi bywa często niewygodna.w celu podeszwowego zgięcia stopy i lekkiego zgięcia porażonego kolana goleń ułożona na poduszce.

trzymając jedynie za dłoń czy nadgarstek. prowadząc ją łagodnie. [16] Ryc. Rękę należy podtrzymywać równocześnie w odcinku bliższym i dalszym.22] Jeżeli już dojdzie do powstania odleżyny. bez gwałtownych. szarpanych ruchów. [37] 41 . Najważniejsza jest jednak zmiana pozycji ciała i troskliwa pielęgnacja.[16] Podczas zmiany pozycji ciała chorego nie wolno pociągać go za rękę. W profilaktyce przydatne są materace i poduszki przeciwodleżynowe. kość krzyżowa. leczenie jest takie samo jak leczenie ran.Ryc. 15: Prawidłowy chwyt ręki podczas zmiany pozycji chorego. [16] Odleżynom najlepiej zapobiegać poprzez częste zmienianie pozycji chorego unieruchomionego co 2 godziny oraz odciążenie miejsc w których ucisk jest największy (pięty. Powinno się dbać o sterylność opatrunków. Należy również dbać o to. [18. łopatki. kostek). by skóra chorego z nietrzymaniem moczu i stolca była sucha i czysta. a zwłaszcza dynamiczne materace zmiennociśnieniowe. okolice bioder. 14: Rysunek przedstawia sposób ułożenia pacjenta przodem. Wskazane jest chirurgiczne czyszczenie ran poprzez usuwanie martwych tkanek w obrębie rany.

Podwichnięciu można zapobiec przez zapewnienie stabilizacji biernej stawu w jego funkcjonalnym położeniu. ale nie powinno to trwać zbyt długo. [13] Ćwiczenia oddechowe maja na celu zapewnienie prawidłowego działania układu oddechowego. badaniem palpacyjnym można wyczuć znaczne zagłębienie pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej. W tym celu można stosować poduszki. Aby im zapobiec lub je zminimalizować należy prowadzić ćwiczenia oddechowe wraz z oklepywaniem pleców. przy zamkniętych ustach. a wydech ustami. We wczesnym okresie udaru często występuje zatrzymanie moczu. To nieprawidłowe dopasowanie prowadzi do zmian długości otaczających tkanek miękkich i zmian strukturalnych w mięśniach. Można zauważyć bezwładnie zwisające ramie. wzmacniają mięśnie wdechowe i wydechowe oraz zwiększają pojemność życiową płuc. bloki gąbki z wycięta bruzdą co jednak i tak nie zawsze jest do końca skuteczne. [17] 42 . które wymaga wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego. aby uniknąć podwyższonego ryzyka infekcji. Należy także zwracać uwagę.33] We wczesnym okresie „wiotkości kończyn” należy zawsze pamiętać o możliwości podwichnięcia w stawie barkowym. mankiety z filcu. rozciągnięcie torebki stawowej przez zbyt intensywne nadmierne pociąganie bierne podczas ćwiczeń prowadzi najczęściej do podwichnięcia przednio-dolnego. Wynika ono ze złego dopasowania w stawie panewkowo-ramiennym. najwyżej do 2 tygodni. w tempie wolnym. Zwiększają ruchomość stawów klatki piersiowej. Wiotkie porażenie mięśni.[17.[41] Zakażenia układu moczowego występują u 40% chorych z udarem mózgu. U każdego pacjenta należy dążyć do usunięcia cewnika w ciągu 48 godzin lub najszybciej jak to możliwe. w tempie umiarkowanym. aby wdech następował nosem. Obraz radiologiczny ostatecznie potwierdza przemieszczenie głowy kości ramiennej. kontury barku są spłaszczone. przepony. działanie sił ciążenia.Jednym z kolejnych problemów we wczesnym etapie leczenia jaki może się pojawić to zaburzenia układu krążeniowo-oddechowego.23] Podwichnięcie w stawie barkowym można stwierdzić na podstawie badania klinicznego i badań radiologicznych już w pierwszych tygodniach. [22. Oczyszczają również przewody „drzewa oskrzelowego” w przypadkach zalegania w nim śluzu. stosować drenaż ułożeniowy z efektywną nauką kaszlu i odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny. Niekiedy cewnik pozostawia się na dłużej. grozi to bowiem zakażeniem dróg moczowych.

powodując ich bierne niedokrwienie ( uniesienie kończyn) a następnie przekrwienie ( opuszczenie kończyn) oraz odpoczynek. Można wykorzystać tutaj ćwiczenia Bürgera. Polegają one na trzykrotnej kilkuminutowej zmianie ułożenia kończyn dolnych.Elementem terapii przeciwobrzękowej są ćwiczenia. [26] 43 . Służą do poprawy krążenia obwodowego. mające na celu zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym.

że ćwiczyć trzeba każdy palec. zwłaszcza porażonej ręki.5. Nadgarstek wymaga ćwiczeń przez powolne zginanie. prostując go i odwodząc. że przy zgięciu nogi w stawie kolanowym.33] Zastosowanie ćwiczeń biernych pozawala na utrzymanie „wyobrażenia ruchu” na poziomie mózgowym. Zwykle na początku unosimy ręce chorego jak najwyżej do góry i opuszczamy je wzdłuż ciała. W stawach łokciowych ćwiczenia polegają głównie na zginaniu ręki oraz wykonywaniu ruchów okrężnych przy podtrzymywaniu ramienia i przedramienia. Ruch poszczególnych części ciała wywołuje przepływ informacji do mózgu dzięki czemu możliwe jest wygenerowanie bodźców proprioceptywnych. W miarę upływu czasu. Stopy ćwiczymy przez wykonanie zginania i prostowania. Następnie przystępujemy do ćwiczeń kończyn dolnych. Staw kolanowy wymaga nieco dłuższej uwagi przez zginanie i prostowanie.2. Nie można też zapomnieć o tym.1. wytwarzanych w wyniku napinania aparatu więzadłowo – torebkowego i mięśniowego. [18. odwracanie i prostowanie dłoni. W celu utrzymania stałej aktywności ruchowej kończyn zdrowych oraz zapewnienie prawidłowej ruchomości stawów kończyn z niedowładem należy wykonywać przynajmniej 2-3 razy w ciągu dnia ćwiczenia bierne. począwszy od wykonywania kilku ruchów w stawach ilość powtórzeń stopniowo się zwiększa.[17. Powtarzamy to samo ćwiczenie tylko. Wykonujemy też kilka powolnych ruchów krążenia nóg w stawie biodrowym oraz kilka ruchów odwodzenia i przywiedzeniem.33] Ćwiczenia bierne należy wykonywać w pozycji leżącej po stronie porażonej jak i zdrowej. Wyprostowana nogę chwytamy w okolicy kostki. W początkowym okresie występowania deficytu ruchowego napięcie mięśni jest zazwyczaj obniżone. we wszystkich stawach w pełnym zakresie ruchu. podnosimy jak najwyżej (w miarę możliwości pacjenta) i opuszczamy.[16] 44 . Rozpoczynamy je stając przy chorym po stronie dotkniętej niedowładem. Uruchamianie pacjenta po udarze mózgu. Potem odwodzimy je w bok i przywodzimy do tułowia. nawracania i odwracania oraz ruchów okrężnych.

przewracanie. Aby przewrócić pacjenta na stronę sprawną. [16] 45 . Ćwiczenie to polega na uniesieniu miednicy nad łóżkiem bez prostowania w stawach biodrowych. trzymając go w okolicy łopatki po stronie porażonej. W trakcie unoszenia miednicy choremu można pomóc poprzez odciągnięcie jego kolana w przód i naciśniecie go w dół.Obracanie.[15. rozbieranie oraz podkładanie basenu. W przypadku gdy chcemy obrócić chorego na stronę dotkniętą porażeniem należy skierować zdrowe ramię i bark nad ciałem pacjenta w kierunku obrotu i jak poprzednio dokonać podobnego manewru. aby wcześnie mogły być wykonywane samodzielnie.[15. aby nie sprowokować odruchu prostowników w nodze porażonej. należy pomóc mu zgiąć staw kolanowy nogi porażonej. jednocześnie podtrzymując wyciągnięta w przód porażoną rękę i dokonać obrotu. poruszanie się po łóżku i kładzenie się na poduszce są niby prostymi ruchami. Jest to nie zbędne do odzyskania kontrolowanego ruchu bioder. 16: Pacjent wykonujący „mostek”.16] Ryc. Z punktu widzenia pielęgnacji opanowanie tego ćwiczenie to w dużym stopniu ułatwia ubieranie.33] Poruszanie się po łóżku polega na robieniu „mostka”. Zmniejsza również ryzyko powstania odleżyn. ale wymagają fachowej pomocy. Można również delikatnie poklepywać pacjenta w celu przypomnienia mu o określonym ruchu.

[16] 46 .Osoba dotknięta udarem powinna wykonywać samodzielne ćwiczenia zwiększające zakres ruchów kończyny górnej podczas leżenia w łóżku. także wykonywać ćwiczenia w pozostałych stawach kończyny górnej. 17: Ćwiczenie polegające na splecieniu rąk i wyciągnięciu ramion w przód. aby ręce w łokciach były wyprostowane). Ćwiczenie przedstawione na rycinie ?? polega na splecieniu rąk przy stykających się ze sobą dłoniach oraz podniesieniu ich przed sobą w górę (należy zwracać uwagę. zaś porażony kciuk i pozostałe palce ręki są otwarte i szeroko rozstawione. pozwala utrzymać bark w odpowiednim położeniu.[16] Ryc. Zapobiega ono opadaniu porażonego ramienia w dół i jego skrętowi do wewnątrz. 18 a i b: Odwracanie i nawracanie przedramienia. żeby przy wykonywaniu wszelkich ruchów wykorzystywała swoja zdrową rękę do wspomagania porażonej strony ciała. Chory dotknięty udarem zdrową ręką może. Należy zachęcać.[16] Ryc. Takie ćwiczenie sprzyja ponadto odczuwaniu porażonej strony i „utrzymaniu z nią kontaktu”.

między innymi na podstawie wyników kontrolnych badań TK mózgu [33. lekarz może dopuścić do pionizacji. b). Początkowo na krótko chory przyjmuje pozycje siedzącą lub półsiedzącą.Ryc. ponieważ dłuższe leżenie sprzyja powikłaniom.[26] 47 . Chory powinien być jak najszybciej uruchomiony. Moment rozpoczęcia pionizacji pacjenta po udarze mózgu określa lekarz prowadzący. aż w końcu możne przejść do pozycji pionowej podtrzymywanej przez dwie osoby. że rehabilitację rozpoczyna się już w dniu przyjęcia. 20 a. [16] Ryc.3. a w miarę upływu czasu coraz dłużej. 19 a i b: Zginanie i prostowanie nadgarstka. Ogólnie przyjętą zasadą jest. chwyt za nadgarstek. Następnie chory siada z nogami opuszczonymi z łóżka. że przyczyną udaru jest wylew krwi do mózgu z pękniętego tętniaka lub krwotok podpajęczynówkowy pacjent musi pozostać w łóżku około 6 tygodni i wykonywać ćwiczenia w łóżku. Jeśli stan ogólny na to pozwala i lekarz prowadzący udzieli zezwolenia.42] Proces pionizacji możemy podzielić na: a). Pionizacja chorego po udarze i związane z nią ćwiczenia. to pacjent z rozpoznaniem udaru niedokrwiennego już w pierwszych dniach pobytu w szpitalu może rozpocząć pionizacje. W przypadku stwierdzenia. b i c: Unoszenie wyprostowanej kończyny górnej. podczas posiłków i zmianie prześcieradła.1. która polega na stopniowym przechodzeniu chorego z pozycji leżącej do półsiedzącej (poprzez dodatkowe poduszki lub podwyższenie dogłowowe części łóżka) i siedzącej (siad płaski). Po upływie tego okresu. Pionizacje czynną. [16] 5. Pionizację bierną prowadzoną przy zastosowaniu stołu pionizacyjnego.

Dłonie ułożone w pozycji pośredniej. bark w rotacji zewnętrznej. aby co jakiś czas zmieniać pozycję. żeby chory nie siedział zbyt długo. Początkowo wykonywane są jako ćwiczenia czynne wspomagane. 21: Prawidłowa pozycja siedząca. kciuki rozstawione. nadgarstek i palce wyprostowane. Jest ona naturalna. 48 . niezależnie od innych czynności. jedzenia. należy zwracać uwagę żeby przedramiona leżały równolegle do siebie. by w końcu przejść do ruchu oporowego.Przenoszenie ciężaru ciała z jednego przedramienia na drugie. należy sadzać go w fotelikach lub krzesłach z prostym oparciem. przy pomocy zdrowej ręki. Najbardziej korzystna dla chorego jest pozycja siedząca z lekkim pochyleniem do przodu i oparciem rąk na blacie stolika. Ćwiczenia wykonywane w pozycji siedzącej: . nawet we właściwy sposób. tak aby kolana były zgięte pod katem prostym. może być wykorzystywana podczas czytania.Kiedy pacjent może już bez trudu utrzymać pionową pozycję. Ich wysokość powinna być dopasowana. ale z upływem czasu chory zaczyna wykonywać je samodzielnie.[33] Ćwiczenia w pozycji siedzącej powinny być wykonywane dosyć często. czy rozmów towarzyskich. Trzeba jednak pamiętać. a obie stopy leżały płasko oparte o podłoże. [33] Ryc. Wskazane jest.

rozstawionymi stopami ułożonymi na podłodze wykonuje przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie. Ćwiczenie to polega na tym iż pacjent w pozycji siadu z ugiętymi kolanami. Rolą terapeuty w tym momencie jest zabezpieczenie kolana porażonego. barki wysunięte do przodu. . Pacjent spogląda na wzniesione ręce i wykonuje obroty przedramion. 22: Ćwiczenie przenoszenia ciężaru ciała z jednego biodra na drugie. . łokcie wyprostowane.Palce rąk splatają się. Zadaniem chorego jest nauczyć się świadomie naśladować ręką porażoną ruchy kończyny zdrowej. . barki wysunięte do przodu. za pomocą własnych kończyn oraz sterowanie ruchem poprzez barki pacjenta. [16] Ryc. Unoszenie wyprostowanych kończyn górnych w przód i do góry nad głowę.Ruch supinacyjny dłoni przy równoczesnym obrocie ramion na zewnątrz. . ramię zdrowe do wewnątrz. przy równoczesnym stykaniu się opuszków palców i ich silnym dociskaniu do siebie.Pacjent siedzi z dłońmi splecionymi.Pacjent splata dłonie ze sobą.Pacjent zgina i prostuje nadgarstki przy splecionych dłoniach. następnie zdrowa kończyna wspomaga kończynę porażoną w wykonaniu rotacji zewnętrznej przedramienia. ramię porażone odwraca na zewnątrz.Ćwiczenie związane z poprzednim. łokcie są wyprostowane.[16] Jednym z ćwiczeń kiedy pacjent potrafi samodzielnie siedzieć jest przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie. Ćwiczenie polega na przenoszeniu ramion z jednej strony drugą.. .Ćwiczenie polega na odsunięciu dłoni od siebie. przy równoczesnym pochylaniu się do przodu i na boki. .[16] 49 .

Prawą ręką terapeuta przyciąga pacjenta do siebie. zwracając uwagę. a drugą wspomaga wyprost w stawie łokciowym. Terapeuta siada od strony porażonej i pomaga przy przenoszeniu ciężaru ciała na chorą stronę. wyprostowanej i odwiedzonej. Ręką przytrzymuje porażone ramię w pozycji odwróconej. [16] Ryc. bark jest wysunięty do przodu. aby starał się unosić biodro dotknięte udarem. rozciągając porażoną stronę ciała.Innym ćwiczeniem. Terapeuta umieszcza porażoną ręką chorego na łóżku. jedną ręką podtrzymuje bark. 23 a i b: Przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie wraz z rozciąganiem tułowia. [16] Przenoszenie ciężaru ciała na porażone ramie ułatwia utrzymywanie ciężaru ciała na porażonym boku oraz hamuje „zgięciowy wzorzec skurczowy” kończyny górnej. które można wykonać to przenoszenie ciała z jednego biodra na drugie oraz rozciąganie tułowia po stronie porażonej. Wspomaga również chorego podczas przenoszenia ciężaru ciała na zdrowe biodro. Chory podpiera się o łóżko otwartą dłonią. [16] 50 .

W tej sytuacji należy docisnąć ją w dół poprzez delikatny nacisk za pomocą własnej stopy lub przez nacisk 51 . Leżąc na plecach. pacjent zsuwa porażoną nogę. żeby rozpocząć trening od ruchów kołyszących. [16] Ryc. Następnie wykonuje obrót w kierunku porażonego boku. aby znajdowały się równolegle względem siebie. wysuwa zdrowy bark do przodu i układa rękę na łóżku. że cała stopa spoczywa na podłodze.że pacjent zacznie unosić porażoną stopę. tak aby nie ciągnąc chorego nauczyć go wypychania tułowia w przód. nie zapominają.Ryc. Ważnym zadaniem dla pacjenta jest wyrobienie prawidłowego nawyku wstawania i siadania. Pacjent powinien stać na prawidłowo ustawionych stopach. Istotne jest. Ciężar ciała powinien być przenoszony przez pięty. 25: Ćwiczenie samodzielnego wykonywania pozycji siedzącej.[16] Kolejnym etapem pionizacji jest trenowanie przyjmowania postawy stojącej. Może się zdarzyć . 24: Przenoszenie ciężaru ciała na porażone ramię. Po wykonaniu tego ruchu zsuwa z łóżka zdrową nogę i podpierając się na porażonym ramieniu przechodzi do siadu. które należy ustawić i kontrolować. [16] Ważnym ćwiczeniem jest nauka chorego samodzielnego przejścia z leżenia do pozycji siedzącej.

Należy pamiętać. Terapeuta stabilizuje kolana chorego za pomocą własnych kolan. Rękoma chwyta pod ramionami chorego.[16] Jeśli pacjent opanował pozycję stojącą z naszą asekuracją to możemy wprowadzić ćwiczenia w pozycji stojącej. Należy uczyć chorego przenoszenia ciężaru ciała z kończyny zdrowej na kończynę chorą i odwrotnie. 26: a). Ćwiczenie prowadzące do opanowania postawy stojącej. w okolicy łopatek. Ważne też jest. Poprzez przesuniecie środka ciężkości chorego do przodu terapeuta przenosi pacjenta z siadu do pozycji stojącej. [42] 5. b). wychylać ciało chorego na boki oraz zapoczątkować postawienia pierwszych kroków.[16] a b Ryc. Ćwiczenie prowadzące do samodzielnego wstania.4. Do tego celu może posłużyć następujące ćwiczenie. a następnie odrywania kończyn od podłoża. aby nauczyć przyjmowania prawidłowej postawy.1. Pacjent natomiast próbuje chwycić terapeutę w okolicy barków lub też splata dłonie za karkiem. żeby nie dopuścić do przeprostu w stawie kolanowym kończyny porażonej. Ostatecznym celem w nauce przyjmowania pozycji stojącej jest przygotowanie chorego do samodzielnego wstawania z rękami splecionymi przed sobą i wyprostowanymi łokciami.biodra ręką w dół. 52 . Zaopatrzenie ortopedyczne.

Trening chodu można rozpocząć w poręczach. [8] Przy wzmożonym napięciu mięśniowym z tendencją do formowania się zaciśniętej pięści. W przypadku niestabilności kolana pomocnym elementem zaopatrzenia ortopedycznego jest aparat szynowo-opaskowy z blokowaniem w stawie kolanowym. przechodzący ukośnie przez plecy nie obciąża barku i nie dopuszcza do przeciążeń w odcinku szyjnym kręgosłupa. a nawet podwichnięcie. Aby podtrzymać bezwładna rękę można zastosować temblak z zaczepem stabilizującym. próby lokomocji wspomagają przedmioty zaopatrzenia ortopedycznego. Zastosowanie podciągu gumowego na stopę. W 53 .Kontynuowanie ćwiczeń ruchowych. przykurczmi zgięciowymi oraz utrwala wynik ćwiczeń biernych. łóżka ortopedyczne. przy wydolnej stopie. Wywiera również niekorzystny i nieprzyjemny na pacjenta ucisk na szyję. Miękkość temblaka i odpowiedni jego przebieg. Częstym powikłaniem jest opadanie stopy i zaburzenie statyki stawy kolanowego. hantle. profilaktyka zniekształceń. Kończyna dolna u osób z niedowładem lub porażeniem połowiczym układa się najczęściej w ustawieniu pośrednim z tendencja do obrotu zewnętrznego. zestawy bloczkowo-ciężarkowe. powoduje zahamowanie dalszego rozciągania mięśni prostowników i strzałkowych co pozwala na zwiększenie wydolności chodu. zapobiega jej opadaniu oraz stabilizuje ją w pozycji pośredniej. Szeroki mankiet z drugiego końca podtrzymuje porażoną dłoń i palce w linii środkowej. porażone ramię. po czym przejść do chodzenia za pomocą czwórnoga lub laski łokciowej. uchwyty do łazienki i ubikacji oraz sprzęt do ćwiczeń (podwieszki. Stabilizator kolana jest skuteczny kiedy podstawowy problemem jest przeprost kolana z towarzyszącym osłabieniem funkcji mięśnia czworogłowego. W konsekwencji w obrębie chorej kończyny górnej może wykształcić się zespół bolesnego barku. motorki. w którym może dojść do przeprostu. można zastosować łuski z tworzywa sztucznego. gdzie palce pokrywają poprzecznie ułożony kciuk. Taka łuska chroni przed zniekształceniem ręki.[28] Chorzy z niedowładem połowiczym w większości nie są zaopatrywani w przedmioty ortopedyczne. które czasem zapewniają komfort życia. Założenie łuski uzyskujemy po wcześniejszym powolnym wyproście palców. Ciężar zwisającej bezwładnie ręki rozciąga i uszkadza torebkę stawu barkowego powodując powiększanie szpary stawowej. tuż poniżej łokcia. ciężarki). ułatwiają wykonywanie codziennych czynności czy wręcz umożliwiają chodzenie. Dodatkowym wposażeniem niepełnosprawnych osób materace i poduszki przeciwodleżynowe. Pojedyncza pętla z jednej strony podtrzymuje.

.ćwiczenia prowadzone niedowładnych kończyn.2. .przypadkach kiedy pomimo intensywnego usprawniania utrzymuje się porażenie połowicze konieczne jest zaopatrzenie chorego w wózek inwalidzki. dostosowanej do potrzeb indywidualnych chorego w postępowaniu usprawniająym należy uwzględnić: .ćwiczenia samowspomagane.ćwiczenia czynne w odciążeniu.ćwiczenia oddechowe. . licząc od wystąpienia udaru. Najważniejszymi założeniami i celem rehabilitacji tego okresu są: .uzyskanie optymalnej sprawności psychofizycznej.poprawa jakości życia. Okres wczesny ambulatoryjny trwa od momentu wypisania pacjenta ze szpitala (oddziału neurologicznego lub rehabilitacyjnego) do 12 miesięcy. .terapia zajęciowa. [28] 4. Okres wczesny ambulatoryjny lub przedłużonej rehabilitacji stacjonarnej.adaptacja do nowych warunków życia. . . Główne problemy to zaburzenia funkcji motorycznych.ćwiczenia manipulacyjne i chwytne ręki. Według planu kompleksowej rehabilitacji.[2] 54 . . . .ćwiczenia metodą PNF. lokomocyjnych.naukę chodu. manipulacyjnych oraz wyższych czynności nerwowych.

tak by na sam koniec pacjent mógł wejść i zejść ze schodów. czy też podpórek. można mu w tym pomóc. natomiast w przypadku schodzenia od porażonej. trójnogi. żeby zawsze zbliżać się do chorego. aby wytłumić nieprawidłowe wzorce odruchowe. Należy kontrolować ramie chorego. Należy wspierać wysunięte do przodu kolano podczas zgięcia. W przypadku wchodzenia na podest. natomiast podczas fazy wyprostu zapobiegać nadmiernemu przeprostowi. Ryc. można spróbować schodzenia tyłem. schody bądź inne wysokie przeszkody. równowagę dynamiczną w czasie stania i robienia pojedynczych kroków. trawie. [15.16] być ustawione w pozycji wysuniętej do przodu. Poręcze po obu stronach stopni dodadzą pewności choremu. Jeśli jest to możliwe należy unikać stosowania lasek. Jeśli jednak schodzenie po schodach wzbudza nadal strach. Należy pamiętać. 27: Prawidłowy sposób wspomagania chorego podczas treningu chodu [16] W miarę postępów w usprawnianiu lokomocji pacjenta należy przejść do wchodzenia i schodzenia z niskich progów. Pierwszy krok zawsze rozpoczyna noga sprawna.) [15] Dla poprawy jakości chodu można zastosować różnego rodzaju poręcze. balkoniki. W procesie reedukacji chodu ważnym czynnikiem jest też wprowadzenie chodu po różnych powierzchniach (szorstkich. chodziki. żwirze.Naukę chodu rozpoczynamy kiedy pacjent opanował. Jeśli pacjent nie potrafi usztywnić kolana. itp. Biodra powinno przytrzymując go w odcinku dalszym za rękę i w odcinku bliższym za bark. Mogą one wywoływać niepożądane napięcie po stronie dotkniętej 55 . asekurować go i oferować mu pomoc od strony porażonej. Jeżeli nie potrafi tego uczynić. nierównych. sparaliżuje go uczucie strachu i nie będzie w stanie się poruszać. w dostatecznym stopniu. kule łokciowe i laski. ruch należy rozpocząć od zdrowej kończyny.

Laski powinno się stosować w początkowym okresie treningu chodu oraz podczas sesji terapeutycznych. by podstawowe czynności życia codziennego stały się możliwe. a także odzyskanie utraconych umiejętności manipulowania przedmiotami. przygotowywania i spożywania posiłków. gdy przywrócenie funkcji porażonej ręki nie jest możliwe. pisania. [26] 56 . [15] Ćwiczenia poprawiające funkcję kończyn górnych to przede wszystkim różnorodne ćwiczenia czynne. [15] W procesie usprawniania nie można zapomnieć o ćwiczeniach manipulacyjnych i chwytnych ręki. ubierania się i rozbierania. Ich celem jest zwiększenie zasięgu i precyzji chwytu. gdzie chory od początku udaru wykazuje większe zaburzenia czynności ruchowej w kończynie dolnej niż w górnej. korzystania z telefonu komórkowego itd. będące swego rodzaju stymulatorami do ćwiczeń. konieczne jest kompensacyjne usprawnianie kończyny górnej zdrowej. że w celu wyćwiczenia opisanych funkcji często stosuje się odpowiednie przybory czy stanowiska. wyposażone w rozmaite przedmioty. W niektórych przypadkach. sznurowania butów. chwytaniu i manipulowaniu. a nawet czytania. Warto też dodać. Wyjątkiem jest ognisko uszkodzenia obejmuje obszar tętnicy mózgu przedniej. Wówczas należy przedstawić choremu możliwości związane z poruszaniem się za pomocą wózka inwalidzkiego. czesania).16] Niestety pomimo ciężkiej pracy zawsze cześć pacjentów po udarze nie będzie w stanie poruszać się za pomocą własnych kończyn. o tyle z kończyną górną jest gorzej. Ćwiczenia te związane też są z uczeniem się czynności życia codziennego w zakresie higieny osobistej (mycia się. [15. Należy jednak pamiętać aby chodzenie przy pomocy laski nie stało się normalna procedura.porażeniem. polegające na sięganiu. Niestety o ile w kończynie dolnej występuje szybszy powrót utraconych funkcji. nasilając w ten sposób wzór spastyczności.

ubierania się. a przez to niezmiernie ważne. Spełnia trzy główne cele: psychologiczny. . .higieny. Terapia zajęciowa powinna być realizowana przez wykształconych techników ergoterapii.zdolności do samodzielnego korzystania z lekarstw. Ich celem jest nauka i uzyskanie w możliwie największym zakresie umiejętności dotyczących: .percepcji wzrokowej. często przy współudziale specjalistów zwłaszcza artystycznych. muzyków. aktywnością i praca zawodową. np. rzeźbiarzy. kąpieli i obsługi w toalecie. samodzielnością.spożywania posiłków. . terapeutyczny (leczniczy. kontroli ruchowej 57 . Często jest atrakcyjniejszą formą kinezyterapii przez większe zaangażowanie psychologiczne co ma duże znaczenie u pacjentów wymagających długotrwałego usprawniania. . malarzy.42] Obszary wchodzące w zakres terapii zajęciowej są bardzo rozległe. [26] Dla poprawy funkcji kończyn górnych ważną role odgrywa również terapia zajęciowa.Ryc. 28: Niektóre ćwiczenia manualne.funkcjonalnej komunikacji i społecznej aktywności.pielęgnacji. plastyków. Jest odrębną składową rehabilitacji i stanowi pośrednie ogniwo miedzy swoistymi zabiegami fizjoterapeutycznymi. łącznie z higieną jamy ustnej. . funkcjonalny) i w preorientacji zawodowej. zakresu ruchu. . [25.

rozwiązywania problemów.php?id=terapia Ważnym elementem rehabilitacji jest pomoc w usamodzielnianiu się w jak największym zakresie. przedmiotów. u praworęcznych w półkuli lewej. a więc stosować wszystkie bodźce 58 . pokazywaniu obrazków. Kontakt z pacjentem można nawiązać za pomocą gestów. .zachowań interpersonalnych. . wykorzystywania czasu. może doprowadzić również do uszkodzenia wyższych ośrodków czynności nerwowych takich jak mowa. [25] Ryc.pokonywania trudności. osądzania. radio lub telewizję. Osoba po przebytym udarze musi nauczyć się ubierać i rozbierać.42] Udar mózgu. . tj. a u leworęcznych . Naukę mowy powinien prowadzić specjalista logopeda lub przeszkolony w tym zakresie psycholog.i równowagi oraz koordynacji ruchowej. Ośrodek mowy znajduje się w półkuli dominującej. zawód. oprócz niedowładu ruchowego i upośledzenia czucia. wykonywanie „mostka”. ale również dla jego opiekunów.dpskrosnice. W czasie wykonywania tych czynności chory przyswaja prawidłowe wzorce ruchowe.w półkuli prawej. Pacjent i jego rodzina musi znać istotę afazji dzięki czemu lepiej współpracuje w procesie leczenia.pl/index. przechodzenie do siadu i stania) stanowią istotny krok w kierunku usamodzielnienia się pacjenta. powiązania międzyludzkie. Opanowanie czynności wyuczonych we wcześniejszych okresach rehabilitacji (obracanie się. Należy wykorzystać zainteresowania pacjenta. Źródło: www. aktualną sytuację życiową. 29: Pacjenci uczestniczący w terapii zajęciowej.uwagi. wykonywaniu prostych czynności oraz wypowiadaniu odpowiednich nazw. myć się i spożywać posiłki oraz dbać o higienę osobistą. [16. Przywrócenie chorem samodzielności w samoobsłudze ma duże znaczenie nie tylko dla samego pacjenta.

bólu. Okres późny ambulatoryjny. osteoporozy. a zwłaszcza jego rodziny.wtórne następstwa w postaci przykurczy.docierające do chorego. poprawa samopoczucia i adaptacja do nowej sytuacji życiowej. Rehabilitacja odbywa się głównie w poradniach i gabinetach rehabilitacyjnych. normalizację wzajemnych stosunków w funkcjonowaniu rodziny w sytuacji uczestnictwa w niej osoby niepełnosprawnej. Rozpoczyna się od około 12 miesiąca po dokonaniu się udaru i trwa do 2-5 lat.utrwalone deficyty. Celem jest uzyskanie przez pacjenta optymalnej sprawności ruchowej. Bardzo istotne jest także zapewnienie ciągłości właściwej rehabilitacji co zależy nie tylko od lekarza podstawowej opieki medycznej.35] 4. Nastrój podczas nauki powinien być radosny a pomieszczenie wolne od rozpraszających uwagę zakłóceń.zespół psychoorganiczny. . Ważną wytyczną postępowania u pacjenta po udarze jest też zapobieganie następnym udarom przez zmianę stylu życia jak i przez właściwe leczenie farmakologiczne.3. a nawet do końca życia. Problemy terapeutyczne występujące w tym okresie to głównie: .13. [2.[16. ale także od edukacji chorego. uzdrowiskach oraz na turnusach rehabilitacyjnych. Kontynuowanie rehabilitacji w środowisku pozwala na utrzymanie wcześniejszych efektów usprawniania i dalszą poprawę. senatoriach. .14] 59 .

Powstała w latach 40. wspieranych elementami torującymi (ułatwiającymi) takich jak: rozciąganie mięśni i elementów okołostawowych. a niekiedy także przystosowanie do podjęcia pracy zawodowej. Ta nadopiekuńczość doprowadza chorego do niemal całkowitego uzależnienia od osób trzecich. XX wieku. głównie przez pobudzanie propriocyptorów. właściwy chwyt oraz zapewnienie odpowiednich warunków i kolejność pracy mięśni. Główna role odgrywają ćwiczenia prostych czynności codziennych. wiotkością. obojętności rodziny i innych trudność codziennego życia. aby rodzina nie wyręczała chorego w czynnościach codziennych. Metody usprawniania po udarze. które potrafi wykonać samodzielnie.1. Spora część osób nie kontynuuje ćwiczeń ruchowych z powodu braku motywacji. jednak ich charakter jest nieco inny. ciąg i nacisk. Dla najbliższej rodziny jest to znowu praktyczny test wiadomości w zakresie pomocy i opieki. siły) za pomocą torowania i ułatwiania przepływu informacji. Całość ruchu jest pochodzi od świadomych ruchów czynnych pacjenta. Ważna rzeczą jest. Ogólne zasady metody koncentrują się wokół kilku zagadnień. [42] Po powrocie do domu. Należy również kontynuować dotychczasowe ćwiczenia mające na celu zachowanie ruchomości we wszystkich stawach. Przede wszystkim rezygnuje się z izolowanych ruchów w pojedynczych stawach i w typowych płaszczyznach. co skutkuje prawie całkowitą rezygnacją powrotu do zdrowia. że jego możliwości przekraczają jego aktualną sprawność. Dlatego nie należy wyręczać chorego po udarze lecz pomagać mu jedynie w ostateczności kiedy widzimy. [26] Metoda PNF jest sposobem leczenia dysfunkcji nerwowo-mięśniowych. Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF) PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation) to jedna z najstarszych metod rehabilitacyjnych opartych na podłożu neurofizjologicznym. objawiających się zaburzeniami pracy mięśniowej na obwodzie (spastycznościa. bólów i przykurczy. apatii. zaburzeniami koordynacji ruchu. dzięki współpracy neurologa i neurofizjologa Hermana Kabata oraz fizjoterapeutki Margaret Knott. ogólnego zniechęcenia. a nawet stosowane komendy. 5. wzmocnienie aktywności mięśni przez właściwie stawiany opór. aby przeciwdziałać powstawaniu wtórnych zmian z nieczynności. Ułatwianie przepływu 60 .[17] 5. jest to swojego rodzaju sprawdzian dla chorego z zakresu samodzielności i radzenia sobie z nią. sztywnością.Wykonywanie ćwiczeń jest nadal konieczne.

kombinację skurczów izotonicznych i odtwarzanie ruchu. W nauce chodu hemiplegika wykorzystuje się również techniki PNF: rytmiczne pobudzanie ruchu. W metodzie PNF ważna role odgrywa analiza i nauka chodu.[39] Używanie w czasie terapii odpowiednich wzorców ruchowych jest konieczne ze względu na przebieg anatomiczny mięsni antygrawitacyjnych oraz charakter lokomocji i możliwości uzyskania u chorego efektywniejszej rekrutacji struktur nerwowo-mięśniowych. Zgodnie z założeniami metody należy w pełni zaktywizować receptory narządu ruchu. krótki impuls użyty w celu wyzwolenia odruchu stabilizującego lub powolny. wzorców ruchowych. jego symetria i zdolność przenoszenia środka masy tułowia w przód. Ponieważ sąsiadujące mięśnie są najczęściej unerwiane z tego samego poziomu.informacji polega na działaniach. które trafiają do wyższych pięter o. Możliwości torowania i nauki chodu wg PNF obejmują: stosowanie odpowiedniego oporu manualnego dawkowanego przez terapeutę. Obejmują one wzorce ruchu łopatki.. miednicy. które wykonuje się zawsze w płaszczyźnie skośnej i przez zaakcentowanie elementu rotacji. aproksymacji (szybki.n. długotrwały nacisk powodujący wzmożenie napięcia mięśniowego) i trakcji. Cel ten osiąga się przez zastosowanie tzw. Jedne z najbardziej istotnych aspektów to: stabilny tułów.u. miednicy i kończyn) oraz pracę pośrednią poprzez wykorzystanie zjawiska przeniesienia pobudzenia napięcia mięśniowego (irradiacja). zastosowanie kombinowanych wzorców ruchowych( łopatki. głowy oraz kończyn górnych i dolnych. tułowia. Opór w metodzie PNF jest podstawową techniką pobudzającą bodźce aferentne i dlatego zastosowanie oporu umożliwia pełne wykorzystanie synergii mięśniowych. [39] 61 . stabilizacje zwrotną. których celem jest przejęcie funkcji przez ośrodki korowe sąsiadujące z polami uszkodzonymi. Wzorce połączone z technikami używanymi w koncepcji PNF stanowią podstawę leczenia czynnościowego. dlatego maksymalne pobudzanie danej grupy mięśniowej umożliwia zwiększanie aktywacji mięśni o podobnej funkcji. Maksymalne zwiększanie odbieranych informacji. uruchamia mechanizmy kompensacyjne i naprawcze.

ponieważ wymaga on odpowiedniego dopasowania rozkładu oraz wielkości napięcia posturalnego. ze poprzez zmianę ułożenia pewnych segmentów ciała (głowa. Pracując z osobami po przebytym udarze mózgu i stosując powszechne wówczas ćwiczenia rozluźniające relaksacyjne zauważyli. obręcz barkowa i biodrowa) można wpłynąć nie tylko regulująco na stan i rozkład napięcia mięśniowego. [39] 5. Po dalszych obserwacjach doszli do wniosku. z którego może być zapoczątkowany. przeprowadzony i skutecznie kontrolowany. a prawidłowy ruch nie może odbywać się w nieprawidłowej pozycji. że każdy wzorzec ruchowy ma swój układ posturalny. [26] 62 . Koncepcja neurorozwojowa wg Bobath. [27] Metodzie tej uwzględnia się okresy choroby.2. ale także hamować nieprawidłową aktywność odruchową. Całość metody ukierunkowana jest przede wszystkim na zwalczanie spastyczności. 30: Wykorzystanie metody PNF podczas nauki chodu. że pewne zmiany w ułożeniu ciała wpływają modyfikująco na spastyczność.a b c Ryc. takie jak: okres wiotkości. także tą samą droga wyzwalać aktywność prawidłowych reakcji postawy. Odzyskiwanie prawidłowej sprawności ruchowej nie może odbywać się na bazie nieprawidłowych odruchów i wzorców ruchowych. spastyczności i względnego wyzdrowienia. Metoda usprawniania neurorozwojowego. została stworzona w połowie lat 40. która jest źródłem zaburzeń czucia ruchu. Stwierdzili także. XX wieku przez Bertę i Karela Bobath.

uwolnienie od synergii stawów dalszych Postępowanie pielęgnacyjne: ułożenie pacjenta. Ułatwianie jest bezpośrednio związane z hamowaniem. obręcz barkowa. 63 . nauka pewnego chodu zwrócenie szczególnej uwagi na funkcję chwytną ręki (izolowane ćwiczenia palców. opozycji kciuka) wiotkość Narastanie spastyczności Zdrowienia i zmian utrwalonych Tab. Wyróżnia się IV etapy usprawniania: Etap I: bezpośrednio po zachorowaniu. najpierw ruchy w płaszczyźnie strzałkowej. działanie przeciwodleżynowe i przeciwprzykurczeniowe terapeutyczne: ćwiczenia przyprzjmowania ciężaru ciała przez kończyny porażone. analityczne ćwiczenia poszczególnych faz chodu wprowadzenie ruchów globalnych. Założenie to oparte jest na zmianie ułożenia punktów kluczowych głównych (głowa. [26] Całość usprawniania powiązana jest z okresami choroby. nauka czynnej zmiany pozycji. stopniowy powrót ruchów czynnych.Etap choroby Charakterystyka obniżone napięcie mięśniowe. stania i chodzenia. obręcz biodrowa) i punktów kluczowych pomocniczych (nadgarstek. Pozycję ciała zmienia się co 2 godziny. Poprzez hamowanie można wpływać na przywrócenie fizjologicznego napięcia mięśni. prowadzone zgodnie z sekwencją rozwojową (od centrum do obwodu. 2: Okresy chorobowe ogniskowego uszkodzenia mózgu wg Bobach. Stopniowe zwiększanie aktywności mięśni zginaczy w obrębie kończyny górnej i prostowników kończyny dolnej (mniejsza możliwość wykonania ruchów dowolnych) Zmniejszenie synergii. ćwiczenia równoważne w klęku podpartym i prostym. pracę nad kontrolą kończyny dolnej oraz ćwiczenia równowagi. [41] Podstawą postępowania jest hamowanie i ułatwianie. palce). zaburzenie czucia po stronie porażonej. Wykorzystuje się tylko te punkty kluczowe lub ułatwia się ruchy przez specjalne techniki ułatwiania. następnie czołowej i poprzecznej ). dalsze selektywne ćwiczenia stawów w pozycji siedzącej i stojącej. wówczas gdy niedowłady i porażenia mają jeszcze charakter wiotki. główną uwagę zwraca się na właściwe ułożenie pacjenta w łóżku i układ ciała w różnych pozycjach. brak czucia po stronie porażonej. brak reakcji równoważnych obronnych po tej stronie. które już samo przez się przeważnie ułatwia normalną aktywność ruchową. ćwiczenia stawów bliższych pionizacja pacjenta. stopa. Kinezyterapia w tym okresie obejmuje ćwiczenia zmian pozycji ciała w łóżku. przygotowanie do siadania. usprawnianie kończyny górnej. szyja. ćwiczenia czynności dnia codziennego.

gniew. emocjonalnych oraz funkcji poznawczych. zaburzeń komunikacyjnych. Wynika to zazwyczaj z upośledzonej sprawności ruchowej. Zaburzenia emocjonalne jak przygnębienie. przechodząc stopniowo do ćwiczeń chodu. stać się bardzo wrażliwy lub też łatwo się denerwować. [26] Rozdział III Rehabilitacja neuropsychologiczna. Etap IV: polega na dalszym doskonaleniu funkcji ręki. Musi obejmować wszystkie elementy wpływające na jakość życia i wymaga przywrócenia wzajemnych stosunków między chorym a rodziną i przyjaciółmi. zawodowej. W efekcie u chorego dochodzi do zmniejszenia aktywności społecznej.[15] Udar mózgu może być przyczyną występowania wielu zaburzeń psychicznych i wywiera znaczący wpływ na dalsze życie. wrogość. co się wiąże z obniżeniem jakości życia. Etap III: uwagę koncentruje się na doskonaleniu chodu i czynności kończyny górnej. Może popaść w depresję lub łatwo wpadać w zakłopotanie. Chory może mieć problem z kontrolowaniem własnych emocji. W znacznym stopniu utrudniają 64 . flustracja. czy inne reakcje odmowne nie są tylko problemem związanym z ich przeżywaniem. pogorszenia sytuacji ekonomicznej. strach. Rehabilitacja to coś więcej niż tylko usprawnianie sprawności ruchowej i poprawa funkcji osoby niepełnosprawnej. zmierza się do wykonywania ćwiczeń przez pacjenta znajdującego się w pozycji siedzącej i pionowej.Etap II: u pacjenta zaczyna się już pojawiać spastyczność. niepokój.

zaniedbuje swoje obowiązki. aby członków rodziny cierpiącego na depresje poinstruować na temat sposobu jego traktowania. Depresja na jaka cierpią udarowy jest reakcja naturalną i niestałą na wszelkie nieodwołalne zmiany w dotychczasowym trybie życia. który doświadczył udaru jakiś czas temu i jest bardziej zaawansowany w procesie rehabilitacyjnym. należy do niej mówić. utrata ciężaru ciała. Nasilenie się depresji zależy od indywidualnej oceny sytuacji przez pacjenta oraz jego charakteru przed udarem. bóle głowy i zaburzenia behawioralne. bez nadziei spogląda w przyszłość. Powinno się zachęcać do pomocy w zajęciach domowych. namawiać do wyjścia z domu. negatywnie myśli o sobie i świecie. nie jest zdolny do podejmowania najprostszych aktywności. niewytłumaczalna męczliwość. Niepokój można zwalczać ostrożnym i odpowiednim tłumaczeniem na czym polega sam udar i problemy z nim związane. Udar jest przyczyna tragedii i czasem trzeba nawet kilku lat. Smutek natomiast trwa dłużej.[15. 32] W początkowym okresie udaru dość powszechnym zjawiskiem jest depresja.współprace podczas rehabilitacji ruchowej.21. [15. Sprawia.[15] Chory powinien nawiązywać kontakty z innymi osobami po przebytym udarze i z ich rodzinami. aby usprawnianie łączyć z psychoterapią.16] Na naturalną depresję składają się niepokój i smutek. Jej objawy to nadmierny niepokój. Organizowanie co jakiś czas spotkań małych grup chorych w celu wspólnego wykonywania ćwiczeń oraz utrzymywania 65 . należy powtarzać to często ponieważ jest to pacjentowi potrzebne. spotkała się z „doświadczonym udarowcem”.15] Inną odmiana jest depresja kliniczna. która dopiero co doznała udaru. przestaje widzieć sens robienia czegokolwiek. które uniemożliwia normalne życie i zaburza funkcjonowanie człowieka w wielu jego sferach. jeśli nawet wydaje się. by pogodzić się z utratą poprzedniej normalności i zaakceptować własny odmieniony wizerunek oraz zmiany w sposobie życia. trwa znacznie dłużej. Błędem jest określanie limitów czasowych. Pomocne może się okazać to. dlatego bardzo ważne. Różni się od depresji naturalnej pod wieloma względami. przygnębienie lub gniew. senność. że człowiek traci zainteresowanie sprawami dnia codziennego. unika kontaktów z innymi ludźmi. powoduje ogromne cierpienie psychiczne i jest bolesnym doświadczeniem emocjonalnym. że tego nie słyszy lub nie rozumie. Przede wszystkim tym. gdyż stopień poprawy jest zawsze niewiadomą. Osoby takiej nie wolno pozostawiać samej na dłuższy czas. Konieczna jest pomoc psychiatry. aby osoba. Każdy osiągnięty postęp podnosi morale. [1. Chorego trzeba uspokajać i mieć dużo optymizmu co do przyszłej poprawy. Ważne jest. że wiąże się z licznym zespołem objawów.

Po leczeniu szpitalnym. [16] Rozdział IV Błędy w rehabilitacji. Takie ćwiczenie pobudza i umacnia pierwotny odruch chwytny reki. Piłeczkę można zastosować kiedy nie wywołuje ona odruchu chwytnego ręki. ale nie ściskanie. Niestety. Układanie jej w ręce.stosunków towarzyskich urozmaica proces usprawniania i zachęca do ciągłej rehabilitacji. którzy nie posiadają dostatecznej wiedzy i doświadczenia. ale zarazem prowadzi w dosyć szybkim tempie do nieuleczalnej szponiastej dłoni oraz zwiększa spastyczność całej kończyny górnej. gdzie pacjent po udarze miał zapewniona kompleksową i fachowa rehabilitacje. Rehabilitacją chorych zajmują się więc najbliżsi. może być pomocne w rozwijającym się zespole „bark-łopatka” z wiotkimi mięśniami i 66 . nawet doświadczeni rehabilitanci czasami popełniają podstawowe błędy przy usprawnianiu chorych lub ich wiedza nie podąża wraz z przemijającym czasem i nowymi metodami . Oto niektóre z nich. tenisowej). zwykle trafia do domu. Nagminne ściskanie piłeczki (np. popełniane najczęściej: 1.

utrwala nadaktywność strony zdrowej. barierki i poręcze. Unoszenie się zdrową ręka za zwisające podciągniki lub na barierkach przyłóżkowych powodują odruchy wyprostne.33] 4. trudności z oddychaniem. Wszystkie te czynniki powodują. Stawianie łóżka pod ścianą od strony porażonej chorego. zalegań stolca. niepokój. Rehabilitacja. [15. „proszę ścisnąć moją rękę” lub „proszę zgiąć kończynę górną przeciw mojemu oporowi”. natomiast podciąganie się przy użyciu ręki porażonej wzmaga odruch chwytny i może dojść do podwichnięcia stawu ramiennego. Siła bowiem jest jedną z licznych składowych normalnego ruchu i zwykle najmniej ważna w uszkodzeniach mózgu. zaparć. strony porażonej. która nie uwzględnia tych utrudnień przestaje mieć sens. „Lejce”. pełne zgięcie grzbietowe nadgarstka musimy zacząć od całkowitego zgięcia dłoniowego nadgarstka. silny stres.33] 67 . które błędnie uważane jest za ułożenie bezpieczne. Sposobem mierzenia poprawy stanu pacjenta nie może być stan siły mięśni porażonej kończyny. zaburzenia funkcji poznawczych i zaburzenia mowy stanowią problem z którym trzeba się uporać. są stratą czasu i dodatkowo powodują wzrost patologicznego napięcia mięśniowego. Badanie typu. Przed ćwiczeniami należy poznać stan emocjonalny pacjenta oraz czy nie ma zatrzymania moczu. depresja chorego. układanie łóżka pod ścianą nie zawsze są pomocne. że pacjent nie skupi się odpowiednio na ćwiczeniach. Jeżeli chcemy uzyskać np.ewentualną sztywnością lub nadmiernym wyprostem stawów śródręcznopaliczkowych. Brak motywacji. [15] 5.[15] 2. Używanie nadmiernej siły przez terapeutę w biernym rozciąganiu i prostowaniu mięśni spastycznych wyzwala narastający skurcz i może się skończyć zerwaniem włókien mięśniowych.[15.[15] 3. Badanie siły mięśni.

a następnie naciska przodostopiem. nie należy oskarżać go o brak motywacji i hartu ducha. powoduje to serię spustoszeń. że uszkadza się strukturę stawy lub dokonuje się uraz. [15] 12. że działa. Takim przykładem jest przymocowanie ręki porażonej do bloczka. że pacjent straciłby dużo czasu i sił na przebieranie.6. Jeśli pojawił się ból oznacza to. gdy noga jest przymocowana na pedale. Jeśli się tego nie uzyska. aby zapobiec wypadaniu. To stwierdzenie jest błędne ponieważ najważniejsze jest kontrolowanie postawy wobec sił ciężkości. aż do momentu wystąpienia urazu. Nie zawsze ubranie jest odpowiednie do ćwiczeń. może utrudniać ruchy. Próba wykonania pełnego zakresu ruchu w stawie ramiennym.33] 68 . Przy takiej próbie chodzenia noga porażona może być tylko wyrzucana do przodu jako pierwsza. Należy ubrać chorego w strój nie krępujący ruchów. Może spowodować uraz. Przed ćwiczeniami pacjent nie musi się przebierać. Pedałowanie poprawia ruchomość. Prowadzenie ćwiczeń powinno być bezbolesne. Powoduje to utrwalenie kalectwa. [33] 7. Powrót chorego do łóżka nie oznacza poddania się. Kiedy pacjent prosi o przerwę w ćwiczeniach. [15] 11. Powoduje to siłowe rozciąganie porażonej ręki doprowadzające do uszkodzenia. że spastyczność się zwiększa. chodzenie powoduje uczucie niepewności i stymuluje nieprawidłowe wzorce ruchowe. aby zregenerował siły. ból nie jest zawsze odczuwany. U pacjenta z zaburzeniami czucia. To mylne stwierdzenie powoduje. [33] 9. [15] 8. Najważniejsze jest chodzenie. Jest to męczące i nie przypomina to chodzenia. znaczy. Zmuszanie pacjenta do stawiania najpierw nogi z niedowładem podczas nauki chodzenia.[15] 10. pozwalający na wykonanie co jakiś czas ćwiczeń. Powoduje to przerzucanie jeszcze większego ciężaru na nogę zdrową i pogłębia szkody. Błędnym stwierdzeniem jest: jeżeli boli. Należy choremu dać chwile odpocząć. Gdy noga zgina się i prostuje w stawie biodrowym. Nie należy stosować w rehabilitacji osób po udarze roweru i innych podobnych urządzeń wymuszających ruch pedałowania. [15. Jeszcze gorzej. aby pacjent mógł samodzielnie ją podnosić i opuszczać. Błędnym rozumowaniem jest.

jakakolwiek forma działań mających na celu zredukowanie ryzyka lub zapobieganie rozwojowi incydentów związanych z udarem mózgu.leczenie czynników ryzyka udaru . .leczenie antyagregacyjne (przeciwpłytkowe).zmiana trybu życia. Profilaktykę w udarze mózgu można podzielić na: Wtórną .Rozdział V. [24] Głównymi elementami profilaktyki wtórnej są: .leczenie lekami przeciwzakrzepowymi. . 69 . Profilaktyka po udarze mózgu.

nadużywanie alkoholu. a także zlokalizowanie udaru może być inne.chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych. pogarszają poudarową sprawność ruchową i wydłużają czas hospitalizacji. Kolejny udar ma najczęściej taką samą etiologie jak poprzedzający. modyfikowalnych czynników ryzyka.cukrzyca. Każda osoba dotknięta udarem mózgu powinna być poddana badaniom najszybciej jak to możliwe. Zmniejszają szanse przeżycia. . dotyczy to głównie udarów zatorowych pochodzenia sercowego. . w celu ustalenia etiologii i czynników ryzyka oraz określenia i wdrożenia właściwego postępowania profilaktycznego już w trakcie hospitalizacji chorego w szpitalu. patogeneza. podczas gdy po krwotokach w 42% przypadków mogą wyst1pić udary niedokrwienne. . . takich jak: . U części chorych.zaburzenia lipidowe.nadciśnienie tętnicze.choroba niedokrwienna serca. [24] Pierwotna .palenie papierosów.migotanie przedsionków. szczególnie z zatorami pochodzenia tętniczego i udarami zatokowymi. . Częstość nawrotu zależy od podtypu udaru i jest najwyższa u pacjentów z udarami zatorowymi pochodzenia sercowego oraz w przypadkach znacznego zwężenia tętnic szyjnych. Po udarach niedokrwiennych 5% nawrotów stanowią udary krwotoczne. W krwotokach mózgowych (po wykluczeniu tętniaków) ryzyko nawrotowych krwawień wynosi 3–7% w ciągu roku i 19% w ciągu 5 lat. [4] Celem profilaktyki pierwotnej jest obniżenie tzw. . 70 .mała aktywność fizyczna.jakakolwiek forma działań mających na celu zredukowanie ryzyka lub zapobieganie rozwojowi udaru mózgu u osób bez tej choroby.. [29] Nawrotowe udary mózgu są częstym następstwem przebytych udarów i odpowiadają za znaczną zachorowalność oraz śmiertelność u osób z chorobami naczyniowymi mózgu. .

jest odpowiedzialny za prace zespołu. Psycholog definiuje i problemy poznawcze i zaburzenia emocjonalne oraz 71 . Logopeda określa i leczy zaburzenia funkcji mowy oraz dysgrafię. Jeżeli udaru doświadcza pacjent z prawidłowo leczonym nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą. ustala realne cele rehabilitacji oraz zapewnia opiekę lekarską. Odpowiednie zindywidualizowane postępowanie rehabilitacyjne odgrywa ogromną rolę w usprawnianiu pacjenta. to przebieg choroby jest zwykle łagodniejszy. Lekarz kierujący zespołem rehabilitacyjnym stwierdza stopień zaburzeń neurologicznych. [3.otyłość. zdolności do samodzielnego poruszania się i redukcji wzmożonego napięcia mięśniowego.. Może uchronić go przed szeregiem powikłań. Znaczny odsetek pacjentów pozostaje w różnym stopniu niepełnosprawności. ale także przyczynia się do zmiany naturalnego przebiegu tego schorzenia. a prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań znacznie mniejsze. Rolą fizjoterapeuty jest dążenie do uzyskania maksymalnej poprawy sprawności ruchowej. Ograniczenia ruchowe są niwelowane przez leczenie ruchem przy czynnym udziale chorego. jak również zmniejszyć jego niepełnosprawność. Profilaktyka pierwotna chorób naczyniowych wpływa nie tylko na zmniejszenie zapadalności na udar. Udar mózgu należy do najczęściej występujących chorób neurologicznych. 34] Podsumowanie. W zakresie zmiany trybu życia i leczenia czynników ryzyka udaru profilaktyka wtórna odpowiada w zasadzie profilaktyce pierwotnej. Zadaniem efektywnej profilaktyki pierwotnej jest zapobieganie kolejnemu udarowi mózgu u chorych po przebytym udarze.

. 2004. Brola W. Chory po przebytym udarze mózgu – w gabinecie lekarza rodzinnego. Pierwotna profilaktyka udaru mózgu.. Przewodnik Lekarza 2001/4. 2004. Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej. Członkowska A. z. Terapeuta zajęciowy ma za zadanie nauczyć niezależności pacjenta w wykonywaniu czynności dnia codziennego. tzn. 72 . Proces rehabilitacji powinien trwać. W przypadku wielu funkcji jest to nawet kilka godzin treningu dziennie. J. ewentualnie jedno i drugie. 3.. 5. 1998. Czarnicki J. Forsting M... Przewodnik Lekarza 5/2001. 4. PZWL. że w kolejnych ocenach odnotowuje się postęp. Czas trwania rehabilitacji zależy od przyjętego celu. Jeżeli osiągnięcie tego celu jest niemożliwe. 6. Udar mózgu – podręczny atlas.. dopóki obserwuje się obiektywny wskaźnik poprawy. Zalewski D. Postępy Rehabilitacji Tom XII. Nyka W. to następnym zadaniem jest wprowadzenie technik kompensacyjnych. 1. 1997. Mirowska D. Wytyczne postępowania u chorych po udarach mózgu Postępy Rehabilitacji Tom XVIII z. Skuteczność rehabilitacji zależy od jej intensywności. Cywińska-Wasilewska G. Garrison S. zastępujących bezpowrotnie utraconą funkcję. Jeżeli nie ma dalszej poprawy.. 11. 2.monitoruje ich poprawę.. Diener H-Ch. Wpływ depresji poudarowej na stan funkcjonalny i jakość życia chorych po udarze mózgu. Członkowska A. Najbardziej pożądany cel to całkowite odtworzenie utraconej funkcji. 3.. należy zmieniæ cel lub metodykę usprawniania.. Bibliografia. Urban&Partner. Wrocław.. 2. Warszawa.

Elipsa-Jaim s. L. 3) „Postępowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu”. Suplement Nr 6. Narodowy program profilaktyki i leczenia udaru mózgu. Rehabilitacja w leczeniu i wtórnej profilaktyce udaru mózgu. Postępy Rehabilitacji. Usprawnianie po udarze mózgu: poradnik dla terapeutów i pracowników podstawowej opieki zdrowotnej.. P. Nr 1 2003. Kwolek A. Warszawa.. 1. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008. Gdańsk 2004.. 23. Itman W. Terapia Tom 13 10/2005. PZWL... Choroby układu nerwowego. P. PZWL. PZWL. S. 15. 14.. 16. Kozubski W. Udar mózgu w praktyce lekarskiej.Korfel A. Zasady i strategia. Cotran R. Mazur R.c. Warszawa. Robbins S. 22. Neurologia.: przekład Cieślar.. Clarke A.... Postępy Rehabilitacji. Postępowanie i profilaktyka powikłań w ostrej fazie udaru mózgu z uwzględnieniem wczesnej rehabilitacji.. 2004. 20. wskazania do rehabilitacji i sposób postępowania.. Majkowski J. Książkiewicz B. Patologia. PZWL. Rehabilitacja po udarze mózgu: ocena stanu pacjenta. Lorenzo C. PZWL. 2006. 19. Kozubski W. Via Medica. Postępy Rehabilitacji. English S. Rehabilitacja Medyczna tom7. Mazur R. Prusiński A. Wczesna rehabilitacja i profilaktyka powikłań po udarze mózgu.M. Neurologia i Neurochirurgia Polska Suplement 3/2008. Warszawa. Stason W. 73 .. Urban&Partner. Kozubski W. 12. 1997. Limberski P. Nr 2.. 1998. 42. 18. 13... 10. 24. Tom XVI z. 2. Tom XII. Kwolek A.. 1998.. Udary naczyniowe mózgu diagnostyka i leczenie. Postępowanie w przypadkach podwichnięcia barku z obniżonym napięciem mięśniowym. 2002. Kozubski W. 21... 2004. Tom1. PZWL. 9. Wrocław. 2005.. Gresham G. 2004. 8. Kumar V. Warszawa. „Profilaktyka wtórna udaru mózgu”. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2001.. Jaracz K... Warszawa. Duncan P. Helliwell.B. 1999... Limberski P. 2008.. Przegląd danych naukowych. z 2. 4 (supl. Laidler P. 11. Tom X. Rehabilitacja Medyczna. Prawidłowe zaopatrzenie ortopedyczne ważnym czynnikiem w procesie rehabilitacji chorych po udarze mózgu. z. Podstawy kliniczne neurologii.E. Warszawa. Nyka W. Pielęgniarstwo neurologiczne. 1996. Rehabilitacja po udarze mózgu. Kraków. Malczewski D. Morley A. Postępowanie rehabilitacyjne po udarze mózgu. 17..7.W..

. Prusiński A.. Ścidło L. tom 6.. „Udar mózgu”. PZWL.. Saulicz E. 36. Karakiewicz B. Nyka W. Wpływ aktywności zawodowej na jakość życia po udarze niedokrwiennym mózgu.25.III. 42.. 4 (supl. Czupryna K. 2006. PZWL. Rożanowska K... Nowotny-Czupryna O. Saulicz E. Gdańsk. Wolny T.. Walecki J.. Kasper. 112. 74 . 2. A-Medica Press. 28. 34. Stosowane zaopatrzenie ortopedyczne w niedowładach połowiczych pochodzenia mózgowego. Wyd. Kinezyterapia.. Kozubski W... Nowotny J. Ryglewicz D. Udar Mózgu. Czupryna K. Kraków... Kraków. „Przegląd literatury poświęconej neuroplastyczności mózgu i jej implikacjom dla fizjoterapii udaru mózgowego”. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1999. Gieremek K. 37. Szczeklik A. Via Medica. 2001. M.. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008. 39. Physioterapy Canada.. 26. Epidemiologia afazji u chorych z udarem mózgu.. Skwarcz A.. Kasper. Rehabilitacja Medyczna. Rotter I. Siebert J. tom7 nr1. 1999. 29. Choroby wewnętrzne. Nowotny J.. 9 tom 9. Podstawy Fizjoterapii.. 32.. „Wykorzystanie metody PNF u chorych po udarze mózgu” Rehabilitacja w Praktyce 3/2008. tom II. Polska Medycyna Rodzinna. Szczudlik A. Wyd. 33.. cz. 2003. Domżał T.. 2007. Kraków 2006. 27. Wyd... Postępy Rehabilitacji. II. Udar Mózgu.. Suplement 4. 2004/6. Domagalska M. Zaborek S. cz. 41. wyd. 3) „Rehabilitacja po udarze mózgu”. Niedokrwienne udary mózgu. Warszawa. Suplement 1. Domagalska M. z. 30.. „Kasper” 2003. Postępowanie w Ostrym Udarze Niedokrwiennym Mózgu. Przewodnik Lekarza vol. Wyd. 40. 2002. Brodowski J. Gnat R. Bielsko-Biała. 38.. Wyd. Zapobieganie udarom mózgu – profilaktyczna funkcja pielęgniarki. Wręźlewicz E. Medycyna Praktyczna. Bulski T. 31. Nowotny-Czupryna O. Kraków. 2005.. Neurologia praktyczna. Saulicz E. 1999. Majcher P. Tom II. Podstawy Fizjoterapii. nr 2. Warszawa.. Szopa A. Zespół ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu... Milewska D. 54(3). 2004. Zębaty A.. Zdrowie Publiczne 2002.M.... Gieremek K. Diagnostyka obrazowa w udarze mózgu... Postępowanie diagnostyczne i terapia w ostrym okresie udaru.. 35. Prusiński A.. Rumińska A. Tom XII. 2004. 2006. Parcheta E. Suplement 1.

pl/file. Warszawa.42. www.udarmozgu.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans.fizjoterapeutom. www. 46.wikimedia. PZWL. 47.pl/index. www. www.php?id=143.pl/choroby.. www. www.ikard. 43. Rehabilitacja neurologiczna chorych w domu. 48.pl. 45. 75 .dbajoserce.php?id=udar_mozgu&sid=4.dpskrosnice.org/wikipedia/commons/thumb/.php?id=terapia. 44.upload. 1986. Zielińska-Charszewska S.