Professional Documents
Culture Documents
W NOWYM TARGU
INSTYTUT FIZJOTERAPII
PRACA DYPLOMOWA
Paweł Kobylański
Dobrogowskiego
1
Nowy Targ 2009 r.
SPIS TREŚCI:
Wstęp…………………………………………………………………………………………..3
Cel pracy……………………………………………………………………………………….4
Rozdział I. Udar mózgu………………………………………………………………………..5
1. Definicja i klasyfikacja udaru……………………………………………………...5
2. Etiologia i patofizjologia…………………………………………………………...6
2.1. Główne przyczyny udaru………………………………………………..6
2.2.Czynniki ryzyka………………………………………………………….7
3. Obraz kliniczny……………………………………………………………………..9
3.1. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego………………………………..9
3.1.1. Udar niedokrwienny zakrzepowy………………………….11
3.1.2. Udar niedokrwienny zatorowy……………………………..12
3.2. Obraz kliniczny udaru krwotocznego………………………………….15
3.2.1. Krwotok sródmózgowy……………………………………15
3.2.2. Krwotok podpajęczynówkowy………………………….…16
4. Skutki i następstwa udaru…………………………………………………………18
4.1. Porażenie i niedowład połowiczy……………………………………...18
4.2. Zaburzenie funkcji informatyczno-poznawczych………………..…….20
5. Diagnostyka w udarze mózgu…………………………………………………..…21
5.1. Badanie lekarskie………………………………………………………21
5.2. Badania obrazowe w udarze mózgu…………………………...……….23
5.3. Inne badania……………………………………………………………26
2
4.3. Normalizacja napięcia mięśniowego…………………………..………31
4.4. Okres hipertonii…………………………………………………..……32
3
Wstęp.
4
proksymalnych do dystalnych. Zmiany te w kończynach górnych przebiegają inaczej niż w
kończynach dolnych. Dzięki temu część pacjentów po udarze powraca do sprawności. [6,33]
Cel pracy.
5
Rozdział I.
Udar mózgu.
Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia z 1976 roku udar mózgu to:
„zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym pojawieniem się ogniskowych lub globalnych
zaburzeń czynności mózgowia – jeżeli nie doprowadzą wcześniej do zgonu – utrzymują się
dłużej niż 24 godziny i nie maja innej przyczyny niż naczyniowa”. Wielki Słownik Medyczny
PAN przedstawia udar jako: „nagłe wystąpienie mniej lub bardziej rozległych objawów
ogniskowego uszkodzenia mózgu, z utratą lub bez utraty świadomości, spowodowane
krwotokiem mózgowym, zakrzepem lub zatorem tętnic mózgowych. Zespół kliniczny zależy
od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia”. Pojęcie udaru mózgu używane już było w
starożytności. Dopiero jednak w XVII wieku Johann Jakob Wepfer przeprowadzając badanie
sekcyjne doszedł do wniosku, że podłoże choroby stanowi uszkodzenie naczyń. [30]
Podział udarów mózgu na krwotoczne i niedokrwienne jest najbardziej tradycyjnym
podziałem tej choroby. Ze względu na mechanizm powstawania udar niedokrwienny dzielimy
na udary powstałe na skutek zatoru naczyń mózgowych oraz na skutek zakrzepu naczyń
mózgowych. Natomiast w udarach krwotocznych wyróżnia się krwotok sródmózgowy i
krwotok podpajęczynówkowy. Procentowo można przyjąć, że 80-85% udarów ma charakter
niedokrwienny, a 15-20% stanowią udary krwotoczne. [31]
6
Ryc. 1: Podział udarów mózgowych.
Źródło własne.
2. Etiologia i patofizjologia.
7
2.2. Czynniki ryzyka.
Czynniki niemodyfikowane:
• wiek – powyżej 55. rż. zagrożenie zwiększa się dwukrotnie po upływie każdych
10 lat.
• płeć – częstość udaru jest większa u mężczyzn niż u kobiet (mężczyźni/kobiety:
1,3:1,0)
• rasa – częstość udaru niedokrwiennego wśród populacji rasy czarnej jest
większa, natomiast wśród populacji rasy żółtej występuje większe ryzyko krwotoków
mózgowych.
• czynniki genetyczne [9]
Czynniki modyfikowane:
• nadciśnienie tętnicze – utrwalone nadciśnienie powoduje 3-6 większe ryzyko
wystąpienia udaru.
• choroby mięśnia sercowego, układu bodźcoprzewodzącego i zastawek serca:
8
- migotanie przedsionków
- zawał mięśnia sercowego, zwłaszcza rozległy, obejmującyścianę przednią i
przegrodę
- zapalenie wsierdzia, przetrwały otwór owalny, sztuczna lub zwapniała
zastawka mitralna
• zaburzenia gospodarki lipidowej – niewłaściwy stosunek cholesterolu, frakcji
LDL i HDL
• cukrzyca
• otyłość i niewłaściwa dieta
• zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej na skutek wystąpienia blaszek
miażdżycowych i skrzeplin w świetle naczynia
• zakażenia – bakteryjne, wirusowe, grzybicze
• choroby naczyń – zapalenia naczyń, dysplazja włóknisto-mięśniowa, zapalenie
olbrzymiokomórkowe tętnic, choroba Takayashu, kolagenozy
• choroby krwi – policytemia, trombocytoza, poligrobulina, dysproteinemie
• nikotynizm i alkoholizm
• wzrost stężenia fibrynogenu w surowicy
• zespół bezdechu sennego
• dna moczanowa
• migrena
• niedoczynność tarczycy [11]
9
2. Obraz kliniczny
10
Ryc. 2: Charakterystyka najczęściej spotykanych objawów ogniskowych [20]
11
CIS prawdopodobnie z powrotem ukrwienia w strefie
otaczającej ognisko zawałowe (penubra) i
zmniejszeniem obrzęku mózgu.
W odniesieniu do poprzednich, w których pełny obraz
Postępujący udar niedokrwienny, kliniczny rozwijał się nagle, w tym przypadku objawy
PND narastają stopniowo. Mogą one w późniejszym czasie
ustąpić lub zmniejszyć się, ale najczęściej pozostają.
12
Ryc. 3: Tworzenie się blaszki miażdżycowej.
Źródło: www.dbajoserce.pl/choroby.php?id=udar_mozgu&sid=4
Objawy zazwyczaj występują nagle, zdarza się, że zaraz po wstaniu z łóżka, chory
budzi się z niedowładem lub porażeniem połowiczym. Zdarza się też, że objawy narastają
stopniowo, w przeciągu kilku godzin lub dni. Chory zachowuje przytomność, ciśnienie tętnicze
jest zwykle prawidłowe lub obniżone, mogą pojawić się bóle głowy. Objawy ogniskowe są
uzależnione od umiejscowienia procesu chorobowego w różnych naczyniach. Najczęściej
występuje porażenie połowicze (z afazją w przypadku zajęcia półkuli dominującej) lub
niedowład połowiczy. Dalszy przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. Może dojść do
stopniowego cofania się objawów, a w przypadku bardzo dużych wylewów nawet do śmierci.
Niedowład ustępuje powoli i nie zawsze całkowicie. Pełne porażenie może utrzymywać się
bardzo długo i dopiero po dłuższym czasie pojawiają się pierwsze ruchy, przeważnie najpierw
są to ruchy w kończynie dolnej. Niestety zdarzają się przypadki, że chory nigdy nie wraca do
pełnej sprawności. [31]
13
skrzep pochodzi z naczyń kończyn dolnych i miednicy mniejszej. Tworzeniu zakrzepu krwi w
sercu bardzo sprzyjają migotanie przedsionków lub obecność wad zastawkowych (szczególnie
mitralnej), zawał mięśnia sercowego i zapalenie wsierdzia. [9]
Choroba ma początek nagły, w połowie przypadków z utrata przytomności. Objawy
ogniskowe zależą od umiejscowienia zatoru. W zależności od zajętego naczynia rozwijają się
różne objawy:
• Tętnica szyjna wewnetrzna (a. carotis interna)
- porażenie połowicze z zaburzeniami czucia,
- niedowidzenie połowicze i afazja (półkula dominująca),
- jednooczne upośledzenie widzenia po stronie zajętej tetnicy,
- bezobjawowo jeśli doszło do wytworzenia krążenia obocznego.
• Tętnica kręgowa (a. vertebralis)
- jeśli niedokrwienie dotyczy skrzyżowania piramid występuje porażenie czterech
kończyn lub niedowład skrzyżowany ( pojednej stronie kończyna dolna, po drugiej
górna),
- może wystąpić zespół Waldenberga,
- bywa również bezobjawowe.
• Tętnica przednia mózgu (a. cerebri anterior)
- przeciwstronny niedowład połowiczy z przewagą zajęcia kończyny dolnej,
- zaburzenia zachowania i spowolnienie,
- porażenie połowicze po stronie przeciwnej z zaburzeniami czucia i mowy
(półkula. dominująca),
• Tętnica środkowa mózgu (cerebri media)
- porażenie połowicze połączone często z zaburzeniami czucia,
- afazja ruchowa, rzadziej czuciowa w przypadku zajęcia półkuli dominującej,
- w przypadku zajęcia rozgałęzień mogą ujawnić się różne zespoły:
- tętnica skroniowa przednia – afazja czuciowa przy zajęciu półkuli
dominującej,
- tętnica ciemieniowa przednia – zaburzenia czucia, afazja i agnozja
(zaburzenia w rozpoznawaniu znanych przedmiotów za pomocą zmysłu
wzroku, słuchu i dotyku) w półkuli dominującej,
- tętnica skroniowa tylna w półkuli dominującej – afazja czuciowa,
apraksja (upośledzenie precyzyjnych, celowych ruchów przy braku
14
niedowładu, objawów móżdżkowych i zaburzeń czucia), aleksja
(zaburzenie objawiające się częściową lub całkowitą niezdolnością
rozumienia słowa pisanego),
- tętnica kątowa – afazja, aleksja, agrafia (utrata uprzednio opanowanej
umiejętności pisania).
• Tętnica naczyniówkowa przednia (a. chorioidea anterior)
- niedowład połowiczy, niedoczulica i niedowidzenie połowicze.
• Tętnica tylna mózgu (a. cerebri posterior) – ponieważ tętnica unaczynia nie
tylko korę (zwłaszcza potyliczną), ale również częściowo wzgórze i pień zamknięcie tej tętnicy
powoduje urozmaicone zespoły objawów:
- gałęzie korowe – niedowidzenie połowicze i kwadrantowe dolne, w
półkuli dominującej agnozja wzrokowa lub aleksja, przemijająca afazja
amnestyczna (utrata zdolności nazywania przedmiotów),
- gałąź wzgórkowo-kolanowa – zespół wzgórkowy,
- gałęzie konarowe – zespół Webera, zespół Parinauda,
- gałęzie przeszywające wzgórza – hemibalizm (obrotowe ruchy
dotyczące tułowia i kończyn pojawiające się jednostronnie), ataksja
połowicza (bezład, niezborność, upośledzenie koordynacji ruchów
dowolnych kończyn).
• Tętnica podstawna ( a. basilaris)
- w całkowitej niedrożności dochodzi do porażenia czterech kończyn lub tylko
kończyn dolnych, uszkodzenie nerwów ruchowych gałek ocznych i innych nerwów
czaszkowych.
• Tętnica dolna tylna móżdżku (a. cerebell interior posterior)
- zespół Waldenberga. [31]
15
Ryc. 4: Koło tętnicze Willisa
Źródło: www.upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/
16
3.2. Obraz kliniczny udaru krwotocznego.
17
• W okolicy móżdżkowej charakterystyczny jest nagły początek zawrotów.
Występują bóle głowy z wymiotami oraz zaburzenia postawy i chodu. Częste jest porażenie
spojrzenia do boków i ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego. Ogólny stan chorego ulega
szybkiemu pogorszeniu się, dochodzi do śpiączki i zaburzeń oddechu. Ten rodzaj krwotoku
wyróżnia się dużą śmiertelnością.
• Wylew krwi w pniu mózgu objawia się śpiączką, porażeniem
czterokończynowym i sztywnością odmóżdżeniową. Charakterystyczne są wąskie, reagujące
na światło źrenice. Ruchy gałek ocznych do boków są porażone, pojawia się pionowy
oczopląs. Występuje zaburzenia rytmu oddychania.
• W przypadku krwotoku wewnątrzkomorowego rokowanie jest niekorzystne.
Dominują objawy ogólne wraz z objawami oponowymi, przy minimalnych lub nieobecnych
objawach ogniskowych. [9]
18
Rokowanie zależy od przyczyny krwawienia podpajęczynówkowego, ilości
wynaczynionej krwi, a przede wszystkim od stanu klinicznego chorego, który określa
pięciostopniowa skala Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa.
19
4. Skutki i następstwa udaru
20
Ryc. 5: niedowład lub paraliż po stronie przeciwnej do uszkodzonej
półkuli mózgu.
Źródło: www.fizjoterapeutom.pl/file.php?id=143
21
4.2. Zaburzenie funkcji informatyczno-poznawczych.
22
5. Diagnostyka w udarze mózgu.
Badanie chorego zaczyna się od wywiadu, który w celu postawienia diagnozy dla
doświadczonego lekarza daje wystarczająco dużo informacji. Wywiad może pochodzić od
chorego lub otoczenia. Zebranie informacji od samego chorego dobrze prognozuje, daje pogląd
na temat stanu psychicznego i świadczy o tym, że pacjent nie ma większych zaburzeń mowy.
Najważniejsze informacje, które należy uzyskać to:
1) Dane pacjenta.
2) Opis choroby (udaru).
3) Rozwój objawów.
4) Czynniki ryzyka, które mogły doprowadzić do udaru. [30]
23
Badanie przedmiotowe.
24
5.2. Badania obrazowe w udarze mózgu.
25
Ryc. 7: Wynik tomografii komputerowej w projekcji osiowej z widocznym
zawałem
Źródło: www.udarmozgu.pl
26
Ryc. 8: Rezonans magnetyczny Magnetom Avento
Źródło: www.ikard.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans
27
5.3. Inne badania.
Badania naczyniowe:
• Badania laboratoryjne
- morfologia krwi,
- stężenie glukozy, elektrolitów, kreatyniny,
- stężenie cholesterolu i określenie jego frakcji.
- posiew krwi. [9]
28
Rozdział II.
Rehabilitacja po udarze mózgu.
1. Cele rehabilitacji.
29
2. Kompleksowość postępowania po udarze mózgu.
30
Okres rehabilitacji po udarze można podzielić na kilka etapów:
1. Wczesna rehabilitacja w stadium ostrym choroby, w której można wyróżnić
fazę początkowa od momentu udaru poprzez pierwsze dni hospitalizacji na
oddziale udarowym, oraz fazę późniejsza – pobytu na oddziale
neurologicznym lub rehabilitacyjnym (do ok. 4-8 tygodni)
2. Rehabilitacja w stadium kompensacji do około 12 miesięcy od udaru mózgu.
3. Stadium przewlekłe, późna rehabilitacja trwająca przez wiele lat, nawet do
końca życia. [2]
31
3. Czynniki utrudniające rehabilitację.
32
4. Etapy rozwoju udaru.
33
4.4. Okres hipertonii.
a b
Ryc. 10: a). wzór skurczowy kończyn prawych w udarze mózgu,
b). wzór skurczowy kończyny górnej.[15]
34
5. Rehabilitacja w poszczególnych okresach leczenia udaru.
35
Głównym celem tego etapu leczenia jest zapobieganie powstaniu powikłań:
- zniekształceniom mięśniowo-kostnym,
- problemom układu krążenia i układu oddechowego,
- zapobieganie powstawaniu odleżyn,
- zapobieganie zakażeniom dróg moczowych,
- zapobieganie obrzękom kończyn porażonych,
- przeciwdziałanie powstawaniu podwichnięć w stawie ramiennym. [13]
36
5.1.1. Środki zapobiegające powikłaniom.
Kilkugodzinne leżenie w łóżku bez zmiany pozycji jest dla pacjenta po świeżo
przebytym udarze bardzo niekorzystne. Najprostsza zmiana ułożenia ciała dostarcza
różnorodnych bodźców, które mogą być pomocne przy odzyskiwaniu funkcji czuciowych.
Nieprawidłowe ułożenie ciała chorego prowadzi do usztywnień, ograniczenia ruchomości w
stawach oraz skurczeniu się mięśni. Dlatego, aby zapobiec zniekształceniom mięśniowo-
kostnym należy zabezpieczyć porażona stronę ciała poprzez odpowiednie ułożenie, zgodne ze
wzorcem antyskurczowym. [16,18]
Ułożenie pacjenta w łóżku należy zmieniać co 2/3 godziny. Chory powinien
zmieniać pozycje na przemian zaczynając od leżenia na plecach do leżenia na każdym boku.
Jeśli pacjent jest nieprzytomny, najlepiej ułożyć go na boku lub na brzuchu, raczej płasko ,
tak aby zapobiec zaleganiu śliny i zapadaniu się języka. [16,33]
Leżenie tyłem nie powinno być zalecane, ponieważ zaostrza odruchowe
odwiedzenie obręczy barkowej po stronie porażonej, z przywiedzeniem, zgięciem oraz rotacją
ręki do wewnątrz, która zwykle leży na klatce piersiowej. W kończynach dolnych powoduje
lekkie zgięcie w biodrach i rotacje nóg na zewnątrz (przyczyna odleżyn w okolicy kostki
bocznej), a także podeszwowe zgięcie i supinację stopy. Aby temu zapobiec, należy układać
poduszki wzdłuż ciała, od łopatki do kolan pod stroną dotkniętą porażeniem.[15]
Pozycja ułożeniowa leżenia tyłem wygląda następująco:
- głowa nieznacznie uniesiona za pomocą poduszki i odwrócona w kierunku strony
porażonej
- uniesiony za pomocą poduszki bark
- ramię ułożone na poduszce, łokieć i nadgarstek wyprostowane
- dłoń skierowana w dół, kciuk i palce ręki rozwarte
- znajdująca się pod biodrem poduszka zapobiega cofaniu się bądź opadnięciu
miednicy w tył z odwróceniem kończyny dolnej za zewnątrz (kończyna dolna
musi być zachowana w pozycji neutralnej)
- mała poduszka pod kolanem umożliwia niewielkie jego zgięcie, przy
równoczesnym uniknięciu rotacji nogi na zewnątrz, szczególnie w przypadku
całkowitego zwiotczenia
- sztywnemu zgięciu stopy w dół zapobiega miękka poduszka umieszczona pod
stopą. [16]
37
Ryc. 11: Charakterystyczne elementy antyskurczowe ułożenia ciała pacjenta w
pozycji leżenia tyłem.[16]
38
Należy zachęcać chorego do leżenia na stronie dotkniętej porażeniem, z barkiem
wysuniętym do przodu w taki sposób, aby było podparte płaszczyzną łopatki.[23] Taka
pozycja zapobiega uciskowi na staw ramienny, utrzymuje nieznaczną rotację i wydłuża
mięśnie tułowia. Powoduje to, że zdrowa ręka zostaje uwolniona i umożliwia sięganie nią po
przedmioty leżące na szafce nocnej. Każde takie sięgnięcie powoduje nieznaczne
przeniesienie masy ciała nad bliższymi stawami, co jest konieczne dla wytworzenia
wczesnych reakcji postawnych. [15]
Leżenie na boku dotkniętym porażeniem wygląda następująco:
- bark wysunięty w przód przy równoczesnym odwróceniu ramienia na zewnątrz
- ręka w stawie łokciowym wyprostowana lub zgięta, ułożona pod poduszką
- dłoń skierowana do góry
- kończyna dolna porażona wyprostowana, z lekko ugiętym kolanem
- kończyna dolna zdrowa ugięta.[16]
39
Do leżenia na stronie zdrowej potrzebne będą poduszki podtrzymujące masę ciała i
utrzymujące ułożenie kończyn objętych porażeniem. Należy pamiętać o pozostawieniu
odpowiedniej odległości z obu stron między pacjentem a brzegiem łóżka oraz że chory jest
tego świadom. Pomaga to przywrócić orientację przestrzenną oraz ocenić własne
bezpieczeństwo. [15]
Ułożenie pacjenta na zdrowym boku wygląda następująco:
- porażona ręka ułożona na poduszce i wysunięta w przód
- łokieć i nadgarstek wyprostowany, a palce ręki rozwarte
- porażona noga ugięta na poduszce w neutralnej pozycji
- głowa leży na poduszce, ale nie zgięta w stronę porażoną.[16]
Leżenie przodem, choć nie zawsze wskazane, w dużym stopniu korzystnie wpływa
na redukcję nacisku na kość krzyżową oraz sprzyja utrzymywaniu biodra i kolana w pozycji
wyprostu. Należy jednak pamiętać o tym że pozycja taka u osób starszych lub z
dolegliwościami sercowymi bywa często niewygodna.
Leżenie przodem przedstawia się w sposób następujący:
- głowa odwrócona w kierunku zdrowej części ciała
- porażone ramię uniesione w górę, łokieć, nadgarstek oraz palce ręki
wyprostowane
- porażone biodro wyprostowane, przy równoczesnym lekkim zgięciu nogi
zdrowej
- w celu podeszwowego zgięcia stopy i lekkiego zgięcia porażonego kolana goleń
ułożona na poduszce.[16]
40
Ryc. 14: Rysunek przedstawia sposób ułożenia pacjenta przodem.[16]
Podczas zmiany pozycji ciała chorego nie wolno pociągać go za rękę, trzymając
jedynie za dłoń czy nadgarstek. Rękę należy podtrzymywać równocześnie w odcinku
bliższym i dalszym, prowadząc ją łagodnie, bez gwałtownych, szarpanych ruchów. [16]
Ryc. 15: Prawidłowy chwyt ręki podczas zmiany pozycji chorego. [16]
41
Jednym z kolejnych problemów we wczesnym etapie leczenia jaki może się
pojawić to zaburzenia układu krążeniowo-oddechowego. Aby im zapobiec lub je
zminimalizować należy prowadzić ćwiczenia oddechowe wraz z oklepywaniem pleców,
stosować drenaż ułożeniowy z efektywną nauką kaszlu i odkrztuszaniem zalegającej
wydzieliny. [13]
Ćwiczenia oddechowe maja na celu zapewnienie prawidłowego działania układu
oddechowego. Zwiększają ruchomość stawów klatki piersiowej, przepony, wzmacniają
mięśnie wdechowe i wydechowe oraz zwiększają pojemność życiową płuc. Oczyszczają
również przewody „drzewa oskrzelowego” w przypadkach zalegania w nim śluzu. Należy
także zwracać uwagę, aby wdech następował nosem, przy zamkniętych ustach, w tempie
umiarkowanym, a wydech ustami, w tempie wolnym.[41]
42
Elementem terapii przeciwobrzękowej są ćwiczenia, mające na celu zapobieganie
powikłaniom zatorowo-zakrzepowym. Można wykorzystać tutaj ćwiczenia Bürgera. Polegają
one na trzykrotnej kilkuminutowej zmianie ułożenia kończyn dolnych, powodując ich bierne
niedokrwienie ( uniesienie kończyn) a następnie przekrwienie ( opuszczenie kończyn) oraz
odpoczynek. Służą do poprawy krążenia obwodowego. [26]
43
5.1.2. Uruchamianie pacjenta po udarze mózgu.
44
Obracanie, przewracanie, poruszanie się po łóżku i kładzenie się na poduszce są
niby prostymi ruchami, ale wymagają fachowej pomocy, aby wcześnie mogły być
wykonywane samodzielnie. Aby przewrócić pacjenta na stronę sprawną, należy pomóc mu
zgiąć staw kolanowy nogi porażonej, jednocześnie podtrzymując wyciągnięta w przód
porażoną rękę i dokonać obrotu, trzymając go w okolicy łopatki po stronie porażonej. W
przypadku gdy chcemy obrócić chorego na stronę dotkniętą porażeniem należy skierować
zdrowe ramię i bark nad ciałem pacjenta w kierunku obrotu i jak poprzednio dokonać
podobnego manewru.[15,33]
Poruszanie się po łóżku polega na robieniu „mostka”. Ćwiczenie to polega na
uniesieniu miednicy nad łóżkiem bez prostowania w stawach biodrowych, aby nie
sprowokować odruchu prostowników w nodze porażonej. Jest to nie zbędne do odzyskania
kontrolowanego ruchu bioder. Z punktu widzenia pielęgnacji opanowanie tego ćwiczenie to w
dużym stopniu ułatwia ubieranie, rozbieranie oraz podkładanie basenu. Zmniejsza również
ryzyko powstania odleżyn. W trakcie unoszenia miednicy choremu można pomóc poprzez
odciągnięcie jego kolana w przód i naciśniecie go w dół. Można również delikatnie
poklepywać pacjenta w celu przypomnienia mu o określonym ruchu.[15,16]
45
Osoba dotknięta udarem powinna wykonywać samodzielne ćwiczenia
zwiększające zakres ruchów kończyny górnej podczas leżenia w łóżku. Należy zachęcać,
żeby przy wykonywaniu wszelkich ruchów wykorzystywała swoja zdrową rękę do
wspomagania porażonej strony ciała. Ćwiczenie przedstawione na rycinie ?? polega na
splecieniu rąk przy stykających się ze sobą dłoniach oraz podniesieniu ich przed sobą w górę
(należy zwracać uwagę, aby ręce w łokciach były wyprostowane). Zapobiega ono opadaniu
porażonego ramienia w dół i jego skrętowi do wewnątrz, pozwala utrzymać bark w
odpowiednim położeniu, zaś porażony kciuk i pozostałe palce ręki są otwarte i szeroko
rozstawione. Takie ćwiczenie sprzyja ponadto odczuwaniu porażonej strony i „utrzymaniu z
nią kontaktu”. Chory dotknięty udarem zdrową ręką może, także wykonywać ćwiczenia w
pozostałych stawach kończyny górnej.[16]
46
Ryc. 19 a i b: Zginanie i prostowanie nadgarstka. [16]
47
Kiedy pacjent może już bez trudu utrzymać pionową pozycję, należy sadzać go w
fotelikach lub krzesłach z prostym oparciem. Ich wysokość powinna być dopasowana, tak aby
kolana były zgięte pod katem prostym, a obie stopy leżały płasko oparte o podłoże.
Najbardziej korzystna dla chorego jest pozycja siedząca z lekkim pochyleniem do przodu i
oparciem rąk na blacie stolika. Jest ona naturalna, może być wykorzystywana podczas
czytania, jedzenia, czy rozmów towarzyskich. Trzeba jednak pamiętać, żeby chory nie
siedział zbyt długo, nawet we właściwy sposób. Wskazane jest, aby co jakiś czas zmieniać
pozycję. [33]
48
- Ruch supinacyjny dłoni przy równoczesnym obrocie ramion na zewnątrz.
Zadaniem chorego jest nauczyć się świadomie naśladować ręką porażoną ruchy
kończyny zdrowej.
- Palce rąk splatają się, następnie zdrowa kończyna wspomaga kończynę porażoną
w wykonaniu rotacji zewnętrznej przedramienia.
- Pacjent zgina i prostuje nadgarstki przy splecionych dłoniach.
- Ćwiczenie polega na odsunięciu dłoni od siebie, przy równoczesnym stykaniu się
opuszków palców i ich silnym dociskaniu do siebie.
- Pacjent splata dłonie ze sobą, łokcie wyprostowane, barki wysunięte do przodu.
Unoszenie wyprostowanych kończyn górnych w przód i do góry nad głowę.
- Ćwiczenie związane z poprzednim. Pacjent spogląda na wzniesione ręce i
wykonuje obroty przedramion, ramię porażone odwraca na zewnątrz, ramię
zdrowe do wewnątrz.
- Pacjent siedzi z dłońmi splecionymi, łokcie są wyprostowane, barki wysunięte do
przodu. Ćwiczenie polega na przenoszeniu ramion z jednej strony drugą, przy
równoczesnym pochylaniu się do przodu i na boki.[16]
49
Innym ćwiczeniem, które można wykonać to przenoszenie ciała z jednego biodra
na drugie oraz rozciąganie tułowia po stronie porażonej. Terapeuta siada od strony porażonej i
pomaga przy przenoszeniu ciężaru ciała na chorą stronę. Ręką przytrzymuje porażone ramię
w pozycji odwróconej, wyprostowanej i odwiedzonej, bark jest wysunięty do przodu.
Wspomaga również chorego podczas przenoszenia ciężaru ciała na zdrowe biodro, zwracając
uwagę, aby starał się unosić biodro dotknięte udarem. [16]
50
Ryc. 24: Przenoszenie ciężaru ciała na porażone ramię. [16]
Ważnym ćwiczeniem jest nauka chorego samodzielnego przejścia z leżenia do
pozycji siedzącej. Leżąc na plecach, pacjent zsuwa porażoną nogę. Następnie wykonuje obrót
w kierunku porażonego boku, wysuwa zdrowy bark do przodu i układa rękę na łóżku. Po
wykonaniu tego ruchu zsuwa z łóżka zdrową nogę i podpierając się na porażonym ramieniu
przechodzi do siadu. [16]
51
biodra ręką w dół. Należy pamiętać, żeby nie dopuścić do przeprostu w stawie kolanowym
kończyny porażonej. Do tego celu może posłużyć następujące ćwiczenie. Terapeuta
stabilizuje kolana chorego za pomocą własnych kolan. Rękoma chwyta pod ramionami
chorego, w okolicy łopatek. Pacjent natomiast próbuje chwycić terapeutę w okolicy barków
lub też splata dłonie za karkiem. Poprzez przesuniecie środka ciężkości chorego do przodu
terapeuta przenosi pacjenta z siadu do pozycji stojącej. Ostatecznym celem w nauce
przyjmowania pozycji stojącej jest przygotowanie chorego do samodzielnego wstawania z
rękami splecionymi przed sobą i wyprostowanymi łokciami.[16]
a b
52
Kontynuowanie ćwiczeń ruchowych, profilaktyka zniekształceń, próby lokomocji
wspomagają przedmioty zaopatrzenia ortopedycznego, które czasem zapewniają komfort
życia, ułatwiają wykonywanie codziennych czynności czy wręcz umożliwiają chodzenie.[28]
Chorzy z niedowładem połowiczym w większości nie są zaopatrywani w
przedmioty ortopedyczne. W konsekwencji w obrębie chorej kończyny górnej może
wykształcić się zespół bolesnego barku. Ciężar zwisającej bezwładnie ręki rozciąga i
uszkadza torebkę stawu barkowego powodując powiększanie szpary stawowej, a nawet
podwichnięcie. Wywiera również niekorzystny i nieprzyjemny na pacjenta ucisk na szyję.
Aby podtrzymać bezwładna rękę można zastosować temblak z zaczepem stabilizującym.
Miękkość temblaka i odpowiedni jego przebieg, przechodzący ukośnie przez plecy nie
obciąża barku i nie dopuszcza do przeciążeń w odcinku szyjnym kręgosłupa. Pojedyncza pętla
z jednej strony podtrzymuje, tuż poniżej łokcia, porażone ramię. Szeroki mankiet z drugiego
końca podtrzymuje porażoną dłoń i palce w linii środkowej. [8]
Przy wzmożonym napięciu mięśniowym z tendencją do formowania się zaciśniętej
pięści, gdzie palce pokrywają poprzecznie ułożony kciuk, można zastosować łuski z
tworzywa sztucznego. Założenie łuski uzyskujemy po wcześniejszym powolnym wyproście
palców. Taka łuska chroni przed zniekształceniem ręki, przykurczmi zgięciowymi oraz
utrwala wynik ćwiczeń biernych.
Kończyna dolna u osób z niedowładem lub porażeniem połowiczym układa się
najczęściej w ustawieniu pośrednim z tendencja do obrotu zewnętrznego. Częstym
powikłaniem jest opadanie stopy i zaburzenie statyki stawy kolanowego, w którym może
dojść do przeprostu. Zastosowanie podciągu gumowego na stopę, zapobiega jej opadaniu
oraz stabilizuje ją w pozycji pośredniej, powoduje zahamowanie dalszego rozciągania mięśni
prostowników i strzałkowych co pozwala na zwiększenie wydolności chodu. Trening chodu
można rozpocząć w poręczach, po czym przejść do chodzenia za pomocą czwórnoga lub laski
łokciowej.
W przypadku niestabilności kolana pomocnym elementem zaopatrzenia
ortopedycznego jest aparat szynowo-opaskowy z blokowaniem w stawie kolanowym.
Stabilizator kolana jest skuteczny kiedy podstawowy problemem jest przeprost kolana z
towarzyszącym osłabieniem funkcji mięśnia czworogłowego, przy wydolnej stopie.
Dodatkowym wposażeniem niepełnosprawnych osób materace i poduszki
przeciwodleżynowe, łóżka ortopedyczne, uchwyty do łazienki i ubikacji oraz sprzęt do
ćwiczeń (podwieszki, motorki, zestawy bloczkowo-ciężarkowe, hantle, ciężarki). W
53
przypadkach kiedy pomimo intensywnego usprawniania utrzymuje się porażenie połowicze
konieczne jest zaopatrzenie chorego w wózek inwalidzki. [28]
54
Naukę chodu rozpoczynamy kiedy pacjent opanował, w dostatecznym stopniu,
równowagę dynamiczną w czasie stania i robienia pojedynczych kroków. Jeżeli nie potrafi
tego uczynić, sparaliżuje go uczucie strachu i nie będzie w stanie się poruszać. Należy
pamiętać, żeby zawsze zbliżać się do chorego, asekurować go i oferować mu pomoc od
strony porażonej. Pierwszy krok zawsze rozpoczyna noga sprawna, aby wytłumić
nieprawidłowe wzorce odruchowe. Należy wspierać wysunięte do przodu kolano podczas
zgięcia, natomiast podczas fazy wyprostu zapobiegać nadmiernemu przeprostowi. Jeśli
pacjent nie potrafi usztywnić kolana, można mu w tym pomóc. Biodra powinno być
ustawione w pozycji wysuniętej do przodu. Należy kontrolować ramie chorego,
przytrzymując go w odcinku dalszym za rękę i w odcinku bliższym za bark. [15,16]
Ryc. 27: Prawidłowy sposób wspomagania chorego podczas treningu chodu [16]
55
porażeniem, nasilając w ten sposób wzór spastyczności. Laski powinno się stosować w
początkowym okresie treningu chodu oraz podczas sesji terapeutycznych. Należy jednak
pamiętać aby chodzenie przy pomocy laski nie stało się normalna procedura. [15,16]
Niestety pomimo ciężkiej pracy zawsze cześć pacjentów po udarze nie będzie w
stanie poruszać się za pomocą własnych kończyn. Wówczas należy przedstawić choremu
możliwości związane z poruszaniem się za pomocą wózka inwalidzkiego. [15]
56
Ryc. 28: Niektóre ćwiczenia manualne. [26]
Dla poprawy funkcji kończyn górnych ważną role odgrywa również terapia
zajęciowa. Jest odrębną składową rehabilitacji i stanowi pośrednie ogniwo miedzy swoistymi
zabiegami fizjoterapeutycznymi, samodzielnością, aktywnością i praca zawodową. Często jest
atrakcyjniejszą formą kinezyterapii przez większe zaangażowanie psychologiczne co ma duże
znaczenie u pacjentów wymagających długotrwałego usprawniania. Terapia zajęciowa
powinna być realizowana przez wykształconych techników ergoterapii, często przy
współudziale specjalistów zwłaszcza artystycznych, np. malarzy, plastyków, rzeźbiarzy,
muzyków. Spełnia trzy główne cele: psychologiczny, terapeutyczny (leczniczy, funkcjonalny)
i w preorientacji zawodowej. [25,42]
Obszary wchodzące w zakres terapii zajęciowej są bardzo rozległe, a przez to
niezmiernie ważne. Ich celem jest nauka i uzyskanie w możliwie największym zakresie
umiejętności dotyczących:
- pielęgnacji, łącznie z higieną jamy ustnej,
- higieny, kąpieli i obsługi w toalecie,
- ubierania się,
- spożywania posiłków,
- funkcjonalnej komunikacji i społecznej aktywności,
- zdolności do samodzielnego korzystania z lekarstw,
- percepcji wzrokowej, zakresu ruchu, kontroli ruchowej
57
i równowagi oraz koordynacji ruchowej,
- uwagi, rozwiązywania problemów, osądzania,
- pokonywania trudności, wykorzystywania czasu,
- zachowań interpersonalnych. [25]
58
docierające do chorego. Nastrój podczas nauki powinien być radosny a pomieszczenie wolne
od rozpraszających uwagę zakłóceń.[16,35]
Rozpoczyna się od około 12 miesiąca po dokonaniu się udaru i trwa do 2-5 lat, a nawet do
końca życia. Problemy terapeutyczne występujące w tym okresie to głównie:
- utrwalone deficyty,
- wtórne następstwa w postaci przykurczy, osteoporozy, bólu.
- zespół psychoorganiczny.
59
Wykonywanie ćwiczeń jest nadal konieczne, jednak ich charakter jest nieco inny.
Główna role odgrywają ćwiczenia prostych czynności codziennych, a niekiedy także
przystosowanie do podjęcia pracy zawodowej. Należy również kontynuować dotychczasowe
ćwiczenia mające na celu zachowanie ruchomości we wszystkich stawach, aby
przeciwdziałać powstawaniu wtórnych zmian z nieczynności, bólów i przykurczy. [42]
Po powrocie do domu. jest to swojego rodzaju sprawdzian dla chorego z zakresu
samodzielności i radzenia sobie z nią. Dla najbliższej rodziny jest to znowu praktyczny test
wiadomości w zakresie pomocy i opieki. Spora część osób nie kontynuuje ćwiczeń
ruchowych z powodu braku motywacji, ogólnego zniechęcenia, apatii, obojętności rodziny i
innych trudność codziennego życia. Ważna rzeczą jest, aby rodzina nie wyręczała chorego w
czynnościach codziennych, które potrafi wykonać samodzielnie. Ta nadopiekuńczość
doprowadza chorego do niemal całkowitego uzależnienia od osób trzecich, co skutkuje
prawie całkowitą rezygnacją powrotu do zdrowia. Dlatego nie należy wyręczać chorego po
udarze lecz pomagać mu jedynie w ostateczności kiedy widzimy, że jego możliwości
przekraczają jego aktualną sprawność.[17]
60
informacji polega na działaniach, których celem jest przejęcie funkcji przez ośrodki korowe
sąsiadujące z polami uszkodzonymi. Zgodnie z założeniami metody należy w pełni
zaktywizować receptory narządu ruchu. Maksymalne zwiększanie odbieranych informacji,
które trafiają do wyższych pięter o.u.n., uruchamia mechanizmy kompensacyjne i naprawcze.
Cel ten osiąga się przez zastosowanie tzw. wzorców ruchowych, które wykonuje się zawsze w
płaszczyźnie skośnej i przez zaakcentowanie elementu rotacji.
Opór w metodzie PNF jest podstawową techniką pobudzającą bodźce aferentne i
dlatego zastosowanie oporu umożliwia pełne wykorzystanie synergii mięśniowych. Ponieważ
sąsiadujące mięśnie są najczęściej unerwiane z tego samego poziomu, dlatego maksymalne
pobudzanie danej grupy mięśniowej umożliwia zwiększanie aktywacji mięśni o podobnej
funkcji.[39]
61
a b c
62
Etap Charakterystyka Postępowanie
choroby
obniżone napięcie pielęgnacyjne: ułożenie pacjenta, działanie
mięśniowe, zaburzenie przeciwodleżynowe i przeciwprzykurczeniowe
czucia po stronie porażonej, terapeutyczne: ćwiczenia przyprzjmowania ciężaru
wiotkość brak czucia po stronie ciała przez kończyny porażone, nauka czynnej
porażonej, brak reakcji zmiany pozycji, ćwiczenia stawów bliższych
równoważnych obronnych
po tej stronie.
Stopniowe zwiększanie pionizacja pacjenta, dalsze selektywne ćwiczenia
aktywności mięśni zginaczy stawów w pozycji siedzącej i stojącej, prowadzone
Narastanie w obrębie kończyny górnej zgodnie z sekwencją rozwojową (od centrum do
spastyczności i prostowników kończyny obwodu, najpierw ruchy w płaszczyźnie strzałkowej,
dolnej (mniejsza możliwość następnie czołowej i poprzecznej ), ćwiczenia
wykonania ruchów równoważne w klęku podpartym i prostym,
dowolnych) analityczne ćwiczenia poszczególnych faz chodu
Zdrowienia i Zmniejszenie synergii, wprowadzenie ruchów globalnych, ćwiczenia
zmian stopniowy powrót ruchów czynności dnia codziennego, nauka pewnego chodu
utrwalonych czynnych, uwolnienie od zwrócenie szczególnej uwagi na funkcję chwytną ręki
synergii stawów dalszych (izolowane ćwiczenia palców, opozycji kciuka)
63
Etap II: u pacjenta zaczyna się już pojawiać spastyczność, zmierza się do wykonywania
ćwiczeń przez pacjenta znajdującego się w pozycji siedzącej i pionowej,
przechodząc stopniowo do ćwiczeń chodu.
Etap III: uwagę koncentruje się na doskonaleniu chodu i czynności kończyny górnej.
Etap IV: polega na dalszym doskonaleniu funkcji ręki. [26]
Rozdział III
Rehabilitacja neuropsychologiczna.
64
współprace podczas rehabilitacji ruchowej, dlatego bardzo ważne, aby usprawnianie łączyć z
psychoterapią. [15,21, 32]
W początkowym okresie udaru dość powszechnym zjawiskiem jest depresja.
Depresja na jaka cierpią udarowy jest reakcja naturalną i niestałą na wszelkie nieodwołalne
zmiany w dotychczasowym trybie życia. Nasilenie się depresji zależy od indywidualnej oceny
sytuacji przez pacjenta oraz jego charakteru przed udarem.
Ważne jest, aby członków rodziny cierpiącego na depresje poinstruować na temat
sposobu jego traktowania. Osoby takiej nie wolno pozostawiać samej na dłuższy czas, należy
do niej mówić, jeśli nawet wydaje się, że tego nie słyszy lub nie rozumie. Powinno się
zachęcać do pomocy w zajęciach domowych, namawiać do wyjścia z domu.[15,16]
Na naturalną depresję składają się niepokój i smutek. Niepokój można zwalczać
ostrożnym i odpowiednim tłumaczeniem na czym polega sam udar i problemy z nim
związane. Chorego trzeba uspokajać i mieć dużo optymizmu co do przyszłej poprawy, należy
powtarzać to często ponieważ jest to pacjentowi potrzebne. Błędem jest określanie limitów
czasowych, gdyż stopień poprawy jest zawsze niewiadomą. Każdy osiągnięty postęp podnosi
morale. Smutek natomiast trwa dłużej. Udar jest przyczyna tragedii i czasem trzeba nawet
kilku lat, by pogodzić się z utratą poprzedniej normalności i zaakceptować własny
odmieniony wizerunek oraz zmiany w sposobie życia. [1,15]
Inną odmiana jest depresja kliniczna. Różni się od depresji naturalnej pod wieloma
względami. Przede wszystkim tym, że wiąże się z licznym zespołem objawów, trwa znacznie
dłużej, powoduje ogromne cierpienie psychiczne i jest bolesnym doświadczeniem
emocjonalnym, które uniemożliwia normalne życie i zaburza funkcjonowanie człowieka w
wielu jego sferach. Sprawia, że człowiek traci zainteresowanie sprawami dnia codziennego,
zaniedbuje swoje obowiązki, nie jest zdolny do podejmowania najprostszych aktywności,
unika kontaktów z innymi ludźmi, negatywnie myśli o sobie i świecie, bez nadziei spogląda w
przyszłość, przestaje widzieć sens robienia czegokolwiek. Jej objawy to nadmierny niepokój,
przygnębienie lub gniew, niewytłumaczalna męczliwość, senność, utrata ciężaru ciała, bóle
głowy i zaburzenia behawioralne. Konieczna jest pomoc psychiatry.[15]
Chory powinien nawiązywać kontakty z innymi osobami po przebytym udarze i z
ich rodzinami. Pomocne może się okazać to, aby osoba, która dopiero co doznała udaru,
spotkała się z „doświadczonym udarowcem”, który doświadczył udaru jakiś czas temu i jest
bardziej zaawansowany w procesie rehabilitacyjnym. Organizowanie co jakiś czas spotkań
małych grup chorych w celu wspólnego wykonywania ćwiczeń oraz utrzymywania
65
stosunków towarzyskich urozmaica proces usprawniania i zachęca do ciągłej rehabilitacji.
[16]
Rozdział IV
Błędy w rehabilitacji.
66
ewentualną sztywnością lub nadmiernym wyprostem stawów śródręczno-
paliczkowych.[15]
2. Używanie nadmiernej siły przez terapeutę w biernym rozciąganiu i prostowaniu
mięśni spastycznych wyzwala narastający skurcz i może się skończyć
zerwaniem włókien mięśniowych. Jeżeli chcemy uzyskać np. pełne zgięcie
grzbietowe nadgarstka musimy zacząć od całkowitego zgięcia dłoniowego
nadgarstka.[15]
3. Brak motywacji, silny stres, niepokój, depresja chorego, zaburzenia funkcji
poznawczych i zaburzenia mowy stanowią problem z którym trzeba się uporać.
Przed ćwiczeniami należy poznać stan emocjonalny pacjenta oraz czy nie ma
zatrzymania moczu, zaparć, zalegań stolca, trudności z oddychaniem.
Wszystkie te czynniki powodują, że pacjent nie skupi się odpowiednio na
ćwiczeniach. Rehabilitacja, która nie uwzględnia tych utrudnień przestaje mieć
sens. [15,33]
67
6. Powrót chorego do łóżka nie oznacza poddania się. Kiedy pacjent prosi o
przerwę w ćwiczeniach, nie należy oskarżać go o brak motywacji i hartu
ducha. Należy choremu dać chwile odpocząć, aby zregenerował siły. [33]
7. Próba wykonania pełnego zakresu ruchu w stawie ramiennym. Może
spowodować uraz. U pacjenta z zaburzeniami czucia, ból nie jest zawsze
odczuwany, aż do momentu wystąpienia urazu. Takim przykładem jest
przymocowanie ręki porażonej do bloczka, aby pacjent mógł samodzielnie ją
podnosić i opuszczać. Powoduje to siłowe rozciąganie porażonej ręki
doprowadzające do uszkodzenia. [15]
8. Przed ćwiczeniami pacjent nie musi się przebierać. Błędnym rozumowaniem
jest, że pacjent straciłby dużo czasu i sił na przebieranie. Nie zawsze ubranie
jest odpowiednie do ćwiczeń, może utrudniać ruchy. Należy ubrać chorego w
strój nie krępujący ruchów, pozwalający na wykonanie co jakiś czas ćwiczeń.
[33]
9. Błędnym stwierdzeniem jest: jeżeli boli, znaczy, że działa. Jeśli pojawił się ból
oznacza to, że uszkadza się strukturę stawy lub dokonuje się uraz. Prowadzenie
ćwiczeń powinno być bezbolesne.[15]
10. Najważniejsze jest chodzenie. To stwierdzenie jest błędne ponieważ
najważniejsze jest kontrolowanie postawy wobec sił ciężkości. Jeśli się tego
nie uzyska, chodzenie powoduje uczucie niepewności i stymuluje
nieprawidłowe wzorce ruchowe. [15]
11. Zmuszanie pacjenta do stawiania najpierw nogi z niedowładem podczas nauki
chodzenia. Powoduje to utrwalenie kalectwa. Przy takiej próbie chodzenia
noga porażona może być tylko wyrzucana do przodu jako pierwsza. Jest to
męczące i nie przypomina to chodzenia. [15]
12. Pedałowanie poprawia ruchomość. To mylne stwierdzenie powoduje, że
spastyczność się zwiększa. Nie należy stosować w rehabilitacji osób po udarze
roweru i innych podobnych urządzeń wymuszających ruch pedałowania. Gdy
noga zgina się i prostuje w stawie biodrowym, a następnie naciska
przodostopiem, powoduje to serię spustoszeń. Jeszcze gorzej, gdy noga jest
przymocowana na pedale, aby zapobiec wypadaniu. Powoduje to przerzucanie
jeszcze większego ciężaru na nogę zdrową i pogłębia szkody. [15,33]
68
Rozdział V.
Profilaktyka po udarze mózgu.
69
- chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych. [29]
70
- otyłość.
Podsumowanie.
71
monitoruje ich poprawę. Terapeuta zajęciowy ma za zadanie nauczyć niezależności pacjenta
w wykonywaniu czynności dnia codziennego.
Czas trwania rehabilitacji zależy od przyjętego celu. Najbardziej pożądany cel to
całkowite odtworzenie utraconej funkcji. Jeżeli osiągnięcie tego celu jest niemożliwe, to
następnym zadaniem jest wprowadzenie technik kompensacyjnych, zastępujących
bezpowrotnie utraconą funkcję. Skuteczność rehabilitacji zależy od jej intensywności. W
przypadku wielu funkcji jest to nawet kilka godzin treningu dziennie. Proces rehabilitacji
powinien trwać, dopóki obserwuje się obiektywny wskaźnik poprawy, tzn. że w kolejnych
ocenach odnotowuje się postęp. Jeżeli nie ma dalszej poprawy, należy zmieniæ cel lub
metodykę usprawniania, ewentualnie jedno i drugie.
Bibliografia.
1. Brola W., Czarnicki J., Zalewski D., Wpływ depresji poudarowej na stan funkcjonalny i
jakość życia chorych po udarze mózgu, Postępy Rehabilitacji Tom XII, z. 2, 1998.
2. Cywińska-Wasilewska G., Nyka W., Wytyczne postępowania u chorych po udarach mózgu
Postępy Rehabilitacji Tom XVIII z. 3, 2004.
3. Członkowska A., Mirowska D., Chory po przebytym udarze mózgu – w gabinecie lekarza
rodzinnego, Przewodnik Lekarza 2001/4, 11.
4. Członkowska A., Pierwotna profilaktyka udaru mózgu, Przewodnik Lekarza 5/2001.
5. Diener H-Ch., Forsting M., Udar mózgu – podręczny atlas, Wrocław, Urban&Partner,
2004.
6. Garrison S. J., Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, Warszawa, PZWL, 1997.
72
7. Gresham G.E., Duncan P.W., Stason W.B., Rehabilitacja po udarze mózgu: ocena stanu
pacjenta, wskazania do rehabilitacji i sposób postępowania, Rehabilitacja Medyczna, Tom1,
1997, Nr 2.
8. Itman W., Prawidłowe zaopatrzenie ortopedyczne ważnym czynnikiem w procesie
rehabilitacji chorych po udarze mózgu, Postępy Rehabilitacji, Tom XII, z. 2, 1999.
9. Jaracz K., Kozubski W., Pielęgniarstwo neurologiczne, Warszawa, PZWL, 2008.
10. Kozubski W., Limberski P. P., Choroby układu nerwowego, Warszawa, PZWL, 2004.
11. Kozubski W., Limberski P. P., Neurologia, Warszawa, PZWL, 2006.
12. Kumar V., Cotran R. S., Robbins S. L., Patologia, Wrocław, Urban&Partner, 2005.
13. Kwolek A., Postępowanie i profilaktyka powikłań w ostrej fazie udaru mózgu z
uwzględnieniem wczesnej rehabilitacji, Postępy Rehabilitacji, Tom X, z 2, 1996.
14. Kwolek A., Rehabilitacja w leczeniu i wtórnej profilaktyce udaru mózgu, Postępy
Rehabilitacji, Tom XVI z. 1, 2002.
15. Laidler P., Rehabilitacja po udarze mózgu. Zasady i strategia, Warszawa, PZWL, 2004.
16. Lorenzo C.: przekład Cieślar- Korfel A., Usprawnianie po udarze mózgu: poradnik dla
terapeutów i pracowników podstawowej opieki zdrowotnej, Kraków, Elipsa-Jaim s.c.,
2004.
17. Majkowski J., Udary naczyniowe mózgu diagnostyka i leczenie, Warszawa, PZWL, 1998.
18. Malczewski D., Wczesna rehabilitacja i profilaktyka powikłań po udarze mózgu. Terapia
Tom 13 10/2005.
19. Mazur R., Kozubski W., Prusiński A., Podstawy kliniczne neurologii, Warszawa, PZWL,
1998.
20. Mazur R., Książkiewicz B., Nyka W.M., Udar mózgu w praktyce lekarskiej, Via Medica,
Gdańsk 2004.
21. Narodowy program profilaktyki i leczenia udaru mózgu, Postępowanie rehabilitacyjne po
udarze mózgu, Neurologia i Neurochirurgia Polska 2001, Suplement Nr 6.
22. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) „Postępowanie w ostrej fazie
udaru niedokrwiennego mózgu”.
23. Morley A., Clarke A., English S., Helliwell, Postępowanie w przypadkach podwichnięcia
barku z obniżonym napięciem mięśniowym, Przegląd danych naukowych, Rehabilitacja
Medyczna tom7, Nr 1 2003.
24. Neurologia i Neurochirurgia Polska Suplement 3/2008, „Profilaktyka wtórna udaru
mózgu”.
73
25. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) „Rehabilitacja po udarze
mózgu”.
26. Nowotny J., Saulicz E., Czupryna K., Domagalska M., Gieremek K., Nowotny-Czupryna
O., Podstawy Fizjoterapii, cz. II, Kraków, Wyd. Kasper, 2004.
27. Nowotny J., Saulicz E., Czupryna K., Domagalska M., Gieremek K., Nowotny-Czupryna
O., Szopa A., Podstawy Fizjoterapii, cz.III, Kraków, Wyd. Kasper, 2005.
28. Parcheta E., Majcher P., Skwarcz A., Zaborek S., Stosowane zaopatrzenie ortopedyczne w
niedowładach połowiczych pochodzenia mózgowego, Postępy Rehabilitacji, Tom XII, z. 2,
1999.
29. Physioterapy Canada, 2002, 54(3), „Przegląd literatury poświęconej neuroplastyczności
mózgu i jej implikacjom dla fizjoterapii udaru mózgowego”, Rehabilitacja Medyczna, tom7
nr1, 2003.
30. Prusiński A., Domżał T.M., Kozubski W., Szczudlik A., Niedokrwienne udary mózgu,
Bielsko-Biała, wyd. A-Medica Press, 1999.
31. Prusiński A., Neurologia praktyczna, Warszawa, PZWL, 2001.
32. Rotter I., Karakiewicz B., Brodowski J., Wpływ aktywności zawodowej na jakość życia
po udarze niedokrwiennym mózgu, Polska Medycyna Rodzinna, 2004/6, Suplement 1.
33. Rożanowska K., „Udar mózgu”, Warszawa, PZWL, 2006.
34. Rumińska A., Wręźlewicz E., Ścidło L., Zapobieganie udarom mózgu – profilaktyczna
funkcja pielęgniarki, Zdrowie Publiczne 2002; 112, Suplement 1.
35. Ryglewicz D., Milewska D., Epidemiologia afazji u chorych z udarem mózgu, Udar
Mózgu, tom 6, nr 2, 2004.
36. Siebert J., M. Nyka W., Udar Mózgu. Postępowanie diagnostyczne i terapia w ostrym
okresie udaru, Wyd. Via Medica, Gdańsk, 2007.
37. Szczeklik A., Choroby wewnętrzne, tom II, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006.
38. Walecki J., Bulski T., Diagnostyka obrazowa w udarze mózgu, Przewodnik Lekarza vol. 9
tom 9, 2006.
39. Wolny T., Saulicz E., Gnat R., „Wykorzystanie metody PNF u chorych po udarze mózgu”
Rehabilitacja w Praktyce 3/2008.
40. Zespół ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu.
Postępowanie w Ostrym Udarze Niedokrwiennym Mózgu, Neurologia i Neurochirurgia
Polska 1999. Suplement 4.
41. Zębaty A., Kinezyterapia. Tom II, Kraków, Wyd. „Kasper” 2003.
74
42. Zielińska-Charszewska S., Rehabilitacja neurologiczna chorych w domu, Warszawa,
PZWL, 1986.
43. www.dbajoserce.pl/choroby.php?id=udar_mozgu&sid=4.
44. www.upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/.
45. www.fizjoterapeutom.pl/file.php?id=143.
46. www.ikard.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans.
47. www.udarmozgu.pl.
48. www.dpskrosnice.pl/index.php?id=terapia.
75