PODHALAŃSKA PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W NOWYM TARGU

INSTYTUT FIZJOTERAPII PRACA DYPLOMOWA

Paweł Kobylański

REHABILITACJA PO UDARZE MÓZGU

Praca napisana w Instytucie Fizjoterapii pod kierunkiem prof. dr hab. Jana Dobrogowskiego

1

Nowy Targ 2009 r.

SPIS TREŚCI: Wstęp…………………………………………………………………………………………..3 Cel pracy……………………………………………………………………………………….4 Rozdział I. Udar mózgu………………………………………………………………………..5 1. 2. Definicja i klasyfikacja udaru……………………………………………………...5 Etiologia i patofizjologia…………………………………………………………...6 2.1. Główne przyczyny udaru………………………………………………..6 2.2.Czynniki ryzyka………………………………………………………….7 3. Obraz kliniczny……………………………………………………………………..9 3.1. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego………………………………..9 3.1.1. Udar niedokrwienny zakrzepowy………………………….11 3.1.2. Udar niedokrwienny zatorowy……………………………..12 3.2. Obraz kliniczny udaru krwotocznego………………………………….15 3.2.1. Krwotok sródmózgowy……………………………………15 3.2.2. Krwotok podpajęczynówkowy………………………….…16 4. Skutki i następstwa udaru…………………………………………………………18 4.1. Porażenie i niedowład połowiczy……………………………………...18 4.2. Zaburzenie funkcji informatyczno-poznawczych………………..…….20 5. Diagnostyka w udarze mózgu…………………………………………………..…21 5.1. Badanie lekarskie………………………………………………………21 5.2. Badania obrazowe w udarze mózgu…………………………...……….23 5.3. Inne badania……………………………………………………………26 Rozdział II. Rehabilitacja po udarze mózgu……………………………………….…………27 1. Cele rehabilitacji………………………………………………………………….27 2. Kompleksowość postępowania po udarze mózgu…………………………..……28 3. Czynniki utrudniające rehabilitację………………………………………………30 4. Etapy rozwoju udaru…………………………………………………………..….31 4.1. Okres wstrząsu mózgowego…………………………………………...31 4.2. Okres hipotonii…………………………………………………….…..31

2

4.3. Normalizacja napięcia mięśniowego…………………………..………31 4.4. Okres hipertonii…………………………………………………..……32 5. Rehabilitacja w poszczególnych okresach leczenia udaru………………………..33 5.1. Okres wczesny szpitalny……………………………………………….33 5.1.1. Środki zapobiegające powikłaniom………………………..35 5.1.2. Uruchamianie pacjenta po udarze mózgu……………….....42 5.1.3. Pionizacja i związane z nią ćwiczenia…………………..…45 5.1.4. Zaopatrzenie ortopedyczne…………………………...……50 5.2. Okres wczesny ambulatoryjny lub przedłużonej rehabilitacjistacjonarnej………………………………………………52 5.3. Okres późny ambulatoryjny……………………………………...……57 6. Metody usprawniania po udarze………………………………………………....58 6.1. Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF)……………..58 6.2. Koncepcja neurorozwojowa wg Bobath……………………………….60 Rozdział III. Rehabilitacja neuropsychologiczna………………………………………...…..63 Rozdział IV. Błędy w rehabilitacji……………………………………………………………64 Rozdział V. Profilaktyka po udarze mózgu……………………………………………….…67 Podsumowanie…………………………………………………………………………….….69 Spis treści………………………………………………………………………………..……70 Streszczenie………………………………………………………………………………...…?? Oświadczenie…………………………………………………………………………………??

3

Powrót do zdrowia po udarze jest procesem naturalnym. U osób starszych całkowita liczba udarów jest większa wśród kobiet niż wśród mężczyzn. Główną przyczyną niepełnosprawności w krajach rozwiniętych jest udar mózgu. natomiast umieralność należy do jednej z najwyższych (80/100 tysięcy ludności/rok) i nie wykazuje tendencji spadkowej.2 mln w krajach wysoko uprzemysłowionych. jak w przypadku zawału serca. wysiłku. w tym 3. Poza tym współczynnik ten jest zależny od przyczyny udaru: W krwawieniu śródczaszkowym jest trzykrotnie wyższy niż w udarze niedokrwiennym.6 mln ludzi. O ile sam udar mózgu poprzez specyficzną dynamikę obrazu klinicznego i szybkość narastania objawów jest procesem trwającym niezbyt długo. Ponadto kobiety. że kobiety żyją dłużej. Rocznie na świecie z powodu udaru umiera 4. Zapadalność na udary mózgu w Polsce kształtuje się na średnim europejskim poziomie (około 170/100 tysięcy ludności/rok). zasadniczą rolę w obniżeniu umieralności odegrała jednak skuteczna profilaktyka. które zachorują na udar umierają częściej niż mężczyźni (60. ale związane jest to z faktem. Różnica jednak nie jest tak znaczna. że w ostatnich dziesięcioleciach dzięki intensywnemu leczeniu chorych ze świeżym udarem na oddziałach udarowych uzyskano znaczne zmniejszenie wczesnej śmiertelności. a przy ponownym udarze współczynnik śmiertelności jest wyższy o około 25% niż przy pierwszym udarze. wymaga jednak czasu. Metody rehabilitacji maja za zadanie wyrobić u pacjenta kompensacyjną sprawność dla zastąpienia ubytków czynnościowych.6] Udar mózgu występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet.8 %). [4] Najlepszym lekiem po udarze jest rehabilitacja. Pomimo.Wstęp.2 mln w krajach rozwijających się i 1. Śmiertelność w pierwszych trzech miesiącach od zachorowania wynosi około 20%. [4. ale również osoby opiekujące się nią oraz pośrednio – poprzez koszty pomocy medycznej i socjalnej – całe społeczeństwo. [34] Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci. o tyle jego następstwa i powikłania mogą towarzyszyć pacjentowi do końca życia. systematyczności i pewnej wiedzy o układzie nerwowym. gdzie stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 5:1. Stanowi on problem medyczny obciążający nie tylko osobę chorą. Typowy przebieg powrotu do zdrowia polega na powracaniu siły mięśniowej. który postępuje od mięśni 4 .

[6. Dzięki temu część pacjentów po udarze powraca do sprawności. Zmiany te w kończynach górnych przebiegają inaczej niż w kończynach dolnych.33] Cel pracy. Celem niniejszej pracy jest przybliżenie problemu jakim jest postępowanie rehabilitacyjne w udarze mózgu. 5 .proksymalnych do dystalnych.

zakrzepem lub zatorem tętnic mózgowych. spowodowane krwotokiem mózgowym. Zespół kliniczny zależy od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia”. 1. a 15-20% stanowią udary krwotoczne. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia z 1976 roku udar mózgu to: „zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym pojawieniem się ogniskowych lub globalnych zaburzeń czynności mózgowia – jeżeli nie doprowadzą wcześniej do zgonu – utrzymują się dłużej niż 24 godziny i nie maja innej przyczyny niż naczyniowa”. z utratą lub bez utraty świadomości. że podłoże choroby stanowi uszkodzenie naczyń. Wielki Słownik Medyczny PAN przedstawia udar jako: „nagłe wystąpienie mniej lub bardziej rozległych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu. że 80-85% udarów ma charakter niedokrwienny. Pojęcie udaru mózgu używane już było w starożytności. [31] 6 . Dopiero jednak w XVII wieku Johann Jakob Wepfer przeprowadzając badanie sekcyjne doszedł do wniosku.Rozdział I. Procentowo można przyjąć. [30] Podział udarów mózgu na krwotoczne i niedokrwienne jest najbardziej tradycyjnym podziałem tej choroby. Natomiast w udarach krwotocznych wyróżnia się krwotok sródmózgowy i krwotok podpajęczynówkowy. Definicja i klasyfikacja udaru. Ze względu na mechanizm powstawania udar niedokrwienny dzielimy na udary powstałe na skutek zatoru naczyń mózgowych oraz na skutek zakrzepu naczyń mózgowych. Udar mózgu.

Główne przyczyny udarów. Kolejną. czyli tętnicy szyjnej i jej głównych gałęzi. Główną przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest nagłe pękniecie tętniaka. Kolejną przyczyna udarów są czopy zatorowe odrywające się ze ścian serca. Udary zakrzepowe są najczęściej spowodowane przez miażdżycowe zwężenie lub zamknięcie tętnicy szyjnej lub tętnicy mózgu środkowej.[6] Najcięższa postacią i najgorzej rokująca są wylewy krwi do mózgu prowadzące do zniszczenia części dróg i ośrodków o. 2. 1: Podział udarów mózgowych. co do znaczenia w hierarchii przyczyn krwotoków jest obecność malformacji naczyniowych a wśród nich: drobne tętniaki. gdyż zamykanie światła naczynia przez skrzeplinę jest procesem stopniowym. malformacje tetniczo-żylne i naczyniak jamisty występujący zwykle u ludzi młodych. W przeciwieństwie do poprzednich. udary zatorowe są zjawiskiem nagłym.n. Etiologia i patofizjologia. cholesterol.Ryc. W tym przypadku objawy choroby narastają sukcesywnie. które występuje u 70-80% chorych z tym typem udaru.u. oraz powodujące gwałtowny wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Najczęstszą przyczyną krwotoków mózgowych jest nadciśnienie tętnicze. wywołanym przez zamknięcie jednego z dystalnych naczyń kory przez płytki krwi. przedniej i środkowej tętnicy mózgu. 2. fibryne i inne składniki krwi.1. Udar mózgu może być następstwem zaburzeń przedniego obszaru krążenia mózgowego. lub też tylnego rejonu krążenia. [10] 7 . który obejmuje tętnice kręgowe podstawne oraz tętnice mózgu tylne. Źródło własne. powstałe w przebiegu zawału serca.

[30] Czynniki niemodyfikowane: • 10 lat. tym samym przyczyniając się do zmniejszenia ryzyka udaru. Druga grupa to te. • czynniki genetyczne [9] rasa – częstość udaru niedokrwiennego wśród populacji rasy czarnej jest większa. rż. których nie można zmodyfikować.3:1.2. zagrożenie zwiększa się dwukrotnie po upływie każdych Czynniki modyfikowane: • • nadciśnienie tętnicze – utrwalone nadciśnienie powoduje 3-6 większe ryzyko choroby mięśnia sercowego. Czynniki ryzyka. • 1.0) • mózgowych. które można częściowo opanować i zmodyfikować. natomiast wśród populacji rasy żółtej występuje większe ryzyko krwotoków płeć – częstość udaru jest większa u mężczyzn niż u kobiet (mężczyźni/kobiety: wiek – powyżej 55.2. Pierwszą grupę stanowią czynniki. na które nie można wpłynąć żadnym działaniem prewencyjnym. 8 . Czynniki ryzyka można podzielić na dwie podstawowe grupy. układu bodźcoprzewodzącego i zastawek serca: wystąpienia udaru.

poligrobulina. zapalenie choroby krwi – policytemia. grzybicze choroby naczyń – zapalenia naczyń. sztuczna lub zwapniała zastawka mitralna • LDL i HDL • • • • • • • • • • • • cukrzyca otyłość i niewłaściwa dieta zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej na skutek wystąpienia blaszek zakażenia – bakteryjne. obejmującyścianę przednią i przegrodę . wirusowe.. kolagenozy 9 . dysplazja włóknisto-mięśniowa.migotanie przedsionków .zawał mięśnia sercowego.zapalenie wsierdzia. trombocytoza. dysproteinemie nikotynizm i alkoholizm wzrost stężenia fibrynogenu w surowicy zespół bezdechu sennego dna moczanowa migrena niedoczynność tarczycy [11] zaburzenia gospodarki lipidowej – niewłaściwy stosunek cholesterolu. zwłaszcza rozległy. przetrwały otwór owalny. choroba Takayashu. frakcji miażdżycowych i skrzeplin w świetle naczynia olbrzymiokomórkowe tętnic.

ale również ogranicza transport w składniki odżywcze.2. Zamknięcie dopływu krwi do określonego obszaru mózgu nie tylko powoduje niedobory tlenu. Powstający deficyt tlenu i glukozy powoduje zmiany w metabolizmie mózgu. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego. które wywołują zaburzenia ogniskowe lub globalne. Obraz kliniczny 3.1. Natomiast upośledzenie odpływu krwi z mózgu powoduje gromadzenie się niepożądanych metabolitów. głównie glukozę. [31] 10 . Mechanizm i dynamika ogniskowego niedokrwienia mózgu bywają różnorodne. Niedokrwienie może być wynikiem zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła naczyń tętniczych.

Częściowa regresja objawów związana jest 11 . W tym przypadku dochodzi do zawału Udar niedokrwienny dokonany. Odwracalne niedokrwienie mózgu. Rodzaj niedokrwienia mózgowego Objawy Przemijające niedokrwienie mózgu. udar niedokrwienny mózgu można podzielić w sposób opisany w tabeli. 2: Charakterystyka najczęściej spotykanych objawów ogniskowych [20] Ze względu na czas trwania i dynamikę objawów. RIND wskazuje.Ryc. Objawy ustępują w ciągu 24 godzin. mózgu. TIA stanowi stan TIA zagrożenia udarem. Objawy ustępują w ciągu 3 tygodni. choć mogą ulec osłabieniu. że RIND nie doszło do zawału mózgu Objawy utrzymują się powyżej 3 tygodni.

1.CIS prawdopodobnie z powrotem ukrwienia w strefie otaczającej ognisko zawałowe (penubra) i zmniejszeniem obrzęku mózgu. Zakrzepy powodujące udar powstają najczęściej na podłożu zmian w ścianie naczyń mózgu. kliniczny rozwijał się nagle. Udar niedokrwienny zakrzepowy. w miejscach ich rozgałęzień. [19] 12 . Mogą one w późniejszym czasie ustąpić lub zmniejszyć się. 1: Podział udaru niedokrwiennego [17] 3. w których pełny obraz Postępujący PND udar niedokrwienny. zagięć i zwężeń.1. ale najczęściej pozostają. W odniesieniu do poprzednich. W około 90% przypadków przyczyną uszkodzenia ściany naczynia jest miażdżyca. w tym przypadku objawy narastają stopniowo. Tab.

Udary zatorowe stanowią 15-30% wszystkich udarów.dbajoserce. blaszki miażdżycowej bądź innej substancji. mogą pojawić się bóle głowy. Może dojść do stopniowego cofania się objawów. Źródło: www. a w przypadku bardzo dużych wylewów nawet do śmierci. chory budzi się z niedowładem lub porażeniem połowiczym. Najczęściej występuje porażenie połowicze (z afazją w przypadku zajęcia półkuli dominującej) lub niedowład połowiczy. 3: Tworzenie się blaszki miażdżycowej. Niestety zdarzają się przypadki. Chory zachowuje przytomność. ciśnienie tętnicze jest zwykle prawidłowe lub obniżone. Powstają przez niedokrwienie związane z mechanizmem zaczopowania naczynia mózgu przez oderwany fragment skrzepliny. że zaraz po wstaniu z łóżka.php?id=udar_mozgu&sid=4 Objawy zazwyczaj występują nagle.1. chociaż zdarzają się przypadki paradoksalne kiedy to 13 . że objawy narastają stopniowo. w przeciągu kilku godzin lub dni. Udar niedokrwienny zatorowy.Ryc. Zdarza się też. zdarza się. Dalszy przebieg choroby jest trudny do przewidzenia.2. która powstaje w sercu. Niedowład ustępuje powoli i nie zawsze całkowicie. że chory nigdy nie wraca do pełnej sprawności.pl/choroby. [31] 3. Pełne porażenie może utrzymywać się bardzo długo i dopiero po dłuższym czasie pojawiają się pierwsze ruchy. Najczęstszą przyczyną zatorów jest skrzeplina. przeważnie najpierw są to ruchy w kończynie dolnej. Objawy ogniskowe są uzależnione od umiejscowienia procesu chorobowego w różnych naczyniach.

tętnica skroniowa tylna w półkuli dominującej – afazja czuciowa.porażenie połowicze z zaburzeniami czucia.zaburzenia zachowania i spowolnienie. apraksja (upośledzenie precyzyjnych. • Tętnica przednia mózgu (a. cerebri anterior) . po drugiej górna). . W zależności od zajętego naczynia rozwijają się różne objawy: • Tętnica szyjna wewnetrzna (a. Tworzeniu zakrzepu krwi w sercu bardzo sprzyjają migotanie przedsionków lub obecność wad zastawkowych (szczególnie mitralnej). afazja i agnozja (zaburzenia w rozpoznawaniu znanych przedmiotów za pomocą zmysłu wzroku. .jeśli niedokrwienie dotyczy skrzyżowania piramid występuje porażenie czterech kończyn lub niedowład skrzyżowany ( pojednej stronie kończyna dolna. w połowie przypadków z utrata przytomności. [9] Choroba ma początek nagły. .porażenie połowicze połączone często z zaburzeniami czucia. rzadziej czuciowa w przypadku zajęcia półkuli dominującej.tętnica ciemieniowa przednia – zaburzenia czucia. . Objawy ogniskowe zależą od umiejscowienia zatoru. . • Tętnica kręgowa (a.w przypadku zajęcia rozgałęzień mogą ujawnić się różne zespoły: . słuchu i dotyku) w półkuli dominującej.niedowidzenie połowicze i afazja (półkula dominująca). dominująca). vertebralis) . .tętnica skroniowa przednia – afazja czuciowa przy zajęciu półkuli dominującej. .skrzep pochodzi z naczyń kończyn dolnych i miednicy mniejszej.bywa również bezobjawowe.bezobjawowo jeśli doszło do wytworzenia krążenia obocznego. .jednooczne upośledzenie widzenia po stronie zajętej tetnicy. • Tętnica środkowa mózgu (cerebri media) . zawał mięśnia sercowego i zapalenie wsierdzia.afazja ruchowa. carotis interna) . .może wystąpić zespół Waldenberga.porażenie połowicze po stronie przeciwnej z zaburzeniami czucia i mowy (półkula. . .przeciwstronny niedowład połowiczy z przewagą zajęcia kończyny dolnej. celowych ruchów przy braku 14 .

cerebri posterior) – ponieważ tętnica unaczynia nie tylko korę (zwłaszcza potyliczną).gałęzie korowe – niedowidzenie połowicze i kwadrantowe dolne. aleksja. • • Tętnica naczyniówkowa przednia (a. .gałęzie konarowe – zespół Webera.tętnica kątowa – afazja. ale również częściowo wzgórze i pień zamknięcie tej tętnicy powoduje urozmaicone zespoły objawów: . uszkodzenie nerwów ruchowych gałek ocznych i innych nerwów czaszkowych.w całkowitej niedrożności dochodzi do porażenia czterech kończyn lub tylko kończyn dolnych. niedoczulica i niedowidzenie połowicze. • Tętnica podstawna ( a. niezborność. aleksja (zaburzenie objawiające się częściową lub całkowitą niezdolnością rozumienia słowa pisanego). Tętnica tylna mózgu (a. . upośledzenie koordynacji ruchów dowolnych kończyn). przemijająca afazja amnestyczna (utrata zdolności nazywania przedmiotów). [31] 15 .niedowładu. gałęzie przeszywające wzgórza – hemibalizm (obrotowe ruchy dotyczące tułowia i kończyn pojawiające się jednostronnie). agrafia (utrata uprzednio opanowanej umiejętności pisania). ataksja połowicza (bezład.gałąź wzgórkowo-kolanowa – zespół wzgórkowy. basilaris) . zespół Parinauda. . chorioidea anterior) .niedowład połowiczy. cerebell interior posterior) . • Tętnica dolna tylna móżdżku (a.zespół Waldenberga. objawów móżdżkowych i zaburzeń czucia). w półkuli dominującej agnozja wzrokowa lub aleksja.

4: Koło tętnicze Willisa Źródło: www.Ryc.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/ 16 .upload.

Krwotok sródmózgowy. wymioty.zaburzenia świadomości. Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszą chorobą powodującą krwotoki mózgowe.zaburzenia czynności zwieraczy. zaburzenia świadomości i/lub przytomności oraz napady padaczkowe.1.n. . Samoistne krwotoki mózgowe pojawiają się najczęściej u osób w wieku średnim i starszym. [10] Objawy ogólne to silny ból głowy. a wylewająca się krew niszczy utkanie mózgu.porażenie połowicze lub niedowład o różnym stopniu nasilenia.3. . przydźwiękiem nosowym. Obraz kliniczny udaru krwotocznego. Przewlekłe nadciśnienie przyczynia się także do powstawania tętniaków. Objawy kliniczne krwotocznego udaru mózgu można podzielić na dwie grupy: objawy ogólne związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego oraz objawy ogniskowe wynikające z umiejscowienia źródła ogniska krwotocznego. mowa dyzartryczna (charakteryzuje się tym.zaburzenia wyższych czynności nerwowych. . Zarówno objawy ogólne. a szczyt zachorowań przypada na około 60 r. 17 . mdłości. które są wskazywane jako źródło krwawienia. jak i ogniskowe nasilają się gwałtownie w przeciągu 1-2 godzin. że jest powolna.2.połowicze zaburzenie czucia.2. . niewyraźna z tzw. którego pojawienie się źle rokuje dla pacjenta. [12] 3. pacjent jest w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego lub zawał powstał na skutek zamknięcia odpływu żylnego.wodogłowie. [11] Objawy ogniskowe zależą od lokalizacji ogniska krwotocznego: • W nadnamiotowej lokalizacji ogniska krwotocznego mogą wystąpić: . który jest spowodowany opadnięciem podniebienia miękkiego i sprawia wrażenie mowy z "kluskami w ustach") i/lub dysfagia (utrudnione przechodzenie pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka). Krwotoki mogą pojawić się w każdym miejscu o. zwłaszcza jeśli wystąpi znaczna reperfuzja tkanki martwiczej.ż. które występują u co czwartego chorego w czasie krwotoku. . w szczególności afazja. Duży procent krwotoków spowodowany jest pęknięciem małego naczynia śródmiąższowego. Czasem mogą rozwijać się w przebiegu pierwotnych uszkodzeń niedokrwiennych.u.

objaw Keringa i niekiedy objawy ogniskowe: niedowład połowiczy lub afazja. pojawia się pionowy oczopląs. • W przypadku krwotoku wewnątrzkomorowego rokowanie jest niekorzystne. . Występuje zaburzenia rytmu oddychania.naczyniaków tętniczo-żylnych. Ten rodzaj krwotoku wyróżnia się dużą śmiertelnością. Dominują objawy ogólne wraz z objawami oponowymi. Charakterystyczne są wąskie. Częste jest porażenie spojrzenia do boków i ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego. zakrzepów żył i zatok żylnych mózgu. reagujące na światło źrenice. [9.2. Charakterystyczne są wybroczyny krwi lub tarcze zastoinowe na dnie oczu. . .2. Ogólny stan chorego ulega szybkiemu pogorszeniu się. Dopiero w dalszej kolejności obserwuje się wylew podpajęczynówkowy w przebiegu: .guzów mózgu. Badanie neurologiczne ujawnia ogólne objawy oponowe: sztywność karku.nadciśnienia tętniczego. porażeniem czterokończynowym i sztywnością odmóżdżeniową. Ruchy gałek ocznych do boków są porażone. U części chorych dochodzi to utraty przytomności i może dołączyć się napad drgawek. Występują bóle głowy z wymiotami oraz zaburzenia postawy i chodu. • Wylew krwi w pniu mózgu objawia się śpiączką. dochodzi do śpiączki i zaburzeń oddechu. Krwotok podpajęczynówkowy. przy minimalnych lub nieobecnych objawach ogniskowych. Najczęstszą przyczyną wystąpienia samoistnego krwotoku podpajęczynówkowego jest nagłe pęknięcie tętniaka.31] 18 . [17] Klasycznymi objawami krwotoku jest nagły silny ból zlokalizowany w potylicy i karku z towarzyszącymi mdłościami oraz gwałtownymi wymiotami.chorób krwi. Występuje światłowstręt oraz nadwrażliwość na hałas i dotyk.ukrwotocznionych zawałów mózgu. [9] 3.• W okolicy móżdżkowej charakterystyczny jest nagły początek zawrotów. .

nieduże zaburzenia przytomności (senność) i jakościowe świadomości.znaczne zaburzenia przytomności (sopor). ilości wynaczynionej krwi. niedowłady nerwów czaszkowych. wyraźny niedowład połowiczy.brak objawów lub lekkie bóle głowy. [17] II˚ .Rokowanie zależy od przyczyny krwawienia podpajęczynówkowego. sztywność odmóżdżeniowa. wyraźne objawy oponowe. I˚ . mogą być 19 . zakłócenia czynności wegetatywnych.głęboka śpiączka. IV˚ . niewielka sztywność karku. V˚ . który określa pięciostopniowa skala Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa. a przede wszystkim od stanu klinicznego chorego. III˚ .średnie lub bardzo silne bóle głowy. zaznaczone mózgowe objawy ogniskowe.

Ponieważ porażenie w udarze następuje nagle. bardziej w mięśniach antygrawitacyjnych. napięcie mięśni w pierwszych dniach jest obniżone lub całkiem zniesione. Osoba która doznała udaru może napotkać następujące trudności: • Utrata prawidłowego zdolności ruchowych. Trwała niepełnosprawność prowadzi do częściowej lub całkowitej zależności w codziennej aktywności życiowej u 25-50% osób po udarze. Z tego powodu udar prawej strony mózgu wpływa na lewą stronę ciała i odwrotnie. w zginaczach kończyny górnej i prostownikach kończyny dolnej. Ostre uszkodzenia neurologiczne często cofają się samorzutnie.1. jeśli uszkodzenie jest w lewej półkuli. Niedowład występuje po stronie przeciwnej do lokalizacji uszkodzenia. [16] 4.4. Nieotrzymanie moczu i kału. Skutki i następstwa udaru Każda półkula mózgowa odpowiada za kontrole aktywności przeciwnej strony ciała i dlatego uszkodzenie jednej strony mózgu pociąga za sobą upośledzenie przeciwległej strony ciała. [30] U trzech z czterech pacjentów. • • • • • • Zaburzenia czucia. Porażenie lub niedowład połowiczy dotyczy kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie ciała. Dopiero po kilku lub kilkunastu dniach stopniowo wzrasta. Konsekwencje społeczne. Trudności w przełykaniu – dysfagia Problemy emocjonalne i psychologiczne. Zazwyczaj jedna z kończyn jest bardziej porażona lub upośledzona ruchowo niż druga. natomiast ograniczenie wykonywania ruchów dowolnych definiujemy jako niedowład. Cechą charakterystyczną dla porażeń połowiczych jest całkowity brak ruchu w dotkniętych kończynach. to porażone będą kończyny po prawej stronie. Porażenie i niedowład połowiczy. po przebytym udarze pojawia się niedowład połowiczy. Problemy z rozumieniem. [7] 20 . Do takich zaburzeń napięcia mięśni dochodzi przez uszkodzenie dróg korowo-jądrowych.

5: niedowład lub paraliż po stronie przeciwnej do uszkodzonej półkuli mózgu.pl/file.Ryc. Źródło: www.php?id=143 21 .fizjoterapeutom.

2. lub też kilka różnych. określony deficyt. Utrata zdolności do zapamiętywania nowych informacji – amnezja. jedzeniu i piciu – dysartria.perseweracja Niemożność wykonania celowego ruchu – dyspraksja Trudności w artykulacji słów. Zaburzenia porozumiewania się występują u 40% pacjentów po udarze. Trwałe problemy z komunikacją mają duży wpływ na czynny udział chorego w rehabilitacji i w życiu codziennym. Może to być jeden. w kontaktowaniu się z rodziną i opiekunami. Zaburzenie funkcji informatyczno-poznawczych.4. występujących razem. [7] 22 . Skutkiem udaru mogą też być różnego rodzaju deficyty poznawcze. często też ustępują samoczynnie. Do zaburzeń informatyczno-poznawczych należą: • • • • • • • • Brak możliwości wypowiedzenia się za pomocą mowy – afazja ruchowa • Brak możliwości rozumienia wypowiadanych wyrazów – afazja czuciowa Brak możliwości pisania – agrafia Brak możliwości czytania – aleksja Upośledzenie rozpoznawania znajomych przedmiotów – agnozja Uporczywe powtarzanie tej samej odpowiedzi .

5.

Diagnostyka w udarze mózgu. Zmniejszenie śmiertelności okołoudarowej wiąże się przede wszystkim z

odpowiednio wczesną diagnostyką i nowym podejściem terapeutycznym. Powodzenie terapii, poza czynnikiem czasu, uwarunkowane jest także właściwą oceną przyczyn zawału, rozległości uszkodzenia tkanek i określeniem rozmiarów obwodowej strefy niedokrwienia tkanek, które mogą być odwracalne, tzw. penumbry. Od czasu wprowadzenia metod wczesnego rozpoznawania udaru niedokrwiennego aktualna stała się parafraza time is brain, co w praktyce klinicznej oznacza, że każda minuta wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia daje szansę przeżycia tkance mózgowej bądź ograniczenia rozległości strefy rozmiękania martwych tkanek. [38]

5.1.

Badanie lekarskie. Badanie podmiotowe (wywiad chorobowy) Badanie chorego zaczyna się od wywiadu, który w celu postawienia diagnozy dla

doświadczonego lekarza daje wystarczająco dużo informacji. Wywiad może pochodzić od chorego lub otoczenia. Zebranie informacji od samego chorego dobrze prognozuje, daje pogląd na temat stanu psychicznego i świadczy o tym, że pacjent nie ma większych zaburzeń mowy. Najważniejsze informacje, które należy uzyskać to: 1) 2) 3) 4) Dane pacjenta. Opis choroby (udaru). Rozwój objawów. Czynniki ryzyka, które mogły doprowadzić do udaru. [30]

23

Badanie przedmiotowe. Już w czasie zbierania wywiadu, a także w przebiegu dalszego badania należy dokładnie obserwować chorego, zwracając uwagę na jego zachowanie. Można w ten prosty sposób otrzymać bardzo istotne informacje, ważne dla rozpoznania. [31] Badanie przedmiotowe zawsze rozpoczyna się od oglądania chorego i zbadania objawów. W czasie badania określa się: - ułożenie ciała, głowy i kończyn, ustawienie gałek ocznych oraz źrenic, - stan przytomności, - stan psychiczny, - zdolność czytania, pisania, liczenia, nazywania przedmiotów, ocena strony ciała, - obecność objawów oponowych, - obecność i siłę odruchów głębokich, - obecność objawów świadczących o uszkodzeniu zstępującej drogi korowo- rdzeniowej, - ruchomość w stawach i napięcie mięśniowe, - obecność objawów móżdżkowych, - obecność na tułowiu i kończynach czucia dotyku, bólu i temperatury. [30]

24

5.2.

Badania obrazowe w udarze mózgu. Tomografia komputerowa. (CT – computed tomography) Techniką neuroobrazowania stosowaną najwcześniej w diagnostyce udaru mózgu

jest tomografia komputerowa (TK). Umożliwia ona diagnostykę różnicową między udarem niedokrwiennym, krwotocznym, krwotokiem podpajęczynówkowym, guzem i innymi schorzeniami oraz pozwala na określenie lokalizacji, rozległości i momentu dokonania udaru. [5] Istotą tomografii komputerowej jest użycie skumulowanej wiązki promieni rentgenowskich pochodzących z ruchomej lampy oraz komputerowej analizy minimalnych różnic w pochłanianiu promieni przez różne struktury wewnątrzczaszkowe. W przeciągu kilku minut uzyskuje się obraz mózgu z ujawnionymi patologicznymi zmianami. [31]

Ryc. 6: Tomograf komputerowy Somatom Definition Źródło: www.ikard.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans

25

pl Rezonans magnetyczny (MRI – magnetic resonance imaging) Badanie rezonansem magnetycznym polega na rejestrowaniu i komputerowym opracowaniu sygnałów rezonansowych indukowanych przez wzbudzone silnym polem magnetycznym protony.Ryc. 7: Wynik tomografii komputerowej w projekcji osiowej z widocznym zawałem Źródło: www. Umożliwia obrazowanie w dowolnych płaszczyznach.udarmozgu. [31] Wyraźnymi zaletami rezonansu magnetycznego jest możliwość wczesnego wykrycia zmian niedokrwiennych. [9] 26 . dobrze różnicuje substancje szarą od białej. czego nie można uzyskać dzięki badaniu CT. pozwala odróżnić krew od płynu mózgowo-rdzeniowego i pokonuje bariery kostne. po około 3-6 godzinach oraz ustalenie lokalizacji i określenie obszaru unaczynienia ogniska niedokrwiennego. co daje bardzo dokładny obraz badanej struktury mózgu.

pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans Ryc.ikard.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans 27 .ikard. 8: Rezonans magnetyczny Magnetom Avento Źródło: www.Ryc. 9: Obraz z rezonansu magnetycznego – ostry udar mózgu Źródło: www.

Badanie daje możliwość wykrycia i określenia rodzaju zmian patologicznych w obrębie naczyń. w tym przypadku od ściany tętniącego naczynia.polega na uzyskiwaniu obrazu naczyń przy pomocy promieniowania rentgenowskiego. Inne badania.3. W prawidłowych warunkach naczynia krwionośne nie są widoczne na zdjęciach rentgenowskich. Badania naczyniowe: • Ultrasonografia dopplerowska opiera się na zasadzie zmiany częstości fal ultrasonograficznych odbitych od obiektu znajdującego się w ruchu.5. . elektrolitów. np.posiew krwi. całodobowy pomiar ciśnienia oraz echo serca. [38] • Badania laboratoryjne . . Aby móc je uwidocznić. Jest to metoda nie inwazyjna i służy do oceny stanu naczyń doprowadzających krew do mózgu. .rutynowe lub metodą holterowską. należy do światła naczynia wprowadzić środek cieniujący (kontrast) silnie pochłaniający promieniowanie rentgenowskie.morfologia krwi. [38] 28 . zmiana kształtu naczynia i narządów.: utrudnienie przepływu krwi.stężenie cholesterolu i określenie jego frakcji. kreatyniny. [9] • EKG .stężenie glukozy. [31] • Badanie angiograficzne .

zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego. W przypadku. a osiągnięcie niemożliwe dla chorego. umiejętności i zdolności (fizycznych. .zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych. szybko wystąpi zniechęceni i brak motywacji do dalszego usprawniania. .edukację członków rodziny i czynne włączanie ich w proces rehabilitacji. Cele rehabilitacji.wzmacnianie motywacji do czynnego udziału w rehabilitacji.poprawę samooceny chorego. gdy cele rehabilitacji będą nadmiernie wygórowane. 1. Podstawowym celem rehabilitacji chorych po udarze mózgu jest odtworzenie w sposób jak najbardziej pełny. Rehabilitacja po udarze mózgu.[24] 29 .uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego. . W procesie rehabilitacji należy uwzględnić: .leczenie chorób współistniejących. . . w miarę możliwości pacjenta. psychicznych i społecznych) lub kompensacja funkcji bezpowrotnie utraconych. Warunkiem skutecznej rehabilitacji jest zrozumienie i akceptacja głównych jej celów.Rozdział II. .

pisemne zalecenia specjalistów dotyczące bliższych i dalszych celów rehabilitacji. . [21] Zasadniczymi elementami procesu rehabilitacji są: . urologiem kardiologiem. . i ustalenie wstępnych celów rehabilitacji. [2] Rehabilitacja powinna być prowadzona przez interdyscyplinarny zespół rehabilitacyjny. W jego skład wchodzą: .2. . która jasno określa. w zależności od potrzeb. terapeuty zajęciowego. Kompleksowość postępowania po udarze mózgu. jak i zminimalizowanie skutków udaru.pielęgniarki.terapeuci zajęciowi.fizjoterapeuci.neuropsycholodzy. . [24] 30 . Wczesna rehabilitacja dobrana do aktualnego stanu pacjenta zarówno po udarze niedokrwiennym. internistą i innymi. Jednym z podstawowych zadań lecznictwa jest wprowadzenie wszystkich nowoczesnych metod postępowania u chorych po udarze mózgu.określenie rokowania.pracownicy socjalni . jak i krwotocznym warunkuje w znacznym stopniu jego dalsze losy.logopedzi. . . Mają one na celu zmniejszenie śmiertelności.możliwa modyfikacja celów i metod ich osiągnięcia.diagnoza funkcjonalna: neuropsychologiczna. . Taki zespół powinien także współpracować i konsultować się z lekarzami innych dziedzin: ortopedą. .ocena skuteczności prowadzonej rehabilitacji ruchowej i neuropsychologicznej. fizjoterapeutyczna. . .planowanie i realizacja programu terapii. psychiatrą.lekarze neurolodzy i specjaliści rehabilitacji medycznej. Model rehabilitacji chorych po przebytym udarze mózgu jest oparty na postanowieniach Deklaracji Helsingborskiej. że wszyscy chorzy w początkowym okresie udaru maja prawo do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji. .

oraz fazę późniejsza – pobytu na oddziale neurologicznym lub rehabilitacyjnym (do ok. 4-8 tygodni) 2. Stadium przewlekłe. nawet do końca życia. 31 . późna rehabilitacja trwająca przez wiele lat. Rehabilitacja w stadium kompensacji do około 12 miesięcy od udaru mózgu.Okres rehabilitacji po udarze można podzielić na kilka etapów: 1. Wczesna rehabilitacja w stadium ostrym choroby. 3. [2] . w której można wyróżnić fazę początkowa od momentu udaru poprzez pierwsze dni hospitalizacji na oddziale udarowym.

.zapalenie płuc.zaparcia. Zaburzenia psychiczne.spastyczność. .zawał serca. Do najczęstszych barier w rehabilitacji należą: • Zaburzenia funkcji poznawczych i somatycznych wynikających z samej istoty udaru. .odleżyny. Niektóre osoby po przebytym udarze odzyskują całkowity powrót do zdrowia. inne natomiast przez dłuższy okres czasu borykają się z poważnymi trudnościami. [16.3.21] 32 . • Neuropatyczne zespoły bólowe. • Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych • Powikłania takie jak: . • Zaburzenia emocjonalne. . . Czynniki utrudniające rehabilitację. • Choroby współistniejące: . • • Zakrzepowe zapalenie żył.zespoły bólowe.niewydolność układu krążenia.

Oprócz zaburzeń funkcji mięśniowej dochodzi również tutaj do utraty zdolności czucia [15. gdzie doszło do ogniskowego uszkodzenia komórek motorycznych. Poruszanie części ciała dotkniętych porażeniem jest utrudnione lub w ogóle niemożliwe. Ewolucja w stronę normalnego napięcia mięśniowego jest kolejnym stadium powrotu zdolności ruchowych kończyn. ramię chorego jest osłabione i zwiotczałe. które obumarły w wyniku udaru. Ramię i ręka odzyskują sprawność wcześniej niż bark. W miejscu.3. W tym czasie.u.4. a chory nie może go samodzielnie utrzymać. dochodzi u pacjenta do zmniejszenia napięcia mięśniowego. Chory odzyskuje sprawność początkowo w odcinku dalszym. To wszystko jest możliwe dzięki temu. Okres hipotonii.1. Dotyczy to mięśni twarzy. 4. [16] 4. Etapy rozwoju udaru. że ręka odzyskuje sprawność ruchową wcześniej niż noga. Dosyć często zdarza się. a w kończynie dolnej stopa i noga stopniowo szybciej niż biodro.2. Okres wstrząsu mózgowego. Normalizacja napięcia mięśniowego. które nie zostały zniszczone.n. Powoduje to zaburzenie stabilności stawów. Pomimo tego wszystkiego chory nie do końca uzyskuje pełną sprawność. Najczęściej dotyczy to stawu barkowego. [16] 33 .16] 4. który może utrzymywać się od kilku dni do kilku tygodni. języka. są w stanie zastąpić te. Pojawiający się po udarze niedowład jest konsekwencją odnerwienia lub przerwania kontroli napięcia mięśniowego w o. że pozostałe komórki mózgowe. wszystkie czynności odpowiednich mięśni lub grup mięśniowych mogą być utracone. Bezpośrednim rezultatem udaru mózgu jest okres wstrząsu mózgowego. kończyn i tułowia.

w stawie promieniowo-nadgarstkowym. Okres hipertonii. początkowym etapie wyraźne są ruchy bliższych części kończyn (biodra i barku). kończyny sprawiają wrażenie sztywnych i utrudniają ruch.staw barkowy skierowany do tyłu i w dół z rotacją wewnętrzną. . .zgięcie boczne tułowia. odłokciowe. . . [16] a b b). Typowy wzorzec skurczowy prowadzący do znacznej spastyczności : . 10: a).dłoń zaciśnięta w pięść. kolanowym. Zjawisko antygrawitacyjnych.zgięcie podeszwowe stopy oraz odwrócenie do wewnątrz. braku stopniowania ruchów oraz braku ochronnego prostowania ramienia. . zwiększonego napięcia mięśniowego dotyczy głównie mięśni W umożliwiających utrzymywanie pionowej postawy ciała.miednica odciągnięta ku tyłowi.rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym. Proces ten można zobaczyć wcześniej w przypadku kończyny dolnej.wyprost w stawie skokowym. by przyjąć formę spastyczności.4. . a następnie zwiększa się on zgodnie z typowym dla hipertoniczności wzorcem skurczowym widocznym na rysunku ??. wzór skurczowy kończyn prawych w udarze mózgu. biodrowym. Przy jakichkolwiek ruchach czynnych wykonywanych przez chorego. Postępująca spastyczność wraz z ograniczoną zdolnością do wykonania ruchu po stronie porażonej prowadzi do asymetrii ruchów. .zgięcie dłoniowe. wzór skurczowy kończyny górnej. braku rotacji.[15] Ryc. Przy wykonywaniu ruchów biernych terapeuta wyczuwa wyraźny opór nieświadomie stawiany przez chorego. 34 .4. nieprzystosowanie ciała do siły ciążenia.

drożność dróg oddechowych. jak i odpowiednio rozpoczętej rehabilitacji. należy wprowadzić jak najszybciej (1-2 doba od wystąpienia objawów) i można ją podzielić na dwie fazy. Układanie pacjenta na plecach. [18] 35 . o ile jest to możliwe. [36] 5. kosztowne oraz wymagające dużej wiedzy i znacznych umiejętności. Decyzja o rozpoczęciu aktywnego uruchamiania. odpowiednie ułożenie pacjenta). [25] Przy udarach niedokrwiennych według współczesnych poglądów. Ważnym elementem dla prawidłowego procesu usprawniania jest zapewnienie choremu odpowiedniej pielęgnacji oraz najwyższy możliwy stan higieny ciała (czystość skóry. W większości przypadków jest to postępowanie czasochłonne. rehabilitację należy rozpocząć już w 1-2 dobie choroby. [2. którzy doznali udaru mózgu.5. to ważny element w procesie leczenia.1. Natomiast przy udarach krwotocznych stan pacjenta jest cięższy. Rehabilitacja w poszczególnych okresach leczenia udaru. Łóżko powinno być zaopatrzone w materac przeciwodleżynowy wraz z regulowanym i łamanym w kilku płaszczyznach leżeniem.od momentu wystąpienia udaru. Rehabilitacja stanowi czynny i ciągły proces. który zaczyna się wraz z rozpoczęciem hospitalizacji i trwa również po powrocie pacjenta do domu. Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn niesprawności w populacji osób dorosłych. Oraz fazę późniejszą – pobytu na oddziale szpitalnym neurologicznym lub rehabilitacyjnym. Fazę początkową . czy pionizacji musi być przemyślana i podjęta na podstawie wyników kontrolnych badań TK mózgu oraz stan ogólny pacjenta. Wczesną rehabilitacja po udarze. Okres wczesny szpitalny. poprzez pierwsze dni choroby kiedy pacjenta należy umieścić na oddziale udarowym. a powrót do zdrowia wolniejszy. 18] Planowanie rehabilitacji dla każdego pacjenta w sposób indywidualny podkreśla jej skuteczność. Obie te fazy trwają do około 4-8 tygodni. boku oraz na brzuchu stanowi zarazem jeden z elementów pielęgnacji. Rehabilitacja pacjentów.

zniekształceniom mięśniowo-kostnym.zapobieganie zakażeniom dróg moczowych.zapobieganie obrzękom kończyn porażonych.rozległość udaru. [13] Ryzyko wystąpienia powikłań uzależnione jest od wielu czynników. . [18] 36 . .zapobieganie powstawaniu odleżyn. takich jak: . .problemom układu krążenia i układu oddechowego.przeciwdziałanie powstawaniu podwichnięć w stawie ramiennym.wiek chorego.Głównym celem tego etapu leczenia jest zapobieganie powstaniu powikłań: .aktywności ruchowej i kondycji psychicznej przed zachorowaniem. aparatu ruchu). oddechowego. .uszkodzenie tkanki mózgowej.wcześniejszego obciążenia poszczególnych układów (krążenia. . . . . .

mała poduszka pod kolanem umożliwia niewielkie jego zgięcie. Chory powinien zmieniać pozycje na przemian zaczynając od leżenia na plecach do leżenia na każdym boku. przy równoczesnym uniknięciu rotacji nogi na zewnątrz.głowa nieznacznie uniesiona za pomocą poduszki i odwrócona w kierunku strony porażonej .znajdująca się pod biodrem poduszka zapobiega cofaniu się bądź opadnięciu miednicy w tył z odwróceniem kończyny dolnej za zewnątrz (kończyna dolna musi być zachowana w pozycji neutralnej) .dłoń skierowana w dół. [16.33] Leżenie tyłem nie powinno być zalecane. od łopatki do kolan pod stroną dotkniętą porażeniem. ponieważ zaostrza odruchowe odwiedzenie obręczy barkowej po stronie porażonej.uniesiony za pomocą poduszki bark . Aby temu zapobiec. Najprostsza zmiana ułożenia ciała dostarcza różnorodnych bodźców. Dlatego. raczej płasko .5. Środki zapobiegające powikłaniom.[15] Pozycja ułożeniowa leżenia tyłem wygląda następująco: . Nieprawidłowe ułożenie ciała chorego prowadzi do usztywnień. Kilkugodzinne leżenie w łóżku bez zmiany pozycji jest dla pacjenta po świeżo przebytym udarze bardzo niekorzystne.sztywnemu zgięciu stopy w dół zapobiega miękka poduszka umieszczona pod stopą. aby zapobiec zniekształceniom mięśniowokostnym należy zabezpieczyć porażona stronę ciała poprzez odpowiednie ułożenie. łokieć i nadgarstek wyprostowane . a także podeszwowe zgięcie i supinację stopy.1. [16] 37 . ograniczenia ruchomości w stawach oraz skurczeniu się mięśni.1. Jeśli pacjent jest nieprzytomny. [16. która zwykle leży na klatce piersiowej. najlepiej ułożyć go na boku lub na brzuchu. szczególnie w przypadku całkowitego zwiotczenia . zgodne ze wzorcem antyskurczowym. tak aby zapobiec zaleganiu śliny i zapadaniu się języka.18] Ułożenie pacjenta w łóżku należy zmieniać co 2/3 godziny.ramię ułożone na poduszce. zgięciem oraz rotacją ręki do wewnątrz. W kończynach dolnych powoduje lekkie zgięcie w biodrach i rotacje nóg na zewnątrz (przyczyna odleżyn w okolicy kostki bocznej). należy układać poduszki wzdłuż ciała. kciuk i palce ręki rozwarte . które mogą być pomocne przy odzyskiwaniu funkcji czuciowych. z przywiedzeniem.

ręka w stawie łokciowym zgięta.ramię odwiedzone w znacznej odległości od tułowia i odwrócone na zewnątrz .stopa lekko zgięta.[16] W przypadku pojawienia się objawów spastyczności kończyny górnej i dolnej należy ułożyć chorego w sposób następujący: . podparta miękka poduszką . 11: Charakterystyczne elementy antyskurczowe ułożenia ciała pacjenta w pozycji leżenia tyłem. [16] 38 . palce rozwarte i zabezpieczone woreczkiem z piaskiem. [16] Ryc. a dłoń skierowana w górę .kończyna dolna zgięta w stawach biodrowym i kolanowym .odgięty do tyłu nadgarstek ułożony na poduszce.Ryc. ręka może być również ułożona pod głową chorego. 12: Leżenie tyłem w przypadku wystąpienia spastyczności kończyn górnej i dolnej.

[23] Taka pozycja zapobiega uciskowi na staw ramienny. [15] Leżenie na boku dotkniętym porażeniem wygląda następująco: .bark wysunięty w przód przy równoczesnym odwróceniu ramienia na zewnątrz .[16] 39 .kończyna dolna porażona wyprostowana. co jest konieczne dla wytworzenia wczesnych reakcji postawnych. że zdrowa ręka zostaje uwolniona i umożliwia sięganie nią po przedmioty leżące na szafce nocnej.Należy zachęcać chorego do leżenia na stronie dotkniętej porażeniem. z barkiem wysuniętym do przodu w taki sposób.[16] Ryc. ułożona pod poduszką . Każde takie sięgnięcie powoduje nieznaczne przeniesienie masy ciała nad bliższymi stawami.ręka w stawie łokciowym wyprostowana lub zgięta. aby było podparte płaszczyzną łopatki. z lekko ugiętym kolanem . utrzymuje nieznaczną rotację i wydłuża mięśnie tułowia.kończyna dolna zdrowa ugięta. Powoduje to. 13: Obraz ilustrujący ułożenie pacjenta na boku dotkniętym porażeniem.dłoń skierowana do góry .

w celu podeszwowego zgięcia stopy i lekkiego zgięcia porażonego kolana goleń ułożona na poduszce. Należy pamiętać o pozostawieniu odpowiedniej odległości z obu stron między pacjentem a brzegiem łóżka oraz że chory jest tego świadom.porażone ramię uniesione w górę.porażona noga ugięta na poduszce w neutralnej pozycji . ale nie zgięta w stronę porażoną.głowa leży na poduszce.Do leżenia na stronie zdrowej potrzebne będą poduszki podtrzymujące masę ciała i utrzymujące ułożenie kończyn objętych porażeniem. 13: Ułożenie pacjenta w pozycji leżenia na boku zdrowym.łokieć i nadgarstek wyprostowany. a palce ręki rozwarte .głowa odwrócona w kierunku zdrowej części ciała .porażone biodro wyprostowane. przy równoczesnym lekkim zgięciu nogi zdrowej . Pomaga to przywrócić orientację przestrzenną oraz ocenić własne bezpieczeństwo. [15] Ułożenie pacjenta na zdrowym boku wygląda następująco: . [16] Leżenie przodem. choć nie zawsze wskazane.[16] 40 . w dużym stopniu korzystnie wpływa na redukcję nacisku na kość krzyżową oraz sprzyja utrzymywaniu biodra i kolana w pozycji wyprostu.porażona ręka ułożona na poduszce i wysunięta w przód . Leżenie przodem przedstawia się w sposób następujący: . nadgarstek oraz palce ręki wyprostowane . łokieć. Należy jednak pamiętać o tym że pozycja taka u osób starszych lub z dolegliwościami sercowymi bywa często niewygodna.[16] Ryc.

[37] 41 . a zwłaszcza dynamiczne materace zmiennociśnieniowe. kość krzyżowa. Najważniejsza jest jednak zmiana pozycji ciała i troskliwa pielęgnacja. Należy również dbać o to. 15: Prawidłowy chwyt ręki podczas zmiany pozycji chorego. [16] Ryc. Powinno się dbać o sterylność opatrunków. prowadząc ją łagodnie. kostek). leczenie jest takie samo jak leczenie ran.Ryc. bez gwałtownych. by skóra chorego z nietrzymaniem moczu i stolca była sucha i czysta. Wskazane jest chirurgiczne czyszczenie ran poprzez usuwanie martwych tkanek w obrębie rany. 14: Rysunek przedstawia sposób ułożenia pacjenta przodem.22] Jeżeli już dojdzie do powstania odleżyny.[16] Podczas zmiany pozycji ciała chorego nie wolno pociągać go za rękę. szarpanych ruchów. łopatki. [18. okolice bioder. Rękę należy podtrzymywać równocześnie w odcinku bliższym i dalszym. [16] Odleżynom najlepiej zapobiegać poprzez częste zmienianie pozycji chorego unieruchomionego co 2 godziny oraz odciążenie miejsc w których ucisk jest największy (pięty. W profilaktyce przydatne są materace i poduszki przeciwodleżynowe. trzymając jedynie za dłoń czy nadgarstek.

[17] 42 . w tempie umiarkowanym. badaniem palpacyjnym można wyczuć znaczne zagłębienie pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej. Wiotkie porażenie mięśni.[41] Zakażenia układu moczowego występują u 40% chorych z udarem mózgu. ale nie powinno to trwać zbyt długo. przy zamkniętych ustach. We wczesnym okresie udaru często występuje zatrzymanie moczu. Można zauważyć bezwładnie zwisające ramie. Podwichnięciu można zapobiec przez zapewnienie stabilizacji biernej stawu w jego funkcjonalnym położeniu.Jednym z kolejnych problemów we wczesnym etapie leczenia jaki może się pojawić to zaburzenia układu krążeniowo-oddechowego. Wynika ono ze złego dopasowania w stawie panewkowo-ramiennym. W tym celu można stosować poduszki. aby wdech następował nosem. które wymaga wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego. To nieprawidłowe dopasowanie prowadzi do zmian długości otaczających tkanek miękkich i zmian strukturalnych w mięśniach. Oczyszczają również przewody „drzewa oskrzelowego” w przypadkach zalegania w nim śluzu.23] Podwichnięcie w stawie barkowym można stwierdzić na podstawie badania klinicznego i badań radiologicznych już w pierwszych tygodniach. Obraz radiologiczny ostatecznie potwierdza przemieszczenie głowy kości ramiennej. mankiety z filcu. bloki gąbki z wycięta bruzdą co jednak i tak nie zawsze jest do końca skuteczne.33] We wczesnym okresie „wiotkości kończyn” należy zawsze pamiętać o możliwości podwichnięcia w stawie barkowym. Aby im zapobiec lub je zminimalizować należy prowadzić ćwiczenia oddechowe wraz z oklepywaniem pleców. Niekiedy cewnik pozostawia się na dłużej. [22. przepony. wzmacniają mięśnie wdechowe i wydechowe oraz zwiększają pojemność życiową płuc. rozciągnięcie torebki stawowej przez zbyt intensywne nadmierne pociąganie bierne podczas ćwiczeń prowadzi najczęściej do podwichnięcia przednio-dolnego. aby uniknąć podwyższonego ryzyka infekcji. grozi to bowiem zakażeniem dróg moczowych. Należy także zwracać uwagę. [13] Ćwiczenia oddechowe maja na celu zapewnienie prawidłowego działania układu oddechowego. a wydech ustami. działanie sił ciążenia. U każdego pacjenta należy dążyć do usunięcia cewnika w ciągu 48 godzin lub najszybciej jak to możliwe.[17. Zwiększają ruchomość stawów klatki piersiowej. stosować drenaż ułożeniowy z efektywną nauką kaszlu i odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny. kontury barku są spłaszczone. najwyżej do 2 tygodni. w tempie wolnym.

powodując ich bierne niedokrwienie ( uniesienie kończyn) a następnie przekrwienie ( opuszczenie kończyn) oraz odpoczynek. Polegają one na trzykrotnej kilkuminutowej zmianie ułożenia kończyn dolnych. Można wykorzystać tutaj ćwiczenia Bürgera. [26] 43 . mające na celu zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym. Służą do poprawy krążenia obwodowego.Elementem terapii przeciwobrzękowej są ćwiczenia.

Wyprostowana nogę chwytamy w okolicy kostki.[17.33] Zastosowanie ćwiczeń biernych pozawala na utrzymanie „wyobrażenia ruchu” na poziomie mózgowym.5. W początkowym okresie występowania deficytu ruchowego napięcie mięśni jest zazwyczaj obniżone. Nadgarstek wymaga ćwiczeń przez powolne zginanie. odwracanie i prostowanie dłoni.1. zwłaszcza porażonej ręki. Uruchamianie pacjenta po udarze mózgu. że ćwiczyć trzeba każdy palec. Wykonujemy też kilka powolnych ruchów krążenia nóg w stawie biodrowym oraz kilka ruchów odwodzenia i przywiedzeniem. począwszy od wykonywania kilku ruchów w stawach ilość powtórzeń stopniowo się zwiększa. W celu utrzymania stałej aktywności ruchowej kończyn zdrowych oraz zapewnienie prawidłowej ruchomości stawów kończyn z niedowładem należy wykonywać przynajmniej 2-3 razy w ciągu dnia ćwiczenia bierne. Następnie przystępujemy do ćwiczeń kończyn dolnych. Stopy ćwiczymy przez wykonanie zginania i prostowania. W stawach łokciowych ćwiczenia polegają głównie na zginaniu ręki oraz wykonywaniu ruchów okrężnych przy podtrzymywaniu ramienia i przedramienia. we wszystkich stawach w pełnym zakresie ruchu.33] Ćwiczenia bierne należy wykonywać w pozycji leżącej po stronie porażonej jak i zdrowej. [18. Potem odwodzimy je w bok i przywodzimy do tułowia. W miarę upływu czasu. Zwykle na początku unosimy ręce chorego jak najwyżej do góry i opuszczamy je wzdłuż ciała.2. wytwarzanych w wyniku napinania aparatu więzadłowo – torebkowego i mięśniowego. Rozpoczynamy je stając przy chorym po stronie dotkniętej niedowładem. Staw kolanowy wymaga nieco dłuższej uwagi przez zginanie i prostowanie. prostując go i odwodząc. Powtarzamy to samo ćwiczenie tylko. Nie można też zapomnieć o tym. że przy zgięciu nogi w stawie kolanowym. Ruch poszczególnych części ciała wywołuje przepływ informacji do mózgu dzięki czemu możliwe jest wygenerowanie bodźców proprioceptywnych. podnosimy jak najwyżej (w miarę możliwości pacjenta) i opuszczamy. nawracania i odwracania oraz ruchów okrężnych.[16] 44 .

[15. rozbieranie oraz podkładanie basenu. Aby przewrócić pacjenta na stronę sprawną.[15.Obracanie. Ćwiczenie to polega na uniesieniu miednicy nad łóżkiem bez prostowania w stawach biodrowych. należy pomóc mu zgiąć staw kolanowy nogi porażonej. W trakcie unoszenia miednicy choremu można pomóc poprzez odciągnięcie jego kolana w przód i naciśniecie go w dół.33] Poruszanie się po łóżku polega na robieniu „mostka”. ale wymagają fachowej pomocy. Zmniejsza również ryzyko powstania odleżyn. przewracanie. aby wcześnie mogły być wykonywane samodzielnie.16] Ryc. trzymając go w okolicy łopatki po stronie porażonej. Z punktu widzenia pielęgnacji opanowanie tego ćwiczenie to w dużym stopniu ułatwia ubieranie. 16: Pacjent wykonujący „mostek”. [16] 45 . Można również delikatnie poklepywać pacjenta w celu przypomnienia mu o określonym ruchu. W przypadku gdy chcemy obrócić chorego na stronę dotkniętą porażeniem należy skierować zdrowe ramię i bark nad ciałem pacjenta w kierunku obrotu i jak poprzednio dokonać podobnego manewru. aby nie sprowokować odruchu prostowników w nodze porażonej. jednocześnie podtrzymując wyciągnięta w przód porażoną rękę i dokonać obrotu. poruszanie się po łóżku i kładzenie się na poduszce są niby prostymi ruchami. Jest to nie zbędne do odzyskania kontrolowanego ruchu bioder.

[16] 46 . Należy zachęcać. pozwala utrzymać bark w odpowiednim położeniu.[16] Ryc. także wykonywać ćwiczenia w pozostałych stawach kończyny górnej.Osoba dotknięta udarem powinna wykonywać samodzielne ćwiczenia zwiększające zakres ruchów kończyny górnej podczas leżenia w łóżku. 17: Ćwiczenie polegające na splecieniu rąk i wyciągnięciu ramion w przód. Takie ćwiczenie sprzyja ponadto odczuwaniu porażonej strony i „utrzymaniu z nią kontaktu”. 18 a i b: Odwracanie i nawracanie przedramienia. Chory dotknięty udarem zdrową ręką może. Zapobiega ono opadaniu porażonego ramienia w dół i jego skrętowi do wewnątrz. aby ręce w łokciach były wyprostowane). Ćwiczenie przedstawione na rycinie ?? polega na splecieniu rąk przy stykających się ze sobą dłoniach oraz podniesieniu ich przed sobą w górę (należy zwracać uwagę.[16] Ryc. zaś porażony kciuk i pozostałe palce ręki są otwarte i szeroko rozstawione. żeby przy wykonywaniu wszelkich ruchów wykorzystywała swoja zdrową rękę do wspomagania porażonej strony ciała.

Ryc. Pionizację bierną prowadzoną przy zastosowaniu stołu pionizacyjnego. chwyt za nadgarstek. [16] 5. Następnie chory siada z nogami opuszczonymi z łóżka. 20 a. że przyczyną udaru jest wylew krwi do mózgu z pękniętego tętniaka lub krwotok podpajęczynówkowy pacjent musi pozostać w łóżku około 6 tygodni i wykonywać ćwiczenia w łóżku. aż w końcu możne przejść do pozycji pionowej podtrzymywanej przez dwie osoby.3. między innymi na podstawie wyników kontrolnych badań TK mózgu [33. lekarz może dopuścić do pionizacji.[26] 47 . W przypadku stwierdzenia. Pionizacja chorego po udarze i związane z nią ćwiczenia. b).1. Ogólnie przyjętą zasadą jest. b i c: Unoszenie wyprostowanej kończyny górnej. Po upływie tego okresu. Początkowo na krótko chory przyjmuje pozycje siedzącą lub półsiedzącą. [16] Ryc. która polega na stopniowym przechodzeniu chorego z pozycji leżącej do półsiedzącej (poprzez dodatkowe poduszki lub podwyższenie dogłowowe części łóżka) i siedzącej (siad płaski). podczas posiłków i zmianie prześcieradła. ponieważ dłuższe leżenie sprzyja powikłaniom. Moment rozpoczęcia pionizacji pacjenta po udarze mózgu określa lekarz prowadzący. to pacjent z rozpoznaniem udaru niedokrwiennego już w pierwszych dniach pobytu w szpitalu może rozpocząć pionizacje. a w miarę upływu czasu coraz dłużej. Pionizacje czynną. Jeśli stan ogólny na to pozwala i lekarz prowadzący udzieli zezwolenia. że rehabilitację rozpoczyna się już w dniu przyjęcia. 19 a i b: Zginanie i prostowanie nadgarstka.42] Proces pionizacji możemy podzielić na: a). Chory powinien być jak najszybciej uruchomiony.

21: Prawidłowa pozycja siedząca. może być wykorzystywana podczas czytania. Dłonie ułożone w pozycji pośredniej.[33] Ćwiczenia w pozycji siedzącej powinny być wykonywane dosyć często. aby co jakiś czas zmieniać pozycję. a obie stopy leżały płasko oparte o podłoże. Wskazane jest. nadgarstek i palce wyprostowane. niezależnie od innych czynności. bark w rotacji zewnętrznej. należy zwracać uwagę żeby przedramiona leżały równolegle do siebie. żeby chory nie siedział zbyt długo. by w końcu przejść do ruchu oporowego. 48 . należy sadzać go w fotelikach lub krzesłach z prostym oparciem. czy rozmów towarzyskich. Jest ona naturalna. przy pomocy zdrowej ręki. Trzeba jednak pamiętać. tak aby kolana były zgięte pod katem prostym. Ćwiczenia wykonywane w pozycji siedzącej: . kciuki rozstawione. Początkowo wykonywane są jako ćwiczenia czynne wspomagane. Najbardziej korzystna dla chorego jest pozycja siedząca z lekkim pochyleniem do przodu i oparciem rąk na blacie stolika.Przenoszenie ciężaru ciała z jednego przedramienia na drugie.Kiedy pacjent może już bez trudu utrzymać pionową pozycję. [33] Ryc. ale z upływem czasu chory zaczyna wykonywać je samodzielnie. jedzenia. Ich wysokość powinna być dopasowana. nawet we właściwy sposób.

barki wysunięte do przodu.Palce rąk splatają się. barki wysunięte do przodu. [16] Ryc. Pacjent spogląda na wzniesione ręce i wykonuje obroty przedramion. Ćwiczenie to polega na tym iż pacjent w pozycji siadu z ugiętymi kolanami.Ruch supinacyjny dłoni przy równoczesnym obrocie ramion na zewnątrz. za pomocą własnych kończyn oraz sterowanie ruchem poprzez barki pacjenta. . . Ćwiczenie polega na przenoszeniu ramion z jednej strony drugą. następnie zdrowa kończyna wspomaga kończynę porażoną w wykonaniu rotacji zewnętrznej przedramienia. łokcie wyprostowane. przy równoczesnym stykaniu się opuszków palców i ich silnym dociskaniu do siebie. . .Pacjent siedzi z dłońmi splecionymi.Ćwiczenie związane z poprzednim. 22: Ćwiczenie przenoszenia ciężaru ciała z jednego biodra na drugie.[16] Jednym z ćwiczeń kiedy pacjent potrafi samodzielnie siedzieć jest przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie.Pacjent splata dłonie ze sobą. rozstawionymi stopami ułożonymi na podłodze wykonuje przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie. Rolą terapeuty w tym momencie jest zabezpieczenie kolana porażonego. . ramię zdrowe do wewnątrz.Pacjent zgina i prostuje nadgarstki przy splecionych dłoniach.[16] 49 . łokcie są wyprostowane. Zadaniem chorego jest nauczyć się świadomie naśladować ręką porażoną ruchy kończyny zdrowej. przy równoczesnym pochylaniu się do przodu i na boki. Unoszenie wyprostowanych kończyn górnych w przód i do góry nad głowę. . ramię porażone odwraca na zewnątrz..Ćwiczenie polega na odsunięciu dłoni od siebie.

jedną ręką podtrzymuje bark. Ręką przytrzymuje porażone ramię w pozycji odwróconej. [16] 50 . bark jest wysunięty do przodu. Wspomaga również chorego podczas przenoszenia ciężaru ciała na zdrowe biodro.Innym ćwiczeniem. [16] Przenoszenie ciężaru ciała na porażone ramie ułatwia utrzymywanie ciężaru ciała na porażonym boku oraz hamuje „zgięciowy wzorzec skurczowy” kończyny górnej. a drugą wspomaga wyprost w stawie łokciowym. które można wykonać to przenoszenie ciała z jednego biodra na drugie oraz rozciąganie tułowia po stronie porażonej. Prawą ręką terapeuta przyciąga pacjenta do siebie. 23 a i b: Przenoszenie ciężaru ciała z jednego biodra na drugie wraz z rozciąganiem tułowia. wyprostowanej i odwiedzonej. aby starał się unosić biodro dotknięte udarem. Chory podpiera się o łóżko otwartą dłonią. Terapeuta umieszcza porażoną ręką chorego na łóżku. [16] Ryc. rozciągając porażoną stronę ciała. Terapeuta siada od strony porażonej i pomaga przy przenoszeniu ciężaru ciała na chorą stronę. zwracając uwagę.

żeby rozpocząć trening od ruchów kołyszących. aby znajdowały się równolegle względem siebie.[16] Kolejnym etapem pionizacji jest trenowanie przyjmowania postawy stojącej. [16] Ryc. że cała stopa spoczywa na podłodze. wysuwa zdrowy bark do przodu i układa rękę na łóżku. Istotne jest. 25: Ćwiczenie samodzielnego wykonywania pozycji siedzącej. które należy ustawić i kontrolować. nie zapominają. Pacjent powinien stać na prawidłowo ustawionych stopach. Następnie wykonuje obrót w kierunku porażonego boku. Może się zdarzyć . Ciężar ciała powinien być przenoszony przez pięty. pacjent zsuwa porażoną nogę. W tej sytuacji należy docisnąć ją w dół poprzez delikatny nacisk za pomocą własnej stopy lub przez nacisk 51 . Ważnym zadaniem dla pacjenta jest wyrobienie prawidłowego nawyku wstawania i siadania.Ryc.że pacjent zacznie unosić porażoną stopę. Leżąc na plecach. 24: Przenoszenie ciężaru ciała na porażone ramię. tak aby nie ciągnąc chorego nauczyć go wypychania tułowia w przód. [16] Ważnym ćwiczeniem jest nauka chorego samodzielnego przejścia z leżenia do pozycji siedzącej. Po wykonaniu tego ruchu zsuwa z łóżka zdrową nogę i podpierając się na porażonym ramieniu przechodzi do siadu.

a następnie odrywania kończyn od podłoża.[16] Jeśli pacjent opanował pozycję stojącą z naszą asekuracją to możemy wprowadzić ćwiczenia w pozycji stojącej.biodra ręką w dół.[16] a b Ryc.4. Ostatecznym celem w nauce przyjmowania pozycji stojącej jest przygotowanie chorego do samodzielnego wstawania z rękami splecionymi przed sobą i wyprostowanymi łokciami. b). Należy uczyć chorego przenoszenia ciężaru ciała z kończyny zdrowej na kończynę chorą i odwrotnie. Ćwiczenie prowadzące do samodzielnego wstania.1. wychylać ciało chorego na boki oraz zapoczątkować postawienia pierwszych kroków. 26: a). Należy pamiętać. żeby nie dopuścić do przeprostu w stawie kolanowym kończyny porażonej. Terapeuta stabilizuje kolana chorego za pomocą własnych kolan. Do tego celu może posłużyć następujące ćwiczenie. 52 . Ważne też jest. Rękoma chwyta pod ramionami chorego. Ćwiczenie prowadzące do opanowania postawy stojącej. aby nauczyć przyjmowania prawidłowej postawy. Pacjent natomiast próbuje chwycić terapeutę w okolicy barków lub też splata dłonie za karkiem. Zaopatrzenie ortopedyczne. Poprzez przesuniecie środka ciężkości chorego do przodu terapeuta przenosi pacjenta z siadu do pozycji stojącej. w okolicy łopatek. [42] 5.

Kontynuowanie ćwiczeń ruchowych. Ciężar zwisającej bezwładnie ręki rozciąga i uszkadza torebkę stawu barkowego powodując powiększanie szpary stawowej. tuż poniżej łokcia. Aby podtrzymać bezwładna rękę można zastosować temblak z zaczepem stabilizującym. W konsekwencji w obrębie chorej kończyny górnej może wykształcić się zespół bolesnego barku. Miękkość temblaka i odpowiedni jego przebieg. zapobiega jej opadaniu oraz stabilizuje ją w pozycji pośredniej. a nawet podwichnięcie. Dodatkowym wposażeniem niepełnosprawnych osób materace i poduszki przeciwodleżynowe. próby lokomocji wspomagają przedmioty zaopatrzenia ortopedycznego. po czym przejść do chodzenia za pomocą czwórnoga lub laski łokciowej. gdzie palce pokrywają poprzecznie ułożony kciuk. Trening chodu można rozpocząć w poręczach.[28] Chorzy z niedowładem połowiczym w większości nie są zaopatrywani w przedmioty ortopedyczne. w którym może dojść do przeprostu. W przypadku niestabilności kolana pomocnym elementem zaopatrzenia ortopedycznego jest aparat szynowo-opaskowy z blokowaniem w stawie kolanowym. zestawy bloczkowo-ciężarkowe. Zastosowanie podciągu gumowego na stopę. uchwyty do łazienki i ubikacji oraz sprzęt do ćwiczeń (podwieszki. ciężarki). hantle. [8] Przy wzmożonym napięciu mięśniowym z tendencją do formowania się zaciśniętej pięści. Częstym powikłaniem jest opadanie stopy i zaburzenie statyki stawy kolanowego. powoduje zahamowanie dalszego rozciągania mięśni prostowników i strzałkowych co pozwala na zwiększenie wydolności chodu. które czasem zapewniają komfort życia. profilaktyka zniekształceń. ułatwiają wykonywanie codziennych czynności czy wręcz umożliwiają chodzenie. łóżka ortopedyczne. motorki. W 53 . Stabilizator kolana jest skuteczny kiedy podstawowy problemem jest przeprost kolana z towarzyszącym osłabieniem funkcji mięśnia czworogłowego. przykurczmi zgięciowymi oraz utrwala wynik ćwiczeń biernych. Założenie łuski uzyskujemy po wcześniejszym powolnym wyproście palców. można zastosować łuski z tworzywa sztucznego. przy wydolnej stopie. Wywiera również niekorzystny i nieprzyjemny na pacjenta ucisk na szyję. Taka łuska chroni przed zniekształceniem ręki. przechodzący ukośnie przez plecy nie obciąża barku i nie dopuszcza do przeciążeń w odcinku szyjnym kręgosłupa. Kończyna dolna u osób z niedowładem lub porażeniem połowiczym układa się najczęściej w ustawieniu pośrednim z tendencja do obrotu zewnętrznego. porażone ramię. Pojedyncza pętla z jednej strony podtrzymuje. Szeroki mankiet z drugiego końca podtrzymuje porażoną dłoń i palce w linii środkowej.

[2] 54 .ćwiczenia samowspomagane. . .terapia zajęciowa. Okres wczesny ambulatoryjny trwa od momentu wypisania pacjenta ze szpitala (oddziału neurologicznego lub rehabilitacyjnego) do 12 miesięcy.przypadkach kiedy pomimo intensywnego usprawniania utrzymuje się porażenie połowicze konieczne jest zaopatrzenie chorego w wózek inwalidzki. . [28] 4.ćwiczenia manipulacyjne i chwytne ręki. dostosowanej do potrzeb indywidualnych chorego w postępowaniu usprawniająym należy uwzględnić: . .uzyskanie optymalnej sprawności psychofizycznej. .2.adaptacja do nowych warunków życia. Okres wczesny ambulatoryjny lub przedłużonej rehabilitacji stacjonarnej. . . lokomocyjnych. manipulacyjnych oraz wyższych czynności nerwowych. Najważniejszymi założeniami i celem rehabilitacji tego okresu są: .poprawa jakości życia.naukę chodu. licząc od wystąpienia udaru. .ćwiczenia prowadzone niedowładnych kończyn. Główne problemy to zaburzenia funkcji motorycznych.ćwiczenia metodą PNF. . Według planu kompleksowej rehabilitacji.ćwiczenia czynne w odciążeniu.ćwiczenia oddechowe.

ruch należy rozpocząć od zdrowej kończyny. Należy wspierać wysunięte do przodu kolano podczas zgięcia. W procesie reedukacji chodu ważnym czynnikiem jest też wprowadzenie chodu po różnych powierzchniach (szorstkich. balkoniki. Jeśli pacjent nie potrafi usztywnić kolana. kule łokciowe i laski. Pierwszy krok zawsze rozpoczyna noga sprawna. Poręcze po obu stronach stopni dodadzą pewności choremu. można mu w tym pomóc. w dostatecznym stopniu. Należy kontrolować ramie chorego. można spróbować schodzenia tyłem. żwirze. Należy pamiętać. itp. Ryc. tak by na sam koniec pacjent mógł wejść i zejść ze schodów.16] być ustawione w pozycji wysuniętej do przodu. Biodra powinno przytrzymując go w odcinku dalszym za rękę i w odcinku bliższym za bark. sparaliżuje go uczucie strachu i nie będzie w stanie się poruszać. Mogą one wywoływać niepożądane napięcie po stronie dotkniętej 55 . równowagę dynamiczną w czasie stania i robienia pojedynczych kroków. chodziki. asekurować go i oferować mu pomoc od strony porażonej. [15. czy też podpórek. Jeśli jest to możliwe należy unikać stosowania lasek. nierównych. Jeśli jednak schodzenie po schodach wzbudza nadal strach. 27: Prawidłowy sposób wspomagania chorego podczas treningu chodu [16] W miarę postępów w usprawnianiu lokomocji pacjenta należy przejść do wchodzenia i schodzenia z niskich progów. aby wytłumić nieprawidłowe wzorce odruchowe.Naukę chodu rozpoczynamy kiedy pacjent opanował. Jeżeli nie potrafi tego uczynić.) [15] Dla poprawy jakości chodu można zastosować różnego rodzaju poręcze. schody bądź inne wysokie przeszkody. natomiast w przypadku schodzenia od porażonej. W przypadku wchodzenia na podest. natomiast podczas fazy wyprostu zapobiegać nadmiernemu przeprostowi. żeby zawsze zbliżać się do chorego. trawie. trójnogi.

konieczne jest kompensacyjne usprawnianie kończyny górnej zdrowej. pisania. gdy przywrócenie funkcji porażonej ręki nie jest możliwe. Niestety o ile w kończynie dolnej występuje szybszy powrót utraconych funkcji. Ich celem jest zwiększenie zasięgu i precyzji chwytu. sznurowania butów. W niektórych przypadkach.porażeniem. Wyjątkiem jest ognisko uszkodzenia obejmuje obszar tętnicy mózgu przedniej. [15. nasilając w ten sposób wzór spastyczności. Warto też dodać. przygotowywania i spożywania posiłków. będące swego rodzaju stymulatorami do ćwiczeń. Należy jednak pamiętać aby chodzenie przy pomocy laski nie stało się normalna procedura. Laski powinno się stosować w początkowym okresie treningu chodu oraz podczas sesji terapeutycznych. wyposażone w rozmaite przedmioty. czesania). a także odzyskanie utraconych umiejętności manipulowania przedmiotami. gdzie chory od początku udaru wykazuje większe zaburzenia czynności ruchowej w kończynie dolnej niż w górnej.16] Niestety pomimo ciężkiej pracy zawsze cześć pacjentów po udarze nie będzie w stanie poruszać się za pomocą własnych kończyn. a nawet czytania. chwytaniu i manipulowaniu. ubierania się i rozbierania. o tyle z kończyną górną jest gorzej. że w celu wyćwiczenia opisanych funkcji często stosuje się odpowiednie przybory czy stanowiska. polegające na sięganiu. [15] Ćwiczenia poprawiające funkcję kończyn górnych to przede wszystkim różnorodne ćwiczenia czynne. [15] W procesie usprawniania nie można zapomnieć o ćwiczeniach manipulacyjnych i chwytnych ręki. Wówczas należy przedstawić choremu możliwości związane z poruszaniem się za pomocą wózka inwalidzkiego. [26] 56 . Ćwiczenia te związane też są z uczeniem się czynności życia codziennego w zakresie higieny osobistej (mycia się. by podstawowe czynności życia codziennego stały się możliwe. korzystania z telefonu komórkowego itd.

a przez to niezmiernie ważne. [26] Dla poprawy funkcji kończyn górnych ważną role odgrywa również terapia zajęciowa. .ubierania się.higieny. Spełnia trzy główne cele: psychologiczny.Ryc. malarzy. [25. łącznie z higieną jamy ustnej. . .42] Obszary wchodzące w zakres terapii zajęciowej są bardzo rozległe.zdolności do samodzielnego korzystania z lekarstw. rzeźbiarzy. często przy współudziale specjalistów zwłaszcza artystycznych. Terapia zajęciowa powinna być realizowana przez wykształconych techników ergoterapii. Jest odrębną składową rehabilitacji i stanowi pośrednie ogniwo miedzy swoistymi zabiegami fizjoterapeutycznymi. aktywnością i praca zawodową. .funkcjonalnej komunikacji i społecznej aktywności. 28: Niektóre ćwiczenia manualne. np. funkcjonalny) i w preorientacji zawodowej. Ich celem jest nauka i uzyskanie w możliwie największym zakresie umiejętności dotyczących: .pielęgnacji. terapeutyczny (leczniczy. muzyków. samodzielnością. kąpieli i obsługi w toalecie. Często jest atrakcyjniejszą formą kinezyterapii przez większe zaangażowanie psychologiczne co ma duże znaczenie u pacjentów wymagających długotrwałego usprawniania. . .percepcji wzrokowej. plastyków. zakresu ruchu. kontroli ruchowej 57 .spożywania posiłków.

W czasie wykonywania tych czynności chory przyswaja prawidłowe wzorce ruchowe. powiązania międzyludzkie.uwagi. przedmiotów. wykonywaniu prostych czynności oraz wypowiadaniu odpowiednich nazw. 29: Pacjenci uczestniczący w terapii zajęciowej. tj. może doprowadzić również do uszkodzenia wyższych ośrodków czynności nerwowych takich jak mowa.42] Udar mózgu.zachowań interpersonalnych. Źródło: www. . wykonywanie „mostka”. u praworęcznych w półkuli lewej. przechodzenie do siadu i stania) stanowią istotny krok w kierunku usamodzielnienia się pacjenta. wykorzystywania czasu. . zawód. a więc stosować wszystkie bodźce 58 . aktualną sytuację życiową. myć się i spożywać posiłki oraz dbać o higienę osobistą. Opanowanie czynności wyuczonych we wcześniejszych okresach rehabilitacji (obracanie się.i równowagi oraz koordynacji ruchowej. Ośrodek mowy znajduje się w półkuli dominującej. osądzania. [16. Przywrócenie chorem samodzielności w samoobsłudze ma duże znaczenie nie tylko dla samego pacjenta.php?id=terapia Ważnym elementem rehabilitacji jest pomoc w usamodzielnianiu się w jak największym zakresie. rozwiązywania problemów. [25] Ryc.dpskrosnice. a u leworęcznych .pl/index. Należy wykorzystać zainteresowania pacjenta. Kontakt z pacjentem można nawiązać za pomocą gestów. oprócz niedowładu ruchowego i upośledzenia czucia. pokazywaniu obrazków. Naukę mowy powinien prowadzić specjalista logopeda lub przeszkolony w tym zakresie psycholog. ale również dla jego opiekunów.w półkuli prawej. Osoba po przebytym udarze musi nauczyć się ubierać i rozbierać. Pacjent i jego rodzina musi znać istotę afazji dzięki czemu lepiej współpracuje w procesie leczenia. radio lub telewizję. .pokonywania trudności.

13.zespół psychoorganiczny. Nastrój podczas nauki powinien być radosny a pomieszczenie wolne od rozpraszających uwagę zakłóceń. Problemy terapeutyczne występujące w tym okresie to głównie: . normalizację wzajemnych stosunków w funkcjonowaniu rodziny w sytuacji uczestnictwa w niej osoby niepełnosprawnej. osteoporozy. Kontynuowanie rehabilitacji w środowisku pozwala na utrzymanie wcześniejszych efektów usprawniania i dalszą poprawę. uzdrowiskach oraz na turnusach rehabilitacyjnych. .35] 4. Okres późny ambulatoryjny. poprawa samopoczucia i adaptacja do nowej sytuacji życiowej. bólu. [2.14] 59 . Rozpoczyna się od około 12 miesiąca po dokonaniu się udaru i trwa do 2-5 lat.docierające do chorego. Celem jest uzyskanie przez pacjenta optymalnej sprawności ruchowej. Rehabilitacja odbywa się głównie w poradniach i gabinetach rehabilitacyjnych. a nawet do końca życia. a zwłaszcza jego rodziny.utrwalone deficyty. senatoriach.[16.wtórne następstwa w postaci przykurczy.3. . ale także od edukacji chorego. Ważną wytyczną postępowania u pacjenta po udarze jest też zapobieganie następnym udarom przez zmianę stylu życia jak i przez właściwe leczenie farmakologiczne. Bardzo istotne jest także zapewnienie ciągłości właściwej rehabilitacji co zależy nie tylko od lekarza podstawowej opieki medycznej.

apatii. Główna role odgrywają ćwiczenia prostych czynności codziennych. siły) za pomocą torowania i ułatwiania przepływu informacji. Dla najbliższej rodziny jest to znowu praktyczny test wiadomości w zakresie pomocy i opieki. które potrafi wykonać samodzielnie. Ogólne zasady metody koncentrują się wokół kilku zagadnień.Wykonywanie ćwiczeń jest nadal konieczne. XX wieku. Powstała w latach 40. Przede wszystkim rezygnuje się z izolowanych ruchów w pojedynczych stawach i w typowych płaszczyznach. Należy również kontynuować dotychczasowe ćwiczenia mające na celu zachowanie ruchomości we wszystkich stawach. 5. aby rodzina nie wyręczała chorego w czynnościach codziennych. Metody usprawniania po udarze. [42] Po powrocie do domu. wspieranych elementami torującymi (ułatwiającymi) takich jak: rozciąganie mięśni i elementów okołostawowych. dzięki współpracy neurologa i neurofizjologa Hermana Kabata oraz fizjoterapeutki Margaret Knott. a nawet stosowane komendy. sztywnością. co skutkuje prawie całkowitą rezygnacją powrotu do zdrowia. właściwy chwyt oraz zapewnienie odpowiednich warunków i kolejność pracy mięśni. Ważna rzeczą jest. Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF) PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation) to jedna z najstarszych metod rehabilitacyjnych opartych na podłożu neurofizjologicznym. jest to swojego rodzaju sprawdzian dla chorego z zakresu samodzielności i radzenia sobie z nią. obojętności rodziny i innych trudność codziennego życia. że jego możliwości przekraczają jego aktualną sprawność. jednak ich charakter jest nieco inny. wiotkością.[17] 5. a niekiedy także przystosowanie do podjęcia pracy zawodowej. Ta nadopiekuńczość doprowadza chorego do niemal całkowitego uzależnienia od osób trzecich. ciąg i nacisk. głównie przez pobudzanie propriocyptorów. Dlatego nie należy wyręczać chorego po udarze lecz pomagać mu jedynie w ostateczności kiedy widzimy. zaburzeniami koordynacji ruchu. Ułatwianie przepływu 60 .1. aby przeciwdziałać powstawaniu wtórnych zmian z nieczynności. Spora część osób nie kontynuuje ćwiczeń ruchowych z powodu braku motywacji. ogólnego zniechęcenia. Całość ruchu jest pochodzi od świadomych ruchów czynnych pacjenta. [26] Metoda PNF jest sposobem leczenia dysfunkcji nerwowo-mięśniowych. wzmocnienie aktywności mięśni przez właściwie stawiany opór. objawiających się zaburzeniami pracy mięśniowej na obwodzie (spastycznościa. bólów i przykurczy.

których celem jest przejęcie funkcji przez ośrodki korowe sąsiadujące z polami uszkodzonymi. wzorców ruchowych. aproksymacji (szybki. Zgodnie z założeniami metody należy w pełni zaktywizować receptory narządu ruchu. tułowia. jego symetria i zdolność przenoszenia środka masy tułowia w przód.. Cel ten osiąga się przez zastosowanie tzw. W nauce chodu hemiplegika wykorzystuje się również techniki PNF: rytmiczne pobudzanie ruchu. miednicy. które trafiają do wyższych pięter o. Możliwości torowania i nauki chodu wg PNF obejmują: stosowanie odpowiedniego oporu manualnego dawkowanego przez terapeutę. głowy oraz kończyn górnych i dolnych. Jedne z najbardziej istotnych aspektów to: stabilny tułów. zastosowanie kombinowanych wzorców ruchowych( łopatki.u. Maksymalne zwiększanie odbieranych informacji. uruchamia mechanizmy kompensacyjne i naprawcze. W metodzie PNF ważna role odgrywa analiza i nauka chodu. Ponieważ sąsiadujące mięśnie są najczęściej unerwiane z tego samego poziomu.n. kombinację skurczów izotonicznych i odtwarzanie ruchu.[39] Używanie w czasie terapii odpowiednich wzorców ruchowych jest konieczne ze względu na przebieg anatomiczny mięsni antygrawitacyjnych oraz charakter lokomocji i możliwości uzyskania u chorego efektywniejszej rekrutacji struktur nerwowo-mięśniowych. które wykonuje się zawsze w płaszczyźnie skośnej i przez zaakcentowanie elementu rotacji. miednicy i kończyn) oraz pracę pośrednią poprzez wykorzystanie zjawiska przeniesienia pobudzenia napięcia mięśniowego (irradiacja). Wzorce połączone z technikami używanymi w koncepcji PNF stanowią podstawę leczenia czynnościowego. dlatego maksymalne pobudzanie danej grupy mięśniowej umożliwia zwiększanie aktywacji mięśni o podobnej funkcji. Opór w metodzie PNF jest podstawową techniką pobudzającą bodźce aferentne i dlatego zastosowanie oporu umożliwia pełne wykorzystanie synergii mięśniowych.informacji polega na działaniach. [39] 61 . krótki impuls użyty w celu wyzwolenia odruchu stabilizującego lub powolny. długotrwały nacisk powodujący wzmożenie napięcia mięśniowego) i trakcji. Obejmują one wzorce ruchu łopatki. stabilizacje zwrotną.

spastyczności i względnego wyzdrowienia. 30: Wykorzystanie metody PNF podczas nauki chodu. XX wieku przez Bertę i Karela Bobath. a prawidłowy ruch nie może odbywać się w nieprawidłowej pozycji. Pracując z osobami po przebytym udarze mózgu i stosując powszechne wówczas ćwiczenia rozluźniające relaksacyjne zauważyli. Całość metody ukierunkowana jest przede wszystkim na zwalczanie spastyczności. Odzyskiwanie prawidłowej sprawności ruchowej nie może odbywać się na bazie nieprawidłowych odruchów i wzorców ruchowych. została stworzona w połowie lat 40. [26] 62 . także tą samą droga wyzwalać aktywność prawidłowych reakcji postawy. [39] 5. obręcz barkowa i biodrowa) można wpłynąć nie tylko regulująco na stan i rozkład napięcia mięśniowego.2. która jest źródłem zaburzeń czucia ruchu. ale także hamować nieprawidłową aktywność odruchową.a b c Ryc. że każdy wzorzec ruchowy ma swój układ posturalny. ponieważ wymaga on odpowiedniego dopasowania rozkładu oraz wielkości napięcia posturalnego. Koncepcja neurorozwojowa wg Bobath. z którego może być zapoczątkowany. ze poprzez zmianę ułożenia pewnych segmentów ciała (głowa. Metoda usprawniania neurorozwojowego. takie jak: okres wiotkości. przeprowadzony i skutecznie kontrolowany. [27] Metodzie tej uwzględnia się okresy choroby. Po dalszych obserwacjach doszli do wniosku. że pewne zmiany w ułożeniu ciała wpływają modyfikująco na spastyczność. Stwierdzili także.

2: Okresy chorobowe ogniskowego uszkodzenia mózgu wg Bobach. [41] Podstawą postępowania jest hamowanie i ułatwianie. stania i chodzenia. nauka czynnej zmiany pozycji. ćwiczenia stawów bliższych pionizacja pacjenta. wówczas gdy niedowłady i porażenia mają jeszcze charakter wiotki. ćwiczenia czynności dnia codziennego. ćwiczenia równoważne w klęku podpartym i prostym.Etap choroby Charakterystyka obniżone napięcie mięśniowe. przygotowanie do siadania. analityczne ćwiczenia poszczególnych faz chodu wprowadzenie ruchów globalnych. uwolnienie od synergii stawów dalszych Postępowanie pielęgnacyjne: ułożenie pacjenta. usprawnianie kończyny górnej. Pozycję ciała zmienia się co 2 godziny. najpierw ruchy w płaszczyźnie strzałkowej. obręcz barkowa. dalsze selektywne ćwiczenia stawów w pozycji siedzącej i stojącej. brak reakcji równoważnych obronnych po tej stronie. następnie czołowej i poprzecznej ). pracę nad kontrolą kończyny dolnej oraz ćwiczenia równowagi. Wykorzystuje się tylko te punkty kluczowe lub ułatwia się ruchy przez specjalne techniki ułatwiania. szyja. [26] Całość usprawniania powiązana jest z okresami choroby. zaburzenie czucia po stronie porażonej. Poprzez hamowanie można wpływać na przywrócenie fizjologicznego napięcia mięśni. opozycji kciuka) wiotkość Narastanie spastyczności Zdrowienia i zmian utrwalonych Tab. palce). 63 . główną uwagę zwraca się na właściwe ułożenie pacjenta w łóżku i układ ciała w różnych pozycjach. które już samo przez się przeważnie ułatwia normalną aktywność ruchową. Wyróżnia się IV etapy usprawniania: Etap I: bezpośrednio po zachorowaniu. obręcz biodrowa) i punktów kluczowych pomocniczych (nadgarstek. prowadzone zgodnie z sekwencją rozwojową (od centrum do obwodu. stopa. Stopniowe zwiększanie aktywności mięśni zginaczy w obrębie kończyny górnej i prostowników kończyny dolnej (mniejsza możliwość wykonania ruchów dowolnych) Zmniejszenie synergii. Ułatwianie jest bezpośrednio związane z hamowaniem. nauka pewnego chodu zwrócenie szczególnej uwagi na funkcję chwytną ręki (izolowane ćwiczenia palców. Kinezyterapia w tym okresie obejmuje ćwiczenia zmian pozycji ciała w łóżku. działanie przeciwodleżynowe i przeciwprzykurczeniowe terapeutyczne: ćwiczenia przyprzjmowania ciężaru ciała przez kończyny porażone. stopniowy powrót ruchów czynnych. Założenie to oparte jest na zmianie ułożenia punktów kluczowych głównych (głowa. brak czucia po stronie porażonej.

gniew. zaburzeń komunikacyjnych. W efekcie u chorego dochodzi do zmniejszenia aktywności społecznej.Etap II: u pacjenta zaczyna się już pojawiać spastyczność.[15] Udar mózgu może być przyczyną występowania wielu zaburzeń psychicznych i wywiera znaczący wpływ na dalsze życie. wrogość. Musi obejmować wszystkie elementy wpływające na jakość życia i wymaga przywrócenia wzajemnych stosunków między chorym a rodziną i przyjaciółmi. Chory może mieć problem z kontrolowaniem własnych emocji. emocjonalnych oraz funkcji poznawczych. niepokój. pogorszenia sytuacji ekonomicznej. stać się bardzo wrażliwy lub też łatwo się denerwować. co się wiąże z obniżeniem jakości życia. czy inne reakcje odmowne nie są tylko problemem związanym z ich przeżywaniem. Etap III: uwagę koncentruje się na doskonaleniu chodu i czynności kończyny górnej. zmierza się do wykonywania ćwiczeń przez pacjenta znajdującego się w pozycji siedzącej i pionowej. W znacznym stopniu utrudniają 64 . zawodowej. przechodząc stopniowo do ćwiczeń chodu. strach. flustracja. Rehabilitacja to coś więcej niż tylko usprawnianie sprawności ruchowej i poprawa funkcji osoby niepełnosprawnej. Zaburzenia emocjonalne jak przygnębienie. Etap IV: polega na dalszym doskonaleniu funkcji ręki. Wynika to zazwyczaj z upośledzonej sprawności ruchowej. Może popaść w depresję lub łatwo wpadać w zakłopotanie. [26] Rozdział III Rehabilitacja neuropsychologiczna.

który doświadczył udaru jakiś czas temu i jest bardziej zaawansowany w procesie rehabilitacyjnym. Powinno się zachęcać do pomocy w zajęciach domowych. że wiąże się z licznym zespołem objawów.15] Inną odmiana jest depresja kliniczna. jeśli nawet wydaje się. trwa znacznie dłużej. utrata ciężaru ciała. które uniemożliwia normalne życie i zaburza funkcjonowanie człowieka w wielu jego sferach. Konieczna jest pomoc psychiatry. bez nadziei spogląda w przyszłość. Depresja na jaka cierpią udarowy jest reakcja naturalną i niestałą na wszelkie nieodwołalne zmiany w dotychczasowym trybie życia. przestaje widzieć sens robienia czegokolwiek. aby usprawnianie łączyć z psychoterapią. spotkała się z „doświadczonym udarowcem”.[15. Chorego trzeba uspokajać i mieć dużo optymizmu co do przyszłej poprawy. Niepokój można zwalczać ostrożnym i odpowiednim tłumaczeniem na czym polega sam udar i problemy z nim związane. negatywnie myśli o sobie i świecie. Nasilenie się depresji zależy od indywidualnej oceny sytuacji przez pacjenta oraz jego charakteru przed udarem. zaniedbuje swoje obowiązki. niewytłumaczalna męczliwość.21. Jej objawy to nadmierny niepokój. należy powtarzać to często ponieważ jest to pacjentowi potrzebne. Ważne jest. nie jest zdolny do podejmowania najprostszych aktywności. by pogodzić się z utratą poprzedniej normalności i zaakceptować własny odmieniony wizerunek oraz zmiany w sposobie życia. 32] W początkowym okresie udaru dość powszechnym zjawiskiem jest depresja. Smutek natomiast trwa dłużej. dlatego bardzo ważne. która dopiero co doznała udaru. Każdy osiągnięty postęp podnosi morale. że człowiek traci zainteresowanie sprawami dnia codziennego. [1.współprace podczas rehabilitacji ruchowej. gdyż stopień poprawy jest zawsze niewiadomą. Organizowanie co jakiś czas spotkań małych grup chorych w celu wspólnego wykonywania ćwiczeń oraz utrzymywania 65 . bóle głowy i zaburzenia behawioralne. aby członków rodziny cierpiącego na depresje poinstruować na temat sposobu jego traktowania. senność. Udar jest przyczyna tragedii i czasem trzeba nawet kilku lat. przygnębienie lub gniew. [15. Przede wszystkim tym. Błędem jest określanie limitów czasowych. namawiać do wyjścia z domu. należy do niej mówić.[15] Chory powinien nawiązywać kontakty z innymi osobami po przebytym udarze i z ich rodzinami. Różni się od depresji naturalnej pod wieloma względami. że tego nie słyszy lub nie rozumie. aby osoba. Osoby takiej nie wolno pozostawiać samej na dłuższy czas. Sprawia. powoduje ogromne cierpienie psychiczne i jest bolesnym doświadczeniem emocjonalnym. Pomocne może się okazać to.16] Na naturalną depresję składają się niepokój i smutek. unika kontaktów z innymi ludźmi.

Nagminne ściskanie piłeczki (np.stosunków towarzyskich urozmaica proces usprawniania i zachęca do ciągłej rehabilitacji. Takie ćwiczenie pobudza i umacnia pierwotny odruch chwytny reki. Układanie jej w ręce. którzy nie posiadają dostatecznej wiedzy i doświadczenia. Rehabilitacją chorych zajmują się więc najbliżsi. [16] Rozdział IV Błędy w rehabilitacji. zwykle trafia do domu. Piłeczkę można zastosować kiedy nie wywołuje ona odruchu chwytnego ręki. ale nie ściskanie. Po leczeniu szpitalnym. Niestety. nawet doświadczeni rehabilitanci czasami popełniają podstawowe błędy przy usprawnianiu chorych lub ich wiedza nie podąża wraz z przemijającym czasem i nowymi metodami . może być pomocne w rozwijającym się zespole „bark-łopatka” z wiotkimi mięśniami i 66 . popełniane najczęściej: 1. gdzie pacjent po udarze miał zapewniona kompleksową i fachowa rehabilitacje. tenisowej). ale zarazem prowadzi w dosyć szybkim tempie do nieuleczalnej szponiastej dłoni oraz zwiększa spastyczność całej kończyny górnej. Oto niektóre z nich.

[15] 2. Rehabilitacja. [15] 5. Przed ćwiczeniami należy poznać stan emocjonalny pacjenta oraz czy nie ma zatrzymania moczu. „proszę ścisnąć moją rękę” lub „proszę zgiąć kończynę górną przeciw mojemu oporowi”. Wszystkie te czynniki powodują. które błędnie uważane jest za ułożenie bezpieczne. niepokój. trudności z oddychaniem. utrwala nadaktywność strony zdrowej. że pacjent nie skupi się odpowiednio na ćwiczeniach.ewentualną sztywnością lub nadmiernym wyprostem stawów śródręcznopaliczkowych. natomiast podciąganie się przy użyciu ręki porażonej wzmaga odruch chwytny i może dojść do podwichnięcia stawu ramiennego. układanie łóżka pod ścianą nie zawsze są pomocne.33] 4. depresja chorego. są stratą czasu i dodatkowo powodują wzrost patologicznego napięcia mięśniowego.[15. Siła bowiem jest jedną z licznych składowych normalnego ruchu i zwykle najmniej ważna w uszkodzeniach mózgu. Badanie typu. Unoszenie się zdrową ręka za zwisające podciągniki lub na barierkach przyłóżkowych powodują odruchy wyprostne. zaburzenia funkcji poznawczych i zaburzenia mowy stanowią problem z którym trzeba się uporać. Jeżeli chcemy uzyskać np. [15. Sposobem mierzenia poprawy stanu pacjenta nie może być stan siły mięśni porażonej kończyny. pełne zgięcie grzbietowe nadgarstka musimy zacząć od całkowitego zgięcia dłoniowego nadgarstka. „Lejce”. Stawianie łóżka pod ścianą od strony porażonej chorego. zalegań stolca.[15] 3. strony porażonej. Badanie siły mięśni.33] 67 . która nie uwzględnia tych utrudnień przestaje mieć sens. barierki i poręcze. Brak motywacji. silny stres. Używanie nadmiernej siły przez terapeutę w biernym rozciąganiu i prostowaniu mięśni spastycznych wyzwala narastający skurcz i może się skończyć zerwaniem włókien mięśniowych. zaparć.

Prowadzenie ćwiczeń powinno być bezbolesne. Błędnym stwierdzeniem jest: jeżeli boli. Zmuszanie pacjenta do stawiania najpierw nogi z niedowładem podczas nauki chodzenia. Pedałowanie poprawia ruchomość. Należy ubrać chorego w strój nie krępujący ruchów. Takim przykładem jest przymocowanie ręki porażonej do bloczka. Powoduje to przerzucanie jeszcze większego ciężaru na nogę zdrową i pogłębia szkody. Gdy noga zgina się i prostuje w stawie biodrowym. a następnie naciska przodostopiem. [15] 12. Nie zawsze ubranie jest odpowiednie do ćwiczeń. [15] 11. Kiedy pacjent prosi o przerwę w ćwiczeniach. [15] 8. Przy takiej próbie chodzenia noga porażona może być tylko wyrzucana do przodu jako pierwsza. nie należy oskarżać go o brak motywacji i hartu ducha.[15] 10. Powrót chorego do łóżka nie oznacza poddania się. Jeśli pojawił się ból oznacza to. że uszkadza się strukturę stawy lub dokonuje się uraz. [33] 7. [15. gdy noga jest przymocowana na pedale. Może spowodować uraz. może utrudniać ruchy. Jeszcze gorzej. że pacjent straciłby dużo czasu i sił na przebieranie. Najważniejsze jest chodzenie. Próba wykonania pełnego zakresu ruchu w stawie ramiennym. Jeśli się tego nie uzyska. Należy choremu dać chwile odpocząć. aby zregenerował siły. chodzenie powoduje uczucie niepewności i stymuluje nieprawidłowe wzorce ruchowe. [33] 9.6. To mylne stwierdzenie powoduje. znaczy. Przed ćwiczeniami pacjent nie musi się przebierać. ból nie jest zawsze odczuwany. że spastyczność się zwiększa. Powoduje to utrwalenie kalectwa. Błędnym rozumowaniem jest. powoduje to serię spustoszeń. pozwalający na wykonanie co jakiś czas ćwiczeń.33] 68 . To stwierdzenie jest błędne ponieważ najważniejsze jest kontrolowanie postawy wobec sił ciężkości. aż do momentu wystąpienia urazu. Nie należy stosować w rehabilitacji osób po udarze roweru i innych podobnych urządzeń wymuszających ruch pedałowania. aby zapobiec wypadaniu. że działa. aby pacjent mógł samodzielnie ją podnosić i opuszczać. Jest to męczące i nie przypomina to chodzenia. U pacjenta z zaburzeniami czucia. Powoduje to siłowe rozciąganie porażonej ręki doprowadzające do uszkodzenia.

jakakolwiek forma działań mających na celu zredukowanie ryzyka lub zapobieganie rozwojowi incydentów związanych z udarem mózgu.zmiana trybu życia.Rozdział V. Profilaktykę w udarze mózgu można podzielić na: Wtórną . . 69 .leczenie czynników ryzyka udaru . [24] Głównymi elementami profilaktyki wtórnej są: .leczenie lekami przeciwzakrzepowymi. Profilaktyka po udarze mózgu. .leczenie antyagregacyjne (przeciwpłytkowe).

[24] Pierwotna . . a także zlokalizowanie udaru może być inne. . . . takich jak: .migotanie przedsionków. . Każda osoba dotknięta udarem mózgu powinna być poddana badaniom najszybciej jak to możliwe. U części chorych.chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych. Częstość nawrotu zależy od podtypu udaru i jest najwyższa u pacjentów z udarami zatorowymi pochodzenia sercowego oraz w przypadkach znacznego zwężenia tętnic szyjnych. pogarszają poudarową sprawność ruchową i wydłużają czas hospitalizacji. Kolejny udar ma najczęściej taką samą etiologie jak poprzedzający. dotyczy to głównie udarów zatorowych pochodzenia sercowego. .zaburzenia lipidowe. podczas gdy po krwotokach w 42% przypadków mogą wyst1pić udary niedokrwienne. modyfikowalnych czynników ryzyka.cukrzyca.nadciśnienie tętnicze. Po udarach niedokrwiennych 5% nawrotów stanowią udary krwotoczne.nadużywanie alkoholu. w celu ustalenia etiologii i czynników ryzyka oraz określenia i wdrożenia właściwego postępowania profilaktycznego już w trakcie hospitalizacji chorego w szpitalu. patogeneza. szczególnie z zatorami pochodzenia tętniczego i udarami zatokowymi. Zmniejszają szanse przeżycia.jakakolwiek forma działań mających na celu zredukowanie ryzyka lub zapobieganie rozwojowi udaru mózgu u osób bez tej choroby.choroba niedokrwienna serca.palenie papierosów.mała aktywność fizyczna. W krwotokach mózgowych (po wykluczeniu tętniaków) ryzyko nawrotowych krwawień wynosi 3–7% w ciągu roku i 19% w ciągu 5 lat.. . [4] Celem profilaktyki pierwotnej jest obniżenie tzw. 70 . [29] Nawrotowe udary mózgu są częstym następstwem przebytych udarów i odpowiadają za znaczną zachorowalność oraz śmiertelność u osób z chorobami naczyniowymi mózgu.

W zakresie zmiany trybu życia i leczenia czynników ryzyka udaru profilaktyka wtórna odpowiada w zasadzie profilaktyce pierwotnej. Ograniczenia ruchowe są niwelowane przez leczenie ruchem przy czynnym udziale chorego. Znaczny odsetek pacjentów pozostaje w różnym stopniu niepełnosprawności.otyłość. [3. Logopeda określa i leczy zaburzenia funkcji mowy oraz dysgrafię. Jeżeli udaru doświadcza pacjent z prawidłowo leczonym nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą. Udar mózgu należy do najczęściej występujących chorób neurologicznych. Odpowiednie zindywidualizowane postępowanie rehabilitacyjne odgrywa ogromną rolę w usprawnianiu pacjenta. zdolności do samodzielnego poruszania się i redukcji wzmożonego napięcia mięśniowego. Psycholog definiuje i problemy poznawcze i zaburzenia emocjonalne oraz 71 . a prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań znacznie mniejsze. 34] Podsumowanie. ale także przyczynia się do zmiany naturalnego przebiegu tego schorzenia.. Lekarz kierujący zespołem rehabilitacyjnym stwierdza stopień zaburzeń neurologicznych. ustala realne cele rehabilitacji oraz zapewnia opiekę lekarską. Może uchronić go przed szeregiem powikłań. jak również zmniejszyć jego niepełnosprawność. Zadaniem efektywnej profilaktyki pierwotnej jest zapobieganie kolejnemu udarowi mózgu u chorych po przebytym udarze. to przebieg choroby jest zwykle łagodniejszy. Profilaktyka pierwotna chorób naczyniowych wpływa nie tylko na zmniejszenie zapadalności na udar. jest odpowiedzialny za prace zespołu. Rolą fizjoterapeuty jest dążenie do uzyskania maksymalnej poprawy sprawności ruchowej.

monitoruje ich poprawę. Forsting M. Jeżeli nie ma dalszej poprawy. Nyka W. Członkowska A. Najbardziej pożądany cel to całkowite odtworzenie utraconej funkcji.. Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej. Chory po przebytym udarze mózgu – w gabinecie lekarza rodzinnego. 5. 2. Garrison S. Przewodnik Lekarza 2001/4. Mirowska D. Czas trwania rehabilitacji zależy od przyjętego celu. J. Zalewski D.. że w kolejnych ocenach odnotowuje się postęp. Warszawa. 1997. W przypadku wielu funkcji jest to nawet kilka godzin treningu dziennie. Terapeuta zajęciowy ma za zadanie nauczyć niezależności pacjenta w wykonywaniu czynności dnia codziennego. należy zmieniæ cel lub metodykę usprawniania. 2. Członkowska A. tzn... dopóki obserwuje się obiektywny wskaźnik poprawy. Brola W. 6. z. Diener H-Ch. 2004. 1. ewentualnie jedno i drugie. Pierwotna profilaktyka udaru mózgu. 3. 4. Wytyczne postępowania u chorych po udarach mózgu Postępy Rehabilitacji Tom XVIII z.. to następnym zadaniem jest wprowadzenie technik kompensacyjnych. Wpływ depresji poudarowej na stan funkcjonalny i jakość życia chorych po udarze mózgu. PZWL.. Jeżeli osiągnięcie tego celu jest niemożliwe. 3.. Udar mózgu – podręczny atlas. Urban&Partner.. Przewodnik Lekarza 5/2001. Czarnicki J.. Wrocław. Skuteczność rehabilitacji zależy od jej intensywności. Bibliografia. 72 . 2004.. Postępy Rehabilitacji Tom XII. 1998. zastępujących bezpowrotnie utraconą funkcję.. Cywińska-Wasilewska G. Proces rehabilitacji powinien trwać. 11.

„Profilaktyka wtórna udaru mózgu”. Warszawa. 23. 2002. Kozubski W. 24.. Rehabilitacja Medyczna. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2001. 1997. 3) „Postępowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu”. Gdańsk 2004. Rehabilitacja Medyczna tom7.. Postępowanie w przypadkach podwichnięcia barku z obniżonym napięciem mięśniowym. Nr 1 2003. Morley A. 73 . S. 2004. Kumar V. Pielęgniarstwo neurologiczne. Tom XVI z.. 42. 16. PZWL. Elipsa-Jaim s. Kozubski W. 13. Rehabilitacja w leczeniu i wtórnej profilaktyce udaru mózgu.. wskazania do rehabilitacji i sposób postępowania. Rehabilitacja po udarze mózgu. Udary naczyniowe mózgu diagnostyka i leczenie. Tom1. Usprawnianie po udarze mózgu: poradnik dla terapeutów i pracowników podstawowej opieki zdrowotnej. Cotran R. 4 (supl.: przekład Cieślar.... Postępowanie i profilaktyka powikłań w ostrej fazie udaru mózgu z uwzględnieniem wczesnej rehabilitacji. Via Medica. 8. 14. PZWL. Urban&Partner.. Prusiński A. Mazur R. Kozubski W.. 10. 12. 2005. Podstawy kliniczne neurologii. 2008.... Warszawa. Suplement Nr 6.. Warszawa. 22. English S. Jaracz K. 2004. Laidler P.... Kwolek A. P. Narodowy program profilaktyki i leczenia udaru mózgu. Choroby układu nerwowego. Tom XII. Lorenzo C. Helliwell. 11. P. 1998. Malczewski D. Stason W. 17. Duncan P. Gresham G. Nyka W. Postępowanie rehabilitacyjne po udarze mózgu. Książkiewicz B. 1999. 9. 2004. Prawidłowe zaopatrzenie ortopedyczne ważnym czynnikiem w procesie rehabilitacji chorych po udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji.. Warszawa. 1.. z 2. 2. Postępy Rehabilitacji. Kwolek A.W. Kraków.. Limberski P. Warszawa. Mazur R. 1998.. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008. Udar mózgu w praktyce lekarskiej. PZWL. 20. Postępy Rehabilitacji. z. Kozubski W. 2006.. Patologia. Neurologia i Neurochirurgia Polska Suplement 3/2008. Przegląd danych naukowych... 19.B. Terapia Tom 13 10/2005. Limberski P.. Zasady i strategia. Clarke A. Neurologia.7.M. Nr 2.. Warszawa. Robbins S.c. Wrocław. 18. Itman W. 21... Majkowski J. 1996. L.E. PZWL.Korfel A. 15. PZWL. Rehabilitacja po udarze mózgu: ocena stanu pacjenta. PZWL. Wczesna rehabilitacja i profilaktyka powikłań po udarze mózgu... Tom X.

Domżał T.. 4 (supl. 26. Rożanowska K. Nowotny-Czupryna O. 31. 2002. 30. Brodowski J. Tom II. 38. Medycyna Praktyczna. Zespół ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Wyd. Kraków. 2004/6.. Nowotny J. Wyd. Wręźlewicz E.. „Udar mózgu”.. Podstawy Fizjoterapii.. Physioterapy Canada. Rumińska A.. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008. Podstawy Fizjoterapii. Skwarcz A. 32.. Domagalska M.. Kasper. 1999. Saulicz E. Bulski T. Prusiński A. Gieremek K.. 2006.. Choroby wewnętrzne.. Szopa A. Karakiewicz B. Czupryna K. Tom XII. 2004. Wyd. 2003.. Saulicz E. Stosowane zaopatrzenie ortopedyczne w niedowładach połowiczych pochodzenia mózgowego. Suplement 1. tom 6. Kraków.. Kasper. Kraków. Szczudlik A. 2005. Rotter I. Kinezyterapia. 2004. 41. 54(3). Nowotny J.. Domagalska M. Nyka W. Wolny T.. PZWL. tom7 nr1. Prusiński A. Udar Mózgu. Neurologia praktyczna. 34. z. Diagnostyka obrazowa w udarze mózgu. 35. 36... Polska Medycyna Rodzinna. „Przegląd literatury poświęconej neuroplastyczności mózgu i jej implikacjom dla fizjoterapii udaru mózgowego”.. 39. 37. Postępy Rehabilitacji. 1999... Bielsko-Biała. Kozubski W. PZWL. M.25. 2007.III. Gdańsk.M. Saulicz E. A-Medica Press.. Suplement 1. II... 3) „Rehabilitacja po udarze mózgu”. Nowotny-Czupryna O.. Rehabilitacja Medyczna.. Kraków 2006. Warszawa. Zdrowie Publiczne 2002. 33. 42. tom II. Postępowanie diagnostyczne i terapia w ostrym okresie udaru. Milewska D. wyd. Zaborek S. 2. Czupryna K. Wpływ aktywności zawodowej na jakość życia po udarze niedokrwiennym mózgu. Wyd. Szczeklik A.... 29. 112. 9 tom 9.. Udar Mózgu. 2001.. „Kasper” 2003. Niedokrwienne udary mózgu... 40.. 74 . 27.. Walecki J. Ścidło L.. Parcheta E.. cz. Siebert J. Warszawa. 2006.. Gieremek K. Via Medica. Gnat R. Zębaty A. Majcher P. Postępowanie w Ostrym Udarze Niedokrwiennym Mózgu. Przewodnik Lekarza vol. nr 2. Epidemiologia afazji u chorych z udarem mózgu. cz. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1999. Suplement 4. Zapobieganie udarom mózgu – profilaktyczna funkcja pielęgniarki. 28. Ryglewicz D. „Wykorzystanie metody PNF u chorych po udarze mózgu” Rehabilitacja w Praktyce 3/2008... Wyd..

udarmozgu.. 43. www. 44.upload. www.php?id=143.pl/choroby.pl/tl_files/o_instytucie/o_rezonans.dpskrosnice. 45.fizjoterapeutom. PZWL.php?id=terapia.org/wikipedia/commons/thumb/.pl.pl/file. www. Zielińska-Charszewska S. www.php?id=udar_mozgu&sid=4. Warszawa. Rehabilitacja neurologiczna chorych w domu. 46. 1986. 75 . www. www.wikimedia.dbajoserce.pl/index. 47.42.ikard. 48.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful