1

Zabiegi na wyrostku zębodołowym szczęki i żuchwy

Zakres zabiegów na wyrostku zębodołowym:

• usuwanie zębów i leczenie powikłań z nim związanych,

• operacyjne usuwanie korzeni zębów,
• usuwanie zębów zatrzymanych,
• resekcja wierzchołka korzenia zęba,
• przeszczepianie zębów,
• chirurgiczne leczenie chorób przyzębia,
• chirurgiczne leczenie przedprotetyczne,
• operacje torbieli wewnątrzkostnych i zastoinowych,
• leczenie ostrych i przewlekłych zapaleń tkanek miękkich i kości,
• zaopatrywanie obrażeń zębów i kości szczękowych,
• usuwanie niezłośliwych guzów umiejscowionych w jamie ustnej,
• zabiegi diagnostyczne, jak punkcja i wycinek.

Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego

Zabiegi na wyrostku zębodołowym wykonywane są zwykle w warunkach ambulatoryjnych.
Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego jest konieczne w każdym przypadku i
zależnie od wskazań składa się z:
• badania podmiotowego (wywiad),
• badania przedmiotowego,
• badań dodatkowych, w tym badań laboratoryjnych i radiologicznych,
• ustalenia wskazań i przeciwwskazań do zabiegu,
• doboru sposobu znieczulenia oraz środka znieczulenia miejscowego,
• konsultacji z lekarzami innych specjalności,
• uzyskaniu zgody od lekarza prowadzącego na przeprowadzenie zabiegu w warunkach
ambulatoryjnych,
• poinformowania pacjenta o rodzaju, przewidywanym wyniku i możliwych
powikłaniach zabiegu,
• uzyskaniu zgody pacjenta na wykonanie zabiegu.

Rodzaje cięć do zabiegów na wyrostku zębodołowym

Doboru cięcia dokonuje się w zależności od rodzaju planowanego zabiegu operacyjnego oraz
od warunków istniejących w jamie ustnej. Prawidłowe cięcie pozwala uformować
odpowiedni płat śluzówkowo-okostnowy i uzyskać wgląd w pole operacyjne.

Cięcie musi spełniać następujące warunki:

• musi być tak duże, aby dawało odpowiedni wgląd w pole operacyjnei w jego
najbliższe sąsiedztwo,
 2

• długość cięcia musi być tak duża, aby można było odłuszczyć płat wraz z okostną od
kości i odchylić bez narażenia go na zniszczenie,
• należy przestrzegać, aby cięcie wypadło na podłożu kostnym, co zapewnia gojenie się
rany bez powikłań,
• płat śluzówkowo-okostnowy powinien w całości pokrywać jamę kostną,
• płaty śluzówkowo-okostnowe muszą posiadać odpowiednio uformowaną szypułę
zapewniającą ukrwienie płata.

Do zabiegów na wyrostku zębodołowym stosuje się:

Cięcie Partscha- cięcie półkoliste, podstawą skierowane w kierunku przedsionka a

wypukłością do łuku zębowego. Najniższy punkt cięcia znajduje się zwykle w odległości
około 5 mm od brzegu wyrostka zębodołowego. Zaletą tego cięcia jest szeroka podstawa płata
zapewniająca dobre ukrwienie płata i gojenie rany. Wadą jest trudne szycie rany przypadające
w granicach zbitej błony śluzowej. Ma zastosowanie w zabiegu resekcji szczytu korzenia
zęba, wyłuszczenia torbieli, usuwania zatrzymanego zęba.
 3

Cięcie Pichlera- jest odwróconym cięciem Partscha, wypukłością skierowanym do sklepienia

przedsionka jamy ustnej i przebiega na granicy przejścia błony śluzowej nieruchomej w
ruchomą. Zaletą tego cięcia jest łatwość szycia, zaś wadą gorsze ukrwienie płata szypuły,
obfite krwawienie w czasie samego zabiegu, powstanie twardej, nieprzesuwalnej blizny, która
może spłycać przedsionek jamy ustnej. Ma zastosowanie w operacji torbieli metodą Partsch I
z równoczesną resekcją szczytu korzenia zęba przyczynowego.

Cięcie trapezowate Wassmunda- z podstawą w sklepieniu przedsionka jamy ustnej

sięgające do brzegu dziąsła. Jego zaletą jest dobre ukrwienie płata. Stosowane jest przy
zamykaniu połączenia ustno-zatokowego, usuwaniu chirurgicznym korzeni zębów
wielokorzeniowych, wyłuszczaniu torebki torbieli z równoczesnym usunięciem zęba
przyczynowego.

Cięcie brzeżne Neumanna- jest to cięcie poziome o przebiegu girlandowatym wzdłuż brzegu
dziąseł z dwoma cięciami pionowymi kierunku sklepienia przedsionka. Zaletą tego ciecia jest
szeroki i dobrze ukrwiony płat, wadą kurczenie się powstającej po zagojeniu blizny wraz z
płatem, co powoduje odsłonięcie szyjek zębów.
 4

Cięcie Reinmollera- jest pewna odmianą cięcia Neumanna. Różnica między nimi polega na
poprowadzeniu poziomego cięcia w odległości kilku milimetrów od brzegu dziąsła, przez co
nie ma ono wad cięcia Neumanna.

Cięcie Beauvisa- jest to cięcie kątowe, składa się z odcinka pionowego i poziomego
równoległego do brzegu dziąsła. Stosowane jest do zabiegu resekcji szczytu korzenia zębów
siecznych górnych i dolnych, gdyż unika się przecięcia wędzidełka wargi.

Cięcie poziome- cięcie o

przebiegu równoległym do
brzegu dziąsła. Stosowane jest
przy resekcji szczytu korzenia
zęba, usunięciu szczytu
pozostawionego korzenia
zęba po dawno
przeprowadzonej ekstrakcji
zęba.

Cięcie pionowe- cięcie

wzdłuż długiej osi zęba
dochodzące do brzegu dziąsła.
Ma zastosowanie w
 5

chirurgicznym usuwaniu korzenia zęba zwykle jednokorzeniowego i w zabiegach na

przyzębiu.

1.Usuwanie zębów

Usunięcie zęba (extractio dentis) polega na przerwaniu odpowiednimi ruchami

ekstrakcyjnymi włókien ozębnej łączących korzeń zęba z kością zębodołu i wyjęciu zęba.
Zębodół wypełnia się skrzepem krwi, który następnie ulega organizacji i pokrywa się
napełzającym z brzegu nabłonkiem. Następnie tworzy się młoda tkanka łączna, a w okostnej i
szpiku powstają komórki kostnotwórcze, dzięki którym odbudowuje się kość w zębodole.
Równocześnie brzeg zębodołu ulega zanikowi pod wpływem działania komórek
kościogubnych.

Każdy zabieg usunięcia zęba powinien być poprzedzony dokładnym rozpatrzeniem wskazań i
przeciwwskazań do jego wykonania.
Wskazania do usunięcia zęba dzielimy na następujące:
1.Choroby tkanek zęba
2.Choroby przyzębia
3.Zębopochodne zakażenia bakteryjne
4.Obrażenia zębów i kości szczękowych
5.Wady rozwojowe zębów, jamy ustnej i twarzy
6.Zębopochodne zakażenie odogniskowe w chorobach układowych i narządowych
7.Wskazania doraźne do usuwania zębów
8.Wskazania z przyczyn jatrogennych

Przeciwwskazania do usunięcia zęba wynikają ze stanu ogólnego i miejscowego chorego.

Istnieje tylko jedno bezwzględne przeciwwskazanie do usunięcia: ząb tkwiący w guzie
nowotworowym lub w jego sąsiedztwie. Inne przeciwwskazania mają charakter przejściowy i
wymagają odroczenia wykonania zabiegu do chwili poprawy stanu ogólnego lub
miejscowego chorego. Osłonę antybiotykową stosuje się u chorych z hemofilią, cukrzycą,
chorobą wieńcową i odogniskową.

Przeciwwskazania doraźnego usunięcia zęba można podzielić na ogólne i miejscowe:

1.Przeciwwskazania ogólne
a) choroby krwi i skazy krwotoczne
b) choroby serca i naczyń w okresie niewydolności krążenia
c) przebyty zawał mięśnia sercowego
d) nadciśnienie tętnicze nie wyrównane
e) choroby serca i naczyń leczone lekami przeciwkrzepliwymi
f) cukrzyca nie wyrównana
g) choroby wątroby
h) choroby nerek
i) padaczka
j) niedorozwój umysłowy, choroby psychiczne
k) ostre choroby zakaźne
l) miesiączka
ł) ciąża
2.Przeciwwskazania miejscowe
a) szczękościsk III stopnia
b) wrzodziejące zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
 6

c) zęby w napromienionych tkankach

d) nie zdiagnozowane owrzodzenia, odleżyny.

Podczas usuwania zęba trzeba przestrzegać ustalonych zasad:

-odpowiednie znieczulenie,
-ułożenie chorego,
-postawa lekarza,
-uchwyt wyrostka zębodołowego,
-dobór odpowiednich narzędzi,
-uchwyt kleszczy,
-wykonanie odpowiednich ruchów ekstrakcyjnych.

Etapy usuwania zębów to zerwanie więzadła okrężnego(syndesmotomia), nałożenie kleszczy,

wtłoczenie dziobów i zamknięcie kleszczy, zwichnięcie zęba, wyjęcie zęba z zębodołu
(tractio), kontrola i odpowiednie zaopatrzenie zębodołu. Kontrola i wyłyżeczkowanie
(excochleatio) zębodołu ma na celu wykluczenie przetoki ustno-zatokowej, ewentualne
usunięcie odłamków zęba czy przegrody międzykorzeniowej oraz ziarniny lub ziarniniaka.
Łyżeczkowania nie wykonuje się jedynie po usunięciu zębów z żywą miazgą, zębów
mlecznych oraz w ostrym ropnym zapaleniu ozębnej. Wskazania do zszycia rany
poekstrakcyjnej dzielimy na miejscowe i ogólne. Do miejscowych zaliczamy mnogie
ekstrakcje oraz uszkodzenia śluzówki jamy ustnej. Ogólne to skazy krwotoczne z
wyłączeniem hemofilii oraz niedokrwistości, choroby wątroby, nadciśnienie tętnicze,
miażdżyca, cukrzyca, kobiety w okresie miesiączki.

Powikłania związane z usuwaniem zębów mogą wystąpić w czasie zabiegu lub po jego
wykonaniu. Powikłania w czasie usuwania zęba mogą być ogólne lub miejscowe.
Powikłania ogólne:
1.Omdlenie (syncope)
2.Zapaść (collapsus)
3.Atak dusznicy bolesnej (angina pectoris)
4.Zawał mięśnia sercowego (infarctus myocardii)
5. Atak częstoskurczu napadowego (tachycardia paroxysmalis)
6.Zatrzymanie krążenia i oddychania („cardiac arrest”)
7.Atak dychawicy oskrzelowej (astma bronchiale)
8.Atak padaczki (epilepsja)
W razie wystąpienia tych powikłań należy wdrożyć odpowiednie postępowanie.

Powikłania miejscowe:
1.Wczesne (występujące podczas usuwania zęba):
a) zranienie tkanek miękkich
b) obrażenia zębów: złamanie korony lub korzenia zęba, przypadkowe zwichniecie,
nadwichnięcie lub usunięcie zęba sąsiedniego, przypadkowe usunięcie zawiązka zęba stałego,
złamanie korony zęba sąsiedniego, uszkodzenie zęba przeciwstawnego
c)złamanie kości: złamanie blaszki kostnej wyrostka zębodołowego, odłamanie przegrody
międzykorzeniowej, odłamanie guza szczęki, złamanie żuchwy
d) zwichnięcie poprzednie żuchwy (luxatio mandibulae anterior)
e)wtłoczenie korzenia zęba do światła zatoki szczękowej, torbieli, kanału żuchwy, pod
śluzówkę policzka, w dno jamy ustnej
f) przedostanie się zęba do dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego
g) połączenie ustno-zatokowe
 7

2. Późne
a) ból poekstrakcyjny (dolor post extractionem)
b) szczękościsk (trismus)
c) pusty zębodół (alveolitis sicca)
d) ropne zapalenie zębodołu (alveolitis purulenta)
e) powikłania bakteryjne: naciek zapalny, ropień, ropowica, zapalenie kości, posocznica)
f) krwawienie po usunięciu zęba (sanguinatio post extractionem dentis)

2. Operacyjne usuwanie korzeni zębów

Wskazania do ekstrakcji chirurgicznych stanowią:

• korzenie zębów złamanych podczas ekstrakcji, których usunięcie drogą
wewnątrzzębodołową nie jest możliwe,
• korzenie pozostawione po dawnej niedoszczętnej ekstrakcji (radices relictae)
• zęby zatrzymane
• nieprawidłowa budowa anatomiczna zębów: maczugowate zgrubienie w okolicy
wierzchołka, hypercementoza, zakrzywione korzenie lub większa ich ilość

Chirurgiczne usunięcie (extractio chirurgica) korzeni można wykonać drogą:

Dłutowania wewnątrzzębodołowego (alveolectomia), które polega na usunięciu korzeni za

pomocą wierteł, dźwigni lub kleszczy korzeniowych.

Ryc.1 Schemat rozdzielenia korzeni górnego trzonowca

Ryc.2 Schemat rozdzielenia korzeni dolnego trzonowca

 8

Dłutowania zewnątrzzębodołwego (odontectomia) polegającego na wytworzeniu płata

śluzówkowo-okostnowego i usunięciu kości zębodołu na takiej przestrzeni, by odsłonić i
wyjąć korzeń zęba. Cięcie pionowe śluzówki i okostnej lub skośne wykonuje się przed
zębodołem usuwanego korzenia zęba, od sklepienia przedsionka do brzegu dziąsła przed
brodawką sąsiedniego zęba oraz poziome w przestrzeni międzyzębowej. Po odwarstwieniu
śluzówki wraz z okostną powstaje trójkątny płat, który przytrzymuje się hakiem. Wykonanie
podobnego cięcia za zębodołem usuwanego korzenia zęba stwarza płat trapezowaty.
Następnie wiertłem różyczkowym usuwa się blaszkę kostną w miejscu pozostawionego
korzenia. W czasie nawiercania kości konieczne jest chłodzenie wodne. Po uwidocznieniu
korzenia między nim a kością wytwarza się szczelinę za pomocą małego wiertła
różyczkowego, tak, aby uzyskać miejsce dla wprowadzenia dziobu dźwigni. Po usunięciu
korzenia brzegi kostne wygładza się kleszczami Luera, frezem lub łyżeczką i ranę zszywa.
Szwy usuwa się po 7 dniach.

Ryc.3

3.Usuwanie zębów zatrzymanych

 9

Ząb zatrzymany (dens retens) jest to w pełni wykształcony ząb stały, który po okresie
fizjologicznego wyrzynania pozostaje w tkance kostnej szczęki lub żuchwy. Wyróżnia się
zatrzymanie zęba całkowite (retentio dentis completa, impactio dentis) -ząb ze
wszystkich stron otoczony jest kością i zatrzymanie zęba częściowe (retentio dentis
partialis, retentio incompleta)-korona zęba pokryta jest tylko błona śluzową dziąsła lub
fragment korony, gdy jeden z guzków przebił się przez dziąsło i jest widoczny w jamie ustnej.
Zębem niewyrzniętym nazywa się ząb, który ma nie w pełni uformowane korzenie i w
całości tkwi w kości.
Najczęściej zatrzymaniu ulegają dolne trzecie zęby trzonowe, następnie kły górne, zęby
przedtrzonowe i zęby sieczne centralne.

Postępowanie lecznicze zależy od wieku chorego i warunków w jamie ustnej. W wypadku

zatrzymania siekaczy i kłów w szczęce rozpatruje się możliwość wprowadzenia ich do łuku
zębowego.
Zabiegi chirurgiczne stosowane w leczeniu zespołowym przez chirurga i ortopedę
szczękowego zatrzymanych zębów:
1. Ekstrakcje profilaktyczne lub wyrównawcze
2. Zabieg odsłonięcia korony zęba, zabieg okienkowy (fenestratio)
• Zabieg Skalouda polegający na odsłonięciu korony zatrzymanego zęba,
założeniu pętli na szyjkę zęba lub zaczepu na koronę zęba i połączenia jej za
pomocą wyciągu elastycznego z szyną umocowaną na łuku zębowym
• Okienkowy zabieg plastyczny według Dominika- polega na usunięciu blaszki
kostnej z odpowiedniej strony wraz z częścią śluzówki, co działa bodźcowo na
przyspieszenie wyrzynania zatrzymanego zęba
• Zabieg okienkowy z odsłonięciem całej korony zęba aż do szyjki z usunięciem
woreczka zębowego (lub torbieli związkowej) wraz z podwichnięciem zębabez
zerwania pęczka naczyniowo-nerwowego
3. Przeszczepienie zęba do innego lub nowo wytworzonego zębodołu(autotransplantatio)

Wskazania do usunięcia zatrzymanego zęba:

1. wskazania lecznicze
• nawracające stany zapalne,
• torbiele zawiązkowe,
• próchnica w trzecim lub drugim zębie trzonowym,
• bóle neuralgiczne
• kostne kieszenie patologiczne poza trzecim zębem trzonowym
• zniszczenie przegrody międzyzębowej i korzenia drugiego zęba trzonowego
2. wskazania profilaktyczne
• nieprzydatność czynnościowa
• brak możliwości prawidłowego wyrznięcia
• zapobieganie stłoczeniom zębów
3. wskazania chirurgiczne
• zatrzymany dolny trzeci ząb tkwiący w szparze lub w pobliżu linii złamania
• planowane zabiegi korekcyjne zgryzu

Zęby zatrzymane powinny być usuwane w okresie, gdy nie mają kontaktu z jamą ustną, nie
doszło jeszcze do zmian zapalnych, kiedy korzenie zęba nie są całkowicie uformowane.
Najwłaściwszym okresem jest taki rozwój korzenia, kiedy uformowany jest w ¾ lub 7/8
 10

swojej długości. Zabieg należałoby wykonać wtedy, gdy pacjent jest młody, nieobciążony
chorobami układowymi, kość jest jeszcze miękka, gąbczasta, elastyczna i zachowana jest
ozębna.
Zasady usuwania zębów zatrzymanych:
• dokładne określenie położenia zatrzymanego zęba,
• znieczulenie nasiękowe lub przewodowe,
• jeżeli korona zęba wyczuwalna jest od strony przedsionka jamy ustnej, stosuje się
cięcie Partscha poziome lub kątowe, odwarstwia płat śluzówkowo-okostnowy, a
następnie wiertłem usuwa kość pokrywającą ząb zatrzymany, aby umożliwić
swobodne wyważenie go i usunięcie. Niekiedy konieczne jest przecięcie zęba na
wysokości szyjki zęba w celu ułatwienia ekstrakcji.
• Mieszek zębowy należy wyłyżeczkować
• Jeżeli ząb zatrzymany jest położony podniebiennie, cięcie na podniebieniu prowadzi
się w linii środkowej wzdłuż szwu podniebiennego, z ominięciem brodawki siecznej i
dalej ku tyłowi około 3 mm od brzegu dziąsła lub też w przestrzeniach
międzyzębowych. Raspatorem odwarstwia się płat śluzówkowo-okostnowy, wiertłem
znosi się kość nad zatrzymanym zębem. Ząb usuwa się dźwignią Beina lub kleszczami
korzeniowymi
• Po wygładzeniu ostrych brzegów kostnych ranę śluzówki zszywa się

Do usuwania górnych zatrzymanych trzecich zębów trzonowych zalecane jest cięcie

kopertowe. Biegnie ono od tyłu, od dalszopoliczkowej powierzchni drugiego trzonowca, do
przodu, do bliższej powierzchni pierwszego trzonowca (ryc.4 A i B). W przypadku gdy
wymagany jest duży dostęp, może być przydatne (na przykład przy głębokim zatrzymaniu)
pionowe cięcie uwalniające, rozciągające się od przyśrodkowej powierzchni drugiego
trzonowca (ryc.4 C i D).

Ryc.4
 11

Po odchyleniu płata tkanek miękkich, usuwa się wiertłem niewielka ilość kości po stronie
policzkowej (ryc.5 A). Trzonowiec górny usuwa się przy użyciu dźwigni prostej, ruchem
obrotowym i unoszącym. Ząb usuwa się w kierunku dotylno- policzkowym i zgryzowym
(ryc.5 B)

Ryc.5

Przy usuwaniu zatrzymanego trzonowca dolnego najpowszechniej stosowane jest cięcie

kopertowe. Poprowadzenie cięcia ku tyłowi i bocznie powinno zapobiegać uszkodzeniu
 12

nerwu językowego (ryc.6 A). Po nacięciu płat jest odchylany bocznie w celu uwidocznienia
kości, pokrywającej zatrzymany ząb (ryc.6 B). Kiedy tworzy się trójrożny płat, cięcie
uwalniające wykonuje się od strony powierzchni przyśrodkowej drugiego trzonowca (ryc.6
C). Kiedy tkanki miękkie zostają odchylone uzyskuje się większą widoczność, zwłaszcza w
szczytowej części pola operacyjnego (ryc.6 D).

Ryc.6

Podczas usuwania zęba zatrzymanego w położeniu skośnym doprzednim i policzkowym

usuwa się dalszą część kości, aby uwidocznić koronę zęba aż do linii szyjki (ryc.7 A).
Następnie odcina się dalszą część korony zęba. Czasami konieczne jest przecięcie całego zęba
 13

(ryc.7 B). Po wydobyciu dalszej części korony dźwignia prosta, wprowadzona do punktu
podparcia na przyśrodkowej stronie trzeciego trzonowca, wydobywa ząb ruchem obrotowo-
unoszącym (ryc.7 C).

Ryc.7

Podczas usuwania zęba zatrzymanego poziomo, pokrywającą go kość, tzn. kość po dalszej i
policzkowej stronie zęba, usuwa się wiertłem (ryc.8 A). Następnie odcina się koronę od
korzeni zęba i wydobywa je z zębodołu (ryc.8 B). Później razem lub oddzielnie wydobywa
się korzenie przy użyciu dźwigni Wintera, z zastosowaniem ruchu obrotowego. Korzenie
mogą wymagać separacji na dwie części; czasami tworzy się punkt podparcia na korzeniu dla
dźwigni Wintera (ryc.8 C). Korzeń bliższy zęba usuwa się w podobny sposób (ryc.8 D).
 14

Ryc.8

Podczas ekstrakcji zęba pionowo zatrzymanego usuwa się kość po zgryzowej i dalszej stronie
korony, a ząb przecina na część bliższą i dalszą. Jeśli ząb ma złączone korzenie, należy je
przeciąć w sposób opisany dla zatrzymania w położeniu skośnym doprzednim (ryc.9 A).
Najpierw dźwignią Wintera, włożoną w niewielki punkt podparcia na dalszej części zęba,
usuwa się dalszą część korony (ryc.9 B). Następnie do usunięcia bliższej części zęba ruchami
obrotowo- unoszącymi używa się dźwigni prostej (ryc.9 C).

Ryc.9
 15

Przy zatrzymaniu zęba w położeniu dotylnym, za pomocą wiertła usuwa się kość po stronie
zgryzowej, policzkowej i dystalnej zęba. Należy pamiętać, że po dystalnej stronie należy
wybrać więcej kości, niż przy zatrzymaniu pionowym lub skośnym doprzednim (ryc.10 A).
Korona zęba zostaje odcięta wiertłem i usunięta (ryc.10 B).

Ryc.10 A i B
 16

Punkt podparcia tworzy się na pozostałej części zęba i korzenie usuwa się dźwignią Wintera ,
ruchem obrotowym (ryc.10 C). jeśli korzenie ustawione są rozbieżnie, może być konieczne
podzielenie ich na niezależne części.

Ryc.10 C

Germektomię- zabieg usunięcia zawiązków zębów mądrości wykonuje się według

podobnych zasad.

4.Resekcja wierzchołka korzenia zęba

Resekcja szczytu korzenia zęba (resectio apicis dentis, apicoectomia) jest to zabieg
polegający na odcięciu wierzchołka zęba z równoczesnym usunięciem zapalnowytwórczego
ogniska okołowierzchołkowego lub innych zmian.

Wskazania do tego typu zabiegu są następujące:

 17

-zmiany chorobowe przy wierzchołku korzenia-ziarniniak, torbiel, ograniczone zapalenie

kości, które nie przekraczają 1/3 jego długości
-złamanie przywierzchołkowej 1/3 części korzenia zęba z martwą miazgą,
-złamanie przywierzchołkowej 1/3 części korzenia zęba z żywą miazgą i przemieszczeniem
odłamów,
-perforacja przyszczytowej części korzenia w czasie leczenia endodontycznego,
-ciała obce nad wierzchołkiem korzenia wywołujące stan zapalny w otaczającej kości
(przepchnięty materiał, część narzędzia endodontycznego),
-narzędzia pozostawione w kanale korzeniowym podczas leczenia endodontycznego,
-niedopełnienie szczytu kanału korzeniowego.

Przeciwwskazaniami miejscowymi do resekcji korzenia są:

-możliwość przeprowadzenia tradycyjnego leczenia kanałowego,
-możliwość ponownego leczenia kanałowego po wcześniejszym niepowodzeniu,
-zmiany zapalnowytwórcze lub torbiel korzeniowa przekraczające 1/3 części korzenia,
-zanik pionowy i poziomy kości w przebiegu chorób przyzębia,
-rozlane zapalenie ozębnej,
-nieodpowiedni stosunek wielkości korony do wielkości korzenia,
-struktury przeszkadzające w dostępie i uwidocznieniu (kresa skośna w żuchwie, grzebień
jarzmowo-zębodołowy w szczęce),
-bliskość struktur anatomicznych mogących ulec uszkodzeniu (nerwy, naczynia, zatoka
szczękowa),
-zęby mleczne,
-korzenie złamane podłużnie,
-duże braki w uzębieniu.

Przeciwwskazania ogólne stanowią schorzenia układu biało- i czerwonokrwinkowego,

krzepnięcia i fibrynolizy, cukrzyca i choroby nerek. Resekcja szczytu korzenia u chorych ze
schorzeniami ogólnymi na tle zakażenia odogniskowego ma wątpliwą wartość, bowiem mogą
pozostawać drobnoustroje w kanalikach zębiny.

Przed planowanym zabiegiem przeprowadza się podstawowe badania laboratoryjne oraz

sanację jamy ustnej. Przygotowanie korzenia zęba polega na dokładnym poszerzeniu i
oczyszczeniu oraz szczelnym wypełnieniu najlepiej bezpośrednio przed zabiegiem.

Obowiązuje następująca kolejność, z odpowiednimi modyfikacjami:

1. odpowiednie znieczulenie,
2 .zaprojektowanie płata-powinien on zapewniać dobry wgląd w pole operacyjne oraz dobre
jego ukrwienie, a tym samym prawidłowe gojenie rany, a po zszyciu linia szwów powinna
przebiegać na podłożu kostnym (ryc.11)

Ryc.11
 18

3.nacięcie i odsłonięcie kości- cięcie wykonuje się przez okostną aż do kości, ważne jest aby
naciąć i odreparować płat pełnej grubości, zminimalizować krwawienie oraz zapobiec
rozdzieraniu tkanki (ryc.12)

Ryc.12

4.uwidocznienie okolicy okołowierzchołkowej- należy za pomocą wierteł różyczkowych

usunąć wystarczającą ilość otaczającej kości, aby odsłonić wierzchołek i prawie połowę
długości korzenia, pamiętając o obfitym polewaniu sterylnym roztworem soli fizjologicznej
(ryc.13)

Ryc.13
 19

5.wyłyżeczkowanie ziarniny-trzeba usunąć zmienioną zapalnie tkankę ziarninową, aby

uzyskać dobrą widoczność wierzchołka (ryc.14)
 20

Ryc.14

6.resekcja wierzchołka korzenia-wierzchołek ścina się w 1/3 jego długości skośnie w

wymiarze tylno-przednim, tak aby widoczny był przekrój kanału, kikut korzenia nie powinien
wystawać ponad dno jamy kostnej (ryc.15)

Ryc.15

7.przygotowanie przywierzchołkowej części korzenia i jego wsteczne wypełnienie

8.pokrycie rany kostnej płatem i założenie szwów po wcześniejszym przepłukaniu jamy
kostnej roztworem soli fizjologicznej,
9.zalecenia pooperacyjne- opatrunek uciskowy z lodem, ostrożność przy zabiegach
higienicznych, przyjmowanie rozdrobnionych pokarmów przez około 2 tygodnie
10.usunięcie szwów i ocena stanu miejscowego.
 21

Podczas zabiegu resekcji wierzchołka korzenia należy uwzględnić pewne trudności i

możliwość powikłań: możliwość przebicia błony śluzowej nosa lub wtłoczenie wierzchołka
korzenia do otworu przysiecznego przy resekcji przyśrodkowych siekaczy górnych, otwarcia
zatoki szczękowej, uszkodzenia zęba stojącego obok w łuku zębowym, uszkodzenia nerwu
bródowego przy resekcji przedtrzonowców dolnych z następowym drętwieniem wargi dolnej,
parastezjami lub neuralgią, uszkodzenia blaszki kostnej wyrostka zębodołowego, wypadnięcia
resekowanego zęba. Ponadto pozostawienie ziarniny lub części torebki torbieli może
spowodować wznowę i konieczność wykonania ponownego zabiegu (reresectio). Pozostałości
w jamie kostnej oraz bakteryjne zakażenie krwiaka mogą także powodować wczesne lub
późne procesy zapalne.

Innymi zabiegami zachowawczo-chirurgicznymi stosowanymi w leczeniu zębów

wielokorzeniowych są hemisekcja, amputacja korzenia, resekcja korzenia, separacja
koronowo-korzeniowa oraz tunelizacja.

Wskazania do tego typu zabiegów to:

-znaczne zniszczenie korony zęba,
-niedrożność kanałów,
-złamanie instrumentu w kanale korzeniowym,
-złamanie pionowe i poziome korzeni,
-torbiele korzeniowe,
-perforacja dna komory i ściany kanału korzeniowego,
-patologiczna kieszonka kostna przy jednym z korzeni zęba
-obnażenie jednego z korzeni,
-uszkodzenie przyzębia w okolicy rozwidlenia korzeni przy zaniku kostnym.

Amputacja korzenia zęba- usunięcie jednego korzenia zęba, a w przypadku zęba

trzonowego szczęki- do dwóch korzeni, z pozostawieniem całej korony zęba (ryc.16).

Ryc.16
 22

Resekcja korzenia- usunięcie jednego lub dwóch korzeni, niezależnie od tego, czy
przylegająca do nich część korony będzie usunięta, czy pozostawiona (ryc.17)

Ryc.17

Hemisekcja- usunięcie korzenia z przyległą częścią korony dolnego zęba trzonowego

(ryc.18).

Ryc.18

Premolaryzacja (separacja)- rozdzielenie dwu- względnie trójkorzeniowego zęba na dwie,

względnie trzy jednokorzeniowe jednostki zębowe (ryc.19).

Ryc.19
 23

Tunelizacja- powiększenie istniejącego ubytku międzykorzeniowego III stopnia (ewentualnie

takżezaawansowanej furkacji II stopnia) przez resekcje kostnego ograniczenia furkacji w celu
utworzenia dogodnej dla zabiegów higienicznych przestrzeni międzykorzeniowej
przechodzącej na stronę przeciwną.

5. Przeszczepianie zębów

Reimplantacja zęba (reimplantatio dentis) polega na wprowadzeniu wybitego zęba w jego

własny zębodół i unieruchomieniu na czas gojenia.
Reimplantacja planowa polega na ponownym wprowadzeniu do zębodołu zęba usuniętego
celem przeleczenia endodontycznego poza zębodołem.

Wskazania:
-ząb zwichnięty lub wybity na skutek urazu,
-ząb usunięty omyłkowo czy też w wyniku nieprawidłowo wykonanej ekstrakcji zeba
sąsiedniego,
-ząb usunięty planowo celem przeleczenia poza zębodołem.

Przeciwwskazania:
-schorzenia przyzębia i miazgi zębowej,
-ropne zapalenie ozębnej,
-duże braki uzębienia,
-brak zębów sąsiednich i przeciwstawnych,
-złamanie zęba,
-znaczne zniszczenie twardych tkanek zęba procesem próchniczym.

Autotransplantacja polega na przeszczepieniu własnego, świeżo usuniętego zęba (zawiązka)

w inny lub nowo wytworzony zębodół.
Przeszczepianie zębów jest możliwe u tego samego osobnika z miejsca na miejsce
(transplantacja autogenna) lub w ramach gatunku (transplantacja homogenia).

6.Chirurgiczne leczenie chorób przyzębia

 24

Zabiegi chirurgiczne w leczeniu chorób przyzębia mogą być wykonywane ze wskazań

leczniczych lub profilaktycznych.
Leczenie profilaktyczne, które jest leczeniem przyczynowym, polega na usunięciu wszelkich
nieprawidłowości tkanek miękkich (nieprawidłowy przyczep wędzidełek, mięśni
policzkowych, wąska strefa dziąsła) będących przyczyną zespołu pociągania tzw. pull
syndrom oraz nieprawidłowości w zakresie tkanek twardych (kości szczękowych i zębów) ze
wskazań protetyczno-ortodontycznych.
Leczenie objawowe polega na usunięciu patologicznych kieszonek dziąsłowych i kostnych,
likwidacji recesji dziąsłowych, usunięciu przerostów dziąsła i nierówności kostnych,
usunięciu zębów nie nadających się do leczenia zachowawczo-chirurgicznego, nacięciu ropni
przyzębnych.

Celem chirurgicznego leczenia jest:

• Eliminacja stanu zapalnego poprzez redukcję głębokości kieszonek przyzębnych, czyli
metody resekcyjne,
• Stworzenie możliwości instrumentalnego oczyszczania powierzchni korzeni zębów po
ich operacyjnym odsłonięciu,
• Przywrócenie najbardziej fizjologicznego konturu dziąsła, wyrostków zębodołowych i
przedsionka jamy ustnej,
• Doprowadzenie do odtworzenia lub powstania nowego przyczepu łącznotkankowego,
a najlepiej do regeneracji tkanek przyzębia (ozębnej, cementu, tkanki kostnej).

Leczenie chirurgiczne reparacyjne (resekcyjne)

1. Kiretaż
• Zamknięty
• Otwarty
2. Operacja płatowa
3. 3Zabieg dowierzchołkowego przesunięcia płata
• Metoda Nabersa polega na utworzeniu płata rozszczepionego (śluzówkowego), który
zostaje odpreparowany aż do granicy dziąsła zębodołowego nieruchomej błony
śluzowej. Na kości pozostaje okostna. Płat umieszcza się 1-2 mm poniżej brzegu
kostnego (ryc.20).

Ryc.20
 25

• Metoda płata śluzówkowo-okostnowego (modyfikacja Friedmana) różni się od

poprzednie metody tym, że odwarstwia się płat pełnej grubości ( śluzówkowo-
okostnowy) i lokalizuje się go na wysokości brzegu kości wyrostka zębodołowego
(ryc.21)

Ryc.21

• Gingiwektomia- zabieg
pozwalający na całkowitą
eliminację kieszonek dziąsłowych i
poprawiający kształt dziąsła (ryc.22)

Ryc.22
 26

4. Osteoplastyka- zabieg poprawiający kształt wyrostka zębodołowego w celu uzyskania

jego fizjologicznego zarysu.

Chirurgia śluzówkowo- dziąsłowa -plastyczne zabiegi chirurgiczne wykonywane w celu

zapobiegania lub korekty nieprawidłowości anatomicznych, rozwojowych i zmian urazowych
lub odzapalnych dziąsła, błony śluzowej wyrostka lub kości.
1. Poszerzanie strefy dziąsła
• Dowierzchołkowe przesuwanie płata śluzówkowego- stosowane dla
poszerzenia strefy dziąsła i/lub wydłużenia długości koron zębów przy
wystarczającej głębokości przedsionka (ryc.23)

Ryc.23

• Przeszczep błony śluzowej (ryc.24)- wskazaniem dla tej metody jest

konieczność poszerzania strefy dziąsła przy wielu zębach, szczególnie, gdy
współwystępują płytki przedsionek, nieprawidłowe przyczepy wędzidełek i
mięśni, recesje dziąsła oraz przy braku szczególnych wymagań pacjenta
dotyczących pozabiegowej estetyki tej okolicy.
 27

Pierwszy etap zabiegu to przygotowanie miejsca biorczego. Poprzez cięcie

poziome na granicy śluzówkowo- dziąsłowej bez przecinania okostnej
preparuje się płat częściowy, który przesuwany jest dowierzchołkowo i
wszywany jest do okostnej.
W drugim etapie pozyskuje się przeszczep błony śluzowej z miejsca
dawczego, którym najczęściej jest podniebienie twarde w okolicy
przedtrzonowców. Przeszczep składa się z nabłonka, warstwy tkanki łącznej i
podśluzowej. Ostatni etap zabiegu to stabilizacja przeszczepu w łożu biorczym
za pomocą wszycia do otaczającego dziąsła i wierzchołkowo do okostnej.

Ryc.24

Ry

• Westibuloplastyka – stosowane są metody Kazanijana (ryc.25) polegająca na

wykonaniu cięcia poziomego w błonie śluzowej (ryc.25a), odwarstwieniu płata
śluzówkowego w kierunku dziąsła (ryc.25b), a następnie pokryciu okostnej
płatem śluzówkowym i wszyciu go w pogłębione dno przedsionka (ryc.20c)
 28

lub metoda Edlana i Mejchara (ryc.26) w modyfikacji Schmida i Bormanna

polegająca na cięciu półksiężycowatym w błonie śluzowej (ryc.26a),
odwarstwieniu płata śluzówkowego i dziąsła (ryc.26b), przecięciu okostnej i
odwarstwieniu jej w kierunku wierzchołkowym (ryc.26c), a następnie pokryciu
kości płatem śluzówkowym i wszyciu go do okostnej w dno przedsionka oraz
wszyciu okostnej w błonę śluzową wargi (ryc.26d).

Ryc.25

Ryc.26

2. Pokrywanie recesji dziąsła

Metody chirurgicznego pokrywania recesji dziąsła
• Uszypułowany przesuwalny płat: płat obrotowy, płat złożony
 29

• Przeszczepy błony śluzowej: przeszczep płata dziąsłowego, przeszczep

podnabłonkowej tkanki łącznej
• Sterowana regeneracja tkanek (GTR)- technika zabiegu polega na pokryciu
pojedynczych recesji błoną (nieresorbowalną- PTFE lub PTFE z tytanem lub
resorbowalną- syntetyczną lub kolagenową) i jej całkowitym zakryciu poprzez
dokoronowe przesunięcie płata śluzówkowo- okostnowego.
3. Zabiegi na wędzidełkach
• Wycięcie wędzidełka (frenulectomia)
• Plastyka wędzidełka (frenuloplastica).

Ryc.27

Ryc.28

Metody regeneracji tkanek przyzębia-metody umożliwiają odtworzenie poprzedniej

struktury tkanek przyzębia, a więc wszystkich utraconych tkanek (cementu korzeniowego,
więzadła zębodołowego, czyli ozębnej i kości) bez kieszonki przyzębnej. Regeneracja tkanek
 30

przyzębia może być kontrolowana po zastosowaniu odpowiednich technik operacyjnych lub

odpowiednich preparatów. Nosi ona wtedy nazwę sterowanej regeneracji tkanek (SRT), a
w implantologii- sterowanej regeneracji kości (SRK).
Mechanizm SRT warunkują:
• Błony zaporowe (mechaniczne) nieresorbowalne i resorbowalne. Są to bariery
sterujące dostęp poszczególnym komórkom tkanek miękkich do zoperowanego
ubytku.
• Białka matrycy szkliwnej.
• Siarczan wapnia – materiał wszczepowy/bariera.
W regeneracji tkanek znalazły też zastosowanie materiały wszczepowe stosowane razem z
błonami zaporowymi, lub bez nich. Są to:
• Wszczepy kostne autogenne, mogą pochodzić z jamy ustnej lub z kości biodrowej i ze
szpiku kostnego operowanego pacjenta,
• Wszczepy kostne allogenne, czyli kość ludzka ze zwłok, może występować jako
mrożona, sucha nie odwapniona (FDBA) lub odwapniona mrożona, sucha (DFDBA),
• Wszczepy kostne heterogenne z kości zwierzęcej, jako kość korowa i gąbczasta (Bio-
Oss) lub kość gąbczasta ( Etikbone i Endobone),
• Wszczepy kościozastępcze (materiały alloplastyczne), czyli materiały ceramiczne
resorbowalne i nieresorbowalne oraz porowate i lite, bioszkła i polimery.

7.Chirurgiczne leczenie przedprotetyczne

Celem chirurgicznego przygotowania jamy ustnej do protezowania jest maksymalne
poszerzenie pola protetycznego i poprawa jego stabilności z uzupełnieniem braków zębowych
np. implantami.

Zakres chirurgii przedprotetycznej obejmuje:

a) sanację jamy ustnej,
b) usunięcie zębów ze wskazań protetycznych,
c) usunięcie zniekształceń i zmian chorobowych tkanek miękkich,
d) wyrównanie zniekształceń i poszerzenie pola protetycznego w podłożu kostnym,
e) chirurgiczne wszczepienie do kości filarów protetycznych.

Zabiegi mające zastosowanie w chirurgii przedprotetycznej:

Modelowanie wyrostka zębodołowego ma na celu nadanie wyrostkowi zębodołowemu
kształtu zapewniającego prawidłowe utrzymanie uzupełnienia protetycznego. Prawidłowy
zarys można uzyskać, modelując w zależności od potrzeb tkanki twarde i miękkie.
1. Plastyka wyrostka zębodołowego (alweoloplastyka).
2 .Międzyprzegrodowa plastyka wyrostka zębodołowego.
3. Modelowanie guza szczęki.
4. Wygładzenie wyrośli kostnych oraz zniesienie nierówności wyrostka zębodołowego.
5. Wygładzenie wyrośli kostnych podniebienia.
6. Wygładzenie kresy żuchwowo-gnykowej.
7. Wygładzenie guzka bródowego.
Usuwanie wałów kostnych
1. Wały kostne szczęki- określenie to odnosi się do wyrośli kostnych występujących na
podniebieniu.
 31

2. Wały kostne żuchwy to nierówności kostne występujące na powierzchni językowej

trzonu żuchwy na wysokości okolicy przedtrzonowcowej.
Usunięcie nieprawidłowości w obrębie tkanek miękkich
1. Plastyka włóknistych przerostów guza szczęki.
2. Usunięcie przerostów okolicy trójkąta zatrzonowcowego.
3. Usunięcie przerostów tkanek miękkich po stronie podniebiennej wyrostka
zębodołowego.
4. Usunięcie wiotkiego wyrostka zębodołowego (grzebień koguci).
5. Przerostowa paradontopatia protetyczna zwana ziarniniakiem szczelinowatym
(granuloma fissuratum).
6. Brodawczakowaty przerost błony śluzowej podniebienia.
7. Wycięcie wędzidełka warg.
8. Podcięcie wędzidełka języka.

8.Operacje torbieli wewnątrzkostnych

Torbiel (cystis) jest to jamisty twór wysłany nabłonkiem wydzielniczym, otoczony torebką,
wypełniony treścią o różnej spoistości i składzie. Ścianę torbieli tworzy mieszek składający
się z zewnętrznej łącznotkankowej torebki, warstwy naczyń krwionośnych wewnętrznej,
którą stanowi nabłonek wielowarstwowy płaski wykazujący skłonność do rogowacenia,
cylindryczny lub migawkowy.

Leczenie torbieli korzeniowej i związkowej jest wyłącznie chirurgiczne i polega na

wyłuszczeniu mieszka w całości oraz usunięcie lub resekcja korzenia zęba przyczynowego.
Zabieg ten zależnie od wskazań można wykonać jedno- lub dwuczasowo.

Wgłobienie torbieli (cystotomia, metoda Partsch I) polega na przekształceniu jamy torbieli

w dodatkowy uchyłek jamy ustnej i stanowi pierwszy etap leczenia (ryc.29). W drugim
 32

etapie, gdy jama torbieli odpowiednio zmniejszy się i kość odbuduje, wyłuszcza się
pozostałość mieszka i jamę kostną pokrywa zszytą śluzówką

Ryc.29A

Ryc.29 B

Ryc.29 C
 33

Ryc.29 D

Wskazania do tego typu zabiegu stanowią:

• niektóre torbiele zębopochodne u dzieci (oszczędzenie zawiązka zęba przyczynowego
i sąsiednich zębów),
• zropienie torbieli,
• rozległa torbiel żuchwy, której wyłuszczenie grozi złamaniem patologicznym,
• torbiel szczęki wpuklająca się do nosa,
• możliwość uszkodzenia sąsiednich zębów,
• zły stan ogólny chorego (zabieg mniej obciążający).

Zalety metody dwuczasowej stanowią: prostota zabiegu i mała rozległość.

 34

Wady tej metody to:

• pozostawienie mieszka torbieli o niewiadomym utkaniu histologicznym,
• możliwość nawrotu po zamknięciu się operacyjnego otworu,
• konieczność stosowania obturatora
• dwuczasowość operacji

Wyłuszczenie torbieli (exstirpatio cystis, cystectomia, metoda Partsch II) polega na

usunięciu całej jej torebki (ryc.30). Pozwala to na jednoczasowe, doszczętne leczenie i
zapobiega groźnemu powikłaniu, jakim może być nowotworowe zwyrodnienie pozostawionej
części wyściółki torbieli. Po nacięciu i odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego
wykonuje się otwór w kości lub poszerza już istniejący z powodu zaniku, a następnie
wyłuszcza w całości torebkę torbieli. Całą wyściółkę torbieli przesłać należy do badania
histopatologicznego. Płat śluzówkowo-okostnowy wszywa się w miejsce na głucho. Jama
kostna wypełnia się skrzepem, który ulega stopniowej organizacji i w dalszym przebiegu
kostnieniu.

Ryc.30 A

Ryc.30 B
 35

Ryc.30 C

Ryc.30 D
 36

Zalety metody jednoczasowej:

• jednoczasowość zabiegu,
• wyłuszczenie mieszka torbieli w całości,
• możliwość histopatologicznego utkania całego mieszka,
• brak możliwości wznowy i metaplazji nowotworowej.

Powikłania do których może dojść w czasie zabiegu:

• wtłoczenie zęba lub jego korzenia do światła torbieli,
• uszkodzenie sąsiednich zębów,
• uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego,
• połączenie z jamą nosową,
• złamanie żuchwy.

Możliwe powikłania pooperacyjne:

• zropienie krwiaka,
• rozejście brzegów rany,
• złamanie patologiczne żuchwy.