Professional Documents
Culture Documents
Autorzy.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Dr nProf.
Prof.
Prof.
Prof.
Doc.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
med.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab.
dr hab, dr hab.
med.
ADAM BILIKIEWICZmed.
STANISŁAW DĄBROWSKI med.
JAN HORODNICKImed.
ANDRZEJ JAKUBIKmed.
MAREK JAREMAmed.
MAREK JAROSZ med.
STEFAN LEDERmed.
IRENA NAMYSŁOWSKAADEUSZ NASIEROWSKImed.
ANDRZEJ PIOTROWSKImed.
STANISŁAW PUŻYńSKlmed.
JANUSZ RYBAKOWSKIn, bum.
HELENA SĘKOWA med.
TERESA STAńCZAKOWAmed.
ZBIGNIEW LEW-STAROWICZmed.
WALDEMAR SZELENBERGERmed.
ADAM SZYMUSIK med.
HALINA WARDASZKO-ŁYSKOWSKA.
Spis treści.
Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i wśród innych dyscyplin nauki-Adam
BilikiewiczZarys dziejów psychiatrii.
Kierunki w psychiatrii- (qdearz WasierowsiFizjologiczne podstawy czynności psychicznych-
Waldemar ózelenłeręerEtiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych-Jamuz RyłułuwskiInterakcja
czynników etiologicznych w patogenezie zaburzeń psychicznych Biologiczny substrat zaburzeń
psychicznych Czynniki genetyczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych Zmiany czynności
mózgu w następstwie różnych czynników etiologicznych a zaburzenia psychiczne Czynniki
psychospołeczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych.
Psychopatologia i syndromologia ogólna Wprowadzenie-Marek Jarosz Drobne
nieprawidłowości psychiczne występujące u ludzi zdrowych Pojęcie objawu i zespołu
psychopatologicznego Proces chorobowy a zmiany trwałe Uwagi ogólne o procesach poznawczych
i zaburzeniach spostrzegania Złudzenia i omamy Zaburzenia myślenia i ich podział Urojenia Idee
nadwartościoweNatręctwa i fobie Zaburzenia myślenia z przewagą zaburzeń toku Niedoczynność
pamięci i inne jej nieprawidłowości Zaburzenia ukierunkowania czynności poznawczych
Psychopatologia emocji Zaburzenia aktywności i działań ruchowych Podstawowe zespoły
psychopatologiczne i uwagi ogólne o ustaleniu rózgo 203018 Zaburzenia świadomości-Adam
Wiliłiewicz.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zagadnienia nazewnictwa 8 ilikiew tez Uwagi ogólne
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych Klasyfikacja
Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Adam.
28.
Psychiatria konsultacyjna.
Psychiatria związków z medycyną Halina W urduszko-tys kaw skd.
Konsultacja psychiatryczna Modele konsultacji Konsultacja jako proces Czynniki wpływające na
skuteczność pracy konsultanta Działalność edukacyjna konsultanta Badania naukowe.
Psychiatria środowiskowa i organizacja ochrony zdrowia psychicznego Teresą
StuńczukowuTradycyjne formy oddziaływań środowiskowych na psychicznie chorych Ochrona
zdrowia psychicznego Organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce Stacjonarna opieka
psychiatryczna Program ochrony zdrowia psychicznego.
Ustawa o ochronie itunbłuw Dąbrowski Wdrażanie.
Psychiatria sądowa i Opinie w sprawach.
Skorowidz.
zdrowia psychicznego (ważniejsze przepisy i wdrażanie) .
orzecznictwo-Adam ózwusW cywilnych.
Orzecznictwo inwalidzkie.
Niektóre problemy etyczna-deontologiczne w psychiatrii-Aden AiOliewicz.
Słownik terminologiczny-Adam WiliOcwicz.
1.
Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i wśród innych dyscyplin nauki Adam Bilikiewicz.
innymi.
Naszym, psychiatrów, gorącym pragnieniem jest, aby ta par eacellenceludzka specjalność
medyczna zyskała wreszcie właściwą do swojej roli pozycję wśród innych dyscyplin nauki.
Na zakończenie pragnę wyrazić nadzieję, że przyjęcie paradygmatu holistycznego (systemowego)
przez przedstawicieli całej medycyny sprawi, że zmieni się radykalnie kierunek organizacji służby
zdrowia, w którym leczeniem będzie się zajmował jeden lekarz (lekarz rodzinny, domowy) ,
ujmując człowieka w sposób całościowy, korzystający w miarę potrzeby z porady (konsultacji)
lekarza specjalisty, nie wyłączając psychiatry.
Oddziały psychiatryczne przestaną być azylami wzbudzającymi lęk w społeczeństwie, będą
bowiem wkomponowane w szpitale wielospecjalistyczne (na wzór modelu włoskiego) , zyskają
równą innym specjalnościom pozycję.
Wija ta wymaga jednak całkowitej zmiany sposobu kształcenia lekarzy.
Niestety w obecnie obowiązującym, staroświeckim programie hołduje się daleko posuniętemu
redukcjonizmowi, mimo nieszczerych zapewnień organizatorów procesu dydaktycznego o
dążeniach do nauczania zintegrowanego.
Jest tu niestety, zasłona dymna", kryjąca dawną formę i treść kształcenia.
Poszczególni kierownicy dydaktyczni, reprezentujący swoje dziedziny wiedzy, oddają się wielce
szkodliwej iluzji, iż fragmentaryczna wiedza zdobywana w toku studiów ulegnie w pewnym
momencie (przypominającym schizofreniczne olśnienie) scaleniu, jak za dotknięciem
czarodziejskiej różdżki.
Student medycyny, dowiadujący się pod koniec swojej edukacji, często na miesiąc przed
dyplomem, iż człowiek chory ma nie tylko ciało (mmę) , ale również życie psychiczne (psycYe) ,
które ulega takim samym zakłóceniom, nie może wynieść ze studiów całościowego spojrzenia na
człowieka, po prostu z powodu zachwiania proporcji między przedmiotami "somatycznymi"a
odnoszącymi się do zjawisk psychicznych.
Będzie też miał negatywny, a w najlepszym razie mało przychylny stosunek do psychiatrii.
Nic też dziwnego, że jego przyszli pacjenci będą preferowali dr.
Kaszpirowskiego lub innych uzdrawiaczy, których cechuje podmiotowe, a nie przedmiotowe
traktowanie pacjentów.
Czyżby więc owiuzdrawiacze wyprzedzili tzw.oficjalną lub naukową medycynę we wdrażaniu do
praktyki zasad medycyny systemowej (holistycznej) ?
Odpowiedź na to pytanie pozostawiam Czytelnikom naszego podręcznika.
2.
Zarys dziejów psychiatrii Kierunki w psychiatrii.
Tadeusz Nasierowski.
Historia psychiatrii-to nie tylko dzieje procesu stawania się psychiatrii jedną z dyscyplin
medycyny, to także dzieje przemian w stosunku społeczeństw do osób chorych psychicznie, czego
wyrazem były nun, relacje pomiędzy pojęciem choroby i normy psychicznej w danej kulturze i
epoce historycznej.
Psychiatria, jak żadna inna gałąź medycyny, znajdowała się na przestrzeni dziejów w dwojakim
położeniu.
Z jednej strony wciąż podejmowano wysiłki zmierzające do osiągnięcia takiego stopnia
obiektywności metod badawczych, który pozwoliłby na zaliczenie jej do nauk medycznych, co z
reguły utożsamiane było z kierunkiem biologicznym.
Z drugiej zaś rozwój psychiatrii związany był z poszukiwaniem sposobów rozwiązywania
problemów psychologicznych, prawnych i filozoficznych, pojawiających się w polu działań
psychiatrycznych.
Proponowanym rozwiązaniom, wyprzedzającym niejednokrotnie rozwój takich dyscyplin jak
psychologia i socjologia, często odbierano walor naukowości, co przyczyniało się, przy braku
znaczącego postępu w badaniach biologicznych, do lokowania psychiatrii na obrzeżu medycyny.
W konsekwencji psychiatrię traktowano jako dyscyplinę, którą więcej podobieństw łączy z religią i
polityką niż nauką.
Dodatkowo specyfika psychiatrii, niejako sarna z siebie, sprawiała, że psychiatria i psychiatrzy z
jednej strony byli przedmiotem najwyższego uznania, z drugiej zaś najwyższej pogardy.
Źródło owej polaryzacji stanowisk społecznych stanowiła i stanowi rozbieżność oczekiwań
kierowanych w stronę psychiatrii, która według jednych ma stać na straży interesów jednostki, zaś
według innych-bronić interesów społeczeństwa.
Dla Europejczyka punktem odniesienia w badaniach nad historią psychiatrii są dzieje kultury i
cywilizacji europejskiej.
Przy takim podejściu w historii psychiatrii możemy wyróżnić dwa zasadnicze okresy: okres
przednaukowy (do XVIII wieku) i okres naukowy (od wieku XIX) .
Pierwszy etap okresu przednaukowego charakteryzował się tym, że zaburzenia psychiczne
przedstawiane były w ramach dominującego wówczas animizmu oraz supranaturalizmu
wyrażanego w języku mitów i legend.
Drugi etap to czas medycyny antycznej, uosobionej w postaciach HipokratesaGaleria, 'elsusa, czas
Platona i Arystotelesa, na który przypada początek poszukiwania przyczyn zaburzeń psychicznych
nie tylko w woli opatrzności, ale także w czynnikach natury cielesnej.
To również czas prób organizowania pomocy dla chorych psychicznie.
Trzeci etap okresu przednaukowego stanowi średniowiecze, charakteryzujące się skrajnością
poglądów i postaw.
Jedni oceniają średniowiecze poprzez pryzmat.
inkwizycji, lochów, tortur, płonących stosów, czynienia nad chorymi egzorcyzmów.
Drudzy podkreślają panującą wówczas wiarę w moc słowa, rozwój medycyny klasztornej i
uniwersyteckiej, szpitalnictwa kościelnego i świeckiego.
Dla nich średniowiecze to początek wschodnio chrześcijańskiej tradycji jurodiwych-szaleńeów
bożych, która przyczyniła się do godnego traktowania chorych psychicznie, czy też działalność Św.
Jana Bożego, założyciela zakonu szpitalnego bonifratrów, który uprzednio sam doświadczył losu
osoby chorej psychicznie.
Nie jest dziełem przypadku, że początki nowożytnej psychiatrii naukowej przypadają na koniec
XVIII wieku.
Wtedy to dostrzeżono w osobie z zaburzeniami psychicznymi człowieka chorego.
Reformy Ph.
Pinela (1745-I 826) .
W.
Chiarugiego (1759-IBZO) .
W.
Tuke'a (173: -l 822) , J.
Conollyóego (1794-l 866) , wyrażające się m in.niestosowaniem wobec chorych przymusu
fizycznego-rezygnacja z okowów i łańcuchów, łączyły się też z wprowadzeniem do medycyny
zagadnienia opieki nad chorymi psychicznie, wymuszając niejako zajęcie się tą kwestią także od
strony teoretycznej.
W 1808 r.niemiecki fizjolog i klinicysta J.
Ob.
Reil (1759-l 8 l 3) , założyciel pierwszego czasopisma psychiatrycznego, Magazin fur psychische
Heilkunde" (1805) wprowadził do terminologii naukowej pojęcie, psychiatria".
W historii psychiatrii, jak w żadnej innej dyscyplinie medycznej, istniało wiele niekiedy wzajemnie
zwalczających się kierunkuw i szkół skupionych wokół wybitnych osobowości potrafiących
narzucić większości swój punkt widzenia.
XIX-wieczna psychiatria podlegała wpływom dominujących w ówczesnej medycynie doktryn
filozoficzne-lekarskich: witalizmu oraz kierunku anatemo klinicznego.
Dodatkowo jej dzieje nierozerwalnie splecione były z historią myśli psychologicznej i filozoficznej.
Psychiatria XIX wieku to przede wszystkim kierunek kliniczna-nozologicznydo którego rozwoju
przyczynili się zarówno witaliści, jak i reprezentanci szkoły anatomoklinicznej.
Witalizm stanowił reakcję na dominujące dotychczas szkoły patologiczne jatrufizyków i
jatrochemików, będąc dezaprobatą dla charakterystycznego dla tych szkół mechanistycznego
pojmowania życia.
Początek witalizmowi dało skojarzenie hipokratyzmu szkoły Montpellier z, animizmem"G.
1.Słabła (1660-l 734) .
Witaliści, odrzuciwszy sposoby badań stosowane w fizyce i chemii, zaczęli posługiwać się metodą
analityczna-porównawczą, polegającą na porćwnywaniurozmaitych przejawów życia w celu
odnalezienia najpierwotniejszych czynników (pierwiastków) w zjawiskach złożonych i wyjaśnianiu
tych zjawisk za pomocą syntezy.
Jednym z twórców owej metody był P.
Pmel, który zastosował ją do analizy i klasyfikacji zaburzeń psychicznych.
Uważał on, że podłożem tych zaburzeń są nie tylko organiczne uszkodzenia mózgu, ale także
choroby innych narządów wewnętrznych.
Podkreślał, iż zaburzenia psychiczne mogą ulegać zmianom, może się zmieniać ich obraz kliniczny,
oraz jedne postacie mogą przechodzić w drugie.
Pinel, poprzez skrupulatne przestrzeganie zasad metody analityczna-porównawczej, sprowadzającej
się do przedmiotowej obserwacji faktów, niejako samoograniczył się.
W konsekwencji chorych zaczęto traktować jako przedmiot obserwacji, zaś ich zachowanie
poddano normalizującemu treningowi ze strony lekarza zwanemu terapią moralną.
P.
Pmel był ojcem psychopatologii ogólnej, której podstawą stała się wprowadzona przez niego
metoda analityczna-porównawcza.
tycznej.
W Rosji przedstawicielem kierunku nozologicznego był S.
S.
Korsakow (1854-l 9 OO) , który w lb 87 r.opisał psychozę będącą skutkiem neuropsychiatrycznym
długotrwałego nadużywania alkoholu.
Wydane w 1855 r.przez filozofa asocjacjonistę M.
Spencera (1820-1903) Pnncizles qfzychology stanowiły pierwszą próbę połączenia psychologii z
ewolucjonizmem biologicznym.
Myśl Spencera, że świadomość powinna być analizowana w płaszczyźnie adaptacji biologicznej
zapoczątkowała przeniesienie zainteresowań psychologii z problemów świadomości na problemy
zachowania.
Pierwszymi wybitnymi przedstawicielami kierunku ewolucyjnego w psychiatrii i neurologii byli M.
Maudsley (1835-1918) oraz J.
M.
Jackson (1835-191 I) .
Kierując się konsekwentnie zasadą ewolucji psychiki Maudsley stworzył podstawy psychiatrii
dziecięcej, zaś Jackson opracował teorię, zgodnie z którą ewolucja i dyssulucja są pochodne w
stosunku do ewolucji i rozpadu układu nerjłNł Cjj 3.
W Rosji kierunek ewolucyjny uzyskał najpełniejszy wyraz w pracach polskiego psychiatry 1.
Mierzejewskiego (lb 38-19083, ktćre dały początek współczesnemu ujęciu oligofrenii.
Mierzejewski był uczniem J.
Balińskiego (I 827-l 9 O 2) , Polaka, zwanego ojcem psychiatrii rosyjskiej.
W Polsce przedstawicielem neojacksonizmubył J.
Mazurkiewicz (1871-l 947) , najwybitniejszy polski psychiatra, twórca oryginalnej teorii zaburzeń
psychicznych.
Dominacja kierunku anaromoklinicznego spowodowała pojawienie się specjalizacji oraz skupienie
uwagi na problemie lokalizacji chorób.
Do odejścia ud powyższego kierunku przyczyniły się m in.prace G.
M.
Bearla (1839-l 8 b 3) o neurastenii oraz J.
M.
Charceta (1825-1893) i S.
Freuda (1856-1939) o histerii, na podstawie kturych choroby te zaliczone zostały do zaburzeń
funkcjonalnych.
Problem chorób zakaźnych, z wyjaśnieniem których anatomia patologiczna nie mogła sobie
poradzić, ostatecznie zadecydował o tym, że kierunek anatomoklmicznyzostał wyparty przez
kierunek etiologiczny, powstały w wyniku rozwoju bakteriologii.
Sceptycyzm w stosunku do nozologiczncj koncepcji Kraepelina wzmogły prace K.
Bonhueffera (lb 68-1948) o reakcjach egzogennych (infekcje, zatrucia itp) , z których wynikało, że
ta sama przyczyna może wywoływać różne postacie zaburzeń psychicznych, jak też, że różne
czynniki etiologiczne mogą wywoływać zaburzenia o takim samym obrazie psychopatologicznym.
W rezultacie w psychiatrii klinicznej nastąpił podział na dwa kierunki: 1) nozologiczny, w zasadzie
biologiczny, stawiający przed psychiatrią zadania poznania etiopatogenezy chorób psychicznych: 2)
syndromologiczny, w zasadzie psychologiczny, ktńrego zwolennicy na pierwszym miejscu stawiali
badania kliniczne mające na celu dokładny opis zaburzeń.
Twórcą pojęcia zespołu objawowego był A.
E.
Hoche (1865-l 943) .
W Polsce teorię etioepigenezy psychoz opracował T.
Bilikiewicz (1901-l 9 bO) , psychiatra i historyk medycyny, autor podręcznika Psychiatria Uinicznu
oraz współautor pracy Psychiatria polska na tle dziejowym\P 962 ą.
Koniec XIX wieku stanowił dla psychiatrii przełom, określany mianem, rewolucji
psychoanalitycznej".
Punktem wyjścia do powstania psychoanalizy były prace nad hipnozą i histerią.
Mistrzami S.
Freuda byli J.
Breuer (I 84: -l 92 ói) , .
M.'harcot i M.
Bernheim (l 84 O-l 9 l 9) .
Osoby te wytyczyły drogę dla przyszłych odkryć S.
Freuda, które uświadomiły środowisku medycznemu znaczenie relacji międzypodmiotowych, w
tym relacji pacjent-lekarz oraz wskazały na, więź"psychiki z'somatyką jako nierozwiązaną zagadkę.
Ruch psychoanalityczny na skalę światową rozpoczął się od rozłamu w kole współpracowników
Freuda.
Pierwszym dysydentem był A.
Adler (1870-l 937) , twórca psychologii indywidualnej, drugim G.
G.
Jung (1875-l 96 l) , twórca psychologii analitycznej.
Pierwsze próby leczenia psychoanalizą dzieci podjęła córka S.
Freuda Anna Freud (1895-19823.
Była to jednocześnie pierwsza próba "poszerzenia pola psychoanalizy"E.
Bleuler (1857-1939) przeszedł do historii jako twórca pojęcia schizofrenii i badacz tej grupy
psychoz.
O ile Kraepelin połączył w jednostkę nozologicznądememia pmecor m in.hebefrenię, katatonię,
patrząc na nie z punktu widzenia ich przebiegu i zejścia, o tyle Bleuler łącząc je w grupę
schizofrenii, wyodrębnił objawy wspólne dla wszystkich tych zaburzeń, które nazwał objawami
podstawowymi (osiowymi) .
W 191 I r.
1.
Bleuler opublikował monografię Dememiawdecor oder Grwype der 3 chizoyWremew, która, jak
sam napisał, "rozprzestrzeniła idee Freuda na demezma prwecor"Duży wkład w badania nad
schizofrenią wniósł K.
Schneider (1887-1967) autor pracy Klimsche Prychzzmhclzgie (19313, twórca koncepcji objawów
pierwsza-i drugorzędowych schizofrenii.
Niezależnie od prowadzenia badań i towarzyszących im gorących sporów istniała psychiatria
instytucjonalna, której ucieleśnieniem był zamknięty szpital psychiatryczny.
Jako pierwszą udaną, bo skuteczną, próbę buntu przeciwko panującym w nim warunkom można
uznać, przypadek"G.
W.
Beersa, który dzięki napisaniu autobiografii A mina rhm yound irse (f (1908) zapoczątkował
światowy ruch higieny psychicznej.
W Polsce jego symbolem stał się K.
Dąbrowski (1902-l 98 O) , twórca teorii dezintegracji pozytywnej, dyrektor Instytutu Higieny
Psychicznej (1935-1949) 1 Wyższej Szkoły Higieny Psychicznej (1943-l 952) , który był także
założycielem Polskiego Towarzystwa Higieny Psychicznej (l 948) .
E.
Kretschmer (1888-1964) stał się wyrazicielem w psychiatrii idei konstytucjonalizmu, która
dominowała w medycynie początku XX w.
Był on twórcą konstytucjonalnej teorii osobowości, u której podstaw legło przekonanie o istnieniu
związku między budową ciała człowieka a jego charakterem.
Jeszcze za życia Kretschmera podjęto próby empirycznego sprawdzenia trafności orzeczeń
wynikających z proponowanej przez niego typologii.
Okazało się, że przewidywane przez Kretschmera zależności faktycznie nie istnieją.
Znaczny wpływ na rozwój psychiatrii amerykańskiej wywarł pragmatyzm będący odmianą
pozytywistycznego scjentyzmu.
W.
James (1842-1910) i J.
Dewey (1859-l 952) , twórcy psychologicznego nurtu pragmatyzmu, krytykowali asocjacjonizm,
przypisując doświadczeniu charakter ciągły, czego wyrazem było wprowadzenie przez Jamesa
pojęcia strumienia świadomości.
Pragmatyzm stał się inspiracją dla A.
Meyera (1866-1950) do stworzenia koncepcji psychobiologicznej.
Meyer traktował osobowość jako niepodzielną całość.
Zaburzenia psychiczne-podobnie jak normalne procesy zachowania się-są według Meyera
dynamicznymi reakcjami adaptacyjnymi na stres i konflikt.
W psychobiologii nie ma różnic jakościowych między normą a patola.
gią.
W kształtowaniu się osobowości, nerwicy i psychozy działają te same czynniki, tylko o różnym
stopniu nasilenia, istnieje ciągłość procesu chorobowego od nerwicy do psychozy.
W Polsce propagatorem pragmatyzmu był R.
Radziwiłłowicz (1860-19: 6, założyciel Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (l 92 O) .
Kierunkiem filozoficznym, który "odkrył"nowy sposób widzenia rzeczywistości pacjenta, była
fenomenologia i związany z nią egzystencjalizm.
Egzystencjalista L.
Binswanger (1881-1966) przeniósł do psychiatrii idee M.
Heideggerai zapoczątkował tzw.analizę bytu (Daseinsanalyse) .
Według Binswangera przedmiotem psychiatrii powinien być człowiek jako taki.
W przeżycia człowieka należy się wczuwać, gdyż nie można do nich dotrzeć metodami
biologicznymi, fizykalnymi lub psychologicznymi.
Egzystencjalistą był także K.
Jaspers (1883-l 969) , autor Al (ęemewe Prycńzpmo (zgie (19131, który przy badaniu zjawisk
psychopatologicznych dążył do "uobecnienia"w swojej wyobraźni stanu psychopatologicznego
pacjenta.
Metoda ta nazwana została fenomenologią zastępczego doświadczenia.
W Polsce metodę tę stosował A.
Kępiński (1918-19721, twórca teorii metabolizmu informacyjnego.
Oryginalnym wkładem Kępińskiego do psychiatrii światowej jest koncepcja zaburzeń psychicznych
jako rezultatu zakłócenia porządku wartościującego (aksjologicznego) .
Olbrzymie znaczenie dla psychiatrii miał, bunt"wobec dominującej w XIX wieku psychologii
świadomości w postaci behawioryzmu.
Autorem, manifestu behawiorystycznego" (1913) był J.
8.Watson (1878-l 958) .
Watson uczynił z człowieka rodzaj maszyny biologicznej, sprowadzając zarazem istotę procesów
psychologicznych do obserwowanych obiektywnie stosunków bodziec-reakcja.
Na powstanie koncepcji Warsona znaczny wpływ wywarły prace W.
M.
Bechterewa (1857-1927) i 1.
P.
Pawłowa (1849-l 936) .
W Polsce kierunek ten reprezentował J.
Konorski (l 9 O 3-l 973) , który wraz z S.
Millerem (1903-1942) odkrył instrumentalne odruchy warunkowe.
Konorski był autzrem cybernetycznego modelu czynności mózgu.
Od momentu, gdy za istotę choroby uznano zmiany anatomiczne, lekarze utracili wiarę w działanie
środków farmakologicznych.
Wiek XIX był wiekiem chirurgii-najbardziej racjonalnej metody leczenia z punktu widzenia
kierunku anatomoklinicznego.
W psychiatrii ów nihilizm terapeutyczny pogłębiły koncepcje Morela i Kraepelma.
Jego konsekwencją stało się uznanie chorych psychicznie za ludzi nie godnych życia.
Pogląd ów przedstawili w 1922 r.psychiatra A.
Hochei prawnik K.
Binding w pracy Wie Fre (gme der Vemicżwwg lebewswwwenewŁeWews (Wyuwwe zniszczenia
brzr me wwrhcW życia) .
Został on prawnie usankcjonowany w 1933 r.w Niemczech ustawą o zapobieganiu potomstwu
obciążonemu dziedzicznie.
Jej stosowanie spowodowało poddanie sterylizacji w Niemczech około 323 tys.osób.
Konsekwencją takiego myślenia stało się utworzenie w lipcu 1939 r.tajnej komisji do uśmiercania
chorych pud nazwą T-4.
W wyniku tego podczas U wojny światowej zgładzono m in.około 27 tys.chorych psychicznie
obywateli polskich, zaś tylko w latach 1940-1941 około 70 tys.chorych psychicznie obywateli
niemieckich.
Chorzy psychicznie Polacy, zagazowani w październiku 1939 r.w Forcie VII w Poznaniu, stali się
pierwszymi ofiarami zainicjowanej przez Niemców akcji zabijania ludzi na skalę masową
metodami przemysłowymi.
3.
Fizjologiczne podstawy czynności psychicznych.
Waldemar Szelenberger.
wówczas lęk.
W zespole psychoorganicznym dezinformacja może prowadzić nawet do reakcji katastroficznych.
Ludzie w podeszłym wieku, którzy dotychczas sprawnie funkcjonowali w znanym środowisku,
umieszczeni w szpitalu niejednokrotnie reagują majaczeniem, które nie ma nic wspólnego z
chorobą podstawową.
Kiedy wszystko jest zrozumiałe i logiczne, jak to bywa po skrystalizowaniu się urojeń w zespołach
paranoidalnych, lęk słabnie.
Dezinformacja bywa też przyczyną agresji.
Najprostszym przykładem jest reakcja na przerażające omamy.
Gdy alkoholizm, rozbicie rodziny i nędza zubożałą środowisko wychowawcze na tyle, że
pojmowanie prawidłowości rządzących światem jest niedostateczne, wtedy ślepa agresja bywa
jedynym sposobem radzenia sobie w społeczeństwie.
Aby się czegokolwiek nauczyć, przeżyte doświadczenia muszą pozostawiać trwałe ślady w układzie
nerwowym, ponadto ślady re muszą być magazynowane i w miarę potrzeby odnajdywane.
Proces ten nazywany pamięcią.
Ślady pamięciowe przechowywane są w trzech odrębnych magazynach.
Nie zinterpretowane jeszcze bodźce trafiają początkowo do pamięci sensorycznej (ikonicznej-
bodźców wzrokowych, echoicznej-bodźców słuchowych) , gdzie utrzymują się od ułamka sekundy
do kilku sekund, a następnie zostają przeniesione do zasobów pamięci dł u g otr w al ej.
Analiza informacji odbywa się w pamięci roboczej (krótkotrwałej) .
Pojemność pamięci roboczej jest ograniczona i wynosi 7: 12 elementy.
W innym jeszcze modelu rozróżnia się pamięć deki araty w ną (werbalną, odtwarzaną świadomie) i
pamięć ni edekl aratywną (odtwarzaną bez świadomego przypominania sobie, nie zwerbalizowaną
pamięć uprzednich doznań, uczuć, nawyków i umiejętności) .
Przedmiotem pamięci jest nie tylko konkretna wiedza.
Pamięć obejmuje całe życie, wszystkie emocje od najdawniejszej przeszłości.
Indywidualne zasoby pamięci, niezależne od wydarzeń chwili i dostępne tylko danej jednostce (a
więc subiektywne) , są tworzywem i niezbędnym warunkiem tego, co nazywa się wewnętrznym
życiem psychicznym, stanowią one o tożsamości człowieka.
Ślad pamięciowy, inaczej engram, powstaje w wyniku zmian w funkcjonowaniu połączeń
synaptycznych, uczynnienia już istniejących lub powstania nowych.
Przyjmuje się, że pamięć polega na krążeniu impulsów elektrycznych po zamkniętych obwodach
neuronamych.
Powtarzająca się stymulacja prowadzi do zwiększenia liczby synaps, co może być morfologicznym
wykładnikiem pamięci długotrwałej.
Według innej teorii pamięć długotrwała ma podłoże biochemiczne, a utrwalanie się śladu
pamięciowego zachodzi dzięki sterowanej przez kwasy nukleinowe modyfikacji białek neuronu.
Anatomiczne podłoże pamięci nie jest dostatecznie poznane.
Wiadomo, że w amnezji stwierdzanej w zespole Korsakowa (upośledzeniu pamięci deklaratywnej)
uszkodzone są struktury przyśrudkowe płata skroniowego i podwzgórze.
Podłożem pamięci niedeklarwywnej jest prawdopodobnie kora nowa i prążkowieDOWC.
Działanie mózgu zależy od konfiguracji wewnętrznych połączeń, ich siły oraz sposobu
przetwarzania informacji w obrębie pojedynczych neuronów.
Konfiguracja połączeń kształtuje się we wczesnym okresie rozwoju.
Podstawowe wzory zachowania są odziedziczone, jednak żadne zachowanie nie powstaje w vwcwz.
Bywa, że wpływ czynników genetycznych ujawnia się dopiero we współdziałaniu z czynnikami
zewnętrznymi.
Zdolność mózgu do modyfikacji pod wpływem.
4.
Etiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych.
Janusz.
Ryhakowski.
W pojawieniu się zaburzeń psychicznych istotną rolę mogą odgrywać zmiany w czynności
mózgu pod wpływem różnorodnych czynników etiologicznych.
Do tych czynników należą różne stany chorobowe samego mózgu (nazywane niekiedy.
osób, choć niektóre z nich (np.śmierć osoby bliskiej) mogą być jednoznacznie ocenione jako
krytyczne.
Istotną rolę w wystąpieniu stresu psychologicznego odgrywa ocena znaczenia wydarzenia lub
sytuacji dla danej osoby oraz ocena możliwości poradzenia sobie z ich konsekwencjami.
Stres psychiczny można więc określić jako zespól zmian psychicznych i somatycznych, które są
następstwem sytuacji ocenianej jako przekraczającą mzżliwzści poradzenia sobie z nią przez daną
osobę.
W ocenie sytuacji stresowej i reakcji na nią istotną mig odgrywa wiele psychologicznych procesów
pośredniczących.
Są nimi mech an i z my ob ranne i mechanizmy radzenia sobie looping) , za pomocą których
następuje mzdyfikacja treści i znaczenia sytuacji oraz jej konsekwencji.
Reakcja stresowa zależy również od kontekstu społecznego, w jakim znajduje się osoba poddana
działaniu czynników stresowych.
Reakcja taka jest istotnie słabsza, jeżeli osoba ta odczuwa społeczne wsparcie.
Rolę tę może pełnić osoba bliska, rodzina lub grupa samopomocy (system społecznego wsparcia) .
Stresorem psychicznym może być choroba zarówno somatyczna, jak i psychiczna.
Psychologiczna reakcja na chorobę może wywierać istotny wpływ na jej dalszy przebieg i leczenie.
Psychologiczne i biologiczne zmiany związane z reakcją stresową, jak również następstwa stresu
mogą być istotnym czynnikiem patogenetycznym tzw.zaburzeń psychosomatycznych.
W odniesieniu do zaburzeń psychicznych stres bywa czynnikiem powodującym pierwsze
zachorowanie oraz kolejne nawroty m in.zaburzeń lękowych, chorób afektywnych, jak ruwnież
schizofrenii.
5.
Psychopatologia i syndromologia ogólna.
Wprowadzenie.
Marek Jarosz.
zbawione cech patologii, ale przypominają w niewielkiej mierze urojenia, choć trudno tu,
rzecz jasna, o pomyłkę.
Na kilku stronach nie można dokonać przeglądu licznych drobnych nieprawidłowości czynności
psychicznych.
Ich charakterystyka wymaga obszernego opracowania.
Pominięto więc opis myślenia rozbieżnego (polegającego na czynieniu bardzo licznych i zbędnych
dygresji) , ambisentencji pozornej (, równoczesnego"skłaniania się do dwóch przypuszczeń
niezgodnych ze sobą) , myślenia paragnomenicznego (dziwacznych i zaskakujących pomysłów,
niezgodnych-jak się zdaje-z osobowością człowieka, np.z jego poczuciem uczciwości) , nastawienia
rzekomo urojeniowego i wielu innych.
Podstawowy wniosek, który nasuwa się już na podstawie tego krótkiego przeglądu, sprowadza się
do przekonania, iż stwierdzenie nikłych nawet zaburzeń czynności psychicznych powinno być
rozpatrywane w sposób dwojaki.
Po pierwsze-z nastawieniem, aby nie przeoczyć objawów mogących być zwiastunem
rozpoczynającej się choroby i po drugie-by nie dopatrywać się patologii ram, gdzie jej nie ma, a
gdzie jedynie mają miejsce przemijające lub drobne nieprawidłowości, albo wręcz przejawy
odczynu w pełni fizjologicznego, przypominające jedynie objawy psychopatologiczne.
Pojęcie objawu i zespołu psychopatologicznego.
Czasem zamiast określenia, zespół", w tym samym znaczeniu, używa się określenia, stan",
np.stan pomroczny w znaczeniu zespołu pomrocznego.
Powyższa krótka charakterystyka, objawu"oraz, zespołu"wymaga pewnego uzupełnienia.
Otóż można spotkać się z jeszcze jednym określeniem, mianowicie z tzw.symptornokompleksem
(Sympromenkomplex) .
Mimo iż w tej nazwie występuje słowo, kompleks" (czmmexio-połączenie, związek) , ,
symptomokompleks"jest pojęciem bardziej zbliżonym do objawów niż do zespołów.
Na przykład niepokój psychoruchowy, który bywa zaliczany do "symptomokompleksów", jest tylko
jednym z klinicznych przejawów różnych zespołów, m in.zespołu majaczeniowego.
Przysrając na pewne uproszczenie, ale zarazem licząc się z właściwościami różnych zaburzeń stanu
psychicznego, będziemy w dalszym tekście wyróżniać jedynie zespoły (syndrzmma) i objawy
(symmzmma) , rezygnując z terminu, symptomokompleks"lub traktując go jako nazwę o znaczeniu
zbliżonym do objawu Pojęcie wymiaru i proporcji w psychopatologii.
O potrzebie właściwego posługiwania się nazwami poszczególnych objawów wspomniano
powyżej.
Każda dziedzina medycyny klinicznej jest związana z nauką o objawach.
Trudno wyobrazić sobie praktyczną działalność lekarza internisty (czy innego specjalisty) bez
znajomości tej nauki.
W psychiatrii sytuacja jest jednak nieco inna.
Zgodnie z ugruntowaną tradycją, również w psychiatrii są opisywane objawy, a ich znajomość
przekazują specjaliści młodszym lekarzom i studentom.
Temu celowi służą także podręczniki psychiatrii.
Psychiatria jednak zbytnio próbuje naśladować inne dziedziny medycyny.
Tego rodzaju dążenie nie jest pozbawione podstaw.
Ostatecznie medycyna jest jedna, a podział na poszczególne jej gałęzie jest nieco sztuczny i
umowny.
Zaburzenia życia psychicznego mają jednak tylko dla siebie charakterystyczne właściwości i
dlatego opisywanie tych zaburzeń-a przedtem jeszcze, a więc przed ich opisem, wnikliwe ich
dostrzeganie-wymaga niejednokrotnie innych pojęć niż objaw i zespół.
Przeświadczenie, że tak właśnie jest, że zachodzi potrzeba stopniowego odchodzenia od, objawu"na
rzecz pojęcia, wymiaru" (lub, proporcji') , wolno toruje sobie drogę we współczesnej psychiatrii.
Elementarny podręcznik psychiatrii nie jest miejscem na szczegółowe rozważania poruszonej
kwestii, dlatego też ograniczono się do powyższej wzmianki i do bardzo zwięzłej charakterystyki
niektórych proporcji psychopatologicznych.
Wszystkie te proporcje odnoszą się do schizofrenii, co nie znaczy, iż nie zachodzi możliwość i
potrzeba opisu odpowiednich proporcji w psychopatologii różnych chorób psychicznych.
Proporcja i wymiar są pojęciami bliskoznacznymi.
Wy mi ar oznacza pewną jakość, która występuje z różnym nasileniem.
Zwykle wymiar, np.w psychologii osobowości, jest określany przez podanie nazw jego biegunów,
np.ekstrawersja introwersja, dominowanie-uległość, ekspansywność-brak ekspansywności i inne.
Proporcja staje się określeniem przydatnym zwłaszcza wówczas, gdy zachodzi potrzeba wyraźnego
podkreślenia współwystępowania u tego samego człowieka obu jakości, np.stałości emocjonalnej i
jej chwiejności (wobec różnych okoliczności i zadań) .
Schizofrenia, o czym będzie jeszcze mowa, charakteryzuje się wybiórczością (selektywnością)
patologii i możliwością ujmowania jej opisu w sposób dwubiegunowy (zgodnie z zasadą
dwuwartościowości) .
Na przykład zamykanie się.
w świecie doznań psychotycznych i izolowanie się od otoczenia i innych ludzi nosi nazwę
autyzmu (opisanego obszerniej na str.
72) .
Objaw ten jest charakterystyczny dla schizofrenii, ale w licznych przypadkach autyzm to
zaburzenie właśnie wybiórcze, a nie globalne.
To oznacza, iż człowiek myślący w sposób autystyczny i przybierający wobec różnych ludzi
postawę autystyczną może-wobec niektórych osób i w pewnych sytuacjach-przejawiać nie autyzm,
lecz zachowania skrajnie odmienne, a mianowicie postawę syntoniczną, dążenie do wchodzenia w
kontakt z ludźmi.
Wyraźny autyzm można łatwo zauważyć, ale syntonię równie łatwo można przeoczyć, zwłaszcza
gdy badając chorego nie liczymy się w dostatecznej mierze z możliwością utrzymania się syntonii,
bodaj selektywnie zachowanej.
Dlatego też przyjęto zasadę, którą-jak sądzę-można ująć następująco: wasmus video, swuzmam
gadem-autyzm widzę, syntonii szukam.
Zgodnie z tym, co dotąd powiedziano, wydaje się uzasadnione używanie zamiast pojęcia
"autyzm"pojęcia i określenia, proporcja synloniczno-autystyczna" (pmzzmz rwmnz-mmsacw) .
Poniżej podano nazwy niektórych innych wymiarów i proporcji: żywość i adekwatność emocji-
stępienie emocjonalne (str.b 5) , aktywność-bierność, myślenie logiczne-myślenie pseudologiczne,
bolesne poczucie własnej choroby psychicznej-derealizaja (str./4) i poczucie zdrowia, myślenie
realistyczne-myślenie magiczne (str.73) i inne.
Ulwagi o wymiarach i proporcjach staną się jaśniejsze po zapoznaniu się z następnymi rozdziałami.
Z dydaktycznego punktu widzenia nie jest właściwe wyprzedzanie pewnych wniosków.
Dlatego też wzmianki o wymiarach i proporcjach zostały poczynione dalej, aby słusznemu
porządkowi dydaktycznemu stało się zadość.
Jednakże wczesne zasygnalizowanie nowego ujęcia, tj.odchodzenia od, objawu"na rzecz,
proporcji", wydało się potrzebne, aby zwrócić uwagę Czytelnika na takie właśnie spojrzenie już w
trakcie zapoznawania się z treścią kolejnych rozdziałów.
Złudzenia i omamy.
omamów.
Innymi słowy, chory wypowiada mylny sąd realizujący: nie ma wątpliwości, że spostrzega
rzeczywistość prawidłowo i że jest tak, jak widzi, słyszy oraz czuje (zapachy, smak, dotyk) .
Można więc zauważyć, że omamy (Aallacinmiones) wykazują trzy charakterystyczne cechyc 1) są
to spostrzeżenia (lub wrażenia) powstające bez bodźców działających z zewnątrz: 2) są rzutowane
na zewnątrz: 3) towarzyszy im poczucie realności.
Omamy dzielimy na elementarne, proste i złożone.
O mamy e I cmentarne polegają na przeżywaniu doznań typu wrażeń, a więc takich, jak błyski,
migotanie, pojedyncze, niezróżnicowane dźwięki.
O m a m y p r o s 1 e, częściej występujące, to spostrzeżenia (powstające bez bodźców działających
z zewnątrz) , które dotyczą jednego analizatora: chory dostrzega postacie, przedmioty lub słyszy
rozmowę, śpiew, melodię.
W przypadku omamów złożonych, a więc dotyczących dwóch lub więcej analizatorów, chory
przeżywa cale sceny, np.dostrzega ludzi i słyszy ich głosy, czuje zapach i widzi płomienie.
Omamy, które dotyczą jednego analizatora, ale są typu spostrzeżeń (nie wrażeń) , zwykle bywają
nazwane złożonymi.
Wydaje się jednak, że dla odróżnienia należy je nazywać prostymi, a nazwę, złożone"zachować dla
omamów dotyczących dwóch lub więcej analizatorów: ten typ omamów nosi również nazwę,
synestetycznych" (W.
Mayer-Gross) .
Omamy, niezależnie od podziału na elementarne, proste i złożone, dzieli się rak jak i złudzenia-na
wzrokowe, słuchowe, smakowe, węchowe, dotykowe i czucia ustrojowego, tj.w zależności od
rodzaju analizatora.
Omamy wzrokowe wykazują dużą różnorodność.
Mogą one mieć cechy wrażeń: chory dostrzega błyski, punkty, plamy, iskry lub podobne
elementarne zjawiska, noszące ogólną nazwę fotopsji (wzropsiae) .
Częściej są to doznania typu spostrzeżeń.
Chory widzi postacie ludzkie, zwierzęta, przedmioty, wielkości i kształtu realnie istniejących lub
też dziwaczne w swoim wyglądzie czy nienaturalnej wielkości: znacznie powiększone (omamy
makroptyczne) lub bardzo małe (omamy mikroptyczne) .
Mogą to więc być zarówno postacie olbrzymów, ogromnych zwierząt, jak i maleńkich istot,
np.szybko poruszających się karzełków.
Niekiedy halucynacyjne doznania wzrokowe układają się w sceny, tworzą jakby fragmenty filmu.
Wyrazistość omamów jest różna-od ledwo zarysowanych do bardzo wyraźnych obrazów, nieraz
barwnych, z licznymi szczegołami.
Bywa też przeciwnie, a wówczas treść omamów znamionują ruch i zmienność obrazów.
Takie omamy, tj.żywe, barwne, ruchliwe, sceniczne, często połączone ze złudzeniami, występują w
jakościowych zaburzeniach świadomości i są charakterystyczne zwłaszcza dla zespołu
majaczeniowego.
W rzadkich przypadkach, zwykle w psychozach schizofrenicznych, chory umiejscawia obrazy
halucynacyjne ze sobą: są one rzutowane poza pole widzenia.
Niekiedy, tj.w pojedynczych przypadkach schizofrenii i stanów zaburzeń świadomości, występuje
tzw.objaw sobowtóra-chory, wyczuwa"i dostrzega własną postać obok siebie.
Jak już podkreślano, chory nie jest krytyczny wobec doznawanych omamów, przyjmując je za
wydarzenia realne.
A mimo to, w niektórych przypadkach, odczuwa niezwykłość i dziwaczność przeżywanych doznań,
które-choć nie.
tkankę mózgową.
Omówione objawy pojawiają się niekiedy w jakościowych zespołach zaburzeń świadomości, a
zwłaszcza w stanach majaczeniowych.
Czasem, w celu podkreślenia różnicy między omamami (halucynacjami) , pseudohalucynacjami i
halucynoidami, omamy są nazywane pełnymi, właściwymi lub prawdziwymi.
Halucynoza lub omamica jest chorobą psychiczną, dla której omamy są objawem dominującym
(patrz str.94) .
Zaburzenia poznania w zakresie czynności myślowych dotyczą zarówno treści, jak i roku myślenia.
Zaburzenia treści obejmują takie objawy, jak: urojenia, idee nadwanościowe oraz natręctwa
myślowe.
Każdy z tych objawów ma inne znaczenie psychopatologiczne.
Urojenia są zawsze objawem psychotycznym, tzn.objawem choroby psychicznej.
Idee nadwanościowe, a raczej skrajne idee nadwanościowe, są wyrazem zaburzenia osobowości.
Natręctwa, pomijając przelotne natręctwa u ludzi zdrowych, występują przede wszystkim w
przebiegu niektórych nerwic.
Zaburzenia toku myślenia, jak rozkojarzenie, przyspieszenie, spowolnieniei inne, są interpretowane
różnie i-jak zwykle w medycynie klinicznej w zależności od całokształtu obrazu chorobowego.
I tak, rozkojarzenie roku myślenia nasuwa podejrzenia schizofrenii, choć oczywiście stwierdzenie
pojedynczego objawu nie wystarcza do rozpoznania określonej choroby.
Przyspieszenie myślenia jest jednym z trzech objawów charakterystycznych dla typowego stanu
maniakalnego, zarazem jednak przyspieszenie toku myślenia występuje również w niektórych
stanach zaburzeń świadomości.
Z kolei spowolnienie myślenia może świadczyć o stanie depresyjnym, ale nieznaczne spowolnienie
toku myślenia bywa przejawem fizjologicznego przygnębienia.
Urojenia.
Urojenia (delarioner) są to fałszywe sądy, które chory wypowiada z głębokim przekonaniem o ich
prawdziwości i których nie koryguje, mimo oczywistych dowodów błędności.
Urojenia różnią się między sobą treścią i budową.
chory wyraźnie wskazuje osoby, które-według niego-szkodzą mu bądź jego rodzinie, pragną
pozbawić go zdrowia, otruć, dążą do jego zniszczenia.
W innych przypadkach chory nie określa bliżej domniemanych wrogów, , wyczuwa"jednak grożące
mu niebezpieczeństwo.
Liczba osób objętych kręgiem urojeniowym bywa bardzo różna-od jednej osoby do dziesiątek czy
setek osób.
Bywają to osoby z najbliższej rodziny chorego, jego znajomi, ale również ludzie obcy.
Nierzadko chory-co jest wyrazem nie tylko urojeń prześladowczych, ale i odnoszących niemal na
każdym kroku spostrzega ludzi, w których rozpoznaje swoich prześladowców, np.osoby go
śledzące.
W niektórych przypadkach chorzy czują się prześladowani nie przez ludzi, lecz przez siły tajemne,
np.przez szatana.
Diabeł jednak, w treści urojeń, pojawia się dzisiaj znacznie rzadziej niż jeszcze przed
kilkudziesięcioma łaty.
Natomiast jak w życiu ludzi zdrowych, tak i w treści urojeń-występują elementy właściwe
współczesności: jedna z chorych cierpiących na psychozę starczą uciekała z domu w obawie, że
zostanie umieszczona w obozie kosmonautów.
Urojenia wyjątkowo występują jako jedyny objaw psychotyczny, dość często natomiast łączą się z
omamami.
Doznawanie omamów zwykle pogłębia jeszcze urojeniowe przekonania chorego.
Na przykład omamy słuchowe mogą być dla chorego niewzruszonym dowodem słuszności jego
podejrzeń, zwłaszcza w przypadkach, gdy słyszy głosy donoszące o zbliżającym się
niebezpieczeństwie lub zdaje się dań docierać rozmowa wrogów naradzających się nad sposobem
zgubienia go.
Podobnie omamy smakowe i węchowe są często-według mniemania chorego-wymownym
świadectwem działania na jego szkodę, a przede wszystkim dowodem zatruwania jego organizmu.
Urojeń nie daje się podważyć ani perswazją, ani przedstawieniem dowodów ich blędności.
Jest to cecha znamienna dla wszystkich postaci urojeń, aczkolwiek i ta ich właściwzść występuje z
różną wyrazistością.
Urojenia zazdrości, bliskie urojeniom prześladowczym, przybierają nieraz formę urojeniową
interpretacji wydarzeń rzeczywistych, zwykle drobnych, codziennych, a poczytywanych za dowody
zdrady.
Serdeczne zdnoszenie się do chorego uznaje zn za prćbę wprowadzenia go w błąd, odwrócenia
uwagi od ukrywanych przed nim potajemnych schadzek.
Postawa nieco powściągliwa to wyraz braku przywiązania uczuciowego i widomy dowód związania
się z kimś innym.
Podejmowane rozmowy, próby wyjaśnień czy też milczenie na równi zostają interpretowane
według żywionego przekonania o niewierności.
Chory, wyczytuje"z oczu współmałżonka, z jego wyrazu twarzy oznaki miłości kierowanej ku
swoim rywalom.
Urojenia zdrady małżeńskiej są charakterystyczne dla paranoi alkoholowej, ale występują i w
innych chorobach psychicznych, np.w psychozach starczych i czasem w schizofrenii.
Urojenia hipochondryczne polegają na nieuzasadnionym przeświadczeniu u chorobie niszczącej
organizm.
Czasem chory w sposób uojeniowy tłumaczy fizjologiczne doznania ustrojowe, w których dopatruje
się oznak groźnego cierpienia, lub też ma miejsce urojeniowa interpretacja omamćw bólowych i
czucia ustrojowego.
Niekiedy urojenia hipochondryczne zwracają uwagę otoczenia absurdalnością treści.
Na przykład chory po wielokroć oznajmia, że jego przewód pokarmowy nie funkcjonuje od lat,
żołądek jest zniszczony, a ciało ulega rozpadowi.
Nieco zbliżone do urojeń hipochondrycznych i odnoszących (por.niżej) , ale o cechach odrębnych,
są urojenia zniekształcenia ciała, a zwłaszcza twarzy.
dowodów blędnoici.
Urojenia nie zawsze jednak dngyczą spraw aktualnych, czasem chorzy interpretują umjenicwo
wydarzenia minione.
W takich przypadkach ma miejsce rzutowanie (projekcja) urojeń wstecz.
Może ono dotyczyć przeszłości objętej okresem choroby, a może również sięgnąć okresu przed
zachorowaniem.
Głębokie przeświadczenie chorego o prawdziwości wypowiadanych sądów jest cechą wskazaną w
definicji urojeń.
Jednak w miarę postępu leczenia i poprawy stanu psychicznego poprawa ta przejawia się mJn, w
rodzeniu się wątpliwości co do słuszności urojeniowych przekonań: .
Czy aby na pewno jest dokładnie tak, jak sądzę, czy może pewne sprawy widzę nieco przesadnie...
"Jest to moment, gdy psychoterapia znajduje szersze niż dotąd zastosowanie w leczeniu choroby
psychicznej, przy równocześnie niezbędnym kontynuowaniu leczenia farmakologicznego.
Poszczególne objawy należy dostrzegać w ich wzajemnych powiązaniach, ale zarazem trzeba umieć
je wyodrębnić, w czym bardzo pomaga prosta i przejrzysta klasyfikacja objawów.
Przy wstępnym omówieniu urojeń zaliczono je do zaburzeń treści myślenia.
Otóż stanowisko takie, aczkolwiek powszechnie przyjęte, oznacza właśnie pewne uproszczenie.
Urojenia bowiem, podobnie jak i inne objawy psychotyczne, nie są jakością izolowaną i
autonomiczną.
Człowiek, który wypowiada głębokie i zarazem fałszywe przekonania, daje tym samym wyraz
nieprawidłowościom w zakresie nie tylko treści myślenia, ale również procesów emocjonalna-
motywacyjnych, spostrzeżeniowego poznania świata oraz postaw, jakie przyjmuje wobec ludzi i
wydarzeń.
Mimo tego istotnego zastrzeżenia, urojenia-ze względów praktycznych-nadal będą umieszczane
wśród zaburzeń treści myślenia.
Idee nadwartościowe.
prawidłowo.
Są wśród nich zapamiętali działacze społeczni, niestrudzeni podróżnicy, naukowcy, zapaleni
kolekcjonerzy, szachiści, archeolodzy-amatorzy i inni.
Należy więc dokonać pewnego rozróżnienia, by nie mylić objawu psychopatologicznego z nieco
przejaskrawioną właściwością człowieka zdrowego.
Otóż, mając na myśli objaw psychopatologiczny" wydaje się wskazane dodanie do omawianej
nazwy przymiotnika, skrajna"-skrajna idea nadwartościowa.
Natomiast w stosunku do ludzi o prawidłowej osobowości, ale ujawniających wyraźną, a nawet
nieco przesadną dominację jednego nurtu w życiu, pozostaje określenie idea nadwartościowa-
oczywiście już nie, skrajna"-bądź też idea dominująca lub wiodąca.
Rzecz jasna, każda idea nadwartuiciowa jest ideą dominującą, ale używając określenia idea
dominująca lub wiodąca (bez, skrajna') nie sugerujemy patologii.
Każda idea nadwanościowa odgrywa rek silnego czynnika motywacyjnego i scalającego działanie,
tj.skupiającego je na jednym celu, któremu inne zostają podporządkowane.
Z tego względu, jeżeli idea nadwartościowa nie przekracza pewnej miary, to okazuje się zwykle
korzystną właściwością osobowości.
Nie jest tak natomiast w przypadku skrajnej idei nadwartościowej, skrajnej, a więc patologicznej.
Jej nadmierne nasilenie, a zatem przytłaczająca dominacja jednego dążenia, zawęża krytycyzm i
uniemożliwia harmonijne funkcjonowanie osobowości, jak w przypadku fanatyków, którzy ze
ślepym uporem dążą do krańcowo wyolbrzymionego celu.
Natręctwa i fobie.
zaniedbał swych obowiązków, czy nikłe z pozoru objawy nie świadczą o rozwijającej się
poważnej chorobie itp.
Należą tu również długotrwałe poszukiwania zapomnianego nazwiska czy nazwy miejscowości lub
liczenie w myśli do określonej liczby przed podjęciem jakiejś ważniejszej czynności: .
Wiem, że to nie ma sensu, ale już policzę i będę miał spokój".
Natrętne wyobrażenia są to wyobrażenia np.scen o treści erotycznej, które nasuwają się na widok
obrazów świętych, posągów, obrażające uczucia religijne chorego, który daremnie stara się je
odsunąć od siebie.
Natrętne czynności re np.wielokrotne sprawdzanie, czy drzwi do mieszkania zostały zamknięte, czy
żelazko jest wyłączone, krany zakręcone, mimo że chory wykonuje te czynności z pilną uwagą,
przewidując, że dobrze mu znane dręczące pytania z pewnością powrócą.
Chory np.zamyka drzwi ostrożnie, bez pośpiechu, najpierw pierwszy zamek przekręca klucz raz,
dwa razy, potem drugi zamek, przekręcając klucz również dwukrotnie.
Z kolei chory sprawdza, czy zamknął drzwi dobrze, ujmując silnie klamkę i dla pewności kładąc
jeszcze raz rękę na kluczu tkwiącym w zamku.
Jednak już wkrótce po opuszczeniu mieszkania może pojawić się pytanie: czy sprawdzając, nie
otworzył przypadkiem drugiego zamka, a klucz pierwszy-czy na pewno przekręcił w prawo
dwukrotnie, czy może tylko raz, a potem w lewo, tak że w końcu drzwi są otwarte?
W myśli analizuje pilnie poszczególne etapy działania, ale równocześnie przypomina sobie
analogiczne czynności wykonywane co dnia: w końcu nie wie już nic: .
Lepiej wrócić do domu i sprawdzić dobrze, niż dręczyć się cały dzień...
"ł'zasem działania natrętne, np.mycie rąk (mlwomumu) w obawie przed bakteriami, przyjmują
postać pewnego rytuału.
Chory np.najpierw, odkaża"spirytusem lub innym płynem brzegi umywalki, kran, klamkę od drzwi
i dopiero potem przystępuje do mycia rąk, mydląc dłonie określoną liczbę razy-5, 10, 20,
zachowując z kolei określony sposób odkładania mydła, zakręcania kranu itp.
Natręctwa występują w nerwicach, zwłaszcza w nerwicy z natręcrwamii w nerwicy lękowej, oraz-
rzadziej-w przebiegu niektórych chorób uwarunkowanych zmianami organicznymi, w stanach
depresyjnych i czasem w schizofrenii.
Jeżeli natręctwa dominują w obrazie chorobowym, to czasem używamy określenia zespół
anankastyczny.
Przelotne natręctwa pojawiają się również u ludzi zdrowych, toteż niektóre przykłady, chociażby
zamykania drzwi, mogą wydać się czytelnikowi znajome.
Mimo to nie należy, z racji doznawanych niekiedy nauęcrw, rozpoznawać pospiesznie nerwicy z
natręctwami, która jest procesem chorobowym, a nie drobną nieprawidłowością.
Od natręctw, mimo pewnych rysów podobnych, wyraźnie odróżniamy zaburzenia określane
ogólnym mianem automatyzmu psychicznego.
Automatyzm psychiczny polega na wykonywaniu pewnych czynności (automatyzm ruchowy) ,
takich jak poruszanie kończynami, uderzanie pięścią, zrywanie się itp: czynności te są odczuwane
przez chorego jako obce, od niego niezależne, lub przebiegające wbrew jego chęciom, a więc
przymusowe.
Te właśnie cechy znalazły wyraz w nazwie omawianych zaburzeń.
Złożone i długotrwałe działania, jakimi bywają wędrówki w jasnym stanie pomrocznym, są również
zaliczane do przejawów automatyzmu psychicznego (W.
A.
Gilarowski, l 957) .
Oprócz czynności ruchowych, także napór obcych myśli (mamyzm) , objaw spotykany
najczęściej w schizofrenii, należy do automatyzmu psychicznego.
Objawy automatyzmu psychicznego występują w schizofrenii, w padaczce w przypadku
pourazowego lub pozapalnego uszkodzenia mózgu.
Automatyzm psychiczny w postaci naporu obcych myśli tym różni się od myśli natrętnych, że owe
myśli, aczkolwiek nasuwające się wbrew woli chorego, nie są przez niego traktowane jako myśli
obce, napływające z zewnątrz, lecz jako jego własne, choć przykre i niepotrzebne.
Analogiczna różnica zachodzi między automatyzmem ruchowym a natręctwami ruchowymi.
Fobie (ywzóiae) polegają na występowaniu lęku w określonych sytuacjach, na dążeniu do ich
unikania oraz na przeżywaniu lęku przed tymi sytuacjami.
Chory, w przypadku fobii, uważa swój lęk za nieuzasadniony.
Podobnie więc jak w stosunku do nauęctw jest zachowana ocena krytyczna.
Inną cechę wspólną, tj.dotyczącą zarówno natręcrw, jak i fobii, stanowi uporczywość występowania
tych objawów.
W określeniu fobii posłużono się terminem, sytuacja"rozumianym w szerokim znaczeniu.
Są to zarówno sytuacje, np.przechodzenie przez most czy pusty plac, przebywanie na wysokości,
jazda windą, jak i przedmioty, zwierzęta, choroby.
Fobia występuje np.jako silny lęk, w sytuacji gdy człowiek spogląda z balkonu na ulicę: balkon ten
może być zaledwie na drugim piętrze, a nie na szczycie wieżowca.
Jest to typowa fobia wysokości (aropAWa) .
Inne sytuacje mogą u tego samego człowieka nie wywoływać lęku (typu fobii) i rak dzieje się
najczęściej.
Dlatego wspomniano, że fobia polega na występowaniu lęku w określonych sytuacjach, z czym
wiąże się w pełni zrozumiałe dążenie do ich unikania.
To jednak, co powiedziano, nie wyczerpuje pojęcia fobii.
Chory przeżywa bowiem również dręczące lękowe oczekiwanie, czy aby nie znajdzie się w
sytuacji, która wyzwala lęk.
To lękowe oczekiwanie ma wyraźne cechy natręctwa: człowiek chory częstokroć myśli o
sytuacjach, których pragnie uniknąć, przy czym myśli te i wyobrażenia mogą pojawić się
samorzutnie, wbrew jego chęciom, a więc właśnie w sposób natrętny.
W przypadku fobii, jak wiadomo, krytycyzm nie ulega zaburzeniu.
Pajentuważa np., że jego lęk przed przebywaniem w pomieszczeniach zamkniętych
(clawstrzphzbw) jest bezpodstawny.
Ale ta świadomość nie wystarcza do zwalczania lęku.
Jego nasilenie-co dotyczy również innych fobii, np.lęku przed podróżowaniem (dromzphzwa) , lęku
przed przebywaniem w otwartej przestrzeni (aguramicbia) -zmniejsza się nieraz w obecności osób
bliskich.
Chory, który sam nie jest w stanie, jak w przypadku klaustrofobii, wejść do sali kinowej, wchodzi i
zajmuje miejsce, gdy ma kołu siebie osobę bliską.
Ta okoliczność może jednak nie wystarczać, więc wybiera miejsce tuż przy drzwiach, by niejako
czuć za plecami otwartą przestrzeń.
Wyróżnia się dziesiątki fobii, mJn, lęk przed zabrudzeniem się (wyrzywzia) przed bakteriami
twcrzmywziw) , przed zachorowaniem na gruźlicę (mmirizzńwiu) , przed zachorowaniem na raka
(cwrcmzzAóia) , przed piorunami (cruwzywzwa) , a także przed wypadkiem samochodowym,
ciemnością, zagubieniem się w tłumie, przed czerwienieniem się w towarzystwie itp.
Fobia sporadycznie występuje jako jedyny objaw, są to tzw.fobie w czystej postaci (T.
Bilikiewicz) .
Częściej tubie łączą się z natręctwami oraz stanowią dominujący objaw nerwicy lękowej.
zespołem utępiennym.
Luki pamięciowe chorzy wypełniają nieraz treścią fałszywą, przypadkową, czasem wręcz
nieprawdopodobną, bądź też podsuniętą w sugestywnie zadanym pytaniu.
Robi to wrażenie zmyślania, mówienia co bądź, towarzyszy jednak temu przeświadczenie, że
odpowiedź jest trafna i właściwie umiejscawia fakty w czasie.
Są tu konfabulacje, znamienne zwłaszcza dla zespołu psychoorganicznego, zwanego zespołem
amnestycznym Korsakowa (str.
983.
Konfabulacje, aczkolwiek wymienione w tym miejscu, są przejawem zafałszowania pamięci
(por.dalej) .
Niepamięć minionego okresu jest objawem typowym dla zaburzeń świadomości tak ilościowych,
jak i jakościowych.
Głębokie zaburzenia świadomości, np.stan ipiączkuwy lub spląraniowy, pozostawiają całkowitą
niepamięć, tzw.niepamięć śródczesną (wmwesiw zzwgrwa) .
W płytszych zaburzeniach semznam człowiek jest w stanie odtworzyć pojedynczo fragmenty
doznań z okresu choroby (są to tzw.wyspy pamięciowe) .
W przypadku niepamięci częściowej pozostają dość liczne wspomnienia z okresu trwania zaburzeń
świadomości, np.po ustąpieniu stanu majaczeniowego lub oncjroidalnego.
Niepamięć rozciąga się nieraz na okres poprzedzający utratę lub zaburzenia świadomości.
Jest to niepamięć wsteczna (awmesiw reocgmda) .
Występuje ona po urazie czaszki powodującym wstrząśnienie mózgu, po próbach
samzbójczychprzez powieszenie lub zatrucie gazem, pu napadach padaczkowych lub
elektrowstrząsach.
Okres niepamięci stopniowo ulega skróceniu, tzn.że odzywają w pamięci wydarzenia odległe,
potem coraz to bliższe chwili pojawienia się zaburzeń świadomości lub jego utraty.
Niepamięć następcza (wuzviw wÓerzwwda) polega na pokryciu niepamięcią okresu, jaki miał
miejsce już pu ustąpieniu zaburzeń świadomości.
A więc np.chory doznał urazu czaszki w wypadku samochodowym, stracił przytomność, ale
odzyskał ją w drodze do szpitala: odpowiadał na zadawane pytania i przejawiał zainteresowanie
losem innych.
Po pewnym jednak czasie, już będąc w szpitalu, nie potrafił odtworzyć tego okresu-nie pamiętał
drogi do szpitala.
Jednak również tego rodzaju luka pamięci może się zmniejszyć i wypełnić stopniowo
fragmentarycznymi wspomnieniami.
Zafałszowanie pamięci (pwmmeiw) .
Do paramnezji zalicza się konfabulacje (wzmiankowane poprzednio) , złudzenia i omamy
pamięciowe oraz zjawiska typu dćja yu.
Zafałszowanie pamięci należy odrćżnić od zn i e kształceni a treść i spostrzeżeń, które
odzwierciedlają rzeczywistość w sposób zmieniony (np.na skutek nastawienia lękowego lub
myślenia katatymicznegu, tj.życzeniowegz) , ale zostają wiernie odtworzone, przypomniane.
Nie jest to wówczas paramnezja, lecz prawidłowa reprodukacja iluzyjnie zniekształconych
spostrzeżeń.
Spzsuzeżeń, które już w chwili ich przeżywania były zmienione przez dodanie, ujęcie lub
zniekształcenie pewnych elementów ich treści.
Zafałszowanie pamięci ma miejsce wówczas, gdy treść czynności psychicznej np.myślenia lub
spostrzeżenia, uległa zniekształceniu w okresie przechowywania lub odtwarzania, siadów
pamięciowych".
, Spostrzegłem trafnie, ale przypomniałem sobie w sposub zniekształcony': są to wówczas złudzenia
pamięciowe.
*ławWwior (gr, ) -upragniony, pomyślny.
Krótkie informacje podane w tym podrozdziale dotyczą, używając tradycyjnego określenia, uwagi i
niektórych jej zaburzeń.
Vwaga nie jest odrębną, dyspozycją"psychiczną, lecz polega na skierowaniu czynności
poznawczych w określonym kierunku (a również na gotowości do działania) .
Tak dzieje się np., gdy jednostka obserwuje wybrany obiekt znajdujący się w jej otoczeniu, gdy
kontroluje przebieg pewnych czynności wykonywanych przez kogoś lub przez siebie, a również,
gdy stara się śledzić własny stan psychiczny (np.stan emocjonalny) lub jest skupiona na doznaniach
ustrojowych.
Tak więc słowo, przedmiot", w określeniu powyższym, zostało użyte w bardzo szerokim
znaCZClllll.
To, że uwaga nie jest osobną dyspozycją, skłania do traktowania określeń, takich jak,
metody badania uwagi", jako skrótowych.
Ściślej rzecz biorąc, należałoby bowiem mćwić o metodach badania różnych form działania
(np.czytania, notowania słyszanych słów, grupowania przedmiotów, przypurządkowywaniaznaków,
obsługiwania określonej aparatury itd.) , których skuteczny przebieg wymaga uwagi.
Aktywne skierowanie czynności poznawczych na określony przedmiot i (lub) wzbudzenie
gotowości do działania, mimo że sam przedmiot uwagi nie przyciąga, nazywamy uwagą dowolną.
Uwaga mimowolna (spontaniczna) jest natomiast wywołana określonymi właściwościami
przedmiotu i występuje w sposób przez jednostkę nie zamierzony.
Uwagę mimowolną wywołują przede wszystkim przedmioty wyróżniające się spośród innych
swym kształtem, barwą, położeniem, ruchem, zestawieniem elementów lub nasileniem bodźców,
których są źródłem.
Opisując różne formy zachowań człowieka, uwzględnia się czasem szczególnie jeden ich aspekt, a
mianowicie, omawiane w tym miejscu, ukierunkowanie czynności poznawczych.
W związku z tym zachodzi potrzeba posłużenia się licznymi określeniami na oznaczenie różnych
cech uwagi.
Określenia te, pamiętając o poczynionych zastrzeżeniach, mogą być stosowane z pożytkiem dla
pogłębienia obserwacji i uściślenia opisu.
Zakres (pojemność) uwagi-liczba elementów, które daje się spostrzec (, uchwycić') w ciągu bardzo
krótkiego okresu ekspozycji.
W przypadku np.bodźców wzrokowych-zbyt krótkiego, żeby przenieść wzrok z jednego elementu
na drugi.
Skupienie (koncentracja) -ześrodkowanie uwagi na przedmiocie spostrzeganym lub na przedmiocie
działania.
Trwałość-utrzymanie uwagi przez czas dłuższy na przedmiocie spostrzeganym lub na
poszczególnych etapach działania.
Jednym z warunków trwałego skupienia uwagi jest możność dostrzegania w przedmiocie, na który
uwaga jest skierowana, nowych cech i związków.
Przerzutność-szybkie przenoszenie uwagi z jednego przedmiotu na drugi, np.w czasie
zaimprowizowanego wywiadu, gdy zachodzi potrzeba udzielania odpowiedzi na wiele szybko
padających pytań dotyczących różnych spraw.
Podziel ność-jednoczesne wykonywanie dwóch lub więcej czynności z których każda wymaga
uwagi.
Nla przykład jazda rowerem, obserwowanie ruchu ulicznego i rozważanie w myśli, co i w jakiej
kolejności załatwić.
Podczas wykonywania dwóch lub więcej czynności ruwnoczeinie, zwykle jedna przebiega w
sposób zautomatyzowany, wymagający minimalnej kontroli, lub występuje przerzumość uwagi
bądź dochodzi do powiązania czynności w jedno działanie.
Wybiórczość-kierowanie uwagi na niektóre tylko przedmioty (osoby zjawiska) z pominięciem
innych, w zależności od przyciągających uwagę cech tych przedmiotów lub w zależności od
właściwości jednostki kierującej uwagę na jedne przedmioty, a na inne nie (które uwagi uchodzą) ,
co pozostaje w związku z zainteresowaniami, wiedzą, nastawieniem, potrzebami itd.
Wspomniano powyżej, że uwagi nie można badać z pominięciem czynności kturych dotyczy.
Podobnie rzecz ma się z zaburzeniami uwagi.
Nie rozpatrujemy zaburzeń uwagi, jako takich", lecz badamy różne stany psychiczne, które
charakteryzują się tym, iż myślenie, przypominanie, zapamiętywanie lub inne.
formy działania przebiegają w sposób o tyle nieprawidłowy, że człowiek nie jest w stanie na
nich się skupić, zajmuje się coraz to czymś innym, co innego go zaprząta.
To samo można wyrazić mówiąc, że wykazuje on nadmierną przerzut ność uwagi lub brak jej
wytrwałości.
Takie sformułowania skrótowo są przydatne i znacznie wygodniejsze, byleby nie sugerowały, że
uwagę lub jej zaburzenia można badać w sposób izolowany.
Zaburzenia uwagi, jako wyraz zmian chorobowych, polegają głównie na nadmiernej przerzumości
lub trudności przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi, lub też na zaburzeniu trwałości i
zakresu uwagi.
Nadmierna przerzutność uwagi występuje szczególnie wyraźnie w stanie maniakalnym: chory nie
może na niczym dłużej skupić uwagi.
Przyspieszenie myśli idzie w parze ze zwracaniem się coraz to ku innej sprawie.
Silne bodźce na moment przyciągają uwagę chorego, by po krótkiej chwili już inna treść
zaprzątnęła go, również na krótko.
Chory nie jest zdolny do wykonywania czynności w sposób uporządkowany, w kolejności, która
posuwa działanie do upatrzonego celu.
W stanach płytszych, hipomaniakalnych, nasilenie zaburzeń jest mniejsze i przerzutność uwagi nie
tak znaczna.
Określenie, przerzumość uwagi"wymaga pewnych dodatkowych wyjaśnień.
Poprzednio (patrz wyżej) było ono użyte w znaczeniu cechy pozytywnej, tj.szybkiego przenoszenia
uwagi z jednego przedmiotu na drugi, i zarazem w rozumieniu takim, jakie przyjmuje T.
Bilikiewicz przy omawianiu uwagi u ludzi zdrowych: , Zdzlność przerzucania uwagi z przedmiotu
na przedmiot jest osobnicza różna.
Rozstrzyga ona w dużym stopniu o zdolnościach człowieka.
Ludzi o sprawnej przerzutności uwagi uważamy za bystrych" (l 979) .
Przerzumość uwagi, jako objaw zmian chorobowych, tj.nadmierna lub patologiczna, nie polega na
szybkim i zręcznym przechodzeniu od jednego tematu do drugiego, gdy padają raz pu raz trudne
pytania, które trzeba w lot chwytać i udzielać trafnych odpowiedzi, ale na przenoszeniu uwagi na
rńżne przedmioty w sposób bezcelowy, bezproduktywny, nie posuwający działania naprzód.
Człowiek nie może uwagi na niczym dłużej zatrzymać.
Tak rozumiana przerzumość, która jest zarazem przejawem zmniejszenia trwałości uwagi (jak w
stanie maniakalnym) , jest w pełnym tego słowa znaczeniu zaburzeniem, objawem
psychopatologicznym.
Dlatego też samo słowo, przerzutnoić"jest dwuznaczne: występuje w znaczeniu cechy pozytywnej
lub przerzutności nadmiernej, tj.chorobliwej.
Różnica polega głównie na tym, że człowiek zdrowy przenosi uwagę zgodnie z działaniem (w
sposób kierowany) , a chory nie panuje nad przebiegiem swoich procesów psychicznych, nie jest w
stanie zwolnić szybkiego biegu myśli, które cisną się nieustannie, a ich treść coraz to się zmienia.
Zaburzenia uwagi, niejako przeciwstawne do opisanych powyżej, polegają na tym, że chory nie
może oderwać się od jednego tematu.
Trwa przy nim długo choć okoliczności się zmieniają-mowa jest o czymś innym lub pojawiają się
nowe pytania, chory ciągle jeszcze jest myślami przy temacie poruszonym poprzednio.
Przyczyną tego rodzaju zaburzeń, tj.trudności przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi,
są często zmiany organiczne przejawiające się klinicznie otępieniem, a więc ogólnym obniżeniem
sprawności intelektualnej.
Zbliżone zaburzenia mogą wiązać się z czynnikami emocjonalnymi.
Występuje to np.w charakteropatii padaczkowej, której typową cechą jest, lepkość emocjonalna",
tj.długie utrzymywanie się raz powstałego stanu emc.
cjonalnego: wtedy również i myśli uporczywie trwają przy jednym przedmiocie lub
wydarzeniu.
Od tego rodzaju zaburzeń uwagi należy odróżnić z pozoru tylko podobną właściwość, nie będącą
patologią, jaką jest długie skupienie uwagi na jednym przedmiocie, co charakteryzuje ludzi
pochłoniętych problemem wzbudzającym w nich głębokie zainteresowanie.
Z tym zagadnieniem wiąże się określenie roztargnieni a.
Słowo to, używane głównie w języku potocznym, znowu występuje w dwóch znaczeniach.
W sensie nadmiernej przerzumuści i zarazem braku zdolności skupienia się nad czymś dłużej, co
charakteryzuje mJn, ludzi niedorozwiniętych umysłowo, oraz w sensie niezwracania uwagi na
sprawy uboczne.
To niezwracanie uwagi na sprawy uboczne jest następstwem zaprzątnięcia czymś szczególnie
ważnym, jak to zwłaszcza ma miejsce u osćb, których działanie i zainteresowania ukierunkowuje
idea nadwartoiciowa.
Znamy też ludzi, ktćrzy są zwykle zujęci jakimś nurtującym ich zagadnieniem i choć nabierają
nawyku uprzejmego potakiwania na słowa rozmówcy, treść tych słów często uchodzi ich uwagi.
Głębokie zaburzenia uwagi występują-oprócz wymienionego poprzednio niedorozwoju, zespołu
maniakalnego, n (piennego i innych zespołów psychopatalugicznych-w przypadku ilościowych i
jakościowych zaburzeń świadomości, przejawiając się zwłaszcza upośledzeniem trwałości i
przerzutności uwagi oraz zwężeniem jej zakresu.
Psychopatologia emocji.
Zaburzenia aktywności.
Aktywne działanie oznacza świadome, uporządkowane i wytrwałe dążenie do określonego celu.
W psychologii tradycyjnej traktuje się aktywność jako przejaw, woli".
Obniżenie aktywności Mvpzmiw) .
Apatia, jak wiadome (por.str.843, oznacza obniżenie zainteresowań, nastroju i aktywności.
Z tego yczględu może być rozpatrywana zarówno jako przejaw zaburzeń procesów emocjonalnych,
jak i aktywności człowieka.
Apatię stwierdzamy w nerwicach, zwłaszcza w neurastenii.
Obniżenie aktywności bywu reż względnie trwałą cechą właściwą niektórym postaciom zaburzeń
osobowości, m in.psychopatii typu psychastenicznego i astenoidii.
Zbliżone zmiany, tj.przejawiające się klinicznie nikłą aktywnością (napędem) ale ponadto
zobojętnieniem, bywają określane jako zespół apatyczna-ab u I i c z y.
Zespół ren występuje w niektórych chorobach organicznych mózgu, m in.w guzach i niekiedy jako
następstwo mechanicznego uszkodzenia mózgu.
Obniżenie aktywności jest charakterystycznym zbjawem zespołów depresyjnych u różnej etiologii.
Czasem powoli zmniejszająca się aktywność jest początkowym objawem zespołu depresyjnego.
Obniżenie aktywności, aczkolwiek innego pzchodzenia, jest również charakterystyczne dla
schizofrenii, zwłaszcza dla schizofrenii prostej, a także dla niektórych postaci zcjściowych
(ubytkowych) tej psychozy.
Podwyższenie aktywności Mvpennwia) jest charakterystyczne głównie dla płytkich stanów
hipomaniakalnych, gdyż w stanie maniakalnym występuje bezładny niepokój, a nie,
uporządkowane i wytrwałe dążenie dc określonego celu".
Inną postacią zaburzeń aktywności (oprócz obniżenia i podwyższenia) jest typowe dla
schizofrenii, występowanie sprzecznych dążeń, nazywane ambitendencją.
Chory np.kogoś dostrzega i już dań idzie, lecz zatrzymuje się i szybko oddala.
Ambitendencja wyraża więc rozszczepienie aktywności, choć termin ten na ogół nie jest używany.
Ambitendenja bliska jest ambiwalencji intelektualnej oraz ambiwalencji emocjonalnej.
Wydaje się, dla podkreślenia bliskości wymienionych objawów, że ambirendenję można zamiennie
nazywać ambiwalencją dążenia.
Poniżej omówiono zaburzenia ruchu, tj.przede wszystkim spowolnieniei zahamowanie ruchowe
oraz niepokój ruchowy.
Spowolnienie i zahamowanie ruchowe występuje głównie w zespołach depresyjnych, ale nie
wyłącznie.
Nla przykład spowolnienie ruchowe stwierdza się m in.w przypadkach senności patologicznej
różnego pochodzenia.
Zahamowanie ruchowe jest charakterystycznym objawem osłupienia, zarówno katatonicznego, jak i
depresyjnego (i innego) , mimo pewnych odmienności rozwoju i cech obrazu klinicznego.
Spowolnienie lub zahamowanie ruchowe jest objawem znamiennym dla typowego zespołu
depresyjnego, tj.takiego, jaki najczęściej występuje w przebiegu choroby afektywnej.
Wiadomo bowiem, że niektóre zespoły depresyjne przebiegają z niepokojem ruchowym.
Spowolnienie ruchowe w depresji, zwłaszcza endogennej, pogłębia się stopniowo.
Ruchy chorych stają się powolne, ociężale, sprawiają wrażenie czynności wykonywanych z dużym
wysiłkiem.
Pogłębiający się stan depresyjny, z coraz znaczniejszym spowolnieniem, wiedzie w niektórych
przypadkach do zupełnego zahamowania ruchowego i mutyzmu, tj.do stanu osłupienia
depresyjnego (swzzr meimcłclicar) .
Znaczne spowolnienie lub zahamowanie ruchowe występuje również jako objaw charakterystyczny
osłupienia katatonicznego (rmzzr cmwzmcws) .
Z tą m in.łożnicą, że zahamowanie ruchowe pojawia się nagle (pełne osłupienie może rozwinąć się
w ciągu jednego dnia) i osiąga szczególną głębokość w osłupieniu efektorycznym.
W osłupieniu tym, nazywanym również sztywnym, chorzy nieraz przez długie dni lub tygodnie
pozostają w całkowitym bezruchu.
Napięcie mięśniowe jest wyraźnie wzmożone, a chorzy trwają wiele godzin w jednej pozycji,
często niefizjologicznej-dziwnie pochyleni, z podkurczoną nogą itp.
W pozycji leżącej chorzy zwykle utrzymują głowę nad poduszką (objaw poduszki powietrznej) .
Przy próbie zgięcia kończyny, tj.przy ruchach biernych, napotykamy elastyczny opór.
Po pokonaniu oporu chory utrzymuje długo kończynę w nadanej pozyji, co jest wyrazem
tzw.gibkości lub giętkości woskowej (ńeailiYmrcerem.
Czasem jednak, w odróżnieniu od tego objawu, a w przypadku giętko i ci pseudowoskowej
(ńeaibiliwr zwewdzcerew) , kończyna stosunkowo szybko wraca do poprzedniej pozycji.
W osłupieniu efektorycznym chorzy przejawiają n eg aty w i zm c z y n ny.
Polega on na aktywnym przeciwstawianiu się: jeżeli ujmujemy dłoń chorego, to on cofa ją, na
polecenie otwarcia oczu, zaciska powieki.
Nieco inne zaburzenia ruchu występują w osłupieniu receptorycznym (onejroidalnym, wiotkim) .
Spowolnienie ruchowe nie osiąga na ogół pewnego zahamowania.
Chorzy zmieniają pozycję, poruszają się, chodzą wolno.
Nie stwierdza się wzmożonego napięcia mięśniowego, a negatywizm przybiera inną postać.
Jest to negatywizm bierny, chory nie spełnia kierowanych do niego poleceń.
Cechą wspólną różnych działań popędowych (uctones impu (siwe) jest trudność lub
niemożność pohamowania działania, często agresywnego wobec otoczenia lub skierowanego
przeciwko sobie, a przebiegającego z objawami silnego podniecenia.
Epizody tego rodzaju występują u charakteropatów (zwłaszcza w tzw.charakteropatii
padaczkowej) , w przebiegu schizofrenii, cyklofrenii, również u osób niedorozwiniętych umysłowo.
Do działań impulsywnych zalicza się także tzw.popęd do podpalania, który zachowad dawną nazwę
piromania, mimo że nie jest oczywiście, manią", tj.zespołem maniakalnym.
To samo należy powiedzieć o popędzie do wędrowań i a (poriomania) oraz c popędzie do kradzieży
(kleptomania) .
Nie są tu ani, manie", ani zsobne choroby, lecz zaburzenia epizodyczne, powstającezwykle na
podłożu zmian organicznych mózgu i zwłaszcza, ale niezbyt często, występujące w padaczce czy w
pojedynczych przypadkach schizofrenii.
Od działań popędowych, scharakteryzowanych dotychczas, należy wyraźnie odrćżnić parągnumen
opisany przez E.
Brzezickiego (19521, tj.krótkotrwałe zaburzenie zachowania uderzające nagłością pojawienia się, a
przede wszystkim brakiem zrozumiałego związku z osobowością człowieka i jego dotychczasową
linią życiową.
Paragnomen, lub inaczej wctic ywwe*zr eayiecamcwem, a więc działanie wbrew oczekiwaniu,
przejawia się różnie.
Na przykład człowiek niespodziewanie usiłuje ugodzić siekierą kogoś ze swegz otoczenia lub
wyrzucić dziecko przez okno, bądź skacze do studni, aby zaczerpnąć w ren sposób wody itp.
Paragnomen, co należy podkreślić, nie jest wyrazem spiętrzenia afektu i przebiega bez oznak
wzruszenia, zdając się wynikać z pobudek myślowych.
Otóż paragnomen, i na tym mJn, polega doniosłość spostrzeżeń Brzezickiego, może na wiele dmi
lub tygodni poprzedzić rozwój schizofrenii.
Bywa więc czasem zwiastunem tej choroby, co dotyczy około 7'%przypadków tej psychozy.
A zatem stanu określanego jako paragnomen nie należy mylić z niespodziewanymi czy
agresywnymi działaniami impulsywnymi, pojawiającymi się u chorego cierpiącego od dawna na
schizofrenię, a który nagle, nie wiedzieć czemu, np.rzuca się do okna, by skoczyć na ulicę.
S.
Pużyński proponuje następujący podział depresji maskowanych, uwzględniający genezę wiodących
objawów maskujących: Zespół subdepresyjny o cechach depresji prostej, zbliżony nieco do zespołu
neurastenicznego (szybkie wyczerpywanie się, poczucie obniżonej sprawności psychofizycznej,
niepokój, zaburzenia wegetatywne) .
Depresja zamaskowana, w której objaw wiodący stanowi obniżenie napędu ruchowego lub też
stwierdza się wyraźne zahamowanie w sferze psychicznej.
W tej grupie obraz kliniczny wiąże się z dominowaniem, niekiedy znacznie nasilonych, przejawów
zaburzeń rytmów biologicznych, zwłaszcza rytmu TU I O/UWUUd.
Do tej grupy zostały zaliczone przypadki depresji zamaskowanej, w których dominuje przewlekła
postać lęku z uczuciem napięcia, trwożliwego oczekiwania, zagrożenia, niepokojem psychicznym i
ruchowym.
W niektórych przypadkach lęk przybiera postać agorafobii (por.str.69) lub też na plan pierwszy
wysuwają się natręctwa, cz może stwarzać istotne trudności diagnostyczne.
E.
Rozległa grupa piąta obejmuje różne zespoły bólowe oraz zaburzenia psychosomatyczne.
Zespól maniakalny Gmdroma mamacwz, mania) stanowi fazę maniakalną choroby afektywnej oraz
występuje w psychozach organicznych, tj.przede wszystkim w psychozach wieku późnego oraz w
porażeniu postępującym (w postaci ekspansywnej tej choroby) , niekiedy również w schizofrenii.
Objawy zespołu tx 1) podwyższenie nastroju (samopoczuciak 2) przyspieszenie toku myślenia aż
do gonitwy myślowej 3) pobudzenie ruchowe.
W stanie maniakalnym chorzy przejawiają skrajne pobudzenie ruchowe i słowne.
Biegają, krzyczą, wykonują ruchy taneczne.
W tym podnieceniu maniakalnym zatraca się możliwość wykonania czynności powiązanych.
Nastrój chorych jest podwyższony, ale przede wszystkim drażliwy (tzw.gniewna mania) .
W takim przypadku dochodzi do częstych konfliktów z otoczeniem.
W zespole hipomaniakalnym chory robi czasem na otoczeniu wrażenie przede wszystkim osoby
nadmiernie wesołej i aktywnej.
Chorzy istotnie wykazują w tych stanach dużo przedsiębiorczości i przebojowości.
Ze względu jednak na obniżony krytycyzm i brak poczucia choroby popełniają często czyny
nierozważne, ryzykowne.
Podejmują pochopnie decyzje dotyczące np.kupna, sprzedaży, zmiany pracy, zawierają również
przygodne znajomości, co grozi nadużyciami seksualnymi, niepożądaną ciążą, zarażeniem chorobą
weneryczną.
Płytkie stany hipomaniakalne (lub po prostu chorobliwie podwyższony nastrój) bywają czasem
niesłusznie określane słowem euforia.
Nie jest to jednak, bardzo płytka mania", lecz umiarkowane podwyższenie nastroju uwarunkowane
zmianami organicznymi mózgu.
Dlatego mówimy o euforii np.w stwardnieniu rozsianym lub w pląsawicy Hunringtona, ale nie w
stosunku do porunnej postaci fazy maniakalnej choroby afektywnej.
Termin, mania", podany jako synonim zespołu maniakalnego, jest używany wyłącznie w tym
znaczeniu.
Mania znaczy tyle, co stan maniakalny, natomiast terminem tym nie należy w żadnym razie
określać urojeń.
wymienia nieprawidłowe, albo też posługuje się ogólnikami: , było ich troje": , ja jestem ze
starego rocznika, ma swoje lata, 45 albo 75".
Zapytany z kolei, czy nie ma kłopotów z pamięcią, może odpowiedzieć, że pamięć dobrze mu
służy.
W tym nLin, znajduje wyraz brak krytycyzmu chorego.
W płytszych zmianach organicznych bywa i tak, że chory dostrzega z zakłopotaniem i obawą coraz
to wyraźniejsze zaburzenia pamięci.
Chwiejność emocjonalna nie jest objawem stałym i w niektórych przypadkach nie występuje
wyraźnie, jednak pewna zmienność nastroju, a zwłaszcza skłonność do popadania w rozrzewnienie,
jest charakterystyczna dla zespołu organicznego.
Chory wzrusza się na wspomnienie wydarzeń z odległej wojny lub np.swojej trudnej młodości, lecz
szybko weseleje, słysząc wypowie dzianą pogodnym tonem pokrzepiającą uwagę, iż jest np.piękny
dzień, aż milo patrzeć na świat.
Dlatego też, badając chorych otępiałych, często opowiadamy coś wesołego, z czego jednak nie
wynika, że należy również opowiadać rzeczy smutne, aby przekonać się, czy istotnie chory się
TOZTZCWTU.
Nastrój chorych bywa tępy, często jest też podbarwiony euwrycznie.
W niektórych przypadkach dominuje drażliwość i wybuchowość.
Wspomniano powyżej, że zespół psychoorganiczny (zarówno w postaci nępiennej, jak i
charakteropatycznej) wykazuje różne odmiany.
Cechy charakterystyczne, świadczące o ważniejszych różnicach, uwzględniono w części drugiej
(szczegółowej) podręcznika.
Tutaj przykładowo wskazano pojedyncze odrębności.
Jedną z charakterystycznych cech zespołu nępiennego u niektórych chorych na padaczkę jest
lepkość my śle n i a.
Chory nadmiernie długo trwa przy jednym temacie: zachowuje się tak, jakby nie mógł się od niego
oderwać.
Podaje nieistotne szczegóły, a liczne zdania osnute wokół jednej sprawy nie wzbogacają treści
wypowiedzi.
Z kolei w zespole otępiennym, zwłaszcza płytkim, krytycyzm chorego bywa dość dobrze
zachowany, tak że chory sam z niepokojem śledzi postępujące upośledzenie pamięci i narastającą
męczliwość.
Otępienie a upośledzenie wnysłzwe.
Objawy otępienia i upośledzenia są zbliżone.
W obu przypadkach przede wszystkim ma miejsce obniżenie sprawności intelektualnej.
Bywa ono różnego stopnia, co jednak dotyczy na równi otępienia, jak i niedorozwoju.
Różnica więc polega nie tyle na objawach czy głębokości zmian, ile przede wszystkim na tym, że
otępienie jest wyrazem obniżenia sprawności umysłowej, jej utraty, a niedorozwój polega na
wstrzymywaniu rozwoju, jego zahamowaniu.
Tak więc otępienie może dotyczyć osoby, która w przeszłości uzyskała przeciętną lub nawet
wysoką sprawność umysłową, natomiast upośledzenie dotyczy wyłącznie osób, u których rozwój
umysłowy został wstrzymany i nigdy nie osiągnął poziomu prawidłowego.
Postać charakteropatyczna zespołu psychoorganicznego, tj.eh ar akt e r o p atia (charwzterzpuhia) .
Stosunkowo często zaburzenia osobowości są uwarunkowane uszkodzeniem mózgu i te właśnie
przypadki określa się terminem, charakteropatia".
Określenie to nie informuje o cechach obrazu klinicznego, który bywa raki jak w psychopatii.
Różnica między psychopatią a charakteropatią nie dotyczy więc symptomatologii, lecz
etiupatogenezy.
Przedstawione 7-Psychiatria.
stanowisko jest wyrazem zapatrywań T.
Bilikiewicza, który opisał i zweryfikował liczne przypadki charakteropatii różnego pochodzenia,
przyczyniając się do spopularyzowania poglądu o możliwości organicznego uwarunkowania
zaburzeń osobowości.
Mimo różnych postaci charakteropatii i wyraźnych odmienności, można ogólnie przyjąć, iż są to
przede wszystkim zaburzenia procesów emocjonalna-popędowych oraz zdolności ukierunkowania,
integracji i kontroli działania.
Przykładem zaburzeń osobowości typu charakteropatycznego jest m.in.charakteropatia u niektórych
chorych na padaczkę z typową drażliwością, skłonnością do wygotowanych reakcji emocjonalnych
i do zalegania afektu, oraz ze swoistą drobiazgowością.
Podając ogólną charakterystykę zespołu psychcorganicznego wspomniano, że świadczy on o
rozlanym (globalnym) uszkodzeniu tkanki mózgowej.
Od tak rozumianego zespołu udrożnia się niekiedy zespół miejscowego uszkodzenia mózgu (las
himlokale Psychosyndrom opisany przez Bleulera) .
Zespół ten, mimo różnego umiejscowienia uszkodzenia (np.w obrębie płata czołowego,
skroniowego lub ciemieniowego warunkuje pewne odrębności obrazu klinicznego) , wykazuje
cechy wspólne.
A mianowicie, w poszczególnych przypadkach miejscowego uszkodzenia mózgu występują
zaburzenia procesów emocjonalnych, popędów i napędu psychicznego, cc zbliża wyraźnie ten
zespół do zespołu psychoendokrynulogicznego, a zarazem du charakteropatii.
Stwierdzenie zespołu miejscowego uszkodzenia mózgu ma znaczenie ogólnikowe, ale
zapoczątkowuje postępowanie diagnostyczne, dzięki czemu można doprowadzić do ścisłego
ustalenia objawów klinicznych i, w miarę możliwości, du określenia ich przyczyn.
Zespół amnestyczny Korsakowa jest jedną z postaci zespołu psychoorganicznegospowodowanego
znacznym uszkodzeniem mćzgu.
Na obraz kliniczny składają się objawy typowe dla otępiennej postaci zespołu
psychoorganicznegoze szczegulnym nasileniem zaburzeń pamięci i orientacji.
Głębokiemu upośledzeniu ulega zdolność zapamiętywania, w tym również ważnych wydarzeń
bieżących, które dopiero co miały miejsce, jak również zdolność przypominania.
Rozległe luki pamięciowe chory wypełnia konfabulacjami, często o treści absurdalnej.
Chorzy przejawiają nastrój tępy, płytkoeuloryczny lub dysforyczny.
Jedna z psychoz alkoholowych przebiega w postaci zespołu Korsakowa.
Przyczyną zespołu Korsakowa bywa też ciężkie zatrucie tlenkiem węgla lub innymi środkami
toksycznymi.
W zespole amnestycznym uwarunkowanym czynnikami toksycznymi (i niedoborem witamin)
rozwija się zwykle zapalenie wielonerwowe.
Omawiany zespół może również powodować mechaniczne uszkodzenie mózgu (zespół
amnestyczny pourazowy) .
Prezbiofenia (Wernickiego) jest określeniem, dziś rzadko używanym, oznaczającym psychozy
starcze, które przebiegają z zespołem amnestycznym i niepokojem ruchowym.
Zespól psychoendokcynologiczny (endokrines Psychosyndrom) został wyodrębniony przez M.
Bleulera.
Zespół ten obejmuje ogólnie ujęte zaburzenia psychiczne, uwarunkowane chorobami gruczołów
wydzielania wewnętrznego.
Na zespół psychoendokrynulogiczny składają się trzy grupy objawuw: zaburzenia poszczególnych
popędów, ogólnej aktywności (napędu psychicznego) oraz nastroi u.
Zespół ten stanowi tylko ogólne ramy, a poszczegulne choroby gruczołów wydzielania
wewnętrznego wykazują właściwą sobie symptomatologię psycho.
patologiczną mieszczącą się w obrębie zespołu Bleulera.
Na przykład krańcowo różnią się objawy niedoczynności i nadczynności gruczołu tarczowego, ale
w obu grupach przypadków jest zaburzony popęd (zaspokajania głodu) , ogólny napęd i nastrój.
Reakcje egzogenne BonhoeTera to nieswcisre stany psychopatologiczne wywołane czynnikami
egzogennymi, tj.zewnątrzpochodnymi, takimi jak zatrucia, czynniki infekcyjne, urazy mechaniczne
i inne.
Wyróżnia się reakcje ostre, przebiegające z zaburzeniami świadomości (przymglenie, senność
patologiczna, zespół majaczeniowy splątaniowy) oraz przewlekle.
Te ostatnie występują w postaci zespołów neurastenicznych (rzekumonerwicowych) , depresyjnych,
rzadziej hipomaniakalnych oraz w postaci zmian otępiennych, czasem z zaburzeniami pamięci
właściwymi dla zespołu amnestycznego Korsakowa.
Reakcje egzogenne uważa się za nieswoiste w tym znaczeniu, że różne czynniki
zewnąuzpochodnemogą wywoływać podobne reakcje psychopatologiczne.
Zespól psychohipoglikemiczny (rmdromd pycwjizzg (ycazmizam) .
Podstawowe cechy: objawy neurasteniczne, zwłaszcza typu hipostenicznego: wzmożona
pobudliwość układu sercowa-naczyniowego: lekkie napadowe stany hipoglikemiczne pochodzenia
emocjonalnego (po doznaniu przestrachu, w stanach lęku, w okresach przygnębienia) oraz podczas
stosowania diety bogatowęglowodanowej, po długich przerwach między posiłkami, czasem na
czczo: duża wrażliwość psychiczna na hipoglikemię, nawet lekką (przejściowe obniżenie zdolności
logicznego myślenia, zaburzenia pamięci, toku myślenia, uwagi) : podwyższona tolerancja na
glukozę (krzywe hipoglikemiczne) przy prawidłowym na ogół stężeniu glukozy we krwi na czczo.
W toku badań, które doprowadziły do próby wyodrębnienia zespołu psychohipoglikemicznego (M.
Jarosz, l 966) , będącego jedną z postaci tzw.nerwic wegetatywnych (a niekiedy zespołów
rzekomonerwicowych) , stwierdzono, iż poranne postacie tego zespołu występują u ludzi zdrowych
(por.również 2.
Chęcińska i wsp, l 9/Z) .
Uwagi ogólne o ustaleniu rozpoznania.
Poniższe uwagi nie są przeglądem różnych strategii w zakresie postępowania diagnostycznego.
Wypełnienie tego zdania wymagałoby obszernego rozdziału.
Ograniczono się zatem do krótkiej wzmianki na temat koncepcji, nazwanej również teorią,
etioepigenezy.
Teoria ta, opracowana i wprowadzona do nauki przez T.
Bilikiewicza, stanowi trwały dorobek psychiatrii polskiej.
Ustalenie rozpoznania w myśl założeń etioepigenezy jest przydatne i owocne nie tylko dla
psychiatrów, ale pozostaje bliskie sposobowi myślenia diagnostycznego wielu doświadczonych
klinicystów uprawiających medycynę, somatyczną.
Jest to kolejna przyczyna, dla której uzupełniono ten rozdział krótką charakterystyką rozpoznania
etioepigenetycznego.
Teoria etioepigenezy, której założenia stały się podstawą nozografii etioepigenetycznej, ma już dość
długą historię.
Zamieszczone poniżej wyjaśnienia przeznaczone dla studentów-w przyszłości lekarzy różnych
specjalności, są oparte głównie na VII wydaniu dzieła T.
Bilikiewicza: Psycamria i/juczna.
Zgodnie z podstawowym założeniem, należy dążyć do uwzględnienia nie tylko utrzymującego się
w danym momencie procesu chorobowego-np.zespołu depresyjnego, zespołu paranoidalnego,
któregoś z zespołuw zaburzeń świadomości bądź innego jeszcze stanu psychopatologicznego-ale
także podłuża, na którym ten.
Zaburzenia świadomości.
Adam Bilikiewicz.
świadomości.
Przez przytomność rozumiemy stan gotowości układu nerwowego do reagowania na bodźce albo,
innymi słowy, utrzymywanie stałego poziomu czuwania, umożliwiającego selekcjonowanie i
interpretowanie bodźców.
Stanowi czuwania odpowiadają następujące terminy obcojęzyczne: łac.yigilantia, niem.
Wachheir, ang.wakefulness, waking lub vigilance.
Naturalnymi stopniami wahania się stanu czuwania (przytomności) są jawa i sen fizjologiczny.
W praktyce klinicznej nie da się wytyczyć ostrej granicy między ilościowymi i jakościowymi
zaburzeniami świadomości, zwłaszcza iż niejednokrotnie przenikają się one nawzajem.
Stąd pokrótce omówimy kryteria rozpoznawcze.
6.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zagadnienia nazewnictwa.
Adam Bilikiewicz.
Uwagi ogólne.
wydanie (wersja lub rewizja) tej klasyfikacji, ogłoszone przez WHO w 1992 r. (polska
wersja ukazała się drukiem w 1997 r.
Zaburzenia psychiczne znalazły się w V rozdziale zatytułowanym.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania".
Tutaj trzeba wyjaśnić, że angielskie pojęcie, behayioural disorders"ma w klasyfikacji szerszy zakres
niż, zaburzenia zachowania"w dotychczasowym rozumieniu tego pojęcia.
W języku polskim nie ma właściwego odpowiednika "zaburzeń behawioralnych"Studenci
medycyny zadają często pytanie, dlaczego psychiatrzy tak dużą wagę przykładają do klasyfikacji
zaburzeń psychicznych i do kryteriów diagnostycznych.
Nie spotykali się z tym w innych specjalnościach lekarskich.
Otóż wiele wątpliwości i nie rozwiązanych zagadek łączy się z etiologią i patogenezą zaburzeń
psychicznych.
Daje to asumpt do tworzenia licznych teorii, wprowadzania nowych pojęć, a nawet tworzenia
nowych jednostek chorobowych.
Światowa Organizacja Zdrowia od ponad 20 lat czyni wysiłki w celu ujednolicenia nazewnictwa,
kryteriów diagnostycznych i klasyfikacyjnych w skali całego świata.
Twórcy międzynarodowej klasyfikacji musieli zatem pokonać liczne trudności.
Musieli się przede wszystkim wznieść ponad spory różnych szkół i orientacji teoretycznych
dotyczących granic jednostek chorobowych i ich etiologii.
Głównym celem przyświecającym autorom klasyfikacji było opracowanie wykazu (katalogu)
rozpoznań psychiatrycznych i ich definicji, który umożliwiałby obliczenia statystyczne i
epidemiologiczne w skali świata.
Istotną trudność stanowiła sprawa terminologii.
Podział zaburzeń psychicznych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i
Problemów Zdrowotnych (ICD-10, od nazwy angielskojęzycznej International Classification of
Diseases and Related HealthProblems) obejmuje następujące (główne) kategorie diagnostyczne:
Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi.
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (behawioralne) spowodowane używaniem
substancji psychoaktywnych.
Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizoidalne, w oryginale schizotypowe) i urqjeniowe.
Zaburzenia nastroju (afektywne) .
Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pzd postacią somatyczną (somatoform) .
Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi.
Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych.
Upośledzenie umysłowe.
Zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego) .
Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku
młodzieńczym.
Nieokreślzne zaburzenia psychiczne.
Rozdział V ICD-10 nie obejmuje oczywiście wszystkich stanów chorobowych towarzyszących
zaburzeniom psychicznym wymienionym w tym rozdziale.
Poszczególne rozdziały Klasyfikacji zawierają liczne stany, które mogą w praktyce mieć znaczenie
psychiatryczne.
Omawiam je w dużym skrócie.
Są to: .
klasyfikacyjnych.
Twórcy tego systemu dążą wytrwale w kolejnych wydaniach: DSM-1, DSM-11, DSM-Ul, DSM-
Ul-8, DSM-IV do spopularyzowania i umiędzynarodowienia zawartych w nim kryteriów
diagnostycznych, klasyfikacyjnych i terminów.
Widoczna jest pewna unifikacja terminologii z międzynarodową klasyfikacją ICD-10.
Jest tu o tyle zrozumiałe, że przy opracowaniu obydwóch klasyfikacji brali udział ci sami ludzie.
Wysiłki owe mają doniosłe znaczenie dla ogólnoświatowego rozwoju psychiatrii.
Ideałem byłoby bowiem stworzenie takiego układu diagnostyczna-klasyfikacyjnego, który nie tylko
katalogowałby i definiował rozpoznania psychiatryczne we wszystkich krajach, ale służyłby
szeroko badaniom statystycznym, epidemiologicznym, diagnostyce codziennej, celom naukowo-
badawczym, badaniom transkulturowym itd.
Klasyfikacja DSM uległa w ciągu 40 lat istnienia OSM-I powstało w 1952 r.) znacznym zmianom.
Twórcy DSM dążyli do tego, aby spełniał on następujące warunki: 1) był przydatny w wyborze
leczenia i kierowania decyzjami w różnych sytuacjach klinicznych: 2) precyzyjnie określał
poszczególne kategorie diagnostyczne: 3) stwarzał szansę zaakceptowania go przez klinicystów i
badaczy o różnej orientacji teoretycznej: 4) był przydatny dydaktycznie: 5) utrzymywał
kompagybilność z ICD-10: 6) unikał nowej terminologii i koncepcji łamiących tradycyjne poglądy,
z wyjątkiem sytuacji zdecydowanie koniecznych i nie budzących wątpliWOSCl, 7) określał
przydatność diagnostyczną terminów używanych dotąd w sposób niekonsekwentny i umożliwiał
uniknięcie używania terminuw o wątpliwej użyteczności: 8) był spójny z danymi pochodzącymi z
badań naukowych i jednocześnie zachowywał aktualność przyjętych kategorii diagnostycznych: 9)
był przydatny dla opisów naukowych: 10) był otwarty na krytykę klinicystuw i pracowników
naukowo-badawczych.
Podstawą klasyfikacji DSM-IV jest tzw.diagnostyka wieloosiowa.
W pierwszej części podręcznika wspomniano u układzie nozugraficznym, opartym na teorii
edoepigenezy T.
Bilikiewicza.
Ten oryginalny polski system, używany w wielu ośrodkach psychiatrycznych w naszym kraju,
oparty jest również na diagnozie wieloosiowej, a ściśle na trzech osiach.
Pierwszą ci stanowi osobowość przed chorobowa, w której kształtowaniu odgrywają mań, rolę
czynniki dziedziczna-konstytucjonalne (genetyczne) .
Oś drugą stanowią biologiczne (somatyczne) czynniki etiopatogenetyczne, nabyte lub
uwarunkowane genetycznie, a także czynniki psychologiczne i środowiskowe.
Oś trzecią tworzą zespoły psychopatologiczne (psychotyczne, nerwicowe oraz inne odwracalne) .
W wieloosiowj diagnostyce amerykańskiej (wypada nadmienić, że psychiatrzy amerykańscy uznali
wkład T.
Bilikiewicza w diagnostykę wieloosiową, por.
Mezzich I 995) występuje pięć osi.
Obowiązuje rozpoznawanie zaburzeń psychicznych przy użyciu trzech osi diagnostycznych (I-Ul) ,
zaleca się użycie jeszcze dwóch (IV-V) .
7.
Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych (epidemiologia) .
Adam Bilikiewicz.
Wstęp i definicja.
Cele epidemiologii.
Metody epidemiologii.
Badania epidemiologiczne odbywają się w trzech poziomach zakładających różne choć spójne cele:
Poziom 1, deskryptywny-obejmuje badania opisowe określające rozmiary zaburzeń w populacji
ogólnej i w podgrupach, określa też przewidywaną częstość występowania zaburzeń.
Epidemiologia opisowa posługuje się badaniami przekrojowymi.
Po z i o m 11, an ality c z ny, którego celem jest uzyskiwanie danych niezbędnych do planowania,
wdrażania i oceny opieki zdrowotnej, uwzględnia badania podłużne, w których skład wchodzą
badania retrospektywne i prospektywne (inaczej-longitudinalne lub katamnestyczne) .
Poziom Ul, badań eksperymentalnych, zakładający identyfikację czynników przyczynowych,
obejmuje pomiar efektu manipulacji różnymi czynnikami (środowiskowymi, leczniczymi itd) ,
działającymi na daną populację w sposób kontrolowany.
Wskaźniki epidemiologiczne.
nych wskaźnik zwiększył się o Z, 5%, natomiast spadek zanotowano jedynie u chorych
leczonych z powodu psychoz lekowych (prawie ZO%) .
Wyciąganie z takich różnic wskaźników jakichś pochopnych wniosków byłoby bezzasadne.
Dane te wymagają analizy i kontrolnych badań epidemiologicznych.
Za takim ostrożnym podejściem może świadczyć fakt, że wskaźnik zapadalności na zaburzenia
psychiczne, zarejestrowany w lecznictwie ambulatoryjnym w kraju, wyniósł 518 na 100
tys.ludności i utrzymuje się nieomal na poziomie roku poprzedniego (wzrost o I%) .
Największy wzrost wskaźnika leczonych po raz pierwszy zanotowano u chorych z rozpoznaniem
uzależnienia lekowego (IO%) i zaburzeń alkoholowych (B%) , a także chorób afektywnych (O%) .
Wskaźniki w pozostałych grupach diagnostycznych nie uległy istotnym zmianom w stosunku do
roku 1994.
Interesujące są dane dotyczące I ec z n i c 1 w a s tac j on arn ego.
W roku 1995 w stacjonarnych placówkach psychiatrycznych średni dzienny stan chorych
hospitalizowanych wynosił prawie 27 tys.osób, z tego pacjenci leczeni z powodu psychoz stanowili
67% (w tym z psychozami schizofrenicznymi-4/%, zaś z niepsychotycznymi zaburzeniami
(wyłączając uzależnienie alkoholowe) -I ó%.
Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi związanymi z alkoholem stanowili l 4%.
Łącznie w zakładach psychiatrycznej opieki stacjonarnej leczyło się w 1995 r.146 tys.pacjentów.
Prawie 60 tys.osób (40%leczonych ogółem) hospitalizowano po raz pierwszy.
Uwzględniając rozpoznania, wśród hospitalizowanych ogółem w 1995 r.przeważali pacjenci z
zaburzeniami psychotycznymi (bez alkoholowych) -47%.
W tej liczbie J 7'%to chorzy na schizofrenię, 96%z psychozami afektywnymi i I 1%z rozpoznaniem
innych psychoz.
Drugie miejsce po psychozach zajmują, zaburzenia alkoholowe" (3 O 8%) .
Na dalszych miejscach znalazły się pozostałe zaburzenia niepsychotyczne (13%3, nerwicowe (/'%) ,
upośledzenie umysłowe (3%) .
Wskaźniki rozpowszechnienia hospitalizacji osób leczonych ogółem i leczonych po raz pierwszy z
powodu zaburzeń psychicznych w 1995 r.kształtowały się na poziomie roku 1994.
Wzrost wskaźników rozpowszechnienia hospitalizacji w stosunku do roku poprzedniego o ponad
5%stwierdzono u leczonych z powodu uzależnienia alkoholowego (o 98%) , psychoz alkoholowych
(o ó%) .
Bardziej szczegółowe dane epidemiologiczne dla poszczególnych jednostek chorobowych zawarto
w kolejnych rozdziałach podręcznika.
8.
Badanie chorego.
Badanie psychiatryczne.
Adaw Bilikiewicz.
Uwagi ogólne
Wywiad przedmiotowy, zwany nieraz wywiadem obiektywnym, chociaż jego obiektywizm może
być wątpliwy, gdy pochodzi od rodziny, ma w psychiatrii szczególnie ważne znaczenie.
Zestawienie danych wywiadu, uzyskanego od otoczenia, z wypowiedziami pacjenta i własnymi
spostrzeżeniami poczynionymi w czasie badania, składa się na pewien spójny zarys obrazu
klinicznego.
Identyfikacja niektórych objawów psychopatologicznych, np.urojeń, nie jest w wielu przypadkach
możliwa bez weryfikacji sądów i wypowiedzi chorego na podstawie wywiadu przedmiotowego.
Ma to szczególne znaczenie w przypadkach zespołów psychotycznych z logicznie
usystematyzowanymi urojeniami (paranoja, para (rema) .
Zbieranie danych wywiadu nie jest zadaniem łatwym.
Zarówno sam chory, jak i jego rodzina, próbują pewne informacje zataić, w imię nie zawsze
słusznie pojętego wstydu, dotyczy to np.przypadków chorób psychicznych, nałogów i samobójstw
w rodzinie.
Odnosi się to też do pewnych zachowań pacjenta, o których krewni nie chcieliby wspominać.
Mamy na myśli ekscesy seksualne, i pod wpływem alkoholu, ale też zachowania kryminalne.
Spotykałem rodziców chorych, którzy dla zwiększenia obiektywizmu i bezstronności mojej
konsultacji zatajali przede mną zarówno poprzednie pobyty pacjenta w szpitalach psychiatrycznych,
jak i sugerowane przez innych psychiatrów w przeszłości rozpoznania psychiatryczne.
Istotne znaczenie ma chronologia faktów.
Uporządkowanie czasowe pewnych wydarzeń pozwala na śledzenie dynamiki rozwoju zaburzeń.
Udzielając odpowiedzi na pytania dotyczące początków zaburzeń psychicznych, rodzina chorego
relacjonuje jego zachowanie w ostatnim okresie, gdy objawy były rzeczywiście bardzo nasilone.
W trakcie zbierania danych wywiadu okazuje się jednak, że cheruba zaczęła się znacznie wcześniej,
niż sądzi otoczenie lub, co ważniejsze, podobne lub identyczne objawy zdarzały się incydentalnie w
minionych latach.
Zestawienie tych objawów z ważnymi lub znaczącymi wydarzeniami w życiu chorego ujawnia
pewną ich zależność od wpływów psychosucjalnych.
Związek ten nie musi mieć oczywiście charakteru przyczynowo-skutkowego.
Przeciwnie, trzeba być ostrożnym w łączeniu zaburzeń z nagłymi zdarzeniami życiowymi, gdyż
może chodzić o przypadkową zbieżność w czasie.
Wiele rodzin, przyprowadzając chorego psychicznie do lekarza, ma z góry ustaloną koncepcję
etiologiczną.
Lęk.
Psychiatrom zarzuca się niekiedy, że ich zainteresowanie stanem psychicznym chorego powoduje
lekceważenie stanu somatycznego.
Niektórzy lekarze innych specjalności pozwalają sobie nawet na uszczypliwe uwagi podważające
kompetencje lekarskie psychiatrów.
Trudno się z tym zgodzić.
W naszym podręczniku staramy się wykazywać związki między stanem somatycznym a objawami
psychopatologicznymi, które mogą być wielorakie.
Wymienię tutaj kilka możliwości.
Wiele chorób somatycznych (zakaźnych, ogólnych) prowadzi do zaburzeń 9-Psychiatria.
psychicznych.
Pacjenci psychiatryczni mogą cierpieć na dolegliwości fizyczne, które nie mają bezpośredniego
związku z chorobą psychiczną.
Czynniki psychospołeczne, nerwicctwórcze prowadzą do zaburzeń psychosomatycznych.
Ocena stanu cielesnego jest również konieczna w związku z planowanym leczeniem metodami
farmakologicznymi.
W badaniu oceniamy stan internistyczny i neurologiczny.
W razie potrzeby korzystamy z pomocy konsultacyjnej innych specjalistów.
Badanie stanu somatycznego może mieć szczególne znaczenie u chorego nieprzytomnego.
Przyczynami zaburzeń przytomności są najczęściej urazy czaszkowa-mózgowe, krwotoki,
zaburzenia metaboliczne, zatrucia egzogenne, napad padaczkowy itd.
Każdy lekarz musi umieć udzielić pierwszej pomocy.
Po jej udzieleniu należy dokonać dokładnych oględzin chorego, odnotowując wszystkie zranienia,
skaleczenia, złamania kości, wyciek krwi z nzsa i uszu, wyciek płynu mózgowa-rdzeniowego,
podbiegnięcia krwawe wokół oczodołów, ślady po wstrzyknięciach domięśniowych i dożylnych
(ważne zwłaszcza u osób podejrzanych o narkomanię) , zabarwienie powłok skórnych i błon
śluzowych, ślady po samookaleczeniach (spotykane np.u osób z przeszłością kryminalną,
przejawiających zaburzenia zachowania) itd.
Obserwujemy oddech choregu i sprawdzamy zapach z ust (alkohol, eter, aceton) .
Stopień zaburzeń przytomności ma istotną wartość rozpoznawczą.
Chory somnolentny cały czas drzemie, kontakt z nim jest możliwy na krutko, zaraz potem znowu
zapada w sen.
W stanie soporu (pó (śpiączki) udaje się wywołać reakcję obronną chorego, oznacza ona cofanie
ukłutej szpilką kończyny, grymas twarzy, zmianę pozycji ciała w odpowiedzi na bodźce akustyczne
i bólowe.
W stanie śpiączki nie zdołany wywołać reakcji obronnej, w głębokich stanach somatycznych
dochodzi do arefleksji.
Badania pomocnicze.
Lekarz nie powinien się sugerować ani rozpoznaniem podsuwanym mu przez rodzinę, ani
dotychczasowymi rozpoznaniami widniejącymi w posiadanych przez pacjenta kartach
informacyjnych z poprzednich pobytów w szpitalach.
Rozpoznanie choroby jest stawiane przez lekarza na podstawie jego własnych badań i przemyśleń.
Osobiście zalecam następujące postępowanie diagnostyczne.
Najpierw ustalamy poszczególne objawy psychopatologiczne.
Posłużmy się przykładem depresji.
Widząc chorego smutnego, zgnębionego, płaczliwego, notujemy w pamięci inne objawy,
tj.spowolnienie psychoruchowe, zwolnienie toku myślenia (bradylrenię) , niepokój ruchowy itd.
Żądając dalsze pytania ustalamy, czy pacjent odczuwa lęk, gdzie go umiejscawia i jaki jest jego
charakter, czy wypowiada urojenia winy, mniejszej wartzści, grzeszności i samooskarżające.
Pytamy o sen i łaknienie.
Jeżeli chory potwierdza myśli samobójcze, możemy mieć pewność, że mamy do czynienia z
zespołem depresyjnym.
Następnie, opierając się na wywiadzie przedmiotowym i autoanamnezie, dążymy do ustalenia
rozpoznania nozologicznego, czyli określenia przyczyny depresji.
W tym celu ustalamy ewentualne obciążenie dziedziczne chorobami afektywnymi, pytamy o
przypadki samobójstw w rodzinie, o początek choroby i wystąpienie w przeszłości podobnych
objawów.
W ren sposób myśl diagnostyczna biegnie od rozpoznania symptomatulogicznego, poprzez
rozpoznanie syndromologiczne, do rozpoznania etiologicznego (nozologicznego) .
Doniosłe znaczenie ma rozpoznanie różnicowe.
Oznacza ono odnajdywanie w pamięci wszystkich zespołów psychopatologicznych, które mają
podobyobraz kliniczny, i na odrzucaniu tych obrazów klinicznych, które nie odpowiadają
stwierdzanym obecnie objawom.
Odrębne różnicowanie przeprowadzamy między zespołami-np.zespół depresyjny różnicujemy z
zespołem katatonicznym (ze względu na spowolnienie) , a zespół paranoidalny z zespołami:
paranoicznym i halucynozą (ze względu na występowanie urojeń) , itd.
Oddzielnie określamy podłoże przyczynowe zespołu.
Zespół depresyjny może wystąpić na podłożu choroby afektywnej (jedno-albo dwubiegunowej) ,
schizofrenii, ale również w przebiegu otępienia.
W postępowaniu diagnostycznym trzeba też uwzględnić cechy osobowości przedchorobowej, która
na obrazie klinicznym aktualnych zaburzeń-zarówno psychotycznych, jak i nerwicowych-może
wyciskać swoiste piętno.
Na zakończenie tych rozważań pragnę przestrzec przed stawianiem rozpoznań intuicyjnych.
Uwaga ta odnosi się do całej medycyny.
Rozpoznanie musi się.
opierać na stwierdzonych faktach, powinno być uzasadnione i dobrze udokumentowane.
Prawidłowe rozpoznanie, zwłaszcza nozologiczne (przyczynowe) , zwiększa szansę zastosowania
właściwego leczenia w myśl łacińskiej zasady: .
Sidlatacwwsw rzWaw y 7 ecwr (usunięcie przyczyny przyspiesza efekt) .
Zaufanie lekarza do intuicji i własnej apriorycznej koncepcji rozpoznawczej sprawia, że nie
dostrzega on objawów, które są z nią niezgodne, widząc tylko to, co odpowiada jego myśleniu
katatymicznemu (życzeniowemu) .
To samo rozumowanie zastosowane do nauki prowadzi często na manowce i do wysuwania
błędnych wniosków z wyników prawidłowo przeprowadzonych badań.
Stąd wzięło się przewrotne powiedzenie, że, jeżeli fakty nie potwierdzają teorii, to tym gorzej dla
faktów"..
Zapobieganie jatropatogenii.
Zachowania terapeutyczne.
O błędach jatrogennych, czyli o jauopatogenii, mówi się studentom medycyny mało, w każdym
razie z własnego doświadczenia dydaktycznego wiem, że o sposobach komunikowania się z
chorym studenci dowiadują się w czasie zajęć z psychologii lekarskiej i psychiatrii, i to reż nie we
wszystkich uczelniach medycznych.
Jatropatogenia to zespół negatywnych, z punktu widzenia interesu zdrowotnego pacjenta,
oddziaływań ze strony lekarzy i innych pracowników służby zdrowia.
M.
Jarosz słusznie zaleca odróżnianie jatroparogenii od jatrogenii.
Wychodząc z etymologii tego ostatniego terminu (jawor-lekarz, gewewspochodzący) , trudno
byłoby nim określać ujemny wpływ lekarza.
Jatrogenny oznacza po prostu, pochodzący od lekarza"i nie zawiera w sobie nic negatywnego.
Inaczej ma się rzecz z błędem jatrogennym lub z jatropatogenią.
Tutaj wyraźnie określono szkodliwe, a więc patogenne działanie lekarza.
W celu uniknięcia w kontaktach lekarz-pacjent owych błędów jatrogennych, warto poznać ich
rodzaje.
Skorzystam w tym miejscu z podziału M.
Jarosza, który zdaje się wyczerpywać sytuacje jatropatugenne, chociaż wymienię je w koniecznym
skrócie.
Autor wymienia 5 źródeł błędów: 1.
Przekazywanie i odbiór informacji (np.brak informacji lub informacje niewystarczające, używanie
określeń niezrozumiałych lub niewłaściwie rozumianych przez pacjenta, zamierzone i bezpośrednie
straszenie chorego) .
B ad an i e lek arsk te (lekceważenie potrzeby całościowego podejścia do pacjenta i wytwarzanie
dystansu między lekarzem a pacjentem, badanie pacjenta w obecności innych chorych, lekceważące
jego poczucie skrępowania i zawstydzenia, pogłębianie u pacjenta fałszywego i
lękotwórczegoobrazu własnej choroby) .
B ad a n i a Jod ark owe (wykonywanie badań dodatkowych liczniejszych niż jest to konieczne,
lekceważenie potrzeby przygotowania pacjenta pod względem psychologicznym do czekających go
badań diagnostycznych) .
milczenia ujawnia się wiele sposobów komunikacji pozawerbalnej: mimika, gesty życzliwy
uśmiech, sposób patrzenia, przyjęta pozycja itd.
Umożliwienie szerokiego otwarcia.
Powinno stanowić dla pacjenta zachętę do poruszania interesujących go tematów.
Przekazujemy w ręce pacjenta inicjatywę stwierdzeniem: .
A może jest coś, co pana szczególnie interesuje, o czym lubi pan mówić?
"Niektórzy chorzy obawiają się wypaść śmiesznie, nie chcą ujawnić swoich braków wykształcenia,
nie chcą, mówić głupstw".
Przezwyciężenie oporów pacjenta jest zadaniem doić łatwym, wystarczy, gdy odczuje on
życzliwość ze strony badającego.
Zachęcanie do kontynuowania.
Sprowadza się ono do wtrącania do wypowiedzi pacjentów zwrotów, takich jak: .
No i...
", , I co działo się dalej?
"Zachętę wyrażają nie tylko słowa, ale również gesty, potakiwanie głową.
Zachowania porządkujące komunikację Poszukiwania zgodnej oceny.
Polegają na porozumiewaniu się z pacjentem co do właściwego rozumienia wypowiadanych przez
niego słów, zwrotuw, myśli, informacji.
Np.mówimy: .
Nie jestem pewien, czy to, co nazywa pan głosem wewnętrznym, oznacza pańską własną myśl, czy
narzuconą z zewnątrz Sytuacja wymaga dużego taktu ze strony badającego, wystrzegać się trzeba
sądu wartościującego.
Porządkowanie zdarzeń w czasie lub wedle ich skutków.
Z chaotycznych wypowiedzi pacjenta lekarz wyłuskuje te, które mają istotne znaczenie w sensie
porządku chronologicznego i przyczynowo-skutkowego.
Również tutaj nie należy wypowiedzi chorego interpretować i oceniać, a co najwyżej ukazywać
wersję uporządkowaną.
Aspekt leczniczy tego zachowania polega na tym, że pacjent fakty widzi we właściwych
proporcjach i sekwencjach.
Może w ten sposób uzyskać wgląd i obiektywizację zdarzeń, które go niepokoiły.
KI aryfikowanie.
Stanowi próbę nadania jasnego sensu wypowiedziom nieprecyzyjnym i niewyraźnym.
O ile dobrze zrozumiałem, chciał pan przez to powiedzieć, że...
", , Nazywając rzecz po imieniu, chodzi o to, że...
"Ten sposób ma nie tylko wartość informacyjną, ale także rozjaśnia myśli pacjenta.
Podsumowanie, organizowanie, zbieranie tego, co zaszło poprzednio.
Chodzi o syntezę wypowiedzi pacjenta, czyli odrzucenie szczegółów mniej istotnych, a o
wyeksponowanie spraw ważnych.
Podsumowania może dokonać lekarz lub terapeuta, można też zadanie to powierzyć pacjentowi: .
Może pan wyliczy najistotniejsze punkty swej relacji?
Zachowanie pogłębiające komunikację Przekazywanie obserwacji.
Pacjent dowiaduje się o spostrzeżeniach lekarza i jego odczuciach: .
Słyszę wahanie w pani głosie", .
Jest pan dzisiaj mniej pewny, że wokół ma pan samych wrogów"itp.
Sposób ten poprawia komunikację z pacjentem, ośmiela do dalszych wypowiedzi, przyczynia się do
poprawienia łączności emocjonalnej.
Zachęcanie do opisu przeżyć.
Nie chodzi tutaj o sposoby przyjęte w śledztwie ani o, przyciskanie do muru".
Zainteresowanie okazywane wypowie.
Badanie psychologiczne.
o przydatności diagnozy.
Psycholog, jeśli ma co do tego wątpliwości, to powinien móc je wyjaśnić.
Często dzieje się też tak, że nowe, bardzo istotne problemy pojawiają się w toku badania
diagnostycznego.
Dobrze byłoby, aby także w rej sytuacji obaj specjaliści mogli się porozumieć.
Na etapie stawiania hipotez diagnostycznych i ich weryfikacji psycholog pracuje zwykle
samodzielnie.
Najistotniejsze jest to, aby miał swobodę doboru najtrafniejszych-z punktu widzenia problemu,
hipotez i osoby badanego metod diagnostycznych.
Psychiatra powinien znać ogólne założenia niektórych, specyficznych dla psychologii klinicznej
metod, m 3 n.dlatego, żeby rozumieć, iż na ich wykonanie potrzebny jest czas i odpowiednie
warunki.
Kolejnym ważnym momentem w roku badania psychologicznego jest etap sporządzania diagnozy
jako wyniku (tzw.orzeczenie) i jego zakomunikowania innym specjalistom.
Od psychologa należy żądać, aby był to zestaw twierdzeń opisujących zaburzenie, wyjaśniających
je w terminach odpowiedniej teorii, ale można także oczekiwać, że będzie to zestaw twierdzeń
zrozumiały dla odbiorcy.
Psycholog powinien więc nie tylko kierować się poprawnością merytoryczną i metodologiczną, ale
także komunikatywnością tej diagnozy.
W części dotyczącej wskazań praktycznych należy żądać podania konkretnych wskazań
oddziaływania na badanego lub jego otoczenie.
Zrozumiałość diagnozy i jej poprawność merytoryczna decydują o przydatności.
Dlatego też na tym etapie psycholog i lekarz psychiatra powinni znowu się spotkać w celu
uzgodnienia pełnej (całościowej) diagnozy.
Ma to także istotne znaczenie dla postępowania, w toku którego przekazuje się wiedzę uzyskaną o
pacjencie jemu samemu lub jego rodzinie.
Wspólną troską lekarza i psychologa powinno być w czasie komunikowania diagnozy
zminimalizowanie skutku "naznaczenia etykietą diagnostyczną".
Z tych względów zaleca się, aby komunikowaniu diagnozy towarzyszyło postępowanie
terapeutyczne i formułowanie diagnozy w sposób maksymalnie podmiotowy, z uwzględnieniem
potrzeb i poziomu odporności pacjenta.
Należy także dopuścić możliwość różnic diagnostycznych.
Wówczas w gronie kilku specjalistów trzeba wyjaśnić różnice w wynikach, stanowiskach i
interpretacji, aby w konsekwencji pacjentowi przedstawić wynegocjowane i uzgodnione
stanowisko.
Tak więc trafność i przydatność diagnozy psychologicznej zależy wprawdzie głównie od wiedzy i
umiejętności diagnostycznych samego psychologa, ale jest także w znacznym stopniu uzależniona
od przygotowania psychiatry do współpracy z psychologiem.
Wymaga to jasnego sprecyzowania oczekiwań wobec badania diagnostycznego prowadzonego
przez psychologa oraz porozumienia w momencie przekazywania wyników diagnozy
psychologicznej.
W tych ogniwach komunikacji po obu stronach są potrzebne umiejętności otwartej wymiany
informacji oraz zdolność negocjacji różnych stanowisk.
Temu porozumieniu służyć ma mJn, ogólna orientacja-zarówno ze strony lekarza psychiatry, jak i
psychologa klinicznego-w podstawach tak psychiatrii, jak i psychologii klinicznej.
kontaktu słownego.
W uczeniu się stosowania metody obserwacji podkreśla się znaczenie umiejętności dzielenia
zachowań na odpowiednie jednostki (obserwacja mniej lub bardziej szczegółowa, aż do
fotograficznej włącznie) i możliwie obiektywnego zapisania tego, co się spostrzega.
Bywa, że obserwacje charakteryzują się przewagą subiektywnych interpretacji nad obiektywnym
zapisem.
W celu zobiektywizowania tej metody stosuje się równe systemy kodowe, za pomocą których
rejestruje się w systemie określone kategorie zachowań, mimiki, gestów itp.
Podobne systemy kodowe stosuje się także do obserwacji złożonych zachowań społecznych,
np.podczas spotkań grupowych.
Obecnie swobodną obserwację coraz częściej zastępuje się s k a I amiob se r w a c y j ny m i.
W badaniach nad metodą obserwacji stwierdzono bowiem, że jej trafność zależy od określenia celu
badań, warunków obserwowania i właściwości obserwatora.
Subiektywna ocena obserwatora może zniekształcać fakty.
Dlatego też ważne jest, aby skale obserwacyjne miały jednoznacznie określone kategorie zachowań,
które podlegają obserwacji oraz dostosowaną do umiejętności obserwatora skalę ocen nasilenia
danego zachowania.
Metody swoiste: testy psychologiczne i inwentarze osobowości.
Zależnie od tego co badają, wyróżnia się testy inteligencji, uzdolnień i różnych sprawności oraz
testy zsobowości.
Wśród tych ostatnich można jeszcze wyodrębnić metody projekcyjne i kwestionariusze.
Szczególne miejsce zajmują testy psychometryczne, które muszą spełniać wysokie wymagania
związane z pomiarem w psychologii i muszą być standaryzowane.
Dla testów psychometrycznych opracowuje się specjalne podręczniki ze szczegółowymi
instrukcjami stosowania tych metod, zasadami opracowania wyników i przepisami postępowania w
toku interpretacji wyników, a także normami dla poszczególnych kategorii wiekowych, płci i typów
zaburzeń.
Test psychometryczny musi być także trafny, rzetelny i dokładny.
Normalizacja testu umożliwia natomiast określenie, jakie miejsce zajmuje wynik badanej osoby w
rozkładzie wyników w próbie normalizacyjnej: w ten sposób określa się m in.poziom inteligencji,
lęku, ekstrawersji itp.
Testy i kwestionariusze psychometryczne umożliwiają także przedstawienie wyników w postaci
psychogramu i profilu, odtwarzając strukturę badanych cech.
Konstrukcja tych metod jest bardzo pracochłonna, podobnie jak adaptacja metod powstałych w
innym kręgu kulturowym.
Ich stosowanie w badaniach diagnostycznych wymaga specjalistycznego przygotowania i ścisłego
przestrzegania instrukcji, zasad obliczania wyników i interpretacji.
Testy projekcyjne, także chętnie stosowane przez psychologów, nie spełniają warunków metod
psychometrycznych, są one tylko częściowo standaryzowane, a wynika to z założenia, które leży u
podłoża tych metod.
Są to metody badania osobowości, w których wykorzystuje się projekcję, tzn., że gdy człowiekowi
przedstawi się wieloznaczny materiał, np.plamy atramentowe (Test Rorschacha) , nie dokończone
zdania (Test Nie Dokończonych Zdań) i wieloznaczne sytuacje (Test Apercepcji Tematycznej) , to
osoba badana w toku wykonywania zadań będzie, rzutowała"na ten materiał indywidualne cechy-
sposób ujmowania rzeczywistości, poglądy, potrzeby, mechanizmy kontroli itp.
Eksperyment kliniczny (parapsychologiczny) jest natomiast metodą całkowicie nie standaryzowaną.
Projektuje się gu do rozwiązania konkretnego problemu, opierając się na ogólnej wiedzy o
prawidłowościach przebiegu procesów.
Badania neuroradiologiczne.
Marek Jaremu.
znaczenie kliniczne.
W okresie, gdy jedynym sposobem ujawniania nieprawidłowości w przestrzeniach płynowych
mózgu było wykonanie odmy mózgowej, ze zrozumiałych względów badanie to wykonywano
rzadko i w ściśle określonych przypadkach.
Ujawniało więc ono zmiany podstawowe (guzy, krwiaki) , a niejako dodatkowo-zmiany zamkowe
W momencie powszechnego stosowania badania TK, nawet u pacjentów bez podejrzenia procesów
wypierających czy bez wyraźnych objawów neurologicznych, stwierdzono u niektórych chorych
jedynie poszerzenie przestrzeni płynowychmózgu.
Trzeba było czasu, by uzgodnić, że poszerzenie przestrzeni płynowych mózgu postępuje z wiekiem
i dlatego trudno jest u wszystkich pacjentów rozpoznawać zaniki mózgu.
Wartość diagnostyczna zaników mózgu stwierdzanych radiologicznie ma znacznie mniejsze
znaczenie, a nieswoistość tego rodzaju zmian jest faktem.
Nadal jednak wyraźnie poszerzenie przestrzeni płynowych mózgu świadczy o zanikach mózgu i jest
zjawiskiem nieprawidłowym.
Osobnym zagadnieniem są zmiany stwierdzane w TK w psychozach endogennych.
Z pewnością nie ma charakterystycznych dla schizofrenii czy depresji endogennej zmian w TK,
jednakże często w schizofrenii bywają opisywane poszerzenia komór bocznych, komory III lub
rowków mózgowych.
Niektórzy doszukując się związku pomiędzy zanikami mózgu a schizofrenią-stwierdzili, że u tych
pacjentów, u których rozpoznaje się w TK poszerzenie układu komorowego mózgu, jednocześnie
obserwuje się gorsze wyniki terapeutyczne po leczeniu neuroleptykami.
Sugeruje się, że u tych pacjentów następuje wyraźna utrata neuronów serotoninergicznych i
noradrenergicznych, podczas gdy u chorych na schizofrenię i osób bez zmian zamkowych utrata
dotyczy głównie neuronów dopaminergicznych.
Faktem jest, że zmiany zamkowe mózgu obserwuje się częściej w przewlekłej schizofrenii niż w
odpowiednio dobranych wiekowa grupach kontrolnych.
Pozostaje jedynie pytanie, na ile jest to spowodowane czynnikami dodatkowymi, nie związanymi z
patogenezą schizofrenii, np.urazami głowy, niewłaściwym odżywianiem, niehigienicznym trybem
życia.
Podnoszony bywa także fakt intensywnego leczenia pacjentów z przewlekłą schizofrenią, który
może, ale nie musi, mieć wypłw na występowanie zmian zamkowych mózgu.
Ogromna jest rola badania TK w podejrzeniu procesów wypierających mózgu.
Jak wiadomo, procesy te mogą przejawiać się początkowo w sposób niecharakterystyczny,
np.zespołem neurastenicznym i pojedynczymi objawami zwiększenia się ciśnienia
śródczaszkowego.
W takich przypadkach ze wszech miar celowe jest zalecenie badania TK, które umożliwia wczesne
rozpoznanie guza i odpowiednio wczesną interwencję terapeutyczną.
Cenne jest także badanie TK w stanach nagłej utraty przytomności, w zaburzeniach świadomości
lub szybko rozwijających się zespołach katatonicznych jako ostrych reakcjach egzogennych.
Pojawienie się napadów utraty przytomności stanowi również wskazanie do tomografii
komputerowej.
Trudno jest mówić o przeciwwskazaniach do badania metodą tomografii komputerowej.
Ponieważ badanie to wymaga utrzymywania leżącej pozycji ciała przez pewien czas, zrozumiałe, iż
nie można go wykonać u pacjentów pobudzonych i nie współpracujących z lekarzem.
Pewnym rozwiązaniem jest możliwość uspokojenia pacjenta farmakologicznie.
Techniczne utrudnienie w ocenie obrazu TK stanowi obecność przedmiotów metalowych,
np.klipsów po zabiegach operacyjnych mózgu.
Nie należy też zapominać, iż wprawdzie badanie TK jest.
Badanie elektroencefalograficzne.
Waldemar Szelenberger.
czuwania.
U osoby dorosłej, w stanie czuwania, dominuje najczęściej czynność alfa, blakowana przez
otwarcie oczu.
Nie ma patognomonicznych zapisów EEG.
Wieloletnie doświadczenie kliniczne pozwoliło jednak na ustalenie pewnych prawideł.
Uogólniona czynność fdwolnych może wystąpić np.w zatruciu, otępieniu, chorobach
metabolicznych.
Zmiany ogniskowe sugerują rozpoznanie zlokalizowanego procesu patologicznego, np.guza mózgu
lub udaru.
Niektóre obrazy charakteryzują się pewną swuistościątypowy przykład stanowi skojarzenie
napadów nieświadomości i zespołów iglicy z falą wolną 3/s.
Rejestracja EPG jest jednak tylko kolejnym etapem badaniąklinicznego.
W populacji chorych psychicznie częściej niż u osób zdrowych spotyka się nieprawidłowe zapisy
810.
Może to być: 1) zapis monotonny z hipersynchronią i z czynnością alfa w przednich
odprowadzeniach: 2) zapis labilny, z desynchranizacją, rozpadem czynności alfa i z falami beta oraz
thetac 3) uogólniona dysrytmia z zachowaną czynnością alfa i beta i z falami thetai delta.
Wymienione rodzaje zapisu nie są swoiste: zapis monotonny obserwuje się zarzyna w schizofrenii,
jak i w depresji psychotycznej.
Uważa się, że uogólniona dysrytmia-w porównaniu z zapisem monotonnym zapowiada
pomyślniejszy przebieg choroby i korzystniejszą reakcję na leki.
Ponadto u osób z rozpoznaniem schizofrenii, zaburzeń afektywnych lub zaburzeń osobowości
częściej niż u zdrowych rejestruje się rożne niecharakterystycznezmiany w odprowadzeniach
skroniowych: fale theta, delta lub ostre.
W przypadkach schizofrenii z dyskretnymi odchyleniami w badaniu neurologicznym,
nieprawidłowym zapisem 110 i zanikiem podkorowym w tomografii komputerzwej podłożem
choroby jest prawdopodobnie strukturalne uszkodzenie mózgu w okresie rozwojowym.
Badanie EPG jest więc pomocne w diagnostyce chorób psychicznych o podłożu organicznym.
W przypadkach tych zmiany EEG są nieswoiste, ale na ogół proporcjonalne do nasilenia procesu
chorobowego.
Źródłem wielu istotnych informacji diagnostycznych jest także rejestracja EEG podczas snu.
We śnie stwierdza się cykliczne zmiany czynności bioelektrycznej mózgu (ryc, ó) .
Podczas zasypiania fale alfa znikają, pojawiają się natomiast fale wolne 3-Ys (stadium I) , następnie
okresowo są widoczne wrzeciona snu 13-l 4/s (stadium 3) .
W miarę pogłębiania się snu coraz częściej występują wysokonapięciowe fale delta.
Jest to sen wolnofaluwy, umownie dzielony na stadia 3 i 4.
Po epizodzie snu wolnofalowego występuje sen z szybkimi ruchami gałek ocznych (rapid eye
mwement-REM) , niskonapięciową czynnością w EHG i obniżeniem napięcia mięśni.
Sen REM i wszystkie pozostałe stadia, czyli sen Non-REM, tworzą cykl snu.
U zdrowej osoby dorosłej cykl snu trwa około 90-100 minut i powtarza się w ciągu nocy
kilkakrotnie.
W pierwszych cyklach widoczna jest przewaga snu wolnofaluwegu, pod koniec nocy-snu REM
(ryć.
7) .
Rejestracja polisomnogramu umożliwia obiektywną ocenę zaburzeń snu w przebiegu chorób
psychicznych.
Zaburzenia te nie są swoiste.
Stłumienie sduwolnofalowego (spłycenie snu) stwierdza się w nerwicach, schizofrenii, uzależnieniu
od alkoholu, otępieniu.
Dla epizodu depresji typowe jest skrócenie latenji.
Ryc.
6.
Poligraficzne badanie snu, tj.polisomnogram: 100-clekuookulogrwn, czyli zapis ruchów gałek
ocznych, EMG-zapis elektromiograficzny, EIG-zapis elektroencefalograficzny.
Stan czuwania (W) -zapis 110 z czynnością alfa, stadium I-czynność złożona z ful 3-7/s, stadium 2-
w pierwszej i szćstej sekundzie widoczne wrzeciona snu, stadium 3-wysokonapięciowe falc delta
zajmują mniej niż 5 O'%badanego odcinka czasu, stadium 4-fale delta zajmują więcej niż
50%badanego odcinka czasu, stadium REM-EIG jak w stadium I, w BÓG szybkie ruchy gałek
ocznych, w EMG spadek napięcia mięśni.
snu REM i jego przewaga w pierwszej połowie nocy, skrócenie czasu trwania snu i
stłumienie snu wolnofalowego (ryć.
8) .
Rozwój technik komputerowych otworzył elektroencefalografii nowe perspektywy.
Wyodrębnienie poszczególnych częstotliwości z sygnału zbiorczego w danym odprowadzeniu i w
danym odcinku czasu, czyli analiza widma EEG, jest źródłem wielu nowych informacji.
Uważa się, że udział fal o różnej częstotliwości oraz dynamika EEG w zaburzeniach lękowych,
zaburzeniach afektywnych oraz w schizofrenii są inne niż u osób zdrowych.
U chorych na schizofrenię stwierdzono większy udział fal delta w odprowadzeniach czołowych.
Ryc.
7.Schemat przebiegu snu u zdrowej osoby dorosłej.
Od gćry: diagram klasyfikacji na stadia, czyli hipnogram, aktywność fal delta, zapis ruchćw gałek
ocznych, napięcia mięśni i wrzecion podczas kolejnych stadiów snu.
Ryc.
8.Schemat przebiegu snu podczas epizodu depresji.
Oznaczenia jak na ryc.
Analiza widma BIG jest stosowana także w farmakoelektroencefa (ograli, czyli do
elektroencefalograficznej oceny działania lekuw psychotropowych (ryć.
9) .
Wszystkie związki chemiczne zmieniające zachowanie modyfikują czynność bioelektryczną
mózgu.
Kierunek zmian w EEG zależy od klinicznego działania leku.
Fizjologiczną miarą działania anksjclitycznegu jest wzrost wolnej czynności beta (I 3-ZO/s) ,
działania przeciwdepresyjnegu-wzrost szybkiej czynności beta.
Ryć.
9.
Analiza widma 110 u osoby zdrowej przed podaniem i po doustnym podaniu diazepamu (Relanium.
Polia) .
U góry-wybrane fragmenty zapisu EEG, u dołu-widmo uirednwne w ciągu 4 minut.
Na osi odciętych-zakresy częstotliwości widma, na osi rzędnych-moc poszczególnych zakresów
częstotliwości.
Pole zakreskowane-stan przed podaniem leku.
Po godzinie zwiększa się moc czynności beta-I (działanie anksjulitycznc) oraz czynności theta i
delta (działanie uspokajające) .
(21-3 O/s) , stłumienie fal alfa oraz nasilenie fal theta, działania przeciwpsychotycznego-
nasilenie fal theta i delta oraz stłumienie fal beta i alfa.
Dzięki analizie widma EIG można przewidywać działanie nowe zsyntetyzowanych środków
psychotropowych.
Bodźce odbierane przez narządy zmyslżw wyzwalają reakcję ze strony ośrodkowego układu
nerwowego w postaci serii fal, czyli potencjałów wywołanych (ryć.
IO) .
Amplituda potencjałów wywołanych jest niska (I-10 uV) , dlatego wyodrębnia się je z czynności
podstawowej za pomocą techniki uśredllldllld.
Wczesne załamki potencjału wywołanego reprezentują pobudzenie dróg swoistych.
Rejestracja wczesnych załamków jest szeroko stosowana w diagnostyce.
Ryć.
10.Schemat potencjaićw wywołanych bodzcem słuchowym (w skali logarytmicznej) .
Załamki o czasie utajonego pobudzenia do 10 ms stanowią odpowiedź struktur podkorowych.
Są to słuchowe patencjały wywołane pnia mózgu (bram auditory cwkcd pctentials-BAEP) .
Potencjały o czasie utajonego pobudzenia od 10 do 100 ms są generowane głównie w polu
słuchowym (auditory evokedpnentials-ABP) .
Potencjały endogenne tevent rclatcd pctentials-ERP) zaznaczone linią kropkowaną.
miesiączkowego".
Wykazano bowiem, że przedmensuuacyjna drażliwość, wrogość i napięcie związane są z
podwyższonym stężeniem PRL i obniżonym stężeniem progesteronu w surowicy, a
przedmenstruacyjne obniżenie nastroju pojawia się podczas zmniejszenia stężenia'estrogenów w
surowicy, /arćwnofizyczne, jak i psychiczne objawy tego zespołu znosi radykalnie bromokryptyna,
agonista receptorów dopammowych (DA) , która zmniejsza prulaktynemię fazy lutealnej.
Podobny efekt uzyskujemy u części pacjentek po podaniu fosforanu pirydoksalu.
Jednak mechanizm działania witaminy 8, jest bardziej złożony.
Postęp w produkcji przeciwciał monoklonalnych i rozwój technik radioimmunologicznychi
immunolluorescencyjnych oznaczania hormonów otworzył perspektywę wyjaśnienia funkcji
układów neuronalnych rąbka i podwzgćrzaw chorobach afektywnych i w schizofrenii.
Przblem ten można ująć następująco: zaburzenia hormonalne-choroby psychiczne: zaburzenia
emocjonalne-dysfunkcje hormonalne: choroby psychiczne lub choroba mózgu zaburzenia
hormonalne.
Neurony podwzgórzowo-ljkowe nie są jedynym centrum regulacji hormonalnej, ale dzielą te
funkcje z wielkimi integracyjnymi ośrodkami wzgórza, węchomózgowiai innymi.
Uszkodzenia organiczne wykazanych na rycinie obszarów mózgowia wyzwalają wielkie
zaburzenia emocjonalne i zmiany zachowań.
Podobne zmiany osobowości wywołują zakłócenia procesów neurouansmisji w układach
monoaminergicznych, które biorą udział w regulacji neuronów sekrecyjnych.
Od wielu lat problemy nadwzgórzowej i podwzgórzowej regulacji wydzielania hormonów w
psychozach o nie ustalonej dotychczas patogenezie i etiologii, a także ocena wpływu leków
psychotropowych na neuronalne mechanizmy rej regulacji stanowią cel badań.
klinicystów i farmakologów.
Poznano już ośrodkowe działanie wielu peptydów, *silnie aktywnych biologicznie, obecnych
niemal we wszystkich regionach ośrodkowego układu nerwowego, np.ACIH, TRH, L-RH, CCK,
VIP, INS, GLUK, NT beja-LT, ss.
Nowe perspektywy przyniosło odkrycie peptydów przeciwbólowych: endorfni enkefalin w*#u n.
Niektóre ich analogi syntetyczne mają wielokrotnie większą siłę biologicznego działania od
peptydów naturalnych.
Nalokson, antagonista receptorów opiatowych, ma znosić niektóre produktywne objawy
schizofrenii.
Peptydy uwalniające TRH i L-RH wyzwalają hiper-lub depolaryzację neuronów w wielu obszarach
mózgu i jednocześnie stymulują syntezę prolaktyny w komórkach przysadki mózgowej.
Komórki te są wrażliwe na estrogeny i hormony tarczycy, które zwiększają odpowiedź
prolaktynemią po stymulacji TRH, jednak nie zmieniają powinowactwa TRH do receptora.
Nleurotenzyna stymuluje, a ACTHi MSH silnie hamują wydzielanie PRL.
Moderujący wpływ na wydzielanie tego hormonu mają neuroprzekażniki Ach, DA, 5-HT i GABA.
Homeostazę hormonalną utrzymują zarówno procesy neurotransmisyjne, jak i sprzężenia zwrotne.
Ulega ona rozregulowaniu, zwłaszcza dobowy rytm wydzielania kortyzolu, w psychozach
afektywnych.
Stwierdzono objawy malej lub dużej kortyzolemii w surowicy, wysokie stężenie kortykoliberyny w
płynie mózgowa-rdzeniowym, przesunięcie czasowe w pulsacyjnym dobowym wydzielaniu ACTH
i konyzolu oraz niedostateczne hamowanie sekrecji po deksametazonie.
Jednak obserwacje re okazały się niespecyficzne dla chorób afektywnych.
Duże podstawowe stężenie LH w surowicy i większa niż u osób kontrolnych odpowiedź na
stymulację L-RH stanowić może potencjalny marker depresji endogennej.
Jednak u chorych na schizofrenię obserwowano podobne jak w depresji wydzielanie IM.
Odchylenia w regulacji wydzielania hormonów tarczycy i TSH obserwowane w chorobach
afektywnych, zwłaszcza niedostateczna odpowiedź wydzielnicza TSH pc stymulacji TRH, może
być następstwem dużej konyzolemii, podobnie jak w zespole Cushinga.
Cykliczny i sezonowy przebieg chorób afektywnych, rozregulowanie dobowego pulsacyjnego
wydzielania konyzolu i innych hormonów, przedwczesne fazy REM, a przede wszystkim
skuteczność terapii deprywacją snu i światłem, zwróciły uwagę na możliwość badania czynności
nadwzgórzowych mechanizmów regulacji wydzielania hormonów i procesów neurouansmisyjnych
za pośrednictwem zależnego od światła wydzielania melatoniny (MSH) przez szyszynkę.
Hormon ten syntetyzowany jest z serotoniny przez enzymy: n-acetylouansferazę (NAT) i hydroksy-
indolo-uno-metylotransferazę (HIOMT) .
Ośrodki regulujące wydzielanie MSH zlokalizowane są w komórkach wyścić (ki komory Ul,
narządzie podspoidiuwym i szyszynce.
Zwój szyjny górny i jądra nad skrzyżowaniem nerwów wzrokowych stymulują syntezę MSH za
pośrednictwem beta-i alfa-adrenergicznych receptorów, związanych z drugimi przekaźnikami
odpowiednim cAMP i inozyncfsfranem.
Okazało się, że u chorych z depresją endogenną do zahamowania syntezy MSH wystarcza 300-500
b, kiedy u osób zdrowych około 2500 b.
Fakt ten mugłby być testem specyficznym w diagnostyce depresji, przemawiającym za
nadwrażliwością receptorów adrenergicznych lub za niedoborem przekażnictwa NIA.
U ludzi synteza NAT jest pod kontrolą światła, a MSH nie wydziela się po uszkodzeniu unerwienia
N?.
Klorgilina-selektywny inhibitor MAO-A, zwiększa syntezę NAT i uwalnia MSH.
Natomiast, prazosyna-agonista.
9.
Zaburzenia psychiczne na tle organicznym.
Adam Bilikiewicz, Murek Jaremu.
Wprowadzenie.
Definicja otępienia.
korowe, jak:pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, język i ocena.
Świadomość nie jest zaburzona.
Uszkodzeniu funkcji poznawczych(kognitywnych)towarzyszy zwykle, a czasami je poprzedza,
obniżenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi, zachowaniem i motywacją.
Taki zespćł objawów występuje w chorobie Alzheimera, w otępieniu naczyniopochodnymi innych
stanach pierwotnie lub wtórnie wpływających na mózg.
Otępienie powoduje znaczący spadek funkcji intelektualnych i zwykle wpływa na podstawowe
aktywności życiowe, jak:mycie się, ubieranie, jedzenie, higienę osobistą, wydalanie i czynności
higieniczne.
Przejawy tego spadku zależą głównie od środowiska społecznego i kulturowego, w którym żyje
pacjent.
Zmiany w pełnieniu ról, jak możliwość utrzymania lub znalezienia pracy, nie powinny być
stosowane jako kryteria otępienia, z powodu dużych różnic kulturowych oraz częstych,
uwarunkowanych zewnętrznie, zmian w dostępności pracy.
Podział otępień.
Z definicji otępienia wynika, że często przebiega ono bez objawów dodatkowych.
Klasyfikacje ICD-10 i DSM-IV Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego przewidują
możliwość innych objawów, głównie uojeniowych, omamów, depresyjnych i mieszanych.
Amerykańska klasyfikacja wyszczególnia:otępienie niepowikłane, a także otępienie z delirium,
urojeniami i z nastrojem depresyjnym.
Podział otępień według ICD-10 obejmuje następujące kategorie:Otępienie w chorobie Alzheimera.
Otępienie naczyniowe.
Otępienie w innych chorobach klasyfikowanych gdzie indziej.
Otępienie bliżej nieokreślone.
Organiczny zespół amnestyczny, nie wywołany alkoholem i innymi substancjami
psychoaktywnymi.
Lista Organicznych zaburzeń psychicznych"obejmuje ponadto:Majaczenie nie wywołane
alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi.
Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą
somatyczną.
Zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją
mózgu(w polskiej psychiatrii jest najczęściej w użyciu termin "organiczna charakteropatia"albo
"osobowość encefalopatyczna"-przyp.
A.
B).
Nieokreślone zaburzenia psychiczne, organiczne lub objawowe.
Epidemiologia.
w wieku powyżej 65, lż" rośnie z wiekiem, osiągając wartość około 50%u osób(powyżej 80,
cz.
W innych krajach występowanie otępienia u ludzi powyżej 65, rż, ocenia się na 45%.
Przyczyny otępień.
Liczba czynników chorobowych prowadzących do otępienia nie jest dokładne określona i waha się
od 50 do 140 u różnych autorów.
W badaniach epidemiologicznych prowadzonych na świecie stwierdza się różnice w częstości
występowania poszczególnych przyczyn otępienia.
W UISA i krajach zachodniej Europy oceni się, że najczęstszą przyczyną otępienia jest choroba
Alzheimera.
Określa się, że powoduje ona 57%wszystkich przypadków otępienia.
Na drugim miejscu wymieniana jest choroba mózgowa-naczyniowa(otępienie naczyniowe,
ang.yascular dementia), ktura dotyczy 37%osób z demencją.
W 15%przyjmuje się etiologię mieszaną(proces zwyrodnieniowy typu Alzheimera i zmiany
naczyniowe), zaś w pozostałych 5%mamy do czynienia z innymi przyczynami.
Z badań prowadzonych w Polsce wynika, że choroby naczyniowe wyprzedzają nępienetypu
Alzheimera i zajmują wśród czynników etiologicznych otępienia pierwsze DUSSCC.
Chociaż otępienie jest zespołem typowym dla wieku podeszłego, wystąpienie jego objawów nie
powinno sugerować lekarzowi rozpoznawania choroby Alzheimera, z czym w ostatnich latach
mamy du czynienia.
Trzeba w każdym przypadku rozważyć inne przyczyny otępienia, nawet gdyby były one rzadkie.
Zasadniczy podział otępień uwzględniający etiologię omówiliśmy powyżej.
Dodany tylko, że obok już wymienionych przyczyn otępienia(choroba Alzheimera, choroby
naczyniowe, inne choroby pierwotnie zwyrodnieniowe:choroba Pieką, choroba Hunringtona,
Parkinsona, neuminlekje:HIV, kila, choroba Creutzfeldta-Jakoba), otępienie mogą powodować
urazy czaszkowa-mózgowe, nadmierne używanie leków lub 0)alkoholu, guzy wewnątrzczaszkuwe,
wodogłowie normutensyjne, zaburzenia hormonalne i metaboliczne(niedoczynność tarczycy,
niedobór witaminy Ba itd.)..
Badania dodatkowe.
Przebieg i rokowanie.
Jak wspomniano, niesłuszne było przekonanie o złym rokowaniu w każdym przypadku otępienia.
Ocenia się, że u okuło 10%pacjentów otępienie jest odwracalne(np.spowodowane niedoczynnością
tarczycy, niedoborem wir.
B "kiłą układu nerwowego, niektórymi guzami wewnątrzczaszkowymi).
W takich przypadkach decyduje szybkość działań diagnostycznych.
Im wcześniej włączy się leczenie przyczynowe, tym szybciej cofają się zaburzenia psychiczne.
Niestety w postępujących chorobach mózgu, których przyczyny nie są znane(np.otępienia
pierwotnie zwyrodnieniowe), nie ma możliwości odwrócenia procesu chorobowego, chociaż
istnieją szanse jego spowolnienia.
Leczenie.
Neuropatologia.
Etiologia i patogeneza.
Ryc.
14.Liczne blaszki starcze w kurze mózgu.
Barwienie metodą Biclschzwskyócgo.
Ryc.
I 5.
Blaszka starcza w powiększeniu.
Barwienie metodą Biełschowsky'ego(zdjęcia udostępnione dzięki uprzejmości prał'.
Jerzego Dymeckiego z Zakładu Neuropatologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie).
Leczenie.
Tabela 1.
Niektóre cechy różnicujące otępienie w chorobie Alzheimera z pozornym otępieniem w depresji.
W kolejności: a) cecha, b) otępienie w chorobie Alzheimera, c) otępienie w depresji.
a) przyczyna,
b) nieznana,
c) znana w depresji raktywnej.
a) początek,
b) podostry,
c) różny.
a) przebieg,
b) postępujący,
c) niepostępujący.
a) przebyte choroby,
b) bez znaczenia,
c) przebyte epizody zdarzeń afektywnych.
a) choroby w rodzinie,
b) choroba Alzheimera,
c) zaburzenia afektywne.
a) objawy depresji,
b) nieobecne,
c) charakterystyczne.
a) obniżenie sprawności intelektu.
b) Rzeczywiste,
c) Pozorne.
a) wyniki testów psychologicznych,
b) deterioracja intelektualna, cechy organiczne,
c) zmiany w zakresie osobowości.
a) korowe zaburzenia poznawcze,
b) obecne,
c) nieobecne.
a) zaburzenia neurologiczne, napady drgawkowe,
b) obecne,
c) nieobecne.
a) zaniki mózgu,
b) wyraźne,
c) niecharakterystyczne.
a) skuteczność leków przeciwdepresyjnych,
b) żadna,
c) duża.
Choroba Pieką.
Przebieg i obraz kliniczny choroby jest podobny do otępienia typu alzheimerowskiego.
Występuje 5-7 razy rzadziej niż choroba Alzheimera.
Zmiany zwyrodnieniowe umiejscawiają się zwłaszcza w płatach czołowych, chociaż zaniki dotyczą
również kory skroniowej.
W tym typie otępienia zaburzenia pamięci i funkcji poznawczych nie są tak głębokie jak w chorobie
Alzheimera.
W obrazie klinicznym górują objawy zespołu czołowego:euforia do rozmiarów marli, znaczny
bezkrytycyzm, deterioracja osobowości z obniżeniem uczuciowości wyższej i innymi zaburzeniami
charakteru(drażliwość, nieuzymanie afektu, chwiejność emocjonalna).
Choroba Huntingtona(pląsawica Huntingtona).
Jest tu genetycznie uwarunkowana zwyrodnieniowa choroba mózgu, występująca najczęściej około
35.
-45, rż" wyrażająca się klinicznie ruchami mimowolnymi(pląsawiczymi)i postępującym
otępieniem.
Częstotliwość występowania pląsawicy Huntingtona określa się na 4-7 przypadków na 100 tys.
Choroba pojawia się wdzianie.
Dziedziczenie jest autosomalne dominujące, z pełną penetracją genu.
W 1983 r., za pomocą techniki analizy DNA, udało się zlokalizować gen choroby w chromosomie
4.
Proces zwyrodnieniowy obejmuje korę mózgu i jądra podkorowe.
Makroskopowo stwierdza się ogólny zanik mózgu.
Na przekrojach widać poszerzenie komór i zanik jądra ogoniastego.
Cheruba rozpoczyna się mało charakterystycznymi objawami zwiastunowymi w ktńrych
dominują:drażliwość, wybuchowość, podejrzliwość.
W miarę trwania choroby dołączają się objawy nępienne.
Ruchy mimowolne datyczą najpierw twarzy(grymasy), szyi i kończyn górnych.
Z biegiem czasu ogarniają one wszystkie mięśnie ciała.
W przebiegu choroby nierzadkie są napady padaczkowe.
Otępienie wielozawałowe(wielozatorowe).
i psychiczny.
Ważna rola przypada czynnikom genetycznym.
Miażdżyca tętnic.
mózgu występuje częściej u mężczyzn w wieku podeszłym.
Obraz kliniczny otępienia wielozawalowego będzie zależał ud rozległości i umiejscowienia zmian
w mózgu.
Zespół otępiejmy jest podobny do otępienia.
alzheimerowskiego, charakteryzuje się inną dynamiką.
Wyróżnia się dwa typy otępienia wielozawdowego.
W typie pierwszym, występującym najczęściej, obserwuje się narastanie otępienia w miarę
kolejnych, zaostrzeń", czyli udarów(przebieg skokowy).
Ich wyrazem są zaburzenia świadomości oraz objawyubytkowe(ogniskowe)o charakterze
lakunarnym.
Pod względem neurologicznym.
może to być przemijające zaburzenie mzwy(często mowa bełkotliwa-dyzantyczna), lekki niedowład
kończyn lub jednej kończyny, objawy rzekomoopuszkoweitd.
Pod względem psychiatrycznym mogą tz być krótkotrwałe epizody psychotyczne(z jakościową
zmianą świadomości:zamroczenie, majaczenie, splątanie, zespoły urojeniowe lub afektywne,
zwłaszcza depresja).
Ponieważ sieć tętnicza mózgu jest bardzo bogata, po kilku dniach lub tygzdniach krążenie zostaje
przywrócone i następuje poprawa kliniczna(dawne pojęcie(aojdów iwerudlam), ale jednzczeinie
stwierdza się pogłębienie zaburzeń poznawczych(otępienie).
W typie drugim otępienia wielozawałowego nie obserwuje się nagłych pogorszeń, lecz raczej
stopniową przgresję otępienia.
Rzadziej w stosunku do wariantu pierwszego stwierdza się ogniskowe objawy neurologiczne.
Z punktu widzenia rozpoznania ważne są objawy zwiastunowe:bóle i zawroty głowy oraz
zaburzeniaOROllCCl.
W klasyfikacji DSM-IV wymienia się następujące kryteria otępienia naczynia
pochodnego(wielczawa(owego).
Kryteria A i 8, jak w otępieniu typu Alzheimera.
Kryterium O dotyczy występowania cech i objawów neurologicznych(wygotowanie głębokich
odruchów icięgnowych, odruch Babińskiego, porażenie rzekomo opuszkowe, zaburzenia chodu,
osłabienie siły mięśniowej w kończynach albo obecność w badaniach dodatkowych cech
wskazujących na chorobę naczyniową mózgu, np.obecność licznych zawałćw w korze lub
strukturach podkorowych, powodujących następstwa w stanie psychicznym-w sensie zaburzeń
poznawczych).
Kryterium D:Deficyty poznawcze nie wiążą się przyczynowo z zaburzeniami świadomości(cryg,
:deMiww).
Metody diagnostyczne ułatwiające rozpoznanie otępienia naczyniowego są dzisiaj bardzo
rozwinięte.
Najistotniejsze znaczenie mają badania krwi i przepływu mózgowego, b(uleżą tutaj różne odmiany
angiografii mózgowej(angiografia zwykła, specjalna, np.anginomogra(ja, angiografia
radioizotopowa, czyli scyntygrafia mózgu).
Pośrednio krążenie mózgowe można ocenić za pomocą ultrasonografii dopplercwskiej rezonansu
magnetycznego(MRI)i pozytrcnowej tomografii emisyjnej(PET).
Pewne znaczenie ma też badanie EEG.
Ukrwienie tkankowe określa się jednak przede wszystkim z użyciem technik izotopowych(krypton
15, ksenon 133 itd).
Bada się przepływ mózgowy całkowity, regionalny i lokalny.
W różnicowaniu uwzględnia się zespoły nępienne innej etiologii, najczęściej rćżnicuje się z
otępieniem typu Alzheimera.
Pomocna od struny klinicznej może być prosta skala niedokrwienia Hachinskiego.
Rokowanie jest dość zróżnicowane, zależy bowiem ud rozległości i umiejscowienia zmian w
mózgu.
W przypadkach z przebiegiem postępującym i w postaci zaostrzeń rokzwanie jest niepomyślne.
Rokowanie u chorych z mieszanymi postaciami otępienia pogarsza współwys.
Rozpowszechnienie.
Liczba wypadków połączonych z urazami czaszkowa-mózgowymi zwiększa się gwałtownie we
wszystkich krajach cywilizowanych, zwłaszcza w tych, w których rozwija się motoryzacja.
Polska wiedzie prym w europejskich statystykach dotyczących liczby ludzi ginących w wypadkach
drogowych i ciężko rannych.
Wystarczy wspomnieć, że liczba pacjentów w Polsce z urazami zwiększyła się w ostatnim 25-leciu
5-krotnic, i stale się zwiększa.
W Stanach Zjednoczonych urazy czaszkowa-muzgowe są główną przyczyną śmierci osób do 44
rż, , a w populacji ogólnej zajmują czwarte miejsce.
O takich zaburzeniach można mówić tylko wtedy, kiedy doszło do przemijającego lub
trwałego uszkodzenia mózgu i udowodniono związek przyczynowy między tym uszkodzeniem a
następstwami psychiatrycznymi.
Urazy czaszkowa-mózgowe dzielimy na otwarte i zamknięte.
W urazach otwartych następuje złamanie kości pokrywy czaszki, z wgłobieniem kości, z
uszkodzeniami, a niekiedy z ubytkami i zranieniem tkanki mózgowej.
Często są przyczyną śmierci, pozostawiają też następstwa neurologiczne w postaci porażeń i
niedowładów, zaburzeń ogniskowych(afazję, ślepota).
Trwałym następstwem tych urazów bywa padaczka pourazowa.
Pud względem psychiatrycznym dochodzi do powikłań psychotycznych i głębokich zespołów
otępieniach.
Następstwa zamkniętych urazów czaszkowa-mózgowych dzieli się tradycyjnie
na:wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu i ucisk mózgu.
W podręczniku psychiatrii nie będziemy szczegółowo rzzpauywali mechanizmów tych urazów i
podziału uszkodzeń.
Zagadnienia te należą bowiem do.
neurochirurgii i neurologii.
Tutaj pragniemy zwrócić jedynie uwagę, iż następstwa każdego urazu dzielimy na bezpośrednie i
odległe.
Wstrząśnienie mózgu przejawia się zawsze utratą przytomności, która trwa zazwyczaj zd kilku do
kilkunastu minut.
Z okresu utraty przytomności stwierdza się niepamięć śródczesną, pzprzedzoną niepamięcią
wsteczną.
Niekiedy występuje też niepamięć następcza.
Do objawćw wstrząśnienia muzgu, obok zaburzeń przytomności, należą nudności, wymioty,
zblednięcie powłok, wahania ciśnienia krwi, przyspieszenie czynności serca.
Po odzyskaniu przytomności chzrzy uskarżają się przez pewien czas na bóle i zawroty głowy,
niepewność chodu, nudności, uczucie rozbicia, brak łaknienia, obniżenie nastroju, trudności w
skupieniu uwagi.
Stłuczenie mózgu polega na uszkodzeniu powierzchni mózgu, uszkodzeniu naczyń, a w ciężkich
przypadkach na rozerwaniu mózgu i opon.
Pod względem patomorfologicznym stwierdza się wybroczyny, krwawienie podpajęczynówkowei
obrzęk mózgu.
Występują neurologiczne objawy ogniskowe ze strony nerwów czaszkowych i związane z
uszkodzeniem ośrodków korowych(np.afazja, ślepota korowa).
Zaburzenia przytomności trwają znacznie dłużej niż w czasie wstrząśnienia.
Ponadto mogą dołączyć się jakościowe zaburzenia świadomości:stany majaczeniowe, splątaniowe i
pomroczne z dużym pobudzeniem psychoruchowym.
W czasie utraty przytzmności(śpiączka, pó(śpiączka)często występują napady prężenia wszystkich
kończyn oraz, burza wegetatywna':rozkojarzenie czynności serca, przyspieszenie częstości
oddechćw, zwyżki temperatury ciała, ziewnę poty.
Dzięki nowoczesnym metodom leczenia i intensywnemu nadzorowi oraz opiece medycznej wielu
chorych udaje się uratować.
Chorzy po odzyskaniu przytomności mają rozległą lukę pamięciową z zkresu zaburzeń
świadomości(wszystkie rodzaje amnezji).
Zaburzenis pamięci u ludzi młodych mogą się dość szybko cofnąć, u osób starszych niepamięć
wsteczna, rozciągająca się na wiele tygodni, może się utrzymywać kilka miesięcy.
Ucisk mózgu jest następstwem zwiększonej ciasnoty wewnątrzczaszkowejz powodu obrzęku
mćzgu, krwiaka nad-lub podrwardówkowegc czy reż krwotoku śródmózgowego.
Objawy przypominają zespół towarzyszący guzowi wewnątrz czaszkowemu:tarcza zastzinowa na
dnie oczu, bradykardia, nierówność źrenic.
Zdarzają się uszkodzenia nerwów czaszkowych.
Stan chorych jest ciężki.
Oprócz ilościowych zaburzeń przytomności pojawiają się powikłania psychotyczne w postaci
majaczenia, zespołów amentywnych i zunroczeniowych.
Chorzy powinni być leczeni na oddziałach neurochirurgicznych, a później na.
oddziałach intensywnej opieki medycznej.
Tylko wystąpienie ostrej psychozy, jeżeli stan chorych pozwala na uanspzrt, usprawiedliwia ich
przenoszenie na oddział psychiatryczny.
Guzy wewnątrzczaszkowe.
śmierci.
Pod względem pwcmor(alogicznym stwierdza się zmiany w tkane.
nerwowej mózgu, oponach i naczyniach typowe dla przewlekłego zapalenia.
W początkowym okresie występują niespecyficzne objawy neurasteniczne(stadium neurasteniczne
porażenia postępującego).
Pojawiają się też pierwsze objawy neurologiczne w postaci dyzartrii, objawów Argylla i
Robensona(brak.
reakcji źrenic na światło przy zachowanej reakcji na przystosowanie i zbieżność).
Chorzy wypowiadają liczne skargi hipochondryczne, są drażliwi, męczą się, mają trudności w
skupieniu uwagi, stają się mniej wydajni w pracy, występują u nich, stany lęku oraz niepokoju
psychoruchowego, zaburzenia snu, objawy dyspep.
tyczne.
Dołączenie się, cbjawżw ocznych':wąskie źrenice, nierówność źrenic oraz.
neurologicznych w pustaci wzmożenia napięcia mięśni, wzmożenia i nierówności odruchów
okostncwych i icięgnowych każe podejrzewać porażenie postępujące li okres choroby).
Pacjent powinien przejść badania serologiczne.
Vtrudnieniemw postawieniu prawidłowego rozpoznania jest zaprzeczanie infekcji kiłowej przez.
choregu.
Po kilku lub kilkunastu tygodniach objawy neurasteniczne ustępują miejsca zaburzeniom funkcji
poznawczych(otępienie)i zaburzeniom zachowania.
Jest 1 początek U okresu cheruby.
Proces chorobowy toczy się najczęściej w okolicach czołowych mózgu w związku z czym
stosunkowo wcześnie obniżeniu ulega uczuciowość wyższa.
Pacjent staje się nieobowiązkowy, zatraca ambicje, poczucie więzi rodzinnej i społecznej, wstydu,
lojalności, taktu i dystansu.
Przestaje dbać o własną opinię i wygląd zewnętrzny oraz higienę osobistą.
W sferze uczuciowej obserwuje si znaczną chwiejność i nietrzymanie afektu, nastrój jest
przeważnie euforyczny, chociaż zdarzają się przypadki z nastrojem depresyjnym lub dysforycznym.
Napęd psychoruchowy(raczej w sensie pobudzenia ruchowego)nieznacznie się podwyższa.
Uwaga jest nadmiernie przerzutna, co skłania pacjenta do pudjmowania wielu chaotycznych
działań.
Wraz z pzstępem choroby napęd ulega obniżeniu.
Stwierdza się narastające zaburzenia funkcji pamięciowych(pamięć krótkoterminowa i
długoterminowa).
U niektórych chorych zaburzenia pamięci składają się na pojęcie zespołu amnestycznego, w którym
pojawiają się wielkościowe urojenia(a częściej konfabulacje)o treści wielkościowej(bogactwa, siły,
władzy, nadmiernej potencji seksualnej i sukcesów w kontaktach z kobietami itd.
W Ul zkresie porażenia pzstępującego nasilają się objawy neurologiczne, zaś obraz
psychopatologiczny przedstawia głębokie otępienie.
Dołączają się drżenia włókienkowe mięśni, języka i mięśni okrężnych ust.
Mimika ubożeje, twarz jest maskowata, język przy wysuwaniu zbacza.
Pojawia się logoklonia, mowa skandowana, zmienia się wyraźnie charakter pisma i dołącza
nieuzymanie moczu oraz stolca.
W cięższych, nie leczonych przypadkach, występują udary i rzekome udary mżzgowe oraz
postępujące po nich niedowłady.
Nierzadkie są ogniskowe objawy korowe(afazja)i napady drgawkowe.
Ze względu na zmniejszenie ogólnej odporności ustroju na zakażenia, często dochodzi do zaburzeń
troficznych, obrzęków, odleżyn, patologicznych złamań kości itd.
Taki opis przebiegu porażenia postępującego pochodzi sprzed kilkudziesięciu lat.
Jak już wspominaliśmy, wzrastająca w ostatnim czasie liczba świeżych zachorowań na kiłę każe
myśleć w różnicowaniu etiologii otępienia o kile układu nerwowego.
Trzeba dodać, że wprowadzenie penicyliny znacznie złagodziło.
Omówimy tutaj:1.
Zespół nabytego upośledzenia odporności(AIDS)2.
Podostre srwardniające zapalenie mózgu(SSPE):3.
Chorobę Creutzfeldta-Jakuba.
1.
Zespół nabytego upośledzenia odporności(AIDS-Acąiredlmmune Deficiency Syndrome)został
opisany po raz pierwszy.
w 1981 r.w Stanach Zjednoczonych.
Obowiązująca do 1993 r.definicja AIDS opierała się wyłącznie na kryteriach klinicznych.
I stycznia 1993 r.nastąpiła.
zmiana definicji.
Przestano w niej uwzględniać obraz kliniczny choroby.
Ośrodek.
Zwalczania Chorób Zakaźnych w USA(CDĆ-Centers fur Disease Contr przyjął nową definicję
AIDS, obejmującą wszystkie osoby seropozytywne względem HIV, u których liczba limfocytów
CD, jest mniejsza niż ZOO/ul, czyli stanowi mniej niż 1-4%ogólnej liczby limfocytuw T.
Zmiana definicji spowodowała statystyczny wzrost ogólnej liczby przypadków chorych na AIDS.
Powodem tego było włączenie grupy osób spełniających kryteria immunologiczne, u których
choroba nie osiągnęła, z punktu widzenia objawów klinicznych, stadiuw rozwoju, które uznano za
kryteria AIDS według starjdefinicji.
Przyczyną zaburzeń immunologicznych, wywołanych uszkodzeniem i obniżeniem ilości
limfocytów T.pomocniczych(w mniejszym stopniu limfocytów B i monocytów), jest infekcja
retrowirusem z grupy lentiwirusów.
Dzisiaj wiadomo, że wirus ten wykazuje nie tylko limfotropizm, ale także silny neurnropizm.
Zakażenie następuje poprzez stosunek płciowy(zakażeniu ulegają osoby zarówno w wyniku
stosunków homo-, jak i heteroseksualnych), przez przetoczenie krwi lub używanie(przez
narkomanów)nie wyjałowionych strzykawek i igieł do iniekcji.
Wirus jest wrażliwy na podwyższoną ciepłotę i guza organizmem gospodarza szybko ginie.
Przez wiele lat sądzono, że mózg jest narządem immunologicznie uprzywilejowanym.
Najnzwsze badania wskazują jednak, z uprzywilejowanie to ma charakter względny i polega na
fizjologicznej adaptacji procesów odpornościowych do specyficznego środowiska mózgu.
W AIDS wirus HIV zakaża bezpośrednio komórki mikrogleju, co prowadzi do zapoczątkowania
produkcji znacznych ilości cytokin i innych substancji toksycznych dla neuronów.
Najczęściej stwierdzanymi zaburzeniami neurologicznymi i psychiatrycznymi, wywołanymi
bezpośrednim działaniem HIV-I na*#u n, są zaburzenia motoryczne i funkcji
poznawczych(demzmia).
Zakażeniu ulega też obwodowy układ nerwowy.
Zważywszy, że pandemia HIV trwa już na świecie kilkanaście lat, powstały warunki do
prowadzenia badań dotyczących zaburzeń psychicznych w AIDS na stosunkowo dużych grupach
chorych.
Z badań przeprowadzonych w połowie lat dziewięćdziesiątych w USA(Baltimore)wynika, że w
grupie 1001 pacjentów zakażonych HIV 162 wymagało pomocy psychiatrycznej-u 52 rozpoznano
depresję według kryteriów DSM.
U-44 stwierdzono objawy otępienia.
U 1, 4%kilkunastmiesięczna obserwacja ujawniła epizody maniakalne.
Z innych badań wynika, że otępienie występuje.
neuropatologicznych.
Pozycja nozologiczna tego schorzenia nie jest jednak jasną.
ponieważ u ponad 10%chorych stwierdza się rodzinne jej występowanie.
W częśd*przypadków opisywano przekazywanie choroby według typu dominującego aut
somalnego.
Być może mamy do czynienia z niejednolitą(niehomogenną)grupą chorób.
Choroba(postać rodzinna)występuje w piątym lub szóstym dziesiątku lat..
Najczęściej około 40, rż, , znacznie rzadziej w młodszym wieku(20, lż).
Zapadalność gazu nielicznymi ogniskami endemicznymi, wynosi w wielu krajach, około I na i
milion ludności rocznie(Kulczycki, l 992).
Rozpoznanie zpiera się na badaniu neurologiczna-psychiatrycznym i badaniach.
pracuwnianych.
Jednym z pierwszych objawów jest szybko narastające otępienie.
Po kilku tygodniach obserwuje się ruchy mimowolne o charakterze zrywań mięśniowych i
mioklonii, drżenia, niezborności kończyn, zaburzenia równowagi.
W niektórych przypadkach może się rozwinąć ślepota korowa.
Spośród badań pracownianych najbardziej przydatne jest badanie EEG.
W okresie pełnego rozwoju choroby rejestruje się uogólnione zwolnienie czynności bioelektrycznej
z rytmicznymi synchronicznymi falami ostrymi o częstości 0.
5-3 Hz.
Płyn mózgowa-rdzeniowy nie wykazuje odchyleń od normy.
Tomografia komputerowa głowy może w późniejszym okresie ujawnić mierny zanik mózgu.
Rokowanie jest niepomyślne, nie ma bowiem leczenia przyczynowego.
Śmierć następuje w okresie od roku do 2 lat od wystąpienia pierwszych objawów.
Ze względu na przypuszczalną etiologię zakaźną obowiązują surowe reguły antyseptyczne.
Wyrazem działań profilaktycznych jest likwidacja stad bydła zainfekowanych wirusem choroby
szalonych kruw.
Padaczki.
Definicja, etiologia i patogeneza
Epidemiologia padaczek.
Nie jest rzeczą możliwą omówienie w tym krótkim rozdziale obrazu klinicznego i przebiegu
wszystkich rodzajów napadów.
Z przedstawionej wyżej klasyfikacji wynika, że istnieją dwie duże grupy napadów:uogólnione i
częściowe.
Napady uzgólnione mogą mieć od początku charakter zgeneralizuwany(padaczka pierwotnie
uogólniona)lub być następstwem wtórnego uogólnienia się napadu częściowego(ogniskowego).
Najczęściej spotykane typy napadów to:uogólniony(toniczna-kloniczny)napad drgawkowy, napad
absencyjny(dawna nazwa:napad mały, gem md, niepoprawny termin-napad nieświadomości), napad
częściowy prosty lub złożony.
Przed omówieniem poszczególnych napadów godzi się jeszcze raz podkreślić że występowanie
objawów w sposób napadowy nie może być podstawą do rozpoznania padaczki.
Napadowe zjawiska pochodzenia mózgowego wymagają odpowiedzi na cztery zasadnicze
pytania:1.
Czy chudzi o napad padaczkowy czy niepadaczkowy?
2.
Jaki jest'rodzaj napadu padaczkowego(od początku uogólniony czy częściowy)?
3.
Jaka jest przyczyna napadu padaczkowego(etiologia zudaczki)?
4.
Jakie jest rokowanie(padaczka czy reakcja padaczkzwa, ewentualnie rokowanie co do choroby
podstawowej)?
Bardzo pomocny w rozpoznaniu padaczki jest szczegółowy i ukierunkowany wywiad, a znaczenie
rozstrzygające w przypadkach wątpliwych ma zaobserwowanie napadu przez lekarza, najlepiej z
możliwością wykonania w trakcie lub bezpośrednio po napadzie badania EEG.
Duży postęp w rozpoznawaniu padaczki dało wprowadzenie techniki magnetowidu i telemetrii do
zsynchronizowanej obserwacji napadów padaczki i zapisu EEG.
Napad drgawkowy uogólniony(toniczna-kloniczny), napad duży(grand mw).
Napad pierwotnie uogólniony rozpoczyna się bez żadnych objawów zwiastujących nagłą utratę
przytomności.
Chory upada z powodu tonicznego skurczu wszystkich mięśni ciała.
Niekiedy wydaje z siebie krzyk(mdor)podobny do krzyku pawia.
Ze względu na przewagę mięśni prostowników nad zginaczami chory pręży się, kończyny dolne
prostują się, usta otwierają, ręce są zgięte i przywiedzione, palce zaciśnięte, kciuki wtłoczone w
dłonie.
Po krótkim okresie znieruchomienia(zkres tężcowy)całego ciała odbywa się powolny skręt tułowia
w stronę silniejszych antagonistów-np.głowa skręca się w bek.
Oczy są otwarte, gałki oczne zwracają się w tę stronę co głowa, źrenice są rozszerzone i nie reagują
na światło.
W następstwie bezdechu pojawia się sinica.
Fu 20-30 sekundach trwania skurczu tonicznego występują drobne drżenia w mięsniach, potem
drgawki kliniczne:szybkie, rytmiczne i przeważnie symetryczne.
W tej fazie napadu, w następstwie naprzemiennych skurczów zwieraczy może dojść do oddania
moczu, stolca i wytrysku nasienia(u mężczyzn).
Pojawiają się oddechy, sinica powoli ustępuje.
Ślina na ustach może być podbarwiona krwią wskutek przygryzienia języka lub zranienia błony
śluzowej.
Całość napadu drgaw.
Rokowanie.
Leczenie.
Podsumowanie.
W tym zwięzłym rozdziale staraliśmy się dowieść, że padaczki były i są nie tylko
zagadnieniem neurologicznym, ale w dużym stopniu psychiatrycznym.
W niektórych przypadkach padaczce towarzyszą przewlekłe objawy psychoorganiczne, niekiedy
zaburzenia psychiczne o charakterze epizodycznych psychoz(dawny termin-, psychzzy
padaczkowe'), niektóre napady padaczkzwe przebiegają w postaci zjawisk psychopatologicznych.
Nie mniej ważny aspekt psychiatryczny wiąże się z leczeniem padaczek(farmakoterapia napadów,
psychofarmaknerapiazaburzeń psychicznych, psychoterapia zaburzeń zachowania), zapobieganiem
zaburzeniom psychicznym(psychzprofilaktyka)i rehabilitacją.
Sprawą wielkiej wagi jest propagowanie w społeczeństwie właściwych postaw wobec tych chorych.
Polskie społeczeństwo stałz się nietolerancyjne.
Padaczkę utożsamia się często niesłusznie z chorobą psychiczną.
Powoduje to działania dyskryminujące wobec dzieci w szkole, wobec pracowników w zakładach
pracy itp.
Większość, bo'Z, chorych na padaczkę, nie wykazuje żadnych odchyleń w stanie psychicznym i jest
zdolna do nauki i pracy.
Przesadzone są też poglądy o rzekomej dziedziczności padaczki.
Przekazywana z rodziców na dzieci skłonnzićdo zachorowania nie oznacza dziedziczenia choroby.
Prostowanie błędnych poglądów jest obowiązkiem wszystkich lekarzy.
10.
Zaburzenia psychiczne spowodowane chorobą somatyczną.
Adam Bilikiewicz.
Charakterystyka problemu.
Nie jest możliwe wymienienie wszystkich chorób i zaburzeń somatycznych, którmogą być
podłożem powikłań psychiatrycznych.
Poniższe zestawienie zdaje swyczerpywać najważniejsze aspekty psychologiczna-psychiatryczne
choroby so-matycznej:chorzba somatyczna, takt sytuacja trudna, staje się przyczyną objawów i
dzlegliwości w sferze psychicznej:obniżenia nastroju, poczucia niewydolności i niesprawności,
lęku, bezsenności itd:objawy psychopatologiczne, najczęściej typu neurastenicznego, mogą
poprzedzać wystąpienie choroby somatycznej, stąd mówi się o stadium neurastenicznym wielu
chorób(np.zakaźnych):choroba somatyczna, przebiegająca zwłaszcza ostro i burzliwie, może być.
powikłana jedną z psychoz.
Najczęściej chodzi tutaj o psychozy z jakościowymi zaburzeniami świadomości, chociaż mogą się
zdarzyć inne, np.halucynoza, zespoły schizeirenoidalne itp.:w eriopwogenezie choroby somatycznej
mogły odegrać znaczną rolę czynniki psychospołeczne.
W takim wypadku używa się zkreślenia, cheruba psycho.
somatyczna'':przewlekła choroba somatyczna, zwłaszcza przebiegająca ze zmianami w
ośrodkowym układzie nerwowym, może prowadzić do następstw psychoorganicznych(nępiennych i
charakterupatycznychkchoroba somatyczna o niepomyślnym rokowaniu(np.zaawansowana choroba
nowotworowa)staje się źródłem objawów depresyjnych z myślami o samobójczej śmierci(chory
wymaga wówczas szczególnie troskliwej opieki).
Tym zagadnieniem zajmuje się psychoonkologicważny problem psychologiczna-psychiatryczny
stanowią chorzy somatycznie, uzależnieni od maszyny"(np.przewlekle dializowani, mający
wszczepiony rozrusznik serca).
Sytuacja ta, będąca żrćdłem przewlekłego stresu, odczuwana bywa jako coś upokarzającego,
pzwoduje pzczucie mniejszej wartości, "reakcję rezygnacyjną':podobny, choć nieco odmienny
aspekt wiąże się z chorobami o widocznym kalectwie lub wzbudzającymi w otoczeniu postawy
zdrzuctjące(np.chorzy na padaczkę, pląsawicę, nzsiciele wirusa HIV iuLcj.
Ostre zakażenia.
Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób zakaźnych wzbudzały cd dawna zainteresowanie
psychiatrów.
Badania nad nimi były spełnieniem dążenia do ustalenia etiologii psychoz.
Rozpoznanie etiologiczne daje bowiem zawsze większą nadzieję na zastosowanie leczenia
przyczynzwego.
I tak rzeczywiście jest w przypadku powikłań psychiatrycznych cherub reagujących na antybiotyki.
Chociaż każda choroba infekcyjna może stanowić podłoże psychozy, niektżre zakażenia, nawet
ciężkie, niemal nigdy nie pociągają za sobą nawarstwień psychotycznych.
Dotyczy to np.bionicy i tężca.
Inne zakażenie natomiast, jak dur brzuszny i osutkzwy, przebiegają bardzo często z powikłaniami
psychotycznymi.
Wskazuje na to zresztą nazwa choroby(źródłosłów pochodzi od, odurzenia').
W stosunku do wielu chorób zakaźnych rozporządzamy jedynie pojedynczymi opisami
kazuistycznymi powikłań psychiatrycznych.
Przyczyną egzogennych zaburzeń psychicznych są zarówno infekcje bakteryjne, jak i wirusowe.
Z zakażeń bakteryjnych szkodliwie na układ nerwowy działają egzo-i endotoksyny.
Istotna rzla przypada też składnikom pozakomórkowym, najczęściej u charakterze enzymatycznym,
w których syntezie i wydalaniu do podłoża biorą udział bakterie.
Działanie wirusów jest bardziej złożone, dołączają się bowiem zmiany autoimmunizacyjne.
Trzeba także zwrócić uwagę, że obok bezpośredniego oddziaływania czynników infekcyjnych na
oaLn" ważną tulę patogenetyczną odgrywają zaburzenia termoregulacji(nadcieplność), zaburzenia
przemiany wodna-elektrolitowej, wpływ lekćw bakteriobójczych i bakteriostatycznych.
Duże znaczenie ma też stan ośrodkowego układu nerwowego z okresu przed zachorowaniem.
Ostre powikłania psychotyczne występują częściej u osób z cechami encefalopatii.
Zatrucia.
Zaburzenia psychiczne są następstwem uszkadzającego wpływu różnych substancji toksycznych na
ośrodkowy układ nerwowy.
Liczba zatruć wykazuje we wszystkich cywilizzwanych krajach tendencję zwyżkową.
W związku z narastaniem skażenia środowiska problematyka ta w coraz większym stopniu staje się
nie tylko obszarem zainteresowań ekologii, ale również medycyngy, w tym psychi aurii.
Biorąc pod uwagę okoliczności, w których następuje zatrucie, można wyodrębnić następujące
zespoły:1)ostre i przewlekłe zatrucia wypadkowe:2)ostre i przewlekłe zatrucia wskutek narażenia
zawodowego:3)uszkodzenia układu nerwowego w wyniku ubocznego działania niektórych
leków:4)szkodliwe działanie alkoholu i innych używek oraz środków uzależniających, a także
zatrucia w następstwie skutkćw interakcji tych środków i lekuw.
Ogólnie trzeba stwierdzić, że zaburzenia psychiczne nie są swoiste dla rodzaju trucizny.
Niektóre trucizny wchłaniane w niewielkich dawkach, mniejszych od ich.
Prąd elektryczny.
Może tu chodzić o porażenie piorunem lub prądem z sied.
Następstwa takiego wypadku są podobne do skutków urazu mechanicznego..
nagłej otrucie przytomności chory może przez pewien czas wykazywać objaw stanu pomrocznego.
Porażenie prądem może być też przyczyną odczynów nerwicowych z uporczywymi bolami głowy,
obniżeniem nastroju i objaw wegetatywnymi.
Promieniowanie elektromagnetyczne o wysokiej częstotliwości, generowąiieprzez różne
urządzenia, nie ma udowodnionego działania szkodliwego na ukłanerwowy, ale może być
przyczyną(subiektywną)dolegliwości neurastenicznych.
Promieniowanie jonizujące ma natomiast wyraźnie szkodliwy wpływ mośrodkowy układ nerwowy,
a tym samym na stan psychiczny.
Powoduje zakłćcenia w metabolizmie białkowym i układach enzymatycznych, zaburza
przepuszczalność naczyń krwionośnych i błon komórkowych.
Promieniowanie jonizujące wywołuje zaburzenia neurasteniczne, a w bardziej zaawansowanych
stadiach objawy psychotyczne(jakościowe zaburzenia świadomości).
Zabiegi chirurgiczne mogą prowadzić dc tzw.psychoz pooperacyjnych, które.
nie są bynajmniej jednolitą grupą zaburzeń psychicznych.
Może tutaj chodzić o różne związki patogenetyczne.
Przede wszystkim trzeba uwzględnić wpływ znieczulenia ogólnego.
Przez kilka godzin, a nawet kilka dni mogą si utrzymywać po narkozie zaburzenia świadomości
jakościowe z dezorientacją skłonnością do halucynacji, obniżonym pojmowaniem, niepokojem.
Stany te mijają bez śladu.
Głębsze zaburzenia psychiczne mogą wywoływać operacje z długotrwałym znieczuleniem
połączonym z krążeniem pozaustrojowym(np.zabiegi na otwartym sercu).
Niemałe znaczenie mają tutaj zmiany w układzie nerwowym występujące przed operacją, np.w
następstwie niewydolności krążenia, zmian nowotworowych in Istotna jest też rozległość zabiegu i
uszkodzenia tkanek, rodzaj narządu ogólnoustrojowe skutki metaboliczne zaibiegu(np.po
operacjach gruczołu tarczowego, nadnerczy, trzustki, wątroby), powikłania pooperacyjne o typie
zakażeń i zakłóceń przemiany wodna-elektrolitowej, wpływ leków stosowanych po
operacji(antybiotyki, leki immunosupresyjne, cytostatyczne, hormonalne), wiek pacjenta i jego
osobowość.
Trzeba też pamiętać, że operacja-jako sytuacja trudna może być źródłem zaburzeń reaktywnych
typu nerwicowego.
Powyższe zestawienie czynników patogenetycznych nie wyczerpuje oczywiście listy możliwych
przyczyn reakcji egzogennych, do których można jeszcze dodać:zaburzenia rytmów biologicznych,
deprywację snu, zmiany warunków meteorologicznych, zjawiska immunopatologiczne,
hematologiczne i wiele innych.
Choroby trzustki, zwłaszcza przewlekłe stany zapalne narządu bywają w pierwszym okresie
błędnie diagnozowane jako nerwica hipochondryczną.
Nieokreślone dolegliwości bólowe, złe samopoczucie, drażliwość i bezsennośpowodują, że lekarz
ogólny kieruje pacjenta do psychiatry.
W ostrych stanach zapalnych trzustki spotyka się zespoły majaczeniowe i majaczeniowa-
zamroczeniowe.
Odrębne zagadnienie stanowią zaburzenia wewnątrzwydzielniczej części trzustki.
W gruczolaku trzustki występują napady hipoglikemii poprzedzane dolegliwościami
hipochondrycznymi, a następnie przymgleniem świadomości, które w rozwiniętej hipoglikemii
może przejść w stan majaczenia, a nawet śpiączki.
W eriupatogenezie cukrzycy odgrywają rolę nie tylko czynniki genetyczne, akrównież
psychospołeczne.
Nliektórzy autorzy chorobę tę zaliczają do zaburzeń psychosomatycznych.
Na ogół u pacjentów z cukrzycą nie stwierdza się zaburzeń psychicznych.
W ciężkich postaciach choroby mogą występować depresyjne zmiany nastroju, osłabienie iidz i
zaburzenia potencji u mężczyzn.
U dzieci i młodzieży przewlekła choroba może być przyczyną homilupatycznych zaburzeń
osobowości.
Choroby układu wewnątrzwydzielniczego.
Już z powyższych uwag dotyczących trzustki wynika, że czynność wydzielnicza niektórych
gruczołuw ma duży wpływ na stan psychiczny człowieka.
Dzięki badaniom M.
Bleulera(1954)i jego szkoły wzrosło zainteresowanie tzw.psychiatrią endokrynologiczną.
Autor wprowadził pojęcie zespołu psychoendokrynnego(albo psychoendokrynopatycznego), na
który składają się trzy grupy objawów:zaburzenia nastroju, napędu oraz elementarnych popędów.
Jest to odmiana zespołu psychonganicznego bez wyraźniejszych zaburzeń sfery intelektualnej.
Ten sam obraz psychopatologiczny stwierdza się u chorych z uszkodzeniami ograniczonymi do
określonych struktur(zespół miejscowego uszkodzenia mózgu, dąs hirnlokale Psychosyndrom
według określenia Bleulera).
Trzeba jednak dodać, że zaburzenia psychiczne nie są swoiste dla podłoża endukrynopatycznego i
to zarówno w okresie początkowym, jak i w fazie rozwiniętej choroby.
Różneendokrynopatiemogą powodować zbliżone obrazy psychopatologiczne.
Poniżej podaję krutką charakterystykę najczęściej spotykanych zaburzeń wewnątrzwydzielniczych.
Nadczynność tarczycy może przebiegać z objawami nieruwnuwagi życia afektywnego,
wyrażającymi się chwiejnością emocjonalną, wzmożoną pobudliwością, wewnętrznym niepokojem,
bezsennością, porywczością, trudnościami w skupianiu uwagi, nadwrażliwością na hałasy i innymi
objawami przypzminającymihipersteniczną odmianę nerwicy neurastenicznej.
W ciężkich przypadkach tyreoroksykozy(choroba Basedowa)opisywano zespoły
psychotyczne:majaczeniowy, splątamowy, katatoniczny, paranoidalny i mieszane.
Powikłania psychotyczne mają zwykle pewne zabarwienie maniakalne(podwyższony nastrój,
gadatliwość, skrócony sen).
O rozpoznaniu nuzclogicznymdecydują oczywiście badania stanu cielesnego i wyniki badań
hormonalnych łącznie ze scyntygrafią.
Niedoczynność tarczycy powoduje inne następstwa psychiatryczne u dzieci, a inne u dorosłych.
Zniszczenie lub ciężkie uszkodzenie tarczycy w czasie życia płodowego lub we wczesnych latach
dziecięcych prowadzi do matołectwa i upośledzenia umysłowego.
Matołectwo endemiczne występuje w okolicach górzystych i wzdłuż przebiegu rzek:łączy się z
niedoborem jodu w pokarmach.
dorosłych niedoczynność tarczycy zbyt późno rozpoznana lub źle leczona prowadzi szybko
do zespołu otępiennego.
Chorych cechuje znaczna apatia, spowolnienie psychoruchowe, stępienie życia emocjonalnego.
Z powikłań psychiatrycznych należy wymienić zespoły paranoidalne, organiczne halucynozy,
psychozy majaczeniowe.
Zaburzenia czynności gruczołów przytarczycznych.
Stosun*kawo rzadkim schorzeniem jest nadczynność przytarczyc, która pozostaje w związku z
gruczolakiem lub zatruciem para(hormonem.
Wśród powikłań psychiatrycznych spotyka się zespoły zaburzeń świadomości.
Zmniejszona aktywnzść hormonalna przytarczyc przejawia się tężyczką(rewma).
Przyczynami są choroby zapalne i zwyrodnieniowe gruczołów przytarczycznych, a także ich
uszkodzenie w trakcie operacji tarczycy.
Ciężkie przypadki*tężyczki mogą przejawiać się drgawkami padaczkowymi, zwężeniem pola
świadomości połączonym z lękiem i pobudzeniem psychoruchowym.
Jeżeli nie udzieli się choremu szybkiej pomocy, stan ten może przejść w amencję zapowiadającą
zejście*śmiertelne albo w osłupienie kataleptyczne.
Niedoczynność przysadki mózgowej(zespół Glińskiegc i Simmondsa)przebiega ze znamiennymi
zaburzeniami łaknienia, z zanikiem napędu życiowego i zobojętnieniem podbarwionym
depresyjnie.
Objawy narastają zwykle w ciągu wielu lat.
Chorzy uskarżają się na szybką męczliwoić, zanik popędu płciowego, na wzmożoną potrzebę snu,
na dużą wrażliwość na zimno.
Zaburzenia'te bywają przyczyną omyłek diagnostycznych.
Rozpoznanie idzie początkowo w kierunku depresji, niekiedy rozpoznaje się jadłowstręt
psychopodobny(anoreaiamentulis s.nervosu\.
Zaburzenia czynności nadnerczy mogą się przejawiać w pustaci nadczynności kory nadnerczy,
której wyrazem jest wzmożone wydzielanie kortyzonu, hydrokortyzonu i I I-.
I/-oksykonykosteroidów(zespół Cushinga), zespołu wzmożonego wydzielania androgenów(zespół
nadnerczowo-płciowy)i niedoczynności kory nadnerczy(choroba Addisona).
Przyczyną zespołu Cushinga jest najczęściej gruczolak lub rak kory nadnerczy.
Poza typowymi objawami somatycznymi(twarz księżycowata, rozstępy na skórze podbrzusza i ud,
nadciśnienie krwi, wzrost stężenia glukozy we krwi, cukromocz, osteoporoza, u kobiet cechy
wirylizacji)stwierdza się zmiany w stanie psychicznym:chwiejność uczuciową, zaburzenia napędu
psychoruchowego(obniżenie lub rzadziej podwyższenie), drażliwość i wybuchowość, reaktywne
zaburzenia nastroju(depresja psychogenna u kobiet w związku z wyglądem zewnętrznym).
Zdarzają się też powikłania psychotyczne o charakterze zespołów paranoidalnych i stany
depresyjne przypominające obrazem klinicznym depresję endogenną.
Zespół nadnerczowo-płciowy może mieć charakter pierwotny i wtórny.
Nadmierne wydzielanie androgenów nadnerczowych prowadzi, w zależności od okresu wystąpienia
objawów choroby, do:wrodzonego rzekomego obojnactwa u dziewcząt, przedwczesnego
dojrzewania płciowego u chłopców i wirylizacji u dojrzewających dziewcząt.
Towarzyszące tym zmianom zjawiska psychopatologiczne mogą mieć charakter zaburzeń
osobowości, zachzwań nerwicowych lub psychoz somatogennych(zespoły zaburzeń świadomości).
Należy też wspomnieć o guzie chromochłonnym nadnerczy(yzzcmmwwcmw), przebiegającym z
nadciśnieniem tętniczym.
Wyodrębnia się dwie postacie kliniczne guza:ze stałym lub napadowym wydzielaniem amin
katechclowych.
To samo można odnieść do takich stanów fizjologicznych, jak ciąża, poród, połóg, laktacja
itd.
Nie ma psychoz ciążowych, porodowych, połogowych i laktacyjnych.
Jeżeli w którymś z tych okresów zdarzy się psychoza, to po pierwsze trzeba określić jej charakter, a
po drugie musiały zaistnieć jeszcze dodatkowe sytuacje eticpatogenetyczne odpowiedzialne za
wystąpienie psychozy, np.infekcja, zatrucie lub wyzwolenie się endogennego procesu
psychotycznego(schizofrenia, choroba afektywna).
Trzeba reż uwzględnić wpływ czynników psychospołecznych:lęk przed porodem, nieślubna i nie
chciana ciąża itp.
Te właśnie czynniki w połączeniu z niedojrzałością emocjonalną bywają przyczyną
zdumiewających i odrażających zachowań niektórych młodych matek, ktćre porzucają swoje nowo
narodzone dzieci na wysypiskach śmieci.
Istnieją doniesienia o możliwości wystąpienia stanów depresyjnych po porodzie, chociaż poza
samym porodem występują u tych kobiet jeszcze inne przyczyny przygnębienia.
Wytrzebienie(kastracja)dorosłego nie musi dawać widocznych zaburzeń psychicznych.
U dorosłych mężczyzn, prowadzących przedtem aktywne życie płciowe, kastracja nie musi
prowadzić do impotencji, chociaż może być powodem zmniejszenia popędu płciowego.
Po pewnym czasie zachowanie tych osób zmienia się.
Słabnie napęd psychoruchowy, pojawia się szybka męczliwość, obserwuje się obniżenie nastroju.
Objawy te są nie tylko wynikiem sytuacji psychologicznej, ale układają się w zespół
psychoendokrynny zależny od zaburzeń wewnątrzwydzielniczych.
Choroby układu krwiotwórczego, wśród których należy wymienić przede wszystkim
niedokrwistość złośliwą typu Addisona-Biermera, bywają podłożem ostrych i przewlekłych
powikłań psychiatrycznych.
Zaburzenia psychiczne o różnym obrazie klinicznym(zespoły zaburzeń świadomości)występują też
w innych chorobach krwi, zwłaszcza w białaczkach.
W patogenezie tych zaburzeń trzeba również uwzględnić wpływ leków.
Toczeń rumieniowaty układowy(jazie ermiemuwsar), należący do kolagenoz, w 50-
60%przypadków przebiega z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego.
Zaburzenia neurologiczna-psychiatryczne mogą występować pod trzema postaciami
jako:uogólnione organiczne uszkodzenie o u n., stany drgawkowe i ogniskowe uszkodzenia mózgu
lub rdzenia kręgowego.
Pod względem psychiatrycznym mogą się pojawić różne zespoły psychopatologiczne, w tym
zespoły depresyjne i psychozy z zaburzeniami świadomości.
Wiąże się je przyczynowo ze zmianami naczyniowymi w o u n., czynnikiem zakaźna-
gorączkowym, reakcją psychogenną na sam fakt przewlekłej choroby i stosowaniem leków,
zwłaszcza konykosreroidów.
W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie psychiatruw tą chorobą.
4'horoby nowotworowe są często przyczyną zaburzeń psychicznych.
Niekiedy upraszcza się mechanizm ich postępowania, przypisując je etiologii
psychogennej(reuktywnej).
Jak słusznie podkreśla Pużyński(l 98 b), pojawienie się zaburzeń psychicznych może się wiązać z
wieloma czynnikami, wśród których wymienia:1)osobowość chorego:2)zaburzenia psychiczne w
przeszłości, zwłaszcza z kręgu chorób afektywnych:3)stosunek lekarza i otoczenia do
pacjenta(komunikacja z chorymi na temat choroby, leczenia, rokowania itdcj.
Il.
Zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem środków psychoaktywnych.
Andrzej Piotrowski.
Wprowadzenie.
abstynencji).
Należy pamiętać, że większość testów jakościowych odznacza się znaczną czułością(mało wyników
fadszywych), podczas gdy testy ilościowe są mniej czułe(znaczna liczba wyników fałszywych).
(np.
Nonrupil).
Pobudzenie może wymagać stosowania środków neuroleptnych.
Otępienie w przebiegu uzależnienia od alkoholu może być zejściem zespół Korsakowa, mzże
rżwnież narastać powoli.
W obydwu przypadkach za przyczyny uważa się niedobćr tiaminy.
Należy także pamiętać o znacznej urazowości wśralkoholików:uraz głowy może być
współodpowiedzialny za wystąpienie otępienia Rozpoznanie można ustalić nie wcześniej niż w 3,
tygodniu abstynencji, którą objawy mogą zamazywać obraz psychopatologiczny.
O bj a w y d epre sj i mogą pojawić się w późnym okresie zespołu abstynennego.
U wielu alkoholikuw, nie tylko w okresie abstynencji, obserwuje się obniżeni nastroju utrzymujące
się przez wiele tygodni, a niekiedy miesięcy.
Przyjmuje się, że mogą one mieć trojakie uwarunkowania przyczynowe:za objawy depresji mogą
odpowiadać zaburzenia przewodnictwa w układach noradrenergiczi sernoninergicznym w okresie
abstynencji, depresja może mieć charakter reaktyw(pacjent jest konfrontowany ze swoją sytuacją
życiową, zawodową i rodzinną)zmieniającą się w tzku picia), depresja może być także maskowana
w czasie clą picia, a w okresie abstynencji ujawnić swój endogenny charakter.
Intensywne nadużywanie alkoholu, sprawiające wrażenie ciągu picia, może towarzyszyć manii.
Depresja w okresie abstynencji może przyczynić się lu jej złamania, często konieczna jest pomoc
psychoterapeutyczna i leczenie przeciwdepresyjne.
Przewlekle psychozy alkoholowe charakteryzują się wieloletnim utrzymywaniem się objawów
psychotycznych(omamy, urojenia)przy jednocześnie dość..
dobrym przystosowaniu społecznym, a niekiedy utrzymywaniu zdolności do pracy, zarobkowej.
Leczenie farmakologiczne(neuroleptyki)jedynie tłumi objawy, de(ich nie eliminuje.
Swoim przebiegiem przewlekle psychozy alkoholowe mogą.
, przypominać psychozy schizofreniczne.
Wydaje się, że u podłoża omawianych.
psychoz leżą czynniki predysponujące do ich wystąpienia pc wielu latach, uzależnienia:niektóre
cechy osobowości mogą sprzyjać rozwojowi urojeń i oma-ęmów oraz ich treści.
Przewlekła halucynoza alkoholowa może być poprzedzona jej ostrą formą albo rozwinąć się
samoistnie.
Glćwnym objawem są omamy słuchowe słowne.
o przykrej treści, komentujące sytuację pacjenta lub nakazujące mu wykonane jakiejś czynności, a
nawet sklaniającc do samobójstwa.
Omamom mogą towarzy.
szyć treściowo z nimi powiązane urojenia.
Nasileniu doznań omamowy towarzyszy widoczny dla obserwatora lęk, zmniejszenie nasilenia
doznań prawa zazwyczaj do dyssymulacji przy nie zmienionym zewnętrznie zachowaniu.
Paranoja alkoholowa pojawia się zazwyczaj u mężczyzn o relsgywme mniej nasilonym
uzależnieniu, niż w przypadkach przebiegających np.ze stanami majaczeniowymi.
Przyczyną urojeń są zarzuty niewierności adresowane do żony lub partnerki życiowej.
System urojeń może obejmować inne osoby, np.do-.
mniemanych kochanków żony.
Zona jest poddawana ustawicznemu śledztw dowodami"mogą być np.przypadkowo nabyto
zadrapania na ciele.
U mężczyzn tych występuje zazwyczaj wzmożony popęd seksualny, przy jednoczesnym obniżeniu
potencji, bywa to interpretowane jakz wynik, zatruwania"przez żonę.
Często formułowanie urojeń jest poprzedzone wieloletnim ujawnianiem zazdrości, która zdaje się
często mieć patologiczny charakter.
Pacjentew formułujących po latach system urcjemowy często charakteryzują rysy osobowości
paranoidalnej.
Opiaty.
Kanabinole.
Uzależnienie zd tego rodzaju środków dotyczy co najmniej 3-kramie częściej kobiet niż
mężczyzn.
Są to zazwyczaj osoby po 35, lż" stosujące środki nasenne i uspokajające dla poprawy snu, złego
samopoczucia i redukcji niepokoju.
Z biegiem czasu zachodzi potrzeba zwiększania dawek, gdyż środki z tej grupy wytwarzają
zależność fizyczną, szczególnie dotyczy to barbituranuw.
Znaczny udział mają w tym lekarze, którzy zlecają stosowanie środków nasennych i uspokajających
przez zbyt długi okres.
Oprócz barbiruranćw do grupy tej należą pochodne benzodiazepiny, niektóre z nich mają znaczny
potencjał wytwarzania uzależnienia(diazepam, klonazepam, alprazolam).
W stanie ostrego zatrucia konieczna jest hospitalizacja na oddziale internistycznym lub intensywnej
terapii.
Niezbędne jest stałe oznaczanie stężenia barbituranów.
Leczenie polega na podawaniu płynów.
Wymagana jest też stała kontrola stanu krążenia i wydzielania nerek.
Postępowanie w tych przypadkach bywa odmienne niż w innych ostrych zatruciach środkami
psychoaktywnymiod chwili nawiązania kontaktu z pacjentką należy bowiem wznowić podawanie
barbituranów(możliwość wystąpienia napadów padaczkowych lub majaczenia).
Kokaina.
Halucynogeny.
Nikotyna.
Zwłaszcza w początkowej fazie może mieć miejsce przyjmowanie kilku środków przez kilka dni
przed wystąpieniem objawów zatrucia, objawy te mogą nie odpowiadać w pełni opisywanym dla
jednego ze środków.
Również objawy zespołu abstynencyjnego mogą być nietypowe.
Dlatego zasadnicze znaczenie ma oznaczanie jakościowe, a jeśli trzeba także ilościowe
barbituranów, pochodnych benzodiazepiny, alkoholu i oplątów.
i rehabilitacji sąd rozstrzyga, czy orzeczoną karę pozbawienia wolności należ wykonać.
Hospitalizacje uzależnionych na oddziałach psychiatrycznych i odwykowych poza
przedstawionymi wyżej sytuacjami-mogą mieć miejsce jedynie za ich zgodą, z wyjątkami
określonymi w ustawie o zebranie zdrowia psychicznego(np.przyjęcie pacjenta z powodu
majaczenia alkoholowego lub pacjenta z zespołem urojeniowym powstałym w następstwie kontaktu
z innym niż alkohol środkiem psychoaktywnym, tj.na podstawie art.23 ustawy).
12.
Psychozy schizofreniczne.
Adam Bilikiewicz.
Określenie i pozycja nozologiczna.
Etiologia i patogeneza.
tj.3-metoksy-4-hydroksyfenyloglikolu(MHPG).
Czy miałoby to świadczyć o nadczynności układu noradrenergicznego, dotychczas nie wiadomo.
Być może zmiany te mują związek ze stosownymi u tych chorych lekami
pczeciwpsychotycznymi(neuroleptykami).
Ogniwo "noradrenergiczne", jak twierdzi Kostuwski(l 996), może odgrywać istotną rolę zarówno w
patomechanizmkchoroby, jak i w działaniu lekćw.
Trzeba też pamiętać, że pomiędzy układami noradrenergicznym, serutoninergicznym i
dopuninergicznym istnieją powiązania i interakcje, udział NA trzeba więc rozpatrywać w szerzkim
kzntekście.
Nie brakuje reż koncepcji wiążących patumechanizm psychoz schizofrenicznych z
neuroprzekażnikami aminukwasowymi(GABA, glicyna, aminokwas pobudzające)i
neuropeątydami.
Nowsze badania, jak i wprowadzenie do leczenia psychoz schizofrenicznych nowej generacji leków
przeciwpsychotycznych, zwiększyły zainteresowanie psy-chiatrów i psychofarmakologów rolą
układu sernoninergicznego w patogenezie tej grupy zaburzeń.
Warto nadmienić, że serotonina odgrywa ruwnież rolę w działaniu środkćw psychodysleptycznych i
psychostymulujących.
Na wzrost zaimeresowamąukładem serncninergicznym wpłynęły wyniki badań nad podtypami
receptorów 5-HT(5-hydroksyuyptaminy).
Badania autopsyjne u chorych na schizufreniwykazały wzrost poziomu 5-HIAA(głównego
metabolitu serotoniny)w niektórych strukturach mózgu, szczególnie limbicznych.
Nowsze badania potwierdziły spadek gęstości receptorów 5-HT" głównie w korze czołowej, przy
jednoczesnym wzroście receptorów dopaminergicznych D..
Wedle opinii psychofarmakologówblokada receptora 5-HT, wyjaśnia mechanizm działania
neuroleptyków nowej generacji(np.risperidcnu, ziprasidonu), szczególnie w sensie ich wpływu
nąobjawy negatywne schizofrenii.
Jeżeli chodzi o starania znalezienia zmian patomzr(alogicznych w ośrodków y m u kład z i e n er w
o wy m, odpowiedzialnych za rozwój psychoz schizofrenicznych, to dotychczasowe wyniki badań
raczej rozczarowywa(y.
Stwierdzane w przeszłości przez niektćrych badaczy, posługujących się metodą
pneumoencefalogruficzną, niewielkie zmiany zamkowe mćzgu(G.
Huber, 1961)u chzrych na schizofrenię nie zostały potwierdzone przez innych autorów(np.w Polsce
przez K. Malika w jego pracy doktorskiej).
Zmiany te nie miały zresztą większego znaczenia.
Zastosowanie nowszych metol neuroradiologicznych, np.tomografii komputerowej, nie dale
również jednoznacznych wyników u chorych na schizofrenię.
Niektórzy autorzy, np.pierwsi Johnstone i inni(l 976), opisali w obrazie TKposzerzenie komór
bocznych mózgu.
Inni opisywali również poszerzenie komory trzeciej.
Stawiane przez wszystkich badaczy pytanie, czy stwierdzane u wielu chorych na schizofrenię
zmiany zamkowe mózgu mają charakter uogólniony, czy.
dotyczą określonych struktur, pozostałe do tej pory w zasadzie bez odpowiedzi.
Kolejne metody diagnostyczne(ocena regionalnego metabolizmu mózgowego, badanie przepływu
muzgcwego, pozyuonowa tomografia emisyjna i badanie techniką jądrowego rezonansu
magnetycznego), jakkolwiek sugerują istnienie.
uszkzdzeń o, u n.u znacznego odsetka chzrych na schizofrenię, nie wskazują.
jednak jednoznacznie na określoną lokalizację tych zmian.
Mimo powyższych trudności interpretacyjnych muwi się często o istnieniu u chorych na
schizofrenię deficytu korowa-li mbicznego.
Prowadzone ostatnio na świecie badania dostarczają coraz więcej dowodów na
biologiczne(organiczne)pochodzenie schizofrenii.
Podstawowymi czynnikami.
Przebieg choroby.
Od czasu klasycznego opisu klinicznych cech schizofrenii podanego przez Bleulerawielu autorów
dążyło w latach późniejszych do uściślenia kryteriów diagnostycznych rej grupy psychoz.
Jest to szczegulnie ważne dla celów naukowych, .
statystycznych i epidemiologicznych.
Do najbardziej znanych należą kryteriacRDĆ Oesearch Diagnostic Criteria), kryteria Feighnera,
kryteria Taylora i Abramsa, kryteria patgnomoniczne Schneidera, kryteria Amerykańskiego
Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV i Światowej Organizacji Zdrowia ICD-10.
Twórcy Klasyfikacji ICD-10 piszą, że choć nie można wskazać żadnych ściśle pało gnomonicznych
objawów schizofrenii, dla celów praktycznych przydatny może być podział wymienionych
objawów na grupy, które mają specjalne znaczenie w rozpoznawaniu schizofrenii i często
występują razem.
Objawami, które można uznać za kryteria ICD-10, są:a)echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli
oraz odsłonięcie myśli:b)urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia, wyraźnie odnoszone do
ruchów ciała lub kończyny względnie do szczególnych myśli, działań i odczuć:spostrzeżenia
urojeniowe:c)głosy omamowe, komentujące na bieżąco zachowanie pacjenta lub dyskutujące o
pacjencie między sobą, albo innego typu głosy omamowe pochodzące z pewnych części
ciała:d)utrwalone urojenia innego rodzaju, których treść jest niedosrosowanakulturowo i zupełnie
niemożliwa do zaistnienia, jak:urojenia tożsamości religijnej lub politycznej, albo nadludzkich
mocy czy zdolności(np.zdolności do oddziaływania na pogodę lub pozostawania w łączności z
przybyszami z innego świata):e)utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysłu, jeżeli
towarzyszą im albo zwiewne i współuksztahowane urojenia bez wyraźnej treści afektywnej, bądź
utrwalone myśli nadwartościowe, albo gdy występują codziennie od tygodni lub
miesięcy:f)przerwy lub w.
schizophrenia).
Daje też możliwość określenia każdego podtypu schizofrenii w trzech
wymiarach:psychotycznym(omamy i urojenia), zdezorganizowanym(zaburzenia mowy, zachowania
i niedostosowanie afektywne-ang.inappropriateaffec()i negatywnym(deficytowym).
Każdy wymiar można też stopniować ok jego braku, poprzez lekkie, średnie, do ciężkiego
nasilenia.
Postacie kliniczne.
Schizofrenia prosta.
Ta postać kliniczna schizofrenii jest wprawdzie objawowo najuboższa, ale jest też wzorem
przewlekłego procesu psychotycznego.
Psychoza charakteryzuje się powolnym rozwojem, niezdolnością przystosowania, ogólnym
spadkiem wydolności, typowymi zaburzeniami myślenia i uczuciowości.
Według wielu psychiatrów, ze względu na brak ewidentnych objawów, postać tę należy
rozpoznawać ostrożnie.
Zdaniem Jaroszyńskiego rozpoznanie schizofrenii prostej może być konsekwencją błędu
diagnostycznego, nieruzpoznania np.dyskretnych objawów paranoidalnych lub katatonicznych.
Pomijając fakt, iż schizofrenia prosta występuje stosunkowo rzadko, jej stwierdzenie należy
rzeczywiście do trudniejszych zadań rozpoznawczych.
Niektórzy kwestionują jej istnienie.
Początek choroby może sięgać okresu dziecięcego, czasem ujawnia się w czasie dojrzewania
płciowego lub niewiele później.
W tych przypadkach dowiadujemy się z wywiadu, że chory do tego czasu niczym się nie różnił od
rówieśników.
Od pewnego czasu przestał się jednak czymkolwiek żywiej interesować, w szkole stał się miernym
lub złym uczniem, dla rodziny stał się obojętny, chłodny, nieczuły lub zły i opryskliwy, jego
postępowania nie można zrozumieć, stał się innym człowiekiem".
Odsunął się od kolegćw i przyjaciół, zamknął się w sobie, przylgnęły do niego określenia
"samotnik"i, odludek", zatracił ambicje życiowe, zaczął wygłaszać dziwne poglądy,
mędrkować(rezonować), zaniedbał swój wygląd zewnętrzny i higienę osobistą, potrafił godzinami,
dniami i tygodniami nic nie robić.
Nie martwił się o przyszłość, nie zastanawiał się nad środkami do życia, zatracił poczucie
rzeczywistości, czasem uśmiechał się bez powodu do siebie" duże rozmyślał"itd.
Chorego niemal zawsze mamy sposobność badać dopiero wówczas, gdy wszystkie podstawowe
objawy schizofrenii są obecne, chociaż nie zawsze wyraźne i łatwe do wykrycia.
Objawy autyzmu, chłodu uczuciowego i rozszczepienia osobowości są długo dyskretne.
Kontakt z takim chorym pozwala zauważyć mniejsze lub większe dziwaczne cechy jego
zachowania się.
Ruchy spontaniczne, chód, gesty i mimika wykazują brak naturalnej harmonijności i wdzięku.
Podczas rozmowy z chorym spostrzega się jego brak zainteresowań lukiem rozmowy i obojętną
reakcję na zmieniającą się treść rozmowy.
Zazwyczaj uczuciowość wyższa coraz bardziej zanika lub ulega rozszczepieniu.
Niekiedy dłuższy czas utrzymują się szczególne uzdolnienia i talenty, ale twórczość schizofreniczna
staje się często dziwaczna i dereistycznie absurdalna albo stereotypowa.
Rzadziej zdarza się, że proces choroby wyzwala nieoczekiwanie nowe zdolności i niezwykłe
talenty(Brzezicki nadał tym przypadkom nazwę schizofrenii paradoksalnej społecznie pozytywnej).
Schizofrenia hebefeniczna(zdezorganizowana).
Również ren termin dotyczy złożonego obrazu klinicznego, na który składają się cechy przewlekłej
schizofrenii i zespołu hebefrenicznego.
Ta postać schizofrenii jest dzisiaj dość rzadka.
W niektórych klasyfikacjach(np.amerykańskiej)nazwę tę zastąpiono określeniem, schizofrenia
zdezorganizowana".
W żadnym bowiem z zespołów schizofrenicznych nie ma tak bardzo rzucających się w oczy
objawów rozprzężenia całego życia uczuciowego, jak właśnie w zespole hebefrenicznym.
Od dawna zauważonz, że hebefrenia występuje w młodym wieku, często w okresie pokwitania i
niewiele później, rzadziej jako hebefrenia dziecięca(stąd starsza nazwa:pierwotne otępienie
wczesne).
Osoba, zachowująca się dotąd bez zarzutu, zaczyna nagle zdradzać dziwactwa, przybierać
niepoważne pozy, wybucha bez powodu śmiechem, okazuje zachzwaniekrnąbrne, kpiarskie,
krotochwilne, błazeńskie-bez poczucia dystansu w stosunku do rodziców, nauczycieli,
przełożonych.
Staje się nietaktowna, bezczelna, nachalna, gruboskórna, drażliwa, a nawet agresywna.
Nastrój chorego określamy jako wesołkowwy.
Mimika i ruchy sprawiają wrażenie sztucznej pozy, nieszczerego patosu, przesady.
Te i inne objawy są wyrazem zaniku przejawów uczuciowości wyższej.
W szkole czy w miejscu pracy chory pozwala sobie na kpiarskie uwagi, niewybredne dowcipy.
Apele do poczucia obowiązku, du uczuć społecznych, rodzinnych-pozostają bez echa.
Zanika elementarne pzczuciezdpowiedzialnuści za własny los i interes.
Otoczenie interpretuje te zachowania, zwłaszcza w pierwszym okresie, jako wpływ,
zdemoralizowwych kolegów".
Stosowane kary i upomnienia nie robią na chorym żadnego wrażenia.
Nlarastające cechy rozszczepienia osobowości, dziwaczne urojenia, a raczej fantazje wielkościowe,
myślenie autystyczna-niezdyscyplinowane, z rzucającym się w oczy rozkojarzeniem łuku myślenia,
nie pozostawiają wątpliwości cu do psychotycznego charakteru objawów.
Ten obraz rozwija się dość szybko, choć czasem rozwój pełnego zespołu psychotycznego jest
powolny, skryty i wtedy zwykle rokowanie bywa gorsze, niż w ostro zaczynającym się przebiegu.
Schizofrenia katatoniczna.
Zespoły katatoniczne wikłające schizofrenię występują w dwu różngych postaciach, wyrażających
się zaburzeniami napędu psychoruchowego(motoryki)albo w kierunku zahamzwania-postać h ipoki
n e r y c z n a(akinetyczna)aż do bezruchu, czyli osłupienia katatonicznego, albo w kierunku
pobudzenia napędu ruchowego-postać hi perkinetyczna.
Zdarza się często, że zaburzenia napędu psychoruchowego u tego samego chorego oscylują jak
gdyby między dwoma biegunami.
Gbury osłupiały może nagle podniecić się ruchowo(rwzmr cwwzmwr)i przeciwnie-ostre
podniecenie katatoniczne ustępuje miejsca bezruchowi(wapor cwwzmzar).
Osłupienie może przebiegać z zachowaną percepcją-nosi wówczas nazwę osłupienia
efektorycznegc-lub ze zniesieniem percepcji-ma wtedy nazwę osłupienia receptorycznego.
W hipzkinetycznej postaci katatonii szybciej lub wolniej rozwija się obraz zahamowania
psychoruchowego, chory staje się mało ruchliwy, wykonuje czynności rak powoli, że z niczym nie
może zdążyć(bradykineza), siedzi lub stoi godzinami bezczynnie.
Mimika staje się sztywna, nastrój obojętny, afektu nie udaje się zmodulować.
Na pytania odpowiada bardzo wolno, z dłuższymi przerwami pomiędzy słowami i
zdaniami(otamowa.
Leczenie.
Jeżeli objawy są burzliwe, chorzy są pobudzeni i zagrażają zdrowiu oraz życiu innych osób,
a także własnemu życiu(autoagresja), decydujemy się na leczenie szpitalne, niekiedy wbrew woli
chorego.
Leczenie od samego początku powinno być kompleksowe, tj.obejmujące psychofarmakoterapię i
psychoterapię z elementarni sojoterapii.
Wybór leku nie jest sprawą prostą.
Na rynku jest wiele leków o różnym profilu i sile działania.
W paranoidalnej psychozie włączamy leki o silnym wpływie przeciwwytwórczym.
W warunkach polskich najczęściej stosuje się pochodne fenniazyny(chlorpromazyna, perfenazyna,
pernazyna).
Jeżeli leki z tej grupy zawodzą, można włączyć leki nowszej generacji, np.klozapinę, risperidon.
U chorych pobudzonych stosuje się pochodne butyrofenu(np.haloperidol), ale także pochodne
tioksantenowe, np.klopentiksol.
Dostępne są leki z rej grupy o przedłużonym działaniu(Clopixcl acuphase-amp, 0.05 co 3 dni
domięśniowo).
U pacjentów zahamowanych(katatonia hipukinetyczna)i u tych, u których górują objawy
negatywne(osiowe), dobry efekt uzyskujemy stosując pochodne benzamidu(Sulpiryd), zaś z
pochodnych fenotiazyny małe dawki flufenazyny lub pipotiazyny.
Jeżeli w obrazie klinicznym stwierdza się obniżenie nastroju, można zastosować z grupy
fenotiazynowej tiorydazynę, lewopromazynę, a z grupy tioksantenowejflupentiksol(Fluanxol).
Z nowszych lekćw zachęcające wyniki leczenia uzyskuje się po risperidonie(Rispolept), który
działa zarówno na recepty D, (w układzie dopaminergicznym), jak i na receptory 5-HT, , (w
układzie serotoninergicznym).
Chorych włączamy w szpitalu lu społeczności leczniczej, stosujemy terapię grupową, terapię
zajęciową, a niekiedy psychoterapię indywidualną.
Metody rehabilitacji są dzisiaj bardzo zróżnicowane i rozbudowane(pisze o tym doc.
T.
Stańczakcwa).
Rokowanie.
13.
Paranoja i reakcje.
pdrano*czne.
Irena Numyslowskut.
Definicja i pozycja nozologiczna.
mogą być rozpoznawane tylko wtedy, gdy nie istnieje wywołujący je czynnik jrganiczny.
W omówionej powyżej klasyfikacji autorzy nie wymieniają już nazwy pdTdOOl.
Pozycję nozolzgiczną paranoi komplikuje dodatkowo fakt, iż zespoły paranoiczne mogą
występować objawowo w przypadkach organicznego uszkodzenia ńśrodkowego układu
nerwowego, padaczki, nadużywania leków, a zwłaszcza amfetaminy i kokainy.
W obowiązującej w Polsce 10, wersji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji'horób i
Problemów Zdrowotnych(ICD-10)paranoja znalazła się w grupie.
Uporczywe(utrwalone)zaburzenia urojeniowe"(F 22)obok psychozy paranoidalnej, stanu
paranoidalnego, parwrenii i innych uporczywych podobnych stanów, jak np.sensytywny obłęd
odnoszący i innych zaburzeń urojeniowych.
Reakcja paranoiczna może zostać zaklasyfikowana dc grupy.
Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne"(F 23), i podgrupy.
Inne ostre zaburzenia psychotyczne z przewagą urojeń"(F 23.
3).
Rys historyczny.
Nazwa paranoja(z gr, zań-obok, mimo, poza czymś i nozs-sens, myśl, rozum)została wymieniona
po raz pierwszy przez Hipokratesa w jego klasyfikacji zaburzeń psychicznych, obok melancholii,
padaczki i manii, i była długo synonimem obłąkania.
Pierwsza, a zwłaszcza druga polowa XIX wieku przyniosła szczegółowe opisy paranoi oraz
rozważania na temat jej przynależności nozulogicznej, szczególnie żywe wśród psychiatrów
niemieckich.
Kahlbaum w 1863 r.użył terminu paranoja dla grupy zaburzeń, które nie zmieniają swojego obrazu
ani też nie mają tendencji do ustępowania, a Bander opisał paranoję w sposób zbliżony do
obecnego.
Kraepelin(19133, po okresie dłuższych wątpliwości, w VIII wydaniu swojego podręcznika umieścił
paranoję jako odrębną jednostkę nozologiczną, obok parafeniii otępienia wczesnego, traktując ją
jako psychozę endogenną, o biologicznej etiologii.
Kretschmer(l 959), którego poglądy stymulowały rozwój nowoczesnych koncepcji paranoi wśród
psychiatrów niemieckich i skandynawskich, podkreślał, że u niektórych osób o wrażliwej
osobowości rozwija się zespół urojeniowy pod wpływem negatywnych przeżyć życiowych.
Ten typ psychozy nazwał sensytywnym obłędem ksobnym(paranoja renwaua).
Przedstawiając rozwój poglądów na temat paranoi i reakcji paranoicznych, nie sposób pominąć
Freuda, który-analizując przypadek znanego prawnika cierpiącego na paranoję-uznał za
najważniejszą dla mechanizmu powstawania urojeń projekcje nieświadomych pragnień
homoseksualnych.
Od tego czasu związek paranoi z represjonowanymi tendencjami homoseksualnymi był
wielokrotnie podnoszony w literaturze psychiatrycznej, choć może nie tak często, jak w literaturze
psychoanalitycznej i literaturze pięknej.
Epidemiologia.
Etiologia i patogeneza.
Obraz kliniczny.
Reakcje(zespoły)paranoiczne.
Jak już wspomniano, wystąpieniu reakcji paranoicznych sprzyja istnienie paranoicznych cech
osobowości.
Niemniej jednak, ..kznieczne jest zaburzenie homestazy biologicznej organizmu lub równowagi.
psychologicznej w postaci nagłego lub przewlekłego stresu psychologicznego.
Najczęściej stresem takim stają się jakieś nieprzyjemne dla człowieka zdarzenia lub przeżycia,
godzące w obraz samego siebie, budzące poczucie krzywdy lub niesprawiedliwości, takie jak
niepowodzenie w pracy, zerwane zaręczyny, wypadek, przegrana sprawa sądowa.
Zaobserwowano także przemijające stany paranoiczne u osób charakteryzujących się osobowością
paranoiczną po nadużyciu alkoholu.
Również izolacja więzienna, w obcojęzycznym otoczeniu, w trakcie samotnych wypraw górskich
lub dalekomorskich sprzyja wystąpieniu tego typu zaburzeń psychicznych.
Kryteria diagnostyczne:1.
Ostry początek objawów psychotycznych.
2.
Urojenia lub omamy obecne przez większość czasu od powstania stanu jawnie psychotycznego.
3.
Nie spełnione kryteria dla schizzfrenii(120)ani też dla ostrego wielopostaciowego zaburzenia
psychotycznego(F 233)).
Jeżeli urojenia utrzymują się ponad 3 miesiące, rozpoznanie należy zmienić na utrwalone
zaburzenia urojeniowe(FZZ).
W klasyfikacji można też używać dodatkowego znaku wskazującego, czy zaburzeniom towarzyszył
ostry stres.
Bilikiewicz(1988)wśród ważniejszych reakcji paranoicznych wymienia:paranoję prześladowczą
głuchych i głuchoniemych, pieniaczą, zazdrości, reformatorską, wynalazczą i genealogiczną.
Reakcja paranoiczna głuchych jest dobrym przykładem dla zrozumienia powstawania tego typu
zaburzeń.
Człowiek tracący słuch lub głuchy żyje w stanie znacznej izolacji, nawet jeśli jakoś potrafi
porozumiewać się z otoczeniem.
Wstydząc się swojego kalectwa i chcąc je ukryć lub zminimalizować, ludzie tacy nie chcą pytać
powtórnie, jeśli czegoś nie des(yszeli lub nie zrozumieli dokładnie.
Skazani są na bardzo niepełną komunikację, niemożność rćżnicowaniabardziej subtelnych
przekazów i częste pomyłki w ich odczytaniu.
Żyją więc w stanie przewlekłego napięcia, rozdrażnienia, podejrzliwości wobec innych.
Towarzyszy temu nasilone poczucie niższości, mniejszej wartości, a jednocześnie poczucie
krzywdy i niesprawiedliwości losu.
Na tym tle może dochodzić du zatargów z utoczeniem, zwłaszcza jeśli jest ono nietolerancyjne i
nieżyczliwe.
Chory zaczyna błędnie interpretować intencje otoczenia, przypisuje mu wrogie zamiary, aż
wreszcie nabiera przekonania, że jest obiektem prześladowań.
To przekonanie szybko rozbudowuje się, doprowadzając do powstania systemu urojeń
prześladowczych o charakterze reakcji paranoicznej.
Przeniesienie chorego w inne środowisko daje ustąpienie lub złagodzenie objawów.
Stosunkowo często reakcje paranoiczne występują u więźniów skazanych na długoletnie, często
dożywotnie więzienie.
Treścią jest w tym przypadku przekonanie o zbliżającym się ułaskawieniu.
Szczególne miejsce wśród reakcji paranoicznych zajmuje obłęd u d z i e I on y(folie a deux),
nazywany także paranoją indukowaną, klasyfikowany, według ICD-10, jako F 24 indukowane
zaburzenia urojeniowe.
Kryteria diagnostyczne:1.
Dwie lub większa liczba osób podzielają to samo urojenie lub system urojeniowy i wspierają się
wzajemnie w tym przekonaniu.
2.
Pozostają one w niezwykle bliskim związku.
3.
Są dowody wynikające z powiązań czasowych lub w kontekście wydarzeń, że urojenie zostało
indukowane u biernego członka(członków)paru lub grupy w wyniku kontaktu z członkiem
aktywnym.
W psychozie tj osoba bliska choremu zaczyna wierzyć w prawdziwość wypowiadanych przez niego
urojeń, a następnie zaczyna je sama wypowiadać.
Najczęściej obie osoby są związane bardzo silnym związkiem emocjonalnym, połączonym z
izolacją spzłeczną.
Paranoja udzielona może dotyczyć więcej niż dwu osób, czasami system unjeniowy chorego
przejmowany jest przez całą rodzinę, a nawet społeczność.
Znane są przykłady całych wiosek, zwykle żyjących w znacznej izolacji, których mieszkańcy
podzielali przekonania urjeniowe chorej osoby.
Objawy psychozy indukowanej ustępują zwykle po rozdzieleniu osób, u których ona wystąpiła.
Paranoja prawdziwa jest psychozą niezwykle rzadką, występującą najczęściej w wieku dojrzałym.
Jak już wspomniano, istnieje przekonanie, że jest to psychoza endogenna, a udział czynników
psychospołecznych w jej powstawaniu jest znacznie mniejszy niż w przypadku reakcji
paranoicznych.
Niemniej jednak i w przypadku paranoi prawdziwej swoiste cechy osobowości, takie jak
podejrzliwość, nieufność, skrywana wrogość wobec otoczenia oraz lęk o zachowanie własnej
autonomii i nadmierne, kompensacyjne poczucie własnej wartości, predysponują do powstawania
systemu urojeniowego.
Kryteria diagnostyczne:Urojenia stanowią wyłączną charakterystykę kliniczną.
Nie stwierdza się omamów słuchowych w obrazie klinicznym.
Czas trwania urojeń wynosi cu najmniej 3 miesiące.
Brak danych na temat organicznego uszkodzenia o u n.oraz informacji wskazujących na
występowanie objawów schizofrenicznych.
Rozwój w pełni wyrażonych objawuw paranoi przechodzi przez kolejne fazy.
Pierwszą fazę można nazwać fazą prepsychotyczną.
W tym okresie zachowanie chorego charakteryzuje fasada adekwatności, prezentuje się on jako
człowiek niezwykle silny, pewny siebie i niezależny.
Równocześnie jednak narasta w nim podejrzenie, że ludzie są przeciw niemu, że zazdroszczą mu
sukcesów, pozycji talentów.
Chory pilnie śledzi otoczenie, wyszukując dowody potwierdzające podejrzenia głęboko skrywane
przed obcymi, a także najbliższymi.
Okres narastającej podejrzliwości i nieufności może trwać różnie długo, czasami nawet kilka lat.
Przejście od fazy prepsychotycznej dc w pełni rozwiniętych objawów paranoi dokonuje się
najczęściej pod wpływem niekorzystnego zdarzenia, godzącego w obraz samego siebie.
Pud wpływem tego wydarzenia nagle powstaje w chorym przekonanie, że jest obiektem
prześladowań i one są odpowiedzialne za jego niepowodzenie.
Od tego momentu aktywnie szuka dowodów potwierdzających słuszność swoich unjeniowych
przekonań i wszędzie znajduje ich potwierdzenie, błędnie interpretując zachowanie innych ludzi.
Znajduje bardzo wiele dowodów na to, że prześladowcy są zorganizowani, czuje się obserwowany,
śledzony, wśród.
Rozpoznanie różnicowe.
Leczenie, rokowanie.
14.
Halucynozy(psychozy parafreniczne).
Adam Bilikiewicz.
Definicja i pozycja nozologiczna.
Epidemiologia.
Obraz kliniczny.
Postacie.
Rokowanie.
Różnicowanie.
15.
Choroby afektywne.
Stanisław Pużyński.
Definicja i pozycja nozologiczna.
E.
Kraepelm stworzył podstawy współczesnych koncepcji chorób afektywnych, jako chorób o
przyczynach endogennych.
Jest autorem koncepcji psychozy maniakalna-depresyjnej, jako jednostki nozologicznej o etiologii
endogennej.
Zmiana koncepcji psychozy maniakalna-depresyjnej jako jednostki chorobowej wiąże się z
badaniami K.
Leonharda(1957-l 966), który wykazał, że cech osobowości osób z dwubiegunowym przebiegiem
choroby i ich krewnych ujawniają istotne rćżnice w porównaniu z osobami z chorobą afektywną
jednobiegunową(depresja nawracająca).
J.
Angst(1966)i G.
Perris(1966)stwierdzili liczne istotne odrębności w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej i
jednobiegunowej.
Wykazali, że z punktu widzenia genetycznego obie choroby różnią się istotnie.
Badania prowadzone w minionym ćwierćwieczu dostarczyły licznych dowodów, że obie
wymienione choroby nie są jednorodnymi schorzeniami psychicznymi(jednostkami
nozologicznymi), lecz grupami zaburzeń o różnym przebiegu, rokowaniu, a prawdopodobnie
również o różnych przyczynach i różnej patogenezie.
Okoliczności te legły u podstaw nowych koncepcji klasyfikacyjnych chorób afektywnych, które
znalazły wyraz w dwóch najnowszych systemach klasyfikacyjnych o zasięgu międzynarodowym,
mianowicie w Klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, znanej pod skróconą
nazwą DSM-IV, oraz w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów
Zdrowotnych, w skrócie ICD-10, (10, wersja opracowana przez Światową Organizację Zdrowia).
W klasyfikacji DSM-IV wyodrębniono następujące podstawowe grupy zaburzeń nastroju(ang.mood
disordersk 1.
Zaburzenia depresyjne, w tym:duże zaburzenia depresyjne(nawracające zaburzenia afektywne, w
których występują zespoły depresyjne o wyraźnym nasileniu klinicznym, major depressive
episode'):zaburzenia Jystymiczne(utrzymujące się długo zaburzenia nastrqjuwpostaci stanuw
subdepresji).
2.
Zaburzenia dwubiegunowe:naweacające zaburzenia afektywne, w których występują zespoły
depresyjne i stany maniakalne(typ I zaburzeń dwubiegunowych)albo depresje i stany hipomanii(typ
li zaburzeń).
Szczegćlną odmianą zaburzeń dwubiegunowych są zaburzenia cyklotymiczne, w postaci długo(lub
stale)utrzymujących wahań nastroju(subdepresja-hipomania).
3.
Zaburzenia afektywne związane z chorobami somatycznymi, schorzeniami organicznymi u, u, n.,
uzależnieniami.
W DSM-IV sprecyzowano kryteria rozpoznawania zespołów depresyjnych typowych(, major
depressive episode'), zespołów maniakalnych oraz hipomaniakalnych.
W ICD-10 klasyfikacja zaburzeń afektywnych(ang.:moud disorders)wykazuje szereg cech
wspćlnych z DSM-IV, jednak są również różnice.
Do podstawowych grup zaburzeń zaliczone 1.
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe.
2.Zaburzenia depresyjne nawracające.
Etiologia i patogeneza.
Termin ten jest stosowany w odniesieniu do takich zespołów depresyjnych, których wszystkie
objawy podstawowe i wtórne są mało nasilone(subdepresja), bądź zespołów, w których depresja
jaku objaw podstawowy nie występuje(albo jest trudna do wykrycia), jej miejsce zaś zajmują(a
ściślej-wysuwają się na)pierwszy plan obrazu klinicznego)inne objawy i cechy zespołu
depresyjnego.
i Niekiedy jest to jedna grupa objawów(np.zaburzenia snu, bóle głowy, przewlekle utrzymujący się
lęk, natręctwa).
Takie atypowe zespoły depresyjne są nazywane, depresją maskowaną"(dla podkreślenia, że
endogenny zespół depresyjny jest maskowany przez inne objawy), ekwiwalentem depresji(co ma
oznaczać, że zamiast depresji pojawia się inny objaw lub cecha).
Depresje poranne mogą być samodzielnymi postaciami klinicznymi nawrotu choroby afektywnej,
są też wstępną fazą lub zejściem typowego zespołu, niekiedy długo utrzymującą się.
Najczęstszą maską depresji endogennej, z powodu której chorzy zgłaszają się po pomoc, to
bezsenność, a ściślej znaczne skrócenie snu nocnego, z wczesnym budzeniem się, rzadziej jest to
nadmierna senność.
Często maską depresji są zespoły, w których głównym objawem jest przewlekły lęk lub lęk
występujący napadowa.
Gdy w obrazie klinicznym dominują objawy psychopatologiczne.
Tabela 2.
Wybrane cechy różnicujące chorobę dwu-i jednobiegunową(depresję nawracającą).
Podano w kolejności: po a) cecha, po b) choroba afektywna dwubiegunowa, po c) choroba
afektywna jednobiegunowa(depresja nawracająca).
a) Rodzaj faz w przebiegu choroby.
b) zespoły depresyjne i maniakalne lub hipomaniakalne dwubiegunowa i jednobiegUllOWIlczęste
cyklotymiczna, syntoniczna, eksuawertywna.
c) wyłącznie zespoły depresyjne.
a) Rodzaj cherub afektywnych u krewnych pierwszego stopnia Cechy osobowości
przedchorobowej.
b) Dwubiegunowa i jednobiegunowa.
c) jednobiegunowa.
a) Cechy osobowości przedchorobowej.
b) Często cyklotyniczna, syntoniczna, ekstrawertywna.
c) często melancholiczna(wg Tellenbacha), anankastyczna, neurotyczna, introwertywna.
a) Pleć.
b) ruwnie często u kobiet i mężczyzn.
c) częściej u kobiet.
a) Początek choroby(wiek).
b) 20, 30 rż.
c) Po 40 rż.
a) średnia liczba faz.
b) 6-7.
c) 3-4.
a) Średnia długość fazy depresyjnej.
b) około 3 miesięcy(często fazy krótkie).
c) około 6 miesięcy(często fazy długie).
a) Niekturc cechy kliniczne depresji.
b) często depresja typowa z zahamowaniem, niezbyt duże nasilenie lęku, hiperszmnia, nagły
początek i koniec nawrotów.
c) często depresja z lękiem, niepokojem, podnieceniem, ruchowym, urojeniami depresyjnymi,
bezsennością, stopniowe narastanie i ustępowawanieobjawuw.
a) Węglan litu w profilaktyce nawrotów.
b) duża skuteczność.
c) mała skuteczność.
a) Leki przeciwdepresyjne w profilaktyce.
b) nie skutcczne, przećiwwskazane.
c) często skuteczne.
Podstawową cechą cyklotymii są stale utrzymujące się wahania nastroju, który oscyluje
pomiędzy stanami subdepresji i hipomanii.
Zaburzenie to jest najczęściej poranną formą choroby afektywnej dwubiegunowej.
Dystymia te przewlekły, utrzymujący się ponad 2 lata stan subdepresyjny.
Złe samopoczucie, przygnębienie wykazuje dużą zmienność, jest często zależne ud bieżących
wydarzeń.
Pozycja nozologiczna dystymii nie jest jasna, w części przypadków(zwłaszcza gdy nawraca)-jest to
wariant zaburzeń afektywnych jednobiegunowych, u pewnej liczby chorych ma podłoże nerwicowe
lub wiąże się z zaburzeniami osobowości(odpowiada więc terminowi diagnostycznemu "depresja
nerwicowa").
Zejściem chorób afektywnych u części osób jest całkowite ustąpienie nawrotów i powrót du stanu
zdrowia.
Nigdy jednak nie można wykluczyć możliwości ponownego nawrotu, nawet po bardzo długiej
remisji.
Formą zejścia jest również przewlekle utrzymujący się stan subdepresji, w którym leki
przeciwdepresyjneczęsto są mało skuteczne.
Dotyczy tz 15-20%chorych i pojawia się częściej u osób po 50, rż.
Stan taki wymaga zróżnicowania z długo utrzymującym się nawrotem depresji.
Do rzadko obserwowanych należy przewlekły stan hipomaniakalny.
Szczególnym problemem są powiązania między nadużywaniem alkoholu i uzależnieniem od
alkzholu a chorobami afektywnymi.
Dane statystyczne, zamieszczane w pracach licznych autorów, określają to zjawiskz na 30-
65%populacji chorych z zaburzeniami afektywnymi.
Zagadnienie powiązań pomiędzy chorobami afektywnymi i nadużywaniem
leków(przeciwbólowych, nasennych, anksjulitycznych)nie doczekało się dotychczas szerszych
badań, chociaż problem ten na pewno występuje.
Zgon związany z zamachem samobójczym również należy zaliczyć do form zejścia chorób
afektywnych(dotyczy to 15-25%chorych).
Wyniki badań nad genezą samobójstw w chorobach afektywnych wskazują, że chociaż są doić
ścisłe powiązania pomiędzy zamachem samobójczym a zespołem depresyjnym, to depresja stanowi
ważną, ale nie jedyną przyczynę decyzji o odebraniu życia.
Decyzja taka często jest wynikiem współistnienia depresyjnych zaburzeń nastroju i myślenia oraz
niekorzystnej sytuacji środowiskowej, w której znajduje się chory(konflikty w małżeństwie, w
domu rodzinnym, w miejscu pracy, trudności materialne, osamotnienie, niemożność liczenia na
pomoc innych).
Nie oznacza to bynajmniej, że dobra sytuacja socjalna wyklucza możliwość samobójstwa.
Duże ryzyko samobójstwa pojawia się również w głębokich depresjach, zwłaszcza przebiegających
z lękiem, podnieceniem, z urojeniami depresyjnymi(urojenia hipochondryczne, nihilistyczne,
katastroficzne:(patrz też rozdział.
Samobójstwa".
)Choroby afektywne u części chorych mogą być przyczyną trwałego lub okresowego inwalidztwa.
Trwale inwalidztwo jest najczęściej następstwem ciężkiego(np.naprzemiennego)przebiegu choroby
lub przewlekłego utrzymywania się porannych zaburzeń nastroju(subdepresja, hipomania)i stanowi
podstawę do orzekania Ul lub U grupy inwalidzkiej.
Podstawą takiej decyzji jest długo utrzymujący się nawrót u chorego ze sporadycznymi, lecz
długimi fazami.
Depresja.
Podstawowym sposobem leczenia są leki przeciwdepresyjne.
Stosując je można uzyskać ustąpienie depresji lub istotną poprawę u okuło/0%leczonych.
W przypadkach depresji przebiegającej z dużym lękiem i podnieceniem ruchowym oraz depresji z
urojeniami są stosowane neuroleptyki, wykazujące wpływ przeciw depresyjny(np.lewopromazyna),
lub leczenie skojarzone(leki przeciwdepresyjnei neuroleptyki).
W ciężkich zespołach depresyjnych z tendencjami samobójczymi przydatne są elektrowstrząsy,
które wciąż pzzostają pełnoprawną metodą lecz TUCZĄ.
Przydatność ukierunkowanej psychoterapii w leczeniu ciężkich depresji jest ograniczona.
Psychoterapię(głównie indywidualną)stosuje się w okresie narastającej poprawy stanu klinicznego.
W tym okresie mają również znaczenie ćwiczenia ruchowe i inne formy aktywizacji chorych.
Wybur metody terapeutycznej oraz miejsca leczenia(poradnia, szpital)jest decyzją nader
odpowiedzialną, głównie w związku z dużym ryzykiem samobójstwa.
Decyzję taką(jeśli to mzżliwe)powinien podejmować lekarz psychiatra.
Mania.
Podstawowe znaczenie w leczeniu zespołów maniakalnych mają neuroleptyki.
Przeciwmaniakalny wpływ wywiera też węglan litu, głownie przydatny w leczeniu zespołów
hipomaniakalnych oraz manii o umiarkowanym nasileniu.
Bardziej nasilone stany maniakalne wymagają leczenia w warunkach szpitalnych.
Zapobieganie nawrotom.
W chorobie afektywnej dwubiegunowej podstawowym sposobem profilaktyki jest długotrwałe
stosowanie węglanu litu.
Lek ten jest skuteczny u blisko 60%leczonych(całkowite ustąpienie nawrotów lub wydatne
zmniejszenie nasilenia manii i depresji).
Najlepsze wyniki daje u osób ze średnią liczbą nawrotów(jednak nie większą niż 3 nawroty
rocznie), natomiast u chorychtz bardzo częstymi nawrotami(zwłaszcza o przebiegu naprzemiennym
bez okresów remisji)często zawodzi.
Przydatność węglanu litu w zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej jednobiegunowej jest
wyraźnie mniejsza.
Lek może być stosowany wyłącznie pod kontrolą stężenia litu we krwi.
W zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej stosowana jest również
karbamazepinaoraz pochodne kwasu wa(promowego.
W chorobie afektywnej jednobiegunowej coraz szersze zastosowanie znajdują leki
przeciwdepresyjne podawane przewlekle.
16.
Nlerwice.
Stefan Leder.
Definicja i istota.
Pojęcie nerwic zostało stworzone przez angielskiego lekarza Cullena 200 lat temu dla opisu
zaburzeń czynnościowych układu nerwowego przy braku strukturalnych zmian w komórkach
nerwowych.
Obecnie terminem tym określa się grupę zaburzeń niepsychotycznych u przewlekłym przebiegu,
bogatej i różnorodnej symptomatyce, niekiedy intensywnej i sprawiającej choremu poczucie
dyskomfortui znaczne cierpienie.
W ostatniej, 10, wersji Międzynarodowej Klasyfikacji ICD zrezygnowano z klasycznego podziału
na nerwice oraz psychozy i używa się określenia, zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod
postacią somatyczną"(F 4 O-483, a także, zespoły behawioralne związane z zaburzeniami
fizjologicznymi"(F 5 O-543.
W tejże wersji została także wyodrębniona grupa zaburzeń określona jako, reakcja na ciężki stres i
zaburzenia adaptacyjne"(F 43).
Przyjmuje się, że przyczynami nerwic są psychologiczne konflikty i trudne sytuacje, problemy,
których pacjent nie potrafi rozwiązać.
Zaburzenia przejawiają się w sferach postrzegania, przeżywania, myślenia i zachowania.
Objawy dzieli się na psychiczne, cielesne i zachowania, przwadzą one do narastających trudności w
stosunkach z ludźmi i pełnieniu określonych ról społecznych.
Objawy i dolegliwości najczęściej przypominają i sprawiają wrażenie zaostrzonych i przesadnych
reakcji na trudne problemy występujące u ludzi zdrowych.
Zazwyczaj wspó(występowanie licznych objawów jest przyczyną kształtowania się rozmaitych
zespołów psychopatologicznych, dominujących w obrazie klinicznym.
Od psychoz nerwice różnią się brakiem zniekształcenia rzeczywistości w postaci omamów i urojeń
oraz zachowanym krytycyzmem wobec objawńw.
Występują one wprawdzie łatwiej u osób o pewnych wyostrzonych cechach osobowości, ale nie
prowadzą do znacznych jej zaburzeń lub rozpadu.
Pojęcie nerwicy, choć niejednoznaczne, nieprecyzyjne i budzące wątpliwości w odniesieniu do
nozologicznej odrębności tej grupy zaburzeń, zawiera jednak określoną treść opisową i sugeruje
etioparogenezę tych zaburzeń.
Umożliwia więc ustalenie rozpoznania i inspiruje do podjęcia swoistych działań profilaktycznych
oraz leczniczo-rehabilitacyjnych.
To, że objawy i zespoły psychopatologiczne o charakterze nerwicowym występują także w
przebiegu innych chorób psychicznych i cielesnych, ponieważ ich wspólnym podłożem są
zaburzenia fizjologicznych procesuw w ośrodkowym układzie nerwowym i psychologicznych
funkcji, nie przekreśla tej możliwości.
Klasyfikacje.
Dane epidemiologiczne.
Etiologia i patogeneza.
żel mierze zarówno wystąpienie, przebieg i zejście nerwic, jak i prawdopodobnie jej postać.
Próby ujęcia znaczenia wymienionych faktów i sytuacji w określonych, koncepcjach teoretycznych
doprowadziły do wykrystalizowania się trzech podsawowychteorii etiopatogenezy zaburzeń
nerwicowych:psychoanalitycznych i psychodynamicznych, uczenia się, poznawczych.
W pierwszych-w genezie nerwic podkreśla się rolę nieświadomych wewnątrzpsychicznych
konfliktów, podstawowych, które nie zostały rozwiązane w dzieciństwie.
Teorie uczenia ujmują nerwicowe objawy jako wyuczone reakcje mogące zmniejszyć lęk lub
stanowiące jego przejawy, przy czym reakcje te powstają na drodze modelowania i naśladownictwa
lub warunkowania klasycznego i instrumentalnego.
W teoriach poznawczych kładzie się nacisk na sposób postrzegania i oceny zjawisk i faktów oraz
powstające w związku z tym emocje, a także zdolności i umiejętności rozwiązywania powstałych
problemów.
Przypisują one istotną rolę, znaczenia osobistego", które jednostka nadaje postrzeganym i
ocenianym zjawi skom*jak wyjaśnia związek przyczynowo-skutkowy między nimi, jak postrzega
własne możliwości kształtowania przebiegu wypadków.
Nieadekwatne rozumienie i poznanie tych procesów przyczynia się do zwiększenia negatywnych
emocji i niewłaściwych decyji oraz nieskutecznych zachowań jednostki, co z kolei zwiększa liczbę
występujących sytuacji, stresowych"oraz zaostrzenie się nerwicowych zaburzeń.
Fenomenologia.
W opisie nerwic uderza duża różnorodność oraz bogactwo objawów i dolegliwości, ich
zmienność i często dramatyczny charakter, zawierający niekiedy jakby ukryte treści.
Ponadto objawy nerwicowe są znane każdemu z własnego doświadczenia i dlatego też większość z
nich wydaje się zrozumiała.
Niekiedy jednak stopień ich nasilenia, zmienność i wpływ na zachowanie się jednostki mogą wydać
się dziwaczne, bezsensowne i niepokojące, a widoczne lub zakładane przez otoczenie dążenie do
uzyskania ulg może się przyczynić do ich oceny jako zamierzonych lub przesadnie eksponowanych.
Próby uporządkowania i podziału na kategorie objawów znajdują wyraz w podziałach na objawy
somatyczne i psychiczne oraz zachowania, emocjonalne i przeżyciowe, mono-i
wielosymptomatyczne.
Jednak zarówno charakter objawów, jak i mechanizmy ich powstawania przemawiają za tym, że
tego typu podziały mają względne znaczenie.
Wiele dolegliwości i objawów występuje w rozmaitych powiązaniach w przebiegu zaburzeń u
poszczególnych chorych.
Powstające w ten sposób zespoły psychopatologiczne ulegają najczęściej przekształceniom, jedne
ustępują, inne zaczynają dominować.
Często stwierdza się przewagę poszczególnych zespołów:astenicznego, lękowego, fobijnego,
nauęctw, depresyjnego, hipochondrycznego, ale jeszcze częściej występują zespoły mieszane, w
których objawy różnych zespołów nakładają się na siebie.
Zaburzenia lękowe.
znacznie napięcie i niepokój, chory zaczyna się obawiać, że może upaść, zemdleć,
zwariować".
Oprócz objawów pocenia, suchości w jamie ustnej, parastezjiw kończynach, uderzeń ciepła,
częstego parcia na pęcherz, trudności oddychania, przyspieszonego i gwałtownego lub
nieregularnego bicia serca, drżenia wewnętrznego, pacjenci często zgłaszają bóle mięśniowe,
zwiększoną męczliwość, niemożność odprężenia się, trudności w koncentracji uwagi, zwiększoną
drażliwość.
Niekiedy mają uczucie zmiany własnej osoby i nierealności otaczającego świata(depersonalizacja i
derealizacja)(848.
I).
Może zmniejszać się masa ciała, sen staje się niespokojny, nie odświeża, imarzenia senne zawierają
przeżycia lękowe, np.spadanie z łóżkiem w przepaść.
Niekiedy występuje obniżenie aktywności seksualnej, pacjenci obawiają się zbliżeń ze względu na
nasilenie się objawów wegetatywnych.
Często zmniejszeniu niepokoju sprzyja obecność bliskiej osoby, chory może się poruszać i
przebywać w domu wyłącznie w jej obecności.
Czasami chory nie może korzystać ze środków komunikacji publicznej, ale może jeździć lub
prowadzić samochód, może wychodzić z domu wyłącznie w dzień, mając przy sobie określone leki.
Ponieważ u niektórych pacjentów w obrazie klinicznym dominują napady gwałtownego lęku, w
klasyfikacji ICD-10 wyodrębniono tę postać pud nazwą, panie disorder"(F 4 l Jł).
Napady trwają od kilku minut do kilku godzin, niekiedy w nocy, w tłumie czy w samotności, np.w
domu lub na ulicy.
Stanowią one dla chorego dramatyczne przeżycia, ma on uczucie zbliżającej się katastrofy:swoje
doznania określa następująco:, życie ze mnie ucieka", , chyba umieram", , serce mi pęka", , dławi
mnie obręcz, nie potrafię oddychać, brak mi powietrza", w głowie pustka, tracę przytomność", ,
nogi jak z waty".
Tym skargom towarzyszy drżenie, pocenie, przyspieszone tętno i płytki oddech, niekiedy pod
koniec napadu parcie na pęcherz i stolec.
W czasie napadu chory przejawia niepokój ruchowy, może głośno wzywać pomocy, płakać, wyraz
twarzy pełen trwogi i strachu.
Przykład.
Pacjentka w wieku 42 lat, rozwiedziona, bezdzietna.
Wykonano u niej badanie ginekologiczne, w tym cytologiczne.
Od 8 tygodni miewa co kilka dni, zwykle w nocy, gwałtowne napady bicia serca, z bolami w
okolicy mosrka, z uczuciem dławienia w gardle i braku powietrza przy znacznie przyspieszonym
oddechu, silnym poceniu się, drżeniu, zawrotach głowy, uczuciu pustki w głowie i, waty w
nogach".
Napady trwają 20-30 minut, zwykle ustępują, gdy zjawia się zaalarmowana przez nią sąsiadka:po
napadzie czuje się bardzo osłabiona i oddaje dużo moczu.
Ojciec pacjentki zmarł nagle na zawał mięśnia sercowego w wieku 42 lat, matka, z powodu Ca
mammwe, w wieku-44 lat.
Pacjentka od kilku lat, po odejściu męża, wieczorem regularnie wypija kieliszek koniaku.
Gdy trzy miesiące temu wystąpiły pierwsze dolegliwości(bóle w okolicy serca), kardiolog-po
obejrzeniu EKG-nakazał całkowite odstawienie papierosów i alkoholu, co pacjentka uczyniła 8
tygodni temu.
Rozpoznanie różnicowe-przede wszystkim należy różnicować ze stanami depresyjnymi.
Stany lękowe mogą występować w przebiegu wielu chorób somatycznych(układu krążenia,
dychawicy oskrzelowej, ostrej porfirii, choroby Meniere a, hipoglikemii, nadczynności gruczołu
tarczowego, feochromocytomy)oraz psychicznych(schizofrenii), w zespołach abstynencyjnych i po
nadużyciu 19-Psychiatria.
zwłaszcza gdy mają charakter nieoczekiwany i szczególnie przykry dla jednostki, mogą
spowodować wystąpienie fobii.
Niekiedy fobie rozwijają się na zasadzie modelowania przez matkę, w wielu przypadkach powstają
na zasadzie warunkowania klasycznego i instrumentalnego(np.wypadek, zamknięcie w windzie,
pozostanie w domu zamiast pójścia do szkoły).
Fobie dominują niekiedy po zejściu stanów lękowych w obrazie chorobowym(np.po zawale mięśnia
sercowego dominuje agorafobia), to samo obserwuje się czasem po ustąpieniu stanu depresyjnego.
Utrwalenie fobii może się wiązać z uzyskiwaniem korzyści, np.emocjonalnych, od osób bliskich w
postaci zainteresowania, poświęcania czasu oraz ulgi z powodu uniknięcia przedmiotu lub sytuacji
nasilającej lęk.
1.
Fobie proste, izolowane-np.wysokości, burz, zwierząt-są najbardziej zbliżone do objawów nie
zaliczanych do patologii, ale mogą przez swoją intensywność i stopień zakłócenia normalnego
życia nabrać charakteru chorobowego.
Liczba poszczególnych fobii jest duża, niekiedy u jednego chorego jednocześnie występuje kilka
fobii, np.obawa przed brudem(myzufobia)i chorobą(nozofobia).
Niekiedy u tych chorych stwierdza się także niezbyt nasilony niepokój ogólny oraz pewne
obniżenie nastroju.
Fobie społeczne przejawiają się w pustaci obaw przed kontaktami z innymi ludźmi, znalezieniem
się w sytuacjach publicznych.
W związku z obawą skompromitowania się u chorych występuje zwiększony niepokój, drżenie,
pocenie, czerwienienie się, bicie serca itp.
Pacjenci mają przeświadczenie, że otoczenie dostrzega te objawy i negatywnie je ocenia.
Wstydzą się więc swoich objawów i coraz bardziej unikają przebywania z innymi, odwiedzania,
zabaw, sklepów, wychodzenia na ulice, publicznego przemawiania i zabierania głosu.
Zazwyczaj ren typ fobii rzzwija się w okresie dorastania, wiąże się z obawą oceny w roli dorosłego,
atrakcyjnego partnera itp.
Fobie te zajmują jakby miejsce pośrednie między poprzednio wymienionymi a agorafobią.
3.
Agorafobia, czyli lęk otwartej przestrzeni, ma bardziej złożony charakter.
Fobia ta rozwija się najczęściej jako kolejna faza nerwicy lękowej, np.pugwałtownych napadach
lęku, i dlatego jest lu niej zbliżona pod względem wielkości i charakteru objawów występujących w
obrębie układu aurullOllllCZllCgO.
Obawy dotyczą najczęściej tego, że może nastąpić coś strasznego i niebezpiecznego, w pobliżu zaś
nie ma nikogo bliskiego do udzielenia pomocy.
Mogą także zawierać obawy przed skompromitowaniem się wobec utraty kontroli nad sobą.
Agorafobia nie jest zaburzeniem monosymptomatycznym, często towarzyszy jej
klaustrofobia(obawa przed przebywaniem w zamkniętych pomieszczeniach, zwłaszcza w
samotności)oraz różne socjofobie.
Może ona występować w przebiegu rozmaitych chorób psychicznych(np.w chorobie afektywnej,
schizofrenii, .
głowy i całego ciała, trudności w zasypianiu lub bardzo płytki sen(, w nocy nie sypiam'),
wzmożona wrażliwość na jaskrawe światło, hałas.
Nierzadko u tych pacjentów stwierdza się chwiejność tętna i ciśnienia krwi, żywy dermografizm,
potliwość, wzmożenie odruchów ścięgnistych.
Niekiedy występują jakby kolejne fazy-hipersteniczna, w której występuje drażliwość, wzmożona
pobudliwość, zniecierpliwienie, zmienność nastroju, oraz hiposteniczna, w której dominuje
zniechęcenie, apatia, zaburzenia wegetatywne i seksualne(przedwczesny wytrysk, anhedonia,
osłabienie popędu).
W leczeniu wykorzystuje się wypoczynek, zmianę środowiska, pobyty sanatoryjne, fizykoterapię,
zajęcia ruchowe, niektóre leki.
Przykład.
Pacjent w wieku 23 lat.
Student, od kilku tygodni sypia po 4-5 godzin, schudł z powodu braku łaknienia o 3 kg, nie może
się skupić podczas lektury fachowej, narzeka na stałe uczucie zmęczenia, apatię, drażnią go ludzie i
hałas, wieczorami narasta niepokój, nie może sobie znaleźć miejsca, obawia się, że cierpi na jakąś
poważną chorobę, ostatnio kilkakrotnie miał trudności ze wzwodem podczas prób zbliżeń
seksualnych.
Pacjent w czasie sesji jesiennej ma przystąpić do nie zaliczonego na wiosnę egzaminu, jego wynik
zadecyduje o pozosuniu na uczelni.
Ostatnia dziewczyna powiadomiła go, że jest w ciąży, domaga się od niego zajęcia stanowiska.
Nerwica depresyjna lub w DSM-III-dystymiczna.
Nadal trwają kontrowersje, czy różne postacie depresji są uwarunkowane ich przynależnością do
odmiennych jednostek nozologicznych.
W klasyfikacji ICD(wersja Q figuruje nerwica depresyjna, w DSM-Ul nerwica dystymiczna,
natomiast w 10, wersji klasyfikacji ICD prawdopodobnie będzie istniał podział na głębokie i
łagodne zespoły depresyjne.
W tych ostatnich uwarunkowania zewnętrzne odgrywają decydującą rolę, u chorych zaś, u których
one występują, można stwierdzić konstelację określonych cech i zachzwań w
dzieciństwie(trudnzści kontaktu, lękliwość, zależność, kłopoty z jedzeniem)oraz działanie takich
czynników i wydarzeń, jak:strata matki przed I I, rż" brak bliskich satysfakcjonujących relacji z
ludźmi, przynależność do warstw społecznych o niższym statusie i gorszych warunkach materialna-
bytowych, obarczenie licznymi obowiązkami rodzinnymi i zawodowymi.
Przyczynia się to, oprócz innych urazowych doświadczeń, do faktu, że jednostka w zetknięciu się z
obiektywnie i dla niej subiektywnie trudnymi sytuacjami będzie prawdopzdobnie postrzegać i
oceniać je, siebie, rzeczywistość oraz przyszłość negatywnie i pesymistycznie.
Takim myślom towarzyszy niepokój i obniżony nastrój, co łatwo może się utrwwić, ponieważ
chorzy wybiórczo postrzegają i wychwytują ujemne bodźce i sytuacje, zniekształcając ich
znaczenie, rolę w swoim życiu, u także częstość występowania.
Mają reż nierzadkzprzekonanie, że własnym działaniem nie są w stanie zmienić swojej sytuacji(,
wyuczona bezradność').
W takim ujęciu czynnikami wyzwalającymi nerwicę depresyjną, trwającą co najmniej kilka
miesięcy, mogą być rozmaite wydarzenia życiowe, zwłaszcza o charakterze utraty.
Obraz kliniczny-pacjent zgłasza skargę na uczucia smutku, osamzmieniabezradności,
niezadowolenia, niepokoju, niemożności doznania radości i satysfakcji.
Nie wierzy w swoje możliwości, przewiduje niekorzystny przebieg wydarzeń, .
Nerwica hipochondryczna.
Istnienie tej postaci nerwicy jest podawane w wątpliwość, ponieważ zespół hipochondryczny
zwykle występuje w przebiegu innych zaburzeń, np.schizofrenii czy depresji, jako objaw zaś w
nerwicy natęctw, nerwicy lękowej.
Niekiedy hipochondryczne nastawienie jest charakterystyczne dla całego życia pacjenta, można
wtedy je oceniać jako postać zaburzenia osobowości.
Nerwicę hipochondryczną należy rozpoznawać wtedy, gdy u chorego dominuje zainteresowanie
własnym zdrowiem, istnieje uporczywe przekonanie o uszkodzeniu lub schorzeniu mało podatne na
przekonywanie i argumenty.
Pacjent, wypowiadając liczne skargi na przykre doznania i dolegliwości, ma własną koncepcję ich
chorobowego pochodzenia i całkowicie skupia swoje obawy oraz uwagę na przeżyciach
chorobowych.
Są to sporadyczne przypadki, lecz dalszy przebieg charakteryzuje się częstymi pobytami w
szpitalach, a nawet zabiegami operacyjnymi, niekiedy dopiero po wielu latach rozpoznanie ulega
ZDUBOIC.
Hipochondryczne skargi należy odróżniać w stosunkowo licznej grupie pacjentów w starszym
wieku, którzy systematycznie odwiedzają lekarzy różnych specjalności, zwłaszcza internistów,
szukając kontaktu i wsparcia.
Są to zazwyczaj ludzie samotni o bardzo ograniczonych więzach społecznych.
Pełnienie roli społecznej pacjenta oraz utrzymywanie społecznego i emocjonalnego kontaktu z
lekarzami srało się dla nich jedynym bardzo ważnym spzsobem zaspokojenia potrzeb własnych.
Personel medyczny w tej sytuacji spełnia zadania terapeutyczne, wychodząc naprzeciw tym
pacjentom:przebieg zaburzeń jest w rej grupie chorych najczęściej przewlekły, a próby ich
usamodzielnienia na ogół nie przynoszą rezultatów.
Reakcja na cigżki stres i zaburzenia adaptacyjne F 43.
Podstawą dla wyodrębnienia tej kategorii zaburzeń stały się obserwacje, że po przeżyciu wyjątkowo
nieoczekiwanego, , stresującego"wydarzenia życiowego mogą wystąpić zaburzenia u określonym
obrazie psychopatologicznym i przebiegu.
To samo dotyczy zaburzeń obserwowanych w okresie adaptacji do istotnych zmian życiowych lub
do następstw trudnych, stresujących"wydarzeń życiowych, mających mniejsze znaczenie urazowe.
Wyróżnia się ostrą reakcję na stres, która charakteryzuje się szybkim ustąpieniem po nagłym
przeżyciu katastroficznej sytuacji przez osobę, która poprzednie nie miała zaburzeń psychicznych.
Do tych wydarzeń zalicza się katastrofy żywiołowe, wypadki, sytuacje wojenne-bitwy itp., napady,
gwałty, nagłą śmierć jednoczesną kilku bliskich osób.
W obrazie dominują początkowo zwężenie pola świadomości, zaburzenia orientacji, pćżniej
rozpacz, gniew, lęk, depresja, wyłączenie się(amneja, osłupienie)lub pobudzenie i nadmierna
aktywność(ucieczka, fuga).
Zwykle pc trzech dniach objawy ustępują.
Druga grupa tych zaburzeń nosi nazwę, stresowe pourazowe".
Są to opóźnione lub/i przedłużone reakcje na wydarzenie lub istnienie krćtko-lub długotrwałej
sytuacji o wyjątkowo obciążającym i zagrażającym charakterze(w czasie wojngy, okupacji,
holocaustu, przeżycia tortur, gwałtu, aktów terroryzmu, związanych z klęskami żywiołowymi, itp.
Występuje dotkliwe, natrętne przypomnienie sobie sytuacji lub wydarzeń we wspomnieniach,
wyobrażeniach na jawie lub w snach oraz obojętnienie uczuciowe, izolowanie się, unikanie
bodźców wywołujących wspomnienia.
Trwają od kilku tygodni do 6 miesięcy.
Przewlekłe późne następstwa, które niekiedy przejawiają się przez dziesiątki lat, określa się.
Rozpoznawanie nerwic.
Podstawowym sposobem ustalenia rozpoznania jest rozmowa, która powinna dostarczyć jak
najwięcej informacji na temat dolegliwości, objawów i cierpień pacjenta, okoliczności, w których
występują i się nasilają, dotychczasowego przebiegu zaburzeń, aktualnej sytuacji pacjenta.
Ważne jest uzyskanie szczegółowego wywiadu dotyczącego dzieciństwa, rodziny, szkoły, pracy,
życia uczuciowego i seksualnego, małżeństwa, relacji z innymi ludźmi:nader istotne jest, jak
pacjent postrzega siebie oraz swoje trudności i problemy, o czym marzy, do czego dąży, co pragnie
zmienić w sobie i w swoim życiu.
Czasem nie mniej ważne informacje można uzyskać odczytując to, co pacjent stara się
zbagatelizzwać, o czym wspomina jakby mimochodem lub zaprzeczając, że ma to znaczenie.
Wiele przekazuje on również mimiką, postawą ciała, intonacją, reakcjami wegetatywnymi,
ruchowymi, całym swoim zachowaniem.
Dla rozpoznania ważne jest także, jakie uczucia wzbudzają w szbie uczestnicy procesu wzajemnej
komunikacji i interakcji, co potrafią sobie przekazać i nazwać, co przeszkadza w nawiązaniu
kontaktu i utrudnia powstanie empatii i zrozumienia u lekarza.
Jest to isrztne, ponieważ w ten sposób wzorce zaburzonych, nerwicowych"relacji pacjenta z ludźmi
ujawniają się czytelnie.
Ułatwia to lekarzowi trafne zrozumienie przekazywangych mu informacji oraz dostrzeżenie
związku między problemami i konfliktami pacjenta, a jego stylem interakcji z ludźmi, sygnalizuje
mu możliwe trudności i problemy, które mogą powstać w psychoterapii.
Często na tej podstawie można sformułować pozytywne rozpoznanie, stwierdzając nerwicowy
charakter przeżywania, postrzegania i zachowania pacjenta.
Nie oznacza tu naturalnie, że lekarz nie powinien przeprowadzić diagnostyki różnicowej i że nie
należy korzystać, oprócz obowiązkowego badania somatycznego i neurologicznego, z rozmaitych
badań dodatkowych u poszczególnych pacjentów.
Pomocne jest, aby po ustaleniu rozpzznania, które-oprócz określenia zespołu
psychopatologicznego-powinno zawierać charakterystykę psychologiczną pacjenta, opis
indywidualnych mechanizmów etioparogenetycznych oraz ocenę jego możliwości, umiejętności i
motywacji do wyzdrowienia i współpracy z terapeutą, nakreślić plan i sposób realizacji
proponowanej terapii.
Leczenie i zapobieganie
nych jest zmiana stosunku pacjenta do dolegliwości i cierpień, zwiększenie jego tolerancji
na trudne sytuacje i bardziej skuteczne sposoby radzenia sobie z nimi, modyfikacja jego sposobów
postrzegania, przeżywania i reagowania, ukształtowania innej postawy wobec uwarunkowań i
konsekwencji swoich zaburzeń, niekiedy i wobec życia.
Jest ona wskazana u dwóch odmiennych grup.
Chorzy w pierwszej grupie charakteryzują się pozytywnymi doświadczeniami w rozwiązywaniu
złożonych problemów i umiejętnościami w radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami, wykazują zespół
cech, które stanowią o, dobrych rezerwach", dążą do leczenia psychoterapią: początek ich zaburzeń
był nagły i wiązał się zaistnieniem sytuacji urazowej, z przeżyciem, kryzysu"życiowego.
Chorzy z drugiej grupy znajdują się w sytuacjach, które trudno zmienić rokowanie przedstawia się
niekorzystnie ze względu na długotrwałość, postać zaburzeń, podeszły wiek, znaczny współudział
chorób somatycznych lub zmian organicznych w o, u n., małą zdolność dz psychologicznej
refleksji, długi okres tasowania biologicznych metod leczenia.
Wspólne dla pacjentów tych dwóch grup jest ich samopoczucie-najczęściej są napięci, pełni obaw i
niepokoju, nieszczęśliwi, bezradni, niekiedy zrezygnowani i poddający się.
Dlatego też przede wszystkim potrzebują wsparcia.
Lekarz początkowo podczas rozmów, które trwają od 30 do 50 minut i odbywają się I-3 razy
tygodniowo przez okres od kilku dni do 2-3 miesięcy, umożliwia mówienie o sobie, swoich
dzlegliwościach, obawach i uczuciach, ułatwia wypowiedzenie się o najbardziej trudnych,
przykrych i intymnych stronach swojego życiu.
Obery ma możność podzielenia się swoimi zmartwieniami, kłopotami, przeżyciami, niejednokrotnie
może sobie sprawić po raz pierwszy ulgę mówiąc o wszystkim, widząc u lekarza zainteresowanie,
chęć zrozumienia i udzielenia pomocy, brak dezaprobaty lub oceny.
Lekarz jest aktywny w rozmowie, niekiedy nawet dyrektywny, udziela informacji, skupia się
głównie na aktualnych sprawach i sytuacjach, wyjaśnia i tłumaczy, uspokaja, zachęca i przekonuje,
wskazuje na osiągnięcia i postępy, niekiedy udziela rad i wskazówek, pobudza do aktywności, do
wyrażania swoich uczuć, do prób nowych rozwiązań.
Często stosuje również pośrednią i bezpośrednią sugestię, niekiedy po podaniu leków (np.dożylne
wstrzyknięcie preparatu Amytal) .
W niektórych przypadkach (psychogenne zaburzenia świadomości, czuciowa-ruchowe zaburzenia
histeryczne) można np.zastosować bodziec bólawy (np.prąd faradyczny) , dźwiękowy, cieplngy itp.,
z jednoczesną energiczną sugestią słowną.
W innych przypadkach sugestia słowna może być wypowiedziami w stanie czuwania pacjenta przy
jednoczesnym pzdaniu placebo, w jeszcze innych może być najbardziej skuteczna wówczas, gdy
jest przekazana pacjentowi w stanie hipnozy.
W rękach doświadczonego i odpowiedzialnego terapeuty, który zdaje sobie sprawę z możliwości,
ograniczeń i niebezpieczeństw tej metody, może cna być skutecznym środkiem pomocniczym w
leczeniu np.monosympwmwycznychzaburzeń histerycznych, zaburzeń wegetatywnych, zaburzeń
snu itp.
Oznacza te, że za pomocą hipnozy u niektórych chorych można uzyskuć ustąpienie objawów, u
innych-znaczne odprężenie i poprawę samopoczucia.
Do osiągnięcia wyników leczniczych nie jest niezbędne wywołanie głębokiego stanu
hipnotycznego.
Leczenie hipnozą powinno zawsze być uzupełnione innymi metodami psychoterapeutycznymi i
stosowane niezbyt długo ze względu na.
Podobny charakter mogą mieć scenki pantomimiczne, w których duże znaczenie ma także
przekazywanie innym przeżywanych emocji.
Wszystkie wymienione formy aktywności grupowej, oprócz swojego specyficznego działania,
mogą być wykorzystane do celów psychoterapeutycznych, jeśli ułatwiają pacjentom ujawnienie i
omawianie ich konfliktów, problemów i emocji, sposobów reagowania i zachowania, jeśli-poprzez
proces społecznego uczenia się-sprzyjają korekcji nieodpowiednich postaw i rozwijają umiejętność
rozwiązywania problemuw.
Farmakoterapia.
Farmakoterapia jest w praktyce niekiedy główną czy nawet jedyną metodą leczenia nerwic.
Choć przyczyny takiego postępowania lekarzy są zrozumiałe, jest ono jednak błędne.
Na ogół samym stosowaniem leków, nawet uwzględniając wykorzystanie czynnika sugestii, nie
udziela się pacjentowi optymalnej, a nawet właściwej pomocy.
Jednak również błędne jest twierdzenie niektórych psychoterapeutów, że podczas stosowania
psychoterapii pacjentom nie należy podawać leków.
W wielu przypadkach właściwe jest kojarzenie psycho-i farmakoterapii, ponieważ skuteczne
stosowanie systematycznej psychoterapii jest często dopiero możliwe po zmniejszeniu znacznego
nasilenia cierpień, związanych z lękiem, natręctwami, zaburzeniami wegetatywnymi i czuciowa-
ruchowymi, obniżeniem nastroju, zaburzeniami snu itp.
Lekarze dyspznują obecnie bardzo dużą liczbą rozmaitych środków farmakologicznych, działanie
których, gdy są stosowane u pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi, ma charakter identyczny lub
podobny.
Dlatego też wskazane jest, aby lekarz ograniczył liczbę stosowanych specyfików do lepiej znanych
mu z doświadczenia i aby dążył do ich szybkiego odstawienia ze względu na prawdopodobieństwo
uzależnienia się chorego oraz niekorzystnego wpływu na jego motywację do stosowania
psychoterapii.
Najczęściej w leczeniu nerwic stosuje się leki anksjolityczne (ataraktycznekojące) .
Z pochodnych benzodiazepiny chlordiazepoksyd (Elenium, Librium) doustna dawka dobowa-5-20
mg, temazepam (Signopam) -20-40 mgdziennie, medazepam Oudotel) -10-30 mg dziennie,
oksazepam (Oxazepam) 10-30 mg dziennie, diazepam (Relanium, Valium) -5-15 mg dziennie,
nitrazewn (Mogadon) -5-10 mg na noc (o działaniu nasennym, ale wyraźnie uzależniający!) ,
klunazepam (uzależniający) , alprazolam (Xanax-I-2 mgdziennie) , mazałam (Halcion-0.
25-I mg) .
Istnieje niebezpieczeństwo uzależnienia się od tych leków, stąd konieczność ich krótkotrwałego
podawania.
Należy również wymienić nadal stosowaną pochodną difenylumetanu (Hydroxizinum, Atarax) -20-
60 mg dziennie doustnie lub domięśniowo (lek bezpieczny!
Z leków trą (pierścieniowych o działaniu przeciwdepresyjnym stosuje się klomipraminę (Ana (ranił,
Hydiphen) -do I 50 mg dziennie (zwłaszcza w leczeniu nauęctw!) , imipraminę (w agarufbii) ,
doksepinę (Sineąuan) -do 300 mgdziennie.
20-Psychiatria.
I/.
Zaburzenia reaktywne.
Adam Bilikiewicz.
Klasyfikacja.
Il.
Psychozy reaktywne właściwe: a.
Depresja reaktywna.
b.
Reaktywny zespół paranoiczny.
c.
Reaktywna psychoza schizofrenoidalna (paranoidalna) .
111.
Histeryczne zespoły psychotyczne.
IV.
Zespoły sytuacyjne (pograniczne między reakcją psychotyczną i symulacją) .
Obraz kliniczny.
Ad.
1, a.
Ostra reakcja na stres powstaje nagle w wyniku zadziałania wyjątkowo silnego czynnika
psychicznego lub fizycznego (np.katastrofa kolejowa) i trwa od kilku godzin do kilku dni.
Zwykle przejawia się zaburzeniami emocjonalnymi pod postacią paniki, lęku, strachu, niepokoju.
Niekiedy reakcja przybiera charakter, napadu uczuciowego"albo, porażenia emocjonalnego".
Zachowanie pacjenta uderza nienaturalnym spokojem i zobojętnieniem.
Sprawia wrażenie, pustki emocjonalnej"-zobojętnienie wobec wszystkiego, co go otacza.
W obrazie klinicznym mogą jednak górować zaburzenia napędu psychuruchowego pod postacią
nagłego pobudzenia, panicznej ucieczki przed siebie (opisywano np.ludzi, którzy w atawistycznym
odruchu fugi wybiegali z płonącego domu wynosząc jakiś mało ważny przedmiot-budzik, pustą
teczkę, książkę-będący akurat w zasięgu ręki) , albo osłupienia (stuporu) przypominającego odruch
znieruchomienia u owadów.
b.
Zaburzenia przystosowawcze, stanowią również reakcję na stres psychospołeczny.
Ich główną cechą jest nagle zdekompensowanie dotychczas sprawnych mechanizmów
przystosowawczych.
Polegają one na pogorszeniu funkcjonowania społecznego, porzuceniu niektórych ról społecznych.
Czynnikami wywołującymi są wydarzenia i trudności życiowe przekraczające indywidualne
możliwości adaptacyjne jednostki, np.rozpad rodziny, utrata pracy, śmierć kogoś bliskiego,
relegowanie ze szkoły lub studiów.
Z punktu widzenia klinicznego może chodzić o reakcje depresyjne, stany lęku, zaburzenia
zachowania (antyspołeczne) , wybuchy gniewu, wycofanie się z kontaktów społecznych itp.c.
Reakcje dysocjacyjne mogą przybierać bardzo zróżnicowany obraz kliniczny.
Pod wpływem stresu psychospołecznego mogą się pojawić stany podobne do transu z poczuciem
derealizacji i depersonalizacji (wszystko, co chorego otacza, jest obce, odległe, zmienione, sam
sobie wydaje się obcy) .
Zaburzenia orientacji i subiektywnie odczuwana utrata kontaktu ze światem realnym bywa przez
chorych porównywana do, działania we śnie".
Określoną wartość diagnostyczną mogą mieć wypowiedzi i zachowania pozostające w treściowym
związku z rodzajem wydarzenia stresowego.
Pewna pacjentka, która odczuwała lęk przed powrotem na studia (po dłuższej przerwie) powtarzała
wielokrotnie zdanie (persewerując) : , ja będę mogła wrócić na studia, prawda?
W starszym piśmiennictwie krótkotrwałe reakcje psychotyczne określono obrazowym terminem
"reakcji krótkiego spięcia".
Reakcja na stres wyzwala bowiem silną emocję, która nie podlega osobowościowym mechanizmom
integracyjnym i kontroli działania.
Przytacza się tutaj niektóre przypadki dezercji z wojska czy z innego posterunku, nagle
nieoczekiwa.
Ad.
Il.a.
Depresja reaktywna.
Nliekiedy terminu tego używa się w niewłaściwym znaczeniu, mówiąc np.o fizjologicznym
przygnębieniu będącym adekwatną reakcją na doznaną przykrość czy uraz.
O depresji reaktywnej mówimy wówczas, gdy natężenie i czas trwania odczynu przekracza zwykłą
miarę.
Depresja reaktywna nie ma nic wspólnego z depresją endogenną, chociaż jej obraz kliniczny może
wykazywać pewne podobieństwo do tego zespołu psychopatologicznego.
W miejsce poczucia malej wartości, winy, samcoskużania się, w depresji reaktywnej pojawia się
poczucie krzywdy, winy innych osób.
Nastrój dysforyczny (zrzędliwy, pełen niezadowolenia, pretensji, gniewliwości) gćruje nad
smutkiem.
Chorzy tracą łaknienie i chęć do jakiegokolwiek działania, natomiast zaburzenia snu dotyczą raczej
I fazy, czyli zasypiania.
Nie ma też gorszego samopoczucia rano, a więc zaburzenia rytmów biologicznych.
Na ogół nie pojawia się też lęk prekordialny, wolno płynący, beztematyczny.
Nie należy lekceważyć wypowiadanych przez chorych gróźb samobójczych, chociaż przeważnie
mają one charakter demonstracji.
Nie spotyka się też zwykle w depresji reaktywnej objawów somatyzacji (np.różnego rodzaju bólćw,
zaparcia stolca itd.) .b.
Reaktywny zespól paranoiczny o różnym czasie trwania należy Je częstych odczynów
psychotycznych.
W terminologii panuje pewne zamieszanie.
Dc sprawy rej powrócimy (por.rozdz, prof.
Namyslowskiej) , ale w tym miejscu warto wspomnieć, że nie ma zasadniczej różnicy między
reaktywnym zespołem uojeniowymi paranoicznym.
Urojenia wchodzą oczywiście w zakres luźnych zespołów psychotycznych.
Określenie zespuł urojeniowy nie precyzuje zatem, o jaką psychozę chodzi.
Zazwyczaj są to urojenia różnej treści (prześladowcze, oddziaływania, odnoszące, zazdrości i
niewierności małżeńskiej, pieniacze itd.
W związku z tym, mówiąc o odczynie urojeniuwym (paranoicznym) , trzeba określić jego rodzaj:
np.reakcja paranoiczna typu prześladowczego, ksobnego, zazdrości, pieniaczegc itp.
Używając określenia, paranoiczny"mamy na myśli zespół psychopatologiczny, w którym urojenia
są logicznie spójne, a odczyn emocjonalny adekwatny do wypowiadanych treści.
Jest te istotny element diagnzstyczny, świadczący o zwartej strukturze osobzwoici.
Całkiem innym zagadnieniem jest typ osobowości przedpsychnycznej (przed chorobowej) , który w
większym lub mniejszym stopniu usposabia do reakcji urojeniowej.
Ludzie nieufni, podejrzliwi, przewrażliwieni, czuli na opinię innych osób w trudnych sytuacjach
życiowych, a więc pod wpływem stresu psychospołecznego, łatwiej reagują odczynem
urojeniowym.
Taką sytuacją mogą być np.rzeczywiste krzywdy lub brak zadośćuczynienia w procesie cywilnym.
Człowiek dążący dc zaspokojenia roszczeń, ubiegający się o odszkodowanie czy satysfakcję
moralną, popada w tzw.pieniactwo, które z punktu widzenia psychopatologii stanów reaktywnych
jest odczynem paranoicznym.
Dochodzący swych praw popełnia błędy, obraża sąd zarzucając mu stronniczość lub przekupstwo, a
to staje się powodem kolejnych spraw sądowych, w tym przypadku karnych o obrazę sądu.
Powsrające błędne kołu pogrąża pieniacza coraz bardziej, stając się przyczyną przewlekłego stanu
urujeniowego.
c.
O reaktywnym zespole schizofenoidalnym, wykazującym pewne podobieństwo do schizofrenii
paranoidalnej mamy prawo mówić tylko w takim przypadku, gdy uda się ustalić rzeczywisty
związek przyczynowy między czynnikiem reaktywnym a pojawieniem się psychozy.
Na ogół są to bardzo rzadkie przypadki.
Trzeba bowiem pamiętać, że związek czasowy zdarzeń i choroby nie musi dowodzić związku
przyczynowo-skutkowego.
Stres psychospołeczny może być czynnikiem wyzwalającym prawdziwą psychozę schizofreniczną
(w sensie procesu endogennego) .
Poza urojeniami treści prześladowczej i odnoszącej, związanymi często tematycznie z sytuacją
urazową, logicznie nie usystematyzowanymi, w reaktywnej psychozie paranoidalnej stwierdza się
częściej omamy rzekome niż prawdziwe.
Ad.
111.
Histeryczne zespoły psychotyczne mogą wykazywać różny obraz kliniczny.
Mogą mieć charakter osłupienia (stuporu) z elementami katalepsji sztywnej lub woskowej, częściej
jednak dołączają się jakościowe zaburzenia świadomości z dezorientacją chorego we wszystkich
kierunkach.
Stany takie zalicza się do psychoz zamroczeniowych (zamroczenie histeryczne) .
Zachowanie chorych uderza demonstratywnoicią, jest dalekie od konsekwencji widywanej w
samutogennychpsychozach z zaburzeniami świadomości.
Pokazowy charakter objawów i podatności na sugestię ułatwia rozpoznanie różnicowe.
Do histerycznych zespołuwzaliczyłbym też tzw.mutyzm wybiórczy tselektywny) , występujący
najczęściej u dzieci.
Polega on na uporczywym milczeniu w stosunku do dorosłych obcych, podczas gdy w obecności
członków rodziny i rówieśników dziecko zachowuje się swobodnie, odpowiadając na pytania bez
żadnych zahamowań.
Ad.
IV.
Zespoły sytuacyjne nie dają się jednoznacznie zaszeregować do psychoz histerycznych, trudno też
byłoby je zaliczyć do świadomej symulacji.
W moim przekonaniu chodzi o pogranicze psychozy i symulacji.
Najczęściej wymienia się tutj tzw.zespół Gansera, który występuje pod postacią otępienia
rzekomego (prewdzdememiw) lub puerylizmu.
Pojęcie zespołów sytuacyjnych wiąże się najczęściej z pobytem w więzieniu (psychoza więzienna)
lub inną trudną sytuacją życiową (sprawa karna) .
Charakterystycznymi cechami otępienia rzekomego są: zachowanie bezradne, udzielanie
odpowiedzi na proste pytania, zbliżonych do prawidłowych, np.pytanie o liczbę palców u jednej
ręki, badany odpowiada 6, 3-3-10, 10-4-5 itd.-znamienna jest gra mimiki-badany jak gdyby z
wysiłkiem zastanawia się nad zdpowiedzią, marszczy czuło, zaś dolna część twarzy pozostaje
winka, ruchy są zwolnione.
Również polecenia badany wykonuje w sposób nieudolny, podanym długopisem pisze odwróconą
stroną, mydło uważa za czekoladę i z apetytem je spożywa.
Niektóre odpowiedzi mają świadczyć o zupełnej gnacie poczucia barw: krew jest biała, sadza w
kominie zielona, śnieg czerwony itd.
Istnienie zaburzeń świadomzici w zespole Gansera jest supozycją starszych autorów, zwykle nie ma
na to dostatecznych dowodów.
Utrzymująca się niepamięć retropsychotyczna ma przeważnie charakter katatymiczny, wybiórczy
(amnewupum) .
Do objawów otępienia rzekomego mogą się dołączyć cechy puerylizmu, chociaż zdarza się, iż
występuje on bez pseudodemencji.
Sam termin sugeruje, iż.
Rokowanie.
Leczenie.
18.
Rola czynników psychologicznych i behawioralnych w genezie niektórych chorób somatycznych
(problem chorób psychosomatycznych).
Adam Bilikiewicz.
Wstęp i definicja.
Podział zaburzeń.
nie kluchy w gardle utrudniające połykanie) , psychogenny kręcz karku i inne kurczowe
zaburzenia ruchowe, świąd psychogenny, psychogenne zaburzenia miesiączkowania, zgrzytanie
zębami.
Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nie określone (Nie określone zaburzenia
psychofizjologiczne lub psychosomatyczne) .
Z komentarza tej samej klasyfikacji wynika, że w podrozdziale F 54 pt: .
Czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi
w innych rozdziałach"umieszczono takie, łagodne zaburzenia psychiczne", które trwają przewlekle
i mogą odgrywać główną rolę w etiologii chorób somatycznych zamieszczonych w innych
rozdziałach ICD-10 (nie dotyczących zaburzeń psychicznych) .
Autorzy klasyfikacji wymieniają takie czynniki, jak zmartwienia, konflikty emocjonalne i obawy.
Choroba somatyczna, w patogenezie której czynniki psychologiczne odegrały rolę, otrzymuje
podwójne kodowanie: kod 154 i kod właściwej choroby.
Wymieniono tutaj przykładowo dychawicę oskrzelową, zapalenie skóry i wyprysk, chorobę
wrzodową, błoniaste zapalenie jelita grubego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i pokrzywkę.
Diagnostyka.
ponieważ pacjenci domagając się leczenia uzależniają się od leków uspokajających (anksjolityków)
, nasennych, przeciwbólowych itd., co uruchamia mechanizm błędnego koła.
Leczenie.
Rokowanie.
19.
Zespoły psychopatologiczne związane z zaburzeniami procesów fizjologicznych.
Wstęp.
Podział.
Zgodnie z cytowaną klasyfikacją ICD-10 zaburzenia odżywiania się obejmują następujące zespoły
chorobowe: Jadłowstręt psychiczny (dworeaia genem.
Jadłowstręt psychiczny atypowy.
jeżeli początek zaburzeń miał miejsce przed okresem pokwitania, to liczne zjawiska
związane z pokwitaniem ulegają opóźnieniu lub zahamowaniu: wzrost zatrzymuje się, u dziewcząt
nie rozwijają się piersi i występuje pierwotny brak miesiączek, u chłopców narządy płciowe
pozostają w stanie dziecięcym.
Różnicowanie.
Rozpoznanie jadłowstrętu psychicznego stawia się zwykle zer ea (asionem, kiedy pediatra
lub internista wykonał niezliczoną ilość badań dodatkowych i podejmował, przeważnie bez
powodzenia, różne próby leczenia.
Przeważa pogląd, że przypadki te powinny od samego początku trafiać do psychiatry, co oczywiście
nie zwalnia nikogo od obowiązku różnicowania jadłowstrętu psychopochodnegoz chorobami
organicznymi (somatycznymi) i psychicznymi.
Jeżeli jadłowstrętowi psychicznemu towarzyszy depresja albo natręctwa, podobnie jak zaburzenia
osobowości, mogą powstać trudności w różnicowaniu.
U młodych osób należy wykluczyć takie somatyczne przyczyny utraty masy ciała, jako przewlekle
choroby wyniszczające, guzy mózgu i zaburzenia jelitowe (choroba Crohna lub zespół złego
wchłaniania) .
Leczenie.
Rokowanie.
U chorych, którzy mają motywację lub udaje się ją wzbudzić, a także gdy można terapią
objąć całą rodzinę, rokowanie jest dobre.
W grupie przypadków zaniedbanych, kiedy doszło do wtórnych następstw somatycznych, notuje się
pewien odsetek zgonów.
Żarłoczność psychiczna (żuMma wericsw) lub psychopochodnajest zaburzeniem występującym
niekiedy naprzemiennie z jadłowstrętem psychicznym.
Zespół ten charakteryzuje się okresami obżarstwa i nadmiernym skupianiem się na kontroli masy
ciała.
Pacjenci stosują skrajne metody przeciwdziałania tuczącym skutkom spożywanych pokarmów.
Pud tym względem przypominają zachowania osób z jadłowstrętem psychicznym.
Również w tej grupie zaburzeń spotyka się częściej kobiety, chociaż pierwsze objawy występują w
nieco późniejszym wieku.
Żarłoczność psychopochodna może wystąpić u chorych leczonych z powodu anoreksji, kiedy
wzrasta masa ciała, poprawia się łaknienie, pojawiają się miesiączki, a potem następuje przejadanie
się z wymiotami (niekiedy prowokowanymi) .
Wymioty mogą prowadzić do zaburzeń elektrolitowych, tężyczki, napadów padaczkowych,
zaburzeń rytmu serca, osłabienia mięśni, odwodnienia, a w konsekwencji do znacznego spadku
masy ciała.
Rozpoznanie opiera się na następujących kryteriach ICD-Bkstałe zaabsorbowanie jedzeniem i
niepowstrzymane pragnienie jedzenia: pacjent miewa epizody żarłoczności, polegające na
spożywaniu olbrzymich porcji jedzenia w krótkich odstępach: pacjent próbuje przeciwdziałać
"tuczącym"skutkom spożywania pokarmów, stosując co najmniej jeden z następujących sposobów:
prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, okresowe głodówki,
stosowanie leków tłumiących łaknienie, preparatów tarczycy lub środków moczopędnych: chory ze
współistniejącą cukrzycą może zaniechać przyjmowania insuliny: .
Różnicowanie.
Leczenie.
Rokowanie.
Leczenie.
Zaburzenia snu.
Waldemur Szelenberger.
Tabela 3.
Klasyfikacja i rozpowszechnienie zaburzeń snu.
Podajemy w kolejności: po a) rozpoznanie, po b) rozpowszechnienie.
Dysomnia.
Endogenne:
a) bezsenność psychofizjologiczna,
b) 15%leczonych z powodu bezsenności.
a) bezsenność idiopatyczna,
b) 0,03%leczonych z powodu bezsenności.
a) Narkolepsja,
b) 0,06%populacji ogólnej.
a) hipersomnia idiopatyczna,
b) 5-10%zgłaszających się z powodu nadmiernej scnności.
a) bezdcchy obturacyjne,
b) 1-2%populacji ogólnej.
a) okresowe ruchy kończyn,
b) 34%populacji powyżej 60 rż.
a) zespół niespokojnych nóg,
b) 5-15%osab zdrowych, do 20%osób z mocznicą.
Egzogenne:
a) niewłaściwa higiena snu,
b) prawdopodobnie zaburzenie bardzo częste.
a) wpływ substancji o działaniu ośrodkowym,
b) 12%osab zgłaszających bezsenność.
Zaburzenia rytmu snu i czuwania:
a) zaburzenia snu związane z pracą zmianową,
b) 2-5%populacji ogólnej.
a) zespół opóźnionej fazy snu,
b) 5-10%leczonych z powodu bezsenności.
Parasomnia.
Parasomnia snu NonREM (zaburzenia wzbudzenia):
a) upojenie przysenne,
b) bardzo częste u dzieci do 5, rż.
a) somnambulizm,
b) do 15%dzieci, do 5%dorosłych.
a) lęki nacne,
b) 3%dzieci, poniżej 1%dorosłych.
Parasomnia snu REM:
a) koszmary nocne,
b) 10-50%do 5, rz 1%dorosłych.
a) parasomnia snu REM,
b) schorzenie rzadkie.
Parasomnia inne:
a) moczenie nocne,
b) 5%do 10, rż., l-3%do 18, rż.
Zaburzenia snu wtórne.
a) w przebiegu zaburzeń psychicznych,
b) 35%zgłaszających bezsenność.
a) w przebiegu schorzeń ośrodkowego układu nerwowego,
b) częstość występowania różna, np.w chorobie Parkinsonau 60-90%chorych.
a) w przebiegu schorzeń somatycznych,
b) częstość występowania rćżna, np.w przewlekłej zaporowej chorobie płuc u większości
pacjentów.
Bezsenność.
Tabela 4.
Charakterystyka wybranych postaci bezsenności.
Podajemy po a) rozpoznanie, po b) charakterystyka.
a) Bezsenność przygodna.
b) spowodowana pracą zmianową, zmianą strefy czasu lub nagłym stresem (np.podczas
oczekiwania na zabieg operacyjny).
a) Bezsenność krótkotrwała.
b) w nagłej chorobie somatycznej lub w żałobie.
Bezsenność przewlekła:
a) bezsenność psychofizjologiczna.
b) wskutek uprzednich skojarzeń czynności związane z udawaniem się na spoczynek powodują
wzbudzenie; chory łatwo zasypia poza własną sypialnią, np.w hotelu.
a) bezsenność idiopatyczna.
b) od dzieciństwa, spowodowana uszkodzeniem struktur odpowiedzialnych za sen i czuwanie,
skuteczność leków nasennych jest zmniejszona.
a) bezdechy podczas snu.
b) przerwy w oddychaniu prowadzą do hipoksji i wybudzeń lub spłycenia snu.
a) okresowe ruchy kończyn lub zespół niespokojnych nóg.
b) sen jest przerywany przez powtarzające się stereotypowe zrywania mięśniowe w kończynach lub
dyzestezje w kończynach dolnych.
a) wpływ substancji o działaniu ośrodkowym.
b) bezsenność wynika z przewlekłego używania, tolerancji lub odstawienia środków
psychostymulujących, nasennych i alkoholu.
a) zespół opóźnionej fazy snu.
b) utrwalona niezdolność do zasypiania i wstawania o pożądanej porze: chory zasypia u 3:00-6:00
rano.
a) zaburzenia psychiczne (zaburzenia afektywne, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości).
b) bezsenność wynika ze wzbudzenia emocjonalnego zaburzeń przekażnictwa synaptycznego,
zaburzeń rytmów biologicznych; nasilenie bezsenności jest proporcjonalne do nasilenia innych
objawów.
a) schorzenia somatyczne.
b) zaburzenia snu są przejawem lub następstwem chorób układu nerwowego oraz innych schorzeń
somatycznych.
a) nocny niepokój w zespołach otępiennych (sundowmng, czyli objawy pojawiające się po
zachodzie słońca).
b) odwrćcenie rytmu snu i czuwania z dezorientacją, niepokojem, lękiem, czasem z agresją w
godzinach nocnych, czynnikiem wyzwalającym są schorzenia somatyczne, nagła zmiana otoczenia
(hospitalizacja), żałoba, deprywacja społeczna i sensoryczna.
Tabela 5.
Leczenie bezsenności.
Bezsenność psychofizjologiczna - właściwa higiena snu, terapia behawioralna (poznawcza, relaks,
sprzężenie zwrotne), ewentualnie farmakoterapia.
Bezsenność idiopatgczna - właściwa higiena snu, ewentualnie środki przeciw depresyjne (10 mg
wnitryptyliny lub 200 mg trazodcnu na noc).
Bezdechy podczas snu - redukcja wagi ciała, oddychanie powietrzem pod zwiększonym ciśnieniem,
leczenie operacyjne.
Okresowe ruchy kończyn i zespół niespokojnych nóg - klonazepam.
Niewłaściwa higiena snu - wyłącznie edukacja.
Bezsenność przygodna lub krótkotrwała - Farmakoterapia.
Bezsenność spowodowana pracą zmianową - edukacja: przesuwanie zmian roboczych zgodnie ze
wskazówkami zegara, zmiana godzin pracy nie częściej niż raz w tygodniu, praca nocna nie dłużej
niż 5 kolejnych nocy bez odpoczynku; farmakoterapia przez 1-2 loby po zmianie godzin pracy.
Nadużywanie alkoholu i innych substancji o działaniu ośrodkowym - nadzorowana abstynencja.
Zespół opóźnionej fazy snu - chemoterapia: opóźnianie snu o 3 godziny dziennie, aż do uzyskania
pożądanej pory snu.
Zaburzenia afektywne, schizofrenia - leczenie choroby podstawowej.
Zaburzenia lękowe - psychoterapia, ewentualnie farmakoterapia.
Zespoły otępienne i nocny niepokój (sundownincj) - chemoterapia: stała pora snu, ograniczenie
drzemek w ciągu dnia, ekspozycja na światło, leczenie towarzyszących schorzeń somatycznych,
haloperydol 0,5-1,0 mg, trazodon 100-200 mg na noc.
Tabela 6.
Farmakokinetyka wybranych leków nasennych.
Podajemy w kolejności: po a) lek, po b) szczyt stężenia we krwi (godz.), po c) okres biologicznego
półtrwania (godz.), po d) duwka (mg) dorośli (osoby w podeszłym wieku).
a) Diazepam
b) 1-2
c) 32
d) 5,0-10,0 (2,5-5,00).
a) flunitrazepam
b) 1
c) 16
d) 0,5-1,0 (0,5)
a) flurazepam
b) 2
c) 47-100
d) 15,0-30,0 (15,0)
a) lorazepam
b) 2
c) 8-24
d) 1,0-2,0 (1,0)
a) lormetazepam
b) 1-2,5
c) 9
d) 1,0-2,0 (0,5)
a) nitrazepam
b) 3
c) 30
d) 5,0 (2,5-5,0)
a) oksazepam
b) 2-3
c) 8
d) 15,0-30,0 (10,0-20,0)
a) temazepam
b) 1
c) 8
d) 10,0-60,0 (10,0-20,0)]
a) triazolam
b) 1,5
c) 3
d) 0,125-0,25 (0,125)
a) zolpidem (pochodna imidazopirydyny)
b) 1
c) 1,5
d) 10,0
a) zopiklon (pochodna cyklopirolonu)
b) 1,5
c) 6
d) 3,75-7,5 (3,75)
Zaleca się, by leki nasenne podawać w bezsenności przygodnej tylko przez I-3 dni, w bezsenności
krótkotrwałej do 3 tygodni, a w bezsenności przewlekłej nie dłużej niż 3-4 miesiące.
Fu długotrwałym podawaniu trzeba odstawiać lek stopniowo.
Powyżej 60 rż.
metabolizm pochodnych benzodiazepiny może być zwolniony.
Zmiany te w przypadku oksazepamu, lorazepamu i temazepamu mają niewielkie znaczenie, gdyż
leki te inaktywowane są na drodze sprzęgania z kwasem glukuronowym, który to proces nie jest na
starość zaburzony.
W podeszłym wieku zwiększona jest także wrażliwość układu nerwowego na leki nasenne.
Przewlekłe stosowanie pochodnych benzodiazepinyo długim okresie po (trwania może prowadzić u
ludzi starych do zespołu imitującego otępienie typu alzheimerowskiego oraz do upadków i złamań
szyjki kości udowej.
Przeciwwskazaniem do podawania leków nasennych jest ciąża, nadużywanie alkoholu i inne
uzależnienia, prawdopodobieństwo zamachu samobójczego, nocny niepokój w zespołach
otępiennych (wndzwmng) , bezdechy podczas snu.
Zaburzenia oddychania mogą być jedną z przyczyn zwiększonej umieralności osób
nadużywających leków nasennych.
Narkolepsja.
Upojenie przysenne, somnambulizm i lęki nocne mogą występować u tej samej osoby.
Epizody somnambulizmu i lęku nocnego zazwyczaj pokryte są niepamięcią.
Czynnikiem wyzwalającym napady somnambulizmu i lęków nocnych jest wzmożenie snu
wolnofalowego w toku leczenia neuroleptykami, litem, po alkoholu, w przebiegu chorób
gorączkowych, wskutek niedoboru snu.
Także stres może wyzwalać napady.
Nieprawidłowe wzbudzenie podczas napadu somnambulizmu lub lęku nocnego przejawia się w
badaniu polisomnograficznym serią hipersynchronicznychfal delta poprzedzających napad.
Leczenie somnambulizmu i lęków nocnych polega na podawaniu środków tłumiących sen
wolnofalowy: pochodnych benzodiazepiny i leków przeciwdepresyjnych.
U dzieci skuteczne jest budzenie przed spodziewanym napadem.
W celu uchronienia chorego przed wypadkiem wskazane bywa zabezpieczenie okien i drzwi.
Koszmary są to przerażające marzenia senne, z których pacjent budzi się podczas snu REM.
Koszmary zazwyczaj występują w drugiej połowie snu nocnego, gdy stadia snu REM są najdłuższe.
Od lęków nocnych koszmary różnią się dobrą pamięcią marzeń sennych, brakiem zaburzeń
świadomości po obudzeniu się oraz brakiem objawów wegetatywnych.
Przyczyną koszmarów są na ogół konflikty i urazy psychiczne.
Koszmary zdarzają się także po lekach takich, jak L-Dopa i inne środki przeciwparkinsonowskie,
leki p-adrenolityczne i hipotensyjne.
Nagłe odstawienie substancji tłumiących sen REM, tró (pierścieniowych leków
przeciwdepresyjnych, pochodnych benzodiazepiny i alkoholu powoduje wyrównawcze nasilenie
snu REM i wystąpienie koszmarów.
Parasomnia snu REM (zaburzenia zachowania podczas snu REM, REM s (cep behmior disorder)
jest to okresowy brak atonii właściwej dla snu REM, ze złożoną aktywnością ruchową i żywymi
marzeniami sennymi, często o charakterze koszmarów.
Reakcja na koszmar przejawia się agresją wobec otoczenia.
Osoba dzieląca łóżko z pacjentem, a także sam pacjent są narażeni na urazy.
Ghorują głównie mężczyźni po 50, rż.
Część przypadków nie ma widocznej przyczyny, w innych parasomnia snu REM może towarzyszyć
różnym schorzeniom ośrodkowego układu nerwowego, takim jak choroby naczyniowe, zanik
oliwkowa-mostowa-móżdżkowy, choroba Parkinsona.
Czynnikiem wyzwalającym może być przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych oraz przewlekłe
nadużywanie alkoholu.
Znane są też przypadki parasomnii snu REM w przebiegu pourazowych zaburzeń stresowych.
Do rozpoznania niezbędne jest przeprowadzenie badania polisomnograficznego.
Leczenie polega na podawaniu klonazepamu w dawce I mg na noc.
Wyniki leczenia są bardzo dobre.
Poruszanie się w stanie nasilonego lęku i zaburzeń świadomości jest niebezpieczne dla chorego i
dla jego otoczenia.
Na ogół przebieg parasomnii bywa łagodny, zawsze jednak istnieje możliwość
samookaleczenia lub okaleczenia innej osoby.
Zaburzenia seksualne.
Zbigniew Lew-Starowicz.
Wprowadzenie.
Seksuologia jest dziedziną wiedzy i sztuki lekarskiej, która rozwinęła się w zasadzie w XX wieku.
Jej pionierami byli głównie psychiatrzy, ale dość szybko przybrała charakter interdyscyplinarny.
Jest re zatem nauka młoda, ale jej historia nie jest znana lekarzom, dlatego warte poznać
najważniejsze postacie i fakty z nią ZWIĘZ (OC.
1886 - Richard van KraT-Ebing publikuje Psychopatia Sexualis.
1895 - Zygmunt Freud ujawnia wyniki badań nad histerią.
1896 - Henry Havelock-Ellis wydaje Studies in the Psychology of Sex.
1900 - Zygmunt Freud przedstawia interpretację marzeń sennych.
1904 - August Forel publikuje Sexual Problems.
1906 - Iwan Bloch tworzy pojęcie seksuologii w ujęciu międzydyscyplinarnym.
1913 - Albert Moll tworzy Międzynarodowe Towarzystwo Badań Seksuologicznych.
1919 - Magnus Hirschfeld tworzy Instytut Wiedzy Seksualnej w Berlinie.
1936 - Van de Velde publikuje Małżeństwo Doskonałe.
W kolejno ukaazujących się klasyfikacjach zaburzeń seksualnych jest zauważalny nie tylko
dynamiczny rozwój wiedzy, ale również zmiana postaw wobec seksualności.
I tak np.w przeszłości masturbacja czyli onanizm była pzstrzeganajako zaburzenie, a
homoseksualizm jako dewiacja.
Ostatnie rewizje klasyfikacji międzynarodowej ICD-I O oraz Amerykańskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego OSM-IV) wprowadziły istotne zmiany i rozbudowały zakres zaburzeń
seksualnych.
W klasyfikacji ICD-10 mamy do czynienia z następującym podziałem zaburzeń seksualnych: F5O-
F59 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi F52
Dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną 152.
0 Brak lub utrata potrzeb seksualnych.
F52.0 Brak lub utrata potrzeb seksualnych.
F52.1 Awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej.
F52.10 Awersja.
Zaburzenia psychiczne.
Tabela 7.
Częstość występowania zaburzeń seksualnych w zaburzeniach psychicznych (w odsetkach).
Podajemy w kolejności: po a) zaburzenia psychiczne; po b) brak potrzeb seksualnych; po c)
Zaburzenia orgazmu u kobiet/mężczyzn; po d) Nadmierny popęd seksualny.
a) Zespoły depresyjne.
b) 53-85;
c) 70/47;
d) -
a) Zespoły maniakalne.
b) 15;
c) 2/5;
d) 30.
a) Psychozy schizofreniczne.
b) 20;
c) 10/10;
d) 5.
a) Zespoły nerwicowe.
b) 15-20;
c) 35/31;
d) 5.
a) Uzależnienie od alkoholu.
b) 30;
c) 85/55;
d) 5-10.
a) Uzależnienie ud narkotyków.
b) 75;
c) 78/85;
d) 2-5.
Tabela 8.
Wpływ leków psychotropowych na reaktywność seksualną.
Podajemy w kolejności: po a) leki psychotropowe; po b) seksualne przeciwwskazania; po c)
seksualne wskazania.
a) Pochodne benzodiazepiny
b) zaburzenia erekcji, anorgazmia u kobiet wytrysk opóźniony;
c) wytrysk przedwczesny, pochwica, fobie seksualne.
a) Pochodne trójpierścieniowe;
b) brak reakcji genitalnej, anorgazmia u kobiet, wytrysk opóźniony;
c) pochwica dyspareunia wytrysk przedwczesny, nadmierny popęd seksualny wytrysk
przedwczesny, nadmierny popęd seksualny.
a) Inhibitory MAO;
b) brak reakcji genitalnej, zaburzenia orgazmu;
c) wytrysk przedwczesny, nadmierny popęd seksualny;
a) Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny;
b) brak reakcji genitalnej, zaburzenia erekcji;
c) wytrysk przedwczesny, przestępcy seksualni?
a) Trazodon;
b) nadmierny popęd seksualny, priapizm, brak wytrysku;
c) zaburzenia erekcji, dyspareunia.
a) Moklobemid;
b) nadmierny popęd seksualny;
c) zaburzenia orgazmu, zaburzenia erekcji, brak reakcji genitalnej.
Transseksualizm Pacjent pragnie żyć i być akceptowany jako osoba płci przeciwnej w
porównaniu z własną.
Towarzyszy temu niezadowolenie z powodu swoich anatomicznych cech płciowych, chęć poddania
się leczeniu hormonalnemu i operacyjnej zwijanie płd..
Transwestytyzm o typie podwójnej roli Przebieranie się w odzież płci przeciwnej w celu osiągnięcia
przyjemności z chwilowego odczuwania przynależności do płci przeciwnej, jednak bez chęci
trwalej zmiany płci.
Przebieraniu się nie towarzyszy podniecenie seksualne.
Zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie Zaburzenia zaczynające się przed
pokwitaniem.
Cechuje je uporczywe, głębokie niezadowolenie z własnej płci uraz chęć posiadania cech płci
przeciwnej.
Rozpoznanie tego rzadkiego zaburzenia wymaga stwierdzenia głębokich zakłóceń prawidłowego
poczucia kobiecości lub męskości.
Nie wystarczy stwierdzenie, że u dziewczynek obserwuje się zachowanie chłopięce, a u chłopców-
dziewczęce.
Rozpoznania nie można używać, gdy dana osoba osiąga wiek pokwitania.
Fetyszyzm Konieczność posiadania pewnych przedmiotów jako bodżcuw do osiągania
podniecenia oraz satysfakcji seksualnej.
Wiele fetyszy jakby, przedłuża"ludzkie ciało.
Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu, że fetysz stanowi najważniejszy bodziec podniecający lub
jest niezbędny do uzyskania satysfakcji seksualnej.
Spotykany niemal wyłącznie u mężczyzn.
Transwestytyzm fetyszystyczny Płoszenie ubiorów płci przeciwnej w celu uzyskania
podniecenia seksualnego.
Różni się od fetyszyzmu tym, że chodzi tu również o przybieranie wyglądu płci przeciwnej.
U transseksualistów jest wczesną fazą rozwoju transseksualizmu.
Ekshibicjonizm Nawracająca lub uwala tendencja do pokazywania narządów płciowych
obcym osobom lub osobom przebywającym w miejscach publicznych, bez dążenia do bliższego
kontaktu.
Często towarzyszy temu masturbacja.
Reakcja lęku lub szoku u świadka tego zachowania często zwiększa podniecenie seksualne u
ekshibicjonisty.
OglądactwoNawracająca lub uwala tendencja do podglądania osób w czasie ich seksualnych
kontaktów lub zachowań intymnych (np.rozbierania się) .
Zwykle prowadzi do podniecenia i masturbacji.
Pedofilia Preferencja seksualna osoby dorosłej w stosunku do dzieci w wieku przed pokwitaniem
lub w okresie pokwitania.
Pojedyncze wydarzenie nie uprawnia do takiego rozpoznania.
Zaburzenie częściej spotykane u mężczyzn.
SadomasochizmPreferowanie aktywności seksualnej, w której dochodzi do zniewolenia,
upokorzenia, zadawania bólu.
Jeżeli dana osoba woli być wykonawcą-mamy do czynienia z sadyzmem, jeżeli woli być ofiarą-z
masochizmem.
Podstawę rozpoznania stanowi stwierdzenie, że ten typ aktywności jest dominującym bodzcem lub
niezbędnym do uzyskania zaspokojenia seksualnego.
Złożone zaburzenia preferencji seksualnej Występowanie u danej osoby więcej niż jednego
zaburzenia preferencji seksualnej.
Inne zaburzenia preferencji seksualnej Obejmują ponad sto możliwych rozpoznań, np.prowadzenie
obscenicznych rozmów przez telefon, ocieractwo, zoofilię, gerontofilię, nekrofilię.
Zaburzenia dojrzewania seksualnego Osoba cierpi z powodu niepewności dotyczącej
własnej identyfikacji czy orientacji seksualnej, co wywołuje lęk lub depresję.
Pojawia się najczęściej w okresie pokwitania u osób, które mają trudności w określeniu własnej
orientacji (homoseksualna, heteroseksualna, biseksualna) .
Może także wystąpić u osób, które po okresie pozornie ustalonej orientacji seksualnej (pozosrając w
dłuższych związkach) zauważyły jej zmianę.
Orientacja seksualna niezgodna z Ja (egodystoniczna) Identyfikacja płciowa czy też
preferencja seksualna (hetero-, homo-czy biseksualna) przedpokwitaniowa nie budzą wątpliwości,
ale dana osoba z powodu współistniejących zaburzeń psychologicznych i behawioralnych
chciałaby, by było inaczej i pragnie się leczyć w celu zmiany płci.
W przeszłości celem leczenia zaburzeń seksualnych było usuwanie objawów albo poprzez leczenie
ukierunkowane na objaw bądź na jego przyczyny.
Obecnie, zgodnie z definicją zdrowia seksualnego WHO z 1986 roku (, zdrowie seksualne jest
integracją biologicznych, emocjonalnych, intelektualnych i społecznych.
20.
Zaburzenia osobowości.
Andrzej Jakubik.
Wstęp.
opisowe (deskryptywne) .
Takie pojęcie osobowości stanowi bowiem obecnie najwygodniejszą płaszczyznę porozumienia
między psychiatrami i psychologami o różnych poglądach teoretycznych oraz w miarę dogodne
rozwiązanie diagnostyczna-pragmatyczne.
Stąd np.zwolennicy typologii konstytucjonalnych czy psychoanalitycy mogą również posługiwać
się w badaniach naukowych opisem zaburzeń osobowości w kategoriach cech.
Temu celowi miały i mają służyć dwa współistniejące obszerne systemy klasyfikacyjne: kolejne
rewizje Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Prablemuw Zdrowotnych (JOD) ,
opracowywane przez Świarzwą Organizację Zdrowia, oraz Klasyfikacja Amerykańskiego
Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM) , stale przez nie reformowana.
Proponowane obecnie najnowsze wersje obu tych klasyfikacji te ICD-10 i DSM-IV.
Definicje.
Teorie cech osobowości charakteryzują się klasyfikowaniem ludzi z perspektywy ich stałych
właściwości (dyspozycji) psychofizycznych, czyli cech.
Cecha to hipotetyczny komponent osobowości, definiowany przez przypisywanie ogólnej nazwy
zbiorowi wspć (występujących zachowań.
Opisujemy np.daną osobę w kategoriach cech jako nieufną, agresywną, egocentryczną, lękową,
chwiejną emocjonalnie itp., zakładając, że pod podanymi nazwami powszechnie rozumie się
określone zbiory zachowań.
Podstawę teoretyczną takiego opisowego ujęcia osobowości stanowi fakt względnej stałości
niektórych elementów zachowania się człowieka w podobnych sytuacjach oraz regularność i
podobieństwu zachowań różnych ludzi, cu pozwala wnosić o wspólności ich cech i opisywać za
pomocą tych samych pojęć.
I'echa byłaby więc skrótowym opisem pewnych zachowań i jednocześnie ich determinantą,
natomiast struktura osobowości-określonym układem (konfiguracją) cech.
liczba definicji osobowości proponowanych na podstawie teorii cech oceniana jest w
piśmiennictwie na ponad sto.
Dla celćw praktyki klinicznej można zdefiniować osobowość jako wieloczynnikową strukturę
dynamiczną, ktćra integruje i reguluje zachowanie się człowieka uraz jego relacje ze światem
zewnętrznym.
W myśl założeń teorii cech zaburzenia osobowości to względnie trwałe zahamowanie rozwoju
osobowości, przejawiające się zakłóceniem prawidłowego funkcjonowania jej mechanizmów
integracyjna-regulacyjnych.
Według przyjętej obecnie w Polsce, a postulowanej przez Światową Organizację Zdrowia X
Rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób.
Urazów i Przyczyn Zgonów OCD-IO) , przez zaburzenia osobowości rozumie się głęboko
utrwalone wzorce zachowań, odbiegające zł przeciętnych wzorów przyjętych w danej kulturze, a
charakteryzujące się mało elastycznymi reakcjami na różne sytuacje indywidualne i społeczne oraz
trudnościami w wielu zakresach funkcjonowania psychologiczna-społecznego.
KW KO DO.
Patogeneza i epidemiologia.
W zaburzeniach osobowości i zachowania się dorosłych wyróżnia się zasadniczo trzy grupy
psychopatologiczne: 1) swoiste zaburzenia osobowości: 2) mieszane i inne zaburzenia osobowości:
3) trwale zmiany osobowości, nie wynikające z uszkodzenia ani z choroby 100220.
Swoiste zaburzenia osobowości są głębokimi zaburzeniami charakteru i sposobu zachowania się
jednostki, obejmującymi zazwyczaj kilka wymiarów (cech) osobowości i prawie zawsze
związanymi z zakłćceniem funkcjonowania psychospołecznego.
Podzielono je zgzdnie ze zbiorami cech, zdpowiadających najczęstszym bądź najbardziej
wyrazistym (dominującym) wzorcom zachowań.
Tak opisane typy lub podtypy osobowości, które zresztą nie wykluczają się wzujemnie, a w zakresie
niekturych cech nawet nakładają, są raczej powszechnie uznawane za główne postacie zaburzeń
osobowości.
Rozpoznając zaburzenia osobowości musimy oczywiście brać pod uwagę wszystkie sfery
funkcjonowania jednostki, jednakże należy je odnosić jedynie do tych cech czy wymiarów, których
nasilenie osiąga określony stopień.
Du kategorii swoistych zaburzeń osobowości zaliczamy zespoły kliniczne, które spełniają
następujące kryteria ogólne: .
Osobowość lękowa (zwana też osobowością lękliwą lub unikającą) charakteryzuje się:
uporczywym i wszechogarniającym uczuciem napięcia, niepokoju i lęku: poczuciem niepewności,
nieśmiałości, nieprzystosowania, nieatrakcyjności i małej wartości: silnym pragnieniem akceptacji i
uznania, a w związku z tym nadmierną wrażliwością na krytykę i odrzucenie, co powoduje
zawężenie osobistych więzi społecznych oraz niechęć do wchodzenia w bliższe relacje z ludźmi z
obawy przed dezaprobatą: ograniczonym stylem życia uwarunkowanym dominującą potrzebą
zapewnienia sobie poczucia bezpieczeństwa: ciągłą samokontrolą i przesadnym analizowaniem
własnego zachowania się.
W diagnozie różnicowej należy wykluczyć zespół lękowy, bez względu na jego charakter,
np.nerwicowy, reaktywny, psychotyczny czy organiczny.
Osobowość zależna objawia się: biernym podporządkowaniem się otoczeniu: bezwolnym
opieraniem się na innych w podejmowaniu mniej lub bardziej ważnych decyji życiowych, ze
skłonnością do częstego przenoszenia na nich odpowiedzialności: nadmierną obawą przed
porzuceniem przez osoby bliskie i osamotnieniem: poczuciem niepewności, bezradności,
bezsilności i niekompetencji: uległością wobec życzeń i wymagań innych ludzi, zwłaszcza osób
starszych lub posiadających autorytet unikaniem trudności uraz łatwym wycofywaniem się z
podjętych decyzji i działań: nadwrażliwością na stresy psychiczne i somatyczne: niedostatecznym
wypełnianiem codziennych zadań z powodu braku napędu, aktywności, inicjatywy i samodzielności
oraz dużej męczliwości i malej zdolności do odczuwania przyjemności.
Do tej postaci zaburzeń osobowości przynależą również jednostki, u których rozpoznaje się
osobowość asteniczną, bierną, nieadekwatną lub samoponiżającą się.
Zgodnie z zaleceniami ICD-10, do kategorii diagnostycznej zwanej, inne określone zaburzenia
osobowości"można włączyć osobowość ekscentryczną, uległą, niedojrzałą, narcystyczną, bierna-
agresywną i psychoneurotyczną, natomiast do, zaburzeń osobowości bliżej nieokreślonych"ONO) -
nerwicę charakteru i osobowość patoloZlCZTlZ.
Grupa diagnostyczna wyodrębniona jako # zaburzenia osobowości mieszane i inne"obejmuje z
jednej strony rozpoznania łączone (np.osobowość paranoiczna-schizoidalna, hi strioniczno-zależna
itp) , zaliczane do zaburzeń osobowości mieszanych, z drugiej-cechy nie mieszczące się w
opisanych swoistych typach osobowości i zwykle towarzyszące innym zaburzeniom psychicznym.
Te ostatnie włącza się do kategorii, inne zmiany*s*b*w*je*.
Trzecia podstawowa grupa diagnostyczna w zaburzeniach osobowości i zachowania się
dorosłych to trwale zmiany osobowości (tj.utrzymujące się co najmniej 2 lata) , nie wynikające z
uszkodzenia ani z choroby mózgu.
Pojawiają się one często już w okresie dojrzałości w następstwie silnegz lub długotrwałego stresu,
skrajnej deprywacji potrzeb, kalectwa lub przewlekłej choroby somatycznej, przejścia poważnej
choroby psychicznej u ludzi, u których przedtem nie stwierdzano zaburzeń osobowości.
Tej kategorii rozpoznań należy używać jedynie wtedy, gdy dochodzi do wyraźnej, znaczącej i
względnie trwałej zmiany zachowania się, które nie występowało przed patogennym
doświadczeniem.
Wcześniej trzeba wykluczyć zmiany osobowości stanowiące ujawnienie się innej choroby
psychicznej (np.psychozy) lub będące objawem rezydualnym wcześniej przebytych zaburzeń
psychicznych, a także organiczne zaburzenia osobowości.
Szczególnie trudne może okazać się różnicowanie między nabytymi zmianami osobowości a
nasileniem cech-w wyniku stresu lub psychozy-istniejących już wcześniej swoistych zaburzeń
osobowości.
W ICD-10 w grupie trwałych zmian osobowości, nie wynikających z uszkodzenia ani z choroby
mózgu wyróżnia się dwie zasadnicze podkategorie: są to: 1) trwała zmiana osobowości po
katastrofach (przeżyciu sytuacji ekstremalnej) : 2) trwała zmiana osobowości po chorobie
psychicznej.
W pierwszym przypadku stres powinien być tak skrajny, że tzw.stopień zsobniczej wrażliwości na
sytuacje stresowe nie będzie odgrywał w patogenezie istotnej roli.
Przykładami przeżyć ekstremalnych mogą być mań, pobyt w obozie koncentracyjnym, tortury,
klęski żywiołowe, zagrożenia życia, przedłużone narażenie na okoliczności zagrażające życiu
(np.sytuacja zakładnika czy ofiary aktów terroryzmu) .
Zdarza się, że zaburzenia stresowe pourazowe mogą czasem poprzedzać tego typu zmiany
osobowości, które dopiero pużniej są uważane za przewlekłe, nieodwracalne następstwo stresu.
W drugim przypadku zmian osobowości związanych z traumatycznym doświadczeniem cierpienia z
powodu choroby psychicznej nie można wyjaśnić istniejącymi już zaburzeniami osobowości.
Tutaj w różnicowaniu należy przede wszystkim uwzględnić schizofrenię rezydualną oraz stany
niepełnego powrotu do zdrowia po innych zaburzeniach psychicznych.
Trwałe zaburzenia osobowości po takich doświadczeniach, jak np.zespół przewlekłego bólu czy też
utrata osoby bliskiej, przypisuje się odrębnej podkategorii nazwanej, i n n e trw ale zmiany
osobowości".
Do ustalenia rozpoznania trwałych zmian osobowości pc przeżyciu sytuacji ekstremalnej konieczne
jest stwierdzenie obecności następującyhcech, których wcześniej nie obserwowano: sztywne,
niedostosowane zachowania: upośledzenie funkcjonowania interpersonalnego, społecznego i
zawodowego wroga lub nieufna pustawa wobec otaczającego świata: wycofanie z życia
społecznego: odczuwanie pustki lub beznadziejności: stałe uczucie napięcia i rozdrażnienia jako
wynik zagrożenia i wyobcowania poczucie mulej wartości i niski poziom samoakceptacji.
Leczenie.
21.
Samobójstwa i zaburzenia psychiczne (zwłaszcza depresje).
Stanbław Pużyński.
Geneza samobójstwa.
Według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdrowia codziennie ginie ponad 1300
osób w wyniku zamachu samobójczego.
Oznacza to, że na świecie rzeźnie około 500000 osób odbiera sobie życie.
Liczba prób samobójczych jest prawdopodobnie około 15 razy większa.
W próbach udzielania odpowiedzi na pytanie, dlaczeg życie, wysuwane są dwie, pozornie
przeciwstawne tezy.
ludzie odbierają sobie.
samobójstwo jest przejawem patologii społecznej, samobójstwo wiąże się z patologią
jednostki.
Klasycznym przedstawicielem pierwszego stanowiska był Durkheim (l 878) , który wyodrębnił trzy
rodzaje samobójstw w zależności od typu związków pomiędzy jednostką i społeczeństwem.
Samobójstwo altruistyczne"-to odebranie sobie życia dla dobra społeczeństwa, czego przykładem są
akty samobójcze kamikadze.
Drugi rodzaj samobójstw to, samobójstwa egoistyczne", pojawiające się w sytuacjach skłócenia
jednostki ze społeczeństwem, gdy, wymyka"się ona spod jego kontroli, odrzuca normy, które w
danej społeczności obowiązują.
Trzeci rodzaj to, samobćjstwa anomiczne", ujawniające się w nagłych sytuacjach kryzysowych.
Durkheim wprowadził pojęcie społeczeństwa "suicydogennego", ktćre stwarza okoliczności i
warunki do zrealizowania dążeń do samounicestwienia się.
Dążenia takie mają być zjawiskiem powszechnym i charakteryzować osobowość każdego
człowieka i każdą społeczność.
Prawidłzwe, zdrowe społeczeństwo przeciwdziała ujawnianiu wspomnianych tendencji.
Odmienne stanowisko w tej sprawie reprezentował Freud-twórca koncepcji instynktu śmierci
(samounicestwienia) , tj.tendencji do powrotu życia organicznego w stan nieorganiczny, z którego
powstało.
Zdaniem Freuda popęd destrukcyjny pozostaje w określonym stanie równowagi z Midc.
Niedomoga mechanizmów obronnych i wadliwie ukształtowana struktura osobowości mogą
prowadzić do dominowania instynktu śmierci, który ujawnia się w postaci agresji przeciw innym,
często jednak zdarza się, że jest skierowany przeciwko własnemu, ja".
Menninger, wychodząc z koncepcji psychoanalitycznych Freuda, podkreślał, że trzy składowe
determinują prawdziwy zamach samobójczy.
Są to: pragnienie.
Prowadzone głównie przez psychiatrów badania nad rolą zaburzeń psychicznych w kształtowaniu
wskaźników samobójstw wskazują na znaczny udział osób z zaburzeniami psychicznymi (w tym z
psychozami) w populacji osób odbierających sobie życie.
Badania te spotkały się z ostrą i często uzasadnioną krytyką socjologów, którzy zarzucają, że
zawierają uproszczone wnioski dowodzące, iż samobójstwa są głównie uwarunkowane czynnikami
psychopatologicznymi i pomijają jednocześnie społeczne i środowiskowe przyczyny decyzji o
odebraniu sobie życia przez jednostkę.
Przyznając krytykom słuszność co do oceny interpretacji wyników części badań nad
psychopatologicznymi uwarunkowaniami samobójstw, nie należy jednocześnie przechodzić do
porządku dziennego nad ustaleniami, z których wynika, że od/, dc/y ogółu osób dokonujących
skutecznego zamachu samcbujczegc wykazuje cechy poważnych zaburzeń psychicznych (psychozy
i uzależnienia od alkoholu) , oraz że samzbójstwu jest przyczyną zgonu 10-15%chorych z
rozpoznaniem depresji, wczesnej schizofrenii oraz uzależnienia od alkoholu.
Szczególnym problemem są tu depresje.
Stwierdzono, że przyczyną około 259 zgonów osób, u których rozpoznano depresję typu
endogennego, jest skuteczny zamach samobójczy.
Samobójstwo chorego na depresję wydaje się stanowić wydarzenie, którewsposób oczywisty i
zrozumiały dla znającego chorobowe przeżycia pacjenta wynika z faktu istnienia depresji.
Takie przejawy depresyjnego obrazu myślenia, jak: pesymizm, negatywna ocena przyszłości,
poczucie beznadziejności, winy, przekonanie o istnieniu sytuacji bez wyjścia i niemożności
uzyskania pomocy, wydają się stanowić dostateczny motyw do wyboru samobójstwa jako sposobu
rozwiązania beznadziejnej sytuacji.
Takie jednostronne, wyłącznie psychologiczne, widzenie genezy samobójstw w depresjach,
reprezentowane szeroko dawniej, a i dzisiaj mające zwolenników, pozostaje w jaskrawej
sprzeczności z obserwacjami klinicznymi.
Każdego, kto styka się z chorymi na depresje zastanawia fakt, że aczkolwiek przeważająca
większość chorych zdradza niechęć do życia, to jedynie część z nich realizuje samobójstwo.
Zdarza się, że zamach samobójczy pozostaje w sprzeczności z ujawnianymi przez chorego ocenami
jego sytuacji i stwierdzanym przez lekarza małym nasileniem depresji.
Obserwuje się także chorych, którzy wypowiadają wręcz absurdalne sądy o swoim zdrowiu,
sytuacji materialnej, perspektywach życiowych, a nie podejmują jednocześnie działań, które byłyby
adekwatną konsekwencją tych ocen.
Przyczyny samobójstw chorych na depresje okazują się bardziej złożone, niż można sądzić na
podstawie powierzchownej oceny.
W dążeniu do poznania genezy samobójstw w depresjach i określenia stopnia zagrożenia
samobójstwem podjęto liczne próby opisania tych czynników, które wiążą się z dużym ryzykiem
samobójstwa.
Wykazano, że następujące elementy ze spoi u depresy j n ego często wiążą się z silnie
wyrażonymi tendencjami samobójczymi: wysoki, poziom"lęku, przejawiający się niepokojem
psychoruchowym, podnieceniem ruchowym, idący w parze z zaburzeniami snu, niekiedy całkowitą
bezsennością: poczucie beznadziejności, sytuacji bez wyjścia, niemożności uzyskania pomocy ze
strony najbliższych lub personelu leczącego, przekonanie o nie uleczalności, obecności ciężkich
chorób, urojenia nihilistyczne: poczucie winy, przekonanie o dopuszczeniu się ciężkich grzechów,
przestępstw, dążenie do poniesienia kary: nastrój dysforyczny: dolegliwości typu bólowego i
obecność przewlekłych chorób somatycznych: uporczywe zaburzenia snu.
Uogólniając powyższe obserwacje można stwierdzić, że ryzyko samobójstwa w depresji jest tym
większe, im depresja jest bardziej psychotyczna, im większy jest lęk i niepokój.
Nie jest to jednak bynajmniej regułą.
U części chorych o podjęciu decyzji o samobójstwie wydaje się decydować nie stopień niepokoju i
lęku, lecz głębokość poczucia winy, poczucia sytuacji bez wyjścia, beznadziejna ŚCI I OS
(lDOlDlTld.
Zdarza się, na szczęście rzadko, że chory decyduje się na poszerzenie liczby osób, w stosunku do
których śmierć wydaje się mu jedynym i najlepszym rozwiązaniem sytuacji.
Dotyczy to zwykle osób najbliższych, z którymi pozostaje w ścisłym związku emocjonalnym
(najczęściej dzieci, niekiedy współmałżonek) .
Motywy takiego rozszerzonego samobójstwa wiążą się z dążeniem do uchronienia najbliższych
przed nieszczęściem, cierpieniami i sytuacją bez wyjścia, w której w ocenie pacjenta-znaleźli się.
Motywem zabójstwa osób bliskich bywa też chęć zapobieżenia rzekomym prześladowaniom,
aresztowaniu itp.
Samobójstwo raz szerzone zdarza się w ciężkich depresjach psychotycznych, rzadziej jego
motywem jest bilans depresyjny.
Niektórzy chorzy skutecznie ukrywają swoje zamiary lub myśli o samobójstwie (dyssymulacja) ,
przekonują lekarza o poprawie zdrowia, nalegają na wypisanie lub urlopowanie ze szpitala.
Jednak znaczna część osób ujawnia swoje zamiary w różnej formie.
Niektórzy czynią to wprost-mówiąc o niechęci do życia i zamiarze popełnienia samobójstwa.
Inni ujawniają swoje zamiary poprzez podjęcie odpowiednich przygotowań, np.gromadzenie leków,
zdobycie ostrego narzędzia, odpowiedniego sznura.
Do oznak wskazujących na tendencje samobójcze należą pozornie abstrakcyjne rozważania o
bezsensie życia, sposobach popełnienia samobójstwa, o problematyce śmierci.
Pośrednim przejawem takich zamiarów jest niekiedy treść marzeń sennych (tematykai śmierci,
egzekucji, pogrzebu) .
Informacją wskazującą na zamiary samobójcze bywa nagła wizyta chorego u lekarza (zwłaszcza,
gdy unikał on dotychczas takich kontaktów) , wizyty u osżb bliskich lub zdwrnnie-nagle izolowanie
się od otoczenia.
U części chorych, którzy przejawiają wysoki poziom lęku, niepokoju, zapowiedzią samobójstwa
bywa nagła, poprawa"stanu klinicznego w postaci uspokojenia i niekiedy wyraźnej poprawy
nastroju.
Taki, złowieszczy spokój"wiąże się często z podjęciem decyzji o samobójstwie, które w odczuciu
chorego rozwiąże definitywnie jego problemy i co za tym idzie-przynosi uspokojenie.
22.
Psychiatria dzieci i młodzieży (wybrane zagadnienia).
Irena Namysłowska.
Jest wiele istotnych powodów uzasadniających odrębność psychiatrii dzieci i młodzieży jako
samodzielnej dyscypliny klinicznej.
Po pierwsze-psychika dziecka różni się ud psychiki dorosłego poprzez fakt stałego, dynamicznego
rozwoju zakończonego dopiero w okresie dorosłości.
Rozwój ten nierozerwalnie związany jest z wędrówką rodziny poprzez kolejne fazy jej cyklu życia.
Równolegle (choć nie zawsze) przebiega proces dojrzewania*#u n.
Psychiatra dziecięcy powinien więc doskonale znać stadia rozwoju biologicznego dziecka, fazy
jego rozwoju psychicznego, ale także opanować wiedzę o rodzinie, a zwłaszcza zadaniach
poszczególnych faz cyklu życia rodziny.
Po drugie-dziecko, a także dorastający, pozzstaje w znacznie większym stopniu niż człowiek
dorosły w związku z co najmniej trzema systemami, w których funkcjznuje.
Należą do nich przede wszystkim system rodzinny, szkoła i grupa rówieśnicza.
Stąd w pracy terapeutycznej trzeba uwzględniać wszystkie te systemy, co nadaje psychiatrii
rozwojowej interdyscyplinarny charakter.
Etiologia i patogeneza.
Jak już wspomniano, podejście systemowe najlepiej pozwala nam zrozumieć powstawanie zaburzeń
psychicznych okresu rozwojowego.
W ich powstawaniu udział biorą wszystkie systemy, w których funkcjonuje dziecko lub dorastający,
w tym także jego własny system biologiczny, na który wpływ mają czynniki genetyczne,
konstytucyjne, uszkodzenia o u n.itd.
W równym stopniu wpływ na kształtowanie się zaburzeń ma psychologiczny system dziecka-jego
rezerwy psychologiczne, samoocena, wykształcające się mechanizmy obronne pozostające w
ścisłym związku z cechami systemu rodzinnego.
Temu ostatniemu przypisuje się szczegćlne znaczenie w powstawaniu zaburzeń okresu
rozwojowego.
Wśród jego cech istotną dla dziecka rolę odgrywa separacja od rodziców lub ich strata, style
wychowania (sposoby sprawowania opieki, kontroli, a zwłaszcza atmosfera emocjonalna rodziny) ,
a także wyraźna patologia rodzinna taka jak zaburzenia psychiczne w rodzinie, alkoholizm lub
zachowania kryminalne.
Ważne są także zmienne charakteryzujące system rodzinny takie, jak jego struktura, powtarzające
się wzorce interakcji rodzinnej oraz sposoby komunikowallldSIĘ.
Wszystko to składa się na system problemowy, powstające objawy dziecka są jednym z jego
elementów i mogą mieć charakter przejściowy, ale równie dobrze mogą być podtrzymywane przez
system rodzinny lub inne systemy, takie jak szkoła lub grupa rówieśnicza.
W systemie problemowym ważną rolę odgrywają także przekonania rodziny i mity rodzinne
przekazywane z pokolenia na pokolenie, często determinujące sposób rozumienia ujawów,
wyznaczające czas ich trwania i znaczenie dla rodziny, w tym także dla dotkniętego nimi dziecka
lub nastolatka, jak również sposoby zwracania się o pomoc.
Od momentu trafienia dziecka pod opiekę służb medycznych służby te w osobie lekarza bądź
instytucji leczącej-srają się częścią systemu pomocy stykającego się z systemem problemowym.
Spotkanie tych dwu systemów wyznacza interdyscyplinarny charakter działań terapeutycznych w
psychiatrii dzieci i młodzieży, zmuszając do stałej współpracy z bliższą, ale także z dalszą rodziną
dziecka, nauczycielami, przedstawicielami grupy rówieśniczej, psychologami i pedagogami.
Epidemiologia.
Ocena rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych wśród dzieci i młodzieży jest trudna i zależy od
wielu czynników, takich jak wiek, pleć, miejsce zamieszkania, oraz przyjętych kryteriów
diagnostycznych i stosowanych narzędzi badawczych.
W odniesieniu do zaburzeń psychicznych u dzieci najczęściej powtarzają się liczby 5-15%populacji
z wyraźną (nawet parokrotną) przewagą wśród chłopców.
Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych wśród młodzieży oceniane jest na IO-ZO%.
Mniej zaburzeń występuje u młodszej młodzieży mieszkającej w rejonach rolniczych, a także w
przypadku stosowania węższych kryteriów diagnostycznych.
Różnice w rozpowszechnieniu zaburzeń psychicznych związane z płcią, typowe dla okresu
dzieciństwa wyrównują się w okresie dorastania.
Zanim przejdziemy do omawiania zaburzeń psychicznych okresu rozwojowego, chcemy
przedstawić podstawową wiedzę na temat rozwoju psychicznego dziecka, a zwłaszcza cyklu życia
rodziny.
Dziecko rozwija się bowiem w rodzinie przechodząc fazy indywidualnego rozwoju, a jako jej
członek przechodzi przezkolejnefazy cyklu życia rodziny.
Ten wspćlny rozwój, zwany czasami rozwojem koewolucyjnym, jest kluczowy w rozumieniu
powstawania objawów.
Cykl życia rodziny Poniżej przedstawimy fazy cykly życia rodziny według 1.
Duvall.
Fazy cyklu życia rodziny: Małżeństwo (bez dzieci) .
Rodzina wychowująca małe dzieci.
Rodzina z dzieckiem w wieku przedszkolnym.
Rodzina z dzieckiem w wieku szkolnym.
Rodzina z dorastającymi dziećmi.
Rodzina z dziećmi opuszczającymi dom.
Faza pustego gniazda.
Starzejący się rodzice łaź do śmierci obojga) .
Opiszemy pierwsze fazy cyklu życia rodziny odpowiadające okresowi niemowlęctwa, dzieciństwa,
okresu przedszkolnego i szkolnego.
Każdą z faz cyklu życia rodziny charakteryzują specyficzne zadania rozwojowe.
Faza 1.
Małżeństwo bez dzieci Zadaniem tej fazy jest stworzenie rodziny.
Oboje partnerzy wnoszą do nowego związku różne systemy wartości, przekonania,
przyzwyczajenia wyniesione z w (as.
takie, jak bezsenność, trudności ze ssaniem, brak reakcji na otoczenie, nadmierny krzyk lub
niepokój ruchowy.
Może także wystąpić całkowita apatia, niesygnalizowaniegłodu itp.
Objawy re wiążą się niekiedy z dysfunkcją*#un.
uwarunkowaną genetycznie, konstytucjenalnie lub będącą wynikiem urazu okołoporodowego.
Z drugiej zaś strony bardzo ważną przyczyną powyższych zachowań są nieprawidłowości w
zaspokajaniu potrzeb dziecka.
Niezaspokajanie potrzeb biologicznych dziecka zdarza się niezwykle rzadko i jest najczęściej
wyrazem skrajnego nieprzystosowania rodzicuw do nowej roli z powodu znacznej patologii
osobowościowej lub zaburzeń psychicznych.
Częściej natomiast mamy du czynienia z nieoptymalnym zaspokajaniem potrzeb psychicznych
dziecka związanych z niepokojem kobiety w roli matki, jej nieprzygowwaniem do macierzyństwa.
Czasami zaś jest to związane z czynnikami losowymi.
Nagle rozstanie z matką z powodu jej choroby, a nawet śmierci może doprowadzić du tzw.depresji
anaklitycznej opisanej przez Spirza.
Dzieckz przestaje jeść, staje się apatyczne, nie sygnalizuje swoich potrzeb, może nawet umrzeć.
Depresja anaklitycznawskazuje na pzdstawową rolę relacji w diadzie matka-dziecko, zaspokajanie
bowiem potrzeb biologicznych przez inną osobę nie wystarcza i nie powstrzymuje wystąpienia
objawów depresji.
Nadmierna opiekuńczość matki, jej trudności w stopniowym wycofywaniu się z symbiozy z
dzieckiem mogą także spowodować zaburzenia, a zwłaszcza lęk separacyjm.
Często cały system rodzinny bierze udział w generowaniu lękowej pustawy dziecka, nie wyłączając
poprzednich pokoleń rodzinnych, np.w osobie dziadkuw, tak często ważnych dla dziecka.
Z pokolenia na pokolenie może bowiem być przekazywana specyficzna wersja świata, świata
zagrażającego, pełnego niebezpieczeństw.
Faza 3 i 4 cyklu życia rodziny to fazy rodziny z dzieckiem w wieku przedszkolnym i szkolnym.
Ponownie w rodzinie musi dojść do zmian.
Naturalnemu rozluźnieniu ulega więź dziecka z systemem rodzinnym.
Dziecko po raz pierwszy staje się członkiem innego systemu, jakim jest grupa rówieśnicza w
przedszkolu, a następnie w szkole.
Matka z kzlei, po dłuższej lub krótszej przerwie podejmuje na ogół pracę zawodową, czemu
towarzyszyć może niepokój i niepewność.
Dla męża jest to także okres zmian, nie tylko wymagający zaakceptowania wzrastającej
samodzielności dziecka, ale także powrotu żony do pracy zawodowej, który może ożywić
rywalizację obojga partnerów.
Oboje na nowo muszą ustalić rytm życia rodziny, podział obowiązkćw i zadań.
Musi się w nim znaleźć miejsce dla dziadków, których pomoc często jest nieodzowna, gdy matka
pracuje zawodowo.
Dla trzeciego pokolenia rodziny może to być wspaniały okres, zezwalający na bliskie więzy z
wnukami pozbawione ciężaru bezpośredniej odpowiedzialności.
Znaczną rolę w przystosowaniu dziecka do szkoły odgrywają oczekiwania i wymagania rodziców
oraz wartość nauki i sukcesu, często przekazywana z pokolenia na pokolenie.
Nierealistyczne wymagania wobec dziecka mogą doprowadzić do poważnych trudności w jego
funkcjonowaniu w szkole.
Z kolei dziecko po raz pierwszy konfrontuje się z nowym systemem, jakim jest grupa rówieśnicza i
szkoła, musi znaleźć dla siebie miejsce, kolegów, przyjaciół, ułożyć relacje z nauczycielami,
przyzwyczaić się do innych niż rzdzina autorytetów, innej niż domowa rutyny.
Po raz pierwszy jest oceniane przez inne osoby, a nie przez rodziców.
Ta ocena może być bardziej pozytywna lub surowa.
Fakt ten może stać się podstawą istotnych trudności psychologicznych dziecka, zwłaszcza jeśli
ocena jego możliwości intelektualnych przez rodziców jest zasadniczo różna od oceny nauczycieli,
a przede wszystkim od rzeczywistych możliwości dziecka wyznaczonych przez jego poziom
intelektualny.
Przystosowanie dziecka do szkoły mogą utrudniać różnego typu specyficzne zaburzenia rozwoju
umiejętności szkolnych w zakresie czytania, analizy dźwiękowo-literowej uraz umiejętności
arytmetycznych.
Zespół nadpobudliwości ruchowej z kolei może stanowić istotne utrudnienie funkcjonowania
dziecka w szkole.
W wyższych klasach, wprawdzie rzadko przed okresem dojrzewania, mzgą pojawiać się zaburzenia
zachowania.
Rodzina jest więc systemem poruszającym się po kole przemian, dynamicznym a równzcześnie
gwarantującym zachowanie pewnej równowagi i stałości relacji, czyli struktury.
Przejścia z jednej fazy cyklu życia do drugiej wymagają stałego przeformułowania koncepcji siebie,
rodziny jako całości, internalizacji nowych wartości, zmiany ról i postaw zgodnie z funkcjonalnymi
wymaganiami rodziny jako podstawowego systemu społecznego.
Z tego powodu są krytycznymi okresami w życiu rodziny, niosąc duże ryzyko powstawania
objawów u jednego z jej członków.
W dalszej części pokażemy jak oba cykle rozwoju-rodziny i indywidualnego rozwoju dziecka
wzajemnie się splatają, prowadząc do zsiągnięcia przez dziecko dorosłości.
Spróbujemy też powiązać zaburzenia psychicznego okresu rozwojowego z poszczególnymi fazami
cyklu życia rodziny i rozwoju indywidualnego dziecka.
Część zaburzeń emocjonalnych będzie wyraźnie związana z fazą cyklu życia i specyficznymi
indywidualnymi zadaniami rozwojowymi adolescencji, jak np.jadłowstręt psychiczny, w przypadku
innych zaburzeń związki te nie będą tak jednoznaczne i czasami będą to głównie związki czasowe.
Opisując zaburzenia psychiczne będziemy uwzględniać kryteria diagnostyczne zawarte w 10,
rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, tzw.ICD-
10.
Klasyfikacja ta w odniesieniu do zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży ma charakter opisowy i
nie kładzie się w niej nacisku na związki z cyklem życia rodziny lub specyficznymi fazami rozwoju
dziecka wynikającymi z jednej orientacji teoretycznej.
Dzieli ona zaburzenia psychiczne pod względem okresów rozwojowych dziecka, wyróżniając
zaburzenia rozwoju psychicznego 880-889, zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się
zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym 190-199.
Z tego powodu osadzenie zaburzeń psychicznych diagnozowanych według tej klasyfikacji w
koncepcji cyklu życia rodziny i faz rozwoju dziecka jest zadaniem trudnym i chwilami może dawać
wrażenie sztuczności.
Sądzimy jednak, że jest to pecha nie do końca skazana na niepowodzenie i warta wysiłku, ponieważ
pozwala ujrzeć zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży w szerszej perspektywie, zwłaszcza-
systemu rodzinnego.
Podobny zamiar, choć znacznie konsekwentniej przeprowadzony, charakteryzuje książkę M.
Orwidi K.
Pieuuszewskiego Psycnutnu Dzieci i Młodzieży, do której odsyłamy wszystkich zainteresowanych.
Psychiatria dzieci.
z wielu powodów.
Po pierwsze-dla okresu dorastania charakterystyczne są burzliwe emocje i zachowania, a zwłaszcza
bardzo wyraźne wahania nastroju, często zupełnie niezrozumiałe dla otoczenia.
Wszak wielu psychiatrów uważa, że jest to okres, burzy i naporu", a niektórzy posuwają się jeszcze
dalej nazywając go okresem "łagodnej psychozy"Jest to także czas filozoficznych rozważań,
pasjonowania się różnymi dziwnymi teoriami, posługiwania się skrotami i własnym młodzieżowym
językiem, a także okres rozważań nad sensem życia, a nawet nad samobójstwem.
Wszystkie te zachowania mogą niejako "symulować"zaburzenia psychiczne, utrudniając
prawidłowe rozpoznanie.
Fu drugie-czas trwania zaburzeń w okresie dorastania jest krurki w porównaniu z długością choroby
dorosłych, nie są więc w pełni spełnione kryteria diagnostyczne niekrćrych zaburzeń, np.czas ich
trwania.
I po trzecie-nie zawsze występuje w pełni wyrażony zespół psychopatologiczny, pozwalający na
dokładną diagnozę.
Wszystkie wymienione powyżej powody zmuszają do znacznej ostrożności w rozpoznawaniu
zaburzeń psychicznych w okresie dorastania.
Zaburzenia psychiczne okresu dorastania Zaburzenia psychiczne okresu dorastania podzielić
można na trzy grupy: 1.
Zaburzenia bardziej specyficzne dla dorastania, związane z konfliktami i zadaniami typowymi dla
rej fazy cyklu życia rodziny.
Należą do rej grupy zaburzenia odżywiania, zwłaszcza jadłowstręt psychiczny, zaburzenia
zachowania uraz depresja młodzieńcza.
Zaburzenia te mogą zaczynać się także w innym okresie życia, ale typowo początek ich przypada na
okres dorastania.
2.
Zaburzenia psychiczne występujące zazwyczaj później w życiu dorosłym.
Mamy tu na myśli psychozy schizofreniczne, choroby afektywne uraz nerwice o obrazie typowym
dla nerwic dorosłych, takie jak np.nerwica natręctw.
3.
Zaburzenia występujące w dzieciństwie, które przetrwały do okresu dorastania i trwają w mniej lub
bardziej zmienionej postaci nadal lub kończą się w tym okresie.
Zaliczamy tu niektóre przewlekle nerwice dziecięce i psychozy, a także zaburzenia związane z
uszkodzeniem mózgu, upośledzeniem umysłowym lub objawy przetrwałego autyzmu
wczesnodziecięcegc.
Do zaburzeń, które często kończą się w okresie dorastania należą różne deficytyfragmentaryczne,
zaburzenia osobowości powstałe na podłożu organicznym oraz pewna część zespołów lękowych o
charakterze lęku separacyjnegu.
Omówimy szerzej zaburzenia typowe dla pierwszej grupy, tj.zaburzenia specyficzne dla okresu
dojrzewania.
Inne (takie jak schizofrenia i choroby afektywne) , jeśli wystąpią w okresie dorastania, spełniają
kryteria zaburzeń psychicznych dla osób dorosłych lub dziecięcych zaburzeń rozwojowych i mogą
sprawiać jedynie większe trudności diagnostyczne, o czym pisaliśmy poprzednio.
Nasilony lęk przed przytyciem przybierający czasami postać paniki, mimo rzeczywistego
niedoboru masy ciała.
3.
Zaburzony sposób, w jaki masa ciała i jego kształty są przeżywane przekonanie, że jakaś część ciała
stale pozostaje zbyt gruba.
4.
Brak co najmniej trzech kolejnych krwawień miesięcznych (przy braku innych przyczyn) .
Pacjentki odrzucają potrzebę leczenia, uważają że są zdrowe.
W miarę postępującej utraty wagi, ich zdrowiu, a nawet życiu zaczyna zagrażać niebezpieczeństwo
w związku ze skomplikowanymi zmianami wynikającymi z wyniszczenia, zaburzeń w gospodarce
elektrolitowej i hormonalnej.
Leczenie: leczeniem z wyboru jest psychoterapia (terapia rodzinna, psychoterapia indywidualna
behawioralno-poznawcza, psychodynamicznie zorientowana, psychoanalityczna, terapia grupowa,
praca z ciałem) .
W przypadku znacznego spadku wagi i towarzyszących zaburzeń konieczna jest poprawa stanu
somatycznego, najczęściej w warunkach szpitalnych.
Zaburzenia zachowania 191.
Zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego 191.
0.
Zaburzenia zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji 191.
1.
Zaburzenia zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji 191 #*.
Zaburzenia opozycyjne-buntownicze 191 #*oraz inne i nieokreślone zaburzenia zachowania.
Jedną z burzliwych dróg dochodzenia do samodzielności i dorosłości oraz walki o własną
niezależność jest ta, ktćrą w języku psychopatologii nazywa się zaburzeniami zachzwania.
Jest to grupa zaburzeń, które cechuje trwały wzorzec buntowniczych i agresywnych lub
aspołecznych zachowań występujących we wszystkich systemach, w których funkcjonuje
nastolatek, a więc w systemie rodzinnym, grupie rówieśniczej i w szkole.
Etiologia-uwzględnia się czynniki środowiskowe związane właśnie z trzema systemami, w ktćrych
funkcjonuje nastolatek, a także czynniki organiczne, takie jak uszkodzenie o, u n.
Główny nacisk kładzie się na emocjonalną i społeczną dysfunkcję rodziny.
Często rodziny pacjentów z zaburzeniami zachowania to rodziny o niskim statusie społecznym,
rozbite, zdezorganizowane.
W przeciwieństwie do rodzin pacjentek chorych na jadłowstręt psychiczny cechuje je przewaga sił
odśrodkowych.
Kryteria diagnostyczne 1.
Powtarzające się i utrwalone wzorce zachzwań Jyszcjalnych, agresywnych lub buntowniczych.
2.
Zachzwania te mogą doprowadzić do poważnych przekroczeń oczekiwań i norm społecznych dla
danego wieku, są więc czymś więcej niż dziecięcą złośliwością, młodzieżowym buntem lub
sporadycznym aktem zachowania odbiegającym od oczekiwań i występującym sytuacyjnie.
3.Czas trwania co najmniej 6 miesięcy lub dłużej.
Upośledzenie umysłowe
prostej pracy.
Etiologia organiczna jest wykrywana w większości przypadków, ale nie we wszystkich.
Upośledzenie umysłowe znaczne-osoby z tej grupy charakteryzuje większa niż w poprzedniej
grupie trudność w posługiwaniu się i rozumieniu mowy.
Także sprawność ruchowa jest mniejsza.
W większym stopniu w tej grupie występują różnego typu deficyty wskazujące na uszkodzenia o u
n., oraz inne wady fizyczne.
Zdolność do niezależności i pracy jest także bardziej ograniczona.
Upośledzenie głębokie-zdolność do rozumienia i posługiwania się mową jest znacznie ograniczona
lub żadna.
Samodzielne poruszanie się jest także poważnie ograniczone, często istnieje niezdolność do kontroli
zwieraczy.
Upośledzeniu towarzyszą znaczne i ciężkie wady neurologiczne i fizyczne, takie jak padaczka,
upośledzenie wzroku lub słuchu, a także całościowe zaburzenia rozwoju, takie jak atypowy autyzm.
Osoby z tej grupy wymagają opieki przez całe życie, często instytucjonalnej.
Na zakończenie chciałabym wspomnieć o subiektywnych wymiarach upośledzenia wymienianych
przez M.
Kościelską.
Autorka rozpatruje upośledzenie umysłowe w kategoriach uzależnienia, udaremnienia i cierpienia.
Zajmuje się także reakcją rodzin na upośledzenie wymieniając takie uczucia, jak lęk, żałoba,
wrogość i miłość.
Leczenie jako takie nie odgrywa zasadniczej roli poza niektórymi postaciami upośledzenia
związanego z czynnikami metabolicznymi (fenyloketonuria itp) .
Bardzo ważne jest zapobieganie przez: poradnictwo genetyczne, diagnostykę prenatalną, właściwą
opiekę położniczą i pediatryczną, oddziaływania środowiskowe oraz właściwą stymulację.
Podstawową rolę odgrywają reedukacja i rehabilitacja w postaci wielostronnych, kompleksowych
oddziaływań na wszelkie sfery funkcjonowania dziecka lub dorosłego upośledzonego, które mają
szanse umożliwić przystosowanie do życia w społeczeństwie.
Niezwykle ważna jest też szeroka oferta pomocy rodzinie, zwłaszcza w zakresie strategii radzenia
sobie z upośledzeniem jednego z jej członków, zrozumienia ich potrzeb społecznych oraz
zapewnienia wsparcia.
23.
Starzenie się i zaburzenia psychiczne wieku podeszłego (problemy psychogeriatrii).
Adam Bilikiewicz.
Wstęp.
Ogólna charakterystyka.
Starzenie się.
nie występować w czystej postaci, specyfika zaburzeń wieku podeszłego polega właśnie na
tym, że obraz psychopatologiczny w tym okresie bywa przeważnie złożony.
Nie ulega wątpliwości, że najbardziej typowym zaburzeniem psychicznym wieku podeszłego jest
otępienie.
Na drugim miejscu znajduje się depresja.
Objawy psychotyczne, depresyjne, nerwicowe i behawioralne nakładają się na demencję.
Z przedstawionego podziału wynika jednak, że nie każde zaburzenie musi być organicznie
uwarunkowane Zaburzenia osobowości i zachowania występują prawie u każdego chorego.
Na pozór górowanie nastroju euforycznego u tych chorych ułatwia z nimi kontakt i możliwość
leczenia.
Pacjenci ci potrafią jednak, płatać figle", nie podporządkowywać się zaleceniom lekarskim,
przejawiać upór i apodyktyczność wobec współpacjentów w szpitalu.
Wywołuje to nieustanne konflikty i zadrażnienia.
Chorzy dysforyczni stwarzają oczywiście więcej kłopotów.
Z wszystkiego są niezadowoleni.
Lekarzy uważają za ignorantów, pielęgniarki są ich zdaniem gruboskórne i niewrażliwe, salowe
ordynarne, leki nieskuteczne, wyżywienie skandaliczne, łóżko odpowiada przysłowiowemu,
madejowemu łożu", oddział hałaśliwy itd.
Agresywność słowna i fizyczna takich pacjentów może wyprowadzić z równowagi najcierpliwszą
pielęgniarkę.
Zaburzeniom osobowości i zachowania się poświęcam celowo więcej miejsca gdyż naczęściej z ich
powodu rodzina csuby w starszym wieku zabiega o jej leczenie w szpitalu psychiatrycznym.
Nie można zaprzeczać, że opieka nad niektórymi pacjentami w warunkach domowych jest
niezwykle trudna.
Również sąsiedzi, zmęczeni ciągłymi konfliktami, piszą zbiorowe petycje do poradni zdrowia
psychicznego i innych władz o przymusowe leczenie psychiatryczne kłótliwego starca.
Działania takie przeważnie są pozbawione sensu.
Co innego, jeżeli przyczyną agresji jest psychoza.
Szpitale powinny zajmować się diagnostyką i terapią.
Blokowanie łóżek szpitalnych przypadkami opiekuńczymi jest nie uzasadnione merytorycznie i
ekonomicznie.
Rodzinom trzeba tłumaczyć, że nie ma lekarstwa na zaburzenia osobowości.
Społeczeństwo musi rozumieć, że ludzie starzy, nawet gdyby ich zachowanie było uciążliwe i
nieprzyjemne, mują prawo żyć wśrćd nas.
Ich izzlacjajest postępowaniem niehumanitarnym, a z punktu widzenia psychopmfilaktycznego-
szkodliwym.
Pogłębia w starym człowieku poczucie odrzucenia, frustracji, krzywdy i dyskryminacji.
Stymulowanie społecznych postaw tolerancji, wyrozumiałości, życzliwości dla drugiego człowieka
powinno być obowiązkiem każdego lekarza i pracownika służby zdrowia.
Zadania takie wynikają też z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
Objawom otępienia poświęciłem więcej miejsca w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicznych na
tle organicznym.
Nie będę ich w tym miejscu powtarzał.
Jak wspomniałem, drugim zespołem psychopatologicznym po otępieniu w wieku podeszłym jest
depresja.
Wykazuje zna duże zróżnicowanie zarżwno w sensie nozologicznym, jak i symptomarologicznym.
W wieku podeszłym spotykamy oczywiście chorych, którzy wcześniej cierpieli na endzgenne fazy
chzrcbyafektywnej, depresja i mania mogą być uwarunkowane organicznym uszkodzeniem lub
dysfunkcją mózgu, musimy się liczyć z depresjami somatcgennymi (związanymi z chorobami
somatycznymi i ich leczeniem, np.lekami przeciwnadciinieniowymi) , a także psychogennymi
(nerwicowymi, reaktywnymi) depresjami.
Jak już wspominałem, życie ludzkie przedłuża się i wzrasta liczba osub powyżej 65, rż.
Nawet najzamożniejsze kraje nie potrafiły sobie poradzić z organizacją opieki psychogeriauycznej
w sposób całościowy.
Z krytyki stacjonarnych form leczenia narodził się ruch samopomocowy, złożony zarówno z
opiekunów chorych, jak i profesjonalistów, który oferuje dobrą jakość pomocy w opiece nad ludźmi
w podesz (ym wieku.
W niektórych zamożnych krajach stworzono model opieki, ktżry zdał egzamin w rćżnych kręgach
kulturowych.
W modelu tym uwzględniona została opieka medyczna, obejmująca nie tylko stacjonarne formy
leczenia, ale również formy pośrednie, np.oddziały dziennego pobytu, jak również opiekę
środowiskową, łączącą pomoc służb społecznych i organizacji samopomocowych oraz
środowiskowych.
W Polsce trwają prace nad zorganizowaniem sieci lnm pomocy dla chorych z zaburzeniami
psychicznymi wieku podeszłego.
Stan obecny pozostawia wiele do życzenia.
Dysponujemy I 6 oddziałami (lub pododdziałami) psychogeriauycznymii bardzo skromną liczbą
poradni psychogeriauycznych.
Ich liczba z roku na rok zwiększa się.
Poradnie zdrowia psychicznego, poradnie neurologiczne i pzradniegeriatryczne nie są przeważnie
przygotowane do udzielania specjalistycznej pomocy psychiatrycznej osobom w wieku podeszłym.
W centralnym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego, opracowanym zgodnie z wymogami
ustawy o uchronię zdrowia psychicznego, pomoc psychogeriauycznaznalazła odpowiednie miejsce.
W ciągu najbliższych kilku lat przewiduje się zmianę zadań części oddziałów dużych szpitali
psychiatrycznych i przeznaczenie ich na cahdobzwe oraz dzienne oddziały lub
pzdoddziałypsychogeriatryczne.
W miastach liczących ponad 100 tysięcy mieszkańców przewiduje się zorganizowanie struktury
opieki psychogeriauycznej, w skład której wchodziłaby konsultacyjna poradnia psychogeriatryczna
(ukierunkowana na diagnostykę zaburzeń pamięci, ale nie tylko) oraz oddział dzienny.
Wszystkie placówki psychogeriatryczne powinny ściśle współpracować ze stowarzyszeniami
pomocy osobom z zaburzeniami et (piennymi (np.z chzrobą Alzheimera) , których liczba stale
rośnie.
24.
Somatoterapia zaburzeń psychicznych.
Adam Bilikiewicz, Stanisław Pużyński.
Wstęp.
Od strony praktycznej EW stosuje się przeważnie co drugi dzień (trzy razy w tygodniu) , w
rzadkich przypadkach codziennie.
Na kurację przypada 10-12 zabiegżw.
Leczenie wstrząsowe stosuje się współcześnie w ciężkich przypadkach depresji endogennej,
zwłaszcza gdy istnieje duże ryzyko samobójstwa i gdy zawiodły metody leczeniu
farmakologicznego.
Na drugim miejscu należy wymienić zespoły katatoniczne i hipokinetyczne z osłupieniem.
Negatywizm chorych, odmawianie zażywania leków i spożywania posiłków stanowią wskazania
życiowe do leczenia EW.
U chorych tych wystarczą niekiedy 2-3 zabiegi, aby uzyskać spektakularny efekt leczniczy.
Przeciwwskazaniami są: niewydolność krążenia, ciężkie choroby somatyczne i choroby organiczne
mćzgu.
Zaawansowany wiek nie stanowi przeszkody do leczenia pod warunkiem dobrego stanu ogólnego
chorych.
Leczenie farmakologiczne.
Farmakoterapia tradycyjna.
Mówiąc o leczeniu farmakologicznym zaburzeń psychicznych w nowoczesnym znaczeniu, ma się
na myśli stosowanie leków psychotropowych.
Leki psychotropowe w ścisłym znaczeniu wprowadzono do psychiatrii dopiero na początku lat
pięćdziesiątych.
Przez farmakoterapię tradycyjną należy zatem rozumieć różne leki, stosowane-wbrew określeniu-
również aktualnie do leczenia różnych objawów psychzpatolugicznych.
Ze względu na szczupłość miejsca poświęcimy im kilka uwag, odwołując się do ogólnej wiedzy
farmakologicznej czytelnika.
Leki te dzieli się na: pobudzające i hamujące o u n., działające na układ autonomiczny oraz:
hormony, witaminy, środki odżywcze i tonizujące.
W lecznictwie psychiatrycznym spełniają one rolę pomocniczą, zwłaszcza gdy chodzi o leczenie
psychoz.
W leczeniu nerwic lepiej unikać wszelkiej farmakoterapii.
Ma ona zazwyczaj charakter leczenia objawowego, a nie przyczynowego.
W miejsce objawów ustępujących pojawiają się nowe.
Środek farmakologiczny, sankcjonuje"nerwicę lub objaw nerwicowy, postrzegane tak przez
pacjentów i lekarzy jako przejaw choroby, w znaczeniu bwmedycznym.
A ta, zgodnie z atrybutami cierpienia niezawinionego (podobnie jak choroby somatyczne) , pociąga
za sobą, w przekonaniu pacjentów, ale i wielu lekarzy, konieczność leczenia farmakologicznego i
przywileje w rodzaju zwolnienia lekarskiego, , oszczędzającego trybu życia", leczenia
sanatoryjnego, a w końcu renty.
Psychoterapia nerwic podtrzymuje więc, funkcjonowanie w roli chorego".
Właściwym postępowaniem jest psychoterapia zmierzająca do rozwikłania przyczyny zbjawów, a
tym samym ich usunięcia.
Pisze o tym prof.
Cedet.
Jeżeli decydujemy się na środki farmakologiczne, to jedynie krótko i w określonym celu-np.dla
zmniejszenia poziomu lęku utrudniającego psychoterapię.
Odrębne miejsce wśród farmakologicznego arsenału środków odgrywają leki przeciwdrgawkowe
(przeciwpadaczkowe) .
Są one przedmiotem zainteresowania psychiatrii z powodów, które wyłożyliśmy poprzednio pisząc
c aspektach psychiatrycznych palaczek.
Wśród licznych grup leków przeciwpadaczkowych wyróżniamy szczególnie te, które wpływają
korzystnie na stan psychiczny chorych np.karbamazepina (Amizepin-.
Pcha", Tegretol-, Geigy') , łagodząc organiczne zaburzenia oscbzwości, ale również te, które nie
mają niekorzystnego.
Tabela 9.
Leki neuroleptyczne stosowane w Polsce (zarejestrowane).
Podajemy w kolejności: po a) nazwa chemiczna leku (nazwa preparatu), po b) dawka dobowa w
mg, po c) wskazania.
a) Alimemazyna (Theralene),
b) 50-600,
c) słabe działanie antypsychotyczne.
a) chlorpromazyna (Fenactil),
b) 300-700,
c) działanie przeciwpsychotyczne.
a) Chlorprotyksen (Chiorprothixen),
b) 150-400,
c) słabe działanie przeciwpsychoiyczne, uspokajające i ułatwiające sen.
a) Flufenazyna (Mircnil, Mirenil prolong.)
b) 1-20, 20-40,
c) słabe działanie przeciwpsychotyczne, aktywizujące.
a) Flupentyksol (Piuanxol, Fluanxol Depot),
b) 3-6, 20-40,
c) słabe działanie przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, aktywizujące.
a) Fluspirylen (Imap),
b) 2-10 co tydzień,
c) słabe działanie przeciwpsychotyczne, przeciwautystyczne.
cd.tab.9.
a) Haloperydol,
b) 10-20,
c) silne działanie przeciwpsychotyczne, sedatywne.
a) Halopelidol, Haloperidol decanoast, Decaldol Depot),
b) 50-150 co 2-3 tygodnie,
c) silne działanie przeciwpsychotyczne, sedatywne.
a) Klopemyksol (Sordinol),
b) 60-120,
c) działanie przcciwpsychotyczne, sedatywne.
a) Klozapina (Klozapol, Leponex),
b) 200-600,
c) silne działanie przeciwpsychotyczne, sedatywne; stosuje się w opornych na inne neuroleptyki
przypadkach schizofrenii.
a) Lewomepromazyna (Tisercin),
b) 100-300,
c) słabe działanie przeciwpsychotyczne, sedatywne, słabe przeciwdepresyjne.
a) Penfiurydol (Semap),
b) 5-20 co tydzień,
c) słabe działanie przcciwpsychotyczne, przeciw autystyczne, aktywizujące.
a) Pernazyna (Pernazin, Taxilan),
b) 200-600,
c) działanie przeciwpsychotyczne, dobru tolerancja.
a) Perfenazyna (Trilafer, Trilafon enanthate),
b) 24-72 (100-200 c0 2 tygodnie),
c) silne działanie przeciwpsychnyczne.
a) Pimozyd (Orap),
b) 5-10,
c) działanie przeciwpsychotyczne, antyautystyczne.
a) Pipotiazyna (Pipartii),
b) 10-20,
c) działanie przeciwpsychotyczne, antyautystyczne.
a) Prochlorupernazyna (Chloropernazinum, Stemetil) Pro mazyna (Promaziri),
b) 50-100,
c) słaby neuroleptyk, wyraźne działanie przeciwwymiotne.
a) Promazyna (Promazin),
b) 300-800,
c) słabe działanie przeciwpsychctyczne, sedatywne, dobra tolerancja.
a) Risperidon (Rispolept, Risperdal),
b) 1-8,
c) działanie przeciwpsychotyczne, poprawiające nastrój, antyautystyczne i przeciw objawom
negatywnym.
a) Sulpiryd (Eglonyl, Meresa),
b) 200-800,
c) słabe działanie przeciwpsychnyczne, przeciwdepresyjne, lekko aktywizujące w małych dawkach,
dobra tolerancja.
a) Tiorydazyna (Thioridazin, Thioridazin "prolongatum"),
b) 300-600,
c) słabe działanie przeciwpsychnyczne, sedatywne, słabe przeciwdepresyjne.
a) Thiotiksen (Nayane),
b) 20-40,
c) działanie przeciw psychotyczne, przeciwautystyczne, aktywizujące.
a) Tryfluopernazyna (Apo-Trifluopcrnazine, Stelazin, Terfluzin),
b) 30-40,
c) działanie przeciw psychotyczne.
a) Tryfluperydol (Trisedy1)
b) 2-5,
c) działanie przeciwpsychotyczne, sedatywne.
a) Zaklupentyksol (Clupixol, Clopixol Acuphase, Clopixol Depot),
b) 20-50 (dot.
pierwszego i drugiego), 50-100 co 2-3 dni (dot.
trzeciego), 100-200 co 2-3 tygodnie (dot.
czwartego leku),
c) silny wpływ sedatywny, działanie przeciwpsychotyczne.
Metabolizm i farmakokinetyka.
Przeciwwskazania.
grupy mięśni: mruganie powiek, drżenie powiek, drżenie warg, marszczenie i cmokanie
wargami, ruchy ssania, żucia, mlaskania, wysuwanie i drżenie języka tiki i grymasy twarzy, rzadziej
odsiebnych części kończyn.
Objawy te pojawiają się po długotrwałym stosowaniu silnych neuroleptyków (głównie
fenotiazynowych) lub w wyniku nagłego ich odstawienia.
Są niekiedy błędnie rozpoznawane jako objawy histeryczne, stereotypie i dziwactwa ruchowe itd.
Wegetatywne obj awy uboczne są pochodzenia zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego.
Ich charakter zależy od działania cholinolitycznego (suchość błon śluzowych jamy ustnej, nosa,
pochwy, zaburzenia akomodacji, zaparcie stolca, przyspieszenie akcji serca) lub wpływu na układ
adrenergiczny (ślinotok, ziewnę poty, łzawienie, naoliwienie twarzy) .
Inne obj awy somatyczne mogą dotyczyć obrazu krwi, zmian dermatologicznych, układu
pokarmowego, układu wewnątrzwydzielniczego.
Jeżeli chudzi o obraz krwi, to w pierwszych tygodniach leczenia pojawia się na ogół leukopenia,
później przejściowa eozynofilia.
Pod względem dermatologicznym w pierwszych 4 tygodniach leczenia mogą wystąpić różne
postacie wykwitów skórnych.
Mają one charakter alergiczny, wymagają zatem włączenia (na krótko) leków przeciwalergicznych
(wapń, prometazyna) .
Przy stosowaniu pochodnych fenniazynyistnieje ryzyko fotusensybilizacji.
Chorym zaleca się unikanie kąpieli słonecznych.
Ciężkie rumienie w następstwie nasłonecznienia zalicza się do powikłań.
Neuroleptyki powodują przejściowe dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: uporczywe
zaparcie w wyniku zmniejszenia wydzielania soku żołądkowego, cholestazę wewnątrzwątobuwą
(alergiczny obrzęk wewnątrzwątrubowychprzewodów żółciowych) u chorych leczonych
pochodnymi fenotiazyny, niekiedy nudności i wymioty.
Z objawów wewnątrzwydzielniczych obserwuje się u kobiet (zwłaszcza po benzamidach-
sulpirydzie) zaburzenia miesiączkowania i mlekotok.
U mężczyzn ginekomastię (neuroleptyki zwiększają stężenie prolaktyny we krwi) .
Objawy psychopatologiczne polegają na uczuciu zmęczenia, lekkiej senności, zaburzeniach uwagi,
chwilowym obniżeniu nastroju.
Dolegliwości te na początku kuracji nie budzą niepokoju, gdyż szybko ustępują.
Przy dłuższym leczeniu wymagają korekcji, np.przez dodanie małych dawek leków
przeciwdepresyjnychlub zmianę neuroleptyku.
Powikłania dzielimy również na somatyczne i psychopatologiczne.
Jako powikłanie ze strony układu nerwowego mogą wystąpić napady drgawkowe o różnej
morfologii (następstwo obniżenia progu pobudliwości drgawkowej) , zaburzenia mowy, ataksja i
hipertermia pochodzenia ośrodkowego.
Ten ostatni objaw może być składnikiem groźnego powikłania o nazwie, złośliwego zespołu
poneuroleptycznego' (Neuroleptic Malignam Syndrome-NMS) , który zdarza się zwłaszcza u
chorych predysponowanych (organiczne uszkodzenie mózgu) i leczonych silnie działającymi
neuroleptykami (zwłaszcza haloperidulern i flufenazyną, depot') .
Objawy NMS możn.
1.
Zaburzenia układu.
chwiejne olśnieni bladość, ślinotok, .
ująć w trzy grupy (cytuję za Kwiecińską, l 98 Wk.
autonomicznego-wzrost temperatury powyżej 4 PCtętnicze, tachykardia, dyzuria lub
nietrzymanie moczu nadmierne pocenie się, zmiany trzficzne skóry, duszność.
zaburzenia rytmu serca.
2.
Zaburzenia motoryczne: najpierw pobudzenie, później spowolnienie aż do akinezy, katalepsja
woskowa, mutyzm, opistotonus, szczękościsk, ruchy mimowolne, drżenie, przymusowe ustawienie
gałek ocznych, napady drgawkowe.
Zwiększenie napięcia mięśni oddechowych może powodować zaburzenia oddechowe.
3.
Zaburzenia świadomości: od przymglenia prostego do zaburzeń przytomności*sopor, tomu) .
Ze względu na mechanizm NMS, polegający na blokadzie postsynaptycznychreceptorów
dopaminergicznych w zwojach podstawy, postępowanie lecznicze sprowadza się dc: odstawienia
neuroleptyku i stosowania agonistów dopaminyamantadyny 100-200 mg na dobę, bromokryptyny
15 mg na dobę.
Niektórzy zalecają dantrolen (pochodna hydamoiny) , działający na płytkę nerwowo-mięśniową i
rozluźniająca na mięśnie szkieletowe (50-300 mg na dobę) lub lorazepamdożylnie (2 mg co 10
godzin) , względnie doustnie.
Ze strony narządu wzroku i siarkćwki może wystąpić powikłanie o charakterze rethinoputhia
pigmenutosc z zmrzemwm wwzemw.
Jeżeli chodzi o układ krążenia, to najgroźniejszym powikłaniem jest zapaść ort o s 1 at y c z n a,
której przy odpowiednim postępowaniu i zachowaniu ostrożności można uniknąć.
Szczególną ostrożność zaleca się w ciągu pierwszych dni leczenia.
Później chorzy adaptują się nawet do dużych dawek neuroleptyków.
W ciągu kilku pierwszych dni chory powinien leżeć, a jego pionizacja zależy od pomiarów
ciśnienia krwi (spadki ciśnienia w pozycji stojącej powinny być korygowane farmakologicznie,
np.dihydroergotaminą) .
Zakrzepy w kończynach dolnych i miednicy prowadzące do zatorów są powikłaniem rzadkim.
Ze strony układu krwiotwórczego groźnym, ale również rzadkim powikłaniem (0, 1-O
5'%leczonych) może być agranulocytoza.
Ryzyko jej wystąpienia, chyba przesadzone, przypisuje się zwłaszcza klozapinie (Leponex) .
U wszystkich chorych leczonych neuroleptykami konieczna jest częsta, okresowa kontrola obrazu
mor (etycznego krwi zgodnie z Instrukcją Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej.
Poważnym powikłaniem ze strony przewodu pokarmowego może być z o I 1 a c z k a zastój nowa.
Była o tym już mowa.
Zdarza się rzadziej niż głoszą to interniści.
Dramatyczny przebieg może mieć rzadkie powikłanie-kurcz głośni (Mrmgz: pomne) .
Ponieważ przebiega cn z obrzękiem na tle alergicznym, skuteczne jest podanie dożylne
hydrokortyzonu w dawce 50-100 mg, a nie samych lekćw rozkurczowych.
Rodzaj powikłań psychopatologicznych zależy od grupy neuroleptyków.
Leki o działaniu cholmolitycznym (np.ticrydazyna, klozapina) mogą spowodować wystąpienie
jakościowych zaburzeń świadomości-np.majaczenie jako wyraz ośrodkowego zespołu
cholinolitycznego.
Dłuższe stosowanie neuroleptyków, np.z grupy butyrofenunów, może wywołać farmakogenne
zespoły depresyjne.
Zatrucia.
Interakcje.
Leki przeciwdepresyjne.
Stanisław Pużyński.
Wstęp.
Do tej grupy leków należą wszystkie trójpierścienizwe leki przeciwdepresyjne (TLPD) , nazywane
niekiedy, lekami przeciwdepresyjnymi pierwszej generacji"lub, starymi lekami
przeciwdepresyjnymi".
Wielu psychiatrów nazywa je lekami, pierwszego rzutu", podkreślając ich dużą skuteczność oraz
fakt, że leczenie stanów depresyjnych należy zaczynać od tej grupy środków (chociaż nie wszyscy
ren pogląd podzielają) .
Dotyczy to zwłaszcza imipraminy, klomipraminy, amitryptyliny, dibenzepiny, w warunkach
ambulatoryjnych-również Joksepiny.
W tabeli I I zestawiono TOPI zarejestrowane w Polsce.
Centralną pozycję wśród leków przeciwdepresyjnych zajmują amitryptylina, imipramina oraz
klomipramina, przy stosowaniu krćrych wskaźnik popraw.
Wskazania.
Podstawowym wskazaniem do podawania TLPD są depresje występujące w przebiegu chorub
afektywnych.
Leki re pomagają również w terapii depresji objawowych (polekowych, występujących w przebiegu
chorób somatycznych) , można je stosować raz dziennie (amiuyptylina, klomipramina,
dezipramina) , rano lub lepiej wieczorem.
Przeciwwskazania.
Przeciwwskazaniami do stosowania TLPD (w tym imipraminyi amiuyptyliny) są następujące stany
chorobowe: jaskra, zaburzenia rytmu serca (zwłaszcza migotanie przedsionków) , choroba
niedokrwienna serca, okres.
bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego, znaczne nadciśnienie i niedociśnienie tętnicze,
nadczynność gruczołu tarczowego, choroba Addisona, ciężkie uszkodzę-.
nie narządów miąższowych (zwłaszcza wątroby i nerek) lub układu krwiotwórczego, zespoły
depresyjne przebiegające z zaburzeniami świadomości, zatrucie alkoholem, barbituranami,
narkotykami, lekami psychotropowymi, lekami o działaniu cholinolitcznym albo adrenergicznym.
Dużej ostrożności wymaga stosowanie TOPI u osób ze schorzeniami narządu krążenia, w tym
chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami układu przewodzącego, z nadciśnieniem i miażdżycą,
zaburzeniami przemiany materii, przerostem gruczołu krokowego, zaburzeniami układu krzepnięcia
i krwawienia, organicznymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza
padaczką) , u osób wyniszczonych, niedożywionych i w złych stanie ogólnym.
W takich przypadkach stosowanie TLPD należy łączyć z odpowiednim leczeniem schorzeń
somatycznych.
Nlależy zachować ostrożność w stosowaniu omawianej grupy leków u osób w wieku podeszłym.
Działania niepożądane i powikłania.
Objawy uboczne, zazwyczaj nie będące przeszkodą w kontynuowaniu leczenia, występują u
większości leczonych: dotyczy to zwłaszcza pierwszych kilkunastu dni kuracji.
Objawy psychiczne te senność, bezsenność, niepokój, zaburzenia koncentracji uwagi, upośledzenie
pamięci: objawy somatyczne: wysychanie błon śluzowych, zaburzenia akomodacji, tachykardia,
zmiany ciśnienia krwi, osłabienie lub zwiększenie apetytu, poczucie niestrawności, nudności,
zaparcia, przyrost masy ciała, utrudnione oddawanie moczu (głównie u mężczyzn z przerostem
gruczołu krokowego) , obniżenie potencji płciowej, bóle i zawroty głowy, drżenie rąk, odczyny
skórne (świąd, pokrzywka, rumień) .
Powikłania zdarzają się nieporównywalnie rzadziej, często ich przyczyną jest nieprzestrzeganie
przeciwwskazań i zasad stosowania TLPD, niekiedy interakcje.
Powikłania psychiczne to: pojawienie się nasilonego lęku, niepokoju, podniecenia
psychoruchowego, zaostrzenie objawów psychotycznych (głównie zespołu paranoidalnego w
przebiegu schizofrenii) , zespół antycholinergicznyośrodkowy (majaczenie, przymglenie
świadomości) , zmiana fazy depresyjnej w maniakalną, , zespół abstynencyjny"przy nagłym
odstawieniu TLPD (dłużej stosowanych) .
Do powikłań neurologicznych należą: napady drgawkowe (0.
5-1, 0%leczonych) , silne drżenie mięśniowe, mioklonie, zespoły parkinsonowskie (sporadycznie) ,
napady dyskinez (sporadycznie) , wśród powikłań somatycznych: duże zmiany ciśnienia tętniczego
krwi (wzrost lub spadek) z ryzykiem utraty przytomności, upadku, niedotlenienie i zaburzenia
przewodnictwa mięśnia sercowego, tachykardia, migotanie przedsionków, zatrzymanie moczu,
wzrost ciśnienia śród gaikowego (u chorych z jaskrą) .
Tabela 12.
Interakcje trójpierścieniuwych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) .
Alkohol, narkotyki-pncncjalizucja ośrodkowego działania alkoholu, narkotyków Aminy:
adrenalina, noradrcnalina, prekursor amin katecholowych-lewudcpc nasilenie wpływu
hipcrtensyjnego, wpływu na rytm pracy serca, zmniejszenie wchłaniania lcwołlopa z przewodu
pokarmu w ego Androgeny: ryzyko pojawienia się działania, psychotcksyczncgo"TLPD On,
in.zespołów paranoidalnych) Amfetamina: zwiększenie stężenia amfetaminy we krwi i*#u n.,
zwolnienie metabolizmu amfetaminy, wzmożenie działania cholinolitycznegoBarbiturany:
wzmożenie metabolizmu TLPD (indukcja enzymćw mikroscmalnych) , potencja lizacja
ośrodkowego działania barbituranaw i działania chzlinolitycznego TLPDBenzodiazepiny:
synergizm w zakresie wpływu anksjolitycznego, u części leczonych mogą jednak wystąpić objawy
paradoksalne w postaci narastania lęku, niepokoju, zachowania agresywnego, nasilenia
ośrodkowego działonu choluwlitycznego, wpływ na metabolizm TLPD jest niejasny Chuctydymc
hamowanie metabolizmu TLPD, zwiększenie poziomu we krwi TLPD, nasilenie.
Wspólną cechą TLPD jest hamujący wpływ na zwrotny wychwyt zarówno NIA, jak i 5-HT, a
również działanie cholinulityczne oraz przeciwhistaminowe, traktowane przez licznych
farmakologów jako cecha niekorzystna, odpowiedzialna za liczne objawy niepożądane.
Farmakolodzy dążyli do uzyskania leków wolnych od tej ujemnej cechy, co doprowadziło do
wprowadzenia do lecznictwa nowej grupy leków nazywanych, selektywnymi inhibitorami
wychwytu N?i 5-HT", których działanie cholinolityczne i antyhistaminowe jest znikome.
Przedstawicielem tej stosunkowo, młodej"grupy jest wenlafaksyna, której wpływ
przeciwdepresyjny w zespołach dużej depresji porównywany jest do działania podstawowych
TLPD (imipramina, klomiprmina i inne) .
W dawkach dużych (150 mg@obę) ma działać szybko, już w pierwszym tygodniu leczenia.
W porównaniu z TLPD tolerancja leku ma być lepsza.
Drugi lek z tj grupy stanowi milnacipran (pochodna fenyloklopropanu) , który hamuje wychwyt
doneuronalny NA i 5-HT, nie wywiera bezpośredniego działania na receptory postsynaptyczne, nie
ma też wpływu cholinolitycznego.
27-Psychiatria.
Wskazania.
Na podstawie dotychczas zgromadzonych danych można przyjąć że głównym wskazaniem do
stosowania SI-5-HT są łagodne i średnio nasilone srany depresyjne typu depresji prostej z niezbyt
nasilonym lękiem i niepokojem.
Omawiana grupa leków może być z powodzeniem stosowana w warunkach ambulatoryjnych.
Są także przydatne u chorych, u których zawiodły TLPD lub występują przeciwwskazania do ich
stosowania.
SI-5-HT są lepiej tolerowane niż TLPD i bezpieczniejsze zwłaszcza w przypadku nadużycia do
celów samobójczych (ryzyko zgonu nawet po spożyciu dużych dawek jest niewielkie) .
Wskazanie do stosowania omawianej grupy leków stanowią również zaburzenia dystymiczne.
SI-5-HT są też używane w zapobieganiu nawrotom zaburzeń afektywnych jednobiegunowych.
W większości krajów SI-5-HT zarejestrowane są do terapii depresji (a więc jako leki
przeciwdepresyjne) , w niektórych krajach zakres wskazań jest szerszy i obejmuje: zespoły
nauęctw, lęk występujący napadowa (w zapobieganiu nawrotom napadów stanów paniki) i bulimia.
Trwają poszukiwania dalszych wskazań do stosowania SI-5-HT (dotyczą one nLin, uzależnienia ud
alkoholu) .
Przeciwwskazania: nadwrażliwość na dany lek, ciąża, okres karmienia piersią parkinsonizm,
padaczka, niewydolność wątroby, nerek, depresja psychotyczna, potrzeba stosowania leków, które
wchodzą w interakcje z SI-5-HT.
Należy zachować dużą ostrożność w stosowaniu tych leków u chorych z nasilonym lękiem,
niepokojem, tendencjami samobójczymi (dotyczy te zwłaszcza fluoksetyny) .
Działania niepożądane i powikłania.
Nią (częstsze objawy niepożądane, występujące przy stosowaniu SI-5-HT to zaburzenia ze strony
przewodu pokarmowego w postaci: utraty łaknienia, nudności, wymiotów, dyskom (ortu w jamie
brzusznej, biegunek.
Objawom tym często towarzyszy ubytek masy ciała.
Do innych objawów zaliczamy: bezsenność, bóle głowy, pojawienie się lęku, niepokoju,
podniecenia ruchowego, niekiedy połączonych z akwyją.
Chorzy leczeni SI-5-HT często skarżą się na osłabienie zrgazmu, brak ejakulacji.
Iz rzadko obserwowanych powikłań należy zespół sernoninowy.
Ryzyko wystąpienia zespołu wzrasta przy łączeniu SI-5-HT z innymi lekami działającymi
sernoninergicznie (tryptofan, inhibitory MAO, klomipramina) .
Objawy: zaburzenia świadomości, niepokój, mioklonie, drżenie mięśniowe wzmożenie odruchów
ścięgnowych i okosmowych, zaburzenia koordynacji ruchów, dreszcze, ziewnę poty, hipertermia,
drgawki (niekiedy) .
Do sporadycznie występujących powikłań należą: bradykardia, zespoły hipokinetyczne
(parkinsonizm) , dyskinezy (głównie oralne) , napady drgawkowe, leukopenia, trombocytopenia,
pojawienie się objawów psychotycznych, u chorych z zaburzeniami afektywnymi
dwubiegunowymi-zmiana fazy depresyjnej w maniakalną.
Zatrucia.
Przyjęcie wielokrotnej maksymalnej dawki terapeutycznej SI-5-HT (i większych) rzadko stanowi
zagrożenie dla życia (nie dotyczy to zatruć mieszanych) , wywołuje jednak objawy zatrucia
przypominające zespół serotonino wy: nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, niepokój,
niekiedy podniecenie ruchowe, drżenie mięśniowe, drgawki (niekiedy) , spadek ciśnienia krwi,
bradykardię.
Nie ma specyficznego antidotum w przypadku zatruć, dializa jest mało skuteczna, leczenie polega
na podtrzymywaniu podstawowych funkcji życiowych.
Termin ten dotyczy leków, których podstawowy mechanizm działania nie jest wiązany z
wpływem na wychwyt monoamin ani też z hamowaniem aktywności MAO.
Wpływ przeciwdepresyjny ma wynikać z działania na miejsca receproroweneuronów układów
monoaminergicznych.
Większość wywiera wpływ noradrenerZlCZlly.
Przedstawicielami tej niejednorodnej grupy są m in.: mianseryna, wiloksazynatianeptyna.
W tabeli 15 zestawiono podstawowe dane dotyczące tych leków.
Klasyfikacja.
Charakterystyka i działanie.
Dzięki badaniom farmakokinetycznym wiadomo, że dostępność biologiczna tych leków jest lepsza
przy podaniu doustnym niż domięśniowym.
Z tego względu są one wytwarzane częściej w postaci tabletek, kapsułek i drażetek.
Tylko nieliczne (chlordiazepoksyd, diazepam i klonazepam) znajdują się w postaci ampułek i to
raczej do wstrzyknięć dożylnych.
Wszystkie charakteryzują się złożonym metabolizmem, w związku z czym powstają aktywne
metabolity o długim okresie biologicznego póhrwania (do kilkudziesięciu godzin) .
Ciekawe, że wybiórcze działanie przeciwlękowe tej grupy leków wynika ze zdolności wiązania
pochodnych benzodiazepiny z receptorem właściwym tylko dla tych substancji.
Receptory benzodiazepinowe są rozsiane w całym układzie nerwowym.
Wskazania.
Przeciwwskazania.
Leki przeciwlękowe, o czym była już mowa, stosuje się przede wszystkim doustnie.
Jeżeli leki z grupy benzodiazepin stosowane są z innych wskazań (stan padaczkowy, leczenie
wspomagające psychoz) , można je podawać domięśniowo i dożylnie.
Po podaniu dożylnym działanie ich ujawnia się w ciągu kilku minut, po podaniu domięśniowym
absorbowane są wolniej niż po zażyciu doustnym.
Mimo szerokiego zastosowania leczniczego pochodnych benzodiazepiny, anksjolitykipowinno się
stosować możliwie w najmniejszych dawkach i krótko.
Dawkowanie zawiera tabela 16.
Biorąc pod uwagę sedatywne działanie leków, najlepiej podawać je w dawce jednorazowej na noc.
Wskazania.
Objawy uboczne.
Przeciwwskazania.
Są różne dla wieku chorych i wiążą się z czynnikami etiologicznymi.
Należy np.zachować ostrożność u chorych z nadciśnieniem tętniczym w stosowaniu leków
hipertensyjnych (kofeina, dihydroergnamina) .
W otępieniu wielozawałowym (wielozatorowym) nie są wskazane leki rozszerzające naczynia
krwionośne.
Przeciwwskazaniem są też stany pobudzenia psychoruchowego z lękiem i bezsennością, czynna
padaczka.
Działanie kliniczne.
Zarówno pacjenci, jak i ludzie zdrowi sięgają po leki z tej grupy, gdyż w ulotkach reklamowych
znajdują informację, że usuwają one zmęczenie i senność, poprawiają podmiotowo koncentrację
uwagi i wydolność umysłową, działają eufory.
Wskazania.
Leki pobudzające mają bardzo ograniczone zastosowanie w psychiatrii.
Stosuje się je w narkolepsji i katalepsji.
Niektórzy uciekają się dz amfetaminy w celu zwalczania niektórych działań ubocznych po
neuroleptykach.
Nie należy leków tych stosować w zespołach depresyjnych, chociaż zalecenia takie można znaleźć
w niektórych publikacjach.
Przeciwwskazania.
Klasyfikacja.
Są też złożone leki nasenne, których składniki reprezentują obydwie wymienione grupy
środków hipnotycznych, np.
Reladorm-.
Poiła" (cyklobarbital-diazepam) .
Ad.
3.
Zalicza się tu: wodzian chloralu (bardzo stary lek) , paraldehyd, glutetymid, metakwalon, karbromal
i bromizowal (pochodne mocznika) , klometiazol (Heminemn) , a także środki nasenne pochodzenia
ziołowego (np.przetwory kozłka lekarskiego i miłka wiosennego) i syntetyczne.
Leki nasenne z grupy bromków (sodowego, potasowego i amonowego) stosowane są rzadko, raczej
przez lekarzy starej daty.
Wskazania.
Jeszcze raz przypominam, że leki nasenne można stosować krótko, raczej wspomagając
nimi zasadnicze leczenie przyczynowe.
Obowiązkiem lekarza jest przestrzeganie pacjenta o niebezpieczeństwie łatwego
uzależnienia (hipnutomania) .
Leki tymoprofilaktyczne.
Adam Bilikiewicz.
Określenie, podstawowe cechy.
Zalicza się tutaj różne leki i związki stosowane w profilaktyce chorób afektywnych.
O praktycznym zastosowaniu tych środków pisze prof.
Rybakowski.
Największą rolę odgrywają: sole litu, karbamazepina, kwas walproinowy i jego.
sole.
Sole litu wprowadzono do lecznictwa psychiatrycznego pod koniec lat czterdziestych.
Używano ich wówczas do leczenia stanów maniakalnych, ale nie wywołały one większego
zainteresowania psychiatrów.
Dopiero wykazanie profilaktycznego działania litu w chorobach afektywnych w latach
sześćdziesiątych, spowodowało renesans tej metody leczenia, 'która ma zastosowanie do dnia
dzisiejszego.
Trzeba zresztą wspomnieć, że pzza leczeniem zapobiegawczym i antypsychotycznym sole litu
próbowano stosować leczniczo w różnych nie psychotycznych stanach podniecenia, u osuń z
osobowością nieprawidłową, upośledzonych umysłowo, w leczeniu alkoholowych zespołów
abstynencyjnych.
Lit pobudza granulupoezę, bywa więc niekiedy kojarzony z lekami, które wywołują
granulocytopenię (np.kluzapiną) .
Karbamazepina jest lekiem o szerokim profilu klinicznym.
Do lecznictwa wprowadzona została najpierw jako lek przeciwpadaczkuwy i przeciwbólowy (w
nerwobćlach) .
Od początku zwracano wprawdzie uwagę na własności psychotropowe tego leku, ale odkrycie jego
roli w zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej było dziełem lat późniejszych.
Pochodne kwasu wa (promowego (najczęściej stosowana jest sól sodzwapreparaty: Depakine,
Convulex, albo amid-preparat Depamid) są lekami stosowanymi w terapii napadów padaczkowych
pierwotnie uogólnionych.
Podjęto też udane próby stosowania tj grupy leków w zaburzeniach puzapiramiduwych, związanych
ze wzmożoną aktywnością neuronów dupaminergicznych (hiperkinezy) .
Odkryciem lat zsiemdziesiątych jest stwierdzenie własności zapobiegawczych tej grupy środków w
chorobach afektywnych.
Leki przeciwparkinsonowskie.
Adam Bilikiewicz.
Określenie, podstawowe cechy, klasyfikacja.
Środki te znalazły się wśród leków psychotropowych nie tylko ze względu na pewne działanie
euforyzujące (przy dłuższym stosowaniu istnieje duże ryzyko lekozależności) , ale przede
wszystkim dlatego, że są stosowane w leczeniu korygującym objawów pozapiramidowych po
neuroleptykach.
Prawie wszystkie leki z tej grupy wywierają działania cholinolityczne.
Pod względem budowy chemicznej zalicza się tutaj różne związki.
Mzżna je podzielić na krótko działające i leki o działaniu przedłużonym.
Wskazania.
Przeciwwskazania.
Jak już wspominałem, leki te stosuje się doustnie w dawkach podzielonych lub w postaci
tabletek o działaniu przedłużonym.
Niekiedy zachodzi potrzeba podania pozajelitowego-bardzo skuteczna w nagłych sytuacjach jest
niedzstępnaw Polsce etybenzatropina (Ponalid) , którą można wstrzyknąć domięśniowo albo
dożylnie.
Leków tych nie należy stosować na noc.
Najczęściej stosowane leki i ich dawkowanie: .
Amantadyna (Viregyt) Benzatropina (Cogentn) Biperiden (Akineton) Deksetymid
(Tremblex) Profenamina (Farsideł) Etybenzatropina (Ponalid) Fenglurarymid (Aturban) Metyksen
(Tremami) Prydynol (Parks 12) Procyklidyna (Kemadrin) Triheksyfenidyl (Parkopari) .
100.
400 mg 6 mg dziennie I O mgI mg 75 mg 30 mg 20 mg 30 mg 30 mg 15 mg 6 mcj.
Ze względu na niebezpieczeństwo lekozależności, leki powyższe są reglamentowane,
sprzedawane za okazaniem specjalnej recepty (różowej) , rejestrowanej w przy.
chodniach.
Leków przeciwparkinsonowskich nie należy stosować zapobiegawczo w czasie leczenia
neuroleptykami, gdyż mogą przyczynić się do powstania późnych (nieodwracalnych) dyskinez.
Stosuje się je doraźnie i przez możliwie krótki czas.
W zasadzie należą tutaj trzy przetwory, których nie można jednoznacznie zaliczyć do żadnej z dotąd
wymienionych grup leków psychotropowych: klometiazol (Hemineuńn, Distraneuńn) , cyproteron
(Androcur) i disulfram (Anticol.
Antabus, Esperal) .
Klometiazol jest syntetyczną pochodną tiazylową i wykazuje budowę chemiczną zbliżoną do
riaminy (wił.
B) .
Lek ten został do lecznictwa wprowadzony jako mało toksyczny lek nasenny (była już o nim
mowa) .
Aktualnie stosowany jest przede wszystkim w leczeniu majaczenia alkoholowego.
Disulfiram (w Polsce znany pod nazwą Amicol) został po raz pierwszy zastosowany w Danii w
1948 r.
Służy do awersyjnego leczenia zespołu uzależnienia alkoholowego.
Hamuje metabolizm alkoholu etylowego na poziomie aldehydu octowego (reakcja antikolowo-
alkoholowa) , co wywołuje charakterystyczne objawycnudności, wymioty, zawroty i bóle głowy,
spadek ciśnienia krwi, tachykardię, wrażenie duszenia się, dolegliwości żołądkowe, uczucie gorąca
przebiegające zresztą z zaczerwienieniem skóry twarzy i tułowia, ziewnę poty.
Objawy te wykorzystywano dla wzmacniania motywaji do abstynencji.
Na drodze odruchowo-warunkowej wykształca się negatywny stosunek do alkoholu: widok, smak i
zapach alkoholu wywołują wspomniane objawy.
We współczesnych sposobach leczenia uzależnienia alkoholowego metoda ta traci stopniowo na
znaczeniu.
Cyproteron (Androcur) , lek hormonalny, jest syntetyczną pochodną o silnym działaniu
przeciwandrogennym, polegającym na kompetencyjnym hamowaniu wydzielania androgenów
endogennych.
Lek ma zastosowanie w seksuologii, hamuje nadmiemąpobudliwość.
Bywa niekiedy stosowany u kobiet w okresie klimakterycznym.
Przed rozpoczęciem leczenia chorzy powinni być dokładnie przebadani, a potem regularnie
kontrolowane chodzi o czynność wątroby i kory nadnerczy, ale również o obraz krwi.
Środki psychozotwórcze.
Adam Bilikiewicz.
Określenie, podstawowe cechy.
25.
Farmakologiczna profilaktyka chorób psychicznych.
Janusz Rybakowski.
Pojęcie farmakologicznej profilaktyki w psychiatrii.
Dla profilaktyki choroby afektywnej dwubiegunowej stosuje się leki ncrmnymiczne (muld-
stabilizing drugs) , takie jak sole litu, karbamazepina oraz pochodne kwasu walproinowegu.
Często jako leki pomocnicze używane są również leki neuroleptyczne.
Wskazanie do rzzpcczęcia farmakologicznej profilaktyki stanowi przebycie dwóch faz afektywnych
(w tym cc najmniej jednej fazy maniakalnej) .
Ponieważ ryzyko nawrotu w chorobie afektywnej dwubiegunowej jest praktycznie stuprocentowe,
celowe może być nawet rozważenie podjęcia takich działań profilaktycznych po pierwszej fazie
maniakalnej, zwłaszcza jeżeli chory deklaruje chęć współpracy w tym względzie.
Podobne wskazania co do profilaktyki farmakologicznej dotyczą również psychozy
schizoafektywnej o przebiegu dwubiegunowym.
Sole litu.
Długotrwale podawanie soli litu stanowiło pierwszy w historii sposób farmakologicznej
profilaktyki chorób afektywnych i la dziś jest postępowaniem z wyboru dla profilaktyki choroby
afektywnej dwubiegunowej.
Bezwzględne przeciwwskazania do długnrwadej kuracji litem stanowią: niewydolność nerek,
niedoczynność gruczołu tarczowego, niewydolność krążenia oraz zaburzenia przemiany wodna-
mineralnej.
Przeciwwskazania względne obejmują łuszczycę oraz ciężkie organiczne choroby o, u n.
Przed rozpoczęciem podawania litu należy wykonać badania morfologii krwi, badanie moczu,
badania biochemiczne (glukoza, cholesterol, mocznik, kreatynina, elektrolity) , badania hormonów
tarczycy, badanie EKG.
Podawanie soli litu można rozpocząć w okresie wyrównanego stanu.
fazy (epizodu) depresji w przebiegu tej choroby wynosi około 6 miesięcy, zatem w leczeniu
epizodu depresji leki te należy stosować przez co najmniej 3-4 miesiące po uzyskaniu poprawy
klinicznej.
Ma to na celu zapobieganie wystąpieniu nawrztu w czasie trwania fazy chorobowej (rzwpse) , a
leczenie takie nazywamy I ec zen i em utrwal aj ącym (cwuz (Marian) .
O nawrocie nowej fazy chorobowej (recurrence) mówimy wtedy, gdy kolejny epizod depresji
występuje po okresie bezobjawowym, trwającym co najmniej 6 miesięcy.
Długotrwałe podawanie leków przeciwdepresyjnych, mające zapobiec nawrotowi nowego epizodu
depresji, nazywa się leczeniem profil akty czny m (prczWwuir) .
Wskazania dla profilaktyki farmakologicznej dotyczą osób, które przebyły trzy epizody depresyjne,
ponieważ istnieje u nich znaczne ryzyko wystąpienia nawrotów w najbliższej przyszłości.
Można jednak rozważać celowość podjęcia profilaktyki już po dwóch fazach depresji, jeżeli
ostatnia faza wystąpiła w nieodleglcj przeszłości lub u chorych powyżej 40, lż.
Badania przeprowadzone w ostatnim dwudziestoleciu wykazały skuteczność stosowania tró
(pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, takich jak np.imipraminai amiuyptylina u chorych z
depresją okresową nawracającą, zarówno w celu zapobiegania nawrotowi w obrębie fazy
chorobowej (relqpw) , jak i nawrotowi nowej fazy depresyjnej (rzwrrzwce) depresji okresowej
nawracającej.
W ostatnich latach działanie takie udokumentowano również w odniesieniu do leków
przeciwdepresyjnych nowej generacji, głownie selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny
(Ouoksetyna, Ouwoksamina) .
Ul chorych ze wskazaniami do dalszego podawania lekżw w celach prolilaktyczngych zazwyczaj
stosuje się ten sam lek, przy zastosowaniu ktćregc uzyskano efekt kliniczny w ostrej fazie depresji i
w leczeniu utrwalającym.
W trakcie prowadzonej profilaktyki istnieje możliwość zmiany leku uójpiericienicwego na lek
nowej generacji w przypadku braku efektu klinicznego lub objawów ubocznych
uniemożliwiających kontynuowanie leczenia albo zwiększenie dawki.
Podawanie leków przeciwdepresyjnych w celach profilaktycznych powinno trwać przez co
najmniej 5 lat.
Zwykle skuteczność leku w pierwszym roku kuracji jest prognzstykiem jego działania
długotrwałego.
Przy dobrej skuteczności klinicznej i braku objawżw ubocznych podawanie leków pz uzgodnieniu z
pacjentem można kontynuować przez kolejne lata.
W depresji okresowej nawracającej leki nzrmctymiczne, zwłaszcza sole litu, używane są ostatnio
głównie dla potencjalizacji działania leków przeciwdepresyjnychw przypadkach lekoopornych.
U niektćrych takich chorych leki te mogą być również stosowane długnerminzwo w celach
profilaktycznych.
Wśród zaburzeń afektywnych jednobiegunzwych wyrćżnia się obecnie dystymię, dawniej
nazywaną depresją nerwicową, różniącą się od depresji okresowej większą przewlekłzścią
przebiegu i słabszym nasileniem objawżw depresyjnych.
Ze względu na istotne upośledzenie funkcjonowania, jakie powoduje ta choroba, u większości
chorych istnieją wskazania do leczenia i profilaktyki.
Stwierdzono, że skutecznym sposobem postępowania jest prowadzenie długoterminowej
farmakoterapii przy zastosowaniu nowych leków przeciwdepresyjnych, takich jak selektywne
inhibitory wychwytu serotoniny (Oucksetyna, fluwck-amina) oraz selektywne i odwracalne
inhibitory monoaminooksydazy typu A (moklobennid) .
26.
Psychoterapia.
Stefan Leder.
Definicja i istota psychoterapii.
niepowodzeń.
Z kolei zbyt długotrwała terapia (powyżej 50-60 posiedzeń przez okres ponad 8-10 miesięcy) jest
najczęściej mniej skuteczna niż stosowanie kompleksowej terapii i wywołuje zniechęcenie zarówno
u terapeuty, jak i pacjentów.
Jest ona wskazana u bardzo nielicznych chorych, a jej praktyczne zastosowanie wiąże się z dużymi
trudnościami ze względu na znaczne nakłady wysiłku, czasu i środków.
Jako remedium na te trudności coraz tu nowi autorzy mnożą istniejące metody i techniki
psychoterapeutyczne, które jednak najczęściej nie znajdują uzasadnienia w uzyskanych wynikach.
Są one często nie sprawdzone empirycznie i nie zgodne z oczekiwaniami i nastawieniami
pacjentów.
Może się to przyczynić-zwłaszcza, jeśli są stosowane przez niedoświadczonych terapeutów do
przerwania leczenia przez chorych (, drop-our') .
Według wielu danych odsetek pacjentów przerywających wbrew zaleceniom lekarzy leczenie
psychoterapeutyczne waha się od 30%do óO%.
Rzeczą niekorzystną lub wręcz niedopuszczalną jest to, gdy obery nie może uzyskać należnej mu
pomzcy, ponieważ terapeuci-ze względów doktrynalnych-nie stosują innych metod niż te, które,
wyznają".
Większość celów terapeutycznych i resocjalizacyjnych powinna w mniejszym stopniu być
wyznaczona przez wiarę w terapeutę lub panującą modę, lecz określona zasadą dobra pacjenta i
koniecznością umożliwienia mu powrotu do bardziej satysfakcjonującego życia.
Podobne zadania stoją przed lekarzem ogólnym i internistą, ale ze względu na rodzaj chorób, z
którymi się stykają oraz na to, że pacjenci zgłaszający się do nich z zaburzeniami czynnościowymi
mają przeważnie objawy w sferze wegetatywnej, kreślą oni mniej ambitne i dalekosiężne cele
terapii.
Używają również do ich osiągnięcia bardziej ograniczonego zestawu metod i technik, koncentrując
się na tych, które przede wszystkim wpływają na stan somatyczny i psychiczny pacjenta.
Powinni więc umieć stosować psychoterapię jako metodę leczenia stosując uspokajanie,
wyjaśnianie, przekonywanie, sugestywne oddziaływania, wsparcie, proste techniki behawioralne,
trening autogenny.
Jeszcze ważniejsze jest to, aby potrafili podejść psychoterapeutycznie do pacjenta i w odpowiedni
sposób postrzec jego problemy.
Okazując chorym zainteresowanie, zrozumienie, ciepło, empatię i zaangażowanie, muszą w
praktyce przejawiać rozumienie tego, że nie ma choroby, która by nie miała indywidualnego piętna
i że każdy człowiek choruje inaczej, przy czym problematyka psychologiczna i społeczna pacjenta
są nierozłącznie związane z jego problematyką cielesną.
Rozpowszechnienie takiego ujmowania zaburzeń zdrowia oraz ich leczenia wśrćd lekarzy i
personelu średniego może w poważnym stopniu przyczynić się do przezwyciężenia ujemnych
zjawisk, charakteryzujących obecny etap rozwoju teorii i praktyki medycyny.
Psychoterapeuta.
Pacjent.
Przebieg psychoterapii.
czynić to zbyt szybko i dążyć do jego nadmiernej, głębokości", lub odwrotnie może
zajmować bierną postawę.
Może czuć do pacjenta złość za opór, brak współpracy, wypowiadanie wglądu bez zmian
zachowania, może być zniechęcony niedostatecznymi rezultatami terapii.
W końcowej fazie terapii zaś może mieć trudności z zakończeniem leczenia ze względu na
nadmierną opiekuńczość.
Z kolei pacjent w pierwszej fazie terapii może mieć niedostateczną motywację do leczenia
psychoterapią, może mieć trudności z zaakceptowaniem propozycji terapeuty, przejawiać
przeżywane ujemne emocje wobec terapeuty, demonstrować nadmierną zależność i uległość.
W następnej fazie natomiast może przejawiać nadmierny opór przeciwko uzyskaniu wglądu i
zmianom zachowania się oraz pokonywaniu trudności.
Może wykazywać niechęć do rezygnacji z korzyści chorobowych i podjęcia aktywności.
W ostatniej fazie może mieć trudności z rezygnacją z zależności i wsparcia oraz wykazywać obawy
przed samodzielnym życiem.
Skuteczne rozwiązanie wymienionych problemów i pokonywanie tych trudności wymaga, aby
terapeuta był świadomy ich istnienia oraz charakteru i poddawał przebieg terapii stałej analizie,
niekiedy przy udziale innych członków zespołu terapeutycznego.
Psychoterapia grupowa.
Odmianą psychoterapii grupowej jest terapia rodzinna i terapia jednej lub kilku grup
partnerów małżeńskich.
Grupa może się składać z członków rodziny, ale terapia może przebiegać równolegle w dwóch
grupach: w jednej uczestniczą pacjenci, w drugiej członkowie ich rodzin.
Cele terapii rodzinnej dotyczą przede wszystkim zmiany wzajemnych relacji członków rodziny, co
sprzyja zmianom jednostki.
Zakłada się więc, że nie jedna osoba-pacjent-jest przedmiotem oddziaływania, lecz nieprawidłowa
struktura rodziny oraz istniejące między jej członkami konflikty i zaburzenia komunikacji.
W tego typu grupach często stosuje się odgrywanie ról, spór konstruktywny, trening asenywności,
techniki behawiora (OC.
Ważne jest, aby rodzina zaakceptowała wspólne spotkania, ponieważ są one dużym obciążeniem i
wzbudzają początkowo niepokój i opór.
W czasie posiedzeń terapeuta poznaje układy, zależności, pełnione role-zwłaszcza znaczące, kozła
ofiarnego"i, czarnej owcy"-i stara się wykorzystać tę wiedzę w kolejnych spotkaniach dla
uwidocznienia jej członkom, rzeczywistości rodzinnej"Wydaje się, że terapia rodzinna i terapia
grup jest skuteczniejsza niż indywidualna terapia u pacjentów w wieku dziecięcym i młodzieńczym,
u chorych z psychozami w okresach remisji, u osób z jadłowstrętem psychicznym.
Wskazane jest ustalenie terminu zakończenia terapii rodzinnej przed jej rozpoczęciem i niezbyt
długie jej trwanie (nie więcej niż 16-20 posiedzeń) .
Posiedzenia odbywają się początkowo raz w tygodniu, później raz na 2-3 tygodnie.
Inną odmianą psychoterapii grupowej jest psychodrama, która jest popularną metodą, kojarzącą
myślenie, przeżywanie i działanie.
Uczestnicy grupy biorą udział w odgrywaniu scen, które mogą dotyczyć ich własnych problemów,
tematów ogólnych lub mających znaczenie dla całej grupy, np.odtworzenie jej struktury.
Sceny mogą być strukturalizowane, uczestnicy mogą mieć zadanie odgrywania określonych ról,
np.lekarza, pacjenta, nauczyciela, jednego z rodzicuwitp" lub prezentowania zachowania się w
programowych sytuacjach, np.ubieganie się o pracę, kontrola biletów w tramwaju itp.
Sceny mogą być poświęcone odtwarzaniu fantazji, marzeń sennych, mogą dotyczyć konfliktów
wewnątrz grupy, prezentacji wydarzeń z biografii uczestników, mogą być wynikiem spontanicznych
pomysłów i propozycji uczestników.
Często w przebiegu dramy następuje zamiana ról, wystąpienie, alter-ego' (np.za protagonistą staje
jego sobowtór, głośno wypowiadając jego myśli i przeżywane emocje) , często jest stosowane,
lustro"-członkowie grupy prezentują uczestnikowi, jak go postrzegają.
Terapeuci metody Gestalt używają technik zajmowania przez członka grupy, gorącego krzesła"i
konfrontacji z terapeutą.
Zalaniem uczestnika jest wypowiedzenie swoich doznań i odczuć oraz fantazji, skupienie się na
aktualnych przeżyciach, obejmujących zwłaszcza doznania cielesne, wywołanych czynnościami
ruchowymi.
Wypowiedzi pacjenta powinny zawierać odpowiedzi na pytania: , co robisz, co czujesz, czego
chcesz, czego unikasz, czego oczekujesz?
Może on także prowadzić rozmowę ze znaczącą osobą, może ją odegrać.
Istnieją także określone gry, które precyzują treść odgrywanych scen i dialogów prowadzonych
przez pacjenta: dialogi między składowymi jego, ja"" wykonanie rundki"-wypowiedzi są
skierowane po kolei do członków grupy", ujawnienie sekretu", "nie zakończonej sprawy", jej
wyolbrzymienia, stwierdzenia istniejących przeciwieństw itp.
Odgrywanie ról może być wykorzystywane do.
ukazania rozmaitych stanów, ja"i demonstrowania transakcji, typowych dla danego pacjenta.
Prezentacja wewnętrznych dialogów, marzeń sennych i wyobrażeń sprzyja analizie,
skriptu"uczestnika grupy.
Terapeuci orientacji behawioralnej wykorzystują odgrywanie ról głównie dla treningu asenywnuści
i kompetencji społecznych.
Wykorzystują pochwały lub wyrażanie dezaprobaty dla wzmocnienia pożądanych zachowań,
ułatwiają ich nabywanie poprzez modelowanie.
Podczas treningu asertywności uczestnicy ćwiczą reakcje i pożądane zachowania w trudnych dla
nich sytuacjach, wymagających przeciwstawienia się i wypowiedzenia swoich żądań wobec innych
(np.sąsiad zbytnio hałasuje, współpasażer żąda zamknięcia okna) , nawiązania kontaktu lub
przezwyciężenia obawy przed doznaniem niepowodzenia.
Pacjenci, zależnie od potrzeb, ćwiczą również głośne wypowiadanie się, przyjmowanie określonej
postawy ciała i wyrazu mimicznego, okazywanie serdeczności i czułości, pewności siebie itp.
Trening umiejętności społecznych wykorzystuje również demonstrowanie pacjentom filmów i
nagrań audiowizualnych, prezentujących pożądane zachowania, stawianie ocen i dostarczanie
innych informacji zwrotnych, odrabianie i sprawdzanie zadań domowych, prowadzenie dzienników
itp.
W grupach poznawczych uczestnicy otrzymują informacje dotyczące tego, jak inni postrzegają
istotę ich problemów, zadanie samodzielnego określenia ich charakteru, np.przez samoobserwację,
oraz następnie kreślenie celów terapii dla każdego pacjenta i osiąganie ich przez ćwiczenie
określonych sekwencji zachowania się.
Techniki oddziałujące przede wszystkim na stan świadomości pacjenta i funkcje fizjologiczne
poszczególnych układów i narządów mogą być stosowane w kontekście grupowym.
Wśród nich techniki bioenergetyczne (Łowem dążą do osiągnięcia rozluźnienia mięśni, ustalenia
obszarów "zablokowanych"przez istnienie tzw.obręczy, do uzyskania prawidłowego sposobu i
rytmu oddychania, ćwiczenie właściwej postawy ciała, umiejętności poruszania się.
Bardziej rozpowszechnioną i podbudowaną badaniami empirycznymi metodą jest trening
autogenny (Schultz) .
Metoda ta łączy autosugestię w stanie zawężonej świadomości z ćwiczeniami regulacji funkcji
cielesnych i wegetatywnych.
Cykl ćwiczeń rozpoczyna się od skupienia uwagi na wyobrażeniach stanu spokoju i odprężenia,
następnie powtarzania w myślach formuł słownych dotyczących odczuwania ciężaru w
kończynach, następnie w innych częściach ciała (wynikiem tego ćwiczenia jest uzyskanie
rozluźnienia mięśni) , następnie formuły dotyczą odczuwania ciepła w kolejnych obszarach ciała,
zwolnienia czynności serca i oddychania oraz innych zmian w stanie organizmu.
Ćwiczenia należy powtarzać 2 razy dziennie, początkowo trwają one kilka minut, w miarę
występowania poszczególnych zmian dodaje się stopniowo kolejne formuły słowne, wtedy czas
ćwiczenia przedłuża się dz 30-25 minut.
Opanowanie całego zestawu ćwiczeń trwa zwykle 3-4 miesiące.
W następnym etapie ćwiczeń można do powtarzanych formuł słownych dodawać bardziej
specyficzne, np.alkohol jest mi obojętny inną odmianą odprężającej techniki jest postępująca
relaksacja Jocobsona.
Odrzuca ona techniki hipnotyczne lub autosugestywne i utrzymuje, że zalecana przez niego metoda
oznacza uczenie się rozluźnienia dowolnych mięśni.
Ćwiczenia obejmują napinanie i rozluźnianie mięśni dłoni, następnie ręki, mięśni stóp.
Z7.
Doraźna pomoc psychiatryczna.
Halina Wardaszko-Łysakowska.
Zaburzenia psychiczne, które częściej niż inne wymagają pomocy w trybie doraźnym.
Ostre psychozy.
Termin, ostre psychozy"odnosi się do stanów chorobowych o względnie nagłym początku
(kilka godzin, dni, tygodni) , charakteryzujących się poważnym zaburzeniem związków człowieka z
rzeczywistością (przejawiającym się w spostrzeganiu, myśleniu, krytycznej ocenie rzeczywistości) .
Do ostrych psychoz zaliczamy takie choroby, jak: schizofrenia (ostry początek lub nawrót) ,
paranoja, choroby afektywne (mania lub depresja) , zespoły dysucjacyjne.
Odrębną grupę stanowią ostre psychozy o podłożu organicznym (które będą omówione
oddzielnie) .
Obraz kliniczny W ostrych psychozach w różnym połączeniu i nasileniu występują
następujące zaburzenia: a) myślenia (urojenia, rozluźnienie skojarzeń) : b) mowy (mowa
rozkojarzona, niezrozumiała, gonitwa) : c) spostrzegania (omamy, złudzenia, depersonalizacja,
derealizaja) : d) nastroju (zmienny, niedostosowany, obniżony, gniewny, lękowy, euforycznycje)
zachowania (zdezorganizowanie, niedostosowanie, pobudzenie psychoruchowelub zahamowanie,
impulsywność) .
Pacjent w stanie ostrej psychozy może sprawiać lekarzowi wiele problemów swą postawą i
zachowaniem (brakiem kontaktu, niepoddawaniem się argumentacji, agresją, nieufnością, brakiem
krytycyzmu i wglądu chorobowego, lękiem, odmową leczenia, autoagresją) .
O ile rozpoznanie ostrej psychozy na ogół nie nastręcza trudności, różnicowanie jednostki
nozologicznej może nie być łatwe, często należy ono do dalszych etapów postępowania, już w
psychiatrycznej jednostce służby zdrowia.
Postępowanie Czasem pierwszym zadaniem lekarza musi być zorganizowanie pomocy
innych służb (np.policji, straży pożarnej-gdy pacjent zabarykadował się w mieszkaniu) , czasami
zapewnienie warunków bezpieczeństwa pacjentowi i otoczeniu (np.gdy pacjent przejawia agresję) .
W kontakcie z pacjentem psychotycznym, w czasie jego badania, istotne jest podejście badającego,
a w nim takie elementy, jak spokój, okazywanie szacunku, empatii, zezwalanie pacjentowi na
wypowiadanie jego ewentualnych wrogich uczuć czy zastrzeżeń.
30-Psyebiutria.
tli.
Jeśli pacjentowi towarzyszy rodzina, powinna ona udzielać wywiadu w drugiej kolejności
(po pacjencie) .
Do różnicowania psychozy ważne są takie dane, jak: charakter i przebieg aktualnych zaburzeń,
historia ewentualnej choroby w przeszłości, jej charakter, poziom funkcjonowania pacjenta przed
chorobą, rodzaj leczenia, ewentualne choroby psychiczne w rodzinie.
Poza tym istotny jest wywiad dotyczący stanu zdrowia somatycznego, ewentualnych intoksykacji
(alkohol, amfetamina, halucynogeny) .
Lekarz musi zrozumieć, że nawet jego najlepsza wola, by nawiązać kontakt, wpływanie na pacjenta
i przytaczanie argumentacji, może nie dać rezultatu.
Mimo to powinien on czynić te próby, wyjaśniać swe stanowisko, mówić o swoich decyzjach, nie
okłamywać pacjenta i nie stosować podstępów.
Czasem pacjentowi trzeba podać lek (w przypadku nasilonego pobudzenia, lęku agresji) .
Może to przynieść uspokojenie, poprawić kontakt i ułatwić przewiezienie pacjenta do szpitala
psychiatrycznego.
W przypadku ostrych psychoz najczęściej bowiem wskazana jest hospitalizacja.
Z leków podawanych doraźnie stosuje się najczęściej haloperydol (5 mg) , mogą to być również
inne leki z grupy przeciw psychotycznych (chlorpromazyna-25 mg, lewopromazyna-25 mg) ,
jednakże haloperydol daje najmniej objawów ubocznych ze strony układu krążenia.
W tej grupie mieści się kilka zespołów, które pojawiają się w wyniku działania czynników
fizykalnych na*#u n., zaburzając jego czynność (i powodując ostre, czasem podostre zaburzenia
psychiczne) , a także strukturę (wywołując zaburzenia przewlekłe, czasem nieodwracalne,
postępujące) .
Choć zespoły te różnią się obrazem klinicznym, niektóre objawy powinny sugerować organiczne
podłoże choroby.
Wśród nich są takie, jak: zaburzenia orientacji, świadomzści, spostrzegania, a także odchylenia,
stwierdzane badaniem stanu somatycznego, neurologicznego.
Czynniki wywołujące ostre zaburzenia organiczne są różnorodne, należą do nich: infekcje, zatrucia
(w tym również lekami) , odstawienie lub obniżenie dawki środka, od którego nastąpiło
uzależnienie, zaburzenia metaboliczne w przebiegu chorób narządowych, układowych, zmiany
naczyniowe zwyrodnieniowe, urazowe, nowotworowe mózgu.
Obraz kliniczny.
Badaniem stanu psychicznego stwierdza się: a) zaburzenia świadomości, jako cechę najbardziej
charakterystyczną.
Nasilenie tych zaburzeń waha się od przymglenia, somnolencji do śpiączki: pacjent wykazuje
zaburzenia uwagi (przerzutności, utrzymania, skupienia) : .
Zaburzenia lękowe.
Depresja.
W przypadku, gdy gajem usiłował już popełnić samobójstwo, czy też duże jest ryzyko jego
popełnienia, wskazana bywa hospitalizacja psychiatryczna, szczególnie gdy mieszka on sam, nie
ma odpowiedniego oparcia w rodzinie.
Kierując pacjenta depresyjnego do szpitala lekarz musi podkreślić fakt istnienia zachowań
samobójczych.
Uzyskane badaniem dane czasem wskazują na potrzebę skierowania pacjenta do innych placówek:
poradni zdrowia psychicznego, ośrodka leczenia nerwic czy odpowiedniego oddziału leczenia
chorób somatycznych.
Jest kilka grup związków uzależniających: opłaty, leki nasenne, uspokajające i zwalczające
lęk, kokaina, pochodne amfetaminy, konopie indyjskie, halucynogeny, środki wziewne.
Agresja może przejawiać się słownie lub fizycznie, czasem ma postać zachowań
gwałtownych, zagrażających zdrowiu i życiu innych.
Występować może u ludzi zdrowych psychicznie w stanach gniewu, upokorzenia, rozpaczy, a także
w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych (psychozy, zespoły organiczne, maniakalne,
zaburzenia osobowości, padaczka, intoksykacje) .
O pomoc w trybie doraźnym zwraca się zazwyczaj otoczenie pacjenta (bliskie lub przypadkowe, w
tym służby porządkowe) .
Udzielający pomocy lekarz mzże znaleźć się w sytuacji, w której pacjent broni dostępu do siebie,
zabarykadował się, grozi użyciem broni.
Czasem pacjent bywa dowieziony po przebytej szamotaninie, walce z osobami, krćre zaatakował,
po zastosowaniu wobec niego przymusu bezpośredniego.
Postępowanie Pierwszym działaniem lekarza może być konieczność zapewnienia
bezpieczeństwa sobie i osobom towarzyszącym badaniu pacjenta.
W tym celu w pomieszczeniu, w którym lekarz bada nie powinno być sprzętów i przedmiotów,
które mogą być użyte do ataku.
Lekarz nie powinien pozostawać z pacjentem sam, musi mieć także zapewniony swobodny dostęp
do wyjścia i możliwość sygnalizacji zagrożenia bezpieczeństwa oraz uzyskania natychmiastowej
pomocy innych osób.
Pacjenta należy pozbawić wszelkich przedminćw, ktćre mogą mu służyć jako broń.
Jeśli pacjent przybywa po zastosowaniu wobec niego przymusu bezpośredniego i prosi o usunięcie
środków obezwładniających go, a lekarz nie jest pewny, czy jest to zasadne, powinien wyjaśnić
przybyłemu, że musi najpierw wyjaśnić sytuację, aby pozbyć się własnych obaw.
Czasami właśnie usunięcie środkuw krępujących uspokaja pacjenta.
W przypadku czynnej agresji pacjenta, lub sygnalizowanych zagrożeń nią, może zachodzić
potrzeba podania leku, np.haloperydulu (5 mg) , a niekiedy zastosowania przymusu
bezpośredniego.
Każdy przymus bezpośredni jest ograniczę.
niem wolności osobistej człowieka, dlatego zastosowanie go musi być przez lekarza (który
jest za to odpowiedzialny) przemyślane, przygotowane, nadzorowane i dokładnie rejestrowane.
Przymus bezpośredni może polegać na przytrzymaniu pacjenta z użyciem siły fizycznej w celu
podania leku albo na dłuższym obezwładnieniu za pomocą specjalnych uchwytów, kaftana, pasów.
Należy przy tym przestrzegać następujących zasad: przygotować dostateczną liczbę (4-5) osób i
środków: przemyśleć plan działania (demonstracja siły, zaskoczeniekśrodki unieruchamiające
powinny być skuteczne, ale ich użycie musi wykluczać możliwość szkodliwych następstw:
zachowanie osób biorących udział w unieruchomieniu nie może mieć cech agresji czy odwetu: jeśli
nie ma przeciwwskazań, powinno się jak najszybciej podać leki uspokajające: pacjentowi należy
wyjaśnić (gdy tylko jest w stanie zrozumieć) motywy unieruchomienia: przez cały czas
unieruchomienia pacjentowi trzeba zapewnić opiekę: unieruchomienie powinno trwać najkrócej, jak
to możliwe.
W kontakcie z pacjentem agresywnym, podczas jego badania, warto pamiętać, że: Choć
zachowanie pacjenta budzi różne emocje, w tym lęk i gniew, istotna jest u lekarza postawa
szacunku, zainteresowania, spokoju, a przede wszystkim wysłuchania tego, co pacjent ma do
zakomunikowania.
Badający musi zdawać sobie sprawę, że człowiek, który stracił panowanie nad sobą może sam być
tym przerażony.
Wywiad powinien mieć charakter rozmowy, a nie przesłuchania, z dążeniem lekarza do
zrozumienia tego co zaszło, z ukazywaniem, że działa się w interesie pacjenta, nie w celu ukarania
go.
Stąd też cele badania i podejmowane działania powinny być na każdym etapie postępowania Wy)
RSO 1308.
Nie należy doprowadzać lu konfrontacji, na gniew pacjenta odpowiadać zbadaniem jego znaczenia
dla pacjenta czy przeanalizowaniem czynników prowokuj ących.
Nie należy komentować cech charakteru pacjenta, które mają być odpowiedzialne za jego czyny
gwałtowne, ale dać mu możność wycofania się z postawy agresywnej bez, utraty twarzy".
Badanie pacjenta powinno umożliwić ustalenie przyczyny agresji i zachowań gwałtownych, oraz
określić stopień nadal istniejącego, ewentualnego ryzyka wystąpienia takich zachowań, od tego
bowiem zależy dalsze postępowanie.
W ocenie tego ryzyka trzeba uwzględnić mJn, sygnały, jakie pochodzą od pacjenta, takie jak:
wyrażane zagrożenia, kierowane przeciw określonym osobom, występowanie przejawów napięcia
przy relacjonowaniu swych negatywnych uczuć wobec jakichś osób, zazdrości, potrzeby zemsty,
ukarania, czasem nawet odkrywanie planów dotyczących karania.
Hospitalizacja psychiatryczna jest potrzebna, jeśli agresja wynika z zaburzeń psychicznych, które
również i z innych powodów są wskazaniem do leczenia.
w szpitalu psychiatrycznym.
Ponadto potrzebę taką może stanowić znaczne nasilenie agresji i wysokie ryzyko trwającego nadal
ze strony pacjenta zagrożenia dla zdrowia i życia otoczenia.
Szczególne problemy wiążą się z pacjentami zagrażającymi innym, których zachowanie mieści się
w grupie zaburzeń osobowości.
W ich stylu życia zawarte jest reagowanie agresją z błahego powodu.
W wywiadzie dotyczącym ich dzieciństwa często znajdują się dane o zachowaniach gwałcących
przyjęte normy: znęcanie się nad zwierzętami, podpalanie, wagarowanie, ucieczki z domu, wczesne
doświadczenia seksualne, używanie środków odurzających, później konflikty z prawem.
Szpital psychiatryczny nie jest dla takich osób środowiskiem wskazanym.
Jeśli się tam znajdą, częste wywierają niekorzystny wpływ na innych pacjentów, manipulują
personelem, szantażują.
28.
Psychiatria konsultacyjna.
Psychiatria związków z medycyną (consultation-liaison psychiatry).
Halina Wardaszko-łyskowska.
Konsultacja psychiatryczna.
Modele konsultacji.
Konsultacja zawiera w sobie ciąg działań, które można nazwać jej etapami.
Najprościej mówić c 1) przyjęciu wezwania na konsultację: 2) zbieranie informacji: 3)
zakomunikowanie konsultowanemu (wzywającemu na konsultację) wyników badania, wniosków.
Konsultant psychiatra powinien zdawać sobie sprawę, że jego działanie na każdym etapie ma
służyć, poza dążeniem do rozwiązania problemu, dla którego jest wezwany, również edukacji
konsultowanego na przyszłość.
Stąd też niezbędne jest przestrzeganie pewnych zasad.
Wezwanie na konsultację, które jest początkiem komunikacji z konsultantem, powinno mieć
charakter pisemny, z określeniem problemu, jaki jest do rozwiązania i do którego w trzecim etapie
ma ustosunkować się konsultant.
Konsultanta obowiązuje systematyczność, jasność, rzeczowość w rejestrowaniu wyników badania,
oddzielanie faktów od interpretacji, wskazywanie na praktyczne rozwiązania, udzielanie wyjaśnień
konsultowanemu podczas dyskusji itd.
29.
Psychiatria środowiskowa i organizacja ochrony zdrowia psychicznego.
Teresa Stańczakowu.
Naturalny, który stanowi sieć kontaktów społecznych jednostki z ludźmi z jej najbliższego
otoczenia, od których uzyskuje pomoc w codziennych nudnościach uraz pomoc i wparcie
emocjonalne w szczególnie trudnych sytuacjach życiowych.
Naturalny system oparcia, z którego każdy z nas rćwnież korzysta, to najczęściej najbliższa rodzina,
przyjaciele, dalsi krewni, znajomi, koledzy, sąsiedzi oraz różne inne osoby życzliwe, budzące
zaufanie i szacunek.
Wsparcie społeczne obejmuje zarówno konkretną pomoc (np.w prowadzeniu gospodarstwa,
wychowywaniu dzieci) , jak i zaspokajanie potrzeb psychicznych, łagodzenie napleć
emocjonalnych i następstw stresu, tworzenie atmosfery bezpieczeństwa i wspólnoty oraz
doradzanie w różnego rodzaju sprawach osobistych.
Naturalne systemy oparcia sprzyjają leczeniu niektórych zaburzeń psychicznych, szczególnie
nerwic, depresji i chorób psychosomatycznych.
Brak naturalnego systemu oparcia pogarsza rokowanie w zaburzeniach psychicznych wieku
podeszłego i w schizofrenii.
Skuteczwy system oparcia mogą tworzyć również wspólnoty rei igijne, stowarzyszenia społeczne,
grupy samopomocy, kluby i inne mniej lub bardziej sformalizowane grupy ludzi, złączonych
wspólnymi przekonaniami, trudnościami lub zadaniami.
Przynależność do jednej z tych grup zwiększa poczucie bezpieczeństwa kształtuje obraz samego
siebie, zmniejsza obciążenie emocjonalne, dostarcza cennych informacji, a często również wsparcia
materialnego, cu pomaga w rozwiązywaniu życiowych trudności.
W psychiatrii śrzdowiskowej ważną rolę odgrywają nLin, stowarzyszenia pacjentów
psychiatrycznych i ich rodzin, kluby abstynentów, stowarzyszenia rodziców dzieci upośledzonych
umysłowo i dzieci autystycznych.
Stowarzyszenia takie w wielu krajach stanowią skuteczne grupy nacisku i przyczyniają się do
podniesienia poziomu świadczeń zdrowotnych, często organizują własny system świadczeń
medycznych, oświatowych i zawodowych dla osób niepełnosprawnych.
Środowiskowy system oparcia (community support system) stanowi zorganizowaną działalność
osób i instytucji, które są zubzwiązane dzudzielania pomocy osobom cierpiącym na przewlekłe,
prowadzące dcinwalidztwa zaburzenia psychiczne.
Pomoc ta obejmuje zaspokajanie podstawowych potrzeb bytowych oraz rozwijanie potencjalnych
umiejętności bez niepotrzebnego izolzwania od środowiska.
W Stanach Zjednoczonych Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego w 1982 r.określił
podstawowe funkcje, które powinien pełnić system oparcia społecznego.
Obejmują one: 1) identyfikację w szpitalu i środowisku pozaszpitahym osub wymagających oparcia
społecznego: 2) udzielanie im pomocy w uzyskiwaniu należnych uprawnień: 3) w razie potrzeby
interwencje kryzysowe udzielane w sposub jak najmniej ograniczający swobodę: 4) rehabilitację
psychospołeczną: 5) zapewnienie długoterminowej pomocy w zakresie warunków życia, pracy i
form wypoczynku: .
6) opiekę ogólnomedyczną i psychiatryczną: 7) wsparcie dla rodzin i członków
społeczności, wśród których żyją chorzy psychicznie: 8) wciąganie członków społeczności do
współpracy z chorymi: 9) ochronę praw pacjentów: 10) indywidualne prowadzenie każdego
pacjenta przez wyznaczonego opiekuna i ciągłość opieki.
Model ten nie narzuca zasad organizacji systemu oparcia-zachęca jedynie do wykorzystania
lokalnych zasobów i placówek, wykorzystania wszystkich możliwości do rozwijania różnorodnych
umiejętności chorego oraz do czynnego udziału chorego w ustalaniu celów i planu terapii.
Należy dążyć do zwiększenia odpowiedzialności pacjentów, tworzenia grup samopomocy i
udzielania pomocy innym osobom.
Według definicji Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego, środowiskowy system oparcia
społecznego jest przeznaczony dla osób dorosłych z poważnymi i przewlekłymi zaburzeniami
psychicznymi lub emocjonalnymi, powodującymi znacznego stopnia upośledzenie funkcjonowania
(w takich podstawowych wymiarach życia, jak stosunki międzyludzkie, warunki zamieszkania lub
zatrudnienia) , dla których opieka całodobowa (w szpitalu psychiatrycznym lub domu pomocy
społecznej) nie jest konieczna lub jest nieodpowiednia.
Aczkolwiek system oparcia społecznego powstał po to, aby rozwiązać problemy chorych
przewlekle hospitalizowanych, to bywa również przylany dla pacjentów, z drzwi obrotowych", nie
utrzymujących się dłużej w środowisku, a nawet dla nie przystosowanych społecznie młodych
pacjentów pc pierwszej, krótkotrwałej hospitalizacji.
Główne problemy, których rozwiązanie u wielu chorych warunkuje utrzymanie się w środowisku,
to brak mieszkania lub nieumiejętność wywiązywania się z zadań domownika, brak pracy
zarobkowej, kontaktów społecznych i akceptacji środowiska.
Zespoły leczenia środowiskowego (mobil communit team) udzielają pomocy pacjentowi i jego
najbliższemu otoczeniu w domu chorego (świadczenia te obejmują głównie, tzw.hospitalizację
domową) .
Kluby byłych pacjentów stanowią organizacje samopomocowe z niewielką lub całkowicie bez
pomocy personelu medycznego.
Pierwszy, klubu-dom"zorganizowali dawni pacjenci szpitali psychiatrycznych w 1948 r.w Nowym
Jorku.
Ich stowarzyszenie.
Nie jesteśmy sami"uzyskało poparcie i fundusze, dzięki którym mogli zakupić, Fountain House"i
zorganizować tam wzorcową placówkę rehabilitacyjną opartą na 4 podstawowych założeniach:
większość poważnie zaburzonych pacjentów psychiatrycznych jest potencjalnie zdolna do
produktywnej aktywności: praca, a zwłaszcza dążenia do osiągnięcia zadowalającego zatrudnienia,
jest ważnym elementem napędowym i reintegrującym w życiu każdego człowieka, dlatego też musi
być podstawową częścią działalności takiego domu: każdy człowiek musi mieć możliwość
kontaktów społecznych, dlatego też klub musi dostarczać możliwości kontaktów interpersonalnych,
odpoczynku i oparcia społecznego: klub musi dbać o warunki, w jakich chory mieszka-zarówno od
strony warunków bytowych, jak i włączenia go do środowiska społecznego.
Po to, aby poważnie niesprawny społecznie chory mógł uzyskać bądź odzyskać
umiejętności niezbędne do życia produktywnego i społecznie zadowalającego zawodowo, należy
stworzyć środowisko dające mu to oparcie.
Środowisko to musi spełniać wiele warunków.
Po pierwsze, Fountain House jest klubem, wobec tego wszystkie osoby do niego należące, tak jak w
innych klubach, nazywają się członkami.
Jest to jedna z fundamentalnych zasad klubo-domów.
Klub jest otwarty codziennie, również w dni wolne od pracy.
Program jego działalności dzieli się na następujące główne części: dzienny program
przedzawodowy na terenie klubu, zatrudnienie członków klubu w instytucjach poza klubem,
działalność społeczno-rekreacyjna, odnajdywanie członków nie zgłaszających się, szkolenie
personelu psychiatrycznego z innych ośrodków rozwijających kluby oraz program zakwaterowania.
Tak zwany program przedzawodowy obejmuje: żywienie (kuchnia, stołówka, bar przekąskowy) ,
prace biurowe (obsługa centrali telefonicznej, wydawanie codziennej gazety i miesięczników,
administracja itp.) , prowadzenie gospodarstwa rolnego, prowadzenie sklepu.
Dla bardzo wielu chorych jest to wstęp do podjęcia płatnej pracy poza klubem.
Celowi temu służy tzw.program przejściowego zatrudnienia.
Klub zawarł z licznymi instytucjami umowy zapewniające pewną liczbę stanowisk pracy dla osób
ciężko chorych psychicznie.
Prace te zazwyczaj wymagają niewielkich kwalifikacji (np.goniec, kelnerka, robotnik
niewykwalifikowany) , ale częstych kontaktów z innymi współpracownikami.
Zatrudnienie takie jest określone mianem, przejściowego", ponieważ chory w danej instytucp
pracuje zazwyczaj od 4 do 6 miesięcy, a następnie przechodzi do kolejnych instytucji.
Wiele osób w ten sposób dochodzi do stałej pracy.
Działalność społeczno-rekreacyjna jest w klubie prowadzona popołudniami i wieczorami.
Opiera się to na założeniu, że w społeczności pacjentów powinny obowiązywać takie same zasady
organizacji czasu, jak i w całym społeczeństwie.
Klub szuka również mieszkań dla swoich członków.
Obecnie uważa się, że najkorzystniejszą formą zakwaterowania są mieszkania dla 2-3 członków,
współmieszkańcy mogą się bowiem wzajemnie wspierać.
Niekture osoby umieszcza się w rodzinach zastępczych lub domach przejściowych.
Fountain House stał się też ośrodkiem szkoleniowym-podobne kluby powstały w większości
stanów Ameryki Północnej i w kilkunastu krajach świata.
W Polsce większość nielicznych klubów działa we współpracy z placówkami lecznictwa
psychiatrycznego i ogranicza swoją działalność do zajęć rekreacyjnych i niektórych elementów
oparcia środowiskowego.
Mieszkanie chronione (sheltered housing) to różne formy okresowego lub stałego pobytu
niewielkich grup chorych w przeznaczonych do tego celu zwykłych mieszkaniach, z dużym
zakresem samodzielności i pod ograniczonym nadzorem personelu.
Dla członków grupy mieszkanie chronione jest odpowiednikiem własnego domu, a grupa-rodziny.
Tę domową atmosferę podkreślać powinno urządzenie wnętrz, organizacja każdego dnia i podział
codziennych obowiązków.
Warunki takie sprzyjają uczeniu się prawidłowych zachowań, samodzielności, poczucia
odpowiedzialności i wywiązywania się ze swych zadań w trakcie realnych domowych sytuacji.
Zadania te obejmują min.dbałość o higienę osobistą, odzież, porządek i estetykę mieszkania,
umiejętne gospodarowanie pieniędzmi, pracę zarobkową lub.
czy) nie stwarza warunków umożliwiających skuteczne uczenie się samodzielnej, społecznie
dostosowanej egzystencji.
Turnusy rehabilitacyjne są organizowane zwykle dla kilkunastu-, czasem kilkudziesięcioosubowych
grup-w warunkach zbliżonych do obozów harcerskich lub domów wczasowych.
Organizowane są również obozy wędrowne różnego typu.
Programy turnusuw obejmują uczenie samoobsługi, samodzielności, umiejętności radzenia sobie w
zmieniających się warunkach, zasad współżycia społecznego rozwijanie zainteresowań, poprawę
wydolności fizycznej i samooceny.
Popularne są też turnusy rehabilitacyjne dla osób uzależniznych od alkoholu i ich rodzin.
Odrębny rodzaj stanowią turnusy dla rodzin z małymi dziećmi wymagającymi specjalnych metod
wychowawczych i usprawnienia (opóźnionych w rozwoju psychomotorycznym, autystycznych,
dotkniętych kalectwem narządu ruchu, niewidomych) .
W czasie tego typu turnusów rehabilitacyjnych wielodyscyplinamyzespół specjalistów ustala
diagnozę i program wszechstronnego postępowania rehabilitacyjnego oraz prowadzi zajęcia z
dziećmi przy czynnym udziale rodziców, przekazując im praktyczne umiejętności z zakresu
wychowania, pielęgnacji i usprawniania dostosawanych do indywidualnych potrzeb i możliwości
dziecka.
Techniki oparte na teoriach uczenia się są szczególnie przydatne w programach psychiatrii
środowiskowej.
W najcięższych przypadkach i w przewlekłych zaburzeniach psychicznych bywa stosowana
ekonomia żetonowa, oparta na zasadzie warunkowania sprawczego.
Pacjent natychmiast po zachowaniu, krure powinno się u niego utrwalić (przywitanie się,
reagowanie uśmiechem na uśmiech itp) , otrzymuje pozytywne wzmocnienie (żeton) : jeśli
zachowuje się w sposób niepożądany (np.krzyczy, niszczy ubranie) , nie dostaje żetonu.
Za określoną liczbę żetonów można uzyskać różnego rodzaju korzyści-słodycze, oglądanie filmu
itp.
W miarę poprawy stanu psychicznego odchodzi się od tej metody, stosując w miejsce żetonów
wzmocnienia społeczne: pochwały, przyjazną rozmowę, udział w rozrywkach.
Ekonomia żetonowa praktycznie w Polsce nie jest stosowana.
Coraz szerzej jest obecnie wprowadzany tren i ng u m i ej ętnośc i społeczny eh (socjał skills
training) .
Metoda ta jest wykorzystywana również w szkoleniu różnych grup zawodowych, dla których
umiejętność nawiązywania dobrych kontaktów z ludźmi i skutecznego przekonywania ma
podstawowe znaczenie (lekarze, menedżerowie, nauczyciele itp) .
Od 30 lat ren rodzaj treningu behawioralnego jest stosowany w programach przystosowania osćb
przewlekle psychicznie chorych do życia we własnej, lokalnej społeczności.
Wieloletnie doświadczenia udowodniły, że takie dyrektywne metody behawioralne są szczególnie
skuteczne u osób społecznie nie przystosowanych wskutek długotrwałych zuburzeń psychicznych.
Trening umiejętności społecznych.
obejmuje in.in.: .
sposób słownego i bezsłownego kontaktu z ludźmi (mimika, postawa ciała, gestykulacja,
kontakt yczrokowy, siła, intonacja i wyrazistość mowy) umiejętność trafnej interpretacji zachowań
innych ludzi i pokonywanie trudności w kontaktach interpersonalnych: sprawności niezbędne w
codziennej egzystencji (dbałość o higienę, korzystanie ze środków publicznej lokomocji,
gospodarowanie własnymi pieniędzmi, współżycie z sąsiadami, szukanie pracy, przygotowywanie
posiłków) .
Według definicji WHO zdrowie to pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie tylko
brak choroby lub kalectwa.
Taki idealny stan rzadko jest osiągalny i to na niezbyt długo.
Nie ma ścisłej definicji zdrowia psychicznego.
Najczęściej przyjmuje się, że jest to pojęcie wielowymiarowe, raczej przces niż stan, kontinuum
między zdrowiem i chorobą.
Jest to proces, który w czasie życia człowieka te zbliża się lu idealnego, dobrcstanu", tu do granic
choroby pzruszqjącsię w szerokiej, niejasnej strefie ich pogranicza.
Powzdzenie lub pzrażki w tej wędrówce zależą m.in.od zdolności przystoszwawczych człowieka,
legł systemu.
System opieki psychiatrycznej w naszym kraju oparty jest na zasadach: dobrej dostępności i
ciągłości opieki: kompleksowości działań w określonym rejonie obejmujących: świadczenia
profilaktyczne, diagnostyczne, leczniczo-rehabilitacyjne i konsultacyjne powiązania funkcjonalnego
i ścisłej koordynacji pracy służb psychiatrycznych na obszarze objętym ich opieką: integracji
działalności psychiatrycznej opieki zdrowotnej z całym systemem służby zdrowia, a szczególnie z
podstawową opieką zdrowotną oraz instytucjami i organizacjami, ktćrych działalność może mieć
wpływ na stan zdrowia psychicznego populacji.
Rozpoczęte w latach sześćdziesiątych starania o reorganizację systemu lecznictwa psychiatrycznego
w myśl podobnych założeń dały wymierne rezultaty, mimo że napotykały poważne trudności,
wynikające z niedoboru kadr, bardzo niekorzystnego rozmieszczenia psychiatrycznych łóżek
szpitalnych, pruwie całkowitego braku form opieki pośredniej i niewystarczającej sieci poradni
zdrowia psychicznego.
Sytuację pogarszał katastrofalny stan techniczny, starych zatłoczonych i zbyt dużych szpitali
psychiatrycznych, rozmieszczonych bardzo nierćwnomiernie na terenie kraju.
Ich celem jest poprawa poziomu świadczeń w opiece psychiatrycznej przez: zwiększenie
dostępności i prawidłowe rozmieszczenie jej placówek: zróżnicowanie form opieki w sposób
dostępny do potrzeb ludności poprawę warunkuw pobytu w zakładach psychiatrycznej opieki
stacjonarnej.
Projekt modernizacji sieci publicznych zakładów opieki zdrowotnej przewiduje między innymi
rozwój opieki środowiskowej przez: 1.
Zwiększenie dostępności lecznictwa ambulatoryjnego.
2.
Ponad pięciokrotne zwiększenie liczby zespołów lecznictwa środowisko WCZO.
Szybki rozwój sieci oddziałuw dziennych do osiągnięcia wskaźników: 2, 0 miejsca na 10 tysięcy
ludności miejskiej w oddziałach dla dorosłych.
O, /w oddziałach dla dzieci i młodzieży.
Rozpoczęcie tworzenia sieci ośrodków zajęciowa-rehabilitacyjnych.
Powstanie oprócz nielicznych obecnie hosteli-całej ich sieci.
Z powyższego zestawienia wynika, że przewiduje się znaczny wzrost liczby poradni dla dzieci i
młodzieży.
Chociaż zaledwie o 59 wzrośnie liczba PZP dla dorosłych, to w istotny sposób zwiększy się ich
dostępność, ponieważ za 10 lat wszystkie te poradnie powinny działać przez pięć dni w tygodniu i
mieć pełną obsadę.
W 1995 roku zespoły leczenia środowiskowego istniały jedynie w 13 województwach.
Przewiduje się, że w 2005 r. będą działały prawie we wszystkich województwach, a łączna ich
liczba ma wynosić 141.
Stosunkowe mało rozpowszechnioną formą opieki niepemodobowej są ośrodki zajęciowa-
rehabilitacyjne.
Obecnie istnieją tyłku 3 takie formy opieki w województwie zielonogórskim.
W ciągu 10 lat planuje się, że liczba ich wzrośnie do 21 ośrodków o łącznej liczbie 420 miejsc.
Biorąc pod uwagę łatwość zorganizowania ośrodków zajęciowa-rehabilitacyjnych i znacznie niższy
koszt ich utrzymania niż oddziałów dziennych, warto rozważyć, czy nie należałoby zorganizować
znacznie więcej takich ośrodków.
Istnieje rażąca dysproporcja między popularnością i dostępnością różnych form zakwaterowania
chronionego w krajach zachodnich i w Polsce.
Spośród różnych tego typu form opieki tylko basteje obecnie mają być prowadzone przez
psychiatryczną opiekę zdrowotną-mamy ich obecnie zaledwie/.
Przewiduje się, że za 10 lat powinno ich być 84 z 734 miejscami.
Sieć opieki środowiskowej zaplanowana przez resort zdrowia nie jest kompletna-dopiero w
połączeniu z siecią usług pomocy społecznej takich, jak oparcie społeczne i pomoc mieszkaniowa-
m in. w postaci środowiskowych domów samopomocy oraz domów pomocy społecznej dla osób z
zaburzeniami psychicznymi-można będzie zapewnić przewlekle chorym wszechstronną, skuteczną
pomoc dostosowaną do ich potrzeb.
Niezbędna jest zatem ścisła współpraca opieki zdrowotnej i pomocy społecznej zarówno na
poziomie województwa, jak i gminy.
Realizacja tych wszystkich trudnych zadań zależeć będzie od możliwości organizacyjnych i dobrej
woli władz, instytucji i osób uczestniczących w programie modernizacji sieci zakładów
psychiatrycznej opieki zdrowotnej.
W tworzeniu i prowadzeniu różnych form opieki środowiskowej niezbędny jest udział
stowarzyszeń samopomocowych i innych organizacji pozarządowych działających na rzecz osób
psychicznie chorych.
30.
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego.
Ważniejsze przepisy i wdrażanie.
Stanisław Dąbruwxki.
Przed uchwaleniem ustawy o ochronie zdrowia psychicznego w dniu 19 sierpnia 1994 r. nie
było w Polsce żadnej specyficznej ustawowej regulacji postępowania psychiatrycznego.
Pewne wymogi w tym zakresie zawierała Instrukcja Ministra Zdrowia nr 120/52 z 10 XII 1952 r. ,
w sprawie przyjmowania i wypisywania chorych ze szpitali psychiatrycznych (Dz.
Urz.
MZiOS nr 24, poz.
Z-O).
Podstawowym zapisem tej instrukcji był obowiązek osobistego badania przez lekarza osoby
kierowanej do szpitala psychiatrycznego.
Polska była jednym z nielicznych krajów europejskich, w którym nie obowiązywały ustawowe
normy dotyczące przymusowego przyjęcia do szpitala psychiatrycznego.
Długotrwała luka prawna w rej dziedzinie przyczyniła się do tego, że spora część psychiatrów nie
postrzegała w swej działalności swuistych aspektów prawnych w stosunku, lekarz-pacjent"i
przejawiała skłonność do szerokiego stosowania przymusu leczenia, uznając, że kryteria jego
stosowania zależą wyłącznie od dyskrecjonalnych ocen lekarskich.
Ustawa składa się z siedmiu następujących rozdziałów: Przepisy ogólne.
Badanie, leczenie, rehabilitacja oraz opieka i pomoc.
Postępowanie lecznicze.
Przyjęcie do domu pomocy społecznej.
Postępowanie przed sądem opiekuńczym.
Ochrona tajemnicy.
Przepisy karne, zmiany w przepisach obowiązujących oraz przepisy przejściowe i końcowe.
Przepisy ustawowe dzielą się na trzy grupy, które można ujmować w kategoriach celów: Celem
pierwszej grupy postanowień ustawy jest zapewnienie promocji zdrowia psychicznego,
zapobieganie zaburzeniom psychicznym i kształtowanie właściwych postaw społecznych wobec
osób z zaburzeniami psychicznymi (art. 2 pkr.
I i 3).
Przesłanką tych przepisów była głównie potrzeba rozwinięcia nikłej dotychczas działalności
promocyjnej i prewencyjnej.
Art. -4 ustawy przewiduje podejmowanie działań zapobiegawczych w zakresie ochrony zdrowia
psychicznego przede wszystkim wobec dzieci i młodzieży, osób starszych i osób znajdujących się w
sytuacjach stwarzających zagrożenie dla zdrowia psychicznego (art. 4 ust, i).
Zgodnie z art. -4 ust.
3 Rada Ministrów wydala 32-Psydiiatria.
chora psychicznie.
Celem obserwacji, nie dłuższej niż 10 dni, jest wyjaśnienie tych wątpliwości (art.
24). S.
Przymusowe zatrzymanie w szpitalu psychiatrycznym osoby przyjętej za zgodą wymaganą w art.
22 może nastąpić wtedy, gdy zachowanie tej osoby w szpitalu wskazuje na to, że zachodzą
okoliczności określone w art. 23 ust.
1, a osoba ta odmawia pozasłania w szpitalu (art.
283.
Przymusowe przyjęcie (bez zgody wymaganej w art. 22)osoby psychicznie chorej w trybie
wnioskowym (poprzedzające postanowienie sądu)dopuszczalne jest, gdy: po pierwsze-
dotychczasowe jej zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie jej do szpitala psychiatrycznego
spowoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego, albo po drugie-wtedy, gdy jest ona
niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb (art.
20.
O potrzebie przyjęcia do szpitala psychiatrycznego urzeka sąd opiekuńczy na wniosek osób
uprawnionych.
Do wniosku dołącza się świadectwo lekarza psychiatry publicznego zakładu psychiatrycznej upieki
zdrowotnej (art.
3 O).
W razie uchylania się od badania osoby, o której mowa w art. 29, może być ona przymusowo
doprowadzona przez policję du publicznego zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej (art. 30 ust,
ś).
Wobec osoby przyjętej do szpitala bez zgody można stosować niezbędne czynności lecznicze,
mające na celu usunięcie przewidzianych w ustawie przyczyn przyjęcia bez zgody.
Lekarz zapoznaje tę osobę z planowanym postępowaniem leczniczym (art.
33).
O wypisaniu ze szpitala osoby przebywającej tam bez zgody postanawia ordynator, a kierownik
szpitala zawiadamia o tym sąd opiekuńczy (art.
35).
Przymusowe przyjęcie do łomu pomocy społecznej osoby psychicznie chorej lub upośledzonej
umysłowo, niezdolnej do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych i nie wymagającej
leczenia szpitalnego, może nastąpić wtedy, gdy brak opieki zagraża życiu tj osoby (art.
39).
W sprawach przyjęć bez zgody określonych w art. 25, 29, 39 sąd orzeka w składzie jednego
sędziego (tj. bez ławników), po przeprowadzeniu rozprawy w terminie 14 dni od dnia wpływu
zawiadomienia lub wniosku*a*, *s us*.
Przed wydaniem postanowienia sąd jest obowiązany uzyskać opinię jednego lub kilku psychiatrów
(ah.
46).
Sąd może ustanowić dla osoby, kturej postępowanie dotyczy bezpośrednio, adwokata z urzędu,
nawet bez złożenia wniosku, jeśli osoba ta ze względu na stan zdrowia psychicznego nie jest zdolna
do złożenia wniosku, a sąd uzna udział adwokata w sprawie za potrzebny (art.
48).
W razie uchylania się od badania przez biegłego osoby, o której mowa w art. 46, sąd może
zarządzić doprowadzenie tej osoby do publicznego zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej
przez policję (art.
46, Za).
Do zadań sądu opiekuńczego należy również kontrola legalności przyjęcia i przebywania osób z
zaburzeniami psychicznymi w szpitalu psychiatrycznym i dumo pomocy społecznej, przestrzegania
ich praw i kontrola warunków, w jakich one tam przebywają (art.
43). Sędzia wizytujący szpital wysłuchuje osoby przyjętej przymusowo do szpitala
psychiatrycznego (w trybie art. 23, 24 lub 28)nie później niż w terminie 48 godzin.
Wdrażanie.
31.
Psychiatria sądowa i orzecznictwo.
Adam Szymusik.
Inaczej przedstawia się sprawa, kiedy badany przyznaje się w czasie wywiadu do
popełnienia przestępstwa, któremu poprzednio przeczył.
W tym wypadku biegły może stać się świadkiem oskarżenia.
Dylemat ten zostanie rozwiązany w momencie wprowadzenia ustawy o ochronie zdrowia
psychicznego, która zawiera zakaz ujawniania przyznania się do przestępstwa.
Oczywiście nie dotyczy to tych przypadków, w których czyn wynika z motywów chorobowych i
jest podstawą do przyjęcia niepoczytalności czy zmniejszonej poczytalności.
Lekarz jest rżwnieżzwolniony z tajemnicy, służbowej"na podstawie kodeksu karnego wówczas, gdy
osoba korzystająca z pomocy lekarza lub jej prawny zastępca zezwolą na ujawnienie tajemnicy.
Moim zdaniem dotyczy to tylko tych danych, o jakich ujawnienie chodzi pacjentowi.
Jeśli np. zależy mu na podaniu sądowi, że leczył się z powodu niepłodności, to nie wolno
równocześnie podać, że chorował na chorobę weneTVCZllĘ.
W każdym przypadku psychiatra-niezależnie od tego, czy występuje takt leczący, czy jako biegły-
powinien zażądać tajności rozprawy, na której wygłasza swoją opinię.
Dotyczy to zwłaszcza takich spraw, w których mogą być ujawnione dane drastyczne, przykre dla
oskarżonego lub jego rodziny, przedstawiające go w ujemnym świetle lub ośmieszające.
W takich przypadkach tajemnica dotyczy nie tylko lekarzy, ale wszystkich osób, które zapoznały się
z tymi danymi, np. prokuratorów, sędziów, protokolantów, dziennikarzy.
Niestety wielokrotnie tajemnica ta nie była przestrzegana.
Od dnia 1, 09, 1998 r. wchodzi w życie nowy kodeks karny, kodeks postępowania karnego, kodeks
karny wykonawczy.
Art. 193 g I kpk w sprawie powoływania biegłych brzmi: .
Jeżeli stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy wymaga
wiadomości specjalnych, tu zasięga się opinii biegłego lub biegłych.
ś 2.
W celu wydania opinii można też zwrócić się do instytucji naukowej lub specjalistycznej.
ś 3.
W wypadku powołania biegłych z zakresu różnych specjalności, o tym czy mają oni wydać jedną
wspólną opinię, czy opinie odrębne-rozstrzyga organ procesowy powołujący biegłych".
Art. 195 brzmi: .
Do pełnienia czynności biegłego jest obowiązany nie tyłku biegły sądowy, lecz także każda osoba,
o kturej wiadomo, że ma odpowiednią wiedzę w danej dziedzinie".
Art.
199: .
Złożone wobec biegłego albo wobec lekarza udzielającego pomocy medycznej oświadczenia
oskarżonego, dotyczące zarzucanego mu czynu, nie mogą stanowić dowodu".
Art.
200: 1: .
W zależności od polecenia organu procesowego biegły składa opinię ustnie lub na piśmie.
ś 2.
Opinia powinna zawierać: 1)imię, nazwisko, stopień i tytuł naukowy, specjalność i stanowisko
zawodowe biegłego: 2)imiona i nazwiska oraz pozostałe dane innych osób, które uczestniczyły w
przeprowadzeniu ekspertyzy, ze wskazaniem czynności dokonanych przez każdą z nich: 3)w
wypadku opinii instytucji, także pełną nazwę i siedzibę instytucji 4)czas przeprowadzonych badań
oraz datę wydania opinii: .
oraz niezborność.
Mowa staje się zamazana, rwą się wątki myślowe.
Niekiedy dołączają się do tego nagłe napady gniewu, agresja słowna i fizyczna.
Wszystko to sprzyja naruszeniu prawa.
Gdyby przyjąć czysto medyczny punkt widzenia, to część z tych osób nie odpowiadałaby za swoje
czyny lub też ich odpowiedzialność byłaby znacznie ograniczona.
Prawodawca wychodzi z założenia, że każdy zna działanie alkoholu, jeśli nawet nie z własnych
doświadczeń, to z obserwacji otoczenia.
A więc każdy może przewidzieć lub co najmniej powinien przewidzieć, jakie mogą być skutki
nadużywania alkoholu.
Często zresztą pije się alkohol, aby uzyskać stan, luzu", beztroski, poczucia mocy czy odprężenia.
Jeszcze wyraźniejsze jest to przy używaniu narkotyków lub innych środków uzależniających.
Właśnie, aby uzyskać stan euforii, ekstazy lub wywołać halucynacje, zażywa się te środki.
Oczywiście ś 3 ma zastosowanie przy tzw. prostym upojeniu alkoholowym.
Inaczej należy orzekać w przypadkach upojenia niezwykłego, skomplikowanego, na podłożu
patologicznym.
Inne będą też podstawy orzekania przy występowaniu wyraźnego uzależnienia ze zmianami
psychicznymi, u osób z uszkodzeniem o u n. czy też cierpiących na inne zaburzenia psychiczne, ale
dokonujących przestępstw pod wpływem alkoholu.
Wtedy decydująca będzie ogólna ocena stanu zdrowia psychicznego.
Alkohol w tym przypadku jest jedynie czynnikiem towarzyszącym.
W przypadku psychoz alkoholowych, takich jak delirium rremzns, obłęd zazdrości, halucynoza czy
reż innych orzeka się oczywiście niepoczytalność.
Bardziej skomplikowane jest to w przypadku narkomanii.
Jeśli człowiek dokonujący przestępstwa nie jest jeszcze uzależniony, to należy przyjąć
poczytalność.
Jeśli natomiast stwierdza się już wyraźne objawy uzależnienia lub też osoba taka działa w stanie
głodu narkotycznego, to należy orzekać niepoczytalność lub rzadziej zmniejszoną poczytalnosć.
W przypadku narkomanii ważniejsze zresztą od ewentualnego ukarania jest leczenie i rehabilitacja.
Ogólnie można przyjąć, że wszystkie osoby, które dokonały czynu zabronionego w stanie psychozy
są niepoczytalne.
Dotyczy to przypadków schizofrenii, psychoz organicznych, alkoholowych i innych.
Wyjątek stanowią czyny dokonane przez osoby chore na chorobę afektywną.
Jeśli przestępstwo zostało dokonane w okresie pełnej remisji, to należy zastanowić się nad
przyjęciem poczytalności czy zmniejszonej poczytalności.
Inną sprawą jest rozstrzygnięcie, czy osoba taka może odbywać karę pozbawienia wolności.
Niepoczytalność przyjmujemy również w przypadku głębokiego upośledzenia umysłowego lub
zespołów utępiennych.
W tych jednak przypadkach naruszenie prawa występuje jedynie wyjątkowo.
Podstawą do zastosowania art.
314 I są również tzw. stany wyjątkowe, do których zaliczamy upojenie patologiczne, afekt
patologiczny, zryw posenny, a niekiedy również reakcje krótkiego spięcia czy zespoły dysforyczne.
Istnienie tych stanów jest dyskusyjne i zazwyczaj stwierdzamy u tych osób podłoże patologiczne,
które pozwala na rozpoznanie u nich innych zaburzeń psychicznych.
Podstawą do przyjęcia niepoczytalności może być również działanie w stanie głodu narkotycznego.
Poczytalność zmniejszoną przyjmujemy zazwyczaj w średnio wyrażonych stanach upośledzenia
umysłowego, w niektórych zespołach psychoorganicznych, u osób uzależnionych od alkoholu i
narkotyków, o ile stwierdza się już wyraźne objawy degradacji psychospołecznej i intelektualnej,
oraz w niektórych niezwyk.
też uzupełnienia opinii zaprotokołowanej w czasie rozprawy, sąd nie zadowoli się opinią
ustną.
Ważna jest forma opinii.
Zawsze należy podać sygnaturę akt sprawy oraz określić organ, dla którego opinia jest wydawana.
Powinno się sporządzić krótki wyciąg z akt lub też zacytować ważniejsze dane dotyczące
dokumentacji lekarskiej i dane z zeznań, które świadczą o stanie zdrowia badanego.
Ważne są również opinie z zakładu pracy, ze szkoły, z policji.
W orzeczeniu powinien znaleźć się wywiad uzyskany od badanego, ewentualnie również od
członków jego rodziny, powinny być uwzględnione wyniki badań psychologicznych,
neurologicznych, seksuologicznych-jeśli zostały wykonane.
Należy również podać wyniki badań specjalistycznych i dodatkowych.
We wnioskach należy uwzględnić: rozpoznanie, omówienie cech osobowości badanego oraz
przypuszczalną motywację jego czynu.
W opinii należy również podać wnioski orzecznicze i wskazać na ewentualne niebezpieczeństwo
dla porządku OTdWOCZO.
W Polsce biegły bywa zazwyczaj wzywany na rozprawę, jest on zobowiązany do przedstawienia
opinii oraz ustosunkowania się do pytań i zarzutów stron procesowych i sądu.
Niejednokrotnie zdarza się, że jego opinia jest sprzeczna z opinią innego zespołu biegłych.
Należy wtedy uzasadnić, dlaczego przyjęło się takie, a nie inne założenie (jeśli jest ono odmienne
od innych opinii)i czym jest to uzasadnione.
Czasem opinie psychiatryczne z medycznego punktu widzenia różnią się bardzo nieznacznie, np.
oba zespoły rozpoznają zaburzenia osobowości, natomiast różnice prawne są duże, np. jedna para
biegłych przyjmuje nieznaczne ograniczenie zdolności kierowania swym postępowaniem, a druga
znaczne.
Kiedy indziej istnieją zasadnicze różnice diagnostyczne, a wnioski prawne są identyczne.
Badania psychiatryczne mają bardzo istotne znaczenie.
W wielu przypadkach decydują nie tyłku u wolności, ale nawet o życiu badanego.
Należy podkreślić, iż naruszanie prawa przez osoby chore psychicznie nie jest wcale częstsze niż w
całej populacji.
Jednak niektóre drastyczne zabójstwa dokonywane przez takie osoby sprzyjają opinii, że chzrzy
psychicznie są szczególnie niebezpieczni.
W rzeczywistości w tych społeczeństwach, w których jest wysoki wskaźnik zabójstw czy
przestępstw agresywnych, stwierdza się nieznaczny odsetek tych czynów dokonywanych przez
osoby chore.
Tam, gdzie liczba zabójstw jest mała, zwiększa się odsetek chorych sprawców.
Zmniejsza się bowiem liczba morderstw popełnianych z przyczyn ekonomicznych, politycznych,
religijnych czy narodowościowych, natomiast na tym samym poziomie pozostają te zabójstwa,
których motywacja wynika z przyczyn patologicznych.
Inaczej orzeka się w sprawach przestępstw popełnionych przez nieletnich.
Sam czyn badanego i jego ewentualne zaburzenia psychiczne schodzą na dalszy plan, a istotne stają
się jego cechy osobowości i warunki wychowawcze.
Mówi o tym ustawa o postępowaniu w sprawach nieletnich z 1982 r.
Decydującą rolę odgrywają w badaniu nieletnich psycholodzy i pedagodzy z rodzinnych ośrodków
diagnostyczna-konsultacyjnych.
Psychiatra ewentualnie może orzec potrzebę leczenia czy skierowania do szpitala psychiatrycznego.
Wprawdzie nowy kodeks karny w art. 10 przewiduje możliwość stosowania przepisów kk w
stosunku do nieletnich, którzy ukończyli 15, r. i popełnili zbrodnię, , jeżeli okoliczności sprawy
oraz właściwości i warunki osobiste sprawcy.
W odróżnieniu od kodeksu karnego, w sprawach cywilnych sąd decyduje o tym, czy powołać
jednego, czy więcej biegłych.
Nie ma również stwierdzenia, że w przypadku badania stanu zdrowia psychicznego mają to być
lekarze psychiatrzy.
Często opinie takie wydaje się wspólnie z zakładem medycyny sądowej.
Dotyczy to głównie orzeczeń o skutkach urazów fizycznych i psychicznych, istnieniu choroby
zawodowej, związku choroby ze służbą wojskową, pobytem w więzieniu, w obozach
koncentracyjnych itp.
W sprawach o ważność testamentu, o ubezwłasnowolnienie czy też zdolność do zawarcia związku
małżeńskiego opiniują sami psychiatrzy.
W przypadku testamentu musimy orzekać na podstawie akt i zeznań świadków.
Bardzo rzadko testament bywa kwestionowany jeszcze za życia testatora.
Testament jest nieważny m in. wtedy, gdy został sporządzony w stanie wyłączającym świadome lub
swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli.
Najczęściej zeznania świadków różnią się w zasadniczy sposób, w zależności od interesu stron.
Dlatego należy podchodzić do nich bardzo ostrożnie.
Największą wartość mają zeznania osób postronnych, a zwłaszcza notariusza i pracowników służby
zdrowia, którzy mogą precyzyjniej określić stan psychiczny testatora w chwili spisania przez niego
testamentu.
Jeśli zeznania świadków są sprzeczne, należy wydać opinię alternatywną.
Sprawą sądu jest przyjęcie właściwej wersji i wyrokowanie.
Przyczynami nieważności testamentu, z punktu widzenia psychiatrycznego są: choroba psychiczna
w chwili testowania, głębokie otępienie, upośledzenie umysłowe, stany okresowych zaburzeń
świadomości czy też pozostawanie choćby chwilowo pod wpływem środków odurzających, np.
narkotyków.
Każdy pełnoletni ma zdolność do działań prawnych, o ile nie został częściowo lub całkowicie
ubezwłasnowolniony.
Ubezwłasnowolniona może być osoba, która ukończyła 13 lat, jeżeli wskutek choroby psychicznej,
niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych, w szczególności pijaństwa
lub narkomanii, nie jest w stanie kierować swym postępowaniem.
Dla takiej osoby ustanawia się opiekuna i każda czynność prawna dokonana przez nią jest
nieważna, chyba że dotyczy drobnych bieżących spraw życia codziennego.
Jeśli stan zdrowia nie uzasadnia ubezwłasnowolnienia całkowitego, a osoba taka wymaga pomocy
w prowadzeniu swoich spraw, to stosuje się ubezwłasnowolnienie częściowe, mianując
równocześnie kuratora.
Osoba taka może podejmować działania prawne, potrzeba jednak do tego zgody kuratora.
Przy podejmowaniu decyzji o ubezwłasnowolnieniu zawsze powinno się mieć na uwadze interes
choregu.
Często jednak sytuacja takiej osoby pogarsza się pu jej ubezwłasnowolnieniu.
Rodzina korzysta z jej majątku, renty czy emerytury, nie licząc się z opinią społeczną i interesem
chorego.
Dlatego lekarz psychiatra powinien z dużą ostrożnością wydawać opinię o niezdolności do działań
prawnych.
Inną dziedziną z zakresu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego jest zdolność do zawarcia małżeństwa
lub też wpływ choroby psychicznej na rozkład małżeństwa.
Art. 12 tegoż kodeksu stwierdza: .
Nie może zawrzeć małżeństwa osoba dotknięta chorobą psychiczną lub niedorozwojem
umysłowym.
Jeżeli jednak stan zdrowia lub umysłu takiej osoby nie zagraża małżeństwu ani zdrowiu przyszłego.
potomstwa i jeżeli osoba ta nie została ubezwłasnowolniona całkowicie, to sąd może jej
zezwolić na zawarcie małżeństwa"Przepis ten wynika z przestarzałych poglądów eugenicznych o
dziedziczeniu chorób psychicznych i jest atakowany przez wielu psychiatrów.
W szczególnzścidotyczy to np. osób chorujących na choroby afektywne, przelotne zaburzenia
psychiczne w okresie pokwitania czy też wykazujących lżejsze stopnie upośledzenia umysłowego.
Małżeństwa zawierane przez takie osoby często nie są gorsze niż małżeństwa osób zdrowych, a
niekiedy mogą mieć znaczenie terapeutyczne.
Konieczność uzyskiwania zgody sądu stawia tych chorych w zdecydowanie gorszej pozycji niż
innych i zdarza się, że ta okoliczność powoduje nawrót choroby, 'zasem powoduje to unieważnienie
małżeństwa po wielu latach, stawiając osobę chorą w bardzo trudnej sytuacji.
Inną sprawą jest rozwód orzekany z powodu choroby psychicznej.
Niekiedy zaburzenia psychiczne są nasilone w takim stopniu, że wywołują konflikty, agresję i
powodują trwały rozkład pożycia małżeńskiego.
Nie ma przeszkód, aby w takim wypadku orzec rozwód bez orzekania o winie i zabezpieczając
osobie chorej jej prawa.
Zdarza się jednak, że za rozpad małżeństwa winna jest druga strona, np. z powału alkoholizmu,
marnztrawstwa czy zdrad małżeńskich.
Błędem jest również automatyczne przyznawanie opieki nad dzieckiem osobie zdrowej.
Każdy taki wypadek należy rozpatrywać indywidualnie.
Orzecznictwo inwalidzkie.
32.
Niektóre problemy etyczna-deontologiczne w psychiatrii.
Adam Bilikiewicz.
W tym krótkim rozdziale pragnę zwrócić uwagę na kilka spraw stanowiących o specyfice
pracy w psychiatrii z osobami psychicznie chorymi lub wykazującymi tzw. odchylenia od normy.
Jak słusznie twierdził A.
Kępiński (l 97 b), , nie tyłku nie umiemy określić, czym jest norma i patologia w psychiatrii, lecz
też nie wiemy, jak przebiega granica między nimi".
W tym twierdzeniu jest oczywiście trochę przesady.
Zdaniem tego autora psychiatrzy dzielą się na tych, którzy przyjmują wyraźną granicę między
normą a patologią, i na tych, którzy takiej ostrej granicy nie uznają.
Pierwsi w zaburzeniach psychicznych widzą zupełnie nową jakość, drudzy skłonni są raczej mówić
o różnicach ilościowych.
Te różnice zdań między psychiatrami i różnymi orientacjami teoretycznymi nakazują wielką
ostrożność w podchodzeniu do osób z zaburzeniami psychicznymi.
Cala sprawa sprowadza się w gruncie rzeczy do granic tolerancji wobec osób zachowujących się
odmiennie.
W postawach ludzi nie mających styczności z psychiatrią, a ci stanowią większość, kryje się wiele
uprzedzeń, lęków, a nawet wrogości wobec psychicznie chorych.
Postawy te wynikają oczywiście z ignorancji, ale również z atawistycznej obawy przed nieznanym.
Przysłowiowa agresywność psychicznie chorych ukształtowała z biegiem stuleci detencyjny model
opieki psychiatrycznej.
Reliktami wspułczesnymi tego modelu są na całym świecie ogromne szpitale psychiatryczne,
znajdujące się przeważnie na peryferiach miast i z dała od skupisk ludzkich.
Chodziło o to, żeby umieszczeni tam chorzy nie zagrażali porządkowi publicznemu i nie burzyli
spokoju "zdrowych mieszkańców".
Wprawdzie tych szpitali jest coraz mniej, zmniejsza się w nich liczba łóżek, rozluźnia się rygory
regulaminowe, wprowadza stopniowo nowoczesne metody leczenia i oddziaływania
psychoterapeutycznego, jednak w mentalności społeczeństwa choroba psychiczna kojarzy się ciągle
jeszcze z pensjonariuszami owych zamkniętych i zakratowanych szpitali psychiatrycznych.
W jakimś stopniu skojarzenia te są uzasadnione.
Z powodu niedostatku personelu pielęgniarskiego i innych trudności technicznych w wielu
oddziałach psychiatrycznych w Polsce nie udało się jeszcze wdrożyć liberalnych zasad, drzwi
otwartych"Oznacza to, iż hospitalizacja psychiatryczna stanowi w wielu przypadkach ograniczenie
wolności.
Stąd tak istotne znaczenie ma znajomość przepisów związanych z kierowaniem i umieszczaniem
chorego w szpitalu psychiatrycznym.
Hospitalizacja psychiatryczna różni się zasadniczo od umieszczenia w innym szpitalu.
Podstawę prawną stanowi Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19, 08. 1994 r.
Chodzi przede wszystkim o to, że pacjenci nie zawsze wyrażają zgodę na skierowanie do szpitala.
W każdym przypadku przymus zarówno.
tajemnicy lekarskiej.
Za niedopuszczalną należy uznać praktykę urzędowego wzywania pacjenta do stawiania się w
poradni zdrowia psychicznego po upływie określonego czasu od wypisania ze szpitala.
Przestroga ta odnosi się też do lekarzy rodzinnych.
Pieczątka na kopercie może zdradzić wścibskim sąsiadom lub niedyskretnemu doręczycielowi, że
panem X interesuje się poradnia zdrowia psychicznego.
Najlepiej odwołać się do kompetentnego pracownika socjalnego, który uda się do mieszkania
pacjenta i z właściwym dla sytuacji taktem i dyskrecją przekona się o jego stanie zdrowia.
Z tych samych powodów należy zachować daleko posuniętą powściągliwość w czasie zbierania
tzw. wywiadu środowiskowego dotyczącego pacjenta.
Ze sprawą leczenia podtrzymującego wiąże się postać leku.
Pacjent ma prawo wiedzieć, co zażywa.
Sprzeczne z deontologią lekarską jest zalecanie chorym leków psychotropowych jako witamin lub
leków, ogólnie wzmacniających".
To samo dotyczy leków przeciwpsychotycznych pozbawionych smaku, np. niektórych pochodnych
butyrofenonu (Haloperydol), które lekarz doradza dolać bez wiedzy pacjenta do kawy lub zupy.
Kłamstwo to może się łatwo wydać, a wówczas rodzina straci zaufanie chorego lub wzmocni jego
urojeniową ocenę intencji otoczenia.
Lekarz zaś nie uniknie zarzutu postępowania nieetycznego.
Inny, chociaż pokrewny aspekt łączy się ze stosowaniem leków, depor".
Leki te zdobywają wśród lekarzy coraz większą popularność.
Najczęściej decydujemy się na formę podawania leku u chorych, którzy nie mają wystarczającej
motywacji do regularnego i systematycznego zażywania leków per zs.
Niektórzy chorzy leczeni w ten sposób formułują zarzut, i trudno go jednoznacznie odrzucić, iż jest
to ukryta forma przymusu i ograniczania prawa do decydowania o sobie.
Wiąże się z tym ogólniejszy problem: na ile lekarz, w imię wyższych racji, ma prawo dokonywania
wyboru za pacjenta?
Czy możemy mieć zawsze absolutną pewność, że nasz decyzja jest słuszna i najlepsza dla chorego?
Na tym polega jednak, jak sądzę, specyfika i wyjątkowy ciężar odpowiedzialności zawodu lekarza.
Niekiedy rodziny pacjentów przypisują psychiatrom władzę, której w rzeczywistości nie mają i
żądają sposobów postępowania, których prawo i kodeks etyki lekarskiej zabraniają.
Do sposobów tych można zaliczyć szantaż, namawianie psychiatry, by zataił przed pacjentem swój
zawód itp.
W przypadku leczenia podtrzymującego, które jest często utrapieniem psychiatrii, lekarz musi
rozstrzygnąć dylemat, na ile jest w interes samego pacjenta, a na ile interes społeczny.
Z metodami leczenia w psychiatrii wiąże się jeszcze ważna sprawa oceniania nowych, niekiedy nie
stosowanych dotąd u ludzi, leków psychotropowych.
Strona etyczna-deontologiczna tych badań wymaga szczególnej ostrożności metodologicznej.
Generalnie ocena wszelkich metod leczenia u człowieka mieści się w pojęciu eksperymentu
biomedycznego, którego przebieg i charakter określają odnośne przepisy (mań.
Ustawa o zawodzie lekarza z 199/r.
Kodeks Etyki Lekarskiej z 1991 r. , ze zmianami wprowadzonymi w 1993 r. , a także przepisy
uchwalone przez Radę Europy, zawame w Konwencji praw człowieka i biomedycynyz I 996 r.
Nad poprawnością projektów badawczych ud strony etycznej czuwają w Polsce Terenowe Komisje
Etyki Badań Naukowych oraz Centralna Komisja Etyki Badań Naukowych, powołana przez Radę
Naukową Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej.
Nowe leki, po wypróbowaniu w grupie zdrowych fizycznie i psychicznie ochotnikżw, stosuje się u
chzrych za ich wiedzą i zgodą.
musi być zindywidualizowane, gdyż prawda ma różne oblicza i różną siłę oddziaływania na
chorych.
Z powyższą problematyką łączy się ściśle sprawa umieszczania w karcie wypisowej
(informacyjnej)ze szpitala rozpoznania choroby.
Pomijając jatroparogenizującedziałanie tych rozpoznań, dokument ten trafia często do rąk różnych
osób i instytucji, chociaż zgodnie z przeznaczeniem powinien być okazywany wyłącznie lekarzowi
przy najbliższej wizycie lekarskiej.
Umieszczanie w karcie informacyjnej liczbowego kodu statystycznego też na niewiele się zdaje.
Odnosi się w również do zwolnień lekarskich, ponieważ działy spraw osobowych są często w
posiadaniu klasyfikacji chorób.
Wprowadzanie w Polsce książeczek RUM (Rejestr Usług Medycznych)budzi również wśród
psychiatrów obawy i wątpliwości, czy wpisywane do książeczek kody chorób będą dostatecznie
chronione przed osobami, które są zobowiązane do tajemnicy zawodowej, ale nie jest to
równoznaczne z tajemnicą lekarską.
Na zakończenie pragnę podkreślić, że powyższe uwagi, dotyczące pewnej specyfiki aspektu
etyczna-deontologicznego pracy w psychiatrii, nie wyczerpują zagadnienia, które zasługiwałoby na
opracowanie książkowe.
Przede wszystkim kontakt lekarza z chorym psychicznie nie odbiega znowu tak bardzo od relacji z
chorymi w ogóle, aby trzeba było w podręczniku psychiatrii przypominać o wszystkich zasadach
deontologii lekarskiej.
Na jedno chcę jednak położyć nacisk.
W odróżnieniu od norm prawnych, określanych np. kodeksem karnym, struktura normy
deontologicznej nie przewiduje w zasadzie zagrożenia karą za jej nieprzestrzeganie.
Tą sankcją może być własne poczucie źle spełnionego obowiązku, , wyrzut sumienia", ujemna
opinia środowiska, ewentualnie-w drastycznych sytuacjach, kiedy zasady deontologiczne zostały
naruszone w sposub rażący i naganny-kara wymierzona przez izbę lekarską (Tulczyński, l 975).
Zwiększenie wrażliwości etycznej i zawodowej lekarza oraz rozszerzaniewiedzy w zakresie
aksjologii, deontologii i etyki lekarskiej powinno być obowiązkiem każdego nauczyciela
akademickiego.
Temu celowi służy również powyższy rozdział.
Każdy lekarz, kiury rozpoczyna służbę dla chorych, powinien zapoznać się z Kodeksem Etyki
Lekarskiej i przestrzegać skrupulatnie zwartych w nim zasad.
Musimy jednak pamiętać, że nawet w najlepszych kodeksach nie można szczegółowo przewidzieć
wszystkich sytuacji i skodyfikzwać wszystkich zachowań.
Na straży etycznego zachowania lekarza stoi superegz.
33.
Słownik terminologiczny.
Adam Bilikiewicz.
Poszczególne fazy mają różny czas trwania-od kilku dni do wielu miesięcy-bywają
przedzielone okresem remisji (stan zdrowia psychicznego), ale zdarzają się również przypadki
przechodzenia jednej fazy w drugą bez remisji.
Ch a, dwubiegunowa różni się od eh a, jednobiegunowej przebiegiem, obrazem klinicznym
poszczególnych faz, typem dziedziczenia, cechami osobowości przedchorobowej, wiekiem
występowania I fazy, średnią liczbą faz w pierwszej połowie życia, średnią liczbą faz, średnim
czasem trwania fazy, skutecznością soli litu w zapobieganiu nawrotom, stopniem ryzyka zmiany
fazy pod wpływem leków przeciwdepresyjnych.
choroba Bleulera--schizofrenia.
choroba Creutzfeldta-Jakoba, stwardnienie rzekome, kurczowe, zespół Nevina-Jonesa,
pseudosclerosis spasticu, encephaloputhiu subucutu progresswu, poóostro mzetńegwącachoroba w
wieku przedstarczym z otępieniem, zaburzeniami świadomości i objawami neurologicznymi
(piramidowymi i pozapiramidowymi).
Ze względu na przypuszczalną etiologię wirusową (wirus powolny)zalicza się eh.
OJ, do neuroinlekcji.
choroba Parkinsona, drżączka porażna, pum (wr ww@u: choroba zwyrodnieniowa jąder
podkorowych wyrażająca się klinicznie objawami zespołu hipertoniczna-hipokinetycznego.
Poza objawami neurologicznymi u niektórych chorych występuje otępienie i charakteropatia z
wybitnym nietrzymaniem afektu.
choroba Weka: opisana przez tego autora w 1903 r. należy do otępień pierwotnie
zwyrodnieniowych występujących w wieku przedstarczym.
Ogniska zaników korowych dotyczą zwłaszcza nadoczodołowych części płatów czołowych.
Decyduje to o następstwach psychiatrycznych, które polegają na zaburzeniach
charakterologicznych e-charakteropatia-zespół czołowy.
ciąg pijaczy albo opilczy s nieprzerwane pijaństwo wielodniowe, cecha uzależnienia alkoholowego,
alkohol i z mu.
ciąża rzekoma, ąrawditur rpmu, imugmuna, nerwm.
Zespół objawów imitujących ciążę zarówno u zwierząt, jak i ludzi: zatrzymanie miesiączki,
obrzmienie gruczołów sutkowych, mdłości, wymioty, powiększenie obwodu brzucha.
Najczęściej jest katatymicznym przejawem pragnienia posiadania dziecka u osób z histerycznymi
cechami osobowości.
ciąża urojona, gnwdiwr deaiua, meudozyeir.
Objawy spotykane u psychicznie chorych, najczęściej w schizofrenii, *#u, różni się od ciąży
rzekomej brakiem somatycznych cech ciąży, może występować u mężczyzn.
Należy do zaburzeń myślenia.
clmws Wysćericws s gwóźdź histeryczny.
Objaw polegający na miejscowym bólu głowy, stąd określenie.
cyklofrenia, cycMpWremw, syn, psychoza maniakalna-depresyjna--choroba afektywna.
cykloidia, cyclzidiu, syn, psychopatia cykloidalna.
Termin użyty przez E.
Kretschmeraw stosunku du osób psychopatycznych wykazujących okresowe wahania nastroju, nie
osiągające jednak rozmiarów spotykanych w cyklofrenii.
G. stanowiłaby etap czwmummmiędzy normą-x cyklotymią a 8 cyklofrenią.
cyklotymia, cyclołwniu.
Termin ma dwa znaczenia: jedno jako syn, cyklofrenii, drugie wprowadził Kretschmer dla
określenia osób z prawidłową osobowością, wykazujących.
zwłaszcza u dzieci neurotycznych, wobec których popełnia się błędy wychowawcze, np.
karcenie za moczenie nocne.
ĘwMpsM s padaczka.
epileptoidia, syn, gliszroidia, psychopatia epileptoidalna: postać psychopatii opisana przez
Franciszkę Minkowską, w którj miałyby występować cechy charakterologiczne spotykane u
niektórych chorych na padaczkę (drażliwość, wybuchowość, lepkość uczuciowa i rozwlekłość
wypowiedzi, drobiazgowość, mściwość, pamiętliwość, bigoteria).
Termin współcześnie rzadko stosowany.
erytro (obła, gr, erwwzzhwia: oznacza lęk przed zaczerwienieniem się, występuje w okresie
pokwitania, a także w nerwicy lękowej.
etioepigeneza-teoria etioepigenezy.
etologia, etAz (zwa: nauka zajmująca się uwarunkowanymi czynnikami wrodzonymi zachowania
ludzi i zwierząt.
Jednym z największych etologów współczesnych był Konrad Lorenz.
euforia, eazhzna, syn, błogostan: stan lekko podwyższonego nastroju, nieuzasadnionego
optymizmu, przebiegający niekiedy łącznie z bezkrytyczną oceną własnego położenia, np. w
organicznych chorobach*#u n.
W takich przypadkach oznacza brak odczuwania cierpienia.
Terminu używa się też na określenie nastroju po niektórych środkach euforyzujących: alkohol,
opiaty, lotne rozpuszczalniki-euforomania.
euforomania, euphommunia: rodzaj uzależnienia lekowego polegujący na używaniu
(nadużywaniu)środków euforyzujących.
eugenika: system działań mających za cel poprawę gatunku ludzkiego min. przez zapobieganie
chorobom dziedzicznym i uwarunkowanym genetycznie.
fabulacja, wbalmo, syn, fabulizacja wspomnienia przekształcone baśniowo,
pseudologiafantastyczna (mendelewu wÓnamcu), mitomania, zespół Delbrucka.
Skłonność do zmyślania nieprawdziwych wydarzeń, w których odgrywało się centralną rolę, np. u
osób egocentrycznych.
farmakomania: dosłownie skłonność do nadużywania środków farmakologicznych.
Niepoprawny etymologicznie termin syn, lekomania.
fobia, za (ja: objaw albo rodzaj nerwicy (lękowej)polega na systematycznym unikaniu określonych
sytuacji, przedmiotów, a nawet wyobrażeń wyzwalających silny lęk.
fobia społeczna, ang. socjał phobia: stanowi obecnie samodzielną kategorię diagnostyczną wśród
zaburzeń psychicznych (lękowych), co znajduje wyraz w systemach klasyfikacyjnych UD-10 i
DSM-IV.
Głównym wyróżnikiem klinicznym fs, są somatyczne i psychiczne objawy lęku wyzwalane przez
obecność innych osób.
frustracja: sytuacja, w której dochodzi do udaremnienia osiągnięcia celu lub zaspokojenia potrzeby.
P. prowadzi do uruchomienia mechanizmów obronnych osobowości OD.
32 TCSjl.
Ryzjofobia: jedna z postaci fobii oznaczających lęk przed zachorowaniem na gruźlicę.
giętkość woskowała syn, gibkość woskowa: jeden z objawów-katalepsji.
Może wystąpić u chorych z katatonią, ale również w nerwicy histerycznej, pod wpływem hipnozy.
Jest wyrazem automatyzmu nakazowego: kończyny pacjenta można ustawić w dowolnym
położeniu i w takim ułożeniu trwa on bez okazywania znużenia.
gloóws Wys*encws, kula histeryczna: jeden z objawów nerwicy histerycznej polega na
odczuwaniu, kluski"w gardle.
gonitwa myśli: jeden z objawów zespołu maniakalnego, polega na przyśpieszeniu toku myślenia i
wypowiedzi, w wyniku czego chory gubi wątek myślowy i dokonuje licznych dygresji.
grafomania: skłonność do pisywania utworów literackich, ale nie tylko, u osób pozbawionych w
tym zakresie uzdolnień.
Termin, mania"ma w psychiatrii całkiem inny sens.
Poprawniej byłoby mówić o grafofilii.
grmiditws delwsiwr---ciąża urojona.
grawditas imaginaria-r ciąża rzekoma.
Amlwcwosis mcoAoWca 8 halucynoza ostra alkoholowa.
hallucinationev s omamy.
halucynacje s omamy.
halucynogeny: środki psychozorwórcze, mąjaczeniorwórcze, psychozomimetyczne,
psychozodysleptyczne, np. meskalina, psylocybina, LSD.
halucynoza ostra, Adlazmcir acwu (acasacm, ostra omamicc ostra psychoza o obrazie klinicznym
zbliżonym do parafrenii, na który składają się urojenia przede wszystkim treści prześladowczej i
omamy, zwłaszcza słuchowe odbierane w, trzeciej osobie", nie występują natomiast zaburzenia
świadomości i struktury osobowości.
Etiologia sumatogenna, najczęściej toksyczna i infekcyjna 8 halucynoza ostra alkoholowa.
halucynoza ostra alkoholowa, Allacwosb acwu zwutzmm (alzzhoWcak ostra omamicaalkoholowa:
psychoza Wemickego.
Jedna z psychoz alkoholowych, charakteryzująca się występowaniem urojeń i omamów
(halucynacji)słuchowych.
halucynoza przewlekła, Adlazwzsis cvcmcd: 1, zmówcie przedłużenie się ostrej halucynozy (np.
alkoholowej)może dać obraz zawierający wszystkie te elementy symptomatologiczne, co
przewlekła parafrenia.
halucynoza wzrokowa, Adlacwzsir zzłcd: rzadką tę psychozę opisał Reimer w 1970 r. łLw,
występuje na podłożu organicznego uszkodzenia mózgu rozmaitej etiologii (okres przedstarczy,
miażdżyca naczyń mózgowych, guzy podstawy czaszki, choroba Fioka, choroby pnia mózgowego,
stany pourazowe, zatrucia, a także ofalmopatia-psychoza występuje w tym ostatnim przypadku
nagle po umieszczeniu chorego w ciemni albo po oślepnięciu).
halucynoza przewlekła dotykowa, Adlaciwir mmlir, zanmwim wśród badaczy nie ma pełnej
zgodności co do nozogralicznegu zaklasyfikowania tej psychozy.
Jedni stają na stanowisku, że chodzi o przewlekle utrzymujące się omamy dotykowe, którym
towarzyszą urojenia pasożytniczej choroby skóry, inni kwestionują występowanie omamów,
pochodzenie zaś urojeń tłumaczą interpretacją rzeczywistego świądu lub dostrzegalnych zmian na
skórze, które chory tłumaczy urojeniowo jako schorzenie pasożytnicze (paranoja purus hartu).
halucynoidy, mlacinwde: : termin wprowadzony przez M.
Jarosza, oznaczający wrażenia lub spostrzeżenia powstające bez udziału bodźców działających z
zewnątrz, którym towarzyszy pełny krytycyzm, czyli przekonanie o chorobliwości doznań
(prawdziwy sąd realizujący).
Mianem tym można określić napady częściowe proste i złożone w padaczce z objawami
sensorycznymi.
bard drugs, , twarde narkotyki': silnie działające środki psychoaktywne, np. opłaty, kokaina i inne
narkotyki.
hebefenia, ńeżewoemw: jedna z psychoz schizofrenicznych opisana przez Heckeraw IB//r. jako
odrębna jednostka.
Początek psychozy przypada na wiek młodzieńczy i charakteryzuje się początkowo zaburzeniami
zachowania, brakiem poczucia dystansu, pobudzeniem psychoruchowym, stopniowo dołącza się
rozkojarzenie, dziwactwa, zmanierowanie.
W amerykańskiej klasyfikacji DSM-IV h, została zaliczona do schizofrenii i określona jako, typ
zdezorganizowany"tej psychozy.
heboidia: termin rzadko obecnie stosowany, dawniej określał grupę psychopatów wykazujących
niedojrzały stosunek do utoczenia, pozostający w mało adekwatnym nastroju wesołkowatości i
skłonnych do rozrzutnego trybu życia.
hedonizm: postawa polegająca na czerpaniu z życia przyjemności, zwłaszcza zmysłowych.
Ludzi o takich postawach nazywa się hedonistami.
hipermnezja s nadczynność pamięci.
hipersomnia s nadmierna senność.
hiperstenia, hypcrtema: wzmożenie napięcia emocjonalnego powodujące zwiększenie aktywności
życiowej.
Może chodzić o cechę konstytucjonalną temperamentu u ludzi zdrowych, ale też o jeden z objawów
psychopatologicznych, np. w zespole maniakalnym.
hipertymia, **zemwm: dosłownie podwyższenie nastroju.
Może być cechą osobniczą, np. u psychopatów hipenymicznych, ale pojawiać się też okresowo, np.
w fazach maniakalnych choroby afektywnej.
hiperwentylacyjny zespół 8 zespół Da'osty.
hipnagogiczne omamy-omamy hipnagogiczne.
hipnoza, lmwzwr: specyficzna odmiana stanu czuwania i nie należy jej utożsamiać ze snem.
Jest stanem polegającym na sugestywnej łączności między hipnotyzowanym a hipnotyzerem (tzw.
raport.
Występujące w czasie transu hipnotycznego znieczulenie na ból może być tłumaczone
wydzielaniem endorfin i enkefalm.
M. stanowi jedną z metod psychoterapii używanych w leczeniu nerwic i uzależnień.
hipobulia-abulia.
hipochondria, łypzcWondnasr: oznacza przesadne zajmowanie się stanem swego zdrowia,
odczuwaniem nie potwierdzonych przedmiotowo dolegliwości, stanowi często wynik neurotycznej
samoobserwacji.
M. należy odróżniać od urojeń hipochondrycznych, które polegają na silnym przekonaniu o
istnieniu jakiejś choroby, w istocie jednoznacznie przez lekarzy wykluczonej (najczęściej chodzi o
chorobę nowotworową, weneryczną, dzisiaj coraz częściej o AIDS).
hipo (renta, hyzozhrmim obniżenie funkji poznawczych, np. w depresji.
Bywa niekiedy używane jako synonim upośledzenia umysłowego (oligofrenii).
hipomania, lypomania, syn, stan hipomaniakalny: oznacza słabo wyrażoną fazę maniakalną
choroby afektywnej.
Składają się na nią następujące objawy: podwyższony podstawowy nastrój, przyśpieszenie toku
myślenia, zwiększona aktywność, skrócony sen nocny, zwiększone łaknienie i popęd płciowy.
hipomnezja, 'wmwesir: obniżenie czynności pamięciowych.
hipostenia, ljostema, por. -astenia.
histeria, lweriu, wWwiwue, syn, (w psychiatrii amerykańskiej): reakcja dysocjacyjnai
konwersyjna.
Jedna z postaci nerwic o bardzo bogatej i różnorodnej symptomatyce, występuje najczęściej u ludzi
z histeroidalnymi cechami osobowości (--histeroidia, -skirtoidia).
Do częstych objawów należą: astazja i abazja histeryczna, bezgłos histeryczny, ślepota i głuchota
histeryczna, napady histeryczne, drżenia, zaburzenia czucia nie odpowiadające prawom unerwienia,
niedowłady i porażenia histeryczne itp. histeroepilepsja: termin wieloznaczny i coraz rzadziej
używany.
Powinno się ograniczać do przypadków wspó (występowania u jednego chorego napadów
padaczkowych i napadów hi sferycznych.
histeroidia, syn, skirtoidia (termin opisany przez E.
Brzezickiego, etymologia od gr, wirwos tańczę).
Oznacza typ osobowości nieprawidłowej (psychopatii): składają się na nią: egocentryzm,
zachowanie na pokaz-teatralne, demonstrwywne, lekkomyślność, brawura" słomiany ogień",
samowola i skłonność do warcholstwa.
W trudnych sytuacjach życiowych zdolność do mobilizowania wszystkich sil, wytrwałość i hart
ducha.
Występowanie powyższych cech w mniejszym nasileniu Brzezicki nazwał skirtotymią (która
odpowiada histeroty mit).
Holizm, lzliwue: oznacza stanowisko filozoficzne, również metodologiczne, zakładające, że istotą
rzeczywistości rozpatrywanej przez naukę jest jej całościowy charakter.
Całość nie stanowi więc jedynie sumy części składowych.
Termin odnosi się do nauk biologicznych, psychologicznych, społecznych i in.
Termin medycyna holistyczna narzuca widzenie człowieka jako całości i jest antynomią podejścia
redukcjonistycznego, tj. sprowadzającego człowieka do elementów składowych: molekuł, części
komórek, tkanek, narządów, układów.
Poznanie funkcjonowania i budowy części nie musi prowadzić do poznania całości-tak twierdzą
reprezentanci nauki holistycznej.
homeostaza: termin wprowadzony do nauki przez Claude'a Bernarda oznacza automatycznie
regulowaną równowagę wewnątzusmjową.
Mechanizmy utrzymujące tę równowagę można sprowadzić do układów sprzężeń pomiędzy
poszczególnymi torami przemiany materii, czynnościami narządów i tkanek (układy
autoregulacyjne).
Zakłócenie mechaniz.
objaw, lustra: objaw spotykany we wczesnych stadiach schizofrenii, kiedy chorzy mają
poczucie zachodzących w nich zmian uzewnętrzniających się w wyrazie twarzy i stąd często
przeglądają się w lustrze-dysnwrfofobia.
Chorzy w stanach głębokiego otępienia nie rozpoznają siebie w lustrze i prowadzą dialog ze swym
odbiciem jak z obcą osobą.
objaw Mangana: objaw typowy dla niektórych postaci majaczenia (dejman), np. kokainowego,
polegający na odczuwaniu na skórze obecności świerzbowców, owadów, bakterii (omamy
czuciowe)lub halucynowaniu wzrokowym drobnych owadów-tzw. robaczki kokainowe.
objaw, nawlekania nitki' (lub "nawijania nitki'): zasugerowane przez badającego lekarza ruchy
nawlekania nie istniejącej nitki do nie istniejącej igły lub nawijanie jej na palec u chorych z
majaczeniem drżennym (wyraz wzmożonej podatności na sugestię).
objaw płyty gramofonowej: wyraz perseweracji lub iteracji u chorych z głębokimi cechami
otępienia intelektualnego, polegujący na wielokrotnym (nieraz bezustannym)powtarzaniu tego
samego słowa, zdania lub jego części.
objaw sobowtóra: objaw z grupy zaburzeń schematu ciała, opisany po raz pierwszy przez Antena w
1893 r. , występuje w przebiegu zespołu anozognozji Antena i Babińskiego, przeważnie u chorych z
lewostronnym porażeniem.
Pacjenci nie spostrzegają tego stanu, natomiast przeżywają halucynacyjnie leżącego obok nich
sobowtóra, który byłby jak gdyby produktem regeneracji imaginacyjnej po (schematu ciała
usuniętego ze świadomości na drodze, autoamputacji".
O, s. występuje również w niektórych psychozach, np. schizofrenii, parafrenii, w zespołach
zaburzeń świadomości-u tych chorych ma charakter raczej zjawiska urojcniuwego e heautoskopia.
objaw Veraguta: występuje w ciężkich postaciach depresji i polega na uniesieniu środkowej części
brwi i fałdu górnej powieki przy równoczesnym obniżeniu zewnętrznej części brwi.
Powoduje to zarys trójkątny (fałd Veraguta)i nadaje twarzy bolesny wyraz TIDUCZOV.
objaw zbędnych wspomnień: opisany przez Jana Mazurkiewicza, polegujący na wtrącaniu do
rozmowy dawnych wspomnień, które chory relacjonuje beznamiętnym tonem przy pełnym
poczuciu, że chodzi o przeżycia dawne.
Treść wypowiedzi nie musi zawierać elementów patologicznych, ale ich zbędność w toku rozmowy
jest zjawiskiem nieprawidłowym.
(Xz w. występuje w luźnych stanach psychopatologicznych, najczęściej w schizofrenii.
objawy osiowe, syn, -objawy podstawowe (np. negatywne w schizofrenii), o, wiodące: termin
stosowany głównie w psychozach endogennych, oznacza podstawowy element obrazu klinicznego
danej choroby.
objawy pierwszorzędowe schizofrenik grupa objawów wyróżniona przez Kurta Schneidera, której
ze względu na wartość rozpoznawczą w schizofrenii nadano nazwę objawów pierwszorzędcwych
(patugnomonicznych).
Zalicza się tutaj objawy: ugłośnienia myśli, głosy (omamy)dyskutujące z myślami chorego, głosy
komentujące zachowanie pacjenta, doznania oddziaływania z zewnątrz na ustrój chorego,
odciąganie i nasyłanie myśli, rozprzestrzenianie myśli, narzucanie uczuć, działań i woli, urojeniuwa
interpretacja praw id (owych spostrzeżeń.
objawy podstawowe schizofrenii, syn, objawy osiowe lub negatywne: składają się na nie takie
objawy, jak: autyzm, dereizm, paratymia, paramimia, ambiwalencja, ambisentencja, ambitendencja,
zblednięcia uczuciowe.
obłęd alkoholowy (zazdrości), zarmziu aleoWolica, imidiua, syn, alkoholowy zespół Otella,
obłęd opilczy.
Urojenia zazdrości i niewierności małżeńskiej u alkoholika.
obłęd pasożytniczy-halucynoza dotykowa przewlekła.
obłęd udzielony, paranoja indacta, wggewa, folie a deuX-indukowane psychozy.
obmdilmio s stan pomruczny, zamroczeniuwy, jedna z psychoz z jakościowymi zaburzeniami
świadomości.
4 KCJ 3, -zespół obsesyjna-kompulsyjny, z ang. obsessive-compulsive disorder.
uchlofobia: jedna z fobii, oznacza chorobliwy lęk przed tłumem i przebywaniem w miejscach
publicznych.
oligofrenia s upośledzenie umysłowe.
omamica alkoholowa-halucynoza alkoholowa.
omamy s halucynacje, Adlacimmower patologiczne postrzeganie przedmiotów, które nie znajdują
się w polu percepcji, połączone z silnym przekonaniem ich realizmu (sąd realizujący)i rzutowaniem
źródła na zewnątrz (np. w omamach słuchowych głos dochodzi zza ściany, spod podłogi itp).
Dzieli się je na elementarne, proste i złożone, a ponadto według zmysłów.
omamy autoskopowe, autoskopiczne e 8 objaw sobowtóra.
omamy cenestetyczne 8 omamy czucia ustrojowego (enteroceptywne).
omamy czucia ustrojowego (enteroceptywne), zaburzenia postrzegania natury czuciowej dotyczące
narządów wewnętrznych, np. chory czuje, że gnije mu wątroba, obumierają narządy.
Objaw typowy dla niekturych psychoz schizofrenicznych i depresji.
omamy dotykowe, Adlacinmiowcr tacmer patologiczne doznania czuciowe, bez działania bodźców
na receptory czucia powierzchniowego, którym towarzyszy sąd realizujący, czyli głębokie poczucie
rzeczywistości doznań.
Polegają na odczuwaniu wrażenia łażenia owadów po skórze lub drążących w skórze, dotykania lub
działania prądu, przypalania różnych części ciała, np. okolicy narządów płciowych.
Występują w psychozach z zaburzeniami świadomości (majaczenia), halucynozach, psychozach
paranoidalnych (schizofrenicznych).
omamy hipnagogiczne: fizjologiczne zjawiska wzrokowe lub słuchowe, występujące tuż przed
zaśnięciem.
omamy hipnopompiczne, syn, rozbudzeniowe: pojawiają się w fazie budzenia się przed całkowitym
ustąpieniem snu u ludzi zdrowych, zjawiska te w pewnych granicach podlegają świadomej
ingerencji, np. życzeniowemu spełnieniu czynności przez osoby śnione.
omamy imperatywne: omamy słuchowe zawierające polecenia, nakazy, rozkazy: występują w
psychozach paranoidalnych.
omamy pamięciowe, zjawiska psychopatologiczne polegające na tworzeniu wspomnień (rzekomych
wyobrażeń odtwórczych), które nie odpowiadają obiektywnym zdarzeniom.
Objaw występuje w wielu psychozach.
omamy psychiczne, chorzy odczuwają nasyłanie lub odciąganie myśli w różny sposób
tłumacząc to zjawisku (hipnoza, telepatia, maszyny do czytania myśli, lasery itp).
omamy rzekome, pscudohalucynacje: spostrzeżenia (lub myśli)powstające bez bodżcuwz zewnątrz,
nie mają cech obiektywnej rzeczywistości, lecz cechy wyobrażeń zlokalizowanych w przestrzeni
wewnętrznej i odczuwane jako obce, narzucone z zewnątrz doznania (, głosy w głowie').
omamy słuchowe, Adlacimmower wcwmcue: zaburzenia spostrzegania, u podłoża kturychleżą
prawdopodobnie różne mechanizmy patofizjologiczne.
Cts, mogą mieć charakter zjawisk prostych: trzaski, hałasy, pukania (acousmata)lub dźwięki
(phnnemwa)oraz złożonych: głosy ludzkie, zwierzęce, muzyka itd. omamy smakowe,
hallacinmiones gushuoriue: zaburzenia spostrzegania przejawiające się w odczuwaniu smaku
substancji nie działających w danym momencie na receptory smakowe.
omamy węchowe, hwllucimmowes oWwcwwiue: zaburzenia spostrzegania wyrażające się w
odczuwaniu zapachów (np. gazów)bez oddziaływania w danej chwili bodźców zewnętrznych na
receptur węchowy.
omamy wzrokowe, Aw (aciwwioww wuu (er, duża grupa zsburzeń spostrzeganiu, które polegują na
zwidywaniu przedmiotów, postaci ludzkich i zwierzęcych, bez działania realnych bodźców na
nsrząd wzroku.
Występują typowo w majaczeniu (we/iriwm), a także w e-halucynozie wzrokowej.
oniomania: chorobliwa rozrzutność, dokonywanie nadmiernych zakupów przekraczających
materialne możliwości chorego.
Często występuje w stanach maniakalnych.
oniryczny stan, syn, stan unejroidalny, snopodubny.
Zespół zaburzeń jakościowych świadomości o charakterze mieszanym: majaczeniowu-
zamroczeniuwym.
osłupienie, mmw: stan całkowitego lub częściowego zahamowania ruchów dowolnych z
mutyzmcm, negatywizmem, z odmawianiem przyjmowania pokarmów, 0, występuje w zespole
katatonicznym, depresyjnym, w psychozach reaktywnych, w histerii, w katalepsji.
osobowość, perwwwiwr: podstawowe pojęcie w psychologii, definiowane w wieloraki sposób.
Z punktu widzeniu systemowego o, można określić jako centralny system regulujący zachowanie
człowieka.
osobowość nieprawidłowa: termin używany obecnie w miejsce 8, psychopatii".
Podstawową cechą (według Cleckleya)o, n. jest słabość uczuć złożonych, co prowadzi do: braku
trwałych związków uczuciowych, niezdolności dc przewidywania skutkćw swojego postępowania i
wyciągania wniosków z dotychczasowych negatywnych doświadczeń.
Właściwości te prowadzą do różnych następstw w funkcjonowaniu jednostki.
osobowość mnoga: rzadkie zaburzenie dysocjacyjne konwersyjne, histeryczne), polegające na
pojawianiu się u jednej osoby dwóch lub więcej odrębnych osobowości.
otępienie, dzmemia.
Ma wielorakie znaczenie: albo oznacza objaw polegający na obniżeniu sprawności funkcji
intelektualnych, albo otępienie uczuciowe, dememiw wyeviuw, zaburzenia ilościowe modulacji
uczuć, obniżenie uczuć wyższych połączone ze zobojętnieniem uczuciowym.
Wspżłcześnie o, oznacza zespół zaburzeń funkcji poznawczych.
Sól sałata słowna, fzazozruriw: znaczny stopień rozkojarzenia łuku myślenia przejawiający
się całkowicie chaotycznymi wypowiedziami chorego, będącymi bezmyślnym nagromadzeniem
słów, zgłosek i dźwięków.
Objaw typowy dla psychoz schizofrenicznych, rzadziej maniakalnych.
satyryzm, , smriab: oznacza chorobliwe dążenie mężczyzn do zbyt częstego i zbyt intensywnego
zaspokajania popędu płciowego: często prowadzi do równoczesnego współżycia seksualnego z
wieloma kobietami.
Odpowiednikiem s. jest--nimfomania u kobiet.
Syn, swtyryzmu jest ernormma\hyperaesthesiu sexuulis, uphrodisiu, hyperuphrodisiu,
hiperseksualizm).
schizofazja, , rcAizqpWmM: termin wprowadzony przez Kraepelina, oznacza znaczny stopień
rozkojarzenia myślenia w psychozach schizofrenicznych, przykładem może być-sałata słowna.
schizofrenia, , wAizqpWrewM: nazwa pochodzi od E.
Bleulera (1911)i wedle tego autora oznaczała grupę psychoz, kturych wspólną i podstawową cechą
jest rozpad lub rozszczepienie (gr, . wAizo s rozszczepiam, ywrew s rozum, serce)struktury
osobowości.
Współcześnie s. jest również terminem zbiorczym, który obejmuje niehomogenną grupę psychoz
(hebelrenicznych, katatonicznych i paranoidalnych).
schizofrenia dziecięca: rzadka pustać s. , której początek przypada na okres między 3, a 4.
lż, , zaś za górną granicę wieku rozpoznawania s dz, przyjmuje się powszechnie 15, lż.
W zasadzie obowiązują te same diagnostyczne kryteria psychopatologiczne, które dotyczą
schizofrenii u dorosłych.
schizofrenia okresowa, syn, schizofrenia cykliczna, cyrkularna, rcAizzyWrewu pencdizcopisana
przez Kraepelma (1913)oznacza odmianę s. cechującą się okresowym występowaniem stanów
depresji i manii, a równocześnie osiowymi objawami tej psychozy endogennej.
schizofrenia późna, chizozoewia wmc termin oznacza chorobę, kłutej początek przypada na okres
powyżej 40, lż.
W obrazie klinicznym przeważają objawy wytwórcze (paranoidalne), zaś osiowe są stosunkowo
słabo wyrażone.
schizofrenia prosta, wcWzopWrema rmywcq uważana przez E.
Bleulera za jedną z 4 postaci s.
Cechuje się początkiem w okresie okołopokwitaniowym i występowaniem objawów osiowych
(podstawowych).
schizofrenia przewlekła, rcAizcmrema cWrwmw, syn, schizofrenia prawdziwa, r. jeru, s.
procesualna, s. złożona (z podstawowego procesu i zespołów schizofrenicznych), odznaczająca się
przewlekłym przebiegiem i niekorzystnym rokowaniem.
schizofrenia rzekomonerwicowa, rcAizcywema preudowearzaca: oznacza taką odmianę psychozy o
przebiegu łagodnym i obrazie uboguubjawowym, w której górują objawy nerwicowe typu
neurastenicznego, anankastycznego lub hipochondrycznego.
Termin nieścisły, gdyż chodzi o rzeczywiste objawy nerwicowe.
schizofrenia somatopsychiczna, , rcńizqy (rewia wmarcmycńica, syn, s. cenes (apatyczna, s.
hipochondryczna: opisana przez Bornsztajna, oznacza w zasadzie s. z górującymi w obrazie
klinicznym urojeniami hipochondrycznymi, a także (co jest sporne)omamami uczucia ustrojowego.
somnambulizm-lunatyzm.
somwo (ewM, senność patologiczna: ilościowe zaburzenie przytomności najlżejszego stopnia.
saper, patologiczny sen głęboki, półśpiączka: ilościowe zaburzenie przytomności polegujące na
zniesieniu kontaktu chorego z otoczeniem przy zachowanej reaktywności na ból i odruchów
obronnych.
splątanie, stan lub zespół splątaniu, -umencja, łac. wnzmiu.
społeczność lecznicza, s. terapeutyczna (ang. therapeutic commumty): pojęcie zaproponowane i
wprowadzone przez liana, Foulkcsa i Mama w 1949 r.
Idea si, została udoskonalona i rozpropagowana przez Jonesa.
Szczególny system organizacji jednostki leczniczej (np. oddziału psychiatrycznego), w którym
pacjent staje się wspó (partnerem procesu leczniczego, wspu (decydentem w istotnych dla niego
sprawach organizacji oddziału.
Realizacja założeń s 1, łączy się z przestrzeganiem zasad: stałego przep (ywuinformacji,
demokratyczności, realizmu, konsensusu itd. stan padaczkowy, wumr ąwlezawc polega na
występowaniu napadów padaczkowych (różnych rodzajów)w sposób gromadny, między którymi
chory nie zdzyskuje przytomności lub utrzymują się jakościowe zaburzenia świadomości, *#p.
wymaga intensywnej pomocy lekarskiej, gdyż prawie zawsze zagraża życiu chorego.
stan pomroczny, zespół pomroczny lub zamroczeniowy-obwubilmo.
stany wyjątkowe: termin stosowany w orzecznictwie sądowa-psychiatrycznym oznacza
krótkotrwałe (od kilku minut do kilku-kilkunastu godzin)zaburzenia psychiczne.
W kodeksie karnym odpowiadają określeniu, inne zakłćcenia czynności psychicznej.
Zalicza się tu: upojenie alkoholowe patologiczne, afekt patologiczny, upojenie senne (zespół
Elpenora).
stereotypie, najczęściej ruchowe, również słowne.
S. ruchowe polegają na wykonywaniu wielokrotnym, monotonnym, identycznych czynności
ruchowych: kołysanie się, wysuwanie i chowanie języka, kiwanie głową itp.
S. słowne oznaczają powtarzanie słów, zdań e-persewerację.
swpidiws wysiwogicw, dosłownie głupota fizjologiczna, syn, ociężałość umysłowe oznacza
pogranicze upośledzenia umysłowego (iloraz inteligencji w granicach 68-85).
sublimacja, uwznioślenie: jeden z mechanizmów obronnych (regulacyjnych)osobowości, oznacza
skierowanie energii libido ku obiektom nieseksualnym, np. działalności społecznej, naukowej,
artystycznej.
Pojęcie stosowane w a psychoanalizie.
subrejonizacja, sektoryzacja: system organizacyjny psychiatrycznej opieki zdrowotnej oznaczający
przyporządkowanie poszczególnym oddziałom psychiatrycznym (szpitala)części rejonu (miasta,
wsi)i związanie z nimi właściwych rejonizacyjnie poradni zdrowia psychicznego, umożliwiające
ciągłość opieki lekarskiej nad zamieszkałymi na tym obszarze chorymi.
sugestia: sposób komunikacji werbalnej lub pozawerbalnej prowadzący do zmiany zachowania lub
poglądów bez posługiwania się argumentacją racjonalną, wymuszeniem lub poleceniem.
następstwem zażycia jednego rodzaju leku lub mieszaniny leków i innych środków (np.
alkoholu), dając obraz zatrucia mieszanego.
zatrucie lekami psychotropowymi: objawy zatrucia bywają skutkiem jednorazowego przyjęcia
przez chorego zbyt dużej dawki leku psychotropowego, wynikiem zbytniej gorliwości
terapeutycznej lekarza (stosowanie przez dłuższy czas wyższych niż to konieczne dawek leku),
nieuwzgl (dnienia ujemnej interakcji w czasie równoczesnego stosowania dwóch i więcej leków
psychotropowych (kuracje mieszane).
ZJ, p. można podzielić według budowy i działania leków, np. z 1, przeciwlękowymi
(anksjolitycznymi), przeciwdepresyjnymi, przeciwpsychotycznymi (neuroleptykami), nasennymi,
psychostymulującymi, przeciwparkinsonowskimi i innymi.
Objawy zatrucia dzieli się na: o, w sferze psychicznej (najczęściej narastające zaburzenia
świadomości), o, neurologiczne i inne o, somatyczne.
zespól abstynencyjny s zespół odstawienia środków prowadzących do zależności lekowej, również
alkoholu.
zespól Adiego s wmillztzmd z brakiem odruchów głębokich.
zespół amnestyczny*zespół Korsakowa r psychoza Korsakowa.
zespól antycholinergiczny ośrodkowy: klinicznie wyraża się zespołem majaczeniowym (delirium)i
występuje po lekach działających silnie antycholinergicznie (atropina, skopała mina,
mjpiericieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwparkinsonowskie o działaniu
antycholinergicznym).
zespół apatyczna-abuliczny rozpoznanie matu precyzyjne eksponujące dwa objawy: apatię i abulię:
symptokompleks w depresjach, w schizzfrenii, w zespołach ot (piennych.
zespół Cotarda, zespół-8 urojeń nihilistycznych w ciężkich depresjach.
zespól Da ('osty, syn, astenia nerwowo-krążeniowa (amewia wewocircwlmwia), z.
hiperwentylacyjny, serce żołnierskie, serce pobudliwe, zespół wysiłkowy, ang. irritablehean.
Objawy: kołatanie serca, ból lub ucisk w okolicy serca, zmęczenie po każdym wysiłku,
wykonywanie hiperwentylacji, lekko przyspieszone tętno.
zespól Delbriicka-r mitomania-pseudologia fantastyczna.
zespół Diogenesa: spotyksny u stsrszych osób z nieprawidłową osobowością, ale przede wszystkim
w zespołach otępiennych, polega na skłonności do życia w samotności, izolowaniu się od ludzi i
gromadzeniu niepotrzebnych rzeczy, śmieci i odpadów.
Por. -syllogomunid.
zespól łowna, syn, choroba Dawna, mongolizm, mongoloidia, trisomia 2 I: zespól zaburzeń
rozwojowych związany z trisumią chromosomu 21.
Na z 1, składają się cechy: niski wzrost, nieprawidłowe proporcje ciała, krótkogłowie, zmarszczka
nakąma (eziwnmr, fałda mongolska), nieprawidłowości uzębienia, krótki nos, krótka szyja, krótkie i
szerokie dłonie oraz palce.
Stałą cechą jest upośledzenie umysłowe na poziomie znacznym lub umiarkowanym.
zespól Elpenora-upojenie senne.
zespól Gansera--pseudodemencja s otępienie rzekome: występuje w psychozach reaktywnych,
wydaje się jednak pozostawać na granicy symulacji i psychozy.
Chorzy popełniają rażące błędy, udzielają błędnych odpowiedzi na pytania, lecz zwykle w pobliżu.
prawidłowej, piszą odwrotną stroną długopisu, wkładają klucz odwrotną stroną do zamka.
Wystąpienie z G. świadczy o bezkrytycyzmie i może przemawiać za istnieniem patologicznego
podłoże encefalopatii.
zespól hebefeniczny: jedna z psychoz schizofrenicznych, przebiegająca ze znacznym rozpadem
osobowości, dziwacznym błazeńskim zachowaniem, nastrojem wesołkowatym, zniesieniem
łączności uczuciowej z otoczeniem, obniżeniem uczuciowości wyższej.
zespól Kandinskiego-Clerambaulta--automatyzm psychiczny, składowa zespołu paranoidalnego:
urojenia oddziaływania, urojenia owładnięcia, pseudohalucynaje, automatyzmywłaściwe oraz
mantyzm (natłok myśli)występujący obok nagłych przerw w myśleniu (opustoszenie myślenia).
zespól katatoniczny: jedna z psychoz schizofrenicznych, występuje jako postać hipo-albo
hiperkinetyczna.
zespól Kliivera-Bucyćego: zespól objawów w następstwie obustronnego uszkodzenia płatów
skroniowych: utrata zdolności rozpoznawania osób, utrata zdolności reagowania wściekłością lub
strachem, hiperseksualizm, bulimia, wzmożone reagowanie na zewnętrzne bodźce, ciężkie
zaburzenia pamięci.
zespól Korsakowa, syn, -zespół amnestyczny Korsakowa-psychoza Korsakowa.
zespól maltretowanego dziecka: zespół objawów psychicznych i fizycznych u dzieci narażonych na
okrutne i wymyślne szykany i tortury otoczenia (rodziców, wychowawców, rodzeństwa, kolegów).
Dzieci te wykazują zaburzenia emocjonalne, cechy zaniedbania intelektualnego, opóźnienie
rozwoju fizycznego w wyniku niedożywienia, a nierzadko w następstwie licznych urazów
czaszkowa-mózgowych.
zespół miejscowego uszkodzenia mózgu: termin wprowadzony przez Manfreda Bleulera,
oznaczający postać zespołu psychoorganicznego o niepełnym obrazie klinicznym, będący
następstwem ogniskowych (miejscowomózgowych)uszkodzeń o u n. o różnej etiologii.
Pojęciem przeciwstawnym do z m u m. jest z, rozlanego uszkodzenia mózgu-zespół
psychourganiczny.
zespół Miinchausena, zbliżony du e pseudologii fantastycznej-mitomanii: polega na kłamliwych
relacjach na temat rzekomo istniejących chorób, występuje u osób z nieprawidłową
(hismomczną)osobowością.
Oburzy są hospitalizowani na podstawie fałszywych danych biograficznych, z objawami
rzekomego, ostrego brzucha"i innych ciężkich schorzeń, poddają się zabiegom chirurgicznym, np.
próbnej laparotomii, zupełnie zresztą zbędnej (stąd miewają liczne blizny pooperacyjne).
zespól Otella (alkoholowy), obłęd zazdrości, purmciw inwdhw u alkoholików.
zespól parafreniczny---parafrenia 8 halucynoza.
zespól paranoidalny, syn, paranoid: jedna z psychoz schizofrenicznych.
Dosłownie oznacza z, podobny do paranoi.
Od czasów P.
Bleulera uważa się z p. za psychozę z objawami wytwórczymi (omamami, urojeniami nie
usystematyzowanymi)i rozpadem struktury osobowości.
zespół płata czołowego, syn, zespół czołowy: występuje w dwóch postaciach: przy uszkodzeniu
części nadoczodołowej (podstawy)p. czołowego (łac. . rywdromw Wwreqyroww (ej.