OŚWIADCZENIE O SPOWODOWANIU KOLIZJI

................, dnia ...................199...... r.

Ja, niżej podpisany ................................(imię i
nazwisko)...............................................................
zamieszkały w
................................................................................
...................................................
legitymujący się dowodem osobistym nr
................................................................................
.........
oświadczam, że dnia ...................................................... o
godzinie .................................................
kierując samochodem marki
................................................................................
...........................
o numerze rejestracyjnym
................................................................................
...............................
będącym własnością moją lub*
................................................................................
.......................
na ulicy, drodze nr*
................................................................................
..........................................
przy skrzyżowaniu z ulicą (drogą nr*)
................................................................................
.............
spowodowałem kolizję z samochodem marki
................................................................................
..
Do ww. kolizji doszło ze względu na niezachowanie przeze mnie :
- bezpiecznego odstępu za jadącym pojazdem*
- wymuszenie pierwszeństwa*
W samochodzie ..................................... w wyniku kolizji zostały
uszkodzone następujące elementy :
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
W samochodzie kierowanym przeze mnie zostały uszkodzone następujące elementy :
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
Pojazd kierowany przeze mnie jest ubezpieczony w ramach OC w firmie
.....................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
numer polisy
................................................................................
.....................................................
Wyrażam zgodę na wypłacenie odszkodowania właścicielowi uszkodzonego pojazdu.
..........................................
(podpis)
UWAGI

W przypadku, gdy doszło do kolizji drogowej należy:

Wyłączyć silnik, zaciągnąć hamulec ręczny, włączyć światła awaryjne

Wysiąść z pojazdu
Upewnić się czy w wyniku kolizji nikt nie odniósł obrażeń. W przypadku
wystąpienia obrażeń należy niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe,
ewentualnie inne służby specjalistyczne
Zanotować numer rejestracyjny współuczestnika kolizji oraz inne dane
dotyczące jego pojazdu (kolor, markę itp.)
Ustalić ewentualnych świadków kolizji
Ustalić dane współuczestnika kolizji, a w przypadku odmowy ich podania
wezwać policję
Zabezpieczyć miejsce kolizji - trójkąt ostrzegawczy
Wspólnie z współuczestnikiem kolizji ustalić jej okoliczności oraz winnego
jej spowodowania, w przypadku braku consensusu wezwać policję
W miarę możliwości miejsce kolizji zabezpieczyć w ten sposób, by nie
powodować zagrożenia dla innych uczestników ruchu, a także by nie powodować
utrudnień w komunikacji.

W przypadku, gdy jesteśmy pewni, iż to nie my spowodowaliśmy kolizję, wskazane

jest wezwanie policji.
Często zdarza się, że sprawca kolizji wycofuje swoje oświadczenie w postępowaniu
przed firma ubezpieczeniową, co narazić nas może na koszty i kłopoty związane z
dochodzeniem roszczeń przed sądem. Protokół z miejsca kolizji oraz fakt
przyjęcia mandatu karnego przez sprawcę kolizji praktycznie wyklucza możliwość
uchylenia się ubezpieczyciela od wypłacenia odszkodowania.
W przypadku, gdy sprawca kolizji pomimo ustaleń policji odmówi przyjęcia mandatu
karnego sprawa będzie rozpatrywana przed kolegium ds. wykroczeń. Prawomocne
orzeczenie kolegium jest wiążące dla ubezpieczyciela w zakresie ustalenia winy
sprawcy. Od orzeczenia kolegium przysługuje odwołanie do sądu właściwego dla
miejsca kolizji.