OŚWIADCZENIE O SPOWODOWANIU KOLIZJI

................, dnia ...................199...... r.
Ja, niżej podpisany ................................(imię i
nazwisko)...............................................................
zamieszkały w
................................................................................
...................................................
legitymujący się dowodem osobistym nr
................................................................................
.........
oświadczam, że dnia ...................................................... o
godzinie .................................................
kierując samochodem marki
................................................................................
...........................
o numerze rejestracyjnym
................................................................................
...............................
będącym własnością moją lub*
................................................................................
.......................
na ulicy, drodze nr*
................................................................................
..........................................
przy skrzyżowaniu z ulicą (drogą nr*)
................................................................................
.............
spowodowałem kolizję z samochodem marki
................................................................................
..
Do ww. kolizji doszło ze względu na niezachowanie przeze mnie :
- bezpiecznego odstępu za jadącym pojazdem*
- wymuszenie pierwszeństwa*
W samochodzie ..................................... w wyniku kolizji zostały
uszkodzone następujące elementy :
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
W samochodzie kierowanym przeze mnie zostały uszkodzone następujące elementy :
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
................................................................................
...........................................................................
Pojazd kierowany przeze mnie jest ubezpieczony w ramach OC w firmie
.....................................
................................................................................
...........................................................................

...... ewentualnie inne służby specjalistyczne Zanotować numer rejestracyjny współuczestnika kolizji oraz inne dane dotyczące jego pojazdu (kolor.......... gdy sprawca kolizji pomimo ustaleń policji odmówi przyjęcia mandatu karnego sprawa będzie rozpatrywana przed kolegium ds............... Wyrażam zgodę na wypłacenie odszkodowania właścicielowi uszkodzonego pojazdu......... w przypadku braku consensusu wezwać policję W miarę możliwości miejsce kolizji zabezpieczyć w ten sposób....................................... ..... ............. . a także by nie powodować utrudnień w komunikacji..... wskazane jest wezwanie policji................. że sprawca kolizji wycofuje swoje oświadczenie w postępowaniu przed firma ubezpieczeniową. Prawomocne orzeczenie kolegium jest wiążące dla ubezpieczyciela w zakresie ustalenia winy sprawcy................. iż to nie my spowodowaliśmy kolizję.............................................. W przypadku............ włączyć światła awaryjne Wysiąść z pojazdu Upewnić się czy w wyniku kolizji nikt nie odniósł obrażeń....... Często zdarza się......... a w przypadku odmowy ich podania wezwać policję Zabezpieczyć miejsce kolizji ...... co narazić nas może na koszty i kłopoty związane z dochodzeniem roszczeń przed sądem.................. (podpis) UWAGI W przypadku... ........ Protokół z miejsca kolizji oraz fakt przyjęcia mandatu karnego przez sprawcę kolizji praktycznie wyklucza możliwość uchylenia się ubezpieczyciela od wypłacenia odszkodowania............. Od orzeczenia kolegium przysługuje odwołanie do sądu właściwego dla miejsca kolizji..) Ustalić ewentualnych świadków kolizji Ustalić dane współuczestnika kolizji.... gdy jesteśmy pewni...... wykroczeń............... W przypadku wystąpienia obrażeń należy niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe... by nie powodować zagrożenia dla innych uczestników ruchu......................... markę itp................... gdy doszło do kolizji drogowej należy: Wyłączyć silnik. zaciągnąć hamulec ręczny...trójkąt ostrzegawczy Wspólnie z współuczestnikiem kolizji ustalić jej okoliczności oraz winnego jej spowodowania.. W przypadku... numer polisy ...............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful