Tratamiento erróneo por deficiente diferenciación entre granuloma y quiste periapical

TRATAMIENTO ERRONEO POR DEFICIENTE
DIFERENCIACION ENTRE GANULOMA

Y QUISTE PERIAPICAL
TRABAJO REALIZADO POR: MANUEL D. MENDOZA
GAMEZ;JOEL TAMAYO SALGUERO;MIGUEL ORIAS
PEÑARANDA: LA PAZ BOLIVIA
MARCO TEORICO.-
CONTENIDO
PAGINAS
1. DEFINICIÓN. 3
1.1. RADIOGRAFICAMENTE. 4
2. GRANULOMA PERIAPICAL. 4
2.1. DEFINICION. 4
2.2. ETIOLOGIA. 5
2.3. PATOGENIA. 5
2.4. CARACTERISTICAS CLINICAS. 5
2.5. CARACTERISTICAS RADIOGRAFICAS. 6
2.6. CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS. 7
2.7. DIAGNOSTICO. 8
2.8. TRATAMIENTO. 9
1
3. QUISTE PERIAPICAL. 9
3.1 DEFINICION. 9
3.2 ETIOLOGIA. 10
3.3 PATOGENIA. 10
3.4 CARACTERISTICAS CLINICAS. 12
3.5 BACTERIOLOGIA. 13
3.6 CARACTERISTICAS RADIOGRAFICAS. 13
3.7 CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS. 14
3.8 DIAGNOSTICO. 15
3.9 TRATAMIENTO. 16
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 16
5. HIPOTESIS. 17
6. BIBLIOGRAFIA. 17
2
GRANULOMA Y QUISTE PERIAPICAL
1. DEFINICIÓN.-
Los procesos periapicales suelen ser precedidos por los

problemas pulpares. Por lo general una necrosis pulpar no tratada
puede ser la causa inicial de los problemas periapicales. El
trasvase de endotoxinas, bacterias y restos necróticos a la zona
periapical causa, según el estado inmune del paciente, el
establecimiento de un posible foco en el periápice. (Grossman, 11ª
ed. pág. 89).
Distinguimos procesos agudos y procesos crónicos.
Los agudos son:
 Periodontitis periapical aguda.
 Absceso periapical agudo.
Los crónicos son:
 Absceso periapical crónico.
 Granuloma periapical.
3
 Quiste periapical.
1.2. RADIOGRAFICAMENTE.-
Una vez mas las radiografías, son muy importantes en el proceso

de diagnóstico puesto que permiten analizar regiones que no
pueden ser evaluadas clínicamente. (Caballero Maria, 2002).
Tales regiones son:
 Raíces dentales.
 Cavidades pulpares.
 Regiones periapicales de los dientes.
2. GRANULOMA PERIAPICAL
2.1. Definición: Término histológico usado para describir la

formación de un tejido adyacente al ápice de un diente con
patología pulpar, caracterizado por células inflamatorias crónicas
como macrófagos, células plasmáticas, linfocitos y algunas veces
grupos de células multinucleadas gigantes. También están
presentes capilares, fibroblastos y fibras colágenas.
(Lassala) lo define como un tejido de granulación que prolifera en

continuidad con el periodonto como reacción del hueso para
bloquear el foramen apical de un diente con pulpa necrótica y así
4
evitar las irritaciones que causan los productos de putrefacción
provenientes del sistema de conductos.
Se dice que el término de Granuloma periapical, es incorrecto o

inadecuado, ya que no se trata de un verdadero tumor, como el
sufijo lo sugiere; pero este término es aceptado mundialmente y
hasta que se encuentre una alternativa más adecuada lo
seguiremos usando.
Cabe destacar que diversos autores aluden al término periodontitis

apical crónica, haciendo referencia específicamente al granuloma
periapical ( Grossman, 11ª ed.).
2.2. Etiología: Es producido por la muerte pulpar seguida de

una infección o irritación leve de los tejidos periapicales, que
provoca una reacción celular proliferativa. En algunos casos es
precedido por un absceso apical crónico .
(Pumarola y Canalda), refieren que la diferencia entre el

granuloma y el absceso apical crónico, radica en que el primero,
presenta mayor componente osteolítico y menor actividad
microbiana, que se traduce en la ausencia de una fístula.
2.3. Patogenia: A medida que la inflamación en el tejido

periapical avanza, el exudado se acumula en el hueso alveolar
adyacente. Simultáneamente los macrófagos y las células
gigantes de cuerpo extraño reabsorben el hueso necrosado,
mientras que en la periferia los fibroblastos forman una pared
fibrosa (la superficie exterior de esta pared se continúa con el
periodonto), produciendo un tejido de granulación.
5
Se estipula que el granuloma tiene una función defensiva y
protectora contra las infecciones (Robbins, Cortan, Kumar, Collins,
6° edición).
2.4. Características Clínicas: (Smulson, Hagen y Ellenz),

refieren que el granuloma es una forma más avanzada de la
periodontitis apical crónica, que se caracteriza por el desarrollo de
un tejido de granulación y la presencia de células inflamatorias
crónicas, como respuesta a la irritación pulpar mantenida.
Habitualmente es asintomático, no hay dolor a la percusión ni el
diente presenta movilidad, los tejidos blandos periapicales pueden
o no estar sensibles a la palpación. El diente afectado no responde
a las pruebas térmicas ni eléctrica. Es importante resaltar que si
los irritantes pulpares invaden este tejido periapical se forma un
absceso agudo o fénix.
2.5. Características Radiográficas:
Es la lesión que se presenta con mayor frecuencia alrededor del

ápice de un diente no vital, se forma como consecuencia de una
irritación intensa o prolongada, procedente de un conducto
6
radicular infectado o como complicación de un traumatismo. Por lo
general es asintomático, con una historia previa de sensibilidad
prolongada al calor o frío. (Caballero Maria, 2002).
En la radiografía se observa una zona radiolúcida redondeada u

oval con pérdida de la lámina dura.
Los bordes generalmente son bien circunscritos pero no tan bien

definidos ni corticados como el quiste. Sin embargo, también
pueden ser difusos o con pequeñas curvas, en algunos casos se
puede visualizar un trabeculado dentro de la lesión, el cual indica
que solo una de las corticales se encuentra comprometida.
(Según Grossman), la imagen radiolúcida es bien definida en

comparación con el absceso apical crónico.
(Lassala) concluye, que los granulomas y los quiste periapicales,

son las dos lesiones radiolúcidas más frecuentes, con una
pequeña diferencia a favor del granuloma.
De hecho se ha reportado que aproximadamente el 95% de las

imágenes radiolúcidas apicales son granulomas. Autores como
Wood (1984), describen a la lesión como relativamente pequeña,
de bordes bien definidos, de forma redonda alrededor del ápice del
diente afectado (Bazcones,Antonio, 1edición,1998).
.2.6. Características Histológicas: Un diente con un granuloma

puede presentar un sistema de conductos radiculares infectado,
pero un tejido periapical estéril. Grossman, se basa en lo afirmado
por Kronfeld en 1939, "Un granuloma no es una zona donde viven
los microorganismos, sino donde los microorganismos son
7
destruidos". Pero en contraste, autores citados en el libro de
Lassala, han reportado unos pocos casos, donde han encontrado
microorganismos en las lesiones periapicales, incluso Actinomyces
israelii; aunque ésta no es la regla.
Histológicamente esta lesión está formada en su mayor parte por

tejido inflamatorio granulomatoso con una rica red de pequeños
capilares, fibroblastos derivados del periodonto, linfocitos y
plasmocitos. También pueden encontrarse macrófagos y células
gigantes de cuerpo extraño. Los granulomas más incipientes son
menos densos y muestran mayor actividad celular, los de mayor
data contienen mayor tejido fibroso y son más densos. Estudios
como los de McConnell 1921 y Hill 1930, reportaron la presencia
de epitelio, proveniente de los restos epiteliales de Malassez. En
ocasiones se pueden observar espacios en forma de aguja
llamados cristales de colesterol (que se forman al desintegrarse
las células y liberar grasas); y células espumosas (fagocitos que
han ingerido lípidos); también existen investigaciones que han
demostrado la presencia de fibras nerviosas en estas lesiones
(Grossman, 11ª ed).
8
2.7. Diagnóstico: Al hacer la revisión de la literatura
encontramos que en general los diferentes autores concluyen que
tanto los granulomas como los quistes, son entidades
asintomáticas, a menos que exista una exacerbación aguda y se
desarrolle un absceso apical crónico agudizado. Y solamente
presentan características muy sutiles que nos sugieren que es una
lesión u otra.
a.- Pruebas de vitalidad: - Negativas

b.- Dolor espontáneo: - Ausente
c.- Dolor a la palpación
- Ausente o leve
sobre apical:
d.- Dolor a la percusión: - Ausente
e.- Movilidad: - Ausente
f.- Afectación de los
- Ausente
tejidos blandos:
g.- Radiográficamente: - Imagen radiolúcida apical
circunscrita
2.8. Tratamiento: la pulpectomía no vital con obturación de los

conductos radiculares es suficiente tratamiento.
3. Quiste Periapical
3.1 Definición: Se define quiste, como una cavidad patológica

cubierta de epitelio, la cual puede contener un material semisólido
9
o restos celulares. Los quistes orales y periorales son clasificados
en odontogénicos, no odontogénicos y pseudoquistes.
Los quistes periapicales, son quistes odontogénicos, asociados a

un diente con pulpa necrótica que desarrolla una lesión
inflamatoria perirradicular. El epitelio de estos quistes deriva de los
restos celulares de Malassez. También es llamado: quiste apical,
quiste perirradicular, quiste radicular1. Autores como Lassala
además lo denomina paradentario.
Grossman, lo define como "una bolsa circunscrita, cuyo centro

está ocupado por material líquido o semi-sólido, tapizada por
epitelio y en su exterior por tejido conjuntivo fibroso". También
hace referencia a que la inflamación recurrente o severa puede
destruir parcialmente o por completo el revestimiento epitelial
(Grossman, 11ª ed).
3.2. Etiología: Se forma a partir una irritación previa de la pulpa,

por agentes físicos, químicos o bacterianos, que han causado
necrosis pulpar y una periodontitis apical crónica o granuloma,
donde se estimulan los restos epiteliales de Malassez, que se
encuentran en el periodonto.
3.3. Patogenia: Los restos epiteliales de Malassez o de la vaina

radicular de Hertwig, se encuentran normalmente en la porción
apical del diente, formando islotes. Estos restos epiteliales pueden
proliferar estimulados por un proceso crónico en el tejido
periapical, el cual va creando una cavidad quística de tamaño
variable, que contiene en su interior un líquido viscoso con
abundante colesterol. El líquido contenido en la cavidad quística
es de color ámbar transparente o amarillento. Se dice que los
10
quiste periapicales representan el 52% al 68% de todos los quiste
que afectan los maxilares humanos, es 10 veces más frecuente en
el maxilar superior con respecto al inferior, más común en
hombres que mujeres y se presenta con mayor prevalencia en la
tercera década de la vida con un crecimiento lento.
Estas lesiones pueden estar asociadas a un diente necrótico o con

tratamiento de conducto inadecuado.
En semejanza con el granuloma, el quiste puede o no estar

infectado y se comporta de igual forma, como una reacción de
defensa.
Según (Torabinejad y Walton), la patogenia de los quiste

periapicales no se comprende del todo, pero existen dos teorías
que prevalecen, la de "degeneración" o también llamada "teoría de
la deficiencia nutricional" y la de "cavidad de absceso" o "teoría del
absceso". La teoría de degeneración o deficiencia nutricional,
postula que, el crecimiento continuo del epitelio aleja a las células
centrales de su fuente de nutrición, y en consecuencia éstas
mueren, formándose la cavidad quística; pero esto no se ha
podido confirmar. La otra teoría, afirma que el quiste se genera al
formarse una cavidad de absceso en el tejido conjuntivo, y que la
parte externa de éste se recubre por epitelio; pero esta teoría
tampoco explica completamente porque se forman los quistes
(Robbins, Cortan, Kumar, Collins, 6° edición).
Nair, refiere que existen dos categorías de quistes periapicales, la

primera es el llamado "quiste verdadero", en el cual la cavidad
quística está completamente recubierta por epitelio (no hay
comunicación con el conducto radicular); y la segunda es el
11
llamado "quiste en bahía o de bolsillo", en el cual se puede
observa una comunicación con el conducto radicular.
El desarrollo de los quistes verdaderos ha sido ampliamente

discutido por diversos autores, se considera que éste es una
secuela directa de un granuloma periapical (aunque no todos los
granulomas degeneran en un quiste). Es importante saber que por
razones inexplicables menos de un 10% de los quiste, son quistes
verdaderos.
Con respecto a los quistes verdaderos, se considera que su

formación se realiza en tres fases. En la primera fase los restos
epiteliales de Malassez proliferan, probablemente por la influencia
de los factores de crecimiento, mediadores celulares y metabolitos
que son liberados por diversas células. En la segunda fase, se
comienza a delimitar la cavidad recubierta por epitelio que se
piensa se forma por las dos teorías antes expuestas. Y una tercera
fase, el quiste aumenta de tamaño o crece, aunque el mecanismo
exacto no se conoce aún, pero se postula que es debido a un
fenómeno de osmosis, ya que aumenta la presión interna de la
cavidad y atrae leucocitos polimorfonucleares neutrófilos que
producen extravasación de plasma hacia el interior (Grossman,
11ª ed).
3.4. Características Clínicas: Siempre estará asociado a un

diente con pulpa necrótica, por lo que las pruebas de vitalidad
serán negativas o en su defecto a un diente tratado
endodónticamente. La palpación sobre apical puede ser negativa,
pero en ocasiones se puede sentir una crepitación similar a
cuando se aprieta una pelota de ping-pong.
12
El quiste no presenta síntomas vinculados con su desarrollo,
excepto los que puedan aparecer en una infección crónica de los
conductos. Sin embargo puede crecer hasta el punto tal que llega
a ser una tumefacción evidente tanto para el odontólogo, como
para el paciente. En algunas ocasiones la presión del quiste puede
provocar el desplazamiento de los dientes vecinos, movilidad, y
clínicamente se puede observar como las coronas se proyectan
fuera de su posición normal en boca, radiográficamente los ápices
se separan.
Es importante saber que los quiste periapicales, pueden infectarse

y presentar sintomatología propia de un absceso apical agudo, y
posteriormente fistulizarse y supurar (Bazcones,Antonio,
1edición,1998).
3.5. Bacteriología: un quiste puede o no estar infectado. Se han

aislado actinomices de quistes radiculares (Bazcones,Antonio,
1edición,1998).
13
3.6. Características Radiográficas:
En la radiografía el quiste se observa como una zona radiolúcida

redonda u ovoide. La lesión suele tener bordes bien delimitados
que pueden ser corticados o no, cuando son corticados, la imagen
radiopaca se continúa con la lámina dura.
Presenta un diámetro variable, pudiendo ser de menos de 1cm.

Sin embargo, si la lesión va aumentando de tamaño, es mucho
mas probable que se trate de un quiste. Prácticamente todas las
lesiones de mas de 2cm de diámetro son quistes.
Se observa una amplia imagen radiolúcida de contornos precisos

rodeada de una línea radiopaca, nítida de mayor densidad,
asociada al diente con necrosis pulpar. Pero se repite de nuevo
que tratar de hacer un diagnóstico clínico entre granuloma y quiste
es casi imposible. Wood, refiere que si la lesión es muy grande, es
más probable que sea un quiste y no un granuloma periapical
(Caballero Maria, 2002).
3.7. Características Histológicas: Se observa una capa de

epitelio escamoso estratificado, conteniendo restos necróticos,
células inflamatorias, epiteliales y restos de colesterol, que son
observados como numerosas hendiduras aciculares en la zona
central del quiste. La literatura refiere que un 29% a 43% de los
quistes presentan estos cristales de colesterol, y adjudican su
presencia a la desintegración de los eritrocitos, linfocitos, células
plasmáticas y/o macrófagos.
(Torabinejad y Walton), describen que generalmente el

revestimiento suele ser incompleto, estar ulcerado y presenta
células inflamatorias; que el líquido contenido es pálido y
14
eosinófilo; y que histológicamente el granuloma y el quiste son
muy similares, pero la diferencia radica en la presencia de una
cavidad recubierta de epitelio rellena de un material líquido o semi-
sólido (Bazcones,Antonio, 1edición,1998).
3.8. Diagnóstico: Realmente por lo general esta lesión es

asintomática, a menos que se asocie a una exacerbación aguda, o
los signos y síntomas que se pueden encontrar, están más bien
relacionados con el crecimiento del quiste, el cual causará
movilidad dentaria, proyectará las coronas clínicas hacia otra
posición y desviará las raíces radiográficamente (Grossman, 11ª
ed).
a.- Pruebas de vitalidad: - Negativas

b.- Dolor espontáneo: - Ausente
c.- Dolor a la palpación - Ausente, pero en ocasiones se
sobre apical: puede sentir una crepitación
d.- Dolor a la percusión: - Ausente o leve
- Ausente, depende del tamaño de
e.- Movilidad:
la lesión
f.- Afectación de los - Ausente
15
tejidos blandos:
g.- Radiográficamente: - Imagen radiolúcida apical
circunscrita, rodeada de una
cortical ósea
3.9. Tratamiento
Algunos autores sostienen, que mediante la conductoterapia el

quiste periapical puede ser reabsorbido.
Ahora bien, el tratamiento mas adecuado, es la conductoterapia y

junto con ella la remoción quirúrgica del quiste, mediante la técnica
de Partch I (exéresis solamente del liquido), o Partch II (exéresis
quirúrgica total del quiste con eliminación o no de la pieza
dentaria).
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.-
El diagnóstico diferencial de una imagen radiolúcida relativamente

bien definida a nivel del ápice de un diente desvitalizado incluye:
 Granuloma periapical.
 Quiste periapical.
 Cicatrices periapicales.
 Defectos quirúrgicos.
El 10% de las probabilidades, corresponde a una cicatriz periapical

o a un defecto quirúrgico.
16
Los antecedentes de apicectomía o del tratamiento endodóncico
permiten identificar ambas posibilidades. De las posibilidades
restantes, es sabido que no se puede diferenciar con certeza entre
un granuloma y quiste periapical, solamente a través de la
radiografía.
Sin embargo, aunque ambas lesiones pueden tener limites bien

definidos existe mayor probabilidad de encontrar un fino borde
hiperostósico radiopaco en los quistes. Además si se observa un
aumento de tamaño en determinados intervalos de tiempo, es
más probable que se trate de un quiste, principalmente si la lesión
presenta más de 2cm. de diámetro (Bazcones,Antonio,
1edición,1998).
5. HIPOTESIS.-
La única diferenciación entre granuloma y quiste periapical es la

histopatológica, respectivamente, esa es la forma por la cual se
puede elegir el tratamiento adecuado después del diagnóstico
definitivo.
MARCO PRÁCTICO.-
Se realizó un estudio histopatológico en 19 piezas dentarias

extraídas, donde de la zona periapical presenta un diagnóstico
previo de granuloma o quiste periapical, basados en la clínica y en
el diagnóstico radiográfico, no pudiendo llegar a un diagnóstico
final, sin antes realizar la exodoncia de la pieza y su posterior
estudio histopatológico.
17
La recolección de las muestras, se la realizó de la siguiente
manera:
MODO DE TRABAJO.-
1º Recepción del paciente, cuyo motivo de consulta en

general es “quiero que me saquen mi diente (s), porque me esta
doliendo, muy fuerte y como latido.”, (P.R. Odontalgia de piezas
dentaria de carácter agudo y pulsátil), o por razones en la que la
pieza ya no pueda ser tratada y el motivo de consulta del paciente
haya sido otra.
2º Se procede a la toma, de una radiografía periapical,

con técnica de bisectriz del lugar afectado y se dicta el
diagnóstico radiográfico, ubicando zonas de radiolucidez en la
zona periapical con o sin margen definido.
18
3º Preparación del paciente, prequirúrgica, desinfección
de la zona a operar, anestesia local con lidocaína al 2% y
epinefrina. Ya sea con técnica troncular para el dentario inferior,
Spix (para molares, premolares e incisivos inferiores) bloqueo del
nervio lingual y bucal largo, también técnica infiltrativa del nervio
mentoniano para premolares e incisivos (solo en exodoncias
anteriores).
Anestesia del nervio dentario posterior en la maxila

(para molares), técnica infiltrativa, nervio dentario medio (raíz
mesial del 1er molar superior, premolares maxilares) y técnica
infiltrativa, nervio dentario anterior (incisivos centrales laterales y
caninos maxilares), bloqueo del Nervio palatino anterior mediante
técnica infiltrativa hacia el paladar (molares y premolares
maxilares), y bloqueo con técnica infiltrativa del nervio
nasopalatino (incisivos centrales, laterales y caninos maxilares).
19
4º Se procede con la extracción propiamente dicha,
mediante los siguientes pasos:
 Sindesmotomía, desprendiendo el anillo de

Colleker.
 Luxación, mediante los elevadores.
20
 Extracción propiamente dicha, con los
fórceps usando la siguiente técnica:
o Prehensión, colocar el fórcep en la
posición mas apical posible.
o Impulsión, hacia apical del la pieza
dentaria.
o Luxación, con movimientos
basculantes
o Rotación, solo en piezas anteriores con
raíces rectas.
o Tracción, Extracción propiamente
dicha.
 Tratamiento del lecho quirúrgico, se hace el

cureteado leve con la cuchareta de alveolo,
“eliminando”, los restos de tejido granulomatoso o
quístico.
 Compresión y síntesis.
21
5º Al tener la pieza dentaria ya extraída, colocamos la
misma en una solución de formol (1 ml.) y suero fisiológico (9 ml.),
para fijar las piezas dentarias.
Formol + Suero fisiológico

1ml. 9 ml
6º Realizar el corte Histopatológico y observar las

diferencias en cada una de las muestras.
MATERIAL.-
Placas Radiográficas.
Instrumental para cirugía: (Biopsia)
Agujas cortas y largas.
Anestésicos.
Jeringa carpule.
Sindesmótomo.
Elevadores.
Fórceps.
22
Curetas de alveolo.
Hilo y agujas de sutura.
Alcohol Yodado
Frascos pequeños de vidrio estériles.
Formol.
Suero Fisiológico.
Micrótomos.
Batería de Tinción.....
Porta Objetos.
Cubre Objetos.
Microscopio.
Fotografías digitales.
RESULTADOS.-
Descripción macroscópica:
16 piezas dentarias de diverso tipo, todas ellas presentan

caries avanzadas, algunas con destrucción total de la corona y
otras parcialmente fracturadas.
CASO 1:
23
Diagnóstico Clínico Pieza 15. Presencia de caries de 4º con
necrosis y proceso periapical crónico ¿Absceso? ¿Granuloma?
¿Quiste? Periapical.
Diagnóstico macroscópico con tejido irregular café claro y en

región periapical.
Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la

pieza dentaria
24
Diagnóstico Histopatológico existe proliferación fibrosa con
tejido de granulación que contiene neoformación de capilares y
focos de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y polinuclear.
CASO 2:
Diagnóstico Clínico Pieza 15 presencia de caries de 4º con

gangrena pulpar y proceso periapical crónico ¿Absceso?
¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.
25
Diagnóstico microscópico con tejido irregular café claro y en
región periapical.

pieza dentaria

CASO 3:
Diagnóstico Clínico Pieza 35. presencia de caries de 4º con

26
Diagnóstico microscópico con tejido irregular café claro y en
región periapical.

pieza dentaria.

CASO 4:

necrosis pulpar y proceso periapical crónico ¿Absceso?
27
pieza dentaria.
Diagnóstico microscópico existe engrosamiento fibroso

desflecado y perirradicular.
Diagnóstico Histopatológico presentan proliferación fibroblástica

con focos de infiltrado inflamatorio piogénico y fibrina.
CASO 5:
28
necrosis/gangrena pulpar y proceso periapical crónico ¿Absceso?


pieza dentaria.

29
CASO 6:



pieza dentaria.

30
CASO 7:
Diagnóstico Clínico Pieza 46 presencia de caries de 4° con



pieza dentaria.
31
CASO 8:

Diagnóstico microscópico presentan desflecamiento

perirradiculares
32
pieza dentaria.
Diagnóstico
Histopatológico presentan
reacción fibrosa reactiva
perirradicular.
CASO 9:


perirradiculares
33
pieza dentaria
Diagnóstico Histopatológico presentan reacción fibrosa reactiva

perirradicular.
CASO 10:
Diagnóstico Clínico Pieza 36 con presencia de caries de 4º con

Diagnóstico macroscópico presentan desflecamiento

perirradiculares
34
pieza dentaria.
Diagnóstico
Histopatológico presentan reacción fibrosa reactiva
perirradicular.
CASO 11:

necrosis pulpar y proceso periapical crónico ¿Absceso?
35
perirradiculares

pieza dentaria.

perirradicular.
CASO 12:

necrosis pulpar y proceso
periapical crónico ¿Absceso?
36

perirradiculares

pieza dentaria.

perirradicular.
CASO 13:

37
perirradiculares

pieza dentaria, de mayor tamaño y zona radiopaca definida,
aparentemente es un quiste.

perirradicular.
CASO 14:
Diagnóstico Clínico Pieza 46. presencia de caries de 4º con

38
perirradiculares

pieza dentaria.

perirradicular.
CASO 15:

39
perirradiculares

pieza dentaria.

perirradicular.
CASO 16:

40
perirradiculares

pieza dentaria, de mayor tamaño y zona radiopaca definida,
aparentemente es un quiste.

perirradicular.
CASO 17:
41
proceso periapical crónico no supurativo ¿Absceso? ¿Granuloma?
Diagnóstico microscópico Fragmento de tejido bando cefé

grisáceo y desflecado, adjunto a fragmento radicular de una pieza
dentaria.
Diagnostico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la

pieza dentaria muy bien delimitada.
Diagnóstico Histopatológico presenta fragmentos de tejido de

granulación con neoformación capilar, mantos de exudado
inflamatorio piogénico y depósitos de fibrina.
42
CASO 18:
Diagnóstico Clínico Pieza 12 presencia de caries de 4º y proceso

periapical crónico ¿Absceso? ¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.
Diagnóstico microscópico Fragmento irregular de tejido blando

café claro y mide 0.2 cm. con fragmento de diente adjunto

pieza dentaria muy bien delimitada.
43
Diagnóstico Histopatológico presenta fragmentos de tejido de
granulación con neoformación capilar, mantos de exudado
inflamatorio piogénico y depósitos de fibrina.
*CASO 19:
Diagnóstico Clínico Pieza 12 presencia de caries de 4º y proceso

periapical crónico no supurativo ¿Absceso? ¿Granuloma?
Diagnóstico microscópico Espécimen remitido consiste en un

fragmento de tejido de color gris de forma irregular, consistencia
blanda, que mide 1x0.6x0.3 cm.
Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice y

tercio medio lateral de la pieza dentaria muy bien circunscrito.
44
Diagnóstico Histopatológico Presenta tejido fibroconjuntivo con
infiltrado crónico linfoplasmocitario, reacción fibroblástica y
pequeños vasos congestivos.
*Cortesía Srtas. Verónica Mallo y Silvia Ríos
10. ANALISIS Y CONCLUSIONES.-
 El único procedimiento para poder diagnosticar a

certeza es el examen HISTOPATOLÓGICO.
 Las diferencias histopatológicas en estas patologías
son que el GRANULOMA PERIAPICAL presenta
tejido de granulación con proliferación fibrosa, con
neoformación capilar, focos de infiltrado inflamatorio
linfoplasmocitario y polinuclear. Y el QUISTE
PERIAPICAL presenta revestimiento epitelial y una
luz quística, a demás de tejido de granulación e
infiltrado linfoplasmocitario.
 No existe diferenciación radiológica entre Granuloma
y Quiste periapical puesto que ambas patologías
presentan una zona radiolúcida a nivel apical.
45
 Pese a que en los casos 5, 17, 18 y 19
radiológicamente se vio una lesión periapical muy
bien delimitada, que nos llevó a pensar en un quiste
periapical, comprobamos que se trataba de un
granuloma periapical a través del estudio
histopatológico
 De los 19 casos en estudio 6 son granuloma
periapical bien formados y 13 son granulomas
periapicales en desarrollo puesto que presentan
proliferación fibrosa y en algunos casos infiltrado
linfoplasmocitario. Lo que nos hace pensar que la
patosis pulpoperiapical más frecuente en la “clínica
Odontológica UNIVALLE LA PAZ” es el
GRANULOMA PERIAPICAL. Puesto que no se
encontró ningún caso de QUISTE PERIAPICAL.
11. RECOMENDACIONES.-
Dentro de la práctica de la Odontología, en la rama de cirugía, el

profesional odontólogo, no debe subestimar a las lesiones
periapicales, ya que se desconoce el tipo de patología que
pudiese ser. Como se pudo apreciar en el trabajo realizado, en los
casos en el que parece que existiese un Quiste periapical, el
tratamiento se debería basar, en la exéresis mediante la técnica
de Partchs I o II, sin embargo los estudios Histopatológicos
demostraron que solo era un granuloma, pese a que existía una
relimitación del borde radiográfico de la lesión. Si se hubiese
seguido el tratamiento necesario para un Quiste y después con los
resultados, comunicásemos al paciente de que solo se trataba de
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una lesión de poco riesgo, y que no era necesaria la cirugía
realizada, sino otro tipo de tratamiento, es posible que algunos
pacientes entiendan este caso como mala praxis, y el profesional
tendría que responder ante la justicia.
Recomendación final, tratar en lo posible, de realizar los estudios
radiográficos e histopatológicos, antes y después de realizar una
extracción dentaria, eliminando así la incertidumbre de haber
realizado un tratamiento incompleto en el paciente, buscando
siempre mas bien, la culminación del tratamiento completamente y
correctamente, con un diagnóstico certero.
6. BIBLIOGRAFIA.
 Caballero, Maria, RADIOLOGIA ORAL, 1º ed.,

Impresiones Quality, La Paz – Bolivia, 2002.
 Bazcones,Antonio, TRATADO ODONTOLOGICO,
1edición, 2edición, tomo I y II, 1998.
 Leeson, Paparo, TEXTO ATLAS HISTOLOGIA DE
LEESON, 1º ed.
 Robbins, Cortan, Kumar, Collins, TEXTO PATOLOGÍA
ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL, 6° edición.
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48

Tratamiento erróneo por deficiente diferenciación entre granuloma y quiste periapical

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Tratamiento erróneo por deficiente diferenciación entre granuloma y quiste periapical

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TRATAMIENTO ERRONEO POR DEFICIENTE

DIFERENCIACION ENTRE GANULOMA

Los procesos periapicales suelen ser precedidos por los

Distinguimos procesos agudos y procesos crónicos.

Los agudos son:

 Periodontitis periapical aguda.

 Absceso periapical agudo.

Los crónicos son:

 Absceso periapical crónico.

Una vez mas las radiografías, son muy importantes en el proceso

Tales regiones son:

 Regiones periapicales de los dientes.

2.1. Definición: Término histológico usado para describir la

(Lassala) lo define como un tejido de granulación que prolifera en

Se dice que el término de Granuloma periapical, es incorrecto o

Cabe destacar que diversos autores aluden al término periodontitis

2.2. Etiología: Es producido por la muerte pulpar seguida de

(Pumarola y Canalda), refieren que la diferencia entre el

2.3. Patogenia: A medida que la inflamación en el tejido

2.4. Características Clínicas: (Smulson, Hagen y Ellenz),

2.5. Características Radiográficas:

Es la lesión que se presenta con mayor frecuencia alrededor del

En la radiografía se observa una zona radiolúcida redondeada u

Los bordes generalmente son bien circunscritos pero no tan bien

(Según Grossman), la imagen radiolúcida es bien definida en

(Lassala) concluye, que los granulomas y los quiste periapicales,

De hecho se ha reportado que aproximadamente el 95% de las

.2.6. Características Histológicas: Un diente con un granuloma

Histológicamente esta lesión está formada en su mayor parte por

a.- Pruebas de vitalidad: - Negativas

2.8. Tratamiento: la pulpectomía no vital con obturación de los

3.1 Definición: Se define quiste, como una cavidad patológica

Los quistes periapicales, son quistes odontogénicos, asociados a

Grossman, lo define como "una bolsa circunscrita, cuyo centro

3.2. Etiología: Se forma a partir una irritación previa de la pulpa,

3.3. Patogenia: Los restos epiteliales de Malassez o de la vaina

Estas lesiones pueden estar asociadas a un diente necrótico o con

En semejanza con el granuloma, el quiste puede o no estar

Según (Torabinejad y Walton), la patogenia de los quiste

Nair, refiere que existen dos categorías de quistes periapicales, la

El desarrollo de los quistes verdaderos ha sido ampliamente

Con respecto a los quistes verdaderos, se considera que su

3.4. Características Clínicas: Siempre estará asociado a un

Es importante saber que los quiste periapicales, pueden infectarse

3.5. Bacteriología: un quiste puede o no estar infectado. Se han

En la radiografía el quiste se observa como una zona radiolúcida

Presenta un diámetro variable, pudiendo ser de menos de 1cm.

Se observa una amplia imagen radiolúcida de contornos precisos

3.7. Características Histológicas: Se observa una capa de

(Torabinejad y Walton), describen que generalmente el

3.8. Diagnóstico: Realmente por lo general esta lesión es

a.- Pruebas de vitalidad: - Negativas

Algunos autores sostienen, que mediante la conductoterapia el

Ahora bien, el tratamiento mas adecuado, es la conductoterapia y

El diagnóstico diferencial de una imagen radiolúcida relativamente

El 10% de las probabilidades, corresponde a una cicatriz periapical

Sin embargo, aunque ambas lesiones pueden tener limites bien

La única diferenciación entre granuloma y quiste periapical es la

Se realizó un estudio histopatológico en 19 piezas dentarias

1º Recepción del paciente, cuyo motivo de consulta en

2º Se procede a la toma, de una radiografía periapical,

Anestesia del nervio dentario posterior en la maxila

 Sindesmotomía, desprendiendo el anillo de