Código: HAG-005

AUTORIZACION CARGO VIRTUAL

Edición: 2008-10-20
 

Fecha / Date: ______________________

Yo _______________________________ con documento No. ________________ de _________________ autorizo al

Hotel American Golf a realizar de mi tarjeta personal o corporativa un cargo virtual con los datos que señalo a
continuación. I _______________________________ with document No. ________________ from _________________
authorize the Hotel American Golf to make a virtual payment from my personal or corporate credit card with the
information provided below.

DATOS PERSONALES / PERSONAL INFORMATION:

 Teléfono / Telephone _______________________  Celular / Mobile _____________________________________
 Dirección / Address ________________________  Ciudad-País / City-Country ____________________________

DATOS TARJETA DE CREDITO / CREDIT CARD INFORMATION:

 Nombre tarjeta habiente / Name on credit card _________________________________________
 Tipo de tarjeta / Card type (VA, MC, AX) ___________________
 No. Tarjeta / Card No. __________________________________
 Fecha vencimiento / Expiration date _______________________
 Código seguridad / Security code _________________________
 No. cuotas / No. of payments ____________________________
 Monto del cargo virtual / Amount to be charged $_____________ Si el monto total no es conocido o puede variar
dependiendo de los consumos, dejar en blanco.
If the total amount is not known or may vary
depending on the charges, please leave blank.
GASTOS AUTORIZADOS / AUTHORIZED CHARGES:
Tarifa lunes-jueves / Rate monday-thursday $__________
Tarifa viernes-domingo y festivos / Rate friday-sunday and holidays $__________
 Alojamiento, IVA, seguro y contribución hotelera / Room, tax, insurance and tourism contribution
 Full crédito / All charges
 Especificar / Specify: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Si el tarjeta habiente no es la persona a hospedarse en el hotel, favor indicar los nombres de las personas que respalda
la tarjeta de crédito. If the card owner is not person staying in the hotel, please indicate the names of the people covered
by the credit card.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Enviar copias legibles de ambas caras de la tarjeta de crédito y cedula del tarjeta habiente. Please send clear
copies of both sides of the credit card and of the ID document of the card owner.

_________________________
Firma / Signature