Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 1 of 14

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku

Chirurgia trzustki

dr med. Marek Olakowski

z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚAM w Katowicach
prof. dr hab. med. Paweł Lampe
Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚAM w Katowicach
Data utworzenia: 09.03.2006
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2006/01

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki (OZT) moŜe mieć postać lekką i cięŜką (severe acute pancreatitis - SAP). W przebiegu
postaci lekkiej dochodzi do niewielkiej dysfunkcji gruczołu, która zazwyczaj ustępuje bez powikłań po doŜylnej
podaŜy płynów. W przypadku cięŜkiej postaci zapalenia trzustki rozwijają się natomiast powikłania miejscowe
(martwica jałowa, zakaŜona, ropień, zbiorniki ostrej fazy, torbiele rzekome) lub układowe (niewydolność oddechowa,
krąŜenia, nerek, skaza krwotoczna). Istnieje związek pomiędzy rozwojem powikłań układowych a martwicą trzustki i
jej zakaŜeniem. Chorzy, u których podczas przyjęcia na oddział w ciągu pierwszych 72 godzin od początku OZT
obserwuje się niewydolność jednego lub wielu narządów zaliczani są obecnie do podgrupy tzw. wczesnego
cięŜkiego zapalenia trzustki (early severe acute pancreatitis - ESAP). W dalszym przebiegu choroby u 60-80%
takich chorych rozwija się - pomimo leczenia na oddziale intensywnej terapii - niewydolność wielonarządowa. W
późnym okresie SAP wynik leczenia zaleŜy głównie od obecności infekcji trzustki i tkanek okołotrzustkowych. Do
zakaŜenia trzustki najczęściej dochodzi w 3. tygodniu od początku choroby. MoŜe ono przyjmować postać: martwicy
zakaŜonej, ropnia lub zakaŜonej torbieli rzekomej. Obecnie śmiertelność chorych z martwicą jałową wynosi 5-25%,
a w przypadku martwicy zakaŜonej 15-28%. PoniewaŜ zakaŜenie ma wpływ na przebieg SAP, to u takich chorych
zalecane jest profilaktyczne stosowanie antybiotyków. Liczne badania kliniczne wykazały zmniejszenie częstości
występowania zakaŜenia trzustki (i tym samym śmiertelności chorych z SAP) po profilaktycznym zastosowaniu
antybiotyków. Niektórzy autorzy uwaŜają jednak wyniki tych badań za kontrowersyjne. Przeprowadzone ostatnio
badanie z randomizacją (z podwójnie ślepą próbą) wykazało, Ŝe profilaktyka antybiotykowa z zastosowaniem
cyprofloksacyny (2×400 mg) i metronidazolu (3×500 mg) nie spowodowała zmniejszenia częstości występowania
zakaŜenia trzustki i nie wpłynęła na zmniejszenie śmiertelności szpitalnej chorych z SAP. Według autorów
nieskuteczność profilaktyki antybiotykowej mogła być w głównej mierze spowodowana zbyt późnym jej
rozpoczęciem. JeŜeli dochodzi do powstania martwicy (co zwykle ma miejsce pod koniec 1. tygodnia od początku
OZT) przenikanie antybiotyków do obszarów objętych procesem chorobowym jest upośledzone, poniewaŜ zaleŜy
ono od perfuzji tkankowej, która zostaje zaburzona w wyniku martwicy. Dlatego stosowanie rutynowej profilaktyki
antybiotykowej moŜe nie przynosić oczekiwanych korzyści, a czasami nawet szkodzić. Po niekontrolowanej
długotrwałej antybiotykoterapii wzrasta częstość nadkaŜeń grzybiczych (najczęściej grzybami z rodzaju Candida),
dochodzi do rozwoju szczepów antybiotykoopornych, a w przewodzie pokarmowym nadmiernie mnoŜą się bakterie
Gram-dodatnie. Według Begera i wsp. obecnie nie ma potrzeby profilaktycznego podawania antybiotyków
wszystkim chorym z SAP - powinny one być stosowane tylko "w razie konieczności".[1]

Naukowo uzasadnione jest ich uŜycie w następujących przypadkach:

sepsa/zespół uogólnionej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome - SIRS);

niewydolność wielonarządowa we wczesnej fazie SAP;

rozwój zakaŜenia pozatrzustkowego (zapalenie płuc, dróg moczowych);

pojawienie się sepsy o nieznanym punkcie wyjścia;

po operacji chirurgicznej w celu zapobieŜenia rozwojowi sepsy.
Teoretycznie wskazaniami do antybiotykoterapii są:

wczesny okres SAP;

martwica zajmująca ponad 50% objętości gruczołu;

wymagają one jednak potwierdzenia klinicznego.

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 2 of 14

U chorych, u których doszło do powstania martwicy ogniskowej, nie ma wskazań do profilaktycznego podawania
antybiotyków. Wskazania do leczenia operacyjnego, czas wkroczenia i wybór rodzaju techniki zabiegu są z punktu
widzenia chirurga najistotniejszymi problemami, które pojawiają się podczas leczenia chorych na OZT. Renzulli i
wsp. przedstawili aktualne poglądy dotyczące tych zagadnień.[2] NajwaŜniejszym i generalnie akceptowanym
wskazaniem do chirurgicznego leczenia OZT jest martwica zakaŜona. Leczenie zachowawcze takich chorych wiąŜe
się z duŜą śmiertelnością dochodzącą nawet do 100%. ZakaŜenia martwicy naleŜy się spodziewać, kiedy stan
kliniczny chorego pogarsza się pomimo leczenia i pojawiają się takie objawy jak: gorączka, zaburzenia
hemodynamiczne i nasilenie dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej. Dodatkowo wzrasta stęŜenie białka
C-reaktywnego (C-reactive protein - CRP) w osoczu (CRP >180 mg/ml) i stopniowo zaczyna się rozwijać zespół
dysfunkcji wielonarządowej (multi-organ dysfunction syndrome - MODS). W takiej sytuacji konieczne jest wykonanie
badań obrazowych, tj. tomografii komputerowej (TK) lub biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) w celu pobrania
materiału do badań mikrobiologicznych. W przypadku potwierdzenia obecności martwicy zakaŜonej zabieg
chirurgiczny powinien być wykonany tak szybko, jak tylko jest to moŜliwe. Wynika to z faktu, Ŝe usunięcie punktu
wyjścia sepsy, jakim jest martwica zakaŜona ma najistotniejsze znaczenie w przeciwdziałaniu MODS. Niemniej
jednak, podejmowane są próby leczenia zachowawczego chorych naleŜących do pewnych ściśle wybranych grup,
równieŜ w przypadku martwicy zakaŜonej. Runzi i wsp. wykazali, Ŝe chorzy na martwicze zapalenie trzustki, w tym
ci, u których rozwinęła się martwica zakaŜona, mogą być leczeni zachowawczo i ten sposób terapii nie wpływa
negatywnie na rokowanie i przebieg kliniczny choroby.[3] Badanie przeprowadzono w grupie 28 chorych z martwicą
zakaŜoną potwierdzoną BAC. U wszystkich tych osób stosowano antybiotykoterapię celowaną zgodną z wynikiem
posiewu materiału uzyskanego za pomocą BAC. U 12 chorych rozwinęły się w trakcie leczenia powikłania
miejscowe, które wymagały interwencji chirurgicznej. Zostali oni wykluczeni z grupy badanej. Pozostałych 16 osób
było leczonych jedynie zachowawczo. Sześciu chorych wyleczono bez powikłań, u 10 rozwinęła się dysfunkcja
jednego lub kilku narządów, a tylko 2 (12%) zmarło.

W tym miejscu naleŜy jednak zaznaczyć, Ŝe obecnie nie dysponujemy wystarczającymi danymi, które pozwoliłyby
na sprecyzowanie kryteriów klinicznych umoŜliwiających identyfikację takich chorych. W związku z tym, leczenie
operacyjne pozostaje standardowym postępowaniem w przypadku wszystkich chorych z martwicą zakaŜoną i
objawami sepsy. Inne wskazania do leczenia chirurgicznego są mniej jednoznaczne i często kontrowersyjne.
Niektórzy autorzy zaliczają do nich martwicę jałową obejmującą ponad 50% objętości trzustki, której towarzyszy
MODS nieustępujący pomimo leczenia na oddziale intensywnej terapii. Inni uwaŜają, Ŝe równieŜ niewydolność
oddechowa, nerek czy krąŜenia utrzymująca się ponad 10-14 dni lub nieustępująca po 3-5 dniach leczenia na
oddziale intensywnej terapii jest wskazaniem do leczenia operacyjnego martwiczego zapalenia trzustki. Niestety,
trudność we właściwej kwalifikacji do zabiegu operacyjnego takich chorych polega na braku precyzyjnej definicji
takich pojęć, jak "nieustępujący MODS" czy "intensywna terapia". Jeszcze inny problem pojawia się w przypadku
chorych, u których nie występuje niewydolność narządowa lub sepsa, ale utrzymują się dolegliwości bólowe w
obrębie jamy brzusznej czy zaburzenia opróŜniania Ŝołądkowego i u których badania obrazowe wykazują duŜą
objętość martwicy jałowej. W takich przypadkach równieŜ wydaje się wskazane wykonanie nekrozektomii, ale
odroczonej w czasie (przynajmniej o 3-4 tyg. od początku choroby).

Po tym okresie łatwiej moŜna oddzielić martwe tkanki od Ŝywych i mniejsze jest ryzyko wystąpienia
śródoperacyjnego krwotoku. U chorych z martwicą jałową, których stan zdrowia ulega poprawie, preferowane jest
leczenie zachowawcze. NaleŜy podkreślić, Ŝe wczesna interwencja chirurgiczna u chorych z martwicą jałową
powoduje wprowadzenie zakaŜenia do trzustki oraz tkanek okołotrzustkowych i moŜe pogorszyć dalszy przebieg
choroby. Kolejną grupę stanowią osoby z martwicą jałową, u których pomimo leczenia na oddziale intensywnej
terapii gwałtownie narasta MODS we wczesnym okresie OZT. U takich chorych leczenie chirurgiczne często nie
prowadzi do przezwycięŜenia MODS. Przypadki te są nazywane OZT o przebiegu gwałtownym (fulminant) i na
szczęście są rzadko obserwowane (<2% przypadków wśród chorych na cięŜkie OZT). Rozległa martwica trzustki
jest głównym czynnikiem predysponującym do wystąpienia wczesnego MODS. Istotny jest jednak fakt, Ŝe nie
obserwowano róŜnic w częstości występowania martwicy zakaŜonej pomiędzy grupą chorych na cięŜkie OZT bez
wczesnej dysfunkcji narządów i z nią. W związku z tym, naleŜy wnioskować, Ŝe MODS we wczesnym stadium OZT
nie jest wywołany zakaŜeniem trzustki. Dlatego obecnie dostępne dane nie pozwalają na jednoznaczną
rekomendację leczenia operacyjnego w przypadku chorych z wcześnie pojawiającym się MODS. Dotyczy to
równieŜ tych chorych, u których następuje pogorszenie stanu klinicznego pomimo leczenia na oddziale intensywnej
terapii. Jedynym wskazaniem do leczenia operacyjnego w takich przypadkach jest potwierdzone lub uzasadnione
podejrzenie zakaŜenia trzustki.[2]

Leczenie chirurgiczne cięŜkiego OZT ewoluowało w ciągu ostatnich trzech dekad. Obecnie uwaŜa się, Ŝe podczas
operacji naleŜy usuwać tylko obumarłe tkanki (nekrozektomia/debridement), a zachowywać kaŜdy fragment Ŝywej
trzustki (organ preserving technique). Resekcja trzustki (stosowana w przeszłości) obecnie nie jest polecana,
poniewaŜ ma wiele ograniczeń. Po pierwsze, podczas operacji z powodu powikłań OZT nie jest moŜliwa właściwa

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 3 of 14

ocena zasięgu rozprzestrzeniana się procesu zapalnego w trzustce. MoŜe to prowadzić do usunięcia znacznych
fragmentów Ŝywego gruczołu, czego następstwem jest niewydolność wewnątrz- i zewnątrzwydzielnicza. Po drugie,
resekcji towarzyszy duŜa częstość powikłań i śmiertelność. W wielu ośrodkach dobre wyniki uzyskuje się przy
zastosowaniu klasycznych metod operacyjnych - nekrozektomii w połączeniu z ciągłym pooperacyjnym drenaŜem
płuczącym przestrzeni zaotrzewnowej. Inne techniki, tj. planowe powtórne relaparotomie (podczas których usuwane
są fragmenty nowopowstałej martwicy) lub leczenie metodą otwartego brzucha (open abdomen; laparostomia) są
uwaŜane za bardziej inwazyjne w porównaniu z drenaŜem płuczącym, ale dają porównywalne wyniki w ośrodkach,
w których zespół ma duŜe doświadczenie w ich wykonywaniu. Ostatnio klasyczne metody operacyjne są
zastępowane przez techniki małoinwazyjne, tj. drenaŜ przezskórny pod kontrolą radiologiczną, drenaŜ przez
brodawkę Vatera czy laparoskopia.

Porównanie skuteczności metod klasycznych z minimalnie inwazyjnymi jest trudne z powodu róŜnorodności form
morfologicznych martwicy, które nie zawsze korelują ze stanem klinicznym chorego (np. nie moŜna porównywać
wyniku leczenia w przypadku drenaŜu pod kontrolą radiologiczną zbiornika ostrej fazy, który moŜe powstać w
przebiegu martwiczego zapalenia trzustki z otwartą nekrozektomią w przypadku rozległej martwicy zakaŜonej).
Zaletą technik minimalnie inwazyjnych jest mniejszy uraz operacyjny, co niewątpliwie jest korzystne dla cięŜko
chorych osób. Wadą metody jest konieczność jej częstego powtarzania w celu usunięcia całej martwej tkanki -
często przez okres dłuŜszy niŜ 2-4 tygodni. Rola chirurgii małoinwazyjnej w leczeniu martwicy trzustki do tej pory nie
została ustalona. Nowoczesna strategia postępowania chirurgicznego powinna być dobrana w zaleŜności od stanu
chorego i okoliczności panujących w danym przypadku. Decyzja o wyborze techniki operacyjnej musi zapaść po
uwzględnieniu szeregu istotnych czynników, takich jak stan kliniczny chorego, objętość martwicy, czas, jaki upłynął
od początku choroby, współistniejące choroby (zwłaszcza w grupie osób z utrzymującym się MODS).

Z zabiegiem chirurgicznym w przypadku martwicy czy ropnia trzustki często związane są wysokie odsetki powikłań i
duŜa śmiertelność. W ostatnich latach niektórzy autorzy proponują leczenie endoskopowe jako bezpieczniejszą i
skuteczną alternatywę dla operacji. Procedura ta pozwala chorym uniknąć urazu związanego z samą operacją.
Seewald i wsp. przedstawili własne doświadczenia w leczeniu endoskopowym powikłań zapalenia trzustki.[4]
Wykonywali oni 3 rodzaje interwencji endoskopowych:
1) wielokrotny drenaŜ zbiorników płynu i martwicy pod kontrolą endoskopowej ultrasonografii (EUS) przez ścianę
Ŝołądka lub dwunastnicy (cystogastro-/cystoduodenostomia) oraz rozszerzanie balonowe wytworzonych połączeń;
2) codziennie powtarzaną nekrozektomię endoskopową z płukaniem jamy pomartwiczej 0,9% roztworem NaCl i
3) zamykanie przetok trzustkowych za pomocą kleju cyjanoakrylowego.
Obszary martwicy i ropnie trzustki zostały pomyślnie opróŜnione u 13 chorych. Ostatecznie zabiegu operacyjnego
uniknęło 9 chorych (śr. okres obserwacji wyniósł 8,3 mies.). U 1 chorego wykonano zabieg endoskopowy połączony
z operacją otwartą z powodu szerzenia się ropnia przestrzeni zaotrzewnowej wzdłuŜ okręŜnicy wstępującej. U 2
chorych po leczeniu endoskopowym pojawiły się torbiele rzekome, które leczono operacyjnie. Jedynym
powikłaniem, jakie wystąpiło u 4 chorych było niewielkie krwawienie z otworu łączącego przewód pokarmowy z
jamą pomartwiczą, które we wszystkich przypadkach udało się zatamować stosując leczenie zachowawcze lub
endoskopowe. Zdaniem autorów uzyskane wyniki stwarzają szansę na rozszerzenie wskazań do interwencyjnej
endoskopii w leczeniu powikłań zapalenia trzustki.

Rau i wsp. opisali swoje 19-letnie doświadczenie w leczeniu operacyjnym martwiczego zapalenia trzustki przy
zastosowaniu techniki nekrozektomii z pooperacyjnym ciągłym drenaŜem płuczącym przestrzeni zaotrzewnowej.[5]
Cały materiał kliniczny podzielono na dwa okresy - wczesny (od maja 1982 r. do kwietnia 1993 r.) i późny (od maja
1993 r. do maja 2001 r.). Po przyjęciu do szpitala u wszystkich chorych początkowo stosowano leczenie
zachowawcze. Ograniczano doustne spoŜywanie pokarmów, do Ŝołądka wprowadzano zgłębnik, podawano
doŜylnie adekwatne ilości płynów i leki przeciwbólowe, monitorowano podstawowe funkcje Ŝyciowe. Od roku 1993 w
profilaktyce antybiotykowej u chorych z martwicą trzustki stosowano imipenem z cylastatyną lub ofloksacynę i
metronidazol. Od roku 1990 chorzy na OZT o etiologii Ŝółciowej byli rutynowo poddawani endoskopowej
cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW). Spośród 1520 chorych przyjętych na oddział z powodu OZT u 392
rozwinęło się martwicze zapalenie trzustki i w grupie tej u 285 przeprowadzono zabieg operacyjny. Wskazaniami do
leczenia operacyjnego od początku lat 90. XX wieku były:
1) zakaŜenie martwicy u chorych z SIRS potwierdzone BAC;
2) utrzymująca się lub pogarszająca niewydolność narządowa albo powikłania brzuszne, które nie ustępowały po
upływie 3-5 dni intensywnego leczenia zachowawczego, mimo braku potwierdzenia infekcji w BAC.

Średni okres od przyjęcia do operacji dla chorych z martwicą jałową wyniósł 5 dni (zakres: 0,5-143 dni), a zakaŜoną
20 dni (zakres: 1,2-207 dni). Leczenie operacyjne polegało na usunięciu martwicy trzustki i tkanek
okołotrzustkowych w połączeniu z ciągłym pooperacyjnym płukaniem przestrzeni zaotrzewnowej hipertonicznym
płynem niezawierającym potasu. U większości chorych dodatkowo wprowadzano dwa dreny do płukania jamy

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 4 of 14

otrzewnej na krótki okres po operacji. Na podstawie wyniku badania mikrobiologicznego materiału pobranego
śródoperacyjnie martwicę jałową rozpoznano u 145 chorych, a zakaŜoną u 140. W drugim okresie obserwacji
znamiennie statystycznie zmniejszyła się liczba chorych operowanych z powodu martwicy jałowej. Średni czas
trwania płukania w przypadku martwicy jałowej wyniósł 23 dni (zakres: 1-163 dni), a zakaŜonej 29 (zakres: 1-132
dni). Powikłania pooperacyjne częściej obserwowano u chorych z martwicą zakaŜoną (78%) niŜ jałową (61%).
Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi były: sepsa, ropień, przetoka trzustkowa i krwawienie. Występowały
one z następującą częstością: u chorych z martwicą jałową odpowiednio - 39, 27, 23 i 18%, a z martwicą zakaŜoną
- u 60, 33, 30 i 13%. Reoperacje wykonano u 43% chorych z martwicą jałową i 51% z zakaŜoną. Liczba reoperacji
na jednego chorego w przypadku martwicy jałowej wyniosła 2 (zakres: 1-41), a zakaŜonej 1 (zakres: 1-29).
Zanotowano śmiertelność w przypadku martwicy zakaŜonej 27%, a jałowej - 23%. Całkowity odsetek zgonów w
leczeniu martwiczego zapalenia trzustki wyniósł 25%. Średnio hospitalizacja chorych z martwicą jałową trwała 45
dni (zakres: 2-209 dni), a zakaŜoną - 64 (zakres: 1-238 dni).

Connor i wsp. dokonali retrospektywej analizy wyników leczenia 88 chorych, u których wykonano nekrozektomię.[6]
W grupie badanej u 71 (81%) chorych martwica obejmowała ponad 50% objętości narządu. Podczas oceny za
pomocą prognostycznej skali APACHE II przy przyjęciu do szpitala chorzy zakwalifikowani do operacji zostali
ocenieni średnio na 9 punktów (zakres: 1-21 pkt). Średni czas od początku choroby do operacji wyniósł 31 dni
(zakres: 1-161 dni). U 47 chorych przeprowadzono nekrozektomię minimalnie inwazyjną, a u 41 - klasyczną, przez
laparotomię. W okresie pooperacyjnym powikłania wystąpiły u 81 (92%) chorych, a zmarło 25 (28%). NiezaleŜnymi
czynnikami prognostycznymi zgonu były: niewydolność wielonarządowa i krwotok. Podczas badań kontrolnych w
okresie obserwacji wynoszącym średnio 28,9 miesiąca u 39 (62%) spośród 63 Ŝyjących chorych wystąpiło jedno lub
więcej powikłań późnych, w tym: zwęŜenie drogi Ŝółciowej - u 4 (6%), torbiel rzekoma - u 5 (8%), przetoka
trzustkowa - u 8 (13%), przetoka pokarmowa - u 1 (2%), zbiornik płynu - u 3 (5%) oraz przepuklina pooperacyjna - u
1 (2%). Interwencji chirurgicznej z powodu powikłań późnych wymagało 10 (16%) chorych. U 25% osób poddanych
nekrozektomii rozwinęła się niewydolność zewnątrzwydzielnicza, a u 33% - cukrzyca. Autorzy wykazali, Ŝe u prawie
wszystkich chorych po nekrozektomii wystąpiły powikłania wczesne lub późne.

Przewlekłe zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest ciągłym procesem zapalnym toczącym się w trzustce, który doprowadza do
nieodwracalnych zmian morfologicznych, powodujących dolegliwości bólowe i trwałą utratę czynności gruczołu.
Szacuje się, Ŝe zachorowalność na PZT wynosi 10 przypadków na 100?000 osób. Najczęstszą przyczyną rozwoju
choroby jest naduŜywanie alkoholu. Interesujący jest równieŜ fakt, Ŝe naduŜywanie alkoholu około 30 razy rzadziej
doprowadza do rozwoju PZT niŜ do marskości wątroby. Pod względem etiologii PZT moŜna podzielić na 6 grup:
1) toksyczno-metaboliczne,
2) idiopatyczne,
3) uwarunkowane genetycznie,
4) autoimmunologiczne,
5) nawracające i cięŜkie ostre zapalenie trzustki oraz
6) spowodowane zwęŜeniem dróg wyprowadzających sok trzustkowy (obstructive chronic pancreatitis).

Podstawowymi zmianami patologicznymi obserwowanymi w przebiegu tej choroby są: zwłóknienia miąŜszu
gruczołu oraz zwęŜenia i poszerzenia przewodów trzustkowych, wewnątrz których mogą się tworzyć złogi.
Patomechanizm bólu u chorych na PZT jest złoŜony i nie do końca poznany. Przyczyną bólu jest między innymi
zwęŜenie przewodów trzustkowych, czego następstwem jest wysokie ciśnienie hydrostatyczne w miąŜszu trzustki.
Większość chorych cierpi na nawracające dolegliwości bólowe, bardzo często niepoddające się leczeniu
zachowawczemu. Leczenie endoskopowe chorych na PZT polega na przezbrodawkowym poszerzaniu zwęŜeń
utrudniających odpływ soku trzustkowego. Gabrielli i wsp. oceniali skuteczność endoskopowego leczenia bólu u 22
chorych z poszerzonym przewodem Wirsunga, u których dolegliwości utrzymywały się stale przez ponad miesiąc i
wymagały ciągłego podawania analgetyków.[7] Procedura endoskopowa powiodła się u wszystkich chorych i nie
obserwowano związanych z nią cięŜkich powikłań i zgonów. Bezpośrednio po zabiegu u wszystkich chorych ból
ustąpił i nie było konieczności stosowania leków przeciwbólowych. W ponad 5-letnim okresie obserwacji u 6
chorych dolegliwości bólowe ustąpiły całkowicie, kolejnych 5 powtórnie leczono endoskopowo z powodu nawrotu
bólów, 4 poddano operacji, a 1 osoba zmarła z powodu zawału serca (3 lata po zabiegu). Pozostałych 6 chorych nie
zgłosiło się do kontroli. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy proponują, aby zabiegi endoskopowe były
stosowane jako metoda z wyboru w początkowym etapie leczenia chorych na PZT.

Bartoli i wsp. oceniali skuteczność zabiegów endoskopowych w leczeniu bólu, cholestazy i torbieli rzekomych u
chorych na PZT.[8] Grupę badaną stanowiło 39 chorych, którzy musieli spełniać przynajmniej jedno z następujących
kryteriów: poszerzenie przewodu Wirsunga potwierdzone w badaniach obrazowych (n = 13), zwęŜenie przewodu

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 5 of 14

Ŝółciowego wspólnego (PśW) (n = 12), torbiel rzekoma ze zwęŜeniem przewodu trzustkowego (n = 11) lub dróg
Ŝółciowych (n = 3). W zaleŜności od rodzaju patologii w drogach Ŝółciowych i trzustkowych wykonywano:
sfinkterotomię endoskopową, protezowanie przewodu trzustkowego lub dróg Ŝółciowych oraz drenaŜ torbieli
rzekomej za pomocą stentu. Liczba wykonanych procedur endoskopowych na jednego chorego wyniosła 3,5 ze
średnim okresem przerwy pomiędzy zabiegami 2,2 miesiąca. Protezę do dróg trzustkowych lub Ŝółciowych
wprowadzono u 25 chorych, u których stwierdzono nieprawidłowości w zakresie przewodów i u 11 z torbielami
rzekomymi. DrenaŜ endoskopowy torbieli rzekomej wykonano u 6 chorych. Średni okres protezowania wyniósł 6
miesięcy (zakres: 3-21 mies.), a okres obserwacji po zabiegu 9,7 miesiąca (zakres: 2-48 mies.). Nie obserwowano
zgonów szpitalnych po zabiegu, a powikłania wystąpiły u 7% chorych. U wszystkich operowanych bezpośrednio po
zabiegu endoskopowym zmniejszyły się dolegliwości bólowe. Ból powrócił po usunięciu protezy u 5 spośród 11
chorych i 4 z nich wymagało leczenia operacyjnego. U chorych z cholestazą w ciągu 1 miesiąca od wprowadzenia
protezy nastąpiło zmniejszenie stęŜenia bilirubiny i enzymów wątrobowych w osoczu. Nawrót cholestazy po
usunięciu protezy obserwowano u 4 spośród 9 chorych. W całym okresie obserwacji nie zanotowano nawrotu
torbieli rzekomej po drenaŜu endoskopowym.

Autorzy doszli do wniosku, Ŝe endoskopowe leczenie bólu wywołanego torbielą rzekomą lub zwęŜeniem przewodu
trzustkowego w przebiegu PZT jest skuteczne, dopóki moŜliwe jest utrzymywanie protezy, lecz po jej usunięciu
zwykle następuje nawrót dolegliwości. Optymalny czas utrzymywania protezy nie został dotąd ustalony.

Wskazania do leczenia chirurgicznego PZT moŜna podzielić na kilka grup. Pierwszym i najczęstszym jest ból.
Zwykle jest to ból przewlekły, nieustępujący po zastosowaniu metod zachowawczych. Początkowo w jego leczeniu
stosuje się enzymy trzustkowe i nieopioidowe leki przeciwbólowe. Jednak wielu chorych z powodu braku
skuteczności takiej terapii zaczyna przyjmować opioidy. Protezowanie endoskopowe przewodu Wirsunga uśmierza
ból u około 2/3 chorych. Ten efekt jest jednak często przejściowy, trwa zwykle około 3 lat i w tym okresie chorzy
muszą być dodatkowo poddawani częstej wymianie protez. Inne metody walki z bólem, takie jak neuroliza
chemiczna splotu trzewnego wykonywana metodą endoskopową czy przezskórną są rzadko stosowane, poniewaŜ
ich skuteczność jest nieprzewidywalna i chwilowa. Innym wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest
występowanie nawrotów ataków bólowych wymagających częstego leczenia szpitalnego, mimo Ŝe w okresie
pomiędzy okresami zaostrzeń choroba poddaje się leczeniu zachowawczemu (pancreatitis chronica exacerbata).
Następna kategoria wskazań do leczenia chirurgicznego PZT jest związana z postępującym procesem włóknienia,
który stopniowo obejmuje takŜe struktury przyległe do trzustki. Najczęściej proces ten doprowadza do zwęŜenia
końcowego odcinka przewodu Ŝółciowego wspólnego, który przechodzi przez głowę trzustki. Zabieg operacyjny jest
wskazany w przypadku pojawienia się Ŝółtaczki lub objawów nawracającego zapalenia dróg Ŝółciowych. JeŜeli
Ŝółtaczka jest jedynym powikłaniem i u chorych nie występują inne objawy chorobowe, leczeniem z wyboru jest
zespolenie omijające dróg Ŝółciowych. W przypadku dodatkowych objawów (np. bólu) lub innych patologii (np.
torbiel rzekoma) preferowane są zabiegi resekcyjne z zaoszczędzeniem dwunastnicy. ZwęŜenie dwunastnicy
zwykle towarzyszy zwęŜeniu dróg Ŝółciowych, ale moŜe teŜ występować jako jedyne powikłanie PZT. Rozwija się
ono w tych przypadkach, kiedy proces zapalny toczy się głównie w głowie trzustki, która ulega znacznemu
powiększeniu (średnica głowy >7 cm).

ChociaŜ izolowane zwęŜenie dwunastnicy moŜna leczyć wykonując gastrojejunostomię, powikłanie to często wiąŜe
się z innymi objawami i najlepiej wykonać wówczas zabieg resekcyjny. Zakrzepica Ŝyły śledzionowej lub krezkowej
górnej pojawia się zadziwiająco często u chorych na PZT i moŜe być rozpoznawana za pomocą trójfazowej TK. U
chorych z zakrzepicą Ŝyły śledzionowej rozwijają się Ŝylaki w proksymalnej części Ŝołądka, które mogą być
przyczyną cięŜkiego krwotoku do przewodu pokarmowego. Pojawiają się one równieŜ w sieci większej i w
przestrzeni zaotrzewnowej wokół dystalnej części trzustki. Leczeniem z wyboru w takich przypadkach jest
splenektomia. Kiedy chory wymaga leczenia z powodu bólu lub innych powikłań i występuje u niego zakrzepica Ŝyły
śledzionowej, rutynowo zalecane jest wykonywanie splenektomii, bez względu na występowanie w przeszłości
epizodów krwawienia. Pewien problem powstaje w sytuacji, kiedy u chorego na PZT z zakrzepicą Ŝyły śledzionowej
i Ŝylakami nie występują inne objawy wymagające leczenia operacyjnego ani krwawienia. Ryzyko wystąpienia
krwawienia u takich chorych jest nieznane. Zakrzepica Ŝyły krezkowej górnej lub wrotnej w odcinku znajdującym się
za cieśnią trzustki moŜe być równieŜ powikłaniem PZT. ChociaŜ u takich chorych rzadko dochodzi do krwawienia z
Ŝylaków jelita, to mogą one stanowić powaŜny problem w przypadku operacji głowy trzustki wykonywanej z innego
powodu (np. zwęŜenia drogi Ŝółciowej). W takich sytuacjach jest wprawdzie moŜliwa pankreatoduodenektomia, ale
zabieg jest wówczas bardzo ryzykowny.

Trzecia grupa wskazań do operacyjnego leczenia PZT jest związana z powikłaniami dotyczącymi przerwania
ciągłości przewodu Wirsunga (tj. torbiel rzekoma, przetoka trzustkowa, wodobrzusze trzustkowe). Torbiele rzekome
są następstwem wycieku soku trzustkowego poza przewód Wirsunga i zwykle nie ulegają spontanicznej resorpcji.
Przetoki trzustkowe mogą się pojawić po drenaŜu zewnętrznym torbieli rzekomych. Wodobrzusze trzustkowe jest

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 6 of 14

spowodowane przerwaniem ciągłości przewodu Wirsunga i wyciekiem soku trzustkowego do jamy otrzewnej.
Często ustępuje ono po przedłuŜonym odŜywianiu pozajelitowym, ale moŜe teŜ wymagać leczenia operacyjnego.
Jako sposób leczenia torbieli rzekomych powstałych w przebiegu PZT proponuje się obecnie wykonywanie
pankreatojejunostomii sposobem Freya, a nie stosowane w przeszłości zabiegi drenaŜu wewnętrznego. Ostatnim
wskazaniem do leczenia operacyjnego PZT jest podejrzenie raka trzustki. Problem ten jest bardzo istotny, poniewaŜ
u chorych na PZT ryzyko rozwoju raka jest bardzo duŜe (15-20-krotnie wieksze w przypadku PZT o etiologii
alkoholowej, a 50-krotnie większe, w przypadku etiologii wrodzonej). Skumulowany odsetek rozwoju raka u chorych
na PZT wynosi około 0,2%/rok. RóŜnicowanie pomiędzy PZT a rakiem powstającym na jego podłoŜu moŜe być
trudne. Anoreksja, Ŝółtaczka i zmniejszenie masy ciała mogą być objawami zarówno nowotworu, jak i PZT. W
przypadku podejrzenia raka u chorych na PZT naleŜy przeprowadzić pankreatoduodenektomię (PD).[9]
Długa lista zabiegów operacyjnych stosowanych w leczeniu PZT dowodzi, Ŝe idealna metoda leczenia
operacyjnego tej choroby nie istnieje (tab.).

Tabela. Operacje wykonywane w przebiegu PZT

operacje drenaŜowe
pankreatojejunostomia sposobem Partingtona i Rochellego
operacja Puestowa
resekcje
pankreatoduodenektomia (klasyczna, z zaoszczędzeniem
odźwiernika)
resekcja obwodowa
całkowita pankreatektomia (opcjonalnie z autoprzeszczepieniem
wysp trzustkowych)
połączenie operacji drenaŜowych z ograniczoną resekcją
pankreatojejunostomia z częściowym wycięciem głowy trzustki
(operacja Freya)
resekcja głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy
(operacja Begera)
zabiegi przerwania ciągłości włókien nerwowych
torakoskopowe przecięcie nerwów trzewnych
neuroliza chemiczna splotu trzewnego

U chorych z poszerzonym przewodem Wirsunga preferowane są operacje drenaŜowe (pankreatojejunostomia) lub

połączenie operacji drenaŜowych z resekcjami oszczędzającymi (operacja Begera, Freya). W przypadku obecności
guza w trzustce lub podejrzenia nowotworu i przy wąskim przewodzie Wirsunga stosowane są zabiegi resekcyjne.
JeŜeli proces chorobowy jest zlokalizowany w głowie trzustki, to "złotym standardem" pozostaje
pankreatoduodenektomia sposobem Traverso. Najlepsze efekty pod względem wydolności endo- i egzokrynnej
gruczołu po operacji moŜna osiągnąć wykonując operacje oszczędzające Begera lub Freya.

Spośród powikłań PD najwięcej problemów wiąŜe się z przetoką trzustkową. Częstość jej występowania według
danych z róŜnych artykułów waha się w granicach 2-28%. Aby zmniejszyć częstość występowania tego powikłania
niektórzy autorzy zastępują zespolenie trzustkowo-jelitowe pankreatogastrostomią, stosują nowe techniki zespoleń,
obliterują przewód trzustkowy czy wykorzystują leki zmniejszające wydzielanie trzustkowe. PoniewaŜ znaczny
odsetek chorych poddawanych reoperacji z powodu przetok trzustkowych umiera, aktualnie obserwuje się
tendencję do bardziej zachowawczego leczenia tego powikłania. Kazanjian i wsp. z powodzeniem leczyli
zachowawczo ponad 95% przypadków przetok trzustkowych po PD i postępowanie to nie miało wpływu na
wskaźnik śmiertelności szpitalnej.[10] W omawianym doniesieniu odnotowano, Ŝe przetoka trzustkowa wystąpiła u
55 (12,6%) spośród 437 chorych poddanych PD. Zespolenie trzustkowo-jelitowe podczas PD wykonywano w 2
warstwach. Do powstania przetoki najczęściej dochodziło w przypadku PD wykonywanej z powodu guzów
okołobrodawkowych i nowotworów torbielowatych trzustki. Trzech z 55 chorych reoperowano z powodu tego
powikłania i tylko 1 z nich zmarł.

Yang i wsp. analizowali czynniki ryzyka wystąpienia nieszczelności w miejscu zespolenia trzustkowo-jelitowego po
PD.[11] Dodatkowo oceniali, czy zespolenie przewodu trzustkowego z błoną śluzową jelita moŜe zmniejszyć ryzyko
wystąpienia w nim nieszczelności. Autorzy przeprowadzili badanie retrospektywne w grupie 62 chorych poddanych
PD z powodu guzów złośliwych, niezłośliwych i zapalnych pola trzustkowo-dwunastniczego. Wykonano następujące
rodzaje PD: klasyczną - u 25 osób, rozszerzoną - u 27 i z zaoszczędzeniem odźwiernika - u 10.
Pankreatojejunostomię z zespoleniem błony śluzowej jelita z przewodem Wirsunga wykonywano u chorych z

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 7 of 14

poszerzonym głównym przewodem trzustkowym i twardym miąŜszem gruczołu. Do zespolenia śluzówkowego

stosowano szew polipropylenowy 6-0, który zakładano za przewód trzustkowy i niewielki otwór na brzegu
przeciwkrezkowym jelita w odstępach 1-milimetrowych. Drugą warstwę szwów zakładano przez torebkę trzustki i
ścianę jelita. U chorych z wąskim przewodem trzustkowym i miękkim gruczołem wykonywano tradycyjne zespolenie
trzustkowo-jelitowe sposobem koniec do końca w 2 warstwach, z wgłobieniem kikuta trzustki do wnętrza jelita na
długości około 2 cm. Nieszczelność zespolenia (definiowana jako wyciek płynu o objętości >50 ml/d z drenu
wprowadzonego do jamy brzusznej, utrzymujący się dłuŜej niŜ 3 doby, przy czym stęŜenie amylazy w pobranym
płynie było 3-krotnie większe niŜ w osoczu) wystąpiła u 10 chorych (16,13%). Innymi powikłaniami pooperacyjnymi
były: zaburzenia opróŜniania Ŝołądkowego - u 8 chorych, krwawienie - u 4, ropień wewnątrzbrzuszny - u 3 i
zakaŜenie rany pooperacyjnej - u 2.

Całkowity odsetek powikłań wyniósł 43,5% (n = 27), a śmiertelność szpitalna - 4,84% (n = 3). Nieszczelność
zespolenia trzustkowo-jelitowego wystąpiła u 1 (6,25%) na 16 chorych po zespoleniu przewodowo-śluzówkowym i 9
(19,6%) na 46 chorych po klasycznym zespoleniu sposobem koniec do końca. Czynniki takie jak: wiek, płeć,
Ŝółtaczka, stan odŜywienia przed operacją, rozpoznanie patologiczne oraz długość hospitalizacji po operacji były
podobne w obu grupach. Nie zanotowano róŜnicy w wynikach po zastosowaniu analogów somatostatyny. Ryzyko
wystąpienia nieszczelności zespolenia trzustkowo-jelitowego było zaleŜne od dwóch czynników ocenianych
śródoperacyjnie: średnicy przewodu trzustkowego i konsystencji gruczołu. Nieszczelność zespolenia wystąpiła u
4,88% chorych, u których średnica przewodu trzustkowego była >3 mm i 38,1% chorych z średnicą przewodu <3
mm. Nieszczelność obserwowano u 2,94% chorych z twardym kikutem trzustki i 32,1% z miękkim miąŜszem
gruczołu. Inne parametry, takie jak: czas operacji, śródoperacyjna utrata krwi i typ resekcji były podobne w obu
grupach chorych. W badaniu wykazano, Ŝe niezaleŜnymi czynnikami ryzyka wystąpienia nieszczelności zespolenia
trzustkowo-jelitowego po PD są: średnica przewodu trzustkowego i konsystencja gruczołu. Identyczne wnioski
sformułowane na podstawie własnych doświadczeń i przeglądu piśmiennictwa przedstawili Abete i wsp.[12]

Operacja Freya (podłuŜne rozcięcie przewodu Wirsunga z miejscowym wycięciem fragmentu głowy trzustki i
zespoleniem trzustkowo-jelitowym) jest standardowym zabiegiem wykonywanym u chorych na PZT.
Najtrudniejszym i najbardziej czasochłonnym etapem operacji jest miejscowe wycięcie powiększonej i zmienionej
zapalnie głowy trzustki - ze względu na obfite krwawienie, jakie zwykle temu towarzyszy. Chaudhary i wsp. do
wycinania trzustki uŜywali noŜa harmonicznego z dobrym efektem.[13] Zastosowanie tego urządzenia pozwoliło na
zmniejszenie krwawienia śródoperacyjnego i uczyniło operację łatwiejszą technicznie.

Strate i wsp. przedstawili wyniki odległe badania klinicznego z randomizacją trwającego prawie 9 lat, którego celem
było porównanie dwóch metod chirurgicznego leczenia PZT: operacji Begera (miejscowa resekcja głowy trzustki
bez dwunastnicy) i Freya. W badaniu uczestniczyło 74 chorych, u których wykonano operację Begera (n = 38) lub
Freya (n = 36). Średni okres obserwacji po operacji wyniósł 104 miesiące (zakres: 72-144 mies.). Autorzy oceniając
takie parametry jak: późna śmiertelność, jakość Ŝycia chorych, natęŜenie bólu, niewydolność zewnątrz- i
wewnątrzwydzielnicza po operacji nie zaobserwowali znamiennych statystycznie róŜnic pomiędzy grupami. Dlatego
teŜ we wnioskach podają, Ŝe obie metody naleŜy uznać za porównywalne, a decyzja o wyborze danej techniki
operacyjnej powinna zaleŜeć od doświadczenia chirurga.[14]

Trzustka dwudzielna (pancreas divisum) jest anomalią rozwojową narządu, która wynika z braku połączenia w Ŝyciu
płodowym trzustki grzbietowej z brzuszną. W przypadku tej patologii sok trzustkowy wpływa do dwunastnicy
dwiema drogami: z większej objętościowo górnej części gruczołu przez przewód trzustkowy dodatkowy
(Santoriniego) mający ujście na brodawce mniejszej i z mniejszej, dolnej części, przez przewód trzustkowy
(Wirsunga) i brodawkę większą. Na podstawie ECPW trzustkę dwudzielną moŜna rozpoznać u 1-6% chorych na
zapalenie trzustki. Nadal jednak istnieją kontrowersje co do tego, czy anomalia ta moŜe sprzyjać powstawaniu
zapalenia trzustki ze względu na trudności w odpływie soku trzustkowego z większej części gruczołu przez
brodawkę mniejszą. Schlosser i wsp. przedstawili wyniki leczenia 36 chorych z trzustką dwudzielną, u których z
powodu jej zapalenia (PZT u 30 osób, nawracające OZT u 6 osób) wykonano resekcję głowy trzustki z
zaoszczędzeniem dwunastnicy (operacja Begera).[15] Głównym objawem chorobowym był ból. Średni czas trwania
objawów wyniósł 47,5 miesiąca w przypadku chorych na PZT i 49,9 miesiąca w przypadku nawracającego OZT.
Przed operacją wykonano następujące procedury: papillotomię - u 30% chorych, protezowanie endoskopowe - u
14%, inne zabiegi chirurgiczne - u 17%. W pooperacyjnym okresie obserwacji obejmującym 39 miesięcy całkowite
ustąpienie dolegliwości bólowych obserwowano u 50% chorych. Zmniejszenie natęŜenia bólu zanotowano u 31%. U
6 chorych (5 leczonych z powodu PZT, 1 z nawracającym OZT) występowały nawroty zapalenia trzustki
wymagające hospitalizacji, a 4 chorych zmarło z przyczyn niezwiązanych z operacją. Autorzy wykazali, Ŝe resekcja
głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy zmniejsza ból i nie wpływa na osłabienie funkcji endo- i egzokrynnej
gruczołu u większości chorych z trzustką dwudzielną. Operacja ta moŜe być alternatywą dla innych procedur
chirurgicznych.

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 8 of 14

Rak trzustki

W USA rak trzustki znajduje się na 4. miejscu wśród najczęściej występujących nowotworów złośliwych. KaŜdego
roku rozpoznawany jest on u około 30 000 Amerykanów i niemalŜe wszyscy oni umierają. Odsetek 5-letnich przeŜyć
w przypadku chorych na raka trzustki jest <5%. Tylko u około 10% chorych nowotwór wykrywany jest w stadium, w
którym moŜliwe jest jego usunięcie. Po takim zabiegu 5 lat przeŜywa 1 na 5 osób. Pomimo intensywnych badań
naukowych i postępu w dziedzinie biologii molekularnej odsetki przeŜyć chorych na raka trzustki nie zmieniły się w
istotny sposób w ciągu ostatnich 20 lat. Jest to spowodowane brakiem pełnej wiedzy o rozwoju tej wyniszczającej
choroby. Rak trzustki rozwija sie w następstwie nabytych i dziedzicznych mutacji genów. Do najczęściej
obserwowanych zmian genetycznych w przypadku raka trzustki naleŜą mutacje genów: K-RAS, CDKN2A, P53,
BRCA2, MADH4/SMAFD4/DPC4. Są one obecne w róŜnych stopniach zaawansowania nowotworu, co wskazuje na
jego wieloetapowy rozwój.[16]

W badaniach nad rakiem trzustki coraz częściej stosowane są nowoczesne techniki genetyczne, umoŜliwiające
ocenę aktywności nie tylko pojedynczych, ale licznych genów. Między innymi mikromacierze DNA zwane równieŜ
chipami genowymi umoŜliwiają równoczesne analizowanie aktywności tysięcy genów. Dzięki nim moŜemy
porównywać profil ekspresji genów w tkance prawidłowej i komórkach raka, co pozwala na identyfikację genów
mających związek z rozwojem nowotworu. Grutzmann i wsp. dokonali metaanalizy danych z 4 badań
przeprowadzonych techniką mikromacierzy w róŜnych ośrodkach.[17] Metaanaliza jest waŜnym narzędziem
badawczym, umoŜliwiającym opracowywanie statystyczne duŜego zbioru danych zebranych przez wiele grup
badawczych. Badanie wykazało, Ŝe w komórkach raka trzustki aktywność aŜ 2984 genów była inna niŜ w tkankach
prawidłowych. W 568 genach występowały znaczące zaburzenia ekspresji (364 [64,1%] miało ekspresję
zwiększoną, a 204 [35,9%] osłabioną). Z grupy tej jedynie 127 (22%) genów zostało opisanych w indywidualnych
analizach jako geny mające związek z rozwojem raka trzustki. Pozostałe zostały zidentyfikowane po raz pierwszy i
mogą w przyszłości posłuŜyć do stworzenia nowych testów diagnostycznych oraz stać się celem terapii
przeciwnowotworowej. Zasadniczym celem współczesnej diagnostyki jest wczesne wykrycie i jak najdokładniejsza
ocena stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu (staging). W przedoperacyjnej diagnostyce obrazowej
nowotworów trzustki rutynowo stosowanymi nieinwazyjnymi metodami są: ultrasonografia (USG), TK i tomografia
rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging - MRI) brzucha.

Bipat i wsp. porównali dokładność diagnostyczną tych trzech metod obrazowania i dokonali metaanalizy danych
pochodzących z 68 artykułów.[18] Wykazali oni, Ŝe spiralna TK brzucha jest najlepszą metodą w diagnostyce i
ocenie resekcyjności raka trzustki. Czułość spiralnej TK w porównaniu z konwencjonalną TK, MRI i USG wyniosła
odpowiednio: 91, 86, 84 i 76%, zaś swoistość: 85, 82, 82 i 83%. W diagnostyce róŜnicowej pomocna w rozróŜnieniu
raka i ogniskowego zapalenia trzustki moŜe być USG doplerowska (dopler mocy) z uŜyciem środka cieniującego.
[19] W krajach Europy Zachodniej pozytronowa tomografia emisyjna (positron emission tomography - PET) jest
coraz częściej stosowana w diagnostyce raka trzustki. ChociaŜ praktycznie nie dostarcza ona informacji na temat
anatomii gruczołu, to pozwala na róŜnicowanie zmian złośliwych i niezłośliwych. Znacznik stosowany w tym badaniu
będący pochodną glukozy (18F-fluorodeoksyglukoza) gromadzi się we wnętrzu komórek nowotworowych.
Widoczne na zdjęciach PET obszary nagromadzenia znacznika w obrębie trzustki czy innych obszarów jamy
brzusznej przemawiają za obecnością nowotworu. Połączenie TK z PET pozwala na uzupełnienie danych
anatomicznych o informacje metaboliczne, dzięki czemu diagnostyka guzów trzustki staje się coraz bardziej
precyzyjna. Heinrich i wsp. porównali dokładność rutynowych metod diagnostycznych stosowanych w ocenie
stopnia zaawansowania raka trzustki, do których naleŜą: TK brzucha, radiologram klatki piersiowej i pomiar stęŜenia
znacznika Ca-19-9 w osoczu z nowoczesnym zestawem badań obejmującym połączenie TK i PET. Wykazano, Ŝe
wykorzystanie TK/PET nie tylko poprawiło przedoperacyjną ocenę stopnia zaawansowania nowotworu, ale równieŜ
przyczyniło się do lepszej selekcji chorych do operacji, dzięki czemu wzrosła efektywność i obniŜyły się koszty
leczenia. Technika PET jest równieŜ wiarygodną metodą we wczesnej diagnostyce nawrotów miejscowych raka i w
odróŜnieniu od innych metod umoŜliwia wykrywanie odległych przerzutów nowotworowych umiejscowionych poza
jamą brzuszną.[21]

Ultrasonografia endoskopowa (EUS) jest uwaŜana za jedną z najdokładniejszych metod diagnostycznych chorób
trzustki. Dzięki niej moŜna uzyskać obrazy ultrasonograficzne gruczołu, stosując głowicę, którą przykłada się
bezpośrednio do trzustki przez ścianę Ŝołądka lub dwunastnicy. Metoda ta umoŜliwia nie tylko wykonanie
dokładnego pomiaru średnicy guza pierwotnego, ocenę miejscowej progresji nowotworu czy rozpoznanie
przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych, ale równieŜ pobranie bioptatów w celu uzyskania rozpoznania
histopatologicznego. Takahashi i wsp. wykazali, Ŝe EUS z biopsją cienkoigłową moŜe być przydatną metodą
róŜnicowania raka i ogniskowej martwicy trzustki.[22] Oprócz oceny histopatologicznej, autorzy ci badali w próbkach
tkanek pobranych podczas biopsji mutację genu K-RAS. Mutacji tej nie znaleziono w bioptatach u Ŝadnego chorego
z martwicą trzustki. Była ona natomiast obecna u 74% chorych na raka trzustki.

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 9 of 14

Aslanian i wsp. wykazali, Ŝe EUS jest metodą mało czułą i swoistą w ocenie naciekania raka trzustki na naczynia
dorzecza wrotnego.[23] Z kolei Kulig i wsp. badali przydatność EUS w ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki
w porównaniu z tradycyjną USG i TK.[24] Badanie przeprowadzono w grupie 53 chorych leczonych operacyjnie z
powodu raka trzustki. Metoda EUS okazała się najbardziej dokładna w ocenie stopnia zaawansowania miejscowego
guza (93,1%), naciekania naczyń (90%) i obecności przerzutów w węzłach chłonnych (87,5%). Tradycyjna USG
była mniej dokładna - jej czułość w odniesieniu do powyŜszych parametrów wyniosła odpowiednio: 82,5 oraz, 67,5 i
72,5%. Czułość TK i doplerowskiej USG były podobne i wyniosły odpowiednio: 88,1 oraz 82,5 i 80%. Na podstawie
uzyskanych wyników autorzy stwierdzili, Ŝe EUS jest najdokładniejszą metodą przedoperacyjnej oceny stopnia
zaawansowania raka trzustki. Mimo to, z powodu wysokich kosztów urządzenia, małej dostępności i inwazyjności
tego badania, przewaga tej metody nad tradycyjną USG i TK jest w praktyce niewielka i nie uzasadnia jej
rutynowego stosowania.

Istotne znaczenie w diagnostyce ma rozpoznawanie przerzutów nowotworowych w trzustce i róŜnicowanie ich z

guzami pierwotnymi. DeWitt i wsp. na podstawie wyników wieloośrodkowych badań ocenili retrospektywnie
przydatność BAC pod kontrolą EUS w wykrywaniu wtórnych nowotworów trzustki.[25] Badaniem objęto 24 chorych,
u których rozpoznano wtórny guz przerzutowy w trzustce. Pierwotne ognisko nowotworu znajdowało się: w nerce u
10 chorych, w skórze - u 6, w płucu - u 4, okręŜnicy - u 2, w Ŝołądku - u 1 i w wątrobie - u 1. Biopsja pod kontrolą
EUS potwierdziła obecność przerzutów u wszystkich chorych. W obrazach endosonograficznych przerzuty - w
odróŜnieniu od zmian pierwotnych - charakteryzowały się dobrze ograniczonym marginesem. Nie zanotowano
natomiast róŜnicy pod względem średnicy guza, jego echogeniczności, konsystencji i umiejscowienia. W 4
przypadkach guzy przerzutowe zostały rozpoznane za pomocą EUS po negatywnym lub niejasnym wyniku TK.

Według niektórych specjalistów przedoperacyjne protezowanie dróg Ŝółciowych moŜe doprowadzić do zakaŜenia
Ŝółci i wystąpienia powikłań po PD. Jagannath i wsp. w przeprowadzonym badaniu nie zaobserwowali znamiennej
statystycznie róŜnicy w odsetku powikłań pomiędzy grupą chorych, którym endoskopowo wprowadzono protezę do
dróg Ŝółciowych (n = 74), a grupą chorych, u których przed operacją nie odbarczano Ŝółtaczki (n = 70). Analiza
statystyczna wykazała natomiast, Ŝe istotny wpływ na częstość powikłań i śmiertelność pooperacyjną po PD ma
zakaŜenie Ŝółci. Samo protezowanie nie miało związku z zakaŜeniem Ŝółci (z wyjątkiem przypadków, w których
doszło do powikłań związanych z tą metodą oraz jeŜeli drenaŜ utrzymywany był krócej niŜ 6 tygodni). W grupie
chorych poddanych protezowaniu, u których nie wystąpiły powikłania, nie obserwowano wzrostu odsetka powikłań i
zgonów po PD. Jednym z rzadziej występujących nowotworów złośliwych trzustki jest rak wewnątrzprzewodowy
brodawkowaty śluzotwórczy. Wada i wsp. przeanalizowali wyniki leczenia 100 chorych po operacyjnym leczeniu
tego nowowtworu, przy czym u 75 miał on postać nieinwazyjną, a u 25 inwazyjną.[27] Ponad 5 lat po operacji
przeŜyło 100% chorych na nowotwór nieinwazyjny i 46% z guzem inwazyjnym. Krzywe przeŜycia w przypadku raka
wewnątrzprzewodowego brodawkowatego śluzotwórczego inwazyjnego i gruczolakoraka przewodowego nie róŜniły
się między sobą, co wskazuje na podobną agresję obu nowotworów. Autorzy uwaŜają, Ŝe łagodne formy tego
rzadkiego nowotworu powinny być usuwane operacyjnie z powodu moŜliwości wystąpienia przemiany w postać
inwazyjną, w przypadku której rokowanie jest złe.

Standardową metodą leczenia raka głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej jest PD. Obecnie stosowane są
głównie dwie podstawowe metody rekonstrukcji przewodu pokarmowego po PD: klasyczna operacja Kauscha i
Whipple'a oraz zabieg z zaoszczędzeniem odźwiernika - sposób Traverso. Seiler i wsp. w badaniu z randomizacją
porównali wyniki leczenia za pomocą obu metod operacyjnych w grupie 130 chorych.[28] U 66 chorych po PD
wykonano rekonstrukcję klasyczną sposobem Whipple'a, a u 64 - operację sposobem Traverso. Krótszy czas
operacji, mniejszą objętość utraconej podczas niej krwi i liczbę jednostek krwi przetoczonych po operacji
zaobserwowano po operacji Traverso. Nie było róŜnic w częstości pooperacyjnych powikłań (68% dla zabiegu
Whipple'a, 54% w przypadku metody Traverso) i śmiertelności (3% - Whipple, 2% - Traverso) pomiędzy obiema
metodami. RównieŜ wyniki odległe w zakresie: przeŜycia, jakości Ŝycia (mierzonej za pomocą skali Sickness Impact
Profile scores [SIP]) i przyrost masy ciała chorych po zabiegu były niemal identyczne dla obu grup. Średni okres
przeŜycia chorych bez przerzutów w węzłach chłonnych wyniósł 39 miesięcy po operacji Whipple'a i 49 po operacji
Traverso, a z przerzutami odpowiednio: 18 i 15 miesięcy. Średnie przeŜycie po radykalnej w zamyśle operacji
sposobem Whipple'a (R0) wyniosło 28 miesięcy, a po zabiegu metodą Traverso - 26 miesięcy. Na podstawie
wyników przeprowadzonego badania autorzy konkludują, Ŝe oba sposoby rekonstrukcji przewodu pokarmowego po
PD wykonanej z powodu raka trzustki dają porównywalne wyniki.

Przez niektórych autorów zespolenie trzustki z Ŝołądkiem jest uwaŜane za niezawodną metodę rekonstrukcji
przewodu pokarmowego po PD. Standop i wsp. wykazali, Ŝe nawet jeŜeli PD jest wykonywana w ośrodku
szkolącym przez chirurgów z małym doświadczeniem (lecz pod nadzorem doświadczonego specjalisty), to
pankreatogastrostomia jest techniką bezpieczną.[29] Na 190 zabiegów PD z zespoleniem trzustkowo-Ŝołądkowym
wykonanym przez 16 szkolących się chirurgów całkowita śmiertelność wyniosła 4,2%, a odsetek powikłań - 45%.

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 10 of 14

Nieszczelność w zespoleniu pojawiła się u 7,4% chorych - moŜna ją było leczyć zachowawczo i nie miała ona
wpływu na śmiertelność pooperacyjną. Częstość jej występowania nie była większa niŜ w innych ośrodkach
specjalistycznych. Autorzy polecają ten typ zespolenia jako korzystną alternatywę dla zespolenia trzustkowo-
jelitowego, szczególnie na oddziałach chirurgicznych szpitali miejskich.

Rak głowy trzustki najczęściej tworzy przerzuty w węzłach chłonnych więzadła wątrobowo-dwunastniczego,
trzustkowo-dwunastniczych przednich i tylnych, wokół tętnicy krezkowej górnej i okołoaortalnych. W tych ostatnich -
zlokalizowanych w polu pomiędzy pniem trzewnym a tętnicą krezkową dolną - przerzuty są znajdowane nawet u
19% chorych, u których rak umiejscowiony jest w głowie trzustki. Sakai i wsp. na podstawie analizy wyników
badania histopatologicznego węzłów chłonnych pobranych od 178 chorych po rozszerzonej PD wykazali, Ŝe istnieje
statystyczna korelacja pomiędzy obecnością przerzutów w węzłach chłonnych regionalnych i okołoaortalnych.[30]
JeŜeli nie stwierdza się obecności przerzutów w węzłach chłonnych trzustkowo-dwunastniczych przednich i tylnych
oraz wzdłuŜ tętnicy krezkowej górnej, to prawdopodobieństwo istnienia przerzutów w węzłach okołoaortalnych jest
niewielkie. PoniewaŜ wyniki leczenia raka trzustki za pomocą PD sposobem Whipple'a są złe, rozpoczęto
wykonywanie pankreatektomii rozszerzonej o usuwanie okolicznych grup węzłów chłonnych i przyległych tkanek.
Wynikało to z faktu, Ŝe rak trzustki oprócz naciekania miejscowego szerzy się głównie drogą chłonną i duŜy odsetek
nawrotów nowotworu jest spowodowany wznową miejscową. Pierwsze wyniki rozszerzonej pankreatektomii
wskazywały na wydłuŜenie czasu przeŜycia i zmniejszenie liczby nawrotów miejscowych po zastosowaniu tej
metody operacyjnej. JednakŜe później przeprowadzone badania dawały sprzeczne wyniki. W jednych wykazywano,
Ŝe pankreatektomia z rozszerzoną limfadenektomią jest korzystna dla chorych na raka trzustki, poniewaŜ poprawia
rokowanie i zwiększa odsetki przeŜyć, zaś w innych dowodzono, Ŝe przynosi ona korzyści tylko chorym z
nowotworem mało zaawansowanym. W jeszcze innych doniesieniach stwierdzano, Ŝe taka operacja nie ma wpływu
na długość przeŜycia. O tym, Ŝe problem jest wciąŜ aktualny świadczą równieŜ ostatnie doniesienia. Pawlik i wsp.
dowodzą, Ŝe jest mało prawdopodobne, aby rozszerzona PD przynosiła większe korzyści chorym na resekcyjnego
raka trzustki w porównaniu z operacją przeprowadzoną techniką standardową.[31] Uzasadniają to faktem, Ŝe rak
trzustki jest juŜ zwykle w chwili rozpoznania chorobą układową, dlatego naleŜy przypuszczać, Ŝe przeprowadzenie
bardziej radykalnej resekcji nie ma wpływu na wynik leczenia. Autorzy ci sugerują, Ŝe środki finansowe
przeznaczane obecnie na walkę z rakiem trzustki powinny być wydawane w głównej mierze na regionalizację opieki
medycznej, opracowanie technik wczesnego rozpoznania oraz rozwój nowych metod leczenia skojarzonego. Mu i
wsp. uwaŜają, Ŝe PD z rozszerzoną limfadenektomią moŜe przynieść korzyści chorym we wczesnym stadium
klinicznym raka trzustki.[32] Przeprowadzili oni badanie z udziałem 56 chorych, spośród których u 35 wykonano PD
klasyczną sposobem Whipple'a, a u 21 rozszerzoną (oprócz rozległej limfadenektomii u 13 chorych usunięto sploty
nerwowe z przestrzeni zaotrzewnowej, u 6 wykonano rekonstrukcję Ŝyły wrotnej, a u 4 - tętnicy wątrobowej lub
krezkowej górnej). Nie zanotowali róŜnic w częstości powikłań i śmiertelności szpitalnej pomiędzy obiema grupami.
Odsetki przeŜyć: rocznego oraz 2- i 3-letnich po rozszerzonej PD wyniosły odpowiednio: 84,6 oraz 62,8 i 39,9%, a
po klasycznej: 70,8 oraz 47,6 i 17,2% - róŜnica ta była istotna statystycznie.

Podczas 3-letniego okresu obserwacji główną przyczyną zgonu większości chorych po operacji była wznowa
miejscowa, do której częściej dochodziło po operacji klasycznej niŜ rozszerzonej (37,4 vs. 23,8%); 3 lata przeŜyli
chorzy, u których nowotwór był we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego.

Szczególną metodą stosowaną w leczeniu chorych na raka trzustki jest pankreatektomia z odcinkową resekcją Ŝyły
wrotnej czy krezkowej górnej, dawniej nazywana "regionalną pankreatektomią". Operacja taka moŜe być
przeprowadzona bez znaczącego wzrostu odsetka powikłań i śmiertelności szpitalnej, co po raz kolejny potwierdzili
Zhou i wsp.[33] JednakŜe jej wykonywanie ma sens tylko pod warunkiem, Ŝe uda się uzyskać margines resekcji bez
obecności nowotworu. Średni okres przeŜycia chorych, u których w marginesie resekcji stwierdzono obecność
komórek nowotworowych wyniósł 5,6 miesiąca. Ciągłość Ŝyły wrotnej czy krezkowej górnej wyciętej podczas
"regionalnej pankreatektomii" jest w większości przypadków odtwarzana poprzez zespolenie jej końców. W
przypadku większych ubytków stosowane są protezy naczyniowe z tworzyw sztucznych (Gore-Tex,
politetrafluoroetylen - PTFE) lub autogeniczne przeszczepy Ŝylne (np. z Ŝyły odpiszczelowej). Ze względu na
moŜliwość wystąpienia zakaŜenia wewnątrzbrzusznego po PD, szczególnie wielu zwolenników mają przeszczepy
autogeniczne. Fleming i wsp. przedstawili swoje doświadczenia w stosowaniu przeszczepu z Ŝyły udowej.[34]
Podstawowymi zaletami przeszczepienia fragmentu tego naczynia są: łatwa i bezpieczna technika pozyskania,
rozmiar zbliŜony do Ŝył układu wrotnego i duŜa trwałość naczynia.

Opisywane w publikacjach doświadczenia związane z laparoskopową resekcją trzustki są ograniczone do opisów

pojedynczych przypadków lub niewielkich grup chorych. Mabrut i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie z
analizą danych dotyczących 127 chorych poddanych laparoskopowej resekcji guzów trzustki z powodu nowotworów
w 25 europejskich ośrodkach chirurgicznych.[36] Zabieg wykonano z powodu guzów niezłośliwych u 111 (87%)
chorych, a złośliwych - u 16 (13%). U 89% chorych zmiana była zlokalizowana w obwodowej części trzustki i jej

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 11 of 14

średnica wynosiła średnio 30 mm (zakres: 5-120 mm). Wykonano następujące rodzaje zabiegów laparoskopowych:
wyłuszczenie guza - u 21 osób, resekcję obwodową ze splenektomią - u 24, bez splenektomii - u 58,
pankreatoduodenektomię - u 3. Konwersja do zabiegu otwartego konieczna była u 14% chorych. Nie obserwowano
zgonów szpitalnych po operacji. Odsetek powikłań wyniósł 31%, przy czym przetoka trzustkowa pojawiła się u 17%
chorych. Odsetek reoperacji wyniósł 6,3%, a średni czas hospitalizacji po zabiegu - 7 dni (3-47). Podczas 15-
miesięcznego okresu obserwacji u 23% chorych operowanych z powodu raka trzustki obserwowano wznowę
nowotworu. U pozostałych chorych po usunięciu guza niezłośliwego wynik odległy był zadowalający. Uzyskane
wyniki świadczą o tym, Ŝe laparoskopowa resekcja trzustki jest metodą bezpieczną i moŜe być przeprowadzona w
wybranej grupie chorych z guzami niezłośliwymi i zlokalizowanymi w obwodowej części trzustki. Rola operacji
laparoskopowych w leczeniu nowotworów złośliwych trzustki pozostaje kontrowersyjna.

Po operacji z powodu raka trzustki często dochodzi do wznowy miejscowej. Aby zmniejszyć częstość jej
występowania niektórzy autorzy polecają stosowanie adiuwantowej radioterapii. Ishe i wsp. w badaniu bez
randomizacji wykazali, Ŝe śródoperacyjne napromienianie pola trzustkowego nie przynosi korzyści chorym na raka
trzustki zarówno w przypadku zabiegów resekcyjnych, jak i paliatywnych.36 Hishinuma i wsp. ocenili wpływ
profilaktycznego napromieniania wątroby na poprawę wyników leczenia chorych po operacji z powodu raka trzustki.
[37] U 34 chorych po radykalnej w zamyśle resekcji stosowano napromienianie wątroby (całkowita dawka: 19,8-22
Gy) podczas ciągłego wlewu 5-fluorouracylu (5-FU). Grupę kontrolną stanowiło 31 chorych poddanych tylko
resekcji. Planowany cykl radioterapii ukończyło 32 z 34 chorych. U 2 osób wystąpiły powikłania związane z
napromienianiem - ropień i niewydolność wątroby. Częstość występowania przerzutów w wątrobie była mniejsza w
grupie chorych, którzy zostali poddani radioterapii. RównieŜ czas przeŜycia chorych po napromienianiu wątroby był
dłuŜszy. Uzyskane wyniki wskazują, Ŝe profilaktyczne napromienianie wątroby jest procedurą dobrze tolerowaną i
potencjalnie moŜe poprawić wyniki leczenia chorych na resekcyjnego raka trzustki, jednak ostateczne wnioski
będzie moŜna wyciągnąć po sprawdzeniu tej metody w ramach badań klinicznych z randomizacją. Około 80-85%
chorych na raka trzustki zgłasza się do leczenia w zaawansowanym stadium choroby, kiedy przeprowadzenie
resekcji radykalnej nie jest moŜliwe. Jest to spowodowane niecharakterystycznym obrazem klinicznym we
wczesnym stadium nowotworu oraz brakiem swoistych badań przesiewowych. Operacje paliatywne u chorych na
raka trzustki łagodzą główne objawy chorobowe, którymi są: Ŝółtaczka, zaburzenia opróŜniania Ŝołądka i ból. Ze
względu na zły stan ogólny takich chorych i duŜe ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych niektórzy autorzy
proponują wykonywanie zamiast operacji klasycznych zabiegów minimalnie inwazyjnych.

Tang i wsp. porównali wyniki leczenia nieresekcyjnych guzów pola trzustkowo-dwunastniczego techniką minimalnie
inwazyjną i klasyczną.[38] U 34 chorych wykonano laparoskopowe zespolenie Ŝołądkowo-jelitowe z jednoczasowym
endoskopowym lub przezskórnym drenaŜem dróg Ŝółciowych. Uzyskane wyniki porównano z danymi dotyczącymi
drugiej grupy, którą stanowili chorzy poddani klasycznej operacji (podwójne zespolenie omijające Ŝółciowe i
pokarmowe - choledocho- i gastrojejunostomia na pętli Roux-Y). Krótszy czas operacji, mniejszą objętość utraconej
krwi i liczbę zakaŜeń rany operacyjnej oraz szybszy powrót chorych do odŜywiania doustnego zanotowano po
zabiegu laparoskopowym. Nie obserwowano róŜnic pomiędzy grupami pod względem liczby powikłań i
śmiertelności szpitalnej. Tylko u 2 chorych konieczna była konwersja zabiegu laparoskopowego do klasycznego.
Mediana przeŜycia była większa po operacji klasycznej, jednakŜe zdaniem autorów mogło to być odzwierciedleniem
nieodpowiedniego doboru chorych. Polecają oni stosowanie techniki laparoskopowej w połączeniu z endoskopową i
radiologiczną w leczeniu paliatywnym zaburzeń opróŜniania Ŝołądka i Ŝółtaczki mechanicznej. U niektórych chorych,
zwłaszcza w zaawansowanym stadium raka trzustki, moŜe się pojawić wędrujące zakrzepowe zapalenie Ŝył (objaw
Trousseau), które jest następstwem nadpłytkowości. Brown i wsp. wykazali, Ŝe duŜa liczba płytek krwi przed
operacją jest złym czynnikiem prognostycznym dla chorych poddanych resekcji trzustki z powodu raka.[39] Autorzy
uwaŜają, Ŝe sprawdzenia wymaga takŜe informacja, jaki wpływ na poprawę przeŜycia takich chorych miałoby
stosowanie leków przeciwkrzepliwych.

Ból pojawia się u ponad 80% chorych na zaawansowanego raka trzustki i znacznie pogarsza jakość ich Ŝycia.
Mechanizm powstawania bólu w przebiegu raka trzustki jest złoŜony. MoŜe on być następstwem: naciekania
włókien nerwowych przez komórki nowotworowe, miejscowego odczynu zapalnego, podobnego do obserwowanego
w przypadku zapalenia trzustki, czy obecności podwyŜszonego ciśnienia w przewodzie Wirsunga i w miąŜszu
gruczołu, spowodowanego utrudnionym odpływem soku trzustkowego. Najczęściej stosowanym metodami walki z
bólem w przebiegu raka trzustki są: neuroliza alkoholowa splotu trzewnego i torakoskopowe przecięcie nerwów
trzewnych. Stefaniak i wsp. przeprowadzili prospektywne badania bez randomizacji, w których porównali
skuteczność obu metod leczenia bólu.[40] W grupie badanej było 59 chorych, z których u 35 wykonano alkoholową
neurolizę splotu trzewnego, a u 24 torakoskopowo przecięto nerwy trzewne. W ocenie przedoperacyjnej zarówno
intensywność odczuwanych dolegliwości bólowych i jakość Ŝycia chorych, jak i dawki zaŜywanych opioidowych
leków przeciwbólowych były porównywalne w obu grupach. Po zastosowaniu obu metod zaobserwowano znaczące
zmniejszenie dolegliwości bólowych. Neuroliza alkoholowa splotu trzewnego w odróŜnieniu od torakoskopowego

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 12 of 14

przecięcia nerwów trzewnych poprawiała równieŜ znacząco stan fizyczny i emocjonalny chorych. Obie metody miały
wpływ na redukcję średniej dziennej dawki zaŜywanych leków przeciwbólowych. Nie obserwowano zgonów
szpitalnych ani powaŜnych powikłań po zastosowaniu obu metod leczenia. We wnioskach autorzy podkreślają, Ŝe
obie techniki są podobnie skuteczne w uśmierzaniu bólu nowotworowego, lecz metodą preferowaną powinna być
alkoholowa neuroliza splotu trzewnego, ze względu na mniejszą inwazyjność i lepszą jakość Ŝycia po zabiegu.

W ubiegłym roku przedstawiono długo oczekiwane wyniki badania przeprowadzonego przez European Study Group
for Pancreatic Cancer, z których wynika, Ŝe po resekcji trzustki z powodu raka dłuŜsze przeŜycie moŜna osiągnąć
po zastosowaniu samej chemioterapii, a nie chemioradioterapii. Jedynie w niewielkich podgrupach chorych, w
których nowotwór usunięto nieradykalnie lepsze wyniki uzyskano po chemioradioterapii.[41]

Piśmiennictwo

1. Beger H.G., Rau B., Isenman R. i wsp.: Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Pancreatology, 2005;
5: 10-19

2. Renzulli P., Jakob S.T., Täuber M. i wsp.: Severe acute pancreatitis: case-oriented discussion of interdisciplinary
management. Pancreatology, 2005; 5: 145-156

3. Runzi M., Niebel W., Goebell H. i wsp.: Severe acute pancreatitis: nonsurgical treatment of infected necroses.
Pancreas, 2005; 30: 195-199

4. Seewald S., Groth S., Omar S. i wsp.: Aggressive endoscopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic
abscess: a new safe and effective treatment algorithm. Gastrointest. Surg., 2005; 62: 92-100

5. Rau B., Bothe A., Beger H.G.: Surgical treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy and closed lavage:
changing patient characterisctcs and outcome in a 19-year, single-center series. Surgery, 2005; 138: 28-39

6. Connor S., Alexakis N., Raraty M.G. i wsp.: Early and late complications after pancreatic necrosectomy. Surgery,
2005; 137: 499-505

7. Gabrielli A., Pandolfi M., Mutignani M. i wsp.: Efficacy of main pancreatic-duct endoscopic drainage in patients
with chronic pancreatitis, continuous pain and dilated duct. Gastrointest. Endosc., 2005; 61: 576-581

8. Bartoli E., Delcenserie R., Yzet T. i wsp.: Endoscopic treatment of chronic pancreatitis. Gastroenterol. Clin. Biol.,
2005; 29: 515-521

9. Bell R.H. Jr.: Current surgical management of chronic pancreatitis. J. Gastrointest. Surg., 2005; 9: 144-154

10. Kazanjian K.K., Hines O.J., Eibl G., Reber H.A.: Management of pancreatic fistulas after
pancreaticoduodenectomy: results in 437 consecutive patients. Arch. Surg., 2005; 140: 849-854

11. Yang Y.M., Tian X.D., Zhuang Y. i wsp.: Risk factors of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy.
World J. Gastroenterol., 2005; 11: 2456-2461

12. Abete M., Ronchetti V., Casano A., Pescio G.: Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: risk factors
and treatment. Minerva Chir., 2005; 60: 107-118

13. Chaudhary A., Negri S., Bhojwani R.: Frey's procedure using harmonic scalpel. Surg. Today, 2005; 35: 263-264

14. Strate T., Taherpour Z., Bloechle C. i wsp.: Long-term follow-up of a randomized trial comparing the beger and
frey procedures for patients suffering from chronic pancreatitis. Ann. Surg., 2005; 241: 591-598

15. Schlosser W., Rau B.M., Poch B., Beger H.G.: Surgical treatment of pancreas divisum causing chronic
pancreatitis: the outcome benefits of duodenum-preserving pancreatic head resection. J. Gastrointest. Surg., 2005;
9: 710-715

16. Schneider G., Siveke J.T., Eckel F., Schmid R.M.: Pancreatic cancer: basic and clinical aspects.

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 13 of 14

Gastroenterology, 2005; 128: 1606-1625

17. Grutzmann R., Boriss H., Ammerpohl O. i wsp.: Meta-analysis of microarray data on pancreatic cancer defines a
set of commonly dysregulated genes. Oncogene, 2005; 24: 5079-5088

18. Bipat S., Phoa S.S., van Delden O.M. i wsp.: Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance
imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis. J. Comput.
Assist. Tomogr., 2005; 29: 438-445

19. Scialpi M., Midiri M., Bartolotta T.V. i wsp.: Pancreatic carcinoma versus chronic focal pancreatitis: contrast-
enhanced power Doppler ultrasonography findings. Abdom. Imaging, 2005; 30: 222-227

20. Heinrich S., Goerres G.W., Schafer M. i wsp.: Positron emission tomography/computed tomography influences
on the management of resectable pancreatic cancer and its cost-effectiveness. Ann. Surg., 2005; 242: 235-243

21. Ruf J., Lopez Hanninen E., Oettle H. i wsp.: Detection of recurrent pancreatic cancer: comparison of FDG-PET
with CT/MRI. Pancreatology, 2005; 5: 266-272

22. Takahashi K., Yamao K., Okubo K. i wsp.: Differential diagnosis of pancreatic cancer and focal pancreatitis by
using EUS-guided FNA. Gastrointest. Endosc., 2005; 61: 76-79

23. Aslanian H., Salem R., Lee J. i wsp.: EUS diagnosis of vascular invasion in pancreatic cancer: surgical and
histologic correlates. Am. J. Gastroenterol., 2005; 100: 1381-1385

24. Kulig J., Popiela T., Zając A. i wsp.: The value of imaging techniques in the staging of pancreatic cancer. Surg.
Endosc., 2005; 19: 361-365

25. DeWitt J., Jowell P., Leblanc J. i wsp.: EUS-guided FNA of pancreatic metastases: a multicenter experience.
Gastroitnest. Endosc., 2005; 61: 689-696

26. Jagannath P., Dhir V., Shrikhande S. i wsp.: Effect of preoperative biliary stenting on immediate outcome after
pancreaticoduodenectomy. Br. J. Surg., 2005; 92: 356-361

27. Wada K., Kozarek R.A., William Traverso L.: Outcomes following resection of invasive and noninvasive
intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Am. J. Surg., 2005; 189: 632-636

28. Seiler C.A., Wagner M., Bachmann T. i wsp.: Randomized clinical trial of pylorus-preserving
duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection-long term results. Br. J. Surg., 2005; 92: 547-556

29. Standop J., Overhaus M., Schaefer N. i wsp.: Pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy: a safe,
feasible reconstruction method? World J. Surg., 2005; 29: 505-512

30. Sakai M., Nakao A., Kaneko T. i wsp.: Para-aortic lymph node metastasis in carcinoma of the head of the
pancreas. Surgery, 2005; 137: 606-611

31. Pawlik T.M., Abdalla E.K., Barnett C.C. i wsp.: Feasibility of a randomized trial of extended lymphadenectomy
for pancreatic cancer. Arch. Surg., 2005; 140: 584-591

32. Mu D.Q., Peng S.Y., Wang G.F.: Extended radical operation of pancreatic head cancer: appraisal of its clinical
significance. World J. Gastroenterol., 2005; 11: 2467-2471

33. Zhou G.W., Wu W.D., Xiao W.D. i wsp.: Pancreatectomy combined with superior mesenteric-portal vein
resection: report of 32 cases. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int., 2005; 4: 130-134

34. Fleming J.B., Barnett C.C., Clagett G. P.: Superficial femoral vein as a conduit for portal vein reconstruction
during pancreatoduodenectomy. Arch. Surg., 2005; 140: 698-701

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17
Postępy w chirurgii trzustki w 2005 roku Page 14 of 14

35. Mabrut J.Y., Fernandez-Cruz L., Azagra J.S. i wsp.: Laparoscopic pancreatic resection: results of a multicenter
European study of 127 patients. Surgery, 2005; 137: 597-605

36. Ihse I., Andersson R., Ask A. i wsp.: Intraoperative radiotherapy for patients with carcinoma of the pancreas.
Pancreatology, 2005; 5: 438-42

37. Hishinuma S., Ogata Y., Tomikawa M. i wsp.: Prophylactic Hepatic irradiation following curative resection of
pancreatic cancer. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2005; 12: 235-242

38. Tang C.N., Siu W.T., Ha J.P., Li M.K.: Endo-laparoscopic approach in the management of obstructive jaundice
and malignant gastric outflow obstruction. Hepatogastroenterology, 2005; 52: 128-134

39. Brown K.M., Domin C., Aranha G.V., Yong S., Shoup M.: Increased preoperative platelet count is associated
with decreased survival after resection for adenocarcinoma of the pancreas. Am. J. Surg., 2005; 189: 278-282

40. Stefaniak T., Basinski A., Vingerhoets A. i wsp.: A comparison of two invasive techniques in the management of
intractable pain due to inoperable pancreatic cancer: neurolytic celiac plexus block and videothoracoscopic
splanchnicectomy. Eur. J. Surg. Oncol., 2005; 31: 768-773

41. Chua Y.J., Cunningham D.: Adjuvant treatment for resectable pancreatic cancer. J. Clin. Oncol., 2005; 23: 4532-
4537

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl

Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27682&print=1 2011-03-17