INDICE

Introducción 1

PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA

ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL

Ingreso 3
Pasos en el momento del ingreso 3
Medidas Generales 4
Hospitalización 4
Periodo de Dilatación 4
Preparación para la Atención del Parto 5
Periodo Expulsivo 6
Periodo de Alumbramiento 10
Progreso Insatisfactorio del trabajo de Parto 10
Problemas 11
Manejo General 11
Diagnostico 11
Manejo del Progreso Insatisfactorio del Parto 12
Trabajo de Parto Falso 12
Fase Latente Prolongada 12
Fase Activa Prolongada 13
Desproporción Céfalo pélvica 14
Obstrucción 14
Actividad Uterina Inadecuada 14
Fase Expulsiva Prolongada 15
Conducta a seguir en Cesáreas 16
Indicación Principal de Parto Operatorio o Inducción 16
Indicación de cesárea histerctomía

INFECCIONES EN OBSTETRICIA 21

Diagnostico de la Fiebre Durante el Embarazo y el Trabajo de Parto 21

Manejo: 22
Infección Urinaria 22
Cistitis 23
Píelonefritis Aguda 23
Diagnostico de la Fiebre después del Parto 25
Manejo: 27
Metritis 27
Absceso Pélvico 27
Peritonitis 27
Ingurgitación Mamaria 29
Infección mamaria 29
Mastitis 29
Absceso mamario 29
Infección de las heridas Perineales y Abdominales 31
Shock séptico 31

HIPERTENSION Y EMBARAZO 37

1. Clínica y Diagnostico 39
2. Manejo y Tratamiento 41
3. Síndrome HELLP 46

HEMORRAGIAS OBSTETRICAS 51

1. Conducta de las Hemorragias del Primer Trimestre 51

* Aborto 51
* Enfermedad Trofoblástica Gestacional 53
* Embarazo Ectópico 59
2. Conducta de las Hemorragias en el Segundo y Tercer Trimestre 61
* Placenta Previa 61
* Desprendimiento de Placenta 63
* Ruptura de Útero 67
* Hemorragia posparto 68
Shock Hipovolemico 71
3. Conducta en el schock Hipovolemico por Hemorragia Obstétrica 73

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 74

Conducta en ruptura Prematura de Membranas (RPM) 74

Conducta en un trabajo de Parto Pre-Termino 77

SUFRIMIENTO FETAL 84

Conducta en el Sufrimiento Fetal 84

Conducta ante un Embarazo Prolongado 88
Puntaje en Bishop 89
Evaluación del Cuello Uterino para la Inducción del Trabajo de Parto 90
Rotura Artificial de Membranas 90
Uso de Oxitocina 91
Uso de Misoprostol 91
Uso de Catéter de Foley 92
Riesgos del recién Nacido Post Termino 92

EVALUACION DE LA EDAD GESTACIONAL 92

Evaluación de la Edad Gestacional, Madurez y Condición Fetal 92

en el Embarazo
Diagnóstico de La Edad Gestacional y Madurez Fetal 93
Monitoreo de la unidad Feto Placentario 95
Métodos no Invasivos 96
Métodos Imvasivos 100

1
 PROTOCOLOS DE MANEJO DE LAS PATOLOGÍAS
OBSTÉTRICAS EN ALTURA
INTRODUCCIÓN:

El ascenso a grandes altitudes está asociado con una reducción de la presión ambiental
como consecuencia de una reducción en la “altura” de la columna de presión
hidrostática de la atmósfera terrestre. Las altitudes extremas son deletéreas al bienestar,
por una oxigenación comprometida. Sin embargo, más de 10 millones de personas viven
en altitudes que superan los 3 000 m. y pueden ascender hasta los 5 800m. en forma
regular y la más grande convivencia humana permanente el los Andes está en altitudes
que se aproximan a los 5 000m.

Excursiones a moderadas altitudes hasta 3 000m. pueden conducir a enfermedad aguda

de montaña en personas susceptibles, con síntomas característicos tales como,
palpitaciones, fatiga, dolor de cabeza, mareo, nauseas e insomnio. “El pulmón de altura”
es un cuadro más grave. La exposición por un tiempo prolongado a grandes altitudes
pueden conducir a una enfermedad crónica de la montaña o Síndrome de Monge,
caracterizada por una complexión oscura azulada que refleja la condición marcadamente
cianótica de la sangre, reducción de tolerancia al ejercicio, dolor de cabeza, letargia y
mareos que son comunes. La policitemia exagerada aumenta la viscosidad de la sangre
que ejerce un stress considerable sobre el corazón, que podría conducir a hipertensión
pulmonar e hipertrofia ventricular derecha. Además el aumento de viscosidad podría
perjudicar la micro circulación.

Hasta la fecha se ha dado poca atención al impacto fisopatológico de la altura en la

mujer embarazada y su consecuencia perinatal. La mayoría de los fisiólogos fetales
parecen descontar ahora la creencia más bien lógica de Sir. Joseph Barcroft, como lo
expresa en su concepto del “Monte Everest en Útero” de que el feto normal escapa al
peligro constante de la hipoxia solamente en el momento del parto. El punto de vista
moderno es que aún cuando la tensión del oxígeno fetal es baja, el aumento del
hematocrito fetal brinda un suministro adecuado de oxígeno. Aunque algunas series
pequeñas han reportado una incidencia aumentada de retardo de crecimiento

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intrauterino, a la fecha no se han realizado estudios sistemáticos sobre las consecuencias
del embarazo en mujeres que viven en altitudes de 3 000m. y más.

El Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital El Carmen de Huancayo

Perú, una ciudad de aproximadamente 500 000 habitantes, ubicada a una altitud de
3 272m. con la experiencia ganada a través del tiempo, respaldada con una base de
datos de cerca de 22 000 pacientes debidamente estudiados en el Sistema Informático
Perinatal y la colaboración de los profesores de Gineco-obstetricia de la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad Nacional del Centro de Perú ha elaborado
protocolos de manejo y tratamiento de las principales patologías ginecológicas y
obstétricas que se presentan con más frecuencia en la Región. Protocolos que se vienen
cumpliendo en el Departamento de Gineco-obstetricia del Hospital El Carmen con los
resultados que se muestran en las estadísticas que no son otra cosa que la evidencia
aplicada en el Departamento de la Medicina Basada en Evidencias.

Existiendo la posibilidad de ser categorizados y luego acreditados como Hospital nivel

II de Mediana Complejidad, el Departamento de Gineco-obstetricia ha actualizado sus
protocolos y equipado el servicio de obstetricia con equipos modernos requeridos como
básicos, así mismo desarrollado un programa de capacitación permanente de todo el
personal asistencial con la finalidad de acreditar como un Departamento con servicios
de alta calidad y de trabajo en equipo, mejorando la relaciones interpersonales en lo que
se refiere a la perspectiva interna del Departamento. Con un buen trato al paciente,
respetando sus derechos, aclarando sus dudas, respondiendo sus preguntas mediante una
comunicación fluida y amable en lo que respecta a la perspectiva del cliente; Una
perspectiva financiera adecuada, utilizando en forma racional y eficiente los recursos
del la Institución, mejorando el crecimiento de los ingresos, la utilización de los activos
y reducción de los gastos, costos y mejora de la calidad; todo a través de una
perspectiva de renovación y aprendizaje propendiendo permanentemente la
investigación y el aprendizaje continuo para un mejor desempeño de todo el personal
del Departamento de Gineco-obstetricia del Hospital El Carmen .

Julio Enrique Huamán Berríos

Jefe de Departamento.

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 HOSPITAL “EL CARMEN” -HUANCAYO

DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA

ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL

1. INGRESO

1.1. La paciente se HOSPITALIZA:

- Por Consultorio Externo mediante una Orden de hospitalización en caso de labor

de parto o cualquier otra condición que amerite estudio y/o tratamiento (situación
de Riesgo Obstétrico).

- Por Emergencia en caso de presentar síntomas que aconsejen su hospitalización:

- Contracciones uterinas de creciente intensidad a intervalos decrecientes.

- Pérdida de líquido amniótico
- Ginecorragia
- Cefalea persistente
- Visión borrosa, fotopsias o escotomas.
- Edema de cara, manos y pies
- Dolor abdominal intenso
- Fiebre, Escalofríos
- Vómitos intensos
- Cualquier condición que amerite monitoreo fetal y/o materno (HIG, RPM,
Embarazo Prolongado, cardiopatía, etc).
- Indicaciones precisas de terminar la gestación por vía alta en forma inmediata
(condiciones de franca emergencia), como prolapso de cordón umbilical entre
otras.

1.2. PASOS EN EL MOMENTO DEL INGRESO:

La paciente es recibida por la obstetra asignada a Emergencia, quien realiza la

anamnesis, examen abdominal externo (ubicación fetal, altura uterina, latidos
cardiacos fetales) y control de funciones vitales, asistida por el interno de medicina o
de obstetricia. Realiza el examen vaginal y confeccionará la Historia Clínica de
ingreso, bajo la supervisión del médico asistente, que decidirá su internamiento.

♦ En casos de hemorragia vaginal está contraindicado el tacto vaginal,

procediéndose en cada caso de acuerdo al protocolo respectivo.

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 ♦ No se realizará más de 2 tactos vaginales a cada paciente en Emergencia.
♦ El tacto en emergencia debe ser aséptico (guantes nuevos ) previo lavado
perineal con solución antiséptica, se precisará:
♦ Tipo de presentación
♦ Grado de encajamiento.
♦ Tipo de moldeamiento que presenta la cabeza fetal
♦ Dilatación cervical y características del cuello uterino.
♦ Características de la pelvis.
♦ Integridad de las membranas.
♦ Otra patología: Prolapso de cordón, presencia de meconio, etc.

1.3. MEDIDAS GENERALES:

- Ducha corporal si fuera necesario. No enema evacuante, ni rasurado.

Cortar los vellos con tijeras si son muy largos. Lavado perineal con
solución aséptica.
- La paciente (ó familiar que la acompañe) firmará su autorización para su
internamiento facultando a los médicos para los exámenes y procedimientos
que sean necesarios. Es importante que uno de los familiares, la que indique
la paciente acompañe a la parturienta durante todo el trabajo de parto y
durante el mismo

2. HOSPITALIZACION:

2.1.PERIODO DE DILATACION:

Cuidados Generales:
- Revisión del carné perinatal y elaboración de la Historia Clínica Perinatal
- Si la evolución del parto es normal y no existe la posibilidad de
complicación alguna deberá tomar sus alimentos y líquidos a voluntad.
- La posición recomendada a la parturienta será la más cómoda para ella,
insistir que sea la vertical y preferiblemente caminando salvo el caso de
membranas rotas y cuando la presentación no esta encajada, si la
presentación esta en el 3º plano de Hoddge ó 0 de De Lee, la parturienta
debe estar en posición vertical o caminando aún con membranas rotas.
- Apoyo psicológico y presencia de un familiar durante el todo el trabajo de
parto y el parto.

Conducta terapéutica:
- Hidratación adecuada, con bebidas azucaradas
- Estimulación oxitócica si se produce hipodinamia previa evaluación por el
médico asistente.

Control Obstétrico:
- La paciente será controlada atentamente por la obstetra a cargo.
- Control de la dinámica uterina a intervalos regulares con anotaciones en el
partograma modificado de la OMS debiendo notificar al médico asistente en
caso de anomalías.

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 - Auscultación fetal procurando auscultar al final de la contracción para evitar
posibles desaceleraciones tardías, cada 30 min. Puede utilizarse como
alternativa los equipos de ultrasonido y anotar en el partograma.
- Monitorización electrónica continua y permanente en casos de embarazos
con riesgo de sufrimiento fetal agudo.
- Evaluación del descenso de la presentación empleando la maniobra de
palpación externa de los 5/5
- Tacto vaginal en condiciones de asepsia cada 4 horas para comprobar
evolución de la dilatación cervical, descenso y rotación de la presentación
- Fiel registro de la evaluación por cada examinador en la hoja del partograma.

Control de la Parturienta:

- Educación de la Embarazada: se inicia en la consulta prenatal y en la educación

tendrá participación activa el cónyuge. Debe incluirse los siguientes contenidos:
- Información sobre el trabajo de parto
- Participación activa de la parturienta y de los familiares.
- Importancia de la deambulación en el período de dilatación.
- Importancia de la hidratación durante el trabajo.

- Evaluación Materna: para evitar la aparición de desequilibrios hemodinámicos:

- Pulso materno, cada 30 minutos
- Presión arterial, cada 2 horas
- Diuresis, cada vez exista excreción de orina (volumen, proteínas,
acetona)
- Temperatura, cada 2 horas

Esta evaluación se efectuará, en el período de relajación uterina y se repetirán con

más frecuencia en presencia de lipotimias, cefaleas, disnea, acúfenos, etc.

- Evaluación obstétrica: el trabajo de parto es un proceso dinámico y su evolución

fisiológica puede ser alterada en cualquier momento por lo que es necesario la
evaluación periódica de:

- Contractilidad Uterina: cada 30 minutos y en períodos de 10 minutos

intensidad y duración en segundos (la forma más objetiva es la duración en
segundos)
- Frecuencia Cardiaca Fetal: cada 30 minutos.
- Examen vaginal (Tacto) cada 4 horas investigando: estado de membranas,
líquido amniótico, si es claro, con manchas de meconio o sangre.
- Moldeamiento de la cabeza fetal (cabalgamiento de la sutura sagital)
- Dilatación del cuello uterino
- Grado de descenso de la presentación por maniobras externas (valoración con
el métodos de los 5 quintos 5/5).

2.2. PREPARACION PARA LA ATENCION DEL PARTO:

- El parto es atendido por la obstetra a cargo de la Sala de Partos.

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 - Cualquier contratiempo que se presentara será comunicado inmediatamente
al médico asistente de turno, quien se encargará de darle pronta solución.

- La vestimenta de la obstetra en el momento de la atención del parto será

pantalón, chaqueta, gorro y mascarilla, para cada parto y especialmente en
partos contaminados (no controlados que llegan en expulsivo,
corioamnionitis, HIV, etc.

Procedimiento:
- Colocación adecuada de mascarilla (tapando boca y nariz) y gorro.
- Retiro de pulseras y anillos
- Delantal de plástico sobre el pijama
- Lavado de manos y antebrazos, hasta dos traveses de dedo por encima del
codo, con clorhexidina al 2% ó 4% por espacio de 3 a 5 minutos. Cepillado
de uñas, Enjuague con agua corriente para quitarse el exceso de la espuma
dejando que la sustancia quede para seguir ejerciendo su acción antiséptica,
secarse con un paño suave o dejar el secado al aire.
- Colocación de un mandilón estéril
- Colocación de guantes estériles (Nuevos)

2.3. PERIODO EXPULSIVO:

Preparación:
- La paarturienta pasará de la Sala de Dilatación a la sala de Expulsivo,
cuando se encuentre en la fase 2 del período expulsivo: Fase 1: Dilatación
completa hasta que la cabeza protuya a través de la vulva. Fase 2:
Abombamiento del periné y presencia de la cabeza fetal en la vulva...
- Paciente en posición de litotomía dorsal sobre la mesa de partos, si ella lo
desea, en caso contrario se atendrá en la posición que le sea más cómoda a
la parturienta.
- Limpieza y asepsia de genitales externos, perineo, monte de Venus, parte
proximal de muslos y región anal.
- Colocación de campos estériles.
- Preparación de la mesa con el material adecuado.

Asistencia:

El personal de salud que va atender el parto se colocará un delantal de plástico o

de caucho (goma) máscara de protección para los ojos y un par de guantes; la
parturienta en posición ginecológica, semisentada o sentada ayudada por el
respaldar de la meza de partos que puede ser colocado en un ángulo de 90º, o 110º
a 120º, de acuerdo con la necesidad y comodidad de la usuaria ó en la
posición que prefiera o elija la usuaria. Colocación de un campo estéril sobre el
abdomen, dejando expuesta la vulva, periné y el tercio superior de los muslos en
su cara interna, previo lavado vigoroso y sucesivo con jabón y agua y luego
solución antiséptica. Lavar cuidadosamente el vestíbulo y cateterizar la vejiga si
ésta se encuentra distendida o la usuaria no miccionó recientemente. Descartar los
guantes y el catéter, enfundarse el mandil y otro par de guantes estériles, poner los

7
campos y pierneras, así como el campo posterior, ajustar los mismos con pinzas
de campos.

Se procede al examen vaginal aséptico, introduciendo los dedos suavemente y con

delicadeza, desplazándolos a lo largo de la pared posterior y anterior de la vagina
determinando su temperatura, humedad y textura. Al llegar al fondo de la vagina,
voltee hacia arriba las yemas de los dedos, examine los fondos de sacos vaginales
y determine la proximidad de la parte presentada del feto, respecto a los dedos de
examen. Identifique el orificio del cuello uterino y determine su posición,
longitud, consistencia, dilatación, membranas. Identifique la presentación, la
posición y variedad de presentación siguiendo la sutura sagital identificando las
fontanelas anterior y posterior y su relación con los diámetros oblicuos de la
pelvis.

Retire con delicadeza los dedos de la vagina, sumerja ambas manos enguantadas
en una solución antiséptica, quítese los guantes invirtiéndolos y elimínelos en un
recipiente a prueba de filtraciones. Registre los datos obtenidos en el partograma.

Atención del periodo expulsivo en la presentación de vértice:

En este período es importante que el control de las contracciones uterina y latidos

cardiacos fetales sean más frecuentes, también se controlará la eficacia del pujo
materno el progreso del descenso de la presentación y rotación de la cabeza fetal.
Consta de dos fases: fase I que va desde la dilatación completa hasta el descenso
de la cabeza fetal por el periné produciendo el abombamiento del mismo y la fase
II de expulsión de la cabeza fetal a través de los genitales externos.

- Amniotomía:

Si no se produjo durante el periodo de dilatación, realizarla después de 30 minutos

de completada la dilatación en la nulípara ó 15 minutos en la multípara. Con
máxima de asepsia se introduce el instrumento elegido para ello (una rama de la
pinza de Kocher) entre el dedo índice y medio de la mano que realiza el tacto
hasta llegar a la bolsa y rasgarla con la punta de la pinza eligiendo
preferentemente el intervalo entre contracción y contracción, si la presentación no
está encajada (para evitar una posible procidencia de cordón). Si la presentación
está encajada es mejor realizar la maniobra en el momento de la contracción ya
que ésta facilita la maniobra. La evacuación del líquido será controlada evitando
la salida brusca de líquido.

- Protección del Periné:

Es la principal medida para prevenir desgarros del periné, Utilice una mano con
un apósito para cubrir: con los dedos el ano y con la palma el periné, coloque los
dedos de la otra mano sobre la cabeza que está avanzando, a medida que el periné
se distienda, realice movimientos que coincidan con los movimientos de cornada
(deflexión) del feto hasta el desprendimiento de la cabeza fetal. El riesgo de
desgarro, depende de la elasticidad de los tejidos, altura del periné, tamaño fetal y
velocidad de la expulsión. En los casos de riesgo es recomendable realizar

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episiotomía como intervención importante para evitar desgarros amplios del
periné.

- Avance de la Presentación y desprendimiento:

Permitir el avance de la, presentación manteniendo su flexión hasta que la

circunferencia subocipitobregmática haya traspasado el anillo vulvar distendido.
Instruir a la madre para que jadee y deje de pujar en ese momento. Retardar el
desprendimiento apoyando una mano sobre la presentación para que la deflexión
se realice lentamente, distendiendo progresivamente los tejidos, evitando así los
desgarros, permitiendo que la cabeza se extienda gradualmente por debajo de su
mano sosteniendo para que la presentación avance y la deflexión no se efectúe
bruscamente. Terminar el desprendimiento con lentitud con la salida de la frente,
cara y mentón e instruir a la madre para que no puje. Aspirar las secreciones de
nariz y boca con una perilla de goma.

Una vez desprendida la cabeza, sin pujo se deja que rote espontáneamente hacia
su posición primitiva (rotación externa de la cabeza) luego se observa la
existencia de circulares de cordón y si existen deslizarlo suavemente al rededor de
la cabeza o el hombro, si la circular es muy tensa y no puede deslizarse se cortará
el cordón entre dos pinzas. Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales
en posición anterior y posterior y se tracciona suavemente, primero hacia abajo,
descendiendo con ello el hombro anterior hasta sobrepasar el pubis, en este
momento se invierte la dirección de la tracción hacia arriba con lo que se obtiene
el desprendimiento del hombro posterior. El resto del cuerpo por ser menos
voluminoso que los ya desprendidos, es expulsado fácilmente

- Episiotomía:

Indicada sólo en partos de pretérmino que llegan en periodo expulsivo y

cuando el periné es rígido y no distensible. Para efectuarla es suficiente la
infiltración local con agentes anestésicos como Lidocaina al 0.5 ó 1% sin
Epinefrina. Limpie el periné con una solución antiséptica, introduzca dos dedos en
la vagina a lo largo de la incisión prevista, introduzca la aguja unos 4 a 5 cm por
debajo de la piel siguiendo la misma línea, aspire para ver si la aguja no se
encuentra dentro de un vaso sanguíneo, inyecte la lidocaina en la mucosa vaginal,
por debajo de la piel del periné y en el músculo perineal. La episiotomía debe
efectuarse cuando el polo cefálico está coronando, el periné esté completamente
adelgazado y durante una contracción, antes de que ocurra el desgarro. Si el parto
no sucede de inmediato, los vasos deberán pinzarse con pinzas hemostáticas y
ligarlos, manteniendo firme una compresa de gasa en el área de episiotomía,
controle el parto de la cabeza para evitar que la episiotomía se extienda.

- Distocia de Hombros: CÓDIGO CIE - 10 = 0 64.4

Cuando el hombro anterior queda impactado detrás de la sínfisis del pubis, pida a
la mujer que flexione ambos muslos y lleve las rodillas hacia el pecho, lo más alto
que pueda, si es posible con la ayuda de dos asistentes que empujen las rodillas
flexionadas firmemente hacia el pecho.

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Traccione hacia abajo la cabeza fetal, pedir aun ayudante que presione la región
suprapúbica hacia abajo para ayudar el descenso del hombro impactado. Intente
una rotación cuidadosa llevando el hombro anterior hacia atrás (en el sentido del
dorso fetal) para liberar de este modo el hombro impactado. Si esta maniobra
fracasa se extrae el brazo en posición posterior, introduciendo la mano
correspondiente al vientre fetal en la vagina de la madre, se presiona la fosa
cubital del brazo posterior para descender el antebrazo que luego será tomado y
conducido por el pecho del niño hasta afuera. Si con estas maniobras no se logra
expulsar el hombro fracturar la clavícula para reducir el ancho de los hombros y
liberar el hombro anterior.

- Cuidado inmediato del Recién nacido: CÓDIGO CIE - 10 = Z 38.0

El recién nacido debe ser atendido por un médico neonatólogo, no siendo así se
evalúa el estado del recién nacido con puntuación de Apgar y de acuerdo a ello
proceder de la siguiente manera:

- Puntuación de Apgar mayor de 7 puntos:

Aspiración inmediata de fosas nasales y boca al producirse el parto de la cabeza.

Colocar al recién nacido en el vientre de la madre y secarlo suavemente con un
paño suave y tibio, esperar unos minutos hasta que el cordón deje de latir antes de
seccionarlo entre dos pinzas a unos 6 cm. del ombligo. Ligar el cordón, aplicar
alcohol etílico o tintura de yodo y dejar una gasa estéril cubriéndolo. Volver a
secar al niño con un paño suave y tibio El recién nacido deberá estar en el vientre
y en contacto directo con la madre (contacto piel a piel) durante estos
procedimientos. Cuidado de los ojos: Gotas de antibacteriano oftálmico en cada
ojo o el clásico Credé (Nitrato de plata al 1%), lavando después los sacos
conjuntivales con suero fisiológico.

- Puntuación de Apgar entre 3 y 6 puntos:

Coloque al recién nacido boca arriba en una superficie limpia y tibia (servocuna)
envuelva al bebe y cúbralo exceptuando la cabeza, cara y parte superior del tórax,
tranquilizar a la madre y decirle lo que se está haciendo. Coloque la cabeza del
recién nacido en una posición de extensión leve para abrir las vías aéreas, aspirar
inmediatamente de las fosas nasales, boca, para mantener las vías aéreas libres e
iniciar la ventilación asistida con máscara de oxígeno o ventilación boca a boca, y
observar si el tórax se levanta con la maniobra, ventilando a una tasa de 40
respiraciones por minuto. Si la respiración es normal (30 a 60 por minuto) colocar
al bebe en contacto con la madre y proceder como en el caso anterior. Si él bebe
no respira continuar con la ventilación, administrar oxígeno si está disponible y
transfiera al bebe para que reciba atención especializada.

- Puntuación de Apgar entre 0 y 3 puntos:

10
 Aspiración inmediata de las fosas nasales, boca y faringe, mantener las vías aéreas
libres, ventilación asistida previa intubación endotraqueal realizada por personal
especializado, una vez recuperado proceder como en los casos anteriores.

Si la usuaria es RH negativa, recolectar sangre de la porción próxima al cordón y

enviarla al laboratorio (unos 10 cm.) para la determinación del Coombs directo y
Rh; otro tanto si la serología materna es positiva, si existe lupus eritematoso
diseminado o toxoplamosis. Una vez realizado los pasos descritos se procede al
contacto piel a piel con la madre colocando al recién nacido en el abdomen o
pecho de la madre tratando que el recién nacido inicie la succión del pezón.

2.4. PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

- Alumbramiento:

A los 15 minutos de haberse producido el parto, ver si existen signos de

separación de la placenta, si la placenta está desprendida, con manipulación
abdominal y tracción suave y sostenida del cordón, proceder a extraer la placenta,
presionando el fondo uterino y tratando de llevar el útero hacia arriba
manteniendo la tracción del cordón hasta la expulsión total de la placenta. No
efectuar maniobra de Credé, ni tracción violenta del cordón. Estudiar
cuidadosamente la placenta y membranas, ver si está completa y si existe o no
patología, en cuyo caso deberá ser enviado a Anatomía Patológica. Las placentas
asociadas a gestaciones con complicaciones, también deben ser enviadas para
estudio.

- Alumbramiento dirigido(manejo activo del tercer periodo del parto):

Ayuda a prevenir la hemorragia posparto, Se realiza administrando 5 U.I. de

oxitocina en bolo EV o 10 U.I. I.M. si no se dispone de oxitocina, una ampolla de
metilergobasina IM, o ergometrina 0,2 mg después de asegurarse que no existe
otro feto en el útero. Se espera unos minutos, hasta que el útero empiece a
retraerse, traccione el cordón suavemente mientras que con la otra mano va
rechazando el útero por encima de la sínfisis, hasta que la placenta es expulsada
con mínimo sangrado. Estudiar cuidadosamente la placenta y membranas, ver si
está completa y si existe o no patología, en cuyo caso deberá ser enviado a
Anatomía Patológica. Las placentas asociadas a gestaciones con complicaciones,
también deben ser enviadas para estudio.

- Preparación y reanestesia para el reparo de episiotomía o desgarro:

Efectuar el procedimiento bajo anestesia local, luego se prepara la vulva en forma

convencional, realizar tacto rectal para detectar el daño y la orientación tisular.
Descartar los guantes, ponerse otro par, cubrir el periné con campos limpios y
proceder a la reparación plano por plano y con catgut crómico nº 0, cuidando de
no dejar espacios muertos. Efectuada la episiorrafia inspeccionar la línea de

11
 sutura, limpiar la vagina, remover los campos y realizar nuevamente el tacto rectal
para comprobar la integridad del esfínter y el recto

La inspección del cuello solo deberá efectuarse si se sospecha de desgarro o lesión

del mismo, con instrumental adecuado, bajo anestesia general y con dos
ayudantes.

- Cuidado Post alumbramiento:

En la sala de partos, la enfermera u obstetra debe proceder a evaluar la pérdida

sanguínea, signos vitales, altura uterina, estado de contracción y retracción uterina
cada 20 a 30 minutos, por las siguientes tres horas. En las horas siguientes se
indicará a la puérpera:

- Dieta completa (a tolerancia).

- Deambulación precoz.
- Lactancia Materna
- Alta a las 12 ó 24 horas del parto en casos no complicados.

En el momento del alta, la madre, será educada en el cuidado, de las mamas,

periné, ombligo del recién nacido, lactancia materna y consejería en planificación
familiar. Así mismo se insistirá en un control puerperal a la semana, un segundo a
las seis semanas, un tercero a los tres meses y un cuarto a los 10 a 12 meses.

PROGRESO INSAT1SFACTORIO DEL TRABAJO DE PARTO

PROBLEMAS

• La fase latente dura más de 8 horas.

• En el partograma, la dilatación del cuello uterino está a la derecha de la línea de
alerta.
• La mujer ha sufrido dolores de trabajo de parto durante 12 horas o más, sin que
se produjera el parto (trabajo de parto prolongado).

MANEJO GENERAL

• Realice una evaluación rápida del estado de la mujer y del feto y proporcione
atención de apoyo.
• Determine la presencia de cetonas en orina y, si las hay, trate con líquidos IV.
• Revise el partograma.

DIAGNOSTICO

Hallazgos Diagnóstico
_________________________________________________________________
Cuello uterino no dilatado Trabajo de parto falso,
Contracciones no palpables poco frecuentes CÓDIGO CIE - 10 = 0 47.9

12
Cuello uterino no dilatado más allá de 4 cm, después Fase latente prolongada,
de 8 horas con contracciones regulares

Hallazgos Diagnóstico

Dilatación del cuello uterino a la derecha de la línea Fase activa prolongada,

de alerta en el partograrna CÓDIGO CIE - 10 = 0 62.0

• Detención secundaria de la dilatación del cuello • Desproporción

uterino y descenso de la parte que se presenta en cefalo-pélvica,
presencia de buenas contracciones CÓDIGO CIE - 10 = 0 65.4

• Detención secundaria de la dilatación del cuello

uterino y descenso de la parte que se presenta con
caput succedaneum grande, moldeamiento de tercer
grado, cuello uterino mal adosado a la parte que se
presenta, cuello uterino edematoso, hinchazón del
segmento uterino inferior, formación de banda de
retracción, sufrimiento materno y fetal • Obstrucción

• Menos de tres contracciones en 10 minutos, cada • Actividad uterina

una dura menos de 40 segundos inadecuada

• Presentación que no es de vértice, con occipucio • Mala presentación o

anterior mala posición.

Cuello uterino totalmente dilatado y la mujer tiene Fase expulsiva

deseos de pujar, pero no hay descenso de la cabeza prolongada.
fetal

MANEJO DEL PROGRESO INSATISFACTORIO DEL DE PARTO

5.1. TRABAJO DE PARTO FALSO: CÓDIGO CIE - 10 = 0 47.9

Examine para detectar si hay infección urinaria u otra infección o rotura de

membranas, y trate de acuerdo a ello. Si ninguno de estos estados está presente, dé de
alta a la paciente y aliéntela para que regrese si se repiten los signos de trabajo de
parto.

5.2. FASE LATENTE PROLONGADA

El diagnóstico de la fase latente prolongada se hace retrospectivamente. Cuando cesan

las contracciones, se dice que la mujer ha estado en trabajo de parto falso. Cuando las
contracciones se tornan regulares y la dilatación progresa más allá de 4 cm, se dice que
la mujer ha estado en la fase latente.

Un diagnóstico erróneo del trabajo de parto falso o de la fase latente prolongada

13
conduce a una inducción o una conducción del parto innecesarias, las cuales pude
fracasar. Esto, a su vez, puede llevar a una cesárea y a una amnionitis
innecesarias

Si una mujer ha estado en la fase latente durante más de 8 horas y hay pocos signos de
progreso, reevalúe la situación mediante tina evaluación del cuello uterino:

• Si no ha habido ningún cambio en el borramiento o la dilatación del cuello uterino y

no hay sufrimiento fetal, revise el diagnóstico. Puede que la mujer no esté en trabajo
de parto.

• Si ha habido un cambio en el borramiento o la dilatación del cuello uterino, rompa

las membranas con un anmiótomo o con una pinza Kocher e induzca el trabajo de
parto utilizando oxitocina o prostaglandinas

- Vuelva a evaluar cada 4 horas;

- Si la mujer no ha entrado en la fase activa después de 8 horas de infusión de

oxitocina, realice una cesárea

• Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal de mal olor):

- Conduzca de inmediato el trabajo de parto utilizando oxitocina

- Administre una combinación de antibacterianos hasta el parto

- Ampicilina 2 g IV cada 6 horas;

- MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas

Si la mujer da a luz por vía vaginal, interrumpa los antibacterianos durante el

postparto; Si la mujer es sometida a una cesárea, continúe con los
antibacterianos, ADEMÁS administre metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas, se puede usar clindamicina 900
mg. ó cloranfenicol 1 gr. IV cada 8 horas

5.3. FASE ACTIVA PROLONGADA: CÓDIGO CIE - 10 = 0 62.0

• Si no hay signos de desproporción cefalo-pélvica ni obstrucción y las membranas

están intactas, rompa las membranas con un amniótomo o con una pinza Kocher

• Evalúe las contracciones uterinas:

- Si las contracciones son ineficaces (menos de tres contracciones en 10

minutos, cada una de menos de 40 segundos de duración), sospeche
actividad uterina inadecuada.
- Si las contracciones son eficaces (tres contracciones en 10 minutos, cada una
de más de 40 segundos de duración), sospeche desproporción cefalo-pélvica,
obstrucción, mala posición o mala presentación.

14
• Los métodos generales de apoyo del trabajo de parto pueden mejorar las
contracciones y acelerar el progreso.

5.4. DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA: CÓDIGO CIE - 10 = 0 65.4

La desproporción céfalo-pélvica se produce porque el feto es demasiado grande o la

pelvis materna es demasiado pequeña. Si el trabajo de parto persiste existiendo
desproporción céfalo-pélvica, puede convertirse en trabajo de parto detenido u
obstruido. La mejor prueba para determinar si una pelvis es adecuada es el mismo
trabajo de parto. La pelvimetría clínica es de valor limitado.

• Si se confirma la desproporción cefalo-pélvica realice una cesárea

• Si el feto está muerto:

- Extráigalo por craneotomia si la persona a cargo no tiene experiencia en

craneotomía, realice una cesárea.

5.5. OBSTRUCCIÓN; PARTO OBSTRUIDO: CÓDIGO CIE - 10 = 0 66.9

Nota: La rotura de un útero sin cicatrices previas se debe generalmente a un

trabajo de parto obstruido.

• Si el feto está vivo, el cuello uterino está totalmente dilatado y la cabeza fetal está en
estación O (tercer plano de Hodge) ó por debajo, realice una extracción por vacío

• La extracción por vacío y la sinfisiotomía están indicadas en una obstrucción relativa

y la cabeza fetal está en estación -2:

- Si la persona a cargo no tiene experiencia en la sinfisiotomía, realizar una

cesárea

• Si el feto está vivo pero el cuello uterino no está completamente dilatado, o

si la cabeza fetal está demasiado alta para la extracción por vacío, realice una
cesárea.

• Si el feto está muerto:

- Extráigalo por craneotomía.

- Si la persona a cargo no tiene experiencia en craneotomía, realice una

cesárea .

5.6. ACTIVIDAD UTERINA INADECUADA: CÓDIGO CIE - 10 = 0 62.9

15
Si las contracciones son ineficaces y se han excluido una desproporción cefalo-pélvica
y una obstrucción, la causa mas probable del trabajo de parto prolongado es la
actividad uterina inadecuada.

Las contracciones ineficaces son menos comunes en una multípara que en una
primípara. En consecuencia, no debe escatimarse ningún esfuerzo para descartar una
desproporción en una multípara antes de conducir el trabajo de parto utilizando
oxitocina. Para conducir un parto:

♦ Rompa las membranas con un amniotomo o una pinza Kochcer y conduzca el

trabajo de parto utilizando oxitocina, para estimular la contracción uterina y
aumentar la frecuencia, duración y fuerza de las contracciones
• Después de la rotura artificial auscultar L.C.F.
• Si no se prevé el parto en 18 horas siguientes administrar antibacterianos
profilácticos: ampicilina ev 2 g ó cefalosporina de primera generación cada 6
horas E.V.
• De no existir, signos de infección después del parto interrumpir los
antibacterianos
• Si no se establece un trabajo de parto adecuado iniciar infusión de oxitocina para
ello:
• Monitoree pulso, presión arterial, contracciones y frecuencia cardiaca fetal
• Verifique que la mujer esté sobre su lado izquierdo
• Iniciar la infusión de 5 UI de oxitocina en 1000 ml de solución salina al 9 %º a
razón de 10 gotas por minuto (2.5 mUI por minuto)
• Aumente la velocidad de infusión a 10 gotas por minuto cada 30 minutos hasta
establecer un patrón adecuado de contracciones que se mantendrá hasta el
momento final del parto.
• Si se produce hiperestimulación, suspenda la estimulación y relaje el útero con
tocolíticos.
• Si con 60 gotas por minuto no se producen 3 contracciones de más de 40 seg. en
10 minutos, aumente de concentración de oxitocina a 10 UI en 1000 ml y regule
la velocidad a 30 gotas por minuto (30 mUI).
• aumente la velocidad en 10 gotas por minuto cada 30 minutos hasta conseguir un
patrón satisfactorio de contracciones o llegar a una velocidad máxima de 60
gotas por minuto (30 mUI)
• Reevalúe el progreso mediante un examen vaginal, 2 horas después que se haya
establecido un buen patrón de contracciones, con contracciones fuertes. Si no
existen contracciones adecuadas a esta última dosis y no hay ningún progreso
entre los exámenes, realice una cesárea.
• Si el progreso continúa, continúe la infusión de oxitocina y examine
nuevamente después de 2 horas. continúe observando el progreso
cuidadosamente registrando todo en el partograma

5.7. FASE EXPULSIVA PROLONGADA

Los esfuerzos matemos de expulsión aumentan el riesgo para el feto al reducir la

provisión de oxígeno a la placenta. Permita pujar a la madre espontáneamente, pero no
aliente el esfuerzo prolongado ni la contención del aliento.

16
• Si se han excluido una mala presentación y una obstrucción obvia, conduzca el
trabajo de parto utilizando oxitocina.
• Si no hay ningún descenso después de la conducción y la cabeza fetal está entre
1/5 y 3/5 por encima de la sínfisis del pubis o el borde óseo de la cabeza que se
presenta está entre las estaciones O y + 2, Realice una extracción por vacío y
una sinfisiotomía Si la persona a cargo no tiene experiencia en la
sinfisiotomía, realice una cesárea.

CONDUCTA A SEGUIR EN CESÁREAS: CÓDIGO CIE - 10 = 0 82.1

Definición:

Es la intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el feto y sus anexos a
través de una incisión en la pared abdominal y otra en la pared uterina, tanto
durante la gravidez como durante el parto. La cesárea sólo se emplea en los casos
en que dicha operación sirva mejor a los intereses de la madre y el feto, sin
imponer mayores riesgos sobre uno u otro. En los últimos 10 años el porcentaje de
cesáreas en el hospital El Carmen fue de 15.1%. La primera causa: desproporción
feto pélvica (415) 17.2%; sufrimiento fetal agudo (340) 14.1%; cesárea repetida
(302) 13.2%; presentación pelviana (235) 11.1%; hemorragias del tercer trimestre
(220) el 12.5% y la hipertensión del embarazo (195) 8.1 % del total de cesáreas.

El índice de cesáreas es relativamente bajo, cabe señalar que en los dos últimos
años, el porcentaje de cesáreas por: presentación pelviana (de: 11.1% a 6.39) y
cesárea repetida (de 13.2% a 10.1%) han disminuido en forma significativa,
además existe un 39.2% de pacientes que no tuvieron ningún tipo de atención
prenatal, por lo que la cesárea se tuvo que practicar de emergencia.

Indicaciones:

- Cesáreas primarias: CÓDIGO CIE - 10 = 0 82.1

a) Para evitar un obstáculo en las vías naturales: Parto obstruido:

- Tumores previos (miomas previos de cuello, tumores de pelvis ósea).
- Desproporción pélvica fetal.
- Situaciones y presentaciones desfavorables:
Presentación de frente
Situación Transversa
Presentación de cara con el mentón hacia atrás (MIIP; MIDP; MS)
Presentación pelviana especialmente en primíparas y con mayor razón en las
añosas.
- Estenosis congénita y cicatricial del cuello y de la vagina.

b) Para evitar los peligros que le acarrearía a la madre, el parto por las vías
naturales:

- Placenta previa.
- Procesos infecciosos de genitales externos (Herpes virus, condiloma).

17
 - Várices de vagina y vulva.
- Hematoma vulvo-vaginal.
- Edema vulvar acentuado.
- Cáncer del cuello uterino.
- Antecedentes de rotura uterina en el parto anterior, o de operaciones por fístula
vésico vaginal o rectovaginal.
- Existencia de cesárea previa realizada en otra institución

c) Para terminar el parto de inmediato por interés de la madre y cuando no es

posible extraer el feto por las vías naturales y en un tiempo prudencial de
espera:
- Pre-eclampsia severa diagnosticada, cesárea si el parto no se produce en las
próximas 24 horas de realizado el diagnóstico.
- Eclampsia, si el parto o se produce antes de las 12 horas de realizado el
diagnóstico
- Síndrome HELLP, una vez realizado el diagnóstico y si la mujer no se
encuentra e periodo expulsivo.
- Desprendimiento prematuro de placenta.
- Amenaza de ruptura uterina.

d) Para terminar el parto inmediatamente por interés del feto:

- Sufrimiento fetal.
- Prolapso de cordón.
- Embarazo prolongado.
- Muerte habitual del feto.
- Diabetes (entre 37 y 38 semanas).
- Eritroblastósis.

e) Otras Indicaciones:
- Primiparidad tardía.
- Embarazo múltiple.
- Dilatación estacionaria, etc.

El CLAP con el objetivo de uniformizar criterios y estandarizar diagnósticos

propone como indicación principal de parto operatorio o por inducción 25
indicaciones codificadas y que sintetizan en sí, la mayoría de las indicaciones del
parto operatorio:

INDICACIÓN PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCIÓN

01.- Cesárea anterior 14.- Situación transversa

02.- Sufrimiento fetal agudo 15.- Rotura prematura de membranas
03.- Desproporción feto pélvica 16.- Sospecha o certeza de infección ovular
04.- Alteración de la contractilidad 17.- Placenta previa
05.- Parto prolongado 18.- Desprendimiento prematuro de placenta
06.- Fracaso de inducción 19.- Rotura uterina
07.- Descenso detenido de la present. 20.- Hipertensión del embarazo
08.- Embarazo gemelar 21.- Herpes o Papiloma virus
09.- R. C. I. U 22.- Condilomatosis genital
10.- Pretérmino 23.- Otra enfermedad materna

18
 11.- Postérmino 24.- Mortinato
12.- Presentación pelviana 25.- Agotamiento materno
13.- Variedades posteriores 26.- Otra

Manejo de la Paciente con Cesárea Previa:

Toda paciente con cesárea anterior es riesgo obstétrico y debe ser manejada teniendo en
cuenta lo siguiente:

- Explique a la paciente y familiares del riesgo de una cesárea anterior, y la

importancia de los signos de alarma por los que tiene que asistir de inmediato
al hospital, recuerde que existe la posibilidad de un parto vaginal en las
cesáreas realizadas por una indicación diferente a la estreches pélvica
- Bríndele apoyo emocional y tranquilícela.
- Recomendarle un control más frecuente en el consultorio prenatal de
embarazo de alto riesgo.
- Depósito de sangre.
- Evaluación clínica ecográfica y radiológica de la pelvis, especialmente en
pacientes sin parto vaginal anterior.
- Admisión hospitalaria de la paciente en la 38 semana de gestación para
evaluación y control permanente
- Esperar en lo posible el inicio del trabajo de parto.
- Durante la evolución del trabajo de parto, practicar control obstétrico
permanente para detectar signos de inminencia de ruptura uterina o
sufrimiento fetal; asegurar una vena abierta (Bránula Nº 18), sangre fresca
compatible, equipo obstétrico, pediátrico y de anestesia de emergencia, sala de
operaciones preparada y oxígeno a la mano.
- Deja evolucionar el parto por un tiempo prudencial, el límite debe ser fijado
de acuerdo a cada caso particular, teniendo en cuenta la indicación de la
cesárea anterior, el tipo de cesárea realizada, complicaciones, edad,
multiparidad, Nº de cesáreas, Nº de hijos vivos, etc.
- En el caso de cesárea repetida electiva pura, evaluar la madurez fetal antes de
la operación. CÓDIGO CIE - 10 = 0 82.0
- De existir la indicación de la cesárea repetida procedemos a la misma
después de 2 ó 3 Hs. de iniciado el trabajo de parto.
- Ante la existencia de dos cesáreas previas, se procede a cesárea electiva lo
más cercana a la fecha probable del parto.
- Con este esquema de trabajo, tratamos de evitar tres grandes problemas que
se asocian al parto de la cesareada anterior:

1. Cesárea repetida innecesaria

2. Ruptura uterina.
3. Mortalidad perinatal y materna

Manejo Pre operatorio para la cesárea:

- Explique la importancia del acto operatorio para el bienestar de ella o su feto,

brindando apoyo y tranquilidad a la paciente y familiares
- Realice la historia clínica, examen clínico y obstétrico
- Solicite los exámenes de laboratorio de rutina.

19
- Controle y evalúe el nivel de hemoglobina y hematocrito. Grupo Sanguíneo,
Rh, Hemograma, Orina Completa
- Sangre a la mano y/o soluciones adicionales para venoclisis.
- Invitar a la paciente que evacue por si sola el recto y vejiga, si no puede
orinar, extraer orina con sonda vesical, luego retirar la sonda.
- Vena abierta con bránula Nº 18 y solución salina isotónica.
- No debe sedarse a la paciente, Atropina 0.5 mg. antes de la intervención.
- Preparación abdómino-perineal. No rasurado, cortar con tijeras los vellos muy
largos y lavado de la zona quirúrgica con solución jabonosa antiséptica.
- Presencia del médico neonatólogo.
- Seguridad de disponer de un equipo de resucitación y de una incubadora.
- Realice profilaxis antibiótica utilizando 2 gr EV de ampicilina o
cefalosporina de primera generación en el momento del traslado a sala de
operaciones.

Anestesia en la operación cesárea:

La anestesia indicada y que con más frecuencia se utiliza en cesáreas, es la

anestesia regional peridural o epidural.

La acción en el feto es prácticamente nula, aunque debe de tenerse en cuenta la

hipotensión relativa que produce y que se previene con: hidratación pre-opertoria
de la madre y decúbito lateral izquierdo en la meza de operaciones. No es
recomendable en pacientes con shock o hemorragia de cierta magnitud. La
anestesia general, se prefiere en los casos de hemorragia severa, sufrimiento fetal
agudo y eclampsia.

Algunos detalles técnicos de la cesárea:

El tipo de cesárea más frecuente en nuestro Hospital es la cesárea segmentaria

transperitoneal, con incisión arciforme de concavidad superior en el segmento
uterino.

- Técnica operatoria:

- En casos de emergencia: hemorragias del tercer trimestre, eclampsia,

sufrimiento fetal agudo, rotura de útero se prefiere, laparatomía mediana
infraumbilical por planos,
- Laparotomía de Pfannenstiel en los otros casos
- Protección de los bordes de la herida con compresas de gasa.
- Incisión arciforme de concavidad superior de peritoneo visceral y segmento
uterino con bisturí, hasta la submucosa uterina.
- Divulsión digital del segmento uterino siguiendo la incisión trazada por el
bisturí.
- Extracción del feto; si este se halla en presentación cefálica, se extrae la
cabeza por flexión, previa rotación anterior de la cara. Otros prefieren
rotar el occipucio hacia adelante; por otro lado se realiza la expresión
uterina en el fondo. Si el feto se encuentra en presentación pelviana o en
situación transversa, se toma uno de los pies y se procede a su extracción, una
vez extraída la cabeza, se aspiran secreciones de la boca, se corta el cordón

20
 entre dos pinzas y se entrega el recién nacido al neonatólogo para su
reanimación.
- Inicio de contacto piel a piel con la madre, para ello el neonatólogo acercará al
recién nacido al pecho de la madre.
- Se indica al anestesista, que inyecte un bolo EV de 5 UI de oxitócina o 10 UI.
IM. en el momento que se extrae el polo cefálico o pelviano, si la paciente no
tiene hipertensión arterial se puede utilizar 0,2 de ergometrina y continuar con
infusión de solución salina y 20 unidades de oxitocina a 60 gotas por minuto.
Se espera unos 2 minutos y se produce el alumbramiento de la placenta a
través de la herida operatoria; si no sucede así, se procede a la extracción
manual de la placenta. Se toman los bordes de la herida uterina con
pinzas de anillo. Se limpia la cavidad con gasa envuelta en la mano.
- Se cierra herida uterina en un solo plano, pudiendo incluir peritoneo visceral,
con sutura continua a punto pasado, con catgut crómico 0 ó 1.
- Se refuerza esta sutura con 1 o 2 puntos separados en los sitios donde se
presente algún tipo de sangrado y en la sutura se tratará de evitar la decidua.
- Cierre de la pared por planos: aponeurosis con Dexon 1 sutura continua, y
cierre de la piel con sutura intradérmica.

Cuidados post-operatorios en pacientes con cesáreas:

- Valoración de funciones vitales cada hora en las primeras 6 horas del post
operatorio.
- Control de pérdida de sangre y de la involución uterina.
- Adecuado balance hidro-salino.
- Medir diuresis, si la diuresis no es espontánea, extraer la orina con sonda
tomando las precauciones de asepsia y antisepsia más convenientes.
- Sedación condicional.
- Hidratación post operatoria utilizando solución de Dextrosa al 5%, 2
ampollas de hipersodio y 30 UI de oxitocina en cada frasco, de acuerdo con
las pérdidas insensibles y el tiempo de exposición operatoria, más los
requerimientos básicos de la paciente en las primeras 24 horas de post
operatorio (aproximadamente 2 500 a 3 000 ml).
- El uso de antibacterianos depende de las necesidades del cuadro clínico no
siendo indicación de rutina.
- Se utilizarán antibacterianos como tratamiento en los casos de RPM más de 14
horas, factores de riesgo de infección y cuando en el acto quirúrgico hubo
hemorragia mayor de 1500 cc: Gentamicina 5mg/Kg de peso en una sola dosis
más Cloranfenicol 1gr, EV cada 8horas. Si el riesgo es mayor Metronidazol
500 mg. cada 8 hora EV
- Inicio precoz de lactancia materna y alojamiento conjunto.
- Aplicación de analgésicos inyectables condicional al dolor.
- Deambulación precoz en cuanto la paciente este en condiciones de hacerlo.
- Alimentación líquida después de las 12 horas de post operatorio en
pacientes con anestesia epidural y cuando se restablecen los ruidos
hidroaéreos en las que fueron operadas con anestesia general. Dieta Blanda
después de las 24 Hs y dieta completa al segundo día post operatorio.
- Alta precoz a las 48 o 72 hs. salvo complicaciones

21
 Indicaciones de cesárea histerectomía:

- Hemorragia uterina incontrolable después de la cesárea.

- Fibromas uterinos de magnitud que por sí solas indique la operación.
- Cicatrices uterinas muy defectuosas con o sin ruptura de útero
- Placenta ácreta diagnosticada en el momento de la cesárea.

Algunos detalles técnicos de la cesárea histerctomía:

- Laparotomía mediana infraubilical, se siguen los tiempos quirúrgicos de la

cesárea hasta el cierre de la histerotomía para evitar sangrado intrauterino por
la incisión de la cesárea, identificación de los ligamentos de suspensión:
redondo y uteroovaricos se procede a la ligadura de los mismos y sección de
los mismos, disección roma de peritoneo vesical y separación de la vejiga del
útero; identificación y ligadura de los ligamentos úterosacros, ligadura de los
vasos uterinos y ligamentos de Makenroth, extracción del útero; orla de vagina
a punto pasado hemostático y cierre de laparotomía por planos

Indicaciones de la cesárea corporal:

- Cuando existen densas adherencias por una operación anterior, que hacen
imposible el acceso al segmento inferior.
- En caso de placenta previa, sobre todo de inserción anterior.
- En casos de cesárea corporal anterior
- Situaciones transversas con dorso anterior

MANEJO DE INFECCIONES EN OBSTETRICIA

DIAGNÓSTICO DE LA FIEBRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL TRABAJO

DE PARTO

Manifestaciones iniciales y Signos y síntomas que a Diagnóstico

otros signos y síntomas veces se presentan
típicos

Disuria. Dolor Cistitis,

Aumento de la frecuencia retropúbico/suprapúbico
urinaria y urgencia de Dolor abdominal
orinar

22
Disuria. Dolor retropúbico/ Pielonefritis
Fiebre en agujas/ suprapúbico aguda,
escalofríos. Dolor/ sensibilidad
Aumento de la frecuencia lumbar
urinaria y urgencia de Sensibilidad en la caja
orinar torácica
Dolor abdominal. Anorexia .Náuseas/ vómitos

Secreción vaginal de mal. Dolor abdominal inferior Aborto séptico,

olor en las primeras 22 Sensibilidad al rebote
semanas Sangrado prolongado
Fiebre Secreción purulenta del
Útero sensible cuello uterino

Fiebre/ escalofríos Antecedentes de pérdida Amnionitis,

Secreción vaginal acuosa de de líquido
mal olor después de las 22 Útero sensible
semanas. Frecuencia cardiaca fetal
Dolor abdominal rápida. Sangrado vaginal leve

Fiebre. Consolidación Neumonía,

Dificultad respiratoria Garganta congestionada S
Tos con expectoración Respiración rápida
Dolor en el pecho Roncus/ estertores Neumonía

MANEJO INFECCIONES URINARIAS: CÓDIGO CIE - 10 = 0 23. 4

Considere que una infección urinaria incluye toda la extensión de las vías
urinarias, desde los cálices renales hasta el meato uretral.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Las pruebas de la tira reactiva, la microscopía y el urocultivo se pueden usar para

determinar si hay una infección de las vías urinarias, pero no permiten diferenciar entre
la cistitis y la pielonefritis aguda.

• Se puede usar la prueba de la tira reactiva de esterasa leucocitaria para detectar

leucocitos y la prueba de reductasa de nitratos para detectar los nitritos.
• La microscopía de la muestra de orina puede mostrar aglomerados de leucocitos
o bacterias ya veces, glóbulos rojos.
• Si se cuenta con el servicio necesario, se deben realizar el urocultivo y las
pruebas de sensibilidad para identificar el microorganismo y su sensibilidad a
los antibacterianos.

23
Nota: El examen de orina requiere una muestra limpia, tomada de la mitad del
chorro de orina para reducir al mínimo la posibilidad de contaminación.

CISTITIS: CÓDIGO CIE - 10 = 0 23.1

La cistitis es una infección de la vejiga. Trate con antibacterianos:
• Amoxicilina 500 mg vía oral tres veces al día por 3 días
• O trimetoprin/sulfametoxazol I comprimido (160/800 mg) vía oral dos veces al
día por 3 días.
• Si el tratamiento fracasa, verifique el urocultivo y la sensibilidad, si se cuenta
con el servicio necesario, y trate con el antibacteriano apropiado para el
microorganismo.
Si la infección se repite dos o más veces:
• Verifique el urocultivo y la sensibilidad, si se cuenta con el servicio necesario, y
trate con el antibacteriano apropiado para el microorganismo;
• Para la profilaxis contra infecciones posteriores, administre antibacterianos por
vía oral una vez al día, a la hora de acostarse durante el resto del embarazo y
durante 2 semanas del posparto. Administre:
- Trimetoprin/sulfametoxazol 1 comprimido (160/800 mg);
- O amoxicilina 250 mg.

Nota: La profilaxis está indicada después de infecciones recurrentes, no después de

un único episodio.

PIELONEFRITIS AGUDA: CÓDIGO CIE - 10 = 0 23.0

La pielonefritis aguda es una infección aguda de las vías urinarias superiores,
principalmente de la pelvis renal, que también puede involucrar al parénquima renal.
• Si hay o se sospecha shock, inicie el tratamiento de inmediato
• Verifique el urocultivo y la sensibilidad, si fuera posible, y trate con el
antibacteriano apropiado para el microorganismo.
• Si no hay posibilidad de hacer un urocultivo, trate con antibacterianos hasta que
la mujer esté sin fiebre por 48 horas:
- Ampicilina 2 g IV cada 6 horas. MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso
corporal IV cada 24 horas.
- Una vez que la mujer esté sin fiebre por 48 horas, administre:
Amoxicilina 1gr vía oral tres veces al día hasta completar 14 días de
tratamiento.
-

24
Nota: La respuesta clínica debe aparecer en un plazo de 48 horas. Si no hay
ninguna respuesta clínica en 72 horas, reevalúe los resultados y la cobertura del
antibacteriano.

• Para la profilaxis contra infecciones ulteriores, administre antibacterianos por

vía oral una vez al día a la hora de acostarse durante el resto del embarazo y
durante 2 semanas del posparto. Administre:
• Trimetoprin/sulfametoxazol comprimido ( 160/800 mg); O amoxicilina 250 mg.
• Asegure una hidratación adecuada por vía oral o EV si no tolera la vía oral.
Administre paracetamol 500 mg vía oral, según la necesidad, para calmar e dolor
y bajar la temperatura.
• Si hay contracciones palpables y mucosidad con manchas de sangre, sospeche
un trabajo de parto pretérmino.

INFECCIONES PUEPERALES

Definición:

Las infecciones puerperales son aquellas que se presentan durante los 42 días
después del parto y puede ser adquirida durante el trabajo de parto, en el parto o
posparto, por lo general se manifiesta unas 24 a 48 horas después del parto.
Corresponden al 1.1 por ciento de las patologías obstétricas del hospital, una
infección puerperal por cada 88 partos ó una infección puerperal por cada 110
embarazos. Complicación que se presenta en pacientes con edad promedio 25.2
años, por lo general después de partos espontáneos, ocurridos en domicilio, partos
terminados con cesárea y con mayor frecuencia en pacientes sin control prenatal
adecuado. En un estudio realizado del agente patógeno de las infecciones se
encuentran: Enterobacter aglomerans y Staphilococo aureus en las Endometritis
post cesárea. Enterobacter aglomerans, Escherichia coli, Estreptococo
epidermides y Neiseria sp, en la infección de herida operatoria.

Factores Predisponentes:

El Trabajo de parto prolongado, parto domiciliario atendido en malas condiciones

de asepsia, retención de restos placentarios, extracción manual de placenta, rotura
prematura de membranas, cesáreas en malas condiciones de asepsia, numerosos
tactos vaginales, estados carenciales de la madre, estado socioeconómico bajo
anemia etc. son factores que condicionan las infecciones después del parto.

Clasificación:

Las infecciones pueden ser:

Localizadas: endometritis, cervicitis, vaginitis, vulvitis.

25
 Diseminadas: Por continuidad: salpingooforitis, pelviperitonitis.
Por vía linfática: endomiometritis, parametritis, pelviperitonitis.
Por vía hemática tromboflebitis, sepsis.

Síntomas y signos:

Fiebre 38º C dentro de los primeros 10 días, vespertinas y acompañada de

escalofríos loquios fétidos, útero doloroso, subinvolución uterina, parametrios
infiltrados dolorosos, dolor al movilizar el cuello uterino. En casos de infección de
piel y mucosas se aprecian signos inflamatorios con secreción purulenta y dolor
en la herida operatoria, episiotomía, desgarros perineales, etc.

DIAGNÓSTICO DE LA FIEBRE DESPUÉS DEL PARTO

Manifestaciones iniciales y Signos y síntomas que a Diagnóstico

otros signos y síntomas veces se presentan probable

típicos

Fiebre/ escalofríos Sangrado vaginal leve' Metritis,

Dolor abdominal inferior Shock
loquios purulentos, de mal olor
Útero sensible

Dolor y distensión Mala respuesta a los Absceso pélvico,

abdominal inferior antibacterianos
Fiebre en agujas persistente/ Engrosamiento en
escalofríos anexos o en fondo de
Útero sensible saco de Dóuglas
Pus obtenido en la culdocentesis

Fiebre baja/ escalofríos. Sensibilidad al rebote Peritonitis,

Dolor abdominal inferior Distensión abdominal
Ausencia de ruidos Anorexia
intestinales Náuseas/ vómitos Shock

Dolor y sensibilidad de las Mamas agrandadas Ingurgitación

mamas duras mamaria,
3-5 días después del parto. Ambas mamas afectadas

Dolor y sensibilidad de las Inflamación precedida Mastitis,

mamas por ingurgitación
Zona enrojecida, Generalmente sólo una
cuneiforme en la mama mama afectada
3-4 semanas después del parto

26
Mama firme, muy sensible Edema fluctuante en la Absceso mamario,
Eritema suprayacente mama drenaje de pus

Herida excepcionalmente Eritema leve extendido Absceso de herida OP,

sensible, con secreción más allá del borde de seroma de la herida o
sanguinolenta o serosa la incisión hematoma de la herida

Herida dolorosa y sensible. Herida endurecida Celulitis de la herida,

Eritema y edema extendido Secreción purulenta
más allá del borde de la. Zona enrojecida
incisión alrededor de la herida

Disuria. Dolor retropúbico/ Cistitis,

Aumento de la frecuencia suprapúbico
urinaria y urgencia de orinar Dolor abdominal

Disuria. Dolor retropúbico/ Pielonefritis aguda,

Fiebre en agujas/ escalofríos suprapúbico
Aumento de la frecuencia. Dolor/ sensibilidad
urinaria y urgencia de lumbar
orinar. Sensibilidad en la caja
Dolor abdominal torácica
Anorexia
Náuseas/ vómitos

Fiebre en agujas a pesar de Sensibilidad en los Trombosis de venas

los antibacterianos músculos de las profundas
pantorrillas

Fiebre Consolidación Neumonía,

Dificultad respiratoria Garganta, congestionada
Tos con expectoración Respiración rápida
Dolor en el pecho Roncus/ estertores

Fiebre Ocurre de manera Atelectasia

Disminución de los ruidos característica en el
respiratorios postoperatorio

Fiebre. Confusión Tifoidea

Cefalea Estupor
Tos seca
Malestar general
Anorexia. Esplenomegalia

27
Fiebre Dolor muscular/ Hepatitis
Malestar general articular
Anorexia Urticaria
Náuseas Esplenomegalia
Orina oscura y heces claras Ictericia/ Hepatomegalia

MANEJO

METRITIS: CÓDIGO CIE - 10 = N 71.9

La metritis es una infección del útero después del parto y una de las causas principales
de muerte materna. La demora del tratamiento o el tratamiento inadecuado de la metritis
puede causar absceso pélvico, peritonitis, shock séptico, trombosis de venas profundas,
embolia pulmonar, infección pélvica crónica con dolor pélvico recurrente y dispareunia,
bloqueo de las trompas uterinas e infertilidad.
• Transfunda según la necesidad. Use concentrados de eritrocitos, si se cuenta con
ellos
• Administre una combinación de antibacterianos hasta que la mujer esté sin
fiebre por 48 horas:
- Ampicilina 2 g IV cada 6 horas;
- MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas;
- MÁS clindamicina 900mg ó metronidazol 500 mg IV cada 8 horas;

Si la fiebre persiste después de 72 horas de comenzar los antibacterianos, reevalúe a la

paciente y reconsidere el diagnóstico.

Nota: Los antibacterianos orales no son necesarios después de la interrupción de

los antibacterianos IV.
• Si se sospecha retención de fragmentos placentarios, realice una exploración
digital del útero para extraer los coágulos y los pedazos grandes. Use fórceps
ovalo una cureta grande, si fuera necesario.
• Si no hay ninguna mejoría con estas medidas moderadas y hay signos de
peritonitis general (fiebre, sensibilidad al rebote, dolor abdominal), realice una
laparotomía para drenar el pus
• Si el útero se presenta necrótico y séptico, realice una histerectomía total.

ABSCESO PÉLVICO: CÓDIGO CIE - 10 = N 73.2

Administre una combinación de antibacterianos antes de drenar el absceso y continúe
hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas:
• Ampicilina 2 g IV cada 6 horas;
• MÁS gentamicina 5 mg/kg peso de corporal IV cada 24 horas;
• MÁS clindamicina 900mg ó metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.

28
Si el absceso fluctúa en el fondo de saco, drene el pus a través del fondo de saco. Si
continúa la fiebre en agujas, realice una laparotomía.

PERITONITIS: CÓDIGO CIE - 10 = K 65.0

• Realice una aspiración naso gástrica.
• Administre líquidos IV.
• Administre una combinación de antibacterianos hasta que la mujer esté sin
fiebre por 48 horas:
- Ampicilina 2 g IV cada 6 horas;
- MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas;
- MÁS clindamicina 900mg ó metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.

Si fuera necesario, realice una laparotomía para el lavado peritoneal y eliminar el

foco.

INGURGITACIÓN MAMARIA: CÓDIGO CIE - 10 = 0 64.5

La ingurgitación mamaria es una exageración de la ingurgitación linfática y venosa que

ocurre antes del amamantamiento. No es el resultado de la sobredistensión de la mama
con leche.

CUANDO LA MUJER AMAMANTA

• Si la mujer está amamantando y el bebé no puede succionar, aliente a la mujer

para que se extraiga la leche a mano o con una bomba.
• Si la mujer está amamantando y el bebé puede succionar:
- Aliente a la mujer a que amamante con mayor frecuencia usando ambos
senos en cada mamada;
- Muestre a la mujer cómo cargar en brazos al bebé y ayudarlo a que
comience a succionar;
- Las medidas para que la mujer obtenga alivio antes de amamantar
incluyen:
- Aplicar compresas calientes a los senos justo antes de amamantar, o
alertar a la mujer para que tome una ducha caliente;
- Masajear el cuello y la espalda de la mujer;
- Pedirle a la mujer que antes de amamantar se extraiga un poco de leche
manualmente y moje el área del pezón para ayudar al bebé a que
comience a succionar de manera adecuada y con facilidad;
- Las medidas para que la mujer obtenga alivio después de
amamantar incluyen:
- Sujetar los senos con una faja o sostén;
- Aplicar compresas frías a los senos entre las mamadas para reducir la
hinchazón y el dolor;

29
 - Administrar paracetamol 500 mg vía oral, según la necesidad;
- Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar la
respuesta.

CUANDO LA MUJER NO AMAMANTA

• Si la mujer no está amamantando:

- Sujete los senos con una faja o un sostén;
- Aplique compresas frías a los senos para reducir la hinchazón y el dolor;
- Evite masajear o aplicar calor a los senos; Evite estimular los pezones;
- Administre paracetamol 500 mg vía oral, según la necesidad;
- Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar la
respuesta.

INFECCIÓN MAMARIA
MASTITIS: CÓDIGO CIE - 10 = 0 91.2

• Trate con antibacterianos

- Cloxacilina ó dicloxailina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 10 días;
- O eritromicina 250 mg vía oral tres veces al día por l0 días.
- Aliente a la mujer a:
- seguir amamantando;
- sujetarse los senos con una faja o sostén;
- aplicar compresas frías a los senos entre las mamadas para
reducir la hinchazón y el dolor.
• Administre paracetamol 500 mg vía oral, según la necesidad.
• Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar la respuesta.

ABSCESO MAMARIO: CÓDIGO CIE - 10 = 0 91.1

• Trate con antibacterianos:
- Cloxacilina ó dicloxacilina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 10 días;
- O eritromicina 250 mg vía oral tres veces al día por 10 días.
* Drene el absceso
- Por lo común, se requiere anestesia general (ketamina)
- Haga la incisión en forma radial partiendo de cerca del margen alveolar hacia la
periferia de la mama para evitar lesiones a los conductos lácteos.

- Provisto de guantes sometidos a desinfección de alto nivel, use un dedo o

fórceps para tejidos para romper las bolsas de pus;
- Si todavía hay pus en la cavidad, coloque en ella un dren para facilitar el
drenaje del pus restante.

30
 • Aliente a la mujer a:
• Seguir amamantando aun cuando haya acumulación de pus; sujetarse los senos
con una faja o sostén; aplicar compresas frías a los senos entre las mamadas para
reducir la hinchazón y el dolor.
• Administre paracetamol 500 mg vía oral, según la necesidad,
• Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar la respuesta.

INFECCIÓN DE LAS HERIDAS PERINEALES y ABDOMINALES

CÓDIGO CIE - 10 = 0 86.0

ABSCESO, SEROMA y HEMATOMA DE LAS HERIDAS

• Si hay pus o líquido, abra y drene la herida.
• Quite la piel infectada y las suturas subcutáneas y desbride la herida. No retire
las suturas aponeuróticas.
• Si hay absceso sin celulitis, no se requieren antibacterianos.
• Coloque un apósito húmedo en la herida y solicite a la mujer que regrese para
cambiar el apósito cada 24 horas.
• Informe a la mujer sobre la necesidad de mantener una higiene adecuada y de
usar (compresas o paños limpios y de reemplazarlos a menudo.

CELULITIS DE LA HERIDA y FASCITIS NECROTIZANTE

• Si hay pus o líquido, abra y drene la herida.

• Quite la piel infectada y las suturas subcutáneas y desbride la herida. No retire

las suturas aponeuróticas.

• Si la infección es superficial y no involucra los tejidos profundos, vigile la

aparición de un absceso y administre una combinación de antibacterianos:

- Ampicilina, 500 mg por vía oral cuatro veces por día durante 5 días;

- MÁS metronidazol, 400 mg por vía oral tres veces por día durante 5 días.

Si la infección es profunda, involucra los músculos y está causando necrosis (fascitis

necrotizante), administre una combinación de antibacterianos hasta el tejido necrótico se
haya extraído y la mujer esté sin fiebre por 48 horas
- Penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas;
- MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas;
- MÁS clindamicina 900mg ó metronidazol 500 mg IV cada 8 horas;

• Una vez que la mujer esté sin fiebre por 48 horas, administre: amoxicilina 500
mg vía oral cuatro veces al día por 5 días;

31
 • MÁS metronidazol 400 mg vía oral tres veces al día por 5 días.

Nota: La fascitis necrotizante requiere un desbridamiento quirúrgico amplio, cura

de herida y el cambio de vendaje dos veces al día. Realice una sutura diferida 2-4
semanas más tarde, dependiendo de la resolución de la infección.

SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO: CÓDIGO CIE - 10 = 0 08.2

Es el síndrome de respuesta inflamatoria que tiene como agente agresor un

microorganismo que desarrolla un proceso infeccioso. Si la sepsis se acompaña de
hipotensión o se presenta asociada con alguna disfunción orgánica se denomina SEPSIS
SEVERA, especialmente si a la hipoperfusión se incluye un estado de acidosis láctica,
oliguria o alteraciones agudas del estado mental de la paciente. SHOCK SÉPTICO es
un estadío más avanzado de sepsis severa, caracterizado por hipotensión severa y
sostenida, con trastornos en la perfusión tisular, que se mantiene pese a la resucitación
adecuada con fluidos, el shock séptico por lo general se acompaña de una disfunción
orgánica, progresiva de los diferentes sistemas (pulmonar, renal, hepático, etc.)
constituyendo así el Síndrome de Disfunción Orgánica Sistémica, SDOS o Falla
Orgánica Múltiple, FOM.

En los estadíos iniciales, existe un predominio de mediadores vasodilatadores, los

pacientes se encuentran con las extremidades tibias, gasto cardiaco incrementado,
disminución de la resistencia periférica y de las presiones de llenado cardiaco. La
frecuencia cardiaca se eleva y es la única responsable del mantenimiento del gasto
cardiaco alto. La existencia de hipovolemia previa, enfermedad cardiaca de fondo o
depresión miocárdica severa pueden predisponer una disminución del gasto cardiaco.

La depresión miocárdica se presenta en forma temprana, el flujo coronario está

aumentado y los factores depresores del miocardio producen depresión del mismo. La
disminución del volumen de sangre circulante efectivo, es otro factor que contribuye a
la disminución del gasto cardiaco. Las presiones de llenado y el retorno venoso
disminuyen como respuesta inicial a la sepsis. El aumento de la permeabilidad
microvascular sistémica, lleva a la mayor pérdida del volumen intravascular. La reserva
venosa periférica y hepatoesplácnica disminuyen el retorno venoso, por otro lado las
pérdidas gastrointestinales, pérdida de sangre por heridas y la poliuria inexplicada
contribuyen a la hipovolemia.

La acidosis láctica marca la hipoperfusión e hipoxia tisular. Pese al estado circulatorio

hiperdinámico la extracción de oxígeno está reducida y la saturación venosa mixta es
normal o elevada, con acidosis láctica concomitante. Estas alteraciones aparecen
precozmente en la sepsis grave, antes que se instale el shock séptico, La no
correspondencia del flujo sanguíneo con la demanda metabólica causa un flujo
sanguíneo excesivo en algunas áreas, con una hipoperfusión relativa en otras áreas,
limitando así la utilización óptima de oxígeno por los diferentes sistemas.

32
En la sepsis el gasto de energía está aumentado. Durante la sepsis se utiliza una fuente
de combustible múltiple mixta (glucosa y lípidos) conforme la severidad aumenta la
energía es también obtenida de las proteínas, esta producción de energía es mantenida
hasta que termina la hipoperfusión o sobreviene la falla orgánica multisistémica. Este
estado se caracteriza por un aumento de la acidosis láctica, aumento del ácido úrico y
otros productos derivados del catabolismo de las purinas. El catabolismo proteico esta
marcadamente aumentado, con incremento de aminoácidos séricos totales a excepción
de los de cadena ramificada que son utilizados como fuente de energía del músculo
esquelético. La producción de urea se encuentra aumentada (azohemia pre-renal)

Un buen porcentaje de pacientes en shock séptico fallece de insuficiencia cardiaca

progresiva con shock circulatorio hipodinámico por no poder sostener el alto gasto
cardiaco en respuesta al estado séptico. Otro grupo de pacientes muere de falla
circulatoria asociada a vasodilatación severa e hipotensión refractaria a la terapia con
drogas vasopresoras. Finalmente una mayoría de pacientes con shock séptico mueren de
falla orgánica múltiple que generalmente ocurre en la segunda o tercera semana del
curso de la enfermedad.

El desarrollo de falla orgánica múltiple es la fase terminal del proceso hipermetabólico

que comienza durante los estados iniciales del shock y es consecuencia de lesiones
microvasculares, inducida por las respuestas inflamatorias locales y sistémicas de la
infección. La sepsis no controlada y la hipoperfusión tisular es causa principal de
muerte de estos pacientes. Otro factor que agrava esta situación es la traslocación de
bacterias y toxinas a través de la pared intestinal que pueden contribuir a la sepsis o
mantener la activación continua de la respuesta inflamatoria.

En la falla orgánica múltiple se observa un patrón secuencial característica de falla

pulmonar, hepática y renal y el resultado final está directamente en relación con el
número de órganos lesionados. La úlcera por estrés con o sin hemorragia puede ser
considerada como insuficiencia de las vías gastrointestinales. La coagulación
intravascular diseminada puede reflejar falla de los mecanismos hemostáticos normales.
La disfunción hepática se manifiesta en forma inicial por hiperbilirrubinemia y
elevaciones modestas de transaminasas y fosfatasa alcalina; en las biopsias se
demuestra colestasis intrahepática como evidencia mínima de necrosis hapatocelular. La
insuficiencia renal aparece más tardíamente durante el curso clínico del paciente y
puede estar relacionado con la desviación intrarenal pero generalmente se la observa
cuando la sepsis se asocia con hipoperfusión y/o administración de agentes
nefrotóxicos.

Manejo y Tratamiento:

El éxito en el tratamiento del shock depende del diagnóstico temprano, identificación

etiológica e institución de medidas terapéuticas apropiadas. Aunque el estado de shock
mismo puede ser transitoriamente corregido con drogas y fluidos, el desajuste
circulatorio persiste, en tanto que el factor causal del shock esté presente.

33
Monitoreo

Todo paciente con diagnostico de shock, debe ser admitido a UCI u otra unidad de
cuidados especiales, donde se puede mantener una observación permanente del
paciente. La colocación de un catéter venoso central, facilita reemplazo de volumen y
permite el acceso de los catéteres para monitorear la función cardiaca. En pacientes con
corazón y pulmones normales, la reposición de volumen puede realizarse con el uso
adecuado de un catéter venoso central para evaluación de presión venosa central.

El tratamiento apropiado con fluidos, diuréticos, vasopresores, o agentes reductores de

la precarga, normaliza tanto el gasto cardiaco como la presión arterial pulmonar,
mejorando la perfusión de los tejidos. Es también importante monitorear la entrega de
oxígeno a los tejidos. El consumo de oxígeno depende de la entrega de oxígeno, y esta
disminuye en el estado de choque. La entrega de oxígeno se monitorea midiendo la
saturación de oxígeno de sangre a través del muestreo de gas de sangre arterial. El uso
del oxímetro de pulso, ha facilitado el monitoreo continuo de entrega de oxigeno y ha
disminuido la cantidad de sangre necesaria para prueba de laboratorio repetida y las
técnicas modernas de microquímica, permiten análisis rápido de gas y electrolitos de
sangre en muestras pequeñas.

Medidas específicas:

Establecer una vía aérea permeable para proveer una entrega de oxígeno adecuado.
Oxígeno suplementario y ventilación mecánica pueden también ser necesaria para
garantizar entrega de oxigeno adecuada a las células. El síndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto, (ARDS) puede estar presente como resultado del aumento de la
permeabilidad capilar en el lecho vascular pulmonar. El uso de presión positiva al final
de la expiración es útil en esta situación.

Reemplazo de volumen.

Se inicia con: solución salina isotónica, solución de Ringer, soluciones coloidales o

sangre, productos que son utilizados para expandir volumen. Los sustitutos de la
sangre y glóbulos rojos, tal como perfluorocarbons, pyridoxylated y soluciones de
hemoglobina, están aún bajo investigación. La administración de albúmina es
controversial pero puede ser útil por los efectos en la presión oncótica. Las sustancias
coloides pueden también mantener la presión oncótica, cuando se utilizan grandes
cantidades de fluidos para resucitación.

Farmacoterapia:

Los agentes adrenérgicos son agentes vasoactivos periféricos, la droga se une los
receptores alfa- adrenérgicos, beta- adrenérgicos, y dopaminérgicos.

- Dopamina: es el precursor endógeno mediato de norepinefrina. Estimula

diferentes receptores, dependiendo de la dosis y la tasa de infusión. A tasas
de infusión bajas (0.5 a 2.0 ug / kg/ min), estimula los receptores de
dopamina, facilitando la diuresis por la dilatación de las arterias renales,

34
 induciendo la natriuresis por supresión de aldosterona. En tasas de infusión
ligeramente más altas (2 a 10 ug / kg/ min), la dopamina estimula los
receptores beta1, produciendo un aumento de la contractilidad miocárdica y
una moderada vasodilatacion periférica. En tasas de infusión más altas que
10 ug / kg/ min, la dopamina estimula los receptores alfa, produciendo
vasoconstricción generalizada. La dopamina es utilizada como el agente de
primera línea en muchos pacientes con shock, se continúa con dosis bajas
después de que el choque ha desaparecido. La respuesta a la dopamina es
variada con cada tipo de pacientes.

- Dobutamina es un agente beta-adrenérgico sintético que promueve el

aumento de la contractilidad del miocardio y vasodilatación periférica, es de
gran ayuda cuando la falla miocárdica aumenta y de la resistencia vascular
periférica está presente. El aumento de la fuerza contráctil y la vasodilatación
preserva la presión arterial y la perfusión de los tejidos. Esta mejoría de la
función cardiaca disminuye la presión en la arteria pulmonar con aumento de
la perfusión renal. La Dobutamina también aumenta el índice cardiaco en
pacientes en choque séptico, incrementando de es modo la entrega de
oxígeno a tejidos.

- Isoproterenol: es un potente beta-adrenégicos disponible, tiene actividad en

los receptores beta-1 y beta-2, con efectos inotrópicos y cronotrópicos
significativos sin vaso constricción periférica apreciable, por su potente
estimulación cardiaca el isoproterenol puede causar disritmias, la dosis
recomendada es de 1 a 20 ug/ minuto. La adrenalina puede ser una buena
sustituta pero presenta casi los mismos inconvenientes que el isoproterenol,
la dosis recomendada 1 a 8 ug/min.

Otros agentes inotrópicos:

- Inhibidores de la Fosfodiesterasa III: produce un aumento de la

contractilidad cardiaca en corazones normales por incremento del
AMPciclico. También provoca vasodilatacion incrementando los niveles de
AMPcíclico en el músculo liso, estos agentes tienen una acción sinérgica
con dobutamina.

- Digoxina: se ha utilizado por muchos años en el tratamiento del shock

cardiogénico en los casos con gasto cardiaco bajo, (insuficiencia-cardiaca-
congestiva y choque) Hay alguna controversia respecto al beneficio de la
digoxina en pacientes con insuficiencia cardiaca con ritmo sinusal, la
digoxina es principalmente útil en casos con arritmias supraventriculares,
especialmente en la fibrilación sinusal con una respuesta ventricular rápida.

- Morfina: es útil para pacientes con infarto de miocardio o edema pulmonar

agudo. Sus acciones principales son el alivio del dolor y de la ansiedad;
Hay una disminución en el nivel de catecolaminas circulantes. La morfina
también aumenta la capacitancia venosa, disminuyendo el retorno venoso.
El aumento en capacitancia venosa disminuye la tensión de pared del
miocardio y el consumo de oxígeno, siendo un signo que la eficiencia del
miocardio ha mejorado.

35
 - Corticosteroides: el uso de corticosteroides es controversial en choque
séptico. Los corticoides preservan la integridad de las membranas celulares
y la integridad endotelial, estabiliza las membranas de los lisosomas, inhibe
la activación del complemento e interfiere con liberación de factores
depresores del miocardio Uno estudio encontró que los corticosteroides
disminuyen la mortalidad en el shock séptico, pero estudios aleatorizados
posteriores no mostraron beneficio.

- Naloxone: inhibe las endorfinas endógenas, en forma experimental invierte

la hipotensión mediada por endotoxinas. Sin embargo, la confirmación de
eficacia clínica de naloxone todavía está en investigación..

- Bicarbonato: el uso de bicarbonato para la corrección de la acidosis

metabólica es controversial ya que no hay datos que aseguren una mayor
supervivencia con su uso, en algunos casos puede aún empeorar los efectos
tisulares de la acidosis al determinar una desviación de los hidrogeniones
intracelulares que desvía la curva de disociación de la hemoglobina hacia la
izquierda con un aporte defectuoso de oxígeno a los tejidos.

- Antagonistas H2: Como profilaxis de la úlcera gástrica la ranitidina y

cimetidina tiene gran utilidad.

- Antibacterianos: los antibacterianos juegan un papel crítico en el choque

séptico. La terapia se inicia con antibacterianos de amplio-espectro por vía
EV, hasta que el organismo se defienda y erradique el agente, se mantiene
esta vía, por 48 horas después que desaparece la fiebre. Algunos de los
esquemas mas utilizados en la antibacterianoterapia hospitalaria son los
siguientes:

• Ampicilina 2 g EV cada 6 horas, más Gentamicina 5mg/Kg de peso

EV cada 24 horas, más Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
• Penicilina G sódica 4000 000 EV cada 4 horas ó Ampicilina 1g.
EV/6h. + cloranfenicol succinato. 1g EV c/8h y gentamicina 80 mg
EV c/8h.
• Cefalosporina de la tercera generación 1g EV c/12h + gentamicina
80 mg EV c/8h. ó amikacina 500 mg EV c/12h.
• Clindamicina 600 mg EV c/6h + gentamicina 80 mg c/8h EV ó
amikacina 500 mg EV c/12h.
• Metronidazol 500 mg EV c/8h más gentamicina 80 mg EV c/8h ó
amikacina 500 mg EV c/12h
• Metronidazol 500 mg EV c/8h más Peflacine 400 mg EV c/12h. ó
Ciprofloxacina 200 mg/c12h EV.

- Anticuerpos monoclonales: la inmunoterapia puede ser exitosa en el

tratamiento de choque séptico. Los estudios tempranos se han centrado en el uso de un
anticuerpo monoclonal contra, el core glicolípido de la endotoxina de Escherichia coli.
El uso de este anticuerpo en el choque séptico ha demostrado que puede revertir la
muerte provocada por choque y disminuir la bacteremia por gram-negativos. El MAB
60.3 evita que los polimorfonucleares (neutrófilos) se adhieran a los vasos y produzcan

36
daño endotelial con la posterior disfunción vascular. Estas formas de inmunoterapia
están esperando la aprobación por la Administración de Alimento y Droga.

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico varía de acuerdo con la etiología de la sepsis o shock séptico.

Si el origen es un aborto infectado el tratamiento quirúrgico es el legrado uterino por
aspiración o instrumental, previo tratamiento médico con antibacterianos que cubran a
gérmenes gram positivos, gram negativos y anaerobios. En los casos de aborto séptico,
sepsis puerperal y con mayor razón en el shock séptico, el tratamiento es histerectomía
total con ooforosalpingectomía bilateral ampliada a vagina, con ligadura de pedículos
vasculares lo más cerca a la pelvis, y si el caso lo requiere ligadura de venas
hipogástricas y hasta la cava inferior si es que estos vasos se encuentran trombosados.

Pronóstico:

A pesar de recientes avances, el pronóstico de los pacientes en choque es pobre El

choque séptico es la mayor causa de muerte en pacientes hospitalizados. Con una
terapia más agresiva, es posible disminuir la mortalidad por choque. En el momento
actual la tecnología disponible para resucitación de choque ha mejorado
sustancialmente, sin embargo, el costo de resucitación es cada vez mayor por lo que el
shock séptico sigue siendo uno de los problemas graves de salud, por la alta taza de
mortalidad que produce.

MANEJO DE LA PRE-ECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA

HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO

1. Conducta en los estados hipertensivos en el embarazo

1.1. Definición:

La hipertensión en el embarazo, se caracteriza por el incremento en la presión

arterial de la gestante, 30 mm Hg en la presión sistólica y 15 mm. Hg en la presión
diastólica, por encima de los valores normales previos a la gestación o la
presencia de una presión arterial de 140/90 (135/85) mm Hg. tomada en dos
ocasiones, con 6 horas de diferencia, en una gestante mayor de 20 semanas y que
no tuvo ningún tipo de atención prenatal previo. La presencia de proteinuria,
motiva el cambio de diagnóstico de hipertensión del embarazo por el de
preeclampsia. El síndrome es altamente sospechado, cuando la elevación de la
presión arterial se acompaña de cefaleas, visión borrosa, dolor abdominal, o por
los siguientes resultados anormales de laboratorio: disminución del nivel de
plaquetas y valores anormales de enzimas hepáticas.

37
1.2. Clasificación:

1.2.1. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE): CÓDIGO CIE - 10 = 0 13

La hipertensión inducida por el embarazo es la presencia hipertensión arterial en

una gestante después de las 20 semanas de gestación. Puede evolucionar con
proteinuria y edemas, dando origen a Pre-eclampsia.

La Pre-eclampsia se clasifica en:

Pre-eclampsia leve: Gestante de 20 semanas o más

Presión arterial 140/90 (135/85)
Proteinuria mayor de 300 mg y menor de 5g en 24hs
Edemas en lugares no declives

Pre-eclampsia severa: Presión arterial 160/110 o mayor

Proteinuria mayor de 5g en 24hs.
Edema generalizado, ascistis, oliguria o anuria
Creatinina mayor de 1,2mg/dL.
Cefaleas, escotomas, dolor epigástrico, CID, RCIU.

Pre-eclampsia severa complicada:

• Pre-eclampsia y edema agudo de pulmón: el edema agudo de pulmón

puede ser de origen cardiogénico (insufuciencia cardiaca) o por trastornos
en la permeabilidad capilar alveolar pulmonar (Distress respiratorio del
adulto, ARDS)

• Pre-eclampsia y oliguria severa: cuando el gasto urinario es menor de 30

cc hora.

• Pre-eclampsia complicada con cefalalgias intensas, escotomas, trastornos

visuales, acúfenos o dolor epigástrico

Eclampsia: pre-eclampsia severa y convulsiones tónico-clónicas o coma

Síndrome HELLP: preeclampsia más hemólisis, enzimas hepáticas aumentadas y

plaquetopenia.

La pre-eclampsia severa en el hospital El Carmen, se presenta, con una frecuencia

de 2.3 %, una pre-eclampsia cada 53 embarazos ó una pre-eclampsia cada 43
partos. La edad promedio de las usuarias con pre-eclampsia fue de 27.3 años, una
edad mínima de 14 años, una máxima de 46 y una paridad promedio de 1.4 partos.
Un 93.7 de recién nacidos vivos, un índice de prematuridad de 22% y bajo peso al
nacer de 20.8%, con una tasa de mortalidad perinatal de 78.8 por mil nacidos y en
general son usuarias que tienen un aceptable porcentaje de control prenatal,
59.7%.

1.2.2. Hipertensión crónica:

38
Existe hipertensión crónica y embarazo, cuando la presión arterial es de 140/90 ó
mayor, en gestantes que aún no han cumplido las 20 (22) semanas de gestación y
en ausencia de enfermedad del trofoblasto, su frecuencia es de 0.1 %. La
hipertensión crónica puede ser:

a) Hipertensión Esencial

b) Hipertensión Secundaria:

- Endocrina o Metabólica: Suprarrenal

Tirotoxicosis
Diabetes
Acromegalia
- Renales: Parenquimales
Congénitas
- Enfermedades autoinmunes: Lupus Eritematoso
Esclerodermia
Poliarteritis Nodosa

1.2.3. Hipertensión crónica más hipertensión inducida por el embarazo.

Es toda hipertensión crónica que se complica con proteinuria y edemas,

originando los cuadros de:

Pre-eclampsia: Leve sobreañadida

Severa Sobreañadida
Complicada sobreañadida
Eclampsia Sobreañadida
Síndrome Hellp Sobreañadido.

1.2.4. Hipertensión transitoria:

Es toda hipertensión que se presenta en la segunda mitad del embarazo, durante el

parto y puerperio inmediato.

En la hipertensión es posible la existencia de un compromiso de mecanismos

genéticos e inmunes aunque lo más probable es que es que se trate de una
alteración inmunológica que origina una placentación defectuosa, disfunción y/o
daño de la célula endotelial materna con vasoespasmo, proteinuria, edemas,
coagulopatía, anormalidades renales, hepáticas y disminución del flujo
placentario.

En la HIE existiría cierta predisposición genética que determinarían las reacciones

imnunitarias, que impiden la hipertrofia normal de las arterias uterinas en el útero
en crecimiento. Un embarazo normotenso no acarrea mucho riesgo de HIE en los
próximos embarazos, pero este aumenta si existe cambio de pareja o embarazos
producidos con semen de donantes

2. Clínica y diagnóstico:

39
La hipertensión arterial inducida por el embarazo puede manifestarse por primera
vez durante el embarazo, en el momento o después del parto.

El diagnóstico se basa principalmente en la evaluación de la presión arterial

diastólica de 90 mm Hg a más, para ello, la presión debe de medirse lo más
adecuadamente posible. Se recomienda tomar la presión arterial, con la usuaria
sentada y el brazo horizontal de manera que la fosa cubital esté a nivel del cuarto
o quinto espacios intercostales, el manguito de tamaño adecuado y por encima de
la fosa cubital, teniendo especial cuidado en determinar la presión diastólica
uniformizando la diferencia de criterios, ubicándola con el quinto sonido de
Korotkoff, punto en el que el sonido arterial desaparece.

La presión diastólica mide la resistencia periférica y no varía con el estado

emocional de la mujer en la medida en que lo hace la presión sistólica. Además es
un buen indicador del pronóstico en el manejo de la hipertensión en el embarazo.
Si la presión diastólica es de 90 mm de Hg o más en dos lecturas con un intervalo
de 4 o más horas debe diagnosticarse hipertensión y el parto debe producirse con
urgencia. Si la presión diastólica es 110 mm Hg o más, el parto debe realizarse lo
más pronto que sea posible.

Una presión arterial alta en el anteparto demanda una exhaustiva investigación,

por ejemplo una elevación de presión arterial en una usuaria con antecedentes de
hipertensión antes de las 20 semanas de embarazo indica hipertensión crónica. La
hipertensión de inicio reciente, después de las 20 semanas de gestación pero antes
del parto, indica, hipertensión inducida por el embarazo, la presencia de
proteinuria y edemas, indica preeclampsia. La presencia de convulsiones indica
eclampsia.
Recordar que un pequeño porcentaje de mujeres con eclampsia, y síndrome
HELLP, tienen valores normales de presión arterial, que la preeclampsia leve
a menudo no presenta ningún síntoma, pero puede progresar rápidamente a
preeclampsia severa y que el riesgo de complicaciones aumenta.

Las convulsiones pueden producirse independientemente de la gravedad de la

hipertensión, son difíciles de predecir, pues no necesitan de síntomas predictorios
como cefaleas, hiperreflexia, escotomas, epigastralgia, etc. En un 25% pueden
aparecer después del parto, son tónico-clónicas, se asemejan a las convulsiones de
gran mal epiléptico, pueden presentarse en estatus y llevar a la muerte.

Existen una serie de marcadores de laboratorio para diferenciar los tipos de

hipertensión relacionada con el embarazo, ya que la preeclampsia tiene mayor
riesgo de morbimortalidad perinatal, mientras que la hipertensión crónica sin
preeclampsia sobreañadida no tiene mayor riesgo.

Se ha demostrado que la hipocalciuria menor de 195 mg de calcio en una muestra

de 24 horas a las 17 semanas de gestación predice la aparición de preeclampsia.
La presencia de fibronectina plasmática elevada en las etapas tempranas del
embarazo es signo que predice preeclampsia ya que se relaciona directamente con
daño epitelial que ocurre en el inicio de la enfermedad.

40
La disminución de Antitrombina III es un dato de laboratorio importante en la
aparición de preeclampsia ya que en la hipertensión crónica y embarazo normal,
ésta se mantiene en los límites normales. La presencia de ácido úrico, es un mal
pronóstico en usuarias con preeclampsia, su concentración sérica, es el mejor
indicador de la intensidad de la enfermedad en la preeclampsia severa.

Recientemente varios investigadores han visto que la subfracción alfa de la

gonadotropina coriónica humana circulante (hCG) y la trombomodulina
pudieran ser marcadores específicos y reflejo de la gravedad de la disfunción
endotelial en las usuarias con preeclampsia. La Trombomodulina soluble es
una glucoproteína de la superficie endotelial, cofactor de la activación de la
proteína C catalizada por la trombina y que se libera solo después de daño celular
endotelial.

Actualmente investigadores del Centro Médico Beth Israel Deacones en Boston

han identificado una proteína implicada directamente en el desarrollo de la pre-
eclampsia y es una forma soluble del tipo fms de la tirosincinasa-1 (sFlt1) que se
encuentra a las cinco semanas de gestación en la mujeres gestantes que tienen el
riesgo de desarrollar pre-eclampsia.

3. Manejo y tratamiento:

Preeclampsia Leve: CÓDIGO CIE - 10 = 0 13

Sólo son consideradas, aquellas usuarias, que no presentan otras alteraciones

médicas u obstétricas y en ausencia de trastornos sociales o geográficos que
pudieran evitar el manejo ambulatorio. El manejo es en consulta externa con
visitas más frecuentes y control estricto de: presión arterial, peso diario,
hemograma, hematocrito y dosaje de proteínas en orina de 24 horas. No existen
hasta la fecha datos concluyentes acerca del uso de la aspirina a dosis baja por lo
que dejamos a criterio del médico de consulta externa.

Usuarias con 37 semanas de gestación o más, que presenten elevación de la

presión arterial, con signos de retardo grave de crecimiento fetal o compromiso
del feto, deben ser hospitalizadas para su evaluación y aceleración del parto (con
oxitocina) si el cuello es favorable, si no lo es, madurar el cuello con
prostaglandinas o catéter de Foley, o en su defecto, terminar el parto con cesárea.

Las usuarias con preeclampsia leve y menos de 37 semanas de gestación, puede

ser controladas en forma ambulatoria con un control estricto de la presión arterial,
presencia de proteinuria en orina, reflejos de la madre y estado del feto. Se le
indica ampliar los periodos de descanso, dieta balanceada sin restringir la sal.
Debe de orientarse a cerca de los signos de alarma y señales de peligro tanto a la
mujer como a los familiares. Si el seguimiento ambulatorio no es posible,
hospitalizar de inmediato a la usuaria para un mejor monitoreo
intrahospitalario. Si se estabiliza y la presión arterial desciende se puede enviar a
la mujer a su casa. Si la presión se mantiene elevada, existe presencia de
proteinuria y signos de retrazo de crecimiento intrauterino o compromiso fetal se
procede como en el caso anterior.

41
Pre-eclampsia severa: CÓDIGO CIE - 10 = 0 14.1: el diagnóstico de
preeclampsia severa de hecho indica ingreso hospitalario y evaluación
permanente, hasta el momento del trabajo de parto, parto y recuperación. No hay
lugar para el tratamiento en consulta externa para este trastorno, el ingreso
de preferencia en sala de dilatación, cuidados intensivos o intermedios para el
apoyo y vigilancia permanente por el personal del Servicio. El manejo es similar
al de la eclampsia. Se valora la presión arterial y el gasto urinario cada hora Se
solicita los parámetros basales de laboratorio: numeración, fórmula leucocitaria,
recuento de plaquetas, orina completa, recolección de orina de 24 horas, para la
cuantificación de las proteínas y depuración de creatinina, estudios adicionales de
ácido úrico, transaminasas hepáticas, fibrinógeno y pruebas de coagulación,
prueba de coagulación junto a la cama, test de Winner : colocar 2 ml de sangre
venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeño y limpio y seco (de 10mm x
75mm) sostenerlo con el puño cerrado, para mantenerlo a la temperatura de la
mano, después de cuatro minutos inclinar el tubo y ver si se está formando un
coagulo, la falta de formación de un coagulo después de 7 minutos o la formación
de un coagulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía. Monitoreo
de la vitalidad fetal con pruebas de contracción con estrés, perfil biofísico fetal,
cuantificación del volumen de líquido amniótico y amniocentesis.

Iniciar una vía EV y administrar líquidos. Administrar sulfato de magnesio 4

gramos por vía E.V. como dosis de inicio, seguido 5 gramos y 1 ml de lidocaina al
2% por vía IM en cada nalga, la dosis de mantenimiento es 5 gramos IM cada 4
horas en nalgas alternadas (advertir a la mujer que sentirá calor al recibir el sulfato
de magnesio), controlando los reflejos rotulianos, frecuencia respiratoria y
diuresis horaria. Seguir con el tratamiento durante 24 horas después del parto o de
la última convulsión si ésta se presentó. Antes de repetir la dosis asegurarse de
que:
• La frecuencia respiratoria no descienda por debajo de 16 respiraciones por
minuto
• Los reflejos patelares estén presentes
• Que la producción de orina sea mayor de 30 ml por hora durante las cuatro
horas previas a la siguiente dosis.
• El antídoto es el gluconato de calcio que debe de estar a disposición cada
vez que se utilice el sulfato de magnesio y la dosis es de 1 gramo (10 ml de
una solución al 10%) EV lento hasta que desaparezcan los síntomas de
intoxicación.

Por no existir disponibilidad de sulfato de magnesio, en el hospital El Carmen de

Huancayo con buenos resultados, se utilizó el diazepan como tratamiento
anticonvulsivante de primera línea: la dosis, 10 mg. E.V. lento y en un lapso no
menor de 2 minutos, repitiendo la dosis si el caso lo requiere. La dosis de
mantenimiento, 40 mg en 500 ml de solución salina sin excederse de 30 mg en la
hora por el peligro de insuficiencia respiratoria. No administrar más de 100 mg
en 24 horas. Otra vía de administración práctica de diazepan es la rectal cuando
la EV no es posible. La dosis inicial 20 mg en una jeringa de 10 ml, sin aguja,
bien lubricada insertándola en el recto hasta la mitad, después de descargar el
contenido dejar la jeringa implantada comprimiendo las nalgas alrededor de la
jeringa durante 10 minutos para que el medicamento no sea expulsado. Si en 10

42
 minutos no se controlan las convulsiones se administra 10 mg adicionales por
hora de acuerdo con la respuesta clínica.

Si la presión arterial es igual ó mayor de 160/110 mm Hg administrar nifedipino

sublingual 10 mg. repetir la dosis a los 20 y 40 minutos evitando que la presión
arterial disminuya por debajo de los 140/90 mm de Hg, la dosis de
mantenimiento es de 20 mg cada 8 horas. El nimodipino sublingual se está
utilizando por sus efectos hipotensores semejantes al nifedipino y por su acción
dilatadora en el vasoespasmo cerebral.

Finalizar la gestación de inmediato después de haber estabilizado la usuaria

conduciendo el parto si este se inició ó con cesárea si no existe trabajo de
parto antes de las 24hs de realizado el diagnóstico. La anestesia recomendada
es la epidural que en la institución se la viene utilizando con buenos resultados
desde 1968.

Pre-eclampsia severa complicada: consideramos como preeclampsia complicada

a aquella que se presenta con edema agudo de pulmón, a la que transcurre con
oliguria severa y la preeclampsia complicada con cefalalgias intensas,
escotomas, trastornos visuales, acúfenos o dolor epigástrico.

En el tratamiento de la pre-eclampsia complicada, es de suma importancia

determinar si la usuaria está en hipovolemia o no; para ello es importante el
monitoreo de la P.V.C. a través de la inserción de un catéter en la vena cava
superior, valoración del hematocrito y control de diuresis horaria. La frecuencia
cardiaca en forma indirecta, nos indica el gasto cardiaco y en forma directa se
puede conocer la resistencia vascular periférica, con la medida de la presión
arterial. El manejo es el mismo de la pre-eclampsia severa y la eclampsia teniendo
en cuenta lo siguiente:

Si existen signos de hipovolemia se procede a reponer el volumen (reto de fluidos

con solución salina isotónica) hasta lograr una diuresis horaria mayor de 30cc. Se
sigue luego con el tratamiento de acuerdo con el tipo de complicación.

Pre-eclampsia complicada con Edema Agudo de Pulmón: se debe diferenciar si el

edema es por insuficiencia cardiaca, (edema pulmonar hidrostático) ó
producido por alteración en la permeabilidad de la membrana capilar alveolar
pulmonar, con flujo tanto de proteínas como de agua hacia el intersticio pulmonar
y alvéolo, a pesar de existir una función cardiaca y presiones de llenado normales
(edema de permeabilidad pulmonar). Cuando estas lesiones no son superadas,
el proceso puede llegar al Síndrome de Distress Respiratorio de Adulto ARDS, si
es que la causa que está determinando el proceso no es eliminada. El manejo del
Edema Agudo de Pulmón que complica a la Pre-eclampsia debe realizarse en
forma conjunta con el clínico ó cardiólogo y es semejante al que se realiza en
cualquier otro tipo de usuaria con diuréticos potentes (furosemida), morfina y
tónicos cardiacos, una vez estabilizada debe procederse de inmediato a la
terminación del parto con inducción o cesárea.

Pre-eclampsia complicada con oliguria: la oliguria en la mayoría de los casos es

el resultado de una hipovolemia agravada por la falta atención prenatal, dietas con

43
restricción de sodio, agua y algunas veces hasta medicación con diuréticos. El
tratamiento en estos casos nos obliga a una enérgica reposición de volumen, hasta
conseguir un gasto urinario normal y una vez estabilizada la usuaria se procede al
parto por inducción o cesárea.

El síndrome de hipertensión combinada con hipovolemia requiere de un

diagnóstico exacto y rápido, son usuarias con signos de hemoconcentración,
con PVC baja y taquicardia. En ellos la administración de vasodilatadores
debe hacerse con mucho cuidado y bajo vigilancia hemodinámica con una
corrección gradual del volumen intravascular. Solo se utilizaran
antihipertensivos en los casos en que una vez repuesta la volemia, la presión
arterial se mantenga en valores por encima de 160/110 mm Hg y no bajar la
presión arterial por debajo de los 140/90 mm Hg que es la presión de
perfusión placentaria.

La reducción repentina a los valores normales de presión arterial en usuarias con

hipertensión grave, producen lesiones de isquemia en el encéfalo. En usuarias con
pre-eclampsia y eclampsia, la isquemia es mayor, sobretodo en territorios
vasculares desprotegidos como la circulación uteroplacentaria pudiendo ser causa
fundamental de sufrimiento fetal con la posible muerte del feto intraútero. Es
también necesario considerar que una expansión aguda de volumen en el pre-
parto, junto con la movilización de líquidos que se producen después del parto,
podría determinar un edema agudo de pulmón, especialmente en aquellos casos
que no presentan diuresis enérgica. Situación que no impide el uso del tratamiento
de expansión aguda de volumen ya que sede muy bien al tratamiento con
diuréticos potentes como la furosemida.

Pre-eclampsia complicada con cefalalgias intensas, escotomas, trastornos

visuales, acúfenos o dolor epigástrico: se administra sulfato de magnesio 4
gramos por vía endovenosa y seguir con una dosis de 1 a 2 g. por hora en infusión
EV, controlando los reflejos rotulianos, frecuencia respiratoria y diuresis horaria,
o diacepan 10 mg, y repetir la dosis si el caso lo requiera. Si la presión arterial es
mayor de 160/110 administrar hidralazina en dosis pequeñas e intermitentes (5 a
10 mg EV en 20 o 30 minutos) o nifedipino sublingual 10 mg, repetir la dosis a
los 20 y 40 minutos evitando que la presión arterial disminuya por debajo de los
140/90 mm Hg. El nimodipino sublingual se está utilizando por sus efectos
hipotensores semejantes al nifedipino y por su acción dilatadora en el
vasoespasmo cerebral

Eclampsia: CÓDIGO CIE - 10 = 0 15.0: la eclampsia es una patología muy

frecuente en la altura, 0.6 %, de toda la patología obstétrica en la altura, una
eclampsia cada 160 partos ó una eclampsia cada 199 embarazos. Es una
complicación propia de usuarias con edades promedio de 26.5 años. El índice de
prematuridad fue de 51.1% y el de bajo peso al nacer 48.8%, la tasa de mortalidad
perinatal fue 191 por mil nacidos vivos, el 82.8% terminaron su parto con cesárea
y más del 70% no tuvieron ningún tipo de atención prenatal. La mortalidad
materna en estos 10 últimos años fue de 2 pacientes.

Cuando la usuaria con pre-eclampsia presenta convulsiones tónico-clónicas y/o

estados de coma, el manejo se inicia con una valoración rápida del estado general,

44
presión arterial, función hemodinámica y volumen sanguíneo (P.V.C, con catéter
central, hematocrito, gasto urinario, sonda Foley en circuito cerrado). Considerar a
la eclampsia como una verdadera emergencia obstétrica y solicitar el apoyo de
todo el personal que se encuentre en ese momento.

Si la usuaria está convulsionando, protegerla, evitando lesiones y traumatismos,

pasada la convulsión, aspirar la boca y faringe luego posicionar a la mujer sobre
su costado izquierdo para reducir el riesgo de aspiración de secreciones. Dar
oxigeno a razón de 4 a 6 litros por minuto.

Iniciar infusión EV si es posible con catéter en vía central para medir PVC y
manejar mejor los fluidos. En presencia de hipovolemia realizar reto de fluidos
con solución salina isotónica hasta conseguir un gasto urinario dentro de los
límites normales, simultáneamente administrar sulfato de magnesio 4 gramos por
vía E.V. como dosis de inicio, seguido 5 gramos por vía IM en cada nalga, la
dosis de mantenimiento es 5 gramos IM cada 4 horas en nalgas alternadas. Si se
repiten las convulsiones después de 15 minutos, administrar solución de sulfato de
magnesio 2 gramos más EV en un lapso de 5 minutos, controlando los reflejos
rotulianos, frecuencia respiratoria y diuresis horaria. Seguir con el tratamiento
durante 24 horas después del parto o de la última convulsión, cualquiera que se el
hecho que produjera primero. Antes de repetir la dosis asegurarse de que:

• La frecuencia respiratoria no descienda por debajo de 16 respiraciones por

minuto
• Los reflejos patelares estén presentes
• Que la producción de orina sea mayor de 30 ml por hora durante las cuatro
horas previas a la siguiente dosis.
• El antídoto es el gluconato de calcio que debe de estar a disposición cada
vez que se utilice el sulfato de magnesio y la dosis es de 1 gramo (10 ml de
una solución al 10%) EV lento hasta que desaparezcan los síntomas de
intoxicación.

Por no existir disponibilidad de sulfato de magnesio, en el hospital El Carmen, se

utilizó el diazepan como tratamiento anticonvulsivante de primera línea: la dosis
es 10 mg. E.V. lento y en un lapso no menor de 2 minutos, repitiendo la dosis si
las convulsiones se repiten. La dosis de mantenimiento es de 40 mg en 500 ml de
solución salina sin excederse de 30 mg en la hora por el peligro de insuficiencia
respiratoria. No administrar más de 100 mg en 24 horas. Otra vía de
administración práctica de diazepan es la rectal, cuando la EV no es posible. La
dosis inicial es de 20 mg en una jeringa de 10 ml, sin aguja, bien lubricada
insertándola en el recto hasta la mitad, después de descargar el contenido dejar la
jeringa implantada comprimiendo las nalgas alrededor de la jeringa durante 10
minutos para que el medicamento no sea expulsado. Si en 10 minutos no se
controlan las convulsiones se administra, 10 mg adicionales por hora de acuerdo
con la respuesta clínica.

Si la presión arterial es igual ó mayor de 160/110 mm Hg administrar nifedipino

sublingual 10 mg. repetir la dosis a los 20 y 40 minutos evitando que la presión
arterial disminuya por debajo de los 140/90 mm de Hg, la dosis de mantenimiento
es de 20 mg cada 8 horas. El nimodipino sublingual se está utilizando por sus

45
efectos hipotensores semejantes al nifedipino y por su acción dilatadora en el
vasoespasmo cerebral.

Finalizar la gestación de inmediato después de haber estabilizado la paciente y

antes de las 12 horas de haber presentado la primera convulsión, conduciendo el
parto si este se inició ó con cesárea si no existe trabajo de parto. La anestesia
recomendada en la eclampsia es la anestesia general.

Solicitar análisis de laboratorio incluyendo recuento de plaquetas,

deshidrogenasa láctica (LDH) y las enzimas hepáticas (AST, ALT) bilirrubina,
cada 12 horas para identificar rápidamente el síndrome HELLP en desarrollo o
para seguir su evolución.

Síndrome HELLP: “Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, Low Platelet

count”: es una de las complicaciones más graves de la HIE, puede iniciarse como
hipertensión leve, plaquetopenia leve, escasa disfunción renal y elevaciones
mínimas de las enzimas hepáticas, para llegar luego a la anemia hemólitica
microangiopática, con alteraciones en sangre periférica (esquitocitos), presencia
de células crenadas y policromasia, producto del paso del paso de los glóbulos
rojos a través de los vasos con daño endotelial. Las enzimas hepáticas se elevan
por necrosis parenquimal o periportal y depósito de fibrina y microtrombos en los
sinusoides hepáticos. La biliurrubina es mayor de 1,2 mg/dL, la deshidrogenasa
láctica mayor de 600 UI/L y transaminasa gluatámica oxalacética mayor de
70UI/L, por lesiones en el hígado, donde se observan depósitos de fibrina en los
capilares sinusoidales, con obstrucción del flujo sanguíneo, aumento de la presión
en los capilares sinusoidales y distensión hepática, que se traduce clínicamente
con dolor en el epigastrio e hipocondrio derecho, si la distensión excede al grado
de distensibilidad de la cápsula de Glisson puede ocurrir ruptura hepática. La
plaquetopenia menor de 100,000/mL, está relacionada con fenómenos de consumo
en la microcircualción y con coagulación intravascular diseminada sobreagregada.
Las plaquetas disminuyen por una mayor utilización, apareciendo sangrado
generalizado, cuando el recuento plaquetario está por debajo de 20 000/ml.

En la fisiopatología de esta complicación es importante señalar la alteración de la

pared del endotelio de la microcirculación segmentaria que exponen el colágeno a
la íntima, con adherencia de fibrina y plaquetas que llevan al vasoespasmo con
obstrucción del flujo sanguíneo e isquemia.

El manejo del síndrome HELLP es muy semejante al de la eclampsia con el

añadido de sangre fresca para tratar la anemia y el CID sobreagregado. Las
anormalidades hematólogicas desaparecen o mejoran en 2 ó 3 días después del
parto y la trombocitopenia más lentamente. La terminación del parto es
importante en el tratamiento del síndrome HELLP por lo que la cesárea es la
forma más rápida de hacerla. La cesárea debe de ser practicada de emergencia,
en el menor tiempo operatorio posible y con el mínimo traumatismo. Se prefiere
la incisión mediana infraumbilical, cesárea segmentaria, extracción del feto y
cierre de útero en un plano. Cierre de aponeurosis, control de hemostasia y cierre
de planos superficiales en segunda intención

46
Nota: toda gestante con más de 20 semanas de gestación y dolor abdominal
localizado en epigastrio ó hipocondrio derecho, debe ser considerada como
portadora de un síndrome HELLP hasta que no se demuestre lo contrario.

Hipertensión crónica: CÓDIGO CIE - 10 = 0 : si la usuaria no es calificada

como preeclampsia, estamos frente un cuadro de hipertensión crónica del
embarazo y en estos casos debemos calificarlas como hipertensas crónicas de
Bajo o Alto riesgo.

- Bajo riesgo: son gestantes con hipertensión leve (menos de 150/90 mm Hg), sin
lesión de órgano terminal, sin otras enfermedades sistémicas y con antecedentes
obstétricos favorables. El tratamiento en estos casos incluye una valoración basal
del estado de los riñones, ojos, descarte tiroidopatías, diabetes y enfermedades
autoinmunitarias. Se programaran consultas prenatales semanales hasta las 34
semanas de gestación con controles seriados de crecimiento fetal intraútero a
través de ecografías periódicas, controles de la función renal y del feto con
estudios de perfil biofísico fetal y pruebas de estrés, permitiendo que el embarazo
evolucione hasta el término pero no al postérmino.

- Alto riesgo: son gestantes con hipertensión significativa (mayor de 150/90 mm

Hg.) afección de órgano terminal, presencia de enfermedades sistémicas o malos
antecedentes obstétricos. El tratamiento en estos casos es primero, valoración de
la usuaria para determinar la afección del órgano terminal y el estado
cardiovascular y renal materno. Se programará consultas prenatales cada 2
semanas hasta las 24 semanas de gestación y después cada semana, se estudiará el
crecimiento fetal por ultrasonografía, perfil biofísico fetal, prueba de estrés con
contracciones, a las 30 o 32 semanas de gestación. Se programará el parto en el
período entre las 34 y 38 semanas. La terapia farmacológica solo se utilizará
cuando la presión arterial se encuentre por encima de 150/90 mm Hg. y la droga
mas utilizada en estos cuadros es la alfametildopa por la inocuidad en la madre y
el feto, también se pueden utilizar drogas como la hidralazina, labetalol,
nifedipino y namodipino.

RESUMEN DE DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS

PRESIÓN SISTÓLICA DE 140mm DE Hg. O MAYOR Y PRESIÓN

DIASTÓLICA IGUAL O MAYOR DE 90mm. (PARA OTROS 135/85) EN
MÁS DE DOS LECTURAS CONSECUTIVAS Y CON UN INTERVALO
MAYOR DE CUATRO HORAS Ó PRESIÓN SISTÓLICA DE 30mm DE
Hg. Y DIASTÓLICA DE 15 mm DE Hg MAYOR QUE LA LECTURA
BASAL EN CONTROLES PREVIOS, Ó UNA PRESIÓN DIASTÓLICA
DE 90 mm Hg EN MÁS DE DOS LECTURAS CONSECUTIVAS CON
UN INTERVALO MAYOR DE 4 Hs.

DIAGNOSTIQUE: HIPERTENSIÓN ARTERIAL: CÓDIGO CIE - 10 = 0

47
 SI LA HIPERTENSIÓN SE PRODUCE DESPUÉS DE LAS 20 SEMANAS
DE GESTACIÓN, DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y/O EN LAS 48
HORAS QUE SIGUEN AL PARTO.

CLASIFIQUE: HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO:

CÓDIGO CIE - 10 = 0 13

SI LA PRESIÓN DIASTÓLICA ES DE 90 - 110 mm DE Hg EN DOS

LECTURAS CONSECUTIVAS CON UN INTERVALO MAYOR DE 4
HORAS Y DESPUÉS DE 20 SEMANAS DE GESTACIÓN, MÁS UNA
PROTEINURIA = > 5/g/L/24 Hs. Ó PROTEINURIA DE 2 ++ a más
TOMADAS AL AZAHAR

DIAGNOSTIQUE: PRE-ECLAMPSIA LEVE: CÓDIGO CIE - 10 = 0 14

PRESIÓN DIASTÓLICA DE 110 mg, PROTEINURIA DE 5g O MAYOR

EN 24 Hs Ó UNA PROTEINURIA DE 3+++ TOMADA AL AZAHAR
DESPUÉS DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACIÓN, ADEMÁS
CEFALEA, VISIÓN BORROSA, HIPERREFLEXIA, OLIGURIA, DOLOR
EPIGÁSTRICO EDEMA PULMONAR

DIAGNOSTIQUE: PRE- ECLAMPSIA SEVERA: CÓDIGO CIE - 10 = 0

14.1

SI LA PRESIÓN DIASTÓLICA ES DE 90 - 110 mm DE Hg EN MÁS DE

DOS LECTURAS CONSECUTIVAS CON UN INTERVALO MAYOR DE
4 HORAS, DESPUÉS DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACIÓN,
PROTEINURIA CONVULSIONES COMA, Y CUALQUIER OTRO
SÍNTOMA Y SIGNO DE PREECLAMPSIA SEVERA.

DIAGNOSTIQUE: ECLAMPSIA: CÓDIGO CIE - 10 = 0 15

SI EXISTE:

HEMÓLISIS: Anormalidades en la sangre periférica. Bilirrubina total

mayor de 1.2mg/dl
ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS: Transaminasa (SGOT) > 70
U/L. Deshidrogenasa Láctica (LDH) > 600 U/L
PLAQUETOPENIA: Menor de 100 000 células/mm

DIAGNOSTIQUE: SÍNDROME HELLP

48
 MANEJO DE LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA BASADO EN
EVIDENCIAS

• LA RESTRICCIÓN DE CALORÍAS, LÍQUIDOS, E INGESTA DE SAL NO PREVIENE

LA HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO Y PUEDE SER PERJUDICIAL
PARA EL FETO
• LOS EFECTOS DE LA ASPIRINA, CALCIO Y OTROS AGENTES PARA PREVENIR
LA HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO AÚN NO SE HAN PODIDO
DEMOSTRAR
• LA DETECCIÓN Y EL MANEJO TEMPRANOS EN MUJERES CON FACTORES DE
RIESGO SON DECISIVOS PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO Y LA PREVENCIÓN DE LAS CONVULSIONES

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA LEVE

• PACIENTES SIN ALTERACIONES MÉDICAS, OBSTÉTRICAS, AUSENCIA DE

PROBLEMAS SOCIALES Y GEOGRÁFICOS QUE EVITEN TRATAMIENTO
AMBULATORIO:

– CONTROL INTERDIARIO DE LA PACIENTE

– CONTROL DE P.A. PESO DIARIO, EDEMA BÚSQUEDA DE PROTEÍNAS EN
ORINA DE 24 HORAS, REFLEJOS
– PERFIL BIOFÍSICO FETAL
– ORIENTE A LA MUJER QUE AMPLÍE LOS PERÍDOS DE DESCANSO Y
QUE SIGA UN RÉGIMEN ALIMENTARIO NORMAL, DESALIENTE LA
RESTRICCIÓN DE SAL
– NO ADMINISTRE ANTICONVULSIVANTES, ANTIHIPERTENSORES,
SEDANTES NI TRANQUILIZANTES
– NO ADMINISTRE DIURÉTICOS

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA

• LA PRE-ECLAMPSIA SEVERA Y LA ECLAMPSIA SE MANEJA EN FORMA

SIMILAR, LA DIFERENCIA ES EN EL MOMENTO QUE SE TIENE QUE FINALIZAR
EL EMBARAZO, EN LA ECLAMPSIA EL PARTO DEBE PRODUCIRSE DENTRO DE
LAS 12 HORAS QUE SIGUEN A LA PRIMERA CONVULSIÓN. MIENTRAS QUE:
• EN TODOS LOS CASOS DE PRE-ECLAMPSIA SEVERA EL PARTO DEBE
PRODUCIRSE ANTES DE LAS 24 HORAS DE REALIZADO EL DIAGNÓSTICO
• NO SE RECOMIENDA DE NINGUNA MANERA UN MANEJO EXPECTANTE
• HOSPITALIZACIÓN (SALA DE DILATACIÓN)
• VALORACIÓN DE LA P.A. Y DIURESIS C/H
• EXAMEN DE LABORATORIO: (NUMERACIÓN, FÓRMULA LEUCOCITARIA,
RECUENTO DE PLAQUETAS, ORINA COMPLETA, CUANTIFICACIÓN DE
PROTEÍNAS EN 24 hs. DEPURACIÓN DE CREATININA, ÁCIDO ÚRICO,
TRANSAMINASAS HEPÁTICAS FIBRINOGENO Y PRUEBAS DE COAGULACIÓN
• PERFIL BIOFÍSICO FETAL, TESTS ESTRESANTE, VOLUMEN DE LIQ.
AMNIÓTICO, AMNIOCENTESIS

* CATETERISMO DE UNA VENA CENTRAL PARA PVC

* CATETERISMO DE VEJIGA SONDA FOLEY
* RETO DE FLUÍDOS 500cc Cl Na 9/00 Y SEGUIR CON FLUÍDOS HASTA LOGRAR

49
 GASTO URINARIO NORMAL, 30 ML A LA HORA
* PREVENIR LAS CONVULSIONES CON SULFATO DE MAGNESIO O DIAZEPAM
* SI LA P.A. SE MANTIENE POR ENCIMA DE 160/110 Y EL GASTO URINARIO ES
NORMAL, UTILIZAR ANTIHIPERTENSIVOS: Nifedipino 20 mg sublingual repetir si
la presión se mantiene elevada después de 15 minutos

* ESTABILIZADA LA PACIENTE TERMINAR EL EMBARAZO CON INDUCCIÓN O

CESÁREA ANTES DE LAS 24 HORAS DEL DIAGNÓSTICO

ECLAMPSIA

• PEDIR AYUDA – MOVILIZAR AL PERSONAL – TRABAJO EN EQUIPO

• EVALUAR RÁPIDAMENTE LA RESPIRACIÓN Y EL ESTADO DE CONCIENCIA
• EXAMINAR LAS VÍAS AÉREAS, P.A. Y EL PULSO
• COLOCAR SOBRE EL LADO IZQUIERDO
• PROTEGER CONTRA LESIONES PERO SIN SUJETAR A LA PACIENTE
• INICIAR INFUSIÓN I.V. CON AGUJA DE CALIBRE 16
• ADMINISTRAR OXÍGENO A 4 L/MINUTO

MEDICACIÓN ANTICONVULSIVANTE:

• SULFATO DE Mg 4g. E.V. LENTO Y 5g IM CON 1 ml DE LIDOCAINA AL 2% EN CADA

NALGA
• SI SE REPITEN LAS CONVULSIONES DESPUÉS DE 15 MINUTOS, ADMINISTRAR 2 g
E.V. AL 50% EN 5 MINUTOS,
• DOSIS DE MANTENIMIENTO: 5 g AL 50% MÁS 1 ml DE LIDOCAINA CADA 4 HORAS
EN NALGAS ALTERNADAS, SEGUIR HASTA 24 HORAS DESPUES DEL PARTO O LA
ÚLTIMA CONVULSIÓN O 2 GRAMOS EN INFUSIÓN EN SOLUCIÓN SALINA C/4Hs
• RETARDE O NO SIGA CON EL MEDICAMENTO, SI LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
ESTA POR DEBAJO DE 16 POR MINUTO, REFLEJOS PATELARES AUSENTES Y
PRODUCCIÓN URINARIA ESTA POR DEBAJO DE LOS 30 ml POR HORA, DURANTE
LAS 4 HORAS PREVIAS A LA SIGUIENTE DOSIS
• EN CASO DE PARO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN CON MÁSCARA, BOLSA O
INTUBACIÓN Y GLUCONATO DE CALCIO 1g ( 10 ml AL 10%) E.V. LENTAMENTE.
• SI LA P.A. SE MANTIENE POR ENCIMA DE 160/110 Y EL GASTO URINARIO ES
NORMAL, UTILIZAR ANTIHIPERTENSIVOS: Nifedipino 20 mg sublingual repetir si la
presión se mantiene elevada después de 15 minutos

MEDICACIÓN ANTICONVULSIVANTE:

• DIAZEPAN: 10 mg EV LENTO EN 2 MINUTOS

• SI SE REPITEN LAS CONVULSIONES REPETIR LA DOSIS
• DOSIS DE MANTENIMIENTO: 40 mg EN 500 DE SOLUCIÓN SALINA AL 9/oo
• NO ADMINSTRAR MÁS DE 100mg EN 24 HORAS PUEDE PRODUCIR DEPRESIÓN
RESPIRATORIA
• ADMINISTRACIÓN POR VÍA RECTAL: DOSIS INICIAL DE 20mg EN UNA
JERINGA DE 10 ml. QUITE LA AGUJA, LUBRIQUE EL CUERPO DE LA JERINGA,
INSENTARLA EN EL RECTO HASTA LA MITAD. DESCARGAR EL CONTENIDO
DEJANDO LA JERINGA COMPRIMIENDO LAS NALGAS POR 10 MINUTOS
• SI EN 10 MINUTOS NO SE HAN CONTROLADO LAS CONVULSIONES
ADMINISTRAR 10 mg ADICIONALES CADA HORA
.

50
 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS

2. Conducta en las hemorragias obstétricas

2.1. Hemorragias del primer trimestre: CÓDIGO CIE - 10 = 0 20

Son hemorragias que se presentan durante los tres primeros meses del embarazo,
sus principales causas son: aborto, enfermedad del trofoblasto y embarazo
ectópico.

2.1.1. Aborto: CÓDIGO CIE - 10 = 0 03

Es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de gestación, 22 semanas

de amenorrea o cuando el producto de la gestación expulsado no pasa de los 500 g
de peso y 25 cm de talla. Su incidencia en el hospital El Carmen es del 19.4%, un
aborto por cada 4.1 partos o un aborto en 5.1 embarazos. El aborto séptico, es una
de las causas más importantes de mortalidad materna en el medio, el aborto se
presenta en mujeres con una edad promedio de 25.3 años, la mayoría de ellos
fueron espontáneos pero existe un 17.8% de inducidos, (12.9% de infectados y un
5.4% sepsis grave.) No tuvieron control prenatal el 92.2% de las pacientes. La
mortalidad materna en nuestra serie fue de 4 pacientes.

- Etiología:

- Causas Ovulares: son aproximadamente el 65% de los abortos espontáneos

Anomalías cromosomiales
Malformaciones embrionarias y fetales
Anormalidades en la Placentación
Implantaciones anormales del embrión
Agentes teratógenos (radiación, agentes químicos)
Agentes infecciosos (Leysteria monocytogenes, toxoplasmosis,
Rikettsias y algunos tipos de virus)

- Causas maternas: Edad materna

Multiparidad
Antecedentes de abortos
Enfermedades sistémicas, infecciosas (toxoplasma)
Desnutrición
Desórdenes inmunológicos (incompatibilidad ABO)
Factores tóxicos
Malformaciones uterinas
Endocrinopatías (del tiroides, ovario, trofoblasto)
Causas psicoemocionales.
Traumatismos físicos. Etc.

Clasificación:

51
 - Por la forma de interrupción: Espontáneos y
Provocados o inducidos.

- Por edad gestacional: Abortos tempranos (menores de 12 semanas)

Abortos tardíos (de 12 hasta las 20 semanas).

- Por su evolución Clínica:

• Amenaza de aborto: CÓDIGO CIE - 10 = 0 20: sangrado genital, dolor

abdominal, cuello uterino cerrado, saco gestacional normal, útero
aumentado de volumen y de acuerdo con la edad gestacional. Ecografía:
presencia del embrión desde la 5ta a la 6ta semana, actividad cardiaca fetal
desde la 6ta a la 8va semana. Subfracción beta (β-hCG) estable y de
acuerdo con la edad gestacional
• Aborto Inminente: exageración de los signos anteriores, acompañándose
de cambios en el cuello uterino (incorporación, dilatación, integridad de
las membranas ovulares).
• Aborto Inevitable: a los signos anteriores se acompaña de rotura de
membranas y presencia de material fetoplacentario en el canal cervical.
• Aborto en Curso: al cuadro anterior se agrega pérdida de líquido, trozos
parciales a través de genitales.
• Aborto Incompleto: CÓDIGO CIE - 10 = 0 06: hemorragia persistente
por la retención de restos que no han podido ser eliminados.
• Aborto Completo: expulsión completa del huevo y sus anexos.
• Aborto Diferido: o Frustro, embrión muerto y retenido, no expulsado por
un período mínimo de dos meses después de haber ocurrido la muerte
embrionaria o fetal.

- Por su frecuencia: Aborto habitual (tres o más abortos consecutivos).

Aborto recurrente (tres abortos no consecutivos)

- Por su complicación infecciosa: No infectado

Infectado
Séptico
Shock séptico

- Síndrome icteroazoémico de Mondor: muy grave poco frecuente, producido por

la toxina del Clostridium perfringes, con hemólisis, ictericia y hemoglobinuria por
insuficiencia renal aguda debido a necrosis tubular. La infección uterina es
producida por lo general por maniobras abortivas y raras veces después de un
parto atendido en condiciones precarias, con pasaje de los gérmenes y sus toxinas
desde la cavidad uterina hacia la circulación general. El tratamiento es en base de
Penicilina en dosis de 20 a 40 millones EV más aminoglucósidos clindamicina ó
metronidazol EV hasta 5 días después de que remitan los signos clínicos

Diagnóstico:

52
Se basa en:
- Historia clínica completa, evaluación de los factores de riesgo, determinación
de la edad gestacional, sintomatología clínica (sangrado vaginal, y dolor
pélvico.)
- Examen clínico: evaluación del estado general, evaluación de las funciones
vitales: fiebre, hipotensión.
- Examen del abdomen: dolor abdominal, altura uterina, latidos fetales, signos
peritoneales.
- Examen ginecológico: sangrado vaginal, expulsión de tejidos ovulares,
examen de cuello uterino, lesiones del mismo.
- Exámenes auxiliares: hemograma, hemoglobina, hematocrito, grupo
sanguíneo Rh, examen de orina, β-hCG, ecografía pélvica, cultivo de
secreción cervical.

Manejo y Tratamiento:

Amenaza de aborto: CÓDIGO CIE - 10 = 0 20

Hospitalización
Reposo absoluto
Tratamiento de las patologías concomitantes
Progestágenos si existe insuficiencia del cuerpo lúteo

Aborto inevitable a incompleto: CÓDIGO CIE - 10 = 0 06

Vía EV (bránula nº 18) ClNa 9/oo con 30 UI de oxitocina 40 gotas/m
Evacuación de contenido uterino por aspiración o legrado uterino
AMEU cuando el embarazo es menor de doce semanas

Aborto diferido: CÓDIGO CIE - 10 = 0 21

Inducción del aborto con prostaglandinas o misoprostol en el fondo
de saco posterior de 25 ó 50 ug cada 4 ó 6 horas o Citotec 200 a
400 ug cada 12 horas VO; 30 UI de oxitocina en ClNa 9/oo, EV
(con bránula nº 18) 40 gotas/minuto. Evacuación por aspiración o
legrado uterino.

Manejo de las complicaciones:

Las más frecuentes son: hemorragia, sepsis, shock séptico, perforación uterina y
desgarros del canal, estas complicaciones serán manejadas de acuerdo con el
cuadro clínico y fueron descritos en otros capítulos de la obra.

2.1.2 Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG):

Definición:

Comprende a tumores que se originan en el corion fetal de la placenta y

comparten 3 características importantes: a) Posibilidad de cura con quimioterapia.
b) Son productores de gonadotrofina coriónica humana (hCG), marcador tumoral

53
útil para el diagnóstico y seguimiento, y c) Se originan en tejidos fetales que
tienen tejidos paternos de histocompatibilidad no compartida con el huésped
materno, lo que daría lugar a un rechazo inmunológico que podría actuar en forma
sinérgica con la quimioterapia..

Categorías Clínicas:

Las ETG comprenden dos procesos biológicos 1) Persistencia de tejido

trofoblástico después de un embarazo, fenómeno visto en la mola parcial y mola
completa que no alcanzan a ser neoplasias verdaderas. 2) Trofoblasto maligno
(coriocarcinoma y tumor trofoblástico de origen placentario) que llegan a
manifestarse como neoplasias verdaderas. Actualmente se describen cuatro
categorías de ETG: mola hidatiforme completa, mola parcial, coriocarcinoma y
tumor trofoblástico placentario. Según el tipo de embarazo que precede a las
ETG, los riesgos de que se presente una de las categorías de la enfermedad
trofoblástica gestacional es como sigue:

a) Una gestación normal tiene el riesgo de coriocarcinoma de 1 en cada 10,000

embarazos normales.
b) Un embarazo molar parcial tiene una tasa de persistencia de mola de 10 a 15%
se pueden ver algunos casos de coriocarcinoma.
c) En un embarazo molar completo la tasa de persistencia de tejido trofoblástico
es de 20 a 30% y la de coriocarcinoma 1/40.

Los tumores trofoblásticos no gestacionales se desarrollan a partir de células

germinales de las gónadas, fundamentalmente del testículo, en forma aislada o en
combinación con otras formas tumorales, teratocarcinomas, carcinoma
embrionario. También pueden ser de origen extragonadal derivado de células
primordiales germinales desplazadas a otros lugares del organismo, como, cuerpo
pineal, mediastino y retroperitoneo.

Mola Hidatiforme: CÓDIGO CIE - 10 = 0 01

Su frecuencia en el hospital es de 0.5%, una mola cada 184 partos, o un

embarazo molar por cada 235 embarazos. La edad promedio de las pacientes con
mola es de 30 años y la edad gestacional del producto fue de 13.8 con un mínimo
de 6 semanas y un máximo de 26 semanas de amenorrea. El 85% terminaron con
legrado uterino por aspiración y el 15% con histerectomía. La mola es la forma
más común de la ETG, sus estructuras anatómicas se asemejan a racimos de uvas,
que representan a las vellosidades coriales edematizadas, con ausencia de feto
viable y se presenta en dos formas:

Mola hidatiforme completa: CÓDIGO CIE - 10 = 0 01.0

Es la degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales con las

siguientes características: Apariencia de racimos de uvas. Presencia de
degeneración hidrópica generalizada de las vellosidades coriales, hiperplasia del
cito y sincitiotrofoblasto de grado diverso. El embrión muere muy precozmente,
antes de que se inicie la circulación por lo que no se encuentra eritrocitos en las

54
vellosidades. Útero más grande de lo que corresponde a la edad gestacional
cronológica. Presencia de quistes luteínicos en los ovarios. Niveles de β-hGC
más elevados que para la edad que le corresponde a un embarazo normal.
Ausencia de feto o tejido amniótico. Presencia de proliferación trofoblastica.
Citogeneticamente son células diploides con dos cromosomas X de origen paterno
(cariotipo 46 XX en el 85% y 46 XY en el resto.) Tiene mayor posibilidad de
desarrollar enfermedad trofoblástica persistente o secuelas malignas que la mola
parcial.

Mola hidatiforme parcial o incompleta: CÓDIGO CIE - 10 = 0 01.1

Presenta tejido fetal. Su constitución citogenética es triploide con cromosomas

paternos y maternos (cariotipo 69 XXX, 69XXY ó 69 XYY) Desarrollo de
vellosidades hidrópicas con proliferación trofoblástica variable de distribución
focal y en menor proporción que la mola completa. La hiperplasia del trofoblasto
es focal y sólo sucede en el sincitiotrofoblasto. Es frecuente encontrar sangre fetal
en los capilares de las vellosidades. El útero aumentado, los quistes luteínicos o
las secuelas malignas son raros. Es muy probable que sean diagnosticados como
abortos incompletos con degeneración hidrópica por lo que sin duda son
subdiagnósticados en una proporción muy elevada.

Corioadenoma destruens, mola invasiva: CÓDIGO CIE - 10 = D39.2

La mola hidatiforme es considerada invasiva cuando el trofoblasto penetra el

miometrio o los vasos sanguíneos, está constituida por nódulos o zonas de
hemorragia en el miometrio extendiéndose a la pared uterina con perforación y
hemorragias graves. La extensión de las vellosidades a través de los vasos puede
dar lugar a localizaciones en órganos distantes, pulmón, cerebro, vagina, etc.

2.1.2.2. Coriocarcinoma gestacional: CÓDIGO CIE - 10 = C.58

Es la forma maligna de la ETG y puede seguir a cualquier tipo de embarazo,

molar, ectópico, a término o aborto. Histológicamente se caracteriza por anaplasia
del tejido trofoblástico compuesto por sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto pero
no se encuentran vellosidades. Está asociado con hemorragia, necrosis e invasión
vascular, por lo que da metástasis rápida y temprana. Produce β-hGC que puede
utilizarse como marcador tumoral. La quimioterapia es el tratamiento de elección.

2.1.2.3. Tumor Trofoblástico de origen Placentario:

Es la categoría más rara y recientemente reconocida de ETG, presenta

características diferentes al embarazo molar y coriocarcinoma. Puede estar
asociado a cualquier tipo de embarazo, tiene un solo tipo celular: Trofoblasto
intermedio. Puede infiltrar el endometrio, miometrio, y las arterias espirales
comprometiendo el flujo sanguíneo al espacio intervelloso. Tiene un curso clínico
variable e impredecible, en un 90% su comportamiento es benigno y en el 10%
puede dar metástasis. La producción de β-hGC es variable, incluso puede estar
ausente y en este caso mucho mas confiable para seguir la evolución de la

55
enfermedad es mejor el dosaje de Lactógeno Placentario Humano. El tumor
trofoblástico de origen placentario suele ser resistente a la quimioterapia por lo
que el diagnóstico temprano, seguido de histerectomía, si el sangrado persiste,
puede ser la mejor alternativa de tratamiento.

Cuadro Clínico:

Clásicamente la EGT inicia con la signología y sintomatología de una gestación

normal, posteriormente y en un tiempo variable aparecen manifestaciones de una
gestación que no evoluciona normalmente y progresivamente pueden aparecer:

- Pérdida sanguínea vaginal en cantidad variable, en pacientes con ausencia de

menstruación de pocos meses de duración.
- Presencia de hiperémesis gravídica, síntomas y signos de hipertiroidismo, por
la tirotrofina producida por el trofoblasto, la hipertensión precoz se presenta
con poca frecuencia.
- En el examen físico puede haber compromiso del estado general.
- Útero generalmente de mayor tamaño con relación al tiempo de amenorrea y
de consistencia anormalmente blanda.
- Ausencia de movimientos, latidos y partes fetales.
- En algunas pacientes se pueden identificar la presencia de tumores ováricos
bilaterales de diferente tamaño (quistes luteínicos)
- Algunas veces se aprecia expulsión de vesículas molares.

Exámenes Auxiliares:

- Ecografía pélvica (imagen característica, en panal de abejas o copos de nieve)

- Radiografía de pulmones. Tomografía, (hígado, cerebro) descarte de
metástasis.
- Dosaje de gonadotrofinas coriónicas. Subunidad beta, β-hCG, su ausencia
descarta la enfermedad y su presencia no necesariamente indica la presencia
de la enfermedad pero es de gran utilidad, como marcador tumoral para el
seguimiento y evaluación del tratamiento.

Manejo y tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional ETG:

Este tipo de enfermedad tiene una elevada posibilidad de curación y para ello es
importante establecer la categoría o estadio de la enfermedad y desde un punto de
vista práctico las pacientes pueden ser estratificadas en dos grandes categorías:
ETG no metastásica, si la enfermedad está confinada solo al útero y ETG
metastásica si existen metástasis fuera del útero.

a) Manejo y tratamiento de la ETG no metastásica (ETGNM):

Realizado el diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional no metastásica

y no se produce el aborto espontáneo, se debe de proceder a la evacuación del
embarazo mediante succión, legrado uterino y excepcionalmente histerectomía.

56
Evacuación por aspiración y legrado: depende de la altura uterina en el momento
de la evacuación:

- Altura Uterina por debajo del Ombligo, Gestación menor de 12 semanas: se

procede a la dilatación cuidadosa del cuello y evacuación del contenido de la
cavidad uterina por aspiración y/o legrado uterino, asegurándose de la
evacuación total del tejido molar, siempre bajo goteo de oxitocina, 30 UI en
1000 ml de solución salina isotónica.
- Altura Uterina a nivel del ombligo o por encima: inducción con goteo de
oxitocina, prostaglandinas o su análogo misoprostol (Citotec) colocado en el
fondo de saco vaginal 25 o 50 ug. cada 4 ó 6 horas.

Si se produce la evacuación parcial o completa, proceder como en el caso anterior.

Si no dan resultado la inducción, proceder a legrado por aspiración y/o
instrumental bajo goteo permanente de infusión de ocitocina, previa dilatación
pasiva del cuello usando sonda de Foley o tallos de laminaria.

La histerectomía debe de considerarse como tratamiento definitivo en grandes

multíparas con volúmenes de útero compatibles con más de 16 semanas de
gestación. En los casos enunciados, la histerectomía evita perforación uterina,
hemorragia masiva y sus complicaciones. Existen datos de que este tipo de
tratamiento disminuye en 5 veces el tratamiento quimioterápico. Es recomendable
en el protocolo de tratamiento, la investigación laparoscópica para, descartar
perforaciones uterinas, metástasis pélvicas, en hígado y para la punción de los
quistes luteínicos grandes. El manejo posterior puede hacerse con las siguientes
opciones:

Quimioprofilaxis:

Reduce la frecuencia de persistencia de la enfermedad. Debe ser utilizado en casos

particulares donde la paciente no tiene asegurado un buen seguimiento. Se
indicará tratamiento profiláctico a pacientes que después de la evacuación
presenten: β-hGC mayor de 100,000 mlU/ml, quistes luteínicos mayores de 6 cm
y la presencia de complicaciones médicas como pre-eclampsia, embolización
trofoblástica o manifestaciones de tormenta tiroidea. La droga a utilizarse es la
Actinomicina D a una dosis de o.15 mg/Kg/día EV ó Metrotexate 0.4 mg/Kg VO
ó IM por 5 días.

Tratamiento inmediato con quimioterapia: Indicado en mujeres que tienen

diagnóstico de coriocarcinoma gestacional limitado al útero después de cualquier
tipo de gestación.

Observación:

Toda paciente con ETG no metastásica deben ser controladas posteriormente a la

evacuación, con dosaje de subunidad β de la hGC, cada 7 a 15 días hasta que ésta
sea negativa, luego cada 2 meses hasta completar el año. Tres pruebas negativas
indican remisión y la paciente puede salir del control en condiciones de alta, se
recomienda anticoncepción obligada de un año. Un 50% de las pacientes
presentan niveles elevados de gonadotrofina después de las primeras 8 semanas de

57
la evacuación, en esto casos el tratamiento con quimioterapia puede con un solo
agente y los esquemas mas utilizados son: Metrotexate 0.4 mg/Kg VO ó VE
durante 5 días. Actinomicina D. 0.15 mg/Kg EV durante 5 días. Metrotexate mas
factor citrovorum (ácido fólico a dosis alta) 1 mg/Kg IM los días 1, 3, 5 y 7; y 0.2
mg/Kg IM los días 2, 4, 6, y 8 de tratamiento. La histerectomía en estos es una
alternativa especialmente en mujeres que hayan completado el número deseado de
hijos y en aquellas que no tienen posibilidades de seguir un tratamiento y control
adecuados.

b) Manejo y tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Metastásica:

Los órganos donde las metástasis se presentan con mayor frecuencia son:
pulmones, cerebro, vagina, tracto digestivo, hígado y riñones. El tratamiento de la
EGTM debe ser seleccionado con base a un criterio de riesgo y para ello es
necesario utilizar algunos de los sistemas de clasificación y ubicar a la paciente en
algunos de los grupos para aplicar el protocolo recomendado.

Clasificación de la FIGO:

Establece categorías de la ETG teniendo en cuenta la localización de la

enfermedad, presencia o no de metástasis, además considera también como
factores de riesgo:

- β-hGC mayor de100 000 mU/ml.

- Enfermedad mayor de 6 meses después del embarazo.

Clasificación del Organización Mundial de la Salud:

Es una clasificación simplificada donde se asigna puntajes que se relacionan con

el pronóstico de la enfermedad y las pacientes son separadas por categorías de
riesgo en:

a) Pacientes de Bajo Riesgo:

Pacientes menores de 39 años, con gestación anterior de mola, aborto o embarazo

a término y un tiempo de aparición de la enfermedad, después de una gestación
menor de 4 meses y hCG menor de 100,000 UI/ml y tumor menor de 3 cm sin
metástasis. En estos caso el tratamiento es con una sola droga, metrotexate 0.4
mg/Kg por día durante 5 días, Actinomicina D 0.15 mg EV cada dos semanas. Si
falla, utilizar quimioterapia combinada con el régimen MAC (Metrotexate 0.3
mg/Kg por 5 días, Actinomicina D, 0.15 mg/Kg por 5 días, Ciclofosfamida 200
mg/Kg por 5 días).

b) Pacientes de Alto Riesgo:

Pacientes mayores de 39 años, con gestaciones que pueden ser: mola, aborto o
gestación de término, tiempo de enfermedad mayor de los 4 meses después de la
gestación, hCG mayor de 100,000 UI/ml, tamaño del tumor mayor de 5 cm,

58
metástasis en riñón, hígado, en estos casos el tratamiento es multidroga con el
esquema MAC, o el EMA-CO en un centro especializado.

2.1.3. Embarazo ectópico: CÓDIGO CIE - 10 = 0 00

Definición:

Gestación localizada fuera de la cavidad uterina. El término de gestación ectópica

es más amplio que el de extrauterino, ya que incluye gestaciones en la porción
intersticial de la trompa, en un cuerpo rudimentario o en el cuello, fuera de otras
localizaciones en el ovario y cavidad abdominal. La frecuencia es de 0.7%, un
embarazo ectópico por cada 234 partos o un ectópico por cada 299 embarazos. La
edad promedio de pacientes que presentaron embarazo ectópico fue de 29 años y
la edad gestacional promedio de los embarazos ectópicos 7.3 semanas de
amenorrea, el 100% de los embarazos ectópicos fueron complicados con
hemorragia interna y shock hipovolémico, en los últimos dos años la frecuencia
aumento al 8.6%.

Factores predisponentes:

- Enfermedad Inflamatoria Pélvica

- Embarazo Ectópico Anterior
- Cirugía tubaria previa, adherencias tubarias
- Tuberculosis genital, tumores y quistes tubarios
- Dispositivos Intrauterinos

Clasificación:

- Por su localización: Tubárico (Intersticial, ísmico, ampular, fimbrial): 0 00.1

Ovárico: CÓDIGO CIE - 10 = 0 00.2
Intraligamentario: CÓDIGO CIE - 10 = 0 00.8
Cervical
Abdominal CÓDIGO CIE - 10 = 0 00.0
- Por su evolución: Complicado CÓDIGO CIE - 10 = 0 08.9
No complicado.

Formas de terminación:

- Rotura tubárica: es la complicación más frecuente del embarazo ectópico, la

localización en la porción ístmica suele romperse precozmente (5 a 7 semanas
de gestación), la intersticial más tardíamente (12 semanas).
- Aborto tubárico: se produce cuando el huevo es expulsado a través del ostium,
las paredes de la trompa se mantiene intactas y el sangrado es menor que en la
rotura.
- Implantación secundaria, regresión espontánea, embarazo ovárico son
situaciones poco frecuentes sin embargo en nuestra casuística referimos un
caso de embarazo abdominal a término después de una cesárea corporal con
dehiscencia de sutura uterina.

59
Síntomas y Signos:

- Embarazo ectópico no complicado: Puede presentarse en forma aislada:

o Amenorrea variable, seguida de pérdida de sangre por genitales,

producida por aporte hormonal insuficiente para mantener la reacción
fisiológica endometrial conocida como reacción decidual o fenómeno
de Arias Stella.
o Dolor hipogástrico.
o Tumoración anexial dolorosa
o Dolor a la movilización del cuello uterino.

- Embarazo ectópico complicado:

- Shock Hipovolémico
- Signos peritoneales
- Dolor en la región subdiafragmática o en el hombro

Exámenes auxiliares:

- Hemoglobina y Hto seriados. Hemograma. Grupo Sanguíneo. Rh

- Examen de orina. Prueba biológica de embarazo.
- Subunidad Beta seriada (se duplica en dos días durante el 1er trimestre)
- Culdocentesis. Paracentesis
- Examen bajo anestesia
- Ecografía
- Laparoscopía

Manejo y Tratamiento:

Es diferente y de acuerdo con el embarazo ectópico, complicado o no:

- Embarazo Ectópico no Complicado:

Existe la posibilidad de manejo médico conservador: En casos de embarazo

ectópico no roto igual o menor de 4 cm. de diámetro, sin historia de enfermedad
hepática, renal ni úlcera péptica, cuando el nivel de hCG es menor de 1500 UI/ml,
Hb mayor de 11 g, leucocitos 3,000/ml y plaquetas más de 100 000. En estos
casos la paciente debe ser hospitalizada y en manos de personal especializado
utilizar el siguiente esquema: Metrotexate 1 mg/Kg IM el primer día. Factor
Citrovarum (Leucovorin) 0.1 mg/Kg IM el segundo día. Se repite por 4 veces
sucesivas y si la paciente requiere más de dos dosis se descansará una semana.
Solo se indicará una segunda serie si los valores de β-hCG se mantienen estables
o ascienden en 2 registros sucesivos, con el control ecográfico y de β-hCG diarios.

- Embarazo Ectópico Complicado:

60
En general el cuadro que predomina es el shock hipovolémico siendo el
tratamiento es la reposición rápida del volumen con sangre o sucedáneos o cloruro
de sodio al 9 por mil a través de una bránula Nº 18. Una vez estabilizada se realiza
laparotomía y el tipo de operación dependerá de la localización de la gestación:

- Si el embarazo ectópico es tubárico se procederá a salpinguectomía,

salpinguectomía más resección del cuerno, resección segmentaria de la trompa
o salpingostomía si queremos realizar cirugía conservadora.
- En embarazo ectópico intersticial: se realizará resección cornal más
reparación del defecto y salpinguectomía del lado comprometido.
- En el embarazo ectópico ovárico: Ooforosalpinguectomía del lado afectado.
- En el embarazo cervical: curetaje del endocervix y el endometrio, ligadura de
arterias uterinas, hipogástricas, taponamiento cérvicovaginal. Histerectomía.
- Embarazo ectópico abdominal: se procede a la extracción del feto y sus
membranas quirúrgicamente, ligadura del cordón muy cerca de la placenta,
dejar la placenta insitu. Tratamiento con metrotexate.

Medidas Preventivas:

Diagnóstico y tratamiento precoz de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica. Uso de

anticonceptivos de barrera, Prevenir las enfermedades de transmisión sexual,
evitar las complicaciones del aborto infectado, control adecuado de la usuaria de
DIU.

2.2. Hemorragias del segundo y tercer trimestre:

Son hemorragias que se producen en la segunda mitad de la gestación y son:

placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura de útero y rotura
de seno marginal:

2.2.1. Placenta previa: CÓDIGO CIE - 10 = 0 44 Y 0 44.1

Definición:

Es un proceso caracterizado por la inserción de la placenta en el segmento inferior

del útero, por delante de la presentación fetal y que clínicamente puede presentar
distintos grados de hemorragia.

Frecuencia:

La frecuencia es del 0.7% de las patologías obstétricas, un caso de placenta previa

cada 127 partos o una placenta previa en 157 embarazos. La placenta previa tiene
mayor incidencia en madres mayores de 29.8años de edad y una paridad promedio
de 2.1. Es una de las hemorragias del tercer trimestre que presenta una tasa
perinatal I de168 por mil nacidos vivos un índice de prematuridad de40.5%, bajo
peso al nacer 33.9%, el 98% terminaron sus partos con cesárea y el 75% de las
pacientes con placenta previa tuvieron control prenatal.

Anatomía Patológica:

61
En el lugar de inserción de la placenta existe un desarrollo considerable de los
vasos sanguíneos, en algunos casos la invasión del trofoblasto puede llegar hasta
el miometrio pudiendo evolucionar hacia la placenta acreta. La placenta por lo
general, es más grande, más delgada y más irregular, puede existir atrofia de
algunos cotiledones, las membranas son gruesas pero más frágiles y pueden
hallarse desgarradas en el reborde placentario, es importante recordar que el
colgajo de las membranas en los casos de inserciones bajas de placenta se
encuentra por debajo de los 10 cm. De acuerdo con la implantación de la placenta
en el útero existen variedades de placenta previa: Lateral, cuando se inserta en el
tercio inferior del útero a una distancia del orificio interno del útero menor a los
10 cm pero sin llegar al mismo orificio. Marginal, cuando el reborde placentario
llega al margen del orificio interno del útero. Oclusiva o centro total, cuando se
implanta sobre toda el área cervical. Oclusiva parcial, cuando sólo ocupa una
parte del orificio cervical.

Etiología:

- Capacidad Tardía de Fijación del Trofoblasto: si la capacidad de fijación del

trofoblasto es muy precoz, el huevo se implanta en la trompa y da origen a un
embarazo tubario o localizado en segmentos superiores del útero, pero si la
capacidad invasiva del trofoblasto se desarrolla tardíamente, la inserción de la
placenta será mas baja y en algunos casos el huevo puede ser eliminado como
un microaborto.

- Endometrio con capacidad de implantación disminuida: como sucede en las

infecciones localizadas en niveles superiores del útero (endometritis) la
placenta se desplaza hacia lugares sin patología buscando superficies sanas de
endometrio (segmento uterino) para poder insertarse. Lo mismo ocurre en
legrados uterinos violentos con destrucción de la capa esponjosa del
endometrio del fondo uterino

- Alteraciones endometriales: en el momento de la implantación, si el

endometrio es sano el huevo se fija en el fondo uterino, las vellosidades se
hipertrofian, forman la placenta y el resto de las vellosidades sufren un
proceso de atrofia hasta constituir el corion liso, cuando el endometrio
presenta un proceso patológico las vellosidades que están destinadas a
atrofiarse no lo hacen y se constituyen en la nueva placenta (placenta refleja)
que al crecer hace que el trofoblasto se asiente en la caduca verdadera, con la
consiguiente ubicación inferior de la placenta.

Diagnóstico:

El signo fundamental de la Placenta Previa es la hemorragia que se presenta por lo

general en el segundo y tercer trimestre del embarazo, siendo más frecuente al
final de la gestación. La hemorragia por placenta previa tiene algunas
características que son muy particulares: a) La sangre es líquida roja, rutilante. b)
Es indolora y se presenta de preferencia en las noches. c) Aparece en forma
intermitente y los espacios sin hemorragia se hacen cada vez mas cortos conforme
avanza el embarazo. El mecanismo de producción de la hemorragia en el

62
embarazo es el desprendimiento de los bordes de la placenta producido por el
deslizamiento de ésta sobre los tejidos uterinos con rotura de los vasos
interuteroplacentarios produciendo hemorragia de intensidad variable. El sangrado
por lo general es de origen materno, excepcionalmente puede ser de origen fetal
(cuando existe compromiso de las vellosidades). Existen pruebas para distinguir
si la sangre que sale por genitales es de origen materno o fetal, una de ellas
consiste en llenar dos tubos de ensayo con 5 ml, de agua y 6 gotas de hidróxido de
potasio al 10%. Se añade luego en uno de los tubos 3 gotas de sangre materna
extraída de una vena y en el otro tubo 3 gotas de sangre que se está perdiendo por
genitales. Al cabo de dos minutos el tubo con sangre materna adquiere una
coloración verde amarillenta, mientras que el tubo que contiene sangre obtenida
de vagina con contenido de hematíes de origen fetal la solución se vuelve rosada.
Otro de los signos de placenta previa son las presentaciones viciosas por el
impedimento de la acomodación del feto en el útero debido a la inserción baja de
la placenta.

El tacto vaginal que está contraindicado, se puede realizar sólo cuando se

encuentre todo dispuesto para una cesárea de emergencia y en sala de operaciones.
Al examen se encuentra una sensación de almohadilla producida por la placenta
que se interpone entra la presentación y los dedos que palpan. El examen se
complementa con especuloscopía vaginal para determinar el origen del sangrado
Para confirmar el diagnóstico se realiza un examen ecográfico que nos muestra la
inserción placentaria y la ubicación exacta de la misma.

Diagnóstico Diferencial:

Como en cualquier tipo de hemorragia genital es necesario investigar si ésta es de

origen ginecológico (cervicitis hemorrágica, cáncer de cuello uterino, varices de
vagina lesiones traumáticas etc.), para ello es a veces necesario el examen con
espéculo vaginal para determinar si el sangrado proviene del útero. Confirmado el
sangrado de origen uterino conviene hacer el diagnóstico diferencial con el
desprendimiento prematuro de placenta y la rotura uterina.

Manejo y tratamiento:

Si no de dispone de ecografía diagnóstica o ésta es poco confiable, traslade a la

paciente al quirófano con el equipo quirúrgico y el pediatra presentes, realice
examen vaginal con espéculo previa asepsia correspondiente. Si el cuello esta
dilatado y se aprecia tejido placentario, practique la cesárea de emergencia. Si el
cuello no está dilatado y se aprecia sangrado a través del orificio externo de útero,
retire el espéculo y proceda al tacto vaginal con mucho cuidado, si se palpa un
tejido esponjoso, confirme la placenta previa y proceda a la cesárea, si se palpa
una cabeza fetal firme descarte placenta previa y planifique el parto si el feto esta
maduro.

2.2.2. Desprendimiento prematuro de placenta: CÓDIGO CIE - 10 = 0 45

Definición:

63
Es la separación accidental total o parcial de la placenta después de las 20
semanas de gestación y antes del nacimiento del feto. Su frecuencia en la altura
está en el 0.37% de la patología obstétrica, un desprendimiento por cada 269
partos o un desprendimiento prematuro de placenta en 334 embarazos. El
desprendimiento prematuro de placenta se presenta en pacientes con una edad
promedio de 29.4años y una paridad de 2.3. La tasa de mortalidad perinatal I fue
de 406 por mil nacidos vivos con un índice de prematuridad del 22.8%, bajo peso
al nacer 14.2%, y 40.7% nacidos muertos. Terminaron su parto con cesárea el
93.2% y sólo el 37.2% tuvieron control prenatal. La mortalidad materna fue de
una paciente que hace un 2.5% de todos los desprendimientos prematuros de
placenta.

Etiología y factores asociados:

Si bien la etiología del desprendimiento es desconocida, se sugiere a la isquemia

de la decidua como factor desencadenante del DPP, sin embargo existen una serie
de factores que pueden predisponer y precipitar el accidente

Son factores precipitantes del DPP:

- La hipertensión del embarazo que se asocia con DPP en el 2 al 8% de los
casos
- Traumatismos externos directos sobre el abdomen o los indirectos como los
contra golpes en el caso de caídas de nalgas
- Traumatismos internos espontáneos o los provocados durante las maniobras
hoy proscritas como versión externa que puede producir tracción del cordón.
- Evacuaciones bruscas de líquido amniótico, en casos de polihidramios.

Son factores asociados al DPP:

- Edad materna avanzada, gran multiparidad, distensión uterina (embarazos

múltiples polihidramios), alteraciones vasculares que acompañan a la diabetes
y enfermedades del colágeno, anomalías y miomas del útero, ingestión
excesiva de alcohol y el hábito de fumar.

Clasificación:

El DPP se clasifica, de acuerdo con la severidad del cuadro clínico en, grado I, II,
y III, de acuerdo con la función miometrial en, tipos I y II. y de acuerdo con la
cantidad de sangre expulsada en oculta y visible.

Clasificación de acuerdo con la severidad del cuadro clínico:

• DPP Grado I: se caracteriza por hemorragia escasa y un hematoma

retroplacentario pequeño por lo que el diagnóstico generalmente se lo
realiza después del alumbramiento. El resultado materno como el fetal
generalmente es bueno.
• DPP Grado II: en este grado, la hemorragia es variable y puede ser externa
o interna, dependiendo de la localización de la placenta o el encajamiento
de la presentación. El hematoma retroplacentario es mayor, el útero puede

64
 estar hipertónico y haber sufrimiento fetal. El resultado perinatal y el
materno dependerán del tiempo y la evolución del cuadro.
• DPP Grado III: el hematoma retroplacentario es grande y en la mayoría de
los casos se acompaña de muerte fetal, shock hipovolémico y coagulopatía
de consumo.

Clasificación de acuerdo con la función miometrial:

• DPP tipo I: se caracteriza por presentar tono uterino normal, hipertonía

leve o moderada, menor de 30 mm de Hg, actividad uterina normal o baja
y una respuesta normal a la ocitocina exógena
• DPP Tipo II: en este tipo la hipertonía es severa, de 30 mm de Hg o más,
contractura del útero, actividad uterina alta y no responde a la ocitocina
exógena.

Anatomía Patológica:

Entre la placenta y la pared del útero se derrama la sangre extravasada, formando

el hematoma retroplacentario como un coágulo, que luego trata de ganar el
exterior labrándose un camino entre las membranas y la pared uterina, haciéndose
visible en forma de hemorragia externa que se presenta en forma oscura y con
coágulos, otras veces la sangre no sale y queda retenida en el útero como una
hemorragia interna. En los casos graves, la sangre infiltra la pared uterina y se
observa grandes zonas con hemorragias miometriales que disocian los haces
musculares del miometrio difundiendo a al tejido subperitoneal, trompas, ovarios
y a veces a los ligamentos anchos, las regiones infiltradas adquieren una
coloración azul difusa moteada conocida como apoplejía uteroplacentaria de
Couvelaire.

Cuadro Clínico:

Depende del sitio, extensión de separación de la placenta, cantidad de sangre

perdida y presencia de coagulopatía de consumo.

La pérdida de sangre depende del lugar de separación de la placenta, los

desprendimientos centrales y del fondo uterino involucran por lo general ruptura
de las arterias espiraladas, con abundante hemorragia retroplacenteria que no es
apreciada a simple visita (hemorragia oculta.) Los desprendimientos marginales
producen el sangrado de las venas del borde placentario o desde el espacio
intervelloso, es una hemorragia menos importante pero visible. La cantidad de
sangre perdida por la vagina no siempre es un indicador confiable del grado de
desprendimiento ya que esta puede ser poca y la extravasación puede ser más de
2500 cc.

El DPP grado I, sólo se puede diagnosticar por ecografía y en forma casual al

examinar la placenta después del alumbramiento.

65
El DPP grado II, es de más fácil diagnóstico ya que se inicia con un accidente
súbito de sangrado, acompañado de dolor e hipertonía uterina y el feto puede dar
señales de sufrimiento fetal agudo.

El DPP grado III, tiene los mismos signos y síntomas que el anterior pero además
incluye muerte fetal y deterioro de la condición materna por shock hipovolémico
o coagulación intravascular diseminada. La hemorragia puede ser más abundante
y visible, otras veces no se manifiesta, encontrándose oculta aumentando la altura
uterina por colección de sangre intrauterina que puede llegar a más de 3000ml.

Diagnóstico:

Se establece por la presencia de dolor abdominal hipertonía uterina y metrorragia

con shock hipovolémico o sin él.

Diagnóstico Diferencial:

El grado III, no tiene dificultades diagnósticas y el diagnóstico diferencial se

podría plantear con cuadros de torsión uterina y/o rotura uterina. Los grados I y II
plantean diagnósticos diferenciales con la placenta previa

Pronóstico:

Es un accidente grave para la madre y peligroso para el feto, la mortalidad

materna en años anteriores era altísima, alcanzando de 18 al 20 por mil nacidos
vivos. En la actualidad la mortalidad materna ha disminuido aunque la perinatal se
mantiene en cifras altas, 480 por mil nacidos vivos.

Complicaciones Maternas:

- Shock hipovolémico
- Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular o cortical bilateral que se
manifiesta con oliguria o anuria, pero que tratada a tiempo puede ser
reversible.
- Síndrome Sheehan por necrosis total o parcial de la hipófisis anterior.
- Coagulopatía de consumo por coagulación intravascular diseminada (CID)
que ocurre en el 10% de los DPP y con más frecuencia en los grados II y III.
- Hemorragia pos-parto y el útero de Couvelaire caracterizado por infiltración
de sangre en el miometrio con un útero blando de color púrpura, con
equimosis y laceración de las fibras miometriales, petequias en el peritoneo
visceral y disminución de la capacidad contráctil que en un buen porcentaje de
casos se recuperan.

Manejo y tratamiento:

El DPP constituye una emergencia obstétrica que lleva a la muerte fetal en

primera instancia y luego a la muerte materna si no se actúa en forma rápida y
eficiente. Los fundamentos de la terapéutica están orientados a terminar
rápidamente el embarazo si el feto está vivo y, si está muerto la conducta será
orientada a mejorar las condiciones de la madre.

66
En el grado I, la hospitalización es útil para la evaluación de la paciente. En el
grado II se indica hospitalización, control permanente de las funciones vitales de
la madre y perfil biofísico fetal. Manejo hemodinámico mediante el control
permanente de la presión arterial, presión venosa central y diuresis horaria. Perfil
hematológico de la madre (hemoglobina, hematocrito, tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de trombina, fibrinógeno, recuento de
plaquetas, productos de degradación del fibrinógeno y pruebas de precipitación
del sulfato de protamina) con el objetivo de prevenir y tratar rápidamente las
complicaciones como insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular
diseminada.

Una vez estabilizada la paciente, es importante la terminación del embarazo

utilizando la vía más rápida (cesárea) y evitar así la infiltración hemática del
miometro, consumo de los factores de coagulación y atonía uterina post parto
por alteraciones en la contractilidad del útero.

2.2.3. Ruptura o rotura uterina: CÓDIGO CIE - 10 = 0 71.1

Es el desgarro o laceración del útero, que ocurre por lo regular en el periodo de

viabilidad fetal, esporádicamente en la primera mitad del embarazo siendo más
común el accidente durante el trabajo de parto.

Tipos: pueden ser de dos tipos: espontáneas y traumáticas

1. Espontánea: factores predisponentes:

- Parto precipitado.
- Grandes multíparas.
- Primigesta añosa.
- Desproporción céfalo-pélvica.
- Presentaciones y situaciones patológicas
- Miomectomía previa.
- Cesárea previa (sobre todo corporal.)
- Embarazo ectópico (cornal.)

2. Traumática:
- Remoción manual de placenta.
- Versión externa o interna.
- Gran extracción pelviana.
- Cabeza última retenida en presentaciones pelvianas.
- Dilatación cervical forzada.
- Fórceps.

Síntomas y Signos:

- Puede ser silenciosa.

- Dolor a nivel de la cicatriz operatoria.
- Durante el parto existe mejoría momentánea de la sensación de contracción.
- Diferentes grados de shock hipovolémico (según el caso)

67
 - Anillo de Bandl patológico precediendo el cuadro.
- Posibilidades de palpar partes fetales extra-útero.

Formas de ruptura:

- Completa: saco amniótico en contacto con el peritoneo.

- Incompleta: ruptura de endometrio y/o miometrio respetando la serosa.

Tratamiento:

Quirúrgico: de acuerdo con los hallazgos (sutura, resección de bordes y sutura,

histerectomía total o subtotal de acuerdo con la emergencia, ligadura de las
hipogástricas.)

2.2.4. Hemorragias post-parto: CÓDIGO CIE - 10 = 0 72

Definición:

Se considera hemorragia post parto cuando la pérdida de sangre es mayor de los

500 cc. después de haber ocurrido el parto, definición arbitraria ya que no toma en
cuenta una serie de factores como: peso, talla, condiciones previas al parto desde
el punto de vista nutricional, existencia de anemia, etc. Su frecuencia en el
hospital es de 0.9 por ciento entre todas las patologías obstétricas. Una hemorragia
puerperal cada 105 partos ó 130 embarazos. Se presenta mayormente en mujeres
con una edad promedio 27.7 años, una paridad promedio de 2.3 y una tasa de
mortalidad perinatal I del 172 por mil y sólo un 2.6% se presentó después de una
cesárea. Tuvimos una muerte materna y un 63.6% de las pacientes no fueron
controladas.

Factores de riesgo:

Existen factores de riesgo que se presentan, antes del embarazo, durante el

embarazo y finalmente en el parto o puerperio.

- Antes del embarazo: Primigravidez. Edad, mayores de 28 años. Grandes

multíparas. Anemias. Enfermedades hematológicas. Fibromiomas uterinos.
Púrpura.
- Durante el embarazo: Placenta previa. Desprendimiento prematuro de
placenta. Embarazo múltiple. Eclampsia (Síndrome HELLP). Polihidramnios.
Macrosomías fetales.
- Durante el parto y puerperio: Partos prolongados. Inducción o conducción del
parto. Parto precipitado. Cesárea. Anestesia general. Corioamnionitis. CID.

Si consideramos los mecanismos bioquímicos de la contracción y retracción del

útero en el puerperio la atonía uterina sería el resultado de un complejo
mecanismo multifactorial que modifica la fisiología de la contracción y retracción
de la fibra muscular uterina:

68
- Factores externos a la célula muscular uterina: alteraciones en la síntesis,
liberación y utilización de oxitocina, estrógenos, progesterona y
prostaglandinas.
- Factores propios de membrana (Sarcolema): falta o disminución de
receptores de estrógenos, ocitocina, prostaglandinas, ensamblaje deficiente de
célula a célula a través de los “jap junctions”.
- Factores intracelulares citoplasmáticos: alteraciones en el metabolismo de
calcio que disminuyen la concentración de Ca++ libre en el sarcoplasma
limitando su acción como segundo mensajero citoplasmático. Proteínas
contráctiles anómalas que no responden en forma adecuada en la cascada
fisiológica de la contracción y retracción de la fibra muscular uterina.
Agotamiento de las reservas de glucosa y glucógeno en las mifiobrillas

Clasificación:

De acuerdo al momento en que se presenta la hemorragia post-parto, se clasifica

en:

- Precoz o temprana: CÓDIGO CIE - 10 = 0 72.1: antes de las primeras 24

horas después de haberse producido el parto (placenta retenida, atonía uterina,
CID, inversión uterina, traumatismos del aparato genital en los partos
instrumentados, desgarros, episiotomías).
- Tardía: CÓDIGO CIE - 10 = 0 72.2: después de 24 horas de haberse
producido el parto, hasta los 42 días posteriores al parto (Corioamnionitis,
endometritis, tejido placentario retenido).

Cuadro Clínico:

El signo fundamental es la pérdida de sangre en forma profusa por la vía vaginal,

si ésta es mayor de 500 cc. hay taquicardia, palidez y se rotula como hemorragia
post-parto. Si la pérdida es mayor puede existir hipotensión arterial y shock, que
si no es controlado a tiempo puede producir la muerte de la madre.

Manejo y Tratamiento: dependerá de la etiología de la hemorragia:

- Retención de placenta: se llama retención de placenta cuando después de 30

minutos de haberse producido la expulsión del producto, no se realiza el
alumbramiento. En estos casos es importante contar con una buena vía
(bránula Nº 18) y solución salina isotónica. Masaje al útero y tratar de extraer
la placenta con maniobras externas, compresión del fondo uterino y tracción
suave del cordón. Sosteniendo el cordón, se tratar de elevar el fondo del útero,
colocando la otra mano por encima del pubis llevando el fondo uterino hacia
el ombligo, una y otra vez hasta que se desprenda la placenta. En caso de no
conseguirse el desprendimiento de la placenta. Iniciar un goteo de ocitocina
con 10 UI de ocitocina en 1000 cc de solución salina isotónica y proceder a la
extracción manual de la placenta, previa anestesia general.

- Extracción manual de la placenta: Previa anestesia general profunda y con la

relajación necesaria, se procede a lavar los genitales con agua y jabón
antiséptico, El cirujano debe de prepararse como para una intervención

69
 quirúrgica, con asepsia y antisepsia rígida se procede a calzarse los guantes
quirúrgicos, de preferencia guantes que lleguen hasta el codo. Se introduce la
mano más hábil en la vagina de la mujer y siguiendo el trayecto del cordón
umbilical se localiza la placenta en el interior del útero, con la otra mano se
fija el fondo uterino y una vez localizada la placenta, se procede a separarla
suavemente utilizando el borde cubital de la mano hasta separarla
completamente de su inserción. La placenta libre en el interior del útero es
tomada y luego se la extrae. Afuera la placenta es examinada para ver si está
completa o no y una vez terminado el procedimiento se mantiene la infusión
de ocitocina, pudiendo indicarse ocitócicos derivados del cornezuelo de
centeno, ergonovina, metilergobasina etc, y antibacterianos contra gérmenes
gram positivos, gram negativos y anaerobios

- Atonía uterina: la atonía puede prevenirse con un buen manejo de los partos
que presenta un alto riesgo de cursar con atonía uterina. En pacientes que
presentan riesgo de atonía (embarazo, múltiple, polihidramnios, partos
disfuncionales, multiparidad, uso de tocolíticos, etc.), es preferible atender el
parto con una buena vía (bránula Nº 18), solución de cloruro de sodio al 9 por
mil y 10 UI de ocitocina. Realizar el manejo activo del tercer período del parto
(alumbramiento dirigido)

Al término del alumbramiento es preferible el uso de oxitócicos derivados del

cornezuelo, uterinos y sobretodo una vigilancia permanente de las funciones
vitales, del sangrado vaginal y el estado de involución uterina. Si con estas
medidas, la atonía persiste y el sangrado es mayor, reponer las pérdidas con
sangre fresca, o sucedáneos:

Utilizar medicamentos oxitócicos: oxitocina 10 UI; IM, seguida de infusión de

30 UI en 1000 cc de solución salina al 9/oo a 40 gotas por minuto,
metilergometrina ó metilergobasina 0.2 mg EV ó IM lentamente, repetir la
dosis a los 15 minutos si es necesario y continúe con 0.2 mg cada 4 horas.
Misoprostol 2 a 4 tabletas vía rectal, se puede utilizar 2 tabletas más si la
hemorragia continúa.

Si la hemorragia continúa proceder a la compresión bimanual del útero:

provisto de guantes estériles introduzca la mano dentro de la vagina y forme
un puño colocándolo en el fondo de saco anterior presionando contra la pared
anterior del útero. Con la otra mano presione profundamente a través de la
pared abdominal por detrás del útero presionando la pared posterior tratando
de unir ambas manos fuertemente hasta que la hemorragia sea controlada.

Si la atonía persiste, realizar y proceder al tratamiento quirúrgico: ligadura de

las arterias uterinas o hipogástricas si la paciente es primigesta. Se recurre a la
histerectomía total si la paciente es multípara y tiene el número deseado de
hijos.

- Inversión uterina: este es un accidente muy raro y generalmente es producto

de yatrogenia por maniobras mal aplicadas durante el alumbramiento como
tirar bruscamente el cordón ó presionar insistentemente el fondo uterino. La
inversión puede ser completa e incompleta y se diagnostica con un buen

70
 examen vaginal, mediante el tacto se puede apreciar el fondo uterino que
atraviesa el cuello e incluso la vagina y si se examina con especulo se aprecia
el fondo uterino de un color rojo vinoso sangrante y alrededor del fondo el
anillo formado por el cuello del útero. Todo el cuadro se acompaña de dolor,
shock y hemorragia. El tratamiento se realiza como en los casos anteriores,
con medidas de sostén y reposición del volumen. Si la inversión es reciente se
puede volverse el útero a su lugar con maniobras intravaginales llevando el
fondo uterino hacia arriba siguiendo el canal del parto. Si no es posible se
tiene que recurrir a la intervención quirúrgica transvaginal o por vía abdominal
de acuerdo con la experiencia del ginecoobstetra.

Requisitos para el examen pélvico vaginal en una paciente con hemorragia

del Tercer trimestre

1. Paciente en sala de operaciones para resolver el parto por vía alta por
problemas que pudieran suscitarse.
2. Grupo y Rh. debidamente controlados.
3. Conocimiento del nivel de Hb y Hematocrito.
4. Vena abierta con branula nº 18 ó 16
5. Sangre compatible: a la mano o corriendo en vena según el caso.
6. Preparación abdómino-perineal como para cualquier intervención mayor.
7. Máxima condición de asepsia
8. Equipo quirúrgico preparado para intervenir en cualquier momento.
9. Presencia del médico pediatra.
10. Equipo de resucitación para el recién nacido (a la mano)

3. Conducta en el Shock hipovolémico por hemorragia obstétrica:

CÓDIGO CIE - 10 = 0 75.1

La gestación produce cambios en el aparato circulatorio materno que sirven para,

cubrir las demandas de la madre y el feto, para proteger el retorno venoso y para
salvaguardar a la madre de los efectos de la pérdida de sangre en el parto.

Fisiopatología de la pérdida de sangre:

En la disminución brusca del volumen circulante existe un descenso en los

valores de la presión capilar pulmonar y venosa central, disminución de la presión
arterial media, volumen sistólico y gasto cardiaco, determinando una menor
perfusión tisular. La hipoperfusión trae como consecuencia un aumento
compensador en la frecuencia cardiaca, contractilidad miocárdica, resistencia
vascular sistémica y pulmonar. Le sigue luego un fenómeno de rellenado
transcapilar con ingreso de líquido intersticial hacia el compartimiento vascular y
liberación de hormona ADH para promover la conservación de sodio y agua por el
riñón para mantener el volumen intravascular. Hay un aumento en la diferencia
arteriovenosa del contenido de oxígeno que indica una mayor extracción de O2
por los tejidos En esta etapa la paciente se encuentra compensada con una presión

71
arterial ligeramente disminuida una taquicardia leve y extremidades tibias bien
perfundidas.

Una mayor pérdida de sangre determina una respuesta exagerada de los

mecanismos compensadores retirando sangre de la piel, músculos, riñones e
intestinos protegiendo el riego sanguíneo del cerebro y el corazón. Las reacciones
cardiacas y simpaticosuprarrenales son máximas y cualquier pérdida adicional de
sangre podría sobrepasar su capacidad de compensación. Una alteración continua
de la distribución de la sangre produce hipoxia tisular y acidosis metabólica, en
esta etapa la paciente presenta taquipnea hipotensión moderada extremidades
frías. Si no se actúa de inmediato la derivación permanente de sangre fuera de los
lechos renal y esplácnico causa necrosis tubular, daño de la vasculatura pulmonar
con producción de ARDS, lesión intestinal isquémica con rotura de la barrera
mucosa y el ingreso de bacterias y productos tóxicos, por otro lado la isquemia
produce un estado anóxico del endotelio vascular promoviendo la agregación
plaquetaria y el CID

Si no se toman medidas de reanimación en esta etapa, los mecanismos

compensatorios empiezan a fallar y la paciente entra en choque irreversible. Hay
acumulación de productos del metabolismo anaeróbico y liberación de los
mediadores producidos por la anoxia tisular, aumentando la vasodilatación que
empeoran la hipovolemia. En el lecho capilar la presión hidrostática aumenta y
revierte el mecanismo de llenado transcapilar. Cuando el volumen disminuye
entre el 25 a 30% se cierra un círculo vicioso de alteración circulatoria que lleva
finalmente a la muerte celular. Al final, la isquemia miocárdica prolongada
produce una descompensación cardiaca terminal y la muerte.

Reacción del feto ante el shock materno:

El bienestar fetal depende de la perfusión uteroplacentaria y de la oxigenación de

la madre. La transferencia del O2 es determinada por las curvas de disociación de
oxígeno de la hemoglobina materna y fetal. La pO2 fetal solo disminuye cuando
la pO2 de la madre está por debajo de 60mm de Hg. La circulación
uteroplacentaria depende casi exclusivamente del estado cardiovascular materno,
es directamente proporcional al volumen sanguíneo y a la presión arterial materna.
Frente una hemorragia mientras el feto se encuentra dentro del útero, reacciona
con fenómenos hemostáticos parecidos a los del adulto. En la hipoxia intensa el
feto disminuye su gasto cardiaco, presenta vasoconstricción pulmonar,
redistribución de la circulación fetal con mayor riego a órganos como el cerebro
corazón y suprarrenales. Los cambios en el gasto cardiaco son producto de las
modificaciones que se producen en la frecuencia cardiaca por lo que una pérdida
sanguínea brusca de la madre causará bradicardia, hipoxia y acidosis fetal intensa.

Manejo y tratamiento de la pérdida de sangre con reposición de líquidos:

Existe una gran controversia en cuanto al tipo de líquidos que se utilizan en la

reposición. Las soluciones cristaloides (Lactato de ringer y la fisiológica de
cloruro de sodio al 9 por mil) son las más utilizadas y entre los expansores de
volumen: Albúmina al 5%, Hidroxialmidon y las soluciones de Dextran. Las
soluciones cristaloides se equilibran rápidamente entre los compartimentos

72
intravascular e intersticial mientras que los coloides se retienen en el intravascular
por más tiempo, el dextran está relacionado con reacciones anafilácticas y con un
efecto anticoagulante. La reposición con líquidos debe ser vigilada ya que la
sobrecarga puede producir insuficiencia cardiacas congestivas, siendo mayor con
los coloides

Transfusión sanguínea: los líquidos sirven para restablecer el volumen, la sangre

restaura la capacidad de transporte de oxígeno por lo que la sangre fresca total es
el elemento más importante en la restitución de la volemia en la hemorragia
profusa, ya que repone elementos importantes de la sangre, eritrocitos, proteínas
del plasma y factores de coagulación

Manejo y Tratamiento del shock hipovolémico

- El shock hipovolémico es una emergencia por lo que es importante manejarlo

en equipo, se requiere de la presencia de todo el personal disponible que se
encuentre en el ambiente y la ayuda de otros especialistas (internistas
anestesiólogos, laboratorista clínico, intensivistas)
- Reanimación: realizar una evaluación rápida del estado mental, P.A. pulso,
temperatura cutánea, color y diuresis. El paso inicial importante es asegurar
el aporte de oxígeno, administrándolo al 100% y a una velocidad de 6 a 8
litros por minuto con cánula nasal, mascarilla y en algunos casos a través de
intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

- Reposición de líquidos intravenosos: en forma rápida ya que el cuerpo solo

tolera una disminución del 30% del volumen plasmático. Elevación de las
piernas, inserción de catéteres en la cava superior, transfusión de sangre,
previa determinación del grupo sanguíneo y Rh. Soluciones de cristaloides o
coloides hasta que se disponga de sangre con pruebas cruzadas compatibles.
Una transfusión de concentrado de eritrocitos y cristaloides produce una
recuperación notable y rápida, no es necesario restablecer los valores previos a
la hemorragia ya que una paciente puede tolerar cifras de Hb hasta de 7g/dl.
En tanto se conserve el volumen intravascular adecuado.

- En forma práctica se pueden seguir las siguientes pautas para la reanimación

de una paciente en choque hemorrágico:
• Conservar la presión sistólica igual o mayor de 90 mm de Hg.
• Mantener la diuresis en 30 a 60 ml./hora. El hematocrito entre 27 a 33% y
hemoglobina de 7g/dl.
• Solución salina o lactato de Ringer en forma rápida, inicialmente 1 litro en
15 minutos, por lo menos 2 litros en una hora. Reponer de 2 a 3 veces la
pérdida calculada. .
• Si la pérdida es más de 1000 cc. Sangre o paquete globular más
cristaloides o coloides. No hay evidencia que los sustitutos del plasma
sean superiores a la solución salina e la reanimación del shock.
• En casos que se pueda realizar una reposición de volumen basados en el
control de la PVC o PAWP la PVC debe de ser mayor de 10 cm. de agua y
la PAWP no excederá de 18 mm de Hg.

73
- Evaluación: la evaluación del tratamiento debe de ser constante, valorando
los signos vitales, hematocrito, hemoglobina, pruebas de coagulación a
intervalos regulares de acuerdo con la emergencia, descartar la hiperazoemia
prerrenal o la necrosis tubular aguda, realizar la prueba de coagulación junto a
la cama (prueba de Winner). Cuantificar la diuresis a través de una sonda
Foley. Si la hemorragia se produce en el período anteparto o intraparto realizar
un monitoreo fetal. Si la paciente sigue chocada a pesar de las maniobras de
reanimación adecuadas se considerará el uso de vasopresores y cardiotónicos,
siendo la droga mas utilizada en estos casos la Dopamina en dosis adecuada de
5 a 20 ug/Kg/minuto.

- Supresión de la Hemorragia: buscar la causa de la hemorragia y realizar el

tratamiento adecuado y lo más rápido posible para evitar mayor pérdida de
sangre. Así: en casos de embarazo ectópico roto, rotura de útero, placenta
previa sangrante, desprendimiento prematuro de placenta, se impone el
traslado de la paciente a sala de operaciones. En caso de aborto incompleto,
hemorragias por retención de restos placentarios post parto, realizar legrado
uterino.

- Consulta a Especialistas: aprovechar la experiencia de médicos de otras

especialidades como intensivistas, anestesistas y laboratoristas clínicos.

- Prevención y Tratamiento de las complicaciones: prevenir, diagnosticar y

tratar precozmente los cuadros de insuficiencia renal aguda, uremia,
hiperpotasemia y desequilibrio electrolítico. Los cuadros de ARDS con
respiración asistida con presión positiva al final de espiración, monitoreo de
gases en sangre. Es prudente en estos casos un tratamiento con antibacterianos
profilácticos durante las 24 a 48 horas después de un tratamiento de
reanimación exitosa.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Conducta en la ruptura prematura de membranas (RPM):

CÓDIGO CIE - 10 = 0 42.0

Definición:

RPM es la ruptura del corion y del amnios antes de que se inicie el trabajo de
parto. Periodo de latencia es el lapso de tiempo que transcurre entre la rotura de
membranas y el inicio del trabajo de parto. Ruptura prolongada: CÓDIGO CIE -
10 = 0 42.1 es aquella que tiene un período de latencia de 24 horas o mayor. La
frecuencia de ruptura prematura de membranas fue de 11.3%, una RPM
prolongada por cada 8 partos, ó una RPM por cada 10 embarazos. Es una
patología que tiene su mayor incidencia en pacientes con una edad promedio de
25.8 años, una paridad promedio de 1.2 y una edad gestacional promedio de 37.5
semanas. La mortalidad perinatal fue de 57.9 por mil nacidos vivos, un índice de

74
prematuridad de 14.2% y bajo peso al nacer de 14.3, fue causa de cesáreas en un
19.8% sólo tuvieron atención prenatal el 39.7% de las pacientes.

Riesgo perinatal de la ruptura prematura de membranas:

En la madre existe el riesgo de infección sobre todo cuando la RPM es

prolongada. Es una de las causas de mayor morbimortalidad perinatal asociada a:
Inmadurez, (presencia de membrana hialina). Incremento de presentaciones
pelvianas. Infección, particularmente en los períodos de latencia prolongados.
Accidentes del Parto (riesgo de prolapsos de cordón).

Etiología:

Desconocida hasta ahora, sin embargo existen factores causales, alguno de ellos
muy discutidos, entre los factores causales más importantes se describen:
Traumatismos locales (tactos vaginales, relaciones sexuales violentas, colocación
de amnioscopio o catéteres para medir la presión intramniótica). Infección cérvico
vaginal (trichomonas, neisseria gonorreae, chlamydias trachomatis). Vaginosis
bacteriana: a pesar de la gran cantidad de bacterias potencialmente patógenas de
la vagina, el útero está protegido por la presencia de las membranas ovulares
intactas, las propiedades antimicrobianas del moco cervical y del líquido
amniótico (lizosima B, péptidos catiónicos, peroxidasas, transferrina, espermina,
inmunoglobulinas, ácidos grasos saturados, esteroides, etc.) y por el ácido láctico
producido por acción de los bacilos de Döderlein del tercio superior de la vagina.
En determinadas circunstancias la simbiosis bacteriana se rompe a favor de los
gérmenes patógenos (Vaginosis) y ésta es una de las causas principales de la
rotura prematura de membranas. Déficit de vitamina C y de Cobre ya que estas
dos sustancias son esenciales para el mantenimiento de la estructura normal de las
membranas ovulares.

La rotura de membranas puede ocurrir durante el embarazo, sin que exista trabajo
de parto o en cualquier momento del mismo. La zona más débil de las membranas
ovulares está situada por encima del orificio interno del cuello del útero, en este
segmento las membranas sólo se encuentran en contacto con la decidua capsular,
son menos nutridas y con mayor fragilidad que en el resto.

Diagnóstico:

Por lo general es la misma gestante quien realiza el diagnóstico. Refiere que de

pronto y en forma brusca comienza a perder líquido por genitales. En el
interrogatorio se debe de establecer con precisión la hora y la fecha de la ruptura y
las características del líquido que pierde (cantidad, olor, color).

Al examen genital externo se visualiza la presencia de líquido claro algo

blanquecino que fluye a través de la vulva, su olor es característico a lejía
(hipoclorito de sodio) y en los casos de ruptura en embarazos con más de 34
semanas se puede apreciar la presencia de vermix. Si el examen externo no es
suficiente para confirmar el diagnóstico, se procederá al examen interno, con la
introducción de un especulo estéril y seco previo lavado perineal con agua y jabón
quirúrgico. Se comprueba la salida de líquido a través del orificio externo del

75
cuello uterino y con una pipeta estéril se recoge el líquido del cuello o el
acumulado en el fondo de saco posterior para realizar las pruebas auxiliares de
diagnóstico. El examen interno de todas maneras aumenta el riesgo de
contaminación, irritabilidad del músculo uterino y lesiones directas del feto por lo
que la técnica más inocua y recomendable para la recolección del líquido
amniótico es mediante el uso de un apósito estéril en la vulva.

Pruebas auxiliares de diagnóstico:

Determinación del pH con papel de nitracina: se coloca el papel durante 15

segundos en contacto con el liquido y según la variación del color se determina el
valor del pH, (entre 5 a 6 = membranas íntegras, entre 6,5 a 7,5 = membranas
rotas). Pueden existir falsos negativos en infecciones vaginales o en exámenes
realizados después de cuatro horas de rotura y falsos positivos cuando el líquido
se contamina con sangre, semen, orina alcalina o jabón.

Prueba de cristalización. Prueba de Fern: la presencia de mucina y ClNa hace

que el líquido amniótico, cristalice en forma de hojas de helecho. La prueba se
realiza con el contenido del fondo de saco posterior, se coloca una gota en un
portaobjeto, luego se extiende y se deja secar al aire o bajo calor suave y se
observa al microscopio. Puede también existir falsos negativos por la presencia de
sangre, meconio, secreción vaginal o examen realizado después de las 4 horas de
rotura y falsos positivos por la presencia de elementos que cristalizan en forma
muy parecida, como orina, moco cervical, etc.

Tinción de células y glóbulos de grasa: coloración naranja con el sulfato de azul

de Nilo de las células descamadas de la piel fetal. Otras pruebas como la presencia
de fosfatidilglicerol o alfa-fetoproteína requiere de apoyo de laboratorio
especializado.

Ultrasonografía: Presencia de oligo amnios, bolsillos de líquido amniótico

menores de 2 cc.

Manejo y Conducta obstétrica: dependerá de la presencia o no de infección

ovular:

• Hospitalización.
• Reposo absoluto
• Vía con solución salina al 9/oo, bránula Nº 18
• Dieta blanda. De existir signos de corioamnionitis o indicaciones de parto por
cesárea suspender la vía oral.
• Exámenes auxiliares:
- Ecografía (evaluar edad gestacional, cantidad de líquido amniótico,
ubicación de la placenta, perfil biofísico)
- Hemograma y proteína C reactiva cada 24 horas, cultivo de líquido
amniótico, hemoglobina y orina.
- Valoración de maduración fetal.
• Restringir los tactos vaginales

Infección ovular confirmado (corioamnionitis): CÓDIGO CIE - 10 = 0 41.1

76
Interrumpir la gestación sin importar la edad gestacional. Extracción de una
muestra para el cultivo y antibiograma y administrar antibacterianos para cubrir
gérmenes gram-positivos, gram-negativos y anaerobios, hasta el resultado del
antibiograma y dar tratamiento antibacteriano similar al utilizado en la
endometritis puerperal.

En casos de falta de signos de infección la conducta variará de acuerdo con la

edad gestacional:

Gestaciones de 26 semanas o menos (menor de 1000 gramos):

En estos casos la posibilidad de que el feto alcance la viabilidad en nuestro medio

es baja y el riesgo de infección materna es alto. Se podría continuar con el
embarazo en casos de fetos de embarazos por tratamiento de infertilidad,
primigestas añosas, etc. Cuando se decide la continuidad de la gestación se
recomienda: Reposo absoluto. Higiene perineal cada 6 horas y apósito estéril en la
vulva. Prohibición de tactos vaginales. Control de la temperatura y la
contractilidad uterina cada 6 horas. Recuento y fórmula leucocitaria (límites
normales en la gestación 7 700 leucocitos por mililitro). El uso de antibacterianos
como profilácticos es muy discutido y en caso de utilizarlos, se prefiere 250 mg de
eritromicina por vía oral durante 7 días y 500 mg de amoxicilina por vía oral
durante 7 días para reducir la morbilidad infecciosa materna y neonatal y para
retrasar el parto.

Gestaciones de 27 a 33 semanas (1000 a 2300 g):

Se procederá a realizar estudios que confirmen la madurez pulmonar fetal (ver

manejo de parto pre término) y en casos de confirmación se procederá a la
interrupción del embarazo dentro de las 24 horas. Si no se confirma la madurez
fetal se administra betametasona (dos dosis de 12 mg IM, con intervalo de 12
horas, o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona IM cada 6 horas), se mantendrá
una conducta expectante hasta las 34 semanas y luego se interrumpe la gestación.
No recomendamos el uso de uteroinhibidores por que la presencia de
contracciones uterinas puede ser un signo precoz de inicio de infección.

Gestaciones de 34 semanas a más (2300g ) :

Si el parto no se inicia en forma espontánea dentro de las 24 horas se procederá a

la interrupción del embarazo. Para ello se intenta la inducción con la
administración EV de oxitocina, realizando el tacto vaginal lo mínimo
indispensable para el control de la progresión del parto. Se recomienda el uso de
antibacterianos y ante el fracaso de la inducción se terminará la gestación con
cesárea.

En el puerperio:

Si no existe infección, control cada 12 horas: de temperatura, pulso, altura uterina

y características de los loquios. Es preferible mantener los antibacterianos por 4
días más y administrar oxitócicos (metil-ergonovina o metil-ergobasina). En casos

77
de Infección, aumentar la frecuencia de los controles y continuar con los
antibacterianos hasta 3 días después de la desaparición de los signos de infección.
En casos de parto por cesárea añadir al tratamiento con antibacterianos:
metronidazol 500 mg, ó clindamicina 900mg, cada 8 horas

CONDUCTA EN UN TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO:

CÓDIGO CIE - 10 = 0 60

Definición:

Parto de pre término es el nacimiento de un niño antes del término de embarazo y

cuya edad gestacional se ubica entre las 20 y 37 semanas. Se denomina niños de
bajo peso al nacer a aquellos que nacen con menos de 2500 g. y muy bajo peso al
nacer a aquellos que nacen con menos de 1500 g. La mayoría de los esfuerzos para
prevenir y detener el parto de pretérmino no han probado ser efectivos, y por lo
tanto los componentes más importantes en su manejo son aquellos orientados a
prevenir complicaciones neonatales: uso de corticosteroides antenatales,
administración materna de antibacterianos para prevenir la sepsis neonatal por el
estreptococo B, y medidas tendientes a evitar el traumatismo del parto.

El diagnóstico de la edad gestacional con exactitud dependerá de una adecuada

atención prenatal y el empleo de tecnologías apropiadas como la ultrasonografía y
el examen clínico del recién nacido realizado por un pediatra neonatólogo. El
parto pretérmino tiene una frecuencia del 9.7%; se presenta en pacientes con una
edad promedio de 26.3 años y una paridad promedio de 1.5. El parto pretérmino
en el Hospital El Carmen presenta una perinatal I de 186.2 por mil nacidos vivos,
fue la causa del 24.7% de cesáreas y la mayor parte de las pacientes no tuvieron
ningún tipo de atención prenatal . La prematurez sigue siendo la principal causa de
morbimortalidad neonatal en los países desarrollados, y es responsable del 60 a 80
% de las muertes neonatales de los recién nacidos sin malformaciones. Como el
riesgo de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al término es baja, la
mayor atención está focalizada en el parto pretérmino temprano (menor de 32
semanas). Si bien los nacimientos en este grupo representan el 1 al 2 % de todos
los partos, ellos son responsables de cerca del 50 % de la morbilidad neurológica a
largo plazo y del 60 % de la mortalidad neonatal.

Los nacidos con bajo peso tiene con frecuencia graves problemas de adaptación
en la vida extrauterina (puntaje de Apgar bajo, a los 5 minutos menores de 7)
cuadros de dificultad respiratoria, enfermedad hialina, los de muy bajo peso
presentan además alteraciones en el desarrollo neurosíquico.

Etiología:

La etiología se encuentra relacionada con factores ambientales, socioeconómicos y

educacionales. Entre los más importantes se pueden identificar la desnutrición,
infección (materna, ovular, fetal, neonatal); embarazo múltiple, rotura prematura
de membranas, hipertensión crónica del embarazo, polihidramios, hemorragias,
etc. Su patogénesis es aún discutida, y a menudo no está claro si el trabajo de

78
parto pretérmino representa una activación temprana idiopática del trabajo de
parto normal o es el resultado de algún mecanismo patológico. Existen algunas
teorías acerca de la iniciación del trabajo de parto, como ser: 1) disminución
brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas), 2) liberación de
ocitocina (si bien los niveles de ocitocina y su clearence son estables durante todo
el embarazo y no aumentan antes del trabajo de parto) y 3) activación decidual
prematura (ocurriría en el contexto de una infección oculta del tracto genital
superior). Esta última teoría podría ser la más probable.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la amenaza de parto pretérmino se basa en: edad de la gestación,

contracciones uterinas y estado del cuello uterino.

- Edad gestacional: la interrupción del embarazo hasta las 22 semanas de

amenorrea se considera aborto, de 22 semanas a 28 semanas parto
inmaduro, de 28 37 semanas, parto prematuro, de 37 a 41 semanas, parto
de término y de las 42 en adelante, parto post-término. Son semanas
contadas a partir de la fecha en que comenzó la última menstruación. Cuando
esta fecha se desconoce o existe dudas, el tamaño del útero, la fetometría por
ultrasonografía y la madurez fetal determinada por parámetros del líquido
amniótico, son los signos de mayor confiabilidad para determinar la edad
gestacional.

- Contracciones uterinas: son contracciones dolorosas, detectables por

palpación abdominal o tocografía externa, su frecuencia no debe de exceder
los valores normales para la edad del embarazo: de 1 a 7 contracciones por
hora entre las 26 y 29 semanas de gestación; de 8 contracciones por hora en
las 30 a 33 semanas y de 9 contracciones por hora (percentil 90) a partir de
las 39 semanas. Cuando sobrepasan estos parámetros se debe considerar un
aumento de la frecuencia contráctil del útero definido como aumento de
actividad uterina

- Cuello uterino: debe presentar modificaciones con relación al último examen

vaginal realizado y los principales signos a tenerse en cuenta son:
borramiento, dilatación y posición del cuello, altura de la presentación y
estado de las membranas ovulares.

La presencia de los signos descritos, indica el inicio de un trabajo de parto pre

término, que debe diferenciarse del trabajo de parto pre término franco, donde la
dilatación del cuello uterino es de 4 o más cm.

Manejo del parto pre término:

Cuando un embarazo se ve amenazado con interrupción prematura, las medidas

que se tomarán, dependerán únicamente de las condiciones en que se encuentra el
feto (crecimiento adecuado o un retardo del crecimiento) en el momento de la
amenaza. En los casos de retardo del crecimiento intrauterino, si no se puede
modificar favorablemente el ambiente fetal intrauterino, éste puede ser más

79
perjudicial que el extrauterino, por lo que es mucho más beneficioso para el feto
estar fuera del útero que dentro de él.

El manejo de la amenaza de parto pretérmino, se debe de iniciar en el grupo que

presenta signos y síntomas de inicio o de amenaza, más no en las que ya tiene
signos de trabajo de parto franco: La hidratación adecuada de la paciente por vía
oral o EV seguido del uso de uteroinhibidores, es quizás el tratamiento más
utilizado en la actualidad y el que mejores resultados tiene, sobretodo por la
oportunidad que nos brinda, para utilizar los fármacos que inducen la maduración
pulmonar fetal en el tiempo y dosis necesaria.

- Administración de fármacos uteroinhibidores: los más utilizados son los

beta-adrenérgicos y el sulfato de magnesio como agentes de primera línea y
como agentes de segunda línea, los inhibidores de síntesis de
prostaglandinas, los agentes bloqueadores de canales del calcio y otros como
el Atosiban que es un inhibidor competitivo por el receptor de oxitocina.
También se están valorando la administración de antibacterianos
(eritromicina, ampicilina) o combinación de ambos.

Los fármacos beta-adrenérgicos que incluyen: ritodrina, isoxuprina,

salbutamol y fenoterol, tienen el mismo mecanismo de acción, efectos
colaterales, indicaciones y contraindicaciones. Estos agentes se unen al
receptor β localizado en la parte externa de la membrana sarcoplasmática y
activan la adenilatociclasa de la parte interna de la membrana que actúan
sobre el ATP, transformándolo en AMPcíclico. El AMPcíclico activa la
proteincinasa que fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina; esta
cinasa muestra mayor afinidad por la calmodulina (Ca4Ca) que la cinasa de
la cadena ligera P de la miosina. La cadena ligera P del músculo liso al no
ser fosforilada por la calmodulina, inhibe la fijación de las cabezas de
miosina a la actina, produciéndose la relajación de la musculatura lisa del
útero, disminuyendo la contractilidad del miometrio.

- Ritrodrina: se administra por vía endovenosa y por vía oral. En venoclisis se

diluye 2 ampollas de 50 mg en 1000 ml de solución salina y se inicia con 50
ug/minuto (10 gotas) y se aumenta en 50 ug/minuto, cada 10 minutos hasta
que la actividad uterina sea detenida o se llega a un máximo de 350
ug/minuto ya que dosis mayores intensifican los efectos colaterales. El
tratamiento debe de continuar durante 12 a 24 horas después de lograr la
disminución de las contracciones uterinas para iniciar luego el tratamiento
por vía oral con tabletas de 10 mg. en dosis de 60 a 120 mg por día.

- Salbutamol: La dosis es de 14 a 43 microgramos por minuto por vía

endovenosa.

- Isoxuprina: Dosis de 0.5 a 1mg. Por minuto

- Orciprenalina: 10 microgramos por minuto

- Terbutalina: al igual que la ritodrina, es efectiva para detener el trabajo de

parto de pretérmino en forma temporaria, pero sin reducir la tasa de partos de

80
 pretérmino. La dosis inicial es de 5-10µg por minuto por infusión
intravenosa, pudiendo aumentar de ser necesario cada 10 a 15 minutos hasta
un máximo de 80µg por minuto. También puede ser administrada por vía
subcutánea, con dosis de 0.25mg cada 20 a 30 minutos, con un total de 4 a 6
dosis. Los efectos secundarios maternos y neonatales son similares a los
descritos para la ritodrina.

Los efectos colaterales son los principales problemas de los agonistas beta.
Producen cambios cardiovasculares que se manifiestan por aumento del gasto
cardiaco, frecuencia cardiaca y presión de pulso, por vía endovenosa estos
agentes pueden relacionarse con arritmias, isquemia e infarto de miocardio que no
aparecen cuando se usa otro tipo de vía de administración, pero el efecto más
frecuente y más grave es el edema agudo de pulmón, especialmente en los casos
de tratamiento EV prolongado. Existen efectos metabólicos como hipopotasemia e
hiperglucemia e hiperisulinemia. Los efectos también alcanzan al feto, hay un
aumento de la frecuencia cardiaca fetal y una mayor incidencia de hemorragia
periventricular e intraventricular. Sin embargo el Grupo Canadiense de
Investigación sobre el Trabajo de Parto de Pretérmino realizó una investigación
clínica aleatorizada multicéntrica que comparó ritodrina con un placebo. Este
estudio mostró que, si bien el tratamiento con ritodrina prolongaba el parto por 24
horas, no mejoraba otros resultados perinatales en forma significativa. . Similares
resultados mostró King en una revisión sistemática que incluyó 16 investigaciones
clínicas aleatorizadas que estudió 890 mujeres. Los dos estudios fueron
realizados antes del uso masivo de esteroides antenatales.

Sulfato de Magnesio: el ión magnesio afecta de alguna manera el mecanismo

contractual al competir por el calcio en la célula del músculo liso, produciendo
alteraciones en la interacción actina miosina y la contractilidad. Se administra una
dosis de carga de 4 a 6 g durante 20 minutos, seguida de 2 a 6 g/hora, por
venoclisis, durante el tratamiento controlar los reflejos tendinosos profundos y la
diuresis cada hora y suspenderlo en caso de disminución del gasto urinario o
desaparición de los reflejos, ya que dosis superiores pueden producir parálisis
respiratoria y paro cardiaco. El antídoto es el gluconato de calcio (10 mg de una
solución al 10% EV en 3 minutos).

Agentes de segunda línea: se utilizan como apoyo o cuando los de primera línea
estén contraindicados.

- Indometacina: inhibe la síntesis de prostaglandinas por acción bloqueante de la

ciclooxigenasa I, (constitutiva) y ciclooxigenasa II (inductiva) también inhibe la
formación de complejos de unión y disminuye la concentración intracelular de
calcio, se administra en forma de supositorios o por vía oral de 50 a 100 mg. de
inicio seguida de 25 mg cada 6 horas durante 24 a 48 horas. La indometacina
cruza libremente la placenta, el 50% se metaboliza en el hígado y el resto se
excreta sin cambios por los riñones o por vía digestiva. Los efectos colaterales
en la madre son leves (nauseas, pirosis) siendo contraindicados en las gestantes
con úlcera péptica, trastornos de la coagulación e insuficiencia hepática. Pero los
efectos maternos de por si, no son los más graves, si no los efectos colaterales
fetales y neonatales en los que se describen cerca de 5 complicaciones mayores
en el tratamiento con este tipo de uteroinhibidor, 1) constricción del conducto

81
 arterioso e hipertensión pulmonar. 2) insuficiencia renal transitoria. 3)
enterocolitis necrotizante 4) complicaciones hematológicas. 5) hemorragia
intraventricular. Estos efectos colaterales graves son muy raros si se administran
en un tiempo menor de 72 horas y no entre las 27 y 30 semanas de gestación.

- Bloqueadores de las vías de calcio: bloquean la entrada de los iones de calcio a

través de la membrana celular siendo el mejor utilizado el nifedipino por su
menor efecto sobre la conducción auriculoventricular en comparación con otros
agentes, en estudios no se ha encontrado ningún efecto colateral grave en el
neonato y tiene la misma eficacia de los betamiméticos. La dosis es de 10 a 20
mg, por vía oral, cada 15 minutos hasta completar los 30 ó 60 mg, la dosis de
mantenimiento es de 10 mg cada 8 horas mientras sea necesario. Debe
monitorearse la presión arterial y su uso debe ser con precaución en mujeres
cardiópatas. Se desaconseja su uso sublingual para el tratamiento del parto
de pretérmino ya que provoca hipotensión arterial.

- Resumen: Hace más de 20 años en el editorial del British Medical Journal se

decía que el uso de los tocolíticos en mujeres con trabajo de parto de pretérmino
era frecuentemente innecesario, muchas veces inefectivo y ocasionalmente
dañino. Hoy en día sigue siendo así, ya que si bien casi todos los estudios
demuestran que los tocolíticos logran detener las contracciones
temporariamente, raramente previenen el parto pretérmino. Y lo que es más
importante aún, cuando son administrados solos, no mejoran los resultados feto-
neonatales. Una revisión sistemática a cerca de la terapia tocolítica concluye que
aunque los tocolíticos pueden prolongar el embarazo, no está demostrado que
mejoren los resultados perinatales y pueden tener efectos adversos en las
mujeres. Sin embargo en algunas mujeres pueden retrasar el parto el tiempo
necesario para administrar corticoides, la cual es una intervención claramente
beneficiosa.

- Por lo tanto, como regla general, si se administran tocolíticos éstos deben

usarse concomitantemente con corticoides. Está en discución la edad
gestacional en que deben usarse los tocolíticos, pero como los corticoides no
se utilizan después de las 34 semanas, y los resultados perinatales en los
niños pretérmino luego de esa edad gestacional son generalmente buenas,
no se recomienda el uso de tocolíticos luego de las 34 semanas de edad
gestacional. No existe consenso acerca de cuál es la menor edad gestacional
límite para su administración.

- Maduración pulmonar fetal: el surfactante es un complejo tensioactivo

lipoproteico que tapiza el alvéolo disminuyendo la tensión superficial de la
interfase líquido pulmonar/aire alveolar evitando el colapso del alveolo. La
aceleración fisiológica de la maduración pulmonar es mediatizada por el sistema
ATP, AMPcíclico. Los glucocorticoides estimulan la maduración pulmonar fetal
activando la adenilciclasa que transforma el ATP en AMPcíclico, también
actúan a nivel del núcleo de las células alveolares tipo II estimulando la síntesis
de RNA mensajero que al llegar al ribosoma sintetiza el surfactante. Además de
los corticoides, existen otras sustancias que aceleran la madurez pulmonar fetal,
(catecolaminas, fármacos betaestimulantes sintéticos, tiroxina, heroína
aminofilina, etc.). Los glucocorticoides más utilizados en la maduración

82
 pulmonar son la betametasona y dexametasona. La dosis recomendada de
betametasona es de 12 mg de inicio, repetido a las 12 horas como dosis de
ataque, en embarazos de 26 a 34 semanas y de 12 mg cada 7 días desde las 27
hasta las 32 semanas como dosis de sostén. La dosis de dexametasona es de 6mg
cada 6 horas hasta completar lo 24 miligramos

Contraindicaciones para detener un parto pre término:

En ciertos casos es mejor para la madre y el feto que el parto espontáneo

iniciado llegue a su fin lo antes posible: Las contraindicaciones para detener un
parto pre término pueden ser:

- Absolutas: RPM con sospechas o evidencia de infección.

Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Malformaciones congénitas
Diabetes y nefropatías

- Relativas: Polihidramios
Eritroblastosis
Hipertensión crónica
Pre-eclampsia severa. Eclampsia
Retardo del crecimiento intrauterino
Trabajo de parto con más de 4 cm de dilatación

Contraindicaciones para el uso de betamiméticos:

Cardiopatía orgánica no compensada.

Ritmo cardiaco patológico
Hipertiroidismo, Fiebre

Contraindicaciones para los glucocorticoides:

Evidencia de madurez pulmonar

Antes de la semana 26 de amenorrea
Después de las 34 semanas de amenorrea conocida.
Infecciones maternas graves.

Asistencia del parto pre término:

- Las mujeres con trabajo de parto pretérmino tienen mayor probabilidad de

tener fetos en presentación podálica que aquéllas de término, y cuanto más
temprano sea el trabajo de parto, mayor la probabilidad de presentar
distocias de la presentación. Los fetos en presentación podálica, sobretodo
los menores a 32 semanas, cuando tienen un parto vaginal están más
predispuestos a tener prolapso del cordón, traumatismos musculares y
retención de cabeza última. Parecería que es menos probable que presenten
injurias traumáticas y asfixia si nacen por cesárea. Los fetos pretérmino en
podálica que tienen un parto vaginal cerca del término, parece que tienen

83
 resultados comparables a los fetos con presentación cefálica de vértice de la
misma edad gestacional, sin embargo existen pocas investigaciones clínicas
aleatorizadas, como para recomendar una vía del parto. De todas maneras, en
la mayoría de las instituciones todos los niños pretérmino con presentación
podálica nacen por cesárea. Dado que la mayoría de los obstetras tienen poca
experiencia en realizar partos en podálica y el aumento de la
morbimortalidad con el parto vaginal reportado en la literatura, esta práctica
parece apropiada, y es consistente con la recomendación del ACOG sobre el
parto en podálica de término.

- Existe poca evidencia de que la cesárea de rutina en niños pretérmino con

presentación cefálica de vértice, sea beneficiosa. Por lo tanto, en niños
pretérmino con presentación cefálica de vértice, la indicación de cesárea
debe ser la misma que en los niños de término. Un tema de discusión es
como seleccionar la edad gestacional más temprana en la cual se debe
ofrecer una cesárea. Sin embargo, los factores que deben ser considerados
deben incluir la sobrevida específica por edad gestacional y las tasas de
morbilidad neonatal a corto y largo plazo en cada institución. En casos
específicos, luego de un consejo adecuado, los deseos de los padres deben
ser fuertemente considerados como una guía de manejo. Es una práctica
habitual en muchas instituciones con una buenas unidades de cuidados
intensivos neonatales, el ofrecer realizar una cesárea cuando estuviera
indicada a las 24 semanas, y más fuertemente aún cuando está indicada al
inicio de las 26 semanas de edad gestacional.

- Los niños pretérmino, y especialmente los muy pretérminos son más

vulnerables a presentar traumatismos durante el parto que los fetos de
término. Tienen mucha más probabilidad de sufrir daño en los tejidos
blandos, daño neurológico y hemorragia intracraneal traumática, que los
niños de término. Por este motivo se debe tomar especial cuidado en no
traumatizar estos niños, especialmente durante la cesárea o cuando se usa el
fórceps. La extracción por vacuum en los partos pretérmino, puede agregar
un riesgo extra y está contraindicada. Aunque no existen investigaciones
clínicas aleatorizadas que confirmen esto, parece que se produce menos
trauma durante el trabajo de parto y parto cuando el trabajo de parto se
conduce con membranas íntegras. Por esta razón, especialmente en partos de
niños muy pretérmino, la ruptura artificial de las membranas debe realizarse
solamente si existe una clara indicación. Para los niños muy pretérmino en
presentación podálica que presentan una viabilidad que está en el límite, por
lo cual no se realiza una cesárea, un parto vaginal parece provocar el menor
trauma.
- Período expulsivo: episiotomía amplia. Evitar la amniotomía hasta el
desprendimiento de la presentación. Si la presentación es pelviana es
preferible la terminación del parto con cesárea.

SUFRIMIENTO FETAL

84
Conducta en el Sufrimiento fetal: CÓDIGO CIE - 10 = 0 68.0

El sufrimiento fetal agudo en la altura, se presenta en el 2.1% de todos los partos.

La edad promedio de madres que presentan sufrimiento fetal agudo es 26 años y
es más frecuente en embarazos que promedian las 39 semanas de amenorrea. El
97% de los partos con sufrimiento fetal agudo terminaron con cesárea, de ahí la
baja tasa de mortalidad perinatal que se encuentra en nuestra serie 29.3 por mil,
con un índice de prematuridad de 11.34% y bajo peso al nacer.

Definición:

Es la perturbación metabólica del feto producida por una alteración en el

intercambio feto materno, de rápida evolución, con perturbación de la homeostasis
fetal, pudiendo provocar daño irreparable en el tejido fetal o la muerte del mismo.
Llamado también anoxia fetal intra parto, puede presentarse en dos formas: a)
Agudo: que aparece durante el trabajo de parto, es de instalación rápida,
producida por disminución del aporte de oxígeno al feto, asociado a retención de
CO2 y acidosis. b) Crónico: por aporte insuficiente y en forma prolongada de los
nutrientes necesarios para el desarrollo fetal.

Etiología:

En condiciones normales el intercambio entre la madre y el niño depende de una

serie de factores, siendo los más importantes:
- Aporte de oxígeno ambiental en condiciones normales
- Vías aéreas permeables y ventilación pulmonar adecuada
- Circulación, materna y capacidad de transporte eficiente de O2
- Aporte de sangre al útero en cantidad y en calidad normales.
- Correcto flujo de sangre en el espacio intervelloso. (Gasto placentario.)
- Buen intercambio a través de la membrana placentaria.
- La capacidad del feto para transportar su sangre en cantidad y calidad
suficiente hacia:
- Las vellosidades coriales para los intercambios feto maternos.

- El resto de los tejidos fetales para sus requerimientos metabólicos.

Síntomas y Signos:

Los más importantes son: modificaciones en los latidos cardiacos fetales,

presencia de meconio en el líquido amniótico y disminución del pH sanguíneo
tomado en la sangre capilar del cuero cabelludo del feto.

Modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal:

Taquicardia: es el aumento de la frecuencia cardiaca fetal por encima de 180

(antes 160) es el primer índice de sufrimiento fetal producido por estimulación
simpática debido al estado de anoxia fetal.

85
Bradicardia: es la disminución de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de 100
(antes 120) latidos por minuto como consecuencia de la depresión del
automatismo cardiaco producida por la anoxia fetal.

Irregularidad en los Latidos Cardiacos Fetales: son variaciones de la frecuencia

cardiaca fetal. Cuando se investiga estas irregularidades se las debe relacionar
con las contracciones uterinas o independientes de ellas.

- Irregularidades de la FCF independientes de las contracciones uterinas:

caídas rápidas con inmediata recuperación de la FCF; los ascensos transitorios
y las oscilaciones rítmicas para algunos autores son hasta cierto punto un
índice de buen estado fetal.
- Irregularidades de la FCF relacionadas con las contracciones uterinas: son
caídas de la FCF producidas por las contracciones uterinas y han sido
denominados dips por la escuela sudamericana y desaceleraciones de la FCF
por la escuela americana. En el estudio de los dips es importante definir
algunas características en el trazado de los registros electrónicos del monitoreo
fetal:

- Decalage: tiempo que media entre el vértice de la contracción y el fondo del

dip
- Amplitud : es la diferencia entre la FCF basal y la mínima alcanzada en el
fondo del dip, cuando el dip tiene una amplitud de 15 latidos es fácilmente
auscultable
- Duración: es el tiempo que transcurre entre el comienzo del dip y la
recuperación de la FCF basal.

Dip I, Desaceleración temprana: se caracteriza por disminución de la frecuencia

cardiaca fetal, que se presenta en el momento del acmé de la contracción uterina
y desaparece cuando la contracción cede. El decalge es corto, menos de 15
segundos. El dip 1 se observa algunas veces, en partos normales después de la
rotura de las membranas. Se atribuye a la estimulación refleja del vago por
compresión de la cabeza y desaparece con la administración de atropina.
DIP II, Desaceleración tardía: es la disminución de la frecuencia cardiaca fetal
que se inicia en el vértice de la contracción uterina o durante el período de
relajación, su decalage es largo alcanzando el punto de menor frecuencia cardiaca
entre 20 a 60 segundos después del acmé de la contracción y continúa durante
todo el período de relajación. Es consecuencia de la hipoxia producida por la
contracción uterina con caída de PO2 en los tejidos fetales, con depresión del
automatismo cardiaco por anoxia fetal y que no desaparece con atropina.
DIP III, Desaceleración variable: también llamado dip umbilical, se produce por
compresión del cordón umbilical por el útero contraído, cuando la oclusión es
breve menor de 30 a 40 segundos sólo produce estimulación refleja del vago. Si es
mayor de 40 segundos se desarrolla también hipoxia fetal y es un signo de
sufrimiento fetal. Se denomina variable por que se presenta en cualquier momento
del ciclo de contracción uterina.

Pérdida de meconio:

86
Su valor es hasta ahora controversial, está relacionado con depresión del recién
nacido y con acidosis en la sangre fetal, es un signo de alarma cuando se asocia a
trastornos de la frecuencia cardiaca fetal. Cuando la expulsión es reciente su color
es verde con grumos abundantes y el líquido toma el aspecto de puré de arvejas.
Cuando el meconio permanece mucho tiempo desaparecen los grumos y el líquido
aparece teñido de verde más o menos oscuro y podría indicar un episodio de
sufrimiento fetal transitorio y superado por el feto.

Otros signos:

Existen otros signos que pueden asociarse con sufrimiento fetal: Apagamiento de
los tonos cardiacos, muy difícil de diagnosticar, presencia de soplos persistentes
en los LCF, arritmias cardiacas fetales, pérdida de la variabilidad en el trazado de
monitoreo

Acidosis fetal:

La muestra es tomada del cuero cabelludo del feto a través de un amnioscopio o

cuando la dilatación es más de 4 cm. a través del cuello uterino expuesto con
valvas vaginales y después de la amniotomía. La técnica es relativamente sencilla
y consiste en exponer el cuero cabelludo del feto, aplicar un chorro de cloruro de
etilo para producir vasodilatación, practicar una pequeña incisión de 2 mm de
longitud por 2 mm de profundidad y aspiración por un tubo capilar la sangre que
fluye evitando todo contacto con el aire. Valores inferiores a 7,20 son francamente
patológicos excepto en el período expulsivo en el que pH baja hasta 7,17.

Diagnóstico:

En algunos casos puede presentarse dificultades, por lo general se acepta que la

bradicardia, los dip II y dip III con más de 40 seg. de duración y un pH menor de
7,20 son indicadores de sufrimiento fetal agudo. El meconio asociado a
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal asegura definitivamente un
sufrimiento fetal.

La salud fetal (Vigilancia electrónica fetal):

Cuando se realiza vigilancia fetal electrónica, la salud fetal se puede encontrar

dentro de las tres siguientes categorías: normal o sano, de estrés y con sufrimiento
fetal.
El feto sano se caracteriza por tener una frecuencia basal entre 100 y 180 latidos
por minuto, la variabilidad de la línea basal fluctúa en forma moderada de (6 a
25), hay aceleraciones frecuentes y éstas disminuyen en el sueño.

En el feto en estrés existe un aumento de la frecuencia basal (taquicardia); que

debe de ser diferenciada de la producida por fiebre, estrés de la madre o uso de
betamiméticos, antes de atribuir la taquicardia a la hipoxia fetal. En la hipoxia
fetal de estrés existen desaceleraciones tardías o variables de intensidad moderada
a grave y la variabilidad se conserva en los límites de mínima (de 3 a 5) a
moderada. (de 6 a 25).

87
El sufrimiento fetal pone al feto en riesgo de lesión neurológica permanente,
insuficiencia de múltiples órganos y muerte fetal; se manifiesta con bradicardia
fetal, presencia de desaceleraciones que al comienzo se relacionan con la
contracción, luego se hacen intermitentes y finalmente desaparecen. La
variabilidad latido a latido disminuye y finalmente desaparece a consecuencia de
la hipoxia y acidosis con depresión directa del miocardio fetal.

Manejo y Tratamiento:

Se basa principalmente en corregir las alteraciones del intercambio feto materno:

Prevenir y tratar la anemia; en los casos de hipotensión supina, decúbito lateral; si
el sufrimiento fetal persiste o las causas no pueden corregirse, extraer prontamente
al feto. La reanimación intrauterina consiste en la administración conjunta de
betamiméticos y oxigeno, luego terminar el parto lo más rápido posible con
cesárea prefiriendo, anestesia general e incisión mediana infraumbilical por la
rapidez de su ejecución.

Manejo del sufrimiento fetal agudo:

- Colocar vía con bránula Nº 18 y solución salina al 9/oo.

- Poner a la gestante en decúbito lateral izquierdo. Evaluar funciones vitales y
dinámica uterina
- Descartar sobre estimulación uterina u otras patologías obstétricas.
- Administrar oxígeno a la madre con catéter nasal o mascarilla a razón de 3 a 5
litros por minuto.
- Realizar el examen pélvico y el progreso del parto.
- Corregir hipotensión materna si está presente.
- Finalizar de inmediato la gestación.

Si el establecimiento no cuenta con capacidad resolutiva es preferible transferir a

la usuaria a u centro de mayor complejidad.

CONDUCTA ANTE UN EMBARAZO PROLONGADO:

CÓDIGO CIE - 10 = 0 48

Definición:

Es el embarazo que sobrepasa el límite de 41 semanas y 6 días desde el comienzo

de la última menstruación o 293 días de gestación. Su frecuencia es de 2.5 por
ciento, un embarazo prolongado por cada 39.5 partos ó un embarazo prolongado
por cada 49 embarazos. La edad promedio de las pacientes fue de 26.4 años y no
significa mayor riesgo en cuanto a la mortalidad perinatal I, mortalidad fetal
tardía, que son relativamente más bajas que las otras patologías, sin embargo el
índice de cesáreas es algo elevado 28.4% y se presentó en el 62.2% de pacientes

88
que no tuvieron atención prenatal. El riesgo perinatal en el embarazo prolongado
es la muerte intrauterina por anoxia intrauterina o por insuficiencia placentaria.

Diagnóstico:

La edad gestacional calculada por la amenorrea debe de ser confirmada por

ecografía y el examen de líquido amniótico por amnioscopía o amniocentesis. La
evaluación de la condición fetal del embarazo post término debe de realizarse
mediante monitorización de la frecuencia cardiaca fetal basal, prueba de
tolerancia fetal a las contracciones inducidas, perfil biofísico fetal y presencia de
meconio en el líquido amniótico, las otras pruebas de dosaje de estriol, lactógeno
placentario en la actualidad son poco utilizadas.

Manejo y Tratamiento:

El tratamiento del embarazo prolongado, es su terminación cuando éste alcanza

las 42 semanas contadas a partir de la última menstruación o cuando la
ultrasonografía nos confirma el diagnóstico, A partir de las 41 semanas se debe
realizar una evaluación permanente de la condición fetal con la paciente
hospitalizada. Si se encuentra oligoamnios, presencia de meconio en el líquido
amniótico, frecuencia cardiaca fetal basal no reactiva y el test de tolerancia fetal a
las contracciones inducidas positivo, se procede de inmediato a la terminación del
embarazo con cesárea. Si las condiciones del feto no son las anteriores se puede
inducir el parto previa evaluación de las condiciones del cuello uterino con el
puntaje de Bishop. En casos de no obtener puntaje de Bishop favorable se procede
a madurar el cuello con prostaglandinas o sus análogos (misoprostol) por vía
vaginal.

PUNTAJE DE BISHOP

BISHOP
PUNTAJE
1 2 3
VALORES
DILATACIÓN CERVICAL 1–2 3–4 5-6
BORRAMIENTO CERVICAL (%) 40 - 50 60 – 70 80
ALTURA DE PRESENTACIÓN -1–2 0 +1+2
CONSISTENCIA DEL CUELLO
MEDIA BLANDA
POSICIÓN DEL CUELLO ANTER.
CENTRAL

La inducción es favorable cuando el puntaje es 9 o mayor de 9

Existe otro sistema de evaluación del cuello uterino para la inducción del trabajo
de parto donde se considera el descenso de la presentación por palpación
abdominal: estableciendo quintos de cabeza palpables.

89
Evaluación del cuello uterino para la inducción del trabajo de parto
FACTOR 0 1 2 3

Dilatación (cm) Cerrado 1–2 3–4 Más de 5

Longitud del cuello uterino Más de 4 3–4 1–2 Menos de 1

Consistencia Firme Intermedia Blanda -

Posición Posterior Media Anterior -

Grado de descenso De Lee -3 -2 - 1; 0 +1; +2

Grado de descenso por quintos 4/5 3/5 2/5 1/5

Cuello uterino desfavorable: es el que tiene una puntuación de 5 o menor. En

estos casos es preferible madurar el cuello con prostaglandinas u un catéter de
Foley

Cuello uterino favorable: es el que alcanza una puntuación de 6 o mayor, en

estos casos por lo general se logra inducir el trabajo de parto sólo con oxitocina.

Inducción y conducción del trabajo de parto:

La conducción del trabajo de parto se realiza por diferentes indicaciones, pero los
métodos por lo general son los mismos. Se llama inducción a la estimulación del
útero para iniciar un trabajo de parto, mientras que conducción o acentuación es la
estimulación del útero durante el trabajo de parto, con la finalidad de aumentar la
frecuencia, intensidad y duración de las contracciones uterinas, para conseguir un
patrón de trabajo de parto, de tres contracciones en 10 minutos con una duración de
más de cuarenta segundos cada una.

Una práctica recomendada tanto para la inducción como para la conducción es la

rotura artificial de membranas ya que con esta maniobra se logra: expulsión del
líquido amniótico, reducción del volumen uterino, producción de prostaglandinas

90
endógenas, que inician las contracciones uterinas o las tornan más intensas si es que
el trabajo de parto ya se inició.

Rotura artificial de membranas:

Antes de iniciar el procedimiento, auscultar y anotar el patrón de frecuencia cardiaca

fetal. Con guantes estériles realizar tacto vaginal, examinar el cuello uterino y
determinar las características del mismo. Si existen condiciones favorables, con la
otra mano insertar el amniótomo a lo largo de los dedos que se encuentren en la
vagina, dirigiendo la pinza hacia las membranas, procediendo a romperlas
suavemente, permitiendo la salida del líquido amniótico lentamente. Observar las
características del mismo y luego auscultar la frecuencia cardiaca fetal durante la
contracción y después de ella. Si la frecuencia es anormal sospechar de sufrimiento
fetal. Si el parto no se va a producir en las próximas 18 horas, administrar
antibacterianos profilácticos para reducir la posibilidad de infección por estreptococo
del grupo B en el recién nacido: penicilina G 2 millones EV cada 6 horas ó
ampicilina 2 gramos EV cada 6 horas. Si no existen signos de infección después del
parto interrumpir los antibacterianos

Uso de oxitocina:

La oxitocina debe ser utilizada con extrema precaución ya que una

hiperestimulación puede producir sufrimiento fetal o ruptura uterina, sobre todo en
multíparas. La dosis eficaz varía y la administración se realiza por vía EV,
diluyéndola en solución salina, aumentando gradualmente la velocidad del goteo,
hasta conseguir un patrón de trabajo de parto de tres contracciones uterinas en 10
minutos y con una duración de más de 40 segundos cada una.

Durante la infusión la mujer debe estar reclinada sobre el lado izquierdo y con
monitoreo permanente del pulso, presión arterial y monitoreo electrónico de
contracciones uterinas y frecuencia cardiaca fetal. Si no se cuenta con el equipo de
monitoreo electrónico, realizarlo manualmente y en forma permanente sin descuidar
a la paciente, registrando en el partograma, la velocidad de infusión, duración,
frecuencia de las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal.

En un litro de solución salina diluir 5 UI de oxitocina, empezar la infusión con 10

gotas por minuto (2.5 mUI/minuto), aumentar 10 gotas cada 30 minutos hasta
alcanzar una velocidad de 60 gotas por minuto (15 mUI/minuto). Si con una
velocidad de 60 gotas por minuto no se obtiene el patrón de tres contracciones en 10
minutos de 40 ó más segundos de duración, aumentar la concentración de oxitocina
al doble, 10 UI en un litro. Regular la velocidad de infusión a 30 gotas/minuto, (15
mUI/minuto), aumentar 10 gotas cada 30 minutos hasta 60 gotas por minuto (30
mUI/minuto). Si con esta dosis no se establece un trabajo de parto, se considera que
la inducción ha fracasado, especialmente en multigrávidas y cesareadas anteriores ya
que en primigrávidas se puede intentar aumenta la dosis de oxitocina.

91
Uso de misoprostol:

Se utiliza para madurar el cuello uterino, colocar 25 microgramos de misoprostol en

el fondo de saco posterior y repetirlo después de 6 horas. Si no hay respuesta en dos
dosis, aumentar a 50 microgramos cada 6 horas. No administrar más de 50
microgramos y no exceder las 4 dosis. No administrar Oxitocina, dentro de las 8
horas de haber usado el misoprostol.

Uso de catéter de Foley:

En casos de no contar con prostaglandinas para madurar el cuello uterino se puede

utilizar con el mismo fin un catéter de Foley. Previa limpieza del cuello uterino con
solución antiséptica, insertar en la vagina un espéculo estéril, introducir el catéter de
Foley dentro del mismo, inflar el extremo con 10 cm de agua, enroscar el resto del
catéter y dejarlo en la vagina, hasta que empiecen las contracciones, o por lo menos
12 horas. Una vez iniciado el trabajo de parto, desinflar el globo y extraer el catéter y
seguir la inducción con oxitocina.

Riesgos del recién nacido post término:

El recién nacido post término tiene mayor riesgo de presentar fenómenos de asfixia
perinatal, aspiración de meconio y retención de hombros en los fetos macrosómicos,
siendo todas ellas las causas más importantes de mortalidad perinatal. Un 20%
presenta el síndrome de post madurez que se clasifica en tres tipos:

- Tipo 1: el recién nacido se encuentra en estado de alerta; ojos abiertos e irritables,

piel flácida por reducción de la grasa subcutánea y la masa muscular (muslos y
nalgas), piel seca sin vermix, despellejada y agrietada en la palma de las manos y
planta de los pies. Presenta además uñas y pelo largo.

- Tipo II: a las características anteriores se agrega impregnación de piel, cordón

umbilical y uñas por meconio de color verde.

- Tipo III: a las características del tipo uno se agrega pigmentación amarilla
brillante de la piel uñas y cordón umbilical por impregnación de meconio
antiguo.

EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

Evaluación de la edad gestacional, madurez y condición fetal en el embarazo:

El avance de la obstetricia moderna ha permitido la posibilidad de realizar

diagnósticos y tratamiento de fetos durante la gestación, el feto se constituye así

92
en un paciente que como cualquier otro requiere acciones de fomento, protección,
y recuperación de su salud, desarrollándose un nuevo campo médico-obstétrico
que se denomina Perinatología.

La tecnología perinatológica permite conocer la edad gestacional, el crecimiento y

la madurez fetal, el diagnóstico de enfermedades congénitas, el estado del
funcionamiento de unidad fetoplacentaria y la condición anatómica y funcional de
los anexos, permitiendo de esta manera la posibilidad de brindar al feto un
ambiente intrauterino lo más adecuado posible durante el tiempo que dure la
gestación..

Diagnóstico de la edad gestacional y madurez fetal:

El diagnóstico de la edad gestacional adquiere su mayor importancia en el control

del embarazo de riesgo y sobre todo cuando por diferentes motivos se debe de
interrumpir la gestación. La madurez anatómica y funcional del feto se relaciona
con la edad gestacional, un neonato de 28 semanas o menos, no ha alcanzado
todavía la madurez plena, de ahí el alta tasa de mortalidad neonatal. Esta tasa
disminuye en los neonatos con 34 a más semanas de gestación ya que alcanzan
una mayor madurez. Feto maduro es aquel cuyos órganos y sistemas han
completado la madurez anatómica y funcional que le permite vivir normalmente
fuera del útero. Para investigar la edad gestacional es necesario realizar una buena
historia clínica teniendo especial cuidado en los datos obtenidos en cuanto a:

- Anamnesis: la edad gestacional se calcula con la fecha de amenorrea siempre

que ésta sea recordada en forma exacta, dato confiable sólo en el 60 a 80%.
La edad gestacional se expresa en semanas de gestación y se obtiene sumado 7
días al primer día de la última menstruación, restándole tres meses previos
según la regla de Naegele, otra forma práctica es contar los meses
transcurridos, multiplicarlos por 4 y sumarles 2, 3, 4, al final del 1er, 2do, 3er,
trimestre respectivamente. Ejemplo: embarazo de 9 meses = 9 x 4 = 36 + 4 =
40 semanas de gestación.

- Tamaño uterino: a las 8 semanas de gestación, el útero es intrapélvico y

discretamente aumentado de volumen, a las 12 semanas se insinúa en la
cavidad abdominal por encima del pubis, a las 16 semanas el fondo uterino
está entre el ombligo y el pubis, a las 20 semanas está a la altura del ombligo.
De aquí en adelante la altura del útero está influenciada por una serie de
factores que hacen menos confiable este parámetro y la altura en centímetros
medidos desde la sínfisis del pubis, al fondo uterino, correlaciona con el
número de semanas de amenorrea, hasta la semana 25 con feto único. Medidas
posteriores en centímetros con valores entre 29 ó 30 cm. hasta 34 ó 35cm.
pueden corresponder a embarazos de término con feto único.

- Movimientos fetales: otro parámetro importante para determinar la edad

gestacional es la presencia de movimientos fetales. La primera percepción
materna de movimientos fetales se establece entre las 18 y 20 semanas de
amenorrea en multigestas y entre 20 y 22 semanas en primigestas.

93
 Normalmente ocurren entre 17 a 30 movimientos fetales en 20 ó 30 minutos,
son más frecuentes en la noche entre la 21.00 y 01.00 horas, siendo la
actividad mayor entre las 28 y 34 semanas. El valor mínimo corresponde a 10
movimientos fetales en 24 horas y para su evaluación es conveniente que los
movimientos fetales sean controlados por la madre en 4 períodos de 30
minutos durante el día.

- Latidos cardiacos fetales: los latidos cardiacos fetales se auscultan

clínicamente entre las 18 y 20 semanas con el estetoscopio de Pinard. Con el
Doppler, instrumento de ultrasonido que detecta latidos fetales, se pueden
detectar los latidos a partir de las 12 semanas de gestación. Para valorar la
vitalidad fetal en las últimas 8 semanas de gestación, se recomienda auscultar
durante los movimientos espontáneos del feto y comprobar la presencia de
aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal que indican, buena vitalidad fetal.

- Contracciones uterinas: el útero se contrae por irritación del miometrio o

cuando existe alteración de la unidad fetoplacentaria. En forma espontánea las
contracciones uterinas se hacen evidentes a partir de las 26 semanas de
gestación, con una frecuencia de una contracción en una hora, a las 27
semanas la frecuencia es de 3 contracciones en una hora, a las 28 semanas 5, a
las 29 semanas 7, entre las 30 y 33 semanas 8 contracciones en la hora y a
partir de las 34 semanas 9 contracciones en la hora.

- Exámenes complementarios: se realiza en el líquido amniótico obtenido por

amniocentesis, la mayoría de estos exámenes son dosajes de metabolitos que
el feto excreta al líquido amniótico y cuya concentración se modifica con la
edad gestacional con la que debe de correlacionarse. El líquido amniótico es
un ultrafiltrado del suero materno, en su formación intervienen la trasudación
del corioamnios, cordón umbilical y la decidua. Es movilizado en forma
permanente por el feto que lo deglute y elimina por la orina en un volumen de
400 a 500 ml por día, en una gestación a término.

Creatinina: el incremento de creatinina va de acuerdo con la maduración del

riñón fetal y el aumento de la masa muscular, valores superiores a los 2.0
mg/dl se correlaciona con 38 semanas o más de gestación.

Citología del líquido amniótico: la de 10% por campo o más células grasas
teñidas de color naranja con azul de Nilo se correlaciona con 36 semanas o
más de gestación. Las células anaranjadas se originan en las glándulas
sebáceas de la piel fetal e indican madurez de estas glándulas.

Bilirrubina: en embarazos normales la bilirrubina alcanza su nivel máximo al

sexto mes, luego desciende paulatinamente hasta desaparecer a las 36
semanas, descenso relacionado con el grado de madurez hepática, este
parámetro no es muy confiable por que los datos pueden ser falseados en
procesos hemolíticos fetales y en los de hiperbilirrubinemia de la madre.

Fosfolípidos pulmonares: son constituyentes del líquido amniótico que se

obtienen por amniocentesis o del aposito vulvar en los casos de RPM.

94
 Proporcionan una valiosa información sobre el estado de madurez funcional
del pulmón fetal. Los Fosfolípidos son la porción más importante de la
sustancia surfactante, sintetizada por células alveolares tipo II. Proporciona
estabilidad al alvéolo, evitando que se colapse al disminuir la tensión
superficial que se genera en la interfase aire/líquido del alvéolo. Los
Fosfolípidos que constituyen el surfactante pulmonar son: fosfadilglicerol,
fosfatidilinositol, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina lecitina y
esfingomielina. De todos la lecitina es la más importante por su calidad y
cantidad, le sigue en proporción el fosfatidilglicerol. Los métodos más
utilizados para estudiar la maduración pulmonar fetal son el índice
lecitina/esfingomielina y la determinación de fosfatidilglicerol.

Índice lecitina/esfingomielina: es una de las pruebas de mayor certeza para el

diagnóstico de la madurez pulmonar, la lecitina aumenta en el líquido
amniótico a partir de las 35 semanas, mientras que las concentraciones de
esfingomielina se mantienen estables. La relación lecitina/esfingomielina se
modifica durante la gestación: antes de las 31 semanas el índice es menor de
1, alrededor de las 32 semanas la concentración de ambos fosfolípidos se
igualan y la relación se mantiene en 1, a partir de las 35 semanas la lecitina
supera a la esfingomielina y el índice es igual o superior a 2.

Fosfatidilglicerol: el fosfatidilglicerol es un fosfolípido que aparece en

líquido amniótico entre las 34 y 35 semanas de gestación; la detección que se
realiza utilizando cromatografía en capa fina uni o bidimensional. Ofrece la
ventaja que pese a la contaminación del líquido amniótico con meconio o
sangre o aún en las muestras tomadas desde el fondo de saco de la vagina no
altera la interpretación de los resultados. Este fosfolípido también se puede
detectar con pruebas de detección inmunológica de aglutinación, siendo
positivas las pruebas con concentraciones mayores de 2ug/ml.

Test de Clements: es una técnica semicuantitativa que permite evaluar la

acción surfactante de la lecitina en presencia de etanol. Es un excelente
método para predecir la madurez fetal y su técnica es sencilla: Se obtiene el
líquido por amniocentesis y se coloca en tres tubos de 14 por 100mm,
mezclados con solución salina fisiológica y etanol a 95º en las siguientes
proporciones. En el primer tubo, líquido amniótico 1.00cc y etanol 95º
1.00cc. En el segundo tubo, 0.75 cc. de líquido amniótico, 0.25 cc. de
solución salina y 1.00cc. de etanol 95º. En el tercer tubo, 050 cc. de líquido
amniótico, 0.50 cc. de solución salina y 1.00 cc de etanol 95º. Se agitan
vigorosamente los tubos durante 15 segundos y se procede a su interpretación
después de 15 minutos de reposo.

- Pulmón maduro: en las tres diluciones se encuentra un halo completo de

burbujas.
- Pulmón en vías de maduración: en la primera o segunda dilución un halo
de burbujas.
- Pulmón Inmaduro: no forma burbujas en ninguna dilución.

Observación macroscópica del líquido amniótico (Amnioscopía): en

embarazos menores de 36 semanas el líquido es traslúcido, sin elementos

95
 macroscópicos. Entre la 36 y 38 semanas aparece vermix en grumos finos.
Entre las 38 y 41 semanas el vermix es grueso y abundante y después de las
42 semanas suele ser lechoso espeso y con lanugo en suspensión.

Monitoreo de la unidad fetoplacentaria:

Es un conjunto de acciones que están destinadas a evaluar la salud fetal y se

clasifica en dos grandes grupos: métodos no invasivos y métodos invasivos.

Métodos no invasivos:

- Altura Uterina: el útero crece 4 cm al mes y a las 12 semanas se encuentra a

nivel de la sínfisis del pubis, a las 20 semanas a la altura del ombligo y en el
embarazo de término 39 a 40 semanas a la altura de reborde costal.

- Movimientos fetales: los movimientos fetales aparecen a partir de las 17

semanas de amenorrea en multigestas y a partir de las 19 semanas en
primigestas. Con ultrasonografía se pueden detectar a las 7 semanas de
amenorrea. Debe de investigarse mediante el conteo de los movimientos
fetales por parte de la madre, 30 a 60 minutos después de comer, en decúbito
dorsal, durante una hora y todos los días. Los movimientos tomados así se
clasifican en:

o Movimientos de más de tres segundos de duración: corresponden a

movimientos de rotación del tronco y extremidades que son percibidos
por la madre y que deforman la pared materna.
o Movimientos entre 1 y 3 segundos: son movimientos aislados del
tronco o de una de las extremidades.
o Movimientos menores de 1 segundo: corresponden a movimientos
aislados de las extremidades o repetitivas del tórax y abdomen fetal,
son frecuentemente conocidos como hipo fetal.

Si la madre aprecia una disminución significativa de movimientos fetales y si

estos son menores de 3 movimientos en 60 minutos o si en el lapso de 12 horas no
percibe más de 10 movimientos, debe de recurrir al hospital para su control y
tratamiento

- Estimación clínica del peso fetal: a igual que la altura uterina esta prueba debe
ser confirmada con ecografía obstétrica. La fórmula que mejor se acerca al
cálculo aproximado del peso del feto es:

Peso = Altura Uterina (en cm.) - N x 155 +/- 100g.

Valor de N = Encima del pubis 11
Debajo del pubis 12

- Evaluación bioquímica: Lactogeno placentario: semejante a la somatotrofina

hipofisiaria es producida por el sincitio trofoblasto placentario, aumenta desde
0.5 ug/ml en los 20 a 40 primeros días hasta alcanzar su máxima

96
 concentración alrededor de las 36 semanas, 6,0 ug/ml, para luego descender
levemente hasta el término del embarazo. Estriol: se sintetiza en la unidad
fetoplacenteria, pasa al feto donde es conjugado en el hígado fetal se elimina
por la orina, al líquido amniótico, es transferido a la sangre materna y
eliminado posteriormente en forma conjugada en la orina materna. Además de
estriol también se puede determinar estetrol, pregnandiol, etc., todos con
tecnologías caras y complejas por lo que el pedido de estos tipos de análisis es
aislado y para tener resultados confiables es necesario realizar curvas que
cuando son por debajo de los valores normales indican alteración de la unidad
fetoplacentaria. Proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A):
determinada por el método ELISA, debe ser estudiada antes de la semana 14
del embarazo. Es importante en el diagnóstico de anomalías fetales. Alfa
fetoproteina AFP: se determina en sangre materna entre las 16 y 18 semanas
cuando se sospecha de defectos abiertos de tubo neural. En estudios genéticos
de síndrome de Down y otras trisomías se utiliza como tamizaje el dosaje de
hGC, alfafetoproteina y estriol no conjugado (prueba triple)

- Monitoreo basal de la frecuencia cardiaca fetal: es la prueba más utilizada

para la evaluación del feto por ser un método no invasivo, no tiene
contraindicaciones y puede ser realizada por personal incluso no capacitado.
La paciente es colocada en posición de semi-Fowler, lateralizada hacia la
izquierda, se localiza el foco de auscultación de la frecuencia cardiaca fetal y
con la otra mano se palpa el útero y se instruye a la madre para que nos avise
en cada movimiento fetal. El monitoreo se realiza durante 20 minutos y la
madre debe de haber ingerido alimentos por lo menos 1 hora antes de la
prueba y no haber recibido medicamentos que depriman la reactividad fetal
por lo menos 24 horas antes de la prueba. El feto debe de presentar un
aumento de la frecuencia cardiaca de 15 a más latidos en relación con los
movimientos fetales y de 15 o más segundos de duración: prueba reactiva.

- En casos de que la prueba sea no reactiva, se debe de prolongar la prueba por

20 minutos más, previa estimulación manual del feto durante un minuto o
hacer que la madre ingiera bebidas azucaradas o realizar algún tipo de
estimulación vibroacústica del feto. Este monitoreo también puede realizarse
utilizando el monitor fetal, indicando a la madre que presione el botón del
monitor cada vez que presente un movimiento fetal, pudiéndose visualizar en
el trazado de la frecuencia cardiaca fetal un aumento de su frecuencia en 15
latidos y de 15 segundos o más segundos de duración

Toda desaceleración relacionada con movimientos fetales indica un pronóstico

perinatal adverso y las bradicardias sostenidas, plantean la necesidad de
interrumpir el embarazo. Si se obtiene nuevamente un registro no reactivo se
debe efectuar la prueba de tolerancia a las contracciones uterinas inducidas
con oxitocina. La prueba de tolerancia se realiza colocando a la paciente en
posición de semi-Fowler, se procede a la monitorización de la frecuencia
cardiaca fetal y las contracciones uterinas con un tococardiógrafo externo,
durante 20 minutos. Si la madre presenta 3 contracciones uterinas espontáneas
en 10 minutos, no se utilizará ocitocina. Si la dinámica uterina es inferior a la
señalada se procede a la infusión de ocitocina a razón de 5 miliunidades
minuto doblando la concentración cada 15 minutos, hasta obtener 3

97
 contracciones uterinas en 10 minutos de una duración de 40 a 60 segundos no
sobrepasar las 30 miliunidades minuto. Logrado este objetivo se suspende la
infusión y se procede a interpretar el registro:

o Prueba a la oxitocina negativa: ausencia de DIP II (desaceleración

tardía).
o Prueba a la oxitocina positiva: DIP II o desaceleraciones tardías en
más del 50% de las contracciones, si las desaceleraciones se presentan
con una contractilidad uterina menor de 3 contracciones en 10 minutos
se considera prueba positiva y se suspende la infusión.
o Prueba a la oxitocina insuficiente: cuando no se logra obtener 3
contracciones en 10 minutos habiendo alcanzado 30 miliunidades de
oxitocina por minuto.

Si la prueba de oxitocina es negativa se repite la prueba en 7 días posteriores, si

la prueba es positiva la conducta será la interrupción del embarazo.

- Fetometría por ultrasonografía: quizás sea por ahora, uno de los métodos de
mayor exactitud, método no invasivo e inocuo para el embrión y el feto. Entre
las 6 y 11 semanas la medición de la longitud céfalo- caudal (nalgas) determina
la edad gestacional con un error de +/- 4 días. A partir de las 12 semanas de
gestación se utiliza la medición del diámetro cefálico biparietal con un error de
predicción de la edad gestacional de +/- 7 días en embarazos de 12 a 16
semanas. Un error de +/- 11 días, en embarazos entre las 17 y 26 semanas. De
+/- 14 días en embarazos de 27 y 28 semanas y. De +/- 21 días desde las 28
semanas hasta el término del embarazo. La gran variabilidad a partir de las 28
semanas se debe a la irregularidad del crecimiento fetal, que depende una serie
de factores que se relacionan con la dieta, constitución materna etc. Otro
parámetro utilizado en ecografía para calcular la edad gestacional es la medida
de la longitud de los huesos largos, siendo la más utilizada la longitud del fémur
fetal. También se utiliza con mayor exactitud la medida del perímetro abdominal
fetal, para ello se miden los diámetros mayor y menor del abdomen fetal, luego
se aplica la fórmula del perímetro de la elipse Per. Elipse = [(D + d)/2] X 3.1416
y se obtiene el perímetro del abdomen fetal, el resultado obtenido se compara
con los valores normales y se obtiene la edad gestacional.

Perfil biofísico fetal: consiste en la observación del feto y su ambiente mediante

ecografía a tiempo real, y los paramentos que se tiene en cuenta son.

PERFIL BIOFISICO FETAL

VARIABLE BIOFÍSICA NORMAL (2 PUNTOS) ANORMAL (0 PUNTOS)

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS 1 DE 30 SEG. EN 30 MIN. AUSENCIA DE MOVIMIENTOS

MOVIMIENTOS CORPORALES 3 MOVIMIENTOS EN 30 MIN. DOS O MENOS MOV. EN 30 MIN.

TONO FETAL 1 EPISODIO DE EXTEN. ACTIVA AUSENCIA DE MOVIMIENTOS

98
FRECUENCIA CARDIACA FETAL 2 EPISODIOS DE ACELERACIÓN MENOS DE 2 ACELERACIONES
ASOCIADO A MOV. FETALES DE 15 LCF/MIN.ASOCIADO A MOV. MENOR DE 15 LCF EN 30 MIN.

VOL. LÍQUIDO AMNIÓTICO POSOS VERTICALES DE 40 Y 80 AUSENCIA DE L. AMNIÓTICO

mm POSOS MENORES DE 2.8mm

- Puntaje 8 a 10. Feto Normal: bajo riesgo de hipoxia, repetir

evaluación semanalmente.
- Puntaje 6, sospecha de hipoxia crónica: se repite la evaluación a las 4
ó 6 horas. Interrupción de la gestación en casos de oligoamnios.
- Puntaje 4 sospecha de hipoxia crónica: si la edad gestacional es de 36
semanas a más, se recomienda interrupción del embarazo. Si es menor
de 36 semanas se repite la evaluación en 24 horas y si se obtiene el
mismo puntaje se interrumpe la gestación.
- Puntaje de 0 a 2: alto riesgo de hipoxia crónica, se continúa la
evaluación hasta completar los 120 minutos y si persiste el mismo
puntaje o es menor de 4, se recomienda terminar la gestación
independiente de la edad gestacional.

- Índice de líquido amniótico: se obtiene al sumar los pozos verticales mayores

existentes en los cuatro cuadrantes de la cavidad uterina El índice normal está
entre 50 y 120 ml

- Evaluación del flujo sanguíneo de la unidad fetoplacenterio (Doppler): permite

una representación gráfica de la onda de velocidad de flujo de un vaso sanguíneo
(arteria umbilical) por Doppler, durante la sístole y diástole del corazón fetal. Un
haz de ultrasonidos en pulsos es dirigido a una arteria de la madre, de la placenta o
del feto siendo reflejado por los eritrocitos que se desplazan en el interior de los
vasos. Con el Doppler color, transvaginal se ha logrado la investigación de las
circulaciones fetomaternas en gestaciones tempranas, pudiendo establecerse
modificaciones hemodinámicas de los vasos uteroplacentarios y fetales y medir
las alteraciones circulatorias en algunas complicaciones.

- Determinación de la madurez placentaria por ecografía: en el estudio

ecográfico de la placenta se pueden identificar estructuras como: placa corial,
parénquima placentario y placa basal, estructuras que sufren cambios durante el
embarazo y que nos permiten determinar la madurez de la placenta. Grannum
(1979) propone una clasificación ecográfica que hoy es aceptada ampliamente y
clasifica la placenta en 4 grados diferentes:

- Grado 0: la placa coriónica se visualiza fina y lisa, el parénquima es

homogéneo, no se aprecian ecorrefringencias, lo mismo en la capa
basal. Estas características se presenta en toda placenta hasta
aproximadamente las 30 a 31 semanas de gestación a excepción de
aquellos embarazos que cursan con patología, donde se presentan
cambios.

99
 - Grado I: se encuentran algunas refringencias de más o menos 2 a 4
mm en forma de coma, aparecen en el espesor del parénquima
placentario y se deben a depósitos de calcio y formaciones de tejido
fibroso, la placa corial puede presentar pequeñas ondulaciones y la
placa basal está libre de imágenes eco refringentes. Un 42% de los
embarazos entre las 31 y 36 semanas presentan este tipo de placenta,
sólo un 37% de los embarazos a término presentan placentas de este
tipo.

- Grado II: las ecorrefringencias intraparenquimatosas se hacen más

numerosas y densas, en la capa basal comienzan a agruparse
linealmente ecorrefringencias que adoptan una posición paralela al eje
de la placenta y que pueden medir hasta 6 mm de longitud, la placa
corial sufre ondulaciones que se insinúan en el parénquima sin llegar a
la placa basal. Entre el 69 y 91% de los embarazos que cursan con
placenta grado II se relaciona con pulmón fetal maduro.

- Grado III: las ondulaciones descritas se profundizan más en el

parénquima delimitando los cotiledones hasta alcanzar la placa basal,
las ecorrefringencias se hacen más densa en la placa basal. En el
parénquima las ecorrefringencias pueden alcanzar hasta 8 o 10 mm
junto con áreas negativas que corresponden a zonas, donde las
vellosidades coriónicas se han destruido por la presión del flujo arterial
materno. Cuando el embarazo es normal el grado III se correlaciona
con pulmón fetal maduro en el 95% de los casos. Cuando existen
patologías como hipertensión, diabetes, la correlación es del 90%. Una
placenta grado I en un embarazo de 42 semanas pone en duda la edad
gestacional y una placenta grado III en las 31 semanas de gestación
debe hacer pensar en una enfermedad hipertensiva del embarazo o
retardo del crecimiento intrauterino.

- El grado III puede clasificarse en Grado III A cuando la

ecorrefrigencias no toman la placa basal y Grado III B cuando si lo
hacen.

20.2.2 Métodos invasivos:

- Amniocentesis: es un procedimiento invasivo para estudiar la vitalidad

fetal, su técnica es relativamente sencilla si se realiza evaluación
ecográfica previa. Se localiza el área de punción. Previa anestesia local
con lidocaina, se introduce una aguja de calibre 20 ó 21 tipo punción
lumbar, en forma perpendicular, hasta llegar al saco amniótico
(sensación de vacío durante la punción), una vez en él se retira el
mandril, se espera la salida espontánea de liquido, se descartan las
primeras gotas y con una jeringa descartable se aspira entre 20 y 30 cc,
para los exámenes correspondientes. El procedimiento no está exento
de complicaciones. Estas pueden ser fetales y maternas. Entre las
primeras figuran abortos espontáneos, lesiones en el feto, DPP, parto

100
 pretérmino, etc. Entre las segundas: pérdida de líquido amniótico
durante varios días, oligohidramios, amniotitis, etc.

- Aspiración de vellosidades coriales: es un procedimiento utilizado

como alternativa de la amniocentesis; la técnica es la misma, con la
diferencia del lugar de punción. Éste será ubicado por ecografía y debe
coincidir con la ubicación del corion frondoso. La principal indicación
de este procedimiento es la investigación de alteraciones
cromosomiales en el feto. Presenta el mismo tipo de complicaciones de
la amniocentesis

- Cordocentesis: con la técnica descrita para la amniocentesis y apoyo

permanente de ecografía, se ubica el cordón umbilical, se punza el
mismo a un centímetro de su inserción en la placenta, recogiéndose la
sangre con una jeringa heparinizada.

Estos procedimientos deben ser realizados por personal entrenado, la paciente

debe ser prevenida y conocer las posibles complicaciones; por lo que es necesaria
la autorización previa y por escrito para la realización de estos procedimientos.
Tener especial cuidado en pacientes Rh negativos ya que todo procedimiento
invasivo en este tipo de pacientes debe ser seguido de aplicación de gamma
globulina anti-D hiperinmune en dosis de 250 a 300 ug dentro de las primeras 72
horas de realizado el procedimiento, repitiendo la dosis 12 semanas más tarde.

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