Professional Documents
Culture Documents
Zastosowanie w leczeniu ran zasad EBM (ang. Evidence Based Medicine) – praktyki me-
dycznej opartej na dowodach – napotyka na wiele przeszkód ze względu na brak ujed-
noliconego podejścia, które mogłoby być stosowane w tej dziedzinie medycyny. W celu
EWMA and Journal of Wound Care hold no poprawy zaistniałej sytuacji, Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran (EWMA – European
responsibility for possible variations from Wound Management Association) powołało do życia Grupę ds. Dokumentacji Wyników
the original document, with reference to the Pacjenta (Patient Outcome Group), której celem jest opracowanie zaleceń dotyczących
article published in Journal of Wound Care sposobów gromadzenia informacji klinicznej z dziedziny leczenia i opieki nad ranami.
Tłumaczenie: mgr Adam Junka, Akademia W niniejszym dokumencie, będącym owocem pracy tej grupy, określone są kryteria
Medyczna, Wrocław umożliwiające osiągnięcie wyników wysokiej jakości w randomizowanych badaniach
kontrolowanych (RCT) i badaniach klinicznych, a także zasady planowania badań w celu
uzyskania powtarzalnych wyników o wysokim stopniu spójności.
Niestety, na to pytanie brak ostatecznej odpowiedzi, Evidence Based Medicine – Medycyna Oparta
a w jej miejscu toczy się burzliwa dyskusja. Źródłem sporu na Faktach (lub praktyka oparta na dowodach,
są różne podejścia do leczenia ran i opieki nad pacjentami, medycyna oparta na najlepszych danych
a przede wszystkim różne sposoby oceniania skuteczno- dowodowych)
ści tych działań. Według dokumentu opracowanego przez
Grupę ds. Leczenia Ran Organizacji Cochrana (Cochrane Od połowy XX wieku rośnie nacisk na stosowanie
Collaboration) standardowe użycie randomizowanych ba- w opiece zdrowotnej praktyki medycznej opartej na dowo-
dań kontrolowanych (RCT) powinno być stosowane tak- dach. Jakkolwiek słowo „dowód” używane jest często w nie-
że u pacjentów cierpiących z powodu ran niegojących się: formalnych rozmowach, to sformułowanie „praktyka oparta
„…niejasnym jest, dlaczego osiągnięcie rygorystycznych na dowodach” jest terminem naukowym odnoszącym się do
standardów oceniania w leczeniu i opiece nad ranami spra- decyzji klinicznych podejmowanych na podstawie najlep-
wiać ma więcej trudności niż w przypadku innych procedur szych dostępnych danych – np. informacji z wieloośrod-
zdrowotnych i terapeutycznych” (Bell-Syer et al., 2009). kowych baz danych, a nie np. pojedynczych obserwacji lub
Jak do tej pory, nie ustalono jednak najlepszej metody metodach przekazanych nieformalnie przez starszych kole-
oceniania skuteczności interwencji w stosunku do tak zło- gów – klinicystów. Kluczowe komponenty praktyki opartej
żonej populacji, jaką są pacjenci cierpiący z powodu niego- na dowodach obejmują dążenie do uzyskania prawidłowych
jących się ran. Ostatnie prace przeglądowe na temat wartości odpowiedzi na ważne klinicznie pytania, a także umiejęt-
różnych strategii leczenia ukazały wiele nieścisłości wystę- ność krytycznej oceny dostępnych danych. Sprzeczne lub
pujących już na poziomie badań podstawowych. Sytuacja ta niekompletne dane utrudniają osiągnięcie tych założeń.
ma miejsce na skutek występowania różnic w metodologii
planowania badań, jak i interpretowania ich wyników, mię- Natura i rozmiar problemu w badaniach
dzy instytucjami odpowiedzialnymi za udzielanie certyfi- nad leczeniem ran: perspektywa kliniczna
kacji nowym produktom a organami odpowiedzialnymi za
ewentualną refundację ich użycia w różnych krajach. Praktyka medyczna oparta na dowodach jest połącze-
W celu pogodzenia tych różnic i wypracowania wspól- niem ekspertyzy klinicznej z najlepszymi danymi kliniczny-
nej strategii, EWMA powołało do życia grupę zadaniową mi uzyskanymi na drodze analizy przeglądów systematycz-
– Grupę ds. Dokumentacji Wyników Pacjenta, której głów- nych.
nym celem jest wypracowanie ogólnoeuropejskich zaleceń Przydatność różnych typów badań dla klinicystów chcą-
odnośnie sposobu zbierania i przechowywania informacji cych stosować zasady praktyki opartej na dowodach została
klinicznych z dziedziny badań nad opieką/leczeniem ran. poddana gradacji. Do najbardziej przydatnych, pod wzglę-
Główne osoby oraz instytucje zaangażowane w działalność dem jakości danych, zaliczane są dobrze udokumentowane
grupy wymienione są w Tabeli 1. meta-analizy, w skład których wchodzi określona liczba pra-
widłowo przeprowadzonych randomizowanych badań kon-
trolowanych. Ten typ badań uważany jest powszechnie za
Tabela 1. Członkowie Grupy ds. Dokumentacji Wyników Pacjenta przy
najbardziej wiarygodny pod względem ewentualnego wy-
EWMA.
korzystania zawartych w nim danych w praktyce klinicznej
Klinicyści/ osoby fizyczne: (zob. Tabela nr 2).
Finn Gottrup (przewodniczący) Ponownie, pytanie dla osób zajmujących się opieką i le-
Jan Apelqvist czeniem ran brzmi: które interwencje, techniki i opatrunki
Luc Gryson
Zena Moore są najlepsze z punktu widzenia pacjentów pod względem
Patricia Price skuteczności leczenia i uniknięcia komplikacji?
Hugo Partsch W celu uzyskania odpowiedzi na powyższe pytanie,
John Posnett
klinicyści i naukowcy działający w takich programach jak
Przedstawiciele przemysłu:
CONSORT (www.consort-statement.org), skupili się na
Abbott (2010)
B. Braun
podniesieniu jakości wyników randomizowanych badań
Coloplast (2008–2009) kontrolnych, a co za tym idzie – uzyskaniu lepszych wyni-
ConvaTec ków leczenia w przyszłości. Przeglądy systematyczne badań
Covidien
KCI kontrolnych wykonane przez tę grupę wykazały istnienie
Lohmann & Rauscher zasadniczych różnic w jakości danych zawartych w bada-
Paul Hartmann AG
niach klinicznych. Różnice te okazały się być na tyle duże,
Mölnlycke Healthcare
że wszystkie instytucje zaangażowane w program wyraziły
Szersze informacje odnośnie Grupy ds. Dokumentacji Wyników Pacjenta przy
Europejskim Towarzystwie Leczenia Ran i jej założeń można znaleźć na stronie swój niepokój w stosunku do jakości wykonywanej pracy
internetowej http://www.ewma.org/english/patient-outcome-group. (www.cochrane.org, www.nice.org.uk).
Jest zatem niezwykle istotne, by osoby zajmujące się ba- definicji, prawidłowe wykorzystanie danych nie ogranicza
daniami nad leczeniem ran, korzystały z wytycznych zawie- się do użycia jedynie meta-analiz i badań randomizowa-
rających prawidłowe zasady ich planowania, prowadzenia nych, możliwe jest także wykorzystanie wszystkich rodza-
i sprawozdawczości. Obecnie w wielu badaniach nad lecze- jów uzasadnionych dowodów zewnętrznych – np. wysokim
niem ran brakuje danych wysokiej jakości – wynika to z du- stopniem przydatności mogą cechować się prospektywne
żej ilości występujących w pracach błędów, popełnionych badania kohortowe, szczególnie gdy w grę wchodzi ocena
już na etapie planowania eksperymentu. Eksperymenty poniesionych kosztów i zużycie zasobów.
prowadzone są często na zbyt małych populacjach pacjen-
tów, pointerwencyjny czas kontrolny jest zbyt krótki, grupy Natura i rozmiar problemu w badaniach nad
objęte interwencją nie podlegają randomizowanej alokacji, leczeniem ran: perspektywa instytucji opieki
brak jest podwójnych ślepych prób, grupy kontrolne nie są zdrowotnej i innych organów decyzyjnych
opisane w wystarczająco klarowny sposób, a interwencje
mają miejsce w tym samym czasie, często uniemożliwiając Dla instytucji opieki zdrowotnej istotne są w zasadzie
określenie działania użytych środków. dwie kwestie.
Ponieważ wielu pacjentów cierpiących z powodu niego- Po pierwsze – czy produkt lub interwencja są bezpiecz-
jących się ran jest w podeszłym wieku lub doświadcza do- ne i skuteczne, gdy stosowane są zgodnie z zaleceniami
datkowych schorzeń, poważnym problemem w badaniach wytwórcy – odpowiedź na to pytanie wymagana jest przez
nad ranami jest dobór jednorodnej grupy badawczej. Istot- organy zajmujące się udzielaniem zgody na wprowadzenie
ną kwestią jest pomiar skuteczności stosowanych środków produktu na rynek lub wykorzystanie interwencji w prak-
– sprawą dyskusyjną jest stosowanie podejścia farmaceu- tyce klinicznej. Dyrektywa odnośnie Urządzeń Medycz-
tycznego do pomiaru skuteczności działania opatrunków nych MDD 93/42/ECC klasyfikuje produkty służące opie-
i sprzętu medycznego. ce/leczeniu ran według potencjalnego ryzyka, jakie mogą
Rozszerzona definicja praktyki medycznej opartej na stworzyć dla pacjenta. W zależności od stopnia ryzyka,
dowodach zaproponowana przez Sacketta (1996) może być dla określonych produktów istnieją specyficzne procedury
użyta także w przypadku badań nad ranami. Według tej oceny zgodności oraz wymogi przedstawienia koniecznych
informacji dodatkowych. W dyrektywie określone są dane, Tabela 3. Punkty końcowe używane w badaniach nad poszczególnymi
które powinny być dostarczone, aby uzyskać zgodę organów rodzajami ran.
certyfikacyjnych, nie ma natomiast wzmianki o danych, Typ punktu Liczba Rodzaj Punkt Punkt
które należy przedstawić, aby dany produkt mógł podlegać końcowego punktów i liczba końcowy końcowy
procesowi refundacji. końcowych owrzodzeń prawidłowo niezdefiniowa-
użytych w w analizowa- zdefiniowany ny prawidłowo
Drugą istotną kwestią jest więc określenie, czy wykorzy- badaniach nych w założe- w założeniach
stanie produktu lub interwencji w praktyce klinicznej jest badaniach niach badawczych
badawczych
działaniem opłacalnym (pod względem klinicznym i ekono- N (%) N (%) N (%)
micznym). Uzyskanie przez produkt/interwencję certyfika- Biomarkery 14 (4,5) DFU ¬ 3
cji nie gwarantuje uzyskania refundacji, jakkolwiek jest ko- LU – 6
11 (79) 3 (21)
niecznym warunkiem wstępnym ubiegania się o refundację. PU –2
Mieszane 3
Tak więc, badanie porównawcze nowego produktu z pro-
Zmiana w 28 (9,0) DFU – 3
duktem już używanym w praktyce klinicznej nie jest ko- stanie rany LU – 16
16 (57) 12 (43)
nieczne dla organów certyfikacyjnych, ale jest niezbędne dla PU ¬ 5
instytucji decydujących o refundacji. Ponieważ w poszcze- Mieszane –4
gólnych krajach w praktyce klinicznej używa się różnych Obieg krwi 6 (1,9) DFU – 0
LU – 6
produktów, bardzo często przed wprowadzeniem nowego PU – 0
2 (33) 4 (67)
produktu na kolejny rynek krajowy, istnieje konieczność Mieszane ¬ 0
wykonania powtórnego badania porównawczego. Koszty 14 (4,5) DFU – 2
W krajach europejskich wymogi stawiane przez organy i wyko- LU – 9
8 (57) 6 (43)
rzystane PU – 2
ds. certyfikacji są w zasadzie jednakowe. Oznaczenie pro- zasoby Mieszane – 1
duktu jako nadającego się do opieki/leczenia ran wymaga Wydajność 22 (7,0) DFU – 0
przedstawienia danych świadczących o tym, że jest on bez- opatrunku LU – 12
9 (41) 13 (59)
pieczny i działa zgodnie z wskazanym sposobem użycia oraz PU – 8
Mieszane – 2
że określone zostało każde potencjalne niebezpieczeństwo
Oznaki 14 (4,5) DFU – 8
związane z jego użyciem. Stopień szczegółowości wymaga- infekcji LU – 2
10 (71) 4 (29)
nych danych warunkowany jest rodzajem produktu. Wymo- PU – 2
gi stawiane zupełnie nowemu produktowi lub produktowi, Mieszane – 2
którego użycie skojarzone jest z wyższym poziomem ryzyka, Jakość 18 (5,8) DFU – 1
życia LU – 14
są bardzo rygorystyczne. W Stanach Zjednoczonych zasady PU – 2
11 (61) 7 (39)
są podobne, choć pewne szczegóły uzyskania certyfikacji Mieszane – 1
mogą się nieco różnić. Objawy, 41 (13,2) DFU – 6
Dane wymagane przez organy ds. certyfikacji zależą od oznaki LU – 25
17 (41,5) 24 (58,5)
PU – 7
tego, czy produkt może być porównany do już istniejące- Mieszane –3
go produktu (formularz 510K) lub różni się od produktów Stopień 75 (24,1) DFU – 19
o tym samym celu użycia w sposób zasadniczy (wniosek zmniejsze- LU – 32
40 (53) 35 (47)
PMA). We wniosku PMA wymagane jest opisanie przepro- nia obszaru PU – 19
rany Mieszane – 5
wadzonych randomizowanych badań kontrolowanych, któ-
Zamknięcie 53 (16,9) DFU – 18
rych punkt końcowy stanowiło wygojenie się rany. rany LU – 24
34 (64) 19 (36)
Między krajami europejskimi istnieją różnice odnośnie PU – 9
Mieszane – 2
metod związanych z użyciem komparatora – na przykład:
w pewnych krajach akceptowane są badania, w których Czas 28 (9,0) DFU – 7
gojenia LU – 14
działanie nowego produktu porównywane jest z działaniem PU – 6
14 (50) 14 (50)
placebo (np. gazika nasączonego solą fizjologiczną), podczas Mieszane – 1
gdy gdzie indziej preferowane jest użycie jako komparatora Łącznie: 313 (100)
popularnego produktu używanego w praktyce klinicznej. punkty
końcowe
Wymagania odnośnie uzyskania refundacji różnią się
Łącznie: 176
między krajami europejskimi, między Europą a Stanami artykuły
Zjednoczonymi, a w przypadku gdy za refundację odpo-
wiedzialnych jest kilka instytucji, różnice mogą występować DFU – owrzodzenia na bazie stopy cukrzycowej; LU – owrzodzenia goleni;
także między tymi instytucjami. Refundacja jest procesem PU – owrzodzenia odleżynowe; Mieszane – owrzodzenia o mieszanej etiologii.
dwuetapowym.
Aby produkt został zakwalifikowany do refundacji, na- W przypadku przemysłu zajmującego się produkcją przy-
leży wykazać, że cechuje się bezpieczeństwem użycia i sku- rządów medycznych i opatrunków, problemem są występu-
tecznością w porównaniu z już dostępnymi produktami jące między krajami różnice w wymogach prawnych, a także
i istniejącymi standardami opieki. Organy refundacyjne w procedurach standardowej opieki. W celu uzyskania certy-
wymagają przedstawienia danych o najwyższej jakości kli- fikacji oraz refundacji, dane odnośnie przyrządów medycz-
nicznej – randomizowanych badań kontrolowanych, nawet nych i opatrunków muszą być przygotowane w taki sposób,
jeśli nie wymagają tego organy ds. certyfikacji. by opisywały ich wykonanie, warunki bezpiecznego użycia
Jeśli produkt zostanie zakwalifikowany do refundacji, i potencjalną korzyść leczniczą. Dla każdego rodzaju opa-
drugim etapem jest określenie jej wysokości. Podjęcie ta- trunku – od wacika bawełnianego do pianki z pomocniczą
kiej decyzji zazwyczaj nie opiera się jedynie na dostarczeniu substancją przeciwbakteryjną, konieczne jest wykonanie ba-
wiarygodnych danych o bezpieczeństwie/skuteczności pro- dania porównującego ich użycie z produktami stanowiącymi
duktu, ale wymaga dodatkowo oszacowania opłacalności miejscowy standard opieki, a także określenie sposobów uży-
użycia produktu oraz analizy użyteczności kosztów. cia nowego produktu zgodnie ze wskazaniami dotyczącymi
Niestety, w dziedzinie opieki/leczenia ran istnieje nie- opieki/leczenia różnych rodzajów ran. Uzyskanie takich in-
wiele badań klinicznych lub ekonomicznych prezentujących formacji opiera się na danych klinicznych zebranych podczas
dobrą jakość dowodową (Tabela 3). W ostatnich pracach kwerendy literaturowej i/lub badaniach klinicznych.
przeglądowych nie przedstawiono żadnych danych wyso- Jednak dla wielu produktów możliwe jest szybsze uzyska-
kiej jakości odnośnie czasu gojenia lub procentu redukcji nie takich danych na drodze porównania nowego produktu
rozmiaru rany u pacjentów leczonych nowoczesnymi opa- z produktem już istniejącym (jeśli to możliwe). Zatem tylko
trunkami, i ten brak dobrej jakości danych nie jest czymś produkt różniący się w sposób zasadniczy od już zatwier-
niezwykłym – większość przyczyn, z powodu których do- dzonych produktów, najprawdopodobniej wymagać będzie
chodzi do takiego stanu rzeczy, opisywana jest w kolejnych nowych klinicznych badań porównawczych.
działach tego dokumentu. Niestety, wykonanie randomizowanych badań kontrolo-
Brak dobrej jakości danych w tej materii doprowadził wanych jest zazwyczaj kosztowne i czasochłonne – niewiele
do tego, że refundacji podlegają opatrunki tradycyjne, a nie produktów z dziedziny opieki nad raną posiada wystarcza-
nowoczesne. Należy jednak pamiętać o dwóch faktach: po jący potencjał rynkowy usprawiedliwiający tak duże inwe-
pierwsze – brak dowodów płynących z dobrej jakości ran- stycje. Ponadto, prędkość innowacji i wysoka konkurencja
domizowanych badań nie jest dowodem, że nowoczesne w dziedzinie opieki/leczenia ran zniechęca producentów do
opatrunki ustępują opatrunkom tradycyjnym; po drugie – długoterminowych badań klinicznych.
istotnym czynnikiem uwzględnianym przy refundacji jest Koszt randomizowanych badań kontrolowanych zale-
opłacalność ekonomiczna użycia produktów. ży od kraju, danych, jakie należy zebrać w celu uzyskania
Obecny brak odpowiednich danych opisujących cechy refundacji, różnic w standardzie opieki i praktyce klinicz-
nowoczesnych opatrunków nasuwa następujące pytania: nej, które wpływają na wybór komparatora oraz na koszty
– Dlaczego badania z dziedziny leczenia ran nie osią- i wynik leczenia pacjentów. Dla większości produktów sto-
gnęły poziomu 1a według klasyfikacji Cochrana? sowanych w leczeniu ran, wykonanie badań klinicznych na
– Jakie punkty końcowe należy stosować przy porówny- każdym rynku nie jest możliwe.
waniu różnych podejść leczniczych?
Zakres dokumentu
Natura i rozmiar problemu w badaniach nad
leczeniem ran: perspektywa przemysłowa Aż do niedawna jedynym, i zdawałoby się oczywistym,
rezultatem skutecznego działania produktu lub interwen-
Z perspektywy przemysłowej najistotniejszy problem cji było całkowite wygojenie rany. Jednak nie jest to jedy-
sprawia fakt, że odbiorcami danych przemysłowych są różne ne słuszne podejście. Inne punkty końcowe, które należy
podmioty – ustawodawcy, organy ds. certyfikacji i refunda- uwzględnić, obejmują kliniczne wyniki pośrednie i zastęp-
cji, klinicyści i inni – a wymagania każdego z tych podmio- cze (takie jak współczynnik zakażeń, kontaminację bakte-
tów różnią się od siebie. ryjną, redukcję poziomu bólu, zużycie zasobów i koszt in-
Niegdyś standardem w opiece klinicznej nad ranami terwencji).
było leczenie symptomatyczne, z naciskiem na użycie pro- Olbrzymie koszty związane z prowadzeniem między-
cedur działających miejscowo (z użyciem przyrządów me- narodowych, wieloośrodkowych badań o akceptowalnych
dycznych oraz opatrunków). Dopiero od niedawna nacisk okresach kontroli pointerwencyjnej są czynnikiem wymu-
kładziony jest na procedury prewencyjne z zastosowaniem szającym wypracowanie wspólnego podejścia do sposobów
zaawansowanych technologii (w tym zaawansowane wyko- kolekcjonowania informacji o wynikach leczenia i mierze-
rzystanie produktów medycznych w znaczeniu leków). nia ich w spójny sposób.
Tabela 4. Ważne wytyczne zawierające zalecenia odnośnie metodo- Produkty, których użycie prowadzi do wygojenia ran
logii zbierania danych. ostrych, mogą nie wywierać tego samego efektu w stosunku
do przewlekłych, niegojących się ran, a to z powodu interak-
AQUA Institute, www.aqua-institut.de
cji różnych współistniejących czynników – schorzeń dodat-
DIN ISO EN 14155-1: „Clinical investigation of medical devices for human
subjects – Part 1: General requirements Part 2: Clinical investigation plans” kowych, wysięków, problemów z przygotowaniem łożyska
(edited by Beuth Verlag, http://www.beuth.de) rany, infekcji i niedokrwienia.
FDA: Guidance for Industry: Chronic Cutaneous Ulcer and Burn Wounds – Do zakresu dokumentu należy analiza problemów zwią-
Developing Products for Treatment Food and Drug Administration, June zanych z ranami przewlekłymi, definiowanymi w nim jako
2006 www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryIn-
formation/Guidances/ucm071324.pdf rany „niegojące się”; przy czym należy mieć na uwadze,
FDA Wound Healing Clinical Focus Group. Guidance for industry: chronic
że czas trwania schorzenia może nie być odpowiednim pa-
cutaneous ulcer and burn wounds – developing products for treatment. rametrem służącym określeniu czy rana jest przewlekła/nie-
Wound Rep Reg 2001;9:258–268 gojąca się, czy nie.
ICH (International Conference of Harmonisation) e.g. Topic E 6: Guideline for Większość przewlekłych owrzodzeń występuje u pacjen-
Good Clinical Practice in the European Community, www.ich.org
tów starszych cierpiących na skutek współistniejących cho-
IQWIG / D: General methods, www.iqwig.de/general-methods.428.en.html
rób dodatkowych. Jest istotne, żeby dokonać rozróżnienia
IQWIG / D: Cost-benefit assessment
między powyższym stanem a ranami, których gojenie opóź-
ISPOR guidance www.ispor.org/PEguidelines/index.asp nione jest na skutek innych czynników, takich jak zaniedba-
MEDDEV 2, 12–2 May 2004: Medical Devices: Guidance Document – Gu- nie, niekompetencja personelu, zła diagnoza lub niewłaści-
idelines on post market clinical follow-up, http://ec.europa.eu/enterprise/
sectors/medical-devices/files/meddev/2_12-2_05-2004_en.pdf wa strategia terapeutyczna i opieka.
MEDDEV 2.7.1. Dec 2009: Guideline on Medical Devices – Clinical evalu-
Większość niegojących się ran występuje w dolnych czę-
ation: Guide for manufacturers and notified bodies, http://ec.europa.eu/ ściach ciała, a szczególnie na kończynach dolnych. Więk-
enterprise/sectors/medical-devices/files/meddev/2_7_1rev_3_en.pdf) szość ran niegojących się stanowią owrzodzenia goleni,
Nice/UK: Guideline manual 2009 www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/ owrzodzenia odleżynowe lub owrzodzenia o podłożu neu-
developingniceclinicalguidelines/clinicalguidelinedevelopmentmethods/
GuidelinesManual2009.jsp www.iqwig.de/cost-benefit-assessment.736. ropatycznym. Dokument ten dotyczy owrzodzeń kończyn
en.html dolnych (żylnych, tętniczych i mieszanych), owrzodzeń od-
SIGN 50: A guideline developer’s handbook (SIGN: Scottish Intercollegiate leżynowych i owrzodzeń na bazie stopy cukrzycowej.
Guidelines Network) January 2008, especially the Annex B „Key of eviden-
ce and grades of recommendations” and Annex C „Methodology Checklist”
www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html Cel dokumentu
The Consort Statement: Revised recommendations for improving the qu-
ality of reports of parallel-group randomised trials, www.consort-state- W niniejszym dokumencie zawarte są także wytyczne
ment.org/ Mohr D, Schultz KF, Altman DG. (for the Consort Group). Lancet służące osiągnięciu wysokiej jakości wyników w badaniach
2001;357:1191–1194
nad leczeniem ran oraz opisane jest podejście umożliwiające
The Cochrane Collaboration, www.cochrane.org
planowanie randomizowanych badań kontrolowanych oraz
badań klinicznych w sposób spójny i powtarzalny. Ogólnym
celem dokumentu jest:
Celem niniejszego dokumentu jest przedstawienie me- – dostarczenie wytycznych dla firm farmaceutycznych
tod spójnego i powtarzalnego sposobu oceny i oszacowania i produkujących sprzęt medyczny, które mogłyby być
wyników zarówno w randomizowanych badaniach kontro- użyte do planowania badań klinicznych i ekonomicz-
lowanych, jak i badaniach klinicznych z dziedziny leczenia nych służących maksymalizacji wartości inwestycji
ran niegojących się. W dokumencie opisane są także najczę- w sektorze opieki i leczenia ran;
ściej występujące problemy, z jakimi borykają się osoby pla- – dostarczenie wytycznych dla klinicystów:
nujące badania kliniczne, jak i przemysłowe. a. prowadzących i oceniających wyniki badań klinicz-
Nie jest natomiast celem dokumentu przedstawienie nych,
używanych w badaniach eksperymentalnych z dziedziny le- b. szacujących wartość danych klinicznych i technik
czenia ran modeli zwierzęcych i komórkowych, sposobów oceny jakości wyników oraz strategii leczenia dla
leczenia ran ostrych (chirurgicznych i pourazowych) czy podniesienia jakości procedur klinicznych;
oparzeń. Gojenie ran ostrych przebiega w sposób linearny, – przekazanie informacji organom szacującym wartość
co pozwala mierzyć obiektywnie postęp leczenia w czasie technik medycznych i organom decyzyjnym, odno-
całego procesu gojenia. W większości prób klinicznych i ba- śnie kluczowych cech, jakie powinny spełniać badania
dań nad ranami związanych z użyciem opatrunków oraz nad urządzeniami medycznymi tak, by uzyskać dane
leków, ustanowienie „zagojenia” jako punktu końcowego o wysokiej jakości.
stosowane jest zarówno w stosunku do ran ostrych, jak
i niegojących się.
Dział 2: Rodzaje danych wymaganych Tabela 5. Różne typy badań klinicznych (Nice/UK: Guideline Manual
2009, Appendix M, abbreviations and glossary).
przez różne instytucje
Meta-analiza
Typ informacji uzyskiwanych podczas badań nad nowy-
Metoda statystyczna polegająca na zbieraniu wyników z dużej liczby badań
mi lub już istniejącymi technologiami różni się w zależności dotyczących tego samego zagadnienia i przedstawieniu wyniku łączonego.
od tego, czy badanie przeprowadzone zostało w celu uzy- Celem meta-analizy jest wyprowadzenie precyzyjnej i jasnej informacji łą-
skania zgody na wprowadzenie produktu na rynek, jego re- czonej z dużej grupy informacji pojedynczych
fundację, czy ma na celu uzyskanie zgody na wykorzystanie Randomizowane badanie kontrolne (RCT)
produktu w rutynowej praktyce klinicznej. Badanie eksperymentalne zaprojektowane do testowania bezpieczeństwa
i efektywności stosowanej terapii. Pacjenci są losowo przypisywani do gru-
Wiele instytucji stworzyło wytyczne i zalecenia względem py badanej i kontrolnej, a następnie uzyskane wyniki są porównywane.
typu badań, jakie powinny być wykonane. Więcej informa- Grupa badana otrzymuje rozważaną terapię, a grupa kontrolna placebo lub
cji odnośnie danych, jakie powinny zostać przedstawione terapię standardową. W rezultacie randomizacji występuje równy rozkład
czynników zakłócających w grupie badanej i kontrolnej
odpowiednim instytucjom, znajduje się w dokumentach
Badanie kohortowe
i zaleceniach umieszczonych w Tabeli 4.
Badanie obserwacyjne, w którym ocenia się prospektywnie wystąpienie
określonego punktu końcowego w grupach (kohortach) osób narażonych
Rodzaje danych wymaganych w badaniach i nienarażonych na dany czynnik lub interwencję, u których ten punkt
klinicznych końcowy na początku obserwacji nie występował. W badaniu kohorty hi-
storycznej grupa narażona i nienarażona są identyfikowane w przeszłości
i „obserwowane” ku teraźniejszości pod względem występowania punktu
W ciągu 20 lat, założenia medycyny opierającej się na da- końcowego
nych zyskały szerokie poparcie wśród osób zatrudnionych Prospektywne badanie kohortowe
w szeroko rozumianym systemie opieki zdrowotnej. W Tabeli Badanie obserwacyjne, w którym ocenia się prospektywnie wystąpienie okre-
2 przedstawiona jest skala poziomów wiarygodności danych ślonego punktu końcowego w grupach (kohortach) osób narażonych i nie-
narażonych na dany czynnik lub interwencję, u których ten punkt końcowy
naukowych, która coraz częściej używana jest do stopniowa- na początku obserwacji nie występował. W badaniu kohorty prospektywnej
nia jakości informacji istotnych przy podejmowaniu decyzji grupa narażona i nienarażona są identyfikowane w teraźniejszości i „obser-
klinicznych. W sektorze badań nad leczeniem ran bardzo wowane” ku przyszłości pod względem występowania punktu końcowego
ograniczona liczba randomizowanych badań kontrolowanych Badanie przekrojowe
spełnia wymogi poziomu 1a, szczególnie jeśli chodzi o bada- Badanie związku między występowaniem określonej choroby a ekspozycją
na dany czynnik w określonej populacji i jednym punkcie czasowym. Eks-
nia wykonane przed 2003 rokiem. Co więcej, istnieje także pozycję i wystąpienie punktu końcowego (choroby) ocenia się jednocze-
niedostatek danych obserwacyjnych z badań kohortowych, śnie, w przeciwieństwie do badań kliniczno-kontrolnych (wychodzi się od
na których można by oprzeć analizę wyników (zob. Tabela 5). punktu końcowego i wstecz ocenia ekspozycję) i kohortowych (wychodzi
się od ekspozycji i prospektywnie ocenia występowanie punktu końcowego
Klinicyści potrzebują znać wady i zalety różnych typów
Badanie obserwacyjne
badań, jeśli chcą trafnie oszacować, które z interwencji
Badanie, w którym opisuje się lub analizuje określone zdarzenia, przy czym
mogą zostać użyte w leczeniu określonych grup pacjentów.
ekspozycja na dany czynnik lub interwencję nie zależy od protokołu badania.
Biorąc pod uwagę, że na szczycie skali poziomów wiary- W przeciwieństwie do badań analitycznych nie mają grupy kontrolnej, nie
godności danych naukowych znajdują się randomizowane pozwalają więc wyciągać wniosków o związkach przyczynowo-skutkowych
badania kontrolowane, ważne jest określenie elementów ba- Badanie kliniczno-kontrolne
dania tego typu, które mogą być użyte jako wskaźniki jego Badanie obserwacyjne, w którym poszukuje się związku między daną eks-
jakości. W Tabeli 6 wyróżnione są kluczowe komponenty pozycją a wystąpieniem określonego punktu końcowego, porównując re-
trospektywnie ekspozycję (odsetek narażonych) w grupie osób, u których
randomizowanych badań kontrolowanych, które według punkt końcowy wystąpił, z ekspozycją w odpowiednio dobranej grupie
CONSORT (www.consort-statement.org) powinny być bra- osób kontrolnych, u których punkt końcowy nie wystąpił
ne pod uwagę w badaniach nad leczeniem ran. Seria przypadków klinicznych
Kluczowe kwestie przy wykorzystaniu randomizowanych Raport z serii (>3) przypadków danej choroby, zazwyczaj badania obejmują
badań klinicznych w opiece/leczeniu ran dotyczą: przebieg choroby i odpowiedź na leczenie. W tym typie badań brak jest po-
równania między grupą kontrolną a badaną
– Odpowiedniego przeszkolenia osób zaangażowanych
Przypadek kliniczny
w zbieranie i ocenę jakości informacji tak, by proces
Raport z przebiegu jednego lub dwóch przypadków danej choroby; zazwy-
ten odbywał się według ujednoliconego protokołu. czaj badania obejmują przebieg choroby i odpowiedź na leczenie. W tym
Jest to szczególnie ważne, gdyż istnieją zasadnicze typie badań brak jest porównania między grupą kontrolną a badaną
różnice w kwestii metod diagnozowania stanu rany
i w standardowej opiece nad nią, występujące pomię-
dzy poszczególnymi krajami. Ponadto, w badania za- pych w pomiarach jest szczególnie istotne, jeśli uzy-
angażowana jest duża liczba przedstawicieli różnych skane mają być wiarygodne informacje.
profesji medycznych. Wciąż prowadzone są badania – Niejednorodność populacji badanej może sprawiać
typu otwartego, co sprawia, że zapewnienie prób śle- szczególne problemy, wywołując rozdźwięk między
koniecznością zachowania zasad trafności wewnętrz- fakt, że często – w konsekwencji działania czynników
nej (poprzez stosowanie restrykcyjnych zasad włącze- ukrytych – stan rany może ulec polepszeniu lub po-
nia pacjentów do badań) a potrzebą uogólnienia zaob- gorszeniu niezależnie od zastosowanej interwencji.
serwowanych faktów tak, by objęły one szeroki zakres Ma to wpływ na ilościowy stan populacji objętej do-
populacji pacjentów. Do pewnego stopnia problem świadczeniem, szczególnie gdy interwencja oraz czas
ten może zostać złagodzony poprzez warstwowanie kontrolny po jej zakończeniu trwają długo.
badanej populacji względem parametrów wielkości – Purystyczne podejście do planowania randomizowa-
grupy i czasu trwania badania. nych badań kontrolowanych zakłada, że interwencja
– Szczególnym problemem w badaniach nad wykorzy- powinna być analizowana do momentu osiągnięcia
staniem określonej interwencji w leczeniu ran jest końcowego punktu pierwszorzędowego. W badaniach
nad opieką/leczeniem ran osiągnięcie tego stanu może Dlatego najważniejszym kryterium umożliwiającym oce-
być utrudnione w przypadku, gdy np. stan łożyska nę jakości badań nad ranami są prawidłowo wybrane i zde-
rany wskazuje, że badana interwencja nie jest odpo- finiowane punkty końcowe. Zasady tego procesu zostaną
wiednią metodą leczenia – a pierwszorzędowy punkt omówione szczegółowo w dalszej części dokumentu.
końcowy (np. zagojenie) nie został osiągnięty.
lub nieznane, wymagane jest przeprowadzenie badań kli- * – zgodnie z MEDDEV 2.7.1 i 2.12/2 (zalecenia nie obowiązujące prawnie).
nicznych. Wymóg przeprowadzenia badań klinicznych ist-
nieje również w przypadku urządzeń i sprzętu medyczne-
go, w skład których wchodzi nowy środek farmaceutyczny Podczas planowania, prowadzenia i oceniania wyników
(na przykład w stosunku do opatrunku nasączonego środ- badań klinicznych, ustalenia krajowe powinny być przed-
kiem przeciwdrobnoustrojowym). Takie produkty sklasyfi- kładane nad wytyczne międzynarodowe. Z drugiej strony,
kowane są do klasy II zgodnie z wytycznymi MDD 93/42/ instytucje tworzące wytyczne krajowe powinny uwzględnić
EEC. możliwe zastosowanie wskazówek i wytycznych międzyna-
Dążąc do uzyskania opłaty lub refundacji za nowy pro- rodowych. Należy pamiętać, że normy i wytyczne, zarówno
dukt, kluczowym parametrem będzie często wpływ użycia krajowe, jak i europejskie, ulegają aktualizacji, i że należy
produktu na budżet i/lub opłacalność jego użycia, a nie korzystać z najnowszych wersji tych dokumentów. Przegląd
wpływ na proces gojenia rany. międzynarodowych regulacji dotyczących badań klinicz-
Przykładowy zestaw testów służących oznaczeniu uży- nych nad użyciem przyrządów medycznych dostępny jest
teczności danego przyrządu medycznego w leczeniu przed- na stronie EWMA (www.ewma.org).
stawiony jest w Tabeli 8.
i korzyści terapeutyczne płynące z zastosowania opa- Porównanie, skuteczność kliniczna i tolerancja badana w małej grupie pa-
cjentów (badanie możliwości użycia klinicznego)
trunków powinny być udostępniane w państwach eu-
Głównym celem jest porównanie nowej interwencji z już istniejącym stan-
ropejskich w celu zmniejszenia konieczności powta- dardem. Użyte mogą być badania kohortowe; randomizowane, odpowied-
rzania badań porównawczych. nio wykonane badania porównawcze skuteczności klinicznej w ściśle okre-
• Istnieje pilna konieczność ustanowienia linii bazowej ślonej populacji; monitorowanie efektów ubocznych, opłacalności, jakości
życia
uzyskanej na drodze analizy wyników z badań kohor-
Obowiązkowy przegląd po wprowadzeniu produktu na rynek lub obowiąz-
towych. Jej brak ogranicza możliwości przeprowadze- kowy pointerwencyjny czas kontrolny po wprowadzeniu produktu na rynek
nia randomizowanych badań kontrolowanych wyso- Pragmatyczne badania odzwierciedlające realne użycie produktu w celu
kiej jakości. dostarczenia dodatkowej informacji o korzyściach płynących z jego stoso-
• Planując badania kliniczne, powinno się dążyć do stwo- wania i możliwościach jego optymalnego użycia (np. serie przypadków kli-
nicznych, badania kohortowe, badania porównawcze informacji płynących
rzenia szkieletu organizacyjnego podobnego do szkie- z realnego użycia produktu, randomizowane badania porównawcze)
letu organizacyjnego opracowanego przez CONSORT
* – Podano przykładowy proces (nieuregulowany jako wymóg prawny).
– umożliwi to osiągnięcie danych najwyższej jakości.
• Kluczową kwestią jest rozwinięcie spójnego i powta-
rzalnego podejścia umożliwiającego definiowanie, już do standardowej opieki, pod pojęciem której kryją się
ocenę oraz pomiar odpowiednich i adekwatnych ogólnie przyjęte procedury leczenia danego schorzenia.
wyników w randomizowanych badaniach kontrolo- Niektóre standardowe procedury stosowane w leczeniu
wanych i badaniach klinicznych, takich jak badania przewlekłych owrzodzeń są powszechnie uznane i wyko-
kohortowe, porównawcze, czy w strategiach leczenia rzystywane. Istnieją też wytyczne odnośnie leczenia owrzo-
wykorzystujących dane literaturowe oraz empiryczne. dzeń opublikowane przez EWMA, European Pressure Ulcer
• Specyficzne właściwości techniczne opatrunku na Advisory Panel/National Pressure Ulcer Advisory Panel
ranę i zamierzony cel użycia powinny być wskazówką (EPUAP/NPUAP), Cochrane Organisation czy Interna-
zarówno podczas doboru punktów końcowych bada- tional Consensus On The Diabetic Foot (IWGDWF). Klu-
nia, jak i przy określaniu warunków koniecznych do czową kwestią jest używanie procedur opieki standardowej
uzyskania certyfikacji/refundacji. w sposób zgodny z tymi zaleceniami – w celu zmniejszenia
poziomu zmienności podczas szacowania wyników lecze-
nia.
Dział 3: Ocena jakości wyników Do standardowych procedur opieki/leczenia niegojących
się owrzodzeń należą:
– odciążenie kończyny,
Etiologia owrzodzeń i standardy w opiece – optymalizacja stanu ogólnego,
nad niegojącymi się ranami – wspomaganie odżywcze oraz kontrola metaboliczna
(w przypadku cukrzycy),
Istnieją trzy główne kategorie niegojących się owrzodzeń – utrzymanie wilgotnego środowiska rany,
skórnych – owrzodzenia kończyn dolnych (żylne, tętnicze – usunięcie znekrotyzowanej lub zakażonej tkanki,
i mieszane), owrzodzenia odleżynowe i owrzodzenia stopy – oczyszczenie rany,
cukrzycowej. Z powodu ich odmiennej etiologii, dla każ- – terapia uciskowa w przypadku zastoju żylnego,
dego z typów owrzodzeń używa się odmiennych procedur – zapewnienie właściwego krążenia krwi/perfuzji,
i standardów opieki. – kontrola i usuwanie wydzielin z pęcherza i jelit w przy-
Stan owrzodzeń może ulec pogorszeniu w jakiś czas po padku osób z wrzodami odleżynowymi zagrożonymi
rozpoczęciu leczenia, gdy pacjent i klinicysta przywyknie kontaminacją.
Obecnie, kryterium włączenia w przypadku większo- opóźnienie wyleczenia są schorzenia dodatkowe, rozmiar
ści badań z dziedziny opieki/leczenia ran stanowi etiologia owrzodzenia, poziom infekcji i niedokrwienia. Większość
rany. Jednak w przyszłości rozwój celowanych strategii spe- badań interwencyjnych dotyczy owrzodzeń stopy cukrzy-
cyficznych dla różnych faz leczenia (np. oczyszczania rany) cowej o podłożu neuropatycznym, a nie niedokrwiennym.
sprawi, że lepszym kryterium włączenia będzie stan rany Prawdopodobnie większość owrzodzeń ma podłoże niedo-
(np. poziom wysięku, poziom bólu lub ilość tkanki martwi- krwienne z towarzyszącą infekcją, a mimo to niewiele jest
czej). badań nad wzrastającym udziałem takich ran w populacji.
W badaniach nad ranami wyzwanie stanowią takie para-
metry jak: niejednorodność grup pacjentów, współistniejące Definicja punktu końcowego
jednostki chorobowe, a także zmienność typu, umiejscowie-
nia i stanu rany oraz różnice w procedurach opieki wykorzy- Punkt końcowy to inaczej cel badania. Powinien być za-
stywanych przez różne systemy opieki zdrowotnej. Jasnym wsze jasno zdefiniowany i umożliwiać przedstawienie wy-
jest, że wyzwania te nie mogą być rozwiązane jedynie przez ników leczenia za pomocą metod ilościowych lub jakościo-
wprowadzenie do badań kolejnych pacjentów w celu uzy- wych. Wszystkie pozostałe dodatkowe cele powinny łączyć
skania wiarygodnej wielkości badanej populacji. się w logiczny sposób z głównym celem badania. Wyniki są
Poniżej opisane są główne problemy związane z etiologią bardziej przekonywujące, gdy odnoszą się do pojedynczej
owrzodzeń: lub niewielkiej ilości precyzyjnie określonych celów.
Cele badania powinny zawierać:
Owrzodzenia goleni (owrzodzenia żylne) – dokładne określenie potencjalnej korzyści, dla której
interwencja jest wykonywana oraz przewidywany czas
Informacje płynące z przeglądów systematycznych wy- trwania interwencji;
kazują szczególną efektywność stosowania ciągłej kompre- – precyzyjne określenie ram czasowych badania (w szcze-
sjoterapii w leczeniu żylnych owrzodzeń goleni. Niestety, gólności czasu, po którym mogą pojawić się korzystne
utrudnia to obserwację postępów gojenia będącą efektem efekty);
użycia opatrunku na ranę. Kompresjoterapia powinna być – określenie populacji pacjentów, którzy mogą odnieść
wykorzystywana jako metoda opieki standardowej podczas korzyść z interwencji.
prowadzenia badań porównawczych nad leczeniem owrzo- Cele powinny zostać sklasyfikowane jako pierwszo-
dzeń żylnych. rzędowe i drugorzędowe. Cele pierwszorzędowe dotyczą
Niestety, badania epidemiologiczne wykazują, że liczba głównego problemu badawczego eksperymentu. Pomiar
owrzodzeń będących skutkiem chorób tętnic i działania in- i gromadzenie wyników związanych z celem pierwszorzę-
nych czynników towarzyszących systematycznie narasta. Jak dowym jest najistotniejszą częścią badania. W przypadku,
dotąd, istnieje niewiele informacji na temat wyników w le- gdy zasoby, jakimi dysponują badacze są ograniczone, cele
czeniu owrzodzeń goleni o etiologii mieszanej lub tętniczej. pierwszorzędowe biorą górę nad celami drugorzędowymi.
Wyjątkiem od tej reguły są dane dotyczące bezpieczeństwa
Owrzodzenia odleżynowe wykonywania interwencji/użycia produktu, które zawsze
uważane są za informacje wysokiego priorytetu, niezależnie
Badania nad owrzodzeniami odleżynowymi stanowią od tego czy bezpieczeństwo użycia stanowi pierwszorzę-
szczególne wyzwanie, ponieważ schorzenia te dotykają dowy cel badania. Niezwykle istotne jest też, by do planu
w największym stopniu ludzi starszych, cierpiących z po- badania wprowadzić wszystkie informacje dotyczące celu
wodu poważnych ran o długim czasie gojenia oraz scho- pierwszorzędowego.
rzeń dodatkowych. Konieczne jest stosowanie opieki nad Cele drugorzędowe pozwalają na uzyskanie odpowiedzi
pęcherzem moczowym i jelitami, wspomaganie odżywcze na dodatkowe pytania, które, nawet jeśli są naukowo istot-
i zmniejszenie poziomu bólu. Niestety, istnieje stosunko- ne, nie mają tego samego stopnia ważności w znaczeniu kli-
wo niewiele danych wysokiej jakości odnośnie czynników nicznym dla grupy pacjentów, którzy objęci są badaniem.
warunkujących sukces leczniczy oraz wyników leczenia W większości badań randomizowanych, analiza skuteczno-
owrzodzeń odleżynowych, szczególnie wśród populacji lu- ści interwencji lub skuteczności równoważnej interwencji
dzi starszych. wykorzystywanej w opiece standardowej jest celem pierw-
szorzędowym, podczas gdy dane dotyczące bezpieczeństwa
Owrzodzenia stopy cukrzycowej wykonania interwencji (np. toksyczność, efekty uboczne) to
zazwyczaj cel drugorzędowy. Podobnie jak cele, również wy-
Standardowe leczenie owrzodzeń stopy cukrzycowej sku- niki badania wymagają precyzyjnego opisu i zdefiniowania.
pia się na odciążeniu i kontroli poziomu infekcji oraz nie- Jeśli wyniki mają zostać zaakceptowane przez środowisko
dokrwienia. Najważniejszymi czynnikami wpływającym na kliniczne, należy użyć standardowych kryteriów ich oszaco-
wania. Wyniki powinny być klinicznie odpowiednie i, jeśli specyficzny punkt końcowy, żadne wyniki nie przełożą się
to możliwe, mierzone w sposób obiektywny. Jeśli nie jest to na korzyść kliniczną.
możliwe, należy zaplanować i wykonać badania kontrolne Na przykład, idealny zastępczy punkt końcowy w ba-
pomiarów subiektywnych – na przykład wykorzystać ślepe daniach nad oczyszczaniem rany (np. użyciem miejscowo
próby w alokacji interwencji. Częstość dokonywania pomia- działających produktów enzymatycznych) powinien wią-
rów powinna zostać jasno określona, tak jak i alternatywne zać się z osiągnięciem zdrowego i widocznego łożyska rany,
ścieżki postępowania w przypadku uzyskania niższej niż w którym da się zaobserwować ziarninującą tkankę dobrej
przewidywano ilości wyników. Jeśli dokonuje się pomiaru jakości. Takie łożysko rany będzie odpowiednie do zasto-
parametrów złożonych, należy dokładnie określić a priori, sowania kolejnych procedur terapeutycznych – polegają-
które ich aspekty zostaną użyte podczas badania. cych np. na podaniu czynników wzrostu czy substytutów
skóry. Dodatkowo, osiągnięcie takiego punktu końcowego
Punkty końcowe kliniczne a zastępcze punkty umożliwia przeszczep skóry. Stąd zastępczy punkt końcowy:
końcowe „widoczne łożysko rany” lub „skóra rany gotowa do prze-
szczepu”, jest właściwszy dla badań nad czynnikami oczysz-
Badania wykorzystujące określone interwencje w opiece/ czającymi ranę niż klasyczny punkt końcowy – „całkowite
leczeniu niegojących się ran opierają się przede wszystkim zamknięcie rany”.
na danych płynących z obserwacji i używają wyników o róż- Zastępcze punkty końcowe są zatem potrzebne, szczegól-
nych stopniach powtarzalności, które dotyczą głównie sta- nie jeśli interwencja wykonywana jest z innych przyczyn niż
nu rany. W przeszłości, najczęściej stosowanym klinicznym przyśpieszenie procesu gojenia rany (na przykład kontrola
punktem końcowym (punkt końcowy wiążący się wprost ilości wysięku, oczyszczenie rany, redukcja poziomu bólu,
z wynikiem badania) było widoczne zmniejszenie rozmiaru ocena postępu ziarninowania, nałożenie opatrunku). Stąd
rany, a szczególnie pełne wygojenie rany. pomiar wyników pierwszorzędowych powinien być ade-
W ubiegłych dwóch dekadach, wraz z opracowaniem kwatny do zamierzonego celu interwencji. Ważne jest więc,
celowanych strategii leczniczych, wzrosło zainteresowanie by w planie badania znalazły się jasno określone cele, dla
innymi fazami gojenia ran. których interwencja jest podejmowana, wraz z wyjaśnie-
Rozwój technik umożliwiających pobieranie próbek niem sposobów, za pomocą których wykonywane są pomia-
z rany i ich analizę, wprowadzenie technik obrazowania, po- ry.
stępy biologii molekularnej i komórkowej, zapewniły wpro- W literaturze przedmiotu używane jest czasem określe-
wadzenie bardziej obiektywnych parametrów wynikowych nie „pośredni punkt końcowy”, jednak w tym dokumencie
(zastępczych punktów końcowych) określających zarówno używa się określenia „kliniczny punkt końcowy” oraz „za-
stan rany, jak i działanie interwencji leczniczej (takimi za- stępczy punkt końcowy”.
stępczymi punktami końcowymi są na przykład: ilość wy-
sięku, poziom odczuwania bólu, stopień ziarninowania, sto- Stwierdzenia
pień rozpuszczenia tkanki nekrotycznej, usunięcie przyczyn
infekcji). • Ważne jest, by procedury standardowej opieki były
Choć obecnie istnieją już testy wykorzystujące techniki spójne – prowadząc do zmniejszenia zróżnicowania
biologii molekularnej czy ocenę stanów fizjologicznych do i pozwalając na pomiar efektu leczniczego.
pomiaru stopnia gojenia rany, to wciąż nie są one jednak • Duże badania kohortowe nad różnymi rodzajami ran
szeroko używane w praktyce klinicznej. potrzebne są w celu oszacowania wyników osiąganych
Zastępczy punkt końcowy to objaw fizjologiczny lub wy- za pomocą standardowej opieki nad ranami, zgodnie
nik pomiaru laboratoryjnego, który może zostać użyty jako ze wskazaniami międzynarodowych i krajowych dy-
substytut klinicznego punktu końcowego, i służy skuteczne- rektyw.
mu bezpośredniemu oszacowaniu stanu rany. Osiągnięcie • Zalecane jest, by dostarczone wytyczne pomagały
zastępczego punktu końcowego dostarcza danych na temat w wykazaniu stopnia, w jakim korzyść terapeutycz-
możliwości osiągnięcia klinicznego punktu końcowego. Inny- na obserwowana przy użyciu zastępczych punktów
mi słowy, wyniki prawidłowo wybranego zastępczego punktu końcowych przekłada się na główny wynik kliniczny,
końcowego odzwierciedlają wpływ interwencji na pacjenta a także stopnia, w jakim przedstawianie wyników za
w takim samym stopniu, co prawdziwy wynik leczenia. pomocą zunifikowanych metod przekłada się na prak-
Jednak w stosunku do ran niegojących się, taki rodzaj tykę lekarską. Działania te mają na celu oszacowanie
punktów końcowych jest trudny do wybrania i oszacowa- wpływu wystandaryzowanych sposobów przedsta-
nia. Gdyby jedynym złotym standardem było całkowite wiania danych na planowanie i prowadzenie badań
zamknięcie rany, niemal żadna terapia nie mogłaby zostać klinicznych oceniających skuteczność współczesnych
uznana za skuteczną. Jeśli natomiast wybrany zostanie nie- i nowych technologii w sektorze opieki/leczenia ran.
• Podczas gdy ostatecznym celem leczenia jest całkowite Tabela 9. Kwerenda literaturowa i analiza badań nad leczeniem ran.
zamknięcie i zagojenie rany, wiele terapii skupia się na Wynik szukania
jednym specyficznym aspekcie procesu gojenia. W ta- 371 trafnych pozycji znalezionych w bazie Medline i Embase
kich przypadkach zagojenie się rany nie powinno być Kryteria wyszukiwania
używane jako pierwszorzędowy punkt końcowy.
Zakres:
• Wyszukiwanie wszystkich badań klinicznych i porównawczych z dziedzi-
ny leczenia i opieki nad ranami
• Prace dotyczą jedynie ludzi
Dział 4: Wyniki – punkty końcowe • Lata opublikowania danych: 2003–wrzesień 2009
w randomizowanych badaniach • Słowa kluczowe: rana przewlekła, owrzodzenie odleżynowe, owrzodze-
nie żylne kończyny dolnej, owrzodzenia na bazie stopy cukrzycowej
kontrolowanych i badaniach • Odnośniki: interwencja, leczenie rany, opatrunki, zabiegi, urządzenia
medyczne, leki, leki farmakologiczne
porównawczych nad niegojącymi się Analiza
ranami Przeanalizowano 176 artykułów i włączono je do statystyk o wykorzystaniu
punktów końcowych
Kryteria wykluczenia
* – Miarą wiarygodności danych było przedstawienie precyzyjnego protokołu użytego do badań pozwalającego osobom trzecim na jego ocenę. Miarą powta-
rzalności było załączenie materiałów (np. zdjęć) umożliwiających osobom trzecim odtworzenie parametrów użytych w badaniu (trafność zewnętrzna).
– Skuteczność opatrunku (7%), w przypadku aż 76% badań, opis wykonanych technik nie
– Jakość życia (5,8%), spełniał stawianych im kryteriów wiarygodności (Tabela 10).
– Koszty i zużyte zasoby (4,5%). Poniżej zajmiemy się opisem wniosków wyprowadzo-
Powyższe kategorie zostały sklasyfikowane zgodnie z za- nych na podstawie przeprowadzonej przez nas analizy
łożeniemi dokumentu i dały kompleksowy i wyczerpujący i przedstawimy procedury, które powinny być zastosowane
obraz użytych punktów końcowych. Pełna lista kategorii do prawidłowego pomiaru punktów końcowych w przeba-
zdefiniowanych ze względu na rodzaj ran (owrzodzenia danych przez nas pracach z dziedziny leczenia ran.
o podłożu stopy cukrzycowej, owrzodzenia goleni, odleżyny
i owrzodzenia o etiologii mieszanej) zostały przedstawione Wyniki związane z gojeniem rany (zamknięcie
w Tabeli 3. Tak więc najczęściej używanymi punktami koń- rany, stopień redukcji rozmiaru rany i czas
cowymi były stopień zmniejszenia obszaru rany i zamknię- gojenia rany)
cie rany. Znaczna ilość punktów końcowych (45%) albo nie
była opisana wcale, albo w sposób niewystarczający (Tabe-
la 3). Nawet dla takich wyników jak zamknięcie rany, w 19% Zamknięcie rany
prac nie podano jasnej definicji tego punktu końcowego,
a w przypadku „stopnia zmniejszenia obszaru rany” właści- Zamknięta rana pokryta nową skórą traktowana jest jako
wej definicji brakowało aż w 35% prac. punkt końcowy w wielu badaniach klinicznych, w których
Częścią przeprowadzonej przez nas analizy była ocena „gojenie się” traktowane jest jako prawidłowy wynik dzia-
wiarygodności użytych technik (określanej jako taki spo- łania badanej interwencji. Definicje „gojenia” jako wyniku
sób przedstawienia informacji o wykonanej technice, który klinicznego omawiane są już od pewnego czasu. Ostatnie
umożliwiłby innym badaczom jej powtórzenie) oraz stopnia rekomendacje FDA przyczyniają się do uznania całkowite-
powtarzalności (określanego jako zawarcie w pracy wery- go zamknięcia rany przewlekłej za najistotniejszy kliniczny
fikowalnego źródła informacji w postaci np. zdjęć, w celu punkt końcowy. Definiowany jest on jako ponowne ziarni-
zapewnienia możliwości walidacji przez źródła zewnętrzne nowanie skóry przebiegające bez użycia drenażu lub opa-
poprzez powtórzenie badań lub wykorzystanie zewnętrzne- trunku i potwierdzone podczas dwóch kolejnych oględzin
go źródła walidacji jako części planu badań). oddzielonych od siebie okresem co najmniej dwóch tygodni.
W 70% przypadków, do oszacowania punktu końcowego W analizowanych pracach, „zamknięcie rany” było naj-
zostały użyte standardowe lub prawidłowo opisane techniki częściej definiowane jako „pełna epitelializacja bez użycia
pomiarowe (np. planimetria komputerowa lub inna standar- drenażu i potrzeby dodatkowego opatrunku”. Alternatywne
dowa metoda oszacowania wyników). Takie techniki uzna- definicje zaś to: „czysta i zdrowa rana bez nasączu”, „nietknię-
ne zostały za wystarczająco dobrze zdefiniowane, jednakże ta skóra przez 3 miesiące” oraz „całkowite zamknięcie rany”.
W prawie wszystkich publikacjach, w których zamknię- łożone na stopień ich gojenia, tak więc oparcie prognozy na
cie rany było punktem końcowym, w celu potwierdzenia tym parametrze jest nieścisłe.
gojenia dokonywano jednego lub większej ilości oględzin Niedawno opublikowany przegląd technik mierzenia ob-
lekarskich. W 15,4% prac, okres kontrolny trwał mniej niż szaru i głębokości rany dotyczy skal klinimetrycznych zwią-
3 miesiące, w przypadku 38,5% trwał on dokładnie 12 tygo- zanych z zakresem technik pomiarowych. Każdej z wybra-
dni (3 miesiące), a w przypadku 46,2% – więcej niż 12 tygo- nych metod towarzyszył pewien poziom błędu, jakkolwiek
dni (do 71 tygodni). Okres czasu kontrolnego, po którym najnowsze techniki charakteryzowały się najmniejszym po-
ranę można uznać za wygojoną, a jej ewentualne ponowne ziomem błędu z jednoczesnym najwyższym stopniem zgody
otwarcie/nawrót infekcji nie będzie uważane za efekt nie- między operatorami. W celu zwiększenia jakości badań pro-
skuteczności interwencji, jest parametrem, który powinien wadzonych w dziedzinie opieki/leczenia ran, powinno uży-
zostać określony. 85% prac cechowało się wystarczającym wać się powtarzalnych technik umożliwiających niezależną
poziomem wiarygodności, ale aż 67% wyników nie mogło weryfikację danych.
zostać uznanych za powtarzalne (nie były potwierdzone Redukcja obszaru rany jest często sugerowana jako sub-
przez niezależne źródło lub fotografię). stytut gojenia/pełnej epitelializacji, szczególnie dla owrzo-
Potencjalną niekorzyścią stosowania całkowitego wygo- dzeń o długim oczekiwanym czasie gojenia. W dużej licz-
jenia jako pierwszorzędowego punktu końcowego jest to, bie randomizowanych badań kontrolowanych oraz badań
że w pewnych okolicznościach (np. owrzodzenia nowotwo- kohortowych wykazano wysoki stopień korelacji między
rowe), jego osiągnięcie nie jest możliwe lub właściwe. redukcją obszaru ran w okresie czterech tygodni a wylecze-
niem pacjenta między 12.–20. tygodniem. W poddanych
Stopień redukcji obszaru rany analizie badaniach jako wynik istotny kliniczne uznawano
redukcję obszaru rany większą niż 50%.
Obecnie trwa debata nad stosowaniem tego parametru Choć stopień redukcji objętości/głębokości rany jest
jako wyniku pierwszorzędowego, ponieważ „korzyść kli- prawdopodobnie optymalnym punktem końcowym w ba-
niczna płynąca z analizy stopniowej zmiany rozmiaru rany daniach nad ranami głębokimi, istnieje jednak tak wiele
nie została w pełni oszacowana”. Jednak istnieją badania wy- trudności metodologicznych w mierzeniu tego parametru,
kazujące, że redukcja obszaru rany w określonych ramach że zastosowany został w niewielkiej liczbie badań.
czasowych może być prognostykiem całkowitego zagojenia Redukcja obszaru powierzchni rany należała do naj-
rany w przyszłości. Tocząca się debata dotyczy także tego, częściej wybieranych punktów końcowych – parametr ten
jaki stopień redukcji obszaru rany może być uznany za kli- wykorzystano w 24% prac. Z naszej analizy wynika, że re-
nicznie istotny oraz ram czasowych, w których należy doko- dukcja obszaru powierzchni rany mierzona była zazwyczaj
nywać pomiarów. jako względna zmiana obszaru rany oceniana z użyciem sys-
Używając stopnia redukcji obszaru rany jako parametru temów manualnych (21% prac) oraz komputerowych (40%
wynikowego, powinno uwzględnić się margines błędu stoso- przypadków). W pozostałych przypadkach użyto innych
wanej metody oraz margines błędu dla punktu odniesienia technik lub metoda nie została opisana.
(początkowego rozmiaru owrzodzenia), dotyczy to szczególnie W 37% prac, kiedy redukcję obszaru rany wybrano jako
procesu gojenia ran przewlekłych, który postępuje w sposób punkt końcowy (pierwszo- lub drugorzędowy), definicja
nieliniowy. Przyjęcie, że gojenie postępuje w sposób liniowy „redukcji istotnej klinicznie” często nie była podana lub po-
używane jest w stosunku do ran ostrych. dana była w sposób niejasny. Gdyby przyjąć punkt widzenia
Stosowanie jako punktu odniesienia początkowego obszaru autorów tych prac sugerowany niepełnym opisem punk-
rany i jej wymiarów może nie być wiarygodnym wskaźnikiem tu końcowego, można by przyjąć, że 1% redukcja obszaru
służącym określeniu czasu zagojenia się rany przewlekłej. Ist- rany jest tak samo istotna, jak całkowite zamknięcie obszaru
nieje wiele różnorodnych i trudnych do przewidzenia czynni- rany. Tego typu problemy metodologiczne ujawniły się już
ków wpływających na osiągnięcie tego stanu; rany przewlekłe we wcześniej opisywanych badaniach. Jeśli wynik końcowy
mogą stać się „bierne” lub „”statyczne” na każdym etapie pro- definiowany był jako istotny klinicznie, to zazwyczaj ozna-
cesu gojenia. Margolis et al. (1993) zauważyli, że stopień reduk- czało to przynajmniej 50% redukcję obszaru rany w czasie
cji obszaru rany zmienia się w sposób fluktuacyjny podczas 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia w przypadku owrzodzeń
pierwszych kilku tygodni leczenia. W dyskusji zawartej w swo- żylnych oraz owrzodzeń na podeszwie stopy u pacjentów
jej pracy zastrzega, że jakkolwiek początkowy stopień gojenia cierpiących na cukrzycę.
może być prognostykiem całkowitego wyleczenia (w przypad-
ku pewnych ran), to nie może być ekstrapolowany do określe- Czas gojenia
nia faktycznego czasu, jaki całkowite gojenie zajmie.
Podobnie jest w przypadku małych ran – procentowe Użycie czasu gojenia jako parametru wynikowego zyska-
zmiany w obszarze rany w danym czasie nie mogą być prze- ło zainteresowanie wielu badaczy w związku z jego istot-
nością w perspektywie klinicznej i w aspekcie zużywanych wprowadzono takie techniki, jak test zapachowy potencjału
zasobów i kosztów ekonomicznych. wywołanego czy pomiaru fali oczekiwania, pozwalające na
Czasu koniecznego do zagojenia jako wyniku użyto w 9% ocenę wyczuwania zapachu, jak i jego rozróżnienia. Choć
analizowanych prac. W przypadku większości z nich, para- zarejestrowanie zmniejszenia się poziomu przykrego zapa-
metr ten określany był jako zagojenie mające miejsce po chu może sugerować poprawę stanu rany, to jednak uży-
upływie określonego czasu (dni/tygodni). Niestety, w żad- cie wyżej wymienionych technik pomiarowych jest na tyle
nej z prac nie określono jak dokładnie weryfikowano czas, skomplikowane, że wyklucza ich stosowanie w codziennej
w którym gojenie się rozpoczęło. Trudność w użyciu tego praktyce. Dopóki nie zostaną wynalezione prostsze testy,
parametru polega na uzależnieniu pomiaru czasu gojenia różnice w zapachu nie mogą zostać użyte do oszacowania
od planu badania, stąd wynik jest przybliżony i uwarunko- skuteczności produktu mającego za zadanie zminimalizo-
wany przez czas trwania badania. wanie tej cechy ran przewlekłych.
Istnieje alternatywne podejście do tego problemu polega-
jące na tym, że to pacjenci autoreferują klinicyście poprawę Tkanka włóknista
stanu rany. Powodzenie tego podejścia zależy od uzgodnio-
nej wcześniej z pacjentem definicji gojenia się rany, a po- Zliczenie ilości tkanki włóknistej jest trudne i nie ma
nadto wymaga pewnej elastyczności od personelu, który obecnie obiektywnych kryteriów pozwalających na oce-
będzie musiał potwierdzić stan pacjenta. nę tej techniki pomiarowej. Oszacowane może być jednak
W przypadku większości badań używających czasu wy- w sposób przybliżony z użyciem skali lub pomiaru obszaru.
gojenia jako parametru końcowego, głównym problemem
jest ograniczenie użyteczności tego parametru jedynie dla Tkanka ziarninująca
tej grupy pacjentów, których rany zagoiły się w specyficz-
nym okresie obserwacji (zazwyczaj 4–12 tygodni). Obecnie, Obecność zdrowej ziarninującej tkanki w ranie określona
akceptowanym czasem dla badań źródłowych jest 1 rok. może być procentowo lub przyrostowo i jest efektem postę-
Teoretycznie, wszyscy pacjenci powinni być monitorowani powania gojenia. W badaniach, gdzie jako pierwszorzędowy
aż do osiągnięcia pełnego wygojenia, jednak często nie jest punkt końcowy wybrano stopień oczyszczenia łożyska rany
to wykonalne ze względu na inne czynniki, takie jak rodzaj oraz w badaniach nad owrzodzeniami głębokimi, ziarnino-
owrzodzenia czy schorzenia dodatkowe. wanie tkanki użyte było jako parametr wynikowy.
Obecność zdrowej tkanki ziarninującej uważane jest za
Zmiana stanu rany dobry prognostyk postępu leczenia. Jeśli w przeciągu 6-mie-
sięcznego okresu ziarninowanie osiągnęło poziom 60–70%,
W związku z wprowadzeniem bardziej celowanych stra- uważane jest to za wynik dobrze rokujący. Dalsze gojenie
tegii leczenia skupiających się na poszczególnych aspektach może jednak zostać spowolnione na skutek działania róż-
symptomatycznych, a nie na całkowitym wyleczeniu, waż- nych czynników, a rana może pozostać statyczna przez długi
nym jest, by wykorzystane punkty końcowe odzwierciedlały okres, będąc jednak w odpowiednim stanie do wykonania
cele specyficznej strategii leczenia. kolejnych procedur zabiegowych, takich jak wprowadzenie
substytutów skóry lub czynników wzrostu. Wciąż trwa de-
Poziom wysięku bata, czy taki punkt końcowy (60–70% poziom ziarninowa-
nia) powinien być brany pod uwagę jako pełnoprawny koń-
Mierzony zazwyczaj z użyciem subiektywnej skali wskaź- cowy punkt zastępczy dla tego typu ran.
nikowej (od suchego do ciężkiego), choć istnieją także bar- Z naszej analizy wynika, że parametr: „zmiana w stanie
dziej wyszukane sposoby, używające np. współczynnika paro- rany” użyty był jako punkt końcowy w 9% prac; przykła-
wania wody przez opatrunek do określenia poziomu wysięku. dy obejmują pomiary stopnia pokrycia rany włóknikiem,
poziom nekrozy, poziom wysięku i stopień ziarninowania.
Nekroza Jednak definicje tych punktów końcowych nie są wystarcza-
jąco klarownie podane w 42% przypadkach lub nie spełniają
Poziom nekrozy w ranie jest wskaźnikiem (jakkolwiek wymogów wiarygodności (50%). Oznacza to, że systemów
prymitywnym) stanu rany. Oszacowany może być z uży- zliczania użyto w wielu przypadkach nieprawidłowo. Nie-
ciem skali lub pomiaru obszaru nekrozy. które strategie leczenia miejscowego dotyczą określonej fazy
leczenia, np. oczyszczania rany. W takich przypadkach uży-
Przykry zapach cie punktu końcowego „wygojenie rany” czy „pełna epitelia-
lizacja” nie jest prawidłowe. W tego typu badaniach ważne
Ponieważ tradycyjne testy wykorzystujące zmysł po- jest, żeby punkty końcowe określone były w ten sposób, by
wonienia są subiektywnymi narzędziami pomiarowymi, zapewnić możliwość ich walidacji przez niezależne źródła.
Ustąpienie infekcji w opiece/leczeniu ran Nie ma oczywistego powodu, dla których metod tych, uży-
wanych w innych obszarach opieki zdrowotnej, nie można
Istnieje wiele kontrowersji odnośnie pomiaru stopnia by stosować w badaniach nad opieką/leczeniem ran.
i przebiegu infekcji: czy skupić należy się na objawach kli- Biorąc pod uwagę złożony stan zdrowotny uczestników
nicznych, danych mikrobiologicznych, parametrach labora- biorących udział w badaniach nad opieką/leczeniem ran,
toryjnych stanu zapalnego (a może na wszystkich tych para- stopień zmian ilościowych w populacji badanej jest niezwy-
metrach w połączeniu z innymi?). kle wysoki. W niektórych przypadkach związany jest on ze
Istnieją różne sposoby badania infekcji ran, przy czym śmiercią pacjenta. Szczególnie często sytuacja taka ma miej-
najczęstszymi ocenianymi parametrami jest możliwość jej sce w badaniach pacjentów będących w schyłkowym okresie
zapobiegania i czas konieczny do jej zakończenia. życia (np. badania nad owrzodzeniami odleżynowymi) lub
Omówienie sposobów podawania antybiotyków w le- o rzadkiej etiologii owrzodzeń kojarzonej ze skrajnie niety-
czeniu ran przekracza zakres tego dokumentu; zamiast tego powym stanem zdrowotnym.
skupimy się na ocenie wyników. Techniki pomiarowe uży-
wane w tym celu powinny obejmować analizę dużej ilości Ból
parametrów – jest to konieczne do wyprowadzenia spójnych
wniosków z badań prowadzonych często przez różnych kli- Jest złożonym zjawiskiem, silnie modyfikowanym przez
nicystów. indywidualne cechy kognitywne pacjenta. Poczucie bólu
W analizowanych przez nas pracach, infekcja jako punkt jest cechą charakterystyczną wielu ran niegojących się. Może
końcowy wykorzystana została w 4,5% (14) przypadków być on odbierany przez pacjentów jako stały lub przerywa-
i we wszystkich z nich była drugorzędowym/zastępczym ny, „ostry”, „kłujący”, „męczący”, itd. Stały ból odczuwany
punktem końcowym. Nie jest zaskakującym, że tylko we może być na skutek niedokrwienia, neuropatii, obrzęku,
względnie niewielkiej liczbie badań uznano te punkty koń- zniszczenia tkanki, infekcji i zabliźniania. Poczucie nagłego
cowe za cenne źródło danych opisujących ostre infekcje bólu występuje często przy zmianie starego opatrunku i/lub
skórne i użycie antybiotyków ustrojowych. podczas położenia nowego. Intensywność bólu może wzra-
W większości przypadków (8 z 14), do zapisywania in- stać w zależności od pory dnia i nocy, na skutek czynników
formacji używano formularza obserwacyjnego. Uznaliśmy pogodowych lub sezonowych. Ból wpływa negatywnie na
to za wystarczający poziom wiarygodności. Jednak badania samopoczucie fizyczno-psychiczne i kontakty społeczne pa-
cechowały się niskim poziomem powtarzalności. Większość cjenta, a zmniejszenie/ustąpienie poczucia bólu wpływa na
formularzy wypełniana była „według uznania lekarza”, nie podniesienie ogólnej jakości życia pacjenta.
jest więc możliwe powtórzenie tych badań przez niezależ- Dokładne oszacowanie poziomu bólu wywołanego przez
nego obserwatora. Tylko w jednym przypadku wypełnianie niegojącą się ranę jest istotne, ponieważ pomaga odnaleźć
formularza obserwacyjnego przeprowadzone było dodatko- czynnik go wywołujący, a przez to wspomóc proces leczenia
wo przez niezależnego obserwatora ujętego w plan badań. rany. Dokładna analiza różnych narzędzi oceny poziomu
10 z 14 punktów końcowych określonych w tej kategorii zo- bólu przekracza możliwości tego dokumentu.
stało jasno określonych na etapie planowania badań. Symptomy i oznaki użyte były jako punkty końcowe
w 13% (41) analizowanych przez nas prac. Z tego, w 17
Ogólne wyniki pacjentów pracach jako punktu końcowego użyto pomiaru poziomu
bólu. Większość punktów końcowych z tej kategorii po-
W uprzednich latach, w większości badań skupiano się chodziła z badań nad owrzodzeniami goleni (25/41=60%).
na opatrunkach i/lub leczeniu miejscowym. Obecnie, przy Aż 59% punktów końcowych nie zostało zdefiniowanych
stosowaniu bardziej skomplikowanych terapii umożliwia- w założeniach pracy, a 34% nie spełniało kryteriów wia-
jących interwencje na poziomie ogólnego zdrowia pacjen- rygodności.
tów (infekcja, niedokrwienie) ważne jest, by uwzględniać
w opisie wyników schorzenia dodatkowe, liczbę amputacji Skuteczność opatrunku
i śmiertelność.
Kluczowym obszarem zainteresowania klinicystów pra-
Symptomy i oznaki cujących z pacjentami cierpiącymi z powodu niegojących
się ran jest wybór pierwszych i drugich opatrunków pokry-
Na stronach internetowych International Consensus on wających. Wybór konkretnego opatrunku zależy od rodzaju
Harmonisation of Good Clinical Practice (ICHGP) oraz i indywidualnych cech rany, stanu pacjenta, opłacalności
Food and Drug Administration (FDA) opisane są szczegó- użycia opatrunku i dostępnych zasobów. Oczywiście, istot-
łowo metody sprawozdawcze, których należy użyć w przy- ność wymienionych parametrów różni się od tego, czy jest
padku uzyskania sprzecznych wyników badań (Tabela 4). się dostawcą, nabywcą, czy odbiorcą usługi medycznej.
Dla wielu pacjentów, najważniejszą cechą opatrunku niach związanych z opieką zdrowotną. Jako wynik, HRQoL
jest jego zdolność do redukcji niepożądanych objawów mierzona jest za pomocą:
(np. odoru lub wysięku), szczególnie jeśli zmiana opatrun- – kwestionariuszy ogólnych,
ku nie wywołuje dodatkowego bólu. Użycie określonego – kwestionariuszy swoistych dla stanu pacjenta,
typu opatrunku ma wpływ na codzienne życie pacjentów, – kwestionariuszy użyteczności.
szczególnie na ich zdolność do ruchu. Duże bandaże, urzą- W każdym z przypadków ważnym jest, by pomiary wyko-
dzenia uciskowe i różne rodzaje urządzeń zmniejszających nywane były z użyciem narzędzi o określonych parametrach
ucisk mogą negatywnie wpływać na zdolność pacjenta do psychometrycznych zapewniających uzyskanie wyników
wykonywania codziennych czynności do tego stopnia, prawidłowych pod względem formalnym i umożliwiających
że strategia leczenia wywołuje sprzeciw pacjenta, a czę- rozróżnienie określonych stanów zdrowotnych.
stość zmian opatrunku skutkuje życiem zdominowanym Kwestionariusze ogólne badające jakość życia zostały za-
przez wizyty w szpitalu. projektowane w taki sposób, by ocenić wpływ danej przypa-
Z perspektywy klinicznej, podczas wyboru opatrunku dłości na codzienne życie pacjentów i porównać takie para-
należy wziąć pod uwagę wszystkie jego parametry. Szczegól- metry badanej populacji pacjentów, jak np. normy wiekowe
nie przeanalizować trzeba zdolność opatrunku do absorpcji i płciowe w stosunku do populacji zdrowej.
wysięku, zmniejszenia ryzyka infekcji i poziom bólu towa- Kwestionariusze ogólne pozwalają na porównanie wielu
rzyszący zakładaniu lub zmianie, a także czas, przez który schorzeń i zaburzeń, umożliwiają także dokładne porów-
opatrunek może być używany. Parametry te związane są nanie pomiędzy pacjentami cierpiącymi od niegojących
bezpośrednio z opłacalnością użycia i wykorzystaniem za- się ran a pacjentami z innymi zaburzeniami (np. wymianą
sobów. Każdy z tych parametrów, pojedynczo lub w kombi- stawu biodrowego). Ujemnymi stronami stosowania kwe-
nacji z innymi, powinien być rozpatrywany wraz z informa- stionariuszy ogólnych jest fakt, że powstałe na ich podsta-
cją z prób klinicznych odnośnie wyników leczenia. Często wie wyniki nie wychwytują małych, lecz klinicznie istotnych
decyzja o wyborze konkretnego typu opatrunku jest podej- zmian w jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia, któ-
mowana wspólnie przez pacjenta i lekarza. re mogą być istotnymi determinantami wyniku leczenia.
Klinicyści muszą być pewni, że dostarczona została in- Kwestionariusze swoiste dla stanu pacjenta skupiają się
formacja o sposobie bezpiecznego i prawidłowego użycia jedynie na tych aspektach HRQoL, które mają związek
opatrunku, jego trwałości i sposobu przechowywania oraz z jego specyficznym stanem. W rezultacie ich wypełnienie
dane odnośnie możliwości skutecznego działania opatrun- trwa krócej i są bardziej wrażliwe na małe, ale ważne zmiany
ku dla poszczególnych celów. w jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia. Klinicyści
Klinicyści mogą być zainteresowani faktycznym działa- często wybierają ten rodzaj pomiaru, ponieważ dostarcza on
niem nowego opatrunku (np. działanie mierzone w warun- zestaw wyników odnoszący się do obszaru ich zaintereso-
kach klinicznych w stosunku do działania podanego przez wań. Ujemnym aspektem kwestionariuszy swoistych jest tak
producenta) lub w warunkach porównawczych (działanie wysoka specyficzność uzyskanych wyników, że często ich
opatrunków porównywane z działaniem opatrunków wpro- porównanie z innymi stanami chorobowymi jest niemożli-
wadzonych już do obiegu rynkowego). we, a ten rodzaj danych często wymagany jest przez instytu-
Pomiar faktycznego działania opatrunku, opiera się na cje zajmujące się ekonomiką zdrowia.
licznych testach laboratoryjnych (np. oszacowaniu poziomu HRQoL może być mierzone także za pomocą kwestio-
waporyzacji wody). nariuszy użyteczności odzwierciedlających siłę wyborów
Natomiast badania porównawcze wymagają często badań indywidualnych lub wartość wyniku leczenia. Podejście to
klinicznych, jeśli mierzony jest np. czas użycia opatrunku opiera się na teorii ekonomicznej podejmowania decyzji:
na ranie. użyteczność leczenia zawarta jest między 0 a 1, gdzie 0 to
Z naszej analizy wynika, że w 7% (22) pracach jako punk- stan zdrowotny określający śmierć, a 1 to idealny stan zdro-
tów końcowych, użyto parametrów, które można zbiorczo wotny. Zaletą tego podejścia jest możliwość jego użycia do
określić jako „działanie opatrunku”; aż 59% z nich nie było pomiaru jakości życia uwarunkowanej jego jakością (ang.
odpowiednio określone. W przypadku 38% (8) badań, wy- quality-adjusted life year – QALY) i podobnych parame-
niki uzyskano na drodze obserwacji klinicznej; 72,7% (15) trów. Są one nagminnie używane przez osoby zajmujące
przypadków nie spełniało wymogów wiarygodności. się ekonomiką zdrowia do informowania organów decy-
zyjnych o wynikach porównawczych HRQoL. Z kolei, jak
Jakość życia wspomniano wcześniej, dla wielu klinicystów ograniczenie
wyników HRQoL do jednego indeksu może traktowane być
W ubiegłych latach jakość życia uwarunkowana stanem jako minus, ponieważ ogranicza to możliwość oceny rezul-
zdrowia (Health Related Quality of Life – HRQoL) stała się tatu wprowadzenia tych danych do rutynowej praktyki kli-
powszechnie akceptowanym punktem końcowym w bada- nicznej.
Z naszej analizy wynika, że „jakość życia” została użyta na bierze pod uwagę zarówno zyski, jak i koszty interwencji
jako punkt końcowy w 5,8% (18) prac. Badania przepro- z uwzględnieniem kosztów alternatywnych.
wadzono z użyciem kwestionariuszy EuroQol i SF-36 oraz
innych, mniej popularnych harmonogramów i kwestiona- Rodzaje oceny ekonomicznej
riuszy. W 39% (7) badań, punkt końcowy nie został opisany
prawidłowo. Istnieją różne sposoby porównywania kosztów i zysków
różnych programów (w ujęciu ekonomicznym pod poję-
Koszt i zużycie zasobów ciem „programu” kryje się każda propozycja nowej inter-
wencji). Najpowszechniej stosowane są:
Dążąc do uzyskania zezwolenia na wprowadzenie no- – analiza opłacalności,
wych strategii leczenia, należy przedstawić informacje eko- – analiza kosztów użyteczności,
nomiczne odnośnie wpływu tych strategii w stosunku do – analiza kosztów-zysków.
pojedynczych osób, społeczeństwa i personelu medycznego Powyższe sposoby analiz różni sposób, w jaki zyski/kosz-
w warunkach ograniczonego dostępu do zasobów. ty są mierzone. Zyski określane za pomocą analizy opłacal-
Istnieje zatem uzasadniona potrzeba wykonywania ba- ności mierzone są dla porównywanych programów w jed-
dań i uzyskiwania informacji wysokiej jakości w dziedzi- nostkach wspólnych (takich jak „ilość dni bez owrzodzeń”
nie użycia zasobów i kosztów opieki/leczenia ran. Brak jest lub „prawdopodobieństwo wyleczenia”). Natomiast w ana-
obecnie w tej dziedzinie badań przedstawiających dane wy- lizie kosztów użyteczności zyski szacowane są za pomocą
sokiej jakości, dodatkowo toczą się dyskusje nad sposobem takich jednostek jak QALY, a w analizie kosztów-zysków za
prawidłowego przeprowadzania takich badań, szczególnie pomocą jednostek monetarnych. Wyjątkową cechą tego ro-
w aspekcie wyboru punktów końcowych. dzaju analizy jest pomiar obydwu wartości – kosztów i zy-
sków za pomocą tej samej jednostki (Tabela 11).
Podejście ekonomiczne do podejmowania decyzji w służbie Wybór odpowiedniego typu analizy zależy od natury
zdrowia problemu decyzyjnego. Analiza opłacalności używana jest
głównie do porównania programów dotyczących tej samej
Cechą odróżniającą podejście ekonomiczne od innych grupy pacjentów (np. pacjentów z ranami przewlekłymi),
wcześniej opisanych podejść do interwencji medycznych podczas gdy analiza kosztów użyteczności oraz kosztów-zy-
jest dokładna analiza nie tylko wyników/konsekwencji wy- sków do porównania programów pochodzących z różnych
konania interwencji, ale także kosztów z nią związanych. obszarów systemu opieki zdrowotnej. Obszerną dyskusję
W warunkach ograniczonego dostępu do zasobów, niewła- o metodach oceny ekonomicznej w służbie zdrowia znaleźć
ściwe jest podejmowanie decyzji tylko w oparciu o wyniki można w artykule Drummond et al. (2005).
leczenia, ponieważ maksymalizowanie zysku jednej grupy Badania opisujące koszt uzyskania wyników nie są, mó-
pacjentów odbywa się kosztem innej grupy pacjentów. In- wiąc wprost, badaniami ekonomicznymi, ale mimo to są
nymi słowy, gdy budżet jest ograniczony, użycie środków źródłem cennej informacji. Mogą na przykład ukazać pro-
pieniężnych na drogie leczenie określonej grupy pacjentów blemy w określonych strategiach leczenia, analizując użycie
może oznaczać, że mniejsza ilość pacjentów ogółem będzie zasobów lub koszty komplikacji i stanowiąc bodziec do po-
miała dostęp do jakiegokolwiek leczenia. Ocena ekonomicz- lepszenia istniejącego stanu.
Tabela 12. Ważne koszty związane z wykorzystaniem zasobów w ba- Tabela 13. Lista kontrolna ekonomicznego planowania badania.
daniach dotyczących leczenia ran.
Zużycie początkowe zasobów Czy badanie dotyczy dokładnego porównania kosztów i wyników
przynajmniej dwóch alternatywnych typów interwencji?
Czas klinicysty
Koszt zakładowy (np. koszt wizyty w klinice pacjenta leczonego Czy używane komparatory są odpowiednie do badanego typu rany
ambulatoryjnie) (znajdują zastosowanie w rutynowej praktyce klinicznej)?
Testy diagnostyczne (np. rentgenografia)
Czy perspektywa analizy jest jasno określona i odpowiednia do problemu
Testy laboratoryjne (np. mikrobiologiczne)
decyzyjnego?
Opatrunki, leki i środki jednorazowe
Czas podróży pacjenta i dawcy usługi medycznej* Czy wszystkie szczegóły planu badania są spójne z wybraną perspektywą,
Koszty poniesione przez pacjenta* taką jak proces wybierania kosztów i wyników?
Koszty poniesione przez pacjenta/dawcy usługi medycznej na skutek Czy wszystkie poniesione koszty i uzyskane wyniki mierzone
straconego dnia pracy są w wystarczająco długim okresie czasu do uchwycenia wszystkich
Leczenie ran możliwych efektów interwencji?
Czas, jaki klinicysta potrzebuje na zmianę opatrunku Czy użycie zasobów mierzone jest oddzielnie od kosztów zasobów?
Koszt zakładowy (przyjęcie pacjenta) Czy wszystkie wykorzystane zasoby zawarte są w analizie?
Czas dojazdu klinicysty do domu pacjenta Czy zasoby mierzone są prawidłowo, tzn. czy ceny odzwierciedlają
Opatrunki, leki i środki jednorazowe odpowiednio koszt utraconych możliwości?
Antybiotyki
Testy diagnostyczne i laboratoryjne Czy wyniki programu mierzone są i określane prawidłowo, np. czy istotne
Specjalne wyposażenie (np. wkładki ortopedyczne) klinicznie wyniki są porównywalne z wynikami alternatywnymi?
Czas podróży pacjenta i dawcy usługi medycznej* Czy wszystkie istotne wyniki zawarte są w opracowanej analizie?
Koszty poniesione przez pacjenta* Czy rodzaj badań ekonomicznych (analiza opłacalności, analiza użyteczności
Koszty poniesione przez pacjenta/dawcę usługi medycznej na skutek kosztów, analiza kosztów i zysków) jest odpowiedni w stosunku do problemu
straconego dnia pracy decyzyjnego?
Koszty pacjenta klinicznego Czy oszacowano wartość kosztów alternatywnych?
Koszt łóżko-dni Czy oszacowanie stopnia niepewności zajmuje odpowiednio
Opatrunki, leki i środki jednorazowe wyeksponowane miejsce w planie badania i interpretacji wyników?
Antybiotyki
Testy diagnostyczne i laboratoryjne Czy interpretacja wyników jest spójna z założeniami badania
Zabiegi operacyjne (pole operacji, czas zespołu operacyjnego, środki – np. czy wszystkie istotne wyniki zostały omówione?
wymienne)
Koszty rehabilitacji
Koszty wizyt kontrolnych u pacjenta ambulatoryjnego
Specjalne wyposażenie (np. wkładki ortopedyczne) Perspektywa analizy kosztów
Koszty poniesione przez pacjenta*
Koszty poniesione przez pacjenta/dawcę usługi medycznej na skutek
straconego dnia pracy
Wiele z zaplanowanych parametrów badań jest zależ-
nych od perspektywy analizy kosztów, czyli de facto od per-
*– w zależności od perspektywy analizy.
spektywy określonego organu/osoby decyzyjnej. W opiece/
leczeniu ran są to klinicyści, szpitale lub inne organizacje
Metody oceny ekonomicznej związane z opieką medyczną. Perspektywa analizy kosztów
określa, które koszty i wyniki są istotne.
Wybór produktu porównywanego (komparatora) z nowym
produktem Kalkulacja kosztów (ang. costing)
Metodologia prowadzenia badań ekonomicznych zakłada Jest procesem dwuetapowym. Etap pierwszy obejmuje
dokładne porównanie kosztów i konsekwencji użycia co naj- pomiar ilości użytych zasobów (zob. Tabela 12), etap dru-
mniej dwóch produktów. Najczęściej stosowaną i prawdopo- gi – oszacowanie ich wartości (zob. Tabela 13). W przypad-
dobnie najlepszą praktyką jest użycie komparatora, którym ku danych najwyższej jakości, koszty użytych zasobów dają
jest produkt będący standardowo i powszechnie używany także obraz poniesionych kosztów alternatywnych (kosztów
w praktyce klinicznej. Analiza ekonomiczna jest pragmatycz- związanych z utraconymi korzyściami). W praktyce jednak
na, stąd komparatory placebo mają w niej znikomą wartość. koszty alternatywne są zazwyczaj określane za pomocą cen
Ocena ekonomiczna dotyczy w mniejszym stopniu sku- rynkowych.
teczności interwencji (czy stosowana interwencja jest sku- Gdy dostęp do zasobów jest miejscowo ograniczony, de-
teczna dla danej populacji pacjentów?), a skupia się bardziej cyzję o wyborze między programami należy podjąć, opiera-
na praktycznej zdolności użycia interwencji (czy stosowana jąc się nie tylko na różnicy w kosztach całkowitych, ale także
interwencja działa w rutynowej praktyce klinicznej?). Nale- na zakładanej przez dany program potrzebie wykorzystania
ży mieć na uwadze, że dobrej jakości badania ekonomiczne zasobów deficytowych. Dlatego dobrym zwyczajem jest
dostarczają klarownego opisu wyników uzyskanych na dro- osobne wykazanie zużytych zasobów oraz pozostałych po-
dze porównania co najmniej dwóch produktów. niesionych kosztów. Ponadto, separacja kosztów i zużytych
zasobów umożliwia określenie stopnia wrażliwości różnic W analizie użyteczności kosztów wyniki programu mie-
w kosztach programów na zmiany w cenach jednostkowych. rzone są w jednostkach: koszt interwencji/QALY uzyskane
na skutek interwencji (QALY – ilość lat życia skorygowana
Oszacowanie poziomu ryzyka (możliwego określenia poziomu jego jakością). Jednostka ta łączy parametr spodziewanej
prawdopodobieństwa) długości życia z oceną samopoczucia pacjentów względem
różnych aspektów ich stanu zdrowia (np. gojenia ran).
Nie wszystkie koszty i wyniki programów (rywalizu- Mierzenie samopoczucia jest procesem dwustopniowym.
jących o np. refundację) mogą być określone jako pewne W etapie pierwszym – respondenci (pacjenci) zapoznają się
(prawdopodobieństwo zdarzenia = 100%). W takim przy- z kwestionariuszem opisującym zestaw parametrów. Do
padku należy określić stopień niepewności, a jego potencjal- standardowych kwestionariuszy należą EQ-5D i SF-6D.
ny wpływ oszacować z użyciem zasad podejmowania decyzji EQ-5D (EuroQoL) mierzy 5 parametrów: ruchliwość
w warunkach ryzyka i niepewności. Należy określić zmien- (mobility), zdolność do opieki nad sobą (self-care), codzien-
ne, które wpływają na ostateczne wnioski analizy, a na- ną aktywność (usual activities), ból (pain/discomfort) oraz
stępnie przetestować zmiany w wiarygodności wniosków depresję (anxiety/depression). Każdy z parametrów opi-
analizy będące wynikiem zmian w poziomie ryzyka zmien- suje jedna z trzech odpowiedzi, co w sumie daje 243 stany
nych. Gdy nawet małe zmiany stopnia ryzyka kluczowych zdrowia (3 możliwe odpowiedzi, na każde z 5 zagadnień,
zmiennych prowadzą do dużych odchyleń w wynikach, ist- 35=243). Trzy możliwe odpowiedzi to: „brak problemów”,
nieje potrzeba szczegółowej analizy całego planu programu „pewne problemy”, „poważne problemy”. Każdemu respon-
w celu zmiany kluczowych parametrów na bardziej stabilne. dentowi przypisywany jest wynik zawierający się między
0,00 (śmierć) a 1 (idealny status zdrowotny).
Oszacowanie korzyści płynących z programu W sektorze opieki/leczenia ran wzrost QALY uzyskany
na skutek interwencji obliczany jest następująco: jeśli wy-
W analizie opłacalności – wyniki lub korzyści płynące leczenie rany doprowadzi do podniesienia wyniku EQ-5D
z zastosowania różnych programów mierzone są we wspól- o 0,15 w każdym roku pozostałych lat życia pacjenta (lub
nych jednostkach, adekwatnych do założeń programu. do ponownego pojawienia rany niegojącej się), a oczekiwa-
W sektorze opieki/leczenia ran przykładem takich jedno- na pozostała długość życia pacjenta wynosi w danym mo-
stek może być prawdopodobieństwo wystąpienia dni bez mencie 10 lat, to uzyskana poprawa statusu QALY wyniesie
owrzodzeń (określone za pomocą specyficznego przedziału 1,5. Względna opłacalność implementacji programu A i B
czasu) lub infekcji, którym udało się zapobiec (w przypadku mierzona jest w jednostkach kosztu przyrostowego/wzrost
programu, którego celem było zredukowanie stopnia wy- QALY.
stępowania komplikacji). W przypadku organizacji opieki Analiza użyteczności kosztów umożliwia porównanie
zdrowotnej taki cel może być bardziej trywialny – np. re- programów, które dotyczą odmiennych grup pacjentów (np.
dukcja ilości operacji związanych z opieką/leczeniem ran cierpiących z powodu ran niegojących się i zmian onkolo-
lub zmniejszenie ilości ponownych przyjęć do szpitala na gicznych), a zatem szacowane są za pomocą różnych jedno-
skutek wystąpienia nawrotu choroby. stek. Ten typ porównania jest ważny dla płatników zabez-
Różne programy mogą być opisane w terminach koszt/ pieczających/przyznających środki na opiekę zdrowotną,
jednostkę wynikową, np.: koszt/dzień bez owrzodzeń, koszt/ w tym interwencje obejmujące różne populacje pacjentów.
uniknięcie infekcji. Względna opłacalność alternatywnych Sporządzenie analizy użyteczności kosztów jest często wy-
programów mierzona jest rosnącym kosztem na jednostkę magane przez organizacje zajmujące się udzielaniem certy-
uzyskanego wyniku (współczynnik rosnącej opłacalności). fikacji czy Narodowe Instytuty Zdrowia.
Jeśli w założeniach implementacja programu A prowadzi Badania użyteczności kosztów w opiece/leczeniu ran
do podobnych lub lepszych wyników mniejszym kosztem przeprowadzane są rzadko, ponieważ obecnie używane na-
niż implementacja programu B; lub koszt programu A jest rzędzia mierzące ogólną jakość życia nie są wystarczająco
taki sam lub mniejszy, a liczba wyleczonych pacjentów wyż- wrażliwe, by wyłapać wpływ leczenia rany na jakość życia.
sza w stosunku do programu B, wtedy program A uważany Ponieważ poprawianie jakości życia jest ważnym celem in-
jest za bardziej opłacalny od programu B. W sytuacji, gdy terwencji, może właściwe byłoby stworzenie w ramach ana-
określony program generuje koszt dodatkowy, ale prowadzi lizy opłacalności kosztów kwestionariuszy specyficznych dla
do wyleczenia wyższej liczby pacjentów, opłacalność mierzy opieki/leczenia ran.
się subiektywnie. Ocenianym parametrem w takich przy- W analizie kosztów i zysków, korzyści płynące z pro-
padkach jest wielkość tego dodatkowego kosztu w stosunku gramu są szacowane za pomocą jednostek monetarnych.
do korzyści, które mogłyby być osiągnięte, gdyby wartość Na przykład, jeśli program redukuje prawdopodobieństwo
kosztu dodatkowego byłaby przeznaczona na osiągnięcie wystąpienia infekcji, jego korzyść mierzona będzie nie po-
tego samego celu z użyciem innego programu. przez liczbę infekcji, której udało się zapobiec, tylko poprzez
wartość pieniężną, jaką leczenie infekcji obciążyłoby szpital. dokładną datę wygojenia, która miała miejsce w okre-
Jak już wspomniano, ten typ analizy pozwala na porówna- sie obserwacyjnym. Obecnie, akceptowalny przedział
nie kosztów i zysków programu bezpośrednio, za pomocą czasu dla badań źródłowych wynosi 1 rok.
tych samych jednostek. Dostarcza również obiektywnego • Istnieje pilna potrzeba wykorzystania zwalidowanego
sposobu oszacowania, czy koszty nie przewyższają zysków. systemu obliczania i oszacowania stanu rany.
Niedogodnością stosowania analizy kosztów i zysków w ba- • Używając zmian w stanie rany jako parametrów koń-
daniach nad opieką/leczeniem ran jest fakt, że używanie cowych, każda z tych zmian powinna zostać zmie-
jednostki pieniężnej do oceny takich wyników, jak szybsze rzona/określona w taki sposób, by umożliwić ich nie-
zdrowienie czy poprawa jakości życia pacjenta bywa nie- zależne oszacowanie (np. za pomocą dokumentacji
zwykle trudne. Z tych powodów analiza kosztów i zysków fotograficznej).
nie jest często używana w organizacjach opieki zdrowotnej • Jeśli jako pierwszorzędowe wyniki używane są marke-
do procesu podejmowania decyzji. ry biologiczne, powinny zostać podane ich definicje.
Z naszej analizy wynika, że koszty i użycie zasobów Określone powinny zostać jednostki, które używane
były użyte jako punkt końcowy w 4,5% (n=14) całkowitej będą do oszacowania zmian w poziomach markerów.
liczby punktów końcowych. Parametr ten przedstawiony Należy użyć właściwych technik pomiarowych o wy-
był w różnych formach: kosztów ekonomicznych związa- sokim stopniu powtarzalności.
nych z leczeniem, kosztów instytucjonalnych, kosztów/ty- • Użycie parametru „infekcja rany” jako pierwszorzędo-
dzień, zużytych zasobów, liczbie zmienionych opatrunków, wego punktu końcowego powinno być w jasny sposób
oszczędności i kosztów/pacjent/rok. zdefiniowane w założeniach pracy. Obecnie, szacując
Większość prac była głównie opisowa, z czego 6/14 prac „infekcję rany”, stosuje się albo pomiar obecności in-
nie posiadało dokładnie opisanego pierwszorzędowego fekcji, albo ocenia się wieloskładnikowy parametr łą-
punktu końcowego. Inne nasze uwagi dotyczą użytych jed- czony związany z występowaniem określonych symp-
nostek, kłopotów z określeniem perspektywy analizy i bra- tomów i oznak klinicznych.
ku rozróżnienia między zasobami, kosztami i opłatami. Aż • Niezależnie od narzędzia pomiarowego, gdy jako
42,6% badań nie spełniało kryteriów wiarygodności. pierwszorzędowy punkt końcowy używany jest po-
ziom bólu, należy jasno określić, jaki poziom jego re-
Stwierdzenia odnośnie punktów końcowych dukcji będzie uznawany za klinicznie istotny.
• Gdy parametry zastępcze, takie jak symptomy i obja-
• Zamknięcie rany, określane jako całkowita epitelia- wy lub złożone punkty końcowe (np. skale używane są
lizacja bez wydzielin, jest najważniejszym punktem jako pierwszorzędowe punkty końcowe), w opisie ba-
końcowym związanym z gojeniem owrzodzeń. Musi dania należy koniecznie zamieścić zarówno ich pod-
być potwierdzona niezależnym źródłem (np. zdję- stawową definicję, jak i zmiany, które według badacza
ciem) i wystarczająco długim czasem kontrolnym po- są istotne klinicznie. Wprowadzenie do badania nie-
twierdzającym zagojenie i wyleczenie. zależnej osoby szacującej, czy dane zmiany mogą być
• Zmniejszenie obszaru rany jest przekonywującym użyte jako pierwszorzędowy punkt końcowy, znacznie
punktem końcowym, ale musi być ono potwierdzone podnosi jakość wyników tego typu badań.
przez pomiary uwzględniające odniesienie do rozmia- • Pomiar wydajności opatrunku prowadzony z użyciem
ru początkowego rany. metod obiektywnych, ze szczególnym zwróceniem
• Istnieje wystarczająco dużo danych uzasadniających uwagi na działanie opatrunku na określony aspekt
użycie parametru: „<50% redukcja obszaru rany” jako symptomatyczny, wymaga przeprowadzenia badań
użytecznego wyniku, pod warunkiem, że początkowy porównawczych. Odpowiednie dane powinny zostać
rozmiar rany i technika pomiaru zostaną szczegółowo zebrane przy wykorzystaniu badań kohortowych za-
opisane. Okres czasu, w jakim należy dokonywać po- planowanych na podstawie wystandaryzowanego pro-
miarów zależy od rodzaju rany. Uznanie jako punktu tokołu uwzględniającego zużycie zasobów i cechujące-
końcowego redukcji obszaru rany o mniej niż 50% nie go się wysokim poziomem powtarzalności.
może być wsparte żadnymi dowodami literaturowymi; • Pomiary HRRQoL muszą opierać się na narzędziach
w tym wypadku należałoby użyć obiektywnych środ- o określonych parametrach psychometrycznych.
ków pomiarowych. • Rodzaj pomiaru musi być adekwatny do celu, w jakim
• Czas, w którym dochodzi do wygojenia jest ważnym pomiar jest wykonywany: jeśli informacje dotyczące
wynikiem. Jednak w protokole badania muszą być jakości życia związanej ze zdrowiem mają być użyte do
uwzględnione możliwe do napotkania trudności me- oceny skuteczności stosowanych technik medycznych,
todologiczne związane z oceną tego parametru; szcze- należy użyć kwestionariuszy ogólnych oraz kwestiona-
gólnie ważne jest, by potwierdzić dla każdego pacjenta riuszy użyteczności.
• Kiedy jako parametru wynikowego używa się kosztu, jest takiej, w której używa się populacji zamkniętej (takie
należy określić ilość wszystkich zużytych zasobów, działanie zmniejsza ryzyko doprowadzenia do niejedno-
a następnie określić ich wartość zgodnie z wcześniej rodności populacji). Jednak to restrykcyjne podejście do
ustalonym protokołem. Zużycie zasobów i pozosta- planowania badań nie pozwala na generalizację wyników
łych kosztów należy pokazywać osobno (np. w postaci w odniesieniu do niejednorodnej populacji pacjentów za-
diagramu). zwyczaj obecnej w szpitalach. Z kolei, gdy badania nad
• Gdy zasoby mogą być użyte w sposób alternatywny od skutecznością interwencji prowadzą klinicyści, kładą oni
ogólnie przyjętego, decyzja o wprowadzeniu takiego nacisk na uzyskanie wyników określających czy dana
użycia nie może być podejmowana jedynie na podsta- interwencja może być wykorzystana w rutynowej pracy
wie wyników klinicznych, wymagane jest także osza- klinicznej, wykorzystują więc z założenia populacje nie-
cowanie kosztów i korzyści ekonomicznych płynących jednorodne.
z zastosowania alternatywnego. Istnieją sytuacje, w których wyniki randomizowanych
• W celu zwiększenia wartości inwestycji w badaniach badań kontrolowanych mogą być łatwo zaobserwowane
klinicznych, ich wyniki powinny być przedstawione – np. podczas testowania działania opatrunku na gojenie
w sposób uwzględniający nie tylko bezpieczeństwo rany. Wynik – pośredni lub końcowy – czyli w tym przy-
i skuteczność kliniczną interwencji, ale także analizę padku stopień wygojenia się rany, jest widoczny dla osób
opłacalności ich użycia. prowadzących badania. Jest to sprzeczne z podstawowym
założeniem randomizowanych badań kontrolowanych, któ-
re zakłada, że badacze nie powinni w trakcie badania znać
Dział 5: Błąd systematyczny związany rezultatów użytych interwencji (ani wiedzieć, którzy z pa-
ze znajomością interwencji cjentów należą do grupy badanej, a którzy do kontrolnej).
W takich okolicznościach właściwsze może być wykonanie
oraz interpretacja wyników
porównawczego badania kohortowego (jego celem jest bo-
Gdy oceniamy interwencje z sektora opieki/leczenia ran, wiem porównanie ilości zasobów użytych do osiągnięcia
istotne wyzwanie stanowi uniknięcie błędów systematycz- podobnych rezultatów).
nych przy przedstawianiu wyników. Szczególnie trudne jest Błąd systematyczny może zostać wprowadzony do badań
zaplanowanie badania mającego na celu uzyskanie danych nad opatrunkami, jeśli interwencje nie są przeprowadzone
o wysokiej jakości. W dziale tym znajdują się wytyczne, któ- w sposób prawidłowy, czyli zgodnie z wytycznymi produ-
re powinny zostać uwzględnione przy planowaniu badań centa lub zgodnie ze stanem rany.
nad interwencjami w leczeniu ran, a których stosowanie po- Używanie podejścia purystycznego do planowania eks-
zwoli na uniknięcie błędów systematycznych. perymentów także może sprawiać wiele kłopotów – z defi-
nicji randomizowane badanie kontrolowane wymaga uży-
Błąd systematyczny związany z oceną punktów cia tego samego typu interwencji przez cały okres trwania
końcowych wpływający na wynik/ocenę badania eksperymentu; stoi to w sprzeczności z kliniczną potrzebą
zaadaptowania interwencji do zmieniającego się stanu rany.
W Tabeli 14 przedstawione są często spotykane typy Można powiedzieć, że prawidłowo zaplanowane badanie
błędów występujące na różnych etapach badania. W wielu powinno być uzasadnioną wypadkową między podejściem
przypadkach typy błędów nie zależą od rodzaju interwen- purystycznym a potrzebą pragmatyzmu uzasadnioną w wie-
cji albo od tego czy dane badanie związane jest z sektorem lu eksperymentach klinicznych.
opieki/leczenia ran, czy nie. Niemniej jednak, wyróżniono
także problemy występujące specyficznie w badaniach nad Zasady planowania badań nad ranami
leczeniem ran i przedstawiono je w Tabeli 14.
Możliwość wprowadzenia błędu systematycznego do Celem tego dokumentu nie jest dostarczenie dokładnego
badań istnieje na każdym ich etapie; właściwe plano- sposobu na wykonanie randomizowanego badania kontro-
wanie randomizowanych badań kontrolowanych służy lowanego, ale raczej zwrócenie uwagi eksperymentatorów
zmniejszeniu tej możliwości. Proces planowania badań na zasady, które można zastosować podczas przeprowadza-
budzi zawsze sporo kontrowersji, ponieważ różne gru- nia badań eksperymentalnych nad leczeniem ran. Niektóre
py zawodowe czy organizacje kładą akcent na uzyskanie z pospolicie popełnianych błędów metodologicznych w ba-
różnych wyników. Na przykład, chcąc uzyskać informacje daniach nad opatrunkami są opisane w Tabeli 15, a suge-
na temat skuteczności interwencji, instytucje ds. certy- rowana lista kontrolna dla prób klinicznych w leczeniu ran
fikacji wymagają często przeprowadzenia randomizo- opisana jest w Tabeli 16.
wanych badań kontrolowanych w najczystszej formie, to
Charakterystyka grupy docelowej W konsekwencji, jeśli wyniki badania mają służyć kli-
nicystom, konieczne jest warstwowanie populacji badanej.
Badana populacja pacjentów różni się w zależności od Rozmiar, miejsce i czas występowania owrzodzenia są naj-
osób/instytucji mających być odbiorcami danych płynących częściej używanymi parametrami przy prowadzeniu war-
z badania, a także od rodzaju decyzji, jakie te osoby/instytucje stwowania.
muszą podjąć. Najczęściej, konflikty w wymaganiach infor-
macyjnych występują między instytucjami odpowiedzialny- Definicja ran niegojących się
mi za refundację interwencji a klinicystami wymagającymi
danych odnośnie wyników używania interwencji w ruty- W większości poprzednich badań, w stosunku do rany,
nowej praktyce. Z perspektywy klinicysty, korzystnym jest która nie goi się od pierwszych oględzin do badania prze-
wykorzystanie szerokiego zakresu pacjentów w badaniu i za- siewowego (4–6 tygodni), używany jest termin „rana prze-
stosowanie jak najmniejszego kryterium wyłączenia – w ten wlekła”.
sposób poziom ogólności wyników jest znacznie wyższy.
Tabela 15. Częste błędy metodologiczne występujące w badaniach Tabela 16. Lista celów i wyników w badaniach klinicznych.
nad zastosowaniem opatrunków.
Brak walidacji pomiarów subiektywnych Czy badana interwencja oraz interwencja kontrolna (opieka standardowa)
są opisane wystarczająco dokładnie?
Brak opisu celów oraz pomiarów subiektywnych
Czy populacja pacjentów została dokładnie opisana?
Brak porównywalnych warunków początkowych dla grup pacjentów
Czy stopień korzyści z interwencji prowadzącej do określonego wyniku
Brak maskowania oceny początkowych wyników
i czas wystąpienia korzyści po przeprowadzeniu interwencji zostały okre-
Nieprawidłowe metody randomizacyjne ślone?
Niewystarczająca definicja celów pierwszo- i drugorzędowych Czy wynik pierwszorzędowy oraz to, jak i kiedy powinno się go mierzyć,
Liczba pacjentów nieoparta na kalkulacji wielkości populacji a priori został określony?
Metoda randomizacji nieopisana/opisana niewystarczająco Czy wszystkie wyniki drugorzędowe zostały określone w planie badania
równie szczegółowo?
Pomiar wyników nie w pełni obiektywny
Czy wyniki są istotne klinicznie, obiektywne (jeśli to możliwe?) i jedno-
Czas konieczny do zagojenia rany nieużyty jako wynik pierwszorzędowy znaczne?
Brak użycia analizy wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie Czy wyniki mogą być mierzone u wszystkich pacjentów przez badaczy
z zaplanowanym leczeniem objętych maskowaniem alokacji interwencji (jeśli to wykonalne?)
Brak użycia pojedynczych ran jako odnośnika Czy częstość i czas trwania mierzenia wyników został wystarczająco
Niejednorodna populacja badana dokładnie określony?
Brak informacji na temat stopnia i przyczyn przepływu pacjentów Czy badanie obejmujące pomiar dużej liczby parametrów zostało zaplano-
wane z wykorzystaniem metod statystycznych to umożliwiających?
Brak informacji o terapiach wspomagających (takich jak urządzenia
odciążające w przypadków owrzodzeń neuropatycznych) Jeśli wynik jest wynikiem zastępczym, to czy odzwierciedla on odpowied-
nio główny wynik? Czy można się spodziewać, że korzyść związana
Mała populacja badana w stosunku do ilości mierzonych parametrów z osiągnięciem zastępczego punktu końcowego będzie czynnikiem umoż-
Analiza wielu parametrów w wielu punktach czasowych liwiającym osiągnięcie wyniku głównego?
(wzrost możliwości popełnienia błędu typu I)
Odniesienie: Appendix B, Quality of Literature, ECRI Institute Study Quality As-
Niekompletne sprawozdanie z wyników badania sessment Instrument, Negative Pressure Wound Therapy Devices, www.ecri.org.
Sugerujemy, żeby pojęcie to zastąpić terminem „rana badań należy przedstawić zarówno wyniki osobne (skutecz-
niegojąca się”, lepiej odzwierciedlającym problemy klinicz- ność opatrunku względem każdego rodzaju rany występują-
ne, z jakimi borykać muszą się pacjenci cierpiący od tego cej u pacjenta), jak i wyniki łączone (dla wszystkich rodza-
rodzaju ran, jak i zajmujący się nimi personel. Termin „rana jów ran traktowanych jako całość).
przewlekła” skupia się na jednym aspekcie – czasie trwania
schorzenia, nie dotykając problemu stanu rany. Zasady opieki
Owrzodzenia opisywane zgodnie z powyższą termino-
logią wymagają odróżnienia od owrzodzeń, których stan Zasady opieki szpitalnej czy domowej obejmującej pa-
ulega samoistnemu polepszeniu przed rozpoczęciem odpo- cjentów biorących udział w badaniu powinny zostać do-
wiedniego procesu leczenia. Do celów takiego odróżnienia kładnie opisane. Czynniki uzasadniające użycie różnych
sugeruje się wykorzystanie okresu wdrożeniowego (okres modyfikacji od standardu powinny zostać wyjaśnione.
po rozpoczęciu badania, a przed wykonaniem pierwszej
interwencji). Na przykład, jako istotny parametr służący Kryteria wyłączenia
włączeniu pacjenta do grupy badanej wykorzystać można
zmniejszenie obszaru rany w okresie wdrożeniowym (np. 2 Kryteria wyłączenia powinny być zminimalizowane na
tygodnie) o mniej niż 30%. ile to możliwe. Plan pracy powinien zawierać opis każdego
z kryteriów wyłączenia poza tymi najoczywistszymi. Pa-
Rodzaje ran cjenci z niegojącymi się ranami często cierpią z powodu kil-
ku współistniejących schorzeń – wyłączenie pacjentów tego
Badania dotyczące pojedynczych rodzajów ran są naj- typu z badań ogranicza w znaczny sposób poziom ogólności
prostsze w interpretacji. W celu uniknięcia błędu systema- wyników.
tycznego, należy uważnie dokonać wyboru grupy badanej
pod kątem określonej etiologii rany (tzn. czy wszyscy pa- Protokół badania
cjenci cierpią od tego samego rodzaju rany – np. owrzodzeń
żylnych, na bazie stopy cukrzycowej, odleżynowych). Protokół badania powinien zawierać dokładny opis ele-
Jeśli w badaniu obejmującym pacjentów cierpiących mentów opieki standardowej, którą zostali objęci pacjenci
z powodu wielu rodzajów ran doszło do porażki terapeu- biorący udział w badaniu. Każde odchylenie od standardu
tycznej podczas testowania nowej interwencji, w wynikach powinno zostać wyjaśnione.
Zaletami badania wieloośrodkowego jest możliwość do- • Wybór czasu trwania badania musi być uwarunkowa-
boru dużej populacji pacjentów o wysokiej jednorodności. ny rodzajem i rozmiarem rany. Dane te są ważne rów-
Należy podjąć starania, aby każdy z ośrodków biorących nież podczas warstwowania populacji pacjentów.
udział w badaniu „zapewnił” statystycznie istotną liczbę pa- • Określenie „rana przewlekła” powinno zostać zastą-
cjentów. Umożliwi to wykonanie uprawnionej analizy wy- pione określeniem „rana niegojąca się”, które lepiej
ników cząstkowych, co może okazać się szczególnie istotne, odzwierciedla problemy kliniczne doświadczane przez
gdy dojdzie do zaobserwowania ważnych różnic w eksper- pacjentów i personel medyczny zajmujący się opieką/
tyzie między ośrodkami lub wysoki poziom standaryzacji leczeniem rany.
protokołu nie będzie możliwy do osiągnięcia. Innym czyn-
nikiem zakłócającym przeprowadzenie badań wieloośrod-
kowych jest niemożność doboru populacji pacjentów o wy- Dział 6: Podsumowanie i zalecenia
maganych cechach między ośrodkami. Dlatego niewłaściwy
rozmiar populacji badanej jest główną przyczyną hamującą • Ten dokument jest pierwszym dokumentem konsen-
uzyskanie wiarygodnych i powtarzalnych wyników. susowym z dziedziny leczenia ran w pełni opierają-
Wymagania odnośnie ilości pacjentów, którzy powinni cym się na dokumentach pozycyjnych, przeglądach
zostać objęci interwencją zmieniają się nieustannie, ale jeśli systematycznych i analizie studiów porównawczych.
liczba ta nie jest odpowiednio wysoka, to dochodzi do błę- • Opisane są w nim wyzwania, jakie stawia badaczom
dów typu 1 (nieprawidłowy wniosek, że interwencja powo- analiza wyników interwencji w niegojących się owrzo-
duje różnicę w stanie pacjenta) lub typu 2 (nieprawidłowy dzeniach na bazie stopy cukrzycowej, owrzodzeniach
wniosek, że interwencja nie powoduje takiej zmiany). Co goleni i owrzodzeniach odleżynowych.
więcej, ilość pacjentów tworzących grupy badane i kontrolne • W dokumencie tym przedstawione są zalecenia umoż-
powinna zostać oszacowana za pomocą kalkulacji a priori. liwiające ocenę jakości dowodów przedstawianych
w badaniach nad opieką/leczeniem ran, a także po-
Czas trwania badania i pointerwencyjnego okresu zwalające na wypracowanie spójnych i powtarzalnych
kontrolnego metod definiowania, szacowania i mierzenia wyników
zarówno w randomizowanych badaniach kontrolowa-
Jeśli pierwszorzędowym punktem końcowym jest za- nych, jak i badaniach klinicznych.
mknięcie rany, polecany jest 12-tygodniowy okres trwania • W dokumencie niniejszym odnaleźć można także
badania. Jednak wybierając odpowiedni czas trwania ba- wytyczne opisujące sposoby szacowania użyteczności
dania, rodzaj(e) owrzodzeń oraz typowy przebieg chorób nowych strategii leczniczych pod kątem uzyskiwanych
występujących u pacjentów muszą zostać wzięte pod uwagę. przez nie wyników i spełniania standardów medycyny
Między ekspertami toczy się zażarty spór odnośnie dłu- opartej na danych dowodowych.
gości pointerwencyjnego czasu kontrolnego, która byłaby • W dokumencie zawarte są także rozważania odnoszą-
odpowiednia do oszacowania, czy faktycznie doszło do ce się specyficznie do sposobów szacowania użytecz-
wyleczenia owrzodzenia i zamknięcia rany. W wytycznych ności strategii leczniczych stosowanych w leczeniu ran
okres ten waha się od dwóch tygodni do 12 miesięcy. Z na- niegojących się.
szej analizy wynika, że najczęściej używanym pointerwen- • Wszystkie zawarte w tekście stwierdzenia kończą-
cyjnym czasem kontrolnym był okres 3 miesięcy. Także ce poszczególne działy dokumentu zawarte są także
według wytycznych FDA, pacjent powinien pozostać pod w Tabeli 17.
nadzorem przez 3 miesiące od zakończenia interwencji,
w celu odróżnienia faktycznego zagojenia rany od jej „przej-
ściowego zasklepienia”. W przypadku zamknięcia rany, nale- Autorzy składają podziękowanie następującym osobom za ich nieoceniony
wkład włożony w ukończenie tego dokumentu:
ży użyć przedziału czasu uwzględniającego przebieg procesu Martin Abel, Dr rer nat, Head of Medical and Regulatory Affairs, Lohmann
chorobowego. & Rauscher GmbH & Co KG, Germany
Ważne jest, by klinicyści byli w stanie rozróżnić między John Posnett, BA, DPhil, Vice President of Health Economics, Smith & Nephew,
UK
nawrotem owrzodzenia a pojawieniem się nowego wrzodu Koordynacja – Sekretariat EWMA
w miejscu uprzednio dotkniętym tym schorzeniem.
Literatura związana z zagadnieniami poruszanymi w tym dokumencie umiesz-
W celu przeprowadzenia analizy opłacalności w leczeniu/
czona jest poniżej. Bibliografia, w skład której wchodzą artykuły poddane oce-
opiece owrzodzeń kończyn dolnych, zaleca się zastosowanie nie przez Grupę ds. Dokumentacji Wyników Pacjenta, znajduje się na stronie
12-miesięcznego pointerwencyjnego okresu kontrolnego. internetowej: www.ewma.org/english/patient-outcome-group.
Niniejszy dokument nie był poddany recenzji naukowej. Komentarze dotyczą- 25. Dale JJ, Callam MJ, Ruckley CV et al. Chronic ulcers of the leg: a study of
ce poruszanych w nim problemów opublikowane zostały w numerze lipco- prevalence in a Scottish community. Health Bull 1983;41(6):310–314.
wym czasopisma JWC (Journal of Wound Care 2010;19(7):282–285). 26. De Gruttola VG, Clax P, DeMets DL et al. Considerations in the evaluation
of surrogate endpoints in clinical trials. Summary of a National Institutes
of Health workshop. Control Clin Trials 2001;22(5):485–502.
27. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW et al. (eds). Methods for the
Bibliografia uzupełniająca Economic Evaluation of Health Care Programmes, 3rd edn. Oxford Univer-
sity Press, 2005.
1. Abetz L, Sutton M, Brady L et al. The diabetic foot ulcer scale (DFS): a qu- 28. Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis
ality of life instrument for use in clinical trials. Practical Diabetes Interna- 2004;17(2):91–96.
tional 2002;19(6):167–175. 29. Eneroth M, Larsson J, Apelqvist J. Foot infections in patients with diabe-
2. Alvarez OM, Meehan M, Ennis W et al. Palliative management for the frail tes and foot ulcer: an entity with different characteristics, treatments, and
population. Wounds 2002;14:(Suppl. 8):5S–27S. prognosis. J Diabetes Complications 1999;13(5–6):254–263.
3. Armstrong DG, Jude EB. The role of matrix metalloproteinases in wound 30. Eneroth M, Larsson J, Apelqvist J et al. The challenge of multicenter studies
healing. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92(1):12–18. in diabetic patients with foot infections. The Foot 2004;14(4):198–203.
4. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic Foot Study Consortium. Negative pres- 31. Enoch S, Price PE. Cellular, molecular and biochemical differences in the
sure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, pathophysiology of healing between acute wounds, chronic wounds, and
randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9498):1704–1710. wounds in the aged. World Wide Wounds, 2004. http://www.worldwide-
5. Ashford RL, McGee P, Kimmond K. Perception of quality of life by patients wounds.com/2004/august/Enoch/Pathophysiology-Of-Healing.html
with diabetic foot ulcers. The Diabetic Foot 2000;3(4):150–155. 32. Enoch S, Price P. Should alternative endpoints be considered to evaluate
6. Bahmer FA. Wound measurement made truly simple by point counting. outcomes in chronic recalcitrant wounds? World Wide Wounds, 2004.
Arch Dermatol 1999;135(8):8991–8992. http://www.worldwidewounds.com/2004/october/Enoch-Part2/Alterna-
7. Bell-Syer S, Brady M, Bruce J et al. Letter: Evidence-based wound care in tive-Enpoints-To-Healing.html
the UK: A response to David Leaper’s editorial in International Wound Jo- 33. EuroQol group: www.euroqol.org
urnal, April 2009;6(2). Int Wound J 2009;6:(4):306–309. 34. EWMA Position Documents: www.ewma.org/english/position-docu-
8. Biancari F, Salenius JP, Heikkinen M et al. Risk-scoring method for predic- ments.html
tion of 30-day postoperative outcome after infrainguinal surgical revascu- 35. Falanga V, Saap LJ, Ozonoff A. Wound bed score and its correlation with
larization for critical lower-limb ischemia: a Finnvasc registry study. World healing of chronic wounds. Dermatol Ther 2006;19(6):383–390.
J Surg 2007;31(1):217–225. 36. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of
9. Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpo- chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8(5):347–352.
ints: preferred definitions and conceptual framework. Clinical Pharmacol 37. FDA: Guidance for industry: chronic cutaneous ulcer and burn wounds –
Ther 2001;69(3):89–95. developing products for treatment. Food and Drug Administration, June
10. Blume PA, Walters J, Payne W et al. Comparison of negative pressure wo- 2006. www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatory
und therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound Information/Guidances/ucm071324.pdf
therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized 38. Flanagan M. Improving accuracy of wound measurement in clinical prac-
controlled trial. Diabetes Care 2008;31(4):631–636. tice. Ostomy Wound Manage 2003;49(10):28–40.
11. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global bur- 39. Fleck CA. Differentiating MMPs, biofilm, endotoxins, exotoxins, and cyto-
den of diabetic foot disease. Lancet 2005;366(9498):1719–1724. kines. Adv Skin Wound Care 2006;19(2):77–81.
12. Bulstrode CJ, Goode AW, Scott PJ. Measurement and prediction of pro- 40. Fleming TR, DeMets DL. Surrogate end points in clinical trials: are we be-
gress in delayed wound healing. J R Soc Med 1987;80(4):210–212. ing misled? Ann Intern Med 1996;125(7):605–613.
13. Bouza C, Munoz A, Amata JM. Efficacy of modern dressings in the 41. Franks PJ, McCullagh L, Moffatt CJ. Assessing quality of life in patients
treatment of leg ulcers: a systematic review. Wound Repair Regen with chronic leg ulceration using the Medical Outcomes Short Form-36
2005;13(3):218–229. questionnaire. Ostomy Wound Manage 2003;49(2):26–37.
14. Brazier J, Roberts J, Deverill M. The estimation of a preference-based me- 42. Franks PJ, Moffatt CJ. Health related quality of life in patients with ve-
asure of health from the SF-36. J Health Econ 2002;21(2):271–292. nous ulceration: use of the Nottingham health profile. Qual Life Res
15. Briggs M, Closs SJ. Patients’ perceptions of the impact of treatments 2001;10(8):693–700.
and products on their pain experience of leg ulcer pain. J Wound Care 43. Franks PJ, Winterberg H, Moffatt CJ. Health-related quality of life and pres-
2006;15(8):333–337. sure ulceration assessment in patients treated in the community. Wound
16. Cardinal M, Eisenbud DE, Phillips T, Harding K. Early healing rates and wo- Repair Regen 2002;10(3):133–140.
und area measurements are reliable predictors of later complete wound 44. Franz MG, Kuhn MA, Wright TE et al. Use of the wound healing trajectory
closure. Wound Repair Regen 2008;16(1):19–22. as an outcome determinant for acute wound healing. Wound Repair Re-
17. Carrington AL, Mawdsley SK, Morley M et al. Psychological status of dia- gen 2000;8(6):511–516.
betic people with or without lower limb disability. Diabetes Res Clin Pract 45. Freedman LS, Graubard BI, Schatzkin A. Statistical validation of interme-
1996;32(2):19–25. diate endpoints for chronic diseases. Stat Med 1992;11(2):167–178.
18. Carrington AL, Mawdsley SKV, Morely M et al. The psychological asses- 46. Gebski V, Marschner I, Keech AC. Specifying objectives and outcomes for
sment of diabetic people with or without foot ulcers or lower limb am- clinical trials. Med J Aust 2002;176(10):491–492.
putations. In: Diabetic Neuropathy: New concepts and insights. Hotta N, 47. Gershater MA, Löndahl M, Nyberg P et al. Complexity of factors related
Greene DA, Ward JD et al. (eds). Elsevier Science, 1995. to outcome of neuropathic and neuroischaemic/ischaemic diabetic foot
19. Chaby G, Senet P, Veneau M et al. Dressings for acute and chronic wounds: ulcers: a cohort study. Diabetologia 2009;52(3):398–407.
a systematic review. Arch Dermatol 2007;143(10):1297–1304. 48. Gethin G, Cowman S. Wound measurement comparing the use of acetate
20. The Cochrane Collaboration: www.cochrane.org/ tracings and Visitrak digital planimetry. J Clin Nurs 2006;15(4):422–427.
21. Coerper S, Beckert S, Küper MA et al. Fifty percent area reduction after 49. Gibran NS, Isik FF. Use of high-throughput microarray membranes for cDNA
4 weeks of treatment is a reliable indicator for healing-analysis of a sin- analysis of cutaneous wound repair. Methods Mol Med 2003;78:425–432.
gle-center cohort of 704 diabetic patients. J Diabetes Complications 50. Gorin DR, Cordts PR, LaMorte WW, Manzoian JO. The influence of wound
2009;23(1):49–53. geometry on the measurement of wound healing rates in clinical trials. J
22. Cole J, Tsou R, Wallace K et al. Early gene expression profile of human Vasc Surg 1996;23(3):524–528.
skin to injury using high-density cDNA microarrays. Wound Repair Regen 51. Gottrup F, Apelqvist J. The challenge of using randomized trials in wound
2001;9(5):360–370. healing. Br J Surg 2010;97(3):303–304.
23. Cooper L, Johnson C, Burslem F, Martin P. Wound healing and inflamma- 52. Gottrup F. A specialized wound-healing center concept: importance of
tion genes revealed by array analysis of „macrophageless” PU.1 null mice. a multidisciplinary department structure and surgical treatment facilities
Genome Biol 2005;6(1):R5. in the treatment of chronic wounds. Am J Surg 2004;187(5A):38S–43S.
24. Cukjati D, Rebersek S, Karba R, Miklavcic D. Modelling of chronic wound 53. Gottrup F. Evidence is a challenge in wound management. Int J Low
healing dynamics. Med Biol Eng Comput 2000;38:(3):339–347. Extrem Wounds 2006;5(2):74–75.
54. Gottrup F. Evidence controversy in wound management. BMJ Rapid Re- 80. Lipsky BA, Polis AB, Lantz KC et al. The value of a wound score for diabetic
sponse, 2009. http://www.bmj.com/cgi/eletters/335/7613/244#191410. foot infections in predicting treatment outcome: a prospective analysis
55. Gottrup F. The EWMA Patient Outcome Group. J Wound Care from the SIDESTEP trial. Wound Repair Regen 2009;17(5):671–677.
2009;18(11):460. 81. Little C, McDonald J, Jenkins MG, McCarron P. An overview of techniques used
56. Gottrup F. Guest Editorial. EWMA J 2010;10:1, 3. to measure wound area and volume. J Wound Care 2009;18(6):250–253.
57. Grey JE, Leaper D, Harding K. How to measure success in treating chronic 82. Liu PY, Eriksson E, Mustoe TA. Wound healing: practical aspects. In: Russels
leg ulcers (editorial). Br Med J 2009;338:b1434. RC (ed). PSEF Instructial Courses. Mosby, 1991.
58. Grose R. Common ground in the transcriptional profiles of wounds and 83. Lobmann R, Ambrosch A, Schultz G et al. Expression of matrix-
tumors. Genome Biol 2004;5(6):228. metalloproteinases and their inhibitors in the wounds of diabetic and
59. Haghpanah S, Bogie K, Wang X et al. Reliability of electronic versus non-diabetic patients. Diabetologia 2002;45(7):1011–1016.
manual wound measurement techniques. Arch Phys Med Rehabil 84. Margolis DJ, Gross EA, Wood CR, Lazarus GS. Planimetric rate of healing in
2006;87(10):1396–1402. venous ulcers of the leg treated with pressure bandage and hydrocolloid
60. Hayward PG, Hillman GR, Quast MJ, Robson MC. Surface area measure- dressing. J Am Acad Dermatol 1993;28(3):418–421.
ment of pressure sores using wound molds and computerized imaging. 85. Matousek S, Deva AK, Mani R. Outcome measurements in wound healing are
J Am Geriatr Soc 1993;41(3):238–240. not inclusive: a way forward. Int J Low Extrem Wounds 2007;6(4):284–290.
61. Hinchliffe, RJ, Valk GD, Apelqvist J et al. A systematic review of the effec- 86. Meaume S, Vallet D, Morere MN, Téot L. Evaluation of a silver-releasing
tiveness of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the hydroalginate dressing in chronic wounds with signs of local infection.
foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl. 1):S119–S144. J Wound Care 2005;14(9):411–419.
62. Horkan L, Stansfield G, Miller M. An analysis of systematic reviews under- 87. Meijer JW, Trip J, Jaegers SM et al. Quality of life in patients with diabetic
taken on standard advanced wound dressings in the last 10 years. J Wo- foot ulcers. Disabil Rehabil 2001;23(8):336–340.
und Care 2009;18(7):298–304. 88. Michaels JA, Campbell B, King B et al. Randomized controlled trial and
63. Hyde C, Ward B, Horsfall J, Winder G. Older women’s experience of living cost-effectivness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for
with chronic leg ulceration. Int J Nurs Pract 1999;5(4):189–198. venous leg ulcers(VULCAN trial). Br J Surg 2009;96(10):1147–1156.
64. Hyland ME, Ley A, Thomson B. Quality of life of leg ulcer patients: qu- 89. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recom-
estionnaire and preliminary findings. J Wound Care 1994;3:294–98. mendations for improving the quality of reports of parallel-group rando-
65. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). International mised trials. Lancet 2001;357(9263):1191–1194.
consensus on the diabetic foot and practical guidelines on the manage- 90. Moore K, McCallion R, Searle RJ et al. Prediction and monitoring the thera-
ment and prevention of the diabetic foot. IWGDF, 2007. peutic response of chronic dermal wounds. Int Wound J 2006;3(2):89–96.
66. Jeffcoate WJ, Price PE, Phillips CJ et al. Randomised controlled trial of the 91. Moore K. Using wound area measurement to predict and monitor respon-
use of three dressing preparations in the management of chronic ulcera- se to treatment of chronic wounds. J Wound Care 2005;14(5):229–232.
tion of the foot in diabetes. Health Technol Assess 2009;13(54):1–86, iii–iv. 92. Moses MA, Marikovsky M, Harper JW et al. Temporal study of the activity
67. Keast DH, Bowering CK, Evans AW et al. MEASURE: A proposed assessment of matrix metalloproteinases and their endogenous inhibitors during wo-
framework for developing best practice recommendations for wound as- und healing. J Cell Biochem 1996;60:(3):379–386.
sessment. Wound Repair Regen 2004;12(Suppl. 3):S1–17. 93. Mwaura B, Mahendran B, Hynes N et al. The impact of differential expres-
68. Kechagias A, Perälä J, Ylönen K et al. Validation of the Finnvasc score in in- sion of extracellular matrix metalloproteinase inducer, matrix metallo-
frainguinal percutaneous transluminal angioplasty for critical lower limb proteinase-2, tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-2 and PDG-
ischemia. Ann Vasc Surg 2008;22(4):547–551. F-AA on the chronicity of venous leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg
69. Körber A, Rietkötter J, Grabbe S, Dissemond J. Three-dimensional docu- 2006;31(3):306–310.
mentation of wound healing: first results of a new objective method for 94. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK): www.gu-
measurement. J Dtsch Dermatol Ges 2006;4(10):848–854. idance.nice.org.uk/.
70. Krasner D. Painful venous ulcers: themes and stories about their impact on 95. NPUAP-EPUAP Guidelines for pressure ulcer prevention and treatment.
quality of life. Ostomy Wound Manage 1998;44(9):38–42, 44, 46. www.npuap.org/www.epuap.org/.
71. Leaper D. Evidence-based wound care in the UK. Int Wound J 2009;6(2):89– 96. O ’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Co-
91. chrane Database Syst Rev 2009;1:CD000265.
72. Lagan KM, Dusoir AE, McDonough SM, Baxter GD. Wound measurement: 97. Paddock HN, Schultz GS, Perrin KJ et al. Clinical assessment of silver-co-
the comparative reliability of direct versus photographic tracings analy- ated antimicrobial dressings on MMPs and cytokine levels in non-healing
zed by planimetry versus digitizing techniques. Arch Phys Med Rehabil wounds. Annual meeting presentation. Wound Healing Society, Baltimo-
2000;81(8):1110–1116. re, MD, May 28–June 1,2002.
73. Langemo DK, Melland H, Hanson D et al. Two-dimensional wound measu- 98. Palfreyman S, Nelson EA, Michaels JA. Dressings for venous leg ulcers: sys-
rement: comparison of 4 techniques. Adv Wound Care 1998;11(7):337– tematic review and meta-analysis. BMJ 2007;335(7613):244.
343. 99. Partsch H, Clark M, Mosti G et al. Classification of compression bandages:
74. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR et al. Preventing diabetic foot ulcer practical aspects. Dermatol Surg 2008;34(5):600–609.
recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self– 100. Peinemann F, McGauran N, Sauerland S, Lange S. Negative pressure wo-
assessment tool. Diabetes Care 2007;30(1):14–20. und therapy: potential publication bias caused by lack of access to unpu-
75. Lazareth I, Meaume S, Sigal-Grinberg L et al. The role of a silver releasing blished study results data. BMC Med Res Methodol 2008;11(8):4.
lipido-colloid contact layer in venous leg ulcers presenting inflammatory 101. Penhallow K. A review of studies that examine the impact of infection on
signs suggesting heavy bacterial colonization: results of a randomized the normal wound-healing process. J Wound Care 2005;14(3):123–126.
controlled study. Wounds 2008;20(6):158–166. 102. Persoon A, Heinen MM, van der Vleuten CJ, de Rooij MJ. Leg ulcers: a re-
76. Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR et al. Definitions and guidelines view of their impact on daily life. J Clin Nurs 2004;13(3):341–354.
for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol 103. Phillips T, Stanton B, Provan A, Lew R. A study of the impact of leg ulcers
1994;130(4):489–493. on quality of life: financial, social, and psychologic implications. J Am Acad
77. Levine S, Nass P, Rogstad T. Effectiveness Guidance Document: Metho- Dermatol 1994;31(1):49–53.
dological Guidance for the Design of Comparative Effectiveness Studies, 104. Phillips TJ, Machado F, Trout R et al. Prognostic indicators in venous ulcers.
Devices for Local Treatment of Chronic Wounds(version 1.0). Center for J Am Acad Dermatol 2000;43(4):627–630.
Medical Technology Policy, 2009. 105. Pitrou I, Boutron I, Ahmad N, Ravaud P. Reporting safety results in
78. Lindholm C, Bjellerup M, Christensen OB, Zederfeldt B. Quality of life in published reports of randomized controlled trials. Arch Intern Med
chronic leg ulcer patients: an assessment according to the Nottingham 2009;169(19):756–761.
Health Profile. Acta Derm Venereol 1993;73(6):440–443. 106. Posnett J, Gottrup F, Lundgren H, Saal G. The resource impact of wounds
79. Lipsky BA, Giordano P, Choudhri S, Song J. Treating diabetic foot infec- on health-care providers in Europe. J Wound Care 2009;18(4):154–161.
tions with sequential intravenous to oral moxifloxacin compared with pi- 107. Prentice RL. Surrogate endpoints in clinical trials: definition and operatio-
peracillin–tazobactam/amoxicillin–clavulanate. J Antimicrob Chemother nal criteria. Stat Med 1998; 8(4):431–440.
2007;60(2):370–376.
108. Price PE, Fagervik-Morton H, Mudge EJ. Dressing-related pain in pa- 123. Schanzer A, Mega J, Meadows J et al. Risk stratification in critical limb
tients with chronic wounds: an international perspective. Int Wound J ischemia: derivation and validation of a model to predict amputation-
2008;5(2):159–171. free survival using multicenter surgical outcomes data. J Vasc Surg
109. Price P. The challenge of outcome measures in chronic wounds. J Wound 2008;48(6):1464–1471.
Care 1999;8(6):306–308. 124. Schmutz JL, Meaume S, Fays S et al. Evaluation of the nano-oligosaccharide
110. Price PE. Education, psychology and „compliance”. Diabetes Metab Res factor lipido-colloid matrix in the local management of venous leg ulcers:
Rev 2008;24(Suppl. 1):S101–S105. results of a randomised, controlled trial. Int Wound J 2008;5(2):172–182.
111. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J et al. Delivery of care to diabetic foot 125. Sheehan P, Jones P, Caselli A et al. Percent change in wound area
ulcer patients in daily practice: results of the EURODIALE study, a prospec- of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of
tive cohort study. Diabet Med 2008;25(6):700–707. complete healing in a 12-week prospective trial. Plast Reconstr Surg
112. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J et al. Prediction of outcome in indivi- 2006;117(Suppl. 7):239S–244S.
duals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between indivi- 126. Siebert, M, Clauss LC, Carlisle M et al. Health technology assessment for
duals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE study. medical devices in Europe. What must be considered. Int J Technol Assess
Diabetologia 2008;51(5):747–755. Health Care 2002;18(3):733–740.
113. Prompers, L, Huijberts M, Apelqvist J et al. High prevalence of ischemia, 127. Steed DL, Hill DP, Woodske ME et al. Wound-healing trajectories as outcome
infection and serious comorbitity in patients with diabetic foot disease measures of venous stasis ulcer treatment. Int Wound J 2006;3(1):40–47.
in Europe. Baseline results from the EURODIALE study. Diabetologia 128. Svensjo T, Yao F, Pomahac B et al. Cultured autologous fibroblasts au-
2007;50(1):18–25. gment epidermal repair. Transplantation 2002;73(7):1033–1041.
114. Prompers, L, Huijbert M., Apelqvist J et al. Prediction of outcome in indi- 129. Tallman P, Muscare E, Carson P et al. Initial rate of healing predicts comple-
viduals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between indivi- te healing of venous ulcers. Arch Dermatol 1997;133(10):1231–1234.
duals with and without peripheral artery disease. The EURODIALE study. 130. Tarlton, JF, Bailey AJ, Crawford E et al. Prognostic value of markers of colla-
Diabetologia 2008;51(5):747–55. gen remodeling in venous ulcers. Wound Repair Regen 1999;7(5):347–355.
115. Prompers L, Huijberts M, Schaper N et al. Resource utilisation and costs as- 131. Vaneau M, Chaby G, Guillot B et al. Consensus panel recommendations for
sociated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from chronic and acute wound dressing. Arch Dermatol 2007;143(10):1291–1294.
the EURODIALE study. Diabetologia 2008;51(10):1826–1834. 132. Vowden K. Common problems in wound care: wound and ulcer measure-
116. Ragnarsson-Tennvall G, Apelqvist J. Cost-effective management of diabe- ment. Br J Nurs 1995;4(13):775–776.
tic foot ulcers: a review. Pharmacoeconomics 1997;12(1):42–53. 133. Vuerstaek, J, Vainas T, Wuite J et al. State-of-the-art treatment of chronic leg
117. Ravanti L, Kahari VM. Matrix metalloproteinases in wound repair. Int J Mol ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure-
Med 2000;6(4):391–407. (V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg 2006;44(5):1029–1038.
118. Robson, MC, Dubay DA, Wang X, Franz MG. Effect of cytokine growth 134. Walters SJ, Morrell CJ, Dixon S. Measuring health-related quality of life in
factors on the prevention of acute wound failure. Wound Repair Regen patients with venous leg ulcers. Qual Life Res 1999;8(4):327–336.
2004;12(1):38–43. 135. Williams C. The Verge Videometer wound measurement package. Br J Nurs
119. Robson MC, Maggi SP, Smith PD et al. Original articles: ease of wo- 2000;9(4):237–239.
und closure as an endpoint of treatment efficacy. Wound Repair Regen 136. Wissing U, Ek AC, Unosson M. Life situation and function in elderly people
1999;7(2):90–96. with and without leg ulcers. Scand J Caring Sci 2002;6(1):59–65.
120. Ryan S, Eager C, Sibbald RG et al. Venous leg ulcer pain. Ostomy Wound 137. Wolcott RD, Rhoads DD, Bennett ME et al. Chronic wounds and the medi-
Manage 2003;49(Suppl. 4):16–23. cal biofilm paradigm. J Wound Care 2010;19(2):45–53.
121. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM. Evidence-based medicine: what is
and what isn´t. BMJ 1996;312(7023):71–72.
122. Schanzer A, Goodney PP, Li Y et al. Validation of the PIII CLI risk score for
the prediction of amputation-free survival in patients undergoing infra-
inguinal autogenous vein bypass for critical limb ischemia. J Vasc Surg
2009;50(4)769–775.
Opracowanie: mgr Adam Junka, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich, Wrocław
Ekonomika zdrowia
Analiza kosztów użyteczności
specyficzna postać analizy efektywności kosztów, w której wyniki alternatywnych programów zdrowotnych wyrażone są w latach życia skorygowanych o jakość
(Quality of Life Adjusted Life Years – QALYs). Analizę użyteczności kosztów powinno się stosować, gdy:
• zależna od zdrowia jakość życia jest jednym z istotnych wyników analizowanych programów;
• wyniki programów są bardzo różnorodne i konieczne jest znalezienie dla nich wspólnej jednostki, umożliwiającej porównanie;
• dany program porównuje się z innym, ocenionym już za pomocą analizy użyteczności.
Analiza kosztów-zysków (ang. Cost-Benefit Analysis)
analiza wykonywana dla określonego projektu i dostosowana do jego rozmiaru, złożoności i kosztu. Celem CBA jest wsparcie procesu decyzyjnego poprzez
zapewnienie, że zasoby są wykorzystane z punktu widzenia organizacji, dla której projekt jest realizowany. CBA musi wykazać, że co najmniej trzy alternatywy
były rozważane i że wybrana alternatywa jest najbardziej efektywna kosztowo w kontekście budżetu lub innych uwarunkowań. Procesem CBA powinna kiero-
wać jedna osoba, będąca odpowiedzialną za skompletowanie kompetentnego zespołu.
Ilość lat życia skorygowana jego jakością QALY (ang. Quality-Adjusted Life Year)
metoda ta stanowi jedną z prób analizy użyteczności procedur medycznych w służbie zdrowia. Opiera się na liczbie lat zyskanej dzięki danej interwencji
medycznej oraz jakości życia uzyskanych lat. Wynik jest uzyskiwany poprzez pomnożenie obu współczynników. Pierwsza zmienna oznacza ilość lat, o które wy-
dłużone zostanie życie pacjenta dzięki danej procedurze (na przykład jeśli będzie to 7 lat, współczynnik ten wyniesie 7). Druga zmienna oznacza subiektywne
odczucie satysfakcji z życia w skali od 0 (śmierć) do 1 (pełne zdrowie). Uwzględnia ona w sposób spójny status zdrowotny, psychospołeczny oraz socjologiczny
badanej osoby. Uzyskuje się ją, pytając pacjenta na ile lat życia w pełnym zdrowiu zamieniłby 10 lat życia przy obecnym stanie zdrowia? Przykładowo, jeśli
osoba sparaliżowana wolałaby żyć 1 rok w całkowitym zdrowiu (zamiast 10 lat przy obecnym stanie zdrowia), to stan zdrowia ma dla niej wartość 0,1.
Jakość życia uwarunkowana zdrowiem (ang. Health Related Quality of Life)
jakość życia uwarunkowana zdrowiem; określa, w jaki sposób zdrowie i choroba wpływa na różne sfery funkcjonowania (fizyczne, psychiczne i społeczne),
a w efekcie na subiektywną ocenę jakości całego życia. HRQoL uwzględnia naturalny przebieg choroby, jej następstwa i wyniki leczenia oraz odzwierciedla
indywidualny punkt widzenia chorego na całokształt choroby. Obiektywny stan zdrowia i życia stanowią kwestię drugorzędową, ale wywierającą wpływ na
subiektywną ocenę jakości życia.
Kalkulacja kosztów (ang. costing)
pakiet metod zarządzania i instrumentów wspomagających formułowanie i realizację celów dotyczących kosztów w fazie koncepcyjno-rozwojowej nowego
produktu, dla ustalenia podstawy odniesienia dla kontroli kosztów w fazie realizacji i dla zapewnienia realizacji celów dotyczących zysków w całym cyklu życia
produktu.
Koszt alternatywny
koszt alternatywny danego dobra to ilość innego dobra, z której trzeba zrezygnować, aby możliwe stało się wytworzenie dodatkowej jednostki tego pierwsze-
go. Definiowany także jako koszt potencjalnie utraconych możliwości (lub jako koszt utraconych korzyści).
Medycyna oparta na faktach
Bezwzględne zmniejszenie ryzyka (ang. absolute risk reduction – ARR)
bezwzględna różnica pomiędzy ryzykiem w grupie kontrolnej i ryzykiem w grupie eksperymentalnej. Określa bezwzględną wielkość „usuniętego” ryzyka.
Pojęcie stosowane w badaniach, w których ekspozycja na dany czynnik lub interwencję zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu
końcowego. W piśmiennictwie spotyka się także używany zamiennie z ARR skrót RD (risk difference, różnica ryzyka).
Korzyść względna (ang. relative benefit – RB)
iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia danego korzystnego punktu końcowego w grupie eksperymentalnej i tego prawdopodobieństwa w grupie kontro-
lnej. Określa stopień zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia pożądanego punktu końcowego.
Medycyna oparta na faktach (ang. Evidence Based Medicine)
według D. L. Sacketta (1997): Rozumne, celowe, proste zastosowanie najnowszych i najbardziej rzetelnych danych naukowych w podejmowaniu decyzji do-
tyczących opieki zdrowotnej nad indywidualnym pacjentem. Medycyna oparta na dowodach jest systemem naukowym. Stanowi zbiór twierdzeń, poglądów
i metod postępowania, który stwarza szansę zasadniczej zmiany sposobu pracy lekarzy praktyków i lekarzy zajmujących się nauczaniem i badaniami.
Przedział ufności (ang. confidence interwal – CI)
określa stopień precyzji (a raczej braku precyzji) danego oszacowania. Zwykle podaje się 95% CI, czyli przedział, w którym z 95% pewnością znajduje się
prawdziwa wartość danego parametru (np. RRR, NNT itd.) w badanej populacji. Jeśli w tym przedziale zawarte jest 0 dla różnicy ryzyka, a 1 dla ryzyka względ-
nego albo ilorazu szans, to jest to równoznaczne z brakiem istotności statystycznej danego wyniku (p>0,05). Forma przedstawiania wyników niosąca więcej
informacji niż poziom istotności statystycznej (wartość p), gdyż dodatkowo informuje o najbardziej prawdopodobnej wielkości, kierunku i zakresie możliwych
wartościach zaobserwowanego efektu.
Leczenie Ran 2010;7(1–2)