P. 1
Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn - pełny tekst

Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn - pełny tekst

5.0

|Views: 11,603|Likes:
Rozwój nauk i technologii medycznej umożliwia stosowanie coraz to lepszych metod diagnostycznych i leczniczych, co przyczynia się do wydłużenia egzystencji populacji ludzkiej. Ludzie żyją dłużej, jednak starość często naznaczona jest skutkami chorób przewlekłych oraz ich powikłaniami. Jakość życia zależna od zdrowia zostaje zredukowana czynnikami wynikającymi z tych chorób. Jednym z takich czynników są odleżyny – niezwykle trudne w leczeniu rany przewlekłe.
Odleżyny wiążą się z przykrym dla chorego doświadczeniem bólu i cierpieniem, zarówno w wymiarze fizycznym, jak i psychospołecznym. Od drugiej połowy XX wieku prowadzone są badania nad etiologią i patogenezą odleżyn, poszukuje się skutecznych sposobów zapobiegania i leczenia ran odleżynowych. Mimo to, wciąż jeszcze jesteśmy dalecy od zrozumienia wszystkich mechanizmów związanych z powstawaniem i gojeniem się tych ran [1]. Wieloaspektowość odleżyn sprawia, że są one tematem otwartym dla dalszych poszukiwań, badań i dyskusji.
W niniejszym opracowaniu przedstawiono usystematyzowaną wiedzę na temat odleżyn: omówiono przyczyny powstawania i czynniki ryzyka odleżyn, stopnie i klasyfikacje kliniczne zaawansowania odleżyn, zasady profilaktyki przeciwodleżynowej oraz zasady leczenia odleżyny jako rany przewlekłej oparte na strategii TIME.
Rozwój nauk i technologii medycznej umożliwia stosowanie coraz to lepszych metod diagnostycznych i leczniczych, co przyczynia się do wydłużenia egzystencji populacji ludzkiej. Ludzie żyją dłużej, jednak starość często naznaczona jest skutkami chorób przewlekłych oraz ich powikłaniami. Jakość życia zależna od zdrowia zostaje zredukowana czynnikami wynikającymi z tych chorób. Jednym z takich czynników są odleżyny – niezwykle trudne w leczeniu rany przewlekłe.
Odleżyny wiążą się z przykrym dla chorego doświadczeniem bólu i cierpieniem, zarówno w wymiarze fizycznym, jak i psychospołecznym. Od drugiej połowy XX wieku prowadzone są badania nad etiologią i patogenezą odleżyn, poszukuje się skutecznych sposobów zapobiegania i leczenia ran odleżynowych. Mimo to, wciąż jeszcze jesteśmy dalecy od zrozumienia wszystkich mechanizmów związanych z powstawaniem i gojeniem się tych ran [1]. Wieloaspektowość odleżyn sprawia, że są one tematem otwartym dla dalszych poszukiwań, badań i dyskusji.
W niniejszym opracowaniu przedstawiono usystematyzowaną wiedzę na temat odleżyn: omówiono przyczyny powstawania i czynniki ryzyka odleżyn, stopnie i klasyfikacje kliniczne zaawansowania odleżyn, zasady profilaktyki przeciwodleżynowej oraz zasady leczenia odleżyny jako rany przewlekłej oparte na strategii TIME.

More info:

Published by: Evereth Publishing Sp. z o.o. on Apr 02, 2011
Prawo autorskie:Traditional Copyright: All rights reserved

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

05/12/2014

Zalecenia

Leczenie Ran 2010;7(3–4):79–106
© Evereth Publishing, 2010

Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn
1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu 1S Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu, Studenckie Koło Naukowe 2 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu 3 Katedra i  Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 4 Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 5 Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 6 Szpital Wojewódzki w Olsztynie 7 Szpital Uniwersytecki Nr 1 w Bydgoszczy 8 Oddział Intensywnej Terapii i  Anestezjologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu 9 Przychodnia na Szwederowie w Bydgoszczy 10 Oddział Radioterapii i Regionalne Centrum Onkologii w Bydgoszczy 11 Klinika Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Medycznego w Gdańsku 12 Regionalny Zespół Opieki Paliatywnej Domu Sue Ryder w Bydgoszczy 13 Przychodnia Dan-Med Sp. z.o.o w Bydgoszczy 14 Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Toruniu 15 Wojewódzki Szpital Dziecięcy w Bydgoszczy 16 Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu 17 Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i  Psychicznie Chorych w Świeciu 18 SPZOZ, Przychodnia w Sadkach 19 Oddział Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni 20 Bydgoska Medyczna Przychodnia Centrum Sp. z o.o. 21 Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA w  Bydgoszczy 22 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Lublinie 23 NZOZ „PRO VITA”, Ryjewo

Grupa Robocza: Maria T. Szewczyk1,2 | Maciej Sopata3 | Arkadiusz Jawień2 Katarzyna Cierzniakowska1,2 | Justyna Cwajda-Białasik1 Marek Kucharzewski4 | Maria Kózka5 | Lucyna Kiełbasa6 | Joanna Stafiej7 Karolina Pietras1S | Aleksandra Popow1 | Lidia Harenda8 | Grażyna Wawrzyńska9 Anna Łabuńska2 | Renata Wasik10 | Danuta Miałkowska11 | Paulina Mościcka2 Elżbieta Mierzejewska12 | Maria Burzyńska12 | Gabriela Marek13 Agnieszka Babińska14 | Elżbieta Brzozowska15 | Wioletta Dwojak16 Gabriela Chmiel17 | Elżbieta Mrozińska17 | Brygida Zwierzchowska18 Anna Gabrielczak18 | Irena Pawłowska19 | Czesława Kiełpikowska20 Renata Śliwińska21 | Sławomira Michalak2 | Helena Pietroń22 | Bogdan Koziarski23

Koordynator Zaleceń: } Dr hab. med. Maria T. Szewczyk, Szpital Uniwersytecki Nr 2 im. dr. J. Biziela, ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz, Tel.: (52) 365 52 32, Fax: (52) 365 57 82, e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl

Rozwój nauk i  technologii medycznej umożliwia stosowanie coraz to lepszych metod diagnostycznych i  leczniczych, co przyczynia się do wydłużenia egzystencji populacji ludzkiej. Ludzie żyją dłużej, jednak starość często naznaczona jest skutkami chorób przewlekłych oraz ich powikłaniami. Jakość życia zależna od zdrowia zostaje zredukowana czynnikami wynikającymi z tych chorób. Jednym z takich czynników są odleżyny – niezwykle trudne w leczeniu rany przewlekłe. Odleżyny wiążą się z przykrym dla chorego doświadczeniem bólu i cierpieniem, zarówno w wymiarze fizycznym, jak i psychospołecznym. Od drugiej połowy XX wieku prowadzone są badania nad etiologią i patogenezą odleżyn, poszukuje się skutecznych sposobów zapobiegania i leczenia ran odleżynowych. Mimo to, wciąż jeszcze jesteśmy dalecy od zrozumienia wszystkich mechanizmów związanych z powstawaniem i gojeniem się tych ran [1]. Wieloaspektowość odleżyn sprawia, że są one tematem otwartym dla dalszych poszukiwań, badań i dyskusji. W  niniejszym opracowaniu przedstawiono usystematyzowaną wiedzę na temat odleżyn: omówiono przyczyny powstawania i czynniki ryzyka odleżyn, stopnie i klasyfikacje kliniczne zaawansowania odleżyn, zasady profilaktyki przeciwodleżynowej oraz zasady leczenia odleżyny jako rany przewlekłej oparte na strategii TIME.

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Zalecenie 1.
Ocena stanu biopsychospołecznego chorego i ustalenie indywidualnego planu opieki pielęgniarskiej adekwatnie do poziomu ryzyka lub fazy rozwoju odleżyny
Proces pielęgnowania jako naukowa metoda pracy pielęgniarki cechuje się wieloetapowością. Brak w praktyce pielęgniarskiej zastosowania tej metody uniemożliwia planowe realizowanie opieki nad chorym. Według World Health Organization (WHO) proces pielęgnowania musi zawierać świadome zamierzenia, powtarzalne na każdym etapie i oceniające rezultaty tych działań. Wyróżnia się cztery etapy procesu pielęgnowania, a w każdym z nich następujące po sobie fazy [2–6]. Etap I. Rozpoznanie stanu pacjenta i środowiska Faza 1. Gromadzenie danych o pacjencie i jego środowisku Realizację tej fazy należy rozpocząć w  momencie przyjęcia chorego do zakładu opieki zdrowotnej. Jedną z metod zbierania informacji o  chorym jest wywiad z  nim samym. Jeśli z  przyczyn chorobowych kontakt z  chorym jest niemożliwy, wiarygodnym źródłem danych może być jego rodzina lub opiekunowie [2, 4, 7]. Pytania mają na celu zebranie między innymi: − danych ogólnych, tj. imię, nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania (jednocześnie dokonuje się oceny stanu świadomości chorego); − danych o  charakterze subiektywnym (jakościowym), takich jak np. dolegliwości bólowe, występowanie objawów gastrycznych (np. zgaga, nudności). Metodą pomiarów zgromadzone zostają dane o charakterze obiektywnym (ilościowe), w  tym: podstawowe parametry życiowe, tj. temperatura ciała chorego, ciśnienie tętnicze krwi, tętno, saturacja krwi, liczba oddechów, masa ciała (udokumentowane np. w Karcie Gorączkowej Pacjenta). Analiza dokumentacji medycznej i dotychczasowej historii choroby pacjenta pozwala zgromadzić również informacje o: − chorobach przebytych i/lub współistniejących (w przypadku ryzyka rozwoju odleżyn znaczące będą m.in.: cukrzyca typu II, nadciśnienie tętnicze krwi, choroby obwodowego układu krążenia, niewydolność oddechowa, anemia, choroby nowotworowe, reumatoidalne zapalenie stawów, zachorowanie na WZW, schorzenia neurologiczne, np. stwardnienie rozsiane, paraplegia, tetraplegia); − stosowanym leczeniu i  lekach przyjmowanych w przebiegu chorób przewlekłych, np. cukrzycy typu
80

II, leczeniu związanym z  chorobą nowotworową, tj. chemioterapii, radioterapii, terapii steroidowej, antybiotykoterapii i innych; − przebytych operacjach; − nadwrażliwości na leki lub składniki pokarmowe. Inną metodą zbierania danych o chorym jest obserwacja. Podczas zbierania wywiadu można również, wraz z  lekarzem prowadzącym, przeprowadzić badanie pielęgniarskie. Szczególną uwagę należy zwrócić na [2, 4, 7]: • stan skóry: w  starszym wieku skóra staję się sucha, cienka, co zwiększa ryzyko jej uszkodzenia i  w  konsekwencji powstania odleżyny; ocenia się stan nawodnienia skóry, napięcie, wilgotność, intensywność wydzielania potu, lokalizację i wielkość zmian patologicznych, tj. wykwity skórne, zabarwienia, odparzenia, macerację, owrzodzenia, rany; • stan paznokci na kończynach górnych i dolnych; • dane dotyczące układu pokarmowego: − stan jamy ustnej (bez zmian, suchość, grzybica, obłożenie języka, owrzodzenie, zmiana smaku), − stosowana dieta, zwyczaje dietetyczne, − stan uzębienia, protezy zębowe, − łaknienie (prawidłowe/wzmożone/obniżone), − sposób podaży pokarmu: żywienie dojelitowe (zgłębnik żołądkowy, gastrostomia, jejunostomia), żywienie pozajelitowe, − częstość i  charakter wypróżnień (data ostatniego wypróżniania, zaparcia, biegunki, defekacja po uprzedniej enemie, obecność przetoki jelitowej, nietrzymanie zwieracza odbytu), − obecność objawów ze strony układu pokarmowego, tj. wymioty (jaka treść: pokarmowa, kałowa – z jelita cienkiego„żywa krew”, fusowata, brunatna – zastoinowa, zielona, żółta – żółciowa), nudności, zgaga, odbijanie, wzdęcia; • dane z zakresu układu krążenia: − zabarwienie skóry: zasinienie, bladość, zażółcenie, − obecność i lokalizacja obrzęków (uogólnione, stałe, okresowe); − ucieplenie kończyn; • dane z zakresu układu oddechowego: − oddech: prawidłowy, przyspieszony, zwolniony, przez nos, przez usta, tor brzuszny, tor piersiowy, tor mieszany, stridor, − duszność: spoczynkowa, wysiłkowa, atak paniki, − kaszel: suchy/wilgotny, obecność zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, − obecność plwociny: brak, śluzowa, pienista, ropna, krwista; • dane z zakresu funkcjonowania układu kostno-stawowo-mięśniowego (w tym przede wszystkim mobilność i aktywność): − zakres ruchomości w stawach,
© Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Tabela 1.Przykład karty zmiany pozycji chorego z ryzykiem rozwoju odleżyny/z odleżyną.
DATA Godzina 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 01:00 04:00 06:00 Bok prawy Bok lewy Plecy Wózek Odmowa zmiany pozycji Brzuch Brak możliwości zmiany pozycji ciała – stan ciężki

− ograniczenie lub brak aktywności ruchowej: unieruchomienie w jednej pozycji powoduje ucisk skupiony na daną powierzchnię ciała, − występowanie niedowładów/porażeń; • dane z zakresu układu moczowo-płciowego: − nietrzymanie zwieracza cewki moczowej: środowisko wilgotne, kwaśny odczyn moczu powodują zmianę poziomu pH skóry, co może być przyczyną maceracji naskórka, − obecność cewnika w pęcherzu moczowym lub cewnika zewnętrznego (data założenia lub jego wymiany), nadłonowego (od kiedy), urostomia, − częstość oddawania moczu, − ocena cech fizycznych moczu: barwa, przejrzystość, woń, − dolegliwości związane z  oddawaniem moczu: pieczenie; • dane dotyczące stanu psychicznego chorego: − orientacja co do własnej osoby, otoczenia i  czasu: zadawanie pytań o dzień tygodnia, datę, imię, nazwisko, − sposób reakcji na hospitalizację: spokój, akceptacja, lęk, agresja, − sen, wypoczynek: przesypia całą noc, trudności w zaśnięciu, budzi się w nocy, koszmarne sny, lęki, omamy, − zdolność chorego do percepcji bodźców (zwłaszcza bólowych sygnalizujących krytyczny moment uszkodzenia tkanek wskutek ucisku, tarcia czy działania sił ścinających); • ocena zmysłów: − słuch: brak/zachowany/niedosłuch/aparat słuchowy, − wzrok: zachowany/niedowidzenie, okulary/soczewki, − równowaga ciała: zachowana/brak/zachwiana,

− węch: prawidłowy/zaburzony, − smak: prawidłowy/zaburzony/wyostrzony. Faza 2. Usystematyzowanie i wnikliwa analiza zebranych danych Wszystkie informacje dotyczące stanu zdrowia chorego powinny być zanotowane w  indywidualnej dokumentacji medycznej. Obserwacje pielęgniarskie najczęściej zapisuje się w  kartach pielęgnacyjnych, tzw. Historiach Pielęgnowania  [7, 8]. Dostarczają one szczegółowych informacji ułatwiających stawianie diagnozy pielęgniarskiej. W  praktyce pielęgniarskiej, poza różnymi wariantami kart pielęgnacyjnych, wykorzystuje się również karty obserwacji chorych zagrożonych ryzykiem odleżyn, karty pielęgnacji chorego z raną przewlekłą, skale oceny ryzyka rozwoju odleżyn, dokumentację rejestru chorych z odleżynami i inne dostosowane do profilu i potrzeb danego zakładu opieki zdrowotnej [7]. Przykład zmiany pozycji chorego z  ryzykiem rozwoju odleżyny przedstawiono w Tabeli 1. Faza 3. Postawienie diagnozy (sformułowanie problemów zdrowotnych chorego) Na tym etapie wyodrębnia się diagnozę aktualną (np. odleżyna w stopniu II w okolicy krzyżowej z powodu długotrwałego zabiegu operacyjnego, obniżenia poziomu białka, ograniczenia aktywności ruchowej i  wyniszczenia w  przebiegu urazu wielonarządowego; odleżyna w stopniu I na pięcie lewej z powodu niedowładu kończyny) i potencjalną (np. możliwość wystąpienia odleżyn z powodu śpiączki; ryzyko powstania odleżyn z powodu złamania miednicy i zastosowanej stabilizacji) [3, 7–10].

© Evereth Publishing, 2010

81

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Tabela 2. Ocena ryzyka rozwoju odleżyn – skala Doreen Norton.
Stopień I II III IV V Oceniany parametr Stan fizyczny Stan świadomości Aktywność, zdolność przemieszczania się Stopień samodzielności przy zmianie pozycji ciała Nietrzymanie moczu i kału Punktacja 4 pkt. Dobry Pełna Chodzi samodzielnie Pełna Nie występuje 3 pkt. Dość dobry Apatia Chodzi z pomocą Lekko ograniczona Sporadycznie 2 pkt. Zły Zaburzona Siedzi Bardzo ograniczona Nietrzymanie moczu 1 pkt Bardzo zły Śpiączka Brak Brak Nietrzymanie moczu i kału

Etap II. Ustalenie indywidualnego planu pielęgnowania Indywidualny plan pielęgnowania uściśla, co i w jaki sposób powinno być zrobione dla pacjenta (środowiska), przez pacjenta lub przy pacjencie, aby można było osiągnąć stan uznany za optymalny. Stan ten zostaje wyrażony w  postaci celu opieki pielęgniarskiej. Właściwe realizowanie zadań wynikających z celu opieki wiąże się również ze świadomym doborem zespołu osób i odpowiedniego sprzętu. Na etap ten składają się następujące fazy: − Faza 1. – ustalenie celu opieki, np. ograniczenie wpływu czynników ryzyka wystąpienia odleżyny; zapobieganie rozwojowi rany odleżynowej i jej zmniejszenie. − Faza 2. – dobieranie osób i metod niezbędnych do realizacji celów opieki (np. sprzęt pomocniczy, materace przeciwodleżynowe, opatrunki specjalistyczne). − Faza 3. – formułowanie planu opieki. W  indywidualnym planie opieki należy precyzyjnie określić: osobę odpowiedzialną za wykonanie czynności, jak często należy czynności wykonywać, jakie metody i środki zostaną wykorzystane w opiece nad chorym [7, 9, 11, 12]. Etap III: Realizowanie planu opieki pielęgniarskiej Kolejny etap polega na zastosowaniu w praktyce ustalonego wcześniej planu pielęgnowania i składa się z następujących dwóch faz: − Faza 1. – wiąże się z gotowością pielęgniarki do realizacji celów procesu pielęgnowania i jego realizacją. − Faza 2. – oznacza gotowość chorego do współpracy z pielęgniarką na etapie realizacji procesu pielęgnowania. Podejmowane przez pielęgniarkę działania ukierunkowane na pacjenta i środowisko powinny być zgodne z ustalonym wcześniej planem. Pielęgniarka realizuje świadczenia wobec chorego w formie: − realizacji zaleceń lekarskich; − pielęgnacji chorego w  zakresie utrzymania higieny ciała, pielęgnacji skóry, odżywiania; − przygotowania do samoopieki i samopielęgnacji; − edukacji rodziny.
82

Etap IV. Ocena realizacji planu opieki przez pielęgniarkę − Faza 1. – analiza wyników pracy pielęgniarskiej. − Faza 2. – formułowanie oceny. Ostatni etap procesu pielęgnowania zawiera syntetyczne spojrzenie na działania podejmowane przez pielęgniarki ustalone na początku procesu i  porównanie ich z  efektem końcowym. Ocena obejmuje porównanie aktualnego stanu chorego ze stanem wyjściowym i ustalonymi oczekiwaniami wyników opieki. Na tym etapie ocenia się np. czy zminimalizowano ryzyko rozwoju odleżyny, czy uzyskano poprawę warunków i dynamiki gojenia rany, czy zmniejszył się wysięk z rany lub stopień odleżyny, czy uległ poprawie poziom jakości życia chorego z odleżyną terminalną.
O poziomie jakości świadczonej opieki w dużej mierze decyduje trafne rozpoznanie. Dobra diagnoza problemu pozwala precyzyjnie określić rodzaj wymaganej i  oczekiwanej pomocy, jej cel oraz zakres. Diagnoza powinna obejmować zarówno aktualne, jak i potencjalne problemy zdrowotne chorego, ich genezę i możliwe skutki. Tak postawiona diagnoza przeciwstawia się schematom i  rutynie, jest gwarancją indywidualizacji opieki pielęgniarskiej. Konkretne działania planowane są w oparciu o rozpoznany stan, a nie o przesłanki intuicyjne. Uwzględniają one również możliwości chorego w radzeniu sobie z chorobą i zapewnieniu samoopieki. Chory i/lub jego rodzina aktywnie uczestniczą w procesie pielęgnowania i mają świadomość współodpowiedzialności za zdrowie i wyniki leczenia.

Zalecenie 2.
Ocena ryzyka rozwoju odleżyn w oparciu o standaryzowane narzędzia predykcyjne –punktowe skale oceny ryzyka rozwoju odleżyn
Trudności w leczeniu odleżyn oraz ich następstwa zdrowotne i psychospołeczne wymagają wprowadzenia systemu zintegrowanej profilaktyki i  identyfikacji chorych z  grupy ryzyka  [11, 13]. Nowoczesny schemat postępowania obejmuje trzy składowe. Pierwszą i  podstawową zasadą prewencji jest identyfikacja osób zagrożonych rozwojem odle© Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

żyn i oszacowanie poziomu ryzyka. Kolejnym krokiem jest wprowadzenie odpowiedniego systemu profilaktyki wobec chorych z ryzykiem rozwoju odleżyn. U chorych z już występującą odleżyną wdraża się również leczenie miejscowe i pielęgnację rany [11, 14]. System taki umożliwia wczesne rozpoznanie chorych zagrożonych wystąpieniem odleżyny i  objęcie ich opieką przeciwodleżynową. Jest to o tyle ważne, że większość odleżyn (nawet do 70%) rozwija się we wczesnym okresie unieruchomienia, najczęściej w  pierwszych dwóch tygodniach hospitalizacji. Badania wykazały, że  kompleksowe działania ograniczające wpływ czynników etiologicznych mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia odleżyny nawet o 50% [15]. Najbardziej popularną metodą wyodrębnienia chorych narażonych na wystąpienie odleżyn jest ocena punktowa, dokonana w  oparciu o  standaryzowane narzędzia predykcyjne – punktowe skale oceny ryzyka rozwoju odleżyn. Skale analizują obecność wybranych (najczęściej tzw. „dużych”) czynników ryzyka i  stopniują ich „natężenie” za pomocą wartości punktowych. Każdy chory, oceniony w  oparciu o skalę, uzyskuje określoną liczbę punktów, wskazującą na poziom ryzyka rozwoju odleżyny [13, 16–19]. Najczęściej używaną skalą oceny ryzyka wystąpienia odleżyn i  zarazem najstarszą jest skala Doreen Norton (1962) [13, 20, 21]. Skalę oceny według Doreen Norton przedstawiono w Tabeli 2. Natężenie poszczególnych czynników ryzyka ocenia się w  skali czterostopniowej (1–4 pkt.), a  następnie sumuje wszystkie uzyskane punkty. Wynik poniżej 14 punktów wskazuje na zagrożenie powstaniem odleżyn. Wynik wyższy uznaje się za korzystny. Maksymalnie chory może uzyskać 20 punktów. W oparciu o powyższą skalę powstała rozbudowana i zastosowana 1985 roku w Musgrove Park Hospital w Wielkiej Brytanii Skala Waterlow (Tabela 3). W  skali tej końcowy wynik należy interpretować następująco: − mniej niż 10 punktów – brak ryzyka, − 10–14 punktów – niskie ryzyko, − 15–19 punktów – wysokie ryzyko, − 20 punktów i powyżej – bardzo wysokie ryzyko. Skalę Braden stworzono i po raz pierwszy zastosowano w 1987 roku w Stanach Zjednoczonych. Skala została stworzona w  oparciu o  przekonanie, że  do powstania odleżyn przyczyniają się dwa główne czynniki. Są to: czas trwania i siła ucisku na narażone miejsca ciała oraz tolerancja skóry na wpływ tych bodźców [16]. Skala Braden w wersji oryginalnej zawiera szczegółowy opis natężenia poszczególnych bodźców, dzięki czemu zniesione zostaje ryzyko subiektywizmu w  interpretacji takich sformułowań, jak np. „mobilność częściowo ograniczona” lub „zły stan odżywienia”. Autorzy podają również definicję każdego z  ocenianych czynników ryzyka (np. przez mobilność rozumieją zdolność
© Evereth Publishing, 2010

Tabela 3. Ocena ryzyka rozwoju odleżyn – skala Waterlow.
Czynnik ryzyka Budowa ciała Parametr oceny Średnia Powyżej średniej Otyłość Wychudzenie Stan skóry Zdrowa Bibułkowata Sucha Obrzęknięta Lepka (temperatura) Przebarwiona Pęknięta Płeć/wiek Mężczyzna Kobieta 14–49 lat 50–64 lata 65–74 lata 75–80 lat 81 lat i powyżej Wypróżnienie Pełne/cewnikowanie Okresowe nietrzymanie moczu Cewnikowanie/nietrzymanie kału Nietrzymanie moczu i kału Operacje Ortopedyczne poniżej pasa, kręgosłupowe Trwające powyżej 2 godzin Zdolność ruchowa Pełna Niepokój ruchowy Apatia Ograniczona Wyciąg chirurgiczny Wózek inwalidzki Apetyt Przeciętny Słaby Cewnik nosowo-żołądkowy Tylko płyny Niedożywienie tkanki Krańcowe wycieńczenie Zawał serca Schorzenie naczyń obwodowych Anemia Palenie tytoniu Choroby neurologiczne i inne Przyjmowane leki Punktacja 0 1 2 3 0 1 1 1 1 2 3 1 2 1 2 3 4 5 0 1 2 3 5 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 2 8 5 5 2 1

Cukrzyca, stwardnienie rozsia- 4–6 ne, uszkodzenie naczyniowomózgowe, paraplegia Cytostatyki, duże dawki steroidów, leki przeciwzapalne 4

83

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Tabela 4. Skrócona wersja skali Braden.
Czynnik ryzyka Percepcja bodźców Wilgotność skóry Mobilność Aktywność Stan odżywienia Tarcie, siły ścinające Stopień natężenia danego czynnika 1 Całkowicie ograniczona Stale wilgotna Całkowicie ograniczona Całkowite unieruchomienie w łóżku Zły Stale 2 Ograniczona Wilgotna Bardzo ograniczona Częściowe unieruchomienie (na wózku) Nieodpowiedni Okresowo 3 Lekko ograniczona Czasami wilgotna Częściowo ograniczona Czasami chodzi Odpowiedni Nie występują 4 Niezaburzona Rzadko wilgotna Prawidłowa Chodzi często Prawidłowy

do samodzielnej kontroli i zmiany pozycji ciała). Złożoność skali sprawia, że mimo dobrych właściwości predykcyjnych, w Polsce jest ona stosowana rzadziej w porównaniu z innymi skalami [13, 16, 17, 22] (Tabela 4). W skali Braden chory maksymalnie może uzyskać 23 punkty. Im niższa ocena, tym większe ryzyko powstania odleżyny. Graniczną punktacją jest uzyskanie 18 punktów. Skala Douglas uwzględnia podobne czynniki ryzyka jak skala Norton. Dodatkowo oceniany jest również stan odżywienia chorego, obecność dolegliwości bólowych oraz stan skóry. Maksymalnie chory może uzyskać 24 punkty. Wartość 18 punktów stanowi wartość graniczną i  oznacza zwiększone ryzyko powstania odleżyn. Im mniejsza liczba punktów, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju odleżyn [23] (Tabela 5). W  skali według Dutch Consensus Prevention of Bedsores (CBO) pod uwagę bierze się takie czynniki ryzyka
Zaleca się, aby pierwszą ocenę czynników i poziomu ryzyka rozwoju odleżyn z  zastosowaniem skali punktowej przeprowadzić jak najwcześniej po przyjęciu chorego w  oddział. Weryfikacja pierwotnej oceny powinna odbywać się nie rzadziej niż co 24–48 godzin, szczególnie w pierwszych tygodniach hospitalizacji, kiedy powstaje najwięcej odleżyn (około 90% rozwija się w pierwszych dwóch tygodniach unieruchomienia). Ocena punktowa z  zastosowaniem skal jest najprostszym i  zarazem najskuteczniejszym sposobem identyfikacji chorych zagrożonych odleżynami i  objęcia ich kompleksową profilaktyką przeciwodleżynową. Stosowane narzędzie powinno być proste i łatwe w użyciu, dostosowane do specyfiki oddziału i charakteru leczonych w  nim jednostek chorobowych (ostre, przewlekłe). Dobre narzędzie charakteryzuje się wysoką czułością (odsetek rozpoznań prawdziwie dodatnich) i swoistością (odsetek rozpoznań prawdziwie ujemnych). Oba te parametry należy monitorować, ponieważ są one zmienne w oddziałach o różnej specyfice. Należy je stale oceniać i systematycznie weryfikować przydatność narzędzia w danym oddziale. Właściwy wybór i zastosowanie skali oceny ryzyka rozwoju odleżyn ułatwia również wczesne wykrywanie zmian w stanie zdrowia chorych, którzy początkowo uzyskali niski wskaźnik ryzyka. Daje to szansę weryfikacji i  szybkiej zmiany celów opieki w  sytuacji wzrostu ryzyka i konieczności włączenia lub rozszerzenia zakresu działań przeciwodleżynowych.
84

jak: stan neurologiczny chorego (porażenia, niedowłady), łaknienie i  drogę podaży pokarmów, wiek chorego oraz temperaturę ciała (Tabela 6). Spośród leków zwiększających ryzyko rozwoju odleżyn, w klasyfikacji CBO znalazły się kortykosteroidy, antykoagulanty, leki przeciwbólowe, nasenne i  przeciwnowotworowe oraz antybiotyki. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na wynik punktacji jest obecność i sposób leczenia cukrzycy. Skala obejmuje punktację od 0 pkt. (w  przypadku braku zaburzeń) do 3 pkt. (w  przypadku największego nasilenia zmian). Maksymalna liczba punktów wynosi 30 i  oznacza najwyższe ryzyko. Punktacja wskazująca na obecność ryzyka rozwoju odleżyn mieści się w przedziale 8–30 pkt. [13].

Zalecenie 3.
Kompleksowa ocena czynników ryzyka rozwoju odleżyn
Odleżyna to ograniczone uszkodzenie skóry i głębszych tkanek prowadzące do ich obumierania, ubytku i w konsekwencji owrzodzenia. Powstaje jako następstwo miejscowych zaburzeń ukrwienia spowodowanych długotrwałym lub powtarzającym się uciskiem na ciało chorego [9, 14, 17, 23–25]. Z  przeprowadzanych dotychczas badań wynika, że  najczęstszym i  najważniejszym czynnikiem przyczynowym rozwoju odleżyn jest hipokinezja, na którą składają się ograniczenia aktywności ruchowej i  mobilności [17, 25–27]. Ich następstwem jest działanie sił mechanicznych – ucisku, tarcia i ścinania – miejscowo zaburzających mikrokrążenie i powodujących niedotlenienie i niedożywienie, a w konsekwencji martwicę tkanek. Znamienne dla rozwoju odleżyn są dwie składowe sił mechanicznych – wartość działającego ciśnienia oraz czas ekspozycji [23–25, 28]. Ciśnienie śródmiąższowe, które zaburza perfuzję tkankową musi przekraczać wartość ciśnienia panującego w  mikrokrążeniu. W  zdrowych naczyniach włosowatych ciśnienie wynosi
© Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Tabela 5. Punktowa ocena ryzyka rozwoju odleżyn – skala Douglas.
Czynniki ryzyka 1 2 3 Stan odżywienia (Hb) Aktywność Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej Ból Stan skóry Stan świadomości Stopień oceny danego czynnika 4 Dieta pełnowartościowa Chodzi samodzielnie Pełna czynność zwieraczy Brak bólu Skóra niezmieniona Pełna przytomność i świadomość 3 Dieta niewłaściwa Chodzi z trudnością Sporadyczne moczenie się Ból śladowy Skóra sucha, cienka, zaczerwieniona Apatia 2 Tylko płyny Porusza się tylko na wózku inwalidzkim Nietrzymanie moczu 1 Żywienie pozajelitowe lub Hb poniżej 10 g% Stale pozostaje w łóżku Całkowite nietrzymanie moczu i stolca Związany z ruchem Uszkodzenia tkanek głębokich lub jamy Brak współpracy Śpiączka Stały ból lub dyskomfort 0

4 5

Okresowo Uszkodzenia powierzchniowe Stupor

Tabela 6. Skala oceny ryzyka rozwoju odleżyn według Dutch Consensus Prevention of Bedsores (CBO).
Oceniany parametr Stan psychiczny 0 Dobry 1 Obojętność, przygnębienie, dezorientacja, lęk Śladowe objawy ubytkowe, osłabienie siły mięśniowej 2 Głęboka depresja, objawy psychotyczne, splątanie, apatia Zaburzenia czucia, niedowład połowiczy średniego stopnia, dotyczy dwóch kończyn (×2) Leżący przez większość dnia, poza łóżkiem tylko w celu umycia się i zmiany pościeli, całymi dniami siedzi w fotelu 3 Stupor, śpiączka

Stan neurologiczny

Prawidłowy

Hemiparesis (×3), paraplegia poniżej Th6 (×3)

Zdolność przemieszczania się

Dobra

Niewielkie ograniczenie, chodzi z pomocą, chodzi przez cały dzień lub większość dnia, pacjent na wózku inwalidzkim ze sprawnymi kończynami górnymi Średni, nie jadł przez kilka poprzednich dni Odżywianie pozajelitowe

Stale leżący

Stan odżywiania

Dobry

Zły, nie jadł ponad tydzień, wymioty, biegunka Karmiony przez sondę, bez apetytu Nietrzymanie moczu i/lub stolca, cewnik Powyżej 60 lat Powyżej 38,5 °C Przeciwbólowe, uspokajające, przeciwnowotworowe, antybiotyki doustne Dieta i leki doustne

Wyniszczenie jak u pacjentów w fazie terminalnej choroby nowotworowej Całkowity brak odżywiania

Sposób odżywiania

Zjada samodzielnie lub jest karmiony przez sondę, ma dobry apetyt Dobra Poniżej 50 lat Poniżej 37,5 °C Żadne

Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej Wiek Temperatura ciała Leki

Sporadyczne nietrzymanie moczu Powyżej 50 lat Powyżej 37,5 °C Kortykosteroidy, nasenne, antykoagulanty (nie dotyczy Calciparinu) Tylko na diecie

Całkowite nietrzymanie moczu i stolca Powyżej 70 lat Powyżej 39 °C lub poniżej 35,0 °C Antybiotyki dożylne

Cukrzyca

Nie ma

Dieta i insulina

około 32  mmHg, w  środkowej części włośniczek to około 20 mmHg, ciśnienie żylne to około 12 mmHg. Każda wartość ucisku przewyższająca powyższe ciśnienie powoduje miejscowe zmiany w mikrokrążeniu. Znaczące jest też kryterium czasu. Obserwowano zależność pomiędzy szybkością powstawania i rozległością odleżyn a czasem ekspozycji na ucisk. Nieprzerwanie działające ciśnienie szybciej prowadziło do rozwoju odleżyn, niż wysokie ciśnienie przerywane [23, 25].
© Evereth Publishing, 2010

Siły mechaniczne, w  tym ucisk, należą do najważniejszych, ale nie jedynych czynników przyczynowych rozwoju odleżyn. Odleżyny mają charakter złożony, są ranami o etiologii wieloczynnikowej. Każde zaburzenie stanu zdrowia zmniejszające wytrzymałość powłok ciała, w tym skóry, pośrednio zwiększa ryzyko rozwoju odleżyn. Nie sposób wymienić wszystkich czynników ryzyka, ale te najważniejsze zostały wyodrębnione w  postaci tzw. „dużych czynników” ryzyka (Tabela 7) [23, 29, 30].
85

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Pozostałe czynniki ryzyka rozwoju odleżyn podzielono na wewnętrzne (zależne od chorego) i zewnętrzne (niezależne od chorego). Szczegółowe dane zamieszczono w Tabeli 8.
Stosowanie punktowych narzędzi predykcji ułatwia identyfikację chorych zagrożonych rozwojem odleżyn, ale nie wskazuje wszystkich możliwych czynników przyczynowych. Odleżyny mają złożoną, wieloczynnikową etiologię, dlatego ocenę punktową zawsze należy uzupełnić o dokładną ocenę i badanie kliniczne.

Zalecenie 4.
Wdrożenie wielokierunkowej profilaktyki przeciwodleżynowej
Odleżyny są bardzo poważnym problemem klinicznym. Stanowią też swego rodzaju osobistą tragedię chorego, ponieważ są źródłem przykrych emocji, cierpień, prowadzą do licznych powikłań i  zakażeń. Odleżyny zwiększają poczu-

Profilaktyka jest najtańszym i  najbardziej opłacalnym z  działań medycznych. Obejmuje ona szereg kompleksowych działań i zabiegów prowadzących w efekcie do zmniejszenia ryzyka rozwoju odleżyny, a w sytuacji ich pojawienia się do poprawy warunków gojenia rany. Rodzaj działań profilaktycznych ustalany jest indywidualnie w odniesieniu do każdego chorego. Może on jednak zależeć od warunków panujących w danej placówce, jej wyposażenia i sprzętu znajdującego się w dyspozycji [14]. Brak nowoczesnego sprzętu pomocniczego nie zwalnia z  obowiązku prowadzenia adekwatnych działań przeciwodleżynowych. Proste metody profilaktyki również mogą być skuteczne, jeśli są konsekwentnie stosowane. Nie należy z nich rezygnować, nawet jeśli są czasochłonne.

cie uzależnienia chorych unieruchomionych, wpływają na obniżenie samooceny i poczucia godności. Ograniczają ich fizyczne i społeczne funkcjonowanie, czasem są nawet przyczyną niesprawności [11]. Częstość występowania ran odleżynowych sprawia, że stanowią one swego rodzaju dylemat na skalę społeczną. W krajach wysoko rozwiniętych leczenie odleżyn wymaga dużego nakładu finansowego: w  Stanach Zjednoczonych

Tabela 7. Charakterystyka tzw. „dużych” czynników ryzyka rozwoju odleżyn.
Czynniki ryzyka Ucisk Działanie, następstwa – Odpowiada za działanie ciśnienia prostego na tkanki i wzrost ciśnienia śródmiąższowego – Powstają, gdy tkanki ulegają ściśnięciu między podłożem a wyniosłościami kostnymi – Konsekwencją działania ciśnienia prostego jest spadek perfuzji, niedotlenienie i niedożywienie tkanek Przykład stanów wywołujących – Unieruchomienie – Spadek aktywności – Zmniejszona mobilność – Paraliż, niedowłady – Śpiączka – Zaburzenia czucia

Siły ścinające

– Powodują skręcenie i zamkniecie naczyń włosowatych – Niewłaściwa technika przenoszenia/zmiany pozycji ciała chorego – Powstają wówczas, gdy skóra pozostaje nieruchoma w stosunku – Niedostateczna stabilizacja pozycji ciała (np. chory w pozycji siedo podłoża dzącej/półsiedzącej zsuwa się w dół pod wpływem ciężaru własnego ciała) – Powstaje w wyniku oporów przy ruchu dwóch stykających się po- – Niewłaściwa technika przenoszenia/zmiany pozycji ciała chorego wierzchni, w tym wypadku powierzchni ciała chorego i bielizny – Urazy dynamiczne – Działanie wilgoci na zewnętrzną barierę ochronną naskórka: zmiana fizjologicznego pH powierzchni skóry w kierunku zasadowego, zniszczenie powłoki białkowo-lipidowej, zniszczenie warstwy rogowej naskórka, płatowe oddzielanie się naskórka, zniszczenie fizjologicznej flory kolonizującej skórę – Zmiany związane z procesem starzenia się skóry: utrata elastyczności (spadek ilości włókien kolagenowych), ścieńczenie, wysuszenie skóry, wzrost podatności na urazy – Spadek miejscowego odżywienia tkanek narażonych na ucisk – Ścieńczenie i zmiany trofiki skóry – Spadek masy mięśniowej – Osłabienie, apatia – Obniżenie odporności – Nietrzymanie moczu (brak cewnika) – Nietrzymanie stolca – Nadmierna potliwość – Wysięk z rany – Niedostateczna pielęgnacja i ochrona skóry – Podeszły wiek

Tarcie Stan skóry

Stan odżywienia

– Zmniejszona podaż kalorii i białka – Spożycie <60% należnej dziennej racji pokarmowej – Przewlekłe zakażenie – Silnie wydzielająca rana – Choroby wyniszczające (np. nowotwór) – Anoreksja starcza – Nietolerancja żywienia enteralnego – Leki obniżające łaknienie i przyswajanie pokarmów – Choroba podstawowa – Choroby współistniejące – Wiek – Leczenie choroby podstawowej/chorób współistniejących – Śpiączka neurologiczna/farmakologiczna

Stan fizykalny

– Osłabienie, apatia, spadek aktywności – Bezpośredni/pośredni wpływ na unieruchomienie – Wyniszczenie/kacheksja – Zmiany inwolucyjne w tkankach – Niemożność decydowania/podejmowania decyzji – Osłabienie aktywności fizycznej – Brak motywacji do leczenia i podejmowania aktywności

Stan psychiczny

86

© Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Tabela 8. Czynniki zewnętrzne i wewnętrzne ryzyka odleżyn.
Czynniki zewnętrzne [11, 17, 19, 28, 31]: – Niewłaściwa temperatura i wilgotność otoczenia – Zabieg operacyjny trwający dłużej niż 2 godziny, szczególnie u osób starszych z chorobami serca i naczyń oraz z cukrzycą – Niewłaściwa technika zmiany pozycji ciała – Stosowane przez chorego leki psychotropowe, przeciwbólowe i uspokajające – Palenie papierosów – Używanie przez chorego bielizny osobistej i pościelowej z materiałów syntetycznych nie przepuszczających powietrza i krochmalonej – Nieodpowiedni poziom opieki nad chorym: zaniedbania pielęgnacyjne wynikające z braku dostatecznej wiedzy na temat profilaktyki przeciwodleżynowej, unikanie częstej zmiany pozycji ułożeniowej chorego; nieodciążenie miejsc narażonych na ucisk, brak czystości i suchości skóry, brak indywidualnego programu profilaktyki, brak dokumentacji – Brak środków, sprzętu do pielęgnacji chorego i leczenia odleżyn: brak sprzętu wspomagającego ułożenie chorego, brak środków pomocniczych stabilizujących pozycję ciała (wszelkiego rodzaju udogodnienia w postaci podkładów, klinów itp.); nieumiejętne stosowanie specjalistycznych opatrunków bądź ich brak Czynniki wewnętrzne [1, 11, 18, 26–29, 31, 32] – Obniżenie stężenia białka w surowicy, szczególnie hipoalbuminemia – Niskie ciśnienie skurczowe krwi, niskie stężenie hemoglobiny i żelaza – Stan skóry chorego – Płeć – Wiek – Nadmiar lub niedobór masy ciała – Zaburzenia ze strony układu nerwowego: stwardnienie zanikowe boczne (SLA), stwardnienie rozsiane (SM), udar mózgu, uszkodzenie rdzenia kręgowego (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia), demencja starcza – Zaburzenia ze strony układu krążenia: miażdżyca, anemia – Zaburzenia ze strony układu oddechowego: duszność (przyjęcie pozycji półsiedzącej umożliwiającej lepsze oddychanie), rozedma płuc, gruźlica, przewlekłe stany zapalne płuc i oskrzeli – Zaburzenia związane z układem pokarmowym – Zaburzenia związane z aparatem ruchu: czasowe bądź trwałe unieruchomienie spowodowane schorzeniem ortopedycznym, reumatoidalnym zapaleniem stawów – Nietrzymanie moczu i/lub stolca – Zaburzenia związane ze zdrowiem psychicznym: depresja, apatia – Gorączka Uzasadnienie/mechanizm powstania odleżyn – Niska temperatura i niska wilgotność wysusza skórę, wysoka temperatura zwiększa potliwość skóry – Twarde podłoże, unieruchomienie – zwiększony ucisk, zwiększony metabolizm, spadek perfuzji tkankowej, hipotermia – Zwiększenie siły tarcia – Zmniejszenie mobilności chorego – Zaburzenia w ukrwieniu – Bielizna syntetyczna zwiększa wilgotność skóry, krochmal powoduje zagięcia oraz pochłania roztocza, które zwiększają ryzyko zakażenia rany – Przekroczenie czasu i/lub siły ucisku

Uzasadnienie/mechanizm powstania odleżyn – Obniżenie ciśnienia osmotycznego krwi i w konsekwencji obrzęk śródmiąższowy – Zmniejszenie perfuzji tkanek i tolerancji na zwiększony ucisk, zmniejszona tolerancja na niedotlenienie – Skóra bibułkowata, sucha, zmacerowana częściej predysponuje do urazów i zakażeń – Kobiety dwukrotnie częściej są narażone na ryzyko powstania odleżyn, ze względu na rodzaj skóry, która jest cieńsza i bardziej delikatna – Proces starzenia się powoduje nieodwracalne zmiany w organizmie człowieka, w tym m.in.: osłabienie funkcji ochronnej skóry, zmniejszenie aktywności ruchowej, występowanie jednocześnie wielu chorób – Nadwaga powoduje zwiększenie ucisku w tych miejscach, gdzie tkanka kostna położona jest pod cienką warstwą tkanki podskórnej; w przypadku niedowagi brak odpowiedniej tkanki podskórnej prowadzi do wzmożonego nacisku powierzchniowego – Zaburzenia czucia – Zmniejszenie elastyczności naczyń krwionośnych – Niechęć chorego do zmiany pozycji ciała – Wyniszczenie: najczęściej występujące u chorych na nowotwory, objawiające się brakiem apetytu, przekładające się na utratę masy ciała; nieprawidłowa dieta – brak odpowiedniej podaży białka, witamin, makro- i mikroelementów (Fe); niewłaściwa masa ciała – wychudzenie lub nadwaga; zaburzenia związane z wiekiem starszym – brak odczuwania pragnienia (odwodnienie) i łaknienia (niedożywienie) – Zmniejszony zakres ruchomości w stawach, zmniejszenie elastyczności mięśni, osłabiona siła mięśniowa; zmniejszona mobilność – Zwiększona wilgotność i maceracja skóry – Zmniejszone poczucie dbania o własne ciało (samozaniedbanie) – Zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne, zwiększona potliwość i wilgotność skóry

koszt taki wynosi powyżej 7 miliardów dolarów, w Australii – 350 milionów dolarów, w Wielkiej Brytanii suma ta mieści się w wartości około 420 milionów funtów. W  procesie pielęgnowania chorych istotne znaczenie mają działania prewencyjne i profilaktyczne, których realizacja polega na rozpoznawaniu stanów zagrożenia zdrowia, a  następnie planowaniu i  podejmowaniu działań zapobiegawczych i  pielęgnacyjnych. W  odniesieniu do odleżyn obserwuje się pozytywne zmiany. Coraz częściej dostrzega się znaczenie działań profilaktycznych, niekiedy bardziej znaczących niż cała wiedza dotycząca nowoczesnych metod leczenia już powstałych ran [28].

Zalecenie 4.1.: Indywidualne ustalenie miejsc najbardziej narażonych na ucisk u chorego unieruchomionego
Odleżyna może powstać w każdym miejscu ciała poddanym działaniu ucisku, zwłaszcza tam, gdzie występuje cienka warstwa pomiędzy tkanką kostną a  skórą. Najczęściej odleżyny powstają w tzw. niskich punktach, czyli miejscach położonych znacznie poniżej osi ciała. Wyróżnia się około 22  miejsc newralgicznych, narażonych na wystąpienie odleżyn: 1. kość krzyżowa, 2. kość ogonowa,

© Evereth Publishing, 2010

87

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Wewnętrzna strona kolan

Wewnętrzna strona kostek

Tył głowy

Łopatki

Łokcie

Kość ogonowa

Pięty

Uszy

Ramiona

Biodra

Zewnętrzna strona kolan

Zewnętrzna strona kostek

Ryc. 1. Ryzyko powstania odleżyn w pozycji na plecach.

Ryc. 2. Ryzyko powstania odleżyn podczas leżenia w pozycji bocznej.

3. guzy kulszowe, 4. krętarze większe, 5. boczna powierzchnia kości udowej, 6. boczny brzeg stopy, 7. kostka boczna stopy, 8. nasada kości strzałkowej, 9. żebro, 10. kość ramienna, 11. ucho, 12. łokieć, 13. pięta, 14. kręgosłup, 15. łopatka, 16. tył głowy, 17. palce stopy, 18. rzepka, 19. krocze-moszna, 20. żebro przyśrodkowe, 21. mostek, 22. kość policzkowa. Siły ucisku działają w  miejscach w  pobliżu wyniosłości kostnych i  tam jest ich największa kumulacja. Dlatego też odleżyny powstaną nie tylko w  pozycji leżącej na plecach (Ryc. 1), ale i siedzącej i leżącej bocznej, jak przedstawiono na Ryc. 2–3. W  schemacie przedstawionym na Ryc. 1 widoczne są okolice, które wyraźnie mają kontakt z  podłożem, a  więc działa na nie siła jednostajnego ucisku. W pozycji ułożeniowej na plecach największy ucisk dotyczy: okolicy krzyżowej (kość ogonowa, kość krzyżowa) – 43%, pięty –19%, krętarzy kości udowych – 12%, potylicy – 11%, kości bocznych – 6%, guzów kulszowych – 5%. U  osób w  pozycji siedzącej największy ucisk wywierany jest na: kość krzyżową, kość ogonową, guzy kulszowe (Ryc.  3). W  pozycji siedzącej i  półsiedzącej ucisk wywierany na guzy kulszowe jest znacznie większy niż w innych pozycjach ułożeniowych. Wynika to z  różnic stosunku ciężaru ciała do powierzchni ciała mającej kontakt z podłożem. W  pozycji siedzącej cały ciężar spoczywa na niewielkiej powierzchni, dlatego naciski jednostkowe na siedzisku wózka lub krzesła są ponad dwukrotnie większe niż
88

w pozycji leżącej. Ciśnienie międzypowierzchniowe (tj. ciśnienie pomiędzy skórą a podłożem) w okolicy guzów kulszowych wynosi wówczas około 100 mmHg (dla porównania – w pozycji leżącej najniższe punkty ciała poddane są działaniu ciśnienia rzędu 40–60 mmHg). Ciśnienie w głębi tkanek jest jeszcze wyższe. Należy mieć świadomość, że  chorzy unieruchomieni w  pozycji siedzącej są narażeni na powstanie pierwszych zmian już po upływie około 15 minut [11, 25].

Zalecenie 4.2.: Ograniczenie wpływu sił mechanicznych na tkanki
Zgodnie z analizą czynników ryzyka, długotrwały ucisk, tarcie oraz siły ścinające w  największym stopniu przyczyniają się do powstania zmian odleżynowych. Najprostszym, a  zarazem najbardziej znaczącym sposobem ograniczenia ucisku jest zmiana pozycji ciała chorego w łóżku nie rzadziej niż co dwie godziny. Dokładny, maksymalny czas bezpiecznego przebywania w  jednej pozycji nie jest znany. Jest on indywidualnie zmienny, adekwatnie do pozostałych czynników ryzyka rozwoju odleżyn. Oczywistym jest fakt, że np. osoba starsza, wyniszczona z powodu wieloukładowego obrazu chorób i niedożywienia, wymaga zmiany pozycji częściej niż osoba młoda, unieruchomiona z powodu złamania kończyny [11, 33]. Odstępy czasowe należy zatem ustalać indywidualnie dla każdego chorego, adekwatnie do jego stanu klinicznego  [14]. Chorzy korzystający z  wózka inwalidzkiego również powinni regularnie zmieniać pozycję siedzenia i unosić ciężar ciała co około 15–20  minut, by chwilowo odciążyć miejsca poddane uciskowi. W sytuacji, gdy nie jest to możliwe, czas przebywania w pozycji siedzącej nie powinien być dłuższy niż 2–3 godziny. Poprawna zmiana pozycji ciała i zapewnienie właściwego ułożenia wymaga stosowania następujących zasad: − pozycja leżąca na plecach: kończyny dolne powinny być proste, bez rotacji zewnętrznej w  stawach biodrowych; głowa powinna być przedłużeniem tułowia; kończyny górne – z  lekką elewacją zabezpieczającą przed obrzękiem;
© Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Pośladki

Ręce

Pięty

Ryc. 3. Ryzyko powstania odleżyn podczas siedzenia na wózku.

Ryc. 4. Łóżko fluidalne.

− pozycja leżąca na boku (w sytuacjach trudnych stosuje się ułożenie na boku pod kątem 30°): głowa powinna być oparta na poduszce, plecy podparte klinem, wałkiem lub poduszką; kończyny dolne oddzielone poduszkami; stawy biodrowe, łokciowe, kolanowe i biodrowe – zgięte; − pozycja leżąca na brzuchu (stosowana wyłącznie u  chorych wydolnych oddechowo): głowa powinna być lekko zwrócona w bok, pod uda podkłada się poduszkę przeciwodleżynową. Przemieszczanie chorego powinno się odbywać z zachowaniem jego bezpieczeństwa, przy jednoczesnym zapobieganiu uszkodzeniom często delikatnej skóry. W  tym celu zaleca się stosowanie sprzętu pomocniczego, takiego jak łatwoślizgi, podnośniki, pasy stabilizujące i transmisyjne oraz zintegrowane systemy do przenoszenia chorych. Ograniczają one ryzyko tarcia i mikrouszkodzeń naskórka. Stabilizacja uzyskanej pozycji ciała chroni przed jego zsuwaniem się i  działaniem bocznych sił ścinających, dlatego zaleca się stosowanie wałków, klinów i poduszek stabilizujących. Ważne jest również stosowanie sprzętu pozwalającego na prawidłowe rozproszenie ucisku – podkładki z plastycznego żelu, futro lub owcza skóra, podpórki poliuretanowe pod pięty i łokcie [14]. Stosowane w przeszłości udogodnienia styropianowe nie są zalecane z powodu ich właściwości termoizolacyjnych. Zmiany pozycji ciała należy dokumentować, np. w 24-godzinnej karcie zmiany pozycji Lowthiana [14]. Kolejnym elementem prewencyjnym jest stosowanie sprzętu pomocniczego, takiego jak materace przeciwodleżynowe różnych klas, dostosowane do stopnia zagrożenia. Specjalistyczne materace przeciwodleżynowe ograniczają rozwój odleżyn nawet o 60% w porównaniu ze standardowymi materacami szpitalnymi [33, 34]. Stosuje się je w celu zmniejszenia ciśnienia międzypowierzchniowego i  tym samym ciśnienia śródtkankowego do poziomów fizjologicznych.
© Evereth Publishing, 2010

Badania wykazały, że  wysoką skutecznością w  profilaktyce przeciwodleżynowej charakteryzują się materace dynamiczne zmiennociśnieniowe, zasilane powietrzem za pomocą specjalnego kompresora  [35]. Pneumatyczna pompa wtłacza powietrze do komór materaca i co pewien czas zmienia jego rozdział pomiędzy nimi. W  efekcie powoduje to naprzemienne zmniejszenie ucisku, ukrwienie i masaż tych części ciała, które stykają się z materacem. Zaawansowane systemy przeciwodleżynowe potrafią zredukować wartość ciśnienia międzypowierzchniowego nawet do 10 mmHg [11, 34]. Najlepsze materace statyczne nie zapewniają tak dużej redukcji ciśnienia. Zmniejszają one ucisk, ale nie zmniejszają ciśnienia międzypowierzchniowego do wartości poniżej 32 mmHg. Najwyższy stopień skuteczności mają tzw. łóżka fluidalne, w których chory leży jakby „zawieszony” w strukturze mikroskopijnych silikonowych kuleczek wprawianych w ruch przez system wielu dysz sterowanych komputerowo (Ryc. 4). Rodzaj materaca należy dobierać indywidualnie, w zależności od stanu chorego, poziomu ryzyka rozwoju odleżyn lub stopnia już występującej odleżyny (Tabela 9).

Zalecenie 4.3.: Szczególna ocena stanu skóry całego ciała pacjenta – pielęgnacja skóry
Skóra jest największym organem ludzkiego organizmu. Pełni funkcję ochronną, ale jest również „obrazem” ogólnej kondycji i  stanu zdrowia, dlatego jej obserwacja pozwala określić stan całego organizmu. Przerwanie ciągłości skóry narusza jej zewnętrzną barierę ochronną i wiąże się z ryzykiem uszkodzenia głębszych struktur. Skóra sucha, cienka, bibułkowata, posiadająca cechy odwodnienia lub narażona na nadmierne działanie wilgoci, obrzęknięta, z  przebarwieniami i pęknięciami jest szczególnie narażona na ryzyko odleżyn. Obserwacja skóry całego ciała podczas toalety i w czasie zmiany pozycji ułożeniowej daje możliwość szyb89

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Tabela 9. Charakterystyka wybranych materaców przeciwodleżynowych.
Rodzaj materaca Statyczne Piankowy, lateksowy Z gąbki poliuretanowej Żelowy Wodny Z siemienia lnianego/gryki Powietrzny stałociśnieniowy – Rozkładają ciężar ciała chorego na większej powierzchni i zmniejszają ciśnienie jednostkowe (jednak nie znoszą całkowicie wpływu ciśnienia na tkanki) – Dają wysoki, subiektywny komfort leżenia – Charakteryzują się niską ceną – Najlepszy efekt dają materace gąbkowe o otwartych porach, materace typu „jeż”, wodne i powietrzne, w których nie dochodzi do tworzenia tzw. „efektu pamięci” – Niektóre charakteryzują się krótkim czasem eksploatacji (w warunkach szpitalnych są nieekonomiczne, mimo niskiej ceny jednostkowej) – Charakteryzują je relatywnie niskie efekty terapeutyczne – Materace z gąbki szybko miękną i tracą kształt (tzw. „efekt pamięci”), wystające elementy kostne penetrują w głąb gąbki, powodując w ich okolicy wzrost ciśnienia i efekt kumulacji – Materac żelowy jest ciężki, żel łatwo ulega dezorganizacji i wymaga częstego ugniatania przed użyciem – Materace, poduszki, podkłady i inne udogodnienia styropianowe posiadają właściwości termoizolacyjne, uniemożliwiają parowanie ciepła i wody z powierzchni skóry, zwiększają ryzyko maceracji i uszkodzenia skóry (nie zaleca się ich stosowania) – Wysoka cena jednostkowa – W niektórych modelach głośna praca pompy elektrycznej zmniejsza komfort leżenia – Obsługa pompy może wydawać się skomplikowana – Proste materace zmiennociśnieniowe o uproszczonym systemie zasilania nie zawsze usuwają całkowicie efekt kumulacji, ponieważ w komorach odpompowana zostaje tylko część powietrza (pozostała część powietrza tylko zmniejsza ucisk, ale nie znosi go całkowicie) – Wczesna profilaktyka u chorych z niskim ryzykiem rozwoju odleżyn – Profilaktyka i leczenie odleżyn u chorych z niestabilnym złamaniem kręgosłupa – W przebiegu znacznego obrzęku u chorych z zastoinową niewydolnością serca Zalety Wady Wskazania

Dynamiczne: Pęcherzykowe – Zbudowane są z systemu komór automatycznie i naprzemiennie wypełnianych powietrzem – ciało chorego co kilka minut naprzemiennie podpierane jest w różnych punktach (podparte są tylko punkty pod aktualnie wypełnionymi komorami, pozostałe są odciążone) – Zapewniają znaczne odciążenie i zniesienie ucisku do wartości fizjologicznych – Cykliczna zmiana punktów podparcia daje efekt masażu ciała – Długi czas eksploatacji, co w warunkach szpitalnych wiąże się z wysoką ekonomicznością materaca – Istnieje możliwość wyjęcia jednej lub więcej „rur” w miejscu największego ucisku i/lub występowania odleżyny – Ograniczają działanie sił tnących – Zawierają mikrootwory zwiększające napływ świeżego powietrza, ułatwiają parowanie ciepła i wody – Profilaktyka przeciwodleżynowa u chorych z niskim ryzykiem rozwoju odleżyn

Rurowe (prosto-komorowe), trzysekcyjne i multisekcyjne

– Profilaktyka przeciwodleżynowa u chorych z wysokim ryzykiem rozwoju odleżyn – Leczenie odleżyn – Chorzy często przebywający w pozycji półsiedzącej w łóżku – Profilaktyka i leczenie odleżyn w przebiegu oparzeń, u chorych z cukrzycą i zaburzeniami krążenia obwodowego

Rurowe (komory o kształcie łzy lub litery V) Wielofunkcyjne (specjalne), np. z systemem napowietrzania

kiego rozpoznania ewentualnych nieprawidłowości i wczesne wdrożenie działań zapobiegawczych. Skóra zbudowana jest z następujących warstw (Ryc. 5): − naskórek, − skóra właściwa, − warstwa podskórna. Funkcje skóry: − stanowi powłokę zewnętrzną ciała, − pełni funkcję ochronną dla organizmu przed czynnikami chorobotwórczymi,
90

− odbiera bodźce ze środowiska zewnętrznego (narząd dotyku, ciepła, zimna), − uczestniczy w procesach wydalania i wydzielania, − bierze udział w procesie termoregulacji organizmu, − wytwarza witaminę D, − nadaje sobie odpowiedni kolor poprzez wytwarzanie melaniny, rozszerzanie naczyń krwionośnych i keratynizację. U chorych z ryzykiem rozwoju odleżyn i z już występującymi odleżynami obserwuje się zaburzenie funkcji ochron© Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

5 2 10

6 4 1 7

3

8

9

Ryc. 5. Budowa skóry.

1 – gruczoł potowy; 2 – łodyga włosa; 3 – naczynia krwionośne; 4 – włókna i komórki w skórze właściwej; 5 – ujście mieszka włosowego i gruczołu łojowego; 6– naskórek; 7 – skóra właściwa; 8 – warstwa tkanki tłuszczowej; 9 – warstwa mięśniowa; 10 – gruczoł łojowy.

nej skóry. Wymaga ona szczególnie troskliwej pielęgnacji. Działania pielęgnacyjne powinny skupiać się na kondycjonowaniu i regeneracji naturalnej bariery ochronnej naskórka [36, 37]. Ogólne zasady pielęgnacji skóry obejmują między innymi [11, 14, 24, 28, 31, 34, 36, 37]: – Utrzymanie skóry całego ciała w czystości i suchości, przy jednoczesnej ochronie przed nadmiernym wysuszeniem. Skórę należy myć codziennie ciepłą wodą, stosując środki, które skutecznie usuwają zanieczyszczenia, ale nie naruszają powłoki białkowo-lipidowej. Zaleca się hypoalergiczne środki myjące w  formie emulsji lub żelu o  łagodnym dla skóry poziomie pH w  granicach 4–7, zawierające w  składzie substancje nawilżające i natłuszczające. Tradycyjne mydła w kostkach nie nadają się do pielęgnacji suchej, wrażliwej i/lub uszkodzonej skóry. Na ogół mają one pH wyższe od naturalnego, sprzyjają alkalizacji i  rozpuszczeniu warstwy rogowej naskórka. Większość zawiera także dodatkowe substancje drażniące i  uczulające w  postaci konserwantów, barwników i substancji zapachowych. Dodanie kilka kropel oliwki pielęgnacyjnej do kąpieli częściowo kompensuje wysuszające działanie detergentów. – Stosowanie środków zmiękczających, zwiększających poziom nawilżenia i  zapobiegających dehydratacji naskórka. Po dokładnym umyciu i  osuszeniu skóry (zwłaszcza w okolicach fałdów skórnych brzucha, pod piersiami i w okolicach intymnych) zaleca się aplikację preparatów wspomagających regenerację naskórka i  tworzących film ochronny na powierzchni skóry,
© Evereth Publishing, 2010

np. preparaty z lanoliną, zawierające lipidy, kreatynę, panthenol. Ich działanie utrzymuje się krótko, dlatego dla zachowania długotrwałego efektu konieczna jest częsta aplikacja, każdorazowo po wykonaniu toalety, a  następnie co około cztery godziny (należy unikać jednoczesnego stosowania preparatów w  postaci pudru). Stosowanie specjalistycznych preparatów ochronnych ma szczególne znaczenie w ochronie skóry poddawanej macerującemu działaniu wilgoci (np. przy nietrzymaniu moczu i stolca). – Utrzymanie skóry w czystości i jej ochronę u chorych z nietrzymaniem moczu i/lub stolca ułatwia stosowanie i częste zmiany jednorazowych środków higienicznych (pieluchomajtki) oraz stosowanie naczyń jednorazowych (kaczki, baseny). – W celu ochrony skóry przed macerującym działaniem wysięku z rany zaleca się stosowanie okluzyjnych opatrunków nowej generacji, takich jak np. błony poliuretanowe, cienkie płytki hydrokoloidów. – Utrzymanie higieny w  łóżku ułatwiają specjalne powłoki membranowe, szczególnie zalecane u  chorych z zaburzeniem funkcji zwieraczy odbytu i/lub cewki moczowej. Membrany charakteryzują się dobrą przepuszczalnością powietrza i  pary wodnej. Posiadają powierzchnię redukującą tarcie i zapewniającą parowanie ciepła i wody, co chroni skórę przed przegrzaniem i  maceracją. Zaletą stosowania powłok membranowych jest również łatwe utrzymanie czystości w łóżku (są łatwo zmywalne, można je prać, dezynfekować). W Tabeli 10 zestawiono prawdy i mity dotyczące pielęgnowania chorych z ryzykiem rozwoju odleżyn.
Osłabienie fizjologicznych właściwości ochronnych skóry zmniejsza jej odporność na działanie endogennych czynników uszkadzających, takich jak miejscowe niedokrwienie. Skóra pozbawiona naturalnego płaszcza białkowo-lipidowego, z uszkodzoną warstwą rogową naskórka czy zmienionym odczynem pH jest bardziej podatna na mikrourazy, szybciej ulega uszkodzeniom i  przerwaniu ciągłości. Występowanie czynników ryzyka wymaga zatem włączenia działań kompensacyjnych, które wyrównają niedobór składników bariery ochronnej. Utrzymanie integralności skóry jest jednym z ważniejszych celów opieki medycznej u chorych narażonych na ryzyko powstania odleżyny.

Zalecenie 4.4.: Ocena i poprawa stanu odżywienia
Badania wykazały istotną zależność pomiędzy stanem odżywienia a  ryzykiem rozwoju odleżyn  [38]. Największy wpływ ma niedostateczna podaż lub nieprawidłowe wchłanianie białek i  kalorii, tj. niedożywienie białkowoenergetyczne. Nie powoduje ono bezpośrednio powstania odleżyny, ale jest przyczyną patologicznych stanów zwięk91

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Tabela 10. Mity na temat pielęgnowania chorych z ryzykiem rozwoju odleżyn/z odleżyną.
Mit Szare mydło Szare mydło jest najlepszym środkiem do mycia skóry wrażliwej, narażonej na rozwój odleżyn Prawda Szare mydło nie zawiera substancji zapachowych, barwników i konserwantów, dlatego rzadko jest przyczyną uczuleń. Charakteryzuje się jednak wysokim pH, co sprzyja wysuszeniu skóry i zmniejszeniu szczelności naskórkowej bariery ochronnej Nadmiar pudru może się grudkować, zatykać pory i podrażniać skórę. Jednoczesne stosowanie pudrów i produktów natłuszczających, np. oliwki, wzmacnia ten efekt

Pudry, zasypki

Stosowanie pudrów i zasypek pochłania nadmiar wilgoci z powierzchni skóry i chroni ją przed maceracją

Nacieranie spirytusem

Nacieranie zaczerwienionej skóry alkoholem rozgrzewa i popra- Nacieranie skóry alkoholem zwiększa ryzyko maceracji, po wia ukrwienie tkanek poddawanych uciskowi, zmniejsza ryzyko odparowaniu alkohol wysusza skórę i może ją podrażniać. Deich uszkodzenia i rozwoju odleżyny likatny masaż poprawia ukrwienie tkanek (masaż uwypukloną dłonią o złączonych palcach), ale należy omijać okolice wyniosłości kostnych i miejsca zdiagnozowane jako „nieblednące zaczerwienienie tkanek” (zmiany w mikrokrążeniu są nieodwracalne) – masowanie delikatnych tkanek może prowadzić do ich uszkodzenia i przyspieszyć rozwój odleżyny U chorych z nietrzymaniem moczu konieczne jest stosowanie Zakładanie cewnika moczowego nie powinno być postępowacewnika moczowego, aby chronić skórę przed wpływem wilgoci niem rutynowym. Co prawda, chroni ono skórę przed macei maceracją rującym działaniem wilgoci, ale wiąże się również z ryzykiem powikłań moczowych wynikających z długotrwałego cewnikowania (np. zakażenie wstępujące). Skórę należy chronić poprzez utrzymanie higieny (codzienna toaleta, dokładne osuszanie, częsta zmiana bielizny, stosowanie podkładów jednorazowych i naczyń – baseny, kaczki), stosowanie emolientów i preparatów ochronnych na skórę oraz utrzymanie lekko kwaśnego odczynu pH na powierzchni skóry

Cewnik moczowy

szających ryzyko rozwoju odleżyn, w  tym m.in. utraty beztłuszczowej masy ciała, ścieńczenia podskórnej tkanki tłuszczowej i atrofii mięśni, osłabienia, spadku mobilności i apatii [33, 38, 39]. Niedożywienie zwiększa ryzyko rozwoju odleżyn prawie dwukrotnie, zwiększa stopień uszkodzenia tkanek, wydłuża czas gojenia ran odleżynowych [40].
Szczególnie narażone na niedobory pokarmowe są osoby starsze, chorzy z  wieloukładowym obrazem chorób oraz chorzy na nowotwory. Obecność rozległej, sączącej rany i  przewaga katabolizmu u  przewlekle chorych nasila stan niedożywienia, który potem trudno odwrócić. Celem działań medycznych powinna być profilaktyka zaburzeń i  poprawa aktualnego stanu odżywienia poprzez: − systematyczną ocenę stanu odżywienia (najprostsza i najlepiej korelująca z rzeczywistym stanem odżywienia jest ocena oparta na pomiarach antropometrycznych i behawioralnych); − zwiększenie podaży białka maksymalnie do 1,5 g/kg m.c./ dobę; − wyrównanie podaży kalorii do 25–30 kcal/kg m.c./dobę; − stosowanie diety adekwatnej do stanu klinicznego, ale zbilansowanej pod względem podstawowych składników odżywczych, bogatej w witaminy i składniki mineralne (w miarę możliwości doustna podaż pokarmów); − optymalne nawodnienie (w miarę możliwości doustna podaż 2 l płynów na dobę); − stosowanie suplementacji witaminowej i mineralnej wyłącznie przy występowaniu wyraźnych objawów niedoboru poszczególnych składników.

Zalecenie 5.
Ocena miejscowych cech rany odleżynowej i postępowanie według strategii TIME
Interwencje medyczne w  zakresie profilaktyki przeciwodleżynowej mogą obniżyć ryzyko i  znacznie zmniejszyć częstość występowania ran odleżynowych. Potwierdzono, że odleżyny mogą, ale nie zawsze muszą stanowić miarę jakości opieki. Fakt ten dowodzi, że mimo intensywnych działań prewencyjnych, u części chorych ryzyko powstania odleżyny będzie się utrzymywać na wysokim poziomie i  dojdzie do rozwoju odleżyny. Działania profilaktyczne należy wówczas kontynuować z kilku powodów, m.in. w celu maksymalnego ograniczenia ogniska i  rozległości uszkodzeń, dla poprawy komfortu i jakości życia chorego oraz w celu stworzenia korzystnych warunków gojenia powstałej odleżyny. Dobór odpowiednich metod pielęgnowania i  leczenia miejscowego uzależniony jest od miejscowej charakterystyki rany. Proces gojenia się rany to kompleksowo uporządkowany i złożony proces biologiczny, który zachodzi jako następstwo urazu w każdym żywym organizmie. Gojenie uszkodzonych tkanek może mieć charakter odnowy lub naprawy tkanek. Odnowa zachodzi w wyniku fizjologicznego zużycia komórek oraz ich patologicznego zniszczenia na skutek urazu

92

© Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

lub przez proces chorobowy. Naprawa, inaczej proces reperacji, polega na wypełnieniu ogniska zniszczenia blizną łącznotkankową. Proces gojenia się rany przebiega w kilku następujących po sobie fazach [41–43]: Faza wysiękowa Faza ta obejmuje zmiany hemostatyczne i zapalne. Czynnikiem wyzwalającym reakcje komórkowe i  biochemiczne w  miejscu pierwotnego uszkodzenia tkanek jest kolagen. Jego obecność pobudza agregację, a następnie adhezję płytek krwi. Uruchomieniu ulegają mechanizmy krzepnięcia – zewnętrzny i  wewnętrzny, prowadząc do wytworzenia skrzepu uszczelniającego naczynie. Jednocześnie rozpoczyna się proces zapalny, będący kompleksową reakcją obronną organizmu. Jej celem jest eliminacja czynników uszkadzających oraz oczyszczenie rany z  zanieczyszczeń, głównie mikrobiologicznych (drobnoustroje) i  biologicznych (obumarłe tkanki). Faza wysiękowa przygotowuje łożysko rany do proliferacji i odbudowy. Typowe dla fazy wysiękowej objawy stanu zapalnego: − zaczerwienienie (rubor), − ucieplenie (calor), − obrzęk (tumor), − ból (dolor). Faza wytwórcza, proliferacyjna (ziarninowanie) Jej celem jest wytworzenie nowej, odpornej na zakażenie tkanki, neowaskularyzacja oraz zamknięcie rany. Ziarninowanie rozpoczyna się napływem fibroblastów, które syntetyzują kolagen. Powstaje siatka włókien kolagenowych, tworząca swoiste „rusztowanie” dla komórek śródbłonka. Migrują one z  nieuszkodzonych naczyń i  tworzą strukturę o  grudkowatej, żywoczerwonej i  lśniącej powierzchni. Z czasem „pączki” ulegają udrożnieniu i dostarczają do rany tlen i substancje odżywcze. W fazie wytwórczej rozpoczyna się również proces epitelizacji. Faza naprawcza, dojrzewanie (epitelizacja) Obejmuje proces dojrzewania ziarniny i  naskórkowanie. Mocno czerwona ziarnina ulega przekształceniu w bladoróżową tkankę o zredukowanym unaczynieniu i dużej ilości włókien. Jej powierzchnię zaczynają pokrywać komórki epitelium. Epitelizacja odbywa się przez podział komórek podstawnych i  kerantynocytów z  nieuszkodzonego naskórka zlokalizowanego na brzegach rany. Podziały odbywają się co około 12–18 godzin, co powoduje tworzenie około 2 mm naskórka na dobę. Komórki potomne zbliżają się ku sobie do środka rany. Im bliżej siebie znajdują się komórki, tym naskórkowanie spowalnia się i następuje przejście do kolejnej fazy.
© Evereth Publishing, 2010

Faza przebudowy (bliznowacenie) Jest najdłuższym etapem gojenia rany, trwa od kilku do kilkunastu miesięcy. Rola zachodzących tu procesów jest często niedoceniana. Zewnętrzny wygląd pokrytej blizną rany sugeruje zakończenie procesów gojenia. Wytrzymałość pierwotnej tkanki łącznej jest jednak słaba, wzrasta dopiero z upływem czasu i poprawiającej się strukturyzacji włókien blizny. Równolegle odbywa się reorganizacja siatki naczyń krwionośnych i limfatycznych. Redukcji ulega bogate unaczynienie. Powstaje centralna, uporządkowana sieć naczyń krwionośnych. W  wyniku tych procesów blizna traci swe cechy przerostowe, ulega obkurczeniu, ścieńczeniu, spłaszczeniu oraz zmianie zabarwienia na jasnoróżowe lub białe. Strategie leczenia ran – TIME Znajomość patofizjologii procesu gojenia pozwala zrozumieć założenia nowoczesnej strategii leczenia ran – TIME. Jej istotą jest wzmacnianie naturalnego potencjału rany do gojenia. Poszczególne składowe strategii odnoszą się do najważniejszych elementów procesu opracowania dna rany, takich jak oczyszczanie, eliminacja szkodliwych czynników zewnętrznych oraz do działań zapewniających optymalne mikrośrodowisko gojenia. Składowe strategii TIME obejmują [42, 44]: T – opracowanie tkanek (Tissue debridement); I – kontrolę infekcji i  zapalenia (Infection and Inflammation control); M – utrzymanie równowagi wilgtności (Moisture balance); E – nieprawidłowe brzegi i  zaburzenia naskórkowania (Edge/Epidermis). T  opracowanie tkanek Obejmuje wszystkie zabiegi związane z  oczyszczeniem rany, w tym m.in. eliminację wysięku oraz znajdujących się w ranie zanieczyszczeń, takich jak np. ciała obce, bakterie, obumarłe tkanki oraz ropa. W ranach przewlekłych, takich jak odleżyny, znajdują się również zanieczyszczenia biologiczne w  postaci tzw. „starzejących się” komórek. Są one żywe, ale niezdolne do efektywnej proliferacji i różnicowania. Ich nadmiar zaburza prawidłowy przebieg procesu gojenia. Opracowanie łożyska rany niweluje szkodliwy wpływ tych czynników i  stwarza warunki korzystne dla procesu gojenia [42, 44, 45]. I   kontrola infekcji i zapalenia Systematyczna kontrola i każdorazowa ocena stanu rany powinna uwzględniać objawy zapalenia i miejscowej infekcji. Szczególnie ważne jest odróżnienie kolonizacji i  kolo93

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

nizacji krytycznej od zakażenia rany. W  pierwszym przypadku, stosowanie agresywnych zabiegów antyseptycznych i środków bakteriobójczych nie jest konieczne. W drugim, zastosowanie chemicznej antyseptyki jest uzasadnione stanem rany i zagrożeniem, jakie stwarza dla procesu gojenia aktywna klinicznie infekcja. Zaleca się prowadzenie rutynowej oceny rany, opartej na wywiadzie i badaniu przedmiotowym. W przypadku odleżyn wykazujących kliniczne objawy infekcji, przeprowadza się dodatkową diagnostykę mikrobiologiczną (najlepiej na podstawie bioptatu) w  celu identyfikacji drobnoustrojów chorobotwórczych i ich lekowrażliwości. W uzasadnionych przypadkach dopuszcza się stosowanie wyłącznie ogólnej antybiotykoterapii, w przypadku ran głębokich sięgających do kości można zastosować także gąbkę garamycynową. M  Utrzymanie równowagi wilgotności w łożysku rany W prawidłowo gojącej się ranie wysięk ma działanie pozytywne, ponieważ wilgoć jest niezbędna i korzystna dla procesów naprawy. Stwarza ona optymalne mikrośrodowisko, zrównoważone pod względem biochemicznym i stymuluje gojenie. W  przebiegu ran odleżynowych intensywna produkcja wysięku opóźnia gojenie i maceruje otaczającą skórę. Taki wysięk zawiera podwyższony poziom enzymów proteolitycznych i  mediatorów zapalenia, opóźnia gojenie rany. W  celu równoczesnego ustalenia i  regulacji parametrów, które spełniają funkcję modulatorów reakcji zachodzących w  poszczególnych fazach procesu gojenia (jak wilgotność, temperatura, odczyn pH i pO2) zaleca się stosowanie nowoczesnych specjalistycznych opatrunków. Właściwie dobrany opatrunek, czyli dostosowany do miejscowej charakterystyki rany, reguluje poziom wilgotności – chłonie jego nadmiar lub dostarcza wilgoci w przypadku wysuszenia rany [44, 46]. E  Nieprawidłowe brzegi i zaburzenia naskórkowania Odpowiednio przygotowane środowisko rany stwarza korzystne warunki epitelizacji, której celem jest wytworzenie brzegu rany, nowego naskórka i odbudowa funkcji skóry.

ziarninowanie, ważna jest również ocena fazy procesu gojenia. Kompleksowa diagnostyka i ocena miejscowych cech rany jest warunkiem optymalnego doboru metod leczenia. Klasyfikacji klinicznej dokonuje się w oparciu o następujące skale: Pięciostopniowa skala według Torrance’a [47] I° – blednące zaczerwienienia – odwracalne (lekki ucisk palca powoduje zblednięcie obszaru zaczerwienienia); II° – nieblednące zaczerwienienia (uszkodzenie naskórka); towarzyszące objawy: powierzchowny obrzęk, uszkodzony naskórek, pęcherze, zapalenie i obrzęk tkanek, ból; III° – uszkodzenie skóry do granicy z  tkanką podskórną; brzeg rany dobrze odgraniczony, dno wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek; IV° – uszkodzenie dochodzi do powięzi, brzeg rany jest zwykle dobrze odgraniczony; dno rany może być pokryte czarną lub brązową martwicą; V° – zaawansowana martwica przekracza powięź i dochodzi do kości, tkanki mięśniowej; w ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i  czarna martwica. Poszczególne stopnie klasyfikacji zobrazowano na Ryc. 6–9, 9A, 10.

Klasyfikacja odleżyn według Enisa i Sormiento [41, 42, 48] – rana ograniczona do naskórka; – zmiana obejmująca naskórek i skórę właściwą; – zmiana przenika przez skórę właściwą do tkanki podskórnej; IV° – martwica tkanek miękkich sięgająca do kości i stawów. Skala Campbella [41, 48]: – blednące zaczerwienienia – odwracalne (lekki ucisk palca powoduje zblednięcie tego zaczerwienienia); II° – nieblednące zaczerwienienia (uszkodzenie naskórka); III° – uszkodzenie skóry do granicy z  tkanką podskórną; IV° – uszkodzenie do tkanki tłuszczowej podskórnej; V° – zaawansowana martwica (dochodzi do kości, tkanki mięśniowej); VI° – zajęcie okostnej i kości; VII° – zapalenie kości i szpiku kostnego. I° I° II° III°

Zalecenie 5.1.: Charakterystyka łożyska odleżyny według dostępnych modeli klasyfikacji ran – klasyfikacji klinicznej i „kolorowej”
Ważnym elementem diagnostyki chorego z odleżyną jest miejscowa ocena rany. W praktyce klinicznej wykorzystuje się klasyfikacje opisujące poziom i  głębokość uszkodzenia tkanek. Gotowe klasyfikacje mają na celu ujednolicenie obserwacji (w  danej jednostce powinna obowiązywać jedna, określona klasyfikacja). W  przypadku ran odleżynowych, które mają charakter przewlekły i  goją się wtórnie przez

94

© Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Ryc. 6. Odleżyna – stopień I.

Ryc. 7. Odleżyna – stopień II.

Ryc. 8. Odleżyna – stopień III.

Ryc. 9. Odleżyna – stopień IV.

Ryc. 9A. Odleżyna na pięcie – stopień IV.

Ryc. 10. Odleżyna – stopień V.

© Evereth Publishing, 2010

95

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Skala National Pressure Ulcer Advisory Panel [41, 48] I° II° – trwałe zaczerwienienie nieuszkodzonej skóry; – ubytek skóry obejmujący naskórek oraz skórę właściwą; ubytek jest płytki i ma charakter otarcia, pęcherza, niewielkiego owrzodzenia; III° – ubytek całej grubości skóry i tkanki podskórnej, nie przekracza jednak powięzi, obecny jest krater; IV° – ubytek pełnej grubości skóry, martwica tkanek, mięśni, kości. Klasyfikacja odleżyn według Oxford Textbook of Palliative Medicine [51] – blednące zaczerwienienie skóry, uczucie ciepła, obrzęk, stwardnienie; II° – uszkodzenie skóry do granicy z  tkanką podskórną, pęcherz; III° – uszkodzenie może obejmować tkankę podskórną, może rozprzestrzenić się do leżącej poniżej powięzi, ale przez nią nie przechodzi; IV° – zaawansowana martwica powięzi, mięśni, stawów. Klasyfikacja według głębokości uszkodzenia Seilera [49] zaczerwienienie skóry, które po uciśnięciu palcem znika w krótkim czasie po likwidacji ucisku, ulega wyleczeniu; II° – pęcherze, niebiesko-sine zabarwienie skóry (obejmuje naskórek i skórę właściwą); III° – przemiana w martwicę, obrzęk, odczyn zapalny obszaru brzeżnego (warstwy aż do okostnej); IV° – otwarte owrzodzenie (wszystkie warstwy skóry łącznie z okostną i kośćmi). Klasyfikację rany opartą na etapach gojenia przedstawiono w Tabeli 11 [1]. „Kolorowy” system klasyfikacji ran przewlekłych Kolory klasyfikacji „kolorowej” odpowiadają poszczególnym fazom procesu gojenia. Charakteryzują też rodzaj występującej w ranie tkanki (Ryc. 11) [1, 14, 24, 28, 42]. Rany czarne – martwica Najczęściej są to odleżyny III–V° zaawansowania o charakterystycznym czarnym lub brązowym kolorze. Na dnie rany widoczna jest sucha, twarda lub miękka martwica. W odleżynach tego typu mogą występować uchyłki i kieszenie (Ryc. 12). I° – I°

Rany żółte – infekcja Barwa odleżyny pochodzi od nagromadzonych mas martwych komórek, głównie tłuszczowej tkanki podskórnej. Charakterystyczna dla niej jest duża ilość wysięku. Żółta martwica rozpływna stanowi źródło pożywki dla drobnoustrojów (Ryc. 13). Rany czerwone – rany ziarninujące Żywoczerwona tkanka na powierzchni rany sygnalizuje rozpoczęcie procesu ziarninowania, tworzenie się nowych naczyń włosowatych. Powstała ziarnina jest bardzo delikatna, łatwo ulega zranieniu i krwawi. Niekiedy barwa zmienia się na kolor ciemnoczerwony, brunatny lub czarny, co może świadczyć o zakażeniu (Ryc. 14). Rany różowe – naskórkowanie Występują one w ostatniej fazie procesu gojenia ran, sygnalizują naskórkowanie. Dno rany wypełnione jest ziarniną, a na nią od brzegów rany do środka nachodzi nowo wytworzony naskórek [1] (Ryc. 15).
Klasyfikacja kolorowa ułatwia określenie, jaki rodzaj tkanki obecnie występuje (dominuje) w łożysku rany, wskazuje też na aktualną fazę procesu gojenia. Faza procesu gojenia i typowe dla niej cechy wysięku są najważniejszym kryterium doboru opatrunku i  miejscowych metod leczenia rany. Ich charakterystyka stanowi ważny element oceny klinicznej rany odleżynowej.

Zalecenie 6.
Analiza i modyfikacja czynników miejscowych wpływających na proces gojenia się rany
Zgodnie ze strategią TIME, w pierwszej fazie należy dokonać procesu oczyszczenia rany. Celem tego zabiegu jest usunięcie martwicy, nadmiaru wysięku i martwych tkanek, które stanowią fizyczną barierę dla ziarninowania, a  dla drobnoustrojów chorobotwórczych są źródłem pożywki. Wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje metod opracowania ran, zależnie od stopnia inwazyjności – zachowawcze i chirurgiczne. Metody zachowawcze to m.in.: − oczyszczanie mechaniczne (za pomocą gazików i antyseptyków); − oczyszczanie autolityczne (naturalny proces oczyszczania rany przez fagocyty i  enzymy proteolityczne. Podobne działanie mają stosowane współcześnie specjalistyczne opatrunki, np. hydrożele, hydrokoloidy, które dzięki swoim właściwościom inicjują autolizę
© Evereth Publishing, 2010

96

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Martwica

Ziarnina Infekcja Naskórkowanie

Ryc. 11. Kolorowy system klasyfikacji ran przewlekłych.

Ryc. 12. Rana czarno-brązowa.

Ryc. 13. Rana żółta.

Ryc. 14. Rana czerwona.

martwych tkanek poprzez enzymy uwalniane w  obumarłych komórek); − przepłukiwanie rany za pomocą środków antyseptycznych powierzchniowo czynnych; − oczyszczanie enzymatyczne: wykorzystuje się preparaty zawierające enzymy proteolityczne (proteazy, plazminę, DNAazy) o  działaniu litycznym, rozpuszczającym martwicę, przy czym nie uszkadzają zdrowych tkanek. Wadą jest wolny czas działania; − biochirurgiczna – terapia larwami muchy Lucilla sericata [50]. Oczyszczanie chirurgiczne polega na chirurgicznym wycięciu martwicy przez lekarza lub przeszkoloną pielęgniarkę. Zabieg oczyszczania chirurgicznego został pokazany na Ryc. 16. Przed przystąpieniem do takiej czynności należy: − uzyskać zgodę chorego; − przygotować miejsce usunięcia martwicy: martwica powinna być rozmiękczona za pomocą opatrunków okluzyjnych, antyseptyków; w  przypadku jawnej klinicznie infekcji należy zastosować antybiotyki (ogólnie) zgodne z uzyskanym antybiogramem;
© Evereth Publishing, 2010

Ryc. 15. Rana naskórkująca, różowa.

− uzyskać poprawę stanu ogólnego chorego: uzupełnienie niedoborów pokarmowych, nawodnienie, wyrównanie niedokrwistości, rehabilitacja ruchowa. Następnym etapem jest zmniejszenie ryzyka infekcji w miejscu oczyszczonej rany odleżynowej. Odleżyna należy do ran przewlekłych. Ze względu na stosunkowo długotrwa97

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Ryc. 16. Oczyszczanie chirurgiczne.

ły proces gojenia, narażona jest na wnikanie drobnoustrojów chorobotwórczych i ryzyko zakażenia. W przypadku zakażenia, najczęściej patogenem jest: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, paciorkowce hemolizujące z grupy A, rzadziej bakterie beztlenowe. Rana może zostać zakażona bakteriami pochodzenia endogennego (własna flora bakteryjna chorego) bądź egzogennego (zakażenia szpitalne, sprzęt wykorzystywany do pielęgnacji chorego). Dlatego istotną rolę odgrywa utrzymanie higieny oraz wykonywanie czynności pielęgnacyjnoleczniczych zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki. Zakażona rana odleżynowa powoduje wydłużenie samego procesu gojenia się. Zwiększa się przy tym ryzyko przemieszczenia się infekcji do głębszych struktur rany. Infekcja powoduje zmniejszenie czynników wzrostowych, fibroblastów, wzmożoną aktywność proteolityczną, wytworzenie w nadmiernej ilości wysięku [41].

O zakażonej ranie można mówić wówczas, gdy obserwuje się kliniczne objawy infekcji, takie jak: rumień, bolesność, ropny i obfity wysięk, ucieplenie otoczenia rany i podwyższenie ogólnej temperatury ciała. Objawem różnicującym zakażenie od kolonizacji krytycznej i zapalenia „fizjologicznego” występującego jako pierwszy etap procesu gojenia jest zahamowanie gojenia rany. W przypadku immunosupresji objawy kliniczne infekcji mogą być słabo wyrażone i polegać tylko na zmianach w kolorze ziarniny, jej krwawliwości, zmianie ilości wysięku  [24]. W  przebiegu zakażenia rany odleżynowej możliwe jest ogólnoustrojowe stosowanie antybiotyków zgodnie z antybiogramem (Tabela 12). Nie zaleca się miejscowego stosowania antybiotyków na ranę, nawet w sytuacji klinicznie potwierdzonej infekcji. Obecność bakterii w ranie opisywana jest jako: − skażenie rany: świadczy o  istnieniu mikroorganizmów; − kolonizacja: występują bakterie zwiększające swoją liczebność, ale nie powodują zmian miejscowych i w organizmie chorego; − krytyczna kolonizacja: stan, w  którym liczebność patogennych substancji (bakterii) jest na tyle duża, że  powoduje zahamowanie procesu gojenia się rany, nie powodując infekcji; − infekcja rany: obecność stale namnażających się bakterii wraz z  ich negatywnym wpływem na organizm gospodarza. Etapy postępowania w przebiegu zakażenia rany: − oczyszczenie rany: usunięcie tkanki martwiczej; − zastosowanie antyseptyku o szerokim spektrum bakteriobójczym i niskiej toksyczności dla tkanek (płyn, aerozol, żel, np. Octenisept®, Octenilin®, Ozonosept®, Prontosan®, Lavasept® i inne);

Tabela 12. Przykładowy schemat antybiotykoterapii stosowanej w klinicznie potwierdzonej infekcji rany.
Wygląd rany Rana <4 tygodni Powierzchowna Bez objawów ogólnych Rana >4 tygodni Powierzchowna Bez objawów ogólnych Rana >4 tygodni Objawy ogólne Ciężkość Średnia Bakteria Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Antybiotyk Cefaleksyna Klindamycyna Dawka 500 mg co 6 h 300 mg co 8 h Droga podania p.o. Czas leczenia 14 dni

Ciężka

Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Escherichia coli Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Bakterie beztlenowe

Kloksacylina Oksacylina

2 g co 6 h 2 g co 6 h

i.v.

14 dni

Średnia/ciężka

Amoksycylina+kwas klawulonowy Klindamycyna Cefaleksyna Metronidazol Klindamycyna Piperacylina/Gentamycyna Piperacylina/Tazobaktam Imipenem

625 mg co 8 h 300 mg co 8 h 500 mg co 6 h 500 mg co 12 h 600 mg co 8 h 2 g co 6 h/80 g co 12 h 4,5 g co 8 h 500 mg co 6 h

p.o.

2–12 tygodni

Rana >4 tygodni Objawy ogólne

Ciężka

Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli

i.v.

14 dni

98

© Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Ryc. 17. Odleżyna – stan przed operacją.

Ryc. 18. Odleżyna – stan po zabiegu.

− zastosowanie opatrunku nowej generacji o  działaniu antybakteryjnym (np. opatrunki z jonami srebra/srebrem jonowym, nanokrystalicznym) lub właściwościach oczyszczających (np. opatrunki hydrowłókniste sekwestrujące wysięk, pianki); − wyłączne stosowanie celowanej antybiotykoterapii ogólnej według uzyskanego antybiogramu [51, 52].

Zalecenie 6.1.: Podejmowanie działań zapewniających utrzymanie optymalnych warunków gojenia się rany. Dobór opatrunku
Znaczący w  leczeniu ran odleżynowych jest dobór metody uwzględniający rodzaj i  charakter rany, jej umiejscowienie, rozległość, czas trwania, stan mikrobiologiczny oraz stopień i fazę gojenia. Ze względu na duży wybór opatrunków, należy się kierować określonymi kryteriami. Opatrunek według cech określonych przez Turnera (1979) powinien [53]: − posiadać właściwości polegające na utrzymaniu wilgotnego środowiska w łożysku rany; − nie może przylegać do rany; − posiadać właściwości pochłaniające nadmiar wysięku oraz niekorzystnych cząsteczek dla rany; − posiadać właściwości uniemożliwiające przedostanie się bakterii do wnętrza rany, zapobiegać wtórnym zakażeniom; − utrzymywać odpowiednią temperaturę rany, zbliżoną do temperatury ciała; − umożliwiać prawidłową wymianę gazową, przepuszczać gazy i parę wodną; − być nietoksyczny i niealergizujący; − dać się łatwo usunąć z rany, nie powodując uszkodzenia nowo powstałych tkanek.
Ryc. 19. Odleżyna – stan po upływie trzech miesięcy od zabiegu.

Dodatkowe cechy opatrunku to również: − łatwość w użyciu, bez konieczności częstych zmian; − różna postać i rozmiar; − korzystna cena. W przypadku bardzo zaawansowanych, rozległych odleżyn, które występują u chorych w dobrym stanie ogólnym, należy zawsze rozważyć możliwość leczenia operacyjnego (Ryc. 17–19).

Zalecenie 7.
Optymalny dobór opatrunków nowej generacji
Dobór opatrunku powinien być dokonywany indywidualnie, z uwzględnieniem następujących kryteriów: − postać rany i jej etiologia, − faza gojenia,

© Evereth Publishing, 2010

99

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Ryc. 20. Opatrunek hydrokoloidowy Granuflex®.

Ryc. 21. Super cienka płytka Granuflex®.

Ryc. 22. Opatrunek złożony Nu-gel®.

Ryc. 23. Opatrunek alginianowy Kaltostat®.

− obecność lub brak wysięku oraz intensywność wydzielania, − głębokość uszkodzenia tkanek, − obecność lub brak zakażenia. Hydrokoloidy Opatrunki hydrokoloidowe (np. Granuflex®, Granuflex® Extra Thin, Granuflex® Bordered, Granuflex® Pasta, Comfeel®, Tegasorb®, Hydrocoll®, Agloplaque®, Cutinova®, Ultec® Pro) najczęściej stosuje się w  ranach oczyszczonych, ziarninujących, w  leczeniu ran powierzchownych i  głębokich. Hydrokoloidy są jednak jednymi z bardziej uniwersalnych opatrunków, mogą być stosowane w każdej z faz procesu gojenia. Występują w postaci: − płytek – są stosowane w  leczeniu płaskich odleżyn z  dużą lub średnią ilością wysięku. Zbudowane są z  warstwy zewnętrznej (ochrona przed bakteriami, zabrudzeniem) oraz warstwy wewnętrznej. Warstwa hydrokoloidowa zawiera wysoko pochłaniające hydrofilne cząsteczki karboksymetylocelulozy zawie100

szone w  hydrofobowym matriksie żelatyny, pektyny i  polimerów. Ściśle przylega do rany. W  dłuższym kontakcie z  raną wewnętrzna warstwa formuje się w żel, dzięki czemu tworzy wilgotne środowisko gojenia. Utrzymuje odpowiednią temperaturę we wnętrzu rany (Ryc.  20). Hydrokoloidy mogą też występować w  postaci super cienkich płytek, przeznaczonych do ran powierzchownych (Ryc. 21); − żelu, pasty – stosowane szczególnie w odleżynach głębokich, w celu wypełnienia jam [51, 54]. Hydrożele Opatrunki hydrożelowe (np. Aqua-gel®, Intrasite® Gel, Hydrosorb®, Sterigel®, Medisorb®, Nu-gel®, Purilon® Gel) zbudowane są z trójwymiarowej sieci hydrofobowych polimerów. Zawierają w  92–95% wody. Najczęściej stosowane są w  odleżynach z  martwicą. Galaretowata masa hydrożelu ma niewielką zdolność pochłaniania wysięku, utrzymuje wysoką wilgotność rany, pozwala na rozrost i migrację komórek. Działanie hydrożeli polega na uwodnieniu, zmięk© Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Ryc. 24. Błona poliuretanowa Opsite®.

Ryc. 25. Opatrunek poliuretanowy Tielle®.

czeniu martwicy, przez co umożliwiają one proces autolizy i oczyszczania się rany [55]. Występują w postaci: a. płytek np. Aqua-gel®, Hydrosorb®; b. żeli w aplikaturach i tubach – Intrasite® Gel, Purilon®, Nu-gel® (Ryc. 22). Opatrunki alginianowe Opatrunki te (np. Kaltostat®, Kaltogel®, Tegagel®, Sorbalgon®, Sea Sorb®, Algisite®) pozyskiwane są z naturalnych polisacharydów: soli sodowych i wapniowych kwasu algininowego – kwasu D-mannurowego i kwasu L-glukuronowego, które otrzymuje się z glonów morskich, głównie brunatnic. Występują w postaci płytek (stosowane w odleżynach płaskich II°, III°, IV°) lub w formie sznura (stosowane w głębokich odleżynach V°). Mają silne zdolności pochłaniające wysięk (około 18 razy więcej niż ważą), powodują wymianę jonów wapnia z opatrunku z jonami sodu z wysięku, co wpływa na proces krzepnięcia krwi i  hamuje krwawienie z  rany. Alginiany pochłaniają również nieprzyjemny zapach z  rany. Wymagają wtórnego opatrunku pokrywającego. Opatrunki alginianowe stosuje się w  przypadku ran czystych, niezainfekowanych, z umiarkowaną i dużą ilością wysięku [56, 57] (Ryc. 23). Dekstranomery Dekstranomery (np. Acudex®, Debrisan®, Iodosorb®) zbudowane są z ziaren polisacharydów, które w zetknięciu się z wysiękiem tworzą żel. Mają właściwości pochłaniające wysięk. Najczęściej stosowane są w  odleżynach głębokich, z obfitym wysiękiem i martwicą (w IV i V°) oraz w ranach zakażonych. Dekstranomery wymagają wtórnego opatrunku pokrywającego.

Półprzepuszczalne błony poliuretanowe Są to cienkie, elastyczne, przezroczyste, półprzepuszczalne opatrunki o jednowarstwowej budowie (np. Opsite®, Tegaderm®, Bioclusive®, Cutifilm®, Hydrofilm®). Stosowane są w odleżynach I i II° oraz jako opatrunki profilaktyczne w miejscach narażonych na ucisk i zwiększone ryzyko występowania odleżyn. Zmniejszają skutki tarcia, umożliwiają przenikanie gazów, hamują przenikanie bakterii (Ryc. 24). Gąbki poliuretanowe, opatrunki poliuretanowo-piankowe Gąbki poliuretanowe, opatrunki poliuretanowo-piankowe (np. Allevyn®, Biatain®, Tielle®, Lyofoam® A) to miękkie, elastyczne, hydrofilne pianki poliuretanowe o nierównej powierzchni. Stosowane w odleżynach oczyszczonych, zwykle ziarninujących, o różnym stopniu zaawansowania, z umiarkowanym wysiękiem. Przeciwwskazaniem do stosowania tego rodzaju opatrunku jest sucha tkanka martwicza, która pokrywa ranę. Opatrunki te są suche, w związku z tym nie mają zdolności nasączenia i utrzymania wilgotnego środowiska rany [58] (Ryc. 25). Opatrunki oparte na inżynierii tkankowej – preparaty ludzkiej skóry Do produkcji tych opatrunków (np. Hyaff®, Apligraf®, Dermagraft®) wykorzystuje się ludzkie keratynocyty, które są hodowane na odpowiednich nośnikach opatrunkowych, składnikach macierzy pozakomórkowej (ECM) lub czynnikach wzrostowych, które potencjalnie mogą przyspieszać proces gojenia ran (np. PDGF, TGF-fl). Zawierają umieszczone na kolagenowym rusztowaniu komórki skóry właściwej i  naskórka. W  procesie produkcji uzyskuje się preparaty ludzkiej skóry zawierające kolagen, fibronektyny, keratynocyty, glikozaminoglikany, czynniki wzrostu.
101

© Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Najpowszechniej stosowane są: − Aquacel® Ag – hydrowłókienny opatrunek z karboksymetylocelulozy inkorporowany jonami srebra; − Acticoat® – poliuretan inkorporowany jonami srebra nanokrystalicznego; − Actisorb® Plus – nylonowy rękaw zawierający węgiel aktywny impregnowany srebrem; − Allevyn® Ag, Biatain Ag – opatrunki poliuretanowe inkorporowane jonami srebra [63].

Zalecenie 8.
Ryc. 26. Zdolności pochłaniające Aquacelu®.

Używane komórki nie pochodzą z  organizmu pacjenta, lecz z  banku tkanek uzyskiwanych ze skóry noworodków (z napletków obrzezanych chłopców). Opatrunek Apligraf® funkcjonuje i  wygląda jak ludzka skóra. Badania kliniczne potwierdzają najwyższą skuteczność tych preparatów w skróceniu czasu gojenia rany i wydają się stanowić milowy postęp w dziedzinie gojenia ran. Ich stosowanie wymaga skomplikowanej procedury przygotowawczej dla zachowania biologicznej aktywności preparatu i stosowania tylko na niezakażoną ranę. Opatrunki hydrowłókienne (hydrofibre®) W  leczeniu ran z  dużym wysiękiem zastosowanie mają opatrunki hydrowłókienne, np. Aquacel®, który jest zbudowany z  karboksymetylocelulozy sodowej, co sprawia, że  ma on duże zdolności pochłaniające wysięk. Kontaktując się z  wysiękiem, tworzy spójny, miękki i  przezroczysty żel, który szczelnie okrywa ranę, utrzymując w ten sposób odpowiednią temperaturę i  wilgotność. Produkowany jest w postaci płytek i taśm [59, 60] (Ryc. 26). Opatrunki z jonami srebra W  ostatnim czasie wprowadzono do leczenia ran opatrunki i produkty impregnowane jonami srebra (ze względu na ich właściwości antybakteryjne i  sterylizacyjne). Opatrunki te maja szerokie spektrum bakteryjne, nie powodują powstawania oporności, posiadają niski profil toksyczności [61, 62]. Do grupy tej zaliczamy m.in.: Aquacel® Ag, Acticoat®, Actisorb® Plus, Biatain® Ag, Allevyn® Ag, PolyMem® Silver oraz Bionect® Silverspray (opatrunek w sprayu zawierający kwas hialuronowy i srebro koloidalne).

Kryteria doboru opatrunku w zależności od fazy gojenia rany i zaawansowania zmian odleżynowych
Tabela 13 przedstawia kryteria doboru opatrunku w zależności od fazy gojenia rany i zaawansowania zmian odleżynowych [24, 42, 44–46, 64].

Zalecenie 9.
Edukacja rodziny w zakresie stosowania profilaktyki przeciwodleżynowej
Ze względu na przyczyny powikłania, jakim są odleżyny, zwiększają się działania pielęgnacyjno-lecznicze wobec pacjenta. Dochodzi do przedłużenia okresu leczenia choroby podstawowej. Chory traci nadzieję na lepsze życie, wiarę w leczenie, obniża się jego poczucie własnej wartości. Odleżyny stają się dla niego dodatkowym źródłem cierpień. Jeżeli osoba starsza, narażona na czynniki ryzyka powstania odleżyn znajduje się w placówce operującej standardami postępowania nad chorymi z odleżyną, wówczas zostaje objęta profesjonalną opieką. Niestety, czas pobytu w szpitalu, hospicjum czy też innej placówce z  czasem się kończy. Rodzinę należy zapoznać z zasadami profilaktyki, nauczyć opiekunów jak skutecznie ją prowadzić w  warunkach domowych. Należy przeprowadzić instruktaż zmiany pozycji ułożeniowej, zapoznać z  rodzajami i  zasadami stosowania udogodnień. By edukacja była skuteczna, należy także poprosić osoby, które uczestniczą w  instruktażu, aby powtórzyły wszystkie pokazane elementy szkolenia. Pomocne w takich przypadkach są wszelkiego rodzaju plakaty ścienne, prowadzenie rozmów z  rodzinami na temat pielęgnacji chorego, dostarczanie ulotek, broszur informacyjnych, a  zwłaszcza życzliwe okazywanie zainteresowania chorym, co ma zachęcić i zdopingować rodzinę do pomocy w opiece nad jej chorym członkiem [65].
© Evereth Publishing, 2010

102

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Tabela 13. Kryteria doboru opatrunku w zależności od fazy gojenia rany i zaawansowania zmian odleżynowych [24, 42, 44–46, 64].
Faza gojenia rany Faza zapalna Charakterystyka rany Tkanka martwicza sucha Cel postępowania – Nawodnienie tkanki martwiczej – Przyspieszenie autolizy – Oczyszczenie rany – Oczyszczenie rany – Odprowadzenie nadmiaru wysięku – Oczyszczenie rany – Pobudzenie rozwoju naczyń włosowatych – Odprowadzenie nadmiaru wysięku – Ochrona ziarniny – Pobudzenie tworzenia się naskórka – Ochrona tworzącego się naskórka Rodzaj opatrunku Antyseptyk, hydrożele, opatrunki złożone Antyseptyk, hydrokoloidy, alginiany Antyseptyk, opatrunki poliuretanowe, alginiany, hydrofibre, hydrokoloidy Antyseptyk, poliuretany w postaci gąbek, alginiany w postaci sznurów Antyseptyk, opatrunki poliuretanowe, alginiany, hydrofibre, hydrokoloidy Hydrokoloidy, alginiany, hydrofibre Hydrożele, hydrokoloidy, opatrunki poliuretanowe Hydrożele, cienkie hydrokoloidy, błony półprzepuszczalne

Tkanka martwicza rozpływna Rany z dużym wysiękiem: Płaska Jamista Faza proliferacji Rany z dużym wysiękiem Rany ze średnim wysiękiem Rany z małym wysiękiem Faza tworzenia się naskórka Rana częściowo pokryta naskórkiem

Zalecenie 10.
Refundacja sprzętu rehabilitacyjnego w oparciu o Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)
Podstawa prawna − Ustawa o  powszechnym ubezpieczeniu w  Narodowym Funduszu Zdrowia z 23 stycznia 2003 r. (Dz. U. z 2003 r., Nr 45, poz. 391, z późn. zm.); − Rozporządzenie Ministra Zdrowia z  dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w  wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi (Dz. U. z dnia 31 sierpnia 2009 r. ,Nr 139, poz. 1141); − Zarządzenie Nr 58/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 października 2009 r. (z późn. zm.). Zakres refundacji i działania zmierzające do jej uzyskania Refundacja sprzętu obejmuje: − przedmioty ortopedyczne, tj. poduszka i  materac przeciwodleżynowy, podpórki, wózki, foteliki; − sprzęt stomijny i urologiczny; − lecznicze środki techniczne: pieluchomajtki, pieluchy anatomiczne. Działania zmierzające do uzyskania refundacji: − Uzyskanie od lekarza prowadzącego zlecenia na zaopatrzenie w dany pożądany sprzęt. − Otrzymanie pieczątki potwierdzającej ważność wystawionego zlecenia w rejonowo właściwym oddziale lub biurze NFZ.
© Evereth Publishing, 2010

− Przesłanie lub osobiste stawienie się do producenta sprzętu (musi mieć podpisaną umowę z NFZ) z wnioskiem. − Odbiór pocztowy lub osobisty pożądanego sprzętu ortopedycznego, pomocniczego, czy leczniczych środków technicznych, zgodnie ze zleceniem, przyjmując jednocześnie wpłatę wynikającą z  wartości udziału własnego osoby uprawnionej – wartości przedstawionej na zleceniu. − Jeżeli cena danego produktu jest wyższa – pokrywa ją uprawniony. − Produkty refundowane przez NFZ przyznawane są uprawnionym na własność. Ponowne zaopatrzenie w te środki może nastąpić dopiero po okresie jego używalności. − Jeżeli dana osoba dokona zakupu produktu za własne fundusze, nie otrzyma zwrotu z NFZ. − Dokumenty uprawniające: osobom, którym przysługuje refundacja danego produktu wydawana jest tzw. Karta Zaopatrzenia Comiesięcznego, ważna przez okres 1 roku, wydawana w  danym punkcie potwierdzenia NFZ. By uzyskać taką kartę, należy mieć przy sobie odpowiednie orzeczenie od lekarza na dany produkt pomocniczy, dowód ubezpieczenia, a w przypadku braku możliwości osobistego stawiennictwa posiadacza Karty – osoba upoważniona musi posiadać swój dowód tożsamości oraz pisemne upoważnienie właściciela Karty. − Uprawniona osoba może dokonywać zaopatrzenia w dany produkt na terenie całego kraju. − Zgodnie z  ministerialnymi przepisami, część przedmiotów ortopedycznych z  wykazu przedmiotów refundowanych podlega naprawie (np. wózek inwalidzki, aparaty ortopedyczne, protezy kończyn). Podstawą
103

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

do naprawy jest wypełnienie zlecenia na wykonanie naprawy przedmiotu ortopedycznego, który następnie należy potwierdzić w  Oddziale Wojewódzkim NFZ. Zlecenie na naprawę traci ważność po upływie 30 dni od daty potwierdzenia. Realizacja napraw odbywa się z reguły w placówce, w której pacjent dokonał zakupu przedmiotu ortopedycznego. Naprawy nie dotyczą środków pomocniczych [66].

– Na poziomie szpitala prowadzona jest roczna ewidencja statystyczna na podstawie bazy rejestrów z poszczególnych oddziałów.

Zalecenie III: w sprawie oceny zagrożenia ryzyka wystąpienia odleżyn
Każdy nowo przyjęty pacjent w  ciągu pierwszych 2 godzin swojego pobytu na oddziale zostaje oceniony pod kątem zagrożenia powstania odleżyn przy użyciu jednej ze skal (Norton, Waterlow, Douglas lub innej uznanej i mającej zastosowanie w ocenie stopnia zagrożenia). Ocena jest powtarzana według przyjętego na oddziale schematu, np. codziennie (jeśli stan pacjenta wymaga mniej intensywnej opieki pielęgniarskiej np. co 2–3 dni).

Zalecenie 11.
Zalecenia konsultanta Krajowego w dziedzinie Pielęgniarstwa w sprawie prowadzenia profilaktyki odleżyn u pacjentów hospitalizowanych
Zalecenia obowiązują w lecznictwie stacjonarnym, w oddziałach, gdzie są hospitalizowani pacjenci zagrożeni powstaniem odleżyn, jak również z już powstałymi zmianami odleżynowymi; zalecenia są oparte na standardach wydanych w 1995 roku przez NRPIP w Warszawie.

Zalecenie IV: w sprawie dokumentacji
Chorym, którzy uzyskali liczbę punktów klasyfikującą ich do grupy osób zagrożonych odleżynami, zakłada się dokumentację pacjenta zagrożonego powstaniem odleżyn. Pacjentom z  odleżynami zakładana jest dokumentacja pacjenta z odleżynami oraz dokumentacja pacjenta zagrożonego powstaniem odleżyn.

Zalecenie I: w sprawie organizacji pracy oraz działań podejmowanych przez kadrę zarządzającą na poziomie szpitala
Na poziomie szpitala powołana jest komisja lub zespół ds. profilaktyki odleżyn, do których zadań należą: 1. Działalność edukacyjna nakierowana na pracowników oraz pacjenta i jego rodzinę. 2. Opiniowanie wyników prowadzonej profilaktyki – na podstawie rejestru pacjentów zagrożonych oraz pacjentów, u których wystąpiły zmiany odleżynowe. 3. Opiniowanie wyposażenia oddziałów w środki i sprzęt, mające zastosowanie w zapobieganiu odleżynom. 4. Wnioskowanie o  zakup środków, sprzętu w  ramach programu zapobiegania odleżynom. 5. Proponowanie zmian organizacyjnych w zakresie realizacji programu zapobiegania odleżynom.

Zalecenie V: w sprawie stosowania środków o działaniu miejscowym na skórę pacjenta w ramach profilaktyki odleżyn
Oddziały szpitalne, na których są hospitalizowani pacjenci z grupy ryzyka zagrożenia powstaniem odleżyn bądź z powstałymi zmianami odleżynowymi, powinny być bezwzględnie zaopatrzone w środki do miejscowego stosowania na skórę o działaniu: − pielęgnacyjnym; − antybakteryjnym; − nawilżającym i natłuszczającym skórę; − regeneracyjnym, np. w  przypadku maceracji naskórka; − łagodzącym podrażnienia; − przywracającym prawidłowy poziom pH skóry.

Zalecenie II: w sprawie rejestru pacjentów zagrożonych oraz pacjentów z powstałymi odleżynami
– Na poziomie oddziałów, a następnie szpitala, prowadzona jest analiza pacjentów zagrożonych oraz pacjentów z odleżynami. – Rejestr służy do miesięcznej ewidencji pacjentów z  odleżynami oraz pacjentów zagrożonych powstaniem odleżyn.

Zalecenie VI: w sprawie materacy zmiennociśnieniowych stosowanych w profilaktyce odleżyn
Na oddziałach szpitalnych, gdzie są hospitalizowani pacjenci z grupy ryzyka powstania odleżyn bądź z powstałymi już odleżynami, powinny znajdować się materace zmiennociśnieniowe.

104

© Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Zalecenie VII: w zakresie stosowania udogodnień
Na oddziałach szpitalnych, gdzie są hospitalizowani pacjenci z grupy ryzyka powstania odleżyn bądź z odleżynami już powstałymi, powinny znajdować się następujące udogodnienia: – poduszki przeciwodleżynowe, zmiennociśnieniowe; – specjalistyczne podkłady oraz pokrowce na materace, mające zastosowanie w profilaktyce odleżyn; – kółka z pianki; – maty i  podkładki do bezpiecznego przemieszczania chorych; – podnośniki oraz inny nowoczesny sprzęt mający zastosowanie w profilaktyce i leczeniu odleżyn.

Zalecenie VIII: w sprawie edukacji pacjenta
Każdy pacjent z grupy ryzyka zagrożenia powstania odleżyn oraz – w razie konieczności – jego rodzina lub opiekunowie, przed wypisaniem z oddziału szpitalnego powinni zdobyć wiedzę z zakresu zapobiegania odleżynom [67].

Piśmiennictwo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Sopata M. Profilaktyka i sposoby leczenia odleżyn przy zastosowaniu „kolorowego” systemu klasyfikacji. Nowa Medycyna – Ból i Opieka Paliatywna 2000;1:49–54. Ciechaniewicz W. Pielęgniarstwo – ćwiczenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2004. Kawczyńska-Butrym Z. Diagnoza pielęgniarska. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999. Zahradniczek K. Wprowadzenie do pielęgniarstwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999, pp. 126–128. Kózka M, Paluch H. Dokumentacja profilaktyki i leczenia odleżyn. Annales Academiae Medica Silesiensis 2000;Suppl. 30:S187–S191. Kózka M, Płaszewska-Żywko L. Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008. Szewczyk TM, Cwajda J, Cierzniakowska K, Stodolska A, Górna V. Proces pielęgnowania jako metoda pracy. Przewodnik Lekarza 2005;8(4):84–91. Szewczyk MT. Diagnoza pielęgniarska. Przewodnik Lekarza 2006;9(1):86–89. Kózka M. Standard zapobiegania odleżynom u chorego unieruchomionego. In: Kózka M (ed.). Wybrane standardy opieki pielęgniarskiej. Instytut Pielęgniarstwa CM UJ, Kraków, 1997. Kózka M. Odleżyny – występowanie, profilaktyka i leczenie. Rehabilitacja Medyczna 2004;8(4):29–38. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odleżynowych. Wiadomości Lekarskie 2006;LIX(11– 12):842–847. Kózka M. Zaburzenia integralności tkanek/odleżyny. In: Kózka M, Płaszewska-Żywko L (eds). Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008. Szewczyk TM, Cwajda J, Cierzniakowska K, Stodolska A, Ślusarz R. Narzędzia oceny ryzyka rozwoju odleżyn. Przewodnik Lekarza 2005;8(1):92–97. Łuczak J, Sopata M. Odleżyny – profilaktyka i leczenie. Przewodnik Lekarza 2001;4(7):120–126. Whittington K, Patrick M, Roberts JL. A  national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals. J Wound Ostomy Continence Nurs 2000;27(4):209–215. Balzen K, Schrniedl C, Dassen T. Norton, Waterloo and Braden and the care dependenci scale: comparing their valid predicting patinets’ pressure sore risk. EPUAP Review 2001;4:1. Bergstrom N, Braden B. A prospective, study of pressure sore risk among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992;40(8):748–758.

18. Kózka M. Odleżyny – ryzyko występowania. In: Kózka M, Płaszewska-Żywko L (eds). Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008. 19. Kwiecińska A, Kózka M, Należna-Chmielnik E, Rusiński M, Kózka M. Problems related to treatment and care of skin damages in patients with terminal stage of malignant disease. Pol J Environ Stud 2007;16(5A):269–271. 20. Norton D. Norton revised risk score. Nurs Times 1987;83:6. 21. Marum RJ, Germs P, Ribbe MW. Nortons decubitus risk score in a nursing home. Tijdschr Gerontol Geriatr 1992;23(2);48–53. 22. Wellard S, Lo SK. Comparing Norton, Braden and Waterlow risk assessment scales for pressure ulcers in spinal cord injuries. Contemp Nurse 2000;9(2):155–160. 23. Zbarańska K. Odleżyny – patogeneza, profilaktyka i leczenie. Nowa Medycyna – Dermatologia 2003;1:120. 24. Sopata M, Łuczak J. Profilaktyka i  leczenie zachowawcze odleżyn. Cz. II. Zakażenia 2004;1:105–112. 25. Seiler WO, Stähelin HB. Skin oxygen tension as a  function of imposed skin pressure: implication for decubitus ulcer formation. J Am Geriatr Soc 1979;27(7):298–301. 26. Cwajda-Białasik J, Szewczyk MT, Cierzniakowska K, Mościcka P. Profilaktyka powikłań unieruchomienia u chorych leczonych na oddziale chirurgicznym wraz z  oceną ryzyka rozwoju odleżyn u  chorych po amputacji kończyny dolnej. III Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, 21–24 października 2009. Leczenie Ran 2009;6(3):107 (abstract). 27. Szewczyk MT, Młynarczyk K, Cwajda J, Kwapisz U, Cierzniakowska K, Jawień A. Analiza czynników determinujących ryzyko rozwoju odleżyn u chorych długotrwale leżących – ocena na podstawie skal Douglas i Waterlow. Leczenie Ran 2006;3(1):9–16. 28. Sopata M, Tomaszewska E, Głowacka A. Odleżyny – ocena ryzyka zagrożenia i  profilaktyka. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i  Angiologiczne 2007;4:165–169. 29. Sopata M, Łuczak J, Głowacka A. System zapobiegania odleżynom i  ich leczenia u  chorych z  zaawansowaną chorobą nowotworową. Magazyn Medyczny 1997;8(3):21–24. 30. Cierzniakowska K, Łabuńska A, Szewczyk MT, Popow A, Jawień A. Analiza wybranych czynników wpływających na rozwój odleżyn. Leczenie Ran 2010;7(3-4):71–77. 31. De Walden-Gałuszko K, Kaptacz A. Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008. 32. Kruk-Kupiec G. Odleżyny – odwieczny problem. Służba Zdrowia 2002;83– 86:22–25. 33. Thomas DR. Prevention and treatment of pressure ulcers. J Am Med Dir Assoc 2006;7(1):46–59. 34. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawień A. Odleżyny – profilaktyka i leczenie zachowawcze. Lekarz 2007;6:79–90. 35. Russell JA, Lichtenstein SL. Randomized controlled trial to determine the safety and efficacy of a multi-cell pulsating dynamic mattress system in the prevention of pressure ulcers in patient undergoing cardiovascular surgery. Ostomy Wound Manage 2000;46(2):46–55. 36. Szewczyk MT, Cwajda J, Jawień A. Utrzymanie integralności skóry. Zakażenia 2005;3:92–95. 37. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J. Zaburzenia integralności skóry u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem. Post Alergol Dermatol 2005;XXII(3):141–147. 38. Takeda T, Koyama T, Izawa Y, Makita T, Nakamura N. Effects of malnutrition on development of experimental pressure sores. J Dermatol 1992;19(10):602–609. 39. Szewczyk MT, Cierzniakowska K, Cwajda J, Jawień A. Opieka nad chorym z ranami przewlekłymi i odleżynami. Opatrunkiem i skalpelem. Med-Info 2007;4(4):40–42. 40. Clark M, Schols J, Benati G et al. Pressure ulcers and nutrition: a new European guideline. J Wound Care 2004;13(7):267–272. 41. Szewczyk TM, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawień A. Wybrane aspekty leczenia ran przewlekłych. Przewodnik Lekarza 2005;(8)5:54–60. 42. Jawień A, Szewczyk MT. Owrzodzenia żylne goleni. Twoje Zdrowie, Warszawa, 2005. 43. Milne CT, Corbett LQ, Dubuc DL. Wound ostomy and continence nursing secrets. Hanley & Belfus Inc., Philadelphia, 2002. 44. Falanga V. Wound bed preparation: science applied to practice. Position Document EWMA. Medical Education Partnership, London, 2004, pp. 2–5. 45. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J et al. Metody opracowania ran. Zakażenia 2005;5:82–87.

© Evereth Publishing, 2010

105

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

46. Zasady dobrej praktyki. Wysięk z  rany i  rola opatrunków. Schematy postępowania opracowane przez Światową Unię Towarzystw Leczenia Ran. www.ptlr.pl – data pobrania: 04.11.2010. 47. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford textbook of palliative medicine. 2nd edn. Oxford University Press, New York, 1998, pp. 648–651. 48. Ozga E, Bęben P. System klasyfikacji odleżyn i ich leczenie przy zastosowaniu nowoczesnych opatrunków. Magazyn Medyczny – Rany 2000;12:51–55. 49. Gorse GJ, Messner RL. Improved pressure sores healing with hydrocolloids dressings. Arch Dermatol 1987;123(6):766–771. 50. Drisdelle R. Maggot debridement therapy: a living cure. Nursing 2003;33(6):17. 51. Bowler PG. Wound pathophysiology, infection and therapeutic options. Ann Med 2002;34(6):419–427. 52. New evidence in the treatment of wound infection. Satellite Symposium 13 Congress of European Wound Management Association, 22 May 2003, Pisa, Italy. 53. Turner TD. The development of wound management products. Wounds 1989;1(3):155–171. 54. Finnie A. Hydrocolloids in wound management: pros and cons. Br J Community Nurs 2002;7(7):338, 340–342. 55. Eisenbud D, Hunter H, Kessler L, Zulkowski K. Hydrogel wound dressings: where do we stand in 2003? Ostomy Wound Manage 2003;49(10):52–57. 56. Fowler E, Papen JC. Evaluation of an alginate dressing for pressure ulcers. Decubitus 1991;4(3):47–48.

57. Sopata M, Głowacka A, Łuczak J. Ocena przydatności nowoczesnych opatrunków alginianowych Kaltostat w leczeniu odleżyn. Nowiny Lekarskie 1998;67;(2):180–186. 58. Fletcher J. The application of foam dressings. Nurs Times 2003;99(31):59. 59. Sopata M, Łuczak J. Opatrunek Aquacel – postępy w leczeniu mocno wydzielających odleżyn. Przegląd Flebologiczny 2003;11(4):139–142. 60. Russell L, Carr J. New hydrofibre and hydrocolloid dressing for chronic wounds. J Wound Care 2000;9(4):169–172. 61. White RJ. An historical overview of the use of silver in wound management. Br J Nurs 2001;10(Suppl.):3–8. 62. Lansdown ABG. Silver containing dressings: have we got the full picture? J Wound Care 2003;12(8):317–318. 63. Jagielski D, Jagielska A. Wykaz grup specjalistycznych stosowanych w opiece paliatywnej. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2008;2(2):48–52. 64. Szewczyk MT, Jawień A, Gospodarek E, Cwajda J, Cierzniakowska K. Antiseptics in wound treatment – perfect alternative or must? Pol J Environ Stud 2007;16(6D):360–364. 65. Kwiczała-Szydłowska S. Profilaktyka i  leczenie odleżyn. Edukacja rodzin pacjentów z grupy ryzyka. Służba Zdrowia 2002;83–86:26. 66. http://www.niepelnosprawni.pl/ledge/x/3557 – data pobrania 12.11.2010. 67. http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=m7&ms=603&ml=pl&mi=603&mx=0&mt=&my=602&ma=10433 – data pobrania 12.11.2010.

106

© Evereth Publishing, 2010

You're Reading a Free Preview

Pobierz
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->