Autorização de Uso de Imagem e Som

Eu,_____________________________________________________,
residente e domiciliado em Salvador - Bahia, portador (a) de RG
nº_________________ e CPF nº_________________, Telefone:
_________________, autorizo a utilização da minha imagem e/ou voz
para a produção do vídeo publicitário para o cliente HOSPITAL DA
BAHIA, que poderá ser veiculado nos meios de comunicação.

Salvador, __ de outubro de 2010.

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Assinatura do (a) participante