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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXV (586) 319-324;2008

T I S I O L O G I A

INTERPRETACION DE LA
PRUEBA DE TUBERCULINA
EN NIÑOS

Grettel Salas Ortega *

S UM M A RY to prior vaccination in neonatal sas de muerte por enfermedad in-


period. fecciosa a nivel mundial, a pesar
Early diagnosis of latent tuber- de la existencia de tratamientos
culosis infection largely depends Descriptores: BCG, PPD, Prueba cutá- eficaces, medidas y procedimien-
nea de tuberculina, Tuberculosis
on tuberculin skin test. There are tos para su control. (8) Durante los
loads of variables and param- Correspondencia: últimos quince años, la Organiza-
eters associated with the precise Grettel Salas Ortega, Teléfono: ción Mundial de la Salud (OMS)
3906898, Fax: 2527240, E-mail:
administration and interpreta- gresalas1@hotmail.com. ha fortaleciendo los Programas de
tion of this test. Induration di- Control para la Tuberculosis e im-
ameter should be correlated with Abreviaturas: AAP, Academia America- plementando la estrategia DOTS
na de Pediatría; BCG, bacilo de Calmet-
age and the socioepidemiological te Guérin; DOTS, en inglés Tratamiento (siglas en inglés para Tratamiento
situation that enlarge the risk of Acortado Estrictamente Supervisado; Acortado Estrictamente Supervi-
infection and illness caused by OMS, Organización Mundial de la Salud; sado) en un intento por controlar
PPD, en inglés Derivado Proteínico Pu-
tuberculosis. A positive skin test rificado; TB, tuberculosis; VIH, Virus de esta enfermedad. En 1993, la OMS
indicates the presence of an in- Inmunodeficiencia Humana. declaró a la tuberculosis como una
fection by mycobacteria but not emergencia mundial. (12) En Cos-
always an illness; a negative test ta Rica, en el año 2004 se reporta-
does not totally exclude infection I NTRODUCCIÓN ron 595 casos de TB, para una in-
or illness. Vaccination with ba- cidencia de 14 casos por 100.000
cillus Calmette Guérin does not La tuberculosis (TB) continúa habitantes y una mortalidad de
contraindicate application of tu- siendo una de las principales cau- 1,2 por 100.000 habitantes con
berculin skin test and a positive
skin test in children and adoles-
* Médicos General
cents should not be attributed
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tendencia al descenso en los últi- ciertos componentes antigénicos por un infiltrado dérmico denso de
mos años. (18) La incidencia por del bacilo, contenidos en extrac- células mononucleares incluyendo
grupos de edad muestra que con- tos filtrados de cultivo llamados linfocitos y macrófagos. (10) La
forme ésta aumenta, mayor es la “tuberculinas”. (3) Este extracto reacción típica de la PPD inicia 5
incidencia de TB en la población, proteico purificado derivado de a 6 horas después de su adminis-
siendo los menores de 14 años el tuberculina, es lo que se conoce tración, es máxima entre las 48 a
grupo con la incidencia más baja. internacionalmente como PPD. La 72 horas y desaparece en el trans-
(16) Entre menor sea la edad del prueba de tuberculina es el método curso de varios días. (2) En algu-
niño al momento de la infección más utilizado para detectar perso- nas personas puede producirse una
por Mycobacterium tuberculosis, nas infectadas con Mycobacterium reacción alérgica en las primeras
mayor es el riesgo de que progrese tuberculosis. (11) La tuberculina 24 horas que luego desaparece.
a enfermedad tuberculosa. (2, 16) tiende a ser absorbida por el vidrio Esta reacción es secundaria a la
Sin tratamiento profiláctico, 40% o el plástico, por lo que nunca debe alergia a la tuberculina o a ciertos
a 50% de los niños con infección ser transferido a otro recipiente y polisacáridos del diluyente. (10)
desarrollan la enfermedad en 1 a 2 debe ser administrada lo más rápi- Estas reacciones desaparecen a las
años. (14) El oportuno diagnósti- do posible después de haber llena- 24 horas y no deben confundirse
co de infección tuberculosa laten- do la jeringa. La tuberculina debe nunca con una hipersensibilidad
te, es un componente importante ser conservada en refrigeración a tardía. (2, 3, 10)
de cualquier programa de control 4oC, sin congelar y preservada de
de TB. El diagnóstico de infección la luz. (3) Administración y lectura de
dependerá de la búsqueda detallada prueba de tuberculina
de factores de riesgo de un paciente Bases inmunológicas de la reac- La prueba cutánea de la tuberculi-
y de la aplicación de la prueba de ción tuberculina na aceptada actualmente se realiza
tuberculina o PPD (siglas en inglés La prueba de la tuberculina es un con la técnica de Mantoux, que
para Derivado Proteínico Purifica- ejemplo clásico de hipersensibili- consiste en la aplicación intradér-
do). El objetivo de este documento dad tardía o mediada por células. mica de 0,1ml de PPD en la su-
es plantear las bases para una inter- Los linfocitos T sensibilizados por perficie dorsal del antebrazo, con
pretación adecuada de la PPD, ya un contacto previo con el bacilo, la formación de una pápula de 6 a
que se requiere del conocimiento al estar nuevamente en contacto 10mm. (2) La lectura debe reali-
de posibles elementos que puedan con los antígenos de la PPD, libe- zarse entre 48 y 72 horas después
producir confusión como es la va- ran citoquinas. (3) En la zona de de aplicada la PPD, con el brazo
cunación con el bacilo de Calmette inoculación, en un lapso de 48 ho- levemente flexionado. (3) Para
Guérin (BCG) y de la correlación ras se activan macrófagos, se pro- estandarizar el diámetro de la in-
de la medida en milímetros de la duce edema, hay proliferación y duración, esta debe ser medida
PPD con los factores de riesgo del acúmulo de células mononucleares transversalmente al eje mayor del
paciente. y depósitos de fibrina. (2, 3) Esta antebrazo y siempre debe anotar-
reacción clínicamente se mani- se en milímetros. (10) Solamente
Prueba de tuberculina fiesta como eritema local e indu- se debe medir la induración, no el
Esta prueba se basa en el hecho ración, siendo máxima entre las eritema y si no existe induración
de que la infección por Myco- 48 a 72 horas después de la inyec- deberá anotar “0 mm” en lugar de
bacterium tuberculosis produce ción intradérmica del antígeno. (4) “negativo”. (4) La induración con
una hipersensibilidad retardada a Histológicamente se caracteriza vesiculación y necrosis se interpre-
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tará siempre como positiva. (3)


Cuadro 1. Valores positivos de la PPD en niños
Interpretación de la prueba de
tuberculina Induración ≥ 5 mm
La prueba de tuberculina es utiliza- Niños en contacto cercano con un caso confirmado de tuberculo-
sis
da mundialmente para identificar
Sin tratamiento
pacientes con infección tubercu- Iniciando tratamiento aún con sintomatología
losa latente. (15) La interpretación Con tratamiento no supervisado
de la PPD en niños depende, al Niños sospechosos de padecer tuberculosis.
igual que en el adulto, del diáme- Radiografía de tórax con cambios radiológicos que sean
tro de induración, pero también de compatibles con tuberculosis activa o previamente activa.
la edad del niño y de la situación Evidencia clínica de tuberculosis.
socioepidemiológica que aumen- Niños con infección por VIH y niños inmunosuprimidos por
ten el riesgo de infección y enfer- tratamiento con esteroides u otras drogas
medad tuberculosa. (2) Para definir
Induración ≥ 10 mm
una reacción positiva, la American Niños con alto riesgo de enfermedad diseminada:
Thoracic Society estableció, con Niños menores de cuatro años de edad.
base en estudios epidemiológicos, Factores médicos de riesgo, como: enfermedad de Hodg
tres valores de corte (induración kin, linfoma, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica,
≥5, ≥10 y ≥15 mm), con el fin de desnutrición.
aumentar la sensibilidad y especi- Niños con mayor riesgo de exposición a casos de TB:
ficidad de la prueba de tuberculina. Nacidos o hijos de padres nativos de regiones con alta
(3) En el cuadro 1 se muestran los prevalencia de TB: Latinoamérica, Asia, África.
Viajes a regiones con alta prevalencia.
valores positivos de la prueba en ni-
Niños con exposición frecuente a adultos infectados por
ños, establecidos por la Academia VIH, usuarios de drogas intravenosas, indigentes, residen-
Americana de Pediatría (AAP), (2) tes de asilos u hogares de cuido, personas encarceladas o
según el riesgo de infección y de inmigrantes.
padecer la enfermedad tuberculo-
sa. Estos valores son los mismos Induración ≥ 15 mm
que el Ministerio de Salud estable- Niños de cuatro o más años sin factores de riesgo agregados.
ce para Costa Rica. (12)

ciente con Mycobacterium bovis condiciones relacionadas con la


Existen ciertas situaciones que
de la BCG, (12) pudiendo estas persona o con la técnica que son
pueden inducir a error a la hora de
dos últimas inducir a un resultado capaces de suprimir la respuesta de
interpretar una prueba. Una PPD
falso positivo. Los únicos casos hipersensibilidad tardía a la PPD.
positiva no significa enfermedad
en los que se puede reconocer que Aproximadamente un 10% de los
activa; (4) lo único que indica es
hay infección reciente es cuando niños inmunocomprometidos con
que el niño ha sido infectado en al-
se cuenta con una PPD negativa y baciloscopías positivas no reac-
gún momento de su vida con una
al repetirlo 6 a 12 meses después cionan inicialmente a la PPD. (12)
micobacteria, ya sea Mycobacte-
es positiva y a esto se le llama con- Esto quiere decir que una PPD
rium tuberculosis, micobacterias
versión. (4) Por otra parte, existen positiva indica infección pero no
no tuberculosas o vacunación re-
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siempre enfermedad y una prue- contrario, recomiendan esperar 6 miento y conservación inadecuada
ba negativa no excluye totalmen- semanas posvacunal para colocar de la tuberculina (exposición a luz
te infección o enfermedad. (1) Se la PPD. o al calor), antígeno caducado o
deben de conocer los factores que Condiciones médicas concomitan- contaminado, permanencia mayor
se asocian tanto a los resultados tes que puedan debilitar el sistema de 30 minutos en la jeringa, inyec-
falsos positivos como los falsos inmunológico, como son: hipopro- ción de muy poco antígeno o la in-
negativos de la prueba de tubercu- teinemia severa, insuficiencia renal yección subcutánea de la PPD, ya
lina. crónica, desnutrición, neoplasias que disminuyen la respuesta a la
(enfermedad de Hodgkin, linfoma, tuberculina o la induración es muy
Falsos negativos leucemia), sarcoidosis, estrés post- profunda y no puede ser medida.
Factores relacionados con la per- quirúrgico o quemaduras extensas. (3) La medición de la PPD está
sona: (3) sujeta a errores subjetivos del que
Infecciones activas: la enfermedad Terapia inmunosupresora con realiza la lectura, (9) en especial si
tuberculosa, en especial la disemi- corticoesteroides u otras drogas. esta se encuentra cerca de los valo-
nada o con afección de las serosas La AAP (2) indica que una PPD res de corte que separan resultados
(meníngea, pleural) y algunas vi- puede ser administrada al mismo positivos de negativos. (13) Una
rosis como sarampión, parotiditis, tiempo que se inicia la terapia sisté- medición muy temprana o muy
varicela y VIH, pueden deprimir mica con corticoesteroides y tanto tardía puede dar como resultado
la reacción cutánea a la PPD. Entre los resultados positivos como ne- falsos negativos. (15)
un 10% a un 25% de los pacien- gativos son seguros. Si la PPD se
te con enfermedad tuberculosa no coloca posterior al inicio con corti- Falsos Positivos
presentan hipersensibilidad tardía coesteroides, un resultado positivo La PPD contiene más de 200 antí-
en la prueba cutánea y aproxima- es seguro, pero el significado de un genos de M. tuberculosis. Muchos
damente 30% de las personas por- resultado negativo es desconocido de estos antígenos son semejan-
tadoras del VIH y más de la mitad ya que no se sabe si se trata de un tes a los del M. bovis de la BCG
de los pacientes con SIDA, ten- resultado negativo real o un falso y a micobacterias no tuberculo-
drán reacciones ≤5mm. (4) Otras negativo. La dosis, frecuencia y sas (M.avium, M.intracellulare,
infecciones que pueden producir duración del tratamiento con corti- M. fortuitum, M. abscessus y
falsos negativos son las bacteria- coesteroides que confiere riesgo de M.kansasii) que pueden provocar
nas (fiebre tifoidea, brucelosis, le- resultado falso negativo en niños y reacciones cruzadas con la PPD y
pra) y las infecciones parasitarias adolescentes es controversial. (2) resultados falsos positivos. (2)
intestinales. Edad: Neonatos o ancianos. (3)
Vacunas con virus vivos: la re- Periodo de ventana: Tras la in- Aplicación de la PPD en niños
ciente vacunación con virus vivos fección, puede demorar de 2 a 12 vacunados con BCG
atenuados como son sarampión, semanas para la positivización de La vacuna de la BCG la desarrolla-
rubéola, parotiditis, polio y varice- la PPD. (1, 14) ron Calmette y Guérin, en el Ins-
la, pueden suprimir temporalmen- tituto Pasteur, en el año 1908 con
te la respuesta de hipersensibilidad Factores relacionados con la téc- cepas atenuadas de M. bovis. (3)
tardía a una PPD. (3) La AAP (2) nica: En un metanálisis acerca de la efi-
indica que una PPD puede ser ad- Algunos factores que se relacionan cacia de la BCG en la prevención
ministrada al mismo tiempo que con la técnica de administración y de TB, Colditz et al, concluye que
las vacunas de virus vivos, o de lo lectura de la PPD son el almacena- la vacunación protege en un 64%
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contra meningitis tuberculosa y un reactiva nuevamente cuando exis- fección por tuberculosis. (1, 4, 7)
78% para enfermedad diseminada te infección por M. tuberculosis En esta condición, los criterios
en niños. (5,8) El efecto protector o por el efecto booster al aplicar para considerar una PPD positiva
para la TB pulmonar es mucho repetidamente la tuberculina. (4) son los mismos tanto para los ni-
mas bajo. Sin embargo, está bien La positividad de la tuberculina ños vacunados como para los ni-
establecido que la BCG no es una se mantiene de por vida, incluso ños no vacunados con BCG. (1)
vacuna óptima en el control de la luego de que el tratamiento ha sido
enfermedad debido a que no con- administrado. (1, 14) Chee et al,
fiere inmunidad en el adulto y no evaluaron las pruebas de tuberculi- C ONCLUSIÓN
previene la infección por micobac- na de un grupo de adolescentes de
teria. (8,16) La vacunación previa Singapur que habían sido vacuna- La tuberculosis continúa siendo
con BCG es uno de los factores que dos con BCG al nacer y de otros una causa importante de morta-
más controversia ha generado al in- que habían sido revacunados en la lidad y morbilidad en adultos y
terpretar correctamente una PPD. adolescencia y se evaluó el riego niños a nivel mundial. El resurgi-
Esto ha provocado confusión y la de desarrollar TB cuatro años des- miento de esta enfermedad se debe
idea equivocada de que personas pués de haberles practicado una a múltiples factores como son la
previamente vacunadas necesaria- PPD. El estudio encontró que los infección por VIH, la margina-
mente tienen una prueba de PPD adolescentes que habían recibido ción, el hacinamiento y la falta de
positiva, así como el temor de que una BCG al nacimiento, 10 mm de apego al tratamiento lo que ocasio-
interfiera con la búsqueda de indi- induración es el corte con mayor na la aparición de cepas resistentes
viduos infectados. La vacunación sensibilidad y especificidad para al tratamiento convencional. La
con BCG provoca que 12 semanas predecir infección tuberculosa. población pediátrica es especial-
después de la vacunación aparezca (6) La evidencia respalda la con- mente vulnerable al contagio por
en el 90% de los niños una reacción clusión de en que los niños nati- un adulto enfermo y un niño in-
positiva a la PPD, que se distingue vos de países con alta incidencia fectado representa un evento cen-
por induración mayor o igual de de TB, como es el caso de Lati- tinela de una transmisión reciente
10 mm. Conforme pasan los años noamérica, es significativamente en la comunidad. El diagnóstico
la reacción se atenúa; rápidamen- mayor la posibilidad que una PPD temprano de infección tuberculo-
te en los individuos vacunados en positiva (≥10mm) se deba a infec- sa es esencial en los programas de
período neonatal y más despacio ción tuberculosa que al efecto de control de tuberculosis y por esta
en aquellos a mayor edad. (11) La inmunización por BCG. Un niño razón es crucial que los médicos se
administración de la PPD en niños o adolescente vacunado con BCG familiaricen con esta enfermedad,
mayores de un año, vacunados con durante el período neonatal, no se ya que todos somos responsables
BCG al nacimiento, resulta en una debe atribuir una PPD positiva a la de ayudar en el control de la tuber-
reacción negativa con induración vacunación y se debe descartar en- culosis.
de menos de 10 mm. (1) Esta re- fermedad tuberculosa. (17)
acción es menor cuanto más tiem- En la actualidad no se considera
po ha pasado desde la vacunación que la vacunación previa con BCG R E S U M E N
y comúnmente es cercana a cero sea una contraindicación para la
al realizarse después de 10 años aplicación de la PPD y se reco- El diagnóstico temprano de infec-
de aplicada la BCG. (11) La reac- mienda su uso siempre que haya ción tuberculosa latente depende
ción de hipersensibilidad tardía se un incremento en el riesgo de in- en gran medida de la prueba cu-
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