Pieczątka zakładu

......................... , dnia ........................ 20........r.
miejscowość

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię ...............................................................................................
Data urodz. .................... nazwa i nr dowodu tożsamości*) ...........................
.........................................................................................................................
zamieszkały(a).................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Rozpoznanie**)................................................................................................
.........................................................................................................................
Cel wydania zaświadczenia ............................................................................
.........................................................................................................................
Pieczęć i podpis lekarza

U w a g a:
*) Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych.
**) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania
zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie
tajemnicy zawodowej.
MZ/L-1. "DRUK" Gdańsk, ul. Jelitkowska 20, tel. (0-58) 53-20-79 w. 12-37

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful