PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A UN PACIENTE DEL SERVICO DE

CIRUGIA CON DIAGNÓSTICO MEDICO OBSTRUCCIÓN INTESTINAL + LAPARATOMI A

EXPLORATORIA + DREN PENROSE

I. VALORACIÓN.
1.1. DATOS GENERALES.

DATOS DE AFILIACIÓN DATOS DE HOSPITALIZACIÓN

NOMBRES Y APELLIDO: SEGUNDO ESTABLECIMIENTO : HOSPITAL DE
OCAMPO FERMANDEZ. APOYO “GUSTAVO LA NATTA LUJAN -
BAGUA.
DIRECCION : COPALLIN PROCEDENCIA :COPOLLIN
SEXO : M SERVICIO : CIRUGIA
EDAD : 72 años Nº CAMA : 03-A.
G: INSTRUCC : PRIMARIA. F:HOSPIT : 23-06-07
OCUPACIÓN : AGRICULTOR DIAS DE HOSPIT.: 28-06-07
RELIGIÓN : CATOLICO DX MÉDICO : OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL + LAPARATOMI
EXPLORATORIA + DREN PENROSE
E. CIVIL : CASADO F. ENTREVISTA : 23-06-07
S. LABORAL : ESTABLE
IDIOMA : CASTELLANO

MOTIVO DE INGRESO: Paciente adulto mayor de 72 años de edad, sexo masculino,

hospitalizado en el servicio de cirugía, cama Nº 03 del Hospital de Apoyo Bagua, se
encuentra en su primer día de postoperatorio de Laparotomía exploratoria de
obstrucción intestinal por bridas y adherencia, mas colocación de dren penrose, se
encuentra en posición decúbito dorsal, somnoliento, afebril , con vía endovenosa
prefundiendo NaCl 9 % x1000 cc a 35gtsx` en miembro superior izquierdo, además
leve distensión abdominal , no elimina flatos, paciente refiere dolor en zona operatoria,
preocupado por sus familiares y su condición económica
T = 36.ºC R= 22x’ FC= 68 PA= 110/ 70 SPO=98%
2.2 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

2.1 Enfermedad Actual

Historia de la enfermedad: Paciente manifiesta que desde hace 3 días, presenta
ausencia de deposiciones, desde ayer se le esta distendiendo el abdomen, con
dolor intenso a la palpación, sensación de nauseas.
Ingresa al servicio de emergencia el 24/06/07 a horas 9:30 PM, en MEG,
quejumbroso, abdomen globuloso, sensación nauseosa, donde es evaluado por
medico de turno quien indica que debe pasar a SOP, paciente es preparado e
ingresa a SOP a las 11:00 PM.
24/06/07 12:00 am Paciente post operado inmediato pasa al servicio de cirugía,
LOTEP, AREG, con vía periférica permeable prefundiendo ClNa 9 X 1000ª 40gstx’.
Abdomen levemente distendido.
Al control de FV T = 37.4ºC R = 24x’ FC = 70 PA = 100/ 60 SPO =96%
25/06/07: Paciente adulto en su PO1, se encuentra AREG, LOTEP, adolorido, con vía
periférica en MSI prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%
+visyneral (1)a 35gtsx’,sensación nauseosa, abdomen distendido. Por tal motivo se
coloca SNG. Herida operatoria limpio y seco.
FV= T= 37.1ºC R= 22x’ FC= 75 PA= 100/ 70 SPO=97%
26/06/07: Paciente adulto en su PO2, se encuentra AGRE, LOTEP, con sonda naso
gástrica eliminando liquido amarillo verdoso, con vía periférica permeable
prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% + visyneral (1)a 35gtsx’,
abdomen menos distendido. Con herida operatoria con aposito limpio y seco
27/06/07: Paciente adulto en su PO3, se encuentra EREG, LOTEP, con vía periférica
permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%
30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren.

Al control de FV= estables

28/06/07: Paciente adulto en su PO4, se encuentra EREG, LOTEP, con vía periférica
permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%
30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco.
Al control de FV= estables
29/06/07: Paciente adulto en su PO5, se encuentra EREG, LOTEP, con vía periférica
permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%
30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco.
Al control de FV= estables
30/06/07: Paciente adulto en su PO6, se encuentra EREG, LOTEP, con vía periférica
permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%
30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren.
Al control de FV= estables
01/07/07: Paciente adulto en su PO7 es dado de alta con indicación medica.

.
 Patrón de Eliminación: Paciente refiere realizar deposiciones 1 o
deposiciones al día, pero hace 5 dias no realiza deposiciones
 Patrón Actividad Ejercicio: Paciente presenta una frecuencia
respiratoria de 22 por minuto.

 Patrón del Reposo – Sueño: No suele tener dificultad para conciliar el

sueño excepto en los últimos días por la pesadez que sentía en el
abdomen.

 Patrón de Control de Estrés – Adaptación: Refiere preocupación y

tristeza por que sus hijos no tienen mucho dinero para comprarle la
medicina, además se aburre mucho en el servicio.
 .
 Higiene Personal general: Paciente refiere que se baña todos los días
por el clima de la ciudad. Durante el examen se ha observa buena
higiene del paciente.
 Valores y creencias: Paciente Refiere ser de religión católica, casi nunca
va a isa pero cree en Dios.

2.2 Exámenes complementarios:

FECHA TIPO DE EXAMENES VALORES RESULTADOS
NORMALES
23-06 -07 HEMOGRAMA
Leucocitos 18500 mm 5000-10000
Abastonados 05% 1-4%
Segmentados 71% 40-60%
Eosinófilos 02% 2-3%
Basófilos 00% 0.5-1
Linfocitos 22% 25-35
Monocitos 00% 3-10
38-44
HEMATOCRITO 42%
GRUPO SANGUÍNEO O
FACTOR RH “ Positivo”
Hb. 12mg/dl. 12-16mg/dl.

4.6 . TRATAMIENTO E INDICACIONES

4.6.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

FECHA TOTA
FRECUEN
MEDICAMENTO DOSIS VIA L DE
CIA INICIO SUSP. DÍAS

Ceftriaxona 1g EV C/12 23/06/07 28/06/07 6 d.

Clindamicina 600mg EV C/8 24/06/07 28/06/07 4 d.
Ketorolaco 60mg IM C/8 24/06/07 26/06/07 1 d.
Metamizol 1g EV C/8 24/06/07 25/06/07 2d
Metoclopramida 10 mg EV C/8 24/06/07 25/06/07 5d

TRATAMIENTO DE SOSTÉN.
 FECHA
TOTAL DE
ACTIVIDADES GOTEO VIA SUSPEN
INICIO DÍAS
SIÓN

ClNa 9%x 1000 cc 35 gts X’ EV 23/06/07 23/06/07 1 d.

Dextrosa 5%+
Hipersodio 20% 35 gtsX’ EV 24/06/07 24/06/07 1d
+kaium 14.9% I, II, III Fco
+visyneral (1)

Dextrosa 5% +
Kalium+ Hipersodio
30 gts X’ EV. 26/06/07 29/06/07 4d

II) DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Alteración del patrón de comodidad y confort: dolor R/C con sección de terminaciones
nerviosas y procesos fisiológicos S/A herida operatoria, M/P expresión verbal tengo dolor
en mi herida.

2. Alteración de la movilidad física R/C pos operatorio inmediato S/A laparotomía

exploratoria M/P , expresión verbal “tengo dolor intenso, no puedo movilizarme.

3. Alteración del patrón emocional: ansiedad R/C desconocimiento sobre cuidados, tiempo
de hospitalización S/A operación quirúrgica M/P Cuanto tiempo me tengo que quedar?
4. Alteración de la integridad cutánea relacionado con la discontinuidad de la piel s/a
intervención quirúrgica m/p incisión de aproximadamente de 12 cm en hipogastrio derecho

5. Riesgo de infección R/C puerta de entrada para invasión de microorganismos s/a

laparotomía expiatoria por obstrucción intestinal + colocación de dren penrose

6. Riesgo de alteración del patrón hidroelectrolítico relacionado con pérdida de líquidos y

electrolitos intra corporales, apetito disminuido.
7. Riesgo de alteración del patrón nutricional por defecto R/C nada por vía oral, hiporexia
S/A laparotomía exploratoria por obstrucción intestinal.
III) ACCIONES DE ENFERMERÍA.

1. : Alteración del patrón de comodidad y confort: dolor R/C con sección de terminaciones
nerviosas y procesos fisiológicos S/A herida operatoria, M/P expresión verbal tengo dolor
en mi herida.

OBJETIVO: Paciente no presentará dolor

CRITERIO DE RESULTADO: Paciente expresara verbalmente alivio de dolor.

ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO
 Valorar signos verbales y no verbales  El dolor que experimentan los
del dolor. enfermos que han sido sometidos a
intervenciones quirúrgicas
abdominales mayores se debe a la
distensión de los tejidos y músculos
durante la intervención y a la
manipulación de las vísceras
abdominales.

 Decirle al paciente que se conoce la  Si una persona debe tratar de

causa de su dolor. convencer a los profesionales
sanitarios de que se padece un dolor,
experimentará mayor ansiedad.

 Explicar claramente el procedimiento  Las personas que están preparadas

que se va realizar. para procedimientos dolorosos
porque han recibido explicaciones de
las sensaciones reales que
experimentara sentirá menos estrés
que aquellas que obtienen
explicaciones imprecisas acerca del
procedimiento.

 Administra analgésicos: Ketorolaco  Inhibe reversiblemente la actividad de

60 mg EV C/8 hrs la enzima ciclooxigenasa impidiendo
la biosíntesis de prostaglandinas y
tromboxanos a partir del ácido
araquidónico responsable del dolor y
la inflamación, sin influencia sobre el
sistema nervioso central.
 2. Alteración de la movilidad física R/C pos operatorio inmediato S/A laparotomía exploratoria
M/P, expresión verbal “tengo dolor intenso, no puedo movilizarme

OBJETIVO: Favorecer la movilidad

CRITERIO DE RESULTADO: Paciente progresivamente realizara movimientos
ACCIONES DE ENFERMERÍA
 Valorar la capacidad de movimiento
del paciente
 Realizar cambios de posición.
FUNDAMENTO CIENTIFICO
 El deterioro de la movilidad física
obliga al paciente a mantener al
misma postura corporal durante
largos periodos.
 Los cambios de posición cuando e
paciente no lo hace por que presenta
mucho dolor me permitirá mantener la
movilidad articular mejorar el tono
muscular, y mantienen y mejoran la
función cardiovascular problema.

3. Alteración del patrón emocional: ansiedad R/C falta de conocimiento de la cirugía y

ambiente desconocido S/A operación quirúrgica M/P Cuanto tiempo me tengo que quedar?
OBJETIVO: Paciente no se mostrará ansiosa.
CRITERIO DE RESULTADO: Paciente se mostrará tranquila
ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO
 Valorar la condición física.  El dolor, la fatiga, la diseña, u otros
síntomas pueden aumentar la
ansiedad del paciente y
obstacularizar su motivación por
aprender, su capacidad de
concentrarse y la retención del
aprendizaje.

 Especificar los factores de estrés la  Cada paciente experimenta alguna

reacción emocional a la enfermedad y
naturaleza de sus preocupaciones.
a la hospitalización. La naturaleza y el
grado de su reacción depende de
cómo el paciente percibe su situación
y sus efectos anticipados.

 Presentarse al paciente asimismo y a  Un proceso de admisión tranquilo y

los demás miembros de salud profesional y una presentación cálida
puede aliviar al paciente y establecer
 un tono positivo para su estancia en
el hospital.
 Explicar las normas y rutinas del  El darle una información correcta
hospital puede ayudar a disminuir la ansiedad
del paciente asociado a lo
desconocido y lo extraño.

4. Alteración de la integridad cutánea relacionado con la discontinuidad de la piel s/a intervención

quirúrgica m/p incisión de aproximadamente de 12 cm en hipogastrio.
OBJETIVO: mejorar la integridad cutánea
CRITERIO DE RESULTADO: Paciente presentara herida operatoria limpia y seca

ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

 Valorar la discontinuidad de la piel  La valoración minuciosa y continua es
de suma importancia ya que nos
evidencia las alteraciones de la piel y
esto nos ayuda a actuar
oportunamente.

 Realizar la curación de herida  La limpieza de una herida ayuda a la

cicatrización rápidamente, es por ello
operatoria todos los dias.
que es recomendable limpiar y
desinfectar diariamente.

5. Riesgo de infección R/C puerta de entrada para invasión de microorganismos s/a

laparotomía explatoria por obstrucción intestinal + colocación de dren penrose
OBJETIVO: Paciente no presentara signos de infección
ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO
 Control de FV priorizando  .Las funciones vitales permitirán al
personal de salud verificar si este se
temperatura.
encuentra hemodinamicamente
estable, los cambios sutiles en las
constantes vitales en especial la
temperatura puede ser signo precoz
de infección.

 Realizar lavado de manos medico y  El lavado de las manos reduce el

mantener asepsia en la curaciones de
la herida operatoria.
riesgo de contaminación cruzada. El
mantener asepsia durante la
curación de la herida operatoria
evitará la entrada de microorganismo
por esa puerta de entrada.
  Valorar los factores predisponentes a  Los factores predisponentes son
una infección factores controlables que aumentan el
riesgo de infección por que
obstaculizan o alteran las defensas
del huésped.

 Administrar los antibióticos prescritos:  La Ceftriaxona, es bactericida,

 Ceftriaxona 1 g EV C/12hs inhibiendo la síntesis de la pared
bacteriana al unirse específicamente
a unas proteínas llamadas "proteínas
ligándose de la penicilina (PBPs)"
que se localizan en dicha pared.

 Clindamicina 600 mg EV C/8 hs  La Clindamicina inhibe la síntesis de

las proteínas de las células
bacterianas, enlazándose a la
subunidad 50s de los ribosomas
interfiriendo de esa manera en el
enlace de los péptidos .Es
considerado bacteriostático, pero
puede ser bactericida en alta dosis
,cuando son usados contra
microorganismos muy sensibles.

6- Riesgo de alteración del patrón hidroelectrolítico relacionado con perdida de líquidos y

electrolitos intra corporales, apetito disminuido, nauseas.
OBJETIVO: Mantener el patrón nutricional.

ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

 Controlar el peso del paciente  Controlar el peso del paciente
diariamente me permitirá sacar un
diariamente.
balance hídrico exacto.

 Actúa reponiendo los líquidos y

 Prefundir ClNa 9%0 1000 cc a 35
electrolitos faltantes en el organismo.
gtsX’
Eleva y lleva a lo normal el volumen
de líquido extracelular que estaba
disminuida.
 Realizar el balance hidroelectolitico.
 El balance hídrico es un instrumento
de suma importancia que me
permitirá evaluar los ingresos y
egresos del paciente con un valor
determinado.

 Administrar Metoclopramida 10 mg  Antiemético.

EV c/8 hr.
 7.- Riesgo de alteración del patrón nutricional por defecto R/C nada por vía oral, hiporexia
S/A laparotomía exploratoria por obstrucción intestinal.
OBJETIVO: Mantener el patrón nutricional

ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

 Controlar el estado nutricional del  Esto será la base para las acciones a
tomar.
paciente.

 Mantener la velocidad de infusión

 En la fase NPO es la única fuente de
correcta para los líquidos IV. restitución de líquidos y electrolitos.

 Valorar el peristaltismo  La reaparición de ruidos intestinales

indica que el peristaltismo funciona y
se puede dejar que el paciente pase a
dieta liquida.
IV. EJECUCIÓN
24/06/07 12:00 am Paciente post operado inmediato pasa al servicio de cirugía,
LOTEP, AREG, con vía periférica permeable perfundiando ClNa 9 X 1000ª 40gstx’.
Abdomen levemente distendido.
Al control de FV= T= 37.4ºC R= 24x’ FC= 70 PA= 100/ 60 SPO=96%
25/06/07: Paciente adulto en su PO1, se encuentra AREG, LOTEP, adolorido, con
vía periférica en MSI prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%
+visyneral (1)a 35gtsx’,sensación nauseosa, abdomen distendido. Por tal motivo
se coloca SNG. Herida operatoria limpio y seco.
FV= T= 37.1ºC R= 22x’ FC= 75 PA= 100/ 70 SPO=97%
26/06/07: Paciente adulto en su PO2, se encuentra AGRE, LOTEP, con sonda
naso gástrica eliminando liquido amarillo verdoso, con vía periférica permeable
prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% + visyneral (1)a
35gtsx’, abdomen menos distendido. Con herida operatoria con aposito limpio y
seco
27/06/07: Paciente adulto en su PO3, se encuentra EREG, LOTEP, con via
periférica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%
30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren.
Al control de FV= estables
28/06/07: Paciente adulto en su PO4, se encuentra EREG, LOTEP, con vía
periférica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%
30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco.
Al control de FV= estables
29/06/07: Paciente adulto en su PO5, se encuentra EREG, LOTEP, con vía
periférica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%
30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco.
Al control de FV= estables
30/06/07: Paciente adulto en su PO6, se encuentra EREG, LOTEP, con vía
periférica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9%
30gtsx’.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren.
Al control de FV= estables
01/07/07: Paciente adulto en su PO7 es dado de alta con indicación medica.
V.-EVALUACIÓN.

Valoración: Se logro recolectar los datos de la paciente, para realizar el PAE, de la

historia como también del relato del familiar del paciente, se logro entablar una buena
relación de confianza entre paciente y enfermero.

Diagnóstico: Los diagnósticos formulados son de acuerdo a prioridad, se ha

priorizando los problemas mas trascendentes que se logro encontrar en la paciente
dando énfasis mas a las intervenciones de acuerdo al problema.

Planificación: Las intervenciones se planificaron de acuerdo al problema que

manifestaba la paciente, estas fueron muy oportunas favoreciendo la satisfacción de
las necesidades del paciente, para lograr un ambiente tranquilo que favorezca la la
estabilidad de la paciente durante su estancia en un ambiente desconocido.

Ejecución: Se lograron realizar todas las actividades programadas en un 90%, cada

unas de acuerdo a las necesidades del paciente en el momento oportuno, favoreciendo
la satisfacción del paciente, brindando un cuidado de calidad durante su estancia.

Evaluación: No se presentaron dificultades durante la ejecución de mis planes de

atención durante los días que realice mi ejecución de los problemas encontrados,
debido a que se mantuvo una buena relación entre enfermero y paciente.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. BRUNNER S. (2005) Manual de enfermería médico Quirúrgico,novena

Edic.Edit. Mexicana.
2. CARDENITO L (1994), Planes de cuidados y documentación en
enfermería, diagnósticos de enfermería y problemas asociados.,
primera edición, MC GRAW-HILL-INTERAMERICANA DE ESPAÑA,
España.

3. HERNÁNDEZ J(2004), Planes de cuidados y documentación clínica

en enfermería, segunda edición, MC graw-Hill-Interamericana de
España, España.

4. NANDA, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones

2003-2004, Primera edición, 2003, ed. Graficas Marte S.A.
Barcelona.
5. URDEN L (2002) Cuidados intensivos en enfermería seg.Edic. Edit.
Madrid.España.
6. ROBERT B.(1999) Manual Merck. Séptima edición Edit. Rahway
Medicina Mexi
 OBSTRUCCION INTESTINAL

1. Fisiopatología de la obstrucción intestinal

Detección del TGI

Acumulo del contenido

intestinal disminución dela
absorción.

Proliferación Aumento de la presión Edema y estasis

bacterias intraluminal venoso

Tras locación bacteriana Alteración

hidroelectrolitica

Trombosis
Gangrena
SEPSIS
perforación isquemia